導(dǎo)語：如何才能寫好一篇慢性呼吸系統(tǒng)疾病，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 冬病夏治 藥餅灸

我們自1956年起開展冬病夏治，用藥餅灸治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性咽炎、過敏性鼻炎、陽虛易感等，療效滿意?，F(xiàn)對近5年來臨床所治的105例觀察報道如下。

1 一般資料

105例患者門診治療3年及以上者，病例診斷均符合《實用內(nèi)科學(xué)》第11版相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男56例，女49例；年齡最大90歲，最小3歲，平均年齡44．2歲。屬慢性支氣管炎46例，支氣管哮喘46例，陽虛易感4例，過敏性鼻炎5例，慢性咽炎4例。

2 治療方法

藥餅制作：取延胡索、細辛、甘遂、白芥子各12g（為一成人患者3次的量，兒童藥量減少1/3），研末后用適量的新鮮姜汁調(diào)勻，制成直徑2cm、厚0．5cm左右的藥餅，取0．1g左右的麝香置于藥餅的表面作為藥引。取穴：天突、肺俞（雙）、心俞（雙）、膈俞（雙）。敷貼方法：于每年伏天的頭伏、二伏、三伏11點前貼敷。準(zhǔn)確定位后取藥餅放于穴位表面，用醫(yī)用膠布固定，囑患者于午后1時取下敷貼膏，如熱辣感不強可適當(dāng)延長貼敷時間，如熱辣刺痛感太強難以忍受則提早取下，以免皮膚起泡。注意事項：貼敷期間忌辛辣、冷飲。防止大量出汗以免藥餅脫落。如有皮膚紅腫起泡，消毒后用針灸針刺破水泡后用棉簽擠干液體，再涂龍膽紫，避免摩擦水泡。皮損恢復(fù)前不要洗澡。連續(xù)3年為1療程，療程滿后可繼續(xù)治療仍有效。

3 治療結(jié)果

3．1 療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評定療效。治愈：主要癥狀及體征基本消失；好轉(zhuǎn)：主要癥狀及

體征明顯減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少；無效：主要癥狀及體征未明顯改善或惡化。

3．2 治療結(jié)果：105例患者經(jīng)上述方法治療后，治愈20例，好轉(zhuǎn)72例，無效13例，總有效率為87．62%。具體分病種觀察情況見表1。

4 體會

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[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾?。谎鯕怛?qū)動式霧化吸入；超聲式霧化吸入

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病死率高。由于其進展緩慢，嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量[1、2]。霧化吸入可直接作用于病變部位，較口服藥物治療相比具有藥劑量小、見效快、副作用少和使用方便的特點。但霧化吸入過程中，患者可能出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等，危重患者表現(xiàn)尤甚。為探討超聲式和氧氣驅(qū)動式霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病的臨床療效，筆者對120例慢性阻塞性肺疾病患者分析如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料：選擇2009年2月~2011年2月期間本院住院治療的120例慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，年齡58~76歲，中位數(shù)年齡65歲。其中男76例，女44例。所有患者均排除并排除支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化等疾病，將120例患者隨機分入對照組與觀察組，每組60例，兩組患者在年齡、性別及臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2治療方法：兩組均給予抗生素抗感染、止咳、化痰、氧療等常規(guī)治療，兩組所用霧化液配置相同，霧化吸入液為復(fù)方異丙托溴銨溶液2.5ml+氨溴索注射液15mg。超聲霧化選用超聲波霧化器，氧氣霧化選用氧氣霧化器，用氧氣做氣源，氧氣流量一般在6-8L/分，吸入時間約10-20分鐘。2組霧化吸入療程為5～7d，2次/d。

1.3觀察指標(biāo)：兩組霧化吸入后30min后行血氣分析，比較PaO2、PaCO2變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療前兩組PaO2與PaCO2無顯著差別，治療后觀察組PaO2顯著優(yōu)于對照組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），見表1。60例對照組患者8例出現(xiàn)胸悶不適、呼吸困難癥狀。60例觀察組患者有2例出現(xiàn)輕微頭暈，其余患者無明顯不適反應(yīng)。

3.討論

慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率較高，我國近期的調(diào)查顯示其患病率占40歲以上人群的8.2%，病殘率及病死率高，給患者的身心健康及社會經(jīng)濟帶來沉重的負擔(dān)。慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者由于氣道受炎癥刺激而致痙攣，同時由于患者長期呼吸肌疲勞，合并肺感染后，炎性滲出增多，導(dǎo)致潮氣量減少，缺氧和CO2潴留癥狀嚴重，合理氧療及霧化吸入是治療的重要輔助手段[3、4]。

本組結(jié)果顯示：治療后觀察組PaO2顯著優(yōu)于對照組，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

本組采用的是復(fù)方異丙托溴銨溶液+氨溴索注射液霧化吸入，異丙托溴銨是膽堿能M受體阻斷劑，M受體主要分布于大中呼吸道，而慢性阻塞性肺疾病患者主要為大中呼吸道痙攣，因此臨床上異丙托溴銨具有較好的治療效果。氨溴索是一種動力型祛痰藥，能有效地刺激肺泡Ⅱ型上皮細胞形成表面活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)交流和黏液的分泌，增加抗菌治療效果[8]。

在對慢性阻塞性肺疾病的護理中，我們的體會是：①霧化前護理：向患者及家屬說明霧化吸入可以帶來的臨床獲益，對于心情焦慮、煩躁的患者給予心理疏導(dǎo)，緩解負性情緒。耐心地解釋用藥方法，取得患者的配合，以達到最佳治療效果。②氧流量調(diào)節(jié)：超聲霧化接鼻導(dǎo)管3L/min，氧氣驅(qū)動霧化吸入時為5~6L/min。氧流量過小，藥物吸入少，氧流量過大會導(dǎo)致霧化器與流量表連接處脫管。③正確：霧化前協(xié)助患者采取正確，可采取高枕位、端坐位，將頭抬高30度，這樣更有利于霧化液到達肺深部。④霧化指導(dǎo)：在患者霧化吸入前后均應(yīng)漱口、刷牙，霧化藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，藥量準(zhǔn)確，治療前后30min避免進食及喝水，以免影響藥物治療效果。⑤密切觀察有無不良反應(yīng)：在霧化吸入過程中應(yīng)避免藥液或氣霧接觸患者眼睛，同時應(yīng)嚴密觀察患者的意識狀態(tài)、呼吸、心率及SPO2等，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)要及時處理。

綜上所述，利用氧氣驅(qū)動式霧化吸入異丙托溴銨及氨溴索溶液可改善呼吸道局部痙攣，有效緩解呼吸困難，不良反應(yīng)好，患者依從性好。與超聲式霧化吸入相比，氧氣驅(qū)動式霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病可提高臨床療效，減輕患者痛苦。

參考文獻：

[1]黃勇，崔社懷，李昆霖，等.兩種不同霧化吸入劑聯(lián)合應(yīng)用孟魯司特改善重度COPD穩(wěn)定期患者的作用.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（15）：1908-1912.

[2]祝安華.霧化吸入時氧療途徑對COPD伴呼吸衰竭患者血氧飽和度的影響.臨床護理雜志，2006，5（1）：7-9.

[3]林梅.兩種吸人方法對兒童支氣管哮喘效果觀察與護理.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，28（13）：1651-1652.

[4]潘春燕，廖飛雪，章燕華，等.不同霧化吸入方法對COPD患者的療效觀察及護理.中國實用護理雜志，2010，26（12）：15-16.

[5]楊春梅，王鎮(zhèn)山，臧育霞，.2種霧化吸入方法對COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者呼氣末C02分壓及血氧飽和度影響的比較.中國實用護理雜志，2010，26（2）：70-71.

[6]曾穎，夏莘，秦燕，等.96例老年COPD急性加重期霧化吸入療效觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（23）：3042-3043.

