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[關(guān)鍵詞] 人工氣道；濕化方式；濕化效果；研究進展

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（c）-0081-05

[Abstract] Artificial airway refers to the air passage ways established by the insertion of catheter through the nasal cavity， oral or tracheotomy airway， the purpose of which is to keep airway opened. Effective connection between the physiological airway and air or other gas sources is established to correct hypoxia condition by improving ventilation function and removing airway secretions. Artificial airway humidification is an important part of the airway management. Effective humidification can reduce the incidence of ventilator associated pneumonia and shorten the time of mechanical ventilation and hospital stays. In recent years， with the rapid development of the intensive care medicine， the method of artificial airway management is also continuous developing. There are plenty of researches about the technique of artificial airway humidification in worldwide. This paper summarized the recent research status and progress of artificial airway humidification method. Its aims to summarize the various factors that may influence the effect of humidification and evaluation methods of humidification by comparing the advantages and disadvantages of airway drip， bubbles， heating steam， atomizing inhalation， to provide references for clinical practice.

[Key words] Artificial airway； Methods of wetting； Wetting effect； Research progress

隨著重癥醫(yī)學不斷發(fā)展，人工氣道的管理越來越引起臨床的重視。氣道濕化是人工氣道管理的重要組成部分，是用人工方法來提高吸入氣體濕度，達到稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運動的一種物理療法[1]。科學有效的氣道濕化能提高機械通氣效果，對疾病康復、降低臨床并發(fā)癥有著顯著的影響[2]。

人工氣道濕化方法隨臨床醫(yī)學發(fā)展不斷更新，其中濕化方法選擇、裝置個性化應用、濕化影響因素及效果評價一直以來都是臨床工作中需要不斷總結(jié)的重要問題。本文對人工氣道濕化的研究進展綜述如下。1 人工氣道的生理與病理生理

氣道即呼吸道，其上呼吸道通過纖毛運動可以清除吸入的毒害物質(zhì)，保護黏膜、維持上皮細胞正常生理功能，具有一定屏障作用。在此解剖基礎上通過人工方法連接空氣或外置氣源，保證呼吸道通氣、換氣功能的方法稱為人工氣道。

正常生理情況下，氣道內(nèi)溫度和濕度相對恒定，呼吸道通過分泌能夠保持一定黏度的分泌物保持濕潤，通過鼻腔加溫、濕化、過濾，使進入下呼吸道的氣體溫度為30～34℃，濕度為80%～90%，在支氣管隆突處接近體溫，而濕度達到95%以上，在肺泡時已接近體溫，濕度為100%，此時1 L氣體約含43.9 g水，氣體分壓約為6.27 kPa[3-5]。合適的溫度、濕度保證了呼吸道黏液-纖毛系統(tǒng)發(fā)揮正常生理功能。此外在呼氣時，通過鼻腔的降溫作用，經(jīng)肺呼出的含飽和水蒸氣的呼出氣體可將20%～30%的熱量及水分保留在鼻黏膜上，因此，生理狀況下的呼吸道失水量僅為8～12 mL/（m2?h）[6]。

建立人工氣道后，生理呼吸道的作用減弱，未經(jīng)過加溫、濕化、過濾的吸入氣體直接進入氣道及以下呼吸道，常損傷呼吸道上皮細胞，纖毛運動功能降低甚至喪失，正常上皮細胞結(jié)構(gòu)破壞，細胞漿和細胞核變性，繼而影響肺通氣和肺換氣功能，導致低氧血癥、肺功能障礙、呼吸道感染等嚴重并發(fā)癥[7]。

2 氣道濕化方式

人工氣道濕化目前總的原則是遵循盡量模擬和接近正常氣道的生理狀態(tài)。經(jīng)多年臨床實踐和發(fā)展，目前最常用的方法有：氣道滴注濕化法、氣泡濕化法、加溫蒸汽型濕化法、霧化吸入法等，不同方法各有優(yōu)劣，根據(jù)患者狀況、不同疾病及影響因素，有不同的適用范圍。

2.1 氣泡式濕化法

將氧氣通過濕化瓶內(nèi)的水增加進入呼吸道氣體濕度的方法。此法操作簡單，在臨床上應用較為廣泛，最常見于氣管切開或氣管插管脫機患者氧氣吸入時濕化，但由于其濕化效果有限，一般不單獨使用，常與其他濕化方式聯(lián)合使用。

