醫(yī)療保障的性質(zhì)范文

時(shí)間:2023-11-09 17:53:42

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醫(yī)療保障的性質(zhì)

篇1

關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度,制度設(shè)計(jì),籌資模式

一、中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析

我國(guó)目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期,65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%,60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億,占總?cè)丝诘?1%,21世紀(jì)中國(guó)老齡化有加劇的趨勢(shì)。我國(guó)是典型的未富先老型國(guó)家,中國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂,三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓,1/3僅能維持生計(jì),1/3能夠發(fā)展(國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心,2005),農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。

嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國(guó)分明的城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu),城鄉(xiāng)居民收入差距甚大,國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理,而城鄉(xiāng)居民面對(duì)的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,造成了在中國(guó)農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明,醫(yī)療消費(fèi)在中國(guó)農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì),農(nóng)民對(duì)醫(yī)療存在著潛在需求,但是受到目前收入水平的制約,醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位(衛(wèi)龍寶,2005)。有以問卷形式對(duì)中國(guó)內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問,結(jié)果顯示,有79.7%的調(diào)查對(duì)象反映,他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象(岳書銘,2005)。國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示,在中國(guó)農(nóng)村的貧困戶中,因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例,該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%(衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心,2004)。更有學(xué)者認(rèn)為,在中國(guó)的不同地區(qū),疾病導(dǎo)致了20%~70%的貧困(Jiang,2004)。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析

合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性,這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),與自費(fèi)看病相比,參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)中國(guó)10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查,合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率,他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重)也相對(duì)低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性,以及整個(gè)社會(huì)的福利水平。另外,以歷史的觀點(diǎn)考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn),發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國(guó)的實(shí)際情況,并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循,在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn),少走彎路。根據(jù)[2003]3號(hào)文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定,農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障,防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困,有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為,農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對(duì)大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會(huì)的綜合績(jī)效和社會(huì)整體福利,同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題,長(zhǎng)期以來一直有所爭(zhēng)議,筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議

下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會(huì)總體福利效益。構(gòu)建簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)社會(huì)總體福利效益的模型:建立三維坐標(biāo)體系,分別以X軸表示參合的居民人數(shù),Y軸表示社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用,Z軸表示社會(huì)平均單位參合人員福利效益。在X(參合的居民人數(shù))軸與Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會(huì)用于醫(yī)療保障的全部資金;在X(參合的居民人數(shù))軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q(社會(huì)總體福利效益);Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)軸與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)軸所構(gòu)成的二維平面中,把從消費(fèi)社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會(huì)平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用,假設(shè)Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)=0時(shí),Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=0;根據(jù)邊際效用遞減的原則,確定Y(社會(huì)平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用)與Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb,其中(0b,Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)=(A/B)b,社會(huì)總體福利效益為Z(社會(huì)平均單位參合人員福利效益)在X(參合的居民人數(shù))軸上的積分,Q1(社會(huì)總體福利效益)=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式,醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B,其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值(0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會(huì)總體福利效益。

定位于保大病的機(jī)制,造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線,只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示,中國(guó)農(nóng)村人口住院率只有3%左右(劉軍民,2005)。這么低的受益面顯然無法激勵(lì)農(nóng)民積極參加,而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級(jí)保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),在自愿參加的條件下,即使參加以后也會(huì)有人不斷退出,最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性,同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病,保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。

所以,要根據(jù)我國(guó)實(shí)際國(guó)情和生產(chǎn)力發(fā)展水平,充分考慮我國(guó)不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異,采取不同的醫(yī)療制度安排,在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式,在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式,確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。

四、籌資措施

從2006年開始,國(guó)家提高了中央和地方財(cái)政對(duì)“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元,地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元,這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而,即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元,仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出,全國(guó)農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元,其中發(fā)達(dá)地區(qū)120~270元,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100~119元,經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60~99元(王向東,2004)。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口,如何解決這一問題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn),農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。

從歷史上看,中國(guó)農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市,表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累,以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國(guó)有企業(yè)后,農(nóng)民對(duì)原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化,在國(guó)有企業(yè)改制的過程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國(guó)家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力,所以以各級(jí)政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺,應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會(huì)化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制,認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金(朱四海,2005)。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對(duì)工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國(guó)有企業(yè)(改制后的全民所有制企業(yè))利潤(rùn)分紅,同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。

農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出,工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入,生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本,這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會(huì),隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢(shì)。中國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高,生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對(duì)生態(tài)環(huán)境的作用而言,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)具有正的外在性,農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí),不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作,而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性,農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受,因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金,城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國(guó)家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作,以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金,更重要的是可以降低中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會(huì)總成本,有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當(dāng)工業(yè)對(duì)農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí),工業(yè)的邊際社會(huì)成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤(rùn)最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本,而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會(huì)成本,外在性造成了社會(huì)生產(chǎn)的無效率,增加了社會(huì)總成本。同樣道理,農(nóng)業(yè)對(duì)工業(yè)的正的外在性也會(huì)造成社會(huì)生產(chǎn)的無效率,增加社會(huì)總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變,工商業(yè)必須為獲取對(duì)農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。

社會(huì)化反哺機(jī)制是對(duì)政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會(huì)化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用,培育多元化的非政府反哺主體,提供多元化的非政府反哺供給,以滿足不同層次的反哺需求,實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo),并對(duì)政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

篇2

關(guān)鍵詞:農(nóng)村醫(yī)療保障政府行為

建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度是事關(guān)社會(huì)和諧發(fā)展的根本性問題。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和不斷完善,農(nóng)村原有的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)迅速瓦解,90%的農(nóng)村居民被排除在醫(yī)療保障體系之外,許多農(nóng)民看不起病,導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧返貧的現(xiàn)象越來越凸現(xiàn),一些地方性疾病和傳染病又重新抬頭和蔓延,引起了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注。由此推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革,如何為農(nóng)民提供醫(yī)療保障服務(wù),將是我國(guó)今后一段時(shí)期建設(shè)新農(nóng)村、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的重大戰(zhàn)略舉措,這對(duì)促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定、實(shí)現(xiàn)全面小康具有十分重要的意義。

推動(dòng)和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革,需要各方面的努力,而政府行為將起著主導(dǎo)作用。綜合世界各國(guó)經(jīng)驗(yàn),公平高效地實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療保障制度,必須需要政府的介入和調(diào)控。本文在介紹我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上,探討政府如何行為的問題。

一、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

2003年1月國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》的通知,提出了建立政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度,并開始在全國(guó)試點(diǎn)推廣。力爭(zhēng)到2010年,實(shí)現(xiàn)在全國(guó)建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的目標(biāo)。截止到2005年底,全國(guó)有678個(gè)縣(市、區(qū))開展了試點(diǎn)工作,占縣(市、區(qū))總數(shù)的23.7%,覆蓋農(nóng)業(yè)人口2.36億人,參加合作醫(yī)療的農(nóng)民為1.79億人,參合率75.8%1。新型合作醫(yī)療保障制度的實(shí)施提高了農(nóng)民健康保障水平,減輕了農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān),并取得了重大成效。但在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些問題,主要表現(xiàn)在:

(一)農(nóng)民參保積極性不高,覆蓋面低

到目前為止,全國(guó)試點(diǎn)地區(qū),農(nóng)民參與率為76%。但實(shí)際上,76%的參保率很大程度是在一些鄉(xiāng)村干部努力工作結(jié)果,甚至采取某些強(qiáng)制手段的結(jié)果。影響農(nóng)民積極性因素有很多,且是非常復(fù)雜的。一傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度采取“自愿原則”,新型的合作醫(yī)療也強(qiáng)調(diào)“自愿原則”,這給廣大農(nóng)民群眾有充分的更大的選擇空間。但在實(shí)際操作過程中,導(dǎo)致了許多農(nóng)民家庭把成員人為分為健康者和老弱病殘者,選擇老弱病殘者參加醫(yī)療保障而健康者不愿意參加。許多貧困人口由于缺乏繳費(fèi)能力也被排斥在外;二現(xiàn)行的合作醫(yī)療保障補(bǔ)償水平不高,受益面與受益率較低。我國(guó)目前實(shí)施的新型農(nóng)村合作社主要保障大病住院醫(yī)療,把一些費(fèi)用很高的慢性病治療和其常發(fā)病都排除在外,與農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健基本目標(biāo)相悖,不少農(nóng)民覺得合作醫(yī)療給予的實(shí)惠不大,受益面必然很低,對(duì)此吸引力不強(qiáng)。且在許多地方都有明確規(guī)定,參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在生病時(shí)必須到定點(diǎn)醫(yī)院或診所接受醫(yī)療服務(wù),農(nóng)民自由選擇權(quán)相對(duì)較小,特別對(duì)一些流動(dòng)人口來說參保積極性就更小。第三農(nóng)民對(duì)政府、對(duì)政策的不信任。目前許多地區(qū)在合作醫(yī)療管理上缺少系統(tǒng)化和規(guī)范化,也沒有完整的規(guī)章制度可以約束和監(jiān)督。為此有的人擔(dān)心合作醫(yī)療資金被挪用,有的擔(dān)心政策能否能長(zhǎng)久實(shí)行,許多農(nóng)民對(duì)此都比較謹(jǐn)慎,先觀望一段時(shí)間再說,導(dǎo)致了農(nóng)村醫(yī)療覆蓋面狹小。

(二)資金籌集缺乏可持續(xù)性

按照目前政策規(guī)定,新型農(nóng)村合作社資金主要來源于集體、政府和個(gè)人。從各地試點(diǎn)情況看,農(nóng)民特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民,年人均繳費(fèi)20元錢并不是什么大問題。但對(duì)許多經(jīng)濟(jì)薄弱的集體經(jīng)濟(jì)和地方財(cái)政來說,面臨嚴(yán)重資金壓力?,F(xiàn)行“分稅制”財(cái)政體制在加強(qiáng)中央對(duì)地方宏觀調(diào)控的基礎(chǔ)上,財(cái)力越來越向上級(jí)政府集中,而公共責(zé)任被層層下移,農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入職責(zé)基本上落在了縣鄉(xiāng)財(cái)政身上。事實(shí)許多地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)政權(quán)都是負(fù)債運(yùn)轉(zhuǎn),哪有錢來重建合作醫(yī)療。同時(shí)在農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革之后,許多農(nóng)村村級(jí)組織體系盡管比較健全,但功能在逐漸弱化,導(dǎo)致在開展合作醫(yī)療時(shí),往往基于自上而下的行政力量推動(dòng)的原因,迫于形勢(shì)村組織才做些宣傳發(fā)動(dòng)和部分資金投入。一旦外部推動(dòng)力有所松動(dòng),合作醫(yī)療的資金籌集就缺乏連續(xù)性。因此對(duì)一些經(jīng)濟(jì)條件和基礎(chǔ)比較差的地區(qū)來說,如果農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重建,沒有各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)貼和支持,僅僅依靠農(nóng)民個(gè)人繳納的,這些資金無法使合作醫(yī)療制度發(fā)揮分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)功能。