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關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。幌到y(tǒng)化整體護理；臨床療效

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆性，疾病進行性發(fā)展，多發(fā)生于老年人[1]。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難等，病情反復(fù)發(fā)作，給患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，甚至威脅患者的生命[2]。在臨床治療中，除了對其進行正規(guī)的抗炎、止咳化痰、平喘等治療外，正規(guī)的護理對該病的預(yù)后起著重要作用。我科自2013年4月～2014年8月對50例COPD患者給予系統(tǒng)化整體護理，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年4月～2014年8月收治的COPD患者，住院2w以上，所有患者均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會COPD學(xué)組修訂的COPD診治指南[3]中的各項診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在不同程度的咳痰、咳嗽、氣短、呼吸困難等癥狀，排除存在認知障礙、嚴重心肺功能衰竭及其他降低生活質(zhì)量的疾病的患者。共50例，男32例，女18例；年齡58～81歲，平均（70.2±4.8）歲；病程1～12年，平均（6.38±1.27）年；慢性支氣管炎型30例，肺氣腫型20例。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者進行相同的常規(guī)治療，包括抗炎、止咳化痰、平喘及氧療等；若患者出現(xiàn)其它癥狀給予相應(yīng)對癥治療。

1.2.2護理方法

1.2.2.1入院護理 在患者入院時對其進行評估，包括自理能力、睡眠、飲食，咳痰量、顏色以及咳嗽的頻率，是否有吸煙史，患者胸悶、憋氣的程度，是否合并肺感染，密切監(jiān)測患者各項生命體征，制定個體化護理計劃。

1.2.2.2健康教育 對患者進行疾病宣教，包括病因、影響因素及治療護理措施，指導(dǎo)患者進行合理安全用藥，告知患者該病治療及護理的重要性，告知患者要堅持治療。

1.2.2.3心理護理 由于該病病程較長且容易復(fù)發(fā)，患者常產(chǎn)生抑郁、恐懼、焦慮等心理，主動與患者進行交流溝通，對其進行心理疏導(dǎo)，消除相關(guān)不良情緒，以使其更好地配合治療及護理。

1.2.2.4康復(fù)期鍛煉 在急性期要減少活動，最好絕對臥床；當(dāng)患者癥狀緩解后，指導(dǎo)患者進行合理鍛煉：包括有效的咳嗽及咳痰，深而緩慢的呼吸，根據(jù)患者肺功能制定運動計劃，若患者在鍛煉時出現(xiàn)心悸、胸悶、憋氣等癥狀時應(yīng)及時停止鍛煉并臥床休息。

1.2.2.5飲食護理 指導(dǎo)患者進行合理、易消化飲食，少量多餐，食用高維生素、高蛋白質(zhì)類食物，減少或者不食用刺激性食物，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，戒煙戒酒。

1.2.2.6氧療護理 告知患者氧療的重要性，采取持續(xù)低流量吸氧，在吸氧過程中，密觀患者病情變化，避免由于吸入氧氣濃度過高引起酸中毒及二氧化碳潴留；在吸氧過程中使用濕化瓶以保證氧氣的濕度，避免因氣道、鼻腔的干燥而阻礙痰的排出。

1.2.2.7出院前護理 告知患者出院后繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，正確且規(guī)律服藥，告知其出院后定期門診復(fù)查。

1.3評價指標(biāo) 入院2w后對患者進行療效評價，包括以下方面。

1.3.1肺功能檢測 包括用力肺活量（FVC）、第1s用力呼氣容積（FEV1）及第1s用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/ FVC）。

1.3.2治療有效率測定 分為4個水平，即臨床控制（動脈血氣正常，咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀消失）、顯效（咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀和血氣分析明顯改善）、有效（咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀和血氣分析有所改善）及無效（咳痰、咳嗽、呼吸困難等癥狀和血氣分析無改善）。計算治療總有效率=有效率+顯效率+臨床控制率。

1.3.3生活質(zhì)量評分 采用SGRQ量表[4]對患者生活質(zhì)量進行評分，該評分系統(tǒng)包括社會活動能力、抑郁癥狀、焦慮癥狀及日常生活能力四個方面，得分越低表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗進行比較，P

2 結(jié)果

2.1肺功能檢查 2w后患者FVC、FEV1及FEV1/FVC分別為（2.54±0.26）、（1.99±0.23）及（78.35±6.65）；對應(yīng)指標(biāo)入院時分別為（2.08±0.53）、（1.19±0.31）及（57.21±8.65）；其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2治療有效率 治療總有效率為92%，其中達到臨床控制18例、顯效21例、有效7例、無效4例。

2.3生活質(zhì)量評分 根據(jù)SGRQ量表評分，入院后2w患者生活質(zhì)量明顯改善，各指標(biāo)間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 討論

COPD是臨床中尤其是老年人群中最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其主要臨床特征為氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。若治療不當(dāng)或者治療不及時，可能會對患者的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。加之該病容易復(fù)發(fā)，患者及家屬容易滋生焦慮、抑郁等負面情緒，進一步對患者生活質(zhì)量造成影響[5]。有文獻表明，單純的藥物治療無法有效改善患者的臨床癥狀，無法有效阻止疾病的發(fā)展，有效的護理干預(yù)能夠改善患者的呼吸功能，提高患者生活質(zhì)量[6]。

結(jié)果顯示，經(jīng)過2w的治療與護理，患者治療總有效率達92%，F(xiàn)VC、FEV1及FEV1/FVC等各項肺功能指標(biāo)較入院時明顯改善（P

我們采用的系統(tǒng)化整體護理是根據(jù)患者的心理、生理、文化、社會及精神狀況等各個方面的需要，來制定個體化的護理方案；對患者各方面進行評價，預(yù)測患者在臨床護理過程中最有可能出現(xiàn)的問題并制定相應(yīng)的護理計劃，規(guī)范護士的行為，提高護士的職業(yè)水平；對患者進行宣教，提高患者治療依從性，消除其顧慮，改變其不良習(xí)慣，以此來提高患者的臨床療效和生活質(zhì)量。

綜上，系統(tǒng)化整體護理能夠有效提高患者肺功能、改善生活質(zhì)量，提高臨床療效。

參考文獻：

[1]魯萬芳，郭曉芬.23例慢性阻塞性肺疾病病房下呼吸道真菌感染的護理[J].天津護理，2010，18（4）：213.

[2]尚茜，鄭美瓊，孫亮.慢阻肺護理管理的探討[J].中國實用醫(yī)藥，2015，10（4）：220-221.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修定版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[4]朱圓，余小萍，潘莉倩.看護者認知行為對老年慢性阻塞性肺疾病患者生活質(zhì)量的影響[J].上海交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2011，7（6）：201-203.

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關(guān)鍵詞　阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征　慢性阻塞性肺疾病　治療方法　進展

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）是一種常見且對人類健康影響很大的疾病，在成年人中其患病率約3%，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其中睡眠時打鼾、呼吸暫停和白天過度嗜睡為其主要表現(xiàn)之一，還可并發(fā)缺血性心臟病、肺動脈高壓、慢性肺源性心臟病、高血壓病、心律失常、糖尿病和腦血管疾病，嚴重時可導(dǎo)致猝死［1］。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展［2］。本文具體探討了阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并慢性阻塞性肺疾病的治療進展。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并慢性阻塞性肺疾病的流行病學(xué)分析

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的疾病，其發(fā)病率居呼吸系統(tǒng)疾病之首，國內(nèi)15歲以上人群中發(fā)病率2.8%左右，是當(dāng)今世界上引起死亡的主要疾病之一。而睡眠呼吸暫停低通氣綜合征也是一種極其常見的具有潛在影響生命的疾病，在40～59歲男性中發(fā)病率超過5%［3］。有報道慢性阻塞性肺疾病患者普遍存在睡眠呼吸紊亂，而一半的重度慢性阻塞性肺疾病患者可在睡眠時發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣。從兩種疾病的病理解剖及病理生理中可以明顯看出，兩種疾病同時發(fā)生時，整個呼吸道均有阻塞發(fā)生，其后果較一種疾病單獨存在時更為嚴重，在動物實驗與臨床上所見也支持這一推斷［4］。特別是慢性阻塞性肺疾病患者，已有長時間的缺氧，肺儲備能力下降，肺功能明顯減退，如有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征發(fā)生其后果更為嚴重，表現(xiàn)為持續(xù)嚴重的呼吸困難、低氧血癥，可隨時發(fā)展為呼吸衰竭及多臟器衰竭，甚至猝死。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并慢性阻塞性肺疾病的臨床癥狀體征和繼發(fā)病情況

