導(dǎo)語：如何才能寫好一篇慢性病的健康管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞 社區(qū) 慢性非傳染性疾病 健康管理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.242

社區(qū)慢性病健康管理措施

建立組織機構(gòu),制定管理制度與崗位職責(zé):根據(jù)《四川省社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核標準》及《成都市關(guān)于加強城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的實施意見》精神,結(jié)合中心工作實際,組建以中心主任為組長、副主任為副組長、職能科室主任為成員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組;制定符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的管理制度與各級各類人員崗位職責(zé),為確保工作有序、有效開展奠定組織基礎(chǔ)。

建立慢性病“金字塔”式管理結(jié)構(gòu):我中心轄12個社區(qū),服務(wù)人口5.8萬,服務(wù)半徑約3.6km,屬于城郊結(jié)合區(qū)域。截止目前,已完成對3.4萬居民的健康基線調(diào)查。結(jié)果顯示,高血壓病、糖尿病是我轄社區(qū)最主要的兩大慢性非傳染性疾病;其中患高血壓病者3200人,占已調(diào)查居民人數(shù)的9.4%;糖尿病1200人,占已調(diào)查居民人數(shù)的3.5%。針對這一具體情況,中心以一個社區(qū)為一服務(wù)單元,組建了由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、信息管理人員組成的服務(wù)小組12個,每一服務(wù)小組負責(zé)一個社區(qū);小組分工協(xié)作,職責(zé)明確,全科醫(yī)生為服務(wù)小組責(zé)任人。再將12個服務(wù)小組劃歸3個片區(qū)組,分別由職能科室主任任組長;中心主任對片區(qū)組、服務(wù)小組實施全面管理,由此形成“金字塔”式的管理結(jié)構(gòu)。

加強團隊內(nèi)涵建設(shè),提升整體服務(wù)能力。①參加全科醫(yī)學(xué)統(tǒng)一培訓(xùn),要求培訓(xùn)1次合格率100%。②“請進來,走出去”,多種方式促進學(xué)習(xí):邀請疾病預(yù)防控制專家來中心授課,分批組織管理人員及業(yè)務(wù)骨干到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展較成熟的地區(qū)參觀學(xué)習(xí)。③借助科研項目,誠邀專家授課培訓(xùn):通過與成都市第三人民醫(yī)院合作,開展成都市“十一、五”重大科技攻關(guān)項目――慢性心功能不全防治科研活動,多次邀請專家對醫(yī)護人員進行高血壓病防治知識培訓(xùn),并走進社區(qū),為高血壓病居民及高血壓病危險人群開展義診、健康教育等活動,為慢性病健康管理起到了積極的推動作用。④開展慢性病信息管理培訓(xùn),要求培訓(xùn)參與率及合格率100%。⑤開展溝通技巧與服務(wù)禮儀培訓(xùn),充分體現(xiàn)以人為本、真誠、溫馨、和諧的服務(wù)氛圍。

統(tǒng)一著裝,溫馨服務(wù):在入戶時,為體現(xiàn)服務(wù)的溫馨與人性化,棄掉傳統(tǒng)的白大褂,統(tǒng)一制作服裝、胸卡、服務(wù)包,塑造社區(qū)工作者新形象。

公示服務(wù)人員信息:將各服務(wù)小組全科醫(yī)生、社區(qū)護士姓名、聯(lián)系方式、相片等信息制成材質(zhì)、規(guī)格統(tǒng)一的公示牌,懸掛在所服務(wù)社區(qū)醒目位置,讓居民熟知自己的責(zé)任醫(yī)生、護士,讓患慢性病居民掌握自己的家庭醫(yī)生信息。

加強溝通,工作互動:通過交流與溝通,一方面向居委會干部宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目的與意義,以取得他們的配合、支持與參與;另一方面,應(yīng)積極參加居委會的各項活動,并主動參與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,由此形成了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為紐帶,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與社區(qū)居委會工作互動、目標一致的工作格局。

開展形式多樣的慢性病健康管理:由全科醫(yī)生、社區(qū)護士每周3～5次深入所負責(zé)的慢性病居民家中,即以入戶的方式,為他們提供服務(wù)。全科醫(yī)生在中心全科門診接診時,同時開展臨床預(yù)防及慢性病管理。對于極少數(shù)不易接觸到的慢性病居民,以電話訪視的方式為他們提供服務(wù)。

關(guān)注民生,體現(xiàn)惠民:在實施慢性病管理時,對患慢性病的居民尤其是困難人群給予優(yōu)惠待遇,如就醫(yī)時免掛號、免體檢費、免費查血糖、減免治療費20%等,這對慢性病管理起到了積極的推動作用,同時也充分體現(xiàn)了黨的惠民政策為社區(qū)居民真正帶來的實惠。

以健康教育促進慢性病管理:為確保慢性病管理扎實、有效,積極開展健康教育至關(guān)重要。我們采取組團的方式,每月2～3次深入居民小區(qū),開展義診、巡診及健康知識宣講活動;每此活動前由全科醫(yī)生與居民組長銜接,以集中組織居民參加;活動現(xiàn)場展示高血壓病、糖尿病防治知識展板,向居民發(fā)放健康處方、小冊子等;活動結(jié)束有居民簽到、滿意度測評及影像資料。并且,中心對12個社區(qū)制作材質(zhì)、規(guī)格、內(nèi)容統(tǒng)一的健康教育專欄,內(nèi)容及常見慢性病防治知識、科學(xué)生活常識等,每季度更換內(nèi)容1次,深受居民好評。這不僅提高了居民的健康意識,而且積極地促進了慢性病管理。

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【關(guān)鍵詞】網(wǎng)絡(luò)模式；社區(qū)；老年慢性??；健康管理；應(yīng)用

【中圖分類號】R473.2 【文獻標識碼】A 文章編號：1004-7484（2012）-04-0688-02

目前，我國人口老齡化正在加速，2010年中國60歲以上的老年人約有1.69億，與此同時，與老年病相關(guān)的慢性病也呈日益增長的態(tài)勢，嚴重威脅老年人的健康。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)應(yīng)積極探索老年慢性病醫(yī)療服務(wù)，調(diào)整服務(wù)意識和服務(wù)模式，把預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)、健康教育融為一體，對建立科學(xué)、規(guī)范、有效的社區(qū)老年慢性病管理模式具有十分重要的現(xiàn)實意義。

1.老年慢性病患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求

社區(qū)老年人慢性病患病率高、病程長、治愈率低，常伴有合并癥，給醫(yī)療服務(wù)工作和衛(wèi)生資源的合理利用帶來了挑戰(zhàn)。老年人群的健康狀況決定了他們是社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)需求量最高的群體，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求呈多樣化，目前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式遠遠不能滿足他們的健康需求。因此，以健康為中心，以需求為導(dǎo)向，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，為老年慢性病人群提供方便、經(jīng)濟、有效的衛(wèi)生服務(wù)模式已勢在必行。

2.網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的作用和意義

通過網(wǎng)絡(luò)模式可以對社區(qū)老人慢性病患者提供規(guī)范化、信息化、專業(yè)化的健康管理，建立起由社區(qū)醫(yī)生、老年人群共同參與的慢病防治體系，有效實現(xiàn)醫(yī)生、患者在線的互動交流。另外，也利于社區(qū)醫(yī)生統(tǒng)計慢病管理的相關(guān)數(shù)據(jù)，加強社區(qū)慢病防治工作。因此，網(wǎng)絡(luò)模式能為慢性病患者建立一個新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，幫助老年人群更好地關(guān)注自身健康，提高生活質(zhì)量。

