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關(guān)鍵詞：老年心血管 護(hù)理干預(yù) 療效

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)06-0161-02

心血管病是老年人的常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響老年人的身體健康，下降生活質(zhì)量。臨床工作中常見(jiàn)老年人過(guò)早地患上嚴(yán)重的心血管病，或者有些老年人反復(fù)因?yàn)樾难懿《≡?。這些都是由于平時(shí)的生活方式不健康，不會(huì)對(duì)心血管病進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理所致[1]。因此，如何指導(dǎo)老年人及其家屬對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理是減輕病情、提高生活質(zhì)量的重要措施。

1 臨床資料

選取筆者所在醫(yī)院112例老年心血管疾病患者臨床資料，其中男性患者60例，女性患者52例，年齡最大76歲，最小60歲。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理。首先對(duì)入院的老年心血管疾病患者熱情接待，并詳細(xì)介紹病房環(huán)境、注意事項(xiàng)等，以關(guān)心和藹的語(yǔ)氣詢問(wèn)病情，主動(dòng)接近和了解患者所需；了解心理狀況，做耐心的解釋和誘導(dǎo)，通過(guò)心理護(hù)理，幫助患者解除思想顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。心血管疾病患者因?qū)膊≌J(rèn)知方面上的缺乏，易產(chǎn)生各種思想顧慮，情緒易激動(dòng)，甚至絕望，從而導(dǎo)致病情惡化[2]。

2.2 便秘的護(hù)理。便秘是老年人最常見(jiàn)的消化道癥狀，且嚴(yán)重的便秘常伴有頭痛、腹脹、厭食，并因排便時(shí)過(guò)度屏氣使老人顱內(nèi)壓和腸內(nèi)壓升高，從而誘發(fā)心絞痛、心率失常甚至心肌梗死，因此不容忽視。便秘原因如下：①Brant研究發(fā)現(xiàn)，在不運(yùn)動(dòng)的老年人中，左半結(jié)腸和直腸內(nèi)可見(jiàn)到糞便積聚現(xiàn)象。另外，由于老年人腦血管硬化，大腦產(chǎn)生抑制，使胃、結(jié)腸反射減弱。②老年人消化吸收功能減退，機(jī)體虛弱，無(wú)力排便均可致便秘發(fā)生。③老年人多因牙齒松動(dòng)、脫落，喜食軟爛之食，纖維素?cái)z入減少產(chǎn)生便秘。

2.3 失眠的護(hù)理。入院后的老年患者多因住院后環(huán)境、心理、疾病因素導(dǎo)致失眠，表現(xiàn)為難入睡或是入睡后易醒，醒后不能繼續(xù)入睡的情況。失眠原因還包括心血管疾病本身的特點(diǎn)，心血管病易反復(fù)發(fā)作，夜間迷走神經(jīng)興奮、冠狀動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致心肌缺血、低氧，患者往往因胸悶、憋氣而驚醒，導(dǎo)致睡眠不穩(wěn)。由于夜間平臥后，皮下水腫液的吸收，膈肌上抬，使患者產(chǎn)生陣發(fā)性呼吸困難，影響了睡眠[3]。治療藥物的副作用，如利血平、可樂(lè)定、卡托普利等。醫(yī)護(hù)人員可以在一定范圍內(nèi)進(jìn)行有效干預(yù)，包括保證病房的安靜、睡前開(kāi)小燈，有條件的情況下盡量滿足個(gè)人睡眠條件。護(hù)士在日常工作中，也可向患者作好健康宣教：睡前要絕對(duì)避免進(jìn)食刺激性食品、不看緊張視覺(jué)沖擊性較強(qiáng)烈的書(shū)刊及影視等，調(diào)整良好的睡眠情緒，安穩(wěn)入眠。

3 結(jié)果

觀察組55例患者病情穩(wěn)定后出院，1例患者經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。對(duì)觀察組與對(duì)照組臨床滿意度與臨床療效進(jìn)行對(duì)比，差異顯著(P＜0.05)。在本組中，老年患者的死亡率與護(hù)理滿意度的統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