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并慢性阻塞性肺疾病常見的癥狀有咳嗽、氣短、咳痰，不過氣短早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹⒁哺袣舛獭Ｒ归g嚴重的習(xí)慣性打鼾多見，并伴有夜間睡眠呼吸暫停及低通氣?；颊哂邪滋焓人洃浟p退，晝夜顛倒，性格改變及異常的運動行為。由于這些患者睡眠時反復(fù)發(fā)作呼吸暫停和低通氣，在慢性阻塞性肺疾病的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致更為嚴重的高碳酸血癥、低氧血癥，嚴重者可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)、多器官的功能障礙，甚至引起突然死亡。在微觀上，患者由于缺氧、高碳酸血癥導(dǎo)致肺動脈高壓，右房壓和中心靜脈壓增高，腎小球毛細血管靜水壓增高，從而使腎小球基底膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生可逆性改變，產(chǎn)生蛋白尿［5］。同時阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者因有長期的慢支、慢性阻塞性肺疾病病史，記憶力減退、嗜睡等癥狀常被誤認為慢性阻塞性肺疾病二氧化碳潴留的腦部麻醉作用所致，臨床醫(yī)生、患者、家屬對記憶力減退認識不夠是導(dǎo)致記憶力減退臨床誤診、漏診的重要原因。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對慢性阻塞性肺疾病的影響

有調(diào)查顯示，慢性阻塞性肺疾病患者睡眠呼吸暫停低通氣的發(fā)生率約125%，尤其是慢性阻塞性肺疾病中紫腫型患者合并幾率高。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與慢性阻塞性肺疾病有一些共同的易患因素，在睡眠時血氧下降的機制中除了慢性阻塞性肺疾病本身可引起慢性低氧外，同時慢性阻塞性肺疾病引起肺泡氧儲備降低，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征時上氣道阻力增加可加重呼吸肌負荷，易出現(xiàn)呼吸肌疲勞；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可引起睡眠中呼吸中樞化學(xué)感受器對低氧、高二氧化碳反應(yīng)的遲鈍，進而使回流至毛細血管的混合靜脈血血氧水平下降，氣道阻力增加明顯；慢性阻塞性肺疾病使通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征又使肺泡通氣不良加重［6］。

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[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾??；呼吸功能不全；無創(chuàng)正壓通氣；辛伐他汀

[中圖分類號] R563 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）03（c）-0034-03

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見病、多發(fā)病，是一種不完全可逆的氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，常并發(fā)呼吸衰竭[1-2]，痰液引流不暢和呼吸肌疲勞是造成COPD的關(guān)鍵因素，是臨床上較為常見的危重病癥，發(fā)病時均需要及時搶救，嚴重危害人類健康。近幾年，無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)（NIPPV）即通過面罩、鼻面罩或其他連接裝置進行正壓通氣，是搶救呼吸衰竭的新途徑，使用時避免了插管的痛苦，得到患者的青睞，易于接受，降低因有創(chuàng)通氣而造成的所有并發(fā)癥?？蓱?yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭[3-4]。他汀類藥物獨立于降脂作用之外的多效性，如抗感染、抑制炎性反應(yīng)、抗氧化、抗細胞凋亡和恢復(fù)血管功能活性等對慢性肺部炎癥性疾病的作用倍受關(guān)注[5]。辛伐他汀可減輕氣道中性粒細胞為主的炎癥，保護肺功能。筆者采用NIPPV與辛伐他汀結(jié)合使用于治療79例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，并取得較理想的治療效果，現(xiàn)總結(jié)分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

158例均為佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院2011年1月～2012年4月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。COPD的診斷均符合2007年制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，血氣分析均符合Ⅱ型呼吸衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除：①呼吸停止、昏迷、休克；②心肌梗死、低血壓、心律不齊、嚴重的肝和腎功能疾??；③神志不清；④高誤吸風(fēng)險，分泌物多而黏稠梗阻嚴重者、上消化道出血；⑤嚴重面部畸形；⑥對面罩極度不耐受。其中男92例，女66例，年齡52～86歲，平均（69.8±9.2）歲，病程6個月～20年，平均（12.9±6.5）年，合并肺心病心力衰竭56例，冠心病患者42例，高血壓患者31例，營養(yǎng)不良28例。并分為兩組，分別為觀察組和對照組，每組各79例。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會，所有患者均簽署了知情同意書。兩組患者在性別、年齡、病程、血液pH值、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）原發(fā)疾病等方面相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)的祛痰、抗感染、吸氧、解痙平喘、控制心衰、小劑量呼吸興奮劑（可拉明0.375～1.125 g及洛貝林3～15 mg加入500 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，1～2次/d）、維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)治療，并在此基礎(chǔ)上給予經(jīng)鼻罩呼吸機無創(chuàng)正壓機械通氣治療。呼吸機采用壓力支持通氣/壓力控制通氣（S/T）模式，氧流量（FiO2）2～6 mL/min。呼吸頻率16～20次/min。吸氣壓（IPAP）8～20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），范圍在30 cm H2O之內(nèi)，而呼氣壓（EPAP）4～6 cm H2O，卻由低壓開始慢慢上調(diào)使潮氣量（VT）> 300 mL。通氣（MV）> 6 L/min。根據(jù)患者指端血氧飽和度（SaO2）、動脈血氣分析結(jié)果以及患者耐受程度，隔 1～2 h調(diào)整1次呼吸機參數(shù)；逐漸增加IPAP至 10～20 cm H2O，平均（13.7±2.4）cm H2O。EPAP從2～4 cm H2O開始，平均（3.3±1.2）cm H2O。呼吸頻率為12～ 16次/min。原則上除吃飯、咳痰外，盡量使用呼吸機。觀察組則在對照組基礎(chǔ)上每晚加用口服辛伐他汀20 mg/次，1次/d。兩組療程均為12周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后所有患者均要檢測PaCO2、PaO2、SaO2、血液pH值等指標(biāo)變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

顯效：明顯改善了肺功能，呼吸困難得到了緩解，有效控制了呼吸系統(tǒng)感染，發(fā)紺消失，血氣指標(biāo)基本正常，PaO2 < 8.0 kPa，PaCO2 < 6.7 kPa；有效：呼吸困難得到了緩解，動脈血氣指標(biāo)有了明顯的改善，紫紺基本消失，基本控制了呼吸系統(tǒng)感染；無效：所有癥狀和體征均未見明顯改善或甚至出現(xiàn)惡化現(xiàn)象?？傆行轱@效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件包進行所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組與對照組的總有效率分別為94.94%和82.28%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后動脈血氣分析比較

兩組患者在治療72 h后pH值、PaO2明顯升高，PaCO2明顯降低，觀察組的動脈血氣分析指標(biāo)均與對照組比較改善更明顯（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后肺功能比較

兩組患者治療12周后一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）和FEV1占最大預(yù)計值明顯改善；觀察組的肺功能指標(biāo)均較對照組改善更明顯（P < 0.05）。見表3。