(三)醫(yī)療服務(wù)體系和管理不健全

從許多地區(qū)試點(diǎn)情況看,醫(yī)療費(fèi)用總體保障水平很低,且報(bào)銷的手續(xù)和程序過于嚴(yán)格復(fù)雜。許多試點(diǎn)地區(qū)都明確規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用先由自己墊付,然后通過市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村層層統(tǒng)一結(jié)算,經(jīng)審核后統(tǒng)一結(jié)報(bào),然后再逐級(jí)返回。手續(xù)繁雜,報(bào)銷周期相對(duì)較長(zhǎng),成本較高,報(bào)銷費(fèi)用事先不可確定。因此許多農(nóng)民擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用,特別是大病重病的高額費(fèi)用能否及時(shí)報(bào)銷。同時(shí)現(xiàn)行農(nóng)村醫(yī)保對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院也作了嚴(yán)格規(guī)定,要求參保農(nóng)民在生病時(shí)必須到定點(diǎn)醫(yī)院和衛(wèi)生院接受治療,使農(nóng)民缺少一種自由選擇權(quán)。從某種意義上說,這些定點(diǎn)醫(yī)院具有壟斷的特性,也使服務(wù)質(zhì)量和態(tài)度打了一定折扣。

二、農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中政府行為產(chǎn)生的理論依據(jù)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,市場(chǎng)機(jī)制能夠使資源達(dá)到有效的配置,也是迄今為止最佳的資源配置方式。但是市場(chǎng)機(jī)制不是萬能的,存在著自身的缺陷和局限性,不可能調(diào)節(jié)經(jīng)濟(jì)生活中所有領(lǐng)域,現(xiàn)實(shí)客觀要求在充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用的同時(shí)強(qiáng)調(diào)政府行為。農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中,政府行為產(chǎn)生的背景也主要緣于市場(chǎng)機(jī)制固有的缺陷,即市場(chǎng)失靈。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生具有典型的準(zhǔn)公共物品特點(diǎn)

醫(yī)療衛(wèi)生是典型的準(zhǔn)公共物品,這是增進(jìn)社會(huì)福利和保障社會(huì)公平所不可或缺的,如果單純由市場(chǎng)機(jī)制來提供,無法保證其效率和公平,必須由政府部門介入。這點(diǎn)幾乎沒有人提出質(zhì)疑,即使主張“自由放任”的亞當(dāng)•斯密也承認(rèn)政府應(yīng)提供最低限度的公共服務(wù)。從經(jīng)濟(jì)效率的角度看,一個(gè)社會(huì)的政府,其存在的經(jīng)濟(jì)理由就是為了增進(jìn)人民的集體福利,而醫(yī)療衛(wèi)生就是這種集體福利的載體。在著名的《貝弗里奇報(bào)告》中,也把社會(huì)保障作為政府的一項(xiàng)基本職能確定下來,“政府由人民組成,而為人民謀福利之機(jī)關(guān),人民有所困苦則應(yīng)加以救濟(jì),人民有所需要,自當(dāng)俾與協(xié)助,此乃賢明政府所應(yīng)負(fù)之責(zé)任”。因此決定了農(nóng)村醫(yī)療保障需要政府來保證有效供給,這是政府義不容辭的責(zé)任。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生具有典型外部性特點(diǎn)

“外部性”指生產(chǎn)者或消費(fèi)者在自身的生產(chǎn)或消費(fèi)的過程中,對(duì)其他生產(chǎn)者或消費(fèi)者帶來的非市場(chǎng)性影響。這種影響可能是有利的,如一個(gè)地區(qū)有好的醫(yī)療條件,不僅會(huì)給本地區(qū)的人群帶來好的醫(yī)療保障,預(yù)防疾病提高健康,且對(duì)周圍的人群和地區(qū)產(chǎn)生良好的效應(yīng);但也可能是不利的,如某些疾病由于貧困而無法醫(yī)治時(shí),很有可能會(huì)導(dǎo)致這種疾病的進(jìn)一步惡化和蔓延,造成更大范圍內(nèi)的疾病傳播和發(fā)生,從而帶來負(fù)外部性。這種外部性影響,一般要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有強(qiáng)制性特點(diǎn),要求人人都能接受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),而這不可能通過市場(chǎng)行為自行消除,必須由政府出面進(jìn)行解決。

(三)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有明顯的信息不對(duì)稱和“委托―”特點(diǎn)

1963年ANOW在其經(jīng)典著作《不確定性和醫(yī)療保障經(jīng)濟(jì)學(xué)》中指出,醫(yī)療市場(chǎng)中供需雙方存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱4。醫(yī)療衛(wèi)生的消費(fèi)者即委托人是信息擁有的劣勢(shì)者,無法掌握了解人的完全信息,往往是在信息嚴(yán)重缺失的情況下作出購(gòu)買決定的;而醫(yī)生(人)既是醫(yī)療服務(wù)供給者,又是醫(yī)療需求的創(chuàng)造者,增加了其“尋租”的可能性。這種行為是難以監(jiān)督和規(guī)避,必須由政府介入。

在醫(yī)療衛(wèi)生中,信息不對(duì)稱和委托問題以道德敗德和逆選擇的形式表現(xiàn)出來。道德敗德在醫(yī)療領(lǐng)域中主要表現(xiàn)在病人過度利用衛(wèi)生資源,要求醫(yī)生多開些不必要的貴重藥品,多使用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備等,導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用的不合理上漲和衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。逆選擇表現(xiàn)在醫(yī)療市場(chǎng)中往往風(fēng)險(xiǎn)大者更愿意購(gòu)買保險(xiǎn),從而使根據(jù)大多數(shù)法則制訂的保險(xiǎn)費(fèi)難以應(yīng)付事故損失的賠償。必須由政府通過醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)制性購(gòu)買得到有效的規(guī)避。

三、農(nóng)村醫(yī)療保障制度改革中的政府行為

黨的十六大將“全民族的健康素質(zhì)明顯提高,形成比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系”作為我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)的奮斗目標(biāo)之一。強(qiáng)調(diào)從中央到地方,各級(jí)政府要高度重視農(nóng)村衛(wèi)生工作,加強(qiáng)管理,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,逐步縮小城鄉(xiāng)差距,建立和完善適合中國(guó)國(guó)情的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系,解決廣大農(nóng)村的缺醫(yī)少藥問題,保護(hù)農(nóng)民的身體健康。

(一)加強(qiáng)宣傳教育,努力提高農(nóng)村醫(yī)療保障的覆蓋面

由于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障在歷史上曾起起落落,再加上一部分農(nóng)民僥幸心理,使農(nóng)民在個(gè)人掏腰包參加醫(yī)療方面很謹(jǐn)慎和被動(dòng)?;鶎拥胤秸貏e是村、鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)干部要通過現(xiàn)實(shí)中發(fā)生在農(nóng)民周圍的因病致貧和參加醫(yī)療保障減輕家庭負(fù)擔(dān)的典型事例,利用各種宣傳媒體,深入到各農(nóng)戶家中,進(jìn)行廣泛細(xì)致的宣傳教育,促使農(nóng)民盡快了解農(nóng)村醫(yī)療保障內(nèi)容、意義,增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)意識(shí),調(diào)動(dòng)農(nóng)民參加醫(yī)療保障的積極性。在此基礎(chǔ)上,吸收和借鑒世界各發(fā)達(dá)國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療保障成功的做法,通過制定一系列政策和法律條文,把農(nóng)村醫(yī)療保障納入到整個(gè)社會(huì)保障體系中,并帶有強(qiáng)制性的特點(diǎn)。德國(guó)在1884年就制定《疾病保障法》,規(guī)定農(nóng)民醫(yī)療的加入是強(qiáng)制性的。日本政府規(guī)定所有居民必須全部參加醫(yī)療保險(xiǎn),并按不同職業(yè)納入到期不同醫(yī)療保險(xiǎn)組織,使農(nóng)民無后顧之憂。因此我國(guó)政府也必須以立法的形式來強(qiáng)制實(shí)施?,F(xiàn)階段我國(guó)堅(jiān)持自愿原則,現(xiàn)實(shí)中,由于農(nóng)民對(duì)政府管理合作醫(yī)療的不信任,農(nóng)民的健康意識(shí)和收入水平等因素促使部分農(nóng)民不愿參加農(nóng)村醫(yī)療保障,導(dǎo)致覆蓋面較低,不利于農(nóng)村醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展,也減弱了農(nóng)民抗風(fēng)險(xiǎn)的能力。建議政府根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況,探索建立不同層次和水平的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、農(nóng)民參與率高的地區(qū)先以法律條文逐步強(qiáng)制全體農(nóng)民入保,其他地區(qū)采取部分強(qiáng)制原則,做到村不漏戶、戶不漏人的原則,擴(kuò)大農(nóng)民參與率。

(二)采取多種措施促進(jìn)籌資的持續(xù)性,保障資金的有效供給

目前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占整個(gè)GDP的比重不足6%,且這一比例還在緩慢降低,而世界大部分國(guó)家為10%,且其中的80-90%由政府負(fù)擔(dān)。即使是美國(guó)那樣市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場(chǎng)化的國(guó)家,政府衛(wèi)生支出也占到整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的45.6%。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障缺乏相應(yīng)的資金投入,尤其是中央政府的資金投入。因此必須采取多種措施促進(jìn)籌資的持續(xù)性,保證醫(yī)療資金有效供給。

