導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保障的目的和意義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；新農(nóng)合；醫(yī)療保障；山東德州

一、調(diào)查目的和調(diào)查狀況

農(nóng)民工群體是我國社會轉(zhuǎn)型過程中隨著城市化進(jìn)程的加快而出現(xiàn)的特殊現(xiàn)象。在目前的學(xué)術(shù)界，我們對進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民在身份的界定上存在著二元性，即他們既有農(nóng)民身份又有工人身份，有工人之實卻無工人之名。再加上戶籍制度的限制，農(nóng)民工很多應(yīng)有的權(quán)利并沒有真正得到落實。到目前為止，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）已經(jīng)推行了十年，在這個具有轉(zhuǎn)折意義的時刻，我們關(guān)于新農(nóng)合制度下農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的調(diào)查研究無疑對該方面的政府決策具有一定的借鑒價值和意義。

山東省德州市處在山東省和河北省交界處，承接了大量的農(nóng)民工，目前，德州市本地農(nóng)民工184.9萬人，外來農(nóng)民工約有5萬人。在2008年金融危機(jī)后，德州又承接了將近15萬的返鄉(xiāng)農(nóng)民工，所以德州市在維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益上，特別應(yīng)針對醫(yī)療權(quán)益的保障問題有必要做出有效政策。在2012年8月和9月份，我們小組對德州市農(nóng)民工較為聚集的企業(yè)、工地、餐飲點(diǎn)進(jìn)行了為期大約十五天的調(diào)查，由于親身接觸到了農(nóng)民工群體，所以在問卷回收率和有效率都較高。共分發(fā)了150份問卷，其中有效問卷120份，有效回收率達(dá)到80%。這一調(diào)查雖不足以全面反映我國農(nóng)民工的整體狀況，但整個調(diào)研完全是一種純民間的行為，因此，通過對這些問卷的分析，我們可以得出一些有關(guān)農(nóng)民工的更接近真實的信息，從而對農(nóng)民工醫(yī)療保障制度上分析出相關(guān)的問題并提出合理化建議。

二、農(nóng)民工基本狀況調(diào)查分析

根據(jù)有效回收的調(diào)查問卷，被調(diào)查群體的基本概況如下表：

分析以上數(shù)據(jù)，可看出，被調(diào)查對象既有第一代農(nóng)民工，也即年齡較大的部分，其年齡一

般在30歲以上。也有新生代的農(nóng)民工，也即比較年輕的那部分群體，年齡在20歲到30之間。其文化程度也呈現(xiàn)出參差不齊的特點(diǎn)，初高中比例相對較高，占到了總數(shù)的75%，小學(xué)及以下學(xué)歷為25%。分析認(rèn)為，這些擁有高中及高中以上學(xué)歷的人多屬于第二代農(nóng)民工，也即農(nóng)村里那些初中或者高中畢業(yè)后因升學(xué)無望而輟學(xué)或者家庭貧困亟須補(bǔ)助的年輕一代，他們直接告別鄉(xiāng)村，進(jìn)城進(jìn)廠打工以掙錢補(bǔ)貼家用或為自己未來積蓄資本。從總體上來說，現(xiàn)代的農(nóng)民工群體其文化素質(zhì)是要高于改革開放之初進(jìn)城的第一代農(nóng)民工，對新事物、新觀念接受能力更強(qiáng)、對一些問題的看法更為開放。從收入角度來看，月收入大多集中在2000元以上，其比例高達(dá)40%，收入在1200元以下比例占到了10%。這就反映出仍舊存在進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工群體收入水平不高、經(jīng)濟(jì)地位較低的現(xiàn)狀，但近幾年來有扭轉(zhuǎn)的趨勢。我們認(rèn)為，這是由于在第一代農(nóng)民工逐步退潮之際，新一代農(nóng)民工大多是剛剛開始在城市的打拼歷程，因技術(shù)、人脈等各種原因，致使這一代年輕的群體收入水平不會太高，也拉低了農(nóng)民工群體的總體收入水平。從農(nóng)民工從事的行業(yè)來看農(nóng)民工大多從事餐飲服務(wù)、建筑業(yè)、交通運(yùn)輸?shù)纫恍﹦趧恿γ芗偷墓ぷ?，比例占?jù)了總體的70%，這也是和農(nóng)民工自身的素質(zhì)有著密切聯(lián)系。從外出時間的比例表明，農(nóng)民工大多是以第二代農(nóng)民工為主力軍，外出務(wù)工半年到兩年的所占總調(diào)查人數(shù)50%，而10年以上的群體幾乎為零。

三、調(diào)查結(jié)果及影響因素分析

我們針對農(nóng)民工的自身特點(diǎn)，立足于農(nóng)民工自身醫(yī)療保險權(quán)益的維護(hù)，開展了較為細(xì)致的調(diào)查，主要是從農(nóng)民工對該制度的了解和普及，以及農(nóng)民工對該制度的期望上做了量化，以方便下一步的分析。其數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果如下表所示：

由參保比例可知，在德州市打工的農(nóng)民工參保比重較大，高達(dá)80%，可在一定的情況反映出大多數(shù)農(nóng)民工用人單位能夠較好地落實政府的相關(guān)要求和政策，維護(hù)了農(nóng)民工的合法權(quán)益。從參險種類上來看，雖然用人單位主要是注重對現(xiàn)階段從業(yè)人員的權(quán)益的保障，醫(yī)療保險和工傷保險所占比重最大，分別高達(dá)30%和40%，但是對于養(yǎng)老保險40%和失業(yè)保險10%的投保比例可見政府出臺相關(guān)法規(guī)收效甚微。這是因為用人單位，為達(dá)到政府的基本規(guī)定而做出較為保守的措施，以壓低自身的成本投入，但在長期來看，對于農(nóng)民工失業(yè)和養(yǎng)老的過低投入必然會影響到農(nóng)民工的就業(yè)選擇，影響到就業(yè)導(dǎo)向。所以，政府在引導(dǎo)用人單位的同時也要對農(nóng)民工做出相應(yīng)保障力度的深化。

其次從未來的憧憬上看，農(nóng)民工對自身的身體狀況和醫(yī)保情況表現(xiàn)出不同層次上的擔(dān)憂。從自身認(rèn)為重要性上來看，醫(yī)療保險占到50%，說明在農(nóng)民工心中，對自身健康的保障和維護(hù)仍舊是最為重要的，但是農(nóng)民工自身對于以后的發(fā)展保障意識不是很強(qiáng)，例如失業(yè)保險和工傷保險只分別占了5%，15%?？梢妼r(nóng)民工該意識的提高迫在眉睫。對于看病報銷機(jī)制上，并結(jié)合醫(yī)療轉(zhuǎn)移重要性，可得出，大約80%的農(nóng)民工認(rèn)為實現(xiàn)地區(qū)的轉(zhuǎn)移是重要的。從看病報銷上來看，調(diào)查中50%的農(nóng)民工在看病中是要求回家報銷的，只有30%能夠在工作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以報銷，在很大程度上可以看出我國針對農(nóng)民工醫(yī)療保險報銷機(jī)制上還存在很大的漏洞和亟須解決的問題。在現(xiàn)實中，農(nóng)民工所參加的醫(yī)療保險大多屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范圍，也就是其參保的地域仍然是其出生的鄉(xiāng)村，這種狀況下的醫(yī)療保險并不能減輕其在城市的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。至于工傷保險，參與者也多為第二代農(nóng)民工，因為相對父輩而言，其風(fēng)險意識相對較高，但是其參加比例卻仍然較低。針對我國看病貴看病難的問題出發(fā)，設(shè)計問卷中對于保障重大疾病問題上，數(shù)據(jù)顯示調(diào)查群體中85%的農(nóng)民工表示選擇重大疾病，在調(diào)查詢問當(dāng)中，不少農(nóng)民工表明平時的小病能夠自己承擔(dān)費(fèi)用，但是大病、難病就導(dǎo)致自身經(jīng)濟(jì)狀況難以支持和為繼。從醫(yī)療費(fèi)用大小與救治選擇的角度來看，倘若醫(yī)療費(fèi)用超過自身經(jīng)濟(jì)能力負(fù)擔(dān)水平時，甚至有人即使在重病的情況下放棄治療，這部分人占到了5%，但是選擇借錢繼續(xù)醫(yī)治的調(diào)查者比例占到了45%，選擇回家治療的占到30%，說明部分農(nóng)民工在選擇就醫(yī)地點(diǎn)時存在著戶籍和地域的不便。由此可見，農(nóng)民工的生命健康權(quán)無疑是處在被忽視的地步，由于戶籍制度的限制，無法參加城市醫(yī)療保障的農(nóng)民工群體只能在醫(yī)院高昂的醫(yī)療費(fèi)用面前望而卻步。

四、小部分調(diào)查群體的分析研究

雖然有80%的調(diào)查群體已參加醫(yī)保，但仍有將近20%沒有受益的調(diào)查群體。其次還有部分在打工期間應(yīng)住院而未住院的調(diào)查群體，如下表所示：

在未參加醫(yī)保的調(diào)查群眾中和可列舉的原因中可得出調(diào)查對象中的農(nóng)民工對于維護(hù)自身權(quán)益中存在很大的缺失，認(rèn)為自己身體好沒必要的占到30%，而單位沒有給參保的占到了35%，說明仍舊存在部分用人單位過分壓榨員工，違反政府規(guī)定。而其他的如“不知道能否參保”和認(rèn)為“參保手續(xù)繁瑣”等都占有一定的比例，雖然比例較小，但是仍舊可以反映出我們部分少數(shù)農(nóng)民工對此項政策措施的敏感性不夠，維護(hù)自身權(quán)益的意識還很缺乏，并且在調(diào)查群體部分農(nóng)民工認(rèn)為“適用范圍小”和“流動性不方便”可以看出農(nóng)民工對此項政策還是不很熟知，導(dǎo)致了參保意識欠缺。

針對于“打工期間應(yīng)入院而未入院”的群體中可見農(nóng)民工在外打工缺少社會和單位的關(guān)愛，自身的社會認(rèn)知感很差。因“無人照顧”而未住院的群體到達(dá)40%，可見農(nóng)民工背井離鄉(xiāng)在外拼搏是極其艱辛和不易的。而排到其次的“經(jīng)濟(jì)原因”則占到了30%，可見看病的醫(yī)療費(fèi)用的確成為多數(shù)農(nóng)民工無法住院就醫(yī)的重要原因。除此之外，“工作忙”和“一般不報銷”分別占到了14%和16%，可見，農(nóng)民工的權(quán)益維護(hù)和用人單位對政策的落實密切相關(guān)。

五、小結(jié)

1.農(nóng)民工群體的特殊性處于新農(nóng)合政策邊緣。當(dāng)城市居民醫(yī)療保險制度和城市職工醫(yī)療保險制度讓城市人獲得社會醫(yī)療保障時，同樣身處城市的農(nóng)民工卻被排除在這兩項制度之外，農(nóng)民工卻因為身處城市而難以真正被這項醫(yī)保制度所覆蓋，新農(nóng)合對這個特殊群體意義微乎甚微。

2.地方政策的針對性不是很強(qiáng)收效較小。盡管有些地方政府已經(jīng)出臺了相關(guān)政策措施來解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題，但收效甚微。農(nóng)民工城市化還需要一個很漫長的過程，很難在較短的時間內(nèi)實現(xiàn)農(nóng)民工的醫(yī)療保障。此外，這些論著提出的觀點(diǎn)很大程度上仍然停留在理論層面，在提出具有可操作性的措施和方案上明顯局限，就現(xiàn)階段而言，對于農(nóng)民工醫(yī)療保障問題解決的指導(dǎo)意義不大。

3.農(nóng)民工長期游走在城鄉(xiāng)邊緣，缺乏較為穩(wěn)定的福利政策保障。中國的醫(yī)療保障體系在農(nóng)民工醫(yī)療保障這一塊幾乎還是一片空白，因此，制定出一套真正適合農(nóng)民工的醫(yī)療保障體系是目前解決民生問題的題中之義。我們從新農(nóng)合的大體系下重新探究農(nóng)民工醫(yī)療保障的出路問題將具有重大的理論意義和現(xiàn)實意義。

篇2

【關(guān)鍵詞】 基本醫(yī)療服務(wù)；內(nèi)涵；現(xiàn)狀；對策

基本醫(yī)療服務(wù)均等化具有重要的現(xiàn)實意義。作為健康保障機(jī)制，醫(yī)療保障的根本目標(biāo)是在實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的基礎(chǔ)上，保障人人平等享有基本醫(yī)療保健，進(jìn)而全面增進(jìn)國民的健康素質(zhì)[1]。本文針對當(dāng)前情況如何更好的實現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化淺談如下。

1 基本醫(yī)療服務(wù)均等化的內(nèi)涵和對象范疇

基本醫(yī)療服務(wù)均等化的內(nèi)涵：政府對享受基本醫(yī)療的所有對象，提供相同水平、質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)。即由政府負(fù)擔(dān)的費(fèi)用均等性；基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均等；性參保人員享受的服務(wù)項目均等性。對象范疇包括三大人群：城鎮(zhèn)職工；城鎮(zhèn)居民；農(nóng)村居民。

2 基本醫(yī)療服務(wù)均等化的意義

當(dāng)前我國基本醫(yī)療服務(wù)的非均等化問題比較凸顯，地區(qū)間、城鄉(xiāng)間、不同群體間在公共醫(yī)療、社會保障等基本醫(yī)療服務(wù)方面的差距逐步拉大，并形成社會公平、公正的焦點(diǎn)之一，實行基本醫(yī)療服務(wù)均等化在當(dāng)前具有非同尋常的重大意義。有利于逐步消除城鄉(xiāng)分割的三元醫(yī)療結(jié)構(gòu)形成的不同標(biāo)準(zhǔn)、不同政策、不同待遇；有助于加強(qiáng)政府職能，節(jié)約管理成本，提高管理水平。

3 基本建立服務(wù)均等化的目標(biāo)

通過進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋范圍，實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療覆蓋面達(dá)到90%，新農(nóng)合覆蓋面達(dá)到100%；通過對現(xiàn)行制度的有機(jī)結(jié)合，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療救助水平之間的差距，逐步發(fā)展成區(qū)域性的統(tǒng)一國民醫(yī)療保險制度，確保人人享受充分的基本醫(yī)療保障，最終建立起全國統(tǒng)一的國民健康保險制度。實現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、補(bǔ)償政策統(tǒng)一、診療項目統(tǒng)一、用藥目錄統(tǒng)一。

4 現(xiàn)實情況

4.1 城鄉(xiāng)兩元結(jié)構(gòu)的存在導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民醫(yī)療保險制度的分立，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度起步較早已相對成熟，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療由于起步晚、人員流動大、籌資難度大等原因不夠規(guī)范和完善[2]。此外，城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合全覆蓋目標(biāo)還沒有實現(xiàn)，部分農(nóng)民還沒有體會到新農(nóng)合的好處，參加不積極；部分農(nóng)民戶籍在農(nóng)村，但現(xiàn)已搬到城市居住，既沒參加新農(nóng)合，也沒參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；城市個體私營者未繳養(yǎng)老保險，還不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或居民醫(yī)療保險。

4.2 貧富差距使醫(yī)保統(tǒng)籌基金的互助救濟(jì)功能弱化，部分經(jīng)濟(jì)富裕的職工和居民繳費(fèi)能力高、醫(yī)療消費(fèi)能力也高，存在小病大治現(xiàn)象，通過制度受益較多。而部分城市低收入家庭、低保、五保和農(nóng)民等弱勢群體，本身繳費(fèi)能力就弱，甚至幾十元的保險費(fèi)都由政府承擔(dān)，存在“小病拖、大病扛、重病等著見閻王”的現(xiàn)象，由于自身經(jīng)濟(jì)條件的限制，根本無法從統(tǒng)籌基金中受益。因此存在著富人享受到的醫(yī)保補(bǔ)助比窮人多的現(xiàn)狀。

4.3 個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院借著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保政策“發(fā)財”，偽造病歷、弄虛作假、騙取報銷基金，損公肥私。醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)人員配備不足，醫(yī)療專業(yè)知識欠缺，監(jiān)管不到位，報銷基金的不安全使用，將導(dǎo)致統(tǒng)籌基金支撐乏力和赤字風(fēng)險。

5 措施建議

5.1 推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化，實現(xiàn)無等級、地位差異的均等化。

打破人為設(shè)置的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的身份壁壘，探索在參保人員全覆蓋的前提下，提供不同價格和報銷比例的醫(yī)保產(chǎn)品。滿足不同收入群體的醫(yī)療保障需求。同時實現(xiàn)制度標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門的統(tǒng)一，避免多頭管理、資源浪費(fèi)、效率低下等問題[3]。

5.2 實現(xiàn)風(fēng)險預(yù)算、量入為出，規(guī)范管理的均等化[4]。

報銷統(tǒng)籌基金實行預(yù)算管理，以收定支，合理制定報銷比例，年度基金保持略有結(jié)余，用于抵抗崩盤風(fēng)險；結(jié)余過高時及時調(diào)劑，通過二次補(bǔ)助進(jìn)行分配。保險政策根據(jù)上年情況適度調(diào)整，趨于安全合理。

5.3 建立醫(yī)、藥、監(jiān)、管機(jī)制，實現(xiàn)多方配合的均等化。

“醫(yī)”醫(yī)療資源共享，防止過度醫(yī)療；“藥”是統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價格；“監(jiān)”是加強(qiáng)新聞媒體和社會輿論監(jiān)督，公示評比評價結(jié)果，獎罰分明；“管”是出臺制度政策，實施依法管理，規(guī)范各方行為，多措并舉，防止均等化被破壞。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 雷海潮.城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵與實現(xiàn)策略.中國衛(wèi)生政策研究，2011，3：16-17.

[2] 符壯才.推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的思考. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009，02：34-35.