2.2 氣道滴注濕化法

分間斷氣道滴注濕化法和持m氣道滴注濕化法。前者是將濕化液加入氣管套管進行濕化，此方法能夠緩解人工氣道的干燥失水，但不能持續(xù)濕化氣道，而且如果一次性滴入液體過多、過快，易引發(fā)刺激性咳嗽、胸悶、心率增快、血壓升高、缺氧等并發(fā)癥，從而影響濕化效果。此外，有報道指出，應用生理鹽水直接滴入氣道進行濕化時，會導致濕化液在氣道內(nèi)分布不均，使終末氣管濕化不充分，同時上呼吸道病菌易隨濕化液帶入下呼吸道，增加感染機會，且此法在進行吸痰操作或病患咳嗽時較易脫落，故目前已不推薦采用[8]。目前采用較為廣泛的是持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化法。濕化液以靜脈輸液的方式排氣后剪掉針頭，軟管斷端插入氣管導管內(nèi)約5 cm。根據(jù)不同的病情調(diào)整入量，一般入量應≥200 mL，輸入流速0.2～0.4 mL/min[9]，持續(xù)氣道滴注濕化法的優(yōu)點是保證濕化液能夠穩(wěn)定、充分、緩慢、持續(xù)地滴注到氣道，并能克服間斷推注濕化法的弊端，減少氣道刺激，降低醫(yī)務人員工作量[3]。有學者將精密輸液器用于氣管切開患者氣道濕化可有效降低痰液黏稠度，更利于痰液排出，操作簡單，安全可靠。此方法使開放的氣道始終保持一定的濕度，減少咳嗽次數(shù)并降低對氣道黏膜的損傷，且能有效克服濕化液大量快速注入引起的嗆咳和憋氣等反應。廖柏蘭[4]對人工氣道患者分別應用輸液泵控制持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化法、精密輸液器持續(xù)氣道滴注濕化法和間斷氣道內(nèi)滴注濕化法對比研究后發(fā)現(xiàn)：應用持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化法的患者較其他兩組患者的血氧飽和度更理想、帶管時間縮短、吸痰次數(shù)減少。

2.3 加溫蒸汽型濕化法

主要用于呼吸機輔助呼吸的患者，通過加熱濕化器使?jié)窕阂哉羝男问脚c吸入氣體混合，濕化器一般包括不含加熱導線、含吸氣管路加熱導線、含吸氣呼氣雙管路加熱導線等類型。機械通氣時在管路中常規(guī)使用氣道濕化裝置，使進入氣道內(nèi)氣體的溫度達37℃左右，相對濕度達100%。榮燕等[5]對使用加溫濕化器、冷凝濕化器和不使用濕化器的患者進行比較研究發(fā)現(xiàn)，使用加溫濕化器能顯著提高進入呼吸道氣體的溫度和濕度。它的濕化效果與吸入氣體的量、水溫、時間等因素密切相關(guān)。此方法容易控制進入氣道氣體的溫度和濕度，是倍受醫(yī)務人員推崇的濕化方法[6]，它的缺點是對蒸汽加溫加濕時，需要進入氣道的氣體溫度達到37℃左右，如溫度低于30℃時，氣道內(nèi)氣體溫度過低，濕化效果會受到很大影響；當溫度超過40℃，會出現(xiàn)呼吸道燙傷的危險[7]。當濕化罐的濕化液不足時需及時補充并每日更換，防止干涸和交叉感染[10]。有學者認為，相對加溫蒸汽型濕化法發(fā)生堵管的可能性不會升高，呼吸機遠端管路也不會被污染，但因氣道阻力會升高，無效腔容積和吸氣做功，所以對于慢性呼吸衰竭患者，尤其存在撤機困難情況的患者不推薦應用此方法[11]。

