導(dǎo)語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)的利弊，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1 對(duì)象和方法

    1.1 調(diào)查對(duì)象在2002年12月對(duì)來自廣東省各市、縣的各級(jí) 醫(yī)院參加廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)主辦的護(hù)理學(xué)術(shù)交流年會(huì) 的248名在職護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。均為女性，年齡21 - 54歲，平均年齡34. 23 ±7. 65歲；學(xué)歷：中專110 名，大專126名，本科12名；職稱：護(hù)士 24名，護(hù)師 152名，主管護(hù)師62名，副主任護(hù)師以上10名；調(diào) 查的248名護(hù)士中其中73. 3%從事病房護(hù)理工作， 22 9 %從事門診及輔助科室工作，3. 8 %從事護(hù)理管 理及教育工作。

1.2調(diào)查內(nèi)容與方法  采用自行設(shè)計(jì)問卷，內(nèi)容分為兩部分:①循證護(hù) 理知曉度;②處理臨床護(hù)理問題采用的方法及阻礙 循證護(hù)理開展的主要因素。采用無記名方式調(diào)查， 即發(fā)即收。發(fā)放問卷248份，收回有效問卷210份， 有效回收率84. 7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 10. 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

   在回收210份問卷中，其中對(duì)循證護(hù)理內(nèi)涵一 無所知的有77人占36. 60%大致了解的有131人 占62 38%, 了解較深的僅有2人占0. 95%。阻礙 循證護(hù)理開展的主要影響因素依次為:①觀念尚未 轉(zhuǎn)變（23. 56%)；②護(hù)理人員不足，缺乏時(shí)間 (21.80%)③護(hù)理人員整體素質(zhì)不夠高（16. 28%)； ④沒有行政支持(15. 79%)⑤護(hù)理教育內(nèi)容欠充實(shí) (13. 53%)；⑥缺乏電腦及網(wǎng)絡(luò)等硬件設(shè)施 (7. 52%)；⑦不易接觸醫(yī)學(xué)雜志（1. 51 %)。

3 討論

    3.1 增設(shè)《〈循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理》的必要性

   3.1.1開展循證護(hù)理的意義循證護(hù)理是受循證智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié) 合護(hù)士的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人 的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂出病人的護(hù) 理措施2]。循證護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理和當(dāng)前實(shí)行的整 體護(hù)理相比有以下優(yōu)點(diǎn):①更具有科學(xué)性，它與整體 護(hù)理都同時(shí)應(yīng)用護(hù)理程序的工作方法，但循證護(hù)理 借助Cochrane圖書館的系統(tǒng)，更科學(xué)系統(tǒng)地評(píng)估病 人，以采取最優(yōu)的護(hù)理方法，有利于節(jié)約醫(yī)療資源， 具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值;②不單強(qiáng)調(diào)個(gè)人 經(jīng)驗(yàn)或臨床研究依據(jù)，而是二者缺一不可，過去的護(hù) 理只強(qiáng)調(diào)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主;③更強(qiáng)調(diào)病人的參與意 識(shí)，使病人充分享有知情同意權(quán)，還可增加病人對(duì)治 療的依從性。對(duì)護(hù)理學(xué)科而言，循證護(hù)理使傳統(tǒng) 的經(jīng)驗(yàn)主義的護(hù)理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ) 的新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)變，從而證明了護(hù)士的自身價(jià)值， 使護(hù)理活動(dòng)更加科學(xué)化、專業(yè)化;對(duì)病人而言，即使 在邊遠(yuǎn)的山區(qū)或者護(hù)理發(fā)展落后的國(guó)家，循證護(hù)理 也可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)，對(duì)醫(yī)療 而言，目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循 證護(hù)理使護(hù)士以最新、最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案， 加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性;對(duì)社會(huì)而言， 循證護(hù)理的理念使科學(xué)與技術(shù)結(jié)合起來，為成本 —效益核算提供依據(jù)，要求醫(yī)護(hù)人員在制訂醫(yī)護(hù) 方案與實(shí)施時(shí)，考慮醫(yī)療成本這有利于節(jié)約醫(yī)療資 源，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，具有不可忽視的衛(wèi)生 經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

3.1.2我國(guó)開展循證護(hù)理現(xiàn)狀目前，我國(guó)護(hù)理工 作中還存在許多問題，主要是臨床護(hù)理中許多護(hù)理 措施缺乏科學(xué)的依據(jù)，僅憑經(jīng)驗(yàn)或沿用傳統(tǒng)方法;護(hù) 理科研成果與臨床應(yīng)用脫節(jié)，缺乏對(duì)科研成果的適 用性和有效性的評(píng)價(jià);護(hù)理科研論文數(shù)量雖然顯著 增加，但總體質(zhì)量還不夠高，表現(xiàn)為科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán) 密，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)性報(bào)道居多，設(shè)計(jì)嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)性研究論 文較少，護(hù)理研究?jī)?nèi)容較零散，規(guī)模小，研究廣度和 深度不夠4。因此，加強(qiáng)對(duì)我國(guó)循證護(hù)理實(shí)踐的研 究，對(duì)于提高護(hù)理工作質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展 具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。從調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在職護(hù)士對(duì)循 證護(hù)理知曉及實(shí)踐情況都不盡人意，因此，除了對(duì)在 校學(xué)生加強(qiáng)繼續(xù)教育，還必須加強(qiáng)在職護(hù)士的教育。 3.2增設(shè)《循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理》的意義 3.2.1順應(yīng)學(xué)科發(fā)展潮流由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī) 學(xué)轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻變革也是臨 床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。同時(shí)，護(hù)理學(xué)科也發(fā)生了 巨大的變化，如:整體護(hù)理的開展、批判性思維的運(yùn) 理的發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)教育有助于培養(yǎng)學(xué)生樹立正 確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打 下基礎(chǔ)[5。澳大利亞等國(guó)已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生 的必修課程['護(hù)理教育亦然。四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué) 院已率先在國(guó)內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的 教育中，國(guó)內(nèi)護(hù)理教育尚未引入循證護(hù)理課程。 實(shí)踐證明，受過專門循證護(hù)理學(xué)訓(xùn)練的護(hù)士，實(shí)踐循 證護(hù)理的效果大大優(yōu)于未受專門訓(xùn)練的護(hù)士7。因 此，為順應(yīng)醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)科發(fā)展，與國(guó)外護(hù)理教育接 軌，建議增設(shè)此課程。

3.2.2滿足循證護(hù)理實(shí)踐的需要實(shí)踐循證護(hù)理 需要護(hù)理人員具備較高的專業(yè)素質(zhì)，護(hù)士要全面檢 索已有文獻(xiàn)，嚴(yán)格分析文獻(xiàn)中的研究結(jié)果，最終作出 正確評(píng)價(jià)，從而獲得最好的證據(jù)。然而現(xiàn)今的大多 數(shù)在職護(hù)士未能勝任此項(xiàng)工作，增設(shè)此課程，可為循 證護(hù)理的良性開展培養(yǎng)后備人才。

3.2.3激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)的熱情循證護(hù)理 使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)，證明了 護(hù)理對(duì)健康保健的獨(dú)特貢獻(xiàn)；以科學(xué)為依據(jù)的護(hù)理 還可增加病人對(duì)治療的依從性并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的協(xié) 調(diào)。增設(shè)《循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理》，可使學(xué)生增強(qiáng)對(duì)護(hù)理 職業(yè)的崇高使命感認(rèn)識(shí)護(hù)理專業(yè)的價(jià)值，激發(fā)學(xué)生 學(xué)習(xí)的熱情，掌握學(xué)習(xí)的技巧。

3.3《循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理》課程設(shè)置方法

   3.3.1課程目標(biāo)根據(jù)布盧姆目標(biāo)分類法制訂課 程目標(biāo)，使學(xué)生通過此課程學(xué)習(xí)，能夠解釋循證醫(yī)學(xué) 與循證護(hù)理的概念;了解循證護(hù)理實(shí)踐的步驟;初步 學(xué)會(huì)如何尋求及應(yīng)用證據(jù)、如何嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)；了解 循證護(hù)理的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展情況。

3.3.2教學(xué)內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)的基本概念和基 礎(chǔ);循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別、方法;循證護(hù)理的概念、意 義;循證護(hù)理實(shí)踐的步驟(包括循證問題、循證支持、 循證觀察、循證應(yīng)用）及目的;循證護(hù)理的國(guó)內(nèi)外進(jìn) 展情況等。

3.3.3教學(xué)安排建議安排8 ~ 12學(xué)時(shí)，其中實(shí)踐 課占1/3 ~ 1/2?？筛鶕?jù)教學(xué)目標(biāo)編制護(hù)理專業(yè)專 用的《循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理》教材，也可并入《護(hù)理學(xué)導(dǎo) 論》或《護(hù)理研究》教學(xué)中，由經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)與循證護(hù) 理正規(guī)培訓(xùn)的教師任課。

3.3.4教學(xué)手段教學(xué)方法應(yīng)靈活多樣，注重“教 師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”的方法，充分運(yùn)用CAI課 件，倡導(dǎo)結(jié)合真實(shí)或模擬病例進(jìn)行實(shí)踐和討論的以 問題為基礎(chǔ)(PBL)的教學(xué)法，活躍課堂氣氛，增強(qiáng)教 學(xué)效果。Shin等將PBL的自我教育式的循證醫(yī)學(xué)業(yè)生在掌握高血壓的最新診斷、處理知識(shí)上明顯優(yōu) 于后者的畢業(yè)生丨《循證醫(yī)學(xué)與護(hù)理》教學(xué)中應(yīng)注 意引導(dǎo)學(xué)生對(duì)事物兩重性的認(rèn)識(shí)，不要因此造成對(duì) 前人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)無原則性的否認(rèn)丨8的現(xiàn)象。

3.3.5教學(xué)測(cè)驗(yàn)及評(píng)估測(cè)驗(yàn)可采用筆試、書寫學(xué) 習(xí)心得或病例分析等形式。評(píng)估可采用管理評(píng)價(jià)模 式(CIPP)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.3.6 相關(guān)因素評(píng)價(jià)（Contex evaluation)所設(shè)課程是否與社會(huì)需求一致？課程的宗旨是否與學(xué)校的 宗旨一致?增設(shè)課程是否獲得全校教職工的支持? 

    3.3.7輸入評(píng)價(jià)（Input evaluation) 學(xué)校的教室、 圖書館及教學(xué)工具、設(shè)備是否符合教學(xué)要求？教師 是否有足夠的能力承擔(dān)此項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)？學(xué)生是否具 備參加此課程學(xué)習(xí)的能力及學(xué)習(xí)態(tài)度如何？教學(xué)內(nèi) 容是否與目標(biāo)一致？

篇2

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 見習(xí) 教學(xué)

中圖分類號(hào)：R-4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2011）12-305-02

根據(jù)2008年國(guó)家教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)―臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》（教高2008〔9〕號(hào)）的要求，臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)教育的根本任務(wù)是為衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)培養(yǎng)完成醫(yī)學(xué)基本訓(xùn)練，具有初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，為學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)深造和在各類衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要的基礎(chǔ)，必須能夠在日新月異的醫(yī)學(xué)進(jìn)步環(huán)境中保持其醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)水平的持續(xù)更新。對(duì)于知識(shí)目標(biāo)和技能目標(biāo)都做出了具體的要求，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力、思維能力和創(chuàng)新能力。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，各高校紛紛加大教學(xué)改革力度，不斷在教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容和方法、考試方法上進(jìn)行探討和革新，臨床見習(xí)環(huán)節(jié)作為臨床理論與臨床實(shí)踐的重要橋梁，成為了研究者的重心。

1 臨床見習(xí)教學(xué)的主要模式

臨床見習(xí)教學(xué)工作的重要性，世界各國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)此都進(jìn)行了改革和探索，最有影響的是1969年美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立的PBL（基于問題的教學(xué)模式）。其核心是以學(xué)生為中心的啟發(fā)式教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體作用，而教師的職能則由教轉(zhuǎn)化為導(dǎo)。其最大的作用就是有利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，比如學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，理論知識(shí)和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的能力。目前，我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校也將這種教學(xué)方法大量應(yīng)用到見習(xí)、實(shí)習(xí)等教學(xué)環(huán)節(jié)中，并成為了主流模式，也取得了可喜的成績(jī)。傳統(tǒng)的LBL（授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方法）仍在使用，學(xué)生為被動(dòng)學(xué)習(xí)，其主動(dòng)性未得到發(fā)揮和調(diào)動(dòng)。另外，國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校結(jié)合實(shí)際對(duì)見習(xí)教學(xué)模式做出了具有自身特點(diǎn)的研究和改革，主要有：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院的分段式臨床集中教學(xué)[1]，避免了臨床見習(xí)與臨床理論課完全分離，但時(shí)間橫跨兩個(gè)學(xué)期，易于遺忘；四川大學(xué)華西醫(yī)院的交叉輪轉(zhuǎn)教學(xué)[2]，緩解了學(xué)生多和教學(xué)資源少相矛盾的問題，學(xué)生訓(xùn)練的機(jī)會(huì)增多，但老師的教學(xué)任務(wù)明顯增加，與臨床工作容易沖突；重慶醫(yī)科大學(xué)的重疊教學(xué)示教方法、廣西醫(yī)科大學(xué)的交流式教學(xué)法等，均各有利弊，未得到廣泛認(rèn)同和推廣。

2 循證醫(yī)學(xué)的主要思想

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine EBM）是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，公認(rèn)的定義為[3]：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出適合患者的最佳治療措施。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定均以基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，其實(shí)質(zhì)是一個(gè)新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式，與醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)知識(shí)更新的需要相適應(yīng)。

3 將循證醫(yī)學(xué)思想有效的融入臨床見習(xí)教學(xué)

