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篇1

關(guān)鍵詞 急救醫(yī)學(xué) 現(xiàn)代進(jìn)展 系統(tǒng)工程

Wean Emergency Treatment Salve Medicine Modem Times Evolve.Li Chun-lin.Mao County People’s Hospital,Mao County 623200,Sichuan,China.

【Abstract】Objective understand now our county emergency treatment medicine actuality and historial background.Methods Adopted develop new technic and method in emergency theatment salve to currently, in order to increase medical treatment guality level and carry through andlyzed.Results from ICU puactice,doctores and nurses;iatrical instrument;received patient kind etc explained wean emergency treatment salve medicine is one systemic engineeringConclusions wean emergency treatment salve medicine modem times evolve bring evangel for vast enfant

【Key words】 Emergency treatment medicine;Modem times evolve;Systemic engineering.

1 概述

當(dāng)今，隨著人口的不斷增長(zhǎng)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，區(qū)域一體化進(jìn)程的逐漸加快，現(xiàn)有的小兒急救服務(wù)體系已不能滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療及安全的需要，一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情，又具有現(xiàn)代及地方特色的區(qū)域性急救網(wǎng)絡(luò)體系呼之待出［1］。 國(guó)內(nèi)外較大的城市也緊相呼應(yīng)，已建成或正準(zhǔn)備籌建分中心。對(duì)于此種形勢(shì)和現(xiàn)狀，有必要提出兒科急救醫(yī)學(xué)方面的現(xiàn)代進(jìn)展情況，以引起組織急癥搶救的領(lǐng)導(dǎo)者及醫(yī)務(wù)人員的高度重視，為提高兒科急癥救治水平，為祖國(guó)的未來(lái)著想，為兒童造福。

2 小兒急癥搶救醫(yī)學(xué)的目的及歷史背景

目前，我國(guó)綜合性醫(yī)院分科已越來(lái)越細(xì)，但當(dāng)遇到小兒危重疑難病癥來(lái)院就醫(yī)時(shí)，當(dāng)時(shí)不能馬上判斷屬于何科（內(nèi)科或外科）時(shí)，就使救治的難度增大。開(kāi)展急救醫(yī)學(xué)的目的，是組織搶救小組，運(yùn)用現(xiàn)代的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，集思廣益，積極搶救患兒提高搶救成活率，降低病死率及致殘率，提高治愈率。

國(guó)外小兒急救組織成立較早，1960年美國(guó)和加拿大成立了兒科ICU，西德于1965年成立。隨著急救醫(yī)學(xué)的臨床經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)水平的不斷提高，國(guó)際間經(jīng)常進(jìn)行這方面的學(xué)術(shù)交流，因此，學(xué)術(shù)資料也不斷增多。北美兒科臨床雜志于1980年8月發(fā)表了ICU專(zhuān)利，并于1981年4月美國(guó)在Boston召開(kāi)了“兒科危重病兒急救問(wèn)題”會(huì)議。我國(guó)于1979年~1980年先后在陜西臨潼和湖南長(zhǎng)沙召開(kāi)了兩次感染性休克會(huì)議。由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院主辦的“小兒急救醫(yī)學(xué)雜志”于1994年2月創(chuàng)刊，1997年12月經(jīng)國(guó)家科委批準(zhǔn)轉(zhuǎn)為正式刊物，1998年第1期開(kāi)始成為正式向國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的雜志。于2004年為止已舉行了六屆全國(guó)兒科新進(jìn)展、重癥診治新技術(shù)研討會(huì)，并于2005年10月10―18日在深圳市召開(kāi)第七屆全國(guó)兒科學(xué)新進(jìn)展，危重癥診治新技術(shù)學(xué)術(shù)會(huì)議。

3 建立兒科ICU的實(shí)踐意義

在醫(yī)院中建立ICU，許多醫(yī)院都積累了許多經(jīng)驗(yàn)。這樣做有很多好處：①提高了搶救成功率。因?yàn)橛泄潭ǖ膿尵仁液蛽尵仍O(shè)備，有經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，并通過(guò)監(jiān)護(hù)，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，能防止經(jīng)驗(yàn)不足或判斷失誤造成的不良后果。②能根據(jù)病情和需要及時(shí)進(jìn)行生化檢測(cè)，以判斷病情及進(jìn)展，隨時(shí)調(diào)整治療措施，大大提高了療效。③通過(guò)開(kāi)展新技術(shù)、新方法，既提高了醫(yī)療質(zhì)量又總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，并使醫(yī)患雙方滿(mǎn)意，提高了社會(huì)效益。

但要引起重視的是，在開(kāi)展ICU工作中，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握收入ICU病人指征，對(duì)于一般輕病人不宜收入ICU，以減少病人不必要的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)又避免加大醫(yī)護(hù)人員的過(guò)多的工作量。

負(fù)責(zé)ICU的醫(yī)護(hù)人員，必須是受過(guò)ICU嚴(yán)格訓(xùn)練，并經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者才能上崗。培訓(xùn)的內(nèi)容包括：心肺復(fù)蘇、機(jī)械人工呼吸、氣管插管［2］、腦復(fù)蘇、呼吸道疾病的搶救、氧氣療法、新生兒急癥及各種急癥診療等。作為ICU醫(yī)師，應(yīng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及專(zhuān)業(yè)急救知識(shí)，能獨(dú)立判斷病情并有對(duì)應(yīng)急搶救的處理措施能力。國(guó)外ICU中專(zhuān)業(yè)護(hù)士是護(hù)校畢業(yè)后，還要通過(guò)兩年的專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，才能進(jìn)入ICU工作［3］。其專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論課及臨床實(shí)習(xí)。在ICU實(shí)習(xí)中，主要學(xué)習(xí)如何密切觀察病情，如何正確應(yīng)用醫(yī)療儀器，以及對(duì)病情的判斷和特殊護(hù)理操作規(guī)程技術(shù)。

4 ICU中的醫(yī)療器械設(shè)備

在搶救危重病兒中，醫(yī)院的ICU應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)條件盡可能添置必要的醫(yī)療器械設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、起搏器、除顫儀、氣管切開(kāi)包等。醫(yī)護(hù)人員要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想，具有過(guò)硬的診療技術(shù)知識(shí)，才能達(dá)到最大產(chǎn)治療搶救成功效果。對(duì)患ARDS患兒應(yīng)正確運(yùn)用氧療，包括：①鼻導(dǎo)管給氧，②面、頭罩給氧，③皮囊加壓給氧，④持續(xù)氣道正壓(CPAP)給氧，⑤機(jī)械通氣，⑥高頻道氣。另外，在ICU中應(yīng)備有新生兒暖箱，并有能隨時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治黾捌渌?xiàng)目，以隨時(shí)指導(dǎo)臨床診治工作。

5 ICU中收治的病種

ICU中收治疾病的種類(lèi)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況而定，一般按常見(jiàn)的病種介紹如下：

5.1 心血管疾病及休克 國(guó)外報(bào)道在ICU中收治的以心血管疾病及休克者居多。先天性心臟病收住院時(shí)，術(shù)前均需在ICU中密切觀察，有時(shí)病兒需作人工呼吸者CPAP（持續(xù)正壓）。有的患兒通過(guò)監(jiān)護(hù)儀發(fā)現(xiàn)心律紊亂后可及時(shí)采取干預(yù)措施。

對(duì)有感染性休克病兒收入ICU治療，必要時(shí)需作CVP（中心靜脈壓）監(jiān)測(cè)，以判斷有否循環(huán)血量不足抑或心衰存在，以指導(dǎo)補(bǔ)液。

5.2 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure ARF）為小兒時(shí)期常見(jiàn)急癥之一，是由于各種原因累及呼吸中樞和（或）呼吸器官而導(dǎo)制呼吸（通氣或換氣）功能障礙，表現(xiàn)為低氧血癥伴高碳酸血癥，并由此而引起一系列生理功能障礙和代謝紊亂的臨床綜合征。此癥可發(fā)生于早產(chǎn)兒、新生兒ARDS，肺透明膜病變，急性毛細(xì)支氣管炎、重癥肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性感染性神經(jīng)根炎，癲癇持續(xù)狀態(tài)、化膿性腦膜炎、病腦、嚴(yán)重破傷風(fēng)、嚴(yán)重中毒、以及心臟和腦外科手術(shù)前后等。治療中，除給以一般處理及對(duì)癥治療外，近年來(lái)用CPAP給氧、HFV、機(jī)械通氣［4］、液體通氣（PLV）一氧化氮（NO）吸入，體外膜肺（ECMO）［5］的運(yùn)用，已作為兒科呼吸急救的特殊技術(shù)，其療效逐漸得到了肯定。

5.3 其它，對(duì)于小兒外科的危重病兒，如意外創(chuàng)傷，重度燒傷，胸、腦、肺等器官的重大手術(shù)前后，均應(yīng)收入ICU中觀察。

另外，對(duì)于各種危重病兒，需要作較長(zhǎng)時(shí)間氣管插管或作氣管切開(kāi)者，因要密切觀察病情，也需收入ICU留觀，以便及時(shí)處理。

6 急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

目前，建立急救網(wǎng)絡(luò)對(duì)于縮短搶救半徑，減少反應(yīng)時(shí)間，加快反應(yīng)速度，科學(xué)分流病人，合理利用資源具有積極意義。要搞好這一工作，管理尤其重要。在抓管理工作中，要做好三個(gè)方面的工作：一是要建章立制，并注重責(zé)任落實(shí)；二是要實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)軍事化管理，使其規(guī)范化并提高效率；三是要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善并提高。

我國(guó)的急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)推動(dòng)了小兒急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并為廣大兒童的健康帶來(lái)了福音。

參考文獻(xiàn):

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［2］ 謝苗榮，周保利，楊立沛，等.醫(yī)院評(píng)審的內(nèi)容及我院急救系統(tǒng)現(xiàn)狀及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的差別［J］.中華醫(yī)院管理雜志,2004 20（1）：7-8.

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篇2

【關(guān)鍵詞】植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；一級(jí)預(yù)防；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

作者：曾治宇1，2林娜3，4張明東1綜述張澍3審校（1.波科國(guó)際醫(yī)療貿(mào)易(上海)有限公司醫(yī)學(xué)部，北京100125；2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京100191；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常診治中心，北京100037；4.中華心律失常學(xué)雜志編輯部，北京100037)

心臟性猝死(suddencardiacdeath，SCD)是由各種心臟原因引起的突然發(fā)生、進(jìn)展迅速的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1h內(nèi)[1]。臨床上心臟驟停絕大多數(shù)由心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速引起，需緊急救治。

植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantablecardioverterdefibrillator，ICD)可有效預(yù)防SCD[2]。該器械植入人體后可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電信號(hào)，當(dāng)檢測(cè)到心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常發(fā)生時(shí)即可發(fā)放電擊或起搏治療，恢復(fù)竇性心律，挽救患者生命。對(duì)于既往發(fā)生過(guò)心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常的幸存者，ICD的植入稱(chēng)為二級(jí)預(yù)防；而對(duì)于尚未發(fā)生，但存在心室顫動(dòng)/室性心動(dòng)過(guò)速高危因素的患者植入ICD則稱(chēng)為一級(jí)預(yù)防。

流行病學(xué)研究顯示中國(guó)每年約有56萬(wàn)人發(fā)生SCD[3]；但I(xiàn)CD植入比例明顯低于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，特別是一級(jí)預(yù)防?，F(xiàn)擬從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對(duì)ICD的一級(jí)預(yù)防作一簡(jiǎn)要綜述，希望有助于正確認(rèn)識(shí)ICD這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1ICD一級(jí)預(yù)防的臨床證據(jù)

ICD一級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵在于識(shí)別高?；颊?。高危因素的認(rèn)定目前集中在心力衰竭，因而左室射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction，EF)成為重要的指標(biāo)。

已有眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)了ICD一級(jí)預(yù)防的效果。MADIT研究入選既往心肌梗死，伴心力衰竭(EF≤0.35)的患者，隨機(jī)接受ICD或藥物治療，平均隨訪27個(gè)月，ICD組總死亡率降低54%[4]。MUSTT研究入選心力衰竭(EF≤0.4)患者，增加了電生理檢查條件。結(jié)果ICD顯著降低心臟驟停/心律失常死亡76%及總死亡58%[5]。MADITⅡ研究入選了1232例既往心肌梗死，EF≤0.3的患者。平均隨訪20個(gè)月，與藥物組相比，ICD降低總死亡31%[6]。SCD-HeFT研究入選了2521例EF≤0.35的患者，隨機(jī)接受安慰劑、胺碘酮或ICD治療。平均隨訪45.5個(gè)月，ICD降低總死亡23%[7]。

另外，臨床上有部分心力衰竭的患者存在左心室收縮不同步，可進(jìn)行心臟再同步化治療(cardiacresynchronizationtherapy，CRT)。如果無(wú)SCD的高危因素，可植入CRT起搏器CRT-P進(jìn)行雙心室起搏以改善左心室收縮，如果有SCD高危因素，可植入CRT除顫器CRT-D。COMPANION研究入選了1520例QRS≥120ms的心力衰竭患者，與藥物組相比，CRT-D減少死亡/心力衰竭住院40%，并且降低總死亡36%[8]。

也有一些ICD一級(jí)預(yù)防的臨床研究結(jié)果為陰性，或雖然降低了心律失常性死亡；但未能降低總死亡。CABG-Patch研究[9]入選了冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的的患者，CAT研究[10]入選新近發(fā)生的擴(kuò)張型心肌病患者，AMIORVIRT研究[11]和DEFINITE研究[12]入選的都是非缺血性心肌病患者，DINAMIT研究[13]和IRIS研究[14]入選的都是急性心肌梗死伴心力衰竭的患者。這些研究的結(jié)果都未達(dá)到預(yù)期。

以上數(shù)據(jù)表明，ICD一級(jí)預(yù)防對(duì)患者的臨床特征有一定的要求?？偟膩?lái)說(shuō)，ICD對(duì)于心肌梗死非急性期以及非新近的心肌病的心力衰竭患者有效。根據(jù)以上臨床研究結(jié)果，國(guó)內(nèi)外制定并更新了ICD治療指南。目前國(guó)內(nèi)ICD指南(2014年版)[1]參考了歐美的指南，對(duì)ICD一級(jí)預(yù)防的適應(yīng)證作出了較為具體的規(guī)定。

2ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

ICD因價(jià)格昂貴，自臨床應(yīng)用以來(lái)，ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)一直是關(guān)注的熱點(diǎn)?，F(xiàn)擇要介紹2011年以來(lái)發(fā)表的一些重要文獻(xiàn)。

Alcaraz等[15]從衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的角度，建立Markov模型，基于MADIT研究數(shù)據(jù)的增量成本-效果比(incrementalcost-effectivenessratio，ICER)為$8539，而基于MADITⅡ研究數(shù)據(jù)的ICER為$17379。Gandjour等[16]以德國(guó)醫(yī)保為背景，在MADITⅡ研究長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上建立Markov模型進(jìn)行ICD的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，結(jié)果為width=7，height=11，dpi=11044736/質(zhì)量調(diào)整生命年(qualityadjustedlifeyear，QALY)。Smith等[17]以歐洲為背景，綜合多個(gè)數(shù)據(jù)，建立Markov模型，結(jié)果顯示ICD患者的ICER為width=7，height=11，dpi=11043993/QALY。Thijssen等[18]在一個(gè)單中心臨床注冊(cè)研究中建立Markov模型，結(jié)果顯示單腔ICD和雙腔ICD的ICER分別為width=7，height=11，dpi=11035154/QALY和37111/QALY。