首先政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的投入。

其次加大中央和省級(jí)財(cái)政對(duì)農(nóng)村基層的轉(zhuǎn)移支付力度。

第三要發(fā)動(dòng)全社會(huì)的力量,拓展醫(yī)療資金的多元融資渠道。

(三)加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)是保證農(nóng)村醫(yī)療保障制度有效進(jìn)行的物質(zhì)載體,也是農(nóng)村醫(yī)療保障的重要力量。目前農(nóng)村許多地區(qū)出現(xiàn)農(nóng)民進(jìn)城看病的現(xiàn)象,一個(gè)重要原因是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生資源和基礎(chǔ)設(shè)施嚴(yán)重不足,不能完全滿足農(nóng)村居民的就醫(yī)需求。因此必須堅(jiān)持以政府為主導(dǎo),雙管其下,一方面要加強(qiáng)改善房屋設(shè)備等外在物質(zhì)條件,特別是鄉(xiāng)、村兩級(jí),這是農(nóng)民主要利用的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu);另一方面要加強(qiáng)其技術(shù)水平的提高。加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn),特別是加強(qiáng)農(nóng)村全科醫(yī)生的教育培養(yǎng),提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能,從而使農(nóng)民小病不出鄉(xiāng)村,能方便就醫(yī),確保農(nóng)民權(quán)益。

(四)建立和完善農(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助制度

我國(guó)《憲法》明確規(guī)定:“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病、或者喪失勞動(dòng)能力的情況下,有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?!币虼宿r(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助是政府應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù),是保障農(nóng)民基本權(quán)益和實(shí)現(xiàn)“人人都享有衛(wèi)生保健目標(biāo)”的手段。政府特別是民政部門要把對(duì)貧困地區(qū)、貧困人群的衛(wèi)生扶貧和救濟(jì)作為發(fā)展和完善農(nóng)村醫(yī)療保障工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一,必須在每年財(cái)政資金中安排專門的救助資金,列入當(dāng)年的財(cái)政預(yù)算,并把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧科學(xué)結(jié)合起來,把農(nóng)村醫(yī)療扶貧和救助計(jì)劃與整個(gè)社會(huì)保障體系有機(jī)結(jié)合起來。

(五)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理和監(jiān)督

目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和藥品高價(jià)是導(dǎo)致農(nóng)民看病難、看病貴的主要原因。為此首先必須建立健全專門的、獨(dú)立的監(jiān)督管理部門,如藥品價(jià)格監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督部門、醫(yī)療基金管理機(jī)構(gòu)等。藥品價(jià)格監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)主要實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格部門與新藥審批部門的一體化管理,建立由企業(yè)、政府、醫(yī)院各代表共同參與價(jià)格聽政制度、聯(lián)合定價(jià)的方式,形成相互信息溝通機(jī)制和相互制衡的約束機(jī)制。做到醫(yī)藥分開核算,形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,盡可能減少藥品流通。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)主要對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)督,定期或不定期地對(duì)醫(yī)生處方進(jìn)行檢查、審核,對(duì)不規(guī)范行為者給予一定的處分,從而規(guī)范和約束醫(yī)生的行為。醫(yī)療基金管理機(jī)構(gòu)主要隨時(shí)檢查和監(jiān)督基金使用情況,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督和審計(jì),定期向村民公布合作醫(yī)療基金使用情況,使農(nóng)民有一定的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。在此基礎(chǔ)上,建立合理的醫(yī)療費(fèi)用控制制度。探索改革付費(fèi)方式,有效利用衛(wèi)生資源從而約束成本。

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篇3

【關(guān)鍵詞】個(gè)人帳戶 醫(yī)???單位繳費(fèi) 定點(diǎn)醫(yī)院

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,主要是針對(duì)上世紀(jì)90年代醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng),醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重的客觀現(xiàn)實(shí)而開展的。在充分考慮當(dāng)時(shí)仍占城鎮(zhèn)從業(yè)人員主體的國(guó)有企業(yè)職工的利益需求和對(duì)改革的承受能力,建立了統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式,并在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中起到了一定的積極作用。然而隨著改革的不斷深入,參保人員數(shù)量逐年增長(zhǎng),個(gè)人帳戶規(guī)模急劇擴(kuò)大,定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店迅速增加,醫(yī)保卡功能失靈,個(gè)人帳戶管理成本高、效率低的弊端日益顯現(xiàn)。筆者從建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的目的、管理現(xiàn)狀及出現(xiàn)的問題上進(jìn)行分析,提出取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置的對(duì)策建議和大家進(jìn)行探討。

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀與出現(xiàn)的問題

1.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀

1.1.1 個(gè)人帳戶記入金額除個(gè)人自己繳費(fèi)的2%外,再?gòu)膯挝焕U費(fèi)中劃撥一部分,單位繳費(fèi)剩余部分用于建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金,而統(tǒng)籌基金的籌資水平又關(guān)系到報(bào)銷比例多少問題。這就是說,單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的錢與統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例是此消彼長(zhǎng)的關(guān)系,個(gè)人帳戶劃入比例增大就會(huì)削弱統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用。以張家口市直醫(yī)保為例,為解決統(tǒng)籌基金不足,在2006年就將個(gè)人帳戶劃入比例統(tǒng)一下調(diào)了0.5個(gè)百分點(diǎn),個(gè)人帳戶劃入比例變?yōu)?.4%—2.8 %;

1.1.2 個(gè)人帳戶記入金額以個(gè)人自己繳費(fèi)的2%為主,長(zhǎng)期以來有相當(dāng)一部分人的個(gè)人帳戶出現(xiàn)較大結(jié)余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人員個(gè)人帳戶上的資金很少,入不敷出。有錢的人不看病,沒錢的人看不起病,個(gè)人帳戶對(duì)支付門診費(fèi)用起不了什么作用,造成了事實(shí)上的不平等,更加重了職工對(duì)醫(yī)保制度的不理解;

1.1.3 近幾年以來,關(guān)于醫(yī)??ㄋ①I日用品的問題屢見報(bào)端,用醫(yī)保卡換現(xiàn)金的情況也屢見不鮮,雖然社保部門嚴(yán)格禁止刷醫(yī)??ㄙ?gòu)買日用品,但一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店仍然變著花樣打醫(yī)??ǖ闹饕?騙保行為依然我行我素。這顯然都是個(gè)人帳戶惹的禍,不僅沒有抵制醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng),而且還造成個(gè)人帳戶的更大浪費(fèi)。而有的地方采取的開放式管理方式,“取消醫(yī)保對(duì)個(gè)人帳戶的限制,將個(gè)人帳戶資金放在參保人員個(gè)人名義開設(shè)的存折里,參保人員上銀行就能取出現(xiàn)金買藥或看病”的方式,更與個(gè)人帳戶的建立初衷相悖,個(gè)人帳戶名存實(shí)亡。

1.2 現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理模式在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐中也暴露出不少問題

1.2.1 個(gè)人帳戶的結(jié)余資金一般是按銀行存款利率計(jì)息,增值空間不大。隨著人們理財(cái)觀念的轉(zhuǎn)變,不再只選擇儲(chǔ)蓄一種理財(cái)方式,個(gè)人帳戶里的錢當(dāng)年不能使用,而留到今后若干年后使用是很不劃算的,再考慮到物價(jià)上漲因素,個(gè)人帳戶里的錢而會(huì)變得不值錢;

1.2.2 個(gè)人帳戶里的沉淀資金越積越多,社保部門要像銀行一樣,不僅為職工建立個(gè)人帳戶信息,更要保證個(gè)人帳戶資金安全準(zhǔn)確,不能出錯(cuò)。這就要求社保部門要建立先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)管理,做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的異地存儲(chǔ)備份,定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、更新,對(duì)軟件進(jìn)行優(yōu)化、升級(jí),這就會(huì)發(fā)生相當(dāng)高的管理成本。2007年9月西安市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心曾發(fā)生過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)問題,導(dǎo)致部分職工醫(yī)??▊€(gè)人帳戶資金丟失或增加,給當(dāng)?shù)貐⒈B毠聿恍〉目只?

1.2.3 社保部門醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需要通過接口軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)交換,醫(yī)院須設(shè)立醫(yī)保專用窗口。使用醫(yī)??ㄔ诙c(diǎn)醫(yī)院門診交費(fèi),其實(shí)是通過ic卡讀卡器“讀出醫(yī)保卡個(gè)人信息數(shù)據(jù)送往醫(yī)保系統(tǒng)確認(rèn),醫(yī)保系統(tǒng)返回個(gè)人基本信息,醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此進(jìn)行收費(fèi);醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)需將收費(fèi)明細(xì)項(xiàng)目、金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng),醫(yī)保系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保政策及病人的基本信息,計(jì)算出個(gè)人帳戶支付金額、個(gè)人現(xiàn)金支付金額等數(shù)據(jù),并將其返回給醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng),醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)據(jù)此打印發(fā)票并寫入醫(yī)??ā钡臄?shù)據(jù)讀寫過程,而這個(gè)數(shù)據(jù)處理過程,勢(shì)必延長(zhǎng)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的打印發(fā)票時(shí)間,容易引起病號(hào)排長(zhǎng)隊(duì)等候交費(fèi),造成參保人看病難的情況發(fā)生;

1.2.4 醫(yī)??▊€(gè)人帳戶的設(shè)立直接導(dǎo)致醫(yī)保定點(diǎn)藥店的產(chǎn)生。藥店競(jìng)爭(zhēng)本來就比較激烈,利潤(rùn)又比較低,為了爭(zhēng)取到定點(diǎn)藥店的資格,每個(gè)藥店需要先配備好系統(tǒng)、微機(jī)、打印機(jī)及網(wǎng)絡(luò)費(fèi)、材料費(fèi)等,白增加六七千元的負(fù)擔(dān),所以只好想方設(shè)法從醫(yī)??ㄉ夏怖?出現(xiàn)主動(dòng)配合醫(yī)保卡持有人變相銷售生活用品、保健用品、醫(yī)??〒Q現(xiàn)金等情況,而醫(yī)保部門對(duì)他們的監(jiān)管又力不從心。

1.2.5 個(gè)人帳戶里的資金歸職工個(gè)人所有,這就要求參保職工須加強(qiáng)對(duì)自己醫(yī)??ǖ墓芾?防范醫(yī)??▊€(gè)人帳戶被冒用。然而在現(xiàn)實(shí)使用過程中,給醫(yī)??ㄔO(shè)置密碼以后,會(huì)遇到很多問題,比如延長(zhǎng)了患者在醫(yī)院的交費(fèi)等候時(shí)間;而密碼遺忘則須出示身份證到醫(yī)保中心辦理密碼更改手續(xù),這勢(shì)必又會(huì)影響患者及時(shí)就醫(yī)就診問題。而大部分老年群體以及突發(fā)疾病等人群為使用醫(yī)??ǚ奖?干脆不設(shè)置密碼,這大大增加了醫(yī)保卡遺失后個(gè)人帳戶被人冒用的風(fēng)險(xiǎn)。

