導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine，EBM）是近20余年來國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)界所倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一，被譽(yù)為21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。著名臨床流行病學(xué)家David Sacket教授將EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和意愿，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施”[1，2]。

作為反映新世紀(jì)國(guó)際醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的新生事物，循證醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)一經(jīng)引入便引起了前所未有的關(guān)注，其與中醫(yī)學(xué)的內(nèi)在聯(lián)系一直都是眾多學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)[3，4]。但拋開爭(zhēng)論，循證醫(yī)學(xué)作為一種科學(xué)的模式或者說一種科學(xué)的方法學(xué)引入中醫(yī)臨床，為中醫(yī)現(xiàn)代化服務(wù)這一觀點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)[5]。另一方面，在西醫(yī)作為主流醫(yī)學(xué)的當(dāng)今社會(huì)，中醫(yī)由于受諸多因素的影響，尚難以用客觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)說明其療效，長(zhǎng)期被拒于科學(xué)體系之外[6]。而循證醫(yī)學(xué)作為一種新的臨床思維理念淡化了基本原理的研究，僅對(duì)臨床療效作出客觀的評(píng)價(jià)。這對(duì)于以療效著稱的中醫(yī)無疑是一次被世人認(rèn)可的機(jī)遇。

1 臨床中醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是解決臨床問題，包括認(rèn)識(shí)和預(yù)防疾病，提高診斷的準(zhǔn)確性，應(yīng)用有效的措施改善并提高患者生存質(zhì)量，這些都與臨床醫(yī)生緊密相關(guān)。但由于受主、客觀因素的影響和多方面條件的制約，中醫(yī)師在臨床實(shí)踐中仍是依靠經(jīng)驗(yàn)和推論來進(jìn)行臨床決策的。而各個(gè)醫(yī)生對(duì)理論的理解和掌握不盡相同，各自師承和自己形成的經(jīng)驗(yàn)不盡相同，因此，在臨床實(shí)踐中存在不少弊病[4]。我們?cè)谂R床?？梢姷綄?duì)同一個(gè)病人，不同醫(yī)生的辨證或方藥也不盡相同，治療的效果也就不一樣。這樣既不利于患者疾病的診療，也不利于醫(yī)生治療水平的提高。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐為臨床中醫(yī)師解決上述問題提供了重要手段。

1.1 掌握循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo) 循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師在工作中不斷提出問題并通過嚴(yán)格的檢索挑選和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)來回答這些問題。因此，中醫(yī)臨床要實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，首要的條件是作為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)主體的臨床中醫(yī)師必須摒棄循證醫(yī)學(xué)是西醫(yī)的事，與中醫(yī)無關(guān)的思想，自覺接受循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)。一是認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價(jià)值，提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性；二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要步驟；三是掌握實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識(shí)、技巧，特別是快速、有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，正確閱讀、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的基本技能，提高實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的能力[7] 。

1.2 借助循證醫(yī)學(xué)方法，尋找最佳中醫(yī)證據(jù) 按循證醫(yī)學(xué)的定義，臨床循證實(shí)踐應(yīng)有科學(xué)依據(jù)，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類[8]。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中的最基本也是最重要證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。這部分證據(jù)內(nèi)容廣博，數(shù)量繁多，其證據(jù)水平也參差不齊。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。這些文獻(xiàn)所報(bào)道的證據(jù)，從古至今一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床工作，尤其是具有中醫(yī)特色的病案醫(yī)話，在更廣大的范圍內(nèi)指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。臨床中醫(yī)師在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)重視第三類證據(jù)的質(zhì)量和運(yùn)用，但不能否定和排斥前兩種證據(jù)。隨著中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)體系的建立和研究方法學(xué)的改進(jìn)，今后勢(shì)必對(duì)于已有的中醫(yī)古籍文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以加入到更高級(jí)別證據(jù)當(dāng)中去運(yùn)用。

1.3 尊重患者自我意愿，完善臨床診療決策 查詢文獻(xiàn)所獲得的結(jié)果是所有研究對(duì)象的“平均效益”，而我們主管的患者并未在研究中，其特點(diǎn)可能不同于文獻(xiàn)中的研究對(duì)象。因此，在將臨床研究證據(jù)應(yīng)用于具體患者時(shí)應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行綜合考慮和相應(yīng)調(diào)整[9]。

證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石。遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。循證醫(yī)學(xué)在疾病的診療過程中主張，將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)與醫(yī)生的臨床實(shí)踐和患者的選擇三者結(jié)合起來綜合考慮，選擇最佳的治療方案，為每個(gè)具體的患者服務(wù)[10]。其核心思想就是謹(jǐn)慎、明確、明智地應(yīng)用目前最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)每個(gè)不同健康狀況的人作出正確的醫(yī)療保健決策，進(jìn)而對(duì)每個(gè)不同患者的健康問題提出更為完善合理的解決方案。這樣才能體現(xiàn)中醫(yī)的特點(diǎn)，因時(shí)、因地、因人制宜。

2 結(jié) 語

中醫(yī)是中華民族優(yōu)秀的文化瑰寶，它經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展，逐步形成完整的理論及精湛的醫(yī)療技術(shù)，在世界醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，依然保持著強(qiáng)大的生命力，根本原因就在于中醫(yī)來源于實(shí)踐，具有確實(shí)可靠的臨床療效。臨床中醫(yī)師在工作中引入循證醫(yī)學(xué)方法，逐步建立和完善中醫(yī)特色的中醫(yī)診斷、療效、治療方案評(píng)價(jià)體系，必將為中醫(yī)臨床實(shí)踐注入新的活力。正如陳可冀院士所斷言：“循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥研究中廣泛應(yīng)用的時(shí)候，也是中醫(yī)藥真正走向世界的時(shí)候” [3] 。

【參考文獻(xiàn)】

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3 羅云波.論中醫(yī)與循證醫(yī)學(xué).深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（2）：4

4 邢 斌，顏乾麟.循證醫(yī)學(xué)時(shí)代中醫(yī)學(xué)如何發(fā)展.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，27（2）：87

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6 徐厚謙.從循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)思考中醫(yī)藥的發(fā)展.甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，21（1）：47

7 朱方爭(zhēng).臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的作用.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，20（1）：6162

8 顧錫冬，張 勤.淺談中醫(yī)循證醫(yī)學(xué).江蘇中醫(yī)藥，2008，40（2）：7173

篇2

【摘要】目的：通過比較不同檢驗(yàn)方法對(duì)梅毒血清學(xué)檢驗(yàn)的檢出效果，了解循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。方法：隨機(jī)采集相關(guān)的梅毒標(biāo)本71份，采用TRUST、TP―ELISA和PCR進(jìn)行血清學(xué)鑒定。 結(jié)果：使用TRUST、 FP-ELISA和PCR 3種方法對(duì)梅毒檢測(cè)的靈敏度TRUST最低，PCR最高，特異性TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均為100%。。結(jié)論：采用TP-ELISA和PCR法對(duì)于梅毒血清學(xué)檢驗(yàn)有很高的敏感性與特異性，充分顯示了其循證價(jià)值高，驗(yàn)證了循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】循證檢驗(yàn)；梅毒；血清學(xué)；TP-ELISA；PCR

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則，用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)，用當(dāng)前最好的檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)量控制體系對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)。它強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)方法的淵源性及存在問題，在實(shí)際中發(fā)現(xiàn)后正確解決。它旨在推進(jìn)臨床診斷的研究，運(yùn)用臨床流行病學(xué)，統(tǒng)計(jì)學(xué)，社會(huì)科學(xué)和生化病理學(xué)的方法評(píng)估診斷試驗(yàn)，重點(diǎn)觀察分析測(cè)量結(jié)果在臨床決策過程中所起的作用。眾所周知，目前用于梅毒血清學(xué)檢驗(yàn)的方法有甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)、梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(TP-ELISA)、梅毒膠體金法(SYP)、熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)(FTA-ABS)、梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)(TPHA)、梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(yàn)(TPPA)、梅毒螺旋體制動(dòng)試驗(yàn)(TPI)、聚合酶反應(yīng)法(PCR)等1O多種，但臨床檢驗(yàn)室較常用的是TRUST和TP-ELISA，PCR多用于實(shí)驗(yàn)室，臨床檢驗(yàn)室較少使用。由于檢驗(yàn)方法較多，各種方法又有其特殊的臨床應(yīng)用價(jià)值，如何更合理地選用這些方法應(yīng)用于臨床梅毒檢測(cè)是臨床實(shí)驗(yàn)室需要解決的問題。為此，本研究就采用循證檢驗(yàn)法進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源:根據(jù)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的早期潛伏梅毒12例，一期梅毒8例，二期梅毒16例，三期梅毒1例，臨床治愈后梅毒復(fù)查病例9例和健康體檢者25例。

1.2 試劑:TRUST試劑由上海榮盛提供，TP-ELISA試劑由廈門新創(chuàng)提供，PCR試劑盒由中山醫(yī)科大學(xué)達(dá)安基因診斷中心生產(chǎn)。

1.3 檢驗(yàn)方法: 采用TRUST、TP―ELISA和PCR 3種方法分別對(duì)上述71份標(biāo)本按照試劑盒的說明書操作方法進(jìn)行平行檢測(cè)。3種方法陽性率、靈敏度和特異性的計(jì)算分別進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用X2檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

91份血清標(biāo)本分別采用TRUST、TP-ELISA和PCR法檢測(cè)，結(jié)果見表1。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，使用TRUST、 FP-ELISA和PCR 3種方法對(duì)梅毒檢測(cè)的靈敏度TRUST最低，PCR最高，特異性TRUST最低，TP-ELISA和TPPA均為100%。TRUST與本實(shí)驗(yàn)所涉及的疾病有明顯的交義反應(yīng)，產(chǎn)生了加例假陽性，提示特異性差，而對(duì)早期、一期梅毒和三期梅毒卻出現(xiàn)了幾例假陰性，提示靈敏度較差。