4 討論

心血管疾病屬于臨床危險(xiǎn)病癥，并且死亡率也較高，需要護(hù)士具備豐富的知識(shí)、敏捷的思維、嫻熟的技術(shù)、恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言等良好的職業(yè)素質(zhì)，讓患者能夠感受到專業(yè)的護(hù)理程序與溫馨的住院環(huán)境，為每一位老年心血管病患者做好生活護(hù)理、對(duì)疾病的觀察護(hù)理，對(duì)患者的心理護(hù)理也是必不可少，這需要醫(yī)務(wù)人員具有良好的觀察力和溝通能力，對(duì)患者表示出理解與同情，降低患者的心理負(fù)擔(dān)，使用簡(jiǎn)潔、易懂、流利的語(yǔ)言使患者理解病情，并對(duì)治療產(chǎn)生信心。老年患者的社會(huì)歸屬感對(duì)其病情的控制也很重要，可告知患者的家屬和朋友多前來(lái)探望老人，同時(shí)鼓勵(lì)患者與院內(nèi)其他老年患者多進(jìn)行交流，安排他們多進(jìn)行些戶外活動(dòng)，如散步、打太極等，可有效排除老年患者的孤獨(dú)感[4]。根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者把握勞逸結(jié)合的原則，保證足夠的睡眠并避免任何精神刺激。根據(jù)不同疾病指導(dǎo)患者選擇不同的治療飲食，少量多餐，忌煙酒。出院后患者應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期隨訪，減少疾病的復(fù)發(fā)率。

由于護(hù)理對(duì)象是老年心血管疾病的患者，而護(hù)理工作是治療疾病重要、有效的手段之一，這就要求護(hù)士要思維敏捷，知識(shí)豐富，恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言及嫻熟的技術(shù)，良好的素質(zhì)及高尚的職業(yè)道德，做好每一位患者的心理護(hù)理，生活護(hù)理和疾病的護(hù)理。通過(guò)精心、耐心的護(hù)理，為患者減輕病痛，提高治愈率，使老年患者的生理和心理都處于良好的狀態(tài)，才能將預(yù)防和護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高，并提高老年患者的生活水平。同樣，良好的護(hù)理有利于疾病的康復(fù)，故護(hù)理人員應(yīng)切實(shí)認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，將人性化的思想帶到護(hù)理工作中，可以縮短住院日，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 孫潔.老年心血管病的臨床護(hù)理措施[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(7)：2

[2] 黃改萍，姚艷絨.反復(fù)住院的老年心血管病患者的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理研究，2010，24(31)：28-30

篇2

【關(guān)鍵詞】老年醫(yī)學(xué)；成功老化；綜合評(píng)估；老年共病；心血管病

作者：范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）

我國(guó)社會(huì)正面臨人口老齡化日益加重的趨勢(shì)。根據(jù)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報(bào)告，從2011年到2015年，全國(guó)60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬(wàn)；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時(shí)是家庭小型化、空巢化趨勢(shì)的逐年增長(zhǎng)，這將勢(shì)必使社會(huì)醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)在中國(guó)勢(shì)在必行。然而，目前我國(guó)大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統(tǒng)?？颇Ｊ?，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識(shí)理念。老年科醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的老年多學(xué)科系統(tǒng)訓(xùn)練。因此，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念、更新老年保健醫(yī)學(xué)知識(shí)是應(yīng)對(duì)人口老齡化嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的當(dāng)務(wù)之急。

1轉(zhuǎn)變老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)理念和模式

老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念由老年健康的定義和老年疾病的特點(diǎn)所決定。1996年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)了我國(guó)健康老年人的標(biāo)準(zhǔn)，包括骨關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)高血壓、冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，無(wú)慢性肺部功能不全，無(wú)肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽(tīng)能力、學(xué)習(xí)能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當(dāng)對(duì)待家庭和社會(huì)人際關(guān)系及具有社交能力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長(zhǎng)不可避免而發(fā)生的生理、社會(huì)和認(rèn)知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認(rèn)知功能正常，無(wú)抑郁，具有良好社會(huì)支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒(méi)有疾??；對(duì)于患有老年疾病也可通過(guò)多方面的干預(yù)幫助其達(dá)到成功老化。近年來(lái)，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究更加強(qiáng)調(diào)評(píng)估老年健康的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)側(cè)重于功能而不是疾病。

老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點(diǎn)。老年人常同時(shí)患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現(xiàn)不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對(duì)許多疾病指南的研究證據(jù)大多來(lái)源于成年人的研究結(jié)果，缺少針對(duì)老年人生理特點(diǎn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。老年人患有的常見(jiàn)慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導(dǎo)致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質(zhì)量。