2.1 有利于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員更新服務(wù)觀念和改變服務(wù)模式。老年人是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點人群，積極采取有效的干預(yù)措施和防控策略，能減少慢性病發(fā)病率，降低慢性病危害。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新思路，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，改變服務(wù)模式，從單純醫(yī)療護理服務(wù)向預(yù)防為主、促進健康、防治疾病和身心康復(fù)轉(zhuǎn)變，從“以病人為中心”的服務(wù)理念轉(zhuǎn)變到“以健康為中心”的衛(wèi)生觀念，最大程度地滿足社區(qū)內(nèi)老年慢性病患者的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。

2.2 推行社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)一體化。慢性病對社區(qū)老人居民的健康影響日益突出，利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為社區(qū)老年慢性病健康管理提供遠程監(jiān)控并實時診療咨詢，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，逐步建立和完善慢性病監(jiān)測系統(tǒng)，努力推行預(yù)防保健、應(yīng)急救治與預(yù)后康復(fù)服務(wù)一體化模式，促進老年人的健康，提高他們的生活生命質(zhì)量，也為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理中的應(yīng)用

社區(qū)老年慢性病網(wǎng)絡(luò)健康管理能提供患者生命體征等基本信息，根據(jù)患者的情況為其提供醫(yī)療指導(dǎo)，同時也為老年慢性病患者的醫(yī)療保健提供所需的數(shù)據(jù)。

3.1 完善電子健康檔案，信息共享，加強老年慢性病管理。醫(yī)護人員通過開展健康調(diào)查、免費體檢、慢性病的普查和治療、健康宣傳等活動，收集和完善社區(qū)老年慢性病相關(guān)信息，建立電子健康檔案，實現(xiàn)信息化管理。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全面掌握老年人的健康狀況后，有針對性地進行治療，定期訪視檢查，指導(dǎo)合理用藥，控制病情發(fā)展。社區(qū)、醫(yī)院、衛(wèi)生管理等部門通過信息共享獲取健康信息的資料，方便老年人的就診和醫(yī)療管理。隨著社區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)逐步建成和完善，社區(qū)醫(yī)生將老年慢性病檔案進行歸類管理，輸入病人或慢性病名稱，能立即調(diào)出健康檔案，了解病史等信息。

3.2 實施健康干預(yù)，將慢性病防治關(guān)口前移。社區(qū)醫(yī)生通過網(wǎng)絡(luò)管理對老年人群的健康狀況進行監(jiān)測，主動提供醫(yī)療和健康干預(yù)，在慢性病高發(fā)季節(jié)加強相關(guān)知識的宣傳及健康行為指導(dǎo)，提供切實可行的衛(wèi)生服務(wù)，不斷促進社區(qū)老年人群強化自我健康管理意識，實現(xiàn)慢性病防治的關(guān)口前移，有助于提高慢性病防治和管理水平，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。

3.3 建立社區(qū)家庭監(jiān)護中心，實現(xiàn)遠程治療和監(jiān)控。通過網(wǎng)絡(luò)化管理，在社區(qū)衛(wèi)生站設(shè)立醫(yī)療信息交互平臺，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)生與慢病人群間的互動，改變了傳統(tǒng)醫(yī)患模式，尤其是移動通信和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展為遠程監(jiān)護提供了強有力的技術(shù)支持。建立社區(qū)家庭監(jiān)護中心，通過網(wǎng)絡(luò)與老年慢病家庭相連通，將遠程醫(yī)療拓展到家庭，強化了社區(qū)保健職能，對慢性患者進行醫(yī)療隨訪和預(yù)防保健、健康飲食等方面的咨詢，老年患者可以足不出戶就享受到醫(yī)療服務(wù)，提高對慢性疾病的早期診斷與防治。

總之，以個人健康為核心、管理信息為紐帶的網(wǎng)絡(luò)模式在社區(qū)老年慢性病健康管理工作中的應(yīng)用，增強患者與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的互動，實現(xiàn)疾病的早期檢測和預(yù)防，降低慢性病患者的治療成本，體現(xiàn)了信息技術(shù)在社區(qū)衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用，提高工作效率、服務(wù)質(zhì)量和管理水平，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能和信息化建設(shè)，有效地促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻

［1］ 符定瑩.《慢性病和社區(qū)健康管理》、《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》，2009年第36期.

［2］ 李紅梅.《社區(qū)慢性病管理》、《心理醫(yī)生》，2011年9月第200期.

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關(guān)鍵詞：健康教育；慢性病管理護理；社區(qū)老年高血壓患者

高血壓是臨床上常見的心血管內(nèi)科疾病之一，該疾病的高發(fā)群體以老年人最為常見，且該疾病已經(jīng)成為危害人類健康和生活質(zhì)量的主要疾病[1]。為了進一步提高社區(qū)老年高血壓患者的控制效果，文章選取了我社區(qū)120例高血壓患者并對其實施健康教育及慢性病管理護理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2010年1月～2013年1月我社區(qū)中的老年高血壓患者中抽取120例（男64例，女56例）作為本次研究的觀察對象，年齡62～84歲，平均（74.3±2.3）歲。高血壓分期：一期高血壓48例，二期高血壓46例，三期高血壓36例。合并癥情況：合并糖尿病22例，合并冠心病14例，無合并癥84例。文化水平：未接受過教育0例，小學(xué)文化程度34例，初中文化程度48例，高中文化程度22例，大學(xué)及以上文化程度10例。選取標準：①所選對象均為60歲以上的老年人，且均符合臨床上對高血壓疾病的診斷標準；②所有患者的一般性資料差異不具有特異性，可以進行比較。

1.2 方法

1.2.1 健康教育

1.2.1.1 書面宣教 對社區(qū)老年高血壓患者發(fā)放高血壓疾病相關(guān)知識的宣傳手冊，宣傳手冊的內(nèi)容應(yīng)包括高血壓的形成機制、誘發(fā)因素、預(yù)防保健知識、控制措施等[2]。

1.2.1.2 口頭宣教 定期對患者開展口頭健康宣教，宣教時應(yīng)盡量使用通俗易懂的語言，當(dāng)患者及其家屬有疑問時應(yīng)耐心解答直至其完全理解和掌握?？陬^宣教的形式可選擇定期開展社區(qū)學(xué)術(shù)講座、面談式交流、電話隨訪等。

1.2.1.3 示范宣教 告知患者及其家屬家用血壓測量儀器的使用方法和注意事項，并通過親身示范來加強患者的印象，使其充分掌握血壓的測量方法和時間。

1.2.2 慢性病管理護理

1.2.2.1 血壓的監(jiān)測 根據(jù)患者的血壓分期情況及其血壓波動情況對患者進行定時血壓測量，對血壓波動輕微的患者可每周測量一次，對血壓波動較明顯的患者應(yīng)測量1～2次/d[3]。對部分有經(jīng)濟條件的患者可告知其家庭電子血壓測量儀的使用方法和注意事項，讓其自行測量和記錄。

1.2.2.2 用藥護理 根據(jù)患者的血壓情況進行用藥治療和護理，囑患者嚴格遵醫(yī)囑用藥，在患者藥物治療期間嚴密觀察其用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物副反應(yīng)時及時停藥并應(yīng)急處理。

1.2.2.3 飲食管理 告知患者飲食與原發(fā)性高血壓的相關(guān)性，指導(dǎo)患者進行合理飲食，對于高熱量、高脂肪以及高膽固醇的飲食如魚卵、甜食、肉類、動物內(nèi)臟等要盡量避免使用，同時，要告知患者戒煙酒、辛辣等刺激性飲食，并嚴格控制其每天攝入的鹽量在2g以下[4]。

1.2.2.4 鍛煉指導(dǎo) 根據(jù)患者的病情為患者制定運動計劃并嚴格執(zhí)行，運動的內(nèi)容應(yīng)以規(guī)律性、舒緩的運動方式為主，告知患者在鍛煉過程中若發(fā)現(xiàn)身體不適等情況應(yīng)及時停止運動并就醫(yī)。

