導(dǎo)語：如何才能寫好一篇慢性病一體化管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生；醫(yī)療；慢性病；管理

【中圖分類號】R9.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02

伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，是重大公共衛(wèi)生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導(dǎo)致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡率的85%，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）的人數(shù)將成倍增長，慢性病在中國已經(jīng)提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴(yán)重的社會經(jīng)濟問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認(rèn)是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財、物現(xiàn)狀，發(fā)揮不了應(yīng)有的作用，陜西煤業(yè)化工實業(yè)集團醫(yī)院管理中心（以下簡稱“醫(yī)管中心”）針對這種現(xiàn)狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業(yè)化醫(yī)療為基礎(chǔ)，探索慢性病管理模式”的理念。

醫(yī)管中心現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）15家。經(jīng)調(diào)研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行試點，該中心與陳家山礦醫(yī)院（二級乙等）是一套機構(gòu)、兩塊牌子，2012年被陜西省衛(wèi)生廳授予省級示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，取得了顯著的社會效益和經(jīng)濟效益，現(xiàn)介紹我們的做法與體會，供同道參考。

1 方法

1.1以健康檔案為依托。

1.1.1開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)軟件。在原有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)軟件、醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，又開發(fā)了健康檔案查詢系統(tǒng)文件，根據(jù)輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數(shù)、姓名、年齡、住址、聯(lián)系方式，及時掌握轄區(qū)居民健康狀況的動態(tài)變化，有助于決策和進行針對性管理。

1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調(diào)取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續(xù)性、科學(xué)性；服務(wù)群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復(fù)診時癥狀體征、檢查結(jié)果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。

1.2全科醫(yī)生“?？苹?。目前，患者主要集中在三級醫(yī)院和區(qū)域性大醫(yī)院，基層院、所工作量不飽和，全科醫(yī)生能力是決定雙向轉(zhuǎn)診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫(yī)生“?？苹钡乃悸?，根據(jù)篩選出來的發(fā)病率居前五位慢性病疾病譜，結(jié)合醫(yī)生人數(shù)，制定了培訓(xùn)計劃，每人對應(yīng)1—2種疾病，輪流到三級醫(yī)院專科進修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，慢性病診治方案與上級醫(yī)生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫(yī)院建立聯(lián)系，方便了業(yè)務(wù)指導(dǎo)、會診、雙向轉(zhuǎn)診的實施。

1.3細(xì)化慢性病管理。

1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區(qū)居民發(fā)病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助實施治療措施的慢性病患者成立了對應(yīng)的慢病團隊做技術(shù)支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫(yī)生、一名護士、一名公衛(wèi)人員組成，負(fù)責(zé)1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復(fù)診，個性化診療方案的制定，會診，轉(zhuǎn)院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。

1.3.2制定慢性病管理常規(guī)。每個慢性病團隊按照衛(wèi)生部相關(guān)的防治指南、診療規(guī)范，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，根據(jù)本單位的醫(yī)療資源、服務(wù)群體需求制定每種慢性病管理常規(guī)。內(nèi)容包括：訪視頻次及形式，復(fù)診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內(nèi)容，健康知識知曉、行為方式干預(yù)、治療效果評估等。管理常規(guī)的落實實行團隊負(fù)責(zé)制，團隊內(nèi)部分項到個人，與績效考核相結(jié)合。

13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據(jù)疾病進展程度，評估當(dāng)前對其健康危害最大的因素，納入相應(yīng)的慢病團隊進行管理，其他疾病對應(yīng)的團隊協(xié)助治療。

1.3.4發(fā)放便民聯(lián)系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發(fā)放了便民聯(lián)系卡，卡上有慢病醫(yī)生聯(lián)系方式，患者有健康服務(wù)需求時，可隨時撥打慢病醫(yī)生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務(wù)、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯(lián)系卡免除掛號費，方便患者就診。

1.3.5簽約責(zé)任醫(yī)師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責(zé)任醫(yī)師服務(wù)協(xié)議，慢病團隊按需上門服務(wù)，極大方便了患者。

1.3.6技術(shù)協(xié)作，雙向轉(zhuǎn)診。與上級醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫(yī)院?？漆t(yī)生進行集中會診指導(dǎo)；對于診斷不明確、急危重癥需轉(zhuǎn)院患者，由慢性病醫(yī)生聯(lián)系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復(fù)診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續(xù)性。

2 結(jié)果

2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業(yè)病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發(fā)癥發(fā)生率13%。

2.2職工服務(wù)理念轉(zhuǎn)變。通過以專業(yè)化醫(yī)療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫(yī)療促進公共衛(wèi)生服務(wù)，全體職工服務(wù)理念、服務(wù)方式發(fā)生了很大轉(zhuǎn)變，由被動服務(wù)變主動服務(wù)，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉(zhuǎn)為關(guān)注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。

2.3有效利用了醫(yī)療資源。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院人員共用，通過系統(tǒng)慢性病管理，合理調(diào)配、統(tǒng)籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫(yī)療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。

2.4探索企業(yè)醫(yī)院發(fā)展的一種模式。隨著國家醫(yī)療體制改革的深入開展，對企業(yè)醫(yī)院的政策依然不明朗，又受企業(yè)經(jīng)濟效益的影響，致使企業(yè)醫(yī)院發(fā)展遇到了瓶頸。按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式用專業(yè)化醫(yī)療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業(yè)收入的目的。

3 討論

3.1有效預(yù)防和控制慢性病，是改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，但是面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業(yè)醫(yī)院工作的難度很大，需要從基礎(chǔ)建設(shè)、人員編制、設(shè)備投入等多方面給予扶持。

3.2探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療相結(jié)合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫(yī)院服務(wù)的被動性、局限性，又彌補了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的專業(yè)性不強、不夠深入的現(xiàn)狀。

3.3受醫(yī)學(xué)高校畢業(yè)生就業(yè)價值觀和企業(yè)用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學(xué)習(xí)的業(yè)務(wù)技術(shù)人才，也急需培養(yǎng)一批具有中、高級職稱骨干技術(shù)力量。

參考文獻：

[1] 衛(wèi)生部等15部門.中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012—2015年）.衛(wèi)疾控發(fā)[2012]34號.

篇2

    目前開展的慢性病研究內(nèi)容局限,主要是收集身高、體重、腰圍、血壓等生物危險因素,吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、身體活動等行為危險因素,以及高血壓、糖尿病等慢性病的患病情況等相關(guān)信息,而無慢性病患者臨床癥狀、體征、實驗室檢驗、影像學(xué)檢查等指標(biāo),與臨床關(guān)聯(lián)性不強,對保健工作的臨床指導(dǎo)作用有限。人群流動性大依從性不理想現(xiàn)況調(diào)查所獲得的描述性資料是在某一時點或在較短時間內(nèi)收集的,客觀地反映了這一時點的疾病分布以及人們的某些特征與疾病之間的關(guān)聯(lián),但由于被調(diào)查人群的不固定性,難以繼續(xù)進行再次或多次調(diào)查,因而無法與既往的調(diào)查資料進行對比分析。此外,受年齡、職業(yè)、受教育程度等因素影響,所表現(xiàn)出的依從性也并不理想。監(jiān)測形式陳舊人力投入較多目前,我國慢性病信息監(jiān)測主要是依靠常規(guī)報卡和流行病學(xué)調(diào)查,大樣本人群和較高層次的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)尚未建立。在監(jiān)測中,通過單病種流行病學(xué)調(diào)查收集的信息量較少,通過常規(guī)報卡效率低、環(huán)節(jié)多,手工操作量大,數(shù)據(jù)質(zhì)量不高。同時,所收集的信息不便于數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)共享和數(shù)據(jù)再利用,制約了研究的延展。

    2慢性病監(jiān)測新思路

    有關(guān)慢性病行為方式的研究已經(jīng)很多,但呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生的患者大多已經(jīng)是癥狀明顯或相關(guān)臨床指標(biāo)警示明確的人群,而處在臨界狀態(tài)的人群卻失去了更好的干預(yù)時機。對于有相同特征的固定人群,或是有更高醫(yī)療保健需求的人群,我們提出了一個慢性病監(jiān)測新思路:將健康管理與慢性病監(jiān)測結(jié)合起來,實現(xiàn)慢性病研究的早期化、臨床化、連續(xù)化、數(shù)字化。

    2.1長期監(jiān)測與隨訪實現(xiàn)監(jiān)測早期化

    較好的預(yù)防疾病和及早發(fā)現(xiàn)疾病是保健工作的重點。對于健康醫(yī)療需求較高的保健人群,不僅需要在患病后得到良好的診治,更需要對健康狀況進行長期監(jiān)測。通過對各種健康指標(biāo)的長期監(jiān)測并及早進行臨床和行為因素的干預(yù),為處在臨界狀態(tài)的人群贏得更好的干預(yù)、治療機會,實現(xiàn)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,以期獲得良好的預(yù)后。