Colquitt等[19]參考隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，在模型分析的基礎(chǔ)上認(rèn)為ICD的ICER為14231～29756￡/QALY，在心力衰竭伴左室不同步的患者中，CRT-D的ICER為27899￡/QALY，與CRT-P相比的ICER為28420￡/QALY。Mealing等[20]從英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的視角出發(fā)，從13個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中提取信息用于決策分析模型。根據(jù)患者NHYA心功能分級(jí)等臨床特征將患者分為24個(gè)亞組。結(jié)果在30000￡/QALY以下，CRT-D在10個(gè)亞組中表現(xiàn)為有成本-效果，ICD在所有非NHYAⅣ級(jí)、QRS寬度<120ms的患者，以及NYHAⅠ/Ⅱ級(jí)、非左束支傳導(dǎo)阻滯、QRS波寬度120～149ms的患者中有成本-效果。

ICD一級(jí)預(yù)防衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的系統(tǒng)綜述尚不多見(jiàn)，主要有Gialama等[21]、Garcia-Perez等[22]及Tomini等[23]的研究。不同研究的ICER變異較大，主要影響因素包括ICD在不同人群中的有效性與安全性、ICD對(duì)患者生活質(zhì)量的影響、器械初始植入成本、器械電池更換頻率、分析時(shí)程和分析方法、視角及分析來(lái)源國(guó)家等。同是來(lái)自比利時(shí)的兩個(gè)研究結(jié)果迥異，更凸顯了研究方法差異的重要性[22]。目前文獻(xiàn)尚未見(jiàn)到相關(guān)的meta分析。

以上數(shù)據(jù)顯示ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究影響因素眾多，ICER差異較大，從$8539至width=7，height=11，dpi=11044736。這也提示今后的研究在方法學(xué)及表述方面亟需規(guī)范。

3ICD器械治療及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究進(jìn)展

醫(yī)療器械的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析有其特殊性，常見(jiàn)的為器械技術(shù)的持續(xù)技術(shù)進(jìn)步及價(jià)格的動(dòng)態(tài)變化[24]。ICD器械治療的進(jìn)展豐富了其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的素材，主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：(1)2012年發(fā)表的MADIT-RIT研究顯示通過(guò)優(yōu)化程控可進(jìn)一步降低患者死亡率，高頻程控組總死亡率較對(duì)照組下降55%(width=17，height=17，dpi=110Pwidth=17，height=17，dpi=110=0.01)，延遲程控組總死亡率下降44%(width=17，height=17，dpi=110Pwidth=17，height=17，dpi=110=0.66)[25]。隨后的兩個(gè)meta分析也證實(shí)了ICD優(yōu)化程控可進(jìn)一步降低死亡率23%～30%[26]。在原來(lái)大型臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)上，ICD患者的總死亡率進(jìn)一步降低將對(duì)其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究有重要影響。(2)近年來(lái)ICD器械的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)在臨床上逐步展開(kāi)使用。研究顯示遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可降低患者再入院率18%及降低住院費(fèi)用30%[27]或降低心臟植入型電子器械患者每年醫(yī)療費(fèi)用53.87%[28]，甚至有降低死亡率的趨勢(shì)[29]。(3)現(xiàn)代ICD的電池壽命也越來(lái)越長(zhǎng)，而不同廠家的ICD電池壽命差異仍較大[30]。來(lái)自瑞典的一個(gè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析顯示使用長(zhǎng)壽型電池，10年可減少2820例器械更換，節(jié)約2.5億瑞典克朗[31]。

也有不利的數(shù)據(jù)，2016年發(fā)表的DANISH研究[32]對(duì)ICD在非缺血性心肌病患者中的一級(jí)預(yù)防又提出了質(zhì)疑。DANISH研究入選了1116例非冠心病心力衰竭的患者，左室射血分?jǐn)?shù)≤0.35，隨機(jī)分為ICD組和對(duì)照組，平均隨訪67.6個(gè)月，ICD雖然降低了SCD，但未能降低總死亡。該研究?jī)山M各有58%的患者接受了CRT治療。不過(guò)，隨后的一個(gè)包括DANISH研究在內(nèi)的meta分析顯示ICD可降低總死亡率23%(95%width=17，height=17，dpi=110CIwidth=17，height=17，dpi=1109%～36%)[33]，最近發(fā)表的CRT網(wǎng)絡(luò)協(xié)作研究也顯示對(duì)于接受CRT治療的患者，ICD可降低缺血性心肌病患者的死亡率，但不降低非缺血性心肌病患者的死亡率[34]。

ICD衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的方法學(xué)影響因素也較多。有研究對(duì)41個(gè)ICD衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)有34%的分析考慮了ICD技術(shù)進(jìn)步的影響，32%考慮了ICD價(jià)格動(dòng)態(tài)變化的影響，一個(gè)分析考慮了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響[24]。另外，藥物治療的進(jìn)展對(duì)SCD高?；颊哳A(yù)后的影響也不應(yīng)忽視。

4展望

近年來(lái)國(guó)內(nèi)ICD植入量雖有較大幅度的增長(zhǎng)，但與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有明顯差距。數(shù)據(jù)表明2015年中國(guó)大陸共植入4471臺(tái)ICD(其中單純ICD為2759臺(tái)，CRT-D為1712臺(tái))，即百萬(wàn)人口植入量為3臺(tái)，而這一數(shù)據(jù)在美國(guó)為>500臺(tái)，歐洲為>192臺(tái)(其中單純ICD為131臺(tái)，CRT-D為>61臺(tái)，其中德國(guó)為579臺(tái))[35]。當(dāng)前中國(guó)臨床實(shí)踐中對(duì)ICD二級(jí)預(yù)防接受程度尚可，但對(duì)一級(jí)預(yù)防仍有顧慮[36]。ICD一級(jí)預(yù)防的比例在美國(guó)約為75%，而在國(guó)內(nèi)僅為42%。國(guó)內(nèi)ICD植入率偏低，特別是一級(jí)預(yù)防的比例較低的原因較為復(fù)雜，主要問(wèn)題為醫(yī)生及患者對(duì)SCD及ICD療法認(rèn)識(shí)不足和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不夠，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)生和相關(guān)患者人群宣傳ICD預(yù)防SCD的力度，提升醫(yī)生醫(yī)療行為以及提高ICD的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例等[1]。

中國(guó)學(xué)者在國(guó)際上率先提出了ICD1.5級(jí)預(yù)防的概念，在ICD植入嚴(yán)重不足的發(fā)展中國(guó)家，可考慮在臨床指南中規(guī)定的一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證患者中再進(jìn)一步篩選SCD高?；颊撸瑥亩浞掷糜邢薜尼t(yī)療資源。相應(yīng)的大型臨床研究IMPROVESCA正在進(jìn)行中[37]。

ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究將有助于增進(jìn)對(duì)ICD的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)ICD的臨床應(yīng)用在國(guó)內(nèi)的健康發(fā)展。初步檢索未見(jiàn)國(guó)內(nèi)相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，而基于國(guó)外文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)不一定適合中國(guó)國(guó)情。應(yīng)當(dāng)注意ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究影響因素眾多，較難把控。目前需要重點(diǎn)關(guān)注的是器械的技術(shù)進(jìn)步及CRT在ICD治療中的價(jià)值。希望能盡早開(kāi)展相應(yīng)的符合中國(guó)國(guó)情的ICD一級(jí)預(yù)防的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

篇3

[關(guān)鍵詞] 急性胰腺炎；外周血白細(xì)胞（WBC）；中性粒細(xì)胞率（NR）；C反應(yīng)蛋白（CRP）

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）06（a）-0195-02

Research Progress of Blood Infection Indexes of Acute Pancreatitis

CHEN Jun-ji， LI Chang-ping

Luzhou Medical College， Luzhou，Sichuan Province， 646000 China

[Abstract] Rapid upward trend of incidence rate is found in the Acute pancreatitis （acute， pancreatitis， AP）， the severe one of which has the features of quick onset， complicated and changeable condition， high incidence of complications and mortality rate. Living improvement and dietary adjustment are closely related with this trend. For those with AP， early identification and rational use of antibiotics is very important to improve the treatment and prognosis. This paper makes a report on the blood infection indexes of patients with AP， including the peripheral white blood cell （WBC）， neutrophil percentage （NR） and C reactive protein （CRP）.

[Key words] Acute pancreatitis； Peripheral white blood cell （WBC）； Neutrophil ratio （NR）； Creactive protein （CRP）

1 外周血白細(xì)胞（WBC）與感染

外周血WBC正常值在4～10×109/L。長(zhǎng)期以來(lái)，在臨床上以WBC>10×109/L作為細(xì)菌性感染存在的標(biāo)志；WBC 10×109/L提示感染存在，是抗生素使用的重要指征。在大量的臨床研究中，均十分強(qiáng)調(diào)WBC升高是急性胰腺炎判斷感染最重要的依據(jù)。

重癥急性胰腺炎（SAP）由于病情重，死亡率高，因此其診斷及鑒別診斷十分重要，早期識(shí)別及診斷SAP顯得尤為重要。重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Ranson標(biāo)準(zhǔn)、APACHE II 評(píng)分系統(tǒng)及CT影像等等。臨床工作中，常常采用Ronsan11條標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由Ranson等[3]學(xué)者于1974年首次提出，符合3條即可診斷SAP。WBC>16×109/L則作為其中一條重要的指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于臨床。1982年Ranson等再次修改標(biāo)準(zhǔn)，提出將SAP患者按照發(fā)病原因分類(lèi)，分為非膽源性和膽源性；分別以WBC>16×109/L[3]和WBC>18×109/L[4]作為診斷SAP的重要依據(jù)；更多的文獻(xiàn)證實(shí)Ranson標(biāo)準(zhǔn)與SAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。Chatzicostas等[5]學(xué)者研究證實(shí)，與APACHE III評(píng)分系統(tǒng)相比，Ranson評(píng)分系統(tǒng)可以更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)SAP患者的預(yù)后；劉巖等[6]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Ranson標(biāo)準(zhǔn)較好地評(píng)估局部并發(fā)癥的發(fā)生情況、禁食及住院天數(shù)。近期，臨床發(fā)現(xiàn)WBC>10×109/L的價(jià)值有所降低，在用于判斷感染時(shí)，其敏感性稍低，約為50%～80%[7-8]；有研究表明，在用作SAP的嚴(yán)重程度判斷時(shí)，其臨界值僅為8.85×109/L[9]，遠(yuǎn)低于Ranson標(biāo)準(zhǔn)，甚至在WBC正常值上限以下，提示W(wǎng)BC的敏感性較低。究其原因，可能由于其個(gè)體差異較大[10]、早期抗生素使用、老年患者比例上升及AP患者伴有脾功能亢進(jìn)有關(guān)。目前WBC在判斷感染以及嚴(yán)重程度方面的價(jià)值已逐步降低，急需相應(yīng)指標(biāo)作為該標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充或者替代。

2 外周血中性粒細(xì)胞率（NR）與感染

正常成人外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）為2～7×109/L，是外周血中含量最多的一類(lèi)白細(xì)胞，其絕對(duì)值對(duì)WBC計(jì)數(shù)影響較大[2]，數(shù)量上升多見(jiàn)于急性細(xì)菌感染（尤其是格蘭陽(yáng)性球菌感染）及嚴(yán)重外傷等，而在病毒感染或者結(jié)核桿菌感染時(shí)，絕對(duì)值值一般下降，對(duì)于判斷細(xì)菌感染，其升高擁有相對(duì)較高的敏感性和特異性。而在實(shí)際臨床工作中，較少使用絕對(duì)數(shù)值判斷感染或者預(yù)后情況。中性粒細(xì)胞率（NR）是中性粒細(xì)胞在WBC中所占比例，正常值為0.50～0.70，其升高往往提示伴有炎癥[2]，是臨床工作中長(zhǎng)期使用的判斷是否合并細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于指導(dǎo)AP患者（特別是SAP患者）的抗生素使用有重要作用。NR可以很好反映炎性疾病的進(jìn)程，因而對(duì)判斷炎性疾病的嚴(yán)重程度有明顯價(jià)值。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥，病變涉及局部或者遠(yuǎn)處全身系統(tǒng)或者器官的損害[11]。所以，NR對(duì)于判斷AP嚴(yán)重程度以及是否合并感染均有重要意義。然而，一直以來(lái)， NR在判斷急性胰腺炎感染以及嚴(yán)重程度的一直充滿(mǎn)爭(zhēng)議，未形成共識(shí)。胡秦妮等[9]學(xué)者指出，在判斷AP嚴(yán)重程度時(shí)，NR的臨界值為0.79，敏感性和特異性分別為60%和73.3%，其價(jià)值甚至低于同一批次患者的WBC（臨界值為8.85×109/L，敏感性和特異性分別為80%和60%）；而在判斷一般住院患者是否合并細(xì)菌感染時(shí)，王萍等[12]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NR（>0.75）敏感性顯著高于WBC（>9.5×109/L）（分別為71.1%和50.6%），特異性基本一致（分別為96.0%和100%），提示其價(jià)值高于WBC；而針對(duì)判斷AP患者合并感染的研究較為匱乏。NR在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于指導(dǎo)抗生素的使用以及對(duì)嚴(yán)重程度的判斷均有重要意義，提示NR的價(jià)值可能被低估，需要進(jìn)一步研究重新認(rèn)識(shí)。

3 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比（NLR）與感染

中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比（neutrophil-lymphocyte ratio， NLR），在機(jī)體伴隨細(xì)菌感染時(shí)，中性粒細(xì)胞增多，同時(shí)淋巴細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少，故NLR在細(xì)菌感染時(shí)有一定程度的上升，NLR可以快速判斷炎癥進(jìn)展程度，不需要額外的檢測(cè)，僅依靠血常規(guī)檢查結(jié)果加以計(jì)算即可獲得，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以最近有很多關(guān)于NLR及其與炎性疾病的研究，其中也有學(xué)者分析其與AP嚴(yán)重程度及合并感染的關(guān)系，均指出NLR可以診斷SAP，并可以作為判斷預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。然而對(duì)于NLR的價(jià)值仍然存在不小爭(zhēng)議。首先，盡管?chē)?guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)研究均支持NLR作為SAP的診斷依據(jù)及用以判斷SAP預(yù)后，但是國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究在具體數(shù)值方面有較大分歧，Azab等[13]學(xué)者首次指出，入院后患者入院前3天診斷SAP的NLR分別為10.6、8.1、4.8，敏感性和特異性分別波動(dòng)在63%～90%、50%～57%；Aravind等[14]學(xué)者的研究結(jié)果與之基本一致，敏感性較高（63.6%～86.4%）而特異性較低（50%～56.7%）；然而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究則有所不同，胡秦妮等[9]學(xué)者認(rèn)為NLR≥4.8臨界值較好，其敏感性和特異性分別為80.0%和90.9%，具體檢測(cè)時(shí)間并未明確；而余賢恩[15]則認(rèn)為應(yīng)將NLR≥7.85作為入院24 h內(nèi)診斷SAP的臨界值，其敏感性和特異性分別為85.0%和92.1%；可以看出，目前對(duì)于其臨界值、測(cè)定時(shí)間及敏感性、特異性方面尚有較大差異。其次，在上述研究中，均未提及抗生素的使用情況，而Imajo等[16]、Petit等及Cornacchione等學(xué)者的研究均提示，抗生素的使用會(huì)對(duì)淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)產(chǎn)生影響，影響NLR在不同時(shí)間測(cè)值產(chǎn)生偏差。最后，NLR為比值，受中性粒細(xì)胞（分子）及淋巴細(xì)胞（分母）兩方面共同影響，波動(dòng)區(qū)間較大。故NLR是否可以適用于尚需更廣泛研究。