3 討論

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)與生物醫(yī)學(xué)滲透結(jié)合的一門多學(xué)科交叉的醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)科學(xué)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都對(duì)當(dāng)今的實(shí)驗(yàn)診斷給予非常高的評(píng)價(jià)，明確“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”而非“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”?，F(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)檢測(cè)具有眾多特點(diǎn)：微量標(biāo)本、多參數(shù)分析、自動(dòng)化、智能化、高質(zhì)量控制、床邊檢測(cè)、流水線檢測(cè)、簡(jiǎn)便快速，等等，但現(xiàn)代臨床實(shí)驗(yàn)診斷也面臨許多挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學(xué)是近年來國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)之一 ，隨著循證醫(yī)學(xué)的興起，臨床醫(yī)學(xué)研究及臨床實(shí)踐的概念正在發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)療模式也發(fā)生了根本改變。循證醫(yī)學(xué)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)方面 ，產(chǎn)生了諸如循證醫(yī)學(xué)、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、循證診斷、循證決策、循證內(nèi)科、循證外科等。實(shí)施循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的五個(gè)相關(guān)步驟：(1) 明確需要分析的臨床疑問；(2) 圍繞疑問進(jìn)行系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)、資料、尋求最近證據(jù)；(3) 批判性地評(píng)價(jià)有關(guān)證據(jù)。對(duì)可靠性、有用性等關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行分析尋出最佳證據(jù)；(4) 將評(píng)價(jià)結(jié)論用于臨床實(shí)踐；⑤對(duì)自己的臨床實(shí)踐進(jìn)行認(rèn)真評(píng)價(jià)。

循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)將各種臨床檢測(cè)經(jīng)驗(yàn)上升到科學(xué)的高度，以解決現(xiàn)代檢驗(yàn)診斷所面臨的各種困惑和挑戰(zhàn)。因此，臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究必須科學(xué)化，統(tǒng)計(jì)方法必須正確，才能為臨床疾病的診斷、治療和預(yù)后的科學(xué)決策提供“最佳證據(jù)”；同時(shí)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)均要遵循客觀的事實(shí)和基于科學(xué)的證據(jù)，兩者結(jié)合，方能推動(dòng)實(shí)驗(yàn)診斷的發(fā)展。同時(shí)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)。新的實(shí)驗(yàn)檢查只有在充分評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確可靠，有助于醫(yī)療決策以及經(jīng)濟(jì)效益后方可用于醫(yī)療實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

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［2］ 張世英，洪幫興，司徒潮滿，等．熒光定量PCR技術(shù)在霍亂弧菌檢測(cè)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)公共衛(wèi)生，2004，19(3)：345-346．

［3］ 王蘭.如何解決臨床檢驗(yàn)工作中的常見問題［J］．使用醫(yī)技雜志，2006，13(23)：4196-4197.

篇3

關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)踐；循證醫(yī)學(xué)；臨床應(yīng)用

一、前言

隨著醫(yī)學(xué)理論以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，當(dāng)前臨床急診醫(yī)師認(rèn)為在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以有效的提高其工作效率，對(duì)病情具有重要的意義。循證醫(yī)學(xué)最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應(yīng)當(dāng)依據(jù)真實(shí)的臨床科學(xué)研究證據(jù)做決定，這樣就可以確保決策的科學(xué)化[1]。一般來說急診醫(yī)師不僅要具有豐富的學(xué)科專業(yè)知識(shí)，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業(yè)能力，這樣才能進(jìn)一步提升醫(yī)院的急救工作質(zhì)量，因此在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，從而采用最先進(jìn)的理念指導(dǎo)急救工作[2]。

二、循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)主要是根據(jù)真實(shí)的臨床科學(xué)研究證據(jù)，從而做出科學(xué)的醫(yī)療決策。在急診工作中急診醫(yī)師不能只是根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及病人的需求，就匆忙作出醫(yī)療決策，而是在此基礎(chǔ)上根據(jù)客觀科學(xué)的證據(jù)做出嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的決策，在實(shí)際工作中每一個(gè)急診醫(yī)師需要充分利用最先進(jìn)以及最有效的證據(jù)作出診斷結(jié)果以及治療方案[3]。

三、在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性

3.1急救醫(yī)學(xué)經(jīng)過不斷發(fā)展后的要求

當(dāng)前我國(guó)社會(huì)不但的向前發(fā)展，同時(shí)環(huán)境污染程度越來越高，對(duì)人們的身體健康造成了很大的影響，同時(shí)人們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中也出現(xiàn)各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復(fù)雜，這就意味著急診醫(yī)師將會(huì)面臨各種各樣的病情，所以急救醫(yī)學(xué)也需要不斷的發(fā)展，而在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以制定出科學(xué)合理的醫(yī)療決策，這樣就可以對(duì)病人實(shí)施安全以及有效的診療措施[4]。

3.2急救醫(yī)學(xué)本身的要求

急救醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中涉及的學(xué)科領(lǐng)域比較多，因此在臨床實(shí)踐中急診醫(yī)生需要具備多方面的學(xué)科知識(shí)，一般來說急診醫(yī)生除了要具有多學(xué)科相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，同時(shí)還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫(yī)生還需要依據(jù)確切、可信以及實(shí)用的臨床證據(jù)，以此對(duì)急救施治方法進(jìn)行有效的指導(dǎo)。因此在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是必然趨勢(shì)[5]。

3.3急救醫(yī)學(xué)知識(shí)領(lǐng)域研究的要求

當(dāng)前有一部分人對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理解還不夠透徹，這部分人認(rèn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)即循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)核心內(nèi)容，還有小部分人認(rèn)為系統(tǒng)評(píng)價(jià)即循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)核心內(nèi)容，這是一種不全面的理解。循證醫(yī)學(xué)要求急診醫(yī)生在對(duì)病人的病情進(jìn)行診斷以及治療的過程中，不僅要根據(jù)自身的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)作出決策，同時(shí)還需要結(jié)合真實(shí)的最新證據(jù)作出決策。

四、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

急診醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)主要分為以下三個(gè)步驟，第一個(gè)步驟是提出臨床實(shí)踐中的問題，急診醫(yī)師在對(duì)病人進(jìn)行診治的過程中，需要詢問病人的相關(guān)臨床癥狀，同時(shí)檢查病人各方面的體征，進(jìn)而在根據(jù)自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及病人的發(fā)病機(jī)制，對(duì)病人的病情進(jìn)行診斷，這就是發(fā)現(xiàn)問題的一個(gè)過程；第二個(gè)步驟是解決問題，在提出臨床實(shí)踐中的問題以后，急診醫(yī)師還需要對(duì)如何解決該問題提出針對(duì)性的方案，在解決問題的過程中急診醫(yī)師不僅需要根據(jù)自身的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需要結(jié)合真實(shí)有效的相關(guān)問題文獻(xiàn)，從而提出一個(gè)科學(xué)合理的解決方案；第三個(gè)步驟是對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。

五、循證醫(yī)學(xué)在急診臨床實(shí)踐中人才培養(yǎng)的作用

循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中可以有效的指導(dǎo)急診人才的培養(yǎng)，首先注重急診人才能力的全面發(fā)展，對(duì)急診醫(yī)師的學(xué)科專業(yè)知識(shí)以及學(xué)科專業(yè)能力進(jìn)行全面的培訓(xùn)，在實(shí)際的培訓(xùn)過程中不僅需要培訓(xùn)醫(yī)療急救知識(shí)，而且還需要培訓(xùn)搶救技術(shù)等能力，除此之外還需要培訓(xùn)急診醫(yī)師如何在臨床實(shí)踐中靈活的運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質(zhì)量[7]；其次是先培養(yǎng)一支專業(yè)專業(yè)知識(shí)以及綜合能力強(qiáng)的急診隊(duì)伍，然后使其在急診臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮其帶頭作用；再次組織急診醫(yī)師的討論會(huì)，在這過程中各個(gè)急診醫(yī)師互相分享各自遇到的難題，從而大家對(duì)該問題進(jìn)行討論，彼此之間互相交流有關(guān)急診的工作經(jīng)驗(yàn)[8]；最后舉辦一個(gè)關(guān)于急診醫(yī)師的專業(yè)技能大賽，這樣可以使急診醫(yī)師了解到最新的急診專業(yè)技能，可以加強(qiáng)各個(gè)急診醫(yī)師之間的交流，并且還可以激發(fā)他們的好勝心，從而促使其不斷的學(xué)習(xí)新的急診知識(shí)，最終可以使急診醫(yī)師能夠熟練的掌握各種急診技能。

六、循證醫(yī)學(xué)理念在指導(dǎo)急診臨床實(shí)踐中存在的不足

在以往的急診臨床實(shí)踐中醫(yī)療決策方案主要是依賴于“專家決斷”，而循證醫(yī)學(xué)則不僅僅根據(jù)專家豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需要結(jié)合真實(shí)的臨床證據(jù)進(jìn)行決策，它重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，因此它的具有很大優(yōu)勢(shì)，但是在遇到部分特殊類型的臨床表現(xiàn)時(shí)，在急診臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)具有一定的局限性[9]。循證醫(yī)學(xué)在實(shí)際的應(yīng)用過程中，主要是把已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為醫(yī)療決策的一個(gè)重要依據(jù)，但是病人的病情相對(duì)比較復(fù)雜，在臨床實(shí)踐中經(jīng)常碰到一些不典型的臨床表現(xiàn)，因此急診醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)文獻(xiàn)的質(zhì)量，同時(shí)急診醫(yī)師在臨床實(shí)踐中在獲取最佳臨床證據(jù)的同時(shí)，還要靈活的處理其他的問題。一般來說在急診臨床實(shí)踐中通常具有以下的特點(diǎn)，首先患者病情急，其次患者家屬的情緒也比較急，這就對(duì)急診醫(yī)師的診療速度提出了更好的要求，但是循證醫(yī)學(xué)除了需要根據(jù)急診醫(yī)師個(gè)人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還要根據(jù)文獻(xiàn)等科學(xué)依據(jù)進(jìn)行診療，如果急診醫(yī)師當(dāng)場(chǎng)才翻閱參考文獻(xiàn)，速度就會(huì)大大的降低，因此急診醫(yī)師在臨床實(shí)踐工作其其他時(shí)間，大量的閱讀相關(guān)的資料，同時(shí)還要結(jié)合資料做好匯總工作，這樣才能提高診療的速度[10]。