篇3

9月7日，省政府召開了全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點(diǎn)工作會議，對全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作做出部署，要求加快建立和完善面向城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障制度，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)。*下屬*縣、*市、*市、*縣等周邊縣市已相繼出臺并實施了這項制度。近日，市委常委會、市政府常務(wù)會議專題研究了我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作，討論并出臺了《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》（嵊政〔2007〕81號）。今天召開全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作動員大會，主要任務(wù)就是貫徹落實市政府文件精神，全面部署我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作。下面，我就我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作，講四點(diǎn)意見：

一、統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，切實增強(qiáng)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)工作的責(zé)任感和緊迫感

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，是一項由政府和個人共同籌資、以大病統(tǒng)籌為主、主要解決參保居民的住院和大病醫(yī)療支出問題的醫(yī)療保障制度。這是我市醫(yī)療保障體系建設(shè)的又一次跨越，是我市社會保障事業(yè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有里程碑意義的一件大事，對促進(jìn)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、改善民生具有重要意義。

首先，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，是調(diào)整社會關(guān)系、構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。社會應(yīng)是一個和諧的整體，每個社會成員都有其應(yīng)有的權(quán)益，老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、失有所助、傷有所補(bǔ)，既是社會保障制度建設(shè)的目標(biāo)，也是社會進(jìn)步和諧的具體體現(xiàn)。近幾年，我市的社會保障工作在市委、市政府的高度重視之下，各項社會保障工作取得了長足的發(fā)展，成績喜人。但我們也必須看到我們還存在不足，全市還有8.02萬城鎮(zhèn)居民未納入醫(yī)療保障體系，其中包括：18周歲以下的未成年人29813人，18周歲至60周歲非從業(yè)居民40439人，60周歲以上的老年居民9988人。隨著城鎮(zhèn)居民生存、發(fā)展成本的提高，這些城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題逐步成為了一個共性問題，看病難、看病貴的問題在他們身上表現(xiàn)尤為突出，社會反映也進(jìn)一步強(qiáng)烈，因此，解決他們的基本醫(yī)療保險問題已成為當(dāng)務(wù)之急，是完善社會保障體系建設(shè)、構(gòu)建“和諧*”的一項重要任務(wù)。

其次，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會的客觀需要。沒有健康就沒有小康。如果沒有制度保障，群眾一旦得了大病，往往難以承受，甚至因病致貧，造成大量的社會問題。這幾年，我們在訪貧問苦和關(guān)心弱勢群體的工作中發(fā)現(xiàn)，80%以上的貧困家庭與疾病有關(guān)；在群眾來信來訪中，許多群眾反映的也是社會保障問題，特別是醫(yī)療保障問題?；踞t(yī)療保障問題已經(jīng)成為廣大人民群眾最為關(guān)注的熱點(diǎn)問題。如果因病致貧、因病返貧這個突出問題不加以重視，不采取積極措施，將不僅嚴(yán)重威脅居民的身體健康，也將會嚴(yán)重影響全市建設(shè)小康社會的進(jìn)程。只有當(dāng)群眾有了醫(yī)療保障，解決了看病問題，有了對未來預(yù)期的“安全感”，才能把更多的錢用來消費(fèi)，從而擴(kuò)大內(nèi)需，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)更快更好發(fā)展。因此，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，正是著眼于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、全面建設(shè)小康社會的必然要求，是市委、市政府切實提高全市城鎮(zhèn)居民健康水平而做出的重要決策和采取的重大舉措。通過進(jìn)一步完善社會保障制度，有效保障群眾的基本生活、醫(yī)療需求，解決好他們的后顧之憂，提高他們的生活質(zhì)量，使他們?nèi)硇牡赝度氲饺娼ㄔO(shè)小康社會事業(yè)中。

第三，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，是推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的需要。城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，提高看病就醫(yī)的支付能力，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，這對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)提出了更高的要求。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)參與對醫(yī)療服務(wù)的管理和監(jiān)督，可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革，降低醫(yī)療費(fèi)用。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施以來，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店遍布全市各大鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，提高了醫(yī)療服務(wù)水平，極大地方便了群眾就醫(yī)購藥。現(xiàn)在，通過對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的合理設(shè)計，將更多的符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險定點(diǎn)范圍，并通過降低起付線、提高報銷比例、推動大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)合與協(xié)作等措施，積極引導(dǎo)參保人員有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，把常見病、多發(fā)病解決在基層，形成“大病進(jìn)醫(yī)院、小病進(jìn)社區(qū)”的格局，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

二、把握政策，堅持原則，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的內(nèi)容和要求

我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作將全面實施,為確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的順利推進(jìn)，必須正確把握我市關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的幾個原則，充分體會其指導(dǎo)意義，按照相關(guān)要求妥善推進(jìn)。

（一）明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的指導(dǎo)思想和基本原則。

推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)的指導(dǎo)思想是：堅持以人為本，實現(xiàn)我市城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障的總體目標(biāo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，推動我市全面建設(shè)小康社會的進(jìn)程。

同時，根據(jù)省政府45號文件，結(jié)合我市實際，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作要堅持以下四個原則：

一是堅持廣覆蓋、?；?。對所有基本醫(yī)療保險覆蓋范圍外的其他城鎮(zhèn)居民做出醫(yī)療保障制度安排，著力保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求。居民醫(yī)療保障的重點(diǎn)是保障基本的醫(yī)療需求，重點(diǎn)解決城鎮(zhèn)居民的住院和規(guī)定特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，盡可能廣的將城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保體系。覆蓋面越廣，參保群眾越多，互助共濟(jì)能力就越強(qiáng)，就能更好地發(fā)揮這項制度的作用。

二是堅持多層次、多形式。根據(jù)城鎮(zhèn)居民的人群特點(diǎn)和現(xiàn)實基礎(chǔ)，采取適當(dāng)?shù)谋Ｕ戏绞?。城?zhèn)居民和鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療需求、滿足程度、繳費(fèi)承受力和動員參保等方面有差別，還有一部分城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟(jì)條件不理想，個人繳費(fèi)能力有限。因此，在制度設(shè)計上，堅持低水平起步，適度保障。保障水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療、低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，起步階段著重解決城鎮(zhèn)居民的大病住院風(fēng)險。

三是堅持多渠道、能承受。合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，建立個人（家庭）繳費(fèi)和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。因為這部分未納入醫(yī)療保障體系的居民有其特殊性，這一群體包含了大量的自由擇業(yè)人員，下崗失業(yè)人員，“低保戶”，被征地農(nóng)民以及在校學(xué)生，老年人等。這部分人經(jīng)濟(jì)收入低，或者就基本缺乏經(jīng)濟(jì)來源。一旦城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制定過高的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，就一定影響實際的參保率，影響最需要醫(yī)療保障的中低收入人群的參保積極性。所以，必須綜合考慮居民的醫(yī)療需求、家庭和財政承受能力，從我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展實際出發(fā)，盡力而為，量力而行，做到科學(xué)合理。

四是堅持屬地管理。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相對應(yīng)。這樣可以依托現(xiàn)行職工基本醫(yī)療保險的運(yùn)行體系開展工作，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，避免政策的復(fù)雜性和多變性。同時，還有利于與職工基本醫(yī)療保險的銜接，人員在身份轉(zhuǎn)換后，可迅速轉(zhuǎn)移進(jìn)入另一保障體系。

（二）把握城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的基本內(nèi)容和要求。

我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，按照省里和*市的政策框架，從實際出發(fā)，因地制宜，根據(jù)不同人群醫(yī)療需求，合理確定了保障方式和保障待遇。

1.參保對象。

為本市非農(nóng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的全體城鎮(zhèn)居民，包括老年人、未成年人、喪失勞動能力的殘疾人，以及沒有職業(yè)的其他城鎮(zhèn)人員。

按年齡段劃分，分為未成年人和成年人。

未成年人。一是本市非農(nóng)戶籍的未滿18周歲的非在校人員；二是本市全日制學(xué)校、幼兒園在冊的非農(nóng)戶籍學(xué)生，包括學(xué)校中超過18周歲的在冊學(xué)生。

成年人。一是沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的所有城鎮(zhèn)居民；二是雖符合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保條件，但由于經(jīng)濟(jì)等原因無能力參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員。按年齡段劃分，成年人又可分為60周歲以上的老年居民和其他參保人員。

其中，戶口已轉(zhuǎn)為非農(nóng)的被征地農(nóng)民，允許選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療或者居民醫(yī)保（*各市縣中*縣規(guī)定被征地農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保，*市區(qū)等其他5個市縣允許個人選擇參加居民醫(yī)?；蛘咝滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療）。

2.籌資標(biāo)準(zhǔn)。

解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題，落實醫(yī)療保障資金是關(guān)鍵。我市根據(jù)保障范圍、不同人群的保障需求和承受能力，確定了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的籌資標(biāo)準(zhǔn)。其中，未成年人每人每年110元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年400元。

同時，建立了個人（家庭）繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，明確各自的資金分擔(dān)責(zé)任。市財政加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的資金投入，發(fā)揮政府資金的引導(dǎo)作用和激勵作用。具體是：老年居民（60周歲及以上）個人繳納200元/年，財政補(bǔ)助200元；其他居民個人繳納300元/年，財政補(bǔ)助100元；未成年人個人繳納50元/年，財政補(bǔ)助60元。其中，對持有《*市最低生活保障救助證》或《*市困難家庭救助證》家庭中的人員，個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保障費(fèi)全部由財政部門負(fù)責(zé)解決。未成年人父母在本市有工作單位的，其個人繳納的費(fèi)用可由其父母所在單位各報銷一半。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金單獨(dú)建賬，并納入財政專戶管理，專款專用。

3.醫(yī)療待遇。

城鎮(zhèn)居民參保后，享受的醫(yī)療待遇按不低于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和不高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)確定。

最高支付限額和報銷比例：我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的最高限額（醫(yī)療保障資金和參保人員共同支付段）為52875元，報銷比例為30%和40%，最高支付2萬元；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上建立大病救助金，無最高支付限額，報銷比例80%左右。而我市制定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障共同支付段最高限額為7萬元/人?年，報銷比例50%左右，最高可支付35230元。未成年人醫(yī)療保障共付段最高限額為7萬元，報銷比例70%左右，最高可支付49640元。支付比例高于學(xué)生、幼兒住院商業(yè)保險待遇，最高支付限額低于商業(yè)保險待遇。

起付標(biāo)準(zhǔn)：與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一致：三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1200元，二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，一級及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。

其它管理辦法：為避免政策的復(fù)雜性和多變性，均按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4.征收辦法。

一是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)辦理除在校生外的戶籍在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人員的參保登記工作；二是由學(xué)校、幼兒園負(fù)責(zé)辦理本校學(xué)生的參保登記繳費(fèi)工作。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)按年收繳，除在校生外，參保人員在郵政儲蓄所開設(shè)活期帳戶，由銀行代扣代繳。

5.資金管理。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障資金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?。勞動保障部門和財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保資金的使用和管理，并確保資金安全，準(zhǔn)備好必要的風(fēng)險資金。市社保局負(fù)責(zé)經(jīng)辦居民醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)。

三、精心組織，認(rèn)真實施，全面迅速開展相關(guān)工作

我市居民醫(yī)療保障制度將于20*年1月1日起正式運(yùn)行，大量的基礎(chǔ)性工作宣傳發(fā)動、參保登記、繳費(fèi)、發(fā)證等要在12月底前完成，時間緊、任務(wù)重、責(zé)任大。因此，需要各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、有關(guān)單位齊心協(xié)力、齊抓共管，確保政策的有效落實。

（一）廣泛發(fā)動，宣傳到位。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障作為一項新制度，政策性強(qiáng)、涉及范圍和對象分布面廣，情況復(fù)雜，做好宣傳動員工作是順利實施這項制度的重要條件和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。要加強(qiáng)宣傳力度，營造良好氛圍，為整項工作的全面、順利開展奠定基礎(chǔ)。

市勞動保障、財政、衛(wèi)生等部門作為政策的組織實施部門，要充分利用報紙、電視、電臺、政府網(wǎng)站各種新聞媒體，通過新聞、開設(shè)專版、制作專題、實行專訪、政策問答等形式，向廣大群眾宣傳居民醫(yī)療保障的目的、原則和意義，宣傳居民醫(yī)療保障的基本政策和主要內(nèi)容，使我市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策家喻戶曉，提高居民參保意識，增強(qiáng)居民互助共濟(jì)意識，提高他們參加居民醫(yī)療保障的積極性和主動性。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要發(fā)揮社區(qū)組織貼近參保對象的優(yōu)勢，進(jìn)行廣泛的宣傳發(fā)動，要組織人員深入社區(qū)，走街串戶，發(fā)放宣傳小冊子和《告城鎮(zhèn)居民書》，引導(dǎo)社區(qū)內(nèi)的參保對象居民及時參保繳費(fèi)，享受醫(yī)療保障待遇。學(xué)校（幼兒園）要通過利用宣傳陣地張貼《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障參保告知》、開設(shè)專欄、向家長發(fā)放《告家長書》等形式，宣傳相關(guān)政策知識，特別是要向家長宣傳參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障，是中央、省政府和市政府關(guān)愛未成年人的一項重要舉措，不同于商業(yè)保險，更不是“亂收費(fèi)”，要使廣大家長真正感受到這是一項惠民政策，是一項為民謀利的工程。

（二）成立班子，培訓(xùn)人員。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的實施，時間緊、任務(wù)重、要求高。按照規(guī)定，9月份至11月份為集中參保繳費(fèi)期，大量的基礎(chǔ)性工作和管理服務(wù)工作由社保局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、社區(qū)、學(xué)校（幼兒園）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。為確保此項工作的順利開展，各相關(guān)單位要建立工作網(wǎng)絡(luò)，落實相應(yīng)的工作機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員，負(fù)責(zé)各自范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民的參保繳費(fèi)工作。特別是在人員的配置方面，要根據(jù)本轄區(qū)參保人員多少、工作量大小以及工作難易程度，抽調(diào)足夠多的懂業(yè)務(wù)、有一定計算機(jī)基礎(chǔ)、責(zé)任性強(qiáng)的人員組成工作班子。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道在充分運(yùn)用已有的社會保障管理服務(wù)中心人員的基礎(chǔ)上，再充實專門業(yè)務(wù)人員，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道勞動保障平臺的職能作用。

市里將分期分批，按學(xué)校（幼兒園）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道（社區(qū)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個層面，對具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。因此，請各有關(guān)單位在會議后五天內(nèi)，將業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員名單、單位基本信息表報送到市勞動和社會保障局。這里，再強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，人員的培訓(xùn)工作一定要到位。尤其是具體經(jīng)辦的工作人員要做到政策熟、業(yè)務(wù)精，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

（三）參保登記，應(yīng)保盡保。

我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的實施能否取得成功，關(guān)鍵取決于參保人員的多少。覆蓋面越廣，參保群眾越多，互助共濟(jì)能力就越強(qiáng)，就能更好地發(fā)揮這項制度的作用。因此，必須切實抓好參保這一重要環(huán)節(jié)，廣泛發(fā)動，做到應(yīng)保盡保。

按照我市《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法》規(guī)定，參保登記根據(jù)人員的不同類別分別進(jìn)行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)辦理戶籍在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）內(nèi)參保人員（在校生除外）的醫(yī)療保障登記、發(fā)證等工作。學(xué)校（幼兒園）負(fù)責(zé)辦理本校符合參保條件學(xué)生的醫(yī)療保障登記、繳費(fèi)、發(fā)證等工作。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校要按照各自的管理范圍和管理對象負(fù)責(zé)審查申請人參保資格，受理符合條件的申請人參保登記。依據(jù)其填寫的個人參保登記表，提出審核意見，采集申請人的基本信息和收取照片。因為參保人員的基本信息與日后醫(yī)療保障的待遇享受緊密相關(guān)，因此，經(jīng)辦人員在采集參保人員基本信息的過程中，必須認(rèn)真填寫，仔細(xì)核對，確保信息材料準(zhǔn)確、齊全。盡量避免因申報信息不齊全或不符合要求而重新填報等重復(fù)勞動的產(chǎn)生。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校按照規(guī)定的格式把申請人基本信息、繳費(fèi)情況等制成電子文檔后，在11月10日前，隨帶電子文檔和紙質(zhì)文檔各一份，到*市社會保險事業(yè)管理局申報登記。市社保局通過信息管理系統(tǒng)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校報送的信息進(jìn)行比對審核后，生成首次參保人員的基本信息及個人編號。

（四）收繳費(fèi)用，足額及時。

按照規(guī)定，參保人員在規(guī)定時間內(nèi)繳費(fèi)后，從次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。只辦理參保登記但未按規(guī)定繳費(fèi)的，不享受醫(yī)療保障待遇。參保人員在規(guī)定繳費(fèi)期外要求參保繳費(fèi)或者中斷參保后再次繳費(fèi)的，其費(fèi)用必須按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，且醫(yī)療保障待遇從繳費(fèi)滿6個月后才開始享受，享受至本醫(yī)保年度末。因此，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、學(xué)校必須及時做好參保人員的繳費(fèi)工作。

成年人和未在冊學(xué)生兒童的繳費(fèi)由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道負(fù)責(zé)實施。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)本轄區(qū)內(nèi)的參保人員在12月10日前，到委托銀行開設(shè)活期帳戶并存入足額資金，與銀行簽訂代扣代繳協(xié)議，由銀行按規(guī)定代為扣繳參保人員的醫(yī)療保障費(fèi)，并提供城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障繳費(fèi)統(tǒng)一票據(jù)。

學(xué)校負(fù)責(zé)收繳本學(xué)校參保人員的醫(yī)療保障費(fèi)。以學(xué)校為單位向市財政局領(lǐng)取專用定額發(fā)票（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障繳費(fèi)統(tǒng)一票據(jù)）。學(xué)校匯總參保人數(shù)、收繳金額后，在12月10日前，攜帶相關(guān)資料到市社保局做好當(dāng)期參保人員基本信息及繳費(fèi)情況的申報工作。市社保局審核后，學(xué)校憑《繳款單》將所收繳的醫(yī)療保障費(fèi)繳入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障財政專戶。

對符合條件的免繳和特殊人員，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道或?qū)W校要將證件復(fù)印件隨表格送市社保局，由市社保局審核確定免繳和特殊人員名單。市社保局將核準(zhǔn)后的符合條件的人員名單匯總后報市財政局，并按對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)核定個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)。

為做好參保單位和個人繳費(fèi)工作，市財政局要在稅務(wù)大廳開設(shè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)窗口，落實專門人員，收取醫(yī)保費(fèi)。同時，為方便學(xué)校和銀行的工作人員收取醫(yī)保費(fèi)用，要盡快印制200元、100元、50元三種面額的定額收據(jù)票據(jù)。