1.2.2.5 心理護理 積極主動與患者及其家屬交流，充分掌握患者的心理情緒和狀態(tài)，根據(jù)患者的文化背景、血壓分期及心理情緒特點對其開展針對性的心理護理，盡可能滿足其心理需要，為患者樹立起治愈疾病的信心和正確對待高血壓的觀念。

2 結(jié)果

通過對120例老年高血壓患者開展健康教育后，患者及其家屬對高血壓疾病的相關(guān)知識的認知程度與宣教前相比明顯提升，患者能基本掌握高血壓的發(fā)生機制、誘發(fā)因素、控制因素、血壓正常值等。同時，通過對120例老年高血壓患者開展慢性病管理護理后，患者的血壓控制情況均比護理前更穩(wěn)定，且患者均能堅持科學(xué)合理用藥和治療。

3 討論

高血壓屬于慢性疾病的范疇，對社區(qū)老年高血壓患者的健康教育及管理護理干預(yù)的內(nèi)容應(yīng)包含以下幾個方面：高血壓疾病的診斷標準與臨床表現(xiàn)、飲食與運動要求、高血壓誘發(fā)因素、生活習(xí)慣的指導(dǎo)、藥物服用的依從性、高血壓的預(yù)防和監(jiān)測等[5]。開展的方式通常可采取示范訓(xùn)練、圖文宣傳以及集體或個人宣教等方式，以進一步改善患者的治療和護理依從性，提高疾病治療的效果。

本次研究中的120例老年高血壓患者經(jīng)過健康教育和社區(qū)慢性病管理護理干預(yù)后，患者的血壓控制情況較干預(yù)前更為穩(wěn)定，且患者對疾病的認知度及掌握情況明顯提升。

綜上所述，對社區(qū)老年高血壓開展健康教育及慢性病管理護理是有效的、可行的。

參考文獻：

[1]陳燕，劉盼盼，薛澤剛.健康教育在社區(qū)老年慢性病患者管理中的作用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2011，12（10）：283-285.

[2]鄧秋蘭，李小明，龐玲玲.護理干預(yù)在社區(qū)老年慢性病患者健康管理中的作用[J].中國康復(fù)理論與實踐， 2011，09（25）：336-338.

[3]李惠芝.論社區(qū)老年慢性病患者健康管理中護理干預(yù)的作用[J].哈爾濱醫(yī)藥， 2011，08（25）：295-297.

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關(guān)鍵詞：健康管理；慢性阻塞性肺疾??；COPD；治療有效率；護理滿意率

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病，與有害氣體及有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，致殘率和病死率很高。COPD是一種具有氣流受限特征的可防可治的疾病，通過合理的健康教育、避免危害因素等健康管理措施，可有效改善該病的預(yù)后。為了探討健康管理在慢性阻塞性肺炎疾病患者治療與預(yù)防當(dāng)中的應(yīng)用效果，本文主要把2013年12月～2014年6月我院護理的慢性阻塞性肺炎疾病患者100例作為研究參與者進行情況研究，結(jié)果如下所示：

1資料與方法

1.1一般資料 相關(guān)資料主要來源于2013年12月～2014年6月我院收治的COPD患者100例，將其隨機分為兩組，其中觀察組50例，患者年齡30～70歲，平均年齡為（53.5±7.4）歲，患者病程4～22年，平均病程為（12.8±2.0）年；對照組患者50例，年齡31～71歲，平均年齡為（54.4±7.6）歲，患者病程5～23年，平均病程為（12.9±3.3）年。兩組患者的神志都非常清楚，也具備正常學(xué)習(xí)能力，且兩組患者都自愿參與該次研究，本文對那些神志不清以及神經(jīng)不正常的患者進行了有效排除。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等一般資料上無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 對照組采用常規(guī)護理方法，給予患者有效的護理干預(yù)，定期監(jiān)測患者的各項指標變化情況，為患者提供心理指導(dǎo)和藥物治療方法。觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上加強健康管理。①按照患者的性格特點以及受教育水平等一般情況進行健康教育，讓患者認識到COPD的重要危害；②對健康行為益處和障礙的認識，讓患者認識吸煙（二手煙）、環(huán)境污染等與COPD有關(guān)；③護理人員囑咐患者以及家屬按時吃藥，消除患者的恐懼心理；④根據(jù)患者的實際病情，為患者制定科學(xué)合理的飲食方案，保證患者休息時間充足，定時進行體育鍛煉；⑤COPD患者在治療過程中可能產(chǎn)生情緒異?，F(xiàn)象，護理人員要與患者進行適當(dāng)?shù)男睦頊贤?，提高患者護理參與主動性；⑥對患者進行1～2次/w的健康知識教育，主要內(nèi)容包括患者的自我檢測、日常飲食、適當(dāng)運動等；⑦護理小組對患者進行專業(yè)教育和指導(dǎo)，制訂相應(yīng)的護理方案，通過視頻以及現(xiàn)場演示等方式讓患者掌握氧療使用方法、縮唇式呼吸；⑧給患者建立檔案，患者出院兩周以后，護理人員定期對患者的資料進行詢問，了解患者出院后的行為情況，定期進行隨訪，及時記錄患者的恢復(fù)情況。

1.3健康管理方案制定原則 ①個體化原則：針對個體實際情況；②綜合性原則：從多角度出發(fā)，運用綜合性措施對人群進行全面管理；③動態(tài)性原則：要周期性地對目標個體進行隨訪，并根據(jù)目標個體的健康危險因素和健康狀態(tài)的變化進行相應(yīng)的調(diào)整。

1.4觀察項目 ①護理有效率（%）；②患者后期生活質(zhì)量改善情況；③患者護理滿意度（%）[1]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 主要選擇SPSS21.0軟件作統(tǒng)計學(xué)分析；其中計數(shù)資料選擇χ2進行檢驗；而計量資料選擇t進行檢驗；差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P

2結(jié)果

2.1兩組患者在治療有效率上的比較經(jīng)過觀察對比，觀察組患者的治療有效率明顯高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2兩組患者后期生活質(zhì)量情況對比經(jīng)過觀察對比，觀察組患者后期生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3兩組患者護理滿意度對比經(jīng)過觀察對比，觀察組患者滿意度明顯高于對照組患者滿意度，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3討論

綜上所述，在多種呼吸道疾病當(dāng)中，COPD是比較常見的，主要是由于患者肺部侵入有害顆粒引起的，必須在臨床護理當(dāng)中加強健康管理，為患者進行疾病相關(guān)知識健康教育，采取有效措施控制患者病情[2]。

在COPD患者護理管理當(dāng)中，醫(yī)護人員必須根據(jù)患者的實際情況制定相應(yīng)的健康管理方案，對患者進行全過程化的健康知識教育。通過本文研究表明，在為COPD患者實施常規(guī)護理的基礎(chǔ)上加強健康管理措施可以大大提高患者護理有效率 [3]。另外還加強了患者和醫(yī)護人員之間的交流溝通，避免不必要的醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。因此，健康管理在COPD患者治療和預(yù)后當(dāng)中的應(yīng)用效果是比較好的 [4]。

參考文獻：

[1]劉穎，李敏，曹煒，等.北京地區(qū)非呼吸科醫(yī)生對慢性阻塞性肺疾病管理認知度的調(diào)查[J].中華健康管理學(xué)雜志，2014，8（1）：44-47.

[2]王嵐，張清，劉素彥，等.電子健康檔案對社區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者應(yīng)用效果的研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（4）：443-446.

