導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇社區(qū)健康管理方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

劉玉紅：女，本科，副主任醫(yī)師

劉玉紅 呂明月 楊洪珍 周婕

摘要目的：分析對(duì)北京市廣外地區(qū)低保人群健康體檢結(jié)果，得出低保人群健康狀況及疾病譜規(guī)律，為社區(qū)健康管理提供參考依據(jù)。方法：選取2011年7~10月北京市廣外地區(qū)最低生活保障居民189人進(jìn)行體格檢查。對(duì)體檢結(jié)果進(jìn)行整理,采用順位及異常檢出率方法，統(tǒng)計(jì)分析患病情況。結(jié)果：查出指標(biāo)異常者152人，占體檢總?cè)藬?shù)的80.42%。其中膽固醇升高126人(67.67%),超重肥胖116例（61.37%），高血壓病史82例（43.38%）,脂肪肝71例（37.56%），糖耐量異常（空腹血糖值升高）69人（36.51%），血尿酸增高59例（31.22%）。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)弱勢(shì)群體的健康管理,有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育和生活方式干預(yù),可有效預(yù)防慢性疾病的發(fā)生發(fā)展。

關(guān)鍵詞 低保人群；健康體檢；社區(qū)管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.089

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和國(guó)民健康意識(shí)的增強(qiáng)，健康體檢已經(jīng)成為國(guó)民尤其是城市居民生活需求的一項(xiàng)重要內(nèi)容。未來(lái)全球衛(wèi)生資源的投入，將更多地用于疾病早期預(yù)測(cè)、早期診斷以及用于疾病管理的監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)。低保人員作為城市居民中的一類特殊人群，他們的健康狀況更值得社會(huì)關(guān)注。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2011年7~10月對(duì)轄區(qū)低保人員進(jìn)行免費(fèi)健康體檢。從體檢結(jié)果看，疾病的種類繁多，高血壓病、高脂血癥、高血糖、脂肪肝這幾種病癥占有相當(dāng)大的比例，對(duì)該人群實(shí)施有效的健康干預(yù)已刻不容緩?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取本轄區(qū)低保人員189人為研究對(duì)象，男25例，女164例。年齡55~85歲，平均年齡67.50歲。<60歲5人，60～69歲85人，70～80歲59人，80歲以上40人。

1.2方法（1）詢問(wèn)、查詢并記錄受檢人員的健康史。（2）填寫統(tǒng)一體檢表格，包括一般情況（血壓、脈搏、體重、血尿常規(guī)等）、體格檢查、生化檢查(肝腎功能、血糖、血脂、全套腫瘤標(biāo)記物等)、心電圖、超聲心動(dòng)圖，腹部及血管B超、胸片，專科查體由相應(yīng)的專家進(jìn)行檢查。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）超重或肥胖。體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高(m)2，正常＜24 kg/m2，≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。（2）血壓。收縮壓≥140 mmhg/舒張壓≥90 mmhg診斷為高血壓。（3）糖耐量異常。根據(jù)我國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)采納的診斷標(biāo)準(zhǔn)，糖耐量受損（IGT）是空腹血糖6.11~7.0 mmol／L（110～126 mg／dl），2 h后血糖水平7.8～11.1 mmol/L。（4）血脂?？偰懝檀迹? mmol/L，甘油三酯＞1.71 mmol/L，低密度脂蛋白＞4.5 mmol/L，三者任何一種升高即診斷為血脂異常。（5）高尿酸血癥。指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸水平男性高于420 mmol/L，女性高于360 mmol/L。（6）脂肪肝由于各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積過(guò)多的病變。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，調(diào)查結(jié)果用百分比表示。

2結(jié)果

2.1疾病檢出情況共體檢189人，健康者37人，占19.57%，檢出患各類疾病者152人，占80.43%，152人低保人員中檢查出疾病共9種，其中1例最多可患7種疾病。依據(jù)異常檢出率高低順序排前6位依次為高血脂癥、超重肥胖、高血壓癥、脂肪肝、糖耐量異常、高尿酸血癥，見(jiàn)表1。

2.2各年齡組間患病情況分布高脂血癥和超重肥胖者等5位異常檢出結(jié)果主要分布在60～70歲之間，高血壓患病以60～80歲之間為主。

3討論

3.1人群現(xiàn)狀低保人員是指社會(huì)保障醫(yī)療費(fèi)用及自費(fèi)比例偏低的社區(qū)特殊人群。低保人員經(jīng)濟(jì)支付能力有限，一部分人只有得大病才去醫(yī)院看病治病，健康觀念存在誤區(qū)而忽略健康體檢的重要性，同時(shí)面臨社會(huì)復(fù)雜的人際關(guān)系也使許多人心理失衡，緊張、焦慮進(jìn)一步提高了高脂血癥、高血壓、脂肪肝的發(fā)病率。本調(diào)查顯示，低保人員的健康狀況不容樂(lè)觀，脂肪肝、高脂血癥、高血壓、高血糖的檢出率明顯增高,年齡在65歲以上占78.30%。由于老年人慢性病患病率高,居家時(shí)間較多，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求也相對(duì)較高，由于經(jīng)濟(jì)收入偏低，更容易受社區(qū)惠民政策的吸引，因此引導(dǎo)社區(qū)首診是實(shí)施健康管理的切入點(diǎn)［1］。

3.2高發(fā)因素隨著人民生活水平的普遍提高，低保人員不健康的生活方式同樣存在，高膽固醇、高熱量、高鹽攝入而缺少維生素、纖維素的飲食以及缺乏合理運(yùn)動(dòng)等不健康的生活方式也是引起高脂血癥、高血壓、脂肪肝及糖尿病的重要原因。本研究顯示，高血壓病史82人（43.38%），其中血壓升高36人，新發(fā)現(xiàn)血壓高32人，需要復(fù)測(cè)血壓確診。高血壓的控制率存在較大問(wèn)題，充分表明這類人群忽視健康體檢，自我保健意識(shí)淡泊，為此社區(qū)是高血壓防治的重點(diǎn)區(qū)域，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)急需加強(qiáng)對(duì)這類人群的慢性病健康管理，控制與預(yù)防高血壓減輕心腦血管疾病的危害，提高對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率。

本組資料中高血脂癥患病率為67.67%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人血脂異?；疾÷?8.6%［2］。高齡及高脂血癥是形成動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素［3］，故減肥和控制高血脂對(duì)老年肥胖者預(yù)防動(dòng)脈硬化更為重要，故社區(qū)健康管理應(yīng)高度重視老年人高脂血癥的防治。

4防護(hù)對(duì)策

4.1提高低保人員的健康意識(shí)隨著人民生活水平的提高和生活方式的變化，疾病譜發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)變，慢性非傳染性疾病逐年增加，多數(shù)慢性病目前只能控制，無(wú)法治愈。有些疾病的早期可能沒(méi)有任何癥狀和體征，只有化驗(yàn)檢測(cè)指標(biāo)增高，如高脂血癥、高血糖早期、腫瘤如不通過(guò)體檢很難發(fā)現(xiàn)。此外許多因素如膳食、吸煙、飲酒等都可造成老年人血壓增高。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)量與血壓呈正相關(guān)，超重是發(fā)生高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

健康體檢是對(duì)疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，最能防患于未然的重要措施。40歲以后的人是進(jìn)入慢性病、腫瘤的高發(fā)年齡期［4］。本研究發(fā)現(xiàn)，60～69歲的老人各種異常指標(biāo)明顯高于其他年齡組，充分說(shuō)明人體在65歲以后，組織結(jié)構(gòu)老化，器官功能障礙，身體抵抗力減弱，體內(nèi)各種激素的分泌減少或失調(diào)，各種致病因子會(huì)乘虛而入，老年人患慢性病患病率高達(dá)73.8%［5］。因此，社區(qū)應(yīng)該加強(qiáng)關(guān)注這個(gè)時(shí)期的老年人，每隔6個(gè)月~1年進(jìn)行1次全面體格檢查和血液生化等輔助檢查，做好一級(jí)預(yù)防，提高低保人員的健康意識(shí)，而體檢費(fèi)用要比治療疾病的費(fèi)用低，這實(shí)際上節(jié)省了低保人員醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。

4.2發(fā)揮社會(huì)支持系統(tǒng)的作用社會(huì)支持與人體身心健康有密切關(guān)系，許多慢性病患者都可通過(guò)增加社會(huì)支持來(lái)改變其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。有研究報(bào)道，高度的社會(huì)支持可有效地促進(jìn)個(gè)案癥狀的改變及疾病的調(diào)適［6］。社會(huì)支持的提供者不僅是患者的親屬、朋友、同事等，也包括醫(yī)護(hù)人員，而且有時(shí)后者所提供的支持更關(guān)鍵、更有效。加大對(duì)低保人員的社會(huì)福利、生活保障，切實(shí)減輕他們的經(jīng)濟(jì)及心理壓力。

4.3對(duì)低保人群實(shí)行健康管理隨著北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)師式服務(wù)的深入開(kāi)展，低保人員被納入特殊人群，對(duì)他們個(gè)人及家庭進(jìn)行簽約，建立電子健康檔案，實(shí)行團(tuán)隊(duì)管理對(duì)每位參檢人員的相關(guān)信息進(jìn)行計(jì)算機(jī)錄入，對(duì)體檢采集到的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估、分析，并結(jié)合個(gè)人的年齡、性別及家族史、生活習(xí)慣等信息作出健康評(píng)估，根據(jù)個(gè)體情況決定下次體檢時(shí)間體檢項(xiàng)目，進(jìn)行規(guī)范管理，定期隨訪。

4.4具體干預(yù)措施高脂血癥、高血壓病及脂肪肝在本次體檢中高居各種不正常項(xiàng)目發(fā)生率的首位，采取社區(qū)基本藥物及非藥物綜合干預(yù)措施，開(kāi)展高血壓的社區(qū)防治，進(jìn)行健康管理，開(kāi)展生活方式指導(dǎo)，限制鈉鹽的攝入，增加新鮮蔬菜、瓜果等富含鉀離子食物的攝入，戒煙限酒，減輕體重，堅(jiān)持適度有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)。改變衛(wèi)生觀念和改善社區(qū)人群的健康相關(guān)行為［8］。近幾年來(lái)隨著生活方式的改變和人口老年化，糖尿病的患病率迅速上升，本次體檢新發(fā)現(xiàn)空腹血糖偏高69人例,占體檢人數(shù)36.51%。建議復(fù)查血糖和糖耐量實(shí)驗(yàn),明確糖尿病診斷,對(duì)于血糖增高者的預(yù)防建議:普及糖尿病知識(shí),合理膳食避免營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,提倡進(jìn)食低脂、少糖、富含纖維的膳食;堅(jiān)持有氧運(yùn)動(dòng),超重及肥胖者減輕體重;避免使用影響糖代謝的藥物,定期復(fù)查血糖,積極防治高血壓，強(qiáng)化生活方式的干預(yù)，能夠使糖尿病前期的人發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低。