3.1 對(duì)老師的要求 首先帶教老師要充分理解循證醫(yī)學(xué)思想，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的灌輸式帶教模式，主動(dòng)改革教學(xué)方法，明確教學(xué)目標(biāo)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，然后去解決問題的積極性，培養(yǎng)和強(qiáng)化學(xué)生的主體意識(shí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神。同時(shí)，帶教老師需要擁有高度的激情和責(zé)任心，自身需要不斷學(xué)習(xí)，了解和掌握最新的專業(yè)技術(shù)知識(shí)，跟上時(shí)代的步伐，將自己作為典范和榜樣，才能時(shí)刻引導(dǎo)學(xué)生。

3.2 循證醫(yī)學(xué)思想在見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用 通常典型的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式包含4個(gè)步驟[4]：①根據(jù)臨床實(shí)際情況提出明確的問題；②檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn)；③評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性和實(shí)用性；④將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐。其核心就是尋找最佳的證據(jù)，提出最佳的解決方案。根據(jù)見習(xí)病例學(xué)生會(huì)提出多個(gè)問題，這時(shí)需要老師指導(dǎo)學(xué)生作出最佳的選擇，選取少數(shù)幾個(gè)最為重要的問題作為目標(biāo)，然后引導(dǎo)學(xué)生如何利用現(xiàn)代信息查閱文獻(xiàn)和專業(yè)資料，提出檢索途徑和方法。對(duì)于檢索出的大量證據(jù)，學(xué)生往往感到無所適從，老師要結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)學(xué)生如何鑒別和評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性和重要性，同時(shí)在陳述自己的觀點(diǎn)時(shí)要條理清楚，以理服人，化解他們的疑問，而不是盲目的憑借經(jīng)驗(yàn)和研究證據(jù)來解決醫(yī)療問題。通過這種積極主動(dòng)的參與和討論，學(xué)生將逐漸學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法和能力，學(xué)生在找到正確的答案后不僅自身有很大的成就感，也會(huì)進(jìn)一步激發(fā)他們學(xué)習(xí)的興趣，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，同時(shí)對(duì)見習(xí)疾病過程中的臨床實(shí)踐有一種較全面的感性認(rèn)識(shí)，能將理論和實(shí)踐緊密結(jié)合起來，更深刻的認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)和內(nèi)在聯(lián)系，為醫(yī)學(xué)生過渡到臨床實(shí)踐工作打下良好的基礎(chǔ)。

4 循證醫(yī)學(xué)思想教學(xué)中應(yīng)用的缺陷

雖然循證醫(yī)學(xué)思想應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)見習(xí)教學(xué)具有深遠(yuǎn)的指導(dǎo)意義，但是也必須認(rèn)識(shí)到它本身的不足之處。首先，循證醫(yī)學(xué)思想的教育在學(xué)生中沒有得到廣泛的推廣，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)思想的實(shí)質(zhì)和核心不能很好的理解，受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，學(xué)生們很難快速的跟上這種教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變；其次，這種教學(xué)過程比較費(fèi)時(shí)，而現(xiàn)在學(xué)生的學(xué)習(xí)任務(wù)和臨床老師的臨床工作任務(wù)繁重，難以在時(shí)間上得到保障，許多學(xué)生檢索出的證據(jù)有時(shí)得不到指導(dǎo)和幫助，其連續(xù)性也得不到保障；另外，加上老師的水平和責(zé)任心參差不齊，也很難大范圍推廣。

總之，將循證醫(yī)學(xué)的思想、原則和方法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)中來十分有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，尤其是主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。這種學(xué)習(xí)方式直接避免了傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方法，使學(xué)生的積極性和主觀能動(dòng)性得到充分發(fā)揮，從而使醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出與時(shí)俱進(jìn)、適應(yīng)未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的優(yōu)秀人才。

參考文獻(xiàn)

[1]黃棣華，陳亞崗，臨床見習(xí)的教改與實(shí)踐[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2004（2）：54-55.

[2]閆 萍, 孔晉亮，交流式教學(xué)法在醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)中的應(yīng)用〔J〕.華夏醫(yī)學(xué)，2008,21（4）:741-742.

篇3

腫瘤學(xué)論文4000字(一)：翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法在腫瘤學(xué)放射治療實(shí)踐課中的應(yīng)用論文

[摘要]目的探討臨床醫(yī)學(xué)本科生放射治療實(shí)踐課的教學(xué)模式，提高放射治療實(shí)踐課的教學(xué)效果。方法2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系本科生參加腫瘤學(xué)放射治療實(shí)踐課的學(xué)生隨機(jī)分為兩組，每組15名，實(shí)驗(yàn)組采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例教學(xué)法（CBL）教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL）教學(xué)，教學(xué)結(jié)束后以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行教學(xué)效果質(zhì)量評(píng)估。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的同學(xué)認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)有助于培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、加強(qiáng)學(xué)習(xí)參與感的比例均為93%，對(duì)照組的相應(yīng)比例為80%。結(jié)論放射治療實(shí)踐課采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)生對(duì)腫瘤學(xué)放射治療的興趣，促進(jìn)學(xué)生對(duì)放射治療知識(shí)的掌握。

[關(guān)鍵詞]翻轉(zhuǎn)課堂；CBL教學(xué)法；本科生；放射治療

[中圖分類號(hào)]R-4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1672-5654（2019）09（c）-0124-03

放射治療是一門綜合性較強(qiáng)的科目，學(xué)生除了學(xué)習(xí)放射物理和放射生物的理論知識(shí)，還需要具備臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、侵襲特點(diǎn)、治療轉(zhuǎn)歸深入了解，同時(shí)又涉及解剖學(xué)、影像學(xué)等交叉學(xué)科內(nèi)容的運(yùn)用[1]。放射治療實(shí)踐課是在學(xué)生結(jié)束對(duì)腫瘤學(xué)放射治療理論課程學(xué)習(xí)后安排的實(shí)踐課程，旨在幫助同學(xué)通過臨床實(shí)踐全面認(rèn)識(shí)放射治療的原理和實(shí)施流程，對(duì)所學(xué)理論知識(shí)加深理解。放射治療實(shí)踐課時(shí)少，如何充分有效地利用課堂時(shí)間，讓同學(xué)在“看、聽”的基礎(chǔ)上，更好地發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，加深對(duì)知識(shí)的理解，提高實(shí)際應(yīng)用的能力是亟待解決的問題。該院在臨床醫(yī)學(xué)本科四年級(jí)學(xué)生放射治療實(shí)踐課程中，探索應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合案例教學(xué)法（case-basedlearning，CBL），有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，為提高放射治療實(shí)踐課的教學(xué)效果，摸索科學(xué)合理并受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法打下了良好基礎(chǔ)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系本科生參加放射治療實(shí)踐課程的學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組15名，共30名。經(jīng)本人同意后，實(shí)驗(yàn)組為翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL組，對(duì)照組為L(zhǎng)BL組。兩組均由具有副高級(jí)職稱且具有帶教經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師帶教，現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)部分由放射治療物理師和技術(shù)員協(xié)助教學(xué)。教學(xué)時(shí)間每周1次共2次，每次2h。

1.2教學(xué)方法

1.2.1教學(xué)準(zhǔn)備教學(xué)開始前1周，實(shí)驗(yàn)組的帶教老師將準(zhǔn)備好的視頻提交科室教學(xué)小組討論，視頻內(nèi)容主要包括放射治療的設(shè)備、原理和實(shí)施過程，科室教學(xué)小組對(duì)視頻教學(xué)內(nèi)容安排的合理性、科學(xué)性、時(shí)效性進(jìn)行質(zhì)控；選取臨床典型病例（鼻咽癌和宮頸癌病例各1例），LBL組帶教教師根據(jù)病例準(zhǔn)備授課教案，并針對(duì)教案提出若干問題，問題主要圍繞大綱中要求學(xué)生掌握的放射治療學(xué)的內(nèi)容；實(shí)驗(yàn)組帶教教師根據(jù)病例準(zhǔn)備討論提綱，提綱中重點(diǎn)部分是放射治療的原則和適應(yīng)證，結(jié)合患者的具體情況提出問題，給出重要參考文獻(xiàn)以便學(xué)生學(xué)習(xí)。授課前3d，帶教教師將病例和授課教案或視頻和討論提綱分別發(fā)給兩組學(xué)生熟悉了解，LBL組學(xué)生熟悉教案，準(zhǔn)備問題答案，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生學(xué)習(xí)視頻，根據(jù)討論提綱熟悉知識(shí)點(diǎn)，查閱資料準(zhǔn)備討論內(nèi)容。

1.2.2教學(xué)安排（1）放療中心現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)：在第1課時(shí)，兩組同學(xué)由帶教老師帶領(lǐng)，在放療中心現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)。由放療中心物理師協(xié)助講解放療中心結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和放射治療實(shí)施流程，由放療中心技術(shù)員協(xié)助講解演示放療設(shè)備和體模等固定裝置，此過程中帶教老師結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)情況帶學(xué)生回顧放射治療的基本概念，包括直線加速器、治療計(jì)劃系統(tǒng)、放射防護(hù)等。教學(xué)時(shí)間約30min。

（2）課堂教學(xué)：①對(duì)照組：采用LBL教學(xué)法，教師在結(jié)束現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)后進(jìn)行集體授課，授課內(nèi)容包括兩部分，第1次課的剩余時(shí)間，教師以PPT形式復(fù)習(xí)放射治療理論知識(shí)，布置課后作業(yè)；第2次課講解示教病例，鼻咽癌和宮頸癌病例各1個(gè)，重點(diǎn)講解放射治療的原則、放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)、靶區(qū)和劑量處方以及計(jì)劃評(píng)估要點(diǎn)，還包括對(duì)放射治療的不良反應(yīng)及隨訪。②實(shí)驗(yàn)組：采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法，現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)結(jié)束后，帶教教師帶領(lǐng)學(xué)生對(duì)視頻教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行回顧，教師針對(duì)視頻內(nèi)容及現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)中涉及的知識(shí)提出問題，將同學(xué)分為3組，引導(dǎo)同學(xué)進(jìn)行小組討論，討論結(jié)束后每個(gè)小組派代表進(jìn)行問題闡述，由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。第2次課以病例討論為主，帶教教師回顧病例，提出問題，問題重點(diǎn)圍繞放射治療的原則、放射治療的靶區(qū)和劑量，治療效果的評(píng)估，不良反應(yīng)的處理和患者的隨訪，以便學(xué)生更好地討論。然后由學(xué)生代表發(fā)言，闡述對(duì)提綱中的問題及病例的看法，其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充和討論，在此過程中，教師根據(jù)學(xué)生發(fā)言和討論情況，進(jìn)行啟發(fā)和引導(dǎo)。最后部分進(jìn)行角色扮演，角色包括患者、放療醫(yī)生、放射物理師和技術(shù)員，學(xué)生進(jìn)行角色分工，展示放射治療的實(shí)施過程以及各個(gè)角色的職責(zé)。教師對(duì)展示過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，結(jié)合臨床工作的實(shí)際情況對(duì)放射治療的注意事項(xiàng)進(jìn)行總結(jié)和回顧。

1.3教學(xué)評(píng)估

教學(xué)評(píng)估在課后進(jìn)行，以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行。問卷調(diào)查內(nèi)容涵蓋8個(gè)方面，學(xué)生根據(jù)自身情況回答“是”“否”或“不確定”，總結(jié)問卷結(jié)果反映學(xué)生對(duì)教學(xué)的看法，鼓勵(lì)學(xué)生以文字形式寫下對(duì)教學(xué)的感受和建議。

2結(jié)果

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，高達(dá)93%的實(shí)驗(yàn)組同學(xué)認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)方法適合放射治療實(shí)踐課教學(xué)，對(duì)該教學(xué)模式感興趣。翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)同學(xué)的學(xué)習(xí)參與感和培養(yǎng)同學(xué)自主學(xué)習(xí)的能力方面（見表1）。有12名同學(xué)寫下了自己對(duì)教學(xué)過程的感想，學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)方法的主要意見是：現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)時(shí)間短，參考文獻(xiàn)和視頻資料來源不充分，課前和教師溝通不足等。有同學(xué)對(duì)教學(xué)時(shí)間安排提出建議，目前放射治療實(shí)踐課程是安排在腫瘤學(xué)課程全部結(jié)束后，建議將放射治療實(shí)踐課程和放射治療理論課程之后，銜接更緊密，有利于知識(shí)的掌握。對(duì)照組采用LBL方法教學(xué)的同學(xué)認(rèn)為該方法激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)同學(xué)的學(xué)習(xí)參與感和培養(yǎng)同學(xué)自主學(xué)習(xí)的能力的比例均為80%（12/15），低于實(shí)驗(yàn)組。

3討論

放射治療是腫瘤治療的重要組成部分，隨著影像學(xué)等交叉學(xué)科的發(fā)展，以及放療設(shè)備、質(zhì)量控制等的進(jìn)步，以精準(zhǔn)治療為特點(diǎn)的現(xiàn)代放療技術(shù)迅速發(fā)展。放射治療實(shí)踐課程安排在放射治療理論學(xué)習(xí)之后，旨在通過臨床教學(xué)，幫助學(xué)生更加全面地了解現(xiàn)代放療技術(shù)的原理和實(shí)施過程，加深對(duì)理論知識(shí)的理解，提高實(shí)際運(yùn)用的能力[2]。既往的放射治療實(shí)踐課程的基本模式包括兩部分內(nèi)容，首先是課堂部分，帶課教師以PPT的形式對(duì)放療的原理、放療設(shè)備和流程進(jìn)行講解，然后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)，帶領(lǐng)學(xué)生參觀放療中心的設(shè)備，現(xiàn)場(chǎng)講解放療流程，并對(duì)學(xué)生的問題進(jìn)行解答。這種課程模式學(xué)生主動(dòng)參與的意識(shí)差、機(jī)會(huì)少，“走馬觀花”的狀態(tài)讓學(xué)生普遍感到無所適從，課程結(jié)束后對(duì)所見所學(xué)并無深刻印象。該研究旨在探尋有效提高放射治療實(shí)踐課程效果的教學(xué)模式，為優(yōu)化帶教方法提供依據(jù)。