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[關(guān)鍵詞]老年慢性?。蛔晕夜芾?/p>

為提高老年慢性病病人的晚年生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔(dān)，從老年慢性病的特點、我國老年慢性病的現(xiàn)狀調(diào)查及護理等方面進行分析，得出做好老年人慢性病的自我管理，這在老年慢性病的全程治療、康復(fù)中具有十分重要的意義。

1慢性病自我管理

1.1慢性病自我管理的定義指的是在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動。通俗一點說，慢性病自我管理即是"在醫(yī)生的保駕護航下，病人自己照顧自己"【1】。

1.2慢性病自我管理的模式一方面需要開展慢性病自我管理健康教育來提高病人自我管理所需的基本知識、技能和自信心，讓病人有能力、有信心自己照顧自己；另一方面，通過在技術(shù)上（培訓(xùn)醫(yī)生），政策、環(huán)境、資源上支持醫(yī)生在日常診療時為病人提供幫助，支持其進行自我管理【2】。

2慢性病自我管理模式的構(gòu)架

慢性病自我管理并不是簡單地將全部的疾病任務(wù)交給病人，而是強調(diào)病人也是保健服務(wù)的提供者之一，與整個慢性病保健系統(tǒng)融為一體。展示了以支持病人自我管理為核心的創(chuàng)新性保健服務(wù)的框架。從中可以看出此模式整合了病人、衛(wèi)生專業(yè)人員、衛(wèi)生系統(tǒng)及衛(wèi)生機構(gòu)的系統(tǒng)改變、社區(qū)資源與政策以及更高層次的積極政策及環(huán)境。

2.1老年病人日常的自我管理

老人得了慢性病之后，對待慢性病，有兩種極端的做法：一是完全依靠醫(yī)生，自己對自己的健康不負任何責(zé)任。這種做法是不可行的。因為：①沒有足夠的醫(yī)務(wù)人員來滿足為數(shù)眾多的慢性病人的服務(wù)需求；②絕大部分慢性病是不能根治的，醫(yī)療服務(wù)只能起到控制或減輕癥狀，延緩病情發(fā)展的作用【3】；第二種做法是完全靠自己，根本不去看醫(yī)生。這種做法也是不行的，因為，雖然病人自己在管理自己所患慢性病方面能做很多，但絕大部分病人畢竟不是衛(wèi)生專業(yè)人員，缺乏衛(wèi)生專業(yè)知識的自我保健不僅不能控制疾病，甚至?xí)鸱浅乐氐暮蠊＂?/p>

因此老年人對自己所患疾病要有正確的認識，不能焦慮、害怕，產(chǎn)生消極悲觀的情緒；也不能不在乎，任其自由發(fā)展。需要在接受正規(guī)檢查治療，醫(yī)務(wù)人員的照顧指導(dǎo)下掌握疾病的相關(guān)知識，懂得在日常生活中自我管理的重要性，知道如何安全用藥，避免誘因，合理飲食，保持積極樂觀情緒，并且堅持定期復(fù)查。

2.2社區(qū)對病人自我管理的支持

需要社區(qū)醫(yī)護人員與老年病人建立良好的溝通，教給老年人如何更好地與醫(yī)生合作、與醫(yī)生交流，使其同時也能從衛(wèi)生專業(yè)人員那里得到正確的、合理的、高效率的服務(wù)和支持，將病人的自我管理和專業(yè)人員的保健服務(wù)有機地結(jié)合起來，達到有效的慢性病管理的目的。

2.3醫(yī)務(wù)人員對病人自我管理的支持和隨訪

慢性病自我管理如同一座橋梁，幫助醫(yī)患雙方建立起共同參與管理慢性病的新型醫(yī)患關(guān)系。因此，任何一個慢性病保健服務(wù)系統(tǒng)都應(yīng)將自我管理健康教育作為一項例行的任務(wù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期回訪，建立動態(tài)觀察機制，讓老年病人安心。

2.4衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)生支持病人自我管理的支持

衛(wèi)生管理系統(tǒng)如何培訓(xùn)醫(yī)生支持病人自我管理，具有良好的服務(wù)方式，信息系統(tǒng)的支持。由于許多慢性病有著共同的危險因素及管理任務(wù)（不良情緒，疼痛，氣短，疲勞等癥狀管理），慢性病人往往同時患有多種疾病，社區(qū)應(yīng)首先開展針對老人慢性病的健康講座，并且對某些有特殊需求的老人，有專人上門講解，定期連續(xù)的服務(wù)。

3小結(jié)

總之，通過在社區(qū)持續(xù)開展自我管理健康教育項目，讓每位老年病人學(xué)習(xí)到自我管理技能及信心后承擔(dān)日常的疾病管理任務(wù)，加上來自醫(yī)生及社區(qū)的自我管理支持和隨訪，能使慢性病人主要依靠自己控制所患疾病，過上健康、幸福的生活。

參考文獻：

[1]余榮安.我國老年慢性病護理的研究進展.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8-13：186.

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1　臨床資料的收集

收集資料是開展慢性病管理至關(guān)重要的第一步，我中心采?。?1)通過鄉(xiāng)村醫(yī)生對管轄范圍內(nèi)25歲以上的常住村民發(fā)放普查體檢通知單，在規(guī)定的時間內(nèi)來村衛(wèi)生室進行普查體檢。(2)社區(qū)服務(wù)中心組織一批有經(jīng)驗的臨床醫(yī)護人員對村民進行健康體檢。(3)對外出打工的流動村民。也由鄉(xiāng)村醫(yī)生通過其家屬通知他們到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行健康體檢。(4)個體自我檢查。2009年我中心對全鄉(xiāng)鎮(zhèn)10個行政村普查了12 909人。占在家村民25歲以上常住總?cè)丝诘?0％左右。其中60歲以上3391人，占體檢人數(shù)的26.27％，40～60歲的有6389人，占體檢人數(shù)的49.49％。體檢結(jié)果顯示。高血壓2687人。占體檢人數(shù)的20.81％。高血糖的702人，占體檢人數(shù)的5.44％。還查出高血脂487人，膽囊疾病(結(jié)石、息肉、炎癥)脂肪肝1251人，另發(fā)現(xiàn)膽囊癌2例，肝癌3例等。通過體檢及后期結(jié)果統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：高血壓、糖尿病病人比例高，可能與以前沒有開展疾病普查及慢性病防治管理：沒有普及健康教育；不良生活習(xí)慣有關(guān)，如高鈉飲食、高糖飲食、高脂肪飲食、吸煙、飲酒、生活不規(guī)律；對還沒有出現(xiàn)嚴重臨床癥狀和并發(fā)癥的慢性病，沒有引起足夠的重視、不治療或不正規(guī)的治療；許多病人沒有健康意識和慢性病早期癥狀的知識，不去醫(yī)院體檢，普查時才發(fā)現(xiàn)。

2　開展健康評估工作

收集了全鎮(zhèn)居民基本健康資料后，組織有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，對篩選出來的慢性病病人再進行全面體檢，詳細詢問病史，了解疾病危險因素。根據(jù)個人情況，進行個體具體指導(dǎo)。評估工作要求如下：診斷疾病。首先確認疾病所處階段，如高血壓病人現(xiàn)在是處在一期，還是二、三期階段。糖尿病病人分型和是否有并發(fā)癥出現(xiàn)，兼癥與疾病的關(guān)系：建立文字病歷和電子檔案管理；分類治療；健康教育。

3　分級預(yù)防管理

3.1　一級預(yù)防　又稱病因預(yù)防，即無病防病，是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發(fā)生，此階段預(yù)防措施將消除致病因素，使身體狀況逆轉(zhuǎn)?；謴?fù)健康。具體措施：健康教育、高危人群保護、改善生活方式等。健康教育：每一年2～4次的健康宣教，發(fā)放健康資料(例如：緊張或過多食鹽易發(fā)生高血壓。高血壓是腦卒中的危險因素以及肥胖病人易患糖尿病等。長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素，長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬化。高血壓、高血脂是冠心病的危險因素。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發(fā)疾病或使慢性病發(fā)作和加重等)由鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)醫(yī)生和村級醫(yī)生共同工作，通過宣傳教育，使人們懂得健康行為對健康的重要作用。高危人群保護：同時將對進入項目的慢性病高危人群和患者進行生活行為方式干預(yù)，包括指導(dǎo)飲食、定期體檢。改善生活方式：慢性病是在日常生活中經(jīng)過長期積累逐步形成的疾病。要治療慢性病沒有快速的良方。只能通過不斷地改善自己的生活方式，從每一個細節(jié)做好，才能逐步降低發(fā)病率。