篇4

在國(guó)家加強(qiáng)支持中醫(yī)中藥的新形勢(shì)下，中藥飲片的使用大幅增加，保證中藥飲片質(zhì)量的壓力也隨之增大，如何培養(yǎng)合格的驗(yàn)收入庫中藥師是當(dāng)今的難題，一方面中藥驗(yàn)收入庫面臨新知識(shí)新技術(shù)的挑戰(zhàn)，中藥入庫迫切需要經(jīng)驗(yàn)豐富的中藥師，一方面中藥師培養(yǎng)較慢，中藥師的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)傳授方式滯后，學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性不足。如何在新形勢(shì)下引入新的思維方式進(jìn)行藥庫帶教是目前迫切需要解決的問題。循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，循證醫(yī)學(xué)是指遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，它將最佳醫(yī)學(xué)研究成果(證據(jù))用于臨床，對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)診療決策的一門學(xué)科［1］。筆者在傳統(tǒng)的中藥帶教方面引入循證醫(yī)學(xué)思維進(jìn)行帶教，取得了一定的效果。

1傳統(tǒng)中藥帶教方式

目前，藥庫的高資歷藥師經(jīng)長(zhǎng)期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實(shí)踐中不斷豐富起來，并以傳統(tǒng)的帶教方式傳授給學(xué)生:

1．1自由跟帶方式

自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進(jìn)行的前提下，采取讓學(xué)生自行到中藥格斗中認(rèn)藥，引導(dǎo)學(xué)生在認(rèn)藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學(xué)習(xí)不夠系統(tǒng)，內(nèi)容不夠全面。

1．2集中講解式

集中講解式主要由帶教老師按實(shí)習(xí)安排事先準(zhǔn)備好實(shí)習(xí)內(nèi)容，再將所有實(shí)習(xí)的學(xué)生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時(shí)間，安排講解的次數(shù)和時(shí)間有限，學(xué)生對(duì)知識(shí)接受有限。傳統(tǒng)的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經(jīng)驗(yàn)，但也有效率較低、學(xué)生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長(zhǎng)的新形勢(shì)下必須改革，如何發(fā)揮學(xué)生的積極性，在有限的帶教時(shí)間內(nèi)取得更好的效果，是現(xiàn)階段藥庫帶教所面臨的問題。

2循證醫(yī)學(xué)帶教方式

2．1循證醫(yī)學(xué)的思維方式

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是:以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展中獲取最新、論據(jù)強(qiáng)度最高的證據(jù)，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過程，主要包括5個(gè)步驟:①把所需要的信息轉(zhuǎn)化為一個(gè)可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據(jù);③嚴(yán)格評(píng)估證據(jù)真實(shí)性和推廣應(yīng)用性;④把嚴(yán)格評(píng)價(jià)的結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的生物學(xué)特點(diǎn)、價(jià)值觀和個(gè)體情況相結(jié)合，應(yīng)用于解決實(shí)際問題;⑤評(píng)價(jià)執(zhí)行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應(yīng)用。在現(xiàn)階段，借助循證醫(yī)學(xué)的思維方式帶教可以克服傳統(tǒng)帶教中信息更新慢、學(xué)生積極性不高等不足。

2．2在傳統(tǒng)帶教方式引入循證醫(yī)學(xué)思維方式探索

在充分應(yīng)用傳統(tǒng)的帶教方式基礎(chǔ)上，嘗試運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維方法進(jìn)行實(shí)習(xí)帶教。在傳統(tǒng)帶教中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的觀念進(jìn)行教學(xué)，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫(yī)學(xué)觀念:循證醫(yī)學(xué)的教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同，它的核心內(nèi)容是大量查找文獻(xiàn)，這必須依托于網(wǎng)絡(luò)信息化工具，也是現(xiàn)代學(xué)生所擅長(zhǎng)和樂于接受的手段。②訓(xùn)練循證醫(yī)學(xué)思維方式:實(shí)習(xí)學(xué)生通過傳統(tǒng)的自由分散式學(xué)習(xí)后，教師根據(jù)學(xué)生的專業(yè)和興趣提出一個(gè)問題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)充分利用圖書館的藥學(xué)圖書資源和互聯(lián)網(wǎng)上的藥學(xué)文獻(xiàn)資源，根據(jù)所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數(shù)據(jù)庫，收集大量的研究證據(jù)，再評(píng)價(jià)這些證據(jù)的作用，并解決實(shí)際問題。③循證醫(yī)學(xué)思維方式要與傳統(tǒng)的帶教方式相結(jié)合:傳統(tǒng)帶教方式在培養(yǎng)中藥師方面有較好的經(jīng)驗(yàn)，引入循證醫(yī)學(xué)思維方式是對(duì)傳統(tǒng)的有效補(bǔ)充，其目的重在能力培養(yǎng)，即教會(huì)實(shí)習(xí)學(xué)生如何學(xué)習(xí)，有助于激發(fā)實(shí)習(xí)學(xué)生的內(nèi)在興趣，培養(yǎng)他們科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動(dòng)接受知識(shí)的舊模式，避免在脫離帶教老師的監(jiān)管后不知道如何繼續(xù)學(xué)習(xí)，使他們由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動(dòng)者，從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)，從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。

3討論

篇5

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；循證醫(yī)學(xué)；教育

循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)、有效性已逐步得到國(guó)內(nèi)外臨床各界的認(rèn)同，循證醫(yī)學(xué)教育在臨床各個(gè)專業(yè)的應(yīng)用也越來越深入和廣泛，涉及各專業(yè)的臨床實(shí)踐、科研及教學(xué)，臨床各科決策的科學(xué)化深受循證醫(yī)學(xué)教育模式推廣的影響[1-2]。在循證醫(yī)學(xué)教育的滲透下，醫(yī)學(xué)高等教育也發(fā)生著人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變。神經(jīng)外科屬于外科學(xué)的一門重要學(xué)科，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，神經(jīng)外科同樣涌現(xiàn)出許多新技術(shù)、新療法，那么如何規(guī)范使用？和許多臨床學(xué)科一樣，當(dāng)面臨難以抉擇的手術(shù)入路和手術(shù)術(shù)式時(shí)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)可以給出患者可以選擇的最合適的處理方式。下面就神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)生的困惑、神經(jīng)外科進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育的可行性等方面闡述自己的觀點(diǎn)和見解。

1神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)及神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的困惑

神經(jīng)外科學(xué)起源于英國(guó)，在19世紀(jì)初期的美國(guó)以一門獨(dú)立的學(xué)科展現(xiàn)出來。該學(xué)科應(yīng)用獨(dú)特的神經(jīng)外科學(xué)研究方法，是以手術(shù)為主要治療手段，研究人體神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、治療、預(yù)防技術(shù)的一門高、精、尖學(xué)科。因此神經(jīng)外科醫(yī)師從事的是一種相對(duì)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任重大的臨床職業(yè)，在社會(huì)上的關(guān)注度也在日益升高[3]。醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展的今天，課本的知識(shí)更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的更新。用于教學(xué)的神經(jīng)病學(xué)課本知識(shí)更新時(shí)限比臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)況平均晚4～5年[1]。那么，面對(duì)神經(jīng)外科臨床實(shí)踐中的疑難問題，當(dāng)課本中所學(xué)到的知識(shí)與來自于信息網(wǎng)絡(luò)的知識(shí)存在分歧時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該作何選擇？而且現(xiàn)實(shí)中針對(duì)某個(gè)臨床問題的信息也會(huì)出現(xiàn)數(shù)量繁多，質(zhì)量參差不齊的狀況，實(shí)習(xí)醫(yī)生如何從大量的信息中快速找到真實(shí)有用的證據(jù)資料；如何將各種來源的資料與現(xiàn)有的臨床專家經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，用于臨床實(shí)踐中；如何進(jìn)行臨床實(shí)踐效果的評(píng)估，是所有神經(jīng)外科醫(yī)生可能會(huì)面臨的問題和困惑[4]。

2循證醫(yī)學(xué)教育用于神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的必要性

首先，神經(jīng)外科領(lǐng)域需要高質(zhì)量的臨床證據(jù)。與心血管等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相比，目前神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏，不能滿足廣大臨床醫(yī)生的證據(jù)檢索需要，所以有必要在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的教育中引入循證醫(yī)學(xué)思維理念，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生懂得什么是循證醫(yī)學(xué)，如何來提出臨床問題，通過何種途徑來查找針對(duì)臨床問題的不同級(jí)別的證據(jù)資料，如何來創(chuàng)造高等級(jí)的臨床證據(jù)，提供給后來的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生。其次，醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)，神經(jīng)外科領(lǐng)域更是如此，因此，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該確立終身學(xué)習(xí)的理念，沒有學(xué)習(xí)和總結(jié)，就沒有習(xí)得和進(jìn)步。循證醫(yī)學(xué)教育可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)專家經(jīng)驗(yàn)和課本知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)探索臨床問題和疑難雜癥，讓神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生教育從終結(jié)性學(xué)習(xí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身學(xué)習(xí)理念的教育[2]。再次，國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)某種程度“重教輕學(xué)”，一些臨床教師注重推理和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，輕視循證證據(jù)和客觀事實(shí)的許多固有觀念一時(shí)還很難轉(zhuǎn)變，這樣往往對(duì)臨床證據(jù)視而不見，不予應(yīng)用。由于采用傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法，課本知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的傳承難以緊跟國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展的腳步，一定程度上阻礙了國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)成果的推廣和應(yīng)用。既然循證醫(yī)學(xué)用于神經(jīng)外科教育如此必要，但是在臨床的具體教育中仍然有以下特點(diǎn)：（1）循證理念及教學(xué)方法仍待普及應(yīng)用：如前所述，目前神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏，循證醫(yī)學(xué)理念和方法的應(yīng)用在神經(jīng)外科教師中的普及程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，致使新的神經(jīng)外科有質(zhì)量的證據(jù)難以或較少產(chǎn)出。（2）有效臨床科研平臺(tái)的欠缺：很多醫(yī)院的規(guī)模無法讓神經(jīng)外科成為有效的臨床科研平臺(tái)，如何對(duì)神經(jīng)外科疾病進(jìn)行規(guī)范診斷、治療，采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)流程，規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定臨床研究方案，對(duì)比臨床治療措施的有效保障之一。（3）神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)教育屬于臨床各個(gè)學(xué)科循證理念教育的一部分：目前醫(yī)學(xué)已不是剛剛起步，而是有了不斷更新的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，因此在實(shí)習(xí)醫(yī)生踏入醫(yī)學(xué)大門的時(shí)候，所面臨的的醫(yī)學(xué)知識(shí)不僅僅是課本所賦予的，而且還有難以想象的龐大的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，所以不斷學(xué)習(xí)，不斷更新該數(shù)據(jù)庫是每一位醫(yī)學(xué)人員的責(zé)任。面對(duì)神經(jīng)外科臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的現(xiàn)狀，神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生更應(yīng)該感到任重而道遠(yuǎn)。