2.4 霧化吸入法

將液體撞擊成氣霧狀直徑約為0.5 μm微小顆粒[12]，經(jīng)口鼻吸入呼吸道達到加濕的目的，霧化液中還可加支氣管擴張劑、抗生素和激素等藥物，達到消除炎癥、解除氣道痙攣、化痰止咳等目的。臨床上使用的霧化器類型可分為超聲霧化、氧氣射流霧化、壓縮式霧化等方法。黃紅玉等[13]研究認為，以氧氣為驅(qū)動力推動霧化顆粒隨著呼吸進入呼吸道，此法有對氣道刺激小、濕化明顯同時兼有氧療作用的優(yōu)點。另有學者研究發(fā)現(xiàn)，終末氣道長時間持續(xù)吸入霧化液可致肺不張并造成氧分壓下降，并存在過度濕化的風險[14]，此外，霧化濕化法不具有加溫作用，因此臨床上推薦使用小霧量、短時間、間斷霧化的方法，即每2～4小時霧化一次，霧化液量不超過15 mL[15]，但如果時間過短往往濕化效果不理想，當霧化時間過長，停氧時間過久時會出現(xiàn)缺氧情況，且霧化吸入時實際潮氣量通常會超過預設潮氣量，霧化過久會導致過度通氣[2]。歐吏秀等[16]認為，使用氧氣微霧化器加入0.45%氯化鈉溶液、慶大霉素和沐舒坦等藥物作為濕化液，15 min吸入2～3 mL，其效果明顯優(yōu)于輸液泵或微量泵控制的持續(xù)氣道濕化。氧氣射流霧化的原理是應用氧氣動力即氧流的負壓將濕化液分散為微小顆粒并推動霧化顆粒緩慢均勻地進入呼吸道末端[17]。黃紅玉等[13]將5 mL 0.45%生理鹽水置入吸入面罩的霧化罐，氧流量調(diào)至6～10 L/min，應用氧氣射流的作用對濕化液進行霧化，將面罩放至氣管切開處，間隔2小時進行1次，每次持續(xù)15～20 min，通過對比研究認為，此法較傳統(tǒng)方法具有刺激性咳嗽發(fā)生率顯著降低，PaO2、SaO2顯著升高，操作安全簡單的優(yōu)勢。

2.5 紗布濕化法

將無菌紗布用生理鹽水浸濕擰干后覆蓋在呼吸機的人工氣道口，可濕化吸入氣體并過濾空氣，適時更換變干的紗布，起到濕化吸入氣體、隔離塵埃的作用[18]，但此法遠不能解決氣管切開后呼吸道水分持續(xù)丟失的問題[19]。楊香蓮等[20]將紗布制作成罩狀，與人工氣道口保持一定的距離，既可充分濕化又不減少有效通氣面積，且在吸痰等操作時無需反復取走紗布，降低污染概率。盧麗華等[21]設計了專門針對氣管切開患者的濕化裝置，在濕化時用小噴壺在紗布上噴灑濕化液保持濕潤，還可降低污染概率。紗布濕化法在臨床上應用時間較久，但濕化效果尚不確定。

2.6 人工鼻濕化法

熱濕交換器型（heat and moisture exchanger，HME）又稱人工鼻，它的原理是模擬人體濕化系統(tǒng)機制，將呼出氣體的熱量和水分回收后對吸入氣體進行加溫、加濕，優(yōu)點是能保證適度濕化、有效加溫并充分濾過[22]，維持氣道纖毛系統(tǒng)功能，保持溫度和濕度恒定[23]。目前應用較為廣泛，使用簡便，將HME置于人工氣道口，每日更換一次，污染或堵塞時隨時更換。章紅萍[24]對比HME濕化法與微量注射泵濕化法后發(fā)現(xiàn)，前者能顯著提高人工氣道的管理效能，減輕工作量，呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率降低[25]。HME有不提供額外水分的缺點，對此有學者認為，人工氣道在呼吸機輔助通氣時，在使用HME濕化法的同時加用輸液泵持續(xù)氣道濕化可達到更佳的濕化效果[26-27]。HME不能主動為吸入氣體加濕、加溫，所以不適用于脫水過多、低體溫或氣道分泌物多的患者。

3 影響濕化效果的因素

3.1 足夠的液體入量

在機械通氣并呼吸道濕化時，患者液體入量需保持在2500～3000 mL/d[9]，若機體體液量不足，呼吸道內(nèi)水分很快會進入組織，即使進行充分濕化氣道，失水狀態(tài)仍得不到改善。