3.2　二級預(yù)防　即有病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，患者已有病理變化，但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床癥狀。應(yīng)對疾病進行治療，為取得較好的預(yù)后創(chuàng)造條件。具體措施：首先將篩選出來的高血壓、糖尿病等慢性病病人的資料全部建立書面檔案和電子檔案，詳細記錄包括一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業(yè)、身份證，住址和聯(lián)系方式；疾病診斷依據(jù)；通過體檢調(diào)查，建立家庭健康檔案，掌握慢性病的發(fā)生發(fā)展情況。對每例慢性病患者應(yīng)詳細記錄慢性病的診斷結(jié)果。如：何時何院診斷何疾病，記錄診斷依據(jù)，包括重要的輔助檢查診斷依據(jù)、治療結(jié)果、上級醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)意見：引發(fā)健康疾病的危險因素：包括不良生活習(xí)慣。如吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、精神壓力、居住環(huán)境和性格等：家族史，有血緣關(guān)系的其他成員健康狀況納入慢性病管理庫，用條形碼，以便資料共享。通過以上措施，對慢性病病人進行系統(tǒng)管理。

二級預(yù)防將是社區(qū)服務(wù)中心的重點。每月開展4～5個慢性病管治日(就如同社區(qū)服務(wù)中心開展3次旬門診或4～5次的周門診計劃免疫接種日一樣)進行集中管治。對病情比較嚴重的，和已納入管治的病人，來復(fù)查間隔時間應(yīng)相應(yīng)縮短，1～2周復(fù)查1次。對病情穩(wěn)定的，間隔時間可以稍長一些。慢性病門診日，慢性病人來社區(qū)服務(wù)中心復(fù)查，醫(yī)生詳細詢問用藥后的情況，結(jié)合檢查和輔助檢查情況。制定接下來的治療方案及用藥注意事項：明確下一次復(fù)診日。對于三期高血壓急性發(fā)作期和糖尿病急性并發(fā)癥者，要及時收治人院或轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療。待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后，可回社區(qū)醫(yī)院進行三級預(yù)防。

3.3　三級預(yù)防　該級預(yù)防又稱為臨床預(yù)防，即疾病防殘，是疾病的“臨床期”實施的措施。此期病人已有明顯的臨床癥狀和體征，經(jīng)過規(guī)范治療可減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。對急性發(fā)作或病情加重及嚴重并發(fā)癥應(yīng)及時住院或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，盡快控制病情發(fā)展，降低并發(fā)癥。待病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，可回社區(qū)醫(yī)院進行三級預(yù)防，進行藥物治療及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。另外保健醫(yī)生需指導(dǎo)家屬幫助病人進行功能訓(xùn)練。以前對慢性病防治的管理，有些地方基本上是醫(yī)護人員上門服務(wù)，這雖然方便病人，但很難將全鎮(zhèn)幾千慢性病病人長期管理起來，一來醫(yī)護人員人力有限。二是無法及時進行輔助檢查，不利于慢性病人的正規(guī)治療和管理。現(xiàn)在把全鄉(xiāng)慢性病病人集中分開在4～5次來醫(yī)院管治有以下優(yōu)點：大大提高了社區(qū)醫(yī)院的工作效率：對需要輔助檢查的，可以及時輔助檢查，調(diào)整治療方案；對三期高血壓，糖尿病慢性并發(fā)癥者，可以請上級臨床醫(yī)生會診；更有利于慢性病的系統(tǒng)管理，信息化管理。

4　討論

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【關(guān)鍵詞】慢性非傳染性疾病；社區(qū)管理；模式；現(xiàn)狀

【中圖分類號】R18 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0056―02

慢性非傳染性疾病（以下稱慢性?。┎皇翘刂改撤N疾病， 而是對一類起病隱匿， 病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)， 病因復(fù)雜且有些尚未完全被確認的一些疾病的概括性總稱， 包括心腦血管、疾病 腫瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成為 21 世紀危害人們健康的主要問題。目前82.5%的死亡和70%的殘疾是由慢性病造成的[2]，探索一條適合我國國情的慢性病患者管理方法，廣泛開展健康促進和群體預(yù)防，從而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的醫(yī)改形勢下緩解衛(wèi)生資源配置不合理，緩解看病難看病貴的當(dāng)務(wù)之急[3]。本文就我國慢性病社區(qū)管理現(xiàn)狀綜述如下：

1 我國慢性病防控現(xiàn)狀及策略

慢性病社區(qū)管理必須要在發(fā)展高新技術(shù)同時，大力發(fā)展和應(yīng)用適宜技術(shù)，以我國主要慢性病及其共同危險因素為預(yù)防控制重點，促進行為改善，以人群為健康需求為導(dǎo)向，能夠為基層普遍應(yīng)用和推廣的有效技術(shù)，這些技術(shù)應(yīng)符合成本效益原則，與當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟相適應(yīng)[4]。2011 年，衛(wèi)生部部長陳竺在衛(wèi)生工作會議上強調(diào)，心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病對健康的危害出現(xiàn)“井噴”式變化，要求在衛(wèi)生宏觀思路和工作策略上必須做出相應(yīng)調(diào)整和改變，做出長期性、戰(zhàn)略性安排。國家也已經(jīng)將防治慢病寫進了“十二五”規(guī)劃[5]。目前我國對于慢性疾病的管理主要是三級預(yù)防，做好臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的整合，從而真正實現(xiàn)一、二、三級預(yù)防的結(jié)合。

2 慢性病社區(qū)管理成功模式

2.1 慢性病的自我管理[6] 中國本土化的慢性病自我管理健康教育項目-上海慢性病自我管理項目：以“專業(yè)人員集中授課、病人管理技能訓(xùn)練+病友交流防病經(jīng)驗、相互教育”為模式的自我管理教育。1998年起復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院與上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作開展了“社區(qū)高血壓自我管理項目”，成功實施并取得較好的效果。傅東坡[7]等1999年在上海5個社區(qū)開展慢性病自我管理研究，6個月后，在患者自我管理行為、自我效能、健康狀況等方面有明顯改善。2009年，在全國6個試點開展高血壓自我管理項目，干預(yù)半年后，高血壓患者知識知曉、健康行為形成和自我效能等方面同樣有顯著改善。杜孝奔等[8]對糖尿病患者的社區(qū)管理方案探究結(jié)果，通過科學(xué)、正規(guī)、合理的社區(qū)管理和健康教育等對患者在自身檢測、護理防治、生活習(xí)慣改變等方面進行指導(dǎo)，幫助患者盡快擺脫不良的生活方式，更好地配合藥物治療，提高身體功能，可以達到有效控制血糖以及減少并發(fā)癥發(fā)生的目的。

2.2 團隊式社區(qū)健康管理模式

2.2.1?？茍F隊管理模式 設(shè)置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團隊，團隊由2 名全科醫(yī)師、1 名全科護士組成，公衛(wèi)醫(yī)師參與。團隊對所有慢性病患者進行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉(zhuǎn)診、追蹤等； 其他全科醫(yī)師只負責(zé)篩查，不負責(zé)管理、隨訪等工作，其他全科護士也不參與慢性病管理工作。

2.2.2 全科醫(yī)生團隊式的社區(qū)管理模式 在全科診療活動中，以全科醫(yī)師為主、全科護士為輔，公衛(wèi)醫(yī)師參與，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉(zhuǎn)診服務(wù)等”為主要工作內(nèi)容，實施首診全科醫(yī)師全程負責(zé)的社區(qū)管理模式[9]。