因此，當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的理念是全面關(guān)注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機(jī)體不適，提高生活質(zhì)量。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變。服務(wù)目標(biāo)除了傳統(tǒng)的防治疾病外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持老年生理、認(rèn)知功能和心理康復(fù)治療，給予老年人更多的社會(huì)支持和康復(fù)照料，促進(jìn)老年獨(dú)立自主地生活。在處理老年疾病問(wèn)題時(shí)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問(wèn)題，根據(jù)預(yù)期存活壽命和保證老年生活質(zhì)量確定綜合、個(gè)體化的治療方案。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象應(yīng)由傳統(tǒng)的“患者”擴(kuò)展到所有老年人。老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容不應(yīng)局限于“治病”，還應(yīng)該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學(xué)服務(wù)、管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)管理體系；開(kāi)展多學(xué)科合作服務(wù)模式和全科醫(yī)生培訓(xùn)；應(yīng)根據(jù)老年的不同年齡段制定具有不同側(cè)重點(diǎn)（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關(guān)懷）的管理策略，建立動(dòng)態(tài)的、終生的醫(yī)學(xué)管理模式。

2重視老年綜合評(píng)估

老年健康的現(xiàn)代概念和老年疾病的特點(diǎn)決定了老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)和核心內(nèi)容[4]。它通過(guò)由老年科醫(yī)生為主導(dǎo)，組織藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)理人員等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年人在醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會(huì)等方面存在的問(wèn)題和需求進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到制定有針對(duì)性的干預(yù)策略、判斷療效和預(yù)后、合理安排醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的目的。老年綜合評(píng)估的內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)問(wèn)題、軀體功能（包括日常生活能力評(píng)估、跌倒評(píng)估）、認(rèn)知情緒問(wèn)題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會(huì)支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學(xué)問(wèn)題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問(wèn)題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁）的評(píng)估。通過(guò)開(kāi)展老年綜合評(píng)估，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減少對(duì)醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問(wèn)題，及時(shí)轉(zhuǎn)診、出院。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量；對(duì)于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)老年人家中居住時(shí)間，降低慢性病導(dǎo)致的死亡率，減少殘疾、促進(jìn)康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用[5，6]。目前，國(guó)外對(duì)于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統(tǒng)疾病患者等已開(kāi)展了大量有關(guān)老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道。有研究表明開(kāi)展老年綜合評(píng)估可以降低近期老年人死亡率，延長(zhǎng)家中居住時(shí)間[7]。

改善軀體和認(rèn)知功能。澳大利亞的研究開(kāi)展了邊遠(yuǎn)地區(qū)在線老年綜合評(píng)估系統(tǒng)的使用[8]。我國(guó)已有關(guān)于社區(qū)開(kāi)展老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評(píng)估研究剛剛起步。目前我國(guó)尚未見(jiàn)到有關(guān)在線、遠(yuǎn)程老年綜合評(píng)估的報(bào)道。未來(lái)還需要開(kāi)展針對(duì)我國(guó)醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評(píng)估量表的研究，評(píng)價(jià)特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應(yīng)擴(kuò)大老年綜合評(píng)估的應(yīng)用范圍，對(duì)住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開(kāi)展不同側(cè)重點(diǎn)的老年綜合評(píng)估。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的遠(yuǎn)程評(píng)估系統(tǒng)和隨訪、干預(yù)、管理體系也將是老年綜合評(píng)估研究的發(fā)展方向。

3重視老年共病問(wèn)題

老年共病是指老年患者中同時(shí)患有≥2種慢性疾病的現(xiàn)象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達(dá)55%～98%[9]。最常見(jiàn)的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項(xiàng)亞洲研究報(bào)道[10]，老年人中的四種最常見(jiàn)的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關(guān)節(jié)+肺+眼部疾??；（3）精神+神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（4）消化系統(tǒng)+腫瘤。高齡、女性、社會(huì)地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險(xiǎn)因素不明，遺傳背景、生物學(xué)因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會(huì)環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能和生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，老年共病現(xiàn)象是老年保健醫(yī)學(xué)研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