4 C-反應(yīng)蛋白與感染

C-反應(yīng)蛋白（CRP）是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)由肝臟大量合成的急性時(shí)相蛋白之一，生理狀態(tài)下含量甚微，在人體感染及組織損傷時(shí)會(huì)急劇升高，其陽(yáng)性率達(dá)90%以上，升高的幅度與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度相一致；作為一種簡(jiǎn)便、快捷判斷是否有細(xì)菌感染的指標(biāo)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值；而在病毒感染時(shí)，其陽(yáng)性率較低，約為12%[8-17]，為早期感染類(lèi)型的鑒別提供了極其重要的依據(jù)，是近些年常用于判斷AP是否合并細(xì)菌感染的診斷指標(biāo)。1992年的亞特蘭大共識(shí)中，CRP被認(rèn)為是一種能夠判斷胰腺壞死的血生化指標(biāo)；2004和2013年的國(guó)內(nèi)指南均指出，在急性胰腺炎患者中發(fā)病72 h后CRP>150 mg/L往往提示預(yù)后不良[1，18]，是判斷AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一，對(duì)于SAP的診斷也有重要意義。然而其特異性較差，在患者合并心血管疾病及其他炎癥時(shí)，CRP也明顯上升[10]，隨著生活水平的提高及人口老齡化，SAP老年患者的比例有逐年上升的趨勢(shì)[19]，而老年患者合并心血管疾病的比例較年輕人，因此CRP對(duì)于SAP合并感染的特異性明顯降低。

5 降鈣素原與感染

降鈣素原（PCT）是一種是無(wú)激素活性降鈣素前肽物質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌感染、真菌、寄生蟲(chóng)感染或多臟器功能衰竭時(shí)，其在血漿中的水平將會(huì)升高，其升高程度與微生物感染程度正相關(guān)，而自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)不會(huì)升高，是用于評(píng)價(jià)細(xì)菌感染的重要指標(biāo)[10]。Rau等[20]發(fā)現(xiàn)，PCT判斷AP感染與否的臨界值為3.5 ng/mL，持續(xù)升高兩天以上，其敏感性和特異性分別為93%和88%，優(yōu)于CRP>430 mg/L。嚴(yán)重細(xì)菌感染者中血清PCT較無(wú)感染者升高顯著，經(jīng)抗菌藥物治療后迅速下降，而在自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)不會(huì)升高，其高敏感性、高特異性可作為敗血癥患者早期檢測(cè)可靠指標(biāo)[10]。然而PCT并不屬于常規(guī)的檢查，會(huì)造成患者的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也在一定程度上增加了臨床工作的復(fù)雜性。

6 SIRS與感染

全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：心率大于90次/min；體溫超過(guò)38℃或者低于36℃；WBC>12×109/L或WBC

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篇4

【關(guān)鍵詞】高脂血癥；　急性胰腺炎；研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】Q487【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515（2012）10-0013-04

高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）病情兇險(xiǎn)，死亡率高，并發(fā)癥多。近年來(lái)，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病率上升，已占到急性胰腺炎病因的第三位，有研究表明：高脂血癥占急性胰腺炎病因?qū)W的19.7%［1］?，F(xiàn)將高脂血癥性急性胰腺炎的研究進(jìn)展作一總結(jié)。

1病因

近年來(lái)高脂血癥與胰腺炎的相關(guān)性引起了人們的重視.　已有的臨床資料也證明高脂血癥是急性胰腺炎（acute　pancreatitis，　AP）的危險(xiǎn)因素之一，　是繼膽源性、　酒精性之后AP的常見(jiàn)病因，　急性胰腺炎與高脂血癥的并存率約為12%-38%，　且常常在病程中導(dǎo)致或者加重.　過(guò)去在我國(guó)AP的發(fā)病原因中，　以膽道疾病為主，　占50%以上.　但是近年來(lái)隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，　高脂血癥與AP的關(guān)系越來(lái)越引起人們的關(guān)注.　國(guó)外大樣本資料表明，　高脂血癥性AP占AP病例1.3%-3.8%.　我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的多中心臨床流行病學(xué)研究認(rèn)為，　急性胰腺炎發(fā)病率升高，　且其中HL占急性胰腺炎全部病因的12.3%.

高脂血癥通常是指血漿總膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）含量的增高.　血中TG主要以乳糜微粒（CM）和極低密度脂蛋白（VLDL）形式存在.　血漿TG有內(nèi)、外源性?xún)蓷l生成途徑，　正常情況下外源性途徑是TG的主要來(lái)源.　即食物中的TG在胃腸道水解、吸收，　形成富含TG的乳糜微粒（CM），　經(jīng)過(guò)淋巴管進(jìn)入靜脈系統(tǒng).　內(nèi)源性TG來(lái)自肝臟合成分泌的VLDL.　乳糜微粒、VLDL與載脂蛋白C-Ⅱ結(jié)合后在脂蛋白脂酶（LPL）的參與下進(jìn)行脂質(zhì)代謝.　乳糜微粒通常在餐后1-3　h出現(xiàn)，　8　h后被清除，　當(dāng)血漿TG水平達(dá)到1000　mg/dL時(shí)則可持續(xù)存在。

HLAP的發(fā)生與血甘油三酯（TG）密切相關(guān)。血TG>11．3　mmol／L或血TG在5．65～11．30　mmol／L之間，且血清呈乳狀的胰腺炎稱(chēng)為“高甘油三酯血癥性胰腺炎”。血TG在1．7～5．65　mmol／L范圍的稱(chēng)為“伴高甘油三酯血癥性胰腺炎”。脂蛋白酶（LPL）是內(nèi)、外源性脂肪代謝的關(guān)鍵酶，其可將乳糜微粒和極低密度脂蛋白中的TG水解成甘油和脂肪酸，對(duì)血TG的清除起著重要作用。家族性LPL缺乏或家族性脂蛋白C-II（apo　C-II）缺乏，可導(dǎo)致機(jī)體脂代謝障礙，引起血TG水平的增高，從而誘發(fā)HL-SAP；另外，酗酒、妊娠、肥胖、糖尿病、甲狀腺功能減退、慢性腎病、以及服用三苯氧胺、雌激素、利尿劑、G一阻滯劑、糖皮質(zhì)激素、西咪替丁等藥物作用于某些易感個(gè)體，亦可引起血TG水平顯著升高，誘發(fā)HL―AP。

2發(fā)病機(jī)制

HLAP的發(fā)病機(jī)制包括以下幾個(gè)個(gè)方面［2］：（1）胰酶的自身消化：胰腺及胰周高濃度的TG被胰脂肪酶水解，局部產(chǎn)生大量游離脂肪酸，誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶原，從而促發(fā)一系列的胰酶酶原活化，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺發(fā)生嚴(yán)重的自身消化［3］。（2）游離脂肪酸的直接損傷：游離脂肪酸本身就是胰腺腺泡細(xì)胞和間質(zhì)組織的有毒物質(zhì)，其皂化劑樣作用可以使胰腺問(wèn)質(zhì)崩解，使胰腺發(fā)生自溶，釋放更多的有毒物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)［4］。（3）胰腺微循環(huán)障礙：高水平的TG可損傷血管內(nèi)皮，同時(shí)增加血液黏滯度，使血液細(xì)胞成分流經(jīng)血管的阻力加大，血液淤滯。重癥胰腺炎其胰腺局部和胰外臟器在多種炎癥因子作用下，血漿成分大量滲出，血液濃縮。此時(shí)，如果患者合并有高脂血癥，胰腺微循環(huán)障礙進(jìn)一步加劇，從而導(dǎo)致胰缺血、胰梗塞以及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）或多臟器功能衰竭等嚴(yán)重后果［5］。

3臨床特征

HL-AP除具有胰腺炎的一般臨床表現(xiàn)外還具有以下臨床特征：（1）血脂顯著升高。血TG>11．30　mmol／L是最為重要的特征。（2）乳糜狀血清：當(dāng)血TG值>11．30　mmol／L時(shí)，血清無(wú)一例外地呈乳糜狀；血清的這種乳糜狀外觀提示三酰甘油含量顯著升高。因此，當(dāng)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告患者血清呈現(xiàn)乳糜樣外觀時(shí)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠關(guān)注。（3）急性胰腺炎合并高脂血癥患者的血、尿淀粉酶可無(wú)明顯升高［6］，其原因可能是由于血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，這種非脂類(lèi)抑制因子還能通過(guò)腎臟進(jìn)入尿液，抑制尿淀粉酶的活性；另外有學(xué)者認(rèn)為血、尿淀粉酶的這種情況可能是由于血液中高水平的TG干擾淀粉酶活性的測(cè)定［7］。因此，臨床上不能依據(jù)淀粉酶正常就否定急性胰腺炎的診斷。（4）多可合并有糖尿病、肥胖等基礎(chǔ)疾病。（5）可能存在某些特殊藥物使用史。Devlin［8］報(bào)道在ICU使用異丙酚的患者常容易出現(xiàn)高脂血癥胰腺炎。Perego　E?。?］報(bào)道一例由于變性手術(shù)前雌激素治療引起的致命的HL-AP，并認(rèn)為在雌激素治療前后要注意其血脂水平。（6）部分患者可有家族史，臨床上容易復(fù)發(fā)。Kawashiri［10］觀察了一位LPL基因突變引起的常染色體隱性遺傳性LPL缺乏的患者，臨床上以高乳糜微粒血癥為特點(diǎn)，在33年隨訪中反復(fù)發(fā)作22次胰腺炎。因此對(duì)此類(lèi)患者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期控制血脂。（7）對(duì)HL-SAP的疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)存在爭(zhēng)議，Navarro［11］認(rèn)為高脂血癥胰腺炎與膽源性胰腺炎相比，往往疾病更嚴(yán)重，可出現(xiàn)更多并發(fā)癥且住院日期較長(zhǎng)。Balachandra［12］的研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高脂血癥與疾病并發(fā)癥或嚴(yán)重程度有關(guān)。Yadav［13］　也認(rèn)為高脂血癥胰腺炎與一般胰腺炎的臨床病程基本相似，但提到要關(guān)注家族史，并注意尋找繼發(fā)因素。

4臨床診斷

HLAP診斷主要依靠AP臨床癥狀結(jié)合高脂血癥而定。診斷要點(diǎn)如下：（1）有AP　臨床癥狀；（2）TG　>　l1．3mmol／L（血清均呈乳狀）或乳糜血清伴T(mén)G5．65～l1．3mmol／L者；（3）排除引起AP的其它因素（如結(jié)石、藥物、感染等）。

5治療進(jìn)展

目前對(duì)HLAP的治療除了急性胰腺炎的一般治療如禁食、補(bǔ)液、抑制胰液分泌等措施外，關(guān)鍵在于降低血TG水平及改善胰腺微循環(huán)。血脂應(yīng)降至5．65　mmol／L以下相對(duì)較為安全。

5．1　降血脂治療： 降血脂治療主要包括降脂藥物和血液凈化。降脂藥物如氟伐他汀等可快速降低血TG，調(diào)節(jié)血漿脂質(zhì)和脂蛋白，增強(qiáng)LPL的活性，減少了胰腺微循環(huán)障礙的發(fā)生。血液凈化包括血液濾過(guò)、血漿置換［14］、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous　renal　replacement　therapy，CRRT）［15］等，能快速地清除TG、乳糜微粒、炎癥因子，阻斷炎癥介質(zhì)的釋放，使促炎及抗炎細(xì)胞因子重新達(dá)到平衡，有利于阻止胰腺炎癥和壞死的進(jìn)程，緩解SIRS，改善重要器官的功能并縮短病程，是一項(xiàng)很有前途的治療方法。Kyriakidis　Do［16］用血漿置換治療5例HL―SAP患者，發(fā)現(xiàn)能有效降低血脂水平，改善癥狀，除1例接受手術(shù)外，無(wú)1例死亡，隨訪4～28個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為HL-SAP早期即出現(xiàn)多種炎癥細(xì)胞因子，因此主張?jiān)诎l(fā)病的72h內(nèi)即行血液凈化，且越早行血液凈化越能起到滿(mǎn)意的效果［17］。

5．2改善微循環(huán)障礙： 近年的研究表明，胰腺的微循環(huán)障礙參與了AP發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，而高TG　性胰腺炎患者因高TG　和高血黏度更易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，故改善胰腺微循環(huán)就顯得尤為重要。常用的藥物主要有：低分子右旋糖酐、生長(zhǎng)抑素、低分子肝素、精氨酸、丹參等［18］。

低分子肝素和胰島素能刺激LPL活化，加速乳糜降解，降低血TG水平，改善胰腺微循環(huán)，防止中性粒細(xì)胞激活。Berger［19］等對(duì)5例HLAP患者持續(xù)應(yīng)用低分子肝素和胰島素，全部患者血TG值降至2．8mmol／L以下，無(wú)1例并發(fā)癥和死亡發(fā)生。Henzen［20］等研究也表明對(duì)于HL―SAP，靜脈用低分子肝素和胰島素是安全而有效的治療。

5．3脂肪乳劑的應(yīng)用： 一般認(rèn)為高TG患者應(yīng)禁用脂肪乳和致高脂血癥藥，并設(shè)法使TG降低至4．5　mmol／L者，不用脂肪乳；應(yīng)用脂肪乳過(guò)程中定期復(fù)查脂乳廓清試驗(yàn)，陽(yáng)性者及時(shí)停用，并予降脂治療。

5．4　“五聯(lián)療法”： 為了能迅速降低血清高三酰甘油，阻斷炎性介質(zhì)導(dǎo)致的胰腺持續(xù)病變，防止胰腺炎復(fù)發(fā)，促使假性囊腫吸收，有學(xué)者提出在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用“五聯(lián)療法”。即：血液凈化（血脂吸附和血液濾過(guò)）、口服降血脂藥物（降血脂：氟伐他汀鈉40　mg　qN，防復(fù)發(fā)：力平脂20O　mg　qN）、注射低分子量肝素（發(fā)安明5　000　IU　皮下注射，qd×3d）、持續(xù)靜脈推注胰島素（血糖控制在l1．1　mmol／L以下）、全腹部皮硝外敷（改善腹腔內(nèi)組織水腫和促進(jìn)胰腺假性囊腫吸收，全程使用）以提高高TG性胰腺炎的治愈率［22］。