多項研究[10-12]表明，團隊式社區(qū)健康管理在慢性病患者健康管理方面效果顯著，提升了居民在高血壓認知、自我控制及治療的意識 從而達到減少心腦血管性疾病發(fā)病的目的。全科醫(yī)師團隊規(guī)范管理對糖尿病患者血糖、血脂指標控制良好，提高了臨床療效。

2.3 同伴教育

同伴教育是20 世紀70 年代末由英國學(xué)者提出并在世界范圍內(nèi)發(fā)展的一種同伴互助式健康教育方式，被世界衛(wèi)生組織確認為是改變?nèi)藗冃袨榈挠行Х绞?。是指具有相同背景、共同?jīng)歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現(xiàn)教育目標的一種教育形式[13]。這種教育方式的核心是交流，目的不是要教會別人什么，而是在彼此討論之后，得出解決問題的辦法或者改變態(tài)度，利用人們趨眾的心理，對患者和家屬進行疾病教育，解決在日常生活中遇到的共同問題，如治療信心不足、家屬不當(dāng)干預(yù)、治療不依從等。如：社區(qū)最多的慢性病為高血壓，鎖定幾個經(jīng)常監(jiān)測血壓 說話有威信 比較注重生活保健 有一定文化背景的人對其進行重點的飲食 運動以及睡眠等方面的指導(dǎo)，在其取得一定成效后，讓其與其他患者進行宣傳，通過這種實例宣傳能夠使其余患者更加信服，從而取得很好的教育效果[14]。韋微光[15]等的研究表明，在社區(qū)管理的糖尿病患者中同時實施同伴教育，可讓患者更了解這個疾病，利于心理調(diào)適，改善應(yīng)對方式，幫助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險，是一種較好的糖尿病健康教育方式。

3 慢性病社區(qū)管理相關(guān)研究

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[關(guān)鍵詞]云計算；慢性病管理；移動管理平臺

中圖分類號：r197.39 文獻標識碼：a 文章編號：1009-914x（2013）13-0243-01

1、前言

隨著人們生活水平的提高、生活方式的轉(zhuǎn)變，再加上我國逐漸進入老齡化社會，慢性病患者的數(shù)量與日俱增，如何抑制慢性病的發(fā)病率、提高慢性病患者的生活質(zhì)量，已成為當(dāng)前社會范圍內(nèi)關(guān)注的課題。關(guān)于慢性病的治療、健康管理也是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的重要內(nèi)容之一，只有做好各項工作，運用先進的及時，才能為慢性病患者提供更便捷、更有效的服務(wù)，實現(xiàn)低成本、高效率、個性化的運作。

以我國當(dāng)前慢性病管理的實際情況來看，無論是健康檔案信息管理還是健康管理軟件的應(yīng)用，仍處于初級發(fā)展階段，軟件的升級空間有限、規(guī)范性不強，甚至一些基層單位同時應(yīng)用了各種健康檔案管理軟件，不同軟件之間無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和信息交換，缺乏完善的數(shù)據(jù)標準。同時，傳統(tǒng)的軟件也僅能應(yīng)用于患者個人信息管理、收費管理等，沒能真正管理慢性患者的疾病信息數(shù)據(jù)，仍存在嚴重的“信息孤島”現(xiàn)象[1]。

隨著計算機與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用、發(fā)展，已經(jīng)在電子健康領(lǐng)域發(fā)揮作用，尤其加強對面向患者個人的健康管理系統(tǒng)探究。一些軟件廠商，根據(jù)慢性病管理的實際需求，開發(fā)了慢性病管理的軟件系統(tǒng)，同時加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，完成各種慢性病的管理服務(wù)。由于云計算技術(shù)的應(yīng)用，改善了以往慢性病管理軟件的重復(fù)性、數(shù)據(jù)分散性、集成利用率不高等問題，將社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和大型醫(yī)院診療流程相結(jié)合，更便于慢性病的綜合管理 ]。另外，隨著各種醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，各種生理指標檢測設(shè)備投入應(yīng)用，可支持患者的自我檢測和遠程檢測，更利于掌握心電、血糖、血壓等數(shù)據(jù)，強化管理效率與質(zhì)量。

2、“云計算”模式概述

在計算機與網(wǎng)絡(luò)時代，“云計算”已經(jīng)成功應(yīng)用到諸多領(lǐng)域并發(fā)揮積極作用。從萌芽階段過渡到產(chǎn)業(yè)發(fā)展階段，實現(xiàn)了從高到低的三級模式，即：其一，上級分層——云軟件；其二，中層分級——云平臺；其三，下層分級——運設(shè)備。在這一模式中，融合了來自各大科技企業(yè)的基礎(chǔ)設(shè)備，發(fā)揮不同的功能，應(yīng)用于不同的領(lǐng)域。在云計算技術(shù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)中，各種參與者層出不窮，無論是科技企業(yè)、自由職業(yè)還是醫(yī)院管理，都能從中挖掘價值，體現(xiàn)了云計算產(chǎn)業(yè)的強大魅力，對未來升級提出了更高要求，為更多行業(yè)提供了成本低廉、效率快捷的服務(wù)，而慢性病管理也在該技術(shù)中受益[3]。

在“云計算”發(fā)展中，提供了基礎(chǔ)性、共享性的架構(gòu)方法，期待提供更便捷、成本低廉的it服務(wù)；實現(xiàn)虛擬化、安全性的整合。另外，“云計算”技術(shù)也具有極強的可靠性和通用性，具有良好拓展能力，可以提供按需服務(wù)。這也正是在慢性病管理中所需求的，因此云計算應(yīng)用于慢性病移動管理中，構(gòu)建完善的管理平臺，具有重要意義。

3、慢性病健康管理服務(wù)的需求和發(fā)展

在當(dāng)前食品安全問題嚴峻、社會壓力增大的大背景下，再加上人們的生活方式發(fā)生改變、形成各種不良飲食習(xí)慣等，我國慢性病的發(fā)病率與日增高，甚至慢性病患者呈現(xiàn)年輕化趨勢。奠定在個性化、自我管理、移動管理服務(wù)需求基礎(chǔ)上，逐漸普及了慢性疾病的預(yù)防常識，投入使用了更多的便捷性生理檢查設(shè)備，人們可以在家中自我檢查血壓、血糖或血氧等指標，將檢測的數(shù)據(jù)記錄并保存[4]。

隨著云計算技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的應(yīng)用，為慢性病管理提供了更多支持，逐漸降低患者對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療人員的依賴，實現(xiàn)了智能化、遠程化的發(fā)展，因此基于云模式的慢性病移動管理平臺構(gòu)建，勢在必行。例如，當(dāng)前世界著名的軟件公司微軟、東軟等，都在健康管理服務(wù)平臺領(lǐng)域研發(fā)了支持慢性病的監(jiān)控系統(tǒng)，支持遠程管理，通過人工智能技術(shù)、海量信息處理技術(shù)等，研發(fā)全新臨床醫(yī)學(xué)咨詢服務(wù)系統(tǒng)，通過云技術(shù)的慢性病遠程檢測、數(shù)據(jù)管理等，提高了慢性病服務(wù)與管理質(zhì)量，更好地實現(xiàn)慢性病患者的自我管理[5]。

4、云模式的慢性病移動管理平臺構(gòu)建

隨著云計算技術(shù)及相關(guān)