綜上所述，健康體檢可以掌握群體慢性病患病的流行病學(xué)資料，了解疾病譜的變化，使體檢者了解自身的健康狀況，為做好社區(qū)健康管理提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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篇2

1.1中醫(yī)藥在高血壓病治療中發(fā)揮重要的輔助作用

我國(guó)是中醫(yī)技術(shù)及中藥的發(fā)源地，對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)比西醫(yī)早1800年，在中醫(yī)藥治療高血壓病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，且具有廣大的受眾群體，因此，中醫(yī)藥治療方法更易受到我國(guó)患者的認(rèn)可和有效實(shí)施，而患者依從性的提高將直接影響血壓控制水平。

1.2中醫(yī)藥干預(yù)更有利于高血壓病危險(xiǎn)因素的控制

西醫(yī)認(rèn)為高血壓病具有遺傳傾向，這與中醫(yī)注重體質(zhì)辨識(shí)的意識(shí)不謀而合；西醫(yī)認(rèn)為高血壓病的綜合治療應(yīng)改善飲食、情志、體重、其他慢性病及用藥等可控危險(xiǎn)因素，這與中醫(yī)注重宜食、養(yǎng)性、宜居、適動(dòng)等生活方式相契合。針對(duì)不同體質(zhì)的養(yǎng)生保健方案充分考慮了人體化需求，比大眾性的方案更加細(xì)致和有針對(duì)性，提高了患者自我管理的積極性和主動(dòng)性。

1.3中醫(yī)藥在高血壓病的一級(jí)預(yù)防方面具有良好的應(yīng)用前景

一方面，中醫(yī)藥的應(yīng)用不受血壓水平的限制，流行病學(xué)研究[8-10]表明，東部地區(qū)、教育程度低、年齡增長(zhǎng)、高鈉飲食、酗酒、超重和肥胖、正常高值血壓是高血壓病的易患因素，而血壓＜140/90mmHg的此類人群人數(shù)超過(guò)我國(guó)成人總數(shù)的一半，但這類人群無(wú)法通過(guò)服用降壓藥來(lái)控制血壓，而此時(shí)中醫(yī)藥治療由于無(wú)限制而成為首選；另一方面，中醫(yī)“治未病”思想為高血壓易患人群的中醫(yī)管理提供了有效指導(dǎo)，早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“上工治未病”，認(rèn)為預(yù)防才是最高明的治療方法，通過(guò)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)、中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用、中藥治療等具體措施的應(yīng)用或?qū)⒔档脱獕核?、減少此類人群發(fā)展為高血壓病患者的機(jī)會(huì)。

2中醫(yī)規(guī)范化管理實(shí)施要點(diǎn)建議

2.1分級(jí)管理制度

根據(jù)國(guó)家高血壓病防治的全民參與策略，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)高血壓病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，而對(duì)血壓正常者也應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)管理，原則可遵：由上級(jí)醫(yī)院確診并完成心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（低危、中危、高危、很高危）的高血壓病患者按《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》[11]管理要求，采用分級(jí)、分層方式管理，即低危層采取一級(jí)管理方案，3個(gè)月隨訪1次，中危層采取二級(jí)管理方案，2個(gè)月隨訪1次，高危、很高危層采取三級(jí)管理方案，1個(gè)月隨訪1次；高血壓易患人群采取低危患者的管理方案，3個(gè)月隨訪1次；健康人群6個(gè)月隨訪1次。在管理過(guò)程中，管理者需及時(shí)評(píng)估，調(diào)整方案：一般情況下，高血壓病患者伴心腦腎疾病、糖尿病、靶器官損害，危險(xiǎn)分層（高危、很高危）與管理級(jí)別（三級(jí)）長(zhǎng)期不變；其余高血壓病患者若血壓或可控危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期（連續(xù)6月）得到有效控制，可謹(jǐn)慎降低分層級(jí)別和管理級(jí)別（原計(jì)劃管理1年）；一、二級(jí)管理者新發(fā)心腦血管病、腎病、糖尿病者、靶器官損害，應(yīng)升高為三級(jí)管理；高血壓易患人群及健康人群新發(fā)高血壓病，根據(jù)危險(xiǎn)分層啟動(dòng)分級(jí)管理方案。

2.2中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[12]標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先需對(duì)社區(qū)高血壓病患者及易患人群進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，即對(duì)照中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表內(nèi)容收集四診資料，并且分析判定為陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本體質(zhì)，主要根據(jù)患者的中醫(yī)體質(zhì)類型為其提供適合的中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)及中醫(yī)治療方法。

2.3中醫(yī)養(yǎng)生指導(dǎo)

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局2011年的《老年人中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范（試行）》[13]要求，結(jié)合患者自身特點(diǎn)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為以上9種體質(zhì)人群分別制訂家庭養(yǎng)生保健方案，包括飲食保健、起居調(diào)攝、穴位保健、經(jīng)絡(luò)保健、運(yùn)動(dòng)保健、心理保健等。管理者還可通過(guò)定期隨訪進(jìn)行宣教和調(diào)整方案，并通過(guò)在醫(yī)院、社區(qū)、企業(yè)、學(xué)校等場(chǎng)所舉辦健康講座及中醫(yī)義診活動(dòng)普及高血壓病防治知識(shí)，協(xié)助社區(qū)居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣及更好地控制高血壓病相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2.4中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用

結(jié)合國(guó)家中醫(yī)藥管理局2011年的《高血壓中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范（試行）》[14]管理內(nèi)容和2013年的《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)（2013普及版）》[15]操作要求，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)上，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極提倡非藥物療法，并由醫(yī)院高血壓病?？崎_(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)的應(yīng)用和實(shí)施。針對(duì)癥狀顯著、生活方式改善效果欠佳、服藥后血壓控制不穩(wěn)定、服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)、無(wú)法進(jìn)行藥物治療、合并并發(fā)癥者，社區(qū)醫(yī)生或管理者應(yīng)建議適當(dāng)采取針刺、艾灸、離子導(dǎo)入、推拿、刮痧、拔罐、中藥泡洗、中藥灌腸、中藥敷貼、中藥熱熨、中藥熏蒸、理筋、牽引、練功等治療方法，以提高治療及預(yù)防效果。

2.5中藥治療

結(jié)合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2011年的《高血壓中醫(yī)診療指南》[16]治療建議，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為患者適當(dāng)提供中醫(yī)辨證治療，具體如下：陰虛質(zhì)選用六味地黃湯、左歸丸、大補(bǔ)陰丸等滋腎養(yǎng)陰方加減；氣虛質(zhì)選用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、生脈散等健脾補(bǔ)氣方加減；陽(yáng)虛質(zhì)選用腎氣丸、右歸飲、十補(bǔ)丸等益腎溫陽(yáng)方加減；痰濕質(zhì)選用二陳湯、溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯等化痰祛濕方加減；濕熱質(zhì)選用三仁湯、茵陳蒿湯、甘露消毒丹等清熱祛濕方加減；血瘀質(zhì)選用血負(fù)逐瘀湯、通竅活血湯、丹參飲等活血化瘀方加減；氣郁質(zhì)選用越鞠丸、柴胡疏肝散、瓜蔞薤白白酒湯等理氣解郁方加減；特稟質(zhì)選用消風(fēng)散、天麻鉤藤飲、大定風(fēng)珠等養(yǎng)陰?kù)铒L(fēng)方加減。針對(duì)由于體質(zhì)偏頗引起的血壓控制不穩(wěn)定、癥狀顯著者，社區(qū)醫(yī)生或管理者應(yīng)適當(dāng)采用長(zhǎng)期針對(duì)體質(zhì)調(diào)理的中藥湯劑、丸劑、散劑、免煎劑、膠囊劑、膏劑、中成藥、中藥注射劑等中藥制劑，一方面使患者癥狀得到有效緩解而提高生活質(zhì)量，另一方面使降壓藥療效達(dá)到最大化、不良反應(yīng)危害達(dá)到最小化，從而平穩(wěn)控制血壓、減少高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和危害。

3問(wèn)題與展望

篇3

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員；慢性病管理能力；慢性病管理培訓(xùn)

Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management

JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1

（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）

Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.

Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀并不令人滿意，全科醫(yī)生的職責(zé)和優(yōu)越性也并未完全體現(xiàn)出來(lái) 。而人類的健康正受到慢性病的威脅，高血壓是心血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險(xiǎn)因素之一 。糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后的第3大威脅人類生命健康的疾病。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷完善將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的"健康守門人"作用 ，做為健康守門人的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在慢病預(yù)防、診療方面起著非常關(guān)鍵的作用。而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病能力的提高將極大的促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢病規(guī)范化管理水平。

1資料與方法

1.1一般資料 南京市主城區(qū)及周邊11個(gè)區(qū)的133個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）318名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷設(shè)計(jì) 文獻(xiàn)分析法及專家咨詢法。通過(guò)文獻(xiàn)分析初步確定針對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病管理狀況調(diào)查指標(biāo)，并通過(guò)咨詢流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、內(nèi)分泌專業(yè)主任醫(yī)生、心血管專業(yè)主任醫(yī)師等，最終確定調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.2問(wèn)卷調(diào)查 采取不記名集中填寫問(wèn)卷的方式。發(fā)放"全科醫(yī)師慢性病防治技能及社區(qū)規(guī)范化管理狀況調(diào)查表"318份，回收265份，有效問(wèn)卷260份，有效回收率81.76%。

1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)統(tǒng)一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運(yùn)用Stata 11軟件進(jìn)行描述性分析，非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析。

2結(jié)果

2.1一般情況 本次調(diào)查對(duì)象平均年齡（36.68±7.90） 初級(jí)職稱占125人（48.08%），中級(jí)職稱106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。學(xué)歷：大專及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)占34.62%，全科醫(yī)學(xué)占11.92%，護(hù)理專業(yè)占11.92%，中醫(yī)學(xué)占5.38%，衛(wèi)生管理和預(yù)防保健專業(yè)占8.85%，見(jiàn)圖1。