3神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)模式

有效的實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)模式是在常規(guī)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)中加入循證教育的培養(yǎng)模式，通過四個(gè)模塊的相互穿插的學(xué)習(xí)實(shí)踐模式來完成實(shí)習(xí)過程。如圖1。（1）夯實(shí)理論基礎(chǔ)：通過定期的神經(jīng)外科及相關(guān)學(xué)科的專題理論培訓(xùn)來增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論基礎(chǔ)，課程在常規(guī)基本理論課程的基礎(chǔ)上可以隨著每期實(shí)習(xí)醫(yī)生的需求有所增減，從而讓實(shí)習(xí)醫(yī)生從各個(gè)方面夯實(shí)神經(jīng)外科學(xué)的相關(guān)專業(yè)理論基礎(chǔ)。（2）常規(guī)顯微訓(xùn)練：顯微訓(xùn)練是神經(jīng)外科必不可少的一個(gè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格的操作，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生練習(xí)手眼并用的靈活度及顯微縫合的技巧和能力，需要通過嚴(yán)格的考核才可以獲得相應(yīng)的合格證。顯微操作是作為一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生必須具備的實(shí)踐能力。（3）臨床問題討論與循證：開展病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)的討論，在這樣的病例討論中幫助老師和實(shí)習(xí)醫(yī)生共同發(fā)現(xiàn)、探討臨床中的問題，通過循證理論及實(shí)踐結(jié)合，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生通過證據(jù)檢索獲得問題的解決方案或者發(fā)現(xiàn)新的需要解決的科學(xué)問題。通過循證與問題的解決逐步提高科室神經(jīng)外科的診療水平。（4）通過循證學(xué)習(xí)與再實(shí)踐：神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生在理論學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，通過病例的管理與臨床問題的探討，進(jìn)行循證，根據(jù)證據(jù)檢索的結(jié)果，找到可行的解決方式，進(jìn)行臨床再實(shí)踐，獲得理想的臨床問題解決辦法。通過這幾個(gè)模塊的培訓(xùn)可以逐步提升神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論水平、實(shí)踐能力及主動(dòng)思考與學(xué)習(xí)的能力。

4結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)[5]。神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教育使臨床實(shí)踐從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育模式。從而使得神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生改變自己傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)觀念，立志終身主動(dòng)循證學(xué)習(xí)，跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步。

參考文獻(xiàn)

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篇6

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；科學(xué)觀；人文觀

1科學(xué)觀和人文觀

1.1科學(xué)和科學(xué)觀

科學(xué)是“關(guān)于自然、社會(huì)和思維的知識(shí)體系”[2]，不僅是“認(rèn)識(shí)的一種形態(tài)，指人們?cè)诼L(zhǎng)的人類社會(huì)生活中所獲得和積累起來的認(rèn)識(shí)成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對(duì)自然和社會(huì)的知識(shí)及其理解的追求和應(yīng)用”[4]?？茖W(xué)通過經(jīng)驗(yàn)實(shí)證的方法，對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行歸因。在英語中，不加修飾詞時(shí)的“science”一般是指狹義的科學(xué)，僅指自然科學(xué)（naturalscience），不包括社會(huì)科學(xué)。其主要指作為知識(shí)體系的基礎(chǔ)科學(xué)體系，外延主要包括物理科學(xué)和生命科學(xué)兩大類，具體為數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)6大學(xué)科[5]。廣義的科學(xué)包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)（socialscience），涵蓋法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)等。科學(xué)家們分享其從事的科學(xué)研究工作及其對(duì)待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達(dá)成共識(shí)的部分便形成特定時(shí)期的科學(xué)觀，包括：①通過運(yùn)用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細(xì)致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識(shí)的過程，雖不可能確保完整和絕對(duì)的真理，但可通過無限接近準(zhǔn)確的近似來解釋世界及其運(yùn)作方式。但我們還必須清晰地認(rèn)識(shí)到：科學(xué)不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學(xué)科發(fā)展都依賴如何獲取更準(zhǔn)確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設(shè)計(jì)的情況下進(jìn)行觀察和測(cè)量得到的各種證據(jù)，提出假設(shè)或理論，并通過邏輯推理將證據(jù)、假設(shè)及結(jié)論聯(lián)系起來[6]。

1.2人文和人文觀

相對(duì)于科學(xué)而言，人文（humanities）關(guān)注的是價(jià)值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對(duì)世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復(fù)雜的人類社會(huì)和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學(xué)科以人文化生命的存在和活動(dòng)為研究對(duì)象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價(jià)值體系和塑造精神家園作為基本任務(wù)[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗(yàn)，包括哲學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人類學(xué)、歷史學(xué)、語言學(xué)等學(xué)科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強(qiáng)調(diào)弘揚(yáng)人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價(jià)值取向和理想追求之中，促進(jìn)人的進(jìn)步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時(shí)期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進(jìn)人的發(fā)展、人的自我實(shí)現(xiàn)”的三個(gè)層次遞進(jìn)?！白鹬厝说纳币袁F(xiàn)實(shí)生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點(diǎn)，提倡人文精神與科學(xué)性的相容性；“促進(jìn)人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價(jià)值取向、審美情趣等各方面，促進(jìn)人的進(jìn)步和完善；“人的自我實(shí)現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運(yùn)的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個(gè)人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

2.1醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學(xué)科，醫(yī)學(xué)自誕生以來就不斷被哲學(xué)界和社會(huì)各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè)，是一門藝術(shù)[10]，是以保護(hù)和增強(qiáng)人類健康、預(yù)防疾病為研究?jī)?nèi)容的科學(xué)[11]。更有哲學(xué)家指出“醫(yī)學(xué)事業(yè)可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔(dān)義務(wù)[12]”。顯然，醫(yī)學(xué)的任務(wù)一定不僅僅只是科學(xué)地解釋疾病機(jī)理、理解人體功能，它還是以對(duì)生命主動(dòng)、全面、本質(zhì)的關(guān)愛為目的的人類有意識(shí)的實(shí)踐活動(dòng)[13]，并通過充分應(yīng)用近現(xiàn)代科學(xué)成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗(yàn)積累，成為一項(xiàng)對(duì)疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與特點(diǎn)

EBM源于對(duì)更好醫(yī)療干預(yù)的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)和證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗(yàn)積累的專家推薦或集體學(xué)術(shù)權(quán)威意見不同，其最大特點(diǎn)是：立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴(yán)格規(guī)范的評(píng)價(jià)證據(jù)，以當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評(píng)價(jià)，以患者最終結(jié)局為判效指標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點(diǎn)還包括：①基于問題的研究（健康維護(hù)、疾病預(yù)防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級(jí)，有證查證用證、無證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果；④后效評(píng)價(jià)、止于至善。強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)的步驟。

3循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的認(rèn)識(shí)論

1972年，英國(guó)著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》，其書中思想成為臨床流行病學(xué)和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學(xué)不斷探索和實(shí)踐，提出了彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的采集、認(rèn)定、運(yùn)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識(shí)之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學(xué)證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應(yīng)用與效果的判定方法，為臨床實(shí)踐營(yíng)造出更科學(xué)的新價(jià)值組分，故EBM的理論基礎(chǔ)應(yīng)被理解為一個(gè)認(rèn)識(shí)論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復(fù)雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家推薦意見的錯(cuò)誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評(píng)估各種關(guān)系和醫(yī)學(xué)干預(yù)效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學(xué)不確定性，對(duì)實(shí)現(xiàn)更好的臨床決策更具實(shí)踐指導(dǎo)意義。在EBM思維范式和方法學(xué)指導(dǎo)下，醫(yī)生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)，將有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實(shí)證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要基于繼承和經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾：若干錯(cuò)誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識(shí)增長(zhǎng)過程與有效識(shí)別包含著新知識(shí)、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應(yīng)用的極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)之間的矛盾；及識(shí)別這些極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所需的時(shí)間、精力與臨床醫(yī)生的時(shí)間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對(duì)證據(jù)的科學(xué)性、實(shí)用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動(dòng)了臨床試驗(yàn)透明化的進(jìn)程及從醫(yī)學(xué)研究倫理到臨床試驗(yàn)管理的深層次變革。臨床試驗(yàn)透明化包括臨床試驗(yàn)注冊(cè)、清楚準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果、共享臨床試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①強(qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)預(yù)注冊(cè)。將臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國(guó)際認(rèn)可的注冊(cè)機(jī)構(gòu)中公開，通過入口把關(guān)以保證試驗(yàn)的真實(shí)性、倫理性、方法學(xué)正確；②規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報(bào)告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗(yàn)實(shí)施者流程、作者寫作格式，同時(shí)改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過出口把關(guān)研究報(bào)告的真實(shí)性、倫理性、科學(xué)性和規(guī)范性；③臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)包括受試者個(gè)人信息、測(cè)量數(shù)據(jù)和試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個(gè)人隱私信息外，共享試驗(yàn)結(jié)果的測(cè)量數(shù)據(jù)及試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)相繼要求：在注冊(cè)臨床試驗(yàn)時(shí)必須申明原始數(shù)據(jù)共享計(jì)劃，包括預(yù)計(jì)共享的時(shí)間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應(yīng)用歸納法、證偽主義和整體論評(píng)價(jià)證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學(xué)和醫(yī)學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位的推理模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)試驗(yàn)的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無法在邏輯上確保下一個(gè)觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級(jí)認(rèn)為基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是最高級(jí)別的證據(jù)，正是建立在對(duì)歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎(chǔ)實(shí)施，收集整個(gè)組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個(gè)體的病案研究更具對(duì)一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)RCT進(jìn)行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實(shí)的結(jié)論[22]。證偽主義也回應(yīng)了歸納法出現(xiàn)的問題，強(qiáng)調(diào)盡管科學(xué)方法是指導(dǎo)我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗(yàn)的理論才是好的理論。故當(dāng)代臨床研究廣泛采用假設(shè)驗(yàn)證和證偽主義。整體論強(qiáng)調(diào)假說需要通過對(duì)觀察現(xiàn)象的跨學(xué)科解釋和預(yù)測(cè)的一致性才能被證實(shí)。因此，一個(gè)新的科學(xué)證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識(shí)和信念對(duì)照分析才能證實(shí)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的人文觀