目前關(guān)于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個(gè)體發(fā)生的顯著不相關(guān)的共生疾病的機(jī)制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識(shí)別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒(méi)有定論。因此，老年共病問(wèn)題研究的未來(lái)方向是探討多種共生疾病的危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)系，研究老年共病的早期診斷技術(shù)、疾病預(yù)防策略、新型護(hù)理模式。在老年保健醫(yī)學(xué)管理層面，探討針對(duì)共生疾病的健康護(hù)理模式和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立以老年科醫(yī)師為主、多學(xué)科專業(yè)科室、專家協(xié)作的老年整體醫(yī)學(xué)模式、和將醫(yī)療部門+社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)整合的持續(xù)醫(yī)學(xué)模式將有助于減少老年共病對(duì)社會(huì)、老年個(gè)體帶來(lái)的不良影響。

4重視老年多重用藥問(wèn)題

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年多重用藥問(wèn)題變得更為突出和復(fù)雜。因?yàn)槔夏耆说乃幬锸褂眠m應(yīng)證和藥物劑量均可能與成年人的標(biāo)準(zhǔn)不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應(yīng)結(jié)合老年保健機(jī)構(gòu)、內(nèi)科醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員多方意見(jiàn)，滿足老年人的個(gè)性化需求[11]。一項(xiàng)研究顯示[12]，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過(guò)多給藥、反復(fù)就診與不合理用藥顯著相關(guān)。

還有研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數(shù)老年人更加信任從內(nèi)科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價(jià)格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價(jià)格因素所致的藥物依從性差的現(xiàn)象[13]。

5掌握常見(jiàn)老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)

基于目前我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件，防治老年常見(jiàn)疾病仍是老年醫(yī)學(xué)工作者的主要任務(wù)，因此，掌握常見(jiàn)老年疾病的研究進(jìn)展和熱點(diǎn)對(duì)于提高老年保健醫(yī)學(xué)水平、延長(zhǎng)老年患者的平均壽命具有重要意義。

高血壓是老年人中最常見(jiàn)的慢性疾病。根據(jù)美國(guó)2011年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國(guó)高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對(duì)于高血壓病防治的理念是越早進(jìn)行綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預(yù)，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇是（1）如何早期識(shí)別高血壓，早期預(yù)防；（2）如何開(kāi)展有效社區(qū)防治；（3）開(kāi)發(fā)血壓檢測(cè)器材和動(dòng)態(tài)血壓實(shí)時(shí)傳送技術(shù)，進(jìn)行有效的血壓管理，保證血壓達(dá)標(biāo)；（4）如何幫助老年人實(shí)現(xiàn)健康的生活方式；（5）開(kāi)發(fā)基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的實(shí)踐——血壓管理“云服務(wù)”。不但可收集海量的臨床數(shù)據(jù)（心血管風(fēng)險(xiǎn)、資源消耗、生活質(zhì)量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術(shù)平臺(tái)，還可為臨床研究、進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪奠定基礎(chǔ)。

缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見(jiàn)疾病。心血管病是美國(guó)的首位死亡原因（死亡80萬(wàn)/年），美國(guó)心血管病的醫(yī)療費(fèi)用是4440億/年[14]。在我國(guó)，每年有250萬(wàn)新發(fā)卒中病例和750萬(wàn)卒中生存患者，腦卒中超過(guò)心臟疾病，是中國(guó)老年的首位致死、致殘?jiān)颉?/p>

無(wú)論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長(zhǎng)而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學(xué)研究在缺血性心臟病和腦卒中領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[16]是幫助老年評(píng)估、干預(yù)高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、缺乏體育活動(dòng)及吸煙等心、腦血管病的危險(xiǎn)因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復(fù)訓(xùn)練，開(kāi)展健康宣教，積極檢測(cè)和管理血壓，建立適合我國(guó)國(guó)情的卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。

我國(guó)2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發(fā)生率分別為18.1%和20.3%，在超過(guò)70歲的患者中這一比例分別達(dá)到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發(fā)病率。老年醫(yī)學(xué)工作者在糖尿病防治領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)是加強(qiáng)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化管理；推動(dòng)如何將指南研究進(jìn)展迅速轉(zhuǎn)化為社區(qū)實(shí)踐；重視糖尿病篩查，開(kāi)發(fā)早期篩查工具；幫助老年人進(jìn)行生活方式干預(yù)，建立多學(xué)科管理模式；還有與?？蒲芯咳藛T配合推動(dòng)新型糖尿病藥物的開(kāi)發(fā)。

篇3

【關(guān)鍵詞】老年  肺心病  臨床特點(diǎn) 