圖1 調(diào)查對(duì)象專業(yè)分布情況

2.2社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢病管理的主觀認(rèn)識(shí) 在調(diào)查問(wèn)卷中，針對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病管理認(rèn)識(shí)，設(shè)計(jì)了3個(gè)指標(biāo)分別為，慢性病管理的必要性（x1）、高血壓患者測(cè)量血糖/血壓的必要性（x2）、糖尿病患者血壓/血脂/體重控制的必要性（x3）。計(jì)算這3個(gè)指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可見(jiàn)3個(gè)變量非共線性，故本研究把這3個(gè)變量歸類為一級(jí)指標(biāo)"觀念認(rèn)同度"，見(jiàn)表1。

結(jié)果顯示：從全市范圍來(lái)看，南京社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢性病管理還缺乏足夠的信心，有信心的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員只占56.2%，認(rèn)為慢性病管理有必要的人數(shù)占88%以上，認(rèn)為"糖尿病患者血糖/血脂/體重檢測(cè)有必要"的占>98%。

在"糖尿病患者除了控制血糖，還要控制血壓/血脂/體重"的觀念方面，全市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員同意率>98%，但非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的同意率略低于主城區(qū)，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3南京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理行為 本次調(diào)查中，慢病管理行為含子指標(biāo)"管理行為"、"藥物指導(dǎo)行為"、"健康教育行為"，其中"管理行為"含4個(gè)變量："每次隨訪/復(fù)查都為高血壓患者測(cè)血壓（x4）"，"為患者制定血壓/血糖控制目標(biāo)（x5）"，"主動(dòng)改進(jìn)慢病管理策略（x7）"，"主動(dòng)調(diào)整慢病管理方案（x7）"。通過(guò)計(jì)算這4個(gè)變量之間的相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)它們非共線性。"健康教育行為"含兩個(gè)變量："勸患者戒煙酒（x9）"、"指導(dǎo)患者自我檢測(cè)（x10）"。計(jì)算兩者相關(guān)系數(shù)r（x9，x10）=0.41，也無(wú)共線性，見(jiàn)表2。

針對(duì)每次為患者測(cè)血壓（x1）、勸戒煙酒（x6）、指導(dǎo)自我檢測(cè)（x7），能經(jīng)常做到的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員均>95%，而為患者制定控制目標(biāo)（x2）、當(dāng)慢病控制效果不理想時(shí)主動(dòng)改變管理策略（x3）的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員僅不到80%，經(jīng)常為患者調(diào)整方案（x4）的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員也不到90%，在藥物指導(dǎo)（x5）方面，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員90%能做到。"在勸患者戒煙戒酒"方面，非主城區(qū)醫(yī)務(wù)人員略低于主城區(qū)醫(yī)務(wù)人員，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

3.1社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理信心有待加強(qiáng)，對(duì)慢病管理必要性認(rèn)識(shí)有待提高慢性病患者通常年齡偏大并且合并多種疾病，故慢病管理需要全科醫(yī)學(xué)背景和較強(qiáng)的溝通能力的。而本次調(diào)查對(duì)象中還有1/3的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷為大專及以下，且全科醫(yī)學(xué)專業(yè)只占1/10，這就在一定程度上造成社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢病管理缺乏信心。

同時(shí)，以往醫(yī)務(wù)人員都是等患者找上門的，而慢病管理中的為居民建立健康檔案、進(jìn)行健康教育、長(zhǎng)期關(guān)注和調(diào)整管理方案等工作都是需要主動(dòng)服務(wù)的，如果在角色上還沒(méi)轉(zhuǎn)換過(guò)來(lái)，就會(huì)在面對(duì)繁雜的慢病管理工作時(shí)，無(wú)從下手，缺乏信心。由于社區(qū)醫(yī)院病源相對(duì)較少，社區(qū)醫(yī)生是需要電話/上門隨訪的，但部分居民會(huì)不重視、不理解，甚至出現(xiàn)不配合的情況，這會(huì)挫傷社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于實(shí)施慢病管理的信心。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員亟需全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，包括慢病管理知識(shí)及操作技能培訓(xùn)。有針對(duì)性的培訓(xùn)會(huì)給予他們?cè)谌粘Ｂ」芾碇兴貍涞幕局R(shí)，如高血壓急癥的緊急處理，糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及診斷方法等知識(shí)。同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步向廣大居民宣傳慢病管理理念，如宣傳血壓/血糖控制不良將會(huì)造成的并發(fā)癥及靶器官的損害，讓居民認(rèn)識(shí)到慢病管理的重要性，積極主動(dòng)配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢病管理。

社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)慢病管理必要性的認(rèn)識(shí)還需進(jìn)一步加強(qiáng)，培訓(xùn)中需向醫(yī)生強(qiáng)調(diào)疾病一級(jí)預(yù)防的重要性，而且社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理工作需要在日?？己酥械靡泽w現(xiàn)價(jià)值?？梢詣?chuàng)造條件，讓社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到慢病管理做的相對(duì)成熟的醫(yī)院進(jìn)行參觀、了解，甚至可以采取直接參與的方式，從而對(duì)其日常慢病管理工作有形象的啟發(fā)和積極的指導(dǎo)。只有長(zhǎng)期的培訓(xùn)和臨床診治技術(shù)跟蹤指導(dǎo)，才能提高基層醫(yī)生的防治知識(shí)和臨床診治能力，從而提高患者的信任度和治療的依從性，提高慢性病的治療率和控制率，進(jìn)一步降低慢性病的發(fā)生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社區(qū) 。

3.2社區(qū)醫(yī)務(wù)人員綜合性、主觀性慢病管理行為有待完善 對(duì)于"每次隨訪或復(fù)查，是否經(jīng)常為高血壓患者測(cè)血壓"方面，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做的比較好，其原因是除了血壓能很好的反映高血壓控制情況，還因?yàn)檠獕旱臏y(cè)量對(duì)于醫(yī)生、患者來(lái)說(shuō)方便、經(jīng)濟(jì)，而且由于南京市健康教育做的比較好，高血壓患者對(duì)血壓的檢測(cè)比較重視，在隨訪/復(fù)查時(shí)一般也會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)生給予測(cè)量。

但"針對(duì)患者，主動(dòng)改進(jìn)慢病管理策略"及"主動(dòng)為血糖/血壓控制很差的患者調(diào)整慢病管理方案"方面，能經(jīng)常做到的社區(qū)醫(yī)生就顯著下降了。因?yàn)檫@兩項(xiàng)內(nèi)容，需要醫(yī)生有較扎實(shí)的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要有一定的慢病管理經(jīng)驗(yàn)，并且要充分發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動(dòng)性?？梢?jiàn)，目前南京市社區(qū)醫(yī)生在這方面還有欠缺?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要承擔(dān)患者的早起發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪、檢測(cè)和行為干預(yù)等工作，而培訓(xùn)顯得尤為重要 。

給予社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)和慢病管理培訓(xùn)是非常必要的。而且應(yīng)側(cè)重于實(shí)用性和經(jīng)驗(yàn)的分享，可采取現(xiàn)場(chǎng)參觀教學(xué)，實(shí)例教學(xué)等方式進(jìn)行，也可鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)生完善健康檔案，并互相交流、學(xué)習(xí)，以不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

3.3社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在健康教育方面做得較完善，指導(dǎo)用藥方面稍差于健康教育方面。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在健康教育方面做得好，體現(xiàn)在勸患者戒煙戒酒、指導(dǎo)患者自我血壓/血糖檢測(cè)方面。煙酒的危害在人群中都達(dá)到共識(shí)，對(duì)于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)，很跟明確煙酒作為慢病危險(xiǎn)因素是應(yīng)該戒除的，所以在這方面給予了積極的健康教育，非主城區(qū)低于主城區(qū)，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在勸說(shuō)患者戒煙酒方面做得更好，主城區(qū)患者信息來(lái)源廣，且有更多的機(jī)會(huì)參加義診、社區(qū)健康教育等活動(dòng)，對(duì)煙酒的危害有更深入的認(rèn)識(shí)，所以對(duì)戒煙酒的建議依從性更好，所以主城區(qū)醫(yī)生在勸說(shuō)居民戒煙酒方面更有成效，也更有積極性。

社區(qū)醫(yī)生在藥物指導(dǎo)方面做得也較好，但略低于健康教育行為?？梢?jiàn)社區(qū)醫(yī)生在用藥安全方面比較重視，在日常診療中積極給予患者指導(dǎo)。但藥物指導(dǎo)比健康教育實(shí)行難度要大，由于社區(qū)醫(yī)生需全面掌握全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，所以對(duì)具體的藥物性質(zhì)，藥物療效，藥物之間相互作用并不是掌握非常透徹。

基本藥物制度是保障公眾基本用藥、提高全民健康水平的重大決策，其目標(biāo)包括藥品可及性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥 。在醫(yī)生合理用藥方面，待進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用藥相關(guān)知識(shí)、?？扑幬镞M(jìn)展以及用藥安全方面的培訓(xùn)。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)院在臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)方面也需要加強(qiáng)。

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篇4

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿?。簧鐓^(qū)管理；規(guī)范管理

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）01（b）-0188-02

我國(guó)已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家[1]。該研究選取2014年9月―2016年2月在萬(wàn)壽路社區(qū)服務(wù)中心就診的2型糖尿病患者80例為研究對(duì)象，分為兩組探討規(guī)范社區(qū)管理對(duì)于提高患者血糖、血壓、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)的控制率，提升患者自我管理能力，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年9月―2016年2月萬(wàn)壽路社區(qū)服務(wù)門診就診的2型糖尿病患者80例為研究對(duì)象。隨機(jī)分為規(guī)范管理組與一般管理組。其中，規(guī)范管理組男性28例，女性12例，平均年齡（64.5±10.5）歲；平均病程（14.3±2.5）年。一般管理組男性27例，女性13例，平均年齡（65.3±11.2）歲；平均病程（13.8±4.0）年。兩組患者在年齡、性別及病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

一般管理組均為普通門診就診的糖尿病患者，無(wú)固定家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不定期隨訪，每年對(duì)患者至少進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，記錄指標(biāo)數(shù)值。規(guī)范管理組依據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)，由家醫(yī)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士做一對(duì)一健康指導(dǎo)，從飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、服藥指導(dǎo)、糖尿病急慢性并發(fā)癥知識(shí)、糖尿病綜合控制目標(biāo)等多方面指導(dǎo)。每季度以大講堂形式集中培訓(xùn)以及糖尿病患者間交流經(jīng)驗(yàn)，患者到中心面對(duì)面與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)隨訪并預(yù)約下次隨訪時(shí)間。具體內(nèi)容如下：