翻轉(zhuǎn)課堂是一種新興的教學(xué)模式，教師通過視頻的方法將傳統(tǒng)教學(xué)中課堂授課的部分移到了課前，由學(xué)生在課前自主學(xué)習(xí)，學(xué)生可以通過多種渠道和方法學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容。課堂上，學(xué)生成了教學(xué)的主體，可以通過主題討論進(jìn)一步提高對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容理解的深度和廣度，教師起組織和引導(dǎo)作用，師生之間以及同學(xué)之間的充分的互動(dòng)有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，同時(shí)教師也能在此過程中充分了解學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)，更有針對(duì)性的給予指導(dǎo)和幫助[3-5]。將翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法運(yùn)用到放射治療實(shí)踐課程中，讓學(xué)生在課堂前對(duì)教學(xué)相關(guān)內(nèi)容有所了解，之后在課堂上對(duì)主要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行回顧和討論，不僅有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)理解，也可以提高現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的效果。

翻轉(zhuǎn)課堂的重點(diǎn)并不是教學(xué)內(nèi)容的視頻，而是實(shí)現(xiàn)教師和學(xué)生課堂上的角色轉(zhuǎn)換，將學(xué)生作為課堂學(xué)習(xí)的主體，所以課堂的討論至關(guān)重要，怎樣優(yōu)化課堂內(nèi)容的安排，提高學(xué)生的興趣是教學(xué)研究的重點(diǎn)。CBL教學(xué)法選取典型的臨床案例，以問題為索引，以相關(guān)知識(shí)點(diǎn)為支撐，改變師生角色，強(qiáng)調(diào)課堂討論，以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為主，是目前醫(yī)學(xué)教育特別是臨床醫(yī)學(xué)教育中常用的教育方法[6-8]。將CBL教學(xué)法運(yùn)用到放射治療實(shí)踐課程中，將放射治療的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)、治療原則、不良反應(yīng)與實(shí)際病例相結(jié)合，可以有效加深學(xué)生對(duì)放射治療的理解，幫助學(xué)生拓展臨床思維，提高臨床能力。

該研究中翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)充分利用了放射治療實(shí)踐課程的特點(diǎn)，課前的學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備有效的發(fā)揮了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力；之后的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)中學(xué)生更加有的放矢，避免了走馬觀花式的教學(xué)過程，讓學(xué)生有目的地去看去聽去理解；CBL教學(xué)結(jié)合臨床病例，鼻咽癌和宮頸癌是放射治療臨床應(yīng)用的典型病種，涵蓋了外照射和內(nèi)照射的內(nèi)容，通過病例的討論，同學(xué)可以對(duì)放射治療的理論知識(shí)有更為生動(dòng)具體的理解。還在教學(xué)中加入角色扮演的部分，學(xué)生通過角色扮演，更加熟悉放療過程的實(shí)施過程，對(duì)于放射治療實(shí)施過程中的重要主體醫(yī)生、物理師和技術(shù)人員的工作分工有了更加清晰的認(rèn)識(shí)。教學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)取得了良好的效果，有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)了學(xué)習(xí)參與感，提高了自主學(xué)習(xí)能力，有助于學(xué)生全面系統(tǒng)地掌握放射治療知識(shí)。

翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法在放射治療實(shí)踐課程中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)得到了初步體現(xiàn)，但是該研究也發(fā)現(xiàn)了一些問題，學(xué)生反映現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)時(shí)人數(shù)多、時(shí)間短。在未來的教學(xué)中準(zhǔn)備增加教學(xué)小組，讓學(xué)生在教學(xué)中得到更好的體驗(yàn)；同時(shí)，集中和優(yōu)化更多的教學(xué)資源，給同學(xué)提供更多參考文獻(xiàn)和視頻資料，延長(zhǎng)課前準(zhǔn)備的時(shí)間，增加師生溝通的渠道；在與理論課的教學(xué)銜接上，與教學(xué)辦公室協(xié)調(diào)，制訂更合理的時(shí)間安排，力求不斷完善教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。

綜上所述，放射治療實(shí)踐課程是腫瘤學(xué)教學(xué)的重要組成部分，如何結(jié)合自身學(xué)科和學(xué)生特點(diǎn)，建立完善的教學(xué)計(jì)劃和科學(xué)的教學(xué)方法仍然是值得不斷努力的方向。該研究將翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于放射治療實(shí)踐課程教學(xué)，做了初步探索和嘗試，積累了一定經(jīng)驗(yàn)，為摸索科學(xué)有效的實(shí)踐課程教學(xué)方法打下了良好的基礎(chǔ)。

腫瘤學(xué)畢業(yè)論文范文模板(二)：MDT模式在腫瘤學(xué)教學(xué)中的探索與思考論文

摘要：隨著腫瘤學(xué)的日新月異的知識(shí)更新，多學(xué)科綜合治療成為目前臨床上治療惡性腫瘤的主要方向。傳統(tǒng)腫瘤學(xué)教學(xué)是以傳授某一疾病為主的核心治療，多學(xué)科綜合治療的理念尚未普及到腫瘤學(xué)教學(xué)中，培養(yǎng)高素質(zhì)腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)人才受限。本文擬從多學(xué)科綜合治療的概念出發(fā)，主要闡述了MDT模式在腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)的具體方式及教學(xué)意義，通過MDT教學(xué)模式培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)觀念和嚴(yán)密的臨床思維，培養(yǎng)并提升他們的診治技能、臨床科研能力和醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。

關(guān)鍵詞：腫瘤學(xué)；MDT模式

中圖分類號(hào)：G642.0文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1674-9324（2019）08-0184-02

腫瘤學(xué)是一門專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣的綜合學(xué)科，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腫瘤治療由單一的外科治療轉(zhuǎn)變成多個(gè)學(xué)科共同參與協(xié)作的規(guī)范化綜合治療，強(qiáng)調(diào)各學(xué)科協(xié)作的規(guī)范化綜合治療理念，即多學(xué)科綜合治療（Multi-disciplinaryTreatment，MDT）[1]。傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教學(xué)中腫瘤疾病治療方式單一，導(dǎo)致臨床治療缺乏個(gè)體化和全面性。腫瘤學(xué)教學(xué)中MDT的實(shí)施，使臨床腫瘤學(xué)研究生對(duì)腫瘤學(xué)的治療方式系統(tǒng)化和層次化并提高專業(yè)能力。

一、什么是腫瘤MDT教學(xué)

腫瘤MDT教學(xué)模式是與臨床醫(yī)療過程相結(jié)合，教學(xué)過程中由一名資深的腫瘤學(xué)專家主持，由來自腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、外科、心理科等不同臨床科室的臨床各學(xué)科專家共同探討實(shí)施，多位腫瘤學(xué)研究生和低年資醫(yī)生共同學(xué)習(xí)。首先是研究生匯報(bào)病例，參與者自由、平等討論，各學(xué)科專家從自己的專業(yè)角度來闡述不同的觀點(diǎn)，從而給學(xué)生們的臨床思維帶來不同的啟示，最后由支持者以中國(guó)最新的治療指南為循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，確定合理的個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案。腫瘤學(xué)MDT教學(xué)模式能夠培養(yǎng)學(xué)生腫瘤的規(guī)范化診治理念及嚴(yán)密的臨床思維習(xí)慣，可以掌握臨床腫瘤學(xué)規(guī)范化診療路徑及精準(zhǔn)的臨床思維方式[2]。

二、腫瘤MDT教學(xué)模式的重要性和現(xiàn)實(shí)意義

腫瘤MDT最大的好處是：一切以患者為中心，使腫瘤治療實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、個(gè)體化及綜合性診療，同時(shí)明顯改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)和生存質(zhì)量，最終使患者獲益。研究顯示[3]，學(xué)生可以從MDT教學(xué)模式中掌握更加全面的知識(shí)，提高臨床綜合分析能力，培養(yǎng)新的臨床科研思路。具體體現(xiàn)在：（1）培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合診療思維并提高專業(yè)技能；（2）培養(yǎng)學(xué)生的科研興趣及科研能力；（3）培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神；（4）培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文精神?？偟膩碚f，MDT教學(xué)模式建立在討論基礎(chǔ)上，不僅可以有效地拓寬學(xué)生的知識(shí)面，而且助于發(fā)散學(xué)生的橫向思維模式，可以有效地提高學(xué)生處理問題的綜合能力[4]。

三、腫瘤MDT教學(xué)模式的應(yīng)用策略

1.鼓勵(lì)學(xué)生積極參與腫瘤診療方案的制定及實(shí)施。在MDT教學(xué)中，教師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生積極參與治療方案的制定、實(shí)施，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)積極搜集病歷資料，認(rèn)真整理和分析病歷資料，掌握腫瘤疾病的臨床特點(diǎn)和臨床療效，通過臨床病歷的分析和討論，結(jié)合多學(xué)科綜合治療，制定規(guī)范化、個(gè)性化的治療方案[5]。

2.定期開展病例討論。選擇典型病例后組織學(xué)生積極討論，培養(yǎng)學(xué)生縝密的臨床分析思維。在腫瘤MDT教學(xué)中，教師應(yīng)當(dāng)提前告知學(xué)生所需要討論的病歷，學(xué)生提前獲悉所要討論的病歷，使學(xué)生能夠積極主動(dòng)參與到討論中，不僅使理論知識(shí)得到鞏固，而且使新知識(shí)得到接受，同時(shí)學(xué)生能夠暢所預(yù)言，提出自己的見解。對(duì)多學(xué)科綜合治療的方案集體的討論和分析，并分析其利弊，使治療方案更加規(guī)范。

3.轉(zhuǎn)變教學(xué)方式，豐富教學(xué)形式?，F(xiàn)代教學(xué)模式打破了以往傳統(tǒng)教學(xué)模式的單一性，圖畫-實(shí)物、理論-病人的有機(jī)結(jié)合有效地推動(dòng)腫瘤學(xué)科教學(xué)的發(fā)展。應(yīng)用多種教學(xué)方法，如多媒體教學(xué)、病例教學(xué)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)等，不僅拓寬知識(shí)面，而且形象地展現(xiàn)了教學(xué)內(nèi)容，使學(xué)生更好地理解與掌握腫瘤學(xué)的知識(shí)。腫瘤學(xué)MDT教學(xué)將傳統(tǒng)教學(xué)方法與其他教學(xué)方法有機(jī)結(jié)合，優(yōu)化教學(xué)質(zhì)量，豐富教學(xué)形式，大量的學(xué)習(xí)資料通過多媒體教學(xué)有效地輸出表現(xiàn)出來，從而增加學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握，提高教學(xué)效率。

4.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)多學(xué)科綜合治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不斷提高了對(duì)腫瘤學(xué)的教學(xué)要求，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)已經(jīng)轉(zhuǎn)變成循證醫(yī)學(xué)[6]。然而循證醫(yī)學(xué)的滯后性難以為腫瘤患者的治療提供前瞻性依據(jù)。通過應(yīng)用多學(xué)科綜合治療及組合新型治療方式有效地提升臨床療效。腫瘤學(xué)的教學(xué)，應(yīng)培養(yǎng)并提高學(xué)生使用循證醫(yī)學(xué)的能力，通過對(duì)臨床病例的具體分析，認(rèn)識(shí)和了解各種治療方案的不同療效以及可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，引導(dǎo)學(xué)生通過循證醫(yī)學(xué)積極尋找新的治療方案。

5.培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)精神。醫(yī)學(xué)是一門極具實(shí)踐性、邏輯性、客觀性的學(xué)科，是研究人的生命的科學(xué)。但由于科學(xué)發(fā)展的局限性，我們對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)還不完全清楚。需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬎季S探索惡性腫瘤的發(fā)病機(jī)制和治療方法。培養(yǎng)學(xué)生掌握腫瘤專業(yè)知識(shí)和技能，鼓勵(lì)他們刻苦地鉆研和探索未知領(lǐng)域，從而攻克腫瘤。在腫瘤學(xué)MDT的教學(xué)模式下，學(xué)生需要查閱大量的知識(shí)，提出自己的問題，與腫瘤學(xué)專家交換不同的意見，激發(fā)學(xué)生對(duì)未知領(lǐng)域探索的熱情。通過腫瘤MDT的教學(xué)模式，學(xué)生領(lǐng)悟了腫瘤治療的客觀性，也深刻地體會(huì)到腫瘤研究領(lǐng)域尚有許多未知領(lǐng)域需要他們探索和發(fā)現(xiàn)，激發(fā)他們極大的興趣探索腫瘤治療。

6.培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。傳統(tǒng)的腫瘤醫(yī)學(xué)教育重點(diǎn)闡述腫瘤相關(guān)流行病學(xué)特征、癥狀、體征、診斷與治療，忽略了與患者的有效溝通交流，缺少醫(yī)學(xué)人文精神與人文關(guān)懷，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。醫(yī)學(xué)心理專家和醫(yī)學(xué)社會(huì)工作者在腫瘤MDT教學(xué)模式中的參與，引導(dǎo)學(xué)生接觸腫瘤患者的內(nèi)心世界，了解他們的痛苦。目前惡性腫瘤是世界性難題，大部分惡性腫瘤是無法治愈的，我們需要積極地幫助他們，關(guān)心他們，改善他們的生活質(zhì)量，減輕他們的疾苦。腫瘤學(xué)MDT教學(xué)方式能夠較好地培養(yǎng)學(xué)生的腫瘤醫(yī)學(xué)情懷和人文精神。

