導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇基本醫(yī)療保障的內(nèi)容，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

2011年全國(guó)“兩會(huì)”期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸所副所長(zhǎng)楊金生就落實(shí)總理“發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在完善社會(huì)保障體系中的作用”這一問(wèn)題，和如何發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)等問(wèn)題，接受了記者的采訪。

我國(guó)醫(yī)療保障體系存在很多突出問(wèn)題

楊金生委員首先介紹說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保障體系尚在建設(shè)和完善的過(guò)程中，其存在很多突出問(wèn)題，比如說(shuō)保障水平不高、發(fā)展不平衡、公平性體現(xiàn)不夠充分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平總體不高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療社會(huì)救助三個(gè)層次保障制度發(fā)展不平衡，醫(yī)療保障制度的社會(huì)公平性體現(xiàn)不夠充分等。另外，醫(yī)療保障制度行政管理分散，經(jīng)辦能力不足、運(yùn)行成本較高、運(yùn)行效率偏低。而且，我國(guó)醫(yī)療保障制度形態(tài)多樣，在制度設(shè)計(jì)與保障提供上缺乏統(tǒng)籌規(guī)劃，有關(guān)政府部門(mén)各自為政，比如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會(huì)保障部管理，新農(nóng)合由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部門(mén)管理，商業(yè)健康保險(xiǎn)由保監(jiān)會(huì)管理,另外還有公費(fèi)醫(yī)療等，這種做法造成管理制度不統(tǒng)一，行政資源浪費(fèi)，公共服務(wù)效率偏低。還有不少地區(qū)基本醫(yī)療保障管理手段落后，甚至存在使用手工操作方式管理的現(xiàn)象，無(wú)法適應(yīng)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)、人口流動(dòng)性增強(qiáng)和建設(shè)全國(guó)通行的醫(yī)保制度的發(fā)展趨勢(shì)。

再者，目前我國(guó)醫(yī)療成本控制機(jī)制尚不健全，基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理部門(mén)缺乏控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力，過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度耗材等醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象比較嚴(yán)重。據(jù)楊金生委員透露，2005年至2009年，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用平均增速高出GDP平均增速近7個(gè)百分點(diǎn)；據(jù)估算，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)部分的20%～30%，是由于以藥養(yǎng)醫(yī)以及舉證倒置、過(guò)度醫(yī)療等原因?qū)е碌牟缓侠碇С?。這既加重了政府和老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又降低了醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率性。

發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善醫(yī)療保障體系建設(shè)

楊金生委員認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)除具有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和資金融通功能外，更能體現(xiàn)保險(xiǎn)業(yè)進(jìn)行社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)管理、服務(wù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要功能，能夠在推進(jìn)醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮重要作用。一是可以提高保障水平，豐富保障內(nèi)容，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的健康保障需求；二是可以發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療保障體系的管理效率和服務(wù)質(zhì)量；三是可以強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督約束，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

因此，楊金生委員針對(duì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，完善我國(guó)醫(yī)療保障體系建設(shè)提出了自己的幾個(gè)觀點(diǎn)――

首先，要想完善由三大層次保障制度構(gòu)成的醫(yī)療保障體系，就要從制度和機(jī)制上進(jìn)一步明確三個(gè)層次保障制度中政府部門(mén)、商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他社會(huì)力量的地位與職責(zé)，按照新醫(yī)改“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)等市場(chǎng)機(jī)制作用，體現(xiàn)中央要求的“四個(gè)分開(kāi)”，實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療保障制度的協(xié)調(diào)發(fā)展。特別要在基本醫(yī)療保障領(lǐng)域大力引入商業(yè)健康保險(xiǎn)等第三方管理機(jī)制，不斷提高商業(yè)健康保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障管理的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會(huì)資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高管理效率和服務(wù)水平。

其次是要積極發(fā)展各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化管理服務(wù)。楊金生委員認(rèn)為，目前與基本醫(yī)療保障配套的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不健全，只有部分地區(qū)的部分人群可以享受。所以，他建議盡快完善補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，豐富醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)保制度的多樣性，滿足不同人群的健康保障需要；同時(shí)，明確政府部門(mén)在制度、規(guī)劃、籌資、服務(wù)、監(jiān)管等方面的職責(zé)，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)公司承辦，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)上的有效銜接和一體化管理，降低管理成本，提高服務(wù)水平。

三是要盡快建立數(shù)據(jù)信息共享機(jī)制，充分發(fā)揮基礎(chǔ)數(shù)據(jù)在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品和保障方案方面的支持作用。楊金生委員說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)，尤其是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)緊密銜接的，實(shí)現(xiàn)診療信息、基本醫(yī)療保障數(shù)據(jù)的共享，有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮精算技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等方面的優(yōu)勢(shì)，協(xié)助政府完善基本醫(yī)療保障方案設(shè)計(jì)，提高風(fēng)險(xiǎn)控制和服務(wù)管理的針對(duì)性；同時(shí)，有助于商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，夯實(shí)精算基礎(chǔ)，提高產(chǎn)品服務(wù)定價(jià)的科學(xué)性。他建議盡快建立和完善社保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，為進(jìn)一步發(fā)展完善的醫(yī)療保障體現(xiàn)提供基礎(chǔ)保證。

最后，政府還要大力支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療資源利用效率。新醫(yī)改提出“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”。楊金生委員說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)積極地與社保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)參保群眾合理治療、合理付費(fèi)等方面已經(jīng)起到了積極的作用。因此，我們應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)的制約作用，提高醫(yī)療資源利用效率。

推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行第三方管理服務(wù)

楊金生委員接著說(shuō)，目前，各級(jí)地方政府在貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案，加快推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)方面，逐步引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，形成了一些具有推廣價(jià)值的典型經(jīng)驗(yàn)。但是，在新醫(yī)改實(shí)施過(guò)程中，也有一些部門(mén)認(rèn)為基本醫(yī)療保障體系建設(shè)應(yīng)完全由政府獨(dú)立完成，忽視市場(chǎng)機(jī)制的作用，對(duì)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)還存在顧慮，甚至予以排斥。為更好地貫徹落實(shí)新醫(yī)改方案精神，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障體系的建設(shè)進(jìn)程，楊金生委員提出了自己的幾點(diǎn)建議――

第一、按照溫總理《政府工作報(bào)告》中關(guān)于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在完善社會(huì)保障體系中的作用的部署以及新醫(yī)改方案精神，遵循“堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合”的原則，從政策層面進(jìn)一步清晰界定政府醫(yī)保部門(mén)和商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的不同職責(zé)范圍，加快推進(jìn)政事分開(kāi)，明確政府職責(zé)，積極鼓勵(lì)和大力引進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)多種形式從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)，不斷提高參與的范圍和深度，統(tǒng)籌利用各種社會(huì)資源改善公共服務(wù)提供方式，降低政府行政成本，提高服務(wù)水平，增進(jìn)社會(huì)民眾的福祉。同時(shí)，明確各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理等創(chuàng)新實(shí)踐。

第二、盡快制定《商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)辦法》，明確界定商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)、準(zhǔn)入條件、操作規(guī)范和監(jiān)督辦法等，如對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)業(yè)務(wù)，制定不同于一般人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的償付能力要求，以及免交保險(xiǎn)監(jiān)管費(fèi)和保險(xiǎn)保障基金等。同時(shí)，優(yōu)先鼓勵(lì)實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)優(yōu)、成本低、效率高的專(zhuān)業(yè)健康保險(xiǎn)公司從事基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦和管理服務(wù)。

第三、完善現(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾碚?，明確允許可以從醫(yī)保基金中提取一定比例為參保人員投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或向商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付委托管理服務(wù)費(fèi)。同時(shí)，調(diào)整相關(guān)財(cái)政稅費(fèi)政策，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從事基本醫(yī)療保障經(jīng)辦和管理服務(wù)給予免稅的優(yōu)惠政策或給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。

最后，楊金生委員表示，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)行基本醫(yī)療保障第三方管理服務(wù)的理念，一是有利于深化行政管理體制改革，促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變。通過(guò)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)辦基本醫(yī)療保障管理服務(wù)，建立“征、管、辦”相分離的運(yùn)行機(jī)制，將相關(guān)政府部門(mén)從大量的具體經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來(lái)，集中精力搞好政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，強(qiáng)化政府在制度、規(guī)劃、籌資、監(jiān)管等方面的職責(zé)，加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)。這既是加快推進(jìn)政事分開(kāi)、加強(qiáng)行政部門(mén)建設(shè)，促進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變的需要，也是積極貫徹落實(shí)“十七大”關(guān)于加快行政管理體制改革，建設(shè)服務(wù)型政府的具體舉措。

二是有利于減少政府在基本醫(yī)療保障體系建設(shè)方面的投入。政府通過(guò)支付較少的成本購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，將基本醫(yī)療保障交由商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理，能夠直接利用商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理平臺(tái)、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、服務(wù)隊(duì)伍、運(yùn)行機(jī)制和專(zhuān)業(yè)技術(shù)，為參保群眾提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制、費(fèi)用審核報(bào)銷(xiāo)、健康管理等方面的服務(wù)，大大減輕政府在設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、搭建管理平臺(tái)等方面的投入成本。

三是有利于提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平。通過(guò)積極引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮其在產(chǎn)品精算、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控、理賠服務(wù)等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，既可以加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，減輕參保群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解醫(yī)療費(fèi)用迅速上升的壓力；也可以通過(guò)建立保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保中心三者之間統(tǒng)一的支付平臺(tái)和直接結(jié)算機(jī)制，大大簡(jiǎn)化參保群眾的報(bào)銷(xiāo)流程和理賠手續(xù)，大幅提高基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行效率和服務(wù)水平，更好地將黨和國(guó)家的惠民政策落到實(shí)處，真正形成并實(shí)現(xiàn)人力資源和社會(huì)保障部制定醫(yī)保制度，衛(wèi)生部所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康服務(wù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)資金托管的制約監(jiān)督體系。

篇2

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐探索。

國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保障制度整合與體系完善的實(shí)踐模式及其政策價(jià)值的分析和總結(jié)，有助于把握醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)定位。主要實(shí)踐模式：“一板塊模式”即新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民與企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化的東莞模式和神木模式；“兩板塊模式”即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一，城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一的太倉(cāng)模式；“三板塊模式”即參保對(duì)象覆蓋企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)與靈活就業(yè)人員的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，非城鎮(zhèn)戶(hù)籍人員綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的成都模式。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)選擇，決定和影響醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑選擇。醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本目標(biāo)包括近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和最終目標(biāo)。近期目標(biāo)：解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重復(fù)參保問(wèn)題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合，機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度改革，建立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。中期目標(biāo)：城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)企事業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度的銜接，建立重大疾病保險(xiǎn)制度。最終目標(biāo)：建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，重大疾病保險(xiǎn)制度，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本原則必須有助于醫(yī)療保障制度整合與體系完善基本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，并對(duì)醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑具有指導(dǎo)意義。主要原則：全覆蓋、公平性、流動(dòng)性、可持續(xù)、分步推進(jìn)與一步到位相結(jié)合等原則。