5.5中醫(yī)中藥治療： 應(yīng)用中藥主要是通過(guò)以下作用機(jī)制達(dá)到治療目的：（1）使毛細(xì)血管內(nèi)高濃度TG減少，毛細(xì)血管內(nèi)產(chǎn)生高濃度游離脂肪酸的可能性降低，發(fā)揮直接的降脂作用；（2）抑制胰蛋白酶活性，減輕胰蛋白酶原的過(guò)度激活，減少大空泡的形成，發(fā)揮降脂作用；（3）有效降低血黏度，緩解高TG血癥血液黏稠的程度，從而間接降低血清中的TG濃度。對(duì)HL-SAP患者應(yīng)用丹參和川芎嗪等藥物既可顯著改善血循環(huán)紊亂，又可改善細(xì)胞膜的功能，從而能有效地改善預(yù)后。中藥皮硝全腹持續(xù)外敷能改善腹腔內(nèi)組織水腫，促進(jìn)胰腺假性囊腫的吸收，盡管起效緩慢，但對(duì)降低手術(shù)率具有重要作用。薛平等早期采用益活清下法治療高脂血癥性急性胰腺炎104例取效明顯［23］。時(shí)楓應(yīng)用通腑活血方“生大黃（后下）6―12g，桃仁、紅藤各15g，芒硝（沖）、厚樸、柴胡各12g，枳實(shí)、丹參各9g”。對(duì)伴高脂血癥性重癥急性胰腺炎降脂效果進(jìn)行觀察，證實(shí)在采用通腑活血方灌胃后，伴HLD性SAP組的血清TG濃度明顯下降［24］。

5.6外科手術(shù)治療： 在無(wú)器官功能衰竭時(shí)，應(yīng)采取內(nèi)科對(duì)癥支持治療，但當(dāng)出現(xiàn)器官功能衰竭時(shí)，應(yīng)用采取外科手術(shù)積極有效地干預(yù)。廣泛、徹底、有效的腹腔引流及灌洗對(duì)HLAP治愈率的提高有重要作用［25］。腹腔置管引流及灌洗無(wú)需開(kāi)腹，從而避免了外源性細(xì)菌侵入導(dǎo)致的腹腔感染；腹腔灌洗可將含胰酶和多種有害物質(zhì)的滲出液移出體外，減少其所造成的局部和全身?yè)p害，防止繼發(fā)感染和形成膿腫。開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡能更徹底地清除壞死組織，可應(yīng)用于病情危重的患者。

5.7其他治療： 基因治療包括應(yīng)用重組DNA替換突變基因、抑制突變基因的表達(dá)或在靶細(xì)胞中增加抗突變基因的特殊基因等方法。目前這種治療已經(jīng)逐步從理論走向?qū)嵺`［26］。區(qū)域性動(dòng)脈灌注（RAI）給藥可以提高胰腺局部的藥物濃度，胰動(dòng)脈區(qū)域灌注局部藥物濃度可達(dá)靜脈途徑給藥的6倍以上，并且保證藥物100％作用于靶器官，提高局部療效，減少藥物造成的全身不良反應(yīng)。

6小結(jié)

雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者從基礎(chǔ)到臨床開(kāi)展大量研究，并且取得了令人矚目的成績(jī)。但是，目前高脂血癥誘發(fā)和加重急性胰腺炎的確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。因此，對(duì)于高脂血癥性急性胰腺炎的及時(shí)診斷和合理治療，　醫(yī)務(wù)工作者仍面臨著巨大的挑戰(zhàn).　如何在現(xiàn)有條件下提高高脂血癥性急性胰腺炎的早期診斷率，　加強(qiáng)合理的綜合治療，　改善預(yù)后，　需要我們高度重視并進(jìn)一步努力。參考文獻(xiàn)

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篇5

冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous translual coronary angioplasty,PTCA）是目前治療冠心病的主要措施之一，近期成功率在90%以上，但有30%～50%的患者在成功實(shí)施PTCA后的3～6個(gè)月內(nèi)形成再狹窄（restenosis）[1]，嚴(yán)重影響了病人的遠(yuǎn)期療效。有多種因素參與RS的發(fā)生，其中血管平滑肌細(xì)胞（vascular mooth muscle cell,VSMC），由損傷血管的中膜向內(nèi)膜遷移是RS發(fā)生的重要機(jī)制之一[2]。如何有效抑制VSMC遷移一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，但迄今尚未找到有效的途徑。近年來(lái)國(guó)內(nèi)的部分實(shí)驗(yàn)室開(kāi)始研究中藥對(duì)VSMC遷移的影響，并取得一定的進(jìn)展，綜述如下：

1 中藥單體抑制VSMC遷移的研究

1.1 大黃素：大黃素（Emodin）為大黃中的蒽醌類(lèi)衍生物，具有抗腫瘤、抗病毒、抗氧化、抑制血小板聚集及舒張血管等作用。王翔飛等[3]采用Transwell遷移系統(tǒng)和MTT法觀察了大黃素對(duì)VSMC遷移和增殖的影響，結(jié)果顯示，大黃素能顯著抑制平滑肌細(xì)胞遷移，5 μg/ml大黃素抑制率為83.3%；抑制作用呈濃度和時(shí)間依賴(lài)性。

1.2 丹參：丹參（Salviam ilt io rrh iza Bunge）為草本植物，以根入藥，化學(xué)成分包括脂溶性的二萜醌和水溶性酸兩大類(lèi)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為丹參具有活血化瘀功效，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)研究證明，丹參的活血化瘀作用與其具有抑制血小板聚集、抗凝、抗血栓的功能有關(guān)[4]。杜先華等[5]用H2O2刺激VSMC發(fā)生遷移。加入丹參干預(yù)后，明顯抑制VSMC遷移，結(jié)果顯示丹參可抑制H2O2誘導(dǎo)的VSMC遷移，現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)丹參對(duì)新生小牛血清誘導(dǎo)的VSMC遷移也具有顯著性作用。為探討其機(jī)制，劉虹彬等[6]研究了丹參對(duì)氧化低密度脂蛋白誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的VSMC基質(zhì)金屬蛋白酶和骨橋蛋白基因表達(dá)的影響，認(rèn)為丹參抗VSMC增殖與遷移的作用與其調(diào)整基質(zhì)代謝有關(guān)。石纓等[7]通過(guò)NO.hem雜交研究，認(rèn)為丹參可能通過(guò)抑制骨橋蛋白基因表達(dá)，使VSM分泌骨橋蛋白減少，從而起到抑制細(xì)胞遷移的作用。同時(shí)，丹參還能抑制VSMC肌酸激酶的活性，通過(guò)減緩細(xì)胞能量轉(zhuǎn)換而達(dá)到抑制VSMC遷移的目的。

1.3 寬葉纈草：寬葉纈草經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明可顯著擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，松弛血管平滑肌，抗動(dòng)脈粥樣硬化[8]。王俊峰等[9]取6個(gè)月齡引產(chǎn)胎兒主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)，用Boyden Chamber檢測(cè)細(xì)胞遷移能力，觀察了寬葉纈草對(duì)培養(yǎng)的人動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞遷移能力的影響。結(jié)果顯示，寬葉纈草可顯著抑制平滑肌細(xì)胞的遷移，且抑制能力呈現(xiàn)劑量依賴(lài)性。陳柏華[10]采用Transwell遷移系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，也證明了寬葉纈草對(duì)VSMC的遷移過(guò)程具有抑制作用（與對(duì)照組相比，P＜0.001），呈明顯量效關(guān)系。

1.4 黃芪、當(dāng)歸：黃芪、當(dāng)歸可明顯減輕主動(dòng)脈剝脫模型大鼠內(nèi)膜增生，使VSMC分化標(biāo)準(zhǔn)SMaaction基因表達(dá)增高，去分化標(biāo)準(zhǔn)平滑肌胚胎型肌球蛋白重鏈（SMemb）表達(dá)降低[11]。楊長(zhǎng)春等[12]通過(guò)建立在鼠主動(dòng)脈骨皮剝脫模型，應(yīng)用形態(tài)學(xué)觀察、PT-PCR和Westernblot等實(shí)驗(yàn)方法，發(fā)現(xiàn)黃芪和當(dāng)歸單獨(dú)及聯(lián)合使用均可不同程度的抑制內(nèi)皮損傷所導(dǎo)致的內(nèi)膜增生，改善血液循環(huán)，其機(jī)制與其有保護(hù)血管內(nèi)皮、促進(jìn)NO合成及抑制FAK基因表達(dá)和活化有關(guān)。

1.5 三七皂甙：三七皂甙（PNS）為傳統(tǒng)中藥材五加科多年生人參屬植物三七的主要有效成分。藥理學(xué)研究證實(shí)PNS具有理血補(bǔ)氣、滋補(bǔ)強(qiáng)壯、清腫定痛、耐缺氧、降血脂血糖、改善血液循環(huán)、增加機(jī)體免疫力、抗炎、抗衰老及護(hù)肝等多方面的生理活性[13]。李淑梅等[14]的實(shí)驗(yàn)中選用成年健康大白兔30只，隨機(jī)分為二組，經(jīng)球囊血管內(nèi)膜剝脫法制成髂動(dòng)脈再狹窄動(dòng)物模型。實(shí)驗(yàn)組給予路路通注射液（含三七皂甙25 mg/ml）5 ml，對(duì)照組給予同量生理鹽水。30天后重復(fù)造影，觀察血管影像學(xué)改變；處死動(dòng)物，取出手術(shù)段血管，采用RT-PCR法檢測(cè)血管中膜c-fos/c-jun基因的表達(dá)水平。結(jié)果造影可見(jiàn)兔髂動(dòng)脈經(jīng)球囊過(guò)度擴(kuò)張后，30天后實(shí)驗(yàn)組髂動(dòng)脈有30%左右的狹窄，對(duì)照組有60%～70%的狹窄，程度重于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05）。經(jīng)RT-PCR法檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)組c-jun表達(dá)水平低于對(duì)照組（P＜0.05），而c-fos表達(dá)未得到陽(yáng)性結(jié)果。證明c-jun表達(dá)與擴(kuò)張前血管造影直徑和30天后血管造影直徑之差存在相關(guān)性（r=0.7394）。由此說(shuō)明三七皂甙能夠在一定程度上抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移，從而抑制PTCA后再狹窄的發(fā)生，其機(jī)制可能與抑制原癌基因的表達(dá)，從而直接抑制平滑肌增殖的細(xì)胞周期有關(guān)。c-jun的表達(dá)水平與再狹窄有關(guān)。

1.6 紫杉醇：武曉靜等[15]通過(guò)培養(yǎng)兔血管平滑肌細(xì)胞及骨皮細(xì)胞，建立細(xì)胞共培養(yǎng)體系，測(cè)定了不同濃度紫杉醇對(duì)兔VSMC及內(nèi)皮細(xì)胞的遷移率，并用直線回歸法推算紫杉醇對(duì)平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生遷移的半數(shù)有效抑制濃度（IC50），分別為（9.16±0.54）nmol/L和（5.37±0.51）nmol/L?？梢?jiàn)，一定濃度的紫杉醇在能明顯抑制兔VSMC增生的遷移。

1.7 槲皮素：槲皮素為多種食物中含有的多酚，具有抗氧化和抑制血小板聚集的作用，攝取槲皮素可預(yù)防動(dòng)脈硬化。經(jīng)口攝取的槲皮素在吸收過(guò)程中，會(huì)與葡萄醛酸結(jié)合，以槲皮素3-0-β-D-葡萄醛苷（Q3GA）的形式存在血中。大西祥代[16]用培養(yǎng)的大鼠主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞（RASMC）進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，以Boyden chamber法檢測(cè)RASMC的遷移活性，研究發(fā)現(xiàn)Q3GA可能通過(guò)對(duì)PDGF刺激激活的MAPK及PI3激酶途徑的抑制作用，抑制RASMC的遷移和增殖。

2 中藥復(fù)方抑制VSMC遷移的研究

有報(bào)道[17，18]采用H-TdR和H-Pro摻入試驗(yàn)來(lái)測(cè)量b―FGF刺激后VSMC中羥脯氨酸含量，應(yīng)用NoAh―em印跡雜交和Ⅳ膠原酶（MMP-2）酶圖分析檢測(cè)MMP-2和骨橋蛋白的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)益氣活血化淤方（黃芪、當(dāng)歸、丹參、徐長(zhǎng)卿、生蒲黃）能降低基質(zhì)膠原轉(zhuǎn)換速率并下調(diào)MMP-2及骨橋蛋白的表達(dá)，認(rèn)為ECM降解和骨橋蛋白表達(dá)是VSMC從中膜向內(nèi)膜遷移及增殖的必要條件，益氣活血方通過(guò)抑制VSMC周?chē)腅CM分子降解及下調(diào)骨橋蛋白表達(dá)而發(fā)揮阻止VSMC遷移和增殖作用。

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篇6

1 SELEX技術(shù)簡(jiǎn)介

1. 1篩選過(guò)程

SELEX技術(shù)依據(jù)分子生物學(xué)的原理，首先人工構(gòu)建一個(gè)隨機(jī)寡核苷酸文庫(kù)，隨機(jī)核苷酸序列的長(zhǎng)度為20-40bp左右，所包含的不同種立體構(gòu)象，幾乎可以涵蓋自然界存在的所有種類(lèi)的靶分子。將靶標(biāo)物質(zhì)與隨機(jī)文庫(kù)在一定條件下進(jìn)行混合，形成文庫(kù)洋巴標(biāo)復(fù)合物，把未結(jié)合的核酸洗脫掉，富集與靶物質(zhì)結(jié)合的核酸分子，以后者為模板進(jìn)行PC R擴(kuò)增，得到的產(chǎn)物經(jīng)分離純化后，作為進(jìn)行下一輪篩選的模板。如此反復(fù)，通過(guò)多輪(8-15輪)篩選，與靶標(biāo)不結(jié)合或親和性弱的核酸分子被充分去除，而與靶分子親和性強(qiáng)的核酸分子被分離出來(lái)，同時(shí)其純度隨著篩選輪數(shù)的增加而增加。最后篩選到的文庫(kù)要經(jīng)過(guò)克隆測(cè)序和特異性修飾，經(jīng)過(guò)這些步驟后，所獲得的特異識(shí)別靶分子的核酸才是適配體。

1.2優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)

1)親和力高、特異性強(qiáng)。適配體與靶標(biāo)之間，憑借彼此互補(bǔ)的三維結(jié)構(gòu)，相互作用后形成牢固穩(wěn)定的復(fù)合物，其解離常數(shù)通常能達(dá)到pmol/L-nmol/L的水平，并且能分辨出靶標(biāo)結(jié)構(gòu)上細(xì)微的差別。

2)庫(kù)容量大，識(shí)別范圍廣泛。SELEX技術(shù)的靶標(biāo)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于經(jīng)典的抗原抗體結(jié)合反應(yīng)，除了有蛋白質(zhì)、核苷酸分子外，還可以是糖類(lèi)、氨基酸、維生素、抗生素、金屬離子、有機(jī)染料，甚至可以是細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)等完整的細(xì)胞或組織，幾乎囊括了自然界中的全部物質(zhì)。

3)合成容易，獲得方便，易于修飾。適配體的體積比傳統(tǒng)抗體小，篩選過(guò)程簡(jiǎn)便、周期短，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的要求不高，并具備自動(dòng)化控制的巨大潛力。經(jīng)過(guò)化學(xué)合成和修飾以后可保持原生物活性不變，還可以增強(qiáng)其穩(wěn)定性并增加其他新的化學(xué)性質(zhì)，參加多類(lèi)反應(yīng)。標(biāo)記了熒光、生物素和納米金顆粒之后，發(fā)展出了諸如分子成像技術(shù)等疾病診斷新方法。

