導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障的性質(zhì)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式

一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析

我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家，中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。

嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國(guó)的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長(zhǎng)期以來一直有所爭(zhēng)議，筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會(huì)總體福利效益）；Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會(huì)總體福利效益為Z（社會(huì)平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會(huì)總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。

定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會(huì)有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以，要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。

四、籌資措施

從2006年開始，國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。

從歷史上看，中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后，農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國(guó)有企業(yè)改制的過程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級(jí)政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤(rùn)分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。

農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本，外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無效率，增加了社會(huì)總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無效率，增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。

社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

篇2

關(guān)鍵詞：農(nóng)村醫(yī)療保障政府行為

建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度是事關(guān)社會(huì)和諧發(fā)展的根本性問題。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和不斷完善，農(nóng)村原有的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)迅速瓦解，90%的農(nóng)村居民被排除在醫(yī)療保障體系之外，許多農(nóng)民看不起病，導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧返貧的現(xiàn)象越來越凸現(xiàn)，一些地方性疾病和傳染病又重新抬頭和蔓延，引起了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注。由此推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革，如何為農(nóng)民提供醫(yī)療保障服務(wù)，將是我國(guó)今后一段時(shí)期建設(shè)新農(nóng)村、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重大戰(zhàn)略舉措，這對(duì)促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、實(shí)現(xiàn)全面小康具有十分重要的意義。

推動(dòng)和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革，需要各方面的努力，而政府行為將起著主導(dǎo)作用。綜合世界各國(guó)經(jīng)驗(yàn)，公平高效地實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療保障制度，必須需要政府的介入和調(diào)控。本文在介紹我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，探討政府如何行為的問題。

一、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

2003年1月國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》的通知，提出了建立政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，并開始在全國(guó)試點(diǎn)推廣。力爭(zhēng)到2010年，實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的目標(biāo)。截止到2005年底，全國(guó)有678個(gè)縣（市、區(qū)）開展了試點(diǎn)工作，占縣（市、區(qū)）總數(shù)的23.7％，覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億人，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民為1.79億人，參合率75.8％1。新型合作醫(yī)療保障制度的實(shí)施提高了農(nóng)民健康保障水平，減輕了農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并取得了重大成效。但在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些問題，主要表現(xiàn)在：

（一）農(nóng)民參保積極性不高,覆蓋面低

到目前為止，全國(guó)試點(diǎn)地區(qū)，農(nóng)民參與率為76%。但實(shí)際上，76%的參保率很大程度是在一些鄉(xiāng)村干部努力工作結(jié)果，甚至采取某些強(qiáng)制手段的結(jié)果。影響農(nóng)民積極性因素有很多，且是非常復(fù)雜的。一傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度采取“自愿原則”，新型的合作醫(yī)療也強(qiáng)調(diào)“自愿原則”，這給廣大農(nóng)民群眾有充分的更大的選擇空間。但在實(shí)際操作過程中，導(dǎo)致了許多農(nóng)民家庭把成員人為分為健康者和老弱病殘者，選擇老弱病殘者參加醫(yī)療保障而健康者不愿意參加。許多貧困人口由于缺乏繳費(fèi)能力也被排斥在外；二現(xiàn)行的合作醫(yī)療保障補(bǔ)償水平不高，受益面與受益率較低。我國(guó)目前實(shí)施的新型農(nóng)村合作社主要保障大病住院醫(yī)療，把一些費(fèi)用很高的慢性病治療和其常發(fā)病都排除在外，與農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健基本目標(biāo)相悖，不少農(nóng)民覺得合作醫(yī)療給予的實(shí)惠不大，受益面必然很低，對(duì)此吸引力不強(qiáng)。且在許多地方都有明確規(guī)定，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在生病時(shí)必須到定點(diǎn)醫(yī)院或診所接受醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)民自由選擇權(quán)相對(duì)較小，特別對(duì)一些流動(dòng)人口來說參保積極性就更小。第三農(nóng)民對(duì)政府、對(duì)政策的不信任。目前許多地區(qū)在合作醫(yī)療管理上缺少系統(tǒng)化和規(guī)范化，也沒有完整的規(guī)章制度可以約束和監(jiān)督。為此有的人擔(dān)心合作醫(yī)療資金被挪用，有的擔(dān)心政策能否能長(zhǎng)久實(shí)行，許多農(nóng)民對(duì)此都比較謹(jǐn)慎，先觀望一段時(shí)間再說，導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療覆蓋面狹小。

（二）資金籌集缺乏可持續(xù)性

按照目前政策規(guī)定，新型農(nóng)村合作社資金主要來源于集體、政府和個(gè)人。從各地試點(diǎn)情況看，農(nóng)民特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，年人均繳費(fèi)20元錢并不是什么大問題。但對(duì)許多經(jīng)濟(jì)薄弱的集體經(jīng)濟(jì)和地方財(cái)政來說，面臨嚴(yán)重資金壓力?，F(xiàn)行“分稅制”財(cái)政體制在加強(qiáng)中央對(duì)地方宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上，財(cái)力越來越向上級(jí)政府集中，而公共責(zé)任被層層下移，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入職責(zé)基本上落在了縣鄉(xiāng)財(cái)政身上。事實(shí)許多地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)都是負(fù)債運(yùn)轉(zhuǎn)，哪有錢來重建合作醫(yī)療。同時(shí)在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革之后，許多農(nóng)村村級(jí)組織體系盡管比較健全，但功能在逐漸弱化，導(dǎo)致在開展合作醫(yī)療時(shí)，往往基于自上而下的行政力量推動(dòng)的原因，迫于形勢(shì)村組織才做些宣傳發(fā)動(dòng)和部分資金投入。一旦外部推動(dòng)力有所松動(dòng)，合作醫(yī)療的資金籌集就缺乏連續(xù)性。因此對(duì)一些經(jīng)濟(jì)條件和基礎(chǔ)比較差的地區(qū)來說，如果農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重建，沒有各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼和支持，僅僅依靠農(nóng)民個(gè)人繳納的，這些資金無法使合作醫(yī)療制度發(fā)揮分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)功能。

（三）醫(yī)療服務(wù)體系和管理不健全

從許多地區(qū)試點(diǎn)情況看，醫(yī)療費(fèi)用總體保障水平很低，且報(bào)銷的手續(xù)和程序過于嚴(yán)格復(fù)雜。許多試點(diǎn)地區(qū)都明確規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用先由自己墊付,然后通過市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村層層統(tǒng)一結(jié)算，經(jīng)審核后統(tǒng)一結(jié)報(bào)，然后再逐級(jí)返回。手續(xù)繁雜，報(bào)銷周期相對(duì)較長(zhǎng)，成本較高，報(bào)銷費(fèi)用事先不可確定。因此許多農(nóng)民擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用，特別是大病重病的高額費(fèi)用能否及時(shí)報(bào)銷。同時(shí)現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院也作了嚴(yán)格規(guī)定，要求參保農(nóng)民在生病時(shí)必須到定點(diǎn)醫(yī)院和衛(wèi)生院接受治療，使農(nóng)民缺少一種自由選擇權(quán)。從某種意義上說，這些定點(diǎn)醫(yī)院具有壟斷的特性，也使服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度打了一定折扣。

二、農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中政府行為產(chǎn)生的理論依據(jù)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，市場(chǎng)機(jī)制能夠使資源達(dá)到有效的配置，也是迄今為止最佳的資源配置方式。但是市場(chǎng)機(jī)制不是萬能的，存在著自身的缺陷和局限性，不可能調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)生活中所有領(lǐng)域，現(xiàn)實(shí)客觀要求在充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的同時(shí)強(qiáng)調(diào)政府行為。農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中，政府行為產(chǎn)生的背景也主要緣于市場(chǎng)機(jī)制固有的缺陷，即市場(chǎng)失靈。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生具有典型的準(zhǔn)公共物品特點(diǎn)