二、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的基本路徑

1．醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善。

醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系的完善是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的基礎(chǔ)，建立和發(fā)展醫(yī)療保障制度中的缺失性項(xiàng)目，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度內(nèi)容體系完善的重點(diǎn)。內(nèi)容體系完善的主要途徑：建立重大疾病保險(xiǎn)制度，建立和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2．醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合。

醫(yī)療保障制度結(jié)構(gòu)體系的整合是實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的核心。制度整合的基本路徑：首先，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化，將部分失地農(nóng)民納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一。其次，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度整合。推進(jìn)機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工醫(yī)療保障制度整合，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度與居民醫(yī)療保障制度的銜接。再次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度與職工醫(yī)療保障制度的銜接。

3．醫(yī)療保障制度層次體系的完善。

醫(yī)療保障制度層次體系的完善是整個(gè)醫(yī)療保障制度體系完善的關(guān)鍵，醫(yī)療保障制度層次體系的完善既包括醫(yī)療保障制度中政府、單位與個(gè)人的責(zé)權(quán)關(guān)系的協(xié)調(diào)，也包括醫(yī)療保障制度的多層次性，還包括醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制的建立。制度主體責(zé)任的協(xié)調(diào)：醫(yī)療保障制度中國(guó)家、單位與個(gè)人責(zé)任的協(xié)調(diào)，重大疾病保險(xiǎn)制度的政策性與商業(yè)化結(jié)合。多層次的醫(yī)療保障制度：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，多層次的職工醫(yī)療保障制度，多層次的重大疾病保險(xiǎn)制度，多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。醫(yī)療保障待遇調(diào)整機(jī)制：建立醫(yī)療保障待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度待遇水平。

三、醫(yī)療保障制度整合與體系完善的配套措施

1．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的法律機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善必須通過(guò)相關(guān)立法加以推進(jìn)和確定。核心立法是依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》制定和實(shí)施《醫(yī)療保險(xiǎn)制度條例》、《重大疾病保險(xiǎn)制度條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》?！夺t(yī)療保險(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制。《重大疾病保險(xiǎn)制度條例》：準(zhǔn)確定位重大疾病保險(xiǎn)制度的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、資格條件、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整及管理機(jī)制。《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條例》：規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的基本功能、體系框架、制度關(guān)系、主體責(zé)任、服務(wù)方式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、政策支持體系及管理機(jī)制。

2．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的財(cái)政機(jī)制。

醫(yī)療保障制度整合與體系完善需要相應(yīng)的財(cái)政機(jī)制支撐，財(cái)政機(jī)制既包括財(cái)政用于醫(yī)療保障制度的支出穩(wěn)步增長(zhǎng)，也包括醫(yī)療保障制度中財(cái)政責(zé)任的均衡化。財(cái)政支出穩(wěn)步增長(zhǎng)的主要用途：醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。財(cái)政責(zé)任的均衡化：醫(yī)療保障制度中央財(cái)政責(zé)任的具體化，醫(yī)療保障制度中中央財(cái)政責(zé)任的區(qū)域均衡化，醫(yī)療保障制度中中央和地方財(cái)政責(zé)任的合理化。

3．醫(yī)療保障制度整合與體系完善的管理機(jī)制。

篇3

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險(xiǎn);高校;保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進(jìn)展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,以多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉(zhuǎn)型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險(xiǎn),部分高校依然實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要是針對(duì)已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高校。

我國(guó)建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供低水平、責(zé)任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的順利實(shí)施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定與發(fā)展,對(duì)于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),構(gòu)建和諧校園也有重要的作用。

一、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的幾種形式

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),顧名思義,首先具有補(bǔ)充性,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,限定適當(dāng)?shù)母采w范圍,以補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足,填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的空白,以減輕或消除個(gè)人享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)自付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)[2]。與基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不是國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的,而是用人單位和個(gè)人自愿參加的。在實(shí)踐中,主要有以下幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式:公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)保險(xiǎn)公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險(xiǎn)、工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體經(jīng)辦的職工互助保險(xiǎn)等,這幾種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)模式各有其優(yōu)勢(shì)和局限性。

1.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法,按照人均工資向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納一定比例的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行操作管理,對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中個(gè)人自付部分按比例補(bǔ)助。

優(yōu)勢(shì):公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助在國(guó)家公務(wù)員系統(tǒng)已運(yùn)行多年,醫(yī)療補(bǔ)助待遇隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策進(jìn)行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險(xiǎn)。

局限性:參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi),相當(dāng)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)逐年上調(diào),對(duì)參保單位(非公務(wù)員管理或非參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟(jì)壓力較大,在異地就醫(yī)補(bǔ)助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補(bǔ)助政策,不能根據(jù)各單位的實(shí)際情況制訂保險(xiǎn)賠償條款,缺乏個(gè)性和靈活性。

2.商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。通過(guò)談判向商業(yè)保險(xiǎn)公司支付定額的保險(xiǎn)費(fèi),由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)操作管理的補(bǔ)充保險(xiǎn)。

優(yōu)勢(shì):商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)靈活便利,自由選擇性強(qiáng),能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。

局限性:我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚,保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)普遍缺乏,風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平較低。

3.職工互助保險(xiǎn)。是由工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個(gè)人繳費(fèi)形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療費(fèi)用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補(bǔ)助。

優(yōu)勢(shì):一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動(dòng)的影響,只要在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的覆蓋范圍內(nèi)就不會(huì)受到影響,因?yàn)榻?jīng)辦機(jī)構(gòu)是獨(dú)立于各單位的。

局限性:對(duì)參加人員有一定要求,比如:工會(huì)承辦的需要是工會(huì)會(huì)員,退休職工不能參加。醫(yī)療補(bǔ)助種類(lèi)較單一,補(bǔ)助金額較少。

4.直接為其教職工支付或報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用。高校直接承擔(dān)起保險(xiǎn)公司或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能,參照商業(yè)保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策制定自已的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則,為職工個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

優(yōu)勢(shì):可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。

局限性:既是保險(xiǎn)人,又是支付人,缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)和人員,無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的專(zhuān)業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無(wú)法有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用將有膨脹趨勢(shì)。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于高校的特殊意義

1.緩解退休教職工經(jīng)濟(jì)壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長(zhǎng)較快。自1993年工改以來(lái),退休人員收入增長(zhǎng)較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長(zhǎng),其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)校,退休教職工對(duì)醫(yī)保待遇意見(jiàn)較大,通常是教代會(huì)和的主要內(nèi)容。

2.填補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會(huì)保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險(xiǎn)。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關(guān)費(fèi)用,由單位自行支付。另外,生育保險(xiǎn)也未涵蓋在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之內(nèi),需要用人單位單獨(dú)繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項(xiàng)費(fèi)用或者由學(xué)校直接支付,或?yàn)橐?guī)避可能的風(fēng)險(xiǎn)采用補(bǔ)棄醫(yī)療保險(xiǎn)的形式加以解決。

3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過(guò)大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動(dòng)職工積極性的激勵(lì)因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費(fèi)醫(yī)療的體制,實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo),醫(yī)療待遇較高;上海等社會(huì)保險(xiǎn)推行力度較大的地方已經(jīng)實(shí)行了基本醫(yī)療保險(xiǎn),個(gè)人需要承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進(jìn)行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對(duì)于人才隊(duì)伍建設(shè)有著重要的作用,成為人才引進(jìn)及穩(wěn)定的重要因素。

上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),提高教職工的醫(yī)療待遇。

三、中國(guó)礦業(yè)大學(xué)及周邊高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐

中國(guó)礦業(yè)大學(xué)地處江蘇省徐州市,由于學(xué)校醫(yī)療費(fèi)支出壓力過(guò)大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為了解決教職工的門(mén)急診看病用藥報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當(dāng)?shù)匾患疑虡I(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險(xiǎn)公司的盈利空間越來(lái)越小(見(jiàn)下表),為此保險(xiǎn)公司曾多次提出提高保費(fèi)或變更賠償條款,由于學(xué)校經(jīng)費(fèi)有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見(jiàn)較大。

徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的同樣問(wèn)題。其中兩所高校與我校類(lèi)似,經(jīng)過(guò)談判與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議,經(jīng)過(guò)幾年的運(yùn)作,一所高校因保險(xiǎn)公司要求提高保費(fèi)、教職工意見(jiàn)較大,已停止辦理,轉(zhuǎn)由學(xué)校醫(yī)保部門(mén)自行運(yùn)作;另一所高校仍在堅(jiān)持,希望在小幅增加保費(fèi)的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。另一所學(xué)校參加了徐州市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,由于沒(méi)有與商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的可比性,保險(xiǎn)條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見(jiàn)較小。

四、高校補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展策略

1.構(gòu)建符合高校教職工特點(diǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案。高校應(yīng)該認(rèn)識(shí)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種福利對(duì)于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì),在保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)中與保險(xiǎn)公司談判,確定相應(yīng)的費(fèi)率及服務(wù)范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點(diǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案,形成完整的符合高校教職工特點(diǎn)的健康保障體系,而不只扮演支付保險(xiǎn)金的角色[3]。

另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對(duì)醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類(lèi)人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個(gè),是高校參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)需要重點(diǎn)思考的問(wèn)題。同時(shí)對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō),提供多樣化的產(chǎn)品和服務(wù)也是吸引客戶(hù),避免客戶(hù)流失,維護(hù)資金平衡,促進(jìn)其發(fā)展的重要手段。

2.做好參保前后的溝通工作?；踞t(yī)療保險(xiǎn)加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢(shì),和公費(fèi)醫(yī)療體制相比,個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用,高校應(yīng)對(duì)教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費(fèi)醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對(duì)于參加何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),事前事后要充分聽(tīng)取教職工的意見(jiàn)及反饋。如參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),建立合理參保流程,比如招標(biāo)采購(gòu)等形式,排除暗箱操作。同時(shí)高校要作為教職工的團(tuán)體人來(lái)尋求更加專(zhuān)業(yè)化的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),還可以適當(dāng)聯(lián)合同類(lèi)型高校增加對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判力量。

3.發(fā)揮其“補(bǔ)充”作用。無(wú)論采用何種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充性原則必須堅(jiān)持,在基本醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過(guò)度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應(yīng)制定法律法規(guī)對(duì)事業(yè)單位購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的行為進(jìn)行管理,并加強(qiáng)監(jiān)督審計(jì),嚴(yán)禁已享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購(gòu)買(mǎi)意外傷害險(xiǎn)以外的商業(yè)保險(xiǎn)[4],保證高校補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)健康運(yùn)行。