3.2.1以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點(diǎn)、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評(píng)價(jià)和指南體系

醫(yī)療實(shí)踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進(jìn)人類的健康福祉。自希波克拉底時(shí)代開始，醫(yī)學(xué)就一直強(qiáng)調(diào)其實(shí)踐的底線是“不傷害”。“不傷害”要求在醫(yī)療行為中，無論動(dòng)機(jī)還是效果，均應(yīng)避免對(duì)病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，保證實(shí)踐方案對(duì)患者的最大價(jià)值。相比以病理、生理理論為指導(dǎo)的傳統(tǒng)診療，EBM更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)的科學(xué)性和可靠性?；A(chǔ)與臨床應(yīng)用研究是研究健康的兩端，是從實(shí)驗(yàn)室走向臨床實(shí)踐的過程。最優(yōu)秀的應(yīng)用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實(shí)際用途和臨床角度看,應(yīng)用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對(duì)的問題。正是這種基于臨床有效性和實(shí)用性的態(tài)度讓EBM堅(jiān)守于醫(yī)學(xué)服務(wù)人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機(jī)制的科學(xué)目的。以GRADE標(biāo)準(zhǔn)為例，其證據(jù)推薦分類標(biāo)準(zhǔn)很好地表達(dá)了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學(xué)行善的邏輯出發(fā)點(diǎn)：最強(qiáng)推薦等級(jí)是干預(yù)措施對(duì)患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級(jí)別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當(dāng)?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際公認(rèn)的研究證據(jù)分級(jí)和指南推薦意見強(qiáng)弱判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用價(jià)值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預(yù)防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤和不良反應(yīng)[25]。雖然醫(yī)療服務(wù)日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應(yīng)用，其過程也日趨復(fù)雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預(yù)防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財(cái)務(wù)損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動(dòng)計(jì)劃中，特別提到了促進(jìn)有效的循證護(hù)理，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和儀器與影像學(xué)結(jié)果等中間指標(biāo)作為判效依據(jù)，但中間指標(biāo)不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測(cè)定指標(biāo)，只是測(cè)量出來的間接判斷對(duì)癥狀是否有臨床獲益或風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，其作用是在結(jié)合其他科學(xué)證據(jù)來源的基礎(chǔ)上，合理地預(yù)測(cè)臨床獲益。EBM倡導(dǎo)采用終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，是指疾病預(yù)后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點(diǎn)結(jié)局[28]。終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)是對(duì)患者身體、心理和社會(huì)功能的主客觀綜合評(píng)價(jià)，是患者關(guān)注的焦點(diǎn)和求助醫(yī)學(xué)的目的。將療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)著重在終點(diǎn)指標(biāo)上，才能達(dá)成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識(shí)。EBM也一定程度上提高了人們對(duì)“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對(duì)效率低下、準(zhǔn)確率低、浪費(fèi)大及導(dǎo)致可避免傷害的醫(yī)療實(shí)踐的批評(píng)，致力于確認(rèn)在實(shí)踐中運(yùn)用最佳證據(jù)，這對(duì)于完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價(jià)值的實(shí)踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對(duì)患者價(jià)值觀的考量從未改變。綜合患者的價(jià)值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當(dāng)代尊重患者自主性和獨(dú)特性的基本道德規(guī)范，對(duì)臨床醫(yī)師循證實(shí)踐有極深刻的影響。用戶指南對(duì)此的描述為：了解循證實(shí)踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗(yàn)和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會(huì)人文知識(shí)，才能站在病人的經(jīng)歷、個(gè)性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對(duì)病人的深入理解與循證實(shí)踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價(jià)值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務(wù)于病人健康利益的出發(fā)點(diǎn)和基本目標(biāo)，其實(shí)踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。

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急診臨床診療實(shí)踐過程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時(shí)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)問題，并如何處理需要解決的問題。即確定臨床實(shí)踐中的問題。二是，通過醫(yī)學(xué)檢索學(xué)知識(shí)搜索臨床發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問題文獻(xiàn)，通過文獻(xiàn)以此獲得解決急診臨床實(shí)踐中問題得科學(xué)依據(jù)。三是，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對(duì)急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)

注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項(xiàng)高、尖、專的專項(xiàng)技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗(yàn)；加強(qiáng)對(duì)本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，做好臨床實(shí)踐中的帶教工作；開展專業(yè)技能大賽，加強(qiáng)技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動(dòng)態(tài)和技術(shù)推廣，組織討論會(huì)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實(shí)踐中遇到的難題進(jìn)行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經(jīng)驗(yàn)等；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識(shí)，為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。

三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中的局限性

循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)決策方法，其要點(diǎn)是將已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時(shí)靈活處理其他相關(guān)影響因素。因?yàn)榧痹\科的診療工作的自身特點(diǎn)為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學(xué)是以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實(shí)踐工作以外需要大量閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然，在急診醫(yī)療實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。

四、結(jié)語

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    1.1器官監(jiān)測(cè)支持新方法和新技術(shù)發(fā)明及臨床應(yīng)用

    危重癥醫(yī)學(xué)始終處于維護(hù)生命的最前沿,堅(jiān)守著搶救生命的最后一道防線。這種前沿地位促進(jìn)該專業(yè)理論水平和技術(shù)設(shè)備呈日新月異的發(fā)展和更新,同時(shí)促進(jìn)了專業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。近年在容量和血流動(dòng)力學(xué)方面,一些新的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)方法應(yīng)用于臨床:組織血氧飽和度(StO2)、血管阻斷試驗(yàn)(VOT)、床旁超聲技術(shù)和Pcv-ACO2等;治療方面,包括ECMO、高滲液體、新型強(qiáng)心藥物使用和臨床數(shù)據(jù)整合與干預(yù)等。在呼吸危重癥診斷方面,提出了ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn),ARDS和COPD的分子標(biāo)志物應(yīng)用。治療技術(shù)包括體外心肺輔助系統(tǒng),機(jī)械通氣新的模式和超聲導(dǎo)向治療等一系列手段。在膿毒血癥的研究方面,提出了多項(xiàng)新的理論和方法,比如微透析評(píng)價(jià)組織灌注、免疫系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)手段更新等,為進(jìn)一步減少嚴(yán)重膿毒癥死亡率提供更多手段。在肝臟和腎臟的人工支持技術(shù)方面,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)及急性腎損傷預(yù)防共識(shí)也在臨床工作中廣泛開始應(yīng)用。同時(shí)在營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、心肺腦復(fù)蘇、出凝血異常和重癥護(hù)理等各個(gè)領(lǐng)域都顯示出蓬勃發(fā)展勢(shì)頭。新理論、新技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展是處于醫(yī)學(xué)前沿的重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)步的基石,重癥醫(yī)學(xué)工作者只有把握科技進(jìn)步的時(shí)代脈搏,才能更好的將醫(yī)學(xué)科技成果落實(shí)到為重癥患者的服務(wù)中去。

    1.2循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)重癥醫(yī)學(xué)理論、技術(shù)及醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)與改進(jìn)

    重癥醫(yī)學(xué)從20世紀(jì)60年代興起,就體現(xiàn)出與傳統(tǒng)學(xué)科完全不同的學(xué)科特性。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展,給重癥醫(yī)學(xué)指引了一個(gè)方向。在客觀理解和分析其可靠性及適用性的基礎(chǔ)上,與醫(yī)療決策和臨床實(shí)踐相結(jié)合,使重癥醫(yī)學(xué)診療模式不斷更新和進(jìn)步,主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:循證醫(yī)學(xué)研究促進(jìn)重癥患者病因治療與支持治療的結(jié)合和統(tǒng)一;循證醫(yī)學(xué)研究推動(dòng)重癥患者治療的綜合性和整體性進(jìn)展;循證醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)重癥患者早期診斷治療可預(yù)見性和可操作性;循證醫(yī)學(xué)推動(dòng)重癥患者治療理念和治療方式進(jìn)一步科學(xué)化。在ARDS、感染性休克、持續(xù)腎臟替代治療和心肺腦復(fù)蘇等多個(gè)領(lǐng)域,循證醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐已經(jīng)深入其中,直接影響和指導(dǎo)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師的醫(yī)療行為。在未來的發(fā)展中,我們應(yīng)該加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更加廣泛的應(yīng)用,為更多的病患提供更優(yōu)方法學(xué)指導(dǎo)下的臨床醫(yī)療服務(wù)。