（五）搞好服務(wù)，規(guī)范管理。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作覆蓋面廣、參保面大、人員復(fù)雜，直接面向廣大基層群眾和社會弱勢群體。因此，勞動保障、財政、衛(wèi)生等部門要按照“保障有力、科學(xué)管理、醫(yī)患和諧、群眾滿意”的要求，為參保人員提供便捷高效的服務(wù)，使我市的居民醫(yī)保制度真正使城鎮(zhèn)居民得到實惠。

1、加快開發(fā)軟件。

因勞動保障原有計算機(jī)系統(tǒng)需改造，新軟件尚在開發(fā)中，為不影響城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作開展，市勞動保障局要抓緊在原有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上做好數(shù)據(jù)的采集、錄入計算機(jī)工作，并進(jìn)行細(xì)致的校正、確認(rèn)。同時按照勞動保障一體化信息系統(tǒng)的要求，加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障軟件的開發(fā)工作，確保在12月之前完成應(yīng)用軟件開發(fā)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要積極配合進(jìn)行軟件升級，做好原有信息系統(tǒng)的接口改造，做到與勞動保障信息系統(tǒng)接口配套。保證20*年元旦后城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障信息系統(tǒng)能夠投入正常運(yùn)行。

2.搞好醫(yī)保服務(wù)。

市勞動保障、衛(wèi)生部門要以近期出臺的*市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的考核辦法為抓手，加強(qiáng)年度考核和平時考核。通過定期不定期檢查、對有關(guān)醫(yī)保病人的平時核查、聘請監(jiān)督員明察暗訪等途徑，對冒名頂替、串換藥品或醫(yī)療項目、病史資料弄虛作假、或其他弄虛作假行為造成醫(yī)?；饟p失、特殊群體門診帶藥量超過政策規(guī)定等違規(guī)操作現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)肅查處。并將考核結(jié)果與經(jīng)濟(jì)考核、與定點(diǎn)資格年審、評比先進(jìn)掛鉤，考評得分75分以下的，扣除提取的全部考核款。連續(xù)2個年度考核評分75分以下的或當(dāng)年考核評分為60分以下的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

進(jìn)一步嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的管理制度，堅持動態(tài)管理、縱向服務(wù)，努力降低醫(yī)療費(fèi)用，避免不合理的開支。同時，市勞動保障局還要搞好窗口服務(wù)工作，加強(qiáng)窗口服務(wù)力量，增加窗口辦事人員，為參保人員和單位提供便捷高效的參保、醫(yī)藥費(fèi)報銷等服務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店要堅持以人為本的思想，不斷拓展服務(wù)內(nèi)容、提升服務(wù)理念、創(chuàng)新服務(wù)手段，為參保人員提供優(yōu)良、及時的醫(yī)療保險服務(wù)，更多地體現(xiàn)人文服務(wù)和友情服務(wù)。

3.加強(qiáng)基金監(jiān)督管理。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金是參保人員的“救命錢”，是醫(yī)療保險的生命錢，勞動和社會保障、財政部門要嚴(yán)格執(zhí)行我市社會保障基金監(jiān)督委員會出臺的〈關(guān)于加強(qiáng)社會保險基金監(jiān)督管理的通知〉，在“收、支、管”三個環(huán)節(jié)上下功夫，確?；鹗罩胶猓袑嵶龅綉?yīng)收盡收、管理規(guī)范、支出合理；要加大基金監(jiān)督和審計力度，要完善醫(yī)療保險費(fèi)支付的監(jiān)管制度和核查辦法，堵塞管理漏洞，減少保險費(fèi)的流失和浪費(fèi)；要不斷探索和完善管理制度，逐步建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障風(fēng)險基金等各項配套制度，防范基金超支風(fēng)險，保證醫(yī)療基金的穩(wěn)定運(yùn)行。

四、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，確保完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作任務(wù)

啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作是今年我市社會保障工作的重要任務(wù)，也是我市實施民生工程的重要內(nèi)容之一。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道、有關(guān)部門要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化措施，狠抓落實，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作順利推進(jìn)。具體要做到兩個到位：

一是組織領(lǐng)導(dǎo)到位。

為加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動工作的領(lǐng)導(dǎo)，市政府已經(jīng)成立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障領(lǐng)導(dǎo)小組，由盛秋平市長為組長、我和夏春燕副市長為副組長、以市委宣傳部、市府辦、勞動保障、財政、衛(wèi)生、教體、民政等15個部門為成員，負(fù)責(zé)做好啟動實施工作的領(lǐng)導(dǎo)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動工作時間緊，任務(wù)重，標(biāo)準(zhǔn)高，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、學(xué)校、醫(yī)院等單位也要切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，把這項工作擺到突出位置，納入重要的工作議事日程，制定工作方案，明確方法步驟，研究解決工作中存在的突出問題，扎實做好各項基礎(chǔ)工作，確保12月10日前完成全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障參保登記、繳費(fèi)和醫(yī)療保障卡的發(fā)放工作，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作有序、健康運(yùn)行。

二是責(zé)任明確到位。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、部門、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位務(wù)必要從全市工作大局出發(fā)，各司其職，通力合作，確保各項工作在12月底前落到實處。

勞動保障部門作為主管部門，要搞好工作統(tǒng)籌，負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和組織實施工作，負(fù)責(zé)制定相關(guān)配套政策，成立強(qiáng)有力的工作班子，協(xié)調(diào)處理好各類矛盾和問題。同時突出抓好經(jīng)辦人員的培訓(xùn)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)、相關(guān)軟件開發(fā)工作。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要及時做好宣傳、發(fā)動工作，并成立機(jī)構(gòu)、落實專人，將參保工作任務(wù)分解落實到社區(qū)和村，通過社區(qū)、村負(fù)責(zé)辦理好除在校生外的戶籍在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的人員的參保登記工作，要確保本轄區(qū)范圍內(nèi)的應(yīng)參保人員應(yīng)保盡保。市政府已把居民醫(yī)療保障參保繳費(fèi)情況列入市政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的考核，在年底前市府辦將通過督查通報形式每月通報參保進(jìn)度。

財政部門要作好資金保障。一要盡快建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政專戶，統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。二要盡快籌措政府補(bǔ)助資金，確保醫(yī)療保障資金的及時到位；同時要明確建立風(fēng)險資金。因城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是自愿參保，有可能出現(xiàn)選擇性參保，即無病時不參保，有病時才參保，因此，資金不足支付時應(yīng)由財政給予補(bǔ)助。三要盡快解決啟動工作經(jīng)費(fèi)。當(dāng)前，居民醫(yī)保工作的先期宣傳、落實經(jīng)辦人員、制作醫(yī)療IC卡、添置設(shè)備等多項啟動工作需要資金保障。

市教體局要將在校學(xué)生參保工作作為當(dāng)前的一項重要工作來抓。要召開專門動員會議，落實校長負(fù)責(zé)制，采取一切有效措施，組織協(xié)調(diào)和督促落實各學(xué)校開展學(xué)生醫(yī)療保障的宣傳發(fā)動、登記、繳費(fèi)、發(fā)證等工作，確保完成參保任務(wù)，把黨和政府對未成年人的關(guān)愛落實到工作中。各學(xué)校、幼兒園在負(fù)責(zé)辦理本校學(xué)生（幼兒）的參保登記、繳費(fèi)工作，要做到三個講清楚：一，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障是省委、省政府推出的改善民生的十件實事之一，是維護(hù)未成年人權(quán)益保障的一項重要舉措；二，學(xué)校受政府部門委托代收少兒醫(yī)保費(fèi)，不是學(xué)校增加了收費(fèi)項目，更不是“亂收費(fèi)”。由學(xué)校代收醫(yī)保費(fèi)，有助于提前學(xué)生參保覆蓋率，為孩子健康成長系上保險帶；三，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府主辦的非營利性的社會保險，與商業(yè)學(xué)生平安保險相比，參保范圍更廣，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)更高，繳費(fèi)更低，除個人繳費(fèi)外，財政還給予較大補(bǔ)貼。

衛(wèi)生部門要配合勞動保障等相關(guān)部門，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理，加強(qiáng)和合理布局城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，分派更多的全科醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，為廣大城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質(zhì)廉價的醫(yī)療服務(wù)。

篇4

關(guān)鍵詞： 國外；流動人口；醫(yī)療保障；啟示

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-7408（2012）12-0019-03

隨著經(jīng)濟(jì)活動和城市化的發(fā)展，我國流動人口迅速增長。第六次全國人口普查結(jié)果顯示，2010年我國流動人口數(shù)量達(dá)2.21億人，占全國人口總量的16.5%，《中國流動人口發(fā)展報告2012》中指出，2011年我國流動人口數(shù)量達(dá)到2.3億，約占我國總?cè)丝诘?7%。然而超過一半的流動人口未參加任何形式的醫(yī)療保險。流動人口“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象頻發(fā)，已經(jīng)成為廣受關(guān)注的社會問題。將流動人口納入國家醫(yī)療保障體系之中，完善流動人口的社會保障制度，對于縮小城鄉(xiāng)差距，促進(jìn)全體人民共享改革發(fā)展成果，維護(hù)公平正義，促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定具有十分重要的意義。應(yīng)當(dāng)看到，國外的醫(yī)療保障制度實施較早，相關(guān)制度也比較完善，因此，完善流動人口醫(yī)療保障制度，既要從我國國情出發(fā)大力開展試點(diǎn)工作，同時也要積極借鑒國外的先進(jìn)做法。

一、不同類型醫(yī)療保障制度下流動人口的醫(yī)療保障

國際上具有代表性的醫(yī)療保障制度有四種：國家醫(yī)療保障制度、社會醫(yī)療保險制度、市場主導(dǎo)型醫(yī)療保險和儲蓄型醫(yī)療保險。流動人口的醫(yī)療保障涵蓋在國家統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度之中。

1.以英國為代表的國家醫(yī)療保障制度下的流動人口醫(yī)保。1942年，英國發(fā)表了《貝弗里奇報告》，這個報告是由英國經(jīng)濟(jì)學(xué)家貝弗里奇提交的。該報告對社會保障提出了著名的普遍性原則、政府統(tǒng)一管理原則、公民需要原則。即社會保障涵蓋所有公民，不論貧富都納入其中，政府通過國民收入再分配來具體實施滿足公民的基本需要。這就是“貝弗里奇三原則”。它的宗旨是提供一個不以個人的財富為基礎(chǔ)、廣覆蓋、沒有差別的、適度最低的覆蓋，同時也不阻止人們在這最低覆蓋基礎(chǔ)上，自己提出更高的要求。[1]《貝弗里奇報告》提出“三統(tǒng)一”原則即統(tǒng)一管理，統(tǒng)一水平，統(tǒng)一待遇，將碎片化的舊制度統(tǒng)一改造為一個大一統(tǒng)的全國制度。1948年英國建立了國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS），醫(yī)療保健主要由政府提供，公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋99%的英國人。收入高、要求高的人群可以選擇私營醫(yī)療。由于實施全國大統(tǒng)一原則，具有覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性，保障了“人人享有初級衛(wèi)生保健”的公平性。還充分體現(xiàn)了受益普遍性原則。在英國，不僅包括英國公民和移民，甚至包括了所有的來英國辦理公務(wù)、旅游、工作和學(xué)習(xí)的外國人，都不同程度地受益于全民和全面社會保障制度。由于英國醫(yī)保覆蓋全面，也就涵蓋了大量的流動人口，促進(jìn)了人口的流動，有助于經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展。

2.以德國為代表的社會醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。社會醫(yī)療保險制度具有強(qiáng)制性、公平性、互濟(jì)性、社會性等基本特征。日本、加拿大和韓國等100多個國家采取了這種模式。19世紀(jì)末20世紀(jì)初是德國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展時期，城市化進(jìn)程加快，流動人口的比例較大。據(jù)統(tǒng)計，1907年德國總?cè)丝?000萬，流動人口2900萬，幾乎相當(dāng)于總?cè)丝诘囊话胱笥摇Ｔ谝恍┏鞘?，?0%的人口為流動人口，而當(dāng)?shù)爻錾木用駜H占40%。[2]德國政府在城市化高速發(fā)展過程中制定了一系列政策，都涵蓋了流動人口，進(jìn)行統(tǒng)一管理，建立比較完善的社會保障制度。社會保障體系的建立為失業(yè)和疾病期間的流動人口提供了一種基本的安全感。

德國醫(yī)保的歷史比較悠久。早在1883年，德國首相俾斯麥?zhǔn)状晤C布了德國也是世界上首部《疾病社會保險法》，成為社會保險誕生的標(biāo)志。二戰(zhàn)后，德國又出臺了一系列法規(guī)，完善了醫(yī)療保險體系。德國的醫(yī)療保險由法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩部分組成。德國8200多萬人口中，90%以上參加法定醫(yī)療保險，其余參加私人醫(yī)療保險。月稅前收入不超過法定義務(wù)界限的就業(yè)者、失業(yè)者、大學(xué)在讀學(xué)生和符合義務(wù)保險規(guī)定的所有外國人等，這些人必須參加法定醫(yī)療保險。這其中包括大量的流動人口。德國2003年頒布《法定醫(yī)療保險革新法》，廢除了原來被保險者固定分配到某個醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的制度，被保險人可以自主選擇保險機(jī)構(gòu)。參保人無論在鄉(xiāng)村還是城市，均可就近就醫(yī)，享受到基本同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，解決了流動人口的醫(yī)保問題。

3.以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。美國是所有發(fā)達(dá)國家中惟一沒有實行全民醫(yī)保的國家。美國醫(yī)療保險制度實行私人商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法。大多數(shù)美國人由其雇主購買醫(yī)療保險，另外，社會的兩大弱勢群體——老年人和貧困人群醫(yī)療保障由國家支付的醫(yī)療保健照顧計劃和醫(yī)療保健資助計劃提供。這種社會醫(yī)療保險計劃僅僅覆蓋部分人群，費(fèi)用基本上由財政承擔(dān)。私人商業(yè)醫(yī)療保險是整個美國醫(yī)療保險的主體，開展醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司就有1000多家。目前，美國五分之四以上的國家公務(wù)員和七成以上的私營企業(yè)雇員購買醫(yī)療保險。政府通過免征醫(yī)療保險金所得稅以及社會保險稅，鼓勵企業(yè)與雇員向醫(yī)療保險公司集體購買醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險具有完全的流動性，可以在全美的任何一個州轉(zhuǎn)換工作，這樣的醫(yī)療保障制度下，全國范圍的勞動力流動沒有任何障礙，是勞動力流動的一個重要保證，這在某種程度上成為促進(jìn)勞動力在全國范圍流動的一個權(quán)利保障。

4.以新加坡為代表的儲蓄型醫(yī)療保險制度下的流動人口醫(yī)保。新加坡在醫(yī)?；I資方式上采用了儲蓄積累制為核心的公積金制度，財政上突出了自擔(dān)健康責(zé)任；在衛(wèi)生保健的供給上采用了公私混合供給體制。新加坡的醫(yī)療保障制度以儲蓄型為顯著特點(diǎn)，它包括強(qiáng)制醫(yī)療儲蓄、社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助三大部分。第一部分是保健儲蓄計劃，是全民性、強(qiáng)制性的。所有在職人口都被覆蓋，雇主、雇員各繳納雇員工資的一定比例以建立保健儲蓄基金，主要解決雇員本人和家屬的住院和老年醫(yī)療費(fèi)用。第二部分是社會醫(yī)療保險包括健保雙全計劃和健保雙全補(bǔ)充計劃，這還是自愿參加的，略帶商業(yè)醫(yī)療保險性質(zhì)，從而為重病和頑疾提供低成本保險。第三部分社會醫(yī)療救助，主要目的是扶持低收入、無家庭的老年弱勢人群，解決他們的醫(yī)療費(fèi)用，其中包括外籍流動人口的醫(yī)療救助。目前在新加坡工作的外籍雇工醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，新加坡政府正在考慮提高他們的醫(yī)保額度。據(jù)統(tǒng)計，2008年在新加坡工作的外籍雇工約75.7萬人。凡持有工作許可證的外籍雇工在新加坡都享有強(qiáng)制醫(yī)保待遇。

二、國外流動人口醫(yī)療保障制度的優(yōu)缺點(diǎn)及改革方向

1.國外流動人口醫(yī)療保障的優(yōu)點(diǎn)。一是覆蓋大量流動人口。大多數(shù)的發(fā)達(dá)國家都實現(xiàn)了全民醫(yī)保，如，英國為代表的醫(yī)療保障制度覆蓋面很廣，凡是英國的正常居住者，均可以通過國民醫(yī)療體系獲得醫(yī)療保障。來自英國國外的居住者也享受醫(yī)療服務(wù)，按照衛(wèi)生部門規(guī)定的比例要繳納一定的費(fèi)用，來自歐盟成員國的人員，在提供急救服務(wù)時則依據(jù)雙邊協(xié)定免于收費(fèi)。以德國為代表的醫(yī)療保險的覆蓋面也較廣，政府通過立法推行強(qiáng)制性法定醫(yī)療保險制度。新加坡的醫(yī)療保險特點(diǎn)是全民覆蓋，分層保障，覆蓋了大量的流動人口。二是立法保障流動人口醫(yī)療保障。英國于戰(zhàn)后展開了一系列社會保障立法活動，1944年制定了《國民保險部法》。德國1883年頒布了世界上第一部《疾病保險法》；德國在社會保險立法中確立了以下一些重要原則：通過社會統(tǒng)籌使危險得到最大程度分散、通過立法強(qiáng)制性、由社會共同負(fù)擔(dān)社會保險費(fèi)用、各項目實施全國統(tǒng)一的保險費(fèi)率、首先在勞動者中建立社會保險機(jī)制、保險費(fèi)與工資掛鉤、保險給付與個人繳費(fèi)掛鉤等。很多國家都通過法律形式保障了流動人口的醫(yī)療保障。三是建立了完善的醫(yī)療救助體系，為流動人口中的貧困人口提供較好的醫(yī)療服務(wù)。流動人口中有一部分貧困人口，許多國家針對這類群體都制定了相應(yīng)的政策。德國醫(yī)療保險資金籌集強(qiáng)調(diào)支付能力原則，低收入雇工和低收入其他人員的保險費(fèi)分別由雇主和政府代為交納，美、新兩國均實施了范圍有限的社會醫(yī)療保險制度和針對窮人的醫(yī)療救助制度，體現(xiàn)了效率前提下的兼顧公平。美國式醫(yī)療保障制度雖然沒有給所有國民提供最低的醫(yī)療保險覆蓋，但是貧困人口在罹患急、重病癥時，可以去公立醫(yī)院的急診部門接受免費(fèi)治療，構(gòu)成了一條最后的安全線。