總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接,對(duì)于高校建立更加科學(xué)和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對(duì)于推進(jìn)高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動(dòng)高等教育的發(fā)展大有裨益。

參考文獻(xiàn):

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篇4

一、我國(guó)醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀

建國(guó)以來(lái)我國(guó)一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對(duì)在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來(lái)越多，企業(yè)和國(guó)家的負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，最終使國(guó)家、企業(yè)和職工都受到損害。

數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國(guó)職工人數(shù)上漲30%，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414%；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310%；1988年以來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用每年以20%的速度遞增，大大超過(guò)同期國(guó)民收入的增長(zhǎng)速度。但是1992年以來(lái)醫(yī)療費(fèi)總額的增長(zhǎng)明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)分別為17%、18%、23%、21%。與工資總額同期增長(zhǎng)率13%、19%、25%、35%相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長(zhǎng)1992年以后也低于人均工資的增長(zhǎng)，1994年甚至低于消費(fèi)價(jià)格指數(shù)25%的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)也都低于工資增長(zhǎng)，甚至天津、遼寧等國(guó)有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)不足10%。

這種相對(duì)鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過(guò)渡消費(fèi)、國(guó)企經(jīng)營(yíng)狀況的惡化導(dǎo)致的無(wú)力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對(duì)較低。種種原因說(shuō)明了一點(diǎn)事實(shí)——我國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國(guó)民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長(zhǎng)此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推動(dòng)著原有的醫(yī)療保障制度的變革。

二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容

國(guó)家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改革嘗試自1994年開(kāi)始，在九江和鎮(zhèn)江試點(diǎn)進(jìn)行以個(gè)人賬戶(hù)與社會(huì)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1996年在全國(guó)57個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)。1998年《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱(chēng)《決定》）以來(lái)，1999年、2000年，國(guó)務(wù)院以及國(guó)家有關(guān)部門(mén)又陸續(xù)出臺(tái)了系列文件，進(jìn)一步完善了醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，已初步形成以《決定》為主體，以10多個(gè)密切相關(guān)配套政策為支撐的政策體系，這標(biāo)志我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度和政策框架已初步形成。這一政策體系為全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了統(tǒng)一的政策依據(jù)。

改革的目標(biāo)是自1998年起用3-5年的時(shí)間，以建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心，在擴(kuò)大覆蓋范圍、提高社會(huì)化服務(wù)水平、完善基礎(chǔ)管理的基礎(chǔ)上，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)人口和經(jīng)濟(jì)特征，通過(guò)多種形式解決醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求。

首先，全國(guó)城市職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本著“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變，即由福利型轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU(xiǎn)型，由包攬型轉(zhuǎn)變?yōu)榉謸?dān)型，由自保型轉(zhuǎn)變?yōu)榛?jì)型。

其次，以自愿的原則，發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言的，包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)互助醫(yī)療保險(xiǎn)和社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法是由我國(guó)的國(guó)情、國(guó)力決定的，我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，人口多、底子薄、財(cái)政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險(xiǎn)既能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障模式。

三、醫(yī)療保障制度改革的必要性和深層次影響

醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員提供的用于患病、受傷、年老的治療費(fèi)用、服務(wù)和幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，是由國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)行的非盈利性的社會(huì)事業(yè)。它作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的穩(wěn)定器，無(wú)論對(duì)于體制的順利轉(zhuǎn)軌，還是作為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的一個(gè)組成部分，都發(fā)揮著無(wú)可替代的作用。

建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系是完善我國(guó)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，而建立社會(huì)保障體系又是建立我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的戰(zhàn)略性舉措之一，是我國(guó)第十個(gè)五年計(jì)劃的基本目標(biāo)之一。因此，對(duì)于醫(yī)療保障制度改革這項(xiàng)涉及方方面面關(guān)系和億萬(wàn)職工利益的復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，必須盡力做好。

據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)計(jì)，到1999年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率為81％，失業(yè)保險(xiǎn)為72％，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)不到10％。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，從1998年全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案出臺(tái)至去年上半年，職工基本醫(yī)療參保人數(shù)僅有1396萬(wàn)人，而此時(shí)全國(guó)的失業(yè)人口就達(dá)1120萬(wàn)人，其中95％以上的職工都不能得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，我國(guó)城市貧困人口總數(shù)也達(dá)到1176萬(wàn)人。如果這部分人群的就醫(yī)難問(wèn)題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會(huì)不滿情緒的滋長(zhǎng)和蔓延。所有這些要求各地的醫(yī)療保障制度改革，必須分散決策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

四、改革中存在的難點(diǎn)及主要操作策略

篇5

【關(guān)鍵詞】企業(yè)管理；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；報(bào)銷(xiāo)；保障

引言

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)依照國(guó)家的法律和政策，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，為企業(yè)員工提供更好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，隨著人民生活水平的提高，職工健康需求不斷增長(zhǎng)，它在企業(yè)中的作用日益突出。搞好企業(yè)員工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，為職工解除病患后顧之憂，成為保障職工能否安心工作和安全生產(chǎn)關(guān)鍵一個(gè)環(huán)節(jié)。因此，如何建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，成為我們研究和探討的問(wèn)題。

一、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的意義

1.增強(qiáng)職工抵御疾病能力。在我國(guó)現(xiàn)階段，在保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的制度目標(biāo)下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平不可能很高，對(duì)于絕大多數(shù)職工而言，疾病風(fēng)險(xiǎn)仍然是能使其生活陷入貧困境地的重要風(fēng)險(xiǎn)原因。企業(yè)通過(guò)實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，可以有效分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減輕職工醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)職工抵御疾病能力。

2.滿足職工多層次醫(yī)療保障的需要。由于我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能滿足具有不同支付能力和醫(yī)療需求的企業(yè)職工的醫(yī)療保障需要。特別是一些效益好的企業(yè)，原有的醫(yī)療保障水平已經(jīng)超過(guò)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平，這類(lèi)企業(yè)客觀上又有著保持原有醫(yī)療保障待遇的支付能力。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的建立可以滿足不同行業(yè)、企業(yè)、職工多樣化的醫(yī)療需求。

3.促進(jìn)企業(yè)和諧發(fā)展。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外增加的保障，是企業(yè)福利的一個(gè)重要方面，體現(xiàn)了企業(yè)以人為本的管理理念，可以增強(qiáng)職工和企業(yè)之間的凝聚力及職工對(duì)企業(yè)的歸屬感，也可以吸引大批優(yōu)秀人才加盟企業(yè)，調(diào)動(dòng)職工為企業(yè)工作的積極性和創(chuàng)造性，促進(jìn)企業(yè)和諧發(fā)展。

二、自主建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)減輕重病大病職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，減輕職工自付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，解決困難職工看病后顧之憂，保障其基本生活，提高其生活質(zhì)量，增進(jìn)企業(yè)與職工的和諧穩(wěn)定。

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)能確保保險(xiǎn)資金安全，有能力建立保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，并使補(bǔ)充保險(xiǎn)資金與企業(yè)經(jīng)營(yíng)性資金分離，確保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金專(zhuān)款專(zhuān)用。

三、企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案設(shè)計(jì)原則

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，應(yīng)與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)政策相吻合，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，與企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益相對(duì)應(yīng)。在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，應(yīng)遵循以下設(shè)計(jì)原則：

1. 合法性原則。企業(yè)在制訂補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)一定要依法從事，切不可認(rèn)為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)自己的事而自行其是。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最大支付總額不超過(guò)本企業(yè)職工工資總額的 4%（現(xiàn)行規(guī)定）。

2. 比例分擔(dān)原則。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案在設(shè)計(jì)過(guò)程中遵循比例分擔(dān)的原則，這樣既有利于規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，抑制不合理費(fèi)用支出。同時(shí)，也有利于提高參保人員的保障意識(shí)。

3.合理側(cè)重原則。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，側(cè)重解決患重大（慢性）疾病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題。如門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用

與住院醫(yī)療費(fèi)用設(shè)計(jì)不同的分擔(dān)比例；病情輕重、費(fèi)用多少、年齡大小也分別設(shè)計(jì)不同的分擔(dān)比例。

4. 與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的原則。企業(yè)在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的范圍一致。這樣也有利于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的認(rèn)定和醫(yī)療單據(jù)的收集。

四、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)水平的確定

水平確定的總原則是：總量封頂、略有結(jié)余；年度結(jié)算、余量轉(zhuǎn)存；獨(dú)立帳戶(hù)、專(zhuān)款專(zhuān)用。為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接和便于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際操作，具體辦法如下：

1. 與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法同步的原則。分為門(mén)診報(bào)銷(xiāo)和住院報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的起步線為個(gè)人帳戶(hù)金額為零；住院報(bào)銷(xiāo)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付以后的個(gè)人自付部分。住院報(bào)銷(xiāo)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法，“門(mén)檻費(fèi)”報(bào)銷(xiāo)50%，其他自付部分再分不同年齡段按50%、60%、70%的比例報(bào)銷(xiāo)。當(dāng)一次住院自付部分超過(guò)3000元（含3000元）時(shí)，報(bào)銷(xiāo)比例為80%。

2.按側(cè)重分擔(dān)的原則。充分考慮年老體弱多病的因素，年齡在60 歲（女性在55歲）以上的，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例高 10%；考慮到住院部分個(gè)人自付金額相對(duì)較多，住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例高出門(mén)診比例 10%；重病（慢性疾?。┤藛T除按基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受重病醫(yī)療待遇外，重病醫(yī)療費(fèi)用的自付部分仍按企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例報(bào)銷(xiāo)。

3.為遵循總量封頂、略有結(jié)余的原則，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步、設(shè)定封頂線（即基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付金額，現(xiàn)在為 20萬(wàn)/年）。超出部分按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定實(shí)行。

總之，在制訂企業(yè)自辦補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案時(shí)，要對(duì)補(bǔ)充水平進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平有一個(gè)充分的估計(jì)，對(duì)職工醫(yī)療保障的消費(fèi)水平有一個(gè)合理的推測(cè)，對(duì)過(guò)去職工的醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)全面的統(tǒng)計(jì)。進(jìn)而，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付總量在一個(gè)可控范圍內(nèi)。

五、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和完善

方案原則、保險(xiǎn)水平確定后，建立一個(gè)系統(tǒng)的、完整的、自動(dòng)化程度較高的應(yīng)用管理程序。完成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付、統(tǒng)計(jì)分析、系統(tǒng)預(yù)警、修訂完善的工作內(nèi)容。

第一，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)單據(jù)，分自付費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用、住院費(fèi)、門(mén)檻費(fèi)、封頂線等內(nèi)容錄入計(jì)算機(jī)。第二，計(jì)算機(jī)根據(jù)設(shè)計(jì)方案進(jìn)行分類(lèi)計(jì)算，輸出結(jié)果，支付費(fèi)用。第三，計(jì)算機(jī)自動(dòng)進(jìn)行各類(lèi)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)以及預(yù)警。第四，根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、監(jiān)控以及修訂完善。