1.2.1 建立健康檔案 為每位患者建立健康檔案，客觀記錄患者姓名、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、就診情況、用藥情況、生活習(xí)慣等，為臨床治療及護(hù)理提供參考；實(shí)施病例動(dòng)態(tài)管理[2]。

1.2.2 健康宣教 對(duì)規(guī)范管理組的40例患者進(jìn)行健康宣教，通過(guò)門診面對(duì)面教育、發(fā)放宣傳單頁(yè)、視頻講座、舉辦患者間經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等形式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化的教育與指導(dǎo)，使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，避免盲目性。

1.2.3 飲食指導(dǎo) 科學(xué)的飲食方案是控制病情的有效方法之一。根據(jù)個(gè)人的情況分別制訂飲食計(jì)劃，規(guī)定每人每天的進(jìn)餐次數(shù)及進(jìn)食量，保證碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白質(zhì)占15%，限制鈉鹽的攝入量，每天控制在6 g以下，油25 g以下，合理搭配各類食物[3]。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 規(guī)律運(yùn)動(dòng)也是糖尿病病情控制的有效手段之一。按照患者病情及身體耐受性，制訂科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案，要求患者按照運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行鍛煉，有氧運(yùn)動(dòng)≥150 min/d。規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減輕體重，減少心血管危險(xiǎn)因素。

1.2.5 血糖監(jiān)測(cè) 血糖測(cè)定的次數(shù)取決于患者的病情和治療方案，針對(duì)不同患者制訂個(gè)體化方案，一旦血糖值出現(xiàn)異常，則及時(shí)查找原因。

1.2.6 藥物指導(dǎo) 針對(duì)患者的不同用藥方案由醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士一對(duì)一做個(gè)體化的用藥指導(dǎo)。使患者基本掌握降糖藥物的適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、服藥注意事項(xiàng)以及胰島素注射技術(shù)等知識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察、測(cè)定兩組患者社區(qū)管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯控制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行該研究所得數(shù)據(jù)的分析與處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組FPG、2 hPG及HbAlc指標(biāo)比較

規(guī)范管理組2 hPG、HbAlc及FPG等指標(biāo)均明顯優(yōu)于一般管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.2 兩組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指標(biāo)比較

經(jīng)規(guī)范管理組總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白指標(biāo)明顯優(yōu)于一般管理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

2.3 兩組血壓比較

規(guī)范管理組血壓明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。長(zhǎng)期的碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，可導(dǎo)致心臟、腎臟、眼、神經(jīng)、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變及功能減退、衰竭。而糖尿病的這些慢性并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著患者的生命和生活質(zhì)量，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾病，糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍，糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成人失明的主要原因，糖尿病腎病是造成慢性腎功能衰竭的常見(jiàn)原因等，正是由于糖尿病的高患病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，引起了社會(huì)各界的高度重視。在我國(guó)近年來(lái)，糖尿病及其并發(fā)癥直接醫(yī)療費(fèi)用接近188 億元，占國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用的4.12%[4]。

糖尿病是一種終身性疾病，需要長(zhǎng)期接受治療。在治療中，不能單純的依賴藥物治療來(lái)控制血糖，而是需要對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)的系統(tǒng)的管理，才能達(dá)到控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、降低病死率的目的。這種連續(xù)的管理模式與家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)的工作模式與方法相貼近，對(duì)于入規(guī)范化管理組的糖尿病患者，為每位患者建立健康檔案，完善慢病病歷，通過(guò)門診面對(duì)面教育、大講堂、舉辦患者間經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)等形式對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化的教育與指導(dǎo)；根據(jù)個(gè)人的情況制訂飲食計(jì)劃，指導(dǎo)患者合理搭配各類食物；按照患者病情及身體耐受性，幫助制訂科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案；針對(duì)患者的不同用藥方案由醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士一對(duì)一做個(gè)體化的用藥指導(dǎo)及血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)的指導(dǎo)。通過(guò)這種連續(xù)的系統(tǒng)的管理，不僅提高了患者治療的依從性、自我管理能力，也使得糖尿病患者的血糖、血脂、血壓等綜合目標(biāo)的控制率大大提升。

4 結(jié)論

綜上所述，2型糖尿病患者為終身伴隨性疾病，給予患者規(guī)范的社區(qū)管理，可提高患者血糖、血壓、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)的控制率，提升患者自我管理能力，對(duì)預(yù)防并l癥的發(fā)生，延緩并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和病死率有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 宋徽江，莊康路，張文權(quán).2型糖尿病患者社區(qū)強(qiáng)化管理兩年效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，10（8）：1161-1163.

[3] 李萍，楊金祿.社區(qū)管理干預(yù)2型糖尿病患者124例效果分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，11（8）：84-85.

篇5

目前東莞經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生已超過(guò)2300人，到去年年底，全市已達(dá)到了每萬(wàn)名居民擁有1.6名全科醫(yī)生。近日，東莞市衛(wèi)生與計(jì)劃生育局下發(fā)了《東莞市城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）。從2015年1月起，東莞將全面推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，到2017年，全市開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要達(dá)到90%。

衛(wèi)生部門表示，這種新的服務(wù)模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與群眾建立穩(wěn)定、互信、契約式服務(wù)關(guān)系為原則，完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為群眾提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的服務(wù)，基本滿足群眾的健康管理需求。此外，通過(guò)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，也可以引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新服務(wù)模式，加快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化及鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化。

簽約人群：重點(diǎn)包括老人、兒童、孕產(chǎn)婦

今年上半年，東莞已經(jīng)率先在寮步和大嶺山啟動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)調(diào)研和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標(biāo)：2015年，全市開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到40%；2016年，服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到70%；2017年，服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到90%。

從具體目標(biāo)來(lái)說(shuō)，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動(dòng)當(dāng)年與轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點(diǎn)人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點(diǎn)人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點(diǎn)人群簽約率均不低于50%。

此外，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動(dòng)當(dāng)年轄區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診比例要達(dá)到20%。2015年，首診比例達(dá)到35%。2016年，首診比例達(dá)到50%。

人員配備：各機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不少于2個(gè)

家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約主體?！斗桨浮芬螅跂|莞以政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，通過(guò)組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和實(shí)施網(wǎng)格化管理開(kāi)展工作。

在試點(diǎn)家庭醫(yī)生式服務(wù)時(shí)，全科醫(yī)生不足是鎮(zhèn)街社衛(wèi)中心面臨的最大難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前東莞經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生已超過(guò)2300人。到去年年底，全市已實(shí)現(xiàn)每萬(wàn)名居民擁有1.6個(gè)全科醫(yī)生的配比。這一數(shù)據(jù)雖然相對(duì)很多城市已是較高水平，但是按照每萬(wàn)人口配備2―3個(gè)全科醫(yī)生的要求，東莞仍有一定的缺口。

以大嶺山為例，目前有全科醫(yī)師40多人、護(hù)士30多人、公共衛(wèi)生人員10多人，而該鎮(zhèn)常住人口有30多萬(wàn)人。按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，每1000名常住人口中要有3名全科醫(yī)師、3名護(hù)士、2名公共衛(wèi)生人員，這樣比較起來(lái)，大嶺山鎮(zhèn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到人員配置的要求。

對(duì)此，《方案》也提出，各鎮(zhèn)街每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供家庭醫(yī)生式服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不少于2個(gè)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少為3人，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任醫(yī)生。

根據(jù)要求，全科醫(yī)生原則上要求具有主治醫(yī)師以上職稱、執(zhí)業(yè)范圍為“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”。但在面臨人手不足情況時(shí)，也可以根據(jù)當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生資源，將條件放寬至接受省級(jí)以上全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

此外，《方案》鼓勵(lì)各鎮(zhèn)街根據(jù)轄區(qū)居民結(jié)構(gòu)和服務(wù)特色，在家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)中增加?jì)D幼醫(yī)師、中醫(yī)師等?？漆t(yī)師。

服務(wù)費(fèi)用：按年收取，基本醫(yī)療費(fèi)可享社保待遇

費(fèi)用方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按服務(wù)合同約定的項(xiàng)目為簽約居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，通過(guò)簽訂服務(wù)協(xié)議按年收取服務(wù)費(fèi)?，F(xiàn)階段，服務(wù)費(fèi)由從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)里劃出5%設(shè)立的家庭醫(yī)生式專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)過(guò)程中的人員經(jīng)費(fèi)支出和所需必要的耗材等公用經(jīng)費(fèi)支出等。家庭健康管理服務(wù)、家庭用藥指導(dǎo)、就醫(yī)預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)均屬增值服務(wù)，不另外向居民個(gè)人收取服務(wù)費(fèi)用。基本醫(yī)療服務(wù)部分，在莞參加社保人群，按照有關(guān)現(xiàn)行社保文件執(zhí)行；非參保人群，費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。

綠色通道：大醫(yī)院預(yù)約優(yōu)先向家庭醫(yī)生開(kāi)放

在家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容中，“轉(zhuǎn)診”是一項(xiàng)重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院診療的患者，家庭醫(yī)生可以及時(shí)為簽約家庭成員開(kāi)具轉(zhuǎn)診書，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、合理診治。

為了方便社區(qū)居民轉(zhuǎn)診，《方案》提出，要開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)和“綠色”轉(zhuǎn)診通道，為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約患者預(yù)留一定的就診名額。這意味著，大醫(yī)院專家門診號(hào)和床位預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診通道將優(yōu)先向家庭醫(yī)生開(kāi)放。

具體來(lái)說(shuō)，按照要求，東莞的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）的通知》有關(guān)規(guī)定，有專門科室負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立基層轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口或轉(zhuǎn)診專屬區(qū)域，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利，縮短轉(zhuǎn)診患者的待診時(shí)間。

相應(yīng)的，對(duì)從大醫(yī)院回到社區(qū)就診的患者，《方案》也要求，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)能力建設(shè)，完善設(shè)施設(shè)備，為已經(jīng)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者提供康復(fù)服務(wù)。

鼓勵(lì)鎮(zhèn)街 試點(diǎn)探索

“家庭醫(yī)生式服務(wù)惠民、利民，希望越來(lái)越多的城鄉(xiāng)居民提高對(duì)這種新的服務(wù)模式的認(rèn)知度和接受度?！毙l(wèi)生部門鼓勵(lì)相關(guān)的鎮(zhèn)街開(kāi)展服務(wù)。

為全面鋪開(kāi)服務(wù)，各鎮(zhèn)街可以在轄區(qū)范圍內(nèi)選取2―3個(gè)條件較好的機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，試點(diǎn)過(guò)程中要及時(shí)了解，深入研究，探索解決推行家庭醫(yī)生式服務(wù)工作中遇到的問(wèn)題和困難，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作穩(wěn)步開(kāi)展。