醫(yī)療衛(wèi)生是典型的準(zhǔn)公共物品，這是增進(jìn)社會(huì)福利和保障社會(huì)公平所不可或缺的，如果單純由市場(chǎng)機(jī)制來提供，無法保證其效率和公平，必須由政府部門介入。這點(diǎn)幾乎沒有人提出質(zhì)疑，即使主張“自由放任”的亞當(dāng)•斯密也承認(rèn)政府應(yīng)提供最低限度的公共服務(wù)。從經(jīng)濟(jì)效率的角度看，一個(gè)社會(huì)的政府，其存在的經(jīng)濟(jì)理由就是為了增進(jìn)人民的集體福利，而醫(yī)療衛(wèi)生就是這種集體福利的載體。在著名的《貝弗里奇報(bào)告》中，也把社會(huì)保障作為政府的一項(xiàng)基本職能確定下來，“政府由人民組成，而為人民謀福利之機(jī)關(guān)，人民有所困苦則應(yīng)加以救濟(jì)，人民有所需要，自當(dāng)俾與協(xié)助，此乃賢明政府所應(yīng)負(fù)之責(zé)任”。因此決定了農(nóng)村醫(yī)療保障需要政府來保證有效供給，這是政府義不容辭的責(zé)任。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生具有典型外部性特點(diǎn)

“外部性”指生產(chǎn)者或消費(fèi)者在自身的生產(chǎn)或消費(fèi)的過程中，對(duì)其他生產(chǎn)者或消費(fèi)者帶來的非市場(chǎng)性影響。這種影響可能是有利的，如一個(gè)地區(qū)有好的醫(yī)療條件，不僅會(huì)給本地區(qū)的人群帶來好的醫(yī)療保障，預(yù)防疾病提高健康，且對(duì)周圍的人群和地區(qū)產(chǎn)生良好的效應(yīng)；但也可能是不利的，如某些疾病由于貧困而無法醫(yī)治時(shí)，很有可能會(huì)導(dǎo)致這種疾病的進(jìn)一步惡化和蔓延，造成更大范圍內(nèi)的疾病傳播和發(fā)生，從而帶來負(fù)外部性。這種外部性影響，一般要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有強(qiáng)制性特點(diǎn)，要求人人都能接受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而這不可能通過市場(chǎng)行為自行消除，必須由政府出面進(jìn)行解決。

（三）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有明顯的信息不對(duì)稱和“委托―”特點(diǎn)

1963年ANOW在其經(jīng)典著作《不確定性和醫(yī)療保障經(jīng)濟(jì)學(xué)》中指出，醫(yī)療市場(chǎng)中供需雙方存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱4。醫(yī)療衛(wèi)生的消費(fèi)者即委托人是信息擁有的劣勢(shì)者，無法掌握了解人的完全信息，往往是在信息嚴(yán)重缺失的情況下作出購(gòu)買決定的；而醫(yī)生（人）既是醫(yī)療服務(wù)供給者，又是醫(yī)療需求的創(chuàng)造者，增加了其“尋租”的可能性。這種行為是難以監(jiān)督和規(guī)避，必須由政府介入。

在醫(yī)療衛(wèi)生中，信息不對(duì)稱和委托問題以道德敗德和逆選擇的形式表現(xiàn)出來。道德敗德在醫(yī)療領(lǐng)域中主要表現(xiàn)在病人過度利用衛(wèi)生資源，要求醫(yī)生多開些不必要的貴重藥品，多使用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用的不合理上漲和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。逆選擇表現(xiàn)在醫(yī)療市場(chǎng)中往往風(fēng)險(xiǎn)大者更愿意購(gòu)買保險(xiǎn)，從而使根據(jù)大多數(shù)法則制訂的保險(xiǎn)費(fèi)難以應(yīng)付事故損失的賠償。必須由政府通過醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性購(gòu)買得到有效的規(guī)避。

三、農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中的政府行為

黨的十六大將“全民族的健康素質(zhì)明顯提高，形成比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系”作為我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的奮斗目標(biāo)之一。強(qiáng)調(diào)從中央到地方，各級(jí)政府要高度重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，加強(qiáng)管理，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，建立和完善適合中國(guó)國(guó)情的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系，解決廣大農(nóng)村的缺醫(yī)少藥問題，保護(hù)農(nóng)民的身體健康。

（一）加強(qiáng)宣傳教育，努力提高農(nóng)村醫(yī)療保障的覆蓋面

由于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障在歷史上曾起起落落，再加上一部分農(nóng)民僥幸心理，使農(nóng)民在個(gè)人掏腰包參加醫(yī)療方面很謹(jǐn)慎和被動(dòng)?；鶎拥胤秸貏e是村、鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)干部要通過現(xiàn)實(shí)中發(fā)生在農(nóng)民周圍的因病致貧和參加醫(yī)療保障減輕家庭負(fù)擔(dān)的典型事例，利用各種宣傳媒體，深入到各農(nóng)戶家中，進(jìn)行廣泛細(xì)致的宣傳教育，促使農(nóng)民盡快了解農(nóng)村醫(yī)療保障內(nèi)容、意義，增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)意識(shí)，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加醫(yī)療保障的積極性。在此基礎(chǔ)上，吸收和借鑒世界各發(fā)達(dá)國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障成功的做法，通過制定一系列政策和法律條文，把農(nóng)村醫(yī)療保障納入到整個(gè)社會(huì)保障體系中，并帶有強(qiáng)制性的特點(diǎn)。德國(guó)在1884年就制定《疾病保障法》，規(guī)定農(nóng)民醫(yī)療的加入是強(qiáng)制性的。日本政府規(guī)定所有居民必須全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，并按不同職業(yè)納入到期不同醫(yī)療保險(xiǎn)組織，使農(nóng)民無后顧之憂。因此我國(guó)政府也必須以立法的形式來強(qiáng)制實(shí)施?，F(xiàn)階段我國(guó)堅(jiān)持自愿原則，現(xiàn)實(shí)中，由于農(nóng)民對(duì)政府管理合作醫(yī)療的不信任，農(nóng)民的健康意識(shí)和收入水平等因素促使部分農(nóng)民不愿參加農(nóng)村醫(yī)療保障，導(dǎo)致覆蓋面較低，不利于農(nóng)村醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展，也減弱了農(nóng)民抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。建議政府根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況，探索建立不同層次和水平的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、農(nóng)民參與率高的地區(qū)先以法律條文逐步強(qiáng)制全體農(nóng)民入保，其他地區(qū)采取部分強(qiáng)制原則，做到村不漏戶、戶不漏人的原則，擴(kuò)大農(nóng)民參與率。

（二）采取多種措施促進(jìn)籌資的持續(xù)性，保障資金的有效供給

目前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占整個(gè)GDP的比重不足6%，且這一比例還在緩慢降低，而世界大部分國(guó)家為10%，且其中的80-90%由政府負(fù)擔(dān)。即使是美國(guó)那樣市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場(chǎng)化的國(guó)家，政府衛(wèi)生支出也占到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的45.6%。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的資金投入。因此必須采取多種措施促進(jìn)籌資的持續(xù)性，保證醫(yī)療資金有效供給。

首先政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的投入。

其次加大中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村基層的轉(zhuǎn)移支付力度。

第三要發(fā)動(dòng)全社會(huì)的力量，拓展醫(yī)療資金的多元融資渠道。

（三）加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)是保證農(nóng)村醫(yī)療保障制度有效進(jìn)行的物質(zhì)載體，也是農(nóng)村醫(yī)療保障的重要力量。目前農(nóng)村許多地區(qū)出現(xiàn)農(nóng)民進(jìn)城看病的現(xiàn)象，一個(gè)重要原因是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生資源和基礎(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重不足，不能完全滿足農(nóng)村居民的就醫(yī)需求。因此必須堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，雙管其下，一方面要加強(qiáng)改善房屋設(shè)備等外在物質(zhì)條件，特別是鄉(xiāng)、村兩級(jí)，這是農(nóng)民主要利用的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；另一方面要加強(qiáng)其技術(shù)水平的提高。加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)農(nóng)村全科醫(yī)生的教育培養(yǎng)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能，從而使農(nóng)民小病不出鄉(xiāng)村，能方便就醫(yī)，確保農(nóng)民權(quán)益。

（四）建立和完善農(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助制度

我國(guó)《憲法》明確規(guī)定:“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病、或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！币虼宿r(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助是政府應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，是保障農(nóng)民基本權(quán)益和實(shí)現(xiàn)“人人都享有衛(wèi)生保健目標(biāo)”的手段。政府特別是民政部門要把對(duì)貧困地區(qū)、貧困人群的衛(wèi)生扶貧和救濟(jì)作為發(fā)展和完善農(nóng)村醫(yī)療保障工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，必須在每年財(cái)政資金中安排專門的救助資金，列入當(dāng)年的財(cái)政預(yù)算，并把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧科學(xué)結(jié)合起來，把農(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助計(jì)劃與整個(gè)社會(huì)保障體系有機(jī)結(jié)合起來。