1.實(shí)施的結(jié)果分析：

①職工享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外的自付部分，基本定為50%的比例，便于根據(jù)企業(yè)資金狀況及時(shí)調(diào)節(jié)。

②與基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法一致，把門(mén)診報(bào)銷(xiāo)與住院報(bào)銷(xiāo)分開(kāi)?？梢詤^(qū)分一般疾病和大病，分設(shè)不同的比例，集中資金解決大病職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

③門(mén)診個(gè)人帳戶(hù)為零時(shí)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、住院門(mén)檻費(fèi)實(shí)行分擔(dān)以及門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按較低的比例報(bào)銷(xiāo)的規(guī)定，強(qiáng)化分擔(dān)原則，有利于增強(qiáng)職工的醫(yī)療保障意識(shí)，杜絕補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不必要支付。

④住院、慢性重癥醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行較高比例報(bào)銷(xiāo)，盡最大可能分擔(dān)職工高額的醫(yī)療費(fèi)用，減輕過(guò)重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，起到了醫(yī)療保障的作用。

⑤與基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的規(guī)定同步，超過(guò)年度最高支付金額的部分不享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療待遇，可以有效的控制補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金不突破總額，達(dá)到略有結(jié)余的效果。

⑥根據(jù)實(shí)施情況適時(shí)、適度地調(diào)整補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例，可以有效地控制資金總額，進(jìn)一步保障職工的醫(yī)療水平。

2.需要進(jìn)一步完善的內(nèi)容

①實(shí)行大額封頂（年度內(nèi)為20萬(wàn)），對(duì)于超大病的醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有起到有效的保障作用，可能會(huì)導(dǎo)致極少數(shù)職工因患超大病而致貧的狀況。嘗試辦法：企業(yè)可以根據(jù)超大病職工的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，合理進(jìn)行資金籌集和保障水平測(cè)算，設(shè)定出在年人均幾十元的條件下，保障超大病醫(yī)療費(fèi)用的支付辦法。這種辦法可以通過(guò)企業(yè)自建補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以通過(guò)保險(xiǎn)公司承保來(lái)實(shí)現(xiàn)。

②與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)只報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于患大病人員的醫(yī)療費(fèi)用雖然得到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障。但是這部分人的醫(yī)療費(fèi)用總額較大，其自付部分的絕對(duì)數(shù)額較大，職工負(fù)擔(dān)較重。嘗試辦法：在有條件的情況下，企業(yè)有必要建立職工大病專(zhuān)用基金，在企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇內(nèi)統(tǒng)籌使用。資金來(lái)源，可以按企業(yè)稅前福利經(jīng)費(fèi)中提取一部分和職工共同分擔(dān)的原則籌集。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)、涉及面廣、內(nèi)容復(fù)雜、操作煩瑣，被稱(chēng)為“世界性難題”。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)渡性補(bǔ)充，在一定程度上滿足了人們多元化的醫(yī)

療需求。企業(yè)自主建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（即本文介紹的方法）是多種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法之一。本辦法較好地突現(xiàn)了對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充性和過(guò)渡功能，有效地減輕了基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行后，職工個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用過(guò)重的負(fù)擔(dān)。起到了穩(wěn)定社會(huì)，推進(jìn)醫(yī)改，和諧企業(yè)，惠及職工的作用。

六、結(jié)語(yǔ)

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能彌補(bǔ)企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，滿足企業(yè)員工醫(yī)療需求，同時(shí)使有限醫(yī)療資源得到更為合理和有效利用。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，企業(yè)職工生活水平、質(zhì)量不斷提高，企業(yè)職工對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)也與日俱爭(zhēng)。建立和完善企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅能夠保持職工原有醫(yī)療消費(fèi)水平不降低、解決職工因病致貧問(wèn)題，而且能夠增強(qiáng)企業(yè)凝聚力、推動(dòng)企業(yè)和諧穩(wěn)定發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]何界天.建立和完善我國(guó)社會(huì)保障體系關(guān)鍵〔J〕.新華文摘.1998，（12） .

篇6

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系

【正文】

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.64文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-0448(2000)01-0050-04

一

現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對(duì)醫(yī)院和個(gè)人的有效約束機(jī)制，造成醫(yī)療資源的大量浪費(fèi)，國(guó)家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重；另一方面，又沒(méi)有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無(wú)法享受到醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，滿足不了社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來(lái)替代50年代建立起來(lái)的單一的、高保障、低覆蓋的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項(xiàng)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)代替，還是用一個(gè)多層次醫(yī)療保障制度體系來(lái)代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的唯一出路。

首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強(qiáng)身健體、購(gòu)買(mǎi)各種保健營(yíng)養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用政府和企業(yè)無(wú)法承擔(dān)，另一方面加大了醫(yī)療費(fèi)用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，使得有的人醫(yī)療消費(fèi)滿足過(guò)度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無(wú)法適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求。這與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實(shí)需要花費(fèi)大量的醫(yī)療費(fèi)用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強(qiáng)行用一種單一的保障水平低的制度來(lái)代替另一種保障程度高的制度，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)換帶來(lái)困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費(fèi)用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無(wú)效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應(yīng)針對(duì)老年人口這一特殊的醫(yī)療消費(fèi)群體給予更多的關(guān)注，提供多層次的適合他們特點(diǎn)的醫(yī)療保障措施。對(duì)于現(xiàn)在的退休職工來(lái)說(shuō)，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費(fèi)用都包下來(lái)了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時(shí)職工也沒(méi)有為自己將來(lái)看病積攢醫(yī)療費(fèi)的意識(shí)。如今要在這種無(wú)積累、無(wú)準(zhǔn)備的情況下過(guò)渡到新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，他們?cè)诮?jīng)濟(jì)上和心理上都很難適應(yīng)。因此必須根據(jù)各個(gè)群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個(gè)多層次的醫(yī)療保障體系來(lái)代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預(yù)測(cè)、高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對(duì)自己何時(shí)患病是難以預(yù)測(cè)的，不可能像購(gòu)買(mǎi)其他商品那樣，對(duì)購(gòu)買(mǎi)時(shí)間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無(wú)法加以選擇，哪個(gè)時(shí)候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進(jìn)行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來(lái)確定。這些特點(diǎn)使得醫(yī)療保險(xiǎn)的提供既有必要，又帶有很大的風(fēng)險(xiǎn)。由于人們對(duì)疾病一般無(wú)法預(yù)測(cè)，在平時(shí)身體好的時(shí)候很少想到自己會(huì)生病，在自己年富力強(qiáng)的時(shí)候人們也很難自覺(jué)地為滿足自己將來(lái)年老的醫(yī)療需求而儲(chǔ)備足夠的資金。這就需要外力的推動(dòng)，一方面，強(qiáng)化人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，正是將人們不自覺(jué)的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來(lái)，同時(shí)，企業(yè)和社會(huì)也承擔(dān)起相應(yīng)的職責(zé)。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無(wú)法選擇性，使醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)尤其是老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)巨大。任何一種單一的保險(xiǎn)制度都無(wú)法承擔(dān)這一風(fēng)險(xiǎn)。因此，為了分散醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。

最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身的性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅具有強(qiáng)制性，而且具有普遍性，即要對(duì)符合條件的所有人口普遍實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，由于目前我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，社會(huì)生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟(jì)實(shí)力不強(qiáng)，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機(jī)構(gòu)改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說(shuō)，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達(dá)的情況下，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對(duì)發(fā)生概率相對(duì)較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是無(wú)法解決的，只能通過(guò)其它醫(yī)療保險(xiǎn)途徑來(lái)解決。這樣既能調(diào)動(dòng)其他保險(xiǎn)主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時(shí)還可以滿足人們?cè)诨踞t(yī)療保險(xiǎn)之外的其他醫(yī)療需求。

二

建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國(guó)政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革思路相吻合的。1998年12月國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。雖然在《決定》中沒(méi)有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細(xì)分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實(shí)際上是落實(shí)《決定》的配套措施。如果沒(méi)有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是很難建立和有效地運(yùn)作的。同時(shí)，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。

1998年12月國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《決定》是在總結(jié)1994年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》（即九江、鎮(zhèn)江試點(diǎn)方案），1996年國(guó)務(wù)院4部委下發(fā)的《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見(jiàn)》（即50多個(gè)城市的擴(kuò)大試點(diǎn)方案）的經(jīng)驗(yàn)，考慮我國(guó)經(jīng)濟(jì)不太發(fā)達(dá)的國(guó)情的基礎(chǔ)上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強(qiáng)調(diào)了個(gè)人的責(zé)任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來(lái)滿足。據(jù)此，在方案設(shè)計(jì)上，它一方面沿襲了前兩個(gè)試點(diǎn)方案中“個(gè)人賬戶(hù)與社會(huì)統(tǒng)籌”相結(jié)合的基本改革框架，建立了由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的籌資機(jī)制。另一方面，更進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有限責(zé)任。這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.降低了醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個(gè)試點(diǎn)城市的醫(yī)改方案相比明顯降低?！皟山痹圏c(diǎn)時(shí)的籌資比例是工資總額的11%（其中個(gè)人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個(gè)人交納2%）。這意味著醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)要相應(yīng)降低，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也要相應(yīng)降低，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高。

2.嚴(yán)格劃定了“個(gè)人賬戶(hù)”與“社會(huì)統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點(diǎn)中，各地探索了多種“個(gè)人賬戶(hù)與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合”（簡(jiǎn)稱(chēng)“統(tǒng)賬結(jié)合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”。“直通式”是指不分大小病和門(mén)診住院，醫(yī)療費(fèi)用都先從個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用后，超支到一定數(shù)額（比如個(gè)人年工資的5%），再由社會(huì)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)，但個(gè)人仍須自負(fù)一部分。這種“三段相通”的運(yùn)作模式，保障水平較高，但激勵(lì)和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，超額自負(fù)；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人仍要自負(fù)一定比例。這種方案增加了個(gè)人責(zé)任，約束力也明顯增強(qiáng)。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)時(shí)采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國(guó)務(wù)院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶?，分別核算，不得相互擠占”。這實(shí)際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認(rèn)對(duì)于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來(lái)說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)的比重就較大，如果沒(méi)有其他的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持，個(gè)人恐怕很難負(fù)擔(dān)。3.提高了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”的門(mén)檻。1998年新方案除劃定了個(gè)人賬戶(hù)和社會(huì)統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標(biāo)準(zhǔn)。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)個(gè)人年工資的10%，須自己負(fù)擔(dān)，只有超過(guò)年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報(bào)銷(xiāo)。1994、1996年醫(yī)療改革試點(diǎn)方案也規(guī)定了進(jìn)入“統(tǒng)籌基金”起付標(biāo)準(zhǔn)，但主要是在“直通式”模式下運(yùn)作，且起付標(biāo)準(zhǔn)超過(guò)職工年工資的5%。無(wú)疑，也進(jìn)一步加大了個(gè)人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。