要加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)服務(wù)理念、服務(wù)能力、專業(yè)技能等方面的培訓(xùn)，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的信任度和滿意度。

為了加大激勵(lì)力度，《方案》提出，要將家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約戶數(shù)、簽約人員、服務(wù)落實(shí)情況、醫(yī)藥費(fèi)用控制、服務(wù)對(duì)象滿意度等工作情況納入各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核范圍，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。此外，在績(jī)效工資分配、晉級(jí)晉職以及各類評(píng)先活動(dòng)上，要向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員以及責(zé)任醫(yī)生傾斜，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。

來(lái)源：《南方日?qǐng)?bào)》

包括三大內(nèi)容

簽約服務(wù)

城鄉(xiāng)居民自愿與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系。各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員幫助轄區(qū)居民自主選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、登記注冊(cè)、選擇個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目并簽訂服務(wù)協(xié)議。

協(xié)議有效期為1―2年，期滿后可續(xù)約或另選簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)戶數(shù)由各鎮(zhèn)街根據(jù)實(shí)際情況確定，原則上不超過(guò)600戶或2000人。

預(yù)約服務(wù)

完善家庭醫(yī)生式服務(wù)預(yù)約服務(wù)制度，開(kāi)展電話、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約服務(wù)，為其提供優(yōu)先的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

上門服務(wù)

對(duì)空巢老人、行動(dòng)不便并有需求的簽約居民提供上門健康咨詢、指導(dǎo)和基本醫(yī)療服務(wù)。

提供服務(wù)

1、家庭健康管理服務(wù)：以國(guó)家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，對(duì)簽約居民健康狀況進(jìn)行評(píng)估，制定有針對(duì)性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個(gè)性化的健康體檢套餐，優(yōu)先安排其在轄區(qū)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，并根據(jù)體檢結(jié)果提供針對(duì)性的健康干預(yù)措施。同時(shí)，根據(jù)簽約居民的年度健康管理情況進(jìn)行健康分析，為續(xù)約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)，并指導(dǎo)簽約對(duì)象開(kāi)展健康自我管理。

2、健康咨詢及用藥指導(dǎo)：為簽約居民提供健康咨詢、健康教育材料發(fā)放、家庭護(hù)理、家庭康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及家庭藥箱管理等服務(wù)。為行動(dòng)不便的簽約居民提供上門訪視服務(wù)。

3、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電話為簽約家庭提供健康咨詢、預(yù)約、登記等服務(wù)。

4、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)：規(guī)范轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的患者，家庭醫(yī)生要及時(shí)為簽約家庭成員開(kāi)具轉(zhuǎn)診書，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診渠道將簽約居民轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。被轉(zhuǎn)診對(duì)象從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回至相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，患者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任醫(yī)生應(yīng)通過(guò)轉(zhuǎn)診渠道積極主動(dòng)、認(rèn)真接收并閱讀上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息，做好接收、隨訪、家庭康復(fù)指導(dǎo)等承接工作，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。

5、基本公共衛(wèi)生服務(wù)：家庭醫(yī)生及其責(zé)任團(tuán)隊(duì)要根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，免費(fèi)為簽約居民提供相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（含國(guó)家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以及本地增加的服務(wù)項(xiàng)目）。

6、基本醫(yī)療服務(wù)：簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，可以通過(guò)預(yù)約方式優(yōu)先獲得基本醫(yī)療服務(wù)。為簽約家庭成員提供一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療服務(wù)，家庭醫(yī)生要建立工作臺(tái)賬，每月要將門診日志制表交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審核、存檔。

篇6

[關(guān)鍵詞] 高血壓；糖尿?。簧鐓^(qū)；規(guī)范性；PDCA循環(huán)

[中圖分類號(hào)] R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）13-0027-02

社區(qū)規(guī)范管理是以在社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)生為主體并通過(guò)社區(qū)管轄范圍內(nèi)的服務(wù)站，為本社區(qū)內(nèi)所有需要衛(wèi)生健康服務(wù)的患者提供安全的、有效的、可及的、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)[1]。筆者截取中山市7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站自2009年3月～2012年3月社區(qū)規(guī)范性管理服務(wù)團(tuán)隊(duì)為老年高血壓合并糖尿病提供基本、有效衛(wèi)生服務(wù)的臨床資料，探究在社區(qū)眾對(duì)老年高血壓（hypertension，HT）合并糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者給予規(guī)范性治療化的管理的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)7個(gè)社區(qū)居民建立的社區(qū)健康檔案，獲取HT合并DM老年患者的臨床相關(guān)資料800例，按隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各400例，入選患者排除并發(fā)腎臟、顱腦、內(nèi)分泌方面疾病；入選患者與家屬同住，家屬在本組研究中發(fā)揮積極監(jiān)督、準(zhǔn)時(shí)記錄病情的作用。兩組患者間一般情況行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果提示P > 0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均符合高血壓、糖尿病診斷[2，3]。詳見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)入選400例患者給予常規(guī)模式社區(qū)疾病監(jiān)控、治療、預(yù)防、跟蹤隨訪，定期、定點(diǎn)、定次的給所管轄社區(qū)老年HT合并DM患者行疾病預(yù)防控制的宣傳；

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 在7個(gè)社區(qū)中的全科醫(yī)生為主體、采取團(tuán)隊(duì)合作方式在所管轄的社區(qū)范圍內(nèi)通過(guò)家庭為單位，實(shí)施社區(qū)健康管理，建立社區(qū)服務(wù)制度，對(duì)400例社區(qū)老年HT合并DM患者行規(guī)范性疾病管理服務(wù)，提供除基本醫(yī)療服務(wù)外的公共衛(wèi)生、健康教育等，主要內(nèi)容為家庭病床、上門訪視、發(fā)放健康預(yù)防及合理用藥指導(dǎo)資料，并引入社區(qū)疾病預(yù)防保健相關(guān)的PDCA循環(huán)（一項(xiàng)有計(jì)劃性、目的性、系統(tǒng)性、組織性、評(píng)價(jià)性疾病管理模式）[4]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)問(wèn)卷對(duì)患者行相關(guān)調(diào)查，包括兩部分：社區(qū)醫(yī)師調(diào)查、疾病干預(yù)前后療效反饋，并明確告知填寫方法，第一部分內(nèi)容包含5維度：上門及時(shí)服務(wù)、診病效果、服務(wù)收費(fèi)、治療方案、病情介紹、醫(yī)患配合度，結(jié)果分4級(jí)：3分為非常滿意、2分為比較滿意、1分為一般、0分為不滿意；第二部分包含5維度：疾病知識(shí)掌握、監(jiān)測(cè)血壓、運(yùn)動(dòng)治療、飲食控制、規(guī)律用藥，所有問(wèn)卷越高得分臨床效果、干預(yù)后滿意度越高，并對(duì)800例研究對(duì)象統(tǒng)計(jì)其兩周患病率、1年住院率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本組研究涉及數(shù)字錄入SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1兩組患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查表評(píng)價(jià)比較

實(shí)驗(yàn)組在病情介紹及治療方案、上門及時(shí)服務(wù)、醫(yī)患配合3個(gè)方面較對(duì)照組滿意度高，P均

2.2 兩組患者干預(yù)后效果、兩周患病率、1年住院率比較

實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組規(guī)律服藥、疾病知識(shí)掌握、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食食鹽控制、血壓監(jiān)測(cè)分別提高：42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實(shí)驗(yàn)組兩周患病率、1年住院率較實(shí)驗(yàn)組分別低5.75%（23/400）、9.00%（36/400），P均

3 討論

3.1社會(huì)對(duì)社區(qū)醫(yī)生需求迫切增加

據(jù)相關(guān)調(diào)查提示健康保健首要需求群體為老年群體，接近60%受訪者期盼家庭病床等社區(qū)醫(yī)生服務(wù)，且在老年群體中，健康狀況為患者及家屬最為關(guān)心的日常內(nèi)容之一，報(bào)道亦提示約70%受訪者存在常見(jiàn)病、體檢、慢性病防治服務(wù)、健康保健知識(shí)等需要專業(yè)人員解答的相關(guān)服務(wù)需求[5]。

3.2 本組研究切合社會(huì)需要

在7個(gè)社區(qū)中提出依靠全科醫(yī)生，通過(guò)社區(qū)服務(wù)站，對(duì)所涉及范圍內(nèi)HT合并DM的老年患者引入以PDCA循環(huán)為中心的社區(qū)規(guī)范性治療管理，為社區(qū)成員中存在HT、DM病患者提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療服務(wù)。在本組研究中參與人員資質(zhì)多為HT、DM治療相關(guān)從業(yè)且具中級(jí)職稱以上醫(yī)師，臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)師在社區(qū)服務(wù)相關(guān)內(nèi)容上，除行使相對(duì)基本的醫(yī)療服務(wù)外，還積極突出健康管理、公共衛(wèi)生等內(nèi)容的提供，主要包括：上門訪視、家庭病床服務(wù)、社區(qū)中根據(jù)患者的需求按需開(kāi)展HT、DM的防治工作，因此在對(duì)比對(duì)照組的質(zhì)量效果中，實(shí)驗(yàn)組社區(qū)醫(yī)生工作在病情介紹及治療方案、上門及時(shí)服務(wù)和醫(yī)患配合三個(gè)方面的得分分別為（2.99±0.31）分、（2.62±0.59）分和（2.88±0.39）分，均較對(duì)照組高。規(guī)范性的社區(qū)管理服務(wù)使社區(qū)醫(yī)生能更深入與社區(qū)居民溝通病情和治療方案，比較容易獲得居民患者的信任和支持，改善醫(yī)患關(guān)系，提高衛(wèi)生資源的可及性[6]，在本組研究中在服務(wù)收費(fèi)、診病效果得分中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更近、更方便，且社區(qū)醫(yī)生都是長(zhǎng)期在一線工作的社區(qū)醫(yī)生，他們深入居民聚集區(qū)，和老百姓有感情基礎(chǔ)，熟悉病情[7]。