         我院于2005年10月～2006年10月收住肺心病患者467例，60歲以上者246例（52.7%）。本文將這組肺心病患者（老年組）的臨床資料進(jìn)行分析，并與同期59歲以下221例肺心病（非老年組）做對(duì)照，從中探討老年人肺心病臨床特點(diǎn)。 

         臨床資料 

         本組均按1977年全國(guó)肺心病會(huì)議制定的肺心?。òǚ涡阅X?。┰\斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷。 

         1、性別與年齡：老年組246例中，男性196例，女性50例，男女之比：3：9.2。60～69歲131例（53.2%）70～79歲86例（35%），80歲以上7例（2.8%），最大89歲。非老年組221例中，男性136例，女性25例，男女之比：5:4.4。39歲以下21例（9.5%），最小31歲，40～49歲38例（17.2%），50～59歲162例。 

         2、發(fā)病月份：兩組發(fā)病高峰均在每年11～2月份，老年組占全年總數(shù)71.1%，非老年組占36.1%。 

         3、病程：老年組病程在10年以下者68例（27.6%），最短7年，11～20年74例（30.1%），21～30年72例（32.6%），31年以上9例（4.1%） 

         4、病因：同時(shí)有兩種或兩種以上疾病者擇其主要疾病統(tǒng)計(jì)。老年組：慢性支氣管炎148例（60.1%），肺結(jié)核41例（16.7%），支氣管哮喘34例（13.8%），彌散性肺間質(zhì)纖維化12例（4.8%），其它11例（4.5%）。非老年組：慢性支氣管炎177例（77.3%），肺結(jié)核28例（12.7%），支氣管哮喘13例（5.9%），彌散性肺間質(zhì)纖維化7例（3%），其它2例（0.9%）。 

         5、誘因：老年組：感冒195例（79.1%），勞累22例（8.9%），吸煙20例（8.1%），情緒變化9例（3.6%）。非老年組：感冒184例（83.3%），勞累22例（10%），吸煙7例（3.1%），情緒變化8例（3.6%） 

         6、臨床表現(xiàn)：老年組與非老年組臨床癥狀和體征見(jiàn)附表1。 

         表1 老年組與非老年組臨床癥狀和體征比較  

            

         7、輔助檢查 

         （1）老年組與非老年組實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)附表2。 

          表2 老年組與非老年組實(shí)驗(yàn)檢查比較  

            

        （2）心電圖檢查：老年組中，心電軸右偏46例（20.8%），肺型p波41例（18.5%），心率失常54例（24.4%），較非老年組明顯增高（p＜0.01）。 

         8、轉(zhuǎn)歸 

         治愈：右心功能基本恢復(fù)正常，肺部炎癥與臨床癥狀消失。 

         好轉(zhuǎn)：右心功能衰竭基本控制，肺部炎癥與臨床癥狀大部分消失。 

         老年組治愈率82例（33.3%），好轉(zhuǎn)118例（48%），死亡46例（18.6%）。非老年組治愈91例（41.1%），好轉(zhuǎn)108例（48.9%），死亡22例（10%）。老年組死亡率較非老年組明顯高（p＜0.005）。 

         9、死因： 

         主要死于呼吸功能衰竭與心功能衰竭41例（60.3 %），感染性休克8例（11.7%），電解質(zhì)紊亂7例（10%），心臟驟停3例（4.4%），腎功能衰竭2例（3%），消化道出血3例（4%）。 

         討論 

         1、肺部感染患病率高：老年組有56.5%的患者發(fā)生肺部感染，較非老年組46.5%，明顯高（p＜0.05）?？赡芘c廣元地區(qū)冬季寒冷，直接影響呼吸道防御功能有關(guān)。有報(bào)道，老年人tr 細(xì)胞增高及tu細(xì)胞明顯減少，是老年人對(duì)t細(xì)胞依賴性抗原的免疫反應(yīng)下降，因而對(duì)微生物的易感性增加所致。老年組患者體溫37.50c以上者占24.8%，血白細(xì)胞11.000以上者占37.4%，中性80%以上者占56.5%，均小于非老年組。說(shuō)明老年組肺部感染的客觀指征不明顯，在治療中結(jié)合臨床癥狀積極控制肺部感染，對(duì)其它并發(fā)癥治療及愈后均起到重要作用。 