2.國外流動人口醫(yī)療保障的缺點(diǎn)。一是衛(wèi)生服務(wù)效率不夠高。全民醫(yī)療保障制度的英國、瑞典等國家，缺乏市場機(jī)制的調(diào)節(jié)，衛(wèi)生服務(wù)效率相對都較低。醫(yī)院主要靠爭取政府的經(jīng)費(fèi)而不是提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生工作也缺乏積極性，出現(xiàn)服務(wù)態(tài)度差、候診時間長的現(xiàn)象。其他國家的醫(yī)療保障也存在醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，醫(yī)療服務(wù)利用效益不高，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏競爭的缺陷。二是流動人口醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲。首先，人口老齡化。據(jù)權(quán)威的世界銀行政策研究報告《防止老齡危機(jī)》的報告預(yù)測，全球60歲以上老年人口將從1990年的近5億增長到2030年的14億左右，老年人的醫(yī)療費(fèi)用比較高，為一個兒童的2倍到3倍，流動人口中老年人的數(shù)量也不斷增加，所以老齡化意味著嚴(yán)重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其次是制度設(shè)計上的缺陷。由社會醫(yī)療、私人醫(yī)療保險或政府承擔(dān)的醫(yī)療保健費(fèi)用在總衛(wèi)生保健費(fèi)用中的比例在加大，而這類費(fèi)用支付的方式均屬于第三方付費(fèi)。如果不存在費(fèi)用約束機(jī)制，必然出現(xiàn)大量過度醫(yī)療和浪費(fèi)。三是仍有部分流動人口沒有享受到全民醫(yī)療保險服務(wù)的權(quán)利。當(dāng)然就其人口比例來看是很低的。美國有15%的人被排除在醫(yī)療保險體制之外，是當(dāng)今世界唯一沒有建立全民醫(yī)保制度的發(fā)達(dá)國家。

3.國外流動人口醫(yī)療保障的改革。（1）英國。從20世紀(jì)90年代起即持續(xù)不斷地進(jìn)行醫(yī)療保險體制改革。將競爭機(jī)制引入了國民衛(wèi)生服務(wù)體系，并且擴(kuò)大了商業(yè)醫(yī)療保險和私營醫(yī)院的作用，其目的是要將國家干預(yù)與競爭機(jī)制結(jié)合起來，歷次改革雖然各有側(cè)重，卻始終沒有放棄“以稅收為基礎(chǔ)、政府分配預(yù)算，向全體國民提供基本免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)”的原則。面臨巨大的醫(yī)療支出，2010年英國衛(wèi)生部就外國人在英國享受免費(fèi)醫(yī)療的政策提出改革方案，并向大眾征詢意見。根據(jù)這個改革方案，今后外國人（包括學(xué)生、持工簽者、探親父母等）不能在英國享受免費(fèi)的全民醫(yī)療保險。（2）德國。為促進(jìn)保險機(jī)構(gòu)間的競爭，德國在1993年的《衛(wèi)生保健改革法》中對原制度進(jìn)行了改革，允許投保人自由選擇醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。2004年，德國開始實施《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》，對醫(yī)療保險體系的主要支柱——法定醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革。主要是開源節(jié)流，增加醫(yī)療保險收入，減少支出；改革醫(yī)療保險體制結(jié)構(gòu)，引入市場競爭機(jī)制，增強(qiáng)透明度，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。通過改革解決保費(fèi)入不敷出的現(xiàn)象，保障醫(yī)療體系的健康運(yùn)行。（3）美國。 2010 年，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署美國醫(yī)療保險改革法案，這是美國自上世紀(jì)50年代以來意義最大的醫(yī)療體系的改革。新醫(yī)改前有4600萬人沒有醫(yī)療保險，新醫(yī)改后3200萬人將獲保，醫(yī)保覆蓋率從現(xiàn)在的85%上升到95%，美國將逐步走向全面醫(yī)保，政府預(yù)算赤字將在新醫(yī)改法案生效后減少。為使新醫(yī)改取得更好效果，緊接著出臺了各種減稅措施，使更多的個人為自己，雇主為員工購買醫(yī)療保險。改革將會控制高昂的醫(yī)療費(fèi)，也將使大量流動人口受益。（4）新加坡。政府也同樣認(rèn)識到醫(yī)療保障領(lǐng)域存在的市場失靈現(xiàn)象，逐步加強(qiáng)了對這一領(lǐng)域的國家干預(yù)。1990和1994年，新加坡政府在原有強(qiáng)制性個人保健儲蓄的基礎(chǔ)上，引入了社會保險性質(zhì)的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃等。

三、國外流動人口醫(yī)療保障制度建設(shè)對我國的啟示

1.提高醫(yī)保覆蓋面，將流動人口納入醫(yī)保。目前我國醫(yī)療保險的最大問題就是保險范圍覆蓋率低，無論是農(nóng)村或城鎮(zhèn)都有一些空白點(diǎn)，尚有大量流動人口未被納入醫(yī)療保險范疇，不利于社會的和諧穩(wěn)定。覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是我們新的醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)。英國、德國、日本等國家是實行全民醫(yī)保，美國也正走向全民醫(yī)保，從國外醫(yī)療保障發(fā)展的歷史與現(xiàn)實可以看出，醫(yī)療保障必須覆蓋到全體國民，這是社會發(fā)展的必然要求，否則便違背了社會保障的最初宗旨。國外全民醫(yī)保，特別是把流動人口納入醫(yī)保的模式對我國推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革有重要參考價值。擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，從根本上說就是實現(xiàn)從制度上實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。特別要把城鄉(xiāng)之間大量的流動人口納入醫(yī)保體系，應(yīng)將在城鎮(zhèn)企業(yè)中就業(yè)的農(nóng)民工、靈活就業(yè)和從事個體經(jīng)營的流動人口納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系。為此，人力資源和社會保障部門應(yīng)協(xié)同相關(guān)部門對企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督，使企業(yè)能夠按照相關(guān)規(guī)定為流動人口辦理醫(yī)療保險，并定期檢查企業(yè)雇員的醫(yī)療保險參保狀況，處罰未予流動人口繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。保障流動人口利益。同時為了使對流動人口醫(yī)保的制度全覆蓋變?yōu)閷嶋H全覆蓋，需要以社區(qū)流動人口服務(wù)站和社會保障服務(wù)站為依托和平臺，全面落實屬地管理措施，在社區(qū)建立“一站式”服務(wù)窗口，實行“一站式”聯(lián)合辦公，負(fù)責(zé)流動人口登記，基本醫(yī)療保險的服務(wù)工作，按照低費(fèi)率、全覆蓋、可轉(zhuǎn)移的原則，研究探索適合流動人口特點(diǎn)的醫(yī)療保險的操作程序和辦法，特別要解決農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系異地接轉(zhuǎn)、中斷就業(yè)及返回城鎮(zhèn)重新就業(yè)的醫(yī)療關(guān)系接續(xù)問題。認(rèn)真解決農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)保與農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接、轉(zhuǎn)移問題。

2.克服碎片化傾向，進(jìn)一步統(tǒng)籌醫(yī)?；?。國外無論是英國還是德國，都在克服碎片化傾向的基礎(chǔ)上建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，并把流動人口納入其中。我國基本醫(yī)療保險有的是地市級統(tǒng)籌，也有一些是縣級統(tǒng)籌。被分割在2000多個統(tǒng)籌單位，各統(tǒng)籌單位之間政策不一致。因此也產(chǎn)生了不公平問題，對于促進(jìn)人口流動、推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不利。醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次與人的流動性高度相關(guān)，統(tǒng)籌層次越高，越利于人的流動。要使醫(yī)療保險制度能夠覆蓋到流動就業(yè)群體，就必須使制度本身能夠與其流動的特點(diǎn)相適應(yīng)，逐步提高統(tǒng)籌層次。由于我國地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，現(xiàn)行醫(yī)療保險待遇水平以及財政體制的差異大，短時間內(nèi)建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度還有相當(dāng)困難。因此，先實行省級統(tǒng)籌，研究省級統(tǒng)籌模式下的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)辦法，待條件成熟時，再研究實現(xiàn)醫(yī)療保險全國統(tǒng)籌的可行路徑。

3.健全法律制度。從國外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來說，各個國家雖然國情不同，但都要通過制度安排來實施，通過立法來保障。國家對流動人口的醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行立法，對流動人口的醫(yī)療保障行為進(jìn)行規(guī)范，使流動人口的醫(yī)療保障制度不斷完善并健康發(fā)展。但從我國社會保險立法現(xiàn)狀來看，由于二元社會結(jié)構(gòu)尚未完全消除，統(tǒng)一的立法存在一定困難。目前可以依據(jù)的與醫(yī)療保障制度相關(guān)的立法還沒有，大多以行政建議或條例規(guī)定的形式出現(xiàn)，規(guī)范的層次不高，缺乏權(quán)威性、普遍性、流動人口的醫(yī)保缺乏法律保護(hù)。因此，我國應(yīng)借鑒英國、德國、美國的立法經(jīng)驗，盡快出臺流動人口醫(yī)療保障方面的法律，確定醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次及轉(zhuǎn)續(xù)辦法。把一些管理條例、地方法規(guī)上升到國家法律高度，提高權(quán)威性。

4.加強(qiáng)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。 發(fā)達(dá)國家作為成熟的經(jīng)濟(jì)市場體，醫(yī)療保障信息化建設(shè)比較完備。可以說完備的醫(yī)療保障信息化網(wǎng)絡(luò)是發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)。德國通過信息平臺建設(shè)實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)互通，有力地推動了醫(yī)療保險系統(tǒng)信息化建設(shè)。在目前我國流動就業(yè)群體逐漸增多、工作崗位變換日益頻繁的情況下，勞動者醫(yī)療保險關(guān)系的變動、轉(zhuǎn)續(xù)和管理的工作量越來越大，為此，要加快建立醫(yī)療保險關(guān)系數(shù)據(jù)庫，首先要在實現(xiàn)醫(yī)療保險關(guān)系數(shù)據(jù)庫在省內(nèi)各市聯(lián)網(wǎng)，在此基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)在全國范圍內(nèi)的聯(lián)網(wǎng)與數(shù)據(jù)共享，使流動人員醫(yī)療保險能夠?qū)崿F(xiàn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。

5.建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫(yī)療服務(wù)。國外基本醫(yī)療保險制度對貧困人口，特別是流動人口中貧困人口進(jìn)行救助，這一點(diǎn)對我們有很大啟示。我國大多數(shù)的流動人口收入較低，為了解決流動人口中貧困人員的醫(yī)療問題，應(yīng)建立完整的醫(yī)療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫(yī)療服務(wù)。借鑒德國的做法，收入低于一定水平，則不需要交納保險費(fèi)，而可以跟在配偶的名下保險，兒童則原則上跟保在父母的名下，同樣享受醫(yī)療服務(wù)。也可以借鑒美國醫(yī)療保障制度中，公立醫(yī)院急診部向貧困人群免費(fèi)開放的做法。從而更好地解決貧困流動人口的“看病難、看病貴”的問題。

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篇5

20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對民眾日益面臨的疾病風(fēng)險，借鑒19世紀(jì)末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險為主的社會醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯?？偨y(tǒng)簽署的《社會保障法》。該法案共計10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作。可是，當(dāng)時的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個保障制度之外?！岸?zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國會提出一項加強(qiáng)健康保險立法的咨文。杜魯門認(rèn)為，美國醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個人醫(yī)療費(fèi)用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應(yīng)當(dāng)爭取建立全國醫(yī)療健康保障體制，使每個人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。

艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對建立全民醫(yī)療保障制度，認(rèn)為那是“社會主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋面，認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險，使他們在自身無法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案?？夏岬袭?dāng)選總統(tǒng)后美國醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國會提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問題的多項特別咨文，指出美國醫(yī)療保障制度的目標(biāo)就是要建立一種“社會保險制度下的健康保險計劃”。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時期，美國醫(yī)療保險種類不斷增多、保險對象不斷擴(kuò)大、保險待遇不斷提高以及保險法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。

總體上看，美國醫(yī)療保障制度實行私人商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法。私人商業(yè)醫(yī)療保險成為美國整個醫(yī)療保險的主體，它由企業(yè)與職工共同出資組成，向醫(yī)療保險公司集體購買，政府免征醫(yī)療保險金所得稅以及社會保險稅。而社會醫(yī)療保險主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費(fèi)用基本上由財政承擔(dān)。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，整個美國醫(yī)療保險制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負(fù)擔(dān)。

事實上，也正因為如此，自20世紀(jì)70年代起，美國醫(yī)療費(fèi)用上漲問題已經(jīng)日益凸顯出來，1973年美國衛(wèi)生財政預(yù)算占整個預(yù)算第一位，1975年衛(wèi)生費(fèi)用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國醫(yī)療費(fèi)用年均增長10.2%，而其他消費(fèi)指數(shù)僅上升7.7%。”為此，在逐步提高醫(yī)療服務(wù)水平基礎(chǔ)上如何控制醫(yī)療保險費(fèi)用支出過快上漲就成了時代性難題。由于包括醫(yī)療在內(nèi)的整個社會保障所具有的剛性性質(zhì)，卡特總統(tǒng)當(dāng)時提出的控制醫(yī)療費(fèi)用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫(yī)療保險修正案》，規(guī)定凡住院者每次需自負(fù)180美元，60天后自負(fù)額減少到45美元，其目的就是為了適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開支。

20世紀(jì)80年代，里根總統(tǒng)在位期間繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策，認(rèn)為更多的醫(yī)療健康費(fèi)用投入并不一定給民眾帶來更好的衛(wèi)生健康服務(wù)，正是這種醫(yī)療保障領(lǐng)域“無為而治”的思想使得聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出持續(xù)有增無減。按照世界銀行的統(tǒng)計，美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占聯(lián)邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達(dá)到13.5%。”這種醫(yī)療費(fèi)用的增加必然會增加雇主及政府的負(fù)擔(dān)，從而直接增加民眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終使得很多人游離于醫(yī)療保險之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫(yī)療保險，占美國總?cè)丝诘?4.6%左右。

當(dāng)然，聯(lián)邦政府醫(yī)療保險的“不作為”政策理念并不等于各個地方以及其他團(tuán)體忽視醫(yī)療保險存在的問題，它們結(jié)合自身實際進(jìn)行醫(yī)療保險制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實行了由耶魯大學(xué)研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時間等制定出各種病例醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險機(jī)構(gòu)簽訂合同，參加保險的患者一般自費(fèi)20%，其余80%由保險公司承擔(dān)，當(dāng)然作為回報，患者交納比較低的保險費(fèi)。

二、美國醫(yī)療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革

如前所述，以醫(yī)療保險為核心的美國醫(yī)療保障制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實際上成了最終的“付費(fèi)人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任。因此，這種醫(yī)療保險制度在長期的實施過程中必然會存在著醫(yī)療費(fèi)用上漲以及醫(yī)療服務(wù)濫用等問題，從而制約著美國醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

第一，美國醫(yī)療保險“第三方付費(fèi)”制度導(dǎo)致美國醫(yī)療保險費(fèi)用的上漲。眾所周知，醫(yī)療市場是一個非常特殊的市場，醫(yī)患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態(tài)之中，醫(yī)院及醫(yī)生如果想多收費(fèi)用，就很容易利用這個原理實現(xiàn)自身的目的，這是包括美國在內(nèi)的所有國家都面臨的現(xiàn)實問題。就美國而言，由于美國實行的是“第三方付費(fèi)”制度，醫(yī)院及醫(yī)生很清楚患者自己不需要支付醫(yī)療費(fèi)用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)院，傾向于選擇知名的醫(yī)生，由于不是患者本人自己直接付費(fèi)，這種情況往往就會轉(zhuǎn)化為患者的理性行動，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險費(fèi))這樣看來，似乎直接付費(fèi)的企業(yè)尤其是保險公司最為反對這種制度，最有動力采取措施制約醫(yī)患雙方的理性行動了。然而，事實上不是如此!因為對于保險公司而言，醫(yī)療費(fèi)用的增長可以通過增加保險費(fèi)的方法得以彌補(bǔ)，對于公司企業(yè)來說，由于政府規(guī)定公司企業(yè)用于其雇員醫(yī)療保險支出的資金免交所得稅以及社會保險稅，公司企業(yè)實際上交納的醫(yī)療保險費(fèi)用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業(yè)的民眾而言，適當(dāng)提高個人交費(fèi)比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險公司以及公司企業(yè)各得其所、各取所需，結(jié)果只能導(dǎo)致民眾醫(yī)療費(fèi)用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負(fù)擔(dān)的增加，給國家財政背上沉重的負(fù)擔(dān)。世界銀行為此曾這樣評價道：美國“某些類型的保險計劃看來是造成醫(yī)療費(fèi)用上升的原因；第三方保險尤其如此”。

第二，醫(yī)療服務(wù)的濫用加劇了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長，增加了政府以及納稅人的負(fù)擔(dān)，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫(yī)學(xué)會發(fā)起的調(diào)查表明，“大約有40%的醫(yī)生承認(rèn)，他們所開出的不恰當(dāng)處方可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫(yī)療費(fèi)上升50%左右?！睋?jù)統(tǒng)計，美國有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫(yī)治好疾病”心理，患者也就內(nèi)在地認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的適度濫用，而“第三方付費(fèi)”制度無疑又強(qiáng)化了這種認(rèn)同。從實際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來美國醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價格指數(shù)2.9%左右。1992年美國醫(yī)療費(fèi)用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達(dá)GNP的15%。人均醫(yī)療費(fèi)方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個人實際收入的17%。2002年美國人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一。田根據(jù)美國國會推算，照此下去，僅醫(yī)療費(fèi)用這一項，21世紀(jì)前葉就將達(dá)GNP的30%之多。