4)重復(fù)性好，純度高。整個(gè)篩選和制備的過(guò)程在人為控制之下，所得到的適配體幾乎沒(méi)有生產(chǎn)批次之間的差異，便于日后的大規(guī)模生產(chǎn)和應(yīng)用。

5)分子量小、穩(wěn)定性高。相對(duì)于抗體或酶，適配體的化學(xué)性質(zhì)更穩(wěn)定，不易降解，對(duì)溫度不敏感，保存時(shí)間長(zhǎng)，即使變形也能在很短的時(shí)間內(nèi)復(fù)性，利于室溫下運(yùn)輸。

6)應(yīng)用便捷。SELEX技術(shù)所獲得的適配體又被稱(chēng)作是核酸型抗體，其優(yōu)于傳統(tǒng)抗體的性質(zhì)是沒(méi)有免疫原性，因此便能獲得一些低免疫原性甚至無(wú)免疫原性靶分子的適配體。并且還省去了傳統(tǒng)抗體制備過(guò)程中的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，而直接從體外文庫(kù)中獲取。而且適配體更容易通過(guò)細(xì)胞膜，并且沒(méi)有毒性，利于檢測(cè)細(xì)胞內(nèi)的靶分子和實(shí)現(xiàn)多層次的調(diào)控，并能較快地被機(jī)體清除代謝掉，經(jīng)過(guò)特定的化學(xué)修飾后，還可使半衰期延長(zhǎng)，穩(wěn)定性提高，便于科學(xué)研究和疾病診治。

2 SELEX技術(shù)的發(fā)展

目前SELEX技術(shù)出現(xiàn)了一些新的篩選方法，越來(lái)越多的與各種標(biāo)靶相對(duì)應(yīng)的適配體被篩選出來(lái)。如毛細(xì)管電泳法、硝酸纖維素膜過(guò)濾法、磁珠分離法、親和色譜法、Non SELEX技術(shù)、無(wú)引物PCR SELEX技術(shù)、微流體SELEX技術(shù)、生物芯片SELEX技術(shù)、原子力顯微鏡等各種新的模式也被應(yīng)用到適配體的篩選中。同時(shí)還出現(xiàn)了SELEX技術(shù)與定量PCRSEL-EX技術(shù)與流式細(xì)胞儀、SELEX技術(shù)與ELISA的聯(lián)合應(yīng)用，更是極大的提升了篩選的效率和準(zhǔn)確性。

2. 1消減SELEX技術(shù)

消減SELEX技術(shù)是一種經(jīng)過(guò)改良的SELEX技術(shù)。以完整細(xì)胞為靶標(biāo)的消減SELEX技術(shù)，是在篩選過(guò)程中以完整的細(xì)胞作為靶標(biāo)，并消減掉能與已知或未知的共有靶標(biāo)結(jié)合的配體，經(jīng)過(guò)消減后的次級(jí)隨機(jī)文庫(kù)再投入到特異靶標(biāo)的篩選中。它的意義在于可以實(shí)現(xiàn)從兩組高度同源的完整細(xì)胞中，篩選出針對(duì)其中一種細(xì)胞的特異性適配體。這項(xiàng)技術(shù)可應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)新的腫瘤細(xì)胞識(shí)別結(jié)構(gòu)，還可進(jìn)一步作為生物導(dǎo)彈，獨(dú)立完成靶向治療或攜帶藥物，未來(lái)將會(huì)在腫瘤的治療中發(fā)揮巨大的功效。

2. 2自動(dòng)化SELEX技術(shù)

傳統(tǒng)的SELEX技術(shù)過(guò)程需要完成一套重復(fù)繁瑣的操作，使得篩選相對(duì)耗時(shí)耗力。自動(dòng)化SELEX技術(shù)的建立可以簡(jiǎn)化篩選過(guò)程，節(jié)約時(shí)間和物品的消耗，實(shí)現(xiàn)高通量和限定范圍，達(dá)到同時(shí)篩選多個(gè)靶分子的效果。自動(dòng)化SELEX技術(shù)離不開(kāi)現(xiàn)代分離儀器的配合，后者的發(fā)展推動(dòng)了前者的進(jìn)步。2001年等使用Biome 2000自動(dòng)化工作站成功篩選到了溶菌酶的特異性適配體，通過(guò)這種自動(dòng)化篩選平臺(tái)，不到2d就完成了12輪的篩選。

2. 3導(dǎo)向SELEX技術(shù)

適配體的特異性是整個(gè)SELEX技術(shù)的核心所在，為了提高適配體的特異性和穩(wěn)定性，可將已知的能與靶標(biāo)非特異結(jié)合的分子摻入到文庫(kù)中或預(yù)先與靶標(biāo)進(jìn)行混合后再篩選，這樣可獲得只與靶標(biāo)特異結(jié)合的適配體。2002年Hamm等將此技術(shù)與抗個(gè)體基因型的方法聯(lián)合運(yùn)用，成功獲得了特定激酶抑制劑的特異性RNA適配體。Martell運(yùn)用特殊的導(dǎo)向SELEX技術(shù)，從隨機(jī)表達(dá)盒雜交文庫(kù)中篩選到了能與E2F蛋白具有高親和性的RNA適配體。

3 SELEX技術(shù)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

3. 1 SELEX技術(shù)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用

依據(jù)核酸適配體具有與靶物質(zhì)高特異性結(jié)合的能力，可以幫助我們尋找到疾病的發(fā)病機(jī)制。Roulette等提出把SELEX技術(shù)同基因表達(dá)串行分析手段聯(lián)合應(yīng)用，并通過(guò)自動(dòng)化的序列提取工藝，建立轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合位點(diǎn)的定位模型。通過(guò)對(duì)轉(zhuǎn)錄因子適配體文庫(kù)中的某一序列進(jìn)行測(cè)序，可了解該蛋白結(jié)合位點(diǎn)的特異性，探尋一些以前在基因組中從未研究過(guò)的結(jié)合位點(diǎn)，掌握在不同的核苷酸位點(diǎn)上非獨(dú)立堿基出現(xiàn)的先后順序，為闡明其結(jié)合機(jī)制提供一些線索等采取SELEX技術(shù)發(fā)現(xiàn)，TRF1二聚體在端粒上有兩個(gè)相同的識(shí)別半位點(diǎn)，它們的距離可以變化，且兩個(gè)半位點(diǎn)的順序方向沒(méi)有區(qū)別。這為探索端粒長(zhǎng)度的調(diào)節(jié)機(jī)制提供了新依據(jù)。

3. 2 SELEX技術(shù)在疾病診斷中的應(yīng)用

腫瘤細(xì)胞及其標(biāo)志物的早期檢測(cè)對(duì)于腫瘤的診斷及預(yù)后極為重要，目前已經(jīng)篩選出多種腫瘤的特異性適配體，例如急性髓系白血病的適配體,急性淋巴細(xì)胞白血病的適配體、、惡性膠質(zhì)瘤的適配體淋巴瘤的適配體TDOS、非小細(xì)胞肺癌的適配體、小細(xì)胞肺癌的適配體、乳腺癌的適配體、結(jié)腸癌的適配體、小鼠肝癌的適配體、卵巢癌的適配體。它們可以特異地識(shí)別腫瘤細(xì)胞，僅需少量腫瘤細(xì)胞即可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的鑒別和分型。將適配體與納米顆粒結(jié)合后通過(guò)比色檢測(cè)，觀察顏色的變化即可判斷有無(wú)靶標(biāo)細(xì)胞。這個(gè)實(shí)驗(yàn)非常敏感，樣本中的靶細(xì)胞數(shù)超過(guò)百個(gè)即可檢測(cè)出來(lái)，還不需要昂貴的檢測(cè)設(shè)備和待檢靶標(biāo)的標(biāo)記與修飾。因此，有可能成為常規(guī)篩查活體標(biāo)本中新生腫瘤細(xì)胞的一種新方案。與此同時(shí)腫瘤細(xì)胞的分子成像技術(shù)也已經(jīng)問(wèn)世，它能夠從細(xì)胞水平對(duì)生物過(guò)程進(jìn)行可視化描述及測(cè)量，不僅能定位病灶，觀察某些影響腫瘤細(xì)胞行為的生物過(guò)程，還能觀察腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的反應(yīng)。Kim等研究將前列腺特異性膜抗原(PSMA)的特異性適配體與金納米材料結(jié)合后，帶有PSMA的前列腺癌細(xì)胞便能夠被特異性地標(biāo)記出來(lái)，將其作為造影劑應(yīng)用在前列腺腫瘤的影像學(xué)診斷中，比傳統(tǒng)的造影劑顯像時(shí)間更持久，毒副作用更小，應(yīng)用價(jià)值更顯著。

SELEX技術(shù)還在血液的生化檢查方面，顯示出一定的應(yīng)用前景。用其檢測(cè)血液中的某些靶分子，將比傳統(tǒng)方法更特異和高效。腦尿鈉膚(BNP)常被臨床上用來(lái)評(píng)價(jià)急性心力衰竭或急性呼吸窘迫癥患者的病情和預(yù)后。Lin等采用SELEX技術(shù)的原理，篩選到了能與BNP特異結(jié)合的適配體。在微流體試驗(yàn)?zāi)Ｊ较?，被熒光?biāo)記的適配體可以快速測(cè)出血液中BNP的濃度，比放射免疫分析法或是免疫分析技術(shù)更精確、更經(jīng)濟(jì)。反應(yīng)蛋白(CRP)是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下生成的一種非特異性的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，CRP與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等心血管疾病具相關(guān)性。Bin等開(kāi)發(fā)出了一種帶有光化學(xué)性質(zhì)的CRP特異性適配體，當(dāng)血液中的CRP濃度超0.005mg/L時(shí)就能被檢測(cè)出來(lái)，敏感度非常高。這一成果為新型CRP診斷試劑的研制奠定了基礎(chǔ)。

SELEX技術(shù)還被應(yīng)用在病原微生物的檢測(cè)，其能克服傳統(tǒng)檢測(cè)方法在特異性和敏感性上的缺陷，為新型檢測(cè)試劑盒的開(kāi)發(fā)提供有力支持。例如結(jié)合分支桿菌的特異性適配體CSRI 2. 11檢測(cè)過(guò)程比傳統(tǒng)的培養(yǎng)鑒定法更省時(shí)更敏感;丙型肝炎病毒的適配體ZE2可結(jié)合酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)實(shí)現(xiàn)丙型肝炎的早期篩查，不受抗體檢測(cè)時(shí)窗口期的制約;瘧原蟲(chóng)乳酸脫氫酶的適配體PL1在臨床實(shí)踐中，可以很好的區(qū)分患者是否感染了出間日瘧原蟲(chóng)或惡性瘧原蟲(chóng)。

3. 3 SELEX技術(shù)在疾病治療中的應(yīng)用

SELEX技術(shù)在疾病治療中的功效越來(lái)越來(lái)受到人們的重視。適配體在體內(nèi)與靶分子結(jié)合，理論上可以對(duì)靶分子的生理功能和代謝過(guò)程產(chǎn)生影響，靶分子也會(huì)因此發(fā)生信號(hào)傳導(dǎo)的改變甚至喪失原本的功能，直接或間接阻斷疾病發(fā)生進(jìn)程。以此開(kāi)發(fā)的靶蛋白功能阻斷劑，日益顯示出其巨大的潛力。全球首個(gè)適配體藥物是2004年由美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)上市的呱加他尼鈉，可用來(lái)治療老年性黃斑變性。

SELEX技術(shù)在凝血系統(tǒng)疾病的治療上具有一定的意義，已找到了可用作抗凝血和抗血栓藥物的適配體，其結(jié)合的位點(diǎn)是凝血酶的肝素結(jié)合位點(diǎn)以及纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)。在治療免疫系統(tǒng)疾病方面，也已獲得了具有藥物開(kāi)發(fā)潛力的特異性適配體，如可用來(lái)拮抗自身抗體已達(dá)到治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的適配體，還有能刺激T細(xì)胞釋放的適配體。對(duì)于腫瘤的治療，基于SELEX技術(shù)研制的適配體藥物更是走在前列，進(jìn)入到了臨床試驗(yàn)階段。如對(duì)實(shí)體瘤和復(fù)發(fā)性急性髓樣白血病有良好療效的AS1411，更出現(xiàn)了連接金納米棒的適配體，用作腫瘤靶向光熱治療回。適配體藥物作為抗病毒藥，也展現(xiàn)出良好的前景，比如用來(lái)抑制狂犬病病毒的復(fù)制和干擾艾滋病病毒的體內(nèi)合成。除此以外，核酸適配體還可作為運(yùn)輸工具，特異性地把藥物運(yùn)送至靶標(biāo)細(xì)胞或組織達(dá)到定點(diǎn)清除的治療效果，研究比較成熟的有裝載著阿霉素，用來(lái)殺傷前列腺癌細(xì)胞的復(fù)合適配體藥物。

篇7

[關(guān)鍵詞]胰島素抵抗；心腦血管疾??；干預(yù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.252 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（b）-0022-03

Research progress of the relationship between insulin resistance and cardio-cerebrovascular diseases

LUO Xian-hu

Department of Cardiology，People′s Hospital of Wanzhou District in Chongqing City，Chongqing 404100，China

[Abstract]With the development of research about the pathogenesis of cardio-cerebrovascular diseases，more and more attention is paid to insulin resistance.Recently，the relationship between insulin resistance and cardio-cerebrovascular diseases has been a hot area in clinical research.It is helpful for the diagnosis，distinguishment of disease severity and treatment of cardio-cerebrovascular diseases.This review provides a update on progress about relationship between insulin resistance and cardio-cerebrovascular diseases.