2 針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶存在問題的對(duì)策與建議

實(shí)踐證明,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的管理現(xiàn)狀已經(jīng)與建立初衷相悖。權(quán)衡利弊,針對(duì)暴露出的問題,在不增加企業(yè)和個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況下,筆者建議取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置。而取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶設(shè)置的對(duì)策,可以有以下幾個(gè)方面的好處:

(1)職工個(gè)人不繳費(fèi)或發(fā)放現(xiàn)金,不僅有利于增強(qiáng)個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)約束意識(shí),減少醫(yī)療資源的浪費(fèi);更有利于個(gè)人進(jìn)行了多元化理財(cái),確保個(gè)人資產(chǎn)保值增值,從而承擔(dān)起個(gè)人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題;

(2)若實(shí)施單建統(tǒng)籌基金不降低單位繳費(fèi)比例,單位繳費(fèi)全部進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金,用于醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人和門診慢特病患者的報(bào)銷補(bǔ)助,更能體現(xiàn)統(tǒng)籌基金的共濟(jì)保障作用;而若降低單位繳費(fèi)比例,則可降低企業(yè)社保費(fèi)用支出,提高企業(yè)的參保積極性。張家口市直醫(yī)保對(duì)困難企業(yè)就實(shí)行單建統(tǒng)籌基金政策,單位繳費(fèi)比例由實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合的6.5%下調(diào)為4%,大大提高了困難企業(yè)的參保率,體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的廣覆蓋原則;

(3)一座中等城市一般要設(shè)立一二十所定點(diǎn)醫(yī)院和近百所定點(diǎn)藥店,取消個(gè)人帳戶后就不用再設(shè)立定點(diǎn)藥店,社保部門則可將有限的人力物力全部用于定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管上,提高定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,更好地為參保職工服務(wù);

(4)社保部門可以清除醫(yī)保信息系統(tǒng)中大量個(gè)人帳戶充值和消費(fèi)記錄,提高醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)效率;定點(diǎn)醫(yī)院取消醫(yī)??ㄩT診刷卡程序,可以大大提高定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)運(yùn)行效率。這樣可以緩解一下當(dāng)前醫(yī)、患、保三者的對(duì)立矛盾。

篇4

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[2]王偉.精神病人強(qiáng)制醫(yī)療制度研究[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2003,(3).

[3]程雷.肇事精神病人強(qiáng)制醫(yī)療程序如何構(gòu)建[N].檢察日?qǐng)?bào),2011-08-17.

[4]陳光中,王迎龍.創(chuàng)建刑事強(qiáng)制醫(yī)療程序 促進(jìn)社會(huì)安定有序[N].檢察日?qǐng)?bào),2012-04-11.

篇5

論文關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障體制改革;公益化 ;市場(chǎng)化 

 

一、醫(yī)療保障體制改革的路徑 

在《意見》頒布之際,眾多的學(xué)者專家對(duì)于我國(guó)應(yīng)該如何提供醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了激烈的爭(zhēng)論,一共分為三種方式。一是,國(guó)家主導(dǎo)型,由國(guó)家向社會(huì)成員提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。這是福利型國(guó)家的通用模式。二是,市場(chǎng)主導(dǎo)型,通過市場(chǎng)向社會(huì)成員提供有償?shù)尼t(yī)療服務(wù),醫(yī)療服務(wù)作為商品在市場(chǎng)中優(yōu)勝劣汰。這是大部分保險(xiǎn)型國(guó)家的方式。三是,政府——市場(chǎng)主導(dǎo)型,基本醫(yī)療由國(guó)家免費(fèi)提供給公眾,大病醫(yī)療則有市場(chǎng)提供。這種方式將政府和市場(chǎng)結(jié)合起來,分工合作,體現(xiàn)各自的優(yōu)勢(shì)。政府發(fā)揮其強(qiáng)大的凝聚力和財(cái)力向全體社會(huì)成員提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù),市場(chǎng)發(fā)揮其競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制向部分成員提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。同樣,醫(yī)療保障體制在改革的過程中面臨著路徑的選擇。 

醫(yī)療保障體制主要包括三個(gè)部分,醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)。其中,醫(yī)療救助由政府供給,而商業(yè)健康保險(xiǎn)作為私人產(chǎn)品有市場(chǎng)運(yùn)作是毋庸置疑的。因此,對(duì)醫(yī)療保障體制的改革一般是集中在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的改革上??偟膩碚f,醫(yī)療保障體制改革路徑分為公益化路徑和市場(chǎng)化路徑,主要根據(jù)醫(yī)療保障產(chǎn)品性質(zhì)的界定及政府醫(yī)療保障基金的流向和醫(yī)療服務(wù)的提供方式來劃分。 

(一)醫(yī)療保障體制的公益化路徑 

公益化路徑就是指由政府的財(cái)政資金直接補(bǔ)助給醫(yī)療服務(wù)的供給方(即醫(yī)療機(jī)構(gòu)),醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品(醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)或部分免費(fèi))由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給醫(yī)療服務(wù)的需求方,其中所發(fā)生的費(fèi)用由政府承擔(dān)。在這種路徑下,政府既是醫(yī)療保障的保險(xiǎn)人,又是醫(yī)療服務(wù)的提供者,承擔(dān)了包括制訂政策法規(guī)、提供財(cái)政資金和具體的管理服務(wù)等全部責(zé)任。在政府資金充足的前提下,能夠最大程度地公平分配醫(yī)療資源,保障全體社會(huì)成員的基本健康。這種路徑保證了醫(yī)療保障的可得性,即使得需求方能夠買得到醫(yī)療資源,同時(shí)也保證了醫(yī)療保障的可及性。 

在公益化路徑下的醫(yī)療保障是一種“家長(zhǎng)式”的保障方式。在建國(guó)初期,我國(guó)實(shí)行的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度可以說是公益化的醫(yī)療保障。政府采用這種路徑很大程度和當(dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制密切相關(guān),公有制、按勞分配和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)被認(rèn)為是社會(huì)主義的三大特征,并且公益化的路徑也最大化的實(shí)現(xiàn)了全民公平的思想。 

(二)醫(yī)療保障體制的市場(chǎng)化路徑 

市場(chǎng)化路徑是指,政府將財(cái)政資金投入到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),醫(yī)療機(jī)構(gòu)(即醫(yī)院)將醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品在市場(chǎng)上提供,醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由供需雙方共同決定,受市場(chǎng)規(guī)律的影響,醫(yī)療服務(wù)需求方的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用來源于政府資金支出、雇主和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金。在這種路徑下,醫(yī)療服務(wù)的需求者也要承擔(dān)一定的費(fèi)用支付,在很大程度上減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。并且,受到市場(chǎng)機(jī)制約束的醫(yī)院,必然要通過提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率來吸引更多的醫(yī)療服務(wù)需求方。這種路徑之所以被稱之為市場(chǎng)化,主要是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是按照市場(chǎng)價(jià)格來提供的。在這種路徑下往往只能保障醫(yī)療保障的可及性,即醫(yī)療保障的購(gòu)買力,醫(yī)療保障的可得性很難得到保障。 

我國(guó)是在經(jīng)濟(jì)體制改革之后開始嘗試市場(chǎng)化路徑的醫(yī)療保障體制。在此路徑之下,醫(yī)療保障體制由四個(gè)利益體構(gòu)成:政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供求進(jìn)行監(jiān)督、管理,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”組織,統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并按規(guī)定向提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。 

二、醫(yī)療保障體制改革中面臨的困境 

(一)政府失靈 

完全由政府提供醫(yī)療保障產(chǎn)品存在政府失靈。政府失靈現(xiàn)象主要表現(xiàn)為由于患者無需

付醫(yī)療費(fèi)用而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)療保障資源的浪費(fèi),增加了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。正是這一弊端,使得我國(guó)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度寸步難行,最終無疾而終。 

(二)醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)公共性 

醫(yī)療保障是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品,具有一定的競(jìng)爭(zhēng)性,所以對(duì)其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供,醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的醫(yī)療收入主要來源于政府撥款補(bǔ)助,從患者身上幾乎得不到費(fèi)用補(bǔ)償,沒有經(jīng)濟(jì)利益的刺激,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供效率必然不高,從而延長(zhǎng)了患者的等候時(shí)間,得不到及時(shí)的醫(yī)治,最終導(dǎo)致病情的加重。此外,由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動(dòng)力,阻礙了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)步。

(三)市場(chǎng)配置的優(yōu)勢(shì) 

市場(chǎng)配置醫(yī)療資源能夠提高醫(yī)療服務(wù)的提供效率,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。市場(chǎng)的價(jià)格機(jī)制和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制能夠很好對(duì)供需雙方發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。從價(jià)值規(guī)律中得知,商品的生產(chǎn)者為了獲得超額剩余價(jià)值,必然通過采用先進(jìn)的生產(chǎn)技術(shù)等方式來提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,使其個(gè)別勞動(dòng)時(shí)間小于社會(huì)必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間,最終導(dǎo)致行業(yè)的必要?jiǎng)趧?dòng)時(shí)間的縮短。在醫(yī)療領(lǐng)域中體現(xiàn)為,醫(yī)療保障的供給者不斷提高醫(yī)療保障的供給效率,使得患者能夠更快更好的享有高質(zhì)量的醫(yī)療保障。同時(shí)價(jià)值規(guī)律還會(huì)使得各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng),引起醫(yī)療保障資源向效益最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng),促進(jìn)了醫(yī)療保障資源的有效利用,使有限的醫(yī)療保障資源能夠被用于滿足人們最迫切的衛(wèi)生健康需要。此外,由于市場(chǎng)中供需規(guī)律的作用,避免了公益化路徑下的過度需求,間接地抑制了醫(yī)療保障資源濫用的現(xiàn)象,進(jìn)而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本。 

因此,只有將市場(chǎng)機(jī)制引入公益化的醫(yī)療保障之中,才能在最大程度上滿足全體社會(huì)成員的醫(yī)療保障可得性,同時(shí)還能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、供給效率,有效抑制醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。 