件系統(tǒng)的應(yīng)用，有效改變了以往慢性病管理軟件中存在的不足之處；但是以當(dāng)前慢性病管理的實際情況來看，還是沒能擺脫對醫(yī)療機構(gòu)中心作用的限制；再加上地域限制、專業(yè)化形成等問題，對如何實現(xiàn)慢性病遠程管理服務(wù)提出了客觀要求，同時慢性病管理服務(wù)也要傾向于專業(yè)化、個性化。結(jié)合當(dāng)前慢性病移動管理的實際需求，基于云模式實現(xiàn)了慢性病健康管理服務(wù)平臺，該機制的應(yīng)用主要參考智能手機中“應(yīng)用商店”的模式，優(yōu)化慢性病管理的軟件，更好地發(fā)揮服務(wù)功能，同時在該平臺中提出了慢性病健康管理的應(yīng)用服務(wù)市場，患者可根據(jù)自身需要選擇適用的服務(wù)內(nèi)容[6]。另外，在該平臺的服務(wù)機制中，還包括了開放性的軟件云平臺，利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，提供了便捷性的軟件應(yīng)用服務(wù)，同時也實現(xiàn)了該平臺中規(guī)則機制的有效管理。

對于慢性病移動管理平臺的構(gòu)建，以服務(wù)和市場作為核心內(nèi)容。該平臺中融入了慢性病健康指導(dǎo)師、慢性病醫(yī)療服務(wù)商、慢性病信息服務(wù)商及各種先進的移動檢測設(shè)備等，允許相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、個人在平臺中注冊慢性病管理的服務(wù)，以更好地滿足慢性病管理需要。對于慢性病患者個人來說，并不需要固定地捆綁醫(yī)療服務(wù)商或者健康導(dǎo)師，而是對各種服務(wù)進行對比、篩選，確定最適合自身的管理服務(wù)。

該慢性病移動管理平臺的設(shè)計關(guān)鍵在于開放性、靈活性、應(yīng)用性的服務(wù)接口，提供了便捷的用戶使用界面，給患者帶來更多選擇的空間。由于這種優(yōu)化性的服務(wù)設(shè)計，更好地融合了第三方專業(yè)軟件服務(wù)，也更利于推廣各種優(yōu)秀的慢性病管理方案，以便借鑒與參考。

在該平臺中的規(guī)則機制，包括了服務(wù)發(fā)現(xiàn)機制、服務(wù)注冊機制、服務(wù)評價機制和服務(wù)組合機制等，通過應(yīng)用面向服務(wù)的架構(gòu)技術(shù)模式，采用了不同的應(yīng)用程序、不同的功能單元等，實現(xiàn)獨立性的服務(wù)，通過服務(wù)需求將接口與契約良好結(jié)合，實現(xiàn)對慢性病管理流程的優(yōu)化。另外，針對用戶的個性化需求，實現(xiàn)慢性病管理服務(wù)，從過去以醫(yī)療機構(gòu)為核心的模式，轉(zhuǎn)向開放性、應(yīng)用性、富有競爭優(yōu)勢的模式，給患者更多自由選擇的空間，也更富有人性化、個性化、靈活多樣化，為慢性病患者的管理與服務(wù)提供了更多空間。

由上可見，隨著云計算技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，再加上移動醫(yī)療技術(shù)的推廣，在慢性病健康管理服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮了積極作用。當(dāng)前，在國內(nèi)外著名it公司，如微軟、東軟、飛利浦等，都在關(guān)注慢性病移動管理平臺的構(gòu)建市場，期待通過搭建云服務(wù)平臺，更好地展現(xiàn)云計算優(yōu)勢；而一些大型醫(yī)療機構(gòu)也意識到應(yīng)用云計算模式的重要性，嘗試共同合作實現(xiàn)慢性病移動管理平臺，奠定良好的技術(shù)與應(yīng)用整合格局，增強慢性病健康管理能力，提高服務(wù)水平。

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篇9

【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病；預(yù)防；控制對策；探討

【文章編號】1004-7484（2014）06-3543-02

社區(qū)慢性病在我國非常的常見，這通常是指長期積累的、不會構(gòu)成傳染的疾病，精神異常、慢性氣管炎、糖尿病、高血壓等都是常見的慢性病的形式，這些慢性的疾病具有社會危害、健康損害、病因復(fù)雜、病程長等共同的特點，正因為存在著這些危害，社區(qū)慢性病的預(yù)防及控制逐漸引起了廣泛的關(guān)注，根據(jù)社區(qū)慢性病的特點，對其進行有效的預(yù)防及控制，對于減少其發(fā)病率具有非常重要的作用。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本次研究中在我社區(qū)中隨機的選取132例老年慢性病患者，作為本次研究中的研究對象，132例患者中有女性患者49例，男性患者83例，將患者的性別、年齡、病情等基本資料進行比較，發(fā)現(xiàn)其中的差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

本次研究中，對社區(qū)慢性病的預(yù)防及控制對策進行探討的主要方法是，對所有患者的基本情況及病情的變化情況進行觀察與記錄，并根據(jù)社區(qū)慢性病的特點，開展相關(guān)的預(yù)防、控制宣傳活動，下面對具體的方法進行分析。

1.2.1 對患者的病情進行有效的評估，制定相關(guān)的預(yù)防方案

想要對社區(qū)慢性病進行有效的預(yù)防控制，首先要對社區(qū)中的患者的基本情況進行詳細的了解，如患者的生活情況、發(fā)病歷史等，根據(jù)患者的具體情況，對患者的疾病的危險性進行評估，依據(jù)患者自身的特點，為患者制定出針對性的護理計劃及預(yù)防計劃，并要對患者的日常治療情況及病情變化情況進行詳細的記錄，以便于后期的對比分析。

1.2.2 積極組織健康知識的宣傳教育

為了使患者在日常的治療護理過程中，掌握一些基本的知識，需要定期的組織相關(guān)的健康知識講座，講座的內(nèi)容可以包括慢性疾病的日常禁忌、不良反應(yīng)、臨床表現(xiàn)、護理措施、預(yù)防措施等，尤其是在一些特殊的慢性病的護理過程中，如果不對一些日常禁忌進行嚴格的控制，很容易導(dǎo)致較大的安全問題，如高血壓的主要禁忌是上火、生氣，而糖尿病患者的日常禁忌是嚴格控制糖分的攝入量，這對于患者的健康是非常重要的，在宣傳教育的過程中，如果患者提出相關(guān)的疑問，應(yīng)該為患者予以明確、詳細的解答。

1.2.3 對患者實施有效的心理輔導(dǎo)

由于慢性病具有持續(xù)時間長的特點，很多患者在心里上存在著一些不良情緒，這對于患者的病情變化有一定的消極影響，這就需要醫(yī)護人員在日常的治療及護理工作中，對患者的心理變化情況進行密切的關(guān)注，并對患者進行一些積極的心理指導(dǎo)。

1.2.4 積極組織各種形式的家訪

有些患者的病情比較嚴重，或者是在治療的過程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的情況，醫(yī)生要積極的進行定期的或者是不定期的家訪，對患者的治療情況進行指導(dǎo)與監(jiān)督，并了解患者的具體的生活環(huán)境，如果發(fā)現(xiàn)患者的生活環(huán)境中有不利于患者病情好轉(zhuǎn)的因素，應(yīng)該積極的指導(dǎo)患者家屬予以改善。

1.2.5 引導(dǎo)患者進行有效的自我管理

在慢性病的治療及控制工作中，患者及家屬具備良好的自我管理技能是非常必要的，這就需要對患者及家屬進行一些必要的自我監(jiān)控知識的培訓(xùn)，如，與患者的慢性疾病有關(guān)的一些基本的測量與記錄，這對于患者的治療是非常重要的。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中的數(shù)據(jù)處理，采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS12.0來進行相關(guān)的數(shù)據(jù)處理，若P

2 結(jié)果

通過實施以上的預(yù)防及控制措施之后，患者的心態(tài)、日常飲食、體育鍛煉情況等幾方面發(fā)生了明顯的變化，并且P

3 討論

社區(qū)慢性疾病在我國老年群體中非常的常見，如果能夠在日常的生活中，對其進行有效的預(yù)防與控制，能夠使患者保持較好的生活質(zhì)量，各方面的生理指標都保持在較好的狀態(tài)，能夠使患者獲得較好的護理效果，對于延長患者的壽命具有非常重要的作用。