（五）加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理和監(jiān)督

目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和藥品高價(jià)是導(dǎo)致農(nóng)民看病難、看病貴的主要原因。為此首先必須建立健全專門的、獨(dú)立的監(jiān)督管理部門，如藥品價(jià)格監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督部門、醫(yī)療基金管理機(jī)構(gòu)等。藥品價(jià)格監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)主要實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格部門與新藥審批部門的一體化管理，建立由企業(yè)、政府、醫(yī)院各代表共同參與價(jià)格聽政制度、聯(lián)合定價(jià)的方式，形成相互信息溝通機(jī)制和相互制衡的約束機(jī)制。做到醫(yī)藥分開核算，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，盡可能減少藥品流通。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)主要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)督，定期或不定期地對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行檢查、審核，對(duì)不規(guī)范行為者給予一定的處分，從而規(guī)范和約束醫(yī)生的行為。醫(yī)療基金管理機(jī)構(gòu)主要隨時(shí)檢查和監(jiān)督基金使用情況，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和審計(jì)，定期向村民公布合作醫(yī)療基金使用情況，使農(nóng)民有一定的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。在此基礎(chǔ)上，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用控制制度。探索改革付費(fèi)方式，有效利用衛(wèi)生資源從而約束成本。

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篇3

【關(guān)鍵詞】個(gè)人帳戶 醫(yī)?？?單位繳費(fèi) 定點(diǎn)醫(yī)院

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,主要是針對(duì)上世紀(jì)90年代醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng),醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的客觀現(xiàn)實(shí)而開展的。在充分考慮當(dāng)時(shí)仍占城鎮(zhèn)從業(yè)人員主體的國(guó)有企業(yè)職工的利益需求和對(duì)改革的承受能力,建立了統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式,并在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數(shù)量逐年增長(zhǎng),個(gè)人帳戶規(guī)模急劇擴(kuò)大,定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店迅速增加,醫(yī)保卡功能失靈,個(gè)人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現(xiàn)。筆者從建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的目的、管理現(xiàn)狀及出現(xiàn)的問題上進(jìn)行分析,提出取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置的對(duì)策建議和大家進(jìn)行探討。

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1 個(gè)人帳戶記入金額除個(gè)人自己繳費(fèi)的2%外,再?gòu)膯挝焕U費(fèi)中劃撥一部分,單位繳費(fèi)剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報(bào)銷比例多少問題。這就是說,單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系,個(gè)人帳戶劃入比例增大就會(huì)削弱統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個(gè)人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個(gè)百分點(diǎn),個(gè)人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8 %;

1.1.2 個(gè)人帳戶記入金額以個(gè)人自己繳費(fèi)的2%為主,長(zhǎng)期以來有相當(dāng)一部分人的個(gè)人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個(gè)人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個(gè)人帳戶對(duì)支付門診費(fèi)用起不了什么作用,造成了事實(shí)上的不平等,更加重了職工對(duì)醫(yī)保制度的不理解;

1.1.3 近幾年以來,關(guān)于醫(yī)?？ㄋ①I日用品的問題屢見報(bào)端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)?？ㄙ?gòu)買日用品,但一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然變著花樣打醫(yī)?？ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素。這顯然都是個(gè)人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng),而且還造成個(gè)人帳戶的更大浪費(fèi)。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對(duì)個(gè)人帳戶的限制,將個(gè)人帳戶資金放在參保人員個(gè)人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個(gè)人帳戶的建立初衷相悖,個(gè)人帳戶名存實(shí)亡。

1.2 現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理模式在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中也暴露出不少問題

1.2.1 個(gè)人帳戶的結(jié)余資金一般是按銀行存款利率計(jì)息,增值空間不大。隨著人們理財(cái)觀念的轉(zhuǎn)變,不再只選擇儲(chǔ)蓄一種理財(cái)方式,個(gè)人帳戶里的錢當(dāng)年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價(jià)上漲因素,個(gè)人帳戶里的錢而會(huì)變得不值錢;

1.2.2 個(gè)人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個(gè)人帳戶信息,更要保證個(gè)人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯(cuò)。這就要求社保部門要建立先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲(chǔ)備份,定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、更新,對(duì)軟件進(jìn)行優(yōu)化、升級(jí),這就會(huì)發(fā)生相當(dāng)高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈Ｂ毠聿恍〉目只?

1.2.3 社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需要通過接口軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院門診交費(fèi),其實(shí)是通過ic卡讀卡器“讀出醫(yī)保卡個(gè)人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個(gè)人基本信息,醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行收費(fèi);醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需將收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計(jì)算出個(gè)人帳戶支付金額、個(gè)人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng),醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)?？ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個(gè)數(shù)據(jù)處理過程,勢(shì)必延長(zhǎng)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的打印發(fā)票時(shí)間,容易引起病號(hào)排長(zhǎng)隊(duì)等候交費(fèi),造成參保人看病難的情況發(fā)生;

1.2.4 醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)藥店的產(chǎn)生。藥店競(jìng)爭(zhēng)本來就比較激烈,利潤(rùn)又比較低,為了爭(zhēng)取到定點(diǎn)藥店的資格,每個(gè)藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機(jī)、打印機(jī)及網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、材料費(fèi)等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)?？ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動(dòng)配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)?？〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對(duì)他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5 個(gè)人帳戶里的資金歸職工個(gè)人所有,這就要求參保職工須加強(qiáng)對(duì)自己醫(yī)?？ǖ墓芾?防范醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實(shí)使用過程中,給醫(yī)?？ㄔO(shè)置密碼以后,會(huì)遇到很多問題,比如延長(zhǎng)了患者在醫(yī)院的交費(fèi)等候時(shí)間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢(shì)必又會(huì)影響患者及時(shí)就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)?？ǚ奖?干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)保卡遺失后個(gè)人帳戶被人冒用的風(fēng)險(xiǎn)。

2 針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶存在問題的對(duì)策與建議

實(shí)踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對(duì)暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置的對(duì)策,可以有以下幾個(gè)方面的好處:

(1)職工個(gè)人不繳費(fèi)或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)約束意識(shí),減少醫(yī)療資源的浪費(fèi);更有利于個(gè)人進(jìn)行了多元化理財(cái),確保個(gè)人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個(gè)人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;

(2)若實(shí)施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費(fèi)比例,單位繳費(fèi)全部進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人和門診慢特病患者的報(bào)銷補(bǔ)助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用;而若降低單位繳費(fèi)比例,則可降低企業(yè)社保費(fèi)用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對(duì)困難企業(yè)就實(shí)行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費(fèi)比例由實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的廣覆蓋原則;

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點(diǎn)醫(yī)院和近百所定點(diǎn)藥店,取消個(gè)人帳戶后就不用再設(shè)立定點(diǎn)藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個(gè)人帳戶充值和消費(fèi)記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率;定點(diǎn)醫(yī)院取消醫(yī)?？ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)運(yùn)行效率。這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對(duì)立矛盾。

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[2]王偉.精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度研究[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志，2003，（3）.

[3]程雷.肇事精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序如何構(gòu)建[N].檢察日?qǐng)?bào)，2011-08-17.

[4]陳光中，王迎龍.創(chuàng)建刑事強(qiáng)制醫(yī)療程序 促進(jìn)社會(huì)安定有序[N].檢察日?qǐng)?bào)，2012-04-11.