3 討論

COPD患者具有氣流受限、炎癥反應(yīng)等癥狀，且增高了氣道阻力，增加了呼吸功耗，及呼吸肌疲勞為特征的可以預(yù)防和治療的肺部疾病，晚期 COPD 患者常見的并發(fā)癥是Ⅱ型呼吸衰竭，通常氣道阻力逐漸增高，呼吸中樞驅(qū)動增加，通氣功能受阻，導(dǎo)致通氣與血流比例不協(xié)調(diào)，也是COPD患者急診入院的常見原因[9-10]。目前，隨著對呼吸生理知識的高度了解，及呼吸機和連接裝置的陸續(xù)提高和改進，NIPPV技術(shù)取得了重大進展，其對COPD合并呼吸衰竭的治療具有獨特的療效，除藥物治療外，無創(chuàng)正壓通氣是目前治療COPD 急性加重期（AECOPD）合并呼吸衰竭的常用治療方法，并且得到充分肯定[11]。

20世紀90年代，NIPPV已成為COPD合并呼吸衰竭的一線治療方法[12]。NIPPV無需氣管插管，主要經(jīng)過鼻面罩，在吸氣時可提供較高的壓力，患者可吸入較充足的通氣量，“放大”潮氣量減輕呼吸做功，在呼氣時無需任何處理即可降低，避免了小氣道及肺泡閉陷，利于呼出時通暢。近年來，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭是COPD患者致命的并發(fā)癥，在搶救和治療過程中，約有1/2的患者是需要通過氣管插管的機械通氣進行治療。NIPPV比有創(chuàng)通氣安全、可靠、有效、舒適、易于操作、方便實用，還可根據(jù)情況來間斷使用，人們均可接受，降低因呼吸機造成的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，不阻礙患者的飲食時間、咯痰和講話，無限制性，患者可隨時使用或終止，減少住院時間及醫(yī)療費用[13]。由于無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道，上、停呼吸機調(diào)節(jié)的余地大，保留了對氣道的加溫、濕化和過濾功能[14]。

他汀類藥物是3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，是一種既經(jīng)典也有效的降脂藥物，是治療心血管疾病的普遍用藥。最近有文獻[15]報道其顯著的抗炎活性，阻止患者的肺功能下降，通過抑制甲羥戊酸和香葉基焦磷酸香葉酯合成而起到促進NO生成的作用還能夠增加人類血管內(nèi)皮細胞的凋亡，也能阻止B細胞和T細胞繁殖的進展，同時還可以使Th1及Th2細胞的比例發(fā)生改變，在COPD的治療中具有積極的作用。Stacey等[15對803例COPD患者的臨床資料進行了分析，所有患者在1995～2005年肺功能監(jiān)測指標(biāo)FEV1和FVC的測試次數(shù)為2～4次。分組時根據(jù)他汀類藥物藥物的使用與否，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用藥物者的FEV1和平均下降程度均明顯比未用者低。他汀類藥物的使用可降低COPD患者的發(fā)病率和病死率。Siyseth等[16]對854例COPD急性發(fā)作后患者使用了回顧性分析，平均追蹤時間1.9年，期間有333例患者死亡。結(jié)果表明使用藥物的病死率為11%，而未使用藥物的病死率為19.1%。辛伐他汀對減少白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子，降低 C-反應(yīng)蛋白水平等具有強有力的抗炎、抗氧化、抗血栓、恢復(fù)內(nèi)皮功能和免疫調(diào)節(jié)功效，能夠抑制多種炎癥細胞的聚集和趨化，并釋放炎癥因子，抗炎效果明顯。同時還可以拮抗內(nèi)皮素引起的血管收縮、血管平滑肌細胞增殖作用，減輕肺血管重構(gòu)；抑制血小板聚集、提高纖溶活性，減少血栓素A2、AngⅡ等收縮因子，從而可能直接擴張肺血管。肺小血管內(nèi)微血栓形成能促成特發(fā)性血小板減少性紫癜或血栓性血小板減少性紫癜。其抗炎作用獨立于其降脂作用。國外報導(dǎo)辛伐他汀還可以減低COPD 患者病情的惡化[17]。

總之，本研究采用NIPPV聯(lián)合辛伐他汀進行治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，結(jié)果表明，其總有效率為94.94%，而對照組只有82.28%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組患者治療12周后FEV1/FVC和FEV1占最大預(yù)計值明顯改善；觀察組的肺功能指標(biāo)均較對照組改善更明顯（P < 0.05）。說明NIPPV聯(lián)合辛伐他汀對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療療效確切，且安全可靠，可明顯改善患者的呼吸功能，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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[16] Siyseth V，Brekke P，Smith P，et al. Statin use is associatedwith reducedmortality in COPD [J]. Eur Respir J，2007， 29（2）：279-283.

篇6

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣； 納洛酮； 慢性阻塞性肺病急性加重期； 呼吸衰竭

Curative Effect of Noninvasive Double Level Airway Positive Pressure Ventilation and Naloxone in the Treatment of Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (AECOPD)and Type II Respiratory Failure/HUANG Xiao-juan,HUANG Ji-wen.//Medical Innovation of China,2012,9(14):025-026

【Abstract】 Objective:To study clinical effect of noninvasive double level airway positive pressure ventilation and Naloxone in the treatment of AECOPD and type II respiratory failure.Methods: 76 cases of AECOPD and type II respiratory failure were randomly divided into two groups (research group and control group), 38 patients in each group. The control group was treated with conventional treatment. On the basis of the treatment, the research group took Naloxone.The change of PH, PaCO2，PaO2 were tested.Results: The total effective rate of the research group was 94.74%, the total effective rate of the control group was 81.58%. The total effective rate of the two groups had significant difference(P

【Key words】 Noninvasive double level airway positive pressure ventilation; Naloxone; AECOPD; Respiratory failure

First-author’s address: Clifford Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 511496，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.013

慢性阻塞性肺病是是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病。慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)合并II型呼吸衰竭是導(dǎo)致慢性阻塞性肺病患者住院的最主要原因。AECOPD合并II型呼吸衰竭的死亡率較高，其病理機制是通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、耗氧量增加等。近年來，無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣由于療效肯定被廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺病的治療[1]。本文對本科近兩年來采用常規(guī)治療和無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合納洛酮治療的76例AECOPD合并II型呼吸衰竭患者的治療效果進行了比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自本院2008年8月-2011年8月收治的76例AECOPD合并II型呼吸衰竭患者。其中，男48例，女28例，年齡65~74歲，平均(70.21±3.56)歲。所有患者均伴有喘憋、氣促、胸悶等癥狀。隨機分為研究組和對照組各38例，兩組患者在性別、年齡、病情方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組：38例患者采用常規(guī)方法治療。根據(jù)患者的具體病情采取相應(yīng)的抗感染、祛痰平喘、吸氧治療、水電解質(zhì)平衡及支持治療等。研究組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用美國偉康公司出產(chǎn)的無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣Vision呼吸機，應(yīng)用S/T工作模式，持續(xù)通氣治療72 h(為了便于吸痰、進食、進水可適當(dāng)間停)。設(shè)定參數(shù)為：吸氣相壓力為8~15 cm H2O，VT為300~500 ml；呼氣相壓力以2~8 cm H2O起步逐漸上調(diào)；保持氧流量為2~4 L/min，并給予患者納洛酮1.0 mg，溶解于250 ml 5%葡糖糖溶液中，靜脈滴注，1次/d。治療3 d為一個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄治療24 h后，患者治療前后動脈血氣的pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)以及氧分壓(PaO2)情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：患者的癥狀基本消失，未見有精神神經(jīng)的癥狀出現(xiàn)，所測的血氣分析指標(biāo)及血液流變指標(biāo)均得到好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常。(2)有效：患者的癥狀得到緩解，未見有精神神經(jīng)的癥狀出現(xiàn)，血氣分析指標(biāo)及血液流變指標(biāo)均得到好轉(zhuǎn)。(3)無效：患者癥狀無明顯的改善，血氣分析指標(biāo)及血液流變指標(biāo)均未得到好轉(zhuǎn)或惡化。總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 對照組38例患者顯效18例，有效13例，無效7例，總有效率為81.58%；研究組38例患者顯效23例，有效13例，無效2例，總有效率為94.74%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( 字2=5.89，P