    1.3專科人才培養(yǎng)體系的成熟與多維度合理發(fā)展

    重癥醫(yī)學(xué)是既與其它學(xué)科關(guān)系密切又有自己獨(dú)特理論體系的一門新興學(xué)科,代表現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)教育,培養(yǎng)合格的重癥醫(yī)學(xué)?？迫瞬攀乾F(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育重要組成部分。這不僅是現(xiàn)代醫(yī)院管理模式本身發(fā)展的要求,也是社會(huì)發(fā)展和學(xué)科建設(shè)自身發(fā)展的需要.醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該注重對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)興趣的培養(yǎng),加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)科臨床基地建設(shè),注重臨床技能的訓(xùn)練以及知識(shí)的更新,培養(yǎng)學(xué)生整體看待疾病和患者的觀念,培養(yǎng)正確的臨床思維.要注重傳授循證思維,達(dá)到尋找最佳的循證原則,同時(shí)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從實(shí)習(xí)階段具備科研意識(shí)、創(chuàng)新精神的科學(xué)素質(zhì)。重癥醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師必須有扎實(shí)而廣博的臨床訓(xùn)練基礎(chǔ),受過規(guī)范的內(nèi)科或外科或麻醉科輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練。與其它各專業(yè)一樣,重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)該從已基本完成住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練的高年住院醫(yī)師或低年主治醫(yī)師中招募,并接受系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)訓(xùn)練,熟練掌握包括氣道管理、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣、休克診斷與鑒別診斷及治療、神經(jīng)系統(tǒng)急癥、內(nèi)分泌急癥、腎臟替代治療、抗感染治療、臨床營(yíng)養(yǎng)支持等知識(shí)和技術(shù),取得?？茖W(xué)會(huì)認(rèn)證后,獨(dú)立擔(dān)負(fù)ICU臨床工作。中、初級(jí)醫(yī)師還應(yīng)安排有某些相關(guān)科室的再度輪轉(zhuǎn)。重癥醫(yī)學(xué)工作者的教育是終身的,其?？漆t(yī)師的資格應(yīng)每6~8年予以重新認(rèn)證,以保證其知識(shí)技術(shù)的更新。目前大型醫(yī)院已成為疑難重癥病人診療中心,重癥醫(yī)學(xué)的作用將日益加大。不少學(xué)者提出我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展建設(shè)的思路與理念:①建立區(qū)域重癥醫(yī)學(xué)中心。重癥醫(yī)學(xué)的突出特點(diǎn)是集中,其臨床單元應(yīng)將空間、病人、醫(yī)護(hù)專業(yè)人員和先進(jìn)監(jiān)測(cè)治療設(shè)備集中在一起而凸顯其優(yōu)勢(shì)。但是ICU建設(shè)耗資巨大,而且需不斷更新;同時(shí),重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展需要與其他?？苹橐蕾?緊密合作,只有在綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院,ICU才能更好地發(fā)揮作用。因此應(yīng)該建立不同層級(jí)“區(qū)域醫(yī)療中心”,設(shè)置不同檔次裝備的重癥醫(yī)學(xué)科或單一ICU,同時(shí)配套完善各級(jí)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)(會(huì))診制度,依靠遠(yuǎn)程醫(yī)療以達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)資源的合理配置。②ICU集中化發(fā)展。建立醫(yī)院層面的重癥醫(yī)學(xué)科,搭建大型重癥醫(yī)學(xué)平臺(tái),才能真正突出和保持重癥醫(yī)學(xué)“集中”的優(yōu)勢(shì),也是大型公立醫(yī)院在醫(yī)改大潮中生存和發(fā)展的重要一步。除了在硬件建設(shè)上集中配置外,還應(yīng)該建立多專業(yè)背景且經(jīng)過嚴(yán)格重癥醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)。這支多專業(yè)背景團(tuán)隊(duì),既有重癥醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生護(hù)士,也有呼吸治療師、體療康復(fù)師等專業(yè)技師,還應(yīng)包括營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥師甚至社會(huì)工作者、心理治療師等專業(yè)人員。③增設(shè)次級(jí)ICU和社區(qū)照護(hù)中心。近年ICU逐漸面臨慢性器官功能障礙病人長(zhǎng)期留滯于病房的窘困。因此,ICU建設(shè)中一定要考慮次級(jí)ICU、脫機(jī)病房等配套建設(shè),要求此類病房的床位數(shù)占ICU的比例從20年前的1/4達(dá)到當(dāng)前要求的1/2左右。此外大力發(fā)展社區(qū)照護(hù)中心(NursingHome),幫助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。未來的醫(yī)院和社區(qū)中將需要更多的康復(fù)體療專業(yè)人員和社會(huì)工作者,也必將成為重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)中不可缺的一部分。

    1.4人文倫理思想與先進(jìn)的生命支持

    技術(shù)交融體現(xiàn)出對(duì)生命最大的尊重重癥醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象與生命息息相關(guān),因而不可避免地會(huì)面臨諸多生命倫理學(xué)方面的挑戰(zhàn),包括資源的倫理挑戰(zhàn)、療效的倫理挑戰(zhàn)、費(fèi)用的倫理挑戰(zhàn)、技術(shù)的倫理挑戰(zhàn)、死亡的倫理挑戰(zhàn)、終止和不進(jìn)行治療的倫理挑戰(zhàn)等等。重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生比任何其他?？漆t(yī)生所要面對(duì)的危重患者都多,如自殺、中毒、外傷以及腦死亡、植物狀態(tài)、瀕死患者、放棄復(fù)蘇、呼吸機(jī)依賴等醫(yī)療上無能為力的患者,同時(shí)隨著人口老齡化,越來越多的慢性心腦肺疾病患者在重癥醫(yī)學(xué)科消耗著牛命的最后旅程,伴隨著難以避免的醫(yī)源性損害,消耗著巨大的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源。這就必然要求重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)生對(duì)自己的醫(yī)療活動(dòng)要進(jìn)行倫理的和人文的深刻反思和頓悟,從而更好的“治療”或“照料”患者,認(rèn)識(shí)到真正的醫(yī)學(xué)是一切以人為本、不唯技術(shù)論[7,8]。一系列倫理問題中,其核心的挑戰(zhàn)應(yīng)該是生命終末期患者限制或撤離生命支持治療的倫理學(xué)和法律問題。醫(yī)生的天職是救死扶傷,治病救人。即使醫(yī)學(xué)科學(xué)再發(fā)展,也仍會(huì)有一些疾病是我們無法解決的,此時(shí)的醫(yī)療行為應(yīng)以尊重生活質(zhì)量、避免延長(zhǎng)無意義的生命、緩解患者痛苦為主。因此幫助臨終患者可以有尊嚴(yán)地、無痛苦地死亡,是ICU當(dāng)前治療和護(hù)理工作的新任務(wù)。對(duì)生命終末期患者實(shí)施限制或撤離生命支持治療的流程需綜合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)進(jìn)行。撤離生命支持流程應(yīng)是ICU中類似其他指南的必備流程。在ICU實(shí)施限制或撤離生命支持治療,也應(yīng)和其他常用臨床常規(guī)一樣,要有明確的計(jì)劃。對(duì)這些問題的解決,需要政府健全相關(guān)法律,多學(xué)科醫(yī)學(xué)專家制定出科學(xué)、合理的生命終末期實(shí)施限制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn),加強(qiáng)死亡教育,才能保證生命終末期患者能夠選擇有尊嚴(yán)、無痛苦地死亡,有助于醫(yī)療資源合理分配。

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【關(guān)鍵詞】循證護(hù)理;中醫(yī)護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.224文章編號(hào):1006-1959(2010)-09-2481-02

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)是20世紀(jì)90年代出現(xiàn)的伴隨循證醫(yī)學(xué)而發(fā)展的一種新護(hù)理觀念,其主要理念是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展和完善。循證護(hù)理主要為針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐中所發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐或理論問題(如在康復(fù)護(hù)理中,中醫(yī)食養(yǎng)療法能提供什么樣的幫助),并收集及確認(rèn)相關(guān)的實(shí)證資料(如前人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)總結(jié)、當(dāng)代最新護(hù)理科研信息、國(guó)家中醫(yī)護(hù)理臨床指南等),并與病人的實(shí)際健康需要相結(jié)合,確立最佳護(hù)理方案,而后運(yùn)用于實(shí)際工作中。循證護(hù)理與中醫(yī)護(hù)理有許多相通的地方,循證護(hù)理重視臨床實(shí)證與量化,強(qiáng)調(diào)治療方案的標(biāo)準(zhǔn)化與客觀化;而中醫(yī)護(hù)理是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下的護(hù)理工作,它以整體觀念與辨證施護(hù)為特點(diǎn),以陰陽五行等中醫(yī)哲學(xué)為指導(dǎo)思想,以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理與病理為基礎(chǔ)。通過近幾十年的實(shí)踐,中醫(yī)臨床護(hù)理已總結(jié)出一套從理論到臨床的辨證施護(hù)方法和具有中醫(yī)特色的操作技術(shù),偏重于醫(yī)生的主觀判斷和整體觀念,二者的指導(dǎo)思想不同而各有長(zhǎng)處。把循證護(hù)理的思想觀念注入中醫(yī)護(hù)理的實(shí)施中,可在很大程度上彌補(bǔ)中醫(yī)護(hù)理的不足之處,從而加快中醫(yī)護(hù)理工作走向科學(xué)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的進(jìn)程。

1.中醫(yī)護(hù)理的特色和優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)護(hù)理所具有的自身特色與優(yōu)勢(shì)已經(jīng)普遍得到國(guó)內(nèi)外護(hù)理工作者的肯定和認(rèn)同。將中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的護(hù)理理念及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的整理應(yīng)用,并付諸于臨床實(shí)踐,是中醫(yī)護(hù)理事業(yè)得以向前發(fā)展的源泉。中醫(yī)護(hù)理的核心觀點(diǎn)是以整體觀念為指導(dǎo),對(duì)患者實(shí)施辨證護(hù)理。所謂“辨證施護(hù)”就是以中醫(yī)理論為指導(dǎo),辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的基本特點(diǎn),是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和護(hù)理方法。所謂辨證,就是將功能狀態(tài)作為研究人體的切入點(diǎn),通過人體感官的“望、聞、問、切”獲取患者體表宏觀的物理表征及其自我感受,將這些信息通過“四診合參”,經(jīng)過歸納分析,形成對(duì)疾病的原因、性質(zhì)、部位及邪正關(guān)系、功能狀態(tài)等的認(rèn)識(shí),最好作為論治的目標(biāo)和證據(jù)。