    2.2結(jié)合體檢與臨床實現(xiàn)監(jiān)測臨床化

    將慢性病監(jiān)測的內(nèi)容由單一的行為因素拓展到更多的臨床項目,將患者的癥狀、體征、實驗室檢驗、影像學(xué)檢查等指標(biāo)納入監(jiān)測內(nèi)容。這不僅對研究臨床指標(biāo)變化與疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系有所幫助,更可以為保健計劃的制定及體檢項目的設(shè)立和執(zhí)行提供指導(dǎo)。

    2.3開展持續(xù)性調(diào)查

    實現(xiàn)監(jiān)測連續(xù)化開展長期的、連續(xù)的、有間隔的、定時定點的現(xiàn)況調(diào)查,短則6個月1次,長則24個月1次,將同質(zhì)指標(biāo)的結(jié)果按時間順序排列或連接起來,形成慢性病相關(guān)的臨床指標(biāo)和危險因素曲線。這些曲線既可以反映慢性病及相關(guān)因素的變化,也可以反映臨床和行為因素干預(yù)的效果和效益。

    2.4運用計算機技術(shù)實現(xiàn)監(jiān)測數(shù)字化

    隨著較大規(guī)模研究的開展,監(jiān)測的數(shù)據(jù)量將不斷增加,傳統(tǒng)的紙張記錄和手工操作已不能滿足信息化發(fā)展的要求。運用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù),建立監(jiān)測信息采集、管理、分析和利用的管理系統(tǒng),可以更好地支撐業(yè)務(wù)活動的信息管理需求,從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)化、信息管理自動化、調(diào)查分析一體化[4]。這不僅可以大大減少手工操作環(huán)節(jié),提高工作效率,更可以較好地提升信息準(zhǔn)確性并提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。

篇3

中圖分類號：R126.6文獻標(biāo)識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-319-02

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快,我國的疾病譜、死因譜正在發(fā)生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病，成為危害我國居民健康的主要疾病。不良的生活方式、飲食習(xí)慣，生活中的壓力過大等是慢性病產(chǎn)生的重要原因。通過健康教育引導(dǎo)和干預(yù)，使居民摒棄不良生活習(xí)慣，建立科學(xué)、健康的生活方式和行為，可降低慢性病的發(fā)病率和死亡率。以社區(qū)為基礎(chǔ),開展對慢性病的綜合防治,是當(dāng)前衛(wèi)生工作的一個重點。對此我們從2008年開始以取得政府支持為前提，以構(gòu)建農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)，以開展居民健康篩查，建立居民檔案為主導(dǎo)，采取多種健康教育方式和干預(yù)措施，促進了防治工作的順利開展，取得初步成效。我們的主要工作做法是：

1 規(guī)劃防治目標(biāo)，健全防治網(wǎng)絡(luò)

1.1 為科學(xué)、規(guī)范地開展社區(qū)慢性病綜合防治工作，我們結(jié)合實際情況制定了《文登市創(chuàng)建慢病社區(qū)綜合防治示范市實施方案》及年度實施計劃。目標(biāo)是通過對普通人群實施以健康促進為主的干預(yù)，降低人群中慢性病發(fā)生的危險因素；對高危人群進行篩選和重點干預(yù)；早期發(fā)現(xiàn)患者并及時進行隨訪管理和規(guī)范化治療，控制其病情，預(yù)防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量，降低慢性病患病率和死亡率，達到慢性病社區(qū)綜合防治的總體目標(biāo)。

1.2 為適應(yīng)開展慢性病防治工作的需要，我們建立了三級管理構(gòu)架。首先是建立部門協(xié)調(diào)機制，成立了由分管市長任組長，衛(wèi)生局、教育局、勞動和社會保障局、老干部局等相關(guān)科局為成員的“慢病防治領(lǐng)導(dǎo)小組”；建立了以醫(yī)療衛(wèi)生單位業(yè)務(wù)骨干為主的“慢病防治技術(shù)協(xié)作組”；利用已初步建成的、運行比較成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)資源即城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室，開展慢性病綜合防治的基礎(chǔ)性工作。為保證此項工作的順利進行，我們制定了考核標(biāo)準(zhǔn)，組織對全市慢性病防治骨干培訓(xùn)（內(nèi)容包括“慢病危險因素評估與篩查方法”、 “患者發(fā)現(xiàn)、登記與隨訪管理”、“社區(qū)慢病防治與管理”、“患者自我管理”、“非藥物治療”、“高危人群的管理” 等）。同時我市計劃從2008年到2011年共投資1000萬，完善和建設(shè)126個標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)村衛(wèi)生室、8個社區(qū)服務(wù)站，并改革現(xiàn)有衛(wèi)生服務(wù)模式，落實居民健康查體、雙向轉(zhuǎn)診以及慢性病隨訪等制度，將慢性病綜合防治工作真正融入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體” 服務(wù)模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撐環(huán)境

慢性病綜合防治離不開政策、法律、經(jīng)濟等多方面的支持，為此，我們積極給政府當(dāng)好參謀，先后出臺了《文登市公共場所禁煙管理辦法》、《文登市新型農(nóng)村合作醫(yī)療健康體檢實施辦法（試行）》、《文登市新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病特殊病種門診統(tǒng)籌補償管理暫行規(guī)定》等。自2009年開始，政府逐步加大公共衛(wèi)生的投入，完善了改革補償機制等，為城鄉(xiāng)居民免費提供慢性病防治公共衛(wèi)生服務(wù)，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費由政府預(yù)算安排；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施鎮(zhèn)村一體化管理，為我市開展慢性病綜合防治提供了政策支撐。

3 全面開展居民健康查體和健康行為基線調(diào)查，建立居民健康檔案，對慢性病病人實行規(guī)范管理

社區(qū)慢性病規(guī)范化管理主要是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組織醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)居民進行健康篩查，對篩查的結(jié)果進行分類管理，建立居民健康檔案，并利用計算機進行動態(tài)管理。同時對調(diào)查結(jié)果進行流行病學(xué)分析，為采取綜合干預(yù)措施提供理論依據(jù)。對篩查出的病人評估危險程度，進行分類，錄入計算機實施規(guī)范管理，包括健康教育、行為干預(yù)和藥物治療。為進一步做好病人管理，我們制定了《慢性非傳染性疾病管理制度》、《居民檔案管理制度》、《慢性病鎮(zhèn)村雙向轉(zhuǎn)診制度》、《35歲以上人群首診測血壓制度》、《腦卒中報告制度》等下發(fā)至各基層醫(yī)療單位。同時應(yīng)用計算機信息管理，既可以評價個體患病的危險性及危險因素水平，又可以幫助基層醫(yī)生實行個體化指導(dǎo)、量化評估效果和提示定期隨訪。社區(qū)居民在基層醫(yī)生的指導(dǎo)下，實現(xiàn)個體健康管理，并引導(dǎo)逐步實現(xiàn)自我管理。兩年來，全市的慢性病防治工作，取得了明顯效果，目前已建立居民健康檔案543223份，健康檔案覆蓋率為93.08%，查出糖尿病患者15828人，規(guī)范化管理11348人，查出高血壓患者56196人，規(guī)范化管理50634人。

4 有針對性地進行多種形式的健康教育和行為干預(yù)措施促進防治工作全面進步

通過健康教育可以樹立正確的健康觀念，消除和減少不健康的行為因素，自覺建立健康的行為和生活方式，達到預(yù)防和控制慢性病，促進健康的目的。為此我們采取了多種方式提高居民健康教育覆蓋率：一是組織慢性病防治骨干對重點人群進行高血壓、糖尿病、乙肝等慢性病防治知識講座，同時制作慢性病宣教資料、編印慢性病健康教育處方和宣傳畫免費發(fā)放和張貼。二是加強社會公眾健康教育，在媒體開辟慢性病防治健康教育欄目和利用“世界無煙日”、“全國高血壓日”、“聯(lián)合國糖尿病日”等主要慢性病宣傳日進行健康促進。三是社區(qū)責(zé)任醫(yī)生進行點對點的健康指導(dǎo)，對查出的患者根據(jù)危險評估進行隨訪管理，從飲食生活、運動鍛煉、心理因素、精神狀態(tài)等方面進行危險因素的干預(yù)管理。四是與教委聯(lián)合制定了“小手拉大手?健康一家人”活動，利用“小手”拉動家庭成員及其親友共同參與“平衡膳食、合理運動、拒絕肥胖，健康成長”，以此提高全民慢性病知識普及率，促進慢性病綜合防治的開展。

另外，我們還對社區(qū)居民進行了不同程度的健康干預(yù)。一是示范引導(dǎo)，推行低鈉低脂飲食。我們首先在天福、龍山兩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開展限鹽、限油活動，放發(fā)定量限鹽勺和油壺，鼓勵長期堅持使用，并逐步在全市推廣。二是積極引導(dǎo)他們利用社區(qū)多種健身場所和設(shè)施開展各種健身運動，充分發(fā)揮運動在慢性病綜合防治中的重要作用。經(jīng)調(diào)查目前我市的健康教育覆蓋率達90%以上。