4.設(shè)立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點(diǎn)沒(méi)有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對(duì)最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決”。根據(jù)全國(guó)40多個(gè)城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬(wàn)元。這樣一個(gè)數(shù)額對(duì)于一些治療費(fèi)用高達(dá)幾十萬(wàn)元的大病來(lái)說(shuō)是杯水車(chē)薪，超過(guò)“封頂線”的部分只能通過(guò)其他保障機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)。在醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧?！钡@對(duì)于減輕退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用仍是有限的。

綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒(méi)有更多的考慮患病機(jī)率高的特殊群體。這一制度實(shí)施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補(bǔ)充。否則，一方面會(huì)導(dǎo)致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴(yán)重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒(méi)有其他的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中通過(guò)開(kāi)“小口子”的辦法來(lái)解決他們的醫(yī)療問(wèn)題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個(gè)人賬戶(hù)上的錢(qián)等手段來(lái)沖擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些無(wú)疑都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)壓力，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。

三

那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體呢？我們認(rèn)為根據(jù)目前我國(guó)的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)該由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)基金等5個(gè)層次組成。這5個(gè)層次構(gòu)筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶(hù)，構(gòu)成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時(shí)有一些小病痛可通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)解決。當(dāng)發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達(dá)到統(tǒng)籌基金支付起點(diǎn)但低于最高限額時(shí)，則由社會(huì)統(tǒng)籌基金承擔(dān)大部分醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)統(tǒng)籌基金則構(gòu)成了第二道防線。當(dāng)職工得了重病，醫(yī)療費(fèi)用超出了“封頂線”，那么大病保險(xiǎn)就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長(zhǎng)期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補(bǔ)充來(lái)源。此外，對(duì)于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過(guò)老年人口醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)基金來(lái)加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專(zhuān)項(xiàng)基金為補(bǔ)充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。為了使各項(xiàng)制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達(dá)到預(yù)期的整體效果，應(yīng)做好如下幾個(gè)方面的工作：

1.各地應(yīng)在充分調(diào)查研究的基礎(chǔ)上制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案。與前幾個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國(guó)幅員遼闊、各地經(jīng)濟(jì)狀況差別較大的特點(diǎn)，只是提出基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的宏觀控制標(biāo)準(zhǔn)，具體方案還有賴(lài)于各地根據(jù)自己的實(shí)際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個(gè)人繳費(fèi)全部記入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)外，還要從單位繳費(fèi)中按30%左右的比例劃入個(gè)人賬戶(hù)。但這只是一個(gè)平均數(shù)、一個(gè)控制數(shù)。各地在確定個(gè)人賬戶(hù)比例時(shí)，必須根據(jù)參保人員的類(lèi)別和年齡結(jié)構(gòu)來(lái)確定劃入比例，年齡越大，劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例應(yīng)越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進(jìn)行具體測(cè)算。再如，《決定》沒(méi)有對(duì)進(jìn)入統(tǒng)籌基金后個(gè)人自付的比例加以規(guī)定。個(gè)人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類(lèi)似的問(wèn)題還有很多。所以，進(jìn)行充分的調(diào)查、科學(xué)的測(cè)算便成為各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案制定乃至實(shí)施的基礎(chǔ)性工作。否則，會(huì)影響基本醫(yī)療改革的效果，動(dòng)搖多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)。在調(diào)查測(cè)算中，必須注意范圍的廣泛性、項(xiàng)目的完備性、方法的科學(xué)性、數(shù)據(jù)的可靠性。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運(yùn)作，多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關(guān)的配套措施的改革。為了落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案，積極推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相應(yīng)地建立多層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制。一是國(guó)家集中財(cái)力辦好社會(huì)保障型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使其成為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要載體，承擔(dān)起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責(zé)。二是商業(yè)經(jīng)營(yíng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。三是進(jìn)行股份制型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)，形成醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。其次，應(yīng)實(shí)施醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離制度。實(shí)行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購(gòu)藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過(guò)度現(xiàn)象，控制道德風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者和醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價(jià)格體制。藥品費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，既與每個(gè)患者息息相關(guān)，又與政府的財(cái)政密切相連，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)對(duì)他們的管理極為重要。但是鑒于我國(guó)對(duì)藥品的價(jià)格已放開(kāi)的現(xiàn)實(shí)，要對(duì)全部藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)一管理，既不可能，也無(wú)必要。理順醫(yī)藥價(jià)格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品要統(tǒng)一定價(jià)和統(tǒng)一管理，對(duì)醫(yī)療技術(shù)的勞務(wù)價(jià)格可適當(dāng)?shù)靥岣摺?/p>

3.重視職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。與養(yǎng)老補(bǔ)充保險(xiǎn)的遠(yuǎn)期效益不同，職工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)是企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)中最為迫切的。一般來(lái)說(shuō)企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)應(yīng)該是由企業(yè)根據(jù)自己經(jīng)濟(jì)條件自愿進(jìn)行的，但考慮到職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中是不可缺少的一環(huán)，是醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，考慮到它對(duì)于大病職工來(lái)說(shuō)，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫(yī)療保險(xiǎn)體系中沒(méi)有這個(gè)層次，那就不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)體系不完整的問(wèn)題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)法解決。所以，職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)不能由企業(yè)完全自愿，應(yīng)實(shí)行半強(qiáng)制性。國(guó)家可以通過(guò)立法規(guī)定退休職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施條件、補(bǔ)充水平，并且給予一定的優(yōu)惠政策。企業(yè)根據(jù)自身的條件選擇不同的繳費(fèi)檔次和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。只有這樣才能保證大多數(shù)企業(yè)建立職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的選擇上應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的作用。

篇7

制度設(shè)計(jì)的四項(xiàng)基本原則

以人為本、統(tǒng)籌安排的原則從目標(biāo)定位入手，重在強(qiáng)調(diào)維護(hù)人民健康權(quán)益，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用，明確“意見(jiàn)”的設(shè)計(jì)目標(biāo)。

政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作的原則基于政府與社會(huì)和市場(chǎng)關(guān)系的角度，強(qiáng)調(diào)在政府主導(dǎo)下，通過(guò)制定政策、組織協(xié)調(diào)、籌資管理和監(jiān)管指導(dǎo)等作用，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，明確了“意見(jiàn)”的運(yùn)作模式。

責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展的原則是基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)，重在強(qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)，通過(guò)政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用。

因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新的原則基于我國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀，重在強(qiáng)調(diào)遵循國(guó)家確定的總體原則框架下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體方案和創(chuàng)新措施，同時(shí)完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制，明確了“意見(jiàn)”的實(shí)施方法。

適應(yīng)經(jīng)濟(jì)水平的籌資機(jī)制

“意見(jiàn)”確立了根據(jù)不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的差異而形成的基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。對(duì)于涉及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金來(lái)源、統(tǒng)籌來(lái)源和范圍，做出了符合我國(guó)國(guó)情和現(xiàn)實(shí)條件的指導(dǎo)性意見(jiàn)。

對(duì)于籌資標(biāo)準(zhǔn)，“意見(jiàn)”明確指出各地要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)合理地測(cè)算和確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，即目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)尚不具備全國(guó)統(tǒng)一籌資的條件，只能由各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況合理制定籌資標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于資金來(lái)源，“意見(jiàn)”提出要從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。

對(duì)于統(tǒng)籌層次和范圍，“意見(jiàn)”認(rèn)為開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以在市（地）級(jí)行政區(qū)域進(jìn)行統(tǒng)籌，也可以探索全?。▍^(qū)、市）統(tǒng)一政策，有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的

保障內(nèi)容

“意見(jiàn)”確立了我國(guó)城鄉(xiāng)居民現(xiàn)階段基本醫(yī)療保障水平之上的大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容。對(duì)于保障對(duì)象，“意見(jiàn)”明確規(guī)定，現(xiàn)階段大病保險(xiǎn)保障對(duì)象僅為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，不包括實(shí)行基本醫(yī)療保障制度的企事業(yè)職工和享受公務(wù)員及軍人醫(yī)療保障制度的人員。

對(duì)于保障范圍，意見(jiàn)要求大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在基本醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，對(duì)于參保（合）人患大病發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保障水平之上的合規(guī)高額醫(yī)療費(fèi)用給予保障；高額醫(yī)療費(fèi)用的判定標(biāo)準(zhǔn)，可以根據(jù)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入作為地方政府確定的基礎(chǔ)，實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)）項(xiàng)目，可以由地方政府做出具體規(guī)定，各地也可以根據(jù)實(shí)際情況從個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險(xiǎn)。

對(duì)于保障水平，“意見(jiàn)”明確規(guī)定要以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高；同時(shí)，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報(bào)銷(xiāo)比例，最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式

“意見(jiàn)”明確了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式。對(duì)于政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采購(gòu)大病保險(xiǎn)，“意見(jiàn)”明確規(guī)定地方政府衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門(mén)共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷(xiāo)范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本要求；通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

對(duì)于大病保險(xiǎn)招投標(biāo)及其合同的管理辦法，“意見(jiàn)”明確規(guī)定要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，招標(biāo)人應(yīng)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限原則不低于3年。

篇8

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會(huì)問(wèn)題之一，牽涉多個(gè)領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對(duì)其改革路向眾說(shuō)紛紜，但一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問(wèn)題的關(guān)鍵所在，形成一個(gè)覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開(kāi)看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的探索，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績(jī)。目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為17983萬(wàn)人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬(wàn)人①。一個(gè)適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項(xiàng)工作的扎實(shí)推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績(jī)，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國(guó)開(kāi)展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計(jì)受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開(kāi)展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來(lái)講，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實(shí)施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。隨著社會(huì)轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險(xiǎn)的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過(guò)程帶來(lái)的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療保障的需求越來(lái)越迫切。在此背景下，2007年國(guó)務(wù)院專(zhuān)門(mén)頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2007]20號(hào)），就開(kāi)展試點(diǎn)的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實(shí)施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國(guó)共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國(guó)總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有4068萬(wàn)人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬(wàn)人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實(shí)踐中推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢(shì)之需，也是迫切需要解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