2.循證護(hù)理應(yīng)用于中醫(yī)護(hù)理中的作用

基于循證護(hù)理對(duì)中醫(yī)臨床護(hù)理的促進(jìn)作用,將循證醫(yī)學(xué)的方法應(yīng)用到醫(yī)護(hù)理中更顯示出其可行性與必要性。循證醫(yī)學(xué)把在全世界收集的某一特定疾病各種療法的單項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)查詢、嚴(yán)格評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析,并將盡可能真實(shí)的科學(xué)結(jié)論綜合后形成臨床實(shí)踐指南(clinical practiceguideline,CPG)提供給臨床和護(hù)理人員,以促進(jìn)推廣真正有效的臨床干預(yù)手段,剔除尚無明確的證據(jù)證明有效的方法,最大限度地提高衛(wèi)生資源的使用效率。將循證護(hù)理的方法運(yùn)用于中醫(yī)護(hù)理,對(duì)中醫(yī)護(hù)理工作的促進(jìn)作用有如下幾點(diǎn)。①循證護(hù)理可促進(jìn)中醫(yī)整體護(hù)理的發(fā)展,推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐更加科學(xué)化、專業(yè)化。循證護(hù)理是以真實(shí)、可靠的臨床證據(jù)為基礎(chǔ),而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)以臟腑經(jīng)絡(luò)為內(nèi)在聯(lián)系的有機(jī)整體,并與自然、社會(huì)有著密切關(guān)系。中醫(yī)護(hù)理人員必須以傳統(tǒng)整體護(hù)理觀為指導(dǎo),在護(hù)理工作中根據(jù)四診所收集到的資料全面進(jìn)行分析評(píng)估、不僅要考慮病癥進(jìn)行對(duì)癥處理,而且要考慮疾病發(fā)生的原因以及臟腑及經(jīng)絡(luò)的病理變化,全面分析評(píng)估,做到有理有據(jù)施行護(hù)理工作。如口腔潰瘍,主要為心火亢盛,心火亢盛移熱于小腸而出現(xiàn)小腸實(shí)熱癥狀,表現(xiàn)為大便秘結(jié)、小便短赤、心胸?zé)灥?。在口腔局部采用銀花甘草液漱口或涂西瓜霜進(jìn)行對(duì)癥處理的同時(shí),要注意飲食及情志方面的全面調(diào)理。②循證護(hù)理有利于中醫(yī)護(hù)理對(duì)自身理論體系進(jìn)行不斷完善。通過臨床實(shí)踐驗(yàn)證護(hù)理干預(yù)效果,為臨床人員實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技能操作提供科學(xué)的理論證據(jù),使中醫(yī)護(hù)理工作更加具有規(guī)范化和現(xiàn)代化的特點(diǎn)。③循證護(hù)理可有效調(diào)動(dòng)臨床護(hù)理工作者學(xué)習(xí)新知識(shí)及技能的積極性。循證護(hù)理有助于護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)最新的理論知識(shí)和專業(yè)技能,發(fā)揮工作的主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性,從而準(zhǔn)確從科學(xué)的證據(jù)中尋找臨床護(hù)理的依據(jù),提高中醫(yī)護(hù)理工作效率。④循證護(hù)理可促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理研究工作更加符合臨床需要。在繼承中醫(yī)特色的前提下,廣泛開展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)驗(yàn)研究,著重從護(hù)理理論的科學(xué)依據(jù)及技術(shù)操作的可行性、安全性、舒適性入手,選擇最適合于臨床研究的課題,按照循證護(hù)理的研究方法,加快對(duì)祖國(guó)傳統(tǒng)護(hù)理的學(xué)術(shù)思想與技術(shù)專長(zhǎng)的挖掘及研究成果的轉(zhuǎn)化,使中醫(yī)護(hù)理工作在適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)更好地滿足人民健康需求。

3.循證護(hù)理在中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐模式轉(zhuǎn)變中的作用

當(dāng)前,中醫(yī)護(hù)理工作仍主要以經(jīng)驗(yàn)型護(hù)理為主,表現(xiàn)為在應(yīng)用護(hù)理程序時(shí),盡管依照護(hù)理程序步驟展開工作,但仍無法跳出被動(dòng)性接受工作的方法。實(shí)施臨床護(hù)理工作時(shí),習(xí)慣于以護(hù)理經(jīng)驗(yàn)替代具有科學(xué)依據(jù)的決策,不能體現(xiàn)很好的評(píng)判性分析思維能力。制定護(hù)理措施時(shí)過于簡(jiǎn)單機(jī)械化,習(xí)慣于照搬現(xiàn)有的護(hù)理診斷與措施,逐條組成單一的護(hù)理方案,缺乏個(gè)性化及針對(duì)性。在中醫(yī)護(hù)理工作的臨床實(shí)踐中,辨證施護(hù)的模式存在一定程度的局限性,具體表現(xiàn)為在分析判斷疾病的本質(zhì)時(shí)存在辨證依據(jù)不足的現(xiàn)象或辨證施護(hù)準(zhǔn)確但收效甚微等。而循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)通過臨床資料獲得依據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐,以制定護(hù)理決策,對(duì)轉(zhuǎn)變現(xiàn)行中醫(yī)護(hù)理工作方法具有積極的推動(dòng)作用。因此,在中醫(yī)護(hù)理決策和實(shí)施過程中,廣泛開展以循證護(hù)理為指導(dǎo)的護(hù)理工作,將在很大程度上促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理思想的發(fā)展,并提高中醫(yī)護(hù)理的有效性和可行性,值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]邱風(fēng)蘭.循證護(hù)理對(duì)中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的影響.護(hù)理研究,2009.

篇10

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)院；藥學(xué)工作

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）12（c）-0168-03

[Abstract] This paper is purpose to discuss about the practice and the significance by utilizing the evidence-based medicine to instruct the hospital pharmacy work. It summarizes the practical application of the evidence-based medicine in the pharmacy work of Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital， including new drug introduction system， rational use of antibiotics， drug clinical evaluation and pharmacy management information database construction， and analyzes the achievements and problems. The evidence-based medicine provides a scientific and feasible idea and method for clinical pharmacy service， and it plays an important role in hospital pharmacy work. To improve quality of pharmaceutical care， the evidence-based medicine should be further explored and researched， and the system and method should be improved.

[Key words] Evidence-based medicine； Hospital； Pharmacy work

循C醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與客觀科學(xué)研究證據(jù)相結(jié)合，力爭(zhēng)在臨床應(yīng)用最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后[1]。循證醫(yī)學(xué)興起于20世紀(jì)70年代，隨著在臨床病學(xué)上的應(yīng)用，其在理論與實(shí)踐上都獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，并延伸到醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)的多個(gè)領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)是在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與已知客觀科學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)上做出的醫(yī)療決策，結(jié)合相關(guān)科學(xué)證據(jù)與患者需求，對(duì)患者采取科學(xué)方式治療。由此可見，循證醫(yī)學(xué)的誕生，無疑給醫(yī)藥領(lǐng)域帶來了思想革命和實(shí)踐革命，它給臨床醫(yī)師提出了全新的命題，敦促他們重新審視以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式，轉(zhuǎn)而思考既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)的循證醫(yī)學(xué)[2]。

近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其理念已深入到醫(yī)藥衛(wèi)生各個(gè)領(lǐng)域，并在解決各領(lǐng)域?qū)嶋H問題的過程中產(chǎn)生了循證護(hù)理學(xué)、循證藥學(xué)、循證口腔醫(yī)學(xué)等分支學(xué)科。20世紀(jì)90年代，循證醫(yī)學(xué)理念被引入藥學(xué)領(lǐng)域，催生了循證藥學(xué)。藥學(xué)領(lǐng)域，特別是醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域越來越多的研究者正在關(guān)注和提倡循證藥學(xué)。但是循證藥學(xué)應(yīng)該如何定義？如何將循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)院與藥學(xué)工作緊密結(jié)合從而促進(jìn)其發(fā)展？前景如何？以上問題尚缺乏共識(shí)證據(jù)。

河南省洛陽正骨醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）作為全國(guó)三級(jí)甲等中醫(yī)骨傷專科醫(yī)院，于2005年開始將循證醫(yī)學(xué)理論及方法應(yīng)用到全院的藥學(xué)工作中，包括藥品采購、藥品庫房管理、臨床合理用藥、臨床藥學(xué)及藥事管理等多個(gè)方面，經(jīng)過十余年的運(yùn)行實(shí)踐，初步獲得一些經(jīng)驗(yàn)，取得一定成績(jī)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 新藥引進(jìn)技術(shù)評(píng)價(jià)

所謂新藥，按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理總局的《新藥審批辦法》規(guī)定，是指我國(guó)未生產(chǎn)過的藥品。而改變劑型、給藥途徑、增加新的適應(yīng)證或制成新的復(fù)方制劑亦可按新藥管理。對(duì)于我院，新藥是指從未在我院使用過的藥品，或因各種原因停用超過一定時(shí)間又重新申請(qǐng)?jiān)谖以菏褂玫乃幤贰６嗄陙?，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，新藥品種不斷研發(fā)上市，而臨床醫(yī)療、科研用藥需求也不斷增加，新藥引進(jìn)作為醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的主要工作之一，涉及臨床科室、藥品庫房管理中心、藥學(xué)部等多個(gè)部門，可見新藥引進(jìn)評(píng)價(jià)工作已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，如何做到科學(xué)、合理、規(guī)范地引進(jìn)，對(duì)滿足臨床及患者需求、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院藥學(xué)管理水平具有重要意義[3-4]。