篇5

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障體制改革；公益化 ；市場(chǎng)化 

 

一、醫(yī)療保障體制改革的路徑 

在《意見》頒布之際，眾多的學(xué)者專家對(duì)于我國(guó)應(yīng)該如何提供醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了激烈的爭(zhēng)論，一共分為三種方式。一是，國(guó)家主導(dǎo)型，由國(guó)家向社會(huì)成員提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。這是福利型國(guó)家的通用模式。二是，市場(chǎng)主導(dǎo)型，通過市場(chǎng)向社會(huì)成員提供有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)作為商品在市場(chǎng)中優(yōu)勝劣汰。這是大部分保險(xiǎn)型國(guó)家的方式。三是，政府——市場(chǎng)主導(dǎo)型，基本醫(yī)療由國(guó)家免費(fèi)提供給公眾，大病醫(yī)療則有市場(chǎng)提供。這種方式將政府和市場(chǎng)結(jié)合起來，分工合作，體現(xiàn)各自的優(yōu)勢(shì)。政府發(fā)揮其強(qiáng)大的凝聚力和財(cái)力向全體社會(huì)成員提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，市場(chǎng)發(fā)揮其競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制向部分成員提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。同樣，醫(yī)療保障體制在改革的過程中面臨著路徑的選擇。 

醫(yī)療保障體制主要包括三個(gè)部分，醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，醫(yī)療救助由政府供給，而商業(yè)健康保險(xiǎn)作為私人產(chǎn)品有市場(chǎng)運(yùn)作是毋庸置疑的。因此，對(duì)醫(yī)療保障體制的改革一般是集中在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革上?？偟膩碚f，醫(yī)療保障體制改革路徑分為公益化路徑和市場(chǎng)化路徑，主要根據(jù)醫(yī)療保障產(chǎn)品性質(zhì)的界定及政府醫(yī)療保障基金的流向和醫(yī)療服務(wù)的提供方式來劃分。 

（一）醫(yī)療保障體制的公益化路徑 

公益化路徑就是指由政府的財(cái)政資金直接補(bǔ)助給醫(yī)療服務(wù)的供給方（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)），醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)或部分免費(fèi)）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給醫(yī)療服務(wù)的需求方，其中所發(fā)生的費(fèi)用由政府承擔(dān)。在這種路徑下，政府既是醫(yī)療保障的保險(xiǎn)人，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，承擔(dān)了包括制訂政策法規(guī)、提供財(cái)政資金和具體的管理服務(wù)等全部責(zé)任。在政府資金充足的前提下，能夠最大程度地公平分配醫(yī)療資源，保障全體社會(huì)成員的基本健康。這種路徑保證了醫(yī)療保障的可得性，即使得需求方能夠買得到醫(yī)療資源，同時(shí)也保證了醫(yī)療保障的可及性。 

在公益化路徑下的醫(yī)療保障是一種“家長(zhǎng)式”的保障方式。在建國(guó)初期，我國(guó)實(shí)行的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度可以說是公益化的醫(yī)療保障。政府采用這種路徑很大程度和當(dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制密切相關(guān)，公有制、按勞分配和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)被認(rèn)為是社會(huì)主義的三大特征，并且公益化的路徑也最大化的實(shí)現(xiàn)了全民公平的思想。 

（二）醫(yī)療保障體制的市場(chǎng)化路徑 

市場(chǎng)化路徑是指，政府將財(cái)政資金投入到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即醫(yī)院）將醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品在市場(chǎng)上提供，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由供需雙方共同決定，受市場(chǎng)規(guī)律的影響，醫(yī)療服務(wù)需求方的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用來源于政府資金支出、雇主和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金。在這種路徑下，醫(yī)療服務(wù)的需求者也要承擔(dān)一定的費(fèi)用支付，在很大程度上減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。并且，受到市場(chǎng)機(jī)制約束的醫(yī)院，必然要通過提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率來吸引更多的醫(yī)療服務(wù)需求方。這種路徑之所以被稱之為市場(chǎng)化，主要是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是按照市場(chǎng)價(jià)格來提供的。在這種路徑下往往只能保障醫(yī)療保障的可及性，即醫(yī)療保障的購(gòu)買力，醫(yī)療保障的可得性很難得到保障。 

我國(guó)是在經(jīng)濟(jì)體制改革之后開始嘗試市場(chǎng)化路徑的醫(yī)療保障體制。在此路徑之下，醫(yī)療保障體制由四個(gè)利益體構(gòu)成：政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供求進(jìn)行監(jiān)督、管理，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”組織，統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按規(guī)定向提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。 

二、醫(yī)療保障體制改革中面臨的困境 

（一）政府失靈 

完全由政府提供醫(yī)療保障產(chǎn)品存在政府失靈。政府失靈現(xiàn)象主要表現(xiàn)為由于患者無需

付醫(yī)療費(fèi)用而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)，增加了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。正是這一弊端，使得我國(guó)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度寸步難行，最終無疾而終。 

（二）醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)公共性 

醫(yī)療保障是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有一定的競(jìng)爭(zhēng)性，所以對(duì)其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的醫(yī)療收入主要來源于政府撥款補(bǔ)助，從患者身上幾乎得不到費(fèi)用補(bǔ)償，沒有經(jīng)濟(jì)利益的刺激，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供效率必然不高，從而延長(zhǎng)了患者的等候時(shí)間，得不到及時(shí)的醫(yī)治，最終導(dǎo)致病情的加重。此外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力，阻礙了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)步。

（三）市場(chǎng)配置的優(yōu)勢(shì) 

市場(chǎng)配置醫(yī)療資源能夠提高醫(yī)療服務(wù)的提供效率，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。市場(chǎng)的價(jià)格機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠很好對(duì)供需雙方發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。從價(jià)值規(guī)律中得知，商品的生產(chǎn)者為了獲得超額剩余價(jià)值，必然通過采用先進(jìn)的生產(chǎn)技術(shù)等方式來提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，使其個(gè)別勞動(dòng)時(shí)間小于社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間，最終導(dǎo)致行業(yè)的必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間的縮短。在醫(yī)療領(lǐng)域中體現(xiàn)為，醫(yī)療保障的供給者不斷提高醫(yī)療保障的供給效率，使得患者能夠更快更好的享有高質(zhì)量的醫(yī)療保障。同時(shí)價(jià)值規(guī)律還會(huì)使得各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng)，引起醫(yī)療保障資源向效益最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)，促進(jìn)了醫(yī)療保障資源的有效利用，使有限的醫(yī)療保障資源能夠被用于滿足人們最迫切的衛(wèi)生健康需要。此外，由于市場(chǎng)中供需規(guī)律的作用，避免了公益化路徑下的過度需求，間接地抑制了醫(yī)療保障資源濫用的現(xiàn)象，進(jìn)而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本。 

因此，只有將市場(chǎng)機(jī)制引入公益化的醫(yī)療保障之中，才能在最大程度上滿足全體社會(huì)成員的醫(yī)療保障可得性，同時(shí)還能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、供給效率，有效抑制醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。 

三、我國(guó)醫(yī)療保障體制改革的路徑選擇 

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性 

1、我國(guó)醫(yī)療保障改革的目標(biāo)定位在體現(xiàn)社會(huì)福利最大化，醫(yī)療保障從本質(zhì)上是國(guó)民收入再分配，既要為不同收入水平的社會(huì)成員提供公平享有醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)，同時(shí)又要考慮到醫(yī)療保障資源的稀缺性和全體社會(huì)成員無限的醫(yī)療需求之間的矛盾。然而，只有在基本醫(yī)療等到保障的基礎(chǔ)上才能提高整體的保障水平，這就決定了醫(yī)療保障的提供者必須為政府。政府將醫(yī)療保障基金投入到公立機(jī)構(gòu)中，使之在藥費(fèi)診費(fèi)之外等能得到維持其基本運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補(bǔ)償。此外，政府還參與到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督中，保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平價(jià)低價(jià)的公益本色。 

2、從我國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力來看。雖然我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了世人矚目的輝煌成就，經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，但是我國(guó)的人口眾多，2007年末全國(guó)總?cè)丝跒?3.2億人，預(yù)計(jì)到2020 年達(dá)到15億。目前，我國(guó)在經(jīng)濟(jì)上不具備足夠的實(shí)力，同時(shí)又沒有英國(guó)那樣健全的全科醫(yī)師“守門人”制度，一旦推行全民免費(fèi)醫(yī)療制度，必然對(duì)我國(guó)財(cái)政帶來巨大壓力。因此，目前我國(guó)只能提供低價(jià)的基本醫(yī)療保障。 

（二）市場(chǎng)機(jī)制的引入 

將市場(chǎng)機(jī)制引入醫(yī)療保障中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成相互競(jìng)爭(zhēng)，為了追求自身經(jīng)濟(jì)效益最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷自我改進(jìn)，提高生產(chǎn)效率、提高產(chǎn)品質(zhì)量，使得患者能夠獲得更加低廉優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障產(chǎn)品，間接地抑制了公益化路徑下醫(yī)療保障資源的濫用，進(jìn)而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，增進(jìn)整個(gè)社會(huì)的健康水平。 