三、我國(guó)醫(yī)療保障體制改革的路徑選擇 

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性 

1、我國(guó)醫(yī)療保障改革的目標(biāo)定位在體現(xiàn)社會(huì)福利最大化,醫(yī)療保障從本質(zhì)上是國(guó)民收入再分配,既要為不同收入水平的社會(huì)成員提供公平享有醫(yī)療保障的機(jī)會(huì),同時(shí)又要考慮到醫(yī)療保障資源的稀缺性和全體社會(huì)成員無限的醫(yī)療需求之間的矛盾。然而,只有在基本醫(yī)療等到保障的基礎(chǔ)上才能提高整體的保障水平,這就決定了醫(yī)療保障的提供者必須為政府。政府將醫(yī)療保障基金投入到公立機(jī)構(gòu)中,使之在藥費(fèi)診費(fèi)之外等能得到維持其基本運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補(bǔ)償。此外,政府還參與到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督中,保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平價(jià)低價(jià)的公益本色。 

2、從我國(guó)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力來看。雖然我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了世人矚目的輝煌成就,經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高,但是我國(guó)的人口眾多,2007年末全國(guó)總?cè)丝跒?3.2億人,預(yù)計(jì)到2020 年達(dá)到15億。目前,我國(guó)在經(jīng)濟(jì)上不具備足夠的實(shí)力,同時(shí)又沒有英國(guó)那樣健全的全科醫(yī)師“守門人”制度,一旦推行全民免費(fèi)醫(yī)療制度,必然對(duì)我國(guó)財(cái)政帶來巨大壓力。因此,目前我國(guó)只能提供低價(jià)的基本醫(yī)療保障。 

(二)市場(chǎng)機(jī)制的引入 

將市場(chǎng)機(jī)制引入醫(yī)療保障中,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成相互競(jìng)爭(zhēng),為了追求自身經(jīng)濟(jì)效益最大化,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷自我改進(jìn),提高生產(chǎn)效率、提高產(chǎn)品質(zhì)量,使得患者能夠獲得更加低廉優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障產(chǎn)品,間接地抑制了公益化路徑下醫(yī)療保障資源的濫用,進(jìn)而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本,同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,增進(jìn)整個(gè)社會(huì)的健康水平。 

篇6

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障,支出分配,互齊,大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分,也是建立我國(guó)完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣,過去幾十年間,我國(guó)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法,就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合,“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”,為廣大在職人員特別是國(guó)企職工提供了十分完善的國(guó)家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌,企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體,成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來,同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實(shí)際狀況,醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中,借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn),以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ),逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國(guó)家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,比之原有的國(guó)家統(tǒng)包統(tǒng)攬,有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題,主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問題不從根本上得到解決,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是,壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。

首先,疾病難以預(yù)測(cè)。雖然,疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比,但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特B提大病發(fā)生,具有難以預(yù)測(cè)的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童,一旦重病大病纏身,其費(fèi)用劇增,不以個(gè)人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以,如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”,具有個(gè)體可預(yù)測(cè)性,醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大,這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝?,將一部分資金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來使用,是將收入作時(shí)間再分配,但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用,而另一部分人不夠使用。第二,個(gè)人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時(shí),不可能不就醫(yī),醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī),醫(yī)院也得給予診治,其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然,現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人,切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用,但這恰恰是極不合理的事實(shí),有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三,個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承,也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承,顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承,作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則,造成公民權(quán)力的不平等。

其次,醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施,屬于支出范疇,相比之下,養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶,是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配,或者說是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人,其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外,而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來講,如果一旦發(fā)生,有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以,醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”,并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念,而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上,“眾人繳稅”用于保障“眾人”,不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念,也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講,能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)?,F(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法,看似一種管理方法,而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益,但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障,其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后,某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害,性質(zhì)上屬于“因公”,其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列,也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無論采取何種單列方法,對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障,不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問題,企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題,但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯,屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇,個(gè)人無權(quán)選擇是否接受治療。所以,對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢”的問題。換言之,對(duì)傳染病患者而言,接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持;對(duì)傳染病而言,其治療是社會(huì)的責(zé)任,屬于公共品范疇,資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡(jiǎn)言之,醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度,而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上,以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn),人人參與,國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用,取消個(gè)人賬戶,建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)療保障制度,其中,93個(gè)國(guó)家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式,30個(gè)國(guó)家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法,僅6個(gè)國(guó)家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國(guó)為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利,使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平,是世界各國(guó)社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo),努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”,國(guó)家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān),醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然,要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒有積累的基礎(chǔ)上,建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度,不僅需要一個(gè)過程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國(guó)醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家福利提供制度。所以,建立我國(guó)醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。

其一,醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國(guó)家福利,也可以通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行,從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看,即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國(guó)家福利醫(yī)療,同時(shí),國(guó)家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以,醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國(guó)能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任,強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系;能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性,化解風(fēng)險(xiǎn),從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二,社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌,依法統(tǒng)籌,如果沒有統(tǒng)籌,而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行,其結(jié)果只能是此保彼不保,一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障,另一企業(yè)則可能根本無法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明,社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大,基金相互調(diào)劑的余地也越大,就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看,堅(jiān)持統(tǒng)籌,保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模,有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹,參保人得到更好的保障。

其三,大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到,從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看,大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況,小病保險(xiǎn)的問題不大,大病卻常常得不到保障,表面上看似乎是由于資金問題,因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少,支付壓力輕,易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上,這既是指導(dǎo)思想問題,也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果;指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn),雖然有資金問題,但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看,解決的資金量是相同的,但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化,大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上,似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’,但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難,這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以,一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”,而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集,實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外,資金籌集的基本辦法是合理的,但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長(zhǎng)期來,我國(guó)醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”,即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下,家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講,家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然,家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因,職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下,其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講,近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來,即在職工繳費(fèi)的同時(shí),凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的,應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金,其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中,A類與職工相同,其繳費(fèi)自然也相同。B類為職工半數(shù)享受,其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù),可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后,一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤,另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國(guó)家醫(yī)療保障實(shí)踐看,個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求,這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任,具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996~1997年英國(guó)政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國(guó)家平均達(dá)到27%左右。我國(guó)對(duì)醫(yī)療保障開支長(zhǎng)期未能“顯化”,夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中,隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制,這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)?、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療,對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況,從理論模式看,醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)單位繳費(fèi)政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看,醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題,但現(xiàn)有保障基金存量并不算少,關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元,支出654億元,年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元,統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費(fèi)用分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí),為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn):第一,繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi),因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異,但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù),則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二,繳費(fèi)人由于生病和未生病,生大病和生小病的不同,則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問題,前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一,雖然每個(gè)人的能力有大小,但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù),所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異,所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外,為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用,防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題,繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分,既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大,“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用,體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致,也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制,促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%,即全部醫(yī)療費(fèi)用開支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān),個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過低,實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開支規(guī)模的作用,或者說約束機(jī)制并不明顯。同時(shí),由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌,因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊,許多藥物無法報(bào)銷、沒有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然,小病約束不明顯,醫(yī)療費(fèi)用降不下來。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以,糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí),通過節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如,職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%,大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下,國(guó)家通過企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬,職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起,將就業(yè)與保障連接在一起,未就業(yè)者反而缺乏保障,嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢(shì)下,職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇,其資金應(yīng)當(dāng)來源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分,與就業(yè)相聯(lián)系,其資金來源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門的繳費(fèi)。

問題在于,從過去職工家屬?gòu)膶儆诼毠け救说尼t(yī)療報(bào)銷制度,向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡,事實(shí)上需要一個(gè)過渡期。因此,可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。

第一階段,以5年左右的時(shí)間,仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起,同時(shí)調(diào)整資金來源和報(bào)銷比例。資金來源方面,過去是個(gè)人承擔(dān)了50%,企業(yè)承擔(dān)另50%,現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%,另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素,即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi),相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況,則仍按原辦法執(zhí)行,不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%~30%,大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算,家屬則按小病自費(fèi)50%-60%,大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法,即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi),則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于,一方面沒有增加職工負(fù)擔(dān),另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段,過渡期完成后,將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來,建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí),非個(gè)人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化,由指定的公共部門負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn),同時(shí)該部門還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍,小病和大病的界限,以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?,F(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體,他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國(guó)醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實(shí),而且,老年人患病幾率提高,又由于與我國(guó)歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng),常年實(shí)行低工資制度,使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以,對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策,盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是:第一,在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下,對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國(guó)家包下來,基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二,考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)的需要,也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%,大病免費(fèi)。第三,對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差,甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工,其醫(yī)療費(fèi)用資金來源除地方政府每年拿出;部分基金外,一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金,二可在國(guó)有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí),拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長(zhǎng)期疾病和短期疾病兩種,一般來講,在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”,患者出現(xiàn)身體不適,在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療,“小病’:在得到良好治療的情況下有利于患者的長(zhǎng)期健康,反之,“小病”的長(zhǎng)期積累將不利于身體健康,甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看,疾病的長(zhǎng)期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長(zhǎng)期患者健康水平差,身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求,有時(shí)甚至根本不能工作,因而長(zhǎng)期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等方面的支出,以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上,長(zhǎng)期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào),“大病”患者和長(zhǎng)期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,所以,理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。

對(duì)長(zhǎng)期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長(zhǎng)期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦,財(cái)政開支巨大,存在較大的生命危險(xiǎn),經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用,原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用,以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長(zhǎng)期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外,隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重,可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下,以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長(zhǎng)期疾病患者的營(yíng)養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能,但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長(zhǎng)期疾病所需營(yíng)養(yǎng),也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題,其原因一方面是我國(guó)農(nóng)村人口眾多,長(zhǎng)期缺醫(yī)少藥,沒有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ),另一方面是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá),人均收人水平很低,為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國(guó)公民權(quán)利和醫(yī)療保障長(zhǎng)期發(fā)展要求看,在討論和設(shè)計(jì)國(guó)家醫(yī)療保障制度體系時(shí),不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國(guó)幾十年實(shí)踐證明是符合我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度,但與我國(guó)改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較,農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三:一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療,其保障范圍過于狹小,與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小,籌集資金少,可能提供的保障程度必然低,特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長(zhǎng)期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大,一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長(zhǎng),也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài),而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看,鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員,實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一,強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度?,F(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的,但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看,盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異,但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同,人均收入不同,可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念,更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn),也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二,重點(diǎn)在集體增加投入。改革開放以來,我國(guó)CDP增長(zhǎng)很快,農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長(zhǎng)。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長(zhǎng)的前提下,鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的,同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三,鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入,在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下,鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容,財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金,主要用于添置醫(yī)療設(shè)施,培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員,預(yù)防流行性疾病和傳染病,以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四,省級(jí)財(cái)政作為最后防線,建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí),省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)