二、試點(diǎn)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問(wèn)題，在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅(jiān)實(shí)的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點(diǎn)時(shí)期，難免會(huì)存在一些問(wèn)題，需要我們?cè)趯?shí)踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項(xiàng)惠民工程，許多群眾對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點(diǎn)地區(qū)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個(gè)方面來(lái)看，許多已經(jīng)參保的居民對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對(duì)報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償費(fèi)用期望過(guò)高，對(duì)設(shè)立的起付線不了解，對(duì)醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對(duì)報(bào)銷(xiāo)程序還不是完全清楚。這就有待于各試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實(shí)、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點(diǎn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，也不利于資金在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來(lái)看，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點(diǎn)地區(qū)還是以保障住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出為主，最高報(bào)銷(xiāo)上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財(cái)政投入力度，在化解住院和門(mén)診大病風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，要逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門(mén)診費(fèi)用問(wèn)題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點(diǎn)地區(qū)的情況來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開(kāi)大處方、開(kāi)用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對(duì)醫(yī)保制度的誤解和不信任。個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門(mén)診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源，造成參保居民住院費(fèi)用增長(zhǎng)。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個(gè)別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的給付方面，也沒(méi)有建立包括基金運(yùn)行分析制度、運(yùn)行情況通報(bào)制度和常規(guī)基金運(yùn)行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，還沒(méi)有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開(kāi)完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來(lái)，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無(wú)論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識(shí)、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時(shí)期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽(yù)為“國(guó)民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：病人因沒(méi)錢(qián)而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會(huì)都不相容的。保障每一個(gè)公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個(gè)政府義不容辭的責(zé)任，也是社會(huì)和諧的必然要求?？傮w來(lái)看，我國(guó)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績(jī)，但也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，這是一項(xiàng)任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項(xiàng)復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實(shí)踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來(lái)，盡管我國(guó)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點(diǎn)階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開(kāi)展缺乏必要的法律保障。社會(huì)保障法是關(guān)系國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定的重要法律制度，沒(méi)有健全的社會(huì)保障法律體系，就沒(méi)有健全、完善和成熟的社會(huì)保障制度。筆者認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實(shí)施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國(guó)城鎮(zhèn)居民社會(huì)保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來(lái)的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計(jì)上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費(fèi)用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險(xiǎn)服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)堅(jiān)持“低繳費(fèi)、廣覆蓋”的原則，在繳費(fèi)能力與醫(yī)療待遇之間找到個(gè)平衡點(diǎn)。在實(shí)踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費(fèi)的自覺(jué)性和主動(dòng)性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級(jí)配套補(bǔ)助資金固定下來(lái)，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財(cái)政支持。同時(shí)，中央、省級(jí)要加大對(duì)貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財(cái)政補(bǔ)助力度，以實(shí)際行動(dòng)促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財(cái)政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時(shí)，應(yīng)不斷在實(shí)踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個(gè)人等方面的捐助，不斷充實(shí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實(shí)現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國(guó)廣大縣級(jí)城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個(gè)現(xiàn)實(shí)性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對(duì)獨(dú)立的、專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)制度運(yùn)行的社會(huì)監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險(xiǎn)防范和調(diào)劑機(jī)制，確?；鸢踩?］。

（3）規(guī)范運(yùn)行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點(diǎn)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點(diǎn)方面，由于我國(guó)當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級(jí)別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，以確保支付待遇與繳費(fèi)水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運(yùn)行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評(píng)價(jià)系統(tǒng)。針對(duì)醫(yī)療保障的運(yùn)行特點(diǎn)確定一套全面、科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評(píng)價(jià)，以便為制度的進(jìn)一步實(shí)施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會(huì)化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)轉(zhuǎn)有效、簡(jiǎn)捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺(tái)的作用，依托社區(qū)平臺(tái)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個(gè)人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過(guò)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策的同時(shí)，還要積極推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動(dòng)體制改革。這三個(gè)方面同時(shí)關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，要把供需雙方由“信息不對(duì)稱(chēng)”變?yōu)椤靶畔?duì)稱(chēng)”，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動(dòng)性；通過(guò)建立醫(yī)藥專(zhuān)營(yíng)制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營(yíng)分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實(shí)踐當(dāng)中，要把對(duì)城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來(lái)。在資金的管理和使用上，要建立專(zhuān)項(xiàng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)統(tǒng)一管理和使用，也可以通過(guò)成立基金會(huì)，由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。通過(guò)此項(xiàng)基金，對(duì)符合醫(yī)療救助的對(duì)象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費(fèi)參保、減免醫(yī)療費(fèi)用、建立社會(huì)福利醫(yī)院及實(shí)行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時(shí)，要根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］?？傊?，要把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來(lái)，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會(huì)不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會(huì)的和諧、健康發(fā)展。

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篇9

第一條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作在區(qū)人民政府的領(lǐng)導(dǎo)下，由區(qū)民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門(mén)等共同實(shí)施。

第二條本實(shí)施細(xì)則適用于撫恤關(guān)系在區(qū)，并在區(qū)領(lǐng)取傷殘撫恤金、定期撫恤金或補(bǔ)助金，已退出現(xiàn)役的一至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員、參加核試驗(yàn)退役人員。

以上人員除一至六級(jí)殘疾軍人外，在本實(shí)施細(xì)則中均簡(jiǎn)稱(chēng)“其他優(yōu)撫對(duì)象”。具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對(duì)象，按照就高原則享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。

第三條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障按照屬地管理原則，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為依托，其他優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度為補(bǔ)充，給予優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧，保障水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。

鼓勵(lì)優(yōu)撫對(duì)象參加其他形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條優(yōu)撫對(duì)象就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)限定在經(jīng)省、市醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，包括經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核定的非營(yíng)利性醫(yī)院、轄區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站;優(yōu)撫對(duì)象也可持處方在經(jīng)省、市醫(yī)保機(jī)構(gòu)認(rèn)定的商業(yè)藥房購(gòu)藥。申報(bào)時(shí)必須同時(shí)提供住院(門(mén)診)病例、處方、醫(yī)療費(fèi)用清單，方便相關(guān)部門(mén)審核。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)力量興辦的各類(lèi)診所，以及未憑醫(yī)生處方自行購(gòu)買(mǎi)的藥品，不在本細(xì)則補(bǔ)助范圍內(nèi)。

第二章參保

第五條一至六級(jí)殘疾軍人應(yīng)全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。按照以下情況辦理：

(一)在各級(jí)財(cái)政供養(yǎng)的行政事業(yè)單位和差額撥款事業(yè)單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，分別由所在單位和本人繳納;

(二)在企業(yè)工作的，隨單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定繳費(fèi)，并按本地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，設(shè)立個(gè)人賬戶(hù)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇;

(三)所在單位無(wú)力參保的，由本人所在單位出具相關(guān)證明，并經(jīng)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)驗(yàn)證，統(tǒng)一到區(qū)人力資源和社會(huì)保障局進(jìn)行登記、審核，按照社會(huì)靈活就業(yè)人員，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保手續(xù)，其費(fèi)用由民政部門(mén)給予全額補(bǔ)助。繳費(fèi)票據(jù)于每年10月初交撫恤關(guān)系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報(bào)送區(qū)民政局;

(四)無(wú)工作單位人員由所在街道民政工作站、社區(qū)居委會(huì)出具相關(guān)證明，按照社會(huì)靈活就業(yè)人員，辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保手續(xù)，其費(fèi)用由民政部門(mén)給予全額補(bǔ)助。繳費(fèi)票據(jù)于每年10月初交撫恤關(guān)系所屬街道辦事處，10月中旬前匯總報(bào)送區(qū)民政局;

(五)一至六級(jí)殘疾軍人如因特殊原因，未能辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，由所在街道與本人聯(lián)系，協(xié)商達(dá)成一致后，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由區(qū)民政局給予全額補(bǔ)助。

第六條其他優(yōu)撫對(duì)象，在參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，按照以下方式辦理：

(一)在各級(jí)財(cái)政供養(yǎng)的行政事業(yè)單位和差額撥款事業(yè)單位工作的，隨本人所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，分別由所在單位和本人繳納;

(二)在企業(yè)工作的，隨本單位辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分，分別由所在單位和本人繳納;

(三)無(wú)工作單位的，應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納參保費(fèi)用，個(gè)人繳費(fèi)確有困難的，由本人提出申請(qǐng)，由民政部門(mén)按照該年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。本人自行參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納參保費(fèi)用，個(gè)人繳費(fèi)確有困難的，由本人提出申請(qǐng)，按照該年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由民政部門(mén)給予補(bǔ)助。

第七條申請(qǐng)繳費(fèi)補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象，由各街辦、區(qū)城改辦每年10月中旬前匯總上報(bào)，由區(qū)民政局于10月底將該年度優(yōu)撫對(duì)象參保繳費(fèi)單據(jù)統(tǒng)一送區(qū)財(cái)政局審核、報(bào)銷(xiāo)，所需經(jīng)費(fèi)由區(qū)財(cái)政局安排資金解決。

(一)參保繳費(fèi)補(bǔ)助的申請(qǐng)：申請(qǐng)繳費(fèi)補(bǔ)助的當(dāng)事人向所在街道民政工作站提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)初審合格后發(fā)給《區(qū)1-6級(jí)殘疾軍人參保繳費(fèi)補(bǔ)助金申請(qǐng)審批表》或《區(qū)其他優(yōu)撫對(duì)象參保繳費(fèi)補(bǔ)助金申請(qǐng)審批表》，由本人如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容;各社區(qū)居委會(huì)應(yīng)配合街道民政工作站，對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)督評(píng)議，并簽署意見(jiàn)，加蓋居委會(huì)公章后，由本人將《申請(qǐng)審批表》交所在街道辦事處民政工作站;

(二)參保繳費(fèi)補(bǔ)助的發(fā)放：區(qū)民政局對(duì)審核通過(guò)的優(yōu)撫對(duì)象，通過(guò)社會(huì)化發(fā)放的形式及時(shí)將參保繳費(fèi)補(bǔ)助資金發(fā)給申請(qǐng)人。

第三章補(bǔ)助

第八條門(mén)診補(bǔ)助按照以下程序辦理：

(一)一至六級(jí)殘疾軍人的門(mén)診費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用(含乙類(lèi)藥)在個(gè)人賬戶(hù)支付后(需提供醫(yī)?？ㄓ囝~證明)，由本人提出申請(qǐng)，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；蛘呔用襻t(yī)保范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分給予全額補(bǔ)助;

(二)一至六級(jí)殘疾軍人在門(mén)診就醫(yī)，應(yīng)持《市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》，在經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)定的公立非營(yíng)利醫(yī)院或就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，如因特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由初次就診醫(yī)院按照相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。就診醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)應(yīng)為優(yōu)撫對(duì)象建立醫(yī)療健康檔案;

一至六級(jí)殘疾軍人在門(mén)診就醫(yī)，每次間隔應(yīng)在兩日以上，其病例、處方和相關(guān)票據(jù)應(yīng)妥善保管。凡處方以外的自購(gòu)藥物和治療項(xiàng)目，不在本細(xì)則補(bǔ)助范圍內(nèi);

(三)其他優(yōu)撫對(duì)象門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，由本人提出申請(qǐng)，按照實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用30%的比例給予補(bǔ)助，每年度最高不超過(guò)1000元;