[Key words]Insulin resistance；Cardio-cerebrovascular diseases；Intervention

胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)胰島素生理作用的反應(yīng)性降低，為維持血糖的穩(wěn)定，機(jī)體代償性分泌過(guò)多胰島素從而產(chǎn)生高胰島素血癥。胰島素抵抗概念最初源于20世紀(jì)50年代，研究人員發(fā)現(xiàn)血清胰島素水平低的患者其胰島素敏感性強(qiáng)，而血清胰島素水平高的患者則對(duì)胰島素不敏感，由此產(chǎn)生胰島素抵抗的概念。胰島素抵抗形成的機(jī)制十分復(fù)雜，多由復(fù)雜的遺傳背景和不良環(huán)境因素共同作用產(chǎn)生，其中胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙是導(dǎo)致胰島素抵抗形成的重要環(huán)節(jié)。大量研究表明，胰島素抵抗不僅與2型糖尿病發(fā)病有關(guān)，而且與心腦血管疾病的發(fā)生也有著密切的關(guān)系。

1胰島素抵抗與心腦血管疾病

1.1胰島素抵抗與糖尿病

眾所周知，糖尿病本質(zhì)是一種心血管疾病，是冠心病的等危癥。胰島素抵抗初期，機(jī)體通過(guò)代償性增強(qiáng)胰島素分泌維持血糖的穩(wěn)定，但長(zhǎng)期超負(fù)荷工作使胰腺β細(xì)胞功能下降，當(dāng)產(chǎn)生的胰島素不足以增強(qiáng)胰島素敏感性時(shí)，血清中葡萄糖的穩(wěn)態(tài)就會(huì)遭到破壞，進(jìn)而出現(xiàn)葡萄糖的耐量降低，最終導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。最近研究發(fā)現(xiàn)，肥胖的1型糖尿病患者也存在胰島素抵抗[1]。

1.2胰島素抵抗與高血壓

早在1966年，Weborn首先提出了高血壓與高胰島素之間的關(guān)系，但未引起人們重視，近年通過(guò)測(cè)定胰島素敏感性已進(jìn)一步證實(shí)原發(fā)性高血壓患者存在胰島素抵抗。Giorqis等[2]研究顯示肥胖青少年從青春前期到青春期間血壓的變化與胰島素抵抗有關(guān)，青春期胰島素抵抗大于青春前期，胰島素抵抗的變化影響收縮壓和舒張壓的變化，并且胰島素抵抗的改變與血壓早期進(jìn)展有關(guān)，胰島素抵抗致血壓升高的機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。①交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加：胰島素抵抗及并發(fā)的高胰島素血癥可刺激交感神經(jīng)使其活性增強(qiáng)，并促進(jìn)腎上腺分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，使心排血量和外周血管阻力增加，同時(shí)血中兒茶酚胺增加，促進(jìn)血管平滑肌增厚，以致血管管腔狹窄，導(dǎo)致血壓升高[3]。②增加血管活性物質(zhì)的分泌：胰島素可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌和合成內(nèi)皮素，內(nèi)皮素可導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使外周血管阻力，從而使血壓升高。另外，高胰島素血癥時(shí)，內(nèi)皮功能受損，內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌一氧化氮減少，致血管舒張功能喪失，引起血管收縮痙攣導(dǎo)致血壓升高[4]。③細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加：胰島素抵抗時(shí)細(xì)胞膜上磷脂含量改變，胰島素刺激Ca2+-ATP酶的結(jié)合反應(yīng)能力降低，細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高，興奮收縮耦聯(lián)增強(qiáng)，血管收縮或痙攣，外周血管平滑肌張力增加，以及阻力血管對(duì)去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ等加壓物質(zhì)敏感性增加，血壓升高。

1.3胰島素抵抗與冠心病及其支架內(nèi)再狹窄

大量研究顯示，胰島素抵抗與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。胰島素抵抗程度與動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)，它是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素[5]，發(fā)病機(jī)制可能為胰島素抵抗患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，凝血系統(tǒng)激活，血漿中纖溶酶原激活抑制劑-1的水平增加，畝導(dǎo)致脂質(zhì)沉著和血栓形成，引起冠心病。王輝宇等[6]研究顯示胰島素抵抗與冠心病嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性，單支病變組、雙支病變組和多支病變組胰島素抵抗均高于對(duì)照組，雙支病變組和多支病變組高于單支病變組（P0.05）。最近研究顯示，胰島素抵抗與冠心病支架內(nèi)再狹窄相關(guān)，胰島素抵抗情況可以作為預(yù)測(cè)支架內(nèi)再狹窄的指標(biāo)[7]。

1.4胰島素抵抗與冠脈不穩(wěn)定斑塊

斑塊的不穩(wěn)定是導(dǎo)致急性冠脈事件最重要的原因。Park等[8]通過(guò)血管內(nèi)超聲檢測(cè)罪犯冠脈血管時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在胰島素抵抗患者罪犯冠脈壞死核心比無(wú)胰島素抵抗患者壞死核心數(shù)量大得多，從而證明胰島素抵抗在罪犯冠脈易損斑塊發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，并且是一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Iguchi等[9]選擇155個(gè)經(jīng)PCI治療的患者，通過(guò)光學(xué)相干斷層成像檢測(cè)冠脈狹窄的地方發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗程度高的患者，斑塊的纖維帽薄，多變量分析顯示，存在薄纖維帽是急性冠脈綜合征獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

1.5胰島素抵抗與心力衰竭

心力衰竭是由于心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)不足，以至不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要的病理生理過(guò)程稱(chēng)為心力衰竭（heart failure，HF），分為左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HF with preserved ejection fraction，HFpEF）、左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HF with reduced ejection fraction，HFrEF）。Scherbakov等[10]研究顯示，在非糖尿病的人群中，納入HFpEF、HFrEF和正常人三者相互比較，HFpEF和HFrEF兩者在胰島素抵抗方面雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是HFrEF在IR方面更為嚴(yán)重，而HFpEF、HFrEF兩者與正常人比較，胰島素抵抗有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6胰島素抵抗與缺血性腦卒中

缺血性腦卒中是指局部腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞、腔質(zhì)細(xì)胞和血管由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生的壞死。年齡多在40歲以上，男性多于女性，常引起言語(yǔ)及肢體活動(dòng)障礙，樂(lè)卣嚦梢起死亡。Jotic等[11]研究證實(shí)，在缺血性腦卒中患者中，不管是糖尿病患者還是非糖尿病患者，胰島素抵抗和凝血酶元激活因子的抑制因子（PAI-1）較正常人升高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而糖尿病患者比非糖尿病患者胰島素抵抗和PAI-1升高更明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從而證明，預(yù)防繼發(fā)腦卒中，控制胰島素抵抗和PAI-1可能是一個(gè)重要的靶目標(biāo)。Chantler等[12]在研究肥胖大鼠時(shí)發(fā)現(xiàn)大腦皮質(zhì)微血管的稀疏與胰島素抵抗有關(guān)，而大腦皮質(zhì)微血管的密度程度是缺血性腦卒中的主要決定因素，在大腦皮質(zhì)微血管的密度預(yù)測(cè)因素中控制胰島素抵抗比控制高血壓更強(qiáng)。

2胰島素抵抗的干預(yù)方法

2.1生活方式的改變

控制熱量、戒煙戒酒及多運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)是減少肥胖的有效措施，高水平的運(yùn)動(dòng)不僅可以增加胰島素的敏感性，而且可以改善內(nèi)皮功能以及增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的水平，另外生活中要注意低脂飲食，補(bǔ)充ω-3α亞麻酸及維生素D，Gomes等[13]研究顯示ω-3α亞麻酸及維生素D可改善血糖穩(wěn)定，其機(jī)制與脂聯(lián)素升高有關(guān)。

2.2胰島素增敏劑

雙胍類(lèi)藥物為一種非刺激胰島素分泌的增敏劑，增加組織糖酵解作用以及對(duì)糖的利用，能提高胰島素與胰島素受體的結(jié)合，增加胰島素對(duì)血糖的清除作用，還可使胰島素刺激糖原生產(chǎn)增加。二甲雙胍通過(guò)增加周?chē)M織對(duì)胰島素的敏感性，增加胰島素介導(dǎo)的葡萄糖的利用，目前推薦為肥胖患者與2型糖尿病患者的一線用藥和聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)。噻唑烷二酮類(lèi)藥物通過(guò)增加外周組織胰島素的靈敏度，改善胰島素抵抗而降低血糖。本類(lèi)藥的抗糖尿病作用是通過(guò)提高肝臟、肌肉和脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性而實(shí)現(xiàn)，并且在脂肪組織中使胰島素調(diào)控的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)因子GLU1-4的基因表達(dá)增加，不增加體重和誘發(fā)低血糖。過(guò)氧化物酶體增殖活化受體（PPARs）是一種核受體轉(zhuǎn)錄因子，它控制著與脂質(zhì)代謝有關(guān)的若干種基因，包括脂肪酸的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)，細(xì)胞內(nèi)結(jié)合、儲(chǔ)存和分解。Saroglitazar是一種新型的過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）α（γ）雙重激動(dòng)劑，Jain等[14]研究顯示，Saroglitazar能顯著降血糖和血脂，它是一個(gè)非常有潛力的藥物，并且非常有效和非常安全。

2.3脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)藥

Akbari等[15]研究表明，高脂血癥可引起胰島素抵抗，原因是血中游離脂肪酸增多。他汀類(lèi)調(diào)脂藥在改善脂代謝紊亂的同時(shí)，能提高胰島素的敏感性；貝特類(lèi)藥物能增加肝臟對(duì)脂肪酸的β氧化，促進(jìn)肌肉中脂肪酸的分解，從而緩解胰島素抵抗程度。

2.4降壓藥物

目前，對(duì)于高血壓患者在降低血壓的同時(shí)改善胰島素抵抗已經(jīng)成為當(dāng)今治療高血壓的新舉措。研究證實(shí)新型的鈣通道阻滯劑長(zhǎng)期服用能使血糖和血脂下降[16]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑可增加胰島素的敏感性，可作為高血壓合并胰島素抵抗的首選藥物。

3小結(jié)

胰島素抵抗是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，許多心血管疾病危險(xiǎn)因素都與之有關(guān)，如葡萄糖代謝障礙、高血壓、血脂紊亂等。但最近一項(xiàng)研究表明，在非糖尿病的絕經(jīng)婦女當(dāng)中，胰島素抵抗與心血管疾病沒(méi)有關(guān)系[17]；而在無(wú)糖尿病的男性當(dāng)中，胰島素抵抗增加與其心血管疾病相關(guān)，尤其在不喜歡運(yùn)動(dòng)的男性患者中患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高[18]，因此，在臨床上，要積極干預(yù)胰島素抵抗，對(duì)于無(wú)糖尿病的絕經(jīng)婦女存在胰島素抵抗是否需要干預(yù)還需進(jìn)一步證明。

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篇8

關(guān)鍵詞：羊水栓塞；診斷；婦產(chǎn)科；法醫(yī)學(xué)

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism AFE）是一種罕見(jiàn)及致命的產(chǎn)科并發(fā)癥，多發(fā)生于分娩過(guò)程中，也見(jiàn)于妊娠中晚期的相關(guān)婦產(chǎn)科操作過(guò)程中，如引產(chǎn)、鉗刮術(shù)或羊膜腔穿刺等情況中，羊水及其內(nèi)容物經(jīng)開(kāi)放的靜脈或血竇進(jìn)入母體肺循環(huán)而引起嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，甚至是短時(shí)間發(fā)生死亡。它最具標(biāo)志性和最致命的表現(xiàn)形式包括：急性低血壓或心臟驟停、急性缺氧缺造成的呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止及凝血功能障礙。它們大都發(fā)生在分娩當(dāng)時(shí)或終止妊娠后不久，并且都缺少合理的理由來(lái)解釋這些癥狀的發(fā)生[2]。

1 臨床表現(xiàn)

羊水栓塞的臨床征象并不似其他病癥有典型的金標(biāo)準(zhǔn)，往往都在發(fā)生嚴(yán)重后果后才被后知后覺(jué)的診斷出來(lái)，最典型的情況是，在產(chǎn)婦分娩時(shí)突發(fā)急性呼吸困難、低血壓和心臟驟停并伴隨著明顯的胎兒急性缺氧時(shí)。最初，這些癥狀被考慮為肺血栓栓塞癥和麻醉意外或者是藥物反應(yīng)。相應(yīng)的對(duì)癥治療，也可以見(jiàn)到一定療效，但即使缺氧和心臟驟停最終得到了成功的救治，其他的癥狀和體征也和DIC造成的后果是一樣的，而因?yàn)镈IC往往沒(méi)有最具特征的臨床表現(xiàn)，所以臨床上常常將其統(tǒng)稱(chēng)為羊水栓塞（AFE）[3]

歸結(jié)來(lái)說(shuō)，AFE的一般特征是一個(gè)快速進(jìn)展的臨床過(guò)程表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、心律失常、心功能衰竭、DIC和繼發(fā)的大量出血，并且最終導(dǎo)致昏迷甚至死亡[4]。

2 診斷

2.1傳統(tǒng)診斷 羊水栓塞是在1926年由Meyer通過(guò)在一個(gè)初次分娩時(shí)突然死亡的母親肺血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水內(nèi)容物的存在而提出的[1]，但是直到1941年Steiner Paul和Lushbaugh C使得羊水栓塞這個(gè)醫(yī)學(xué)名詞正式應(yīng)用于分娩中或產(chǎn)后期突然死亡的產(chǎn)婦們[5]。

因此長(zhǎng)期以來(lái)學(xué)者們普遍接受羊水栓塞是羊水及羊水中的有形成份進(jìn)入母血中，引起肺血管痙攣所致的一系列并發(fā)癥。而傳統(tǒng)的診斷基本上是基于臨床表現(xiàn)來(lái)進(jìn)行排除或在死亡的情況下進(jìn)行尸檢經(jīng)過(guò)蘇木精-伊紅（H&E）染色處理后一經(jīng)發(fā)現(xiàn)胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、黏液等存在于母血、子宮血管中或肺循環(huán)中，就基本確診了羊水栓塞的發(fā)生。通過(guò)但隨著科學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，僅是如此已不能滿(mǎn)足學(xué)者們對(duì)羊水栓塞的探究，因?yàn)榻?jīng)過(guò)Clark等學(xué)者的大量實(shí)驗(yàn)及臨床，發(fā)現(xiàn)正常孕婦血中帶也會(huì)有胎兒鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分的存在，但并沒(méi)有發(fā)生羊水栓塞，因此提出了僅僅是在肺循環(huán)中找到胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛或粘液等并不一定能證明孕母是處在病理狀態(tài)下，即不能據(jù)此來(lái)診斷羊水栓塞。所以還需要尋找更多的證據(jù)來(lái)證明羊水栓塞的發(fā)生。

2.2近年主流診斷方法 近年隨著醫(yī)療科技進(jìn)步，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等檢查方法逐步滲入到日常的研究及臨床實(shí)踐中，就羊水栓塞的診斷方法也有了更多的研究方向。羊水栓塞時(shí)肺循環(huán)病變的原因不完全是羊水中的有形成份引起的機(jī)械栓塞，而羊水入血后引起血細(xì)胞釋放的一些血管活性物質(zhì)才是較重要的因素。

而近年來(lái)羊水栓塞的一系列癥狀是由于過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致的這一說(shuō)法，正在逐步進(jìn)入研究的主體方向。更有學(xué)者指出羊水栓塞應(yīng)該更確切的更名為“妊娠過(guò)敏反應(yīng)綜合征”[3]，所以相關(guān)的診斷方法也更多的圍繞在過(guò)敏這一機(jī)制上。

2.2.1肺肥大細(xì)胞類(lèi)胰蛋白酶的檢測(cè) 胎兒抗原反應(yīng)近年來(lái)被認(rèn)為是羊水栓塞的主要過(guò)程之一，而類(lèi)胰蛋白酶是被公認(rèn)的過(guò)敏反應(yīng)中肥大細(xì)胞的主要蛋白質(zhì)成分，國(guó)外學(xué)者V.Fineschi等，及國(guó)內(nèi)學(xué)者高彩榮等通過(guò)對(duì)不同死因的死者尸檢后進(jìn)行免疫組化染色的方法進(jìn)行了研究，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后結(jié)果顯示死于AFE患者的肺肥大細(xì)胞類(lèi)胰蛋白酶值較高于其他過(guò)敏性休克患者的肥大細(xì)胞值，而更是明顯高于創(chuàng)傷性休克患者的肥大細(xì)胞值，這些結(jié)果有助于輔助診斷羊水栓塞。