5 幾點體會

5.1 政策支持是關(guān)鍵 慢性病綜合防治是一項大投入的社會的任務(wù)，政府投入的多少直接影響著慢性病綜合防治工作的進度和質(zhì)量，我市出臺的政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、居民社區(qū)免費查體、將慢性病門診治療費納入新農(nóng)合報銷、慢病防治工作納入年度衛(wèi)生工作目標(biāo)責(zé)任制考核等措施，保障了我市慢病綜合防治工作的不斷進步和提高。

5.2 隊伍建設(shè)和部門協(xié)調(diào)是前提 三級網(wǎng)絡(luò)隊伍是社區(qū)慢性病防治的中堅力量，擁有一支高能力和素質(zhì)防治隊伍保障了整個慢性病綜合防治工作的開展。新聞媒體、老干局、社區(qū)居委會、勞動保險等部門是我們開展慢性病綜合防治工作的重要幫手，有他們的密切配合促進了我們工作的順利開展，應(yīng)充分重視社會各部門所發(fā)揮的作用。

5.3 規(guī)范管理和治療是主導(dǎo) 對慢性病人進行規(guī)范管理和治療是綜合防治中的重要環(huán)節(jié)，建立居民健康檔案和個人病歷檔案、對各種慢性病信息利用計算機軟件、網(wǎng)絡(luò)等方式進行管理，醫(yī)生能夠及時發(fā)現(xiàn)和了解患者的各種情況，制定相應(yīng)的干預(yù)和治療方案，降低慢性病的并發(fā)癥和死亡率，在社區(qū)慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

篇4

關(guān)鍵詞 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù) 一體化管理 駐村醫(yī)生制度

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.393

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.393

介紹祁門縣歷口中心衛(wèi)生院實行“駐村醫(yī)生”制度，推動服務(wù)中心下移，積極開展主動服務(wù)、上門服務(wù)和巡回醫(yī)療，以更好地服務(wù)人民群眾。同時對駐村醫(yī)生服務(wù)團隊和衛(wèi)生室加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)，培訓(xùn)和考核。該院結(jié)合自身工作目標(biāo)，創(chuàng)新工作思路，組織事實了駐村醫(yī)生制度分片包干進村入戶，貼近基層群眾的需求，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，指導(dǎo)衛(wèi)生室開展衛(wèi)生服務(wù)工作，提升了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理水平，取得了良好的成效。此舉不僅有利于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)了三個轉(zhuǎn)變，而且密切了醫(yī)患關(guān)系，取得了“三贏”的效果。艘交脊叵擔(dān)〉昧恕叭鋇男Ч

實施辦法

實施辦法

建立駐村醫(yī)生團隊制度：2010年9月基層醫(yī)改后，祁門縣歷口中心衛(wèi)生院根據(jù)歷口鎮(zhèn)區(qū)域布局把15個行政村化成5片，每個片由衛(wèi)生院選派臨床、護理、醫(yī)技等3名以上醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)組成的駐村衛(wèi)生服務(wù)團隊，選聘有能力、專業(yè)技術(shù)過硬的全科醫(yī)師擔(dān)任團隊長，對所轄村民的健康實行網(wǎng)絡(luò)化管理。實行駐村醫(yī)生每周定時駐村上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、隨訪服務(wù)、隨時服務(wù)。

建立駐村醫(yī)生團隊制度：2010年9月基層醫(yī)改后，祁門縣歷口中心衛(wèi)生院根據(jù)歷口鎮(zhèn)區(qū)域布局把15個行政村化成5片，每個片由衛(wèi)生院選派臨床、護理、醫(yī)技等3名以上醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)組成的駐村衛(wèi)生服務(wù)團隊，選聘有能力、專業(yè)技術(shù)過硬的全科醫(yī)師擔(dān)任團隊長，對所轄村民的健康實行網(wǎng)絡(luò)化管理。實行駐村醫(yī)生每周定時駐村上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、隨訪服務(wù)、隨時服務(wù)。

強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)：為加強衛(wèi)生院機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，加快人才培養(yǎng)步伐，聘請市、縣醫(yī)院、疾控中心、保健所技術(shù)人員任講師，以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和基本醫(yī)療及相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和日常工作要求為依據(jù)，對團隊長每兩個月定期業(yè)務(wù)知識及實際操作技能培訓(xùn)，旨在加快團隊長應(yīng)知應(yīng)會的實際指導(dǎo)水平。同時，各團隊長還分別對包片區(qū)域的團隊醫(yī)生和村醫(yī)每月進行相關(guān)業(yè)務(wù)知識及工作職能的培訓(xùn)，從而為順利開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)工作打下了扎實的基礎(chǔ)。

強化業(yè)務(wù)培訓(xùn)：為加強衛(wèi)生院機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，加快人才培養(yǎng)步伐，聘請市、縣醫(yī)院、疾控中心、保健所技術(shù)人員任講師，以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和基本醫(yī)療及相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和日常工作要求為依據(jù)，對團隊長每兩個月定期業(yè)務(wù)知識及實際操作技能培訓(xùn)，旨在加快團隊長應(yīng)知應(yīng)會的實際指導(dǎo)水平。同時，各團隊長還分別對包片區(qū)域的團隊醫(yī)生和村醫(yī)每月進行相關(guān)業(yè)務(wù)知識及工作職能的培訓(xùn)，從而為順利開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)工作打下了扎實的基礎(chǔ)。

提升服務(wù)能力：由該衛(wèi)生院選派3名以上醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)組成的駐村衛(wèi)生服務(wù)團隊，推行駐村醫(yī)生“責(zé)任醫(yī)生制”，實行駐村醫(yī)生每周定時駐村上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、隨訪服務(wù)、隨時服務(wù)。駐村醫(yī)生主要掌握和了解責(zé)任區(qū)內(nèi)的人口分布、年齡結(jié)構(gòu)、新生兒、孕產(chǎn)婦、各種慢性病和特殊病種的基本情況，為各村各戶建立家庭健康檔案、動態(tài)管理和定期更新健康信息，采用隨訪、跟蹤服務(wù)方式為農(nóng)民群眾提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育和生育技術(shù)服務(wù)等“六位一體”的綜合服務(wù)。為一些慢性病患者提供定期不定期的上門服務(wù)，正確指導(dǎo)諸如高血壓、糖尿病等患者的飲食、生活習(xí)慣等；對普通人群開展健康教育，增加自身的保健意識，改掉不良的生活衛(wèi)生習(xí)慣，使農(nóng)民群眾享受到了家門口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

提升服務(wù)能力：由該衛(wèi)生院選派3名以上醫(yī)務(wù)人員和村醫(yī)組成的駐村衛(wèi)生服務(wù)團隊，推行駐村醫(yī)生“責(zé)任醫(yī)生制”，實行駐村醫(yī)生每周定時駐村上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、隨訪服務(wù)、隨時服務(wù)。駐村醫(yī)生主要掌握和了解責(zé)任區(qū)內(nèi)的人口分布、年齡結(jié)構(gòu)、新生兒、孕產(chǎn)婦、各種慢性病和特殊病種的基本情況，為各村各戶建立家庭健康檔案、動態(tài)管理和定期更新健康信息，采用隨訪、跟蹤服務(wù)方式為農(nóng)民群眾提供預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育和生育技術(shù)服務(wù)等“六位一體”的綜合服務(wù)。為一些慢性病患者提供定期不定期的上門服務(wù)，正確指導(dǎo)諸如高血壓、糖尿病等患者的飲食、生活習(xí)慣等；對普通人群開展健康教育，增加自身的保健意識，改掉不良的生活衛(wèi)生習(xí)慣，使農(nóng)民群眾享受到了家門口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

通過駐村醫(yī)生制度，組建衛(wèi)生服務(wù)團隊分片包干，任務(wù)到團隊，責(zé)任到人，實行網(wǎng)格化管理，從而使過去以檢查考核代替督促指導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳坝蓤F隊長下鄉(xiāng)統(tǒng)一督查指導(dǎo)村衛(wèi)生室的工作模式。同時，為了嚴(yán)把駐村醫(yī)生團隊工作質(zhì)量關(guān)，特增設(shè)駐村醫(yī)生團隊考評組，并實行了駐村醫(yī)生團隊工作目標(biāo)管理責(zé)任制，對服務(wù)進行定期量化考核和業(yè)績評估，對考核結(jié)果包括被指導(dǎo)的村衛(wèi)生室對駐村醫(yī)生工作滿意度等，直接與獎勵性績效工資掛鉤，充分發(fā)揮獎懲激勵機制，確保鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理到位，基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療工作入戶到人。