(四)其他優(yōu)撫對(duì)象在門(mén)診就醫(yī)，應(yīng)持《市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》，在經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)定的公立非營(yíng)利醫(yī)院或者就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，如因特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由初次就診醫(yī)院按照相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。就診醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)應(yīng)為優(yōu)撫對(duì)象建立醫(yī)療健康檔案;

其他優(yōu)撫對(duì)象在門(mén)診就醫(yī)，每次間隔應(yīng)在兩日以上，其病例、處方和相關(guān)票據(jù)應(yīng)妥善保管。凡處方以外的自購(gòu)藥物和治療項(xiàng)目，不在本細(xì)則補(bǔ)助范圍內(nèi);

(五)補(bǔ)助辦理程序：由本人向撫恤關(guān)系所屬街道辦事處提供病歷、醫(yī)保處方、交費(fèi)票據(jù)及個(gè)人醫(yī)保卡信息等相關(guān)證明，于每年3月中旬、10月中旬集中交優(yōu)撫關(guān)系所屬街辦匯總，統(tǒng)一交民政局進(jìn)行審核、補(bǔ)助。

第九條住院補(bǔ)助按照以下程序辦理

優(yōu)撫對(duì)象因病住院，應(yīng)在經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)定的公立非營(yíng)利醫(yī)院住院,如因特殊情況需要轉(zhuǎn)診的，由初次就診醫(yī)院按照相關(guān)程序辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定辦理住院手續(xù)，并在撫恤關(guān)系所屬街道辦事處備案。出院結(jié)清相關(guān)費(fèi)用后，按照以下情況處理：

(一)一至六級(jí)殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用(含乙類(lèi)藥)，在政策規(guī)定范圍內(nèi)，給予全額補(bǔ)助;

(二)其他優(yōu)撫對(duì)象在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及其它補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，由本人提出申請(qǐng)，按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助：

1.烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬個(gè)人承擔(dān)部分按照50%給予補(bǔ)助;

2.病故軍人遺屬、7—10級(jí)傷殘軍人、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人個(gè)人承擔(dān)部分按照40%給予補(bǔ)助;

3.“兩參”人員、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人個(gè)人承擔(dān)部分按照30%給予補(bǔ)助;

(三)優(yōu)撫對(duì)象申請(qǐng)辦理住院補(bǔ)助程序?yàn)椋簝?yōu)撫對(duì)象本人或直系親屬應(yīng)于每年3月初、10月初向撫恤關(guān)系所屬街道辦事處提出申請(qǐng)，并提供住院病歷(如復(fù)印件需要加蓋醫(yī)院公章)、醫(yī)院醫(yī)保辦開(kāi)具的交費(fèi)單據(jù)(或住院費(fèi)用審核單)，經(jīng)所屬街道辦事處審核后，統(tǒng)一上報(bào)區(qū)民政局匯總。區(qū)民政局將匯總情況會(huì)同區(qū)財(cái)政局審核、落實(shí)補(bǔ)助資金。

第十條七至十級(jí)傷殘軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的，由工傷保險(xiǎn)基金支付;未參加工傷保險(xiǎn)，有單位(或托管單位)的，由單位(或托管單位)按照《工傷保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定給予支付;無(wú)工作單位或所在單位無(wú)力承擔(dān)的，其醫(yī)保范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付部分，由區(qū)民政局給予全額補(bǔ)助。

第四章特別救助

第十一條優(yōu)撫對(duì)象到經(jīng)市級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)認(rèn)定的公立非營(yíng)利醫(yī)院或就近在各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，憑《市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》享受優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院。并享受下列醫(yī)療優(yōu)惠減免：

(一)免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、普通門(mén)診診查費(fèi)、肌肉注射費(fèi);

(二)門(mén)診檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)減免10%;

(三)免收住院診療費(fèi)、二級(jí)護(hù)理費(fèi);

(四)住院床位費(fèi)減免20%。

支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上，采取多種措施，減免優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用，為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第十二條其他優(yōu)撫對(duì)象因患大病、重病、慢性病住院治療的，其醫(yī)療費(fèi)用在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和按照本細(xì)則第九條給予補(bǔ)助后，其基本生活仍有較大困難的，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)撫恤關(guān)系所屬街道辦事處報(bào)區(qū)民政局審核批準(zhǔn)后，參照區(qū)城市醫(yī)療救助的相關(guān)規(guī)定給予一次性救助。

第五章經(jīng)費(fèi)

第十三條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金來(lái)源為：

(一)中央財(cái)政撥付的優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金;

(二)上級(jí)人民政府及有關(guān)部門(mén)撥付的專(zhuān)項(xiàng)資金;

(三)本級(jí)人民政府財(cái)政預(yù)算資金;

(四)依法接受的社會(huì)捐助資金;

(五)依法籌措的其他資金。

第十四條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金主要用于：

(一)對(duì)一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)補(bǔ)助，對(duì)其他優(yōu)撫對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)補(bǔ)助;

(二)對(duì)一至六級(jí)殘疾軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象按本細(xì)則規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助;

(三)對(duì)其他優(yōu)撫對(duì)象因患大病按本細(xì)則規(guī)定的救助;

(四)對(duì)所在單位無(wú)力支付或無(wú)工作單位殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助;

(五)省、市人民政府依據(jù)《軍人撫恤優(yōu)待條例》規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

第十五條區(qū)民政部門(mén)應(yīng)對(duì)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)管理、分賬核算，嚴(yán)禁挪用、截留、擠占。

民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障及衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)密切配合，制定措施，加強(qiáng)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金的使用管理。

第六章紀(jì)律

第十六條優(yōu)撫對(duì)象未按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)，所發(fā)生的費(fèi)用不享受優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助。

優(yōu)撫對(duì)象因打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)助。

第十七條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障管理單位、參與優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)單位及其工作人員有下列行為之一的，由其主管單位責(zé)令改正;尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

(一)違反規(guī)定審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇的;

(二)在審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的。

第十八條優(yōu)撫對(duì)象虛報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)療補(bǔ)助資金的，由優(yōu)撫關(guān)系所在街辦給予警告，并限期退回非法所得;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第七章職責(zé)

第十九條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由區(qū)民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生部門(mén)在各自職責(zé)范圍內(nèi)管理并組織實(shí)施。各部門(mén)應(yīng)密切配合，切實(shí)履行各自職責(zé)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障資源信息共享。

(一)區(qū)民政局負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定優(yōu)撫對(duì)象身份，統(tǒng)一辦理《市優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療優(yōu)待證》，辦理無(wú)工作單位的一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù);組織所在單位無(wú)力參?；驘o(wú)工作單位的其他優(yōu)撫對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);依據(jù)有關(guān)規(guī)定核發(fā)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用;按照預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算，報(bào)區(qū)財(cái)政局審核;保證優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金專(zhuān)款專(zhuān)用;協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)處理優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作中遇到的具體問(wèn)題;

(二)區(qū)財(cái)政局負(fù)責(zé)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助資金的監(jiān)督和管理;

(三)區(qū)人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障已參保優(yōu)撫對(duì)象享受相關(guān)的醫(yī)療保障待遇;

(四)區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)指導(dǎo)、聯(lián)系協(xié)調(diào)相關(guān)醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，認(rèn)真落實(shí)“五免政策”，為優(yōu)撫對(duì)象提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)安全。

篇10

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)一體化；管理

黑龍江省訥河市醫(yī)療保障體系建設(shè)從2001年10月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開(kāi)始。2005年1月，訥河市作為全省14個(gè)試點(diǎn)縣（市）之一、齊齊哈爾市所轄區(qū)域唯一試點(diǎn)縣（市），啟動(dòng)推行農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。訥河市從城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)和整合現(xiàn)有資源考慮，在全省率先將農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)管理。2008年3月，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，為訥河市的醫(yī)療保障體系建設(shè)又增添了新內(nèi)容，形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，加之以大額醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，構(gòu)造了覆蓋城鄉(xiāng)不同群體的醫(yī)療保障新局面?！叭U(xiǎn)一體化”的全民醫(yī)療保障制度在訥河市正逐步由探索走向成熟，其優(yōu)勢(shì)日益凸顯。

一、三條保障線解決了百姓“看病難、看病貴”問(wèn)題

（一）繳費(fèi)少、待遇高，農(nóng)民看病不用先借錢(qián)

在訥河市，農(nóng)民參加醫(yī)療保險(xiǎn)，中央財(cái)政補(bǔ)助132元，省財(cái)政和當(dāng)?shù)刎?cái)政補(bǔ)助98元，農(nóng)民個(gè)人繳納50元，有20元?jiǎng)澣朕r(nóng)民家庭賬戶(hù)，70元用于門(mén)診統(tǒng)籌，270元并入統(tǒng)籌基金，農(nóng)民在不住院的情況下，門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥就可得到每人每年最高90元的補(bǔ)償。2012年底，訥河市參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過(guò)了41.4萬(wàn)人，占當(dāng)?shù)剞r(nóng)村常住人口的99.46%，現(xiàn)已為83.4萬(wàn)人次支付醫(yī)療費(fèi)用12291.8萬(wàn)元，其中獲得萬(wàn)元以上報(bào)銷(xiāo)的有1276人次，獲得最高報(bào)銷(xiāo)金額10萬(wàn)元的有4人次。然而在農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展前，農(nóng)民住院，面對(duì)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，到處借錢(qián)治病的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮，甚至患大病后無(wú)奈放棄治療的人不在少數(shù)。因此，幾年來(lái)，訥河市不斷調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)，采取定點(diǎn)醫(yī)院前臺(tái)結(jié)算、實(shí)行部分單病種最低保障、降低住院起付線、提高報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、將部分慢性病納入門(mén)診治療范圍等措施，努力減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。家庭賬戶(hù)補(bǔ)償方式從單一的住院補(bǔ)償調(diào)整為家庭賬戶(hù)與大病住院統(tǒng)籌相結(jié)合的雙項(xiàng)補(bǔ)償制度，參保農(nóng)民在不僅可以享受大病統(tǒng)籌待遇，還能100%享受到門(mén)診醫(yī)療待遇。參保農(nóng)民得到最大實(shí)惠的同時(shí)，看病再也不用先借錢(qián)了，主動(dòng)參保的意識(shí)還大大增強(qiáng)了。由于有了醫(yī)療保險(xiǎn)的保障，農(nóng)民不僅可以無(wú)憂無(wú)慮的生活，患大病后還能得到及時(shí)治療，避免了因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象。