2.2.2 TKH-2定量檢測(cè)母血循環(huán)中的Sialyl Tn（STN）抗原 STN抗原即神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖抗原是羊水中的特異性成分之一，主要存在于胎糞中，約占胎糞重量的10%，經(jīng)Kobayashi等學(xué)者研究表明妊娠15～23W時(shí)STN抗原增高最明顯，來(lái)自母胎屏障被破壞或者胎兒血清中的STN抗原經(jīng)過(guò)胎盤(pán)到母體血循環(huán)。因此用靈敏的放射免疫競(jìng)爭(zhēng)抑制法（TKH-2）定量測(cè)定血清中STN抗原，也是目前診斷羊水栓塞的其中一種方便且準(zhǔn)確的方法。

3 總結(jié)

AFE被廣泛認(rèn)為是不可預(yù)防的，其危險(xiǎn)因素也是不能長(zhǎng)期觀察到的。沒(méi)有一個(gè)危險(xiǎn)因素是被公認(rèn)為AFE所存在的，患者間也不一定存在完全相同的臨床表現(xiàn)，所以極易發(fā)生誤診情況，所以無(wú)論是臨床診斷還是法醫(yī)學(xué)鑒定中，病理學(xué)和免疫組織化學(xué)都成為了必不可少的方法和工具，因此，研究者們掌握好基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)為診斷羊水栓塞的過(guò)程提供了更加扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，因?yàn)槟壳皟H是單一的檢查結(jié)果已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足AFE的診斷，無(wú)論是臨床工作者還是法醫(yī)都必須扎實(shí)掌握對(duì)方的診斷思路才能更好的為癥狀或?qū)嶒?yàn)室檢查不典型的患者做出正確的診斷和鑒定，另外由于近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系的緊張程度和羊水栓塞的突發(fā)性和高死亡性，在平常的臨床工作中極易引起醫(yī)療糾紛，這就要求法醫(yī)學(xué)工作者具備更好的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)為臨床工作者提供更多的證據(jù)來(lái)緩解一場(chǎng)僵局。

盡管現(xiàn)行的診斷方法都不能成為羊水栓塞真正的診斷手段，我們還是需要掌握好他們之間的微妙關(guān)系，并且不斷大膽嘗試更多可能的診斷方法，這樣才能為羊水栓塞的進(jìn)一步確診提供更多的思路。

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篇9

關(guān)鍵詞：腎素―血管緊張素系統(tǒng)抑制劑高血壓治療

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.057

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-0【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）01-0047-01

高血壓是引發(fā)心血腦血管疾病和導(dǎo)致死亡的主要原因之一，臨床相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，由于高血壓引發(fā)心腦血管疾病而死亡的比例為13.5%。因此，有效地控制血壓對(duì)于降低心腦血管疾病和死亡的發(fā)生率具有重要的意義。近年來(lái)，腎素―血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑被引入到高血壓的臨床治療中來(lái)，表現(xiàn)出了較大的臨床優(yōu)勢(shì)。目前，在高血壓治療中廣泛應(yīng)用的RAS抑制劑主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和腎素抑制劑等。筆者就對(duì)RAS抑制劑治療高血壓的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)單闡述。

1血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在治療高血壓中的應(yīng)用

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑是目前臨床上較為常用的抗高血壓藥物，其主要的降壓機(jī)制為：①能夠?qū)C(jī)體循環(huán)和組織內(nèi)的ACE產(chǎn)生抑制作用，從而抑制AngI轉(zhuǎn)化成AngII，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管，降低血壓的效果。②降低緩激肽的降解速度，促進(jìn)NO和前列腺素水平的升高，產(chǎn)生額外的血管擴(kuò)張和保護(hù)內(nèi)皮功能的作用。③ACE抑制劑具有抑制ACE活性的作用，使得Ang（1-7）的降解減少，同時(shí)能夠提高Ang（1-7）的主要前體物質(zhì)AngI的水平，而Ang（1-7）能夠起到擴(kuò)張血管和抑制血管平滑肌增生的作用。目前，ACE抑制劑是被臨床廣泛認(rèn)可的高血壓治療藥物，并且臨床研究表明，ACE抑制劑在治療高血壓的同時(shí)還具有較好的靶器官保護(hù)作用[1]。

在2008年進(jìn)行了研究降壓治療對(duì)80歲以上老年高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)及死亡率影響的研究中，3845例研究對(duì)象，分為三組，分別給予了ACE抑制劑治療、利尿劑治療和安慰劑治療，本次研究的主要終點(diǎn)是致死性和非致死性腦卒中。本次研究平均隨訪時(shí)間2.1年，結(jié)果顯示ACE抑制劑對(duì)于老年高血壓患者的治療，能夠顯著降低其全因死亡率和卒中死亡率，并且能夠顯著降低其心力衰竭和心血管事件的發(fā)生率。而在2012年，《European Heart Journal》上發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析，通過(guò)對(duì)比研究也表明了，ACE抑制劑治療高血壓能夠使患者的全因死亡率下降10%。目前，ACE抑制劑是被臨床廣泛應(yīng)用的高血壓治療藥物，并且臨床研究表明，ACE抑制劑在降壓的同時(shí)，對(duì)患者的腎臟具有保護(hù)作用，且還具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和改善血管重構(gòu)的作用[2]。

2血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）在治療高血壓中的應(yīng)用

血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）目前被臨床認(rèn)為是治療高血壓的一線藥物，該藥物的主要降壓機(jī)制為：①具有阻斷經(jīng)由ACE途徑產(chǎn)生的AngII與其AT1受體進(jìn)行的特異性結(jié)合，以及阻斷經(jīng)由非ACE途徑產(chǎn)生的AngII與其AT1受體進(jìn)行的特異性結(jié)合的作用，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管，降低血壓的效果。ARB的這一作用效果被臨床認(rèn)為較ACE抑制劑的作用更加直接，更加安全。②由于失去了負(fù)反饋機(jī)制，從而使得血漿中的AngII水平升高，同時(shí)使得AngII與另一受體AT2的結(jié)合作用加強(qiáng)，最終產(chǎn)生血管擴(kuò)張和抗血管增生的作用。

ARB俗稱(chēng)沙坦類(lèi)藥物，按照其具體的化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同，可以分為聯(lián)苯四氮唑類(lèi)和非聯(lián)苯四氮唑類(lèi)兩大類(lèi)。其中聯(lián)苯四氮唑類(lèi)包括纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦，而非聯(lián)苯四氮唑類(lèi)包括替米沙坦、依普沙坦。目前，臨床上使用的奧美沙坦是第7個(gè)上市的ARB，奧美沙坦在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出了優(yōu)于其他6種ARB的降壓效果，同時(shí)奧美沙坦還具有減少血管炎癥和改善內(nèi)皮依賴(lài)的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的作用。在“VOIS”[3]研究中，分別給予兩組患者奧美沙坦和阿替洛爾進(jìn)行治療，結(jié)果表明，奧美沙坦治療組的患者血管壁厚度、中膜橫斷面積和血管壁面積/流量的比值有顯著降低，而阿替洛爾治療組患者的以上指標(biāo)沒(méi)有出現(xiàn)變化。但是在2011年臨床進(jìn)行的相關(guān)研究中，雖然表明奧美沙坦在降壓的同時(shí)對(duì)于患者的腎臟具有一定的保護(hù)作用，但是其心血管死亡率卻顯著的升高。臨床進(jìn)行深入分析認(rèn)為，可能是奧美沙坦使患者的血壓過(guò)度降低，導(dǎo)致患者的組織、器官缺血加重，從而產(chǎn)生不良后果。

在2011年美國(guó)又批準(zhǔn)了一種全新的ARB阿齊沙坦作為高血壓治療藥物，該藥物具有較持久的降壓效果，初步研究的臨床安全性也較好，但是對(duì)于阿齊沙坦治療高血壓在靶器官的保護(hù)方面和心血管預(yù)后方面的效果仍然需要進(jìn)行更加深入的研究[4]。

3腎素抑制劑在治療高血壓中的應(yīng)用

腎素抑制劑的主要機(jī)制是能夠阻斷RAS的激活，抑制腎素的產(chǎn)生，使其不能夠與底物進(jìn)行作用，同時(shí)對(duì)AngI和AngII的生成具有抑制作用，從而使得機(jī)體內(nèi)的血漿腎素水平降低。最早應(yīng)用于高血壓臨床治療的腎素抑制劑是阿利吉侖。

2009年的歐洲高血壓防治指南對(duì)阿利吉侖進(jìn)行了推薦使用，特別推薦阿利吉侖與其他降壓藥物進(jìn)行聯(lián)合使用。臨床研究表明，阿利吉侖在高血壓治療中，在取得有效血壓控制效果的基礎(chǔ)上，能夠發(fā)揮改善左心室肥厚、心肌缺血、心力衰竭的作用。在Aloft研究中[5]，對(duì)高血壓合并心力衰竭患者的治療中分別應(yīng)用阿利吉侖和安慰劑，結(jié)果顯示，采取阿利吉侖進(jìn)行治療的患者的腦鈉肽水平較采取安慰劑進(jìn)行治療的患者有顯著降低。

4腎素―血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑的聯(lián)合使用

目前，臨床上對(duì)于ACE抑制劑和ARB在治療高血壓中的具體機(jī)制已經(jīng)十分明確，因此，臨床上對(duì)ACE抑制劑和ARB聯(lián)合使用對(duì)RAS進(jìn)行雙重阻斷的作用和效果進(jìn)行了研究。國(guó)外的相關(guān)專(zhuān)家對(duì)ACE抑制劑和ARB聯(lián)合使用治療高血壓的研究中發(fā)現(xiàn)，這兩種RAS抑制劑聯(lián)合使用具有保護(hù)腎臟、減少蛋白尿的效果。但是，目前對(duì)于這兩種RAS抑制劑聯(lián)合使用的益處和風(fēng)險(xiǎn)，臨床上一直存在著較大的爭(zhēng)議。Ontarget等人[6]在采取ACE抑制劑聯(lián)合ARB治療高血壓的研究中發(fā)現(xiàn)，兩種RAS抑制劑聯(lián)合使用能夠取得顯著地額降壓效果，但是引發(fā)心腦血管疾病的概率并沒(méi)有降低，同時(shí)這種藥物聯(lián)合使用的方式還增加了患者腎功能惡化和低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在ACE抑制劑和ARB聯(lián)合使用治療高血壓爭(zhēng)議不休的情況下，臨床考慮是否能夠采取腎素抑制劑聯(lián)合ACE抑制劑或者是聯(lián)合ARB對(duì)高血壓患者進(jìn)行治療呢？早期臨床上，分別采取了腎素抑制劑阿利吉侖聯(lián)合ACE抑制劑和ARB的方式治療高血壓，研究表明，阿利吉侖聯(lián)合ACE抑制劑或阿利吉侖聯(lián)合ARB都能夠獲得較單藥治療更加顯著的血壓控制效果。臨床認(rèn)為，阿利吉侖聯(lián)合ACE抑制劑或阿利吉侖聯(lián)合ARB能夠獲得較好降壓效果的機(jī)制是，ACE抑制劑或ARB能夠反射性地引起血漿腎素濃度的升高，而阿利吉侖具有能夠降低血漿腎素濃度的作用。但是，在其后的一些臨床研究中認(rèn)為，對(duì)于高血壓患者在應(yīng)用了ACE抑制劑或者是ARB進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上，再使用阿利吉侖，不能夠獲得額外的心血管益處，反而會(huì)增加副作用。同時(shí)歐洲高血壓防治指南中葉明確的指出，由于目前缺乏循證證據(jù)，并不推薦高血壓患者聯(lián)合使用兩種RAS抑制劑進(jìn)行治療[7]。

5結(jié)語(yǔ)

臨床研究表明，腎素―血管緊張素系統(tǒng)（RAS）在維持人體的血壓、調(diào)節(jié)人體水―鈉平衡、細(xì)胞生長(zhǎng)以及心血管微環(huán)境的穩(wěn)定中發(fā)揮著較大的作用，如果RAS過(guò)度的激活就會(huì)導(dǎo)致高血壓、糖尿病、腎臟疾病、心力衰竭等疾病的發(fā)生，雖然早期僅僅是表現(xiàn)為一種機(jī)體的代償機(jī)制，但是如果長(zhǎng)期得不到有效地控制，就會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的病理后果。因此，抑制RAS的過(guò)度激活能夠促進(jìn)心腦血管疾病的良好預(yù)后。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和腎素抑制劑等RAS抑制劑在高血壓的臨床治療中發(fā)揮了不可替代的作用，相信在不久的將來(lái)，還會(huì)有新的RAS抑制劑問(wèn)世，還會(huì)有關(guān)于RAS抑制劑治療高血壓的全新的研究報(bào)道，從而不斷地推動(dòng)高血壓治療的臨床進(jìn)步，為患者帶來(lái)福音。

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篇10

[關(guān)鍵詞] 魔芋多糖；生物學(xué)功能；糖脂代謝；運(yùn)動(dòng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R917 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（b）-0156-04

[Abstract] In this paper， a large number of domestic and foreign research data for researches in recent years are collected to sort out konjac polysaccharide. At present， most researches on the biological function are on the concentration of human and animal experiments， without cell experiments. The main biological functions of konjac polysaccharide include： lipid-lowering， hypoglycemic， promote immune function and prevent cell lipid peroxidation， against skin inflammatory cytokines such as multiple effects. According to a lot of data and experimental researches， combined with its functionality， this paper looks forward to the application of konjac polysaccharide in the sports medical field.