通過駐村醫(yī)生制度，組建衛(wèi)生服務(wù)團隊分片包干，任務(wù)到團隊，責(zé)任到人，實行網(wǎng)格化管理，從而使過去以檢查考核代替督促指導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳坝蓤F隊長下鄉(xiāng)統(tǒng)一督查指導(dǎo)村衛(wèi)生室的工作模式。同時，為了嚴(yán)把駐村醫(yī)生團隊工作質(zhì)量關(guān)，特增設(shè)駐村醫(yī)生團隊考評組，并實行了駐村醫(yī)生團隊工作目標(biāo)管理責(zé)任制，對服務(wù)進行定期量化考核和業(yè)績評估，對考核結(jié)果包括被指導(dǎo)的村衛(wèi)生室對駐村醫(yī)生工作滿意度等，直接與獎勵性績效工資掛鉤，充分發(fā)揮獎懲激勵機制，確保鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理到位，基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療工作入戶到人。

工作成效

工作成效

全面提升鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理服務(wù)水平：建立駐村醫(yī)生制度，全面推廣“醫(yī)生駐村”活動，建立駐村醫(yī)生服務(wù)團隊包干責(zé)任制度，深入村組入戶開展公共衛(wèi)生服務(wù)，有利于促進鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，提高村醫(yī)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平。目前歷口鎮(zhèn)已基本實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所轄村衛(wèi)生室的規(guī)范建設(shè)、人員隊伍、業(yè)務(wù)工作、藥械配置、績效考核進行統(tǒng)一管理；村衛(wèi)生室的法律責(zé)任獨立、財務(wù)核算獨立的“五統(tǒng)一，兩獨立”管理，各村衛(wèi)生室工作制度基本健全、服務(wù)行為比較規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量明顯提高、管理能力不斷加強，為解決人民群眾看病就醫(yī)問題創(chuàng)造了較好的條件，常見病、多發(fā)病的處理能力明顯提升，基本實現(xiàn)了“小病不出村”的目標(biāo)。

全面提升鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理服務(wù)水平：建立駐村醫(yī)生制度，全面推廣“醫(yī)生駐村”活動，建立駐村醫(yī)生服務(wù)團隊包干責(zé)任制度，深入村組入戶開展公共衛(wèi)生服務(wù)，有利于促進鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，提高村醫(yī)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平。目前歷口鎮(zhèn)已基本實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所轄村衛(wèi)生室的規(guī)范建設(shè)、人員隊伍、業(yè)務(wù)工作、藥械配置、績效考核進行統(tǒng)一管理；村衛(wèi)生室的法律責(zé)任獨立、財務(wù)核算獨立的“五統(tǒng)一，兩獨立”管理，各村衛(wèi)生室工作制度基本健全、服務(wù)行為比較規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量明顯提高、管理能力不斷加強，為解決人民群眾看病就醫(yī)問題創(chuàng)造了較好的條件，常見病、多發(fā)病的處理能力明顯提升，基本實現(xiàn)了“小病不出村”的目標(biāo)。

主要工作指標(biāo)有了明顯提高：祁門縣歷口中心衛(wèi)生院開展“醫(yī)生駐村”活動后，全面提升鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理水平，迄今已為農(nóng)戶建立健康檔案4500多份，篩查疾病近1500例，新農(nóng)合患者出院后2周內(nèi)隨訪率高達82%，重點慢性病、高血壓、糖尿病、65歲以上老人系統(tǒng)管理率65%以上，取得了可喜的成效，達到了預(yù)期的目標(biāo)。

主要工作指標(biāo)有了明顯提高：祁門縣歷口中心衛(wèi)生院開展“醫(yī)生駐村”活動后，全面提升鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理水平，迄今已為農(nóng)戶建立健康檔案4500多份，篩查疾病近1500例，新農(nóng)合患者出院后2周內(nèi)隨訪率高達82%，重點慢性病、高血壓、糖尿病、65歲以上老人系統(tǒng)管理率65%以上，取得了可喜的成效，達到了預(yù)期的目標(biāo)。

實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)三大轉(zhuǎn)變：通過建立駐村醫(yī)生制度，開展“醫(yī)生駐村”活動，歷口鎮(zhèn)實現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的三個巨大轉(zhuǎn)變，即醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念由傳統(tǒng)的“以患者為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹保l(wèi)生院的服務(wù)模式由被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)，群眾的健康觀念由“治病為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防為主”。

實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)三大轉(zhuǎn)變：通過建立駐村醫(yī)生制度，開展“醫(yī)生駐村”活動，歷口鎮(zhèn)實現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的三個巨大轉(zhuǎn)變，即醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念由傳統(tǒng)的“以患者為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，衛(wèi)生院的服務(wù)模式由被動服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)，群眾的健康觀念由“治病為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤邦A(yù)防為主”。

討 論

討 論

在開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作過程中，建立駐村醫(yī)生制度，創(chuàng)新農(nóng)村衛(wèi)生工作服務(wù)模式，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，逐步建立和完善以衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，向農(nóng)民提供便捷、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建了“村村有駐村醫(yī)生、戶戶有醫(yī)生負(fù)責(zé)”的衛(wèi)生服務(wù)格局。

在開展鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作過程中，建立駐村醫(yī)生制度，創(chuàng)新農(nóng)村衛(wèi)生工作服務(wù)模式，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，逐步建立和完善以衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，向農(nóng)民提供便捷、有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建了“村村有駐村醫(yī)生、戶戶有醫(yī)生負(fù)責(zé)”的衛(wèi)生服務(wù)格局。

隨著農(nóng)村居民健康服務(wù)水平需求的提高，下一步如何更好更快提高鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理，進行駐村醫(yī)生服務(wù)團隊衛(wèi)生信息化建設(shè)顯得更加重要。衛(wèi)生信息化建設(shè)是提高衛(wèi)生服務(wù)水平和管理效率的重要舉措，盡快建立縣級綜合衛(wèi)生管理平臺、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室管理信息系統(tǒng)，以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的縣級綜合衛(wèi)生管理平臺，是連接轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、新農(nóng)合、藥物管理、在線培訓(xùn)等信息系統(tǒng)的樞紐，盡快完成縣級綜合衛(wèi)生管理平臺、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室管理信息系統(tǒng)的硬件配置、軟件開發(fā)或升級改造工作，建成縣級綜合衛(wèi)生管理平臺中居民電子健康檔案子系統(tǒng)，并實現(xiàn)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室管理信息系統(tǒng)的無縫對接，滿足健康檔案、基本醫(yī)療、新農(nóng)合等縣鄉(xiāng)村一體化管理的需要。建立駐村醫(yī)生團隊更加便捷的信息管理，使農(nóng)民群眾享受到了家門口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)了“政府得民心、衛(wèi)生院增效益、農(nóng)民得實惠”的“三贏”目標(biāo)。

篇5

精品管理團隊，將健康管理深入、細(xì)化

據(jù)中心主任韓琨介紹，之所以成立精品管理團隊，是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作面比較寬，盡管醫(yī)務(wù)人員付出了許多的努力，群眾的健康狀況和健康意識都有所改善，但是對群眾的健康管理服務(wù)還需進一步深人和細(xì)化?；诖?，中心決定成立精品管理團隊，該團隊由中心內(nèi)科醫(yī)師組成，團隊核心均畢業(yè)于全國重點醫(yī)學(xué)院，均具有本科以上學(xué)歷，具有三級醫(yī)院學(xué)習(xí)進修經(jīng)驗，以及良好的診療技能，并取得全科醫(yī)師資格，具有家庭責(zé)任醫(yī)師的服務(wù)經(jīng)驗和良好的溝通能力。

“精品管理團隊不同于一般的全科醫(yī)師服務(wù)團隊，精品管理團隊所做的健康管理不再是那種泛泛、表面的管理，而是根據(jù)群眾所患慢性病種類不同設(shè)計好管理方案，以及檢查和治療指導(dǎo)規(guī)劃。在1年的管理周期中，責(zé)任醫(yī)師每月都要在責(zé)任醫(yī)師門診對慢性病患者進行面對面的治療、干預(yù)和健康教育，每月都要根據(jù)檢查規(guī)劃對慢性病患者進行相關(guān)檢查并收集數(shù)據(jù)，隨時接受所管理的慢性病患者的健康咨詢，鼓勵患者首診找責(zé)任醫(yī)師指導(dǎo)和幫助，同時做好首診記錄和轉(zhuǎn)診記錄。醫(yī)務(wù)人員會將患者所有的體檢數(shù)據(jù)輸入中心自行開發(fā)的管理系統(tǒng)。這樣既能形成動態(tài)圖表反映患者健康狀況的變化，為治療和干預(yù)提供基礎(chǔ)資料，又能夠為將來的科研分析準(zhǔn)備數(shù)據(jù)。

據(jù)了解，精品管理團隊自成立以來，全科醫(yī)師工作積極性明顯提高，管理對象的依從性也明顯改善，對自身疾病知識的了解更加深入，對并發(fā)癥的預(yù)防更加積極主動。

以精品管理團隊為杠桿。提升中心整體服務(wù)品質(zhì)