第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實行各種類型的醫(yī)療保險制度，民眾和公司企業(yè)交納保險金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫(yī)療保險給予關(guān)懷或援助，以此來試圖擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實上，也正因為如此，擁有私人和社會醫(yī)療保險的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫(yī)療保險，從而引起這部分群體的嚴(yán)重不滿。同時，由于商業(yè)醫(yī)療保險制度占據(jù)主導(dǎo)地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫(yī)療保險保障標(biāo)準(zhǔn)偏低、享受標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，無法解決困難群體的醫(yī)療救助問題。此外，即便參加了商業(yè)醫(yī)療保險也常常難以應(yīng)付日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)蘭德公司的一項調(diào)查，美國20%的家庭付不起醫(yī)療費(fèi)，其中3／4竟是投保者。

美國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在著城鄉(xiāng)差別。盡管美國政府為了鼓勵醫(yī)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)為鄉(xiāng)村民眾提高醫(yī)療服務(wù)，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)工作一段時間以后可以免除上學(xué)期間的學(xué)費(fèi)等。但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別仍然普遍存在，生活在邊遠(yuǎn)地區(qū)的民眾不僅無法享受精湛的醫(yī)療水平以及良好的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)，而且他們中很少有人參加醫(yī)療保險。

另外，美國醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著階層差別。15%的私人醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)明顯好于35%的公立醫(yī)院，它們?yōu)橛绣X人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)社會效益顯著，而公立醫(yī)院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費(fèi)的、相對低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫(yī)院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，仍然保持著較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有這些，導(dǎo)致民眾對醫(yī)療保險制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀(jì)90年代以來美國政府深化了醫(yī)療保險制度的改革。

克林頓入主白宮以后，在醫(yī)療保險方面面臨著兩個非常棘手的問題。一是控制持續(xù)上漲的高額醫(yī)療費(fèi)用支出問題。1992年美國年醫(yī)療費(fèi)用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個人平均醫(yī)療費(fèi)用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫(yī)療保險覆蓋率問題。與醫(yī)療費(fèi)用支出列各發(fā)達(dá)國家第一相比，美國并沒有能夠?qū)嵭腥襻t(yī)療保險，而英國、原西德以及加拿大、日本等發(fā)達(dá)國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫(yī)療保險?？肆诸D擔(dān)任總統(tǒng)初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫(yī)療保障。

為此，克林頓上臺后，于當(dāng)年的11月份向美國國會提交了長達(dá)1300頁的《健康照顧改革法案》，強(qiáng)調(diào)“要以能控制費(fèi)用上漲和促進(jìn)可靠的健康保險實踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個人和家庭的安全，保護(hù)所有美國人的健康權(quán)?！笔紫?，要求雇主必須承擔(dān)雇員80%的醫(yī)療保險金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場機(jī)制，促使商業(yè)保險公司之間的競爭，以此來降低醫(yī)療保險費(fèi)。再次，實行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員精簡政策，將節(jié)省下的費(fèi)用投入到衛(wèi)生事業(yè)中。最后，設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險基金，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，爭取到1998年讓每個美國人享受永久的醫(yī)療保險等。但是，當(dāng)時他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫(yī)療改革方案的修正案。修正案強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保險覆蓋面，到1998年的目標(biāo)不是100%而是95%，不強(qiáng)求雇主必須承擔(dān)雇員80%的保險金，并且要給予小公司更多的優(yōu)惠等。

克林頓之后，布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國情咨文中。2003年1月29日，布什在國會發(fā)表國情咨文，提出要在未來10年內(nèi)增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險，自主選擇醫(yī)生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護(hù)律師和保健組織靠邊站，讓醫(yī)生、護(hù)士和患者重新負(fù)責(zé)美國的藥品”。

2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫(yī)療保健成本，擴(kuò)大醫(yī)療福利受益面”，“通過實行稅收優(yōu)惠和建立私營企業(yè)健康保險體系來降低美國人的健康保險費(fèi)負(fù)擔(dān)。”2005年，布什再次發(fā)表國情咨文，把醫(yī)療保障作為整個社會福利制度一個有機(jī)組成部分加以關(guān)注，布什特別指出美國現(xiàn)行的社會福利制度有可能走向“破產(chǎn)”，必須進(jìn)行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險，將社會保險開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉(zhuǎn)入特設(shè)的個人賬戶進(jìn)行投資，以減輕社會保障支出負(fù)擔(dān)”等，布什政府的改革目前還在努力進(jìn)行之中。

三、美國醫(yī)療保障制度改革的啟示

回顧美國醫(yī)療保險幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點(diǎn)有益的啟示，以便更好地服務(wù)于當(dāng)前中國正在進(jìn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革。

第一，包括醫(yī)療保險在內(nèi)的整個醫(yī)療保障制度涉及到千家萬戶，關(guān)乎到每個民眾的健康問題。因此，任何關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅強(qiáng)后盾，從而使醫(yī)療保障有法可依、有法必依，使醫(yī)療保障成為國家意志的一部分。就實際情況來看，美國不僅制定了整個人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫(yī)療保障制度的準(zhǔn)繩。也正是注重法制建設(shè)、堅持依法行政這樣一個傳統(tǒng)，美國自羅斯福、杜魯門一直到現(xiàn)在的克林頓以及布什總統(tǒng)對醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動的。另外，從整個國外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來說，各個國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進(jìn)行改革，這對于建立健全中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具有重要借鑒價值。

第二，降低醫(yī)療費(fèi)用支出、減少政府財政壓力是包括美國在內(nèi)的各個國家普遍面臨的現(xiàn)實問題，也是西方各個國家近年來進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。就美國而言，事實上，自20世紀(jì)70年代“石油危機(jī)”所導(dǎo)致的“經(jīng)濟(jì)滯脹”以后，這個問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進(jìn)行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫(yī)療費(fèi)用支出仍然高居西方發(fā)達(dá)國家之首。醫(yī)療費(fèi)用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫(yī)療保障本身所特有的剛性性質(zhì)內(nèi)在地決定了降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療保險待遇的困難性，同時，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲；從個性方面來說，就是由于美國沒有能夠?qū)Α暗谌礁顿M(fèi)”制度下的各個行為主體進(jìn)行有效地規(guī)范、制約與管理，加劇了醫(yī)療費(fèi)用支出的上漲、醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫(yī)療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一定要與中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，制定合理而可持續(xù)的給付標(biāo)準(zhǔn)。我們一定要充分意識到醫(yī)療保障制度設(shè)計的不科學(xué)、給付標(biāo)準(zhǔn)的不合理尤其是監(jiān)管的不嚴(yán)格將有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出呈兩位數(shù)的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

第三，堅持效率的同時一定要注重公平，這是美國醫(yī)療保障制度給我們提供的另一個重要啟示。堅持醫(yī)療保障制度的效率性，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用是美國醫(yī)療保障制度改革的一條道路，同時，注重醫(yī)療保障公平性、擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面是美國醫(yī)療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實現(xiàn)。實際上，也正因為如此，使得美國衛(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性列為全球191個國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平也就成為美國在野黨攻擊執(zhí)政黨的一個“靶子”，成了美國政治選舉的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關(guān)社會階層的嚴(yán)重不滿，成為美國社會不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機(jī)。當(dāng)前，中國正面臨著深刻的經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的調(diào)整加劇了社會群體的分化，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性成為中國經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實解決中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題，抵御他們面臨的疾病風(fēng)險，促進(jìn)社會公正，真正實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會的和諧發(fā)展。

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關(guān) 鍵 詞 醫(yī)療保障 全民免費(fèi)醫(yī)療 全民醫(yī)療保障 比較 論文下載

醫(yī)療保障是關(guān)系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫(yī)療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫(yī)療服務(wù)，而且對于風(fēng)險分擔(dān)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展也有著重大的意義。正因為如此，醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展逐漸成為我國政府民生保障建設(shè)的重要內(nèi)容。理論上，我國的醫(yī)療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)療保障。全民免費(fèi)醫(yī)療通過稅收籌資，為全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)； 全民醫(yī)療保障( 以下簡稱“全民醫(yī)?！保? 則主要通過征收醫(yī)療保險費(fèi)、建立醫(yī)療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫(yī)療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應(yīng)采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。

本文結(jié)合我國醫(yī)療保障發(fā)展的制度環(huán)境，從比較分析的角度，指出中國醫(yī)療保障發(fā)展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫(yī)保體系，而不是建立全民免費(fèi)醫(yī)療體系； 事實上，經(jīng)過多年的探索，我國的醫(yī)療保障體制正在朝這一方向發(fā)展，但是，從全民醫(yī)療保障的角度與要求來看，目前的醫(yī)療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續(xù)發(fā)展等方面還存在著諸多問題與難點(diǎn)，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點(diǎn)進(jìn)行了分析，并在此基礎(chǔ)上提出了解決這些問題與難點(diǎn)，完善公平、普惠、多層次全民醫(yī)保體制的對策建議。

全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之比較和區(qū)別

    一般而言，全民免費(fèi)醫(yī)療是指免除繳費(fèi)義務(wù)，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛(wèi)生服務(wù)提供者向全體國民提供免費(fèi)或低收費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全民免費(fèi)醫(yī)療使所有人能夠根據(jù)治病的需要而非經(jīng)濟(jì)支付能力來獲得醫(yī)療服務(wù)。最典型的代表是英國的“國家衛(wèi)生服務(wù)制度”( nationalhealth service，nhs) ，該制度是全世界最大的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕檢到臨終護(hù)理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫(yī)療保健服務(wù)，一度被英國標(biāo)榜為“西方最完善的醫(yī)療服務(wù)體系”。而全民醫(yī)保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫(yī)療保障體系。全民醫(yī)保不僅包括以收入為基礎(chǔ)、由用人單位和個人共同繳費(fèi)的社會醫(yī)療保險這一主體構(gòu)架，還包括針對少數(shù)弱勢群體的社會醫(yī)療救助制度以及為滿足多層次醫(yī)療需求的補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構(gòu)建以社會醫(yī)療保險為主體的制度達(dá)到全民醫(yī)保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。

在我國醫(yī)療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫(yī)療保障體制的最初構(gòu)想。無論是全民免費(fèi)醫(yī)療還是全民醫(yī)保都是為了滿足公民的醫(yī)療保障權(quán)利而做出的制度安排，具有非營利的性質(zhì)，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件； 宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生是民生大事，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保都是為了逐步解決醫(yī)療保障問題，彰顯社會的進(jìn)步和發(fā)展，從而讓全體國民共享社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。從制度屬性來看，免費(fèi)醫(yī)療和全民醫(yī)保同屬于強(qiáng)制性醫(yī)療保障，主要依靠國家權(quán)威，由政府集中領(lǐng)導(dǎo)和主辦，理論上要求將制度規(guī)定的人群全部納入醫(yī)療保障的體制之內(nèi)。區(qū)別于自愿性醫(yī)療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小??； 對參保條件沒有健康上的特殊規(guī)定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫(yī)療費(fèi)用的一定比例給予補(bǔ)償?？v觀世界各國的醫(yī)療保障體制，以全民免費(fèi)醫(yī)療或全民醫(yī)保為代表的強(qiáng)制性醫(yī)療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫(yī)保制度因保險費(fèi)負(fù)擔(dān)過重或個人保險意識缺乏而造成的醫(yī)療保障缺失。

然而，全民免費(fèi)醫(yī)療與全民醫(yī)保各具特色，將二者進(jìn)行比較，其差別也是顯而易見的：

從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費(fèi)醫(yī)療的國家，醫(yī)療衛(wèi)生制度單一，往往通過建立統(tǒng)一的醫(yī)療體系來提供醫(yī)療保障服務(wù)； 而以社會保險為主的全民醫(yī)保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫(yī)療保障需求。如，日本的全民醫(yī)療保險制度，按照不同職業(yè)將居民分別納入到不同的醫(yī)療保險組織，整個國家的醫(yī)療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構(gòu)成； 德國的醫(yī)療保險體系除了包含法定的社會醫(yī)療保險以外，還包括私人醫(yī)療保險和特殊人群的醫(yī)療保險。第二，在發(fā)展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費(fèi)醫(yī)療體系從制度設(shè)計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農(nóng)村地區(qū)人群一律享受免費(fèi)醫(yī)療； 而全民醫(yī)保的制度設(shè)計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴(kuò)展的發(fā)展過程，通常由某一類群體逐步擴(kuò)大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現(xiàn)全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費(fèi)醫(yī)療的獲得與個體收入無關(guān)，只依據(jù)醫(yī)療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫(yī)療服務(wù)，公平性程度高； 而全民醫(yī)保的主體性制度即社會醫(yī)療保險制度主要依據(jù)是否參保來決定醫(yī)療服務(wù)的提供與否，再加上區(qū)域差異、行業(yè)差異、收入差異的存在，在進(jìn)行具體制度設(shè)計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。

從實現(xiàn)條件來看，二者亦有明顯的區(qū)別?？傮w上全民免費(fèi)醫(yī)療要求有更為成熟的實現(xiàn)條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎(chǔ)。全民免費(fèi)醫(yī)療意味著由國家來提供醫(yī)療保障的全部費(fèi)用，這些費(fèi)用包括建設(shè)醫(yī)院、引進(jìn)醫(yī)療設(shè)施和技術(shù)、擴(kuò)充醫(yī)療資源、負(fù)擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資以及全國所有患者的就醫(yī)費(fèi)用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費(fèi)醫(yī)療制度的運(yùn)作。第二，要以良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件為保障。全民免費(fèi)醫(yī)療易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療技術(shù)缺乏競爭性，為保證良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要各級公立醫(yī)院、或簽約的私立醫(yī)院都要具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別要求作為第一層次的社區(qū)診所擁有為國民提供基本醫(yī)療服務(wù)的能力。第三，要以平衡的國民經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀為依托。國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，貧富差距過大，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不合理，醫(yī)療待遇差距明顯等都是全民免費(fèi)醫(yī)療發(fā)展的壁壘。比較而言，全民醫(yī)保也有其特殊的實現(xiàn)條件。第一，全民醫(yī)保的主體性制度，即社會醫(yī)療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費(fèi)的義務(wù)，從而將國家的財政負(fù)擔(dān)分散到單位和個人。第二，全民醫(yī)保需要通過多層次的醫(yī)療保險制度來實現(xiàn)，風(fēng)險的分擔(dān)可以在不同階層、不同地區(qū)、不同群體之間進(jìn)行，以避免醫(yī)療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設(shè)計上，既要求根據(jù)不同的保障人群而有所區(qū)別，又要在整體上相互配合，相互補(bǔ)充，有進(jìn)一步整合的空間。當(dāng)然，具體的繳費(fèi)和支付水平應(yīng)與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和居民的收入相關(guān)。

從保障水平來看，根據(jù)各國的實踐經(jīng)驗，全民免費(fèi)醫(yī)療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫(yī)保的保障水平。這是因為實行全民免費(fèi)醫(yī)療的多數(shù)是發(fā)達(dá)國家或者福利國家，強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和較高的工業(yè)化、城鎮(zhèn)化水平是其實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的前提與必要保障。歐洲發(fā)達(dá)國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費(fèi)醫(yī)療，2009 年，上述國家的醫(yī)療費(fèi)用支出占gdp 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發(fā)達(dá)國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫(yī)療衛(wèi)生制度。與之相比，由于全民醫(yī)保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費(fèi)醫(yī)療制度的報銷額度在95% 以上，而新農(nóng)合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫(yī)保難以達(dá)成一個相對統(tǒng)一保障水平。但可以肯定的是，全民醫(yī)保經(jīng)過一定程度的發(fā)展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。

我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道——“全民醫(yī)保”

    全民免費(fèi)醫(yī)療在諸多國家和地區(qū)實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費(fèi)醫(yī)療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。然而，世界上并沒有“免費(fèi)的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費(fèi)的醫(yī)療制度，所謂的“全民免費(fèi)”是相對的。

一方面，免費(fèi)醫(yī)療與其他醫(yī)療體制相比，最主要的區(qū)別在于醫(yī)療費(fèi)用的來源上。全民免費(fèi)醫(yī)療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費(fèi)醫(yī)療的資金是將醫(yī)療保險中參保人繳費(fèi)換成納稅人納稅。另一方面，免費(fèi)醫(yī)療并非意味著公民不花錢即可獲得免費(fèi)治療。根據(jù)《2010 中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，在全球 193 個國家的衛(wèi)生費(fèi)用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認(rèn)為向民眾提供免費(fèi)醫(yī)療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費(fèi)的只是基本醫(yī)療服務(wù)，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費(fèi)以及較高檔次的醫(yī)療服務(wù)仍需自行付費(fèi)。

除此之外，國內(nèi)少數(shù)地區(qū)實行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費(fèi)醫(yī)療制度”。真正的全民免費(fèi)醫(yī)療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費(fèi)醫(yī)療。而根據(jù)《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療?！绷硗猓衲灸Ｊ揭灿懈鞣N費(fèi)用控制方式，門診服務(wù)只有在繳納合作醫(yī)療保險費(fèi)后才能免費(fèi)享受。住院費(fèi)設(shè)有起付線，也有自費(fèi)的項目，起付線以下費(fèi)用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫(yī)療保險制度。鑒于絕對的“全民免費(fèi)醫(yī)療”根本不存在，充分考慮到現(xiàn)階段的宏觀社會經(jīng)濟(jì)條件，我國于2009 年頒布的“新醫(yī)改方案”最終摒棄了全民免費(fèi)醫(yī)療的發(fā)展路線，選擇了走向全民醫(yī)保的戰(zhàn)略方向。我們認(rèn)為，這是結(jié)合多方經(jīng)驗與現(xiàn)實國情而做出的正確選擇。

首先，全民醫(yī)保更加符合我國的財政現(xiàn)狀。一般來講，實行全民免費(fèi)醫(yī)療的國家，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫(yī)療開支占gdp 的 9% 以上，用于 nhs 的預(yù)算高達(dá) 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費(fèi)醫(yī)療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經(jīng)濟(jì)已經(jīng)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費(fèi)醫(yī)療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負(fù)擔(dān)，就像西班牙等部分發(fā)達(dá)國家一樣，易出現(xiàn)財政負(fù)擔(dān)過重，財政赤字高漲，免費(fèi)醫(yī)療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經(jīng)濟(jì)實力，“多方負(fù)擔(dān)”的全民醫(yī)保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費(fèi)的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次的全民醫(yī)療保障，從而滿足公民基本醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)。