從現(xiàn)狀看,不可否認(rèn)的是我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障,而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間。我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn),個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任,農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn),保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例,或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過重的問題,而且解除了群眾的后顧之憂,同時(shí)可通過省級(jí)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄,也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn),有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè),沒有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證,疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一,醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題,我國(guó)是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國(guó)家,即便是以省級(jí)為單位,在目前情況下,要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難,有些省級(jí)地域在上百萬或近百萬平方公里,有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬人,顯然,要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以,應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系,如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個(gè)基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ),但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費(fèi)用外,還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系。

篇7

第二次世界大戰(zhàn)中,新加坡被日本占領(lǐng)了3年,政府機(jī)構(gòu)的工作人員和少數(shù)幾家私營(yíng)企業(yè)的雇員開始享有退休保障,盡管覆蓋面窄,但總算為新加坡的社會(huì)保障開了先河。

1955年,新加坡議會(huì)通過《中央公積金法》,實(shí)行強(qiáng)制性的、以個(gè)人儲(chǔ)蓄為主的中央公積金制度(Central Provident Fund,CPF)。其最初的目的是為雇員在退休后或者不能繼續(xù)工作時(shí)提供一定的經(jīng)濟(jì)保障。

中央公積金制度的建立,是新加坡社會(huì)保障制度發(fā)展的重要里程碑。

在實(shí)行中央公積金制度的早期,很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi),醫(yī)療保障沒有被納入其中。

20世紀(jì)60~80年代。新加坡政府把工作重點(diǎn)放到兩件大事上:一是實(shí)現(xiàn)充分就業(yè),為每一個(gè)有勞動(dòng)能力的人提供就業(yè)機(jī)會(huì),二是推行政府組屋政策,讓人民都有房子住。

這兩點(diǎn)為人民提供了最大和最安全的社會(huì)保障,至于其他社會(huì)福利措施,則做得不多。

在這期間,新加坡也有獨(dú)立于中央公積金制度以外的醫(yī)療保障制度。

在1974年以前,新加坡的醫(yī)療保障制度是借鑒英國(guó)的福利型醫(yī)療保健制度,但在20世紀(jì)70年代,新加坡的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用急劇增長(zhǎng),這讓新加坡政府意識(shí)到,必須對(duì)過去的制度進(jìn)行改革。

新加坡及時(shí)調(diào)整了國(guó)家醫(yī)療保健的指導(dǎo)思想,由過去國(guó)家的大包大攬,轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府分擔(dān)部分費(fèi)用保證基本醫(yī)療服務(wù)。比如門診費(fèi)用在國(guó)家補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上個(gè)人自付,以體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任。

20世紀(jì)90年代之后,新加坡新總理吳作棟上臺(tái),對(duì)以前的政策作了一些調(diào)整。尤其是在社會(huì)福利方面,許多新的措施被采取。

中央公積金制度先后推出了10余項(xiàng)公積金計(jì)劃(見表),逐步從單一的老年經(jīng)濟(jì)保障功能向多功能轉(zhuǎn)化。而醫(yī)療保障計(jì)劃也是眾多功能之一,它以模塊拼裝,多元化籌措資金的方式,基本實(shí)現(xiàn)了病有所醫(yī)。

在中央公積金制度實(shí)行30年后,終于開始與醫(yī)療保障制度有了融合,強(qiáng)制儲(chǔ)蓄機(jī)制被移植到醫(yī)療保障制度中,并與新加坡公有制的公司化醫(yī)院管理體制改革密切結(jié)合,建立了具有新加坡特色的,由醫(yī)保儲(chǔ)蓄、個(gè)人賬戶管理、付費(fèi)個(gè)人授權(quán)制和醫(yī)生問責(zé)制等制度構(gòu)成的公民健康保障和醫(yī)療行為治理制度,強(qiáng)化了參保患者權(quán)利主體的地位和責(zé)任。

1984年,中央公積金局推出了全國(guó)性的醫(yī)藥儲(chǔ)蓄計(jì)劃——保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave),設(shè)立了會(huì)員的保健儲(chǔ)蓄賬戶,協(xié)助個(gè)人把收入的一部分存入保健儲(chǔ)蓄戶頭,以備需要時(shí)支付會(huì)員個(gè)人或直系家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用。

除了強(qiáng)制性的保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃,1990年7月,中央公積金局又實(shí)施了具有社會(huì)統(tǒng)籌性質(zhì)的健保雙全計(jì)劃(Medishield),它又被稱為大病保險(xiǎn)計(jì)劃,是一項(xiàng)重病醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。

健保雙全計(jì)劃順利推開之后,1993年,中央公積金局緊鑼密鼓地推出了保健基金計(jì)劃(Medisfund),它是在保健儲(chǔ)蓄和健保雙全均無法提供保障的情況下的最后一道安全網(wǎng)。

3M計(jì)劃正式成組,標(biāo)志著新加坡建立了較為完善的醫(yī)療保障制度。

篇8

醫(yī)療保障權(quán)是一項(xiàng)基本的社會(huì)保障權(quán),因此也是一項(xiàng)基本的人權(quán),是憲法賦予每個(gè)人的平等權(quán)利?,F(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)相比傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療保障權(quán)還是具有比較大的區(qū)別,后者只是明確在居民生病時(shí)已所能及的提供相應(yīng)的治療技術(shù)和基本藥物,以供其脫離疾病。而前者的內(nèi)涵則更加寬廣,可以從宏觀和微觀兩個(gè)角度進(jìn)行剖析。從宏觀角度看醫(yī)療保障權(quán)是指為居民的生命與健康提供必要的保障,并且政府為了讓這種保證能夠順利進(jìn)行,會(huì)通過相關(guān)的政策、法規(guī)來建立基本的醫(yī)療保障制度,最終目標(biāo)是保證居民享有衛(wèi)生保障。從微觀上講,醫(yī)療保障權(quán)主要指?jìng)€(gè)人有權(quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查,患病時(shí)有權(quán)得到醫(yī)療部門的檢查、診斷、治療等衛(wèi)生服務(wù)?!妒澜缛藱?quán)宣言》第22條:“每個(gè)人,作為社會(huì)的成員,有權(quán)享受社會(huì)保障?!薄渡鐣?huì)、經(jīng)濟(jì)、文化權(quán)利國(guó)際公約》第九條:“本締約國(guó)承認(rèn)人人有權(quán)享受社會(huì)保障,包括社會(huì)保險(xiǎn)?!眹?guó)際勞工組織《社會(huì)保障最低標(biāo)準(zhǔn)公約》規(guī)定,公約生效的成員國(guó)至少應(yīng)當(dāng)為本國(guó)工人提供包括醫(yī)療、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、生育津貼等9項(xiàng)津貼中的3項(xiàng)保障。

農(nóng)民工是隨著我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化而產(chǎn)生并發(fā)展壯大的群體,為中國(guó)的城鎮(zhèn)化、工業(yè)化和現(xiàn)代化做出了巨大的貢獻(xiàn),應(yīng)該與城鎮(zhèn)居民一樣分享改革開放的成果。據(jù)估計(jì)“我國(guó)20世紀(jì)最后二十年9%以上的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率中,勞動(dòng)力流動(dòng)的貢獻(xiàn)占到1.5個(gè)百分點(diǎn)”。而他們面對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和工業(yè)化帶來的各方面社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí),傳統(tǒng)的家庭保障和土地保障已不能滿足農(nóng)民工的而需要,包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)對(duì)于緩解農(nóng)民工的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)具有十分重要的作用。

農(nóng)民的生活成本越來越高,于是大部分農(nóng)民開始拋棄家里的土地,進(jìn)城務(wù)工。但是農(nóng)民工在城市沒有在農(nóng)村時(shí)的土地作保障,生活中會(huì)面臨各種風(fēng)險(xiǎn),特別是醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)。政府雖然意識(shí)到了這個(gè)問題,但是在實(shí)際建設(shè)社會(huì)保障體系的過程中,對(duì)于其系統(tǒng)的保障是嚴(yán)重缺失的。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),在中西部地區(qū)農(nóng)民工生病以后,高達(dá)59.3%的人看不起病,農(nóng)民因此死于家中的比例高達(dá)60%―80%。即使在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村,也有30%―40%得了絕癥的農(nóng)民因無錢醫(yī)治而死在家中。另外40.7%花錢看病的人,他們?nèi)司С鍪?85.46元,而他們就業(yè)所在單位為他們看病的支出卻僅為人均72.3元,不足實(shí)際看病費(fèi)用的1/12。

根據(jù)公平的原則,每個(gè)公民應(yīng)該享受最基本的國(guó)民權(quán)益和保障,國(guó)家不應(yīng)該從基本政策和制度上根據(jù)出身、來源地和職業(yè)等而區(qū)別地對(duì)待每個(gè)公民,因?yàn)槊總€(gè)公民都履行了同等的國(guó)民義務(wù)和責(zé)任。但由于農(nóng)民工自身的一些特殊性和各地的醫(yī)療水平及政策都有很大差異,所以農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)的實(shí)際落實(shí)過程中還存在很多的問題。

綜上所述,雖然農(nóng)民工被賦予了極其崇高而神圣的政治地位,社會(huì)應(yīng)對(duì)各階層的勞動(dòng)者一視同仁。農(nóng)民工有權(quán)依照相關(guān)法律規(guī)范享有利醫(yī)療保障的權(quán)利,并且依據(jù)農(nóng)民工對(duì)社會(huì)的奉獻(xiàn),也具備享有這種權(quán)利的必要性。但是在實(shí)踐中,由于受到各種因素的影響,農(nóng)民工享有的醫(yī)療保障權(quán)是十分有限的。

二、建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度面臨的困境

(一)農(nóng)民工受二元戶籍制度的限制

具有鮮明中國(guó)特色的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu),在一定的歷史時(shí)期對(duì)于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展發(fā)揮了十分重要的作用。工業(yè)經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期發(fā)展,使得人們的生活成本提高,但是由于我國(guó)的特殊原因,農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)規(guī)模化又存在困難,因此很多農(nóng)民都選擇了進(jìn)城務(wù)工。但是和二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相適應(yīng)的二元戶籍制度使進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民無法獲得城市戶口的身份,是阻止農(nóng)民市民化的主要制度障礙。這種限制帶來的后果是農(nóng)民工是居住在城市里的身份不同、權(quán)利不等的“二等公民”,他們并不能享受國(guó)家為城市成功提高的醫(yī)療保障體系,如果農(nóng)民工生病他們絕大部分的費(fèi)用來源是自己的收入以及家人朋友的支持,就算可以從政府得到一點(diǎn)補(bǔ)償,那也只是從民政部分得到的微薄之力。