篇4

1、歷史回顧

創(chuàng)傷外科是伴隨著休克、感染等深入的研究而發(fā)展起來的。為了評(píng)估創(chuàng)傷病人的預(yù)后和治療結(jié)果以及對(duì)群體病人進(jìn)行可靠的比較，需要建立一種定量評(píng)估系統(tǒng)。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)是在20世紀(jì)60年代興起，以后得致迅速發(fā)展。Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）是第一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)。于1974年創(chuàng)立，由測(cè)定顱外傷的程度發(fā)展而成，以后在運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、問答反應(yīng)和張眼反應(yīng)三個(gè)項(xiàng)目上增加了呼吸頻率和收縮壓測(cè)定指標(biāo)（1981年）。由于后兩指標(biāo)在戰(zhàn)傷上不易準(zhǔn)確測(cè)得，于1989年提出了改良創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)（RTS）。簡(jiǎn)略損傷評(píng)分系統(tǒng)（AIS）是以解剖為基礎(chǔ)的最常用嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分系統(tǒng)。損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）是Backer等參考AIS設(shè)計(jì)的，它廣泛應(yīng)用于多個(gè)解剖部位的損傷評(píng)分，其優(yōu)點(diǎn)是客觀，容易計(jì)算，但缺點(diǎn)是只適用于鈍性損傷，且忽略了同一解剖部位的多處損傷?！癛TS+ISS”結(jié)合生理評(píng)分和解剖評(píng)分，還加上病人的年齡因素。損傷嚴(yán)重度確定系統(tǒng)（A severity Characterization of Trauma，ASCOT）是一個(gè)新的結(jié)合解剖、生理評(píng)分系統(tǒng)，它以AIS為基礎(chǔ)，解剖部位擴(kuò)大到頭、腦、脊髓、喉、頸前等處，還包括了年齡因素。評(píng)分系統(tǒng)的不斷完善，為評(píng)估一個(gè)合理的治療方案提供了很好的標(biāo)準(zhǔn)，有助于治療質(zhì)量的提高。

創(chuàng)傷的展與休克（出血性、感染性休克）、感染、膿毒癥有相關(guān)，且相互促進(jìn)，這是處理嚴(yán)重創(chuàng)傷概念的一個(gè)重大轉(zhuǎn)變。以往處理嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，著重在止血、防治感染散發(fā)和機(jī)體產(chǎn)熱減少等原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人尤其是合并血管損傷者常常發(fā)生低體溫，如中央體溫低于32℃，手術(shù)死亡率幾乎達(dá)100%。低體溫抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，增加纖溶活性，使病人發(fā)生凝血病。低血壓和組織灌注不良導(dǎo)致代謝性酸中毒，低體溫、凝血病和酸中毒相互影響，形成一惡性循環(huán)。控制損傷學(xué)說也就是計(jì)劃再手術(shù)，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重視。所謂控制損傷好首次手術(shù)盡快控制出血和污染，暫時(shí)關(guān)閉腹腔或胸腔，在糾正低體溫、凝血商和酸中毒等生理紊亂后在最短期內(nèi)計(jì)劃再手術(shù)，提高救治成功經(jīng)，又可避免因長(zhǎng)期持續(xù)手術(shù)引起的進(jìn)行性內(nèi)臟和后腹膜水腫、腹壁順應(yīng)性增強(qiáng)等所導(dǎo)致的腹腔間隔室綜合征（Abdominal compartment Syndrome），后者危害很大。從這一例子可以充分看到創(chuàng)傷的進(jìn)展或控制以及治療水平的提高離不開基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。

2、創(chuàng)傷外科專業(yè)以及創(chuàng)傷中心的建立

任何一個(gè)學(xué)科總是要經(jīng)歷這樣一個(gè)歷程，以創(chuàng)佃外科為例，為了救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，集中一些醫(yī)生玫醫(yī)療資源，以后逐步建立各級(jí)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)）創(chuàng)傷中心，這對(duì)于合理配置人員和充分利用醫(yī)療資源是很有益的。以上海燒傷救治中心為例，由于市場(chǎng)內(nèi)交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)，各醫(yī)院非燒傷專業(yè)者首診二度燒傷占總體表面積不足30%者一律不得轉(zhuǎn)院，應(yīng)原地處理，這就緩解了攻傷救治中心的壓力。Linn于1970年增聲稱燒傷的治療能力在當(dāng)時(shí)有限的，但Pruitt等于2000年提出這一時(shí)代已屬過去，兒童40%～59%總體表面積燒傷的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的燒傷面積兒童死亡率了降至14.3%，這些成就歸功于燒傷專業(yè)和中心的建立。其他創(chuàng)傷的情況也如此。

近年來更重視創(chuàng)傷系統(tǒng)的建立，而不是創(chuàng)傷中心。log回歸分析提示最好的創(chuàng)傷病人生存預(yù)測(cè)指標(biāo)是GCS評(píng)分、病人的年齡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模（即醫(yī)療資源的反映），后者與病人的生存率呈反比，充分說明了醫(yī)療資源的重要性。創(chuàng)傷外科的工作量也是一重要因素。

創(chuàng)傷專業(yè)醫(yī)生是需要的，但近期是趨勢(shì)提示專業(yè)醫(yī)生的工作量減少，住院的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人數(shù)減少，手術(shù)例數(shù)也減少，專業(yè)醫(yī)生的工作范圍越來越狹窄。該專業(yè)已趨向過分 專家化，這都不利于創(chuàng)傷外科醫(yī)生的發(fā)展和培養(yǎng)。Sullivan等近期分析創(chuàng)傷治療成功率與某一創(chuàng)傷外科醫(yī)生的診治病人數(shù)無直接相關(guān)性，更重要的還在于其相關(guān)學(xué)科的理論知識(shí)和實(shí)踐能力，如德國(guó)培訓(xùn)一位創(chuàng)傷外科醫(yī)生要求他進(jìn)行各種擇期性手術(shù)，如骨接合術(shù)，使能具有創(chuàng)傷外科、普外科和血管外科醫(yī)生的水平。Sullivan更聲稱一個(gè)高質(zhì)量的創(chuàng)傷處理也能由普外科醫(yī)生所提供，只要他能掌握創(chuàng)傷系統(tǒng)的基本要求，如下列最低的指標(biāo)是需要積極復(fù)蘇的要求：⑴成年人血壓低于12kPa(90mmHg)；⑵呼吸障礙或梗阻；⑶轉(zhuǎn)來病人已正在輸血以維持其生命體征者；⑷腹、胸或頸部槍彈傷；⑸GCS＜8分，與創(chuàng)傷有關(guān)。正如重癥監(jiān)護(hù)單位的建立過程一樣，創(chuàng)傷中心需要重新組合。Holly等比較一家創(chuàng)傷中心經(jīng)美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)院（ACS）驗(yàn)證的結(jié)果，1994年該院是指定的紐約州創(chuàng)傷中心，以后按學(xué)院的建議改組，增加了行政支持，在2位全日制創(chuàng)傷外科醫(yī)生外補(bǔ)充了6位工作人員，1998年調(diào)查提示死亡率由7.38%降于5.37%（P＜0.05)，住院日由12.2天降至9.87天（P＜0.02），醫(yī)療費(fèi)用也大見降低。在未指定的創(chuàng)傷系統(tǒng)也有雷同的結(jié)果。鑒于認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷系統(tǒng)的重要性，ACS創(chuàng)傷委員會(huì)（COT）制訂了創(chuàng)傷系統(tǒng)咨詢程序，可供州、地區(qū)、大城市有志于開展創(chuàng)傷治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考，其中對(duì)兒童創(chuàng)傷中心的功能仍予保留，并建立嚴(yán)重創(chuàng)傷兒童（ISS＞15，GCS＜8）在兒童創(chuàng)傷中心治療較好。

3、在開展創(chuàng)傷處理注意事項(xiàng)及其發(fā)展趨勢(shì)

3.1加強(qiáng)多學(xué)科和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究 創(chuàng)傷的致病因素不僅僅局限于外傷的外界暴力，在其發(fā)生和發(fā)展過程中還涉及諸如休克、感染、膿毒癥、炎性細(xì)胞因子反應(yīng)、代謝障礙、免疫抑制以及內(nèi)分泌異常等因素。

3.1.1休克/全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS） 許多研究已證實(shí)嗜中性白細(xì)胞（PMN）在炎性反應(yīng)過程中的重要作用，DuffyPMN趨勢(shì)化因子受體（CXCR）可調(diào)節(jié)膿毒癥趨化性能，創(chuàng)傷病人的CXCR-2表達(dá)下調(diào)可伴發(fā)菌血癥和多器官功能障礙綜合征，由此增加創(chuàng)傷病人的并發(fā)癥率。Nishida等發(fā)現(xiàn)伴SIRS的創(chuàng)傷病人在創(chuàng)傷后2～14天有PMN明顯粘附在血管內(nèi)皮細(xì)胞的現(xiàn)象，后者與SIRS時(shí)間增長(zhǎng)有關(guān)，它可能與促炎癥和抗炎癥細(xì)胞因子的失衡有關(guān)，也是PMN介導(dǎo)器官功能衰竭的一個(gè)因素。腹腔紗布堵塞能引起這一局部反應(yīng)，因此要及時(shí)考慮再手術(shù)的時(shí)機(jī)。Carillo發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞膜CD14的測(cè)定是有幫助的，凡血漿值＞8μg/ml病人均發(fā)生感染。Stalp還發(fā)現(xiàn)白但紗（IL）-6是發(fā)生多器官衰竭的早期指標(biāo)，后者也可作為財(cái)期手術(shù)時(shí)機(jī)的參考。Ferrer分析4887例創(chuàng)傷病人的SIRS嚴(yán)重度評(píng)分，log回歸分析提示SIRS評(píng)分≥2者是一預(yù)測(cè)死亡率的重要獨(dú)立因素。

Lucas對(duì)出血性休克的病理生理提出了新的見解。

Tabrizi等對(duì)膿毒癥的基因標(biāo)記物作了深入的研究，如腫瘤壞死因子（TNF）-α位點(diǎn)、308（G/A）多奇談怪論性、TNF-β多態(tài)性、IL-1基因復(fù)合物、IL-1γA2多態(tài)性以及IL-1β外顯子5Taq1多態(tài)性的研究結(jié)盟也益于創(chuàng)傷機(jī)制的進(jìn)一步研究。

3.1.2嚴(yán)重創(chuàng)傷后的免疫抑制 嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生免疫功能抑制，感染易感性增加，常伴發(fā)膿毒癥，其中SIRS是發(fā)開門見山的基礎(chǔ)，如不予控制，多器官衰竭是最終的結(jié)果，要及時(shí)阻斷炎癥細(xì)胞因子和介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，并予免疫調(diào)節(jié)治療。

3.1.3內(nèi)分泌異常 人體內(nèi)環(huán)境平衡狀態(tài)的維持依靠神經(jīng)和體液介質(zhì)的調(diào)節(jié)，其中后者涉及許多內(nèi)分泌激素，的參與，諸如皮質(zhì)激素、垂體激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺和甲狀旁腺激素，甚至性激素等等，在創(chuàng)傷時(shí)也不例外?，F(xiàn)已知男性遭受創(chuàng)傷-出血后，免疫功能明顯受抑，持續(xù)于復(fù)蘇后10天，其免疫抑制與酮有關(guān)。Wichmann的實(shí)驗(yàn)證實(shí)在去勢(shì)動(dòng)物經(jīng)歷創(chuàng)傷-出血后，脾細(xì)胞增殖不受抑制，IL-2和IL-3的活力和釋放也不見受抑，在血漿中幾乎測(cè)不出睪酮；相反在未去勢(shì)動(dòng)物經(jīng)歷創(chuàng)傷-出血后，脾細(xì)胞增殖、IL-2和IL-3釋放明顯受抑，在血漿中均可測(cè)出睪酮，可見創(chuàng)傷-出血可使去勢(shì)雄鼠仍能維持其正常的免疫功能。Knoferl等給創(chuàng)傷-出血?jiǎng)游锊G酮受體拮抗劑氟利坦可防止或逆轉(zhuǎn)上述的免疫抑制現(xiàn)象。此外，睪酮還能抑制男性創(chuàng)傷病人的心臟功能，Mizushima等在實(shí)驗(yàn)中證實(shí)創(chuàng)傷-出血后應(yīng)用雌二醇可以 改善雄性動(dòng)物的心血管和肝細(xì)胞的功能，這是雄性激素受抑的結(jié)果。

3.2重視創(chuàng)傷的新診治技術(shù)的研究 在創(chuàng)傷的筆蘇中，離不開輸液，高滲鹽水復(fù)蘇的觀點(diǎn)仍有爭(zhēng)論，需進(jìn)一步闡明其利弊。血液代替品的研制仍需要繼續(xù)努力，在已制成的PolyHeme、Hemopure、HemoLink和全氟碳（Perflubron）中，以后者最有前途，在臨床上已使用340例，未見明顯不良反應(yīng)。

超聲掃描已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷的診斷，包括近期開展的在穿透性創(chuàng)傷的應(yīng)用，其敏感性達(dá)67%，特異性為98%。血管造影對(duì)檢出早期腦血管損傷很有幫助。腹部CT掃描對(duì)腸損傷的診斷正確性優(yōu)于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查。尤令人感興趣的計(jì)算機(jī)技術(shù)在創(chuàng)傷病人中的應(yīng)用，Hirshber等在控制損傷的再計(jì)劃手術(shù)中采用計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)確定剖腹術(shù)開始到體溫32℃的所謂危急時(shí)間間隔（CT1），模型變量分析顯示危重病人術(shù)中熱平衡以暴露腹膜表面熱量丟失為主，提高室內(nèi)溫度達(dá)24℃，CT1可達(dá)102分釧，可為外科醫(yī)生贏利寶貴的時(shí)間。Mckinley等應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制的機(jī)械輔助呼吸支持以治療ARDS已獲得良好的效果。我們要重視這些新診治技術(shù)的開發(fā)。