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國(guó)完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過去幾十年間，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國(guó)企職工提供了十分完善的國(guó)家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國(guó)家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。

首先，疾病難以預(yù)測(cè)。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測(cè)的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費(fèi)用劇增，不以個(gè)人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個(gè)體可預(yù)測(cè)性，醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝?，將一部分資金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來使用，是將收入作時(shí)間再分配，但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個(gè)人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時(shí)，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實(shí)，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶，是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配，或者說是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外，而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來講，如果一旦發(fā)生，有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念，而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)?，F(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無論采取何種單列方法，對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇，個(gè)人無權(quán)選擇是否接受治療。所以，對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對(duì)傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持；對(duì)傳染病而言，其治療是社會(huì)的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡(jiǎn)言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個(gè)國(guó)家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式，30個(gè)國(guó)家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個(gè)國(guó)家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國(guó)為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國(guó)家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個(gè)過程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國(guó)醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家福利提供制度。所以，建立我國(guó)醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國(guó)家福利，也可以通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行，從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國(guó)家福利醫(yī)療，同時(shí)，國(guó)家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國(guó)能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系；能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明，社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅(jiān)持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到，從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看，大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險(xiǎn)的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上，這既是指導(dǎo)思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長(zhǎng)期來，我國(guó)醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，即在職工繳費(fèi)的同時(shí)，凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金，其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費(fèi)自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù)，可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后，一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國(guó)家醫(yī)療保障實(shí)踐看，個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求，這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國(guó)政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國(guó)家平均達(dá)到27%左右。我國(guó)對(duì)醫(yī)療保障開支長(zhǎng)期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)?、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)單位繳費(fèi)政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元，支出654億元，年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費(fèi)用分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí)，為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：第一，繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi)，因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費(fèi)人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個(gè)人的能力有大小，但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外，為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費(fèi)用開支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過低，實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開支規(guī)模的作用，或者說約束機(jī)制并不明顯。同時(shí)，由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報(bào)銷、沒有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費(fèi)用降不下來。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí)，通過節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下，國(guó)家通過企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢(shì)下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門的繳費(fèi)。

問題在于，從過去職工家屬?gòu)膶儆诼毠け救说尼t(yī)療報(bào)銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實(shí)上需要一個(gè)過渡期。因此，可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時(shí)間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起，同時(shí)調(diào)整資金來源和報(bào)銷比例。資金來源方面，過去是個(gè)人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi)，相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%～30%，大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算，家屬則按小病自費(fèi)50%-60%，大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi)，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于，一方面沒有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí)，非個(gè)人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化，由指定的公共部門負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時(shí)該部門還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?，F(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體，他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國(guó)醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實(shí)，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國(guó)歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實(shí)行低工資制度，使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以，對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國(guó)家包下來，基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%，大病免費(fèi)。第三，對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費(fèi)用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，二可在國(guó)有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí)，拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長(zhǎng)期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長(zhǎng)期健康，反之，“小病”的長(zhǎng)期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長(zhǎng)期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長(zhǎng)期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時(shí)甚至根本不能工作，因而長(zhǎng)期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上，長(zhǎng)期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào)，“大病”患者和長(zhǎng)期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。

對(duì)長(zhǎng)期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長(zhǎng)期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財(cái)政開支巨大，存在較大的生命危險(xiǎn)，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長(zhǎng)期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長(zhǎng)期疾病患者的營(yíng)養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長(zhǎng)期疾病所需營(yíng)養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題，其原因一方面是我國(guó)農(nóng)村人口眾多，長(zhǎng)期缺醫(yī)少藥，沒有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國(guó)公民權(quán)利和醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計(jì)國(guó)家醫(yī)療保障制度體系時(shí)，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國(guó)幾十年實(shí)踐證明是符合我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國(guó)改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長(zhǎng)期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長(zhǎng)，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看，鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一，強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度?，F(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點(diǎn)在集體增加投入。改革開放以來，我國(guó)CDP增長(zhǎng)很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長(zhǎng)。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長(zhǎng)的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四，省級(jí)財(cái)政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)

從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn)，個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn)，保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時(shí)可通過省級(jí)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國(guó)是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國(guó)家，即便是以省級(jí)為單位，在目前情況下，要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級(jí)地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個(gè)基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費(fèi)用外，還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系。

篇7

第二次世界大戰(zhàn)中，新加坡被日本占領(lǐng)了3年，政府機(jī)構(gòu)的工作人員和少數(shù)幾家私營(yíng)企業(yè)的雇員開始享有退休保障，盡管覆蓋面窄，但總算為新加坡的社會(huì)保障開了先河。

1955年，新加坡議會(huì)通過《中央公積金法》，實(shí)行強(qiáng)制性的、以個(gè)人儲(chǔ)蓄為主的中央公積金制度（Central Provident Fund，CPF）。其最初的目的是為雇員在退休后或者不能繼續(xù)工作時(shí)提供一定的經(jīng)濟(jì)保障。

中央公積金制度的建立，是新加坡社會(huì)保障制度發(fā)展的重要里程碑。

在實(shí)行中央公積金制度的早期，很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，醫(yī)療保障沒有被納入其中。

20世紀(jì)60～80年代。新加坡政府把工作重點(diǎn)放到兩件大事上：一是實(shí)現(xiàn)充分就業(yè)，為每一個(gè)有勞動(dòng)能力的人提供就業(yè)機(jī)會(huì)，二是推行政府組屋政策，讓人民都有房子住。

這兩點(diǎn)為人民提供了最大和最安全的社會(huì)保障，至于其他社會(huì)福利措施，則做得不多。

在這期間，新加坡也有獨(dú)立于中央公積金制度以外的醫(yī)療保障制度。

在1974年以前，新加坡的醫(yī)療保障制度是借鑒英國(guó)的福利型醫(yī)療保健制度，但在20世紀(jì)70年代，新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急劇增長(zhǎng)，這讓新加坡政府意識(shí)到，必須對(duì)過去的制度進(jìn)行改革。

新加坡及時(shí)調(diào)整了國(guó)家醫(yī)療保健的指導(dǎo)思想，由過去國(guó)家的大包大攬，轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府分擔(dān)部分費(fèi)用保證基本醫(yī)療服務(wù)。比如門診費(fèi)用在國(guó)家補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上個(gè)人自付，以體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任。

20世紀(jì)90年代之后，新加坡新總理吳作棟上臺(tái)，對(duì)以前的政策作了一些調(diào)整。尤其是在社會(huì)福利方面，許多新的措施被采取。

中央公積金制度先后推出了10余項(xiàng)公積金計(jì)劃（見表），逐步從單一的老年經(jīng)濟(jì)保障功能向多功能轉(zhuǎn)化。而醫(yī)療保障計(jì)劃也是眾多功能之一，它以模塊拼裝，多元化籌措資金的方式，基本實(shí)現(xiàn)了病有所醫(yī)。

在中央公積金制度實(shí)行30年后，終于開始與醫(yī)療保障制度有了融合，強(qiáng)制儲(chǔ)蓄機(jī)制被移植到醫(yī)療保障制度中，并與新加坡公有制的公司化醫(yī)院管理體制改革密切結(jié)合，建立了具有新加坡特色的，由醫(yī)保儲(chǔ)蓄、個(gè)人賬戶管理、付費(fèi)個(gè)人授權(quán)制和醫(yī)生問責(zé)制等制度構(gòu)成的公民健康保障和醫(yī)療行為治理制度，強(qiáng)化了參保患者權(quán)利主體的地位和責(zé)任。

1984年，中央公積金局推出了全國(guó)性的醫(yī)藥儲(chǔ)蓄計(jì)劃——保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃（Medisave），設(shè)立了會(huì)員的保健儲(chǔ)蓄賬戶，協(xié)助個(gè)人把收入的一部分存入保健儲(chǔ)蓄戶頭，以備需要時(shí)支付會(huì)員個(gè)人或直系家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。

除了強(qiáng)制性的保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，1990年7月，中央公積金局又實(shí)施了具有社會(huì)統(tǒng)籌性質(zhì)的健保雙全計(jì)劃（Medishield），它又被稱為大病保險(xiǎn)計(jì)劃，是一項(xiàng)重病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

健保雙全計(jì)劃順利推開之后，1993年，中央公積金局緊鑼密鼓地推出了保健基金計(jì)劃（Medisfund），它是在保健儲(chǔ)蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道安全網(wǎng)。