(二)農(nóng)民工收入水平低,醫(yī)療保障意識(shí)不強(qiáng)

農(nóng)民工的從小是在家庭的庇護(hù)下成長(zhǎng),他們的生活依靠的血緣文化,一家有事,八方來朝。因此農(nóng)民進(jìn)城務(wù)工后,依然保持著這種落后的理念,即使有人建議繳費(fèi)參加醫(yī)療保險(xiǎn),他們大多數(shù)情況下都會(huì)拒絕。農(nóng)民工的工資水平低也是一個(gè)很重要的原因,農(nóng)民工的收入一部分用來生活,一部分要養(yǎng)活孩子,還需要支付房租,基本上很少有錢可以用來支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。而目前我國(guó)的醫(yī)院格局還是一個(gè)壟斷的態(tài)勢(shì),沒有市場(chǎng)化的醫(yī)療價(jià)格必定會(huì)給農(nóng)民帶來很大的負(fù)擔(dān),部分農(nóng)民工采取的措施就有病硬抗,帶病工作一方面工作效率降低,另外一面極有可能因?yàn)橐粫r(shí)的疏忽造成更多的問題。這種惡性循環(huán)會(huì)使農(nóng)民的工資水平得不到提升,看病難問題一直存在。

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在內(nèi)在缺陷

由零點(diǎn)調(diào)查和指標(biāo)數(shù)據(jù)網(wǎng)與哈佛有關(guān)機(jī)構(gòu)合作完成的《中國(guó)居民評(píng)價(jià)政府及政府公共服務(wù)研究報(bào)告》顯示,我國(guó)部分城市的醫(yī)療保險(xiǎn)存在著很多不公平的現(xiàn)象,特別是衛(wèi)生資源在覆蓋的區(qū)域內(nèi)分配并不是公平的,城市內(nèi)的醫(yī)療補(bǔ)貼大部分給予了相對(duì)富有的市民,而不是急需醫(yī)療補(bǔ)貼的農(nóng)民,這就是分配中的馬太效應(yīng)。其結(jié)果就會(huì)導(dǎo)致原本是用來熨平收入分配不合理的補(bǔ)貼手段,卻變成了加劇收入分配不公的罪魁禍?zhǔn)住_@種內(nèi)在不合理的制度,使得利益分配、成本分?jǐn)?、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面都欠缺公平性,使得作為農(nóng)民工的作為平等主體得到醫(yī)療保障的權(quán)益受到侵害。并且各地政府的醫(yī)療保障制度是以各地的收入水平、財(cái)政支出為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)計(jì),在繳費(fèi)水平、支付水平上有很大的差距,這使得農(nóng)民工流動(dòng)時(shí)并不能很到的受到醫(yī)療保障。

(四)農(nóng)民工的醫(yī)療保障缺乏法律保證

改革開放以來,我國(guó)的關(guān)乎公民權(quán)益的法律法規(guī)都存在選擇性的對(duì)農(nóng)民缺位,農(nóng)民工的主人公地位并沒有得到體現(xiàn)?!妒I(yè)保險(xiǎn)條理》是1999年頒布的,其主體主要是城鎮(zhèn)企事業(yè)單位的職工,農(nóng)民合同工并不享受此種待遇,若工作滿1年,也只能得到社會(huì)保障機(jī)構(gòu)支付的微薄的一次性生活補(bǔ)助。另一方面,我國(guó)對(duì)于規(guī)定農(nóng)民福利的實(shí)體法也是缺位的,大部分立法關(guān)注的是老年人、殘疾人、孤兒和棄嬰。對(duì)于農(nóng)民福利的體現(xiàn)只能是在憲法和勞動(dòng)法中宣言性的規(guī)定,只是做了一個(gè)原則性的規(guī)定,并不能指導(dǎo)實(shí)際操作。

三、構(gòu)建多層次結(jié)合的農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)制度相關(guān)建議

面對(duì)上述問題,建立多層次的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度可以有效的緩解上述情況,并且這也是我國(guó)建立小康社會(huì)必須邁出的一步。建立多層次的醫(yī)療保障體系,關(guān)鍵在于明確健康保障中不同層次的服務(wù)保障的物品屬性,進(jìn)而確定該層次醫(yī)療保障中的政府、社會(huì)、用人單位和個(gè)人的責(zé)任。我們可以從以下幾個(gè)方面為建立和完善多層次農(nóng)民工醫(yī)療體系創(chuàng)造條件。

(一)推進(jìn)戶籍制度改革

城鄉(xiāng)分割的戶籍制度是目前農(nóng)村流動(dòng)人口社會(huì)保障制度的最大制度障礙,也是造成農(nóng)民工受到不平等待遇的根本原因。改革我國(guó)戶籍制度的核心在于解決如何適應(yīng)勞動(dòng)力市場(chǎng)的發(fā)展的客觀要求,逐步實(shí)現(xiàn)人口的自由遷徙問題,讓人口完全自由地流動(dòng),允許公民依法自由選擇和變更居住地。與此同時(shí),還要相應(yīng)的改革和完善戶口登記制度,只依據(jù)職業(yè)來確認(rèn)身份,這種確認(rèn)只具有統(tǒng)計(jì)意義。應(yīng)該統(tǒng)一的登記為居民戶口,不再劃分“農(nóng)業(yè)戶口”或“非農(nóng)業(yè)戶口”。因此,從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看,取消現(xiàn)行的二元戶籍制是將農(nóng)村流動(dòng)人口納入城市社會(huì)保障制度,最終建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)保障制度的根本舉措。

(二)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一體化和網(wǎng)絡(luò)化

要切實(shí)的保護(hù)農(nóng)民工的醫(yī)療保障權(quán)利,則必須建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。這種醫(yī)療保障體系必須以農(nóng)民工本身的現(xiàn)實(shí)需求情況與條件為基礎(chǔ),以多層次、多類型為原則,逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的接軌。政府可以從以下三個(gè)方面完善相應(yīng)的制度。(1)首先在地、市一級(jí)建立醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系信息庫(kù),并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公安戶籍、工商、稅務(wù)、銀行等部門進(jìn)行信息共享。(2)逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系信息庫(kù)在地市間、省市間的聯(lián)網(wǎng)與信息共享,最終實(shí)現(xiàn)全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系信息互聯(lián)互換。并制定統(tǒng)一的農(nóng)民工保險(xiǎn)基金省際轉(zhuǎn)移管理辦法,保證農(nóng)民工保險(xiǎn)基金能夠隨之進(jìn)行轉(zhuǎn)移和對(duì)接。(3)建立農(nóng)民工醫(yī)療保障分類管理信用制度,對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行分類管理。對(duì)符合一定條件的農(nóng)民工應(yīng)納入所在務(wù)工城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體系,實(shí)行與城市職工相同的醫(yī)療保障。對(duì)于短期務(wù)工沒有固定和穩(wěn)定工作單位暫時(shí)不符合一定條件的農(nóng)民工,應(yīng)逐步建立與其身份證相一致的醫(yī)療保障個(gè)人賬戶,保證其個(gè)人賬戶能在全國(guó)范圍內(nèi)轉(zhuǎn)移。以此擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍,最終達(dá)到不分所有制、不分職工工作性質(zhì)的統(tǒng)一繳費(fèi)、統(tǒng)一待遇的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。

(三)完善慈善事業(yè)制度

社會(huì)的分配機(jī)制有三重:一是市場(chǎng)機(jī)制的首次分配,企業(yè)通過經(jīng)營(yíng)獲得收入;二是政府通過稅收機(jī)制實(shí)施第二次分配;三是在自愿的基礎(chǔ)上實(shí)行第三次分配,即慈善公益事業(yè)。其中,慈善醫(yī)療救助是一種重要的社會(huì)救助方式。慈善醫(yī)療救助是指社會(huì)通過各種慈善行為,對(duì)患病或遭遇意外傷害而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的貧困人群實(shí)施幫助和經(jīng)濟(jì)支持的一種制度,是政府主導(dǎo)的醫(yī)療救助制度的有益補(bǔ)充。目前,我國(guó)的希望工程實(shí)際上發(fā)揮了從城市向農(nóng)村、從發(fā)達(dá)地區(qū)向貧困地區(qū)、從中高收入階層向低收入階層的轉(zhuǎn)移,起到了濟(jì)貧濟(jì)弱、緩解矛盾的作用。我國(guó)的慈善醫(yī)療救助制度還不完善,政府可以聯(lián)合農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門通過財(cái)政撥款、社會(huì)募捐、農(nóng)民工與用人單位繳費(fèi)等方式湊集資金,用于農(nóng)民工的大病統(tǒng)籌。還可以加大宣傳力度,積極營(yíng)造慈善氛圍,探索開展多種形式的具有公信力和運(yùn)作能力慈善醫(yī)療救助。并且給予慈善醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)或組織一定的政策支持,完善慈善法規(guī);據(jù)悉,對(duì)第三次分配進(jìn)行規(guī)范的《基金會(huì)管理?xiàng)l例》已由國(guó)務(wù)院頒布,明確了基金會(huì)的公益性質(zhì),細(xì)化分類標(biāo)準(zhǔn),提高設(shè)立“門檻”,規(guī)范組織結(jié)構(gòu),這將大大促進(jìn)第三次分配的作用。

(四)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的公共性和自我管理性

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)更多的體現(xiàn)出社會(huì)保障體系的公共性,把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。在目前農(nóng)民工尚未完全納入社會(huì)醫(yī)療保障體系的情況下,針對(duì)農(nóng)民工中存在的重大健康與疾病問題,可以組織醫(yī)院、醫(yī)務(wù)工作者直接進(jìn)入農(nóng)民工密集區(qū)域,免費(fèi)為農(nóng)民工義診,發(fā)放藥品,傳授基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí),普及工傷自救和互救的有關(guān)技巧。強(qiáng)化農(nóng)民工自我保健意識(shí)和能力,提高農(nóng)民工自身的綜合維權(quán)素質(zhì),才能根本上維護(hù)醫(yī)療保障權(quán)利。

(五)法律層面明確農(nóng)民工享受社會(huì)保障的權(quán)利

農(nóng)民工的享受城鎮(zhèn)社會(huì)保障的權(quán)利并沒有在法律體系中具體明確,在上述各項(xiàng)措施和政策都得到實(shí)行后,為了保障農(nóng)民工的權(quán)利,必須在法律層面明確相關(guān)的權(quán)利。上層建筑決定經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和人們的行為,有了法律的強(qiáng)制性效果,地方政府就不會(huì)怠慢農(nóng)民工的醫(yī)療保障福利。當(dāng)農(nóng)民工的合法的醫(yī)療保障權(quán)益受到侵犯的時(shí)候,農(nóng)民工可以團(tuán)結(jié)起來聘請(qǐng)相關(guān)的律師維護(hù)自己的合法權(quán)益。

篇9

至此,全國(guó)已經(jīng)有蘇州、上海、深圳和北京四大城市有了“少兒醫(yī)保”,這會(huì)讓成千上萬的父母?jìng)儨p少很多后顧之憂。

曾經(jīng)缺失的“少兒醫(yī)保”

“年僅2歲的小鳴不幸被診斷為患有白血病,希望大家能夠幫幫他們,給他們一個(gè)生的希望!”