3.3重視創(chuàng)傷的遠(yuǎn)期效果和生活質(zhì)量 在創(chuàng)傷的復(fù)蘇和處理中比較重視近期療效，這是可以理解的，如在處理主動(dòng)脈瘤急性破裂處，采用比較安全的腔內(nèi)植物物入術(shù)，在防止凝血病所致不以控制的出血時(shí)應(yīng)用重組人體活化因子Ⅶ等新技術(shù)和新療法，這也是必要的，但總的遠(yuǎn)期療效注意不夠。Ehde等提出創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的重要性，在燒傷病人該綜合征可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)一年之久。與腫瘤外科一樣，在創(chuàng)傷病人要評(píng)估其生活質(zhì)量。

3.4重視創(chuàng)傷的預(yù)防 創(chuàng)傷的處理重在預(yù)防，在交通事故多發(fā)地段，出示獲救圖案可以收到一定的效果，在工廠管理中要經(jīng)常開展安全生產(chǎn)教育。酗酒和嗜煙者與創(chuàng)傷離頻發(fā)率有關(guān)，值得注意。

3.5其他 在不同地區(qū)的創(chuàng)傷處理中采用不同的手術(shù)步驟，其結(jié)果變異很大；即使在同一種治療方案或手術(shù)操作中，不同時(shí)間的治療結(jié)果波動(dòng)很大，必須應(yīng)用“循證醫(yī)學(xué)”的原則以消除偏差，才可得出指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最好方針和結(jié)論。ACS cOT在這方面已刊出很多有關(guān)論文。

現(xiàn)在已處于網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代，要充分利用因特網(wǎng)信息資源和間接經(jīng)驗(yàn)，在美國(guó)的網(wǎng)址有：美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)院facs.org；創(chuàng)傷外科東方協(xié)會(huì)east.org；疾病控制中心cdc.gov；健康研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)ahcpr.gov；創(chuàng)傷外科美國(guó)協(xié)會(huì)aast.org；Cochrane協(xié)作會(huì)cochrane.org，可以充分利用。

篇5

【關(guān)鍵詞】腫瘤； 中醫(yī)藥

【中圖分類號(hào)】R197.324【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）12-148-02

根據(jù)2008年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，腫瘤高居城鄉(xiāng)居民死因第一位，城市和農(nóng)村的腫瘤死亡專率分別達(dá)到116.97/10萬和156.73/10萬，不論在城市和鄉(xiāng)村，腫瘤成為威脅人民生命健康的最致命危害之一。

腫瘤治療的今天是綜合治療的時(shí)代，所謂綜合治療，就是根據(jù)腫瘤的病種、病理分類、生物學(xué)特征、病期以及患者的其它具體情況，科學(xué)、合理、有計(jì)劃、有步驟地應(yīng)用現(xiàn)有的治療方法和手段，最大限度地提高生存率和生存質(zhì)量。當(dāng)然需要循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，但每種治療方式都不是全能的，存在利弊，有其特有的適應(yīng)癥，包括手術(shù)、放療、化療、生物免疫治療、靶向治療及中醫(yī)藥治療等，其中中醫(yī)藥治療是我國(guó)獨(dú)特的治療手段，在綜合治療中發(fā)揮了重要作用，深受廣大患者的歡迎。良性瘤手術(shù)可以根除，但惡性瘤中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)常常大于西醫(yī)。根據(jù)國(guó)際上新的調(diào)查研究證明，經(jīng)過手術(shù)、放化療后，腫瘤細(xì)胞倍增速度加快10倍，所以，中醫(yī)的療效將越來越多的被公眾了解和認(rèn)知。尤其是近年來，中醫(yī)藥抗腫瘤有了很大的發(fā)展，臨床研究已由最初的個(gè)案報(bào)道，發(fā)展為大樣本病例觀察；由回顧性總結(jié)研究，發(fā)展為前瞻性研究?；A(chǔ)研究也由單一研究，發(fā)展為多學(xué)科、多系統(tǒng)、全方位研究。在臨床觀察中，中醫(yī)藥在惡性腫瘤患者的治療中使用亦相當(dāng)廣泛，大部分患者都會(huì)通過不同途徑求助于中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)行的中醫(yī)腫瘤治療機(jī)構(gòu)主要可分為以下三類：1）各級(jí)中醫(yī)綜合性醫(yī)院的腫瘤?？?，擁有門診和病房系統(tǒng)，觀察和治療病人較全面，該類腫瘤?？拼蠖嗤瑫r(shí)運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，治療規(guī)范性較好，中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)用相對(duì)合理；2）各類中醫(yī)門診部，該類治療機(jī)構(gòu)選擇病人偏倚明顯，觀察病例相對(duì)片面，多以中醫(yī)藥為主要治療方式，現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用少，中醫(yī)治療特色相對(duì)鮮明；3）各種個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該類醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在諸多問題，治療受到經(jīng)濟(jì)利益影響較大。由于沒有任何證據(jù)顯示單一依靠中醫(yī)治療可以治愈惡性腫瘤，中醫(yī)在目前惡性腫瘤綜合治療中處于輔助地位，提高放化療的敏感性，減少化療藥物對(duì)人體的毒性作用，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

中醫(yī)著眼于癌癥病人身體狀態(tài)的調(diào)整，使得身體不適宜癌細(xì)胞生存發(fā)展；西醫(yī)則著眼于如何殺滅癌細(xì)胞。中醫(yī)治療腫瘤主要是采用抗癌的中藥，是從多種中藥中提取有效成分，標(biāo)本兼治，阻斷癌細(xì)胞吸收營(yíng)養(yǎng)的通道，餓死癌細(xì)胞；提高患者免疫力，破壞癌細(xì)胞生長(zhǎng)的環(huán)境，有效控制腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)患者生命。大量事實(shí)證明，中醫(yī)不僅可以輔助調(diào)理、減輕癥狀，而且有很好的抗腫瘤治療效果，很多被西醫(yī)判處死刑的晚期癌癥病人，在中醫(yī)的治療下，不僅改善癥狀和全身體質(zhì)，而且腫瘤可以縮小，病情得到明顯控制，帶病生存很多年。

中醫(yī)在腫瘤領(lǐng)域的作用具體概括以下幾個(gè)方面：

1.中醫(yī)藥可以提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和繼發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后腫瘤病人的康復(fù)、控制腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，手術(shù)后根據(jù)患者機(jī)體狀況，辨證施治，可縮短術(shù)后的恢復(fù)過程。

2.對(duì)放化療具有減毒增效作用，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，調(diào)整免疫。

3.對(duì)晚期腫瘤患者，可控制腫瘤的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間，可以改善患者的體質(zhì)狀況，提高患者的抗病能力，使他在飲食 睡眠 大小便等基本狀況得到改善，其次對(duì)癌細(xì)胞本身也有殺滅作用，對(duì)癌癥引起的癥狀也有治療作用，對(duì)放化療引起的副作用也有治療作用.

4.在高危人群中用藥，可以預(yù)防和減少腫瘤的發(fā)生：研究證實(shí)六味地黃丸、增生平片等可有效阻斷食道不典型增生向食道癌的演變；其它研究認(rèn)為四君子湯是良好的反突變劑；以中藥人參、白術(shù)、黃芪組成的中藥生物反 應(yīng)調(diào)節(jié)劑，對(duì)誘變劑誘發(fā)正常人淋巴細(xì)胞微核率有明顯的抑制作用。中醫(yī)藥對(duì)諸如食管上皮細(xì)胞重度增生、慢性萎縮性胃炎、肝癌前病變、黏膜白斑、乳腺囊性增生 癥、宮頸糜爛、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、皮膚狀瘤等可能發(fā)生癌變的疾病，均顯示出較好療效。中醫(yī)藥治療扶助正氣，可使病情相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間處于穩(wěn)定狀態(tài)。

另外，治“有形”之瘤，固非中醫(yī)之所長(zhǎng)，但對(duì)預(yù)防尚未“成形”之瘤的發(fā)生，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)有其廣闊用武之地。中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是以“人”為本的整體觀點(diǎn)，以調(diào)整陰陽辨證施治為核心。而癌癥的發(fā)生，從致癌物參與人體代謝，癌癥的啟動(dòng)、促進(jìn)，DNA損傷、修復(fù)，然后進(jìn)入癌前病變，是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程；而從癌前病變發(fā)展成原位癌，再從原位癌發(fā)展成具有浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移能力的進(jìn)展期癌，約需5～20年左右的時(shí)間，這一漫長(zhǎng)的過程為中醫(yī)藥提供了充分的預(yù)防與治療空間。

但在近些年的治療過程中，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者有一定的理論和治療誤區(qū)，具體有：

1. 以毒攻毒 ： 傳統(tǒng)的“以毒攻毒”，并非中醫(yī)藥治癌之優(yōu)勢(shì)。因?yàn)橹兴幹性S多毒藥，正如《諸病源候論》指出：“凡藥物云有毒及大毒者， 皆能變亂， 與人為害， 亦能殺人。”毒性反應(yīng)廣義上講，凡是中藥均是“毒藥”，《儒門事親》有云：“凡藥有毒也， 非止大毒小毒謂之毒， 甘草、苦參不可不謂之毒， 久服必有偏勝?！彼鼈兊亩拘允敲鞔_的；但有否抗癌藥性，或者說臨床是否真的有抗癌功效，是需要打問號(hào)的（根據(jù)分析，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，得出某種提取成分有抗癌性和臨床真實(shí)個(gè)體身上有否抗癌性，許多情況下完全不是一回事，前者很普遍，后者卻較難得出陽性結(jié)論）。誠(chéng)然，中藥制劑的毒副作用總體較西藥為弱，但也有一定的毒副反應(yīng)。退一步說，真的“以毒攻毒”，不如找化學(xué)合成抗癌藥更妥當(dāng)些，畢竟經(jīng)歷過較嚴(yán)格的藥理學(xué)篩選與實(shí)驗(yàn)。

2. 活血化瘀：“活血化瘀”抗腫瘤很長(zhǎng)一段時(shí)間也很時(shí)髦，但有許多臨床證據(jù)表明，對(duì)晚期腫瘤患者，特別是肝癌患者，一些活血化瘀藥不僅會(huì)促使肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，而且容易誘發(fā)大出血，導(dǎo)致肝昏迷。一些實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)，活血藥使用不當(dāng)，會(huì)促使腫瘤快速生長(zhǎng)與轉(zhuǎn)移。因此，在很多情況下，需慎之又慎！

3. 軟堅(jiān)散積：“軟堅(jiān)散積”也是常用抗癌療法，而且以往是作為治療甲狀腺腫瘤的主要方法之一。但研究表明，部分甲狀腺腫瘤是“碘”依賴性的，而軟堅(jiān)藥中不少是含碘很高的，如海藻、昆布等，故這些自屬禁忌！

4. 濫用參類補(bǔ)藥也是一大弊端。人參的粗提物在動(dòng)物中有促使腫瘤加快生長(zhǎng)之效，濫用人參也常見到腫瘤失控的現(xiàn)象。

運(yùn)用中醫(yī)中藥治療腫瘤，必須強(qiáng)調(diào)“以人為本”，以考慮病人的綜合利益為主，包括重視提高患者的生活及生存質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為，任何一種邪氣侵犯人體，正氣必然與之抗?fàn)?，以祛除疾病和維護(hù)健康。腫瘤的形成和發(fā)展無非正邪兩方面的變化，正氣強(qiáng)邪不能入侵，腫瘤也不會(huì)形成，當(dāng)正氣虛弱時(shí)邪氣入侵，疾病也就形成，邪正交爭(zhēng)，反應(yīng)在腫瘤形成發(fā)展過程中。對(duì)氣血精津，陰陽五行有深刻認(rèn)識(shí)才能很好治療腫瘤。正氣是對(duì)人體生命物質(zhì)基礎(chǔ)氣血津精的慨括和人體正氣機(jī)能活動(dòng)，以及由此而產(chǎn)生的對(duì)外環(huán)境的適應(yīng)能力，自我調(diào)節(jié)、抗病驅(qū)邪、康復(fù)自愈的能力。正氣包括氣、血、陰、陽幾個(gè)方面，由先天和后天因素共同組成，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起決定作用，腫瘤患者氣、血、津、精強(qiáng)弱同時(shí)決定其愈后轉(zhuǎn)歸。臟腑功能如脾之升清胃之降濁，肺之宣發(fā)肅降，脾之運(yùn)化，腎之生化等等是正氣正常的表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。腫瘤之生成，是因?yàn)檎龤獠蛔?，邪氣踞之，“積之成也”。邪氣，泛指多種致病因素。包括存在于外界或由人體內(nèi)產(chǎn)生的種種具有致病作用的因素。認(rèn)為外感六、內(nèi)傷七情、飲食適宜、厲氣、外傷、蟲獸傷、寄生蟲、痰飲、瘀血、結(jié)石等使疾病發(fā)生、發(fā)展。腫瘤之發(fā)病不外正虛與邪侵，腫瘤發(fā)生后本身就是邪，破壞性生長(zhǎng)，治療手段如手術(shù)、化療、放療等，手術(shù)如同“外傷”，化療、放療如同“癘氣”。腫瘤邪之特點(diǎn)如《靈樞 百病始生》云：“……虛邪之中人，始于皮膚，……留而不去，傳舍于經(jīng)，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！币虼四[瘤患者正氣如前所述指人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，然而邪氣還有腫瘤本身及相應(yīng)的治療手段，而且重在腫瘤本身和相應(yīng)的治療手段，明確腫瘤是邪， 致虛致?lián)p之邪，明確化療、放療邪氣的性質(zhì)才能更好指導(dǎo)臨床。據(jù)其表現(xiàn)可分幾個(gè)階段：腫瘤早期及癌前病變是輕微正虛，發(fā)展到邪盛為主，邪實(shí)與正虛共存，再至正虛邪實(shí)，最后為正氣極度虛弱，腫瘤的發(fā)展過程應(yīng)該遵循這個(gè)規(guī)律。然而對(duì)放療、化療之邪要正確認(rèn)識(shí)，明確其邪之性質(zhì)，損害人體氣血津精的屬性和危害。分清不同的階段，明確正邪的強(qiáng)弱進(jìn)行辨證，八綱辨證中尤重虛實(shí)辨證。虛是抓住氣、血、津、精之不足及臟腑功能耗傷失調(diào)，實(shí)是抓住“腫瘤”邪毒之氣滯、血瘀、痰濕、藥毒（化療藥）、熱毒（包括放射線）等。