3M計(jì)劃正式成組，標(biāo)志著新加坡建立了較為完善的醫(yī)療保障制度。

篇8

醫(yī)療保障權(quán)是一項(xiàng)基本的社會(huì)保障權(quán)，因此也是一項(xiàng)基本的人權(quán)，是憲法賦予每個(gè)人的平等權(quán)利?，F(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)相比傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療保障權(quán)還是具有比較大的區(qū)別，后者只是明確在居民生病時(shí)已所能及的提供相應(yīng)的治療技術(shù)和基本藥物，以供其脫離疾病。而前者的內(nèi)涵則更加寬廣，可以從宏觀和微觀兩個(gè)角度進(jìn)行剖析。從宏觀角度看醫(yī)療保障權(quán)是指為居民的生命與健康提供必要的保障，并且政府為了讓這種保證能夠順利進(jìn)行，會(huì)通過相關(guān)的政策、法規(guī)來建立基本的醫(yī)療保障制度，最終目標(biāo)是保證居民享有衛(wèi)生保障。從微觀上講，醫(yī)療保障權(quán)主要指?jìng)€(gè)人有權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查，患病時(shí)有權(quán)得到醫(yī)療部門的檢查、診斷、治療等衛(wèi)生服務(wù)?！妒澜缛藱?quán)宣言》第22條：“每個(gè)人，作為社會(huì)的成員，有權(quán)享受社會(huì)保障?！薄渡鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化權(quán)利國(guó)際公約》第九條：“本締約國(guó)承認(rèn)人人有權(quán)享受社會(huì)保障，包括社會(huì)保險(xiǎn)?！眹?guó)際勞工組織《社會(huì)保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》規(guī)定，公約生效的成員國(guó)至少應(yīng)當(dāng)為本國(guó)工人提供包括醫(yī)療、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項(xiàng)津貼中的3項(xiàng)保障。

農(nóng)民工是隨著我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化而產(chǎn)生并發(fā)展壯大的群體，為中國(guó)的城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和現(xiàn)代化做出了巨大的貢獻(xiàn)，應(yīng)該與城鎮(zhèn)居民一樣分享改革開放的成果。據(jù)估計(jì)“我國(guó)20世紀(jì)最后二十年9%以上的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率中，勞動(dòng)力流動(dòng)的貢獻(xiàn)占到1.5個(gè)百分點(diǎn)”。而他們面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和工業(yè)化帶來的各方面社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，傳統(tǒng)的家庭保障和土地保障已不能滿足農(nóng)民工的而需要，包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)于緩解農(nóng)民工的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的作用。

農(nóng)民的生活成本越來越高，于是大部分農(nóng)民開始拋棄家里的土地，進(jìn)城務(wù)工。但是農(nóng)民工在城市沒有在農(nóng)村時(shí)的土地作保障，生活中會(huì)面臨各種風(fēng)險(xiǎn)，特別是醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)。政府雖然意識(shí)到了這個(gè)問題，但是在實(shí)際建設(shè)社會(huì)保障體系的過程中，對(duì)于其系統(tǒng)的保障是嚴(yán)重缺失的。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在中西部地區(qū)農(nóng)民工生病以后，高達(dá)59.3%的人看不起病，農(nóng)民因此死于家中的比例高達(dá)60%―80%。即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，也有30%―40%得了絕癥的農(nóng)民因無錢醫(yī)治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人，他們?nèi)司С鍪?85.46元，而他們就業(yè)所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元，不足實(shí)際看病費(fèi)用的1/12。

根據(jù)公平的原則，每個(gè)公民應(yīng)該享受最基本的國(guó)民權(quán)益和保障，國(guó)家不應(yīng)該從基本政策和制度上根據(jù)出身、來源地和職業(yè)等而區(qū)別地對(duì)待每個(gè)公民，因?yàn)槊總€(gè)公民都履行了同等的國(guó)民義務(wù)和責(zé)任。但由于農(nóng)民工自身的一些特殊性和各地的醫(yī)療水平及政策都有很大差異，所以農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)的實(shí)際落實(shí)過程中還存在很多的問題。

綜上所述，雖然農(nóng)民工被賦予了極其崇高而神圣的政治地位，社會(huì)應(yīng)對(duì)各階層的勞動(dòng)者一視同仁。農(nóng)民工有權(quán)依照相關(guān)法律規(guī)范享有利醫(yī)療保障的權(quán)利，并且依據(jù)農(nóng)民工對(duì)社會(huì)的奉獻(xiàn)，也具備享有這種權(quán)利的必要性。但是在實(shí)踐中，由于受到各種因素的影響，農(nóng)民工享有的醫(yī)療保障權(quán)是十分有限的。

二、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度面臨的困境

（一）農(nóng)民工受二元戶籍制度的限制

具有鮮明中國(guó)特色的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，在一定的歷史時(shí)期對(duì)于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展發(fā)揮了十分重要的作用。工業(yè)經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期發(fā)展，使得人們的生活成本提高，但是由于我國(guó)的特殊原因，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)規(guī)模化又存在困難，因此很多農(nóng)民都選擇了進(jìn)城務(wù)工。但是和二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的二元戶籍制度使進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民無法獲得城市戶口的身份，是阻止農(nóng)民市民化的主要制度障礙。這種限制帶來的后果是農(nóng)民工是居住在城市里的身份不同、權(quán)利不等的“二等公民”，他們并不能享受國(guó)家為城市成功提高的醫(yī)療保障體系，如果農(nóng)民工生病他們絕大部分的費(fèi)用來源是自己的收入以及家人朋友的支持，就算可以從政府得到一點(diǎn)補(bǔ)償，那也只是從民政部分得到的微薄之力。

（二）農(nóng)民工收入水平低，醫(yī)療保障意識(shí)不強(qiáng)

農(nóng)民工的從小是在家庭的庇護(hù)下成長(zhǎng)，他們的生活依靠的血緣文化，一家有事，八方來朝。因此農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工后，依然保持著這種落后的理念，即使有人建議繳費(fèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，他們大多數(shù)情況下都會(huì)拒絕。農(nóng)民工的工資水平低也是一個(gè)很重要的原因，農(nóng)民工的收入一部分用來生活，一部分要養(yǎng)活孩子，還需要支付房租，基本上很少有錢可以用來支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。而目前我國(guó)的醫(yī)院格局還是一個(gè)壟斷的態(tài)勢(shì)，沒有市場(chǎng)化的醫(yī)療價(jià)格必定會(huì)給農(nóng)民帶來很大的負(fù)擔(dān)，部分農(nóng)民工采取的措施就有病硬抗，帶病工作一方面工作效率降低，另外一面極有可能因?yàn)橐粫r(shí)的疏忽造成更多的問題。這種惡性循環(huán)會(huì)使農(nóng)民的工資水平得不到提升，看病難問題一直存在。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在內(nèi)在缺陷

由零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國(guó)居民評(píng)價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示，我國(guó)部分城市的醫(yī)療保險(xiǎn)存在著很多不公平的現(xiàn)象，特別是衛(wèi)生資源在覆蓋的區(qū)域內(nèi)分配并不是公平的，城市內(nèi)的醫(yī)療補(bǔ)貼大部分給予了相對(duì)富有的市民，而不是急需醫(yī)療補(bǔ)貼的農(nóng)民，這就是分配中的馬太效應(yīng)。其結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致原本是用來熨平收入分配不合理的補(bǔ)貼手段，卻變成了加劇收入分配不公的罪魁禍?zhǔn)住＿@種內(nèi)在不合理的制度，使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性，使得作為農(nóng)民工的作為平等主體得到醫(yī)療保障的權(quán)益受到侵害。并且各地政府的醫(yī)療保障制度是以各地的收入水平、財(cái)政支出為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)計(jì)，在繳費(fèi)水平、支付水平上有很大的差距，這使得農(nóng)民工流動(dòng)時(shí)并不能很到的受到醫(yī)療保障。