（二）試點(diǎn)啟動(dòng)，城市“遺漏”群體盼來(lái)醫(yī)療保障

2008年3月份，訥河市借齊齊哈爾做為全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之機(jī)，啟動(dòng)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)家、省和地方財(cái)政對(duì)參保人員給予補(bǔ)助，這讓游離在城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民之間，處于醫(yī)療保障“真空”的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員不但能加入到醫(yī)療保險(xiǎn)中來(lái)，而且還享受到了公共財(cái)政陽(yáng)光的普惠。雖然實(shí)施時(shí)間不長(zhǎng)，但參保人數(shù)已達(dá)4.5萬(wàn)人。當(dāng)?shù)夭簧倬用裰v，以前城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民都有醫(yī)療保障，就我們“老少貧殘”的人員沒(méi)有醫(yī)療保障，我們是被醫(yī)?！斑z漏”的群體，一張醫(yī)?？ú恢瘟硕嗌倌?，這回可了卻了許久的心愿。截止2012年年末，訥河市共為1.1萬(wàn)人次住院參保居民支出費(fèi)用3735萬(wàn)元，最多報(bào)銷(xiāo)4.8萬(wàn)元。

（三）職工醫(yī)保穩(wěn)步拓展，保障能力日益提高

開(kāi)展11年多的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，一直保持著穩(wěn)健的發(fā)展勢(shì)頭，目前，參保人數(shù)達(dá)到3.1萬(wàn)人，占應(yīng)參保人數(shù)的九層以上。2004年開(kāi)展的大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)不僅使多層次醫(yī)療保障體系完善起來(lái)，還讓各類(lèi)用人單位的職工醫(yī)保待遇躍上一個(gè)新臺(tái)階。參加大額醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工各拿60元，享受每年最高支付限額7.5萬(wàn)元80%的報(bào)銷(xiāo)待遇。

如今，訥河市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，這三條保障實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保的無(wú)縫覆蓋，百姓的“看病難、看病貴”問(wèn)題得到了基本解決。目前，訥河市三項(xiàng)保險(xiǎn)總參保人數(shù)有50.7萬(wàn)人，占訥河市常住人口的97.12%。按照訥河市的部署和安排，再利用1-2兩年的時(shí)間，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)人人皆保的目標(biāo)。

二、一體化管理使現(xiàn)有資源和管理經(jīng)驗(yàn)得到整合利用

（一）現(xiàn)有資源得到有效整合，避免了浪費(fèi)

在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之初，訥河市在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，探索嘗試逐步消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的差異，將農(nóng)村醫(yī)保工作從衛(wèi)生系統(tǒng)剝離出來(lái)，把編制、職能、人員劃歸醫(yī)保部門(mén)，建立城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理、分開(kāi)運(yùn)行、互不擠占、并行推進(jìn)的管理機(jī)制。三項(xiàng)保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，使醫(yī)保部門(mén)的政策資源優(yōu)勢(shì)、網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢(shì)、人力資源優(yōu)勢(shì)、管理資源優(yōu)勢(shì)、服務(wù)資源優(yōu)勢(shì)得到了充分整合。而且三項(xiàng)保險(xiǎn)的日常管理，如醫(yī)療審核和稽查等工作，由職工醫(yī)療保險(xiǎn)的審核和稽查人員同步進(jìn)行，減少了機(jī)構(gòu)和人員的重疊設(shè)置，節(jié)約了大量人力和設(shè)備資源，符合構(gòu)建節(jié)約型社會(huì)的要求。同時(shí)，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)中使用的病種結(jié)算、藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等都可以在農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中使用，不僅避免了另行制定，費(fèi)時(shí)耗力現(xiàn)象，而且統(tǒng)一管理辦法既便于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作，還為有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)彈性收費(fèi)，促進(jìn)基金合理支出提供了保證。

（二）實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得到充分利用，少走了彎路

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療保障制度的重要組成部分，在具備各自特點(diǎn)的同時(shí)，還具有許多共同之處。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行之初，借鑒職工醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理的成功經(jīng)驗(yàn)，特別是在政策制定、資金籌集、監(jiān)督制約、操作流程等方面，賦予了農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新的內(nèi)容和管理運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)了處于“雛形”時(shí)期農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的快速發(fā)展，使處于試點(diǎn)階段的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在起步運(yùn)行之初直接步入規(guī)范化管理的運(yùn)行軌道，少走不少?gòu)澛贰１热缋寐毠めt(yī)保操作辦法，在短期內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)就在當(dāng)?shù)睾椭苓叴_定了35家定點(diǎn)醫(yī)院、89家定點(diǎn)零售藥店，配套建立了網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，農(nóng)民看病在前臺(tái)結(jié)算，住院不用簽批，不用自己墊付醫(yī)療費(fèi)，極大的方便了農(nóng)民看病就醫(yī)。與此同時(shí)，一體化管理的方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)在制度構(gòu)架上的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作上的城鄉(xiāng)一致，在待遇標(biāo)準(zhǔn)上的城鄉(xiāng)逐漸銜接，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上的城鄉(xiāng)統(tǒng)一，在績(jī)效考核上的城鄉(xiāng)同步的目標(biāo)。

三、有效監(jiān)管使農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮了最大作用

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)從衛(wèi)生系統(tǒng)分離出來(lái)，納入醫(yī)保部門(mén)管理，打破了管理與施治同為一家的局面，更加有利于醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督制約，更為正確處理醫(yī)、保、患關(guān)系提供了有利條件，實(shí)現(xiàn)了真正意義上的管治分開(kāi)。特別是協(xié)議管理的引入，對(duì)特檢特治、藥品使用以及住院醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，防止出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意增加住院患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。例如，有一鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)起步運(yùn)行之初，弄虛作假，虛開(kāi)醫(yī)療費(fèi)，在稽查核實(shí)后，向全市定點(diǎn)單位下發(fā)了通報(bào)，嚴(yán)肅進(jìn)行了處理，從而既教育了當(dāng)事者，也堵塞了管理上的漏洞，防止了基金流失。幾年來(lái)，訥河市9次對(duì)轄區(qū)內(nèi)7家違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店進(jìn)行通報(bào)并按協(xié)議中的相關(guān)條款進(jìn)行了處理。

有了管治分開(kāi)的管理機(jī)制和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的有效監(jiān)督制約，使得農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金最大程度地合理有效地用到參保農(nóng)民身上。訥河市每年都對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行調(diào)整。2012年，鄉(xiāng)、縣、轉(zhuǎn)診起付線分別為0元、200元、500元，報(bào)銷(xiāo)比例分別為85%、75%、65%，最高支付限額達(dá)到10萬(wàn)元。與2005年制度運(yùn)行之初相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)起付線降低了200元，報(bào)銷(xiāo)比例提高了50%，年最高支付限額增加了9萬(wàn)元。慢性病門(mén)診治療統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)牟》N達(dá)到16種，門(mén)診年最高報(bào)銷(xiāo)金額為5000元，醫(yī)療待遇在全省位于前列。農(nóng)民醫(yī)療待遇提高了，小病扛、大病拖的現(xiàn)象有所改善，農(nóng)民因病就診率較試點(diǎn)前明顯提高。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，還帶動(dòng)了農(nóng)民群體的醫(yī)療消費(fèi)，住院人次不斷增加，還相應(yīng)地拉動(dòng)了定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的增長(zhǎng)。

四、推廣醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化管理?xiàng)l件基本成熟

訥河市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)三條保障線并行推進(jìn)，穩(wěn)健發(fā)展，打破了城鄉(xiāng)居民身份二元化結(jié)構(gòu)帶來(lái)的醫(yī)保差別，真正實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)的全覆蓋和無(wú)縫對(duì)接，既為國(guó)家和省、市完善醫(yī)療保障制度，推行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，解決重大民生問(wèn)題開(kāi)辟了陣地，贏得了主動(dòng)，積累了經(jīng)驗(yàn)，又使不同人群能夠從中充分享有醫(yī)療保障。重要的是基金的良好運(yùn)營(yíng)，還促進(jìn)了醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，將農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)管理是醫(yī)保工作未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)。

黨的十七大報(bào)告提出要建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。十七屆三中全會(huì)提出了建立城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化新格局的理論。去年，國(guó)家下發(fā)了新的醫(yī)改方案，在該方案中明確提出了在有條件的地方實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化管理的目標(biāo)，這為醫(yī)保工作今后的發(fā)展提供了觀念上的轉(zhuǎn)變和制度上的保證。

五、推行城鄉(xiāng)一體化管理存在的主要問(wèn)題

（一）在齊齊哈爾市，除訥河外，其他八縣七區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作還由衛(wèi)生系統(tǒng)管理，管辦不分、體制不順、條塊分割、資源浪費(fèi)等現(xiàn)象成為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作深入發(fā)展的“摯肘”問(wèn)題。而且農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)工作放在衛(wèi)生系統(tǒng)管理，在收管支上常常會(huì)陷入“既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”的尷尬境地。

（二）訥河市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)口管理的部門(mén)是市醫(yī)療保險(xiǎn)局、省醫(yī)療保險(xiǎn)局和省勞動(dòng)保障廳，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)雖然在訥河市醫(yī)療保險(xiǎn)局管理，但上級(jí)對(duì)口部門(mén)卻是市衛(wèi)生局和省衛(wèi)生廳。政出多門(mén)，協(xié)調(diào)難。

（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)可以向具備參保條件的農(nóng)村居民放開(kāi)，但農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能向城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民放開(kāi)，主要原因是國(guó)家和省規(guī)定，農(nóng)村醫(yī)保只限于具有農(nóng)業(yè)戶(hù)口的農(nóng)村居民參保，而且城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，待遇差別較大，整體上農(nóng)保高于城保。

（四）推行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，需衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)同，但省衛(wèi)生廳不愿放棄其管理職能，更不愿其農(nóng)村醫(yī)?；鹗艿綌D占影響，特別提出了如實(shí)行一體化管理，需要拿出上級(jí)文件。

六、協(xié)調(diào)解決辦法

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理是國(guó)家醫(yī)保工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，鑒于訥河市在機(jī)構(gòu)上已經(jīng)統(tǒng)一，并且三條保障線都已啟動(dòng)，完善一體化管理?xiàng)l件基本成熟，因此建議有關(guān)部門(mén)幫助協(xié)調(diào)省衛(wèi)生廳，取得他們的理解和支持，推進(jìn)訥河市城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化管理，為我市和全省醫(yī)保工作探索出一條新路。因此，對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)實(shí)行第三方付費(fèi)管理，由第三方向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，通過(guò)“以質(zhì)埋單”，真正解決農(nóng)民“看病難、看病貴”問(wèn)題。

以城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的視角，讓全體城鄉(xiāng)居民納入統(tǒng)一管理，讓人人享有醫(yī)療保障，這不單是訥河市設(shè)計(jì)和推動(dòng)三條保障線的起始點(diǎn)，也是落實(shí)中央、省、市相關(guān)精神要求的深入探索，更為全面推廣城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化提供了寶貴財(cái)富和成功經(jīng)驗(yàn)。