談及未來發(fā)展，韓琨表示，中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作不能只局限于國家要求的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，中心想借助精品管理團隊，使轄區(qū)百姓增加對中心的信任度和依從性，促進居民首診在社區(qū)，鍛煉中心的醫(yī)療隊伍，為分級診療打好網(wǎng)底基礎(chǔ)，不斷提升精品管理團隊成員的講課水平和科研水平，做到能講、能指導(dǎo)、能治療，還能夠總結(jié)轄區(qū)內(nèi)慢性病疾病譜和慢性病發(fā)病特點，做到早干預(yù)、早治療，并進一步實現(xiàn)精品管理團隊對于鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導(dǎo)、幫扶和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，逐漸形成鄉(xiāng)村醫(yī)生和精品管理團隊的融合，在轄區(qū)內(nèi)打造15分鐘健康圈。將來，隨著精品管理團隊的成熟，除了現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房，中心還計劃配備一支有力的家庭病床隊伍，尤其針對那些行動不便的老年人和空巢老人，使他們的生活床、養(yǎng)老床、病床達到“三床合一”，為他們居家養(yǎng)老解除基本醫(yī)療的后顧之憂。

“總的來說，我認(rèn)為真正做到家庭責(zé)任醫(yī)生規(guī)范化管理，將是中心醫(yī)療體制改革必做的功課，不僅是居家養(yǎng)老的人群實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護一體化所必需，也是實現(xiàn)分級診療所必需。我們中心將會按照這樣的思路走下去?！表n琨堅定地說。

篇6

采訪一開始，王健松首先向記者介紹了北京大學(xué)首鋼醫(yī)院在慢性病防治方面的發(fā)展歷程。

世衛(wèi)組織向全球推廣“首鋼模式”

在王健松的辦公室里，他以深沉的講述，在記者面前展開了一幅遙遠(yuǎn)而又清晰的畫面――

1969年的一天，首鋼公司廠房內(nèi)熱火朝天，鋼鐵工人在火熱的煉鋼爐旁揮汗如雨；與此同時，工廠食堂師傅們正在忙碌著為工人準(zhǔn)備午餐。師傅手中的大勺多次伸向食鹽缸，毫不吝惜地舀著食鹽。因為當(dāng)時首鋼的工人大多來自東北，平時飲食口味偏重，再加上鋼廠工作強度大，體力消耗大，而且工人們也都認(rèn)為只有多吃鹽才有勁兒，因此，工廠里的伙食長期以來食鹽超標(biāo)。

這一現(xiàn)象，被來首鋼勞動鍛煉的阜外醫(yī)院心血管病專家關(guān)注到了，他們開始擔(dān)心廠里工人的身體健康。根據(jù)多年的工作經(jīng)驗，他們深知，不良的飲食習(xí)慣將會給人們的心血管健康帶來非常不利的影響。于是專家們開展了一項研究。通過對10 450名首鋼職工調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，首鋼職工高血壓患病率為8%～12%，年發(fā)病率為1.2%；腦卒中年發(fā)病率為137.4/10萬，死亡率為93/10萬，即每年有100～150人發(fā)生腦卒中，遠(yuǎn)高于國內(nèi)同期高血壓事件發(fā)生水平。

這一現(xiàn)象同時也引起了當(dāng)時的首鋼醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視。在阜外醫(yī)院專家們的幫助下，他們組織心血管病專業(yè)人員，對普查出來的高血壓患者進行診治，并于1973年成立了首鋼醫(yī)院心血管病防治組，開展“三級防治”，即地段和廠礦保健站、心血管防治組、心腦病房組成“三級網(wǎng)”，制定統(tǒng)一方案對高血壓患者進行系統(tǒng)治療，并于每年年終評估療效，登記并發(fā)癥。經(jīng)過長期的綜合診治，首鋼地區(qū)高血壓患者管理率達60.8%，血壓控制在臨界以下的患者達71%。

王健松說：“三級防治網(wǎng)絡(luò)的建立，為首鋼醫(yī)院系統(tǒng)開展疾病防治工作奠定了基礎(chǔ)，也為醫(yī)院今后的特色發(fā)展建立了良好的開端?！?/p>

鑒于首鋼集團擁有職工十幾萬人，人員集中便于管理，且又是心腦血管疾病的高發(fā)人群，1974年，世界衛(wèi)生組織召開的有關(guān)人群心血管病發(fā)病和死亡登記研究會議決定：在首鋼和石景山地區(qū)試點，進行以腦卒中、急性心肌梗死、冠心病猝死為重點的疾病監(jiān)測，通過搜集整理全部病人資料調(diào)查首鋼地區(qū)人群心腦血管流行情況、危險因素及其變化趨勢。由此，首鋼成為國內(nèi)開展高血壓與心腦血管病流行病學(xué)及人群防治最早的單位。

這項工作由首鋼醫(yī)院的專家擔(dān)任。他們到病房逐個研究新發(fā)生腦卒中、急性心肌梗死、冠心病猝死患者的發(fā)病誘因，依據(jù)患者病情作出最終的診斷結(jié)論并填表登記；而針對未住院的新發(fā)病患者和院外死亡患者，為了確保得到真實可靠的信息，專家們在得到地段醫(yī)生（相當(dāng)于現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)生）的報告后，親自去患者家中逐一了解、核實后按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)填寫登記表。這項工作繁重而瑣碎，但專家們一直堅持了28年，最終共調(diào)查人口13萬，對年新發(fā)病的每個患者都逐一核實確認(rèn)，漏報率＜5%。此項工作填補了我國腦卒中、急性心肌梗死、冠心病猝死的發(fā)病率、死亡率的調(diào)查空白，也為首鋼醫(yī)院今后開展高血壓和心血管病防治工作提供了第一手?jǐn)?shù)據(jù)；同時，這份成績也得到了世界衛(wèi)生組織的認(rèn)可。1994年，世界衛(wèi)生組織向全球推廣了首鋼心血管病防治經(jīng)驗――“首鋼模式”，并號召全球衛(wèi)生組織借鑒學(xué)習(xí)。

“對患者從生到死都要管”

王健松繼續(xù)介紹說：首鋼醫(yī)院重視預(yù)防保健由來已久。作為廠礦醫(yī)院的一面旗幟，在20世紀(jì)50年代初，首鋼醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療預(yù)防保健系統(tǒng)。首鋼醫(yī)院第一任院長王遠(yuǎn)明就提出了“首鋼職工與家屬從生到死都要管”的管理理念。當(dāng)時建立了“車間醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，即由廠礦保健站的醫(yī)生全面負(fù)責(zé)職工健康（包括急慢性病管理、職業(yè)病預(yù)防、衛(wèi)生宣傳教育、女工保健、食堂管理等）和地段醫(yī)師負(fù)責(zé)制（相當(dāng)于現(xiàn)在的社區(qū)），負(fù)責(zé)家屬和退休職工健康管理及婦幼保健工作，從孕婦妊娠到胎兒出生全部建檔系統(tǒng)管理；對患有慢性病的老年患者設(shè)立家庭病床，提供定期上門服務(wù)；職工退休后可轉(zhuǎn)入相應(yīng)地段，由地段醫(yī)生繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)。這一保健模式為對患者進行動態(tài)連續(xù)觀察、實施綜合診治提供了保障，同時也為患者就醫(yī)提供了極大便利。

王健松解釋說，“地段醫(yī)師負(fù)責(zé)制”保健模式為首鋼醫(yī)院的疾病防治工作奠定了基礎(chǔ)，因而，1977年，首鋼醫(yī)院把心血管病防治組更名為心血管病防治所，進一步完善了高血壓心血管防治網(wǎng)的建設(shè)及疾病監(jiān)測工作。

王健松詳細(xì)介紹道：“20世紀(jì)80年代初，在阜外醫(yī)院吳英愷、劉力生、吳錫桂、周北凡教授的指導(dǎo)下，首鋼醫(yī)院開展了心血管危險因素普查隨訪，實施心血管病危險因素綜合干預(yù)一級預(yù)防。通過選取首鋼煉鐵廠實施干預(yù)，從采購入手，通過飲食限鹽、少吃肥肉，將人均食鹽量從18 g 降為10 g，并選取另一個沒有實施飲食干預(yù)的工廠作為對照。到1990年，干預(yù)組職工高血壓發(fā)病率下降為0.65%；平均血壓水平未升，反而略有下降，而當(dāng)時全國的10個監(jiān)測點得出的數(shù)據(jù)多數(shù)為上升；腦卒中標(biāo)化死亡率下降了40%至50%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。后來，在阜外醫(yī)院的長期協(xié)作下，首鋼醫(yī)院建立了一套科學(xué)的綜合防治體系，為心血管病防治工作打下了堅實的基礎(chǔ)，并通過參與從‘六五’到‘十一五’的國家相關(guān)課題研究工作，擁有了一支具有較高科研水平的心血管病防治專業(yè)隊伍，為長期開展高血壓與心血管病防治工作提供了有力保障?！?/p>