“我女兒9個(gè)月了,膽道閉鎖。她從滿月以后一直在看病,用光了我所有的積蓄,做手術(shù)的十幾萬元,這對(duì)工薪階層來說,是很大的一筆錢。我也想過放棄,可是每天翻來覆去地想,還是不舍得,我不想讓女兒死!希望好心人能幫幫我們!”

近年來,孩子生大病家長(zhǎng)無力負(fù)擔(dān)巨額醫(yī)藥費(fèi)用,社會(huì)好心人自發(fā)捐助的事件,屢屢見諸于報(bào)端。我們?cè)谕?、憐憫、感受人間真情的時(shí)候,也感嘆著少兒基本醫(yī)療保障的缺失。

根據(jù)上世紀(jì)50年代國(guó)家頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》規(guī)定,企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬享受醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷50%的待遇。但是1998年國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》后,對(duì)包括孩子在內(nèi)的職工供養(yǎng)直系親屬是否繼續(xù)享受醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷50%的待遇,一直沒有具體作出規(guī)定。出于成本的考慮,大多數(shù)三資、民營(yíng)、股份制企業(yè)其實(shí)已經(jīng)不再提供此類福利。而這幾年興起的農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度雖然把農(nóng)民子女納入了保障范圍,在制度上實(shí)現(xiàn)了全覆蓋,但保障水平總體上較低。

在這樣的保障缺失下,“哪怕賣房子賣地,也要多弄點(diǎn)錢給孩子看病”成了病孩家長(zhǎng)們最大的心愿。而因?yàn)楹⒆由夭。餐瑯訉覍覍?dǎo)致一個(gè)小康家庭變赤窮。

少兒基本醫(yī)保浮出水面

好在少兒基本醫(yī)保似有破竹之勢(shì),已經(jīng)在國(guó)內(nèi)幾大城市相繼試行起來。

最新的消息出自深圳和北京,這兩地幾乎同時(shí)在今年秋季新學(xué)年來臨前公布了試點(diǎn)少兒住院和大病基本醫(yī)療保障的消息。

而在此前一年,也就是自2006年9月1日起,上海市在保持原有的少兒醫(yī)療互助基金的基礎(chǔ)上又推出了上海少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障,著重解決上海少兒學(xué)生在患有如白血病、惡性腫瘤等大病、重病時(shí)的家庭負(fù)擔(dān)。

2005年9月23日,蘇州市人民政府印發(fā)了《蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知,要求從2006年1月1日在蘇州市區(qū)范圍內(nèi)全面建立少兒住院和大病醫(yī)療保險(xiǎn),下屬各縣市也隨之實(shí)施相應(yīng)的保障辦法。

對(duì)于這四地的家長(zhǎng)來說,少兒大病和住院這樣的基本醫(yī)療保障,雖然還沒有涉及到少年兒童的普通門急診費(fèi)用報(bào)銷,但已經(jīng)能夠大大減輕家庭的壓力,不啻為一個(gè)福音。

四地少兒醫(yī)保有啥異同

綜合比較這四地的少年兒童基本醫(yī)療保障試行辦法,都能夠保障少年兒童的住院費(fèi)用,而且還都承保了該類人群中發(fā)生率比較高的白血病、血友病、癌癥等重大疾病的??崎T診費(fèi)用,雖然四地對(duì)少兒重大疾病的保障范圍劃分不完全相同,但思路相似。

在少兒基本醫(yī)療保障的資金籌措上,四地有所區(qū)別。上海規(guī)定該筆保障基金由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和財(cái)政資金共同承擔(dān),個(gè)人和家庭不必為此增加負(fù)擔(dān)。蘇州、深圳和北京三地,則規(guī)定由政府補(bǔ)貼和個(gè)人家庭繳費(fèi)共同完成,當(dāng)然,這三地對(duì)于低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭等給予免繳少兒醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的福利。

報(bào)銷額度方面,各地給出的比例和總額也不盡相同。上海由于同時(shí)實(shí)行少兒醫(yī)療互助基金體系(該體系仍然可以承擔(dān)少年兒童大病和住院費(fèi)用50%的報(bào)銷),而且與少兒學(xué)生基本醫(yī)療保障不沖突,因此上海的少年兒童基本醫(yī)療保障只給到50%的報(bào)銷比例,且沒有起付標(biāo)準(zhǔn)要求。蘇州、深圳和北京,都規(guī)定了更高額度的起付標(biāo)準(zhǔn),標(biāo)準(zhǔn)線下個(gè)人承擔(dān),此后分段按不同比例報(bào)銷。

當(dāng)然,家長(zhǎng)朋友們要了解清楚,無論是50%,還是80%,還是100%,都是針對(duì)社保范圍內(nèi)的用藥目錄和各項(xiàng)雜項(xiàng)診療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)而言的,如果孩子治療的用藥超出了成人社保目錄范圍或少兒醫(yī)保用藥目錄范圍,那么就必須由家長(zhǎng)自行承擔(dān)超出報(bào)銷范圍的費(fèi)用。同樣的,如果其他治療條件,比如儀器、病床等使用超出了原定的標(biāo)準(zhǔn),超出部分的費(fèi)用也不能報(bào)銷。

有少兒醫(yī)保還要買保險(xiǎn)嗎

“那么,孩子參保了少兒基本醫(yī)療保障后,家長(zhǎng)還需要為孩子買哪些商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充?”保障意識(shí)較強(qiáng)的家長(zhǎng),可能會(huì)提出這樣的問題。

由于少兒醫(yī)保對(duì)于少年兒童的大病和住院醫(yī)療已經(jīng)保障程度較高,因此已經(jīng)參保的家庭而言,可以不用再為孩子購(gòu)買住院費(fèi)用報(bào)銷型的保險(xiǎn)。

如果擔(dān)心重大疾病治療費(fèi)用支出可能超過少兒醫(yī)保的最高報(bào)銷額,則可以少量購(gòu)買少兒重大疾病保險(xiǎn),幫助應(yīng)付今后可能產(chǎn)生的巨額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

篇10

醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低,無任何醫(yī)療保險(xiǎn)者達(dá)65.7%

當(dāng)前,社會(huì)統(tǒng)籌類的醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)是居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主要來源,另有少量居民享有民政救濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療救助。在此次調(diào)查中,有高達(dá)65.7%的居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn),雖然較2003年同期同題調(diào)查中的75.4%下降了10個(gè)百分點(diǎn),但是,醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率仍然處在很低水平,特別是在人口眾多而相對(duì)貧困的廣大農(nóng)村地區(qū),高達(dá)79.4%的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn),這部分群體一旦生病,所有的醫(yī)療費(fèi)用均需自己承擔(dān)。

衛(wèi)生部最新公布的《第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示:我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增速超過了人均收入的增長(zhǎng),醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費(fèi);過去5年中,我國(guó)城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民年醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增幅分別為13.5%和11.8%,大大高于城鄉(xiāng)人均收入的增長(zhǎng)幅度8.9%和2.4%。

快速增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和極低的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率,使看病就醫(yī)成為絕大多數(shù)城鄉(xiāng)居民心頭揮不去的痛和憂?!靶〔】?、大病拖”,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象在城市、小城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村均時(shí)有發(fā)生。本次調(diào)查中,25.1%受訪者明確表示過去兩年中自己或家人就曾出現(xiàn)過因?yàn)橘M(fèi)用問題而有病不去醫(yī)院就醫(yī)的情況;9.3%受訪者明確表示自己或家人在過去兩年中出現(xiàn)過因?yàn)橘M(fèi)用問題而在需要住院治療時(shí)放棄治療。

城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生資源占有程度差距巨大

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不到、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)嚴(yán)重不足是當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療保障中不容忽視的問題。

在本次調(diào)查中,分別有40.1%和13%的城市、小城鎮(zhèn)居民享有社會(huì)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn);而在農(nóng)村居民中,享有社會(huì)統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)者僅占4%。分別有36.5%、23.5%的城市和小城鎮(zhèn)居民享有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),這一比例在農(nóng)村居民中下降至9.4%。購(gòu)買商業(yè)性重大疾病保險(xiǎn)者比例在城市和小城鎮(zhèn)地區(qū)分別為29.7%、25.7%,在農(nóng)村地區(qū)僅有15.4%。而沒有任何醫(yī)療保障者比例在城市、小城鎮(zhèn)居民中分別為32.3%和59.9%,在農(nóng)村居民中則高達(dá)79.4%。

衛(wèi)生資源分配中的城鄉(xiāng)差距不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率上。如果按照出資購(gòu)買者來劃分,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以區(qū)分成“單位購(gòu)買的”、“個(gè)人購(gòu)買的”和“單位和個(gè)人共同購(gòu)買的”三種類型。城市、小城鎮(zhèn)和農(nóng)村三地居民相比較,在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際消費(fèi)上,城市居民可以更多地依賴工作單位,而農(nóng)村居民更多地只能靠自己。在城市和小城鎮(zhèn)地區(qū)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)者中,分別有72.3%和72.7%的人享有完全或部分由單位出資購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療健康保險(xiǎn),在農(nóng)村地區(qū),這一比例下降至57%。

城鎮(zhèn)地區(qū)不同群體間衛(wèi)生資源占有程度也顯著不同