綜上所述，中醫(yī)對(duì)腫瘤治療必須辨證與辨病相結(jié)合，病是疾病過程中的基本矛盾，有突出的臨床特點(diǎn)，有預(yù)后可測(cè)，以突出的臨床特點(diǎn)作為診斷依據(jù)，確定病名。證是疾病階段的主要矛盾，是疾病發(fā)展階段中的病因病機(jī)，發(fā)病部位，疾病性質(zhì)以及邪正雙方力量的對(duì)比等方面情況的慨括?！安　迸c西醫(yī)學(xué)有一定的區(qū)別，但以中醫(yī)辨證可以緊密聯(lián)系在一起?！坝惺亲C，用是藥”，抓住了辨證就抓住了疾病治療中主要矛盾。扶正簡(jiǎn)單地說就是補(bǔ)法，補(bǔ)氣、補(bǔ)血、生津、填精，據(jù)虛選擇，祛邪針對(duì)氣滯、血瘀、痰濕、藥毒（化療藥）、熱毒等給予相應(yīng)的治則。扶正與祛邪孰輕孰重？輕微正虛以扶正為主，佐以祛邪，邪實(shí)與正虛共存以扶正與祛邪并重，正虛邪實(shí)，扶正勿忘祛邪，正氣極度虛弱只予扶正固脫。扶正不是一謂的用人參、黃芪、當(dāng)歸、阿膠等等，而是注意臟腑的生理調(diào)節(jié)其升降屬性，潤(rùn)燥喜惡，性味功用。祛邪而不是一謂用白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇等等而是要了解“抗癌”藥的功效、寒熱，氣滯應(yīng)該以理氣藥為主，血瘀以祛瘀活血藥為主，痰濕以化痰除濕藥為主，藥毒（化療藥）以固護(hù)排毒為主、熱毒以清熱解毒藥為主，注意邪之孰輕孰重，隨證用藥，辨病用藥，臟腑歸經(jīng)用藥，三焦用藥等相互參照，調(diào)整機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，平衡陰陽，扶助正氣，達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]羅沛，鐘振國(guó)；中藥毒理學(xué)研究進(jìn)展.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（2）：222-224

篇6

關(guān)鍵詞： 兒科超說明書用藥；兒科用藥；藥品說明書

中圖分類號(hào)： TB

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

文章編號(hào)： 16723198（2013）06016002

近年來兒科超說明書用藥問題引起了社會(huì)越來越多的關(guān)注，兒童作為一個(gè)特殊的群體，其用藥安全關(guān)系到自身的健康成長(zhǎng)。由于超說明書用藥的安全性、有效性沒有經(jīng)過嚴(yán)格論證，會(huì)對(duì)兒童帶來一定的安全風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范兒科超說明書用藥行為，關(guān)鍵在于找出影響兒科超說明書用藥規(guī)范性的主要因素，從而有針對(duì)性地提出相應(yīng)的對(duì)策和建議。目前，學(xué)者對(duì)兒科超說明書用藥行為的影響因素已做了不少研究，為了便于更多學(xué)者進(jìn)行更加深入、廣泛的研究，有必要對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行綜述。依據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，本文從影響兒科超說明書用藥行為主體的角度將其歸結(jié)為客觀層面和主觀層面。客觀層面主要集中在藥品說明書分析，兒童臨床試驗(yàn)開展情況，兒科藥物的現(xiàn)狀，國(guó)家對(duì)兒科用藥的監(jiān)管現(xiàn)狀以及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的情況五個(gè)方面；主觀層面主要集中在兒科臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為規(guī)范情況以及制藥企業(yè)兒科超說明書用藥促銷情況兩方面。

1 客觀影響因素

1.1 藥品說明書的局限性

藥品說明書是兒科醫(yī)師用藥的依據(jù)，內(nèi)容全面、更新及時(shí)的藥品說明書可以在一定程度上規(guī)范用藥行為，避免兒科不合理的超說明書用藥行為的發(fā)生，保障患兒的用藥安全。但在實(shí)際上，我國(guó)藥品說明書中有關(guān)兒科用藥的說明十分少，我國(guó)目前兒童臨床常用藥和市場(chǎng)上常見藥品中，藥品說明書關(guān)于兒童用藥的用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)幾乎沒有特別的說明或者只是簡(jiǎn)單進(jìn)行說明。臨床所用藥物的說明書中80%未記載小兒用藥劑量；其次，兒科藥品說明書不規(guī)范，小兒藥物缺少安全性資料和用藥量參考，說明書說而不明；第三，由于更新藥品說明書需要花費(fèi)大量時(shí)間和成本，制藥企業(yè)普遍不愿及時(shí)更新藥品說明書，兒科藥品說明書普遍更新速度慢，總是滯后于醫(yī)藥領(lǐng)域的實(shí)踐和發(fā)展。

1.2 兒科臨床試驗(yàn)開展困難

由于政府和社會(huì)對(duì)兒童在一些安全性和有效性沒有經(jīng)過考證的藥品的問題上持謹(jǐn)慎態(tài)度，為保護(hù)兒童免受藥物試驗(yàn)的傷害，基于倫理等方面的考慮，再加上我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情的影響，兒童參加臨床試驗(yàn)一直受到嚴(yán)格限制，藥物臨床試驗(yàn)的對(duì)象大多數(shù)都是成年人，因此兒童這一特殊人群的用藥信息相當(dāng)匱乏。兒科臨床醫(yī)師在面對(duì)這類人群時(shí)，由于缺乏說明書的用藥指導(dǎo)，只能根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，權(quán)衡利弊后用藥，超說明書用藥行為不可避免。

1.3 兒科用藥“三少”現(xiàn)象嚴(yán)重

1.3.1 兒童用藥“品種少”

據(jù)統(tǒng)計(jì)，兒童患者占患病人口的20%，但由于臨床試驗(yàn)開展困難、制藥企業(yè)生產(chǎn)兒科藥品積極性不高等諸多原因，在我國(guó)3500多種藥物制劑品種中，專供兒童使用的僅有60多種，不足2%，兒童用藥品種少，無法滿足臨床需求。兒童用藥品種缺乏導(dǎo)致臨床用藥選擇性受限、兒童超說明書用藥行為普遍，嚴(yán)重影響兒童用藥安全。

1.3.2 兒童用藥“規(guī)格少”、“劑型少”

用于兒童的藥物大多需要以糖漿、溶液或滴丸等為劑型，但是目前兒童用藥市場(chǎng)上適宜兒童使用的藥品規(guī)格少、劑型單一；兒童用藥的劑型、規(guī)格大多仍以成人用的片劑來代替，無法滿足臨床用藥需求，不僅造成了藥品的浪費(fèi)、兒童用藥范圍狹窄，還會(huì)因缺乏兒童規(guī)格達(dá)不到治療目的，導(dǎo)致兒科醫(yī)師超說明書用藥，對(duì)兒童的用藥安全造成一定影響。

1.4 兒科用藥缺乏監(jiān)管

兒童的身心健康發(fā)展需要政府的高度重視，雖然近年來政府投入不少資金用于開展兒童健康保障工作，但是在兒科用藥的監(jiān)管方面，政府存在缺位的表現(xiàn)：首先，政府一直沒有制定特別的兒童用藥管理制度，《藥品管理法》及相關(guān)法規(guī)、規(guī)章中沒有專門提出兒童藥品的管理規(guī)定；其次，在兒童專用藥品研發(fā)方面缺乏立法激勵(lì)，兒科新藥的開發(fā)、兒科臨床試驗(yàn)的管理缺乏政府的監(jiān)管；三是未建立專門的兒童用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)，兒科藥品信息和數(shù)據(jù)的提供等方面都缺乏政府監(jiān)管。政府對(duì)兒科用藥的監(jiān)管缺位，促使了兒科超說明書用藥行為的發(fā)生，兒童用藥權(quán)益無法得到切實(shí)保障。

1.5 醫(yī)學(xué)、藥學(xué)發(fā)展的需要

醫(yī)學(xué)在探索與發(fā)現(xiàn)中不斷前行，其發(fā)展歷史已有數(shù)千年。醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展勢(shì)必對(duì)治療藥物提出新的要求——開發(fā)新的藥物或者老藥新用。“老藥新用”往往是醫(yī)師臨床超說明書用藥中發(fā)現(xiàn)的，并且醫(yī)師在超說明書治療過程中可能還會(huì)有其他的發(fā)現(xiàn)，有利于不斷推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2 主觀影響因素

2.1 兒科臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為存在不規(guī)范現(xiàn)象

兒科臨床醫(yī)師作為兒科用藥的主體，其執(zhí)業(yè)行為的不規(guī)范是超說明書用藥行為的關(guān)鍵形成因素。目前，我國(guó)兒科醫(yī)師臨床用藥時(shí)，一方面一些兒科醫(yī)師的用藥目的不是出于患者的利益考慮，而是出于自身經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使、受到藥品商業(yè)宣傳的影響，將企業(yè)的藥品宣傳彩頁與藥品說明書等同看待而超說明書用藥；另一方面，一些兒科醫(yī)師無視超說明書用藥存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為了開展試驗(yàn)研究，忽視了“試驗(yàn)性治療”與“常規(guī)治療”的界限，大量使用藥品說明書之外的用法；還有一些兒科醫(yī)師臨床用藥的醫(yī)療決策和治療行為存在盲目性和隨意性，僅憑自身的臨床經(jīng)驗(yàn)盲目超說明書用藥。兒科臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的不規(guī)范必然會(huì)影響到兒科超說明書用藥行為的規(guī)范與合理性。

2.2 制藥企業(yè)違規(guī)超說明書用藥促銷

與超說明書用藥利益最相關(guān)的應(yīng)該是制藥企業(yè)，一些制藥企業(yè)為了提高藥物銷量、擴(kuò)大銷售、提高企業(yè)利潤(rùn)，在宣傳資料沒有足夠合理、科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支撐的情況下，盲目對(duì)兒科醫(yī)師進(jìn)行超說明書用藥的促銷，影響兒科醫(yī)生的臨床決策，促使超說明書用藥行為的發(fā)生，對(duì)患兒的用藥安全造成一定的影響。

3 國(guó)外兒科超說明書用藥行為對(duì)策研究

根據(jù)學(xué)者研究，國(guó)外兒科超說明書用藥行為對(duì)策主要包括制定法律法規(guī)、制定兒科用藥處方集、專利保護(hù)、兒科用藥委員會(huì)的設(shè)立等。

美國(guó)食品和藥品管理局于1997年11月在《食品藥品管理現(xiàn)代化法案》（Food and Drug Administration Modernization Act）中明確了增加6個(gè)月專利保護(hù)期的優(yōu)惠政策。歐盟于2007年1月《兒童用藥管理規(guī)定》（Pediatric Regulation），規(guī)定所有新藥申請(qǐng)必須有兒童試驗(yàn)計(jì)劃（pediatric investigation plan，PIP），自2009年1月26日起，新適應(yīng)證申請(qǐng)也必須包括PIP。

英國(guó)以及WHO均制定有兒科用藥處方集，分別為英國(guó)國(guó)家兒童處方集以及《世界衛(wèi)生組織兒童標(biāo)準(zhǔn)處方集》，為臨床兒科醫(yī)師提供決策依據(jù)。

此外，歐盟還通過設(shè)立兒科委員會(huì)對(duì)兒科研究進(jìn)行管理，日本厚生省醫(yī)藥安全局于2000年12月頒布了《兒童藥品臨床試驗(yàn)指南》，并實(shí)行延長(zhǎng)藥品復(fù)審年限的政策以鼓勵(lì)制藥企業(yè)從事兒童藥物臨床試驗(yàn)。

4 結(jié)論與研究展望

目前，眾多學(xué)者已對(duì)兒科超說明書用藥行為影響因素進(jìn)行了研究，并取得了大量成果。尤其是在影響兒科用藥行為的客觀因素方面，很多學(xué)者都認(rèn)為藥品說明書存在局限性、兒童臨床試驗(yàn)匱乏、兒童用藥品種稀缺以及監(jiān)管不足等是影響兒科超說明書用藥行為的重要客觀因素。

但是，縱觀這些研究，大多是單純地對(duì)影響因素的一個(gè)或幾個(gè)方面進(jìn)行研究，研究缺乏系統(tǒng)性，研究的廣度和深度還不夠；并且，目前對(duì)影響超說明書用藥行為主觀層面的影響因素研究偏少，僅分析了醫(yī)師和制藥企業(yè)兩反面，并未全面考慮在這一用藥關(guān)系中的所有主體，如患兒及其家屬等；第三，目前大部分的研究?jī)H限于現(xiàn)象分析，沒有相應(yīng)理論的支撐，研究不夠深入。第四，至于如何結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制定有效的兒科超說明書用藥行為規(guī)范措施目前也鮮有文獻(xiàn)提到。

因此，未來研究?jī)嚎瞥f明書用藥行為影響因素時(shí)，應(yīng)基于現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)，分別從客觀、主觀兩個(gè)維度進(jìn)行更深層次的分析；同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)研究的系統(tǒng)性，將影響兒科超說明書用藥行為的主客觀層面的多方面因素融合在一起，對(duì)各層面的影響因素分別對(duì)兒科超說明書用藥行為的影響程度以及各層面的影響因素間的相互關(guān)系進(jìn)行全面、系統(tǒng)的研究；最后，應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，并借鑒國(guó)外兒科超說明書用藥行為對(duì)策的研究，從合理用藥，保障患兒用藥安全的角度出發(fā)，全方位地對(duì)我國(guó)兒科超說明書用藥的規(guī)范提出對(duì)策與建議，以更好地與國(guó)際發(fā)達(dá)國(guó)家接軌。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫冠男.采取有效措施促進(jìn)兒科合理用藥[J].天津藥學(xué)，2011，23（1）：3840.