王健松認(rèn)為，首鋼醫(yī)院心血管病防治發(fā)展歷程是我國心血管病防治歷程的縮影，它的影響和地位舉足輕重。

建設(shè)沒有圍墻的醫(yī)院

“隨著時代的變遷和社會的發(fā)展，社會對醫(yī)療衛(wèi)生提出了新的要求，為順應(yīng)新的發(fā)展局勢，20世紀(jì)70年代末，首鋼公司領(lǐng)導(dǎo)提出‘首鋼醫(yī)院要建成沒有圍墻的醫(yī)院’?！蓖踅∷山又鴮τ浾哒f，“為增強整體水平和核心競爭力，2002年，首鋼醫(yī)院進行了改組，通過與北京大學(xué)聯(lián)合辦院引進北京大學(xué)的技術(shù)資源，增強醫(yī)院的綜合實力，至此，首鋼醫(yī)院更名為‘北京大學(xué)首鋼醫(yī)院’?！?/p>

就新形勢下的醫(yī)院發(fā)展，王健松分析說：近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展突飛猛進，醫(yī)療條件明顯改善，但群眾“看病難、看病貴”的問題卻日益彰顯。由于醫(yī)療資源向大醫(yī)院過度集中，致使小醫(yī)院普遍存在衛(wèi)生服務(wù)資源短缺，服務(wù)能力不強，市場信譽度不高，不能充分滿足群眾醫(yī)療需求的問題。國家為解決這些問題相繼推出了一系列醫(yī)改政策，其中“雙向轉(zhuǎn)診”就是一項有益的嘗試。

據(jù)此，王健松說：“如何打造一條便于三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的人才‘雙向流動’通道，并以長效機制的形態(tài)加以固化，是解決問題的關(guān)鍵。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院在這一探索中走出了一條被廣大患者與醫(yī)務(wù)人員共同認(rèn)可的成功之路?！蓖踅∷稍敿?xì)闡述說：醫(yī)院利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員為北京大學(xué)首鋼醫(yī)院職工，人員互動便利的優(yōu)勢，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需要進行人員優(yōu)化配置；并利用北京大學(xué)首鋼醫(yī)院具有雄厚的人才隊伍和臨床學(xué)習(xí)實踐空間這一優(yōu)勢，通過“上下兩條路”提高醫(yī)療技術(shù)水平?！吧稀笔侵干鐓^(qū)醫(yī)生“上”醫(yī)院學(xué)習(xí)，醫(yī)院安排社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員參加醫(yī)院組織的各項業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與技術(shù)培訓(xùn)，輪流到醫(yī)院病房進修；“下”是指專家進社區(qū)，醫(yī)院臨床科室中級職稱以上的醫(yī)務(wù)人員每年到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)。形成了人才隊伍的“雙向流動”，培養(yǎng)社區(qū)持續(xù)發(fā)展的能力，提高人才隊伍水平和服務(wù)能力。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院的這一模式獲得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。醫(yī)院成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的保證，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為醫(yī)院的觸角，最終促進了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，贏得了百姓的信賴。而首鋼醫(yī)院的四個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近年榮獲 “北京市健康促進醫(yī)院”稱號，多次在北京市衛(wèi)生局檢查和考核中受到表揚，并享受政府相應(yīng)補貼。

“這一機制之所以能在本院實施是因為本院建立了法人治理結(jié)構(gòu)。”作為北京大學(xué)首鋼醫(yī)院慢性病管理工作負(fù)責(zé)人，王健松對此深有感觸，“法人治理結(jié)構(gòu)的組織包括院長負(fù)責(zé)制、理事會、監(jiān)事會等，這種‘管辦分離’的管理模式保障了雙向轉(zhuǎn)診機制的落實；而且北京大學(xué)首鋼醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為同一個法人單位，雙方為隸屬關(guān)系，這為‘雙向轉(zhuǎn)診’奠定了良好的基礎(chǔ)。醫(yī)院專門制定了雙向轉(zhuǎn)診的文件，明確了雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保轉(zhuǎn)診渠道暢通便捷?！?/p>

據(jù)王健松提供的一組統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，“雙向轉(zhuǎn)診”實施以來，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院得到了迅速發(fā)展，2009年與2008年門診量同期相比增加了16.8%，日均急診量增加了17.5%，出院患者增加了6.4%，病房周轉(zhuǎn)次數(shù)增加了6.8%，患者平均住院日減少了0.7 天，人均住院費用始終低于北京市三級醫(yī)院平均水平。2009年，王健松在心血管病防治所現(xiàn)有基礎(chǔ)上又成立了“慢性病研究所”，更為全面地保障社區(qū)慢性病防治工作的順利開展。

記者在采訪結(jié)束后感悟到，在當(dāng)今新的醫(yī)改形勢下，北京大學(xué)首鋼醫(yī)院的發(fā)展及成長模式，為三級醫(yī)院及廠礦醫(yī)院樹立了榜樣。無論是三級醫(yī)院與社區(qū)一體化的服務(wù)模式，還是預(yù)防保健為主、注重防病于先的醫(yī)療理念，都值得三級醫(yī)院及廠礦等所有企業(yè)醫(yī)院借鑒。

專家簡介

篇7

這個團隊成立于2007年，當(dāng)時在廈門市衛(wèi)生局的指導(dǎo)和支持下，孫中海和廈門市各大醫(yī)院的信息化負(fù)責(zé)人聚在一起，分工合作推進區(qū)域醫(yī)療服務(wù)的“廈門模式”。

該模式在一個區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)了相對完整的醫(yī)療協(xié)同服務(wù)，為廈門市95%的常駐人口建立了個人電子健康檔案。一份完整的健康檔案包含了市民從出生到死亡的所有健康信息，包括門診、住院、體檢、婦幼、社區(qū)、疾控、慢病、血液等各種數(shù)據(jù)。廈門市民憑借一張卡可以在各個醫(yī)院看病，醫(yī)院調(diào)用的則是這名市民完整統(tǒng)一的健康檔案。目前，廈門醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均每月共享3萬人次以上的健康檔案。

孫中海及其團隊的新任務(wù)是一個“野心勃勃”的計劃――不僅要將廈門區(qū)域衛(wèi)生信息服務(wù)平臺遷移到云上，這朵云還要成為廈門社區(qū)醫(yī)院、公共衛(wèi)生、大型醫(yī)院等機構(gòu)以及相關(guān)醫(yī)療應(yīng)用的數(shù)據(jù)中心，為醫(yī)療機構(gòu)提供計算能力，并為市民打造大量醫(yī)療創(chuàng)新應(yīng)用。從2013年開始，廈門市新建醫(yī)院和中小型醫(yī)療機構(gòu)的IT系統(tǒng)全部遷移到云平臺;各大醫(yī)院的非關(guān)鍵業(yè)務(wù)和備份系統(tǒng)也都由云平臺提供。

健康醫(yī)療云大幅度減少了醫(yī)院信息化建設(shè)的軟硬件投入和運維成本，提高了IT資源的利用率，提升了醫(yī)院信息化體系的安全性。目前，廈門市接入云平臺的醫(yī)療機構(gòu)達到了170多家，在將基礎(chǔ)設(shè)施云化的同時，云平臺也為基層小型醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)院信息集成平臺等整套IT解決方案，提升它們的運營水平和信息服務(wù)能力。

在云平臺上，面向市民就診的大量公共服務(wù)被開發(fā)出來。

圍繞“診前”、“診中”、“診后”三大環(huán)節(jié)，引入“導(dǎo)航式就診”創(chuàng)新應(yīng)用，對醫(yī)院流程進行優(yōu)化。其中，門診預(yù)約平臺好比是各家醫(yī)院的“排班系統(tǒng)”，孫中海團隊仔細(xì)梳理了各家醫(yī)院醫(yī)生每日診療、化驗、檢查等各個環(huán)節(jié)的具體時間點和時長，精確統(tǒng)計了所有醫(yī)院醫(yī)生的排班，并將其轉(zhuǎn)化為號源，通過電話、官網(wǎng)、現(xiàn)場自助、互動電視、微信公眾號、手機APP等多種渠道實現(xiàn)預(yù)約。

在孫中?？磥?，廈門市健康醫(yī)療云平臺的更大意義，在于讓市民在享受云平臺便捷服務(wù)的同時，更加關(guān)注個人健康的管理，從而提高廈門市居民的整體健康水平。

篇8

1 社區(qū)護理的概述

社區(qū)護理是將公共衛(wèi)生學(xué)及護理學(xué)的知識與技能結(jié)合，用以促進和維護社區(qū)人群健康的一門綜合科學(xué)，社區(qū)護理是以社區(qū)人群為服務(wù)對象，以健康為中心，以促進和維護社區(qū)內(nèi)個人、家庭和人群健康為主要目標(biāo)[1]。目前我國人口老齡人群逐漸增多，醫(yī)學(xué)模式逐漸改變，傳統(tǒng)的以醫(yī)院為中心的醫(yī)療保健服務(wù)體系已不能滿足人們對健康的需求，開展集預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位一體的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系已迫在眉睫。