3 討論

AECOPD患者的肺組織彈力下降，其氣道的阻力明顯增大，從而產(chǎn)生內(nèi)源性的呼氣末正壓導(dǎo)致呼吸機的做功增加，當(dāng)AECOPD合并II型呼吸衰竭時，患者常常出現(xiàn)明顯的呼吸困難癥狀。無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣是采用無創(chuàng)通氣法，不需建立額外的人工氣道，操作簡便、安全有效，近年來被臨床廣泛應(yīng)用。應(yīng)用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣，能夠調(diào)節(jié)呼氣與吸氣相氣道的正壓，糾正低氧血癥，且能夠有效地增加肺泡的通氣量，改善通氣-血流的比例[2]。

納絡(luò)酮是一種特異性的阿片類受體拮抗劑，其來源于阿皮黑素原系統(tǒng)，以下丘腦和垂體的分布最廣。納絡(luò)酮能夠直接地拮抗、逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽導(dǎo)致的中樞性呼吸抑制作用，從而改善缺氧及二氧化碳潴留現(xiàn)象。研究顯示，納洛酮能夠有效地興奮患者的呼吸，提高呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，顯著改善患者的通氣功能[3-4]。有文獻報道，納絡(luò)酮聯(lián)合無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣能夠有效地降低患者的二氧化碳分壓，緩慢呼吸頻率，降低病死率[5]。

經(jīng)治療，研究組的總有效率為94.74%，明顯優(yōu)于對照組的81.58%(P

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篇7

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率和死亡率均較高。機械通氣是此類疾病最為有效的治療措施，由于COPD病程長，病情反復(fù)，呼吸系統(tǒng)和其它各系統(tǒng)功能受累，護理質(zhì)量和護理內(nèi)容對治療結(jié)果有重要影響。收集2008年12月～2009年10月29例COPD并發(fā)呼吸衰竭行機械通氣患者的護理過程，分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

29例COPD并發(fā)呼吸衰竭患者，男23例，女6例，年齡52～76歲，平均65歲；COPD病史10～30年，COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[1]。29例中，伴有Ⅱ型糖尿病2例、高血壓5例、冠心病7例。

1.2 方法

1.2.1 治療

常規(guī)給予抗炎、吸氧、止咳、化痰、解痙平喘等治療，維持水、電解質(zhì)平衡，并根據(jù)患者動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整治療方案。全部病例均給予機械通氣治療，無創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)治療20例，有創(chuàng)正壓通氣治療9例(經(jīng)鼻氣管插管6例，經(jīng)口氣管插管1例，氣管切開2例)。通氣模式均先采用輔助／控制模式，以后改為同步間歇指令和壓力支持通氣。根據(jù)患者通氣改善的狀況和血氣分析結(jié)果調(diào)整各項參數(shù)，最后逐漸停機。表1 29例患者機械通氣前后血氣檢測值（略）

1.2.2 護理

包括心理護理和機械通氣護理。心理護理：在實施機械通氣之前，與病人多接觸、多交談，消除患者負性情緒；機械通氣過程中用書寫、圖片等形式讓病人表達自己的需要，運用非語言交流技巧了解病人的感受，滿足病人的需求。機械通氣護理：在上機前和上機后嚴密觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫的變化，注意患者的意識、面色、發(fā)紺程度、血氧飽和度及血氣指標(biāo)變化；嚴密監(jiān)測呼吸機性能，如聲音、節(jié)律等，保持呼吸機運轉(zhuǎn)正常；準(zhǔn)確記錄通氣參數(shù)，根據(jù)病情合理設(shè)置報警范圍，呼吸機出現(xiàn)報警要及時查找原因并處理；機械通氣時保證患者液體每日入量2 500～3 000 ml，同時將蒸餾水或滅菌注射用水加入蒸氣發(fā)生器，調(diào)節(jié)氣體溫度（呼吸機不帶蒸氣發(fā)生器及脫機情況下，采用間斷或連續(xù)氣管內(nèi)滴注無菌生理鹽水法進行氣道濕化，每隔20～60 min注入1次，每次2～3 ml，每天注入總量不少200 ml）[2，3]；行機械通氣患者，只要腸鳴音正常，有排氣排便，盡可能行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口氣管插管患者行鼻飼，注人營養(yǎng)液時速度宜慢，溫度以38～40 ℃為宜，床頭抬高30～45°，每4～6 h用溫水沖洗胃管1次，以防堵塞；定時翻身、拍背、變換，2～4 h翻身1次，受壓部位墊棉紗墊，保持受壓局部皮膚清潔干燥，通氣期間常用溫水或50％酒精擦浴、按摩，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2 結(jié)果

29例患者經(jīng)積極治療，血氣指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，上機后2 h、24 h動脈血pH值、動脈氧分壓（PaO2） 、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）均較上機前顯著改善，24 h后改善更加明顯，見表1。29例患者臥床9～42 d，上機時間3～26 d，呼吸機氣道口溫度維持在32～35 ℃，既保證了輸入氣體的濕化，又可使吸入氣體溫度不刺激呼吸道。通過精心護理，無壓瘡、呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，病情逐漸好轉(zhuǎn)，均順利脫機。

3 討論

治療結(jié)果顯示，呼吸機治療能使肺泡通氣量增加，糾正COPD患者通氣與血流比值失調(diào)。本組29例患者經(jīng)機械通氣后2 h、24 h測定血氣指標(biāo)，與通氣前比較，各指標(biāo)都逐漸改善，尤其是24 h時，pH值、PaO2、PaCO2和SaO2都恢復(fù)正?；蚪咏?。故機械通氣治療的病人，多數(shù)病情會迅速改善。在機械通氣治療的過程中，必須進行全面細致的觀察和采取相應(yīng)的護理措施，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進病人早日康復(fù)。因此，護理人員必須熟悉呼吸機操作技術(shù)，保證呼吸機各管道通暢，詳細記錄病人情況，準(zhǔn)確做出判斷，及時進行處理。COPD患者呼吸道的清除防御功能降低，呼吸道失水增加，纖毛運動減弱，分泌物黏稠、干涸而不易排出，呼吸道對空氣過濾、加溫及濕化功能喪失，故濕化療法是機械通氣治療中保證氣道通暢的重要措施。29例患者機械通氣過程中，注意了吸入空氣的濕化和溫度，這不僅減少了吸入氣對患者氣道的刺激作用，也有助于氣道分泌物排出。當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、呼吸急促、心率增快，或刺激性咳嗽、呼吸困難，聽診聞及大量濕性啰音，呼吸機氣道高壓報警，或氧飽和度下降等，提示呼吸道分泌物阻塞，應(yīng)及時吸痰。一次性吸痰時間不超過15 s，吸痰過程中要掌握好節(jié)奏，要求做到一慢二快三忌，即：退出吸痰管要慢，進管與整個吸痰過程要快；一次吸痰中忌反復(fù)吸痰管，忌負壓過大，忌在嚴重低血氧飽和度、心率和心律明顯異常情況下吸痰[4]，同時吸痰過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，目前無菌操作被認為是預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎最有效的方法之一[5]。其次，在注重處理原發(fā)病及其他主要治療措施的基礎(chǔ)上，營養(yǎng)支持也至關(guān)重要[6]，患者應(yīng)進食低脂、富于營養(yǎng)的非刺激性食物，少吃多餐，適當(dāng)進食粗纖維食物，保持大便通暢，防止出現(xiàn)便秘而加重或誘發(fā)呼吸困難癥狀。因為病情反復(fù)，再次機械通氣會給病人身心帶來一定的負面影響[7]，故應(yīng)加強與患者溝通，使患者明白機械通氣治療的重要性，保證機械通氣在呼吸衰竭的臨床治療中充分發(fā)揮其優(yōu)勢作用。

參考文獻

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[5]楊小妹，席淑華.人工氣道管理預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的研究進展[J].解放軍護理雜志，2006(23)：48.