[2]鄭映，鮑仕慧，李菁.兒童用藥的現(xiàn)狀與思考[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27（5）：544545.

[3]張志華，何周康，吳浩.藥品說明書中有關(guān)兒童用藥內(nèi)容的調(diào)查[J].兒科藥學(xué)雜志，2004，10（5）：41.

[4]胡德榮.兒童用藥存在的問題及建議[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，23（1）：5153.

[5]羅曉珊，雷招寶.關(guān)于重視兒童的超說明書用藥問題[J].北方藥學(xué)，2011.8（2）：4244.

[6]李玉堂，楊昌云，王佳坤，林淑瑜，黃曉梅，甘惠貞.超說明書用藥原因分析及對(duì)策[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012.31（3）：400402.

[7]韓娟.關(guān)于超說明書用藥藥事管理初探[J].中國(guó)藥事，2012.26（1）：810.

[8]盛平，傅曉華.淺談藥品說明書以外的用法[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008.09（148）：3133.

[9]劉麗萍，陳玉玲，謝進(jìn)，王依文，韓晉.關(guān)于沒有經(jīng)過許可或藥品說明書以外用藥問題的探討[J].中國(guó)藥房，2008.19（25）：19351937.

[10] 李璐楊.芻議我國(guó)藥品未注冊(cè)用法的立法完善[J].中國(guó)衛(wèi)生法制，2010.18（1）：4244.

[11]張霞.淺析兒童用藥的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（26）：4041.

[12]梁小麗.淺談兒童用藥安全[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（11）：182183.

[13]余明蓮，楊悅.我國(guó)兒童用藥可獲得性的調(diào)查分析[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27（4）：368372.

[14]王麗.高度關(guān)注兒童用藥的安全性[J].兒科藥學(xué)雜志，2009，15（5）：14.

[15]張?zhí)m華，魏萍.我國(guó)兒科專用藥注冊(cè)現(xiàn)狀分析及其對(duì)策[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27（2）：178180.

[16]李莉莉.請(qǐng)重視兒童用藥存在的問題[J].兒科藥學(xué)雜志，1999，5（3）：44.

[17] 李天媛.淺談兒童的合理用藥[J].藥學(xué)與臨床研究，2007，15（1）：6364.

[18]陳偉誼，白艷甫.兒童用藥現(xiàn)狀分析與建議[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，12（24）：8788.

[19]郭曉昕，顏敏，李少麗.國(guó)內(nèi)外兒童用藥現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)藥房，2000，11（5）：197199.

[20]王曉玲，張艷菊.中國(guó)兒童藥物臨床試驗(yàn)進(jìn)展與展望[J].兒科藥學(xué)雜志，2011，17（1）：1516.

[21]胡偌碧，徐春敏，趙志剛.超藥品說明書用藥及其國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與思考[J].藥品評(píng)價(jià)，2012，9（02）：610.

[22]張文麗.超藥品說明書用藥的問題及對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥，2010，5（8）：765766.

[23]張鈺瑩.無奈下的積極選擇——超說明書用藥現(xiàn)狀透視[J].中國(guó)處方藥，2010，10（103）：2122.

[24] 于星，郭咸希，楊健，唐榮福.從一起“試驗(yàn)性治療”訴訟案看超說明書范圍用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)[J].中國(guó)藥物警戒，2011，8（1）：3233.

[25]席萍，張慶業(yè)，蔡慶群，熊芬.二例臨床超劑量用藥的原因分析[J].現(xiàn)代食品與藥品雜志，2007，17（5）：1213.

[26]昝日增，宋霄宏《處方管理辦法（試行）》新規(guī)定與藥品說明書之外用藥的矛盾及對(duì)策[J].中國(guó)藥房，2006，17（22）：17501751.

[27]Gustavo Maid，Marianna Guerchicoff，Mariano Falconi and Diego Perez de Arenaza.Written Consent to Use the Drug in Children：

The Problem of OffLabel Drugs[J].Current Pharmaceutical Design，2008，14（8）：776780.

[28]Bruce Patsner，M.D.，J.D.Promotion of OffLabel Uses of Prescription Medical Products： FDA’s Proposed New Guidance [EB/OL].http：//law.uh.edu/healthlaw/perspectives/homepage.asp.

[29]Schirm E，Tobi H，De Jongvan den Berg LT.Risk factors forunlicensed and offlabel drug use in children outside the hospital[J].Pediatrics，2003，111（2）：291295.

[30]Eiland LS，Knight P.Evaluating the offlabel use of medicationsin children[J].American Journal of HealthSystem Pharmacy，2006，63（11）：10621065.

[31]張波，茹碩琦，梅丹.國(guó)外藥品說明書之外的用法在兒科中的應(yīng)用[J].實(shí)用藥物與臨床，2008，11（5）：270272.

[32]Bush A.Evidencebased medicines for children：important implications for new therapies at all ages[J].EurRespir J，2006，28：10691072.

篇7

摘 要： 目的：探討不同負(fù)荷跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)對(duì)老齡雌性大鼠骨量及骨代謝相關(guān)指標(biāo)的影響。方法: 將40只12月齡雌性大鼠隨機(jī)分為四組：對(duì)照組、低強(qiáng)度組、中強(qiáng)度組、高強(qiáng)度組每周6次共 訓(xùn)練10周，觀察不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)老齡雌性大鼠全身骨密度，股骨中點(diǎn)皮質(zhì)骨密度、血清堿性 磷酸酶（AKP）骨鈣素(BGP)水平的影響。結(jié)果：低、中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可使老齡雌性大鼠骨密度增 加;三組均可使血清堿性磷酸酶（AKP）、血清骨鈣素(BGP)水平升高。結(jié)論：低、中強(qiáng)度的 跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)是一種適合于老年女性的健身方式，可以減緩伴隨增齡而發(fā)生的骨量丟失，起到預(yù) 防老年性骨質(zhì)疏松的作用。

關(guān)鍵詞：不同強(qiáng)度；跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)；老齡雌性大鼠；骨量；骨代謝

中圖分類號(hào)：G804.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào) ：1007-3612(2009)02-0074-03

投稿日期：2008-06-27

作者簡(jiǎn)介：曹鵬，講師，研究方向運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練學(xué)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

An Experimental Study of the Effect of Treadmill Running Differe nt Loads on

Old Female Rats' Bone Mass and Bone Metabolism

CAO Peng

(Shandong University at Weihai, Weihai 264209, Shandong China)

Abstract: Objective: to explore the effect of treadmill running different loadson bone mass and bone metabolism of old female rats. Methods: 40 12montholdra ts are randomly divided into 4 groups (n=10 respectively)：control group, lowi n tensity exercise group, moderateintensive exercise group and highintensity e xe rcise group. They are trained for six times per week for 10 weeks. We observe th e effect of treadmill running of different loads on whole body bone mass density , bone mass of cortical bone in middle point of femur, serum alkaline phosphatas e (AKP) and osteocalcin (BGP). Results: The contents of bone mass density of low intensity exercise group, moderateintensive exercise group are higher signif ic antly than those of control group and highintensity exercise group. The conten t s of AKP, BGP of lowintensity exercise group, moderateintensive exercise gro up , highintensity exercise group are significantly higher than those of controlg roup. Conclusion: Low and medium intensity exercise are suitable exercise stylesfor old women, which alleviate the loss of bone mass with advanced age. It sugg ests that low and medium intensity exercises are favorable to prevent against os teoporosis among old people.

Key words: treadmill runningofs; old female mouse; bone mass; bone metab lism

生物骨組織的結(jié)構(gòu)和功能隨增齡而衰減，骨代謝異常是生物老年期骨功能障礙的重要 原因，與遺傳、年齡、性別和激素水平等機(jī)體內(nèi)在因素有關(guān)，也與營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)等重要的外部 環(huán)境因素密切相關(guān)[1，2]。中老年人尤其是女性，隨著年齡增長(zhǎng)和更年期的到來， 卵巢功能逐漸衰退和雌激素水平下降，骨量丟失，并發(fā)骨質(zhì)疏松的可能性也隨之增加。

目前有關(guān)運(yùn)動(dòng)對(duì)骨代謝影響的研究以對(duì)成年動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)性研究較多，與成年實(shí)驗(yàn)動(dòng)物相比， 研究運(yùn)動(dòng)對(duì)老年雌性動(dòng)物骨代謝的影響，可以更好地探討其對(duì)老年女性骨質(zhì)疏松癥的防治作 用，更具實(shí)際意義。故本實(shí)驗(yàn)以老年雌性大鼠為研究對(duì)象，觀察10周游泳運(yùn)動(dòng)大鼠股骨骨量 ，骨代謝等指標(biāo)的變化，探討不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)衰退骨組織骨代謝骨量的影響。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象及分組SD大鼠40只，12月齡，220 g左右，山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。分籠喂養(yǎng)、自 由飲食。適應(yīng)性飼養(yǎng)1周后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。隨機(jī)分為隨機(jī)分為安靜對(duì)照組、低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組、中強(qiáng) 度運(yùn)動(dòng)組、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組、各組10只。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法與訓(xùn)練方法

1.2.1 訓(xùn)練方案運(yùn)動(dòng)組大鼠適應(yīng)性飼養(yǎng)1周后在動(dòng)物跑臺(tái)(天津運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所研制)上開始訓(xùn)練。低強(qiáng)度、 中等強(qiáng)度、大強(qiáng)度3組起始跑速分別為8 m／min、12 m／min和18 m／min，持續(xù)時(shí)間均為20m in，跑臺(tái)傾斜度均為0°。中等強(qiáng)度和大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組隔日增加跑速3 m／min，3個(gè)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組 隔日運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間增加10 min，第二周起3種強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組的跑速分別為8 m／min、18 m／min 和28 m／min，持續(xù)時(shí)間為50 min，跑臺(tái)傾斜5°，維持各自強(qiáng)度，每周6次，每次50 min持 續(xù)10周結(jié)束。

1.2.2 樣本的采集與處理各組小鼠于運(yùn)動(dòng)10周后，全麻下使用使用法國(guó)MEDILINK公司OSTEOCORE-1雙能X射線多部位骨 密度儀測(cè)定全身骨密度(BMD)，然后股動(dòng)脈取血后拉斷頸椎處死。每只大鼠取7～8 m；血，2h后以3 000 r／min離心20 min，分離血清，置- 20℃ 冰箱冷藏待測(cè)。用常規(guī)生化法檢測(cè) 血清AKP、鈣、磷的濃度，放射免疫法檢測(cè)血清BGP水平。解剖取出大鼠左側(cè)股骨，使用成都 華科測(cè)試新技術(shù)開發(fā)研究所生產(chǎn)的GMD－5單光子骨密度儀測(cè)定股骨中點(diǎn)的皮質(zhì)骨密度。

1.2.3 各指標(biāo)的測(cè)試各生化指標(biāo)的測(cè)定方法：1) 血清堿性磷酸酶(AKP)活性以及血清鈣、磷：使用日本東芝公司 MERCK MEGA型全自動(dòng)生化分析儀分別采用鄰甲酚酞比色法、直接紫外法及對(duì)硝基酚終止測(cè)定 法測(cè)定。2) 血清骨鈣素(BGP)：采用北京中生北控公司生產(chǎn)的放射免疫分析試劑盒測(cè)定骨密 度測(cè)試 取大鼠左側(cè)股骨剔凈其附著軟組織。用浸透生理鹽水的紗布包裹．檢測(cè)時(shí)去掉紗布 。將樣本置于成都華科測(cè)試新技術(shù)開發(fā)研究所生產(chǎn)的GMD－5單光子骨密度儀上測(cè)定，計(jì)算機(jī) 采用小動(dòng)物梯級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分析軟件。并自動(dòng)記錄骨的骨密度(BMD)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)方法數(shù)據(jù)均以表示以平均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(X±SD)表示，用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 分析。 采用組間兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及方差分析(One_way ANOVA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，LSD多重檢驗(yàn)， P

2 結(jié) 果

2.1 各組全身骨密度和股骨中點(diǎn)的皮質(zhì)骨密度測(cè)定結(jié)果 低強(qiáng)度 組和中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組，全身BMD和股骨中點(diǎn)BMD與安靜對(duì)照組相比均出現(xiàn)顯著增加，而高強(qiáng)度組 沒有出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著變化(表1)。

變化[3]，但骨的代謝卻持續(xù)不休，骨的生成和骨的吸收這兩個(gè)過程處于平衡狀態(tài) 。年齡超過40歲后骨的生成保持不變但吸收卻增加，數(shù)十年后骨組織數(shù)量?jī)H及30歲時(shí)的一半 量。導(dǎo)致骨量減少的因素是多方面的。隨年齡的老化，性腺分泌功能減弱，雌雄激素缺乏 或不足，使骨吸收作用增強(qiáng)，骨吸收大于骨形成；隨年齡的增加，體力活動(dòng)減少，鈣的攝取 不足、吸收降低，維生素轉(zhuǎn)化下降等，均可使骨鈣極易被吸收和移出。最終表現(xiàn)為骨密度 和硬度降低，使多種有關(guān)疾病如骨折的發(fā)生率增高。絕經(jīng)后女性，由于雌激 素水平的迅速下降，不能抑制破骨細(xì)胞活性，使得骨轉(zhuǎn)換加速，骨吸收大于骨形成，骨質(zhì)流 失，導(dǎo)致骨疏松癥的發(fā)生[4]。從國(guó)內(nèi)外關(guān)于OP預(yù)防的研究表明，運(yùn)動(dòng)療法是防治O P最有效、最基本的方法[5]。常見的運(yùn)動(dòng)方式有步行、慢跑、騎自行車、登山等。 本 研究選取跑臺(tái)為鍛煉內(nèi)容，通過10周的系統(tǒng)鍛煉，觀察不同強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)老齡雌性大鼠骨密度 及與之相關(guān)反映骨代謝的生化指標(biāo)變化的影響，為老年女性提供更健康有效的強(qiáng)身健體手段 以及研究適合的強(qiáng)度。