         2、精神神經(jīng)癥狀患病率高：老年組出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀占24.8%，明顯高于非老年組10%（p＜0.01）,臨床表現(xiàn)為煩躁、抑郁、淡漠和昏迷為主。這可能由于老年肺心病肺部病理改變既復(fù)雜又嚴(yán)重，并伴有酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、呼吸功能衰竭均易出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。 

         3、腎功能衰竭患病率高：老年組腎功能衰竭占45.5%較非老年組(36.7%)高。這可能與下列因素有關(guān)：（1）老年人腎小動(dòng)脈硬化或通透性增高有關(guān)；（2）老年人呼吸衰竭患病率(35.8%)較非老年組（24.4%）明顯高（p＜0.005），缺氧嚴(yán)重，腎組織缺氧而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能降低。 

         4、電解質(zhì)紊亂多見(jiàn)：老年組血鎂低于1.6者占2.9%，較非老年組高0.9%，血鈉低于130者占39.4%，較非老年組24.4%明顯高（p＜0.005），血鉀低于3.4者占30.9%較非老年組（23.5%）高。主要由于老年人的體液總量和細(xì)胞內(nèi)液較青年人約減少30%左右，并因細(xì)胞通透性增強(qiáng)，攝入不足或吸收不好導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。 

         5、貧血患病率高：老年組貧血患病率占34.2%較非老年組(27.6%)高，這與下列因素有關(guān)：（1）老年人攝入不足；（2）右心功能衰竭患病率（42.3%）較非老年組(35.5%)消化道高壓，導(dǎo)致胃內(nèi)淤血，吸收功能不良。 

         6、死亡率高：老年組死亡率(8.6%)較非老年組（10%）高（p＜0.005）。 

         追蹤上所述，可見(jiàn)老年人肺心病并發(fā)癥發(fā)生率高。鑒于老年人肺心病特點(diǎn)，在治療中既應(yīng)積極控制感染，又應(yīng)避免藥物對(duì)腎功能損害。為適應(yīng)老年人體液病生特點(diǎn)，在計(jì)劃治療時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)紊亂時(shí)，應(yīng)適當(dāng)糾正不宜過(guò)急。治療中既應(yīng)注意其紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生，又應(yīng)注意有相當(dāng)一部分患者呈貧血狀態(tài)，應(yīng)給與糾正。對(duì)于老年人給予營(yíng)養(yǎng)療法，精心護(hù)理，調(diào)整心理平衡，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)增加臨床治愈率降低死亡率十分重要。 

參 考 文 獻(xiàn) 

篇4

【關(guān)鍵詞】白血病 機(jī)制 分類 癥狀 護(hù)理

1 概念

白血病是一類造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，其克隆的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，白血病細(xì)胞在骨髓和其他造血組織中彌散性惡性增生，并侵潤(rùn)破壞機(jī)體器官和組織，產(chǎn)生不同癥狀；周圍血液血細(xì)胞有量和質(zhì)的變化。每天骨髓能產(chǎn)生上百億個(gè)新的血細(xì)胞，大多數(shù)為紅細(xì)胞。而患有

白血病的人體內(nèi)產(chǎn)出的白細(xì)胞比實(shí)際需要的多，且多數(shù)的白細(xì)胞是不成熟的，為幼稚細(xì)胞，其存活期比正常情況下長(zhǎng)。盡管這種白細(xì)胞數(shù)量很大，然而卻不能像正常白細(xì)胞那樣抗感染。體內(nèi)這種白細(xì)胞的增多，會(huì)直接影響一些重要器官的功能，影響正常健康血細(xì)胞的產(chǎn)量。由于腫瘤細(xì)胞惡性增生，抑制紅細(xì)胞和血小板止血的產(chǎn)生，甚至沒(méi)有足夠的正常白細(xì)胞抗感染，非常容易受傷、出血、感染。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

根據(jù)回顧調(diào)查，我國(guó)各地區(qū)白血病的發(fā)病率在各種腫瘤中占第六位，年輕人惡性疾病的首位，發(fā)病率為2.76/100000。且男性多于女性。白血病的病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚，現(xiàn)在可知白血病是一種克隆性惡性病，惡性病變可發(fā)生在造血干細(xì)胞廣泛范圍內(nèi)，累及的范圍可以多少不一。惡性克隆的產(chǎn)生可能和多種因素有關(guān)，其中逆轉(zhuǎn)錄病毒感染原瘤基因激活是主要的，而放射線、化學(xué)毒物(特別是苯及其衍生物)、藥物（特別是烷化劑）以及遺傳因素致染色體異常和免疫功能降低等促使了惡性克隆的產(chǎn)生和發(fā)展。某些造血系統(tǒng)疾病如骨髓增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿和淋巴瘤等最終也可以轉(zhuǎn)化為白血病。