3.3社區(qū)規(guī)范性管理主要針對(duì)患者健康問(wèn)題

制定適用于個(gè)人的健康管理需求服務(wù)計(jì)劃，并在長(zhǎng)期的隨訪中積極執(zhí)行健康干預(yù)、醫(yī)療指導(dǎo)，在社區(qū)內(nèi)居民病情變化時(shí)優(yōu)先得到積極有效的門診、公共衛(wèi)生服務(wù)；并建立優(yōu)先轉(zhuǎn)診、上下互通的雙向轉(zhuǎn)診；本組社區(qū)規(guī)范性管理突出PDCA循環(huán)在其中的作用度，①計(jì)劃-P階段：對(duì)患者飲食、心理、壓力、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)情況、體重、文化程度、并發(fā)癥、血壓行詳細(xì)評(píng)估，并設(shè)立各自健康檔案，提高患者針對(duì)性較強(qiáng)的實(shí)施計(jì)劃，對(duì)健康行為提出管理的規(guī)范要求。②實(shí)施-D階段：通過(guò)社區(qū)醫(yī)師指導(dǎo)每位患者進(jìn)行個(gè)性化、規(guī)范化的HT、DM治療計(jì)劃，每2周為一次循環(huán)，如有病情特殊情況時(shí)做到快速出診、盡早治療。③檢查-C階段：通過(guò)在治療過(guò)程、隨訪階段的對(duì)患者所執(zhí)行的具體情況做出匯總，社區(qū)醫(yī)師找出在治療過(guò)程中所存在的問(wèn)題給予解決性分析。④處理-A階段：對(duì)所發(fā)生的治療問(wèn)題，提出針對(duì)解決方案，并開(kāi)始新干預(yù)循環(huán)。治療循環(huán)在周期內(nèi)不斷修正，逐漸完善，促使患者病情穩(wěn)定控制[8]。

3.4實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組規(guī)律服藥、疾病知識(shí)掌握等提高

實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組規(guī)律服藥、疾病知識(shí)掌握、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食食鹽控制、血壓監(jiān)測(cè)分別提高42.25%、40.50%、27.50%、25.00%、22.00%，實(shí)驗(yàn)組兩周患病率、1年住院率較實(shí)驗(yàn)組分別低5.75%、9.00%，P均 < 0.05，故本組數(shù)據(jù)顯示，PDCA循環(huán)在社區(qū)干預(yù)老年HT合并DM患者的疾病相關(guān)知識(shí)、用藥、知我意識(shí)等方面均發(fā)生改善，不僅如此，患者日常治療意識(shí)增強(qiáng)直接減少了住院次數(shù)及住院時(shí)間。通過(guò)規(guī)范性管理，患者依從性和治療效果均有明顯提高，社區(qū)醫(yī)生發(fā)放知識(shí)手冊(cè)、音像制品，開(kāi)展健康教育講座，按需組織高血壓相關(guān)知識(shí)，并采用競(jìng)賽及趣味性游戲等多種形式的活動(dòng)，使疾病咨詢、上門服務(wù)得到更為人性化的開(kāi)展，患者接受度升高，在積極、規(guī)范的干預(yù)后患者疾病得到更好的管理。

綜上所述，突出以PDCA循環(huán)為主的社區(qū)規(guī)范性管理干預(yù)在老年HT合并DM患者中，可和諧醫(yī)患關(guān)系，提高患者依從性，治療效果提升，可稱為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的新模式。

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篇7

一、總體目標(biāo)

到2014年，全區(qū)建立適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和廣大農(nóng)村居民健康需求的新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，規(guī)劃建設(shè)示范化農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站318個(gè)，用三年左右時(shí)間基本建成。2013年已建成的65個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)一步加以完善，2007年建成120個(gè)，2008年基本完成,到2014年，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站覆蓋率達(dá)到90%以上，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)健全率達(dá)到95%以上，農(nóng)村居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診率達(dá)到60%以上；鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)人員資格合格率達(dá)到100%，繼續(xù)教育參與率100%，合格率85%以上。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要求發(fā)揮應(yīng)有的功能，積極創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，到2014年基本達(dá)到機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)健全，基礎(chǔ)設(shè)施完善，基本設(shè)備齊備，人員隊(duì)伍素質(zhì)明顯提高，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行規(guī)范的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，不斷滿足人民群眾健康需求。

二、實(shí)施要求

按照《省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)先進(jìn)區(qū)評(píng)估驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則(試行)》開(kāi)展工作，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)嚴(yán)格按照《省農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的要求配套相應(yīng)的房屋、設(shè)備和人員，并實(shí)施規(guī)范化管理，業(yè)務(wù)用房使用面積80M2－120M2，功能分區(qū)合理，流程科學(xué)，環(huán)境溫馨，符合國(guó)家衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在醒目位置使用全省統(tǒng)一的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)識(shí)。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)全科醫(yī)療診室（包括中醫(yī)診室）、治療室、換藥室、觀察室、健康教育室和藥房等室。有條件的可單獨(dú)設(shè)立中醫(yī)診療室、康復(fù)室、計(jì)劃生育服務(wù)室、處置室、值班室和洗手間等，達(dá)到綠化、美化要求。

三、工作措施

（一）切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村，實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)率先”目標(biāo)，構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。2013年省衛(wèi)生廳將我區(qū)確定為第二批農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)省級(jí)試點(diǎn)縣(區(qū))，為切實(shí)加強(qiáng)對(duì)這項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)政府成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要把農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)作為一項(xiàng)重要工作，擺上重要議事日程，成立相應(yīng)的組織，明確職責(zé)，認(rèn)真組織實(shí)施。要將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展總體規(guī)劃，根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定具體實(shí)施方案和年度工作計(jì)劃，層層分解落實(shí)任務(wù)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)和區(qū)各有關(guān)部門要加強(qiáng)宣傳和發(fā)動(dòng)，大力宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)中的重要地位和作用，要在用地、用房、經(jīng)費(fèi)等方面給予支持，衛(wèi)生、建設(shè)、國(guó)土、環(huán)保、工商、稅務(wù)等部門要積極支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，對(duì)涉及到的相關(guān)費(fèi)用，除上繳省、市部分外，其余給予免除。勞動(dòng)保障部門要逐步將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，積極幫助社區(qū)醫(yī)生辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)。人事部門要做好社區(qū)全科醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員的聘用工作，招聘優(yōu)秀衛(wèi)生人才進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，落實(shí)好全科醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員的任職資格政策。計(jì)劃生育部門要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供宣傳資料和避孕藥具，負(fù)責(zé)社區(qū)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的指導(dǎo)和管理。民政、殘聯(lián)等部門要負(fù)責(zé)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入社區(qū)建設(shè)規(guī)劃，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供部分康復(fù)器材，使殘疾人的康復(fù)工作能夠在社區(qū)開(kāi)展。區(qū)督查部門要把農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，列入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)目標(biāo)考核內(nèi)容，加強(qiáng)督促檢查，推進(jìn)全區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

（二）加強(qiáng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)。按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一體化的要求，本著方便群眾的原則，農(nóng)村以行政村（居）或3-5千人口設(shè)置一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心附近的村(居)可不設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站產(chǎn)權(quán)應(yīng)保持集體所有，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作及醫(yī)務(wù)人員由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“一體化”管理。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要因地制宜，采取多種措施，按照示范化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的要求，切實(shí)解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站房屋問(wèn)題?？刹扇∫韵乱恍┓椒ǎ阂皇强衫瞄e置校舍、村部或具備條件的村衛(wèi)生室改造；二是由村委會(huì)提供土地，鄉(xiāng)村醫(yī)生借資、工程隊(duì)墊資分期償還新建；三是由村委會(huì)提供土地，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村委會(huì)、鄉(xiāng)村醫(yī)生借資以及能人大戶捐資等多渠道籌集資金新建；四是可利用扶貧資金建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。對(duì)完全或部分由鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人出資建設(shè)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可按房屋折舊逐年返還其建設(shè)資金等辦法，轉(zhuǎn)為集體所有。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站搞好內(nèi)部設(shè)置、軟件資料建設(shè)等工作。對(duì)已建成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，區(qū)財(cái)政采取以獎(jiǎng)代補(bǔ)的方式給予1萬(wàn)元的補(bǔ)助。

篇8

【關(guān)鍵詞】農(nóng)村高血壓；綜合干預(yù)；依從性、知曉度、滿意度

高血壓是當(dāng)今世界上流行最廣泛的一種心腦血管疾病，其患病率和死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增高，因此，高血壓已成為農(nóng)村地區(qū)嚴(yán)重威脅老年人健康的主要疾病之一[1]。高血壓既是一種獨(dú)立的疾病，又是引起腦卒中、冠心病等心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，而高血壓患者的知曉率、治療率和控制率卻很低。本研究旨在探索一種切實(shí)有效的農(nóng)村高血壓綜合干預(yù)模式，適合農(nóng)村開(kāi)展高血壓綜合防治的有效方法，從而提高患者的滿意度、知曉率及依從性。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1一般資料選?。?009年10月至2011年10月在羅店鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，從12個(gè)村居委隨機(jī)抽取405名符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性高血壓患者，其中男性189人，女性216人，年齡30-90歲，平均年齡57.5歲。隨機(jī)分組為管理組183人和對(duì)照組222人。兩組患者在年齡、性別以及受教育程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。管理組和對(duì)照組高血壓患者基本情況見(jiàn)表l

1.1.2高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1999年WHO／ISH高血壓治療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，另外，患者既往有高血壓病史，目前正服用抗高血壓藥，血壓雖已低于140／90mmHg，亦診斷為高血壓。

1.2研究方法

1.2.1在羅店鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)，對(duì)門診中就診的12個(gè)村居委高血壓患者建立社區(qū)高血壓患者管理卡，并進(jìn)行干預(yù)前及干預(yù)后的效果評(píng)估。

1.2.2體檢：干預(yù)前和干預(yù)后分別進(jìn)行2次體檢，內(nèi)容包括血壓、家族史、吸煙、飲酒、體重指數(shù)等一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查包括空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、尿素、肌酐等。

1.2.3根據(jù)血壓情況和相關(guān)危險(xiǎn)因素水平，參照《上海市社區(qū)高血壓防治工作指南》要求，對(duì)納入管理的患者進(jìn)行高血壓分級(jí)評(píng)估，確定管理組別。把高血壓患者分為4組，進(jìn)行三級(jí)管理：極高危組和高危組（三級(jí)管理）1個(gè)月隨訪1次，中危組（二級(jí)管理）2個(gè)月隨訪1次，低危組（一級(jí)管理）3個(gè)月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括血壓、自覺(jué)癥狀、體征、輔助檢查、藥物及非藥物治療情況，測(cè)量血壓和空腹血糖等。