（四）農(nóng)民工的醫(yī)療保障缺乏法律保證

改革開放以來，我國(guó)的關(guān)乎公民權(quán)益的法律法規(guī)都存在選擇性的對(duì)農(nóng)民缺位，農(nóng)民工的主人公地位并沒有得到體現(xiàn)?！妒I(yè)保險(xiǎn)條理》是1999年頒布的，其主體主要是城鎮(zhèn)企事業(yè)單位的職工，農(nóng)民合同工并不享受此種待遇，若工作滿1年，也只能得到社會(huì)保障機(jī)構(gòu)支付的微薄的一次性生活補(bǔ)助。另一方面，我國(guó)對(duì)于規(guī)定農(nóng)民福利的實(shí)體法也是缺位的，大部分立法關(guān)注的是老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。對(duì)于農(nóng)民福利的體現(xiàn)只能是在憲法和勞動(dòng)法中宣言性的規(guī)定，只是做了一個(gè)原則性的規(guī)定，并不能指導(dǎo)實(shí)際操作。

三、構(gòu)建多層次結(jié)合的農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)制度相關(guān)建議

面對(duì)上述問題，建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度可以有效的緩解上述情況，并且這也是我國(guó)建立小康社會(huì)必須邁出的一步。建立多層次的醫(yī)療保障體系，關(guān)鍵在于明確健康保障中不同層次的服務(wù)保障的物品屬性，進(jìn)而確定該層次醫(yī)療保障中的政府、社會(huì)、用人單位和個(gè)人的責(zé)任。我們可以從以下幾個(gè)方面為建立和完善多層次農(nóng)民工醫(yī)療體系創(chuàng)造條件。

（一）推進(jìn)戶籍制度改革

城鄉(xiāng)分割的戶籍制度是目前農(nóng)村流動(dòng)人口社會(huì)保障制度的最大制度障礙，也是造成農(nóng)民工受到不平等待遇的根本原因。改革我國(guó)戶籍制度的核心在于解決如何適應(yīng)勞動(dòng)力市場(chǎng)的發(fā)展的客觀要求，逐步實(shí)現(xiàn)人口的自由遷徙問題，讓人口完全自由地流動(dòng)，允許公民依法自由選擇和變更居住地。與此同時(shí)，還要相應(yīng)的改革和完善戶口登記制度，只依據(jù)職業(yè)來確認(rèn)身份，這種確認(rèn)只具有統(tǒng)計(jì)意義。應(yīng)該統(tǒng)一的登記為居民戶口，不再劃分“農(nóng)業(yè)戶口”或“非農(nóng)業(yè)戶口”。因此，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，取消現(xiàn)行的二元戶籍制是將農(nóng)村流動(dòng)人口納入城市社會(huì)保障制度，最終建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)保障制度的根本舉措。

（二）促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一體化和網(wǎng)絡(luò)化

要切實(shí)的保護(hù)農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)利，則必須建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。這種醫(yī)療保障體系必須以農(nóng)民工本身的現(xiàn)實(shí)需求情況與條件為基礎(chǔ)，以多層次、多類型為原則，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的接軌。政府可以從以下三個(gè)方面完善相應(yīng)的制度。（1）首先在地、市一級(jí)建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系信息庫(kù)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安戶籍、工商、稅務(wù)、銀行等部門進(jìn)行信息共享。（2）逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系信息庫(kù)在地市間、省市間的聯(lián)網(wǎng)與信息共享，最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系信息互聯(lián)互換。并制定統(tǒng)一的農(nóng)民工保險(xiǎn)基金省際轉(zhuǎn)移管理辦法，保證農(nóng)民工保險(xiǎn)基金能夠隨之進(jìn)行轉(zhuǎn)移和對(duì)接。（3）建立農(nóng)民工醫(yī)療保障分類管理信用制度，對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行分類管理。對(duì)符合一定條件的農(nóng)民工應(yīng)納入所在務(wù)工城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體系，實(shí)行與城市職工相同的醫(yī)療保障。對(duì)于短期務(wù)工沒有固定和穩(wěn)定工作單位暫時(shí)不符合一定條件的農(nóng)民工，應(yīng)逐步建立與其身份證相一致的醫(yī)療保障個(gè)人賬戶，保證其個(gè)人賬戶能在全國(guó)范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移。以此擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，最終達(dá)到不分所有制、不分職工工作性質(zhì)的統(tǒng)一繳費(fèi)、統(tǒng)一待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。

（三）完善慈善事業(yè)制度

社會(huì)的分配機(jī)制有三重：一是市場(chǎng)機(jī)制的首次分配，企業(yè)通過經(jīng)營(yíng)獲得收入；二是政府通過稅收機(jī)制實(shí)施第二次分配；三是在自愿的基礎(chǔ)上實(shí)行第三次分配，即慈善公益事業(yè)。其中，慈善醫(yī)療救助是一種重要的社會(huì)救助方式。慈善醫(yī)療救助是指社會(huì)通過各種慈善行為，對(duì)患病或遭遇意外傷害而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的貧困人群實(shí)施幫助和經(jīng)濟(jì)支持的一種制度，是政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助制度的有益補(bǔ)充。目前，我國(guó)的希望工程實(shí)際上發(fā)揮了從城市向農(nóng)村、從發(fā)達(dá)地區(qū)向貧困地區(qū)、從中高收入階層向低收入階層的轉(zhuǎn)移，起到了濟(jì)貧濟(jì)弱、緩解矛盾的作用。我國(guó)的慈善醫(yī)療救助制度還不完善，政府可以聯(lián)合農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門通過財(cái)政撥款、社會(huì)募捐、農(nóng)民工與用人單位繳費(fèi)等方式湊集資金，用于農(nóng)民工的大病統(tǒng)籌。還可以加大宣傳力度，積極營(yíng)造慈善氛圍，探索開展多種形式的具有公信力和運(yùn)作能力慈善醫(yī)療救助。并且給予慈善醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)或組織一定的政策支持，完善慈善法規(guī)；據(jù)悉，對(duì)第三次分配進(jìn)行規(guī)范的《基金會(huì)管理?xiàng)l例》已由國(guó)務(wù)院頒布，明確了基金會(huì)的公益性質(zhì)，細(xì)化分類標(biāo)準(zhǔn)，提高設(shè)立“門檻”，規(guī)范組織結(jié)構(gòu)，這將大大促進(jìn)第三次分配的作用。

（四）發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的公共性和自我管理性

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)更多的體現(xiàn)出社會(huì)保障體系的公共性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。在目前農(nóng)民工尚未完全納入社會(huì)醫(yī)療保障體系的情況下，針對(duì)農(nóng)民工中存在的重大健康與疾病問題，可以組織醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者直接進(jìn)入農(nóng)民工密集區(qū)域，免費(fèi)為農(nóng)民工義診，發(fā)放藥品，傳授基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，普及工傷自救和互救的有關(guān)技巧。強(qiáng)化農(nóng)民工自我保健意識(shí)和能力，提高農(nóng)民工自身的綜合維權(quán)素質(zhì)，才能根本上維護(hù)醫(yī)療保障權(quán)利。

（五）法律層面明確農(nóng)民工享受社會(huì)保障的權(quán)利

農(nóng)民工的享受城鎮(zhèn)社會(huì)保障的權(quán)利并沒有在法律體系中具體明確，在上述各項(xiàng)措施和政策都得到實(shí)行后，為了保障農(nóng)民工的權(quán)利，必須在法律層面明確相關(guān)的權(quán)利。上層建筑決定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和人們的行為，有了法律的強(qiáng)制性效果，地方政府就不會(huì)怠慢農(nóng)民工的醫(yī)療保障福利。當(dāng)農(nóng)民工的合法的醫(yī)療保障權(quán)益受到侵犯的時(shí)候，農(nóng)民工可以團(tuán)結(jié)起來聘請(qǐng)相關(guān)的律師維護(hù)自己的合法權(quán)益。

篇9

至此，全國(guó)已經(jīng)有蘇州、上海、深圳和北京四大城市有了“少兒醫(yī)保”，這會(huì)讓成千上萬的父母?jìng)儨p少很多后顧之憂。

曾經(jīng)缺失的“少兒醫(yī)保”

“年僅2歲的小鳴不幸被診斷為患有白血病，希望大家能夠幫幫他們，給他們一個(gè)生的希望!”

“我女兒9個(gè)月了，膽道閉鎖。她從滿月以后一直在看病，用光了我所有的積蓄，做手術(shù)的十幾萬元，這對(duì)工薪階層來說，是很大的一筆錢。我也想過放棄，可是每天翻來覆去地想，還是不舍得，我不想讓女兒死!希望好心人能幫幫我們!”