3 分類

目前常用的分類方法有三種：

3.1根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和白血病自然病程，白血病可分為急性和慢性兩大類。急性白血病起病急，骨髓及外周血中以原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞為主，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月，慢性白血病起病緩慢，骨髓及外周血中以中晚幼細(xì)胞為主，病情發(fā)展慢。

3.2根據(jù)血常規(guī)特點(diǎn)又可分為白細(xì)胞增多型，即外周血中白細(xì)胞增多，并有幼稚細(xì)胞；和白細(xì)胞不增多型，即外周血中白細(xì)胞不增多或減少，血片中僅有少數(shù)幼稚白細(xì)胞。

3.3按照細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類，目前通用FAB分類法，將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞性白血病和急性非淋巴細(xì)胞性白血病。[1]

4 臨床癥狀

4.1起病

白血病起病急驟或緩慢，兒童及青少年病人多起病急驟。常見(jiàn)的首發(fā)癥狀包括：發(fā)熱、進(jìn)行性貧血、顯著的出血傾向或骨關(guān)節(jié)疼痛等。起病緩慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐漸進(jìn)展。此類病人多以進(jìn)行性疲乏無(wú)力，面色蒼白、勞累后心慌氣短，食欲缺乏，體重減輕或不明原因發(fā)熱等為首發(fā)癥狀。此外，少數(shù)患者可以抽搐、失明、牙痛、牙齦腫脹、心包積液、雙下肢截癱等為首發(fā)癥狀起病。

4.2貧血

早期即可出現(xiàn)，少數(shù)病例可在確診前數(shù)月或數(shù)年先出現(xiàn)難治性貧血，以后在發(fā)展成白血病。病人往往伴有乏力、面色蒼白、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。貧血可見(jiàn)于各類型的白血病，但更多見(jiàn)老年病人，不少病人常以貧血為首發(fā)癥狀。

4.3發(fā)熱

是白血病最常見(jiàn)的癥狀之一，可發(fā)生再疾病的不同階段并有不同程度的發(fā)熱和熱型。發(fā)熱的主要原因是感染，其中以咽峽炎、口腔炎、肛周炎最常見(jiàn)，肺炎、扁桃體炎、齒齦炎、肛周膿腫等也較常見(jiàn)。耳部發(fā)炎、腸炎、癰、腎盂腎炎等也可見(jiàn)到，感染嚴(yán)重者還可發(fā)生敗血癥、膿毒血癥等。

4.4感染的病原體

感染的病原體以細(xì)菌多見(jiàn)，在發(fā)病初期，以革蘭陽(yáng)性球菌為主。病毒感染雖較少見(jiàn)但常較兇險(xiǎn)，巨細(xì)胞病毒、麻疹或水痘病毒感染易并發(fā)肺炎，須注意。

4.5出血

白血病在疾病過(guò)程中，大多伴有不同程度的出血，其出血常發(fā)生在有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)的基礎(chǔ)上，出血部位可辨及全身，以皮膚、牙齦、鼻腔出血最常見(jiàn)，也可有視網(wǎng)膜、耳內(nèi)出血和顱內(nèi)、消化道、呼吸道等內(nèi)臟大出血。女性月經(jīng)過(guò)多也較常見(jiàn)并可是首發(fā)癥狀。

4.6器官及組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)

4.6.1肝、脾、淋巴結(jié)腫大：以急性淋巴細(xì)胞白血病較多見(jiàn)。肝、脾為輕至中度腫大，淋巴結(jié)腫大大多位于頸、腋下、腹股溝等處，多無(wú)壓痛。

4.6.2骨及關(guān)節(jié)表現(xiàn)：胸骨下端疼痛與壓痛對(duì)白血病的診斷有一定價(jià)值，病變浸潤(rùn)骨骼及關(guān)節(jié)后常發(fā)生骨骼及關(guān)節(jié)疼痛，表現(xiàn)為胸骨、肱骨以及肩、肘、髖、膝關(guān)節(jié)等處出現(xiàn)隱痛、酸痛、偶有劇痛。兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病多出現(xiàn)骨及關(guān)節(jié)壓痛。