1.2.4干預(yù)方法：根據(jù)患者的個(gè)體特征（職業(yè)、年齡、教育、經(jīng)濟(jì)、高血壓患病情況、身體其他狀況、生活習(xí)慣以及危險(xiǎn)因素水平等），制訂有針對(duì)性的治療方案，主要指：藥物治療和非藥物治療方案。前者包括降壓藥的選擇、劑量的調(diào)整等；后者是指改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。

設(shè)立健康管理專員，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者的高血壓分級(jí)評(píng)估結(jié)果及其管理組別，確定隨訪的方案包括頻度、時(shí)間、內(nèi)容，手段等，并通過(guò)電話訪問(wèn)、在線咨詢以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的面對(duì)面訪談等多種方式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，同時(shí)督促患者遵從隨訪管理。

建立高血壓的自我管理及其家庭支持系統(tǒng)。①通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康教育、技能培訓(xùn)，向患者提供各種管理工具，讓患者承擔(dān)一定的預(yù)防性和治療性的保健任務(wù)，并在社區(qū)醫(yī)生和健康管理專員的協(xié)助和督促下完成任務(wù)。②在社區(qū)開(kāi)展健康教育，對(duì)家屬進(jìn)行家庭急救的重點(diǎn)培訓(xùn)，建立家庭支持系統(tǒng)，協(xié)助患者進(jìn)行自我管理；設(shè)立呼叫中心，應(yīng)對(duì)高血壓突發(fā)事件的處理。

實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。根據(jù)雙向轉(zhuǎn)診的原則，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色和職能。通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與相關(guān)醫(yī)院簽署雙向轉(zhuǎn)診的協(xié)議，對(duì)符合轉(zhuǎn)診要求的高血壓患者進(jìn)行轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)回。

1.2.5效果評(píng)估分為：滿意度、知曉率、依從性3方面。滿意度包括是否離家近、等候時(shí)間短、服務(wù)態(tài)度好、取藥方便、診療技術(shù)與大醫(yī)院沒(méi)有太大差別、藥價(jià)比大醫(yī)院便宜、掛號(hào)費(fèi)便宜。知曉度包括知道患高血壓、目前服藥情況、知曉何謂高血壓。依從性包括是否有時(shí)忘記服藥、是否有時(shí)不在意服藥、自我感覺(jué)好時(shí)，是否曾自行停藥、減藥、換藥，自我感覺(jué)不適時(shí)，是否曾自行停藥、減藥、換藥。

2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)調(diào)查問(wèn)卷及干預(yù)資料進(jìn)行計(jì)算機(jī)雙人錄入，并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。采用Spss11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，均數(shù)與率的差別采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)分析。P

3結(jié)果

3.1一般狀況：管理組：總?cè)藬?shù)183人，平均年齡57.95±7.63歲，年齡分組

3.2研究對(duì)象干預(yù)后的滿意度：從表1我們可以看出，管理組和對(duì)照組在干預(yù)后滿意度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3.3 研究對(duì)象干預(yù)后的知曉率：從表2我們可以看出，管理組和對(duì)照組在干預(yù)后知曉率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

農(nóng)村社區(qū)405例高血壓患者知曉率干預(yù)后知曉率情況表2

3.4研究對(duì)象干預(yù)后的依從性：從表3我們可以看出，管理組和對(duì)照組在干預(yù)后依從性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

農(nóng)村社區(qū)405例高血壓患者干預(yù)后依從性情況表3

3.5 研究對(duì)象干預(yù)后的依從性：從表4我們可以看出，干預(yù)前后管理組依從性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

農(nóng)村社區(qū)405例高血壓患者干預(yù)后依從性情況表4

4討論

高血壓是一種常見(jiàn)的心腦血管疾病，在腦血管疾病、缺血性心臟病、心臟和腎衰竭的發(fā)生中又起了主要的病因?qū)W作用，常常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。從全球范圍來(lái)看，心腦血管疾病在世界上致死的人數(shù)超過(guò)其他任何病種，疾病負(fù)擔(dān)迅速增加。預(yù)防和控制高血壓是預(yù)防心腦血管疾病的重要措施，有效的血壓控制可以減少40%的卒中危險(xiǎn)，減少15%心肌梗塞的危險(xiǎn)。上海作為一個(gè)工業(yè)發(fā)達(dá)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，人口老齡化嚴(yán)重的城市，高血壓等心腦血管疾病的發(fā)病情況不容樂(lè)觀，尤其是農(nóng)村高血壓，近年來(lái)一直有增多趨勢(shì)。

針對(duì)農(nóng)村地區(qū)高血壓患者管理工作量巨大，現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)生數(shù)量有限，信息系統(tǒng)尚未成熟，在社區(qū)實(shí)踐中高血壓管理尚未充分體現(xiàn)個(gè)性化的特點(diǎn)，血壓控制的效率不高；農(nóng)村患者依從性、知曉率較差，患者家庭支持資源沒(méi)有受到足夠的重視等問(wèn)題已經(jīng)發(fā)展成為影響社區(qū)高血壓防治效果的重要因素。針對(duì)以上諸多問(wèn)題，本項(xiàng)目提出了高血壓社區(qū)防治的綜合干預(yù)概念，即在現(xiàn)行的管理模式基礎(chǔ)上，對(duì)各個(gè)管理細(xì)節(jié)進(jìn)行完善。具體包括：

4.1健康教育干預(yù)措施針對(duì)不同個(gè)體，有針對(duì)性的制定健康教育計(jì)劃，教育的內(nèi)容主要包括：高血壓病的基礎(chǔ)知識(shí)、危險(xiǎn)因素、血壓的正常范圍、高血壓的主要癥狀，堅(jiān)持服藥和治療的重要性，不良服藥習(xí)慣的危害，服藥誤區(qū)的教育指導(dǎo)，如何進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)、有利的日常生活行為對(duì)控制血壓的作用等。健康指導(dǎo)形式采取集體授課、個(gè)別指導(dǎo)、發(fā)放卡片等。

4.2用藥指導(dǎo)高血壓病用藥原則為長(zhǎng)期甚至終身服藥，且這一過(guò)程多在院外進(jìn)行［1］。故醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情和經(jīng)濟(jì)能力按個(gè)體原則合理選擇用藥，盡量減少用藥種類及藥物更換次數(shù)，避免多次用藥的麻煩。根據(jù)病情合理選擇不良反應(yīng)少、廉價(jià)、長(zhǎng)效的藥物。［2］因此，對(duì)所服降壓藥物的認(rèn)知情況，須耐心進(jìn)行相關(guān)的指導(dǎo)，包括藥物名稱、劑量、服藥時(shí)間、作用、副反應(yīng)等，以強(qiáng)調(diào)服藥的必要性、重要性、安全性和不規(guī)則用藥的危害性，也可以提供服藥提示卡，教會(huì)使用并提醒服藥的各種方法，使病人養(yǎng)成遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥的習(xí)慣，強(qiáng)化病人對(duì)服藥方案的認(rèn)知。

4.3 通過(guò)設(shè)立健康管理專員崗位，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生加強(qiáng)和完善高血壓患者的管理；加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)，提高醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)和技能；開(kāi)發(fā)疾病管理軟件，建立信息工作平臺(tái)，提高整體管理效率和水平；采用綜合患者自我管理和家庭支持等多樣化的管理方法，引入多方參與管理；強(qiáng)調(diào)個(gè)性化的診療管理方案，提高高血壓控制效果；通過(guò)加強(qiáng)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)踐，有效控制高血壓危重情況及合并癥的發(fā)生。

4.4定期監(jiān)測(cè)血壓：患者每天自我監(jiān)測(cè)血壓有助于提高服藥的依從性［3，4］，因此醫(yī)務(wù)人員教會(huì)患者及家屬在家中自我監(jiān)測(cè)血壓，通過(guò)測(cè)量血壓所得的客觀結(jié)果促使患者采取依從行為，是簡(jiǎn)單、可行有效的方法。

4.5飲食與生活指導(dǎo)：戒除煙酒，控制體重，攝入低鹽，低糖，低脂飲食，維持足夠的鉀，鈣，鎂攝入，根據(jù)病情及自身的活動(dòng)能力，選擇適合的活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)，保持樂(lè)觀平穩(wěn)的情緒規(guī)律作息，避免勞累。

4.6電話隨診為患者建立健康檔案，包括患者姓名、文化層次、家庭狀況、家庭住址、電話號(hào)碼、主要疾病診斷、病情、用藥情況、主要家庭成員姓名及聯(lián)系方式等。讓患者與醫(yī)務(wù)人員有著緊密的聯(lián)系，隨時(shí)咨詢。定期隨訪護(hù)理，以了解患者用藥依從性和病情變化，及時(shí)給予處理及幫助。患者中途停藥最易發(fā)生在血壓控制在正常水平，無(wú)自覺(jué)癥狀時(shí)，自認(rèn)為病情穩(wěn)定而停藥，隨訪發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者加以勸導(dǎo)，使其按醫(yī)囑順利進(jìn)行治療，提高其對(duì)治療的依從性。

本方案作為目前管理模式的一種補(bǔ)充，著力于社區(qū)管理尤其是農(nóng)村地區(qū)各個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)指導(dǎo)，期望通過(guò)對(duì)管理細(xì)節(jié)的探索和實(shí)踐，完善和推動(dòng)高血壓社區(qū)管理工作。從而有效地控制血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高高血壓患者知曉度、滿意度及服藥依從性。

參考文獻(xiàn)

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［4］朱大喬，毛紅娟，何丹丹，等.高血壓患者自我檢測(cè)血壓對(duì)藥物治療依從性的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（8）：581-583.