臨床藥師對(duì)新藥的技術(shù)評(píng)估過程就是循證藥物評(píng)價(jià)的過程，遵循“公正透明、科學(xué)合理、適度控制”原則進(jìn)行循證藥物評(píng)價(jià)是藥物遴選的關(guān)鍵。我院制訂的“新藥引進(jìn)程序”明確規(guī)定：臨床科室根據(jù)臨床治療需要，結(jié)合我院實(shí)際情況，提出新藥申請(qǐng)。藥學(xué)部每季度安排專職臨床藥師負(fù)責(zé)新藥申請(qǐng)報(bào)告的整理，在生產(chǎn)企業(yè)提供的相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步查找文獻(xiàn)，對(duì)產(chǎn)品的藥理、藥效、不良反應(yīng)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等作技術(shù)評(píng)估，尤其是與我院已有同類品種（或同成分品種）的對(duì)比資料（包括：不良反應(yīng)、療效、起效時(shí)間、依從性、每療程的費(fèi)用比較、相互作用風(fēng)險(xiǎn)、特色之處、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)等），以幻燈片形式提交至醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，并在藥事會(huì)上向?qū)＜覅R報(bào)、講解。

通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原則，科學(xué)地認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)藥物，根據(jù)臨床證據(jù)對(duì)引進(jìn)新藥進(jìn)行初審，可以有效減少暗箱操作，使醫(yī)生在選擇藥物的問題上本著科學(xué)的態(tài)度，堅(jiān)持對(duì)癥給藥，有證可循[5-8]。而藥學(xué)部在新藥引進(jìn)評(píng)價(jià)及管理中始終堅(jiān)持“合理合法、科學(xué)規(guī)范”原則，將醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與循證證據(jù)相結(jié)合，使得新藥的引進(jìn)和評(píng)價(jià)工作有完整的程序和流程，同時(shí)采取了一定的措施避免不正當(dāng)促銷手段的干擾，在新藥評(píng)審的過程中盡可能提供客觀的新藥信息；工作中產(chǎn)生的變化多與國(guó)家藥事管理法規(guī)的修定及國(guó)家的“醫(yī)改”政策相關(guān)，均有理有據(jù)，對(duì)于初步建立科學(xué)合理的新藥引進(jìn)管理工作有一定的借鑒意義。

我院運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)新藥引進(jìn)、評(píng)價(jià)的制度，經(jīng)實(shí)踐證明，取得良好效果，為臨床遴選新藥提供了科學(xué)、可靠、可行的決策和實(shí)施路徑，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持和有力保障。

2 抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)

抗菌藥物的不合理應(yīng)用必然導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷增加，致使抗菌藥物有效性逐漸減弱或喪失[9]。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論的原則與方法，我院對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床使用情況，包括品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用療程等進(jìn)行定期、系統(tǒng)調(diào)查與應(yīng)用評(píng)價(jià)，從而獲取客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)資料，了解和掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際情況和趨勢(shì)，進(jìn)行正確干預(yù)與評(píng)估，從而及時(shí)掌握醫(yī)院抗菌藥物的使用動(dòng)態(tài)，找出薄弱之處，并及時(shí)將結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上。

我院藥學(xué)部于每月底定期院藥事檢查結(jié)果報(bào)告、潔凈手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)結(jié)果分析、門診處方監(jiān)測(cè)結(jié)果通報(bào)、藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)、中藥注射劑專項(xiàng)檢查結(jié)果通報(bào)、小兒骨傷患者不合理用藥分析等報(bào)告，將藥事信息服務(wù)常態(tài)化、時(shí)效化、科學(xué)化。將考核結(jié)果量化，并與醫(yī)師經(jīng)濟(jì)掛鉤，不斷完善量化的指標(biāo)體系，從而指導(dǎo)臨床改進(jìn)，最終將合理用藥的經(jīng)驗(yàn)歸納到藥事管理的范疇。既有利于控制用藥安全體系的構(gòu)建，又能提升醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)院診療服務(wù)流程。

實(shí)踐證明，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，為抗菌藥物合理使用提供制度保障，為臨床醫(yī)師用藥決策提供科學(xué)依據(jù)，從而最大程度地杜絕“濫用抗菌藥物、無指征用藥”等不合理用藥現(xiàn)象，保證臨床用抗菌藥物的合理性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。

3 藥品臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

利用證據(jù)評(píng)價(jià)一些可能出現(xiàn)問題的藥物療法，得到較為明確的結(jié)論以促進(jìn)合理用藥，是循證醫(yī)學(xué)研究的一項(xiàng)重要內(nèi)容。另一方面，臨床藥師的工作近年來也從單純地考慮臨床藥品應(yīng)用到開始關(guān)注患者用藥問題的綜合方面。隨著循證醫(yī)學(xué)理念的深入，在臨床藥學(xué)工作中利用目前最佳的證據(jù)評(píng)價(jià)藥物才能為臨床提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)[10-14]。

目前，我院的臨床藥師自覺運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，在藥品臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)方面的工作內(nèi)容更加注重藥品臨床應(yīng)用的綜合證據(jù)，主要包括：藥物療效證據(jù)的收集、整理；提供用藥咨詢；深入臨床，協(xié)助醫(yī)生制訂最佳用藥方案；針對(duì)安全、有效、經(jīng)濟(jì)對(duì)藥品再評(píng)價(jià)；中醫(yī)藥臨床療效再評(píng)價(jià)體系的建立；中藥注射劑的安全性、合理性應(yīng)用，門診處方監(jiān)測(cè)，小兒用藥監(jiān)測(cè)等。并及時(shí)將評(píng)價(jià)結(jié)果在醫(yī)院工作網(wǎng)上，提醒臨床醫(yī)師，避免重復(fù)再犯。

我院臨床藥學(xué)室每月定期對(duì)不符合用藥規(guī)定的現(xiàn)象進(jìn)行匯總和。重點(diǎn)對(duì)術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間違規(guī)、小兒骨傷患者不合理用藥、藥物應(yīng)用時(shí)間過長(zhǎng)、中藥注射劑不合理應(yīng)用等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)研、分析，將匯總結(jié)果按時(shí)，起到臨床合理用藥預(yù)警作用。

臨床合理用藥研究是以患者利益為中心的實(shí)踐研究，其特點(diǎn)在于臨床實(shí)踐性。如何把患者的利益放在第一位，如何保C患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的同時(shí)提高合理用藥水平，是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床合理用藥的重要任務(wù)。循證醫(yī)學(xué)為臨床藥物的合理使用提供理論依據(jù)與方法學(xué)依據(jù)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論和方法所建立的藥物合理使用考評(píng)機(jī)制，能夠?yàn)榕R床提供準(zhǔn)確的藥物信息，規(guī)范醫(yī)院藥品管理和臨床用藥行為，提高臨床醫(yī)師合理用藥水平，從而保證臨床用藥合理性、安全性和有效性。與此同時(shí)，可以科學(xué)、合理地減輕廣大人民群眾藥品使用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者就醫(yī)滿意度，進(jìn)而降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

4 藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫的建立

醫(yī)院藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫的建立，可以提高醫(yī)院藥學(xué)的管理效益，保障醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高藥學(xué)人員社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力，加速醫(yī)藥行業(yè)之間及其與政府之間的溝通，從而推動(dòng)全程化藥學(xué)服務(wù)的深入實(shí)施[15]。顯而易見，在以患者為中心，提高患者生命質(zhì)量為總體目標(biāo)的藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)下，醫(yī)院藥學(xué)信息系統(tǒng)的構(gòu)建勢(shì)在必行。

為方便醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員的科研、學(xué)習(xí)，提高工作效率，藥學(xué)部結(jié)合循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)原則和方法學(xué)，根據(jù)本院實(shí)際情況，建立具有動(dòng)態(tài)管理功能的藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫，包括：藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫、藥物治療信息數(shù)據(jù)庫、藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫等。其中藥品不良反應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫能快速收集并及時(shí)報(bào)道藥品不良反應(yīng)，使藥師、醫(yī)師全面、及時(shí)了解不良反應(yīng)情況，避免同樣藥品、同樣不良反應(yīng)的重復(fù)發(fā)生，保護(hù)更多人的用藥安全和身體健康。藥品供應(yīng)信息數(shù)據(jù)庫的特點(diǎn)是以物為中心的管理信息系統(tǒng)，圍繞藥品的流動(dòng)而開展業(yè)務(wù)。通過此數(shù)據(jù)庫，可使工作人員及時(shí)了解藥品的動(dòng)態(tài)變化，包括入庫、出庫、存貨等，既可以為臨床提供所需藥品，不使藥品供應(yīng)中斷，又有效減少盲目進(jìn)貨造成藥品積壓現(xiàn)象，這樣不僅可加快藥品周轉(zhuǎn)，而且可大大的提高工作人員的工作效率和督理質(zhì)量，也更加有利于安全、快速為臨床用藥提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

在循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下構(gòu)建的藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫，極大地增加了臨床藥師對(duì)臨床用藥證據(jù)的收集、評(píng)價(jià)和使用，使臨床用藥更趨于“有據(jù)可依、有據(jù)可查”。

綜上，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)醫(yī)院藥學(xué)工作，已成為我院藥物治療史上的一個(gè)里程碑，循證醫(yī)學(xué)理論為臨床藥學(xué)服務(wù)提供科學(xué)的方法學(xué)，以及最佳的思想決策，對(duì)臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升與完善，具有十分重要的意義。我院藥學(xué)工作遵循循證醫(yī)學(xué)的理論和方法學(xué)原理，在新藥引進(jìn)制度、抗菌藥物合理應(yīng)用、藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)和藥學(xué)管理信息數(shù)據(jù)庫建設(shè)等方面不斷完善制度，探索實(shí)踐，不斷提升臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，取得了一定成績(jī)，也為我院創(chuàng)建“臨床研究型醫(yī)院”起到保駕護(hù)航的作用[16-20]。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，具有重要的實(shí)際意義和推廣價(jià)值。

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