其次，全民醫(yī)保更容易把效率和公平有效地結(jié)合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都劃歸為公共產(chǎn)品由政府提供，那么就不可避免地會出現(xiàn)“搭便車”、高成本、低效率等現(xiàn)象。無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，實行全民免費(fèi)醫(yī)療看似公平性提高了，但是醫(yī)療效率問題已然成為醫(yī)療保障建設(shè)中需要重點(diǎn)關(guān)注的問題。個人不付任何費(fèi)用，肯定會形成大量的資源浪費(fèi)與低效率，典型的例子是： 英國的醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)的排長隊現(xiàn)象，等待免費(fèi)住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區(qū)要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強(qiáng)烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養(yǎng)，重復(fù)醫(yī)療，重病患者得不到及時醫(yī)治，住院率上升等醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致醫(yī)療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫(yī)保通過多層次的制度設(shè)計，將各類人群的醫(yī)療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統(tǒng)一起來、平衡起來，以最大限度的發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的作用。全民醫(yī)保有利于在實現(xiàn)公平性的基礎(chǔ)上，提高醫(yī)療效率，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療資源得到最有效的利用。

再次，全民醫(yī)保更加適應(yīng)各類人群多層次的醫(yī)療保障需求。我國經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴(yán)重等現(xiàn)象，使得我們不能像英國那樣有較為統(tǒng)一的制度環(huán)境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費(fèi)醫(yī)療差異小、層次少，勉強(qiáng)實行很可能會導(dǎo)致兩種結(jié)果：一是財政負(fù)擔(dān)過重，二是基本醫(yī)療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫(yī)療保障體系的過程中，必須設(shè)計多樣化的保障制度來適應(yīng)全社會各類人群多層次醫(yī)療保障需求。全民醫(yī)保在發(fā)展過程中允許多種制度的同時存在，即公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能夠各自保障對應(yīng)的人群。此外，全民醫(yī)保靈活性較強(qiáng)，各地區(qū)在貫徹執(zhí)行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發(fā)展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區(qū)已經(jīng)直接建立了“二元制”的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度，也有些地區(qū)在醫(yī)療保險制度以外針對特定人群適當(dāng)發(fā)展醫(yī)療救助制度或補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險。

 

全民醫(yī)保發(fā)展面臨的問題與難題

近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的發(fā)展。可以說，全民醫(yī)保的發(fā)展方向在我國已經(jīng)基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫(yī)療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發(fā)展初期，經(jīng)驗不足，現(xiàn)階段的全民醫(yī)保仍然是不完善的全民醫(yī)保體制。這是因為我國所要實現(xiàn)的全民醫(yī)保是一個公平、普惠、多層次的醫(yī)療保障體制，其真正的內(nèi)涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫(yī)療保障權(quán)利，而且要保證醫(yī)保費(fèi)的繳納以及醫(yī)療費(fèi)用的支付只與參保者的支付能力有關(guān)，更重要的是基本醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)當(dāng)主要與病人的基本醫(yī)療需求掛鉤，以此來實現(xiàn)醫(yī)療保障在醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現(xiàn)有的體制離真正意義上的全民醫(yī)保目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)，全民醫(yī)保在進(jìn)一步發(fā)展中仍然面臨著多方面的問題和難題。

( 一) 財政投入不足，保障水平低

根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒 2011》，2009 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用占 gdp 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的 27． 2%，醫(yī)療費(fèi)用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政支出無論是從比重上還是從絕對數(shù)上都低于社會和個人的衛(wèi)生投入。而在歐洲發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約占gdp 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負(fù)擔(dān)，可見中國衛(wèi)生總費(fèi)用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當(dāng)一部分居民看病就醫(yī)的個人負(fù)擔(dān)水平仍然較重。個人支付比例過高，醫(yī)療保障水平較低是導(dǎo)致民眾“看病貴”的主要原因，嚴(yán)重的影響了居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性。

( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平

盡管多層次的醫(yī)療保障是必要的，但是醫(yī)療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應(yīng)隨著制度的完善而走向整合，形成統(tǒng)一、高效的醫(yī)療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫(yī)療保險制度，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以及公務(wù)員免費(fèi)醫(yī)療制度，不同醫(yī)保人群之間差距明顯，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)。再加上醫(yī)保統(tǒng)籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險制度“各自為政”，其具體的政策規(guī)定、特別是權(quán)利和義務(wù)關(guān)系都有較大的差異?？梢哉f，基本醫(yī)療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫(yī)療保障的效率，而且將造成統(tǒng)一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。

( 三) 補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計不合理

目前我國的醫(yī)療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補(bǔ)償范圍和補(bǔ)償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重大疾病，以“大病統(tǒng)籌”為主要補(bǔ)償范圍的制度設(shè)計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預(yù)防和治療的重視，最終會加重醫(yī)療體系的治療負(fù)擔(dān)。后付制的補(bǔ)償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫(yī)療費(fèi)用成為一個難題。不僅如此，后付制的補(bǔ)償方式還會引起報銷時手續(xù)麻煩，補(bǔ)償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫(yī)療風(fēng)險得不到分擔(dān)；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫(yī)療需要得不到滿足； 對于異地就醫(yī)的人群來說，報銷程序的復(fù)雜更是阻礙了醫(yī)保的轉(zhuǎn)移支付。種種補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計上的不合理使得我國的醫(yī)療保險制度受益面窄，達(dá)不到應(yīng)有的效果。

( 四) 對醫(yī)療弱勢群體的保護(hù)不足

一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低?；卺t(yī)療保障制度最初形成的原因和現(xiàn)在遇到的困難，存在著一類“醫(yī)療弱勢群體”，主要包括： 失業(yè)人員、殘疾人、孤寡老人、農(nóng)民工，以及被排除在“醫(yī)療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養(yǎng)家糊口的人)和較早退休的“體制內(nèi)”人員。這部分醫(yī)療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風(fēng)險時，由于經(jīng)濟(jì)能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫(yī)保制度尚不完善，醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)與方式存在某種程度的偏差，本應(yīng)最需要醫(yī)療保障的“醫(yī)療弱勢群體”得到的保護(hù)卻十分有限，這就造成了風(fēng)險保護(hù)的錯配。較典型的是農(nóng)民工群體，一方面新農(nóng)合的制度設(shè)計針對農(nóng)民工保護(hù)不足，在該制度下農(nóng)民工通常要承擔(dān)高額的自負(fù)費(fèi)用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補(bǔ)助，不但補(bǔ)助金額很低，而且補(bǔ)助申領(lǐng)程序耗時很長； 另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規(guī)就業(yè)農(nóng)民工被排除在制度之外，致使其基本醫(yī)療權(quán)利得不到保障。

( 五) 城鄉(xiāng)二元分割致使醫(yī)保缺乏公平性

這主要表現(xiàn)在兩個方面。第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平。長期以來，醫(yī)療資源過度集中在發(fā)達(dá)地區(qū)的城市，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施十分薄弱，醫(yī)護(hù)人員、藥品供應(yīng)處于短缺狀態(tài)，管理手段落后，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療的可及性遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)居民差。把有限的醫(yī)療資源優(yōu)先滿足少數(shù)優(yōu)勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇不公平。據(jù)統(tǒng)計，2008 年我國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用為 14535． 4 億元，其中城市醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為11255． 02 億元，占總費(fèi)用的 77． 4% ，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為 3280． 38 億元，占總費(fèi)用的 22． 6%，農(nóng)村居民在人均醫(yī)療費(fèi)用籌資標(biāo)準(zhǔn)、參保人數(shù)和報銷比例上遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民。從收入分配的角度看，農(nóng)村醫(yī)療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風(fēng)險時仍不敢就醫(yī)，這就導(dǎo)致了社會保險中的逆向收入分配。

完善我國全民醫(yī)保體系的對策建議

    全民醫(yī)保是一個巨大的系統(tǒng)工程，要想最終實現(xiàn)多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫(yī)保，不僅需要加強(qiáng)政府、醫(yī)院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫(yī)保的制度設(shè)計。根據(jù)目前的形勢和相關(guān)情況，結(jié)合上文分析的問題與難點(diǎn)，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責(zé)任、醫(yī)療衛(wèi)生體制以及多層次的醫(yī)療保障等方面提出政策建議。

( 一) 堅持強(qiáng)制性原則與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面

由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的“自愿參?！痹瓌t，不可避免地會存在一部分因經(jīng)濟(jì)貧困而無力參保的人，或者因繳費(fèi)年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫(yī)療保險的體制以外的人群，這使得全民醫(yī)保無法實現(xiàn)真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業(yè)人口、破產(chǎn)困難企業(yè)的退休職工、老知青以及農(nóng)村低收入農(nóng)民等“醫(yī)療弱勢群體”作為醫(yī)療保障擴(kuò)面工作的突破口，促使政府積極地發(fā)揮醫(yī)療保障責(zé)任主體的作用，不僅要從政策層面上規(guī)定所有人群都要強(qiáng)制性參加醫(yī)療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進(jìn)行補(bǔ)貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補(bǔ)貼問題?？傊獙⑷w國民都無條件地納入到相應(yīng)的社會醫(yī)療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。

( 二) 加快制度整合，走漸進(jìn)的全民醫(yī)療保險之路

城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割、人群分割嚴(yán)重阻礙了我國全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現(xiàn)“一元制”已經(jīng)勢在必行。我國應(yīng)該選擇漸進(jìn)式全民醫(yī)保道路，對于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)，應(yīng)優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度接軌；對于條件不具備的地區(qū)，目前則要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設(shè)計，實現(xiàn)醫(yī)療籌資和服務(wù)利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫(yī)療保障水平，促進(jìn)全體國民健康水平的提高，增進(jìn)國民福祉。為此，需要中央出臺相關(guān)政策，完善頂層制度設(shè)計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區(qū)( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進(jìn)行醫(yī)保制度整合及醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)。我們認(rèn)為，廣東省的珠三角地區(qū)，江蘇省的蘇南地區(qū)，北京市，上海市，浙江省等地區(qū)可以成為第一批試點(diǎn)地區(qū)。這種試點(diǎn)，可以是醫(yī)保共同體建設(shè)的試點(diǎn)，即建立在區(qū)內(nèi)“無障礙”參保與就醫(yī)的體系； 也可以是制度整合的試點(diǎn)，即將三種制度進(jìn)行合并，或只先行合并其中的兩項制度?？偟膩碚f，醫(yī)保共同體建設(shè)的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點(diǎn)，并不斷擴(kuò)大和聯(lián)通這些共同體，最終實現(xiàn)全國的統(tǒng)一。目前，國內(nèi)的不少地區(qū)已開展了相關(guān)的工作，并取得了不錯的進(jìn)展，但是，還沒有形成全國的聯(lián)動態(tài)勢。

( 三) 政府承擔(dān)主要責(zé)任，為弱勢群體提供基本醫(yī)療保障

全民醫(yī)保并不是說所有的人都必須付出一定費(fèi)用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費(fèi)的人群，國家應(yīng)該破除按照市場經(jīng)濟(jì)效率先行原則的做法，大力發(fā)展醫(yī)療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫(yī)療保障，甚至是優(yōu)先解決弱勢群體的醫(yī)療保障問題，政府所屬的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以低價格輔助貧弱人群獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫(yī)療救助醫(yī)院和福利醫(yī)院，把醫(yī)療弱勢群體一次性納入醫(yī)療保障體系之中?？偨Y(jié)國外的成功經(jīng)驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫(yī)療衛(wèi)生財政開支集中在關(guān)注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業(yè)保險等多種機(jī)制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔(dān)貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用的計劃，明顯減少了專家服務(wù)偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應(yīng)重視對弱勢群體的醫(yī)療保障，建議國家對一定收入標(biāo)準(zhǔn)以下的人群設(shè)置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負(fù)擔(dān)，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象發(fā)生。

( 四) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立可持續(xù)的運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)療保障是一項涉及多種關(guān)系、多個部門、多方主體的系統(tǒng)工程，科學(xué)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生體制有利于醫(yī)療保障效率的發(fā)揮，是全民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的必要條件。因此，在全民醫(yī)保的發(fā)展過程中，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是不容忽視的重點(diǎn)問題。按照中央的決策，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要突出“三個重點(diǎn)”： 即加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革，簡單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療。從這個角度看，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要注意以下方面的問題： 關(guān)于“健全醫(yī)?！保⒁獠粩嗤晟漆t(yī)療保險基金籌集、支付與管理制度，發(fā)揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統(tǒng)一的全民的醫(yī)療保障制度； 關(guān)于“規(guī)范醫(yī)療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均能免費(fèi)或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具“大處方”的誘因； 改善招標(biāo)過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥分業(yè)，促使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運(yùn)行軌道； 關(guān)于“創(chuàng)新醫(yī)療”，要繼續(xù)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，拓展深化城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)； 大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，全面開展便民惠民服務(wù)。

篇7

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)院；血液透析；生存質(zhì)量；調(diào)查分析

[中圖分類號] R55 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）04（b）-0157-03

血液透析是終末期腎病尿毒癥患者最主要的替代性治療方法。但其昂貴的治療費(fèi)用給患者及其家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。尤其對于農(nóng)村患者，大多無法承受持續(xù)性透析所產(chǎn)生的費(fèi)用，不得不減少透析次數(shù)，甚至放棄透析，從而極大的降低了透析的治療效果[1]。面對這種情況，國家開展了各種醫(yī)療保障制度以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是針對農(nóng)村患者的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力[2]。近些年尿毒癥患者人數(shù)出現(xiàn)逐年增多趨勢，選擇到基層醫(yī)院透析的患者也隨之增多。本院作為一間可以進(jìn)行血液透析治療項目的二級甲等基層醫(yī)院，承擔(dān)著已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱：新農(nóng)合）同時需要長期進(jìn)行維持性血液透析治療農(nóng)民患者的醫(yī)療任務(wù)，本文通過對本院維持性透析治療的患者進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計，以分析各種醫(yī)療保障制度對患者生存質(zhì)量的影響及作用?，F(xiàn)將分析結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年8月～2012年8月進(jìn)行維持性血液透析的患者110例。所有病例均為尿毒癥需行維持性血液透析患者，其中，男性50例，女性60例，年齡20～89歲，透析時間最長10年，最短2個月，平均病程4.5年，精神、記憶力正常。主要來自白云區(qū)的農(nóng)民和醫(yī)院周邊區(qū)域的城鎮(zhèn)居民，所有患者均自愿配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)工作及調(diào)查。

1.2 方法及觀察指標(biāo)

將所有行血液透析患者按其醫(yī)療費(fèi)用支付方式分為4組，分別是新農(nóng)合組40例、醫(yī)保組40例、公醫(yī)組10例和自費(fèi)組20例，對4組患者的一般基本情況（年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況）、透析情況（透析時間、透析頻率）、醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行統(tǒng)計，并對比分析其差異（其中基本情況4組對比，文化程度記分統(tǒng)計，小學(xué)及以下記1分、初中記2分、高中記3分、大學(xué)及以上記5分）。并對患者使用SF-36量表進(jìn)行生存質(zhì)量調(diào)查，該量表各領(lǐng)域最低0分、最高100分，分值越高則其生存質(zhì)量越好[3]。

1.3 數(shù)據(jù)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料用n（%）表示，使用χ2檢驗；計量資料用x±s表示，使用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)為0.05，P < 0.05為樣本數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般基本情況對比

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，4組患者的年齡、性別比例基本相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），而新農(nóng)合組與自費(fèi)組患者的文化水平明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。詳見表1。

2.2 患者的家庭人均月收入與支出情況對比

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，新農(nóng)合組和自費(fèi)組患者的人均月收入明顯低于另外兩組，而自付醫(yī)療費(fèi)用支出明顯高于另外兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。在透析頻率上公醫(yī)>醫(yī)保>新農(nóng)合>自費(fèi)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。詳見表2。

2.3 患者的透析情況對比

對所有患者開始透析時的血肌酐水平和eGFR水平進(jìn)行檢驗、記錄，經(jīng)組間配對統(tǒng)計學(xué)分析，在透析時間上公醫(yī)

2.4 各組患者生存質(zhì)量水平對比

對各組患者使用SF-36生存質(zhì)量量表進(jìn)行測評，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析各組平均分值，公醫(yī)組>醫(yī)保組>新農(nóng)合組>自費(fèi)組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。詳見表4。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的逐漸成熟，血液透析成為延續(xù)腎衰及尿毒癥患者生命的最常用方法，但其高昂的費(fèi)用使長期應(yīng)用的患者家庭承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。尤其對與農(nóng)村患者和自費(fèi)患者而言，往往文化程度較低，經(jīng)濟(jì)條件較差，其生存質(zhì)量水平本身較低，在面對較高的透析費(fèi)用，只能主動或被動的放棄全部或部分治療。

透析時間和透析頻率直接影響著患者的生存質(zhì)量，透析時間越晚、透析的頻率越低則患者的透析質(zhì)量越差，患者機(jī)體血液亦無法維持良好的功能[5]。本文結(jié)果可見，新農(nóng)合患者對比醫(yī)?；颊吆凸M(fèi)患者的透析時間較晚，透析頻率也相對較低，因此其生存質(zhì)量明顯不如這兩組患者，而自費(fèi)患者根本無法達(dá)到及時、有效的透析時間和頻率。這是因為公費(fèi)及醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用可以得到大部分的報銷，對于自付部分一般患者均能承受得起，而新農(nóng)合所面向的農(nóng)村患者家庭收入均較低，其報銷比率不足以支持患者家庭對維持正常透析頻率所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對于自費(fèi)患者而言，經(jīng)濟(jì)壓力要更大，幾乎難以承受正常透析所需費(fèi)用。另通過與同組患者實施新農(nóng)合醫(yī)保政策前相比，透析的頻率有了明顯的提高。由此可見，新農(nóng)合政策雖仍未達(dá)到能支持患者承擔(dān)起透析的報銷額度，但已經(jīng)為農(nóng)村患者減輕了一部分經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了患者透析次數(shù)，使患者的生存質(zhì)量有一定的提高。但也可以看到，自費(fèi)患者其治療情況和生活質(zhì)量較農(nóng)村患者更為差些，生活及生存質(zhì)量更低[6]。希望國家醫(yī)療保障制度能夠?qū)@部分患者調(diào)整相關(guān)政策，使其能夠與其他患者一樣享受國家醫(yī)保政策。

4 小結(jié)