上海市寶山區(qū)科委科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：09E-38 )

篇9

關(guān)鍵詞：社區(qū)居民；高血壓；效果分析1資料與方法

1.1一般資料新疆阿勒泰地區(qū)青河縣青河鎮(zhèn)文化南路社區(qū)原已確診高血壓患者463例患者。

1.2方法以《中國(guó)高血壓病防治指南》對(duì)高血壓的定義為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有調(diào)查人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，上門了解健康狀況。調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人史、家族史，重點(diǎn)了解血壓水平、身高、體重身體狀況，了解患者抽煙、飲酒、食鹽攝入量等個(gè)人嗜好改變情況。了解患者近3個(gè)月血糖、血脂、腎功、生化檢查指標(biāo)。對(duì)原已確診高血壓患者463例均進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)有明確高血壓患者了解高血壓治療和控制狀況。

2結(jié)果

見(jiàn)表1，表2。

結(jié)果：高血壓知曉率、治療率和控制率不僅能反映轄區(qū)居民對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)水平，而且也可以綜合評(píng)價(jià)高血壓的控制水平和防治效果。從表1結(jié)果來(lái)看，新疆阿勒泰青河縣青河鎮(zhèn)社區(qū)開(kāi)展定期高血壓防治宣教工作，定期對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓監(jiān)控（每月監(jiān)測(cè)血壓2次），根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。社區(qū)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率明顯提高。

結(jié)果：高血壓相關(guān)疾病的發(fā)病情況（見(jiàn)表2）血壓升高是腦血管病發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素，是冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素，糖尿病患者血壓水平明顯高于非糖尿病患者。

調(diào)查結(jié)果表明城鎮(zhèn)居民中仍存在不健康的行為和習(xí)慣，包括食鹽過(guò)量、吸煙、飲酒、肥胖、缺乏鍛煉，高血壓患者中仍有不治療或亂用藥、不遵醫(yī)囑治療情況。

3討論

篇10

一、創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生工作機(jī)制

我中心牢固樹立品牌意識(shí)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作性質(zhì)，擬定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)考核制度，從組織管理、服務(wù)內(nèi)容、健康教育、基本醫(yī)療、慢病管理等方面，每月對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指導(dǎo)，督促整改，并將每次考核成績(jī)納入年終考評(píng)。同時(shí)創(chuàng)新全科團(tuán)隊(duì)工作模式，每周三以巡回工作的方式，輪流下到各個(gè)社區(qū)，開(kāi)展健康教育和健康咨詢活動(dòng)，傳播健康知識(shí)，逐步讓轄區(qū)居民認(rèn)同健康理念，采納健康的生活方式。做到無(wú)病防病，有病早治，既病防殘。此舉受到上級(jí)衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)的贊揚(yáng)。

二、實(shí)施合肥市政府“衛(wèi)生為民辦10件實(shí)事”工作方案

根據(jù)合肥市政府下發(fā)的“衛(wèi)生為民辦10件實(shí)事”的文件精神，我們認(rèn)真學(xué)習(xí)討論，擬定了該方案的實(shí)施細(xì)則。做了如下工作：

1、多次組織全科團(tuán)隊(duì)下社區(qū)倡導(dǎo)健康的生活方式，向城區(qū)居民家庭免費(fèi)發(fā)放健康小油壺和鹽勺1000件。懸掛宣傳條幅、張貼宣傳標(biāo)語(yǔ)并散發(fā)宣傳單1000份，發(fā)放全科優(yōu)惠卡1000張。

2、到轄區(qū)各社居委與相關(guān)人員溝通交流，宣傳登記結(jié)婚居民自愿免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查的重要性。并做了有關(guān)“婚檢的重要性”的專題教育講座。

3、宣傳城市低保戶居民享受社區(qū)醫(yī)療服務(wù)“三免三減半”政策。

4、宣傳社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為社區(qū)70歲以上老人每年提供一次免費(fèi)常規(guī)項(xiàng)目體檢。上半年為246位七十歲以上的老人做了免費(fèi)常規(guī)項(xiàng)目體檢，并建立健康檔案。

5、免費(fèi)接種10種一類疫苗預(yù)防11種疾病。上半年預(yù)防接種9258人次。

6、大力開(kāi)展《百家千場(chǎng)公民健康素養(yǎng)知識(shí)》傳播活動(dòng)，組織全科團(tuán)隊(duì)下社區(qū)以“普及居民健康素養(yǎng)知識(shí)”為主題的宣傳活動(dòng)，開(kāi)展了豐富多彩的健康知識(shí)傳播；讓社區(qū)居民更多的了解和掌握了健康養(yǎng)生知識(shí)，提高了社區(qū)居民的健康保護(hù)意識(shí)。同時(shí)還在轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展了愛(ài)國(guó)衛(wèi)生和禁煙禁毒宣傳活動(dòng)，禁煙制度上墻。贏得了轄區(qū)居民的好評(píng)。 

三、健康教育和健康促進(jìn)工作

深入社區(qū)健康教育既是提高社區(qū)居民自我保健意識(shí)和健康水平的重要舉措之一，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最重要的職能之一。健康教育和健康促進(jìn)在我中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起著先導(dǎo)和造勢(shì)作用。

為此，我們十分重視，精心組織和策劃，上半年開(kāi)展了不同類型的健康教育講座10場(chǎng)，受眾1434人；開(kāi)展傳染病防治工作的培訓(xùn)和督導(dǎo)13次，受眾978人；制作更換宣傳欄和三角架宣傳展板16塊，制作ppt演講課件23個(gè)。發(fā)放健康教育處方1.1933萬(wàn)張，到社區(qū)張貼自制的全科工作理念宣傳畫40張，同時(shí)張貼了上級(jí)下發(fā)的20余種衛(wèi)生防控宣傳畫。為了防治艾滋病的傳播，通過(guò)當(dāng)?shù)嘏沙鏊?，摸清?8家?jiàn)蕵?lè)場(chǎng)所，利用晚上休息時(shí)間對(duì)重點(diǎn)娛樂(lè)場(chǎng)所進(jìn)行宣傳和督導(dǎo)，采集了第一手珍貴的資料。

按照上級(jí)健康教育方面的要求，我中心還積極參與衛(wèi)生宣教和培訓(xùn)活動(dòng)，為社區(qū)居民和駐地單位創(chuàng)建健康教育宣傳欄，發(fā)放健康教育宣傳資料，得到了社區(qū)居民的廣泛好評(píng)。

四、健康檔案管理工作

我中心在XX年成立之初,半年間突擊完成建檔達(dá)標(biāo)任務(wù)。當(dāng)年轄區(qū)的建檔率平均已達(dá)到80%。分別為：建設(shè)社區(qū)的建檔率達(dá)90%；紅期社區(qū)的建檔率達(dá)80%；戴安橋的建檔率達(dá)70%。今年上半年居民新建和更新檔案1638人次。目前正在積極策劃，如何采集新劃分過(guò)來(lái)的濉溪東路的重點(diǎn)人群的健康檔案，同時(shí)研究如何提高已建檔案的更新率和利用率。

五、全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)工作

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是對(duì)個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)。如果說(shuō)專科醫(yī)生是高聳入云的山峰，那么全科醫(yī)生就是圍繞著山峰的山脈，因此，如何將全科醫(yī)學(xué)理念貫穿于社區(qū)衛(wèi)生工作中，做好社區(qū)全科和醫(yī)院?？频幕?dòng)，也是我們應(yīng)該研究的課題。

今年初，我們貫徹落實(shí)了省衛(wèi)生廳下達(dá)的“新年送健康，關(guān)愛(ài)到社區(qū)”文件精神，組織全科團(tuán)隊(duì)下到各社區(qū)，開(kāi)展健康宣教和義診活動(dòng)，受到轄區(qū)居民的熱烈歡迎。

上半年中心全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)實(shí)行了團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，將全科團(tuán)隊(duì)公示牌懸掛到每個(gè)小區(qū)顯眼的位置，公布每個(gè)全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士電話號(hào)碼，隨叫隨到。采取定期或不定期的下社區(qū)活動(dòng)方式，定期即：每周三下午南北兩個(gè)團(tuán)隊(duì)合二為一，在各個(gè)社區(qū)巡回開(kāi)展工作，每周五下午南北兩個(gè)團(tuán)隊(duì)各自為陣，在自己所管轄的社區(qū)巡回開(kāi)展工作。

每到一個(gè)社區(qū)，我們就擺開(kāi)工作臺(tái)，放上各類健康教育和健康咨詢臺(tái)卡，耐心細(xì)致地為轄區(qū)居民解疑答惑，變醫(yī)患關(guān)系為朋友關(guān)系，工作中我們?nèi)谌肴?jí)預(yù)防的理念，一級(jí)預(yù)防即病因預(yù)防，干預(yù)疾病的危險(xiǎn)因素。做健康教育和健康咨詢；二級(jí)預(yù)防即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；做健康義診和疾病篩查；三級(jí)預(yù)防即預(yù)防疾病的并發(fā)癥和殘疾。做疾病的管理和康復(fù)。通過(guò)上述工作，提高轄區(qū)居民的自我保護(hù)意識(shí)，提高疾病的檢出率，降低疾病的發(fā)病率和并發(fā)癥及致殘率。

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不定期活動(dòng)是平時(shí)根據(jù)實(shí)際工作需要，自己調(diào)整下社區(qū)工作時(shí)間，原則上每周必須下社區(qū)工作三次。利用“低保人群接待日”、“入戶服務(wù)工作日”、“特殊需要服務(wù)日”三種途徑開(kāi)展便民服務(wù)?！暗捅Ｈ巳航哟铡币?guī)定居民可在領(lǐng)取低保金的那天免費(fèi)享受測(cè)血壓和面對(duì)面的健康宣教和健康咨詢等多種公共衛(wèi)生服務(wù)?！叭霊舴?wù)工作日”規(guī)定每周五下午為責(zé)任醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士入戶服務(wù)工作日，居民可在自己家中享受到健康教育、慢病管理、婦幼保健、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)、殘疾人康復(fù)等一系列服務(wù)?！疤厥庑枰?wù)日”則要求責(zé)任醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士在社區(qū)居民遇到棘手的健康問(wèn)題時(shí)，只要一個(gè)電話，就要隨時(shí)提供上門服務(wù)。

在探索全科團(tuán)隊(duì)工作模式的討論中，我們還研究了雙向轉(zhuǎn)診的工作方案，向省立友誼醫(yī)院提出雙向轉(zhuǎn)診合理化建議，擬定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議、雙向轉(zhuǎn)診卡、雙向轉(zhuǎn)診流程圖、雙向轉(zhuǎn)診登記表，為轄區(qū)危重病人解決后顧之憂。除了在便民服務(wù)上狠下功夫外，我們還將全科醫(yī)學(xué)優(yōu)惠卡發(fā)放到居民手中，讓居民有健康問(wèn)題，就打電話咨詢或直接到中心診治。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)上半年全科團(tuán)隊(duì)下社區(qū)開(kāi)展各項(xiàng)宣傳咨詢、健康教育、健康義診工作達(dá)40余次。免費(fèi)義診、測(cè)血壓、健康咨詢1603人次。得到了社區(qū)居民的一致稱贊。

六、慢病管理工作

XX年，我中心被衛(wèi)生部列為《實(shí)施高血壓、糖尿病社區(qū)防治適宜技術(shù)》監(jiān)測(cè)點(diǎn)。目前高血壓規(guī)范管理數(shù)227人，糖尿病102人。通過(guò)該項(xiàng)目的實(shí)施，以高血壓規(guī)范管理為切入點(diǎn)，提升了群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率和滿意率。