篇8

[摘要]目的探討無創(chuàng)面罩機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病(CE)PD)合并呼吸衰竭的護理特點。方法通過對126例CODP合并呼吸衰竭患者應(yīng)用面罩無創(chuàng)正壓通氣治療前后的病情進行詳細觀察。結(jié)果無創(chuàng)機械通氣能達到較好的臨床效果，明顯提高患者的生命質(zhì)量，縮短了住院時間。結(jié)論CODP合并呼吸衰竭患者應(yīng)用面罩進行無創(chuàng)機械通氣治療是安全有效的。在護理上進行必要的上機前護理，嚴格的氣道管理是行無創(chuàng)通氣的前提，嚴密觀察血氣、生命體征、神志、呼吸機工作狀況及做好上機中的護理可有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]無創(chuàng)通氣：慢性阻塞性肺疾?。汉粑ソ撸鹤o理進展

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的疾病，多由J慢性支氣管炎和肺氣腫引起。呈進行性發(fā)展，最終引起呼吸衰竭，使動脈血氧分壓降低和(或)二氧化碳潴留，危及患者生命。近年來隨著機械通氣技術(shù)不斷完善和廣泛應(yīng)用，呼吸衰竭的預(yù)后有了明顯改善。由于無創(chuàng)正壓通氣具有無創(chuàng)和并發(fā)癥少的優(yōu)點，經(jīng)面罩雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive aiwcay pmsmre，BiPAP)應(yīng)用越來越廣泛，應(yīng)用BiPAP呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的患者，使患者減輕了痛苦，減少了醫(yī)療費用，提高了生活質(zhì)量。現(xiàn)將近年來NIPPV在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭病人臨床應(yīng)用中的護理進展綜述如下。

1上機前護理

1.1有效溝通

在行無創(chuàng)通氣前要與患者進行充分的交流，指導(dǎo)患者有規(guī)律的放松呼吸，減輕患者心理上的不安，增強治療的信心。如行無創(chuàng)通氣的必要性，可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，強調(diào)在治療的開始階段盡可能長時間連續(xù)行無創(chuàng)通氣，但不能因佩戴面罩而影響排痰，教會患者和家屬如何在緊急情況下迅速摘下面罩，以避免排痰障礙和誤吸的發(fā)生。

1.2選擇舒適的

根據(jù)病人的自身情況選擇合適的，如臥位、半臥位、坐位等，但要使頭、頸、肩在同一平面上，肥胖、頸短者，頭略后仰，保持氣道通暢：治療期間，護士應(yīng)告知病人只要保持頭頸肩在同一軸線上，口鼻腔通暢，可協(xié)助病人翻身并取舒適，不會影響無創(chuàng)正壓通氣。

1.3選擇合適的鼻罩或面罩

根據(jù)病人的臉型和自主呼吸的方式選擇質(zhì)地好、柔軟性及密閉性強的材料做成得合適的鼻罩或面罩，以達到密閉舒適，防止面部壓傷。過大過小易造成漏氣，直接刺激眼睛，嚴重時可發(fā)生結(jié)膜炎。無牙患者面頰部凹陷，以致面罩不能達到滿意密閉，此時可選擇佩戴義齒或選擇足夠大的面罩以增強面罩的密閉性。

1.4濕化器的準(zhǔn)備

氣道加溫濕化可以減少機體熱量消耗，溫度愈高，熱量消耗愈少，且氣體相對濕度愈高。但溫度過高，即使水蒸氣飽和，纖毛的活動反而受阻，水蒸氣凝集后形成微小的水珠，使彌散距離增加，不利于氣體的彌散。甚至還可出現(xiàn)體溫升高、出汗、呼吸功能增加等表現(xiàn)。相反，溫度過低，則失去溫濕化作用。濕化器的溫度控制在35℃可以達到較好的濕化效果。因此濕化罐內(nèi)應(yīng)裝入無菌注射用水300ML,溫度開關(guān)按鈕指向3。同時還可預(yù)防口咽干燥的發(fā)生。

2機械通氣中的護理

2.1心理護理

在開始應(yīng)用無創(chuàng)通氣的4^8h需要有專人負責(zé)和監(jiān)護。治療開始時不要馬上固定面罩，先用手提著面罩對患者吹氣，并逐漸減少鼻面罩與面部的距離，同時向患者講解以前成功地應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療的患者，有利于提高患者的信心與接受性，也避免了幽閉恐懼的發(fā)生。并告知病人無法說話是暫時的，教會病人使用手勢語來表達簡單的生理需求，如一手握空心拳形成杯狀，表示想喝水，用雙手合成碗表示肚子餓：較復(fù)雜的需求或感受則可通過寫字板書寫來表達，無書寫能力的病人還可提供卡片來溝通。

2.2密切觀察病情變化

2.2.1人機協(xié)調(diào)

護士應(yīng)指導(dǎo)病人采取正確有效的呼吸方式。告知病人使用期間不要說話，要閉上嘴，深吸氣，以免氣體吸入胃內(nèi)，引起胃脹氣。開始治療后的30min至1h是無創(chuàng)正壓機械通氣治療成功的關(guān)鍵。呼吸機參數(shù)的設(shè)置，如吸氣壓力、呼氣壓力。觀察實測的吸氣壓力、呼氣壓力、漏氣量、呼吸頻率、潮氣量等。并密切觀察神志、生命體征、呼吸系統(tǒng)癥狀和體征、循環(huán)指標(biāo)以及不良反應(yīng)。

2.2.2給氧量

吸氧濃度的影響因素包括氧流量的大小，吸氧管的位置，呼氣口的類型，呼吸機參數(shù)的設(shè)置等。無創(chuàng)呼吸機一般沒有空氣一氧氣混合器，這時以保持SpO(sub)2(/sun)≥90％為目標(biāo)確定給氧量。

2.3氣道管理

保持呼吸道通暢是無創(chuàng)通氣取得成功的關(guān)鍵。進行無創(chuàng)通氣治療前先將滅菌注射用水250 mL倒在加熱濕化器內(nèi)，調(diào)節(jié)溫度按鈕是溫度控制在35℃，可在一定程度上稀釋痰液，促進排出，避免氣道痙攣。暫時停用無創(chuàng)通氣進行飲食前，先用氨溴索、異丙托或沙丁胺醇霧化吸入，再翻身、叩背、有效咳嗽等措施促進排痰。如患者咳痰無力或出現(xiàn)意識障礙不能自行排痰，應(yīng)及時給予電動吸引器吸痰或負壓吸引器吸痰。

2.4營養(yǎng)支持

營養(yǎng)飲食可提高機體免疫力和抗病能力。給與高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物。避免糖過多攝入，因攝入糖過多，使體內(nèi)二氧化碳產(chǎn)量增加，從而加重呼吸衰竭。飲食不宜過飽，少量多餐。應(yīng)多吃新鮮的蔬菜和水果，忌煙酒，及辛辣刺激性食物，不宜進食牛奶、未加工的黃豆食品、土豆、地瓜等產(chǎn)氣的食物。痰多者多食蘿卜，痰粘稠者每日補充水分2500-3000mL，可稀釋痰液。

2.5肢體功能鍛煉

嚴格臥床病人協(xié)助進行早期被動和后期的主動運動，包括握拳，雙上肢上舉、雙下肢屈曲、直腿抬高及雙替練習(xí)，每天4次?？墒覂?nèi)活動的病人應(yīng)在無創(chuàng)通氣的間歇時間進行鍛煉。鍛煉可以使握力、抬腿耐力、呼吸肌肌力增加，使病人戰(zhàn)勝疾病的信心增加，同時適當(dāng)?shù)腻憻捒梢允鼓c道功能得到改善，減輕腹脹，使病人的腸內(nèi)營養(yǎng)得以支持。