通過對在本院進(jìn)行維持性血液透析患者生存質(zhì)量的調(diào)查，基層醫(yī)院維持性血液透析患者生存質(zhì)量在很大程度上依賴于醫(yī)療費(fèi)用支付方式，本院承擔(dān)著大部分已參加新農(nóng)合同時需要長期進(jìn)行維持性血液透析治療農(nóng)民患者的醫(yī)療任務(wù)，調(diào)查顯示，農(nóng)村患者因其收入較低，無法維持較高的透析費(fèi)用，往往錯過了最佳的透析時機(jī)，無法得到及時、足夠頻率的血液透析，藥物、營養(yǎng)支持欠缺，無法達(dá)到正常的透析效果，造成其雖得以延續(xù)生命，但生存質(zhì)量一直處于較低狀態(tài)。我國政府雖然針對農(nóng)村患者所面臨的經(jīng)濟(jì)困境推出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策，有效的減輕了農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，明顯使其透析時機(jī)、透析頻率得到改善，但仍與醫(yī)保、公醫(yī)患者存在較大差距。同時農(nóng)村患者本身生活環(huán)境和生活質(zhì)量水平較低，尤其到基層醫(yī)院進(jìn)行長期維持性血液透析的農(nóng)村患者家庭收入均較低，再加上需支付醫(yī)療費(fèi)用，造成其生存質(zhì)量進(jìn)一步下降。因此，新農(nóng)合等各項醫(yī)療保障措施仍需進(jìn)一步完善，人人享有醫(yī)療保障，提高報銷比例，給予血液透析農(nóng)村患者更好的社會及經(jīng)濟(jì)支持，以提高農(nóng)村貧困血液透析患者的生活和生存質(zhì)量[7-8]。

[參考文獻(xiàn)]

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篇8

關(guān)鍵詞：大學(xué)生；醫(yī)療保險；現(xiàn)行；缺陷

收稿日期：2013-06-28

作者簡介：郭婧（1978- ），女，河南中醫(yī)學(xué)院團(tuán)委書記，博士，研究方向為大學(xué)生思想政治教育、學(xué)生管理、大學(xué)生社會保障。

中國大學(xué)生醫(yī)療保障制度的發(fā)展經(jīng)歷了公費(fèi)醫(yī)療時期、由公費(fèi)醫(yī)療向社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)型時期和納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險時期，其發(fā)展與中國公費(fèi)醫(yī)療的建立、發(fā)展、改革歷程密切相連。但縱觀其發(fā)展過程，令人遺憾的是，直到目前，大學(xué)生醫(yī)療保障始終只是附屬于國家醫(yī)療改革的步伐，而沒有得到足夠的重視和發(fā)展。近年，國內(nèi)已經(jīng)有部分學(xué)者在關(guān)注大學(xué)生醫(yī)療保障的問題，但還只是剛剛起步，大學(xué)生醫(yī)療保障體系的建立仍缺乏完善的理論和實踐研究。

一、 大學(xué)生醫(yī)療保險針對性不夠

中國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是繼城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險之后的又一項重要內(nèi)容，是對已有醫(yī)療保障制度的有效補(bǔ)充，對中國全民醫(yī)療保障體系建設(shè)和構(gòu)建和諧社會具有重要的、積極的意義。將大學(xué)生醫(yī)療保障納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范疇，也是對大學(xué)生醫(yī)療保障制度的一次規(guī)范。同時，我們也應(yīng)該清楚地看到作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的一部分，現(xiàn)行的大學(xué)生醫(yī)療保險制度還不能完全適應(yīng)大學(xué)生對醫(yī)療保障的需求。

大學(xué)生群體年輕且身體健康，在對醫(yī)療衛(wèi)生的需求中，他們對預(yù)防保健、定期體檢和健康教育的需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對疾病的治療需求。但城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卻主要是針對門診大病或住院治療。根據(jù)大學(xué)生以上三種主要需求的現(xiàn)狀來看，預(yù)防保健和健康教育往往完全依托高校來進(jìn)行，而且缺乏統(tǒng)一的制度要求和衡量標(biāo)準(zhǔn)，做多做少對不同高校來說差距極大。定期體檢更是沒有保障，作為實施教育的主體，大部分高校的人力、物力和財力僅能保證在新生入校時組織體檢，其主要目的是為了篩查不符合高校健康錄取條件的學(xué)生。

大學(xué)生群體與城鎮(zhèn)居民相比，具有相對固定的流動性。每逢假期，回到家鄉(xiāng)與家人團(tuán)聚是大學(xué)生的首選，還有一部分大學(xué)生把假期用于社會實踐，提升個體的綜合素質(zhì)。在這種周期性的流動過程中，大學(xué)生如果因疾病需要就醫(yī)，利用保險的手續(xù)比較煩瑣。雖然一些省份的大學(xué)生醫(yī)療保險已經(jīng)允許異地就醫(yī)，但還需要大學(xué)生離開學(xué)校時隨身攜帶醫(yī)?？ǖ葏⒈ＹY料，而且異地就醫(yī)所產(chǎn)生的費(fèi)用需要大學(xué)生先行墊支，病愈返回學(xué)校所在城市后才能到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)，比在學(xué)校所在城市直接的醫(yī)保就診手續(xù)繁雜了許多。另外，大學(xué)生的經(jīng)濟(jì)情況一般無法承受大額墊支醫(yī)療費(fèi)用也是一大問題。大學(xué)生醫(yī)療保險急需一套適合大學(xué)生特點(diǎn)且行之有效的辦法。

二、醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，制度缺乏統(tǒng)一性

在大學(xué)生被納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以后，各地政府都積極響應(yīng)國家有關(guān)部門的號召，出臺相關(guān)政策將大學(xué)生加入社會醫(yī)療保險的行列。但是，在政策實施初期，為了做好過渡和適應(yīng)當(dāng)?shù)厍闆r，各地的政策并不完全一致，這一制度在全國的統(tǒng)一性較低，增加了管理的難度，也隱藏了許多后續(xù)可能發(fā)生的問題。

通過對部分省份或城市的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中適用于大學(xué)生的資料的收集整理，可以看出：雖然大學(xué)生已經(jīng)被列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，但各省份甚至同一省份的不同城市對大學(xué)生醫(yī)療保險的實施辦法均不相同。大學(xué)生醫(yī)療保險各地的實施細(xì)則有著很大的差別，從規(guī)范大學(xué)生醫(yī)療保險的長遠(yuǎn)角度看，應(yīng)該努力提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌的層次，逐步建立省級或省級以上的統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)以便于統(tǒng)一管理。

三、不同類型高校組織學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的情況差距較大

按照國務(wù)院要求，高校應(yīng)該認(rèn)真落實大學(xué)生的疾病就醫(yī)工作，加強(qiáng)管理，深化改革，提高工作的水平和效率。但是在政策推行的過程中，一方面，部分高校對大學(xué)生醫(yī)保工作不夠熱心，可能因為參加醫(yī)保不像商業(yè)保險那樣會給予學(xué)校一定比例獎勵。同時，包括中國太平洋保險、中國人壽保險等在內(nèi)的多數(shù)保險公司都設(shè)有針對學(xué)生的意外傷害保險，每年保費(fèi)在25～50元不等。另一方面，部分高校為完成任務(wù)采用了不恰當(dāng)?shù)墓ぷ鞣绞健€別城市曾經(jīng)出現(xiàn)極個別院校強(qiáng)制實行“大學(xué)生不參加居民醫(yī)保不發(fā)畢業(yè)證”的措施。大學(xué)生參加居民醫(yī)保是國家統(tǒng)一實施的政府補(bǔ)貼性、福利性社會保險，大學(xué)生醫(yī)保由政府統(tǒng)一組織推廣實施，這一保障制度從未與任何證書發(fā)放掛鉤，任何機(jī)構(gòu)都不能將學(xué)生是否參保與畢業(yè)證等證件發(fā)放相關(guān)聯(lián)。高校在實施過程中存在的一些不當(dāng)?shù)墓ぷ鞣椒ńo大學(xué)生醫(yī)保工作的開展造成了負(fù)面影響。

針對不同類型高校的參保情況，筆者在河南省鄭州市選取了部分高校，對負(fù)責(zé)醫(yī)保的管理人員及大學(xué)生進(jìn)行了訪談。鄭州市醫(yī)保辦對高校學(xué)生參保率有不低于98%的要求，但實施過程中當(dāng)?shù)匾槐驹盒?、二本院校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的比例相對比較低，在60%～75%，學(xué)校一般不統(tǒng)一組織，也不要求學(xué)生全員參加。民辦三本院校、公辦?？圃盒t大都要求學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，參保率在所有類型高校中也最高，一般不低于95%。而民辦?？圃盒t由于管理體制參差不齊，學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的比例差距懸殊，執(zhí)行規(guī)范的學(xué)校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的比例接近100%，執(zhí)行不規(guī)范的學(xué)校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的比例低于50%的也很多。

四、大學(xué)生參保意愿不強(qiáng)

首先，大學(xué)生群體本身對現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度認(rèn)知率亟須提高。和城鎮(zhèn)居民一樣，大學(xué)生群體對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險到底是什么、如何收費(fèi)、哪些病種可以報銷、就醫(yī)時不同級別醫(yī)院報銷比例是多少、報銷手續(xù)如何辦理等問題還停留在了解不多的階段。不認(rèn)同是基于不了解，出現(xiàn)這種狀況，不僅因為大學(xué)生年輕，自我風(fēng)險意識不強(qiáng)，也說明國家、省、市級政府對大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險體系的宣傳力度還較弱，高校對大學(xué)生健康意識的培養(yǎng)不足，使得大學(xué)生對于自身的醫(yī)療參保情況模糊不清，更談不上主動參與額外的商業(yè)保險。各級政府和高?？梢钥紤]運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)等年輕人喜歡的傳播方式開展進(jìn)一步的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳。此外，學(xué)校代辦投保仍是大學(xué)生獲得醫(yī)療保險的主要方式，學(xué)校為其投保，其基金的籌集、運(yùn)用及運(yùn)營缺乏公開化、明晰化。這就有待于各地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實、做細(xì)，使廣大學(xué)生在真正了解、熟悉醫(yī)療保險工作的基礎(chǔ)上，積極參保。

其次，中國的大學(xué)生醫(yī)療保障經(jīng)歷了一個漫長的公費(fèi)醫(yī)療時期。拋開國家及高校的投入，僅從大學(xué)生群體角度來看，統(tǒng)招大學(xué)生的醫(yī)療保障經(jīng)歷了完全公費(fèi)醫(yī)療階段——絕大部分公費(fèi)醫(yī)療階段——部分公費(fèi)醫(yī)療階段——社會保險階段。一方面，由完全免費(fèi)到按周期繳費(fèi)，大學(xué)生群體需要過渡性的心理認(rèn)同。另一方面，高校家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生人數(shù)逐年增多、醫(yī)療費(fèi)用逐年高漲，農(nóng)村家庭以及家庭經(jīng)濟(jì)困難的學(xué)生，認(rèn)為自己的身體很好，沒有必要花這個錢。在缺乏對健康和自身疾病預(yù)防方面的充分認(rèn)識時，他們很難積極主動地了解自身醫(yī)療保障的有關(guān)內(nèi)容和參加其他形式的商業(yè)保險，這種情況從根源上制約了中國大學(xué)生醫(yī)療保障體系的發(fā)展。

再次，現(xiàn)在城市的發(fā)展注重功能區(qū)域的分布，越來越多的大中城市在條件允許的前提下，開始建立高校園區(qū)或大學(xué)城。這種教學(xué)區(qū)域大都遠(yuǎn)離城市中心，建在偏僻、安靜的地方，有利于教學(xué)管理和學(xué)生的學(xué)習(xí)。但是，這也為大學(xué)生看病就醫(yī)增添了許多不便。高校園區(qū)或大學(xué)城多為新建區(qū)域，配套設(shè)施尚不完善，尤其是大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。針對這種情況，高校一般會在校園內(nèi)設(shè)立校醫(yī)院，為學(xué)生服務(wù)。然而，校醫(yī)院一般規(guī)模較小、服務(wù)水平低，沒有詳細(xì)的科室分布，只具備門診接診能力，藥品種類也不夠齊全。大學(xué)生有很多病種和突發(fā)意外情況的治療需要先到校醫(yī)院就診，經(jīng)校醫(yī)院同意后再向其他的大型醫(yī)院轉(zhuǎn)診，手續(xù)繁雜，且對于大病、急病容易耽誤寶貴的就診時間。

篇9

12月15日至21日，醫(yī)療保險分會應(yīng)澳大利亞莫納施大學(xué)的邀請，組織“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度評估標(biāo)準(zhǔn)及方法”課題組有關(guān)成員赴澳大利亞考察醫(yī)療保險，重點(diǎn)考察了澳大利亞的醫(yī)療保障體系構(gòu)建和藥品優(yōu)惠計劃的實施情況。在澳期間，全體考察團(tuán)成員遵守紀(jì)律，團(tuán)結(jié)合作，保證了這次考察任務(wù)的順利完成?，F(xiàn)將考察情況匯報如下：

一、澳大利亞醫(yī)療保障體系

澳大利亞是一個聯(lián)邦制國家，其醫(yī)療保障體系主要由兩個部分構(gòu)成：一是全民醫(yī)療保??；二是私人醫(yī)療保險。

（一）全民醫(yī)療保?。∕edicare）

澳大利亞全民醫(yī)療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫(yī)療保障體系的重要組成部分。其支出占聯(lián)邦政府用于健康保健全部費(fèi)用開支的18%。主要負(fù)責(zé)為在公立醫(yī)院住院的公共病人提供免費(fèi)的食宿、醫(yī)藥、護(hù)理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫(yī)療優(yōu)惠計劃費(fèi)用；為非大額費(fèi)用的醫(yī)生會診提供85%的醫(yī)療優(yōu)惠計劃費(fèi)用。

在全醫(yī)療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫(yī)院看病，都有資格享受免費(fèi)治療，醫(yī)生則由醫(yī)院指派。州和地區(qū)政府除了提供公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，還與聯(lián)邦政府和專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)作以保證服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。全民醫(yī)療保健制度還負(fù)擔(dān)患者在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。但醫(yī)療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務(wù)。聯(lián)邦政府為各種醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保健負(fù)責(zé)承擔(dān)這些費(fèi)用的85%。許多醫(yī)生的收費(fèi)超過標(biāo)準(zhǔn)，患者則必須支付超出的部分。

居民以家庭為單位，每家都有一個保健卡，持卡可以到任何醫(yī)院看病。澳大利亞采用醫(yī)、藥分業(yè)體系，醫(yī)院只負(fù)責(zé)治療、開處方，患者憑借處方到藥店購買藥品。政府在公立醫(yī)院的門診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有所不同，對于普通的居民門診就醫(yī)，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用為23.10澳元，超過部分由政府承擔(dān)；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔(dān)。對于領(lǐng)取救濟(jì)金的困難群體，病人每次最多支付門診醫(yī)療費(fèi)用3.7澳元，超過部分由政府承擔(dān)；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔(dān)。

（二）私人醫(yī)療保險

聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。為了鼓勵居民購買私人醫(yī)療保險，政府規(guī)定給予購買人購買金額30%的補(bǔ)貼。比如：個人一年購買1000元的私人醫(yī)療保險，政府將補(bǔ)貼給個人300元。另外，年收入在5萬澳元以上的個人，或年收入在10萬澳元以上的家庭，如果不購買私人醫(yī)療保險，政府將強(qiáng)制征收其1%的所得稅使其購買私人醫(yī)療保險。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購買了私人醫(yī)療保險，到2003年該比例已達(dá)到45%。

在澳大利亞，私人醫(yī)療保險的投保人可以選擇在公立醫(yī)院進(jìn)行治療，或在私立醫(yī)院進(jìn)行治療。在私立醫(yī)院，患者可選擇直接支付醫(yī)療費(fèi)或使用個人醫(yī)療保險。私人醫(yī)療保險不僅償付投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購買眼鏡的費(fèi)用等，但不能應(yīng)用于藥品方面的花費(fèi)。目前，澳大利亞私立醫(yī)院床位約占所有醫(yī)院床位的1/4，而私人醫(yī)療保險支出約占全部健康保健支出的1/3。

澳大利亞醫(yī)療保障資金來源于國家按公民個人收入的1.5%所征繳的稅收。在支出方面，聯(lián)邦政府既要通過提供醫(yī)療優(yōu)惠計劃（MBS）、藥品優(yōu)惠計劃（PBS）承擔(dān)患者一般治療和藥物的費(fèi)用，還要即為公立醫(yī)院、居民區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施、旅店、家庭和社區(qū)的衛(wèi)生保健等提供經(jīng)濟(jì)上的援助，為衛(wèi)生研究機(jī)構(gòu)提供主要經(jīng)費(fèi)，支持衛(wèi)生工作者的培訓(xùn)并向高等院校的學(xué)生提供資助。州政府和地區(qū)政府用于健康保健的財政支出主要包括：公立醫(yī)院及精神健康護(hù)理、家庭病房、社區(qū)病房和老齡人群救助服務(wù)。根據(jù)憲法規(guī)定，州和地區(qū)政府有首要責(zé)任為人們提供切實的醫(yī)療服務(wù)，包括大多數(shù)急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區(qū)還向人們提供多種社區(qū)和公共衛(wèi)生服務(wù)，包括學(xué)校保健、口腔保健、母嬰保健、職業(yè)保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛(wèi)生保健服務(wù)和預(yù)防性個人免疫服務(wù)。

二、藥品優(yōu)惠計劃

1993年澳大利亞政府出臺藥品優(yōu)惠計劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個強(qiáng)制要求本國制藥企業(yè)提交指定的藥品數(shù)據(jù)來申請加入藥品優(yōu)惠計劃的國家。向聯(lián)邦政府和家庭服務(wù)部部長直接匯報工作的法定機(jī)構(gòu)——健康保險委員會，負(fù)責(zé)處理和支付《藥品優(yōu)惠計劃》中所列藥品的費(fèi)用。

澳大利亞的制藥企業(yè)加入藥品優(yōu)惠計劃的條件為：制藥企業(yè)必須提供政府要求的藥品數(shù)據(jù)，然后由政府成立的一個評審委員會對數(shù)據(jù)進(jìn)行評估，同時政府還要從中介機(jī)構(gòu)提取相關(guān)的證明，數(shù)據(jù)和證明材料全部合格后，方可準(zhǔn)許進(jìn)入藥品優(yōu)惠計劃。