在本次研究中，為了探討社區(qū)慢性病的預(yù)防及控制對策，采取了對患者病情評估、制定針對性的護理方案、健康知識教育、對患者進行相關(guān)知識的指導(dǎo)以及基本自我管理技能的培訓(xùn)等預(yù)防控制措施，研究結(jié)果表明，通過采取這些措施之后，患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、體育鍛煉情況等能夠得到明顯的改善。

由此可見，在慢性病的控制、治療過程中，要使患者的病情保持穩(wěn)定，使患者獲得較好的生活質(zhì)量，指導(dǎo)患者采取合理的生活方式，使患者的各項生理指標達到較好的狀態(tài)，對于患者的病情的恢復(fù)、發(fā)病率的降低具有積極的作用，宣傳教育工作能夠使患者對于慢性疾病有關(guān)的知識進行了解掌握，從而積極的配合相關(guān)的治療，而對患者給予有效的心理指導(dǎo)，能夠有效的增強患者控制慢性病的信心，對于慢性病的預(yù)防及控制都有著積極的作用。

慢性病會對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響，對其進行有效的預(yù)防、控制非常的必要，本文就提出了宣傳教育、家訪、心理輔導(dǎo)、自我管理指導(dǎo)等幾種基本的預(yù)防控制措施，研究表明，對于慢性病的預(yù)防與控制具有積極的作用，值得在臨床應(yīng)用中推廣。

參考文獻

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篇10

關(guān)鍵詞 社區(qū)居民 慢性病 分析 控制

隨著近年來國家經(jīng)濟的飛速發(fā)展，國家綜合實力的迅速提升，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)亦取得了長足發(fā)展，居民的疾病譜也發(fā)生了根本變化，一些慢性非傳染性疾病發(fā)病率開始攀升，已經(jīng)成為全球各個國家重大的社會問題，甚至成為考驗政府工作能力的重要表現(xiàn)。據(jù)報道，我國因患慢性疾病死亡占總死亡率的70%［1］。目前不少國家都已提倡慢性病應(yīng)以預(yù)防為主、以社區(qū)為主的早期防控模式開展，亦取得了較大成績。我國目前正面臨醫(yī)改的重要時刻，社區(qū)醫(yī)療被提到了重要議事日程，受到國家高度重視。筆者通過對近年開展的社區(qū)居民健康檔案建立過程中收集的資料分析當(dāng)?shù)鼐用竦穆圆“l(fā)病情況，以探討今后應(yīng)采取的有效防控措施，為慢性病的防治提供參考。

資料與方法

對象為羅定市羅城社區(qū)35歲以上常住居民。

方法：根據(jù)羅城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康檔案資料分析。

疾病判斷標準：高血壓參照中國高血壓防治指南［2］：即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或近2周內(nèi)服用降壓藥物為高血壓。血糖異常參照1999年WHO糖尿病診斷標準［3］，空腹靜脈血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血糖濃度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖藥物治療者。根據(jù)中國肥胖問題工作組的最新體質(zhì)指數(shù)（BMI）標準，BMI>18.5kg/m2>/sup>為正常水平，>24.0kg/m2>/sup>為超重，>28.0kg/m2>/sup>為肥胖；吸煙：每天吸煙≥1支且持續(xù)或累積≥3個月者。飲酒：每周至少飲1次者。體育鍛煉：每周≥1次、每次>20分鐘且以鍛煉身體為目的的各種活動。不良飲食：有偏咸、偏甜、偏酸等飲食嗜好，或有喜燙食、快食、不定時進食等行為。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件及Excel2003進行統(tǒng)計學(xué)分析，患病率及百分構(gòu)成比用趨勢X2>/sup>檢驗，以（P＜0.05）為有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

基本情況：經(jīng)統(tǒng)計，羅城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2008年1月～2010年6月建立了8067份35歲及以上社區(qū)居民健康檔案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差異顯著；年齡35～92歲，平均57.4±6.8歲。文化程度：小學(xué)以下929人（11.5%），小學(xué)2065人（25.6%），中學(xué)4251人（52.7%），大學(xué)及以上822人（10.2%）。

各種慢性病患病情況：從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，羅城社區(qū)35歲以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，其患病率分別為36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。

居民主要慢性病患病情況及順位，見表1。

表1 羅城社區(qū)居民主要慢性病患病情況

不同年齡居民慢性病危險因素分布，見表2。

不同年齡居民主要慢性病患病情況：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患病率均隨年齡的增加而呈現(xiàn)上升趨勢，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

討 論

本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，羅城社區(qū)35歲及以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，除了腦卒中發(fā)病率較高外，其余四種主要慢性病患病率與余娜等［4］在武漢市社區(qū)研究報道的相當(dāng)。本次研究還顯示本地區(qū)>65歲老年人>50%患有高血壓，明顯高于國內(nèi)一些研究報道，可能與我院加強了對60歲以上老人免費體檢而導(dǎo)致部分有癥狀老人積極參與有關(guān)。但高血壓已被醫(yī)學(xué)界公認為冠心病、腦血管病的主要致病因素，所以今后應(yīng)加強對社區(qū)高血壓患者的排查，按要求對>35歲居民實行首診測血壓，對發(fā)現(xiàn)的患者進行社區(qū)跟蹤隨訪，并教育其對該病要知、要信，更要行，以避免或延緩后期重要器官的損害［5］。

本次分析還顯示，肥胖、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、不良飲食、高齡是這幾種主要慢性病的危險因素，所以在慢性病的防治上應(yīng)加強社區(qū)管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要認真履行職責(zé)，加強對社區(qū)患者的健康教育及指導(dǎo)，要用一些鮮活病例指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣。許多患者在早期往往不重視，導(dǎo)致了溫水煮青蛙效應(yīng)，到嚴重時已經(jīng)出現(xiàn)多器官病變，難以治療，給國家和家庭帶來沉重負擔(dān)。為此，筆者建議：①積極爭取政府重視；政府職能部門應(yīng)充分掌握慢性病的發(fā)病情況，制訂長遠的宏觀防控政策；另一方面政府可以通過從新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)費中拿出一部分資金來免費為地區(qū)群眾制定一套可行的體檢方案，一個可以加快落實國家推行的基本公共衛(wèi)生項目的實施，另一個又推動了群眾到社區(qū)建檔的積極性，自覺參與，所得的體檢數(shù)據(jù)可靠真實。②明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危險因素，提高人群的健康水平和生活質(zhì)量，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中亟需解決的問題［6］。所以衛(wèi)生管理部門應(yīng)合理制定社區(qū)慢性病管理考核標準及考核工作要點，使慢性病防治工作得到逐步規(guī)范化、系統(tǒng)化、常態(tài)化，落實對患者的隨訪工作，并加強督導(dǎo)。③加強社會健康知識教育；政府應(yīng)從多層面積極推行相關(guān)疾病的健康知識宣傳教育，包括電視，播放一些簡短的防病公益廣告；報紙、網(wǎng)頁、短信、橫幅、標語，在社區(qū)建立宣傳長廊等，均可以收到良好效果。通過知識的傳播，引導(dǎo)群眾走上良好的防控道路上來。許多群眾其實是知道飲酒、吸煙等不良行為是對身體有害，但因為沒有急性危害，導(dǎo)致意識不高。所以，慢性病的防治應(yīng)以公共衛(wèi)生觀念為主，貫徹落實預(yù)防為主的原則，全人群干預(yù)，高危人群重點干預(yù)，患者進行隨訪管理相結(jié)合，以健康促進為手段，才會獲得防治效果，達到促進人群健康的目的。

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