2.6預(yù)防感染

呼吸機放置位置清潔干燥，應(yīng)定時更換呼吸機的過濾器。每日用75％乙醇擦拭無創(chuàng)呼吸機表面，鼻面罩每日用75％乙醇擦拭后再用生理鹽水紗布擦拭一次。每周螺紋管用2％戊二醛浸泡半小時，清洗晾掛備用。病房內(nèi)的空氣每日用紫外線照射一次。3撤機護理

無創(chuàng)通氣由每日20小時逐漸改為15小時，再改為10小時，再改為4小時，然后撤機。在間斷撤機期間，鼓勵病人深呼吸運動，即仰臥、閉口、雙手交叉置于上腹部，用鼻緩慢吸氣2s~3s，雙手在上腹部稍加壓并緩慢呼氣，重復(fù)5次。

篇9

【關(guān)鍵詞】無創(chuàng)通氣；慢性阻塞性肺?。患毙院粑ソ?/p>

文章編號：1009-5519（2007）22-3360-02 中圖分類號：R5 文獻標(biāo)識碼：A

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟負擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD并急性呼吸衰竭（ARF）短期死亡率高，其死亡率為11%左右。本院自2005年1月~2006年5月采用無創(chuàng)通氣（NIV）治療COPD并ARF患者，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）26例COPD并ARF患者均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）26例患者均符合以下經(jīng)鼻無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證（至少包括2項）：中度氣短，呼吸窘迫，呼吸肌輔助用力，反向腹式呼吸；pH

1.2 一般資料：本組入選的26例COPD并ARF患者，其中男19例，女7例。年齡62~88歲，平均（75±13）歲。26例患者均有慢性的咳嗽，咯痰癥狀加重，有不同程度的呼吸困難。26例患者中失眠5例，譫妄2例，表情淡漠8例，呼吸性酸中毒16例，堿中毒3例，肝功能損害10例，腎功能損害3例，心功能不全10例，電解質(zhì)紊亂20例。26例COPD并ARF患者均常規(guī)行血氣分析，血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、血糖、胸片等檢查。

1.3 觀察指標(biāo)：（1）臨床癥狀：意識狀態(tài)，肺部音，呼吸音的變化；（2）客觀指標(biāo)：生命體征、血氣分析、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡；（3）不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：有效，通氣30分鐘后患者意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，肺部音減少，血氣分析：PaO2上升，PaCO2下降，pH逐漸恢復(fù)正常。無效：無創(chuàng)通氣30～60分鐘后血氣分析無改善或繼續(xù)惡化，或患者極端不配合，轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣。

2 治療方法

2.1 一般綜合治療：26例患者均行心電監(jiān)測，常規(guī)使用支氣管擴張劑，糖皮質(zhì)激素，有效的抗感染治療，并同時給予祛痰、止咳、保持呼吸道通暢，維持水、鹽、電解質(zhì)平衡，糾正心功能不全，給予氨基酸、脂肪乳、白蛋白等營養(yǎng)支持治療，糾正和防治并發(fā)癥，根據(jù)球結(jié)膜水腫情況和神志狀態(tài)的情況使用甘露醇等脫水劑，16例患者使用可拉明，洛貝林等呼吸興奮劑，每天1~2次。

2.2 無創(chuàng)通氣治療：本組26例患者均行BiPAP（無創(chuàng)通氣機輔助通氣治療。）無創(chuàng)通氣治療的方法：（1）上機前詳細了解患者病情，完善各項體檢資料：血壓、脈搏、呼吸頻率、意識狀態(tài)、體溫、周圍循環(huán)情況、血氣分析、胸片、SpO2、肺部聽診、呼吸肌輔助用力情況。（2）向患者及家屬耐心細致解釋病情及無創(chuàng)通氣的優(yōu)缺點，爭取患者的配合。（3）選擇合適的鼻罩、鼻面罩、盡量防止漏氣。（4）根據(jù)患者的SpO2，是否舒適，血氣改變情況，臨床癥狀的改善情況，調(diào)整呼吸機的參數(shù)，調(diào)整呼氣壓力、吸氣壓力、FiO2、使SpO2維持在90%以上。（5）上機后密切觀察病情變化，檢查鼻（面）罩的漏氣、濕化情況及有關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)，并在治療途中反復(fù)向患者解釋，取得合作；（6）考慮撤機。

3 結(jié)果

3.1 26例COPD并ARF患者，有效18例，無效8例。無效8例中6例轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣，2例患者放棄治療，自動出院。其有效率為71.4%，氣管插管率為23.1%。

3.2 不良反應(yīng)：6例患者出現(xiàn)胃腸脹氣，其中4例患者經(jīng)胃腸動力藥及胃腸減壓后癥狀緩解，繼續(xù)治療。另2例患者胃腸脹氣緩解不明顯，中止治療。2例患者出現(xiàn)上消化道出血，2例患者出現(xiàn)鼻面部壓力性潰瘍。

3.3 人機配合情況：18例患者人機配合滿意，8例患者人機配合不理想，出現(xiàn)漏氣等情況，經(jīng)耐心細致的解釋及訓(xùn)練以及托下頜等，其中6例患者基本能夠做到人機配合。另2例患者人機配合不理想，漏氣嚴重，中止治療。

3.4 失敗原因：2例患者呼吸困難加重，排痰無力，中止治療，轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣。2例患者并發(fā)上消化道出血，家屬放棄治療，自動出院。2例人機配合不理想，漏氣嚴重，轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣治療。2例胃腸脹氣患者經(jīng)對癥治療緩解不明顯，轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣。

4 討論

COPD患者可長期存在高碳酸血癥，在一般情況下并不需要機械通氣等特殊治療。但對于COPD并ARF患者則需要緊急治療。常規(guī)使用支氣管擴張劑，抗生素及呼吸興奮劑等藥物治療，降低呼吸功效和減輕呼吸肌疲勞的作用十分有限，過量應(yīng)用呼吸興奮劑反而加重呼吸肌疲勞，而且藥物達到最大療效尚需幾天的時間，因此對嚴重的COPD并ARF患者藥物保守治療的氣管插管率高，而且在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣輔助患者自主呼吸可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的進一步惡化。無創(chuàng)通氣治療COPD并ARF患者，可降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者死亡率。本組26例患者，無創(chuàng)通氣治療的有效率為71.6%，氣管插管率為23.1%，根據(jù)統(tǒng)計學(xué)資料，無創(chuàng)通氣治療COPD并ARF與常規(guī)保守藥物治療相比[1]，氣管插管率明顯降低，并發(fā)癥的發(fā)生率和住院天數(shù)也低于常規(guī)保守治療。在實際臨床工作中，我們體會到無創(chuàng)通氣治療COPD并ARF，應(yīng)加強醫(yī)患溝通，爭取人機配合，盡量減少漏氣，提高無創(chuàng)通氣治療的有效率。其次應(yīng)密切觀察病情變化，了解無創(chuàng)通氣治療的療效，對無法保護氣道，呼吸道分泌物多伴有排痰困難及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)及時更換為有創(chuàng)通氣，爭取時間糾正呼吸衰竭發(fā)生的原因，盡量使患者恢復(fù)至機械通氣前的慢性穩(wěn)定狀態(tài)。無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比，具有對飲食談話影響很少，醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率低等優(yōu)點，有創(chuàng)通氣時氣管插管有許多潛在并發(fā)癥，機械通氣性相關(guān)肺損傷，發(fā)生率高，因此無創(chuàng)通氣自90年代以來，由于其治療的有效性和依從性，正成為ARF（COPD呼衰）患者的一線治療方法。本院采用無創(chuàng)通氣治療COPD并ARF患者，取得了滿意療效，但由于本組病例觀察例數(shù)較少，缺乏與常規(guī)治療的臨床對照，缺乏無創(chuàng)通氣治療的長期隨訪資料，在今后的臨床工作中我們將加強無創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床觀察。