近年來，孩子生大病家長(zhǎng)無力負(fù)擔(dān)巨額醫(yī)藥費(fèi)用，社會(huì)好心人自發(fā)捐助的事件，屢屢見諸于報(bào)端。我們?cè)谕?、憐憫、感受人間真情的時(shí)候，也感嘆著少兒基本醫(yī)療保障的缺失。

根據(jù)上世紀(jì)50年代國(guó)家頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》規(guī)定，企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬享受醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷50％的待遇。但是1998年國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》后，對(duì)包括孩子在內(nèi)的職工供養(yǎng)直系親屬是否繼續(xù)享受醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷50％的待遇，一直沒有具體作出規(guī)定。出于成本的考慮，大多數(shù)三資、民營(yíng)、股份制企業(yè)其實(shí)已經(jīng)不再提供此類福利。而這幾年興起的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度雖然把農(nóng)民子女納入了保障范圍，在制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但保障水平總體上較低。

在這樣的保障缺失下，“哪怕賣房子賣地，也要多弄點(diǎn)錢給孩子看病”成了病孩家長(zhǎng)們最大的心愿。而因?yàn)楹⒆由夭。餐瑯訉覍覍?dǎo)致一個(gè)小康家庭變赤窮。

少兒基本醫(yī)保浮出水面

好在少兒基本醫(yī)保似有破竹之勢(shì)，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)幾大城市相繼試行起來。

最新的消息出自深圳和北京，這兩地幾乎同時(shí)在今年秋季新學(xué)年來臨前公布了試點(diǎn)少兒住院和大病基本醫(yī)療保障的消息。

而在此前一年，也就是自2006年9月1日起，上海市在保持原有的少兒醫(yī)療互助基金的基礎(chǔ)上又推出了上海少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障，著重解決上海少兒學(xué)生在患有如白血病、惡性腫瘤等大病、重病時(shí)的家庭負(fù)擔(dān)。

2005年9月23日，蘇州市人民政府印發(fā)了《蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知，要求從2006年1月1日在蘇州市區(qū)范圍內(nèi)全面建立少兒住院和大病醫(yī)療保險(xiǎn)，下屬各縣市也隨之實(shí)施相應(yīng)的保障辦法。

對(duì)于這四地的家長(zhǎng)來說，少兒大病和住院這樣的基本醫(yī)療保障，雖然還沒有涉及到少年兒童的普通門急診費(fèi)用報(bào)銷，但已經(jīng)能夠大大減輕家庭的壓力，不啻為一個(gè)福音。

四地少兒醫(yī)保有啥異同

綜合比較這四地的少年兒童基本醫(yī)療保障試行辦法，都能夠保障少年兒童的住院費(fèi)用，而且還都承保了該類人群中發(fā)生率比較高的白血病、血友病、癌癥等重大疾病的?？崎T診費(fèi)用，雖然四地對(duì)少兒重大疾病的保障范圍劃分不完全相同，但思路相似。

在少兒基本醫(yī)療保障的資金籌措上，四地有所區(qū)別。上海規(guī)定該筆保障基金由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政資金共同承擔(dān)，個(gè)人和家庭不必為此增加負(fù)擔(dān)。蘇州、深圳和北京三地，則規(guī)定由政府補(bǔ)貼和個(gè)人家庭繳費(fèi)共同完成，當(dāng)然，這三地對(duì)于低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭等給予免繳少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的福利。

報(bào)銷額度方面，各地給出的比例和總額也不盡相同。上海由于同時(shí)實(shí)行少兒醫(yī)療互助基金體系(該體系仍然可以承擔(dān)少年兒童大病和住院費(fèi)用50％的報(bào)銷)，而且與少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障不沖突，因此上海的少年兒童基本醫(yī)療保障只給到50％的報(bào)銷比例，且沒有起付標(biāo)準(zhǔn)要求。蘇州、深圳和北京，都規(guī)定了更高額度的起付標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)線下個(gè)人承擔(dān)，此后分段按不同比例報(bào)銷。

當(dāng)然，家長(zhǎng)朋友們要了解清楚，無論是50％，還是80％，還是100％，都是針對(duì)社保范圍內(nèi)的用藥目錄和各項(xiàng)雜項(xiàng)診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)而言的，如果孩子治療的用藥超出了成人社保目錄范圍或少兒醫(yī)保用藥目錄范圍，那么就必須由家長(zhǎng)自行承擔(dān)超出報(bào)銷范圍的費(fèi)用。同樣的，如果其他治療條件，比如儀器、病床等使用超出了原定的標(biāo)準(zhǔn)，超出部分的費(fèi)用也不能報(bào)銷。

有少兒醫(yī)保還要買保險(xiǎn)嗎

“那么，孩子參保了少兒基本醫(yī)療保障后，家長(zhǎng)還需要為孩子買哪些商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充?”保障意識(shí)較強(qiáng)的家長(zhǎng)，可能會(huì)提出這樣的問題。

由于少兒醫(yī)保對(duì)于少年兒童的大病和住院醫(yī)療已經(jīng)保障程度較高，因此已經(jīng)參保的家庭而言，可以不用再為孩子購(gòu)買住院費(fèi)用報(bào)銷型的保險(xiǎn)。

如果擔(dān)心重大疾病治療費(fèi)用支出可能超過少兒醫(yī)保的最高報(bào)銷額，則可以少量購(gòu)買少兒重大疾病保險(xiǎn)，幫助應(yīng)付今后可能產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

篇10

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低，無任何醫(yī)療保險(xiǎn)者達(dá)65.7%

當(dāng)前，社會(huì)統(tǒng)籌類的醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)是居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要來源，另有少量居民享有民政救濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療救助。在此次調(diào)查中，有高達(dá)65.7%的居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，雖然較2003年同期同題調(diào)查中的75.4%下降了10個(gè)百分點(diǎn)，但是，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率仍然處在很低水平，特別是在人口眾多而相對(duì)貧困的廣大農(nóng)村地區(qū)，高達(dá)79.4%的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分群體一旦生病，所有的醫(yī)療費(fèi)用均需自己承擔(dān)。

衛(wèi)生部最新公布的《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示：我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增速超過了人均收入的增長(zhǎng)，醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi)；過去5年中，我國(guó)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增幅分別為13.5%和11.8%，大大高于城鄉(xiāng)人均收入的增長(zhǎng)幅度8.9%和2.4%。

快速增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和極低的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，使看病就醫(yī)成為絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民心頭揮不去的痛和憂?！靶〔】?、大病拖”，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象在城市、小城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村均時(shí)有發(fā)生。本次調(diào)查中，25.1%受訪者明確表示過去兩年中自己或家人就曾出現(xiàn)過因?yàn)橘M(fèi)用問題而有病不去醫(yī)院就醫(yī)的情況；9.3%受訪者明確表示自己或家人在過去兩年中出現(xiàn)過因?yàn)橘M(fèi)用問題而在需要住院治療時(shí)放棄治療。

城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生資源占有程度差距巨大

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不到、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)重不足是當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療保障中不容忽視的問題。

在本次調(diào)查中，分別有40.1%和13%的城市、小城鎮(zhèn)居民享有社會(huì)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)；而在農(nóng)村居民中，享有社會(huì)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)者僅占4%。分別有36.5%、23.5%的城市和小城鎮(zhèn)居民享有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這一比例在農(nóng)村居民中下降至9.4%。購(gòu)買商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)者比例在城市和小城鎮(zhèn)地區(qū)分別為29.7%、25.7%，在農(nóng)村地區(qū)僅有15.4%。而沒有任何醫(yī)療保障者比例在城市、小城鎮(zhèn)居民中分別為32.3%和59.9%，在農(nóng)村居民中則高達(dá)79.4%。

衛(wèi)生資源分配中的城鄉(xiāng)差距不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上。如果按照出資購(gòu)買者來劃分，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以區(qū)分成“單位購(gòu)買的”、“個(gè)人購(gòu)買的”和“單位和個(gè)人共同購(gòu)買的”三種類型。城市、小城鎮(zhèn)和農(nóng)村三地居民相比較，在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際消費(fèi)上，城市居民可以更多地依賴工作單位，而農(nóng)村居民更多地只能靠自己。在城市和小城鎮(zhèn)地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)者中，分別有72.3%和72.7%的人享有完全或部分由單位出資購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn)，在農(nóng)村地區(qū)，這一比例下降至57%。

城鎮(zhèn)地區(qū)不同群體間衛(wèi)生資源占有程度也顯著不同