[Key words] Konjac polysaccharide； Biological function； Lipid metabolism； Exercise

魔芋（Konjac）為天南星科多年生的塊莖草本植物。秦嶺以南地區(qū)以其特有的地理環(huán)境優(yōu)勢(shì)，盛產(chǎn)魔芋。魔芋的主要成分為魔芋多糖（Konjac polysaccharide）。目前，大量的研究多集中在魔芋多糖的功能和臨床研究。魔芋多糖分子式為C6H5O2。魔芋多糖是一種復(fù)合性多糖，是已知植物多糖中黏度最大的天然高分子多糖。魔芋多糖具有多種生物學(xué)功能，其中包括改善糖脂代謝水平、促進(jìn)免疫功能、防止細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化、對(duì)抗皮膚炎癥因子等多重功效。有研究顯示其在運(yùn)動(dòng)員減體重、降血糖等方面具有正向調(diào)節(jié)作用，因此近年來(lái)，越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，提示其可能作為良好的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑應(yīng)用于競(jìng)技體育和大眾健身中。

1 魔芋的產(chǎn)地、成分及其主要結(jié)構(gòu)

1.1 魔芋的主要產(chǎn)地

魔芋種類(lèi)很多，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界有260多個(gè)品種，中國(guó)有記載的為19種，其中8種為中國(guó)特有。魔芋多年生宿根性塊莖草本植物。原產(chǎn)日本、印度、斯里蘭卡、馬來(lái)半島，中國(guó)西南地區(qū)栽種已有多年歷史，自古便是中國(guó)古書(shū)中的藥草之一。分布于越南、喜馬拉雅山地至泰國(guó)，中國(guó)為原產(chǎn)地之一，中國(guó)大陸的陜西、甘肅、四川、云南、貴州、寧夏至江南等地一帶大量生產(chǎn)。魔芋為天南星科魔芋屬植物的泛稱(chēng)[1]，又名磨芋、鬼芋、鬼頭、花蓮桿、蛇六谷等。目前中國(guó)是國(guó)際上研究、利用魔芋水平較高的國(guó)家，對(duì)魔芋的科技研究和產(chǎn)業(yè)化發(fā)展方面給予了大力支持，而且魔芋也已經(jīng)成為一項(xiàng)朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)。安康地處秦嶺以南，魔芋種植面積已達(dá)21.3萬(wàn)畝，占全國(guó)種植面積的12%，成為全省第一。

1.2 魔芋中的結(jié)構(gòu)、成分

魔芋加工后精粉的主要成分為魔芋多糖（Konjac polysaccharide），又稱(chēng)魔芋葡甘露聚糖（konjac glucomannan，KGM）。魔芋多糖是已知植物膠中黏度最大的天然高分子多糖，由葡萄糖和甘露糖聚合而形成的雜多糖。平均分子量20萬(wàn)～200萬(wàn)，外形呈白色或奶油至淡棕黃色粉末，主要由甘露聚糖和葡萄糖以β-1，4-鍵合的高分子量非離子型甘露聚糖（glucomannan），沿葡甘露聚糖（GM）主鏈上平均每隔9～19個(gè)單糖單位有一個(gè)乙酰基，它有助于GM的溶解，其晶體結(jié)構(gòu)有α型（非晶型）和β型（結(jié)合型）兩種[2-3]。

2 魔芋的主要生物學(xué)功能

2.1 對(duì)脂代謝的影響

魔芋吸水后體積膨脹系數(shù)很大，最高可達(dá)到干品自身體積的100倍，魔芋在胃內(nèi)吸水膨脹后使人產(chǎn)生飽脹感，此特性可能對(duì)改善脂代謝起到重要作用。GM是從魔芋植物等植物中提取出來(lái)的，初步證據(jù)表明，GM可以促進(jìn)減肥。GM耐受性良好，在超重人群和肥胖者中有顯著作用。有一些證據(jù)表明，GM通過(guò)促進(jìn)飽腹感提高其安全性，減少糞便中能量的損失，發(fā)揮有益作用。此外，GM已經(jīng)被證明可以改善血脂、脂蛋白和血糖水平[4]。對(duì)其安全性、有效性和作用機(jī)制進(jìn)一步調(diào)查，以確定GM是否能有助于幫助美國(guó)人群中超重及肥胖患者。

Arvill等[5]通過(guò)對(duì)63名健康男性連續(xù)4周使用魔芋，在實(shí)驗(yàn)中不改變受試者的飲食和生活方式。4周末測(cè)試低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）降低7.2%，三酰甘油（TG）降低23%，總膽固醇（TC）含量降低，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和LDL-C的比例并沒(méi)有顯著改變，受試者體重沒(méi)有變化。這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，可溶性纖維KGM是一種有效的降膽固醇飲食的輔助手段。其機(jī)制可能是：KGM補(bǔ)充通過(guò)增強(qiáng)的膽固醇和膽汁酸排泄，從而改善血脂水平，抑制血糖濃度升高。KGM可能是一種對(duì)高脂血癥、糖尿病患者的治療補(bǔ)劑[6]。Venter等[7]將12只雄性狒狒隨機(jī)分為兩組，其中一組的飲食中補(bǔ)充魔芋，另一組正常飲食，9周后未補(bǔ)充魔芋組，血清TC水平比實(shí)驗(yàn)前測(cè)值顯著增高（25%，P < 0.05），而魔芋組阻止血清TC升高。未補(bǔ)充組TC/HDL-C顯著高于使用組。魔芋補(bǔ)充也使TG和游離脂肪酸水平降低，且肝臟中的TC濃度降低31%～34%。

Zhang等[8]將110例高脂血癥老年患者隨機(jī)分配到兩個(gè)組。實(shí)驗(yàn)組食用普通飲食加含魔芋食品，對(duì)照組食用普通飲食。實(shí)驗(yàn)進(jìn)行45 d。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組TG、TC、LDL-C水平顯著下降（P < 0.01），而HDL-C和載脂蛋白（AI）含量顯著升高（P < 0.01）。另一項(xiàng)研究在20名肥胖者中進(jìn)行8周實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組飲食中添加魔芋精粉（由魔芋根莖中提取），每天三餐前服用，受試者不改變自己的飲食或運(yùn)動(dòng)模式。結(jié)果表明，使用魔芋在8周期間，平均減重5.5磅。魔芋多糖治療組血清TC和LDL-C分別降低21.7、15.0 mg/dL。受試者實(shí)驗(yàn)過(guò)程中未報(bào)道魔芋的不良反應(yīng)[9]。

Vasques等[10]評(píng)估：加入魔芋（94.9% GM）標(biāo)準(zhǔn)化提取物的藥物治療肥胖效果。50名肥胖者（BMI 30.0～39.9 kg/m2）被分配到安慰劑組（n = 26）或治療組（n = 32），實(shí)驗(yàn)中無(wú)飲食限制。12周的時(shí)間，受試者分別每日給予藤黃（劑量2.4 g）加魔芋（劑量1.5 g），12周結(jié)束時(shí)測(cè)試TG和葡萄糖水平?jīng)]有顯著作用，但觀察到TC顯著降低（-32.0±35.1）mg/dL，LDL-C水平降低（-28.7±32.7）mg/dL。另一項(xiàng)研究是關(guān)于魔芋粉的結(jié)構(gòu)和魔芋晶體尺寸對(duì)肥胖大鼠的對(duì)比研究[11]。將魔芋進(jìn)行4 h處理，魔芋粉顆粒大小從657.3 μmol[d（50）]～23.7 μmol[d（50）]不等。魔芋粉顆粒膨脹速度快，促進(jìn)了抗肥胖效果的提高。與原生魔芋粉相比，磨碎的魔芋粉可以顯著降低營(yíng)養(yǎng)性肥胖大鼠體重、脂肪總量、TG含量和葡萄糖的含量（P < 0.05）；對(duì)營(yíng)養(yǎng)性肥胖大鼠HDL-C降低效果顯著（P < 0.05），這意味著魔芋粉的粒度效應(yīng)可顯著提高大鼠抗肥胖水平。從此研究中可以看出，魔芋顆粒的大小和時(shí)間對(duì)于降體重、減脂的作用效果可能是不一樣的。綜上所述，魔芋多糖既可降低血TC水平，降低LDL-C，提高HDL-C，也可降低TG水平。當(dāng)血脂達(dá)正常水平時(shí)，同時(shí)可起到調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、預(yù)防高脂血癥的作用。

2.2 對(duì)糖代謝的影響

魔芋多糖這種膳食纖維不容易被機(jī)體消化吸收，不含熱量，有飽腹感，且能減少和延緩葡萄糖的吸收，是糖尿病良好的輔助藥物。文獻(xiàn)研究了魔芋精粉對(duì)四氧嘧啶誘導(dǎo)糖尿病大鼠的降糖作用。補(bǔ)充魔芋多糖2周后，空腹血糖值顯著下降；4周后糖耐量能力明顯增強(qiáng)，但對(duì)血清胰島素的影響不大。病理切片提示胰島形態(tài)、結(jié)構(gòu)明顯修復(fù)[12]。Mao等[13]研究發(fā)現(xiàn)，魔芋多糖能降低正常動(dòng)物的血糖以及糖尿病動(dòng)物的血糖[14-15]。

2.3 魔芋多糖對(duì)改善胰島素抵抗的作用

胰島素抵抗（IR）是2型糖尿病患者血糖和脂質(zhì)代謝異常的重要誘因。因此，IR在2型糖尿病發(fā)生和發(fā)展中起到了關(guān)鍵作用[16]。IR廣泛存在于2型糖尿病患者中，是一個(gè)危險(xiǎn)因素。2型糖尿病會(huì)導(dǎo)致很多并發(fā)癥。增加胰島素的敏感性的方法包括：飲食，運(yùn)動(dòng)和藥物（如二甲雙胍）等；研究證明這些方法均能有效地改善IR，保護(hù)β細(xì)胞和控制血糖[17]。據(jù)報(bào)道[18-19]，魔芋多糖可降低TC、血糖，加快腸蠕動(dòng)促進(jìn)排泄，達(dá)到減肥的效果。研究表明，它還能顯著改善實(shí)驗(yàn)大鼠和糖尿病患者的葡萄糖耐受水平[20]。

對(duì)于胰島素釋放多少目前研究說(shuō)法尚不一致：研究首先發(fā)現(xiàn)了魔芋多糖不僅能改善IR和增加K值，降低空腹血糖、肝糖原和肌糖原，但它對(duì)胰島素的釋放沒(méi)有作用[15]。實(shí)驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明，KGM可通過(guò)增加葡萄糖的非氧化途徑，改善胰島素敏感性，同時(shí)不依賴(lài)于胰島素的釋放[15]。魔芋作為一種膳食纖維近來(lái)受到人們關(guān)注，它具有減少糖尿病和糖尿病誘發(fā)心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)計(jì)它有可能治療和改善處于糖尿病前期患者的糖代謝水平。為了檢驗(yàn)這一假設(shè)，Vuksan等[21]通過(guò)補(bǔ)充高碳水化合物飲食與KGM，發(fā)現(xiàn)其對(duì)代謝水平與胰島素抵抗綜合征有改善作用。總的來(lái)說(shuō)，魔芋多糖在改善胰島素水平、降血糖方面發(fā)揮重要的作用。

2.4 對(duì)抗癌及免疫功能的影響

粉碎的魔芋葡甘聚糖（PKGM）是從魔芋中提取的天然生物活性化合物。使用腸道免疫的惡唑酮（OXA）誘導(dǎo)的小鼠結(jié)腸炎模型。用PKGM改善OXA誘導(dǎo)的結(jié)腸炎小鼠，這種效應(yīng)與NK1.1+T細(xì)胞的Th1極化的免疫應(yīng)答和誘導(dǎo)下降有關(guān)[22]。

KGM對(duì)甲基硝基亞硝基胍誘發(fā)的小鼠肺癌可產(chǎn)生不同程度的抑制和預(yù)防作用[23]。魔芋精粉具有明顯的促進(jìn)小鼠免疫功能的作用，對(duì)胸腺指數(shù)和脾指數(shù)具有增高作用，對(duì)巨噬細(xì)胞合成和釋放白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）有明顯促進(jìn)作用[24]。此外，對(duì)改善血清中TNF-α水平也有一定的促進(jìn)作用。因此，KGM可能被作為一種預(yù)防和治療腫瘤的免疫調(diào)節(jié)輔食品。

氧化魔芋葡甘聚糖（OKGM）是一種多糖類(lèi)的氧化產(chǎn)物，從KGM中降解獲得。通過(guò)對(duì)Prenanti魚(yú)的飲食中添加不同劑量的OKGM，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)在Prenanti魚(yú)的飲食中增加OKGM，不僅促進(jìn)生長(zhǎng)，還能提高機(jī)體免疫功能，其中包括紅細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞的吞噬指數(shù)、嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量、IgM抗體都顯著增加，而MDA降低，說(shuō)明其抗氧化性也得到提高[25]。

2.5 對(duì)皮膚炎癥的影響

Onishi等[26]用KGM喂養(yǎng)NC/Nga小鼠抑制濕疹的發(fā)展。連續(xù)KGM喂養(yǎng)后，顯著抑制皮膚濕疹，皮膚過(guò)度增厚，皮膚肥大細(xì)胞增多癥和嗜酸粒細(xì)胞增多。同時(shí)KGM抑制皮膚過(guò)度產(chǎn)生的P物質(zhì)、IL-10、IL-4和TNF-α。因此KGM可以明顯抑制NC/Nga小鼠搔抓行為，并使NC/Nga小鼠皮膚炎性免疫反應(yīng)增強(qiáng)。研究的目的是通過(guò)使用KGM以及膠原蛋白的混合膜對(duì)皮膚創(chuàng)傷模型的作用，然后在不同的時(shí)間點(diǎn)觀察皮膚創(chuàng)傷的變化，取傷口的組織樣本，以進(jìn)行組織學(xué)檢查。該混合膜可以防止皮膚外傷的出血和感染。皮膚外傷使用混合膜處理后，呈現(xiàn)矩形結(jié)痂的跡象，觀察沒(méi)有明顯的免疫排斥反應(yīng)，說(shuō)明膠原KGM的混合薄膜可以加快創(chuàng)傷皮膚的恢復(fù)[27]。

2.6 富硒魔芋在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的展望

魔芋多糖的減肥、降脂、降糖、潤(rùn)腸通便、抗氧化、抗細(xì)胞老化、提高免疫力等方面作用已經(jīng)被很多研究證實(shí)。根據(jù)上述這些功能，分析其將在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中發(fā)揮重要的作用和意義。但目前其在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究和報(bào)道較少。國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所已將魔芋應(yīng)用在舉重項(xiàng)目中。如何在減重項(xiàng)目中讓運(yùn)動(dòng)員快速減體重，減少饑餓感，增加飽腹感，并盡可能縮小減體重對(duì)機(jī)體和運(yùn)動(dòng)能力產(chǎn)生的負(fù)面影響，有研究使用魔芋配制的減重食品觀察其降體重效果以及對(duì)身體能力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①選取的60～90 kg的舉重運(yùn)動(dòng)員在不限制飲食飲水情況下，通過(guò)服用魔芋食品3 d體重減輕2.45 kg。②運(yùn)動(dòng)員不僅體重下降，體脂百分比下降0.22%。③減體重對(duì)90%極限強(qiáng)度的臥推至力竭的能力沒(méi)有明顯影響。提示以魔芋制成的減重食品可能成為舉重運(yùn)動(dòng)員賽前快速減體重的重要營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑之一[28]。魔芋多糖具有飽腹感、降糖、降脂、通便作用的可能機(jī)制：①糞便中膽酸（CDCA+GDCA）增加，CDCA的增幅比GDCA更顯著，這可能是降低TC作用的機(jī)制之一[29]。②魔芋吸水后體積膨漲系數(shù)很大，能充盈胃腸道產(chǎn)生飽腹感，減少多余食物攝取，從而使人體避免攝入過(guò)多的熱量。③魔芋多糖分子量高、吸水性強(qiáng)、黏性大，在胃中吸水成為具有黏性的纖維素，能增加食物的黏度，延長(zhǎng)食物在胃腔內(nèi)滯留時(shí)間，并覆蓋在腸黏膜的表面形成擴(kuò)散屏障，使葡萄糖和膽固醇等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，排出增多[30]。因此，魔芋多糖可能成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中重要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑。

3 小結(jié)

當(dāng)今，肥胖、胰島素抵抗、非酒精性脂肪肝、糖尿病等代謝性綜合征已經(jīng)成為人類(lèi)的慢性殺手。大量的人體實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)從細(xì)胞及分子水平不斷證實(shí)：魔芋提取物具有減脂、降糖、降低胰島素抵抗等效果。臨床大量實(shí)驗(yàn)也證明其安全性。因此，從魔芋的生物學(xué)功能及目前的研究結(jié)果可以看出，其對(duì)競(jìng)技體育的科學(xué)訓(xùn)練具有積極的促進(jìn)作用，也可能成為有前景的運(yùn)動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)劑候選藥物。同時(shí)，在大眾人群健身、日常減脂、減重、胰島素抵抗和早期糖尿病的運(yùn)動(dòng)處方中，魔芋多糖都將發(fā)揮其重要作用。

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