參考文獻：

篇10

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性；肺部疾?。桓嗡?；ⅱ型呼吸衰竭；納洛酮

慢性阻塞性的肺部疾病，其主要的特征是患者的氣流受到一定限制，受限制之后其氣流的可逆性是不完全的，且病發(fā)的進度很快，患者在這種情況下很容易出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，后續(xù)引發(fā)患者心律失常，導(dǎo)致了肺性腦病，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，危害生命。這種疾病不僅對患者的生活質(zhì)量造成了很大的影響，也提高了其死亡率。其常常并發(fā)的呼吸衰竭類型為ⅱ型。本研究對發(fā)生該類疾病的86例患者采用肝素以及納洛酮兩種藥物聯(lián)合進行治療的方式，研究其效果，現(xiàn)將其報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2011年6月在我院的86例經(jīng)過確診為copd以及并發(fā)ⅱ型的呼吸衰竭的患者，將其平均分成治療組和對照組兩組，其中，對照組中有21例男性患者，22例女性患者，其年齡從47歲到79歲不等，平均年齡為62歲，病程平均為17年；而觀察組中，有20例男性患者，23例女性患者，其年齡從45歲到80歲不等，平均年齡為61歲，病程平均為16年；兩組患者一般資料不存在顯著的差異（p>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者采取常規(guī)的治療方法，給予抗生素藥物、祛痰以及擴張支氣管的藥物進行治療。而治療組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用肝素以及納洛酮這兩種藥物進行靜脈滴注。首先將五十毫克的低分子肝素和二百五十毫升的生理鹽水混合在一起，進行靜脈滴注，每一天滴注一次，一個療程為半個月。采用靜脈推注給納洛酮，首次0.5毫克，后續(xù)的量逐漸增加到1.5毫克，將其和二百五十毫升的生理鹽水混合推注。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 將療效判定分為3各方面，如下：無效：癥狀沒有出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，甚至惡化，采用氣管插管方法，有的患者的消化道出現(xiàn)出血現(xiàn)象?；颊哂行В号R床癥狀已經(jīng)消失，肺部體征都明顯好轉(zhuǎn)。顯效：患者的各項特征都完全消失，其神志恢復(fù)清醒，呼吸順暢，氣促狀況得到了一定的緩解，心跳以及呼吸的頻率都得到改善。其中評價低氧血癥的指標(biāo)pa02在顯效和有效中均在六十毫米汞及以上，但是在無效評價中，則低于該量。而pac02在顯效時，其為五十五毫米汞以下，有效時則為五十六至五十九之間，無效時期值在六十以上。安全性：不良反應(yīng)發(fā)生概率作為指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 本次實驗數(shù)據(jù)采用spss12.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料對比運用χ±s進行表示，采用t進行檢驗，計數(shù)資料對比采用x2檢驗，以p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)過肝素以及納洛酮的治療，治療組的臨床癥狀緩解（氣喘消失、啰音消失等）以及住院等的時間都明顯短于對照組，存在著顯著差異（p<0.05）。治療組的總有效率高于對照組（p<0.05）。另外，治療組治療前后肺功能改善顯著（p<0.05），但對照組治療前后則沒有發(fā)生顯著改變（p>0.05）。兩組患者中都沒有出現(xiàn)不良的反應(yīng)。

2.1 對比兩組患者治療效果 見表1。

表1 兩組患者治療效果對比（%）

組別顯效有效無效總有效率

治療組（n=43）19（44.2%）22（51.2%）2（4.6%）95.4%

對照組（n=43）8（18.6%）20（46.5%）15（34.9%）65.1%

p<0.05

2.2 對比兩組患者治療之前和治療之后血氣結(jié)果 見表2。

表2 兩組患者治療之前和治療之后血氣結(jié)果比較

組別phpaco2（千帕）pao2（千帕）sao2（%）

治療組（n=43）

治療之前7.12±0.035.8±1.19.5±1.859.5

10.4

治療之后7.47±0.0312.2±1.77.1±1.389.2±11.4

對照組（n=43）

治療之前7.12±0.025.9±1.39.4±1.758.4±12.1

治療之后7.25±0.0110.0±2.19.3±1.277.5±12.4

2.3 對比兩組患者的住院的時間、癥狀緩解的時間 見表3。

表3 兩組患者住院時間、癥狀緩解的時間比對

組別癥狀緩解時間（小時）住院的時間（天）

治療組（n=43）12.4±1.615.9±2.4

觀察組（n=43）32.4±7.719.9±2.2

p<0.05

2.4 對比兩組患者的不良反應(yīng) 對照組和治療組均沒出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

copd疾病發(fā)生的時候，患者體內(nèi)會因為慢性缺氧而產(chǎn)生很多的繼發(fā)性紅細胞，這些紅細胞會提高血液的黏稠度，另外，由于血細胞的比容高于正常比容，增加了血流的阻力，導(dǎo)致肺動脈壓力上升。另外，患病者因為激活其中一些凝血酶原的時間變短了，所以紅細胞的壓積以及其他的指標(biāo)都會呈現(xiàn)出一定的上升比例?；颊吆粑ソ叩闹饾u加重，會加快這些指標(biāo)的變化速度，患者很容易出現(xiàn)肺血栓栓塞?；加性摷膊〉幕颊?，由于病程都在十年以上，因此雖然經(jīng)過一定的治療，其癥狀在一定程度上緩解，但是其療效不佳，生活上還是存在很多問題。

患有這種疾病的患者經(jīng)常會伴隨著呼吸衰竭的現(xiàn)象，其中ⅱ型呼吸衰竭的表現(xiàn)一般是低氧血癥嚴重，且潴留較多的二氧化碳，患者在呼吸的過程中會受到較多的阻力，呼吸動力不平衡。如果是輕度缺氧的患者，由于其腦中的血容量會增加，因此其腦部的供氧狀況有一定的改善，但是如果是重度缺氧的患者，會形成腦細胞水腫，在這種情況下，其血管的通透性大大提高，會增加腦間質(zhì)水腫的危險，同時，也會由于顱內(nèi)壓的上升而加重了癥狀，這樣下去只會形成一個惡性循環(huán)，隨時會威脅患者的生命。

肝素是一種葡聚糖片段，是從普通的肝素中提取出來的，其主要組成結(jié)構(gòu)是硫酸氨基。這種藥物具有很強的抗血栓作用，且不會對纖溶系統(tǒng)以及抗凝血系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響，在使用時，很小的計量就有利于避免血小板的凝集，從而大大降低血液的黏稠度。肝素能夠?qū)χ夤墀d攣起到一定的緩解作用，有利于血管舒張，能降低痰液的稠度。另外，肝素由于具有消除炎癥和過敏癥狀的功能，因此有利于控制氣管發(fā)生炎癥，且促進了吞噬細胞的功能的提高，改善了肺功能以及氣體交換狀況，對于改善患者呼吸衰竭的癥狀有很大作用。

納洛酮具有和嗎啡相似的結(jié)構(gòu)，其實際上是羥嗎啡醇衍生出來的一種物質(zhì)，具有拮抗患者身體內(nèi)部阿片受體的作用，其可以將β-內(nèi)啡肽阻斷，有利于轉(zhuǎn)變患者受抑制的大腦功能，能夠提高腦部的血流量，改善腦部缺氧癥狀，從而大大降低患者發(fā)生腦水腫的危險。另外，納洛酮還能夠控制自由基對體內(nèi)造成的損傷，從而有利于對細胞結(jié)構(gòu)的保護，患者很快能夠恢復(fù)自主呼吸，改善高碳酸血癥。研究證明，納洛酮對人體并沒有副反應(yīng)作用，在給患者注射十二毫克的納洛酮之后，一般不會有任何不良反應(yīng)，而當(dāng)量增加一倍時，患者只會出現(xiàn)很輕微的犯困現(xiàn)象。

本研究表明，對于發(fā)生copd以及并發(fā)ⅱ型的呼吸衰竭的患者，采用肝素以及納洛酮聯(lián)合治療，具有顯著的效果，且其安全性高，值得推廣。

參考文獻

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