2 我國社區(qū)護理的現(xiàn)狀

2.1社區(qū)護理的需求增加 進入21世紀(jì)，人口老齡化已是全球的普遍現(xiàn)象，據(jù)《中國老齡事業(yè)發(fā)展十二五規(guī)劃》披露數(shù)字，從2011年～2015年我國60歲以上老年人將由1.78億增加到2.2億，老年人人口比重將由13.3%增加到16%，老年人口的增多帶動了對社區(qū)護理需求。老年人健康普查數(shù)據(jù)顯示，健康老人（無重要臟器疾?。﹥H占20%～25%。老年人健康管理和慢性病患者健康管理的社會需要量日益增長，若不采取應(yīng)對措施必將成為嚴(yán)重的社會問題。人口老齡化依賴于社區(qū)護理的發(fā)展，只有社區(qū)護理的不斷完善才能使人口老齡化的問題得到最根本解決[2]。這就增加了人們對能在家門口享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求。另外，社會家庭小型化也使家庭作為基本照顧者的能力減低。隨著老年人對醫(yī)療服務(wù)需求的增加，社區(qū)護理服務(wù)的需求也在逐漸遞增。

2.2以老年慢性病護理為主要服務(wù)內(nèi)容 近些年，隨著人民生活水平的提高，人口老齡化開始向高齡化發(fā)展。高齡老人數(shù)量的快速增長，將產(chǎn)生老年人口總體健康水平下降，老年慢性非傳染性疾病患病率上升等問題。其中具有代表性的疾病是高血壓和糖尿病等等，這就使需要家庭護理和社區(qū)護理的老人大量增加。所以老年護理及慢性病護理是社區(qū)護理最重要的兩個方面。目前在老年慢性病社區(qū)護理方面，部分社區(qū)實施了針對社區(qū)人群開展的定期健康檢查、預(yù)防保健、心理輔導(dǎo)、健康知識講座等措施。但是存在護理內(nèi)容仍側(cè)重于疾病護理，對預(yù)防保健、康復(fù)護理和健康教育等方面知識普及不夠深入的情況[3]。

2.3社區(qū)居民對社區(qū)護理的認(rèn)識不足 我國是人口眾多的發(fā)展中國家，經(jīng)濟發(fā)展不均衡，人均受教育程度相對低下，國民整體素質(zhì)偏低，保健意識及防病知識較差。許多老百姓還未建立以預(yù)防為主的就醫(yī)觀念，習(xí)慣出現(xiàn)癥狀以后才到醫(yī)院就醫(yī)，對社區(qū)護理服務(wù)存在不信任的現(xiàn)象，認(rèn)為社區(qū)護理服務(wù)是"沒病找病"。人們所理解的護理工作只是像注射、發(fā)藥、靜脈輸液等單純的技術(shù)性操作，沒有從根本上認(rèn)識社區(qū)護理工作的必要性和重要性，對社區(qū)護士護理服務(wù)持質(zhì)疑態(tài)度，影響護理效果，制約社區(qū)護理的發(fā)展。

2.4社區(qū)護理人才隊伍斷檔 目前的社區(qū)護士人員學(xué)歷、技術(shù)水平參差不齊，再加上全科護士崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教育也未引起廣大社區(qū)護士的足夠重視，致使社區(qū)護理隊伍整體業(yè)務(wù)水平偏低，不能為患者及社區(qū)居民提供高質(zhì)量、深層次的護理服務(wù)[4]。社區(qū)護士應(yīng)是具有多方面職能的綜合型人才，不僅要為患者提供臨床護理，還要根據(jù)病情為患者制定個性化健康教育指導(dǎo)，起到能夠向社區(qū)、群體和家庭提供醫(yī)療、預(yù)防、保健為一體化的護理服務(wù)的初級衛(wèi)生管理者的角色[5]。但從目前情況還不能反應(yīng)我國社區(qū)護士能夠達到這種水平。

3 完善社區(qū)護理的對策

3.1重視和落實社區(qū)護理人才的培養(yǎng) 加強人才，培養(yǎng)落實人才引進。一方面通過開展不同層次的繼續(xù)教育或培訓(xùn)，提高正在從事或即將從事社區(qū)護理工作的護理人員的專業(yè)水平。另一方面是將社區(qū)護理作為培養(yǎng)護士的一項要求，開設(shè)社區(qū)護理專業(yè)，加強全科培養(yǎng)。另外，護理帶教老師在帶領(lǐng)學(xué)生參與社區(qū)護理實踐的過程中，要使理論聯(lián)系實際，鍛煉學(xué)生獨立自主能力；開闊教學(xué)思路，順應(yīng)護理教育的需求，促進護理教育手段及手法的改革，對現(xiàn)代護理教學(xué)的發(fā)展起到積極地推動作用。

3.2注重社區(qū)衛(wèi)生宣教 各級政府和廣大社區(qū)護理管理者應(yīng)對影響社區(qū)護理質(zhì)量和居民對社區(qū)護理滿意率的因素進行干預(yù)，找準(zhǔn)核心點，通過開展各種形式的宣傳使社區(qū)居民的健康意識和對社區(qū)護理的認(rèn)識得到提高，進而讓社區(qū)居民能夠認(rèn)可和參與社區(qū)衛(wèi)生護理，而且要使社區(qū)衛(wèi)生護理得到高度的重視，逐漸轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思想對護理工作的偏見；可以通過開展有一系列有計劃、有組織的社會宣傳活動和健康教育活動，促使人們自愿地改變不良的生活方式和影響健康的相關(guān)行為。只有當(dāng)人們認(rèn)識到健康的重要性，才會自覺選擇有利于促進健康和恢復(fù)健康的良好行為。也只有當(dāng)人們對社區(qū)護理的性質(zhì)和功能有了充分的認(rèn)識，對其產(chǎn)生充分的信任，才會樂于接受和主動求助于社區(qū)護理[6]。

3.3促進社區(qū)管理的科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化 建立社區(qū)護理服務(wù)中心的網(wǎng)絡(luò)，創(chuàng)建社區(qū)居民的電子健康檔案，對老、幼、婦、慢性病患者進行科學(xué)的護理指導(dǎo)，這不僅有利于進行康復(fù)指導(dǎo)及預(yù)防保健工作，還有利于對社區(qū)特殊人群進行心理咨詢、健康教育等。改善社區(qū)護理環(huán)境，成立社區(qū)護理知識學(xué)習(xí)班，形成一支由醫(yī)院護士、社區(qū)護士和家庭護理員組成的綜合護理隊伍。社區(qū)護理中心可以與衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院、家庭建立網(wǎng)絡(luò)咨詢中心，改善社區(qū)護理環(huán)境。

篇9

1.管理模式

病人入住由兒女作為監(jiān)護人，同科室簽訂入住協(xié)議書，對雙方的責(zé)權(quán)利進行規(guī)范和約束。保證老人入住期間的人身安全，個體衛(wèi)生，餐飲營養(yǎng)和安全，及時觀察和治療老人出現(xiàn)的病情變化。雙方在出現(xiàn)不適和入住的情況時，例如監(jiān)護方未及時繳費、老人出現(xiàn)狂躁型精神問題等，協(xié)議書終止，給老人辦理出院。雙方一直合作則直至老人終老，在臨終關(guān)懷階段給予合理治療、人文幫助和精心護理。

2.社會需求

此康復(fù)養(yǎng)護模式隨著社會老齡化步伐的加快受到越來越多的重視，60多張床位供不應(yīng)求，常常有大量家屬在預(yù)約等候。醫(yī)院興辦醫(yī)療康養(yǎng)的特點和一般養(yǎng)老機構(gòu)不同處在于老人的機體衰退需要大量專業(yè)醫(yī)療護理需求，康養(yǎng)病房的醫(yī)生護士隨時對各種慢性病人有針對性地進行治療，既能滿足老人生活照料，又能提供醫(yī)療服務(wù)，解決了家庭照料老人的全部難題，成為老人醫(yī)療康復(fù)養(yǎng)老的最佳選擇，受到社會普遍歡迎。

3.運轉(zhuǎn)機制

病房醫(yī)生、護士、護理員均24小時值班。每名護理員負(fù)責(zé)照看3-5位老人，承擔(dān)老人身體擦浴、洗澡、洗頭、口腔護理、二便及時清理、理發(fā)、打飯喂飯、清洗衣物等生活護理內(nèi)容，護理員在病房內(nèi)生活和看護，可以及時發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)的身體和情緒上的變化，及時通知護士和科室?？剖业尼t(yī)生護士每天上午和下午兩次查房，一方面對護理員的工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和環(huán)境衛(wèi)生進行檢查，同時和老人溝通，對老人進行細(xì)致關(guān)心問候，并及時觀察老人的身體變化情況。中午進行配餐查房，檢查護理員及時安全地將營養(yǎng)餐喂給老人，觀察老人食欲和進餐情況。

4.消毒隔離

老人用的床單被罩由醫(yī)院提供，每周更換1-2次，清洗時進行消毒，洗后紫外線進行照射消毒。老人所有餐具每月進行兩次高壓滅菌消毒；病房室內(nèi)每天進行空氣噴灑消毒，床單位、扶手等生活設(shè)施進行擦拭消毒。嚴(yán)格的消毒隔離是保證老人健康安全的重要措施。