藥品優(yōu)惠計劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品， 1460多種有效形式的藥品和超過2500種市場銷售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒有涵蓋在內(nèi)。

藥品優(yōu)惠計劃是政府應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)制定健康保健政策的重要體現(xiàn)，該計劃主要包括藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和藥品價格參考體系兩部分內(nèi)容。藥品優(yōu)惠計劃的實施大大降低了處方藥的價格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費(fèi)用的支出。

澳大利亞利用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論來描述和評估藥品價格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個能夠承受的藥品價格。同時，澳大利亞還建立了一個兼顧相對安全、相對功效、相對花費(fèi)及費(fèi)用效率的執(zhí)行體系。但在行起來卻非常困難，而且一些弊端開始逐漸顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在：一是政府整體的花費(fèi)逐漸變成政府和公眾關(guān)注的焦點(diǎn)；二是增加了政府維持現(xiàn)有藥品價格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復(fù)雜且獨(dú)特的執(zhí)行體系要求提供與其他國家不同的支持?jǐn)?shù)據(jù)，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時由澳大利亞決定的藥品價格給全球組織帶來的風(fēng)險正在增大；全球組織的風(fēng)險與收益比例也受到威脅。各方都開始對該執(zhí)行體系能否持續(xù)理想的提供給患者可承受的藥品價格提出質(zhì)疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價格參考體系，藥品參考價格制定主要從仿制品價格、同類產(chǎn)品價格、同類療效產(chǎn)品的價格三方面考慮。

與其他國家相比，企業(yè)認(rèn)為澳大利亞對藥品價值的評估的規(guī)定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價格通常很低，而且已經(jīng)在專利保護(hù)期之外，再次是評估主要集中在臨床試驗數(shù)據(jù)，最后是評估時排除掉很多收益和花費(fèi)。因為證據(jù)的有效性、可接受性、通譯性及在預(yù)測健康結(jié)果中固有的不確定性無法得到很好的衡量，所以評價藥品價值方法的范圍受到了很多限制。

同時，澳大利亞的制藥企業(yè)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新、開發(fā)新產(chǎn)品方面還面臨著其他的問題，譬如：開發(fā)出來的新藥品總是與已有的治療方法聯(lián)系在一起，技術(shù)上的進(jìn)步不被承認(rèn)；而由藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)硬性規(guī)定產(chǎn)生的參考價格很不穩(wěn)定，而且持續(xù)下跌，但是新產(chǎn)品必須要去與之對比，并且要去接近該價格；與此相反，對產(chǎn)品加工制造和研制開發(fā)等創(chuàng)新行為投入的費(fèi)用一直在上升。為了爭取到一個合理的價格，制藥企業(yè)要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數(shù)據(jù)，例如發(fā)病率與死亡率的比例等，但是這些數(shù)據(jù)在新藥投放市場時候尚無法得到，這就使制藥企業(yè)站在一個非常被動的位置上。

諸多問題導(dǎo)致了制藥行業(yè)逐漸開始延遲或抵制應(yīng)用政府制定的參考價格，而且有數(shù)據(jù)表明，最近一段時間接受率已經(jīng)下降到接近50%了。制藥企業(yè)開始延緩新產(chǎn)品的研制開發(fā)，限制國外產(chǎn)品進(jìn)口，或者選擇在澳大利亞暫時未被認(rèn)可且無可對比的產(chǎn)品，同時企業(yè)開始把產(chǎn)品的銷售重點(diǎn)從澳大利亞國內(nèi)轉(zhuǎn)移到國外市場。制藥企業(yè)對行業(yè)成長的未來及新產(chǎn)品的期望在當(dāng)前價格評估系統(tǒng)的制約下變得越來越渺茫。同時，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的政策和前進(jìn)方向，也限制了藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在制藥行業(yè)和政府工作領(lǐng)域中的發(fā)展。

三、啟示

澳大利亞具有較為健全完善的醫(yī)療保障體系。一是全民醫(yī)療保健體現(xiàn)了制度的普遍性和公平性；二是醫(yī)療保健作為公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，政府主體責(zé)任明確；三是在政府政策鼓勵下市場機(jī)制發(fā)揮了充分的補(bǔ)充作用。而且，澳大利亞還在不斷進(jìn)行改革和新的嘗試，其醫(yī)療保障體系的運(yùn)行正在培育著一種新的機(jī)制，主要是政府責(zé)任的分散和市場競爭機(jī)制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對我國在建設(shè)全面小康社會要求下不斷完善醫(yī)療保障體系提供了值得借鑒的經(jīng)驗。

同時，澳大利亞也是世界上最先開始在醫(yī)療保障政策中應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的國家之一。藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)在澳大利亞健康保健體系制定和完善過程發(fā)揮著重要的作用，而且已經(jīng)成為一個有效控制藥品費(fèi)用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫(yī)療費(fèi)用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應(yīng)用導(dǎo)致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)之間關(guān)系產(chǎn)生矛盾，但其“產(chǎn)出”卻達(dá)到了預(yù)期目的，保證了澳大利亞居民能享受價格可接受的藥品。對我國進(jìn)一步完善醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項改革，以保證實現(xiàn)改革的總目標(biāo)具有十分重要的借鑒意義。

同時，本次考察對于我分會的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險評估標(biāo)準(zhǔn)及方法》課題的研究具有重要的參考價值，主要體現(xiàn)在：

1、澳大利亞采用嚴(yán)格的程序?qū)λ幤分委熜ЧM(jìn)行評估，對我分會評估藥品療效有較大的參考意義；

2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫(yī)藥分家方面取得很好的效果，促進(jìn)了藥品流通的良性循環(huán)，有助于我分會對醫(yī)院藥品管理方面的評估設(shè)計；

3、澳大利亞醫(yī)療保險對支付監(jiān)控得較為嚴(yán)格。醫(yī)療保險只用來支付醫(yī)療方面的費(fèi)用，不支付藥品費(fèi)用，其監(jiān)控手段可以作為我分會設(shè)計醫(yī)療保險基金支出監(jiān)測評估指標(biāo)的參考；

4、澳大利亞的藥品價格體系較為嚴(yán)密，有效的抑制了藥品虛高價格的問題，同時也控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長，為我分會評估我國醫(yī)療保險政策落實情況及藥品價格提供了借鑒。

醫(yī)療保險分會考察團(tuán)

團(tuán)長：王芳琳

成員：李秋華

曹可元

篇10

一、人口老齡化需要退休年齡更有彈性的多支柱養(yǎng)老保障體系

歐洲社會保護(hù)模式的一個重要教訓(xùn)，就是在老年保障制度建立初期尤其是戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)繁榮時期實施了刺激提前退休的養(yǎng)老金政策、失業(yè)保障和社會福利政策。這一政策在人口老齡化和經(jīng)濟(jì)增長乏力的情況下顯現(xiàn)了一些不良后果，因此不得不進(jìn)行改革。延遲退休年齡，延長工作年限，激活接近退休年齡階段的勞動力繼續(xù)留在或者返回勞動力市場，是從北歐開始的一個改革措施，已經(jīng)逐步向歐盟各成員國擴(kuò)展。提前退休制度改革是歐盟應(yīng)對挑戰(zhàn)的重要舉措，也是我國可以借鑒的經(jīng)驗。

在建設(shè)多支柱老年保障體系方面，歐洲學(xué)者認(rèn)為，老年保障體系必須走向多支柱，否則難以應(yīng)對老齡化的危機(jī)。目前歐洲老齡化是人們壽命延長和生育率下降的共同結(jié)果，傳統(tǒng)的老年保障制度難以適應(yīng)這個變化。在這種情況下，不僅要延長退休年齡，還必須建立合理的養(yǎng)老金結(jié)構(gòu)，以保證制度具有財務(wù)上的可持續(xù)性。歐洲一些國家尤其是歐盟的新成員國已經(jīng)根據(jù)世界銀行推崇的“三支柱”養(yǎng)老保障模式進(jìn)行了一些改革。但是，要建立全面覆蓋的老年保障體系，僅僅依靠“三支柱”是不夠的，因為總有一些社會成員難以覆蓋在“三支柱”體系之內(nèi)。因此，要實現(xiàn)養(yǎng)老金財務(wù)的可持續(xù)性及擴(kuò)大社會保障覆蓋面的雙重目的，應(yīng)當(dāng)建立比“三支柱”更多的支柱，比如在社會化的養(yǎng)老保險體系之外，還應(yīng)當(dāng)建立以稅收為基礎(chǔ)的社會最低養(yǎng)老金制度與以家庭為基礎(chǔ)的非正式老年保障體系。歐洲學(xué)者認(rèn)為，對于中國來說，這種“32支柱”體系比“三支柱”體系更有推廣價值。

建立多支柱的老年保障體系將使在職人員為自己的老年進(jìn)行積累和儲蓄，這也意味著老年保障體系從現(xiàn)收現(xiàn)付制向部分積累制或積累制轉(zhuǎn)變。向部分積累制或積累制轉(zhuǎn)變的養(yǎng)老金有利于提高儲蓄率以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長，并有利于實現(xiàn)不同代際之間的收入平衡。但是，建立了部分積累制或積累制的養(yǎng)老金制度必須與有效的投資結(jié)合在一起才能發(fā)揮上述作用，這就需要一個完善的資本市場與之相適應(yīng)。如不具備上述條件，建立一個空賬運(yùn)行的記賬式積累制也是有價值的，這是一些歐盟成員國尤其是一些經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌國家的做法。這樣做有利于明確個人的養(yǎng)老保障權(quán)益，實現(xiàn)保障模式的轉(zhuǎn)換，又不需為賬戶資金(實際為空賬)進(jìn)行投資。當(dāng)然，這僅僅是一種權(quán)宜之計。針對中國的養(yǎng)老金制度改革，有的歐洲學(xué)者認(rèn)為，不同的養(yǎng)老金制度應(yīng)當(dāng)有不同的目標(biāo)，中國養(yǎng)老金制度目前聚集的因素太多，不同地區(qū)之間還存在不同的供款制度，而且面臨著資本市場不健全，儲蓄率居高不下和經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌等多種因素的制約，將基本養(yǎng)老保險制度中的個人賬戶部分轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆姆e累制是否有必要值得研究；根據(jù)一些歐洲國家的經(jīng)驗，沒有必要將個人付費(fèi)的個人賬戶制度做成實際的積累基金，作為計賬使用的名義賬戶可能更好，當(dāng)然，這只是階段性的做法。

二、日益增長的醫(yī)療費(fèi)用需要改革衛(wèi)生服務(wù)模式和醫(yī)療保障制度

在歐盟內(nèi)部，英國代表的國家醫(yī)療服務(wù)體系模式和德國為代表的社會醫(yī)療保險模式是最具有代表性的兩大模式。其他歐盟成員國則形成了一些新的醫(yī)療保障類型，比如目前廣受推崇的荷蘭新醫(yī)療保險模式。

英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)建立于1948年，已經(jīng)歷了半個多世紀(jì)的運(yùn)行。該體系旨在為英國的全體國民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，由英國各級公立醫(yī)院、各類診所、社區(qū)醫(yī)療中心和養(yǎng)老院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)(也稱為聯(lián)合體)組成。這些醫(yī)療單位能夠提供國民日常所需的醫(yī)療服務(wù)，從而滿足大多數(shù)患者的需要。該體系的運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用主要來源于財政撥款，在控制費(fèi)用方面具有很硬的約束機(jī)制。

英國醫(yī)療費(fèi)用在歐盟內(nèi)部和發(fā)達(dá)國家中幾乎是最低的。但是，英國模式也存在著不少問題，主要是轉(zhuǎn)診看病等待時間長，醫(yī)療服務(wù)總體質(zhì)量不高。根據(jù)2003年通過的“基礎(chǔ)醫(yī)院法案”，英國對基礎(chǔ)醫(yī)院的管理監(jiān)督權(quán)下放到由選舉產(chǎn)生的各社區(qū)代表委員會管理，同時允許基礎(chǔ)醫(yī)院向私營者融資、投資、借貸以及高薪引進(jìn)優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員。這些改革措施的方向受到質(zhì)疑(擔(dān)心導(dǎo)致國家衛(wèi)生服務(wù)體系瓦解和私有化)，其實際效果還需要進(jìn)一步觀察。 德國是世界上最早實施社會醫(yī)療保險制度的國家。該制度由以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔的兩大系統(tǒng)組成。凡收入在一定標(biāo)準(zhǔn)之下的人都有強(qiáng)制性參加法定醫(yī)療保險的義務(wù)，收入超過該標(biāo)準(zhǔn)的人可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。參加法定醫(yī)療保險者保險費(fèi)由雇員和雇主各付一半，按照一定百分比從工資中扣除。保險費(fèi)取決于投保人的經(jīng)濟(jì)收入，收入多者多繳，少者少繳，無收入者不繳，但投保人享受的醫(yī)療服務(wù)并無差異。德國醫(yī)療保險制度曾被德國人引以為驕傲。但由于德國經(jīng)濟(jì)近些年來發(fā)展緩慢以及人口老齡化問題日益嚴(yán)重，該制度也暴露出不少弊端。在這種“吃大鍋飯”體制下，投保人、醫(yī)院、藥房、保險公司都沒有降低醫(yī)療費(fèi)用的意識，結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用、保險費(fèi)率年年增長，法定醫(yī)療保險公司赤字嚴(yán)重，不得不靠財政彌補(bǔ)。近年來，德國政府通過了不少新的醫(yī)療改革方面的法律，嘗試對醫(yī)療保險體系進(jìn)行革新，主要強(qiáng)調(diào)增加國民的“自我責(zé)任”，要求投保人個人分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，但在具體改革措施等方面還存在不少分歧，能否進(jìn)行下去還未成定論。

荷蘭傳統(tǒng)醫(yī)療保障由政府提供公共資金，經(jīng)常導(dǎo)致衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用和衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施不足，不能滿足人民的需要。在適當(dāng)控制費(fèi)用的前提下提供較高質(zhì)量和恰當(dāng)?shù)姆?wù)，是荷蘭政府進(jìn)行醫(yī)療改革的主要目的。荷蘭新的醫(yī)療保險改革法律規(guī)定，所有人都必須根據(jù)收入狀況(低收入群體通過個人收入退稅機(jī)制參加)參加法定醫(yī)療保險(過去20％的高收入群體可以選擇不參加)，其目的是保證醫(yī)療保險基金的可持續(xù)性，確保所有人都得到公平的醫(yī)療服務(wù)。為了促使保險公司節(jié)約費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量，荷蘭政府規(guī)定，投保人可以自由選擇保險公司。荷蘭醫(yī)療改革是在醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間引入競爭機(jī)制，試圖用新的方式將私營公司、市場效應(yīng)和社會公平結(jié)合起來。我國醫(yī)療衛(wèi)生改革可以借鑒荷蘭的經(jīng)驗。醫(yī)療服務(wù)等公共服務(wù)改革面對著兩個基本命題：公平和效率。前者是公共服務(wù)的基本特征，而后者則是公眾為這項服務(wù)付出的代價。如果把醫(yī)療服務(wù)變成一個政府包底的全民服務(wù)，其代價很大，不能解決效率的問題。但

是，如果僅僅為了控制政府的財政成本而減少甚至弱化對公民提供公共服務(wù)，也可能導(dǎo)致犧牲公平并最終影響效率的后果。

三、歐盟社會保障制度改革對我國和諧社會建設(shè)的啟示

歐洲在幾百年工業(yè)化之后，尤其是近100多年來，通過不斷建立和完善社會保障體系，形成了現(xiàn)代福利國家和遵循社會團(tuán)結(jié)理念、協(xié)商對話和互助共濟(jì)機(jī)制的歐洲社會模式，這對我國社會主義和諧社會建設(shè)具有借鑒意義。

社會保障制度對社會團(tuán)結(jié)、社會整合甚至和諧社會建設(shè)具有十分重要的基礎(chǔ)作用，這是中外學(xué)者的共識。歐洲各國的歷史和現(xiàn)實充分證明了社會保障體系的巨大作用。中國建設(shè)社會主義和諧社會，首先是發(fā)展，尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)展，但是經(jīng)濟(jì)發(fā)展必須與社會發(fā)展有機(jī)協(xié)調(diào)起來。健全和完善社會保障體系是實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，必須納入國家發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略層面考慮，納入體現(xiàn)科學(xué)發(fā)展觀要求的新的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃和考核指標(biāo)之中。我們目前仍處于快速發(fā)展的戰(zhàn)略機(jī)遇期，這就意味著我們必須抓住有利時機(jī)，加速推進(jìn)社會保障體系建設(shè)，為今天和今后的長遠(yuǎn)發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

歐洲經(jīng)驗表明，任何制度都不是一勞永逸的。社會保障體系建設(shè)也必須與時俱進(jìn)，必須根據(jù)新的情況改革不適應(yīng)現(xiàn)實需要的舊制度，建設(shè)符合現(xiàn)實需要和未來發(fā)展趨勢的新制度。促進(jìn)就業(yè)的失業(yè)保險和社會福利制度，具有持續(xù)性的老年保障制度，維持健康和生活質(zhì)量的醫(yī)療保障制度，作為現(xiàn)代社會保障制度的三大支柱，更需要緊密結(jié)合現(xiàn)實需要進(jìn)行及時有效的改革。社會保障制度改革要注意處理好幾大原則：公平與效率兼顧、不能偏廢原則，政府主導(dǎo)與市場及社會力量協(xié)同配合原則，普遍覆蓋與激勵貢獻(xiàn)有機(jī)結(jié)合原則等。

從歐洲社會保障發(fā)展的歷史與現(xiàn)實可以看出，社會保障必須覆蓋到全社會。如果覆蓋面有缺口，不僅有違社會保障制度的宗旨，也將限制其作用的發(fā)揮。借鑒歐洲經(jīng)驗，我國目前應(yīng)當(dāng)把擴(kuò)大社會保障覆蓋面作為首要目標(biāo)。在這方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更加積極的作用，加大對社會保障制度改革和建設(shè)的投入(社會保障支出占GDP和財政的比例應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高)，盡快實現(xiàn)“社會保障全覆蓋”和“人人享有社會保障”。