3.2 空氣的濕化

氣道濕化與周圍外界環(huán)境空氣溫度和濕度密切相關(guān)。目前普遍認為，室溫應達到20～22℃、濕度60%～70%，若室溫過高、濕度過低，會出現(xiàn)痰干不易咳出，病房可使用加濕器進行加濕，濕化水達300 mL/d即可，也可應用拖地、灑水的方式保持周圍空氣濕潤[3]。

3.3 濕化液的溫度

濕化液保持在32～35℃可使進入呼吸道的氣體逐漸升至體溫水平，保證纖毛活動的生理要求。需強化濕化時，應保證吸入的氣體溫度相應升高但不能超過40℃，當溫度高于40℃時，纖毛活動受到抑制，會發(fā)生喉痙攣、體溫升高、出汗等，甚至氣道會被燙傷，出現(xiàn)高熱反應。濕化液低于30℃，纖毛運動也會減弱，影響濕化效果，氣道敏感者易誘發(fā)哮喘，還可引發(fā)寒戰(zhàn)。同時，還應控制環(huán)境溫度在22～24℃，濕度50%～60%，更有利于濕化作用。

4 濕化效果的評價

4.1 患者一般情況

痰液黏稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標。判斷氣道濕化效果的標準[28]，①濕化滿意：患者安靜，分泌物稀薄，呼吸道通暢，吸引管能順利通過，管內(nèi)沒有痰栓，聽診時氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音。②濕化過度：患者煩躁不安，人機對抗，發(fā)紺癥狀重，分泌物過于稀薄，頻繁咳嗽，需不轡引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多。③濕化不足：患者可突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺加重，氧飽和度迅速下降等癥狀，分泌物黏稠，不易吸引或咳出，聽診氣管內(nèi)有痰鳴音。

4.2 生化指標

痰液黏稠度與Ca2+含量呈正相關(guān)，與痰液pH值呈負相關(guān)，通過在同一時間段測定痰液pH值、α-酸性糖蛋白含量和Ca2+含量的變化來觀察痰液黏稠度的變化[29]。

4.3 氧療效果

血氧飽和度是評價機體是否缺氧的重要指標，監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析可對機體的氧合及血紅蛋白攜氧能力進行估計，通過吸痰前后血氧飽和度的變化來評價氣道濕化效果。

4.4 患者舒適度

患者睡眠質(zhì)量、呼吸道的舒適度、癥狀改善情況可直觀確切地反映濕化效果，國外研究比較關(guān)注患者自身滿意度，衡量濕化療效的觀察指標目前現(xiàn)階段臨床上應以科學和客觀的評價方法為準，利用整體性結(jié)合的觀察指標判斷濕化效果[30]。

5 小結(jié)

氣道濕化是人工氣道管理的重中之重，維持良好的人工氣道濕化狀態(tài)，能夠減少吸痰次數(shù)，從而降低感染與交叉感染風險[31-33]。如何針對不同情況，采取科學、合理、有效的方式進行氣道濕化，是促進患者康復、減少住院并發(fā)癥的關(guān)鍵點之一，也是臨床護理工作的焦點和難點問題。人工氣道的濕化方法在不斷發(fā)展，濕化效果的評價也在不斷完善，以上所述的幾種濕化方法各有優(yōu)缺點，適用條件不盡相同，如何揚長避短地選擇濕化液，目前還缺乏完全統(tǒng)一的實施標準。人工氣道建立后濕化不足或濕化過度，可導致上呼吸道纖毛運動減弱，抑制痰液排出，使并發(fā)癥風險增加。人工通氣損傷后，如何維持呼吸道表面液體活性及功能，仍需進一步的研究和探索。受檢測儀器和患者自身情況限制，目前人工氣道濕化效果評價主要來自患者臨床表現(xiàn)和患者主觀感受，缺乏有效的、客觀的評價體系，這也是今后臨床護理研究方向之一。

本文通過人工氣道生理病理、臨床常見濕化方式及優(yōu)缺點、影響濕化效果因素、濕化效果評價等方面綜述了當前氣道濕化的發(fā)展現(xiàn)狀，對目前人工氣道濕化存在問題進行了初步探討。相信隨著臨床護理學與重癥醫(yī)學的進步與發(fā)展，人工氣道濕化管理會發(fā)揮越來越重要的作用。

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