3.1 不同強(qiáng)度跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)對(duì)老齡雌性大鼠骨量的影響在衰老過程中，骨組織的結(jié)構(gòu)和功能隨增齡而衰減，骨組織功能衰退是增齡過程中骨形成和 骨吸收漸失平衡的結(jié)果。破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目和功能的因素，都與骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關(guān)。骨密度測(cè)定可反映單位體積骨量，對(duì)確定早期骨質(zhì)疏松最敏感這種衰老的突出表現(xiàn)就是 骨代謝異常引發(fā)的老年期的骨質(zhì)疏松。近年來許多研究報(bào)道了運(yùn)動(dòng)可以減緩絕經(jīng)婦女骨量的 丟失，Kohrt[6]對(duì)于66歲的人體研究顯示，1 a的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以改善腰椎、盆骨 和股骨骨密度。Barengolts[7]等通過用9月齡雌性大鼠進(jìn)行3種負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)證 實(shí)運(yùn)動(dòng)對(duì) 松質(zhì)骨起著有益作用。

本研究結(jié)果顯示:低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以減緩老齡雌性大鼠骨丟失作用，表現(xiàn)為 低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組和中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組與安靜對(duì)照組比較全身骨密度和股骨中點(diǎn)的皮質(zhì)骨密度明顯 增高差異均具有顯著性意義。這與多數(shù)研究結(jié)果相似。目前 的 大部分研 究顯示適宜強(qiáng)度 的運(yùn)動(dòng)有利于骨量增加，而大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)骨量產(chǎn)生副作用。Ito[8]報(bào)道了中等強(qiáng)度 (16 m/min)的12周跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)(30 min/d和60 min/d)對(duì)于23周齡的雌性成熟大鼠骨量的影響。 結(jié)果顯示中等強(qiáng)度的適量時(shí)間(30 min)的運(yùn)動(dòng)可以減少成熟大鼠由于去卵巢導(dǎo)致的松質(zhì)骨的 骨丟失、增加皮質(zhì)骨骨量。

低、中等強(qiáng)度跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)改善全身和股骨中點(diǎn)皮質(zhì)骨密度的機(jī)理推測(cè)可能體育運(yùn)動(dòng)負(fù)荷直接或 間接地作用于骨，使骨產(chǎn)生適應(yīng)性改變，應(yīng)變有一個(gè)閥值范圍，當(dāng)應(yīng)變低于其下限時(shí)，骨量 將丟失；應(yīng)變超過上限時(shí)，骨量將增加；應(yīng)變?cè)谏舷孪拗g時(shí)，骨量將穩(wěn)定在一定的水平。 在應(yīng)力作用下，骨骼膠原基質(zhì)發(fā)生形變，產(chǎn)生壓電效應(yīng)，改變骨細(xì)胞的生物物理環(huán)境，影 響其增生和分化，這種骨能夠適應(yīng)活動(dòng)期間的機(jī)械應(yīng)力的規(guī)律稱Wolf定律。有研究認(rèn)為，低 中度強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)促進(jìn)性激素睪酮與雌性二醇的分泌，促進(jìn)骨蛋白合成和骨鹽沉積；使維生素D 含量增加，促進(jìn)鈣的吸收；其機(jī)制在于運(yùn)動(dòng)增加了骨皮質(zhì)血流量，使血鈣向骨內(nèi)輸送和破骨

細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變?cè)黾?，使骨?nèi)血液保持中性，防止骨溶解，成細(xì)胞活性升高，促進(jìn)骨形 成，促進(jìn)了骨形成；使肌肉發(fā)達(dá)，增強(qiáng)肌力，增大肌肉對(duì)骨骼的牽拉力；根據(jù)wolf定律，運(yùn) 動(dòng)對(duì)骨內(nèi)微電位產(chǎn)生影響，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)產(chǎn)生負(fù)性微電位，易結(jié)合陽性鈣離子，促進(jìn)骨形 成等[9]。

而高強(qiáng)度跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)不能改善老齡雌性大鼠骨量的原因，推斷可能是動(dòng)物運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間趟過一定限度后對(duì)骨骼有副作用。從力學(xué)載荷對(duì)于骨骼的作用來看，F(xiàn)rost提出 ，隨著應(yīng)變?cè)黾庸堑纳L(zhǎng)增加，當(dāng)達(dá)閉值后如果負(fù)荷繼續(xù)增加，則骨生長(zhǎng)反而減少[10 ]。另 外，研究認(rèn)為[11]，這是大量的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)影響下丘腦一垂體一性腺軸，抑制卵巢 產(chǎn)生和釋 放雌、孕激素所致致成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活性平衡失調(diào)，使骨吸收大于骨形成，從而引起骨 量丟失。

盡管許多研究顯示高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了副作用，但是而對(duì)于大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)究竟什么條件下產(chǎn)生副 作用還不十分清楚，到底何種強(qiáng)度就是導(dǎo)致副作用的強(qiáng)度?高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)究竟通過何種機(jī)理在 影響著骨量及其力學(xué)性能，目前還無確切的認(rèn)識(shí)，這些都需要進(jìn)一步的研究。

3.2 不同強(qiáng)度跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)對(duì)老齡雌性大鼠骨代謝的影響骨礦化的過程是一種由液相向固相轉(zhuǎn)化的過程，即細(xì)胞外液中的鈣離子磷酸根離子聚集成固 相的磷酸鈣鹽結(jié)晶。骨的礦化均由細(xì)胞控制，首先是成骨細(xì)胞合成膠原細(xì)胞，鈣磷的濃度、 細(xì)胞膜的變化、影響局部的PH 值也影響離子的活動(dòng)。

眾多的研究表明[12-14]運(yùn)動(dòng)可使骨量增加減少骨丟失，因?yàn)轶w力負(fù)荷的機(jī)械應(yīng)力 可 促進(jìn)骨細(xì)胞的增殖加強(qiáng)其活性使骨的礦化過程加強(qiáng)。這樣血中鈣磷離子就以鈣鹽的形式沉積 在骨中從而使血中的鈣磷離子的濃度下降，此外，運(yùn)動(dòng)增加了骨皮質(zhì)血流量，使血鈣向骨內(nèi) 輸送和破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變?cè)黾?，也可以降低血鈣。我們的研究發(fā)現(xiàn)血鈣磷有下降的趨 勢(shì)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推斷可能是運(yùn)動(dòng)時(shí)間不夠長(zhǎng)，不足以產(chǎn)生持續(xù)的作用。

在幾種骨代謝的生化指標(biāo)中用的評(píng)價(jià)骨形成和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)之一 。當(dāng)成骨活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，堿性磷酸酶活性升高，反之則減低。由于在肝臟、骨骼、脾臟、腎臟和胎盤等多種組織均存 在同工酶，故它對(duì)骨組織而言缺乏特異性和敏感性。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)三組堿性磷酸酶濃度較 安靜組增高，但是由于它對(duì)骨組織而言缺乏特異性和敏感性，不能單純說運(yùn)動(dòng)改變了骨代謝 若進(jìn)一步檢測(cè)特異性骨源性堿性磷酸酶對(duì)了解成骨細(xì)胞功能狀態(tài)有更重要的意義。

骨鈣素亦稱骨鈣蛋白，占非膠原蛋白的15％～20％ ，在維持骨的正常礦化速率、抑制異常 的羥磷灰石結(jié)晶、抑制軟骨的礦化速率中起作用[15]。由于只有成骨細(xì)胞合成骨鈣 素，故血液中骨鈣素濃度變化與成骨細(xì)胞的活性相關(guān)，是反映成骨細(xì)胞活性的一個(gè)重要標(biāo)志物； AKP由成骨細(xì)胞生成和分泌，其活性高度可以反映成骨細(xì)胞的活性。三組的跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)可使血 清BGP和AKP水平升高，說明其可增強(qiáng)成骨細(xì)胞功能，促進(jìn)成骨，減緩伴隨增齡所致的骨質(zhì)疏 松。

關(guān)于運(yùn)動(dòng)對(duì)血BGP的影響， 由于運(yùn)動(dòng)方式和負(fù)荷的不同，報(bào)道亦不一,中年女性在長(zhǎng)期力量 訓(xùn)練后(18個(gè)月)血骨鈣素水平從5個(gè)月后一直保持高水平(P

有文獻(xiàn)報(bào)道，骨代謝指標(biāo)的變化先于骨密度[19]，我們的研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié) 果。高 強(qiáng)度組的骨密度沒有發(fā)生變化，但是，AKP和血BGP已經(jīng)出現(xiàn)變化并且這一變化持續(xù)到研究結(jié)束。而骨密度還無明顯變化，骨鈣素和AKP反映成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性，是反映骨形成 和骨吸收的敏感指標(biāo)，而骨密度則在相對(duì)長(zhǎng)的時(shí)間保持恒定，反映骨代謝的形態(tài)結(jié)果，這對(duì) 骨質(zhì)疏松患者在運(yùn)動(dòng)療法治療過程中選擇復(fù)查指標(biāo)及檢查時(shí)機(jī)有一定的指導(dǎo)作用。

4 小 結(jié)

1) 低中強(qiáng)度的跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)可使老齡雌性大鼠的全身骨密度，股骨中點(diǎn)皮質(zhì)骨密度增加，減緩 其伴隨增齡而發(fā)生的骨丟失。2) 三種強(qiáng)度的跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)都可以使血清堿性磷酸酶、血清骨鈣素水平升高?？裳泳徆琴|(zhì)疏松 的發(fā)生和發(fā)展。3) 過大強(qiáng)度的跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)不能減輕老齡雌性大鼠的骨量丟失。跑臺(tái)運(yùn)動(dòng)能夠增加骨的骨礦含量和有機(jī)質(zhì)的含量，改善骨密度，但其他應(yīng)力較小的運(yùn)動(dòng)也能 達(dá)到這一目的對(duì)于兩種不同應(yīng)力方式的運(yùn)動(dòng)對(duì)骨生物力學(xué)特性改變的機(jī)制的差異，有待于進(jìn) 一步探討。近年來國(guó)外應(yīng)用運(yùn)動(dòng)治療骨質(zhì)疏松癥，特別是對(duì)老齡女性患者的治療日趨普遍； 但是對(duì)老年女性進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的利弊尚待臨床進(jìn)一步的、長(zhǎng)期、大樣本、安慰劑對(duì)照的前瞻 性研究，以尋找循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 劉忠厚，主編.骨質(zhì)疏松學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1998：536.

［2］ Kinis JA.Melton LI III．Chrisliansen C el a1．The diagnosis of osteoporosi s．J Bone Miner Res,1994(8)：1137.

［3］ 朱歡麗，張木勛.骨代謝生化指標(biāo)對(duì)中老年人骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估價(jià)值［J］.中國(guó)臨床 康復(fù)，2005，9(15)：158.

［4］ Garcia-Perez MA，Moreno-Mercer J，Tarin JJ a1．Relationship between PTH ， se x steroid and bone ttll'rlover marker measurements and bone density in recentlypostmenopausa］women，Maturitas,2003，45(1)：67.

［5］ WARREN A，KATZ M D，CARL SHERMAN．Exercise for Osteopor0sis［J］．Phy Spor ts Med，1998，26(2).

［6］ Korht WM.HRT preserves increases in bone mineral density and reduction inb ody fat after a supervised exercise program［J］.J．App1．Physiol，1998，84(5)： 1506-1512.

［7］ Barengolts-E1.Effect of endurance exercise on bone mass and mechanical pro perties in intact and ovariectomized rats［J］．J．Bone．Miner．Res，1993，8(8) ：937-942.

［8］ Ito M．Nakaulura T．Ikeda S，et a1．Efects of lifetime voleyball exerciseonbone mi neral densities in lumbar spine．calcaneus an dtibia for pre．a(chǎn)nd postm enopansal women．0steoporos Int，2001，12：104-111.

［9］ KERR D，MORTON A，DICK I．Exerdise Effects on Bone Mass in PostmenopausalWomen Are Site Specific and Lend Dependent［J］．J Bone Mineral Res，1996，11:21 8-225.

［10］ Frost HM．From Wolff's law to the Utah paradigm：insights about bone phys iology and its clinical applications．Anat Rec，2001，262：398-4l9.

［11］ BURGER E H，J KLEIN NUI END，A VANIER PI AS，et a1．Fenction of Osteocyte sin Bone-Their Role in Mechano-transduction［J］．J Nutr，1995，125：2020-2023.

［12］ 曲玉蓉,等.運(yùn)動(dòng)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥［J］.Chinese journal of osteoporosis,1999, 5(2):78.

［13］ Jonsson B. et al. effects of physical on bone mineral content and musclestrength in woman: a crossectional study Bone, 1992,13:91.

［14］ Pruitt LA, et al. weight gaining effects on bone mineral density in earlypostmenopausal women J Bone Miner Res, 1992,7:179.

［15］ Vemchueren SM ，Roelants M ．Delecluse C，et a1．Effect of 6 month wholebo dy vibration training on hip density，muscle strength，and postural control in p ostmenopausal women：a randomized controled pilot study．J Bone Miner Res,2004 ,19：352-359.

［16］ Shibata Y，Ohsawa I，Watan abe T．et a1．Effects of physical training onbo ne mineral density and bone metabolism．J Physiol Anthropol Appl Human Sci，2003 ,22：203-208.

［17］ Kontulainen S．Kannus P，Haapasalo H．et a1．Good maintenance of exercise -i nduced bo Be gain with decreased training of female tennis and squash players：a prospective 5-year folow-up study of young and old startem and controls．J Bon e Miner Res，2001，16：195,201.