5.治療管理

老人入住需提供三個月內(nèi)的住院病歷或進行入住后體格檢查，醫(yī)生負(fù)責(zé)建立康復(fù)養(yǎng)護病歷，每月記錄一次老人身體變化情況，如果有病情變化則隨時記錄。達到住院指征可轉(zhuǎn)入住院病房啟動醫(yī)保。護士每周進行護理記錄，每天進行生命體征監(jiān)測，如果基本生命體征出現(xiàn)異常變化則隨時記錄，并通知醫(yī)生進行相應(yīng)對癥處理。

6.結(jié)論

6.1 老齡化社會步伐的加快，需要越來越多的醫(yī)療機構(gòu)加入到應(yīng)對失能老人的隊伍中來。國內(nèi)目前的現(xiàn)狀是：老人長壽，失能老人達到5%，兒女工作壓力大，無暇無力照顧老人，失能老人的治療和照料需要社會來解決。醫(yī)院在滿足常見病、多發(fā)病治療的同時，涉足養(yǎng)老市場，探討醫(yī)療式康養(yǎng)的運營模式，一方面解決社會大量需求，另一方面為醫(yī)院建立新的發(fā)展模式。

6.2 建立康復(fù)治療、康復(fù)養(yǎng)護、臨終關(guān)懷的一體化服務(wù)架構(gòu)。慢性病人需要進行康復(fù)治療，治療一個階段后減輕殘疾回歸社會，失能半失能老人則留在醫(yī)院繼續(xù)進行康養(yǎng)，給予人文關(guān)懷和及時醫(yī)療照料，使老人的晚年生活有質(zhì)量和尊嚴(yán)。在生命晚期進行臨終關(guān)懷，把兒女無力承擔(dān)的治療養(yǎng)護責(zé)任通過一體化架構(gòu)進行解決，為社會的養(yǎng)老難題提出了新的解決之道。

篇10

關(guān)鍵詞：社區(qū)居民健康檔案 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 管理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.565

【中圖分類號】R-1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）03-0364-02

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生服務(wù)工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的其本環(huán)節(jié)，也是整體社會醫(yī)療水平的體現(xiàn)。社區(qū)居民檔案的建立和管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)性工作，是開展社區(qū)服務(wù)的先決條件。本文從社區(qū)居民檔案的意義和社區(qū)居民檔案的基本要求為出發(fā)點，闡述筆者在居民健康檔案管理中的一些體會。

1 建立社區(qū)居民檔案的意義

1.1 有利于開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，也是整體社會醫(yī)療水平的體現(xiàn)。社區(qū)居民健康檔案的建立是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一項基礎(chǔ)性工作，開展社區(qū)服務(wù)首先要建立健康檔案，系統(tǒng)而完整的健康檔案可以為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料，使全科醫(yī)生能夠全面了解病人個體及家庭，從而作出正確的臨床決策。

1.2 有利于慢性病的篩查和防治。2005年世界衛(wèi)生組織提出：慢性病起始于生命早期；可以預(yù)防；一旦患病，需要長期系統(tǒng)治療。同時世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計得知，2005年死亡人數(shù)大約為5800萬，其中3500萬死于慢性病，可見慢性病已成為全球性問題，也是我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因。社區(qū)居民健康檔案的建立便于了解社區(qū)居民的健康狀況，發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民的主要健康問題，篩查慢性病患者，并使之接受系統(tǒng)的長期治療，從而減少慢性病的致死率和致殘率。

1.3 有利于居民的自我保健。隨著我國老齡化速度的加快和“四二一”的家庭結(jié)構(gòu)導(dǎo)致老年人的長期照顧只能以社區(qū)照顧和自我保健為主。居民健康檔案記錄了每個人疾病發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過程，通過一段時間的記錄和總結(jié)，可發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民健康狀況的變化、疾病趨向和治療效果，有利于全科醫(yī)生或患者本身采取有效的保健措施。

2 社區(qū)居民健康檔案的基本要求和特點

2.1 真實性。真實性是一切資料必須具備的屬性，只有真實性才有可用性，居民健康檔案不僅具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)，更具有法律效應(yīng)。因此居民社區(qū)檔案必須由居民的原始資料組成，能夠真實的反映社區(qū)居民的健康狀況。這就要求在建立健康檔案時，必須親歷親為的實地采集居民的健康信息，在采集的過程中加強與患者的溝通，爭取采集的信息越全面越好，對于患者敘述能力偏差而導(dǎo)致的信息失誤，要加以分析并向患者的家屬求證，爭取取得全面、詳細(xì)、真實的第一手原始資料，為居民健康檔案的進一步管理奠定良好的基礎(chǔ)。

2.2 科學(xué)性。社區(qū)居民檔案作為具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)的直觀病例資料，具有可交流性，因此在檔案書寫時要規(guī)范準(zhǔn)確的使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語言要規(guī)范，用詞要準(zhǔn)確，意思要清晰，能夠系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確的反映社區(qū)群體和個體的健康問題。因為健康檔案是用來交流的工具，所以不僅要自己看的懂，更要讓別人看起來一目了然，系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確的健康檔案為患者的轉(zhuǎn)診、會診提供了有效的參與資料，同時也為社區(qū)衛(wèi)生保健規(guī)劃及合理的利用衛(wèi)生資源提供了重要依據(jù)。

2.3 完整性。社區(qū)居民健康檔案以問題為導(dǎo)向，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)。這與以疾病為中心生物醫(yī)學(xué)模式的病例有顯著區(qū)別，一般的門診或住院病例著眼于描述疾病自然史、患者主訴、體征及實驗室檢查等，以解決疾病的診斷和治療為目的。而社區(qū)居民健康檔案則記載著與個體及其家庭健康問題有關(guān)的所有資料，以生物、心理、社會因素對健康的影響為重點，著重記錄健康問題的形成、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸過程，也就是包括預(yù)防、治療、保健和康復(fù)一體化衛(wèi)生服務(wù)的全部過程。這就要求在居民健康檔案的建立和管理中不僅要關(guān)注居民個體，還要關(guān)注與個體健康息息相關(guān)的家庭因素和社區(qū)群體，從而能夠從個體患者的生物、心理、社會多方面的因素綜合考慮疾病的發(fā)生、發(fā)展因素，及時篩查疾病的危險因素和高危人群。

2.4 連續(xù)性。居民健康檔案有別于其他檔案的最大不同，在于它是不斷變化的活資料，具有連續(xù)性和變化性。居民健康檔案以居民健康問題為導(dǎo)向，而居民的健康問題是一個不斷變化著的連續(xù)性問題。居民健康檔案伴隨社區(qū)居民的始終，而社區(qū)居民的健康問題是一個變化著的連續(xù)性問題，只有連續(xù)的健康關(guān)注才能產(chǎn)生有效的醫(yī)學(xué)效應(yīng)。所以在平時的健康檔案管理中應(yīng)善于觀察，勤于記錄，使之成為連續(xù)的具有生命力的醫(yī)學(xué)信息，這樣才能通過比較一段時間內(nèi)的資料和數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)居民健康狀況的變化和疾病發(fā)展的趨勢等情況。

3 對健康檔案進行有效管理的意義

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是順應(yīng)當(dāng)前衛(wèi)生形式的基本醫(yī)療服務(wù)活動，居民健康檔案的管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的一項基礎(chǔ)性工作。

首先，對健康檔案進行有效管理能夠提高相應(yīng)的服務(wù)質(zhì)量，避免資源的浪費。

居民健康檔案是一項系統(tǒng)性的工作，必須有專門專業(yè)的人對其進行管理，這是因為健康檔案的管理涉及的范圍廣，保密性高，建檔以及檔案后續(xù)檢索等都需要專門的人員進行操作，另外有限的資金資源和人員配備也是健康檔案管理中必須考慮的問題，因此建立專業(yè)的管理退伍對于提高服務(wù)質(zhì)量以及建立節(jié)約型的健康檔案系統(tǒng)至關(guān)重要。

其次，對于健康檔案進行系統(tǒng)管理是當(dāng)今社會發(fā)展的需求。

最后，對健康檔案管理進行有效管理是對人民負(fù)責(zé)任的體現(xiàn)。

對社區(qū)居民檔案進行有效管理，是廣大健康檔案管理工作人員對于檔案管理工作的努力和支持，也是本著科學(xué)發(fā)展觀和為人民服務(wù)的思想切身實地地對提高居民生活健康質(zhì)量的作出的實際措施之一，也是對人民負(fù)責(zé)人的體現(xiàn)。

由于其剛剛起步，具有很大的挑戰(zhàn)空間，也存在很多的問題，我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員任重而道遠(yuǎn)，在工作中還需要不斷摸索和研究，以虛懷若谷的姿態(tài)虛心學(xué)習(xí)同行業(yè)成功者的先進經(jīng)驗。

參考文獻

[1] 崔樹起.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理.衛(wèi)生部全科醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃教材.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006

[2] 李孟智.家庭醫(yī)學(xué)與全民保健醫(yī)學(xué)管理.中國臺灣：合記圖書出版社.2003