4.6.3中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：可發(fā)生在各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在緩解期，以急性淋巴細(xì)胞性白血病最常見(jiàn)，兒童尤甚。臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病常是白血病復(fù)發(fā)的原因。

4.6.4其他浸潤(rùn)體征：牙齦可因白血病細(xì)胞浸潤(rùn)而增生，多見(jiàn)于急性單核細(xì)胞或急性粒細(xì)胞-單核細(xì)胞白血病。皮膚浸潤(rùn)可出現(xiàn)丘疹或斑塊。淚腺、唾液腺受浸潤(rùn)可出現(xiàn)無(wú)痛性腫大。男性受累可呈彌漫性腫大，成為白血復(fù)發(fā)的原因之一。

5 護(hù)理

5.1一般護(hù)理

保證休息、活動(dòng)和睡眠，急性白血病應(yīng)以休息為主，慢性白血病治療期間要多休息。增加營(yíng)養(yǎng)，注意飲食衛(wèi)生 給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食。鼓勵(lì)患兒進(jìn)食。食品食具應(yīng)消毒，水果應(yīng)洗凈、去皮。

5.2心理護(hù)理

白血病病情嚴(yán)重、預(yù)后差、患者情緒低落、易煩躁。應(yīng)向患者解釋及介紹白血病有關(guān)知識(shí)，使其知道白血病的預(yù)后已有很大的改善。且向患者講述白血病治愈的成功病例，以增加其治愈的信心[2]。

5.3用藥護(hù)理

5.3.1化療藥物對(duì)血管刺激較大，藥物滲到血管外可引起周圍組織壞死。應(yīng)有計(jì)劃選擇血管，同一部位不反復(fù)穿刺，選擇直、粗、有彈性的血管。靜脈穿刺要求一針見(jiàn)血，并妥善固定。如發(fā)現(xiàn)藥物外滲應(yīng)立即停止用藥，應(yīng)根據(jù)不同藥物而采用局部冷敷，封閉等處理。筆者用硫酸鎂溶液濕敷或?qū)⑾策|妥涂敷。

5.3.2大多數(shù)化療藥物有胃腸道反應(yīng)，出現(xiàn)惡心，嘔吐。給予鎮(zhèn)吐，化療期間鼓勵(lì)病人多飲水，預(yù)防尿酸性腎病。

5.4預(yù)防感染的護(hù)理

5.4.1保持病室環(huán)境清潔，定期做空氣消毒。大病房病人可戴口罩做自我保護(hù)，避免呼吸道感染。

5.4.2視病情采取保護(hù)性隔離措施，有條件者進(jìn)入層流病室，防止交叉感染。

5.4.3保持口腔清潔：危重病人每日2次口腔護(hù)理，經(jīng)常漱口，口腔黏膜潰瘍時(shí)用錫類散涂敷，真菌感染涂制真菌素碘甘油每日3次。

5.4.4保持全身皮膚清潔，勤換內(nèi)衣，防止肛周膿腫。

5.4.5高熱病人按高熱護(hù)理常規(guī)，避免酒精擦浴，遵醫(yī)囑適用抗生素。

5.4.6嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。

參 考 文 獻(xiàn)

篇5

【關(guān)鍵詞】老年人；轉(zhuǎn)子間骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；病例對(duì)照研究；療效分析；

轉(zhuǎn)子間骨折為老年人常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷，隨著社會(huì)人口老齡化，其發(fā)生率還會(huì)不斷增加。90%的髖部骨折發(fā)生于65歲以上的老人，其中3/4發(fā)生于女性[1]。老年患者由于其生理機(jī)能衰退，伴發(fā)疾病及手術(shù)并發(fā)癥增多，病死率高，治療手段及圍手術(shù)期處理非常重要，值得探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于65歲；臨床癥狀、體征符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折表現(xiàn)，具有影像學(xué)診斷依據(jù)；X線證實(shí)為非病理性骨折。采用回顧性分析的方法，收集我院骨科自2008年1月～2013年12月收治的轉(zhuǎn)子間骨折病人，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的217例。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪病例；骨不連或病理性骨折；精神病患者；先前同側(cè)髖部有骨折或手術(shù)史。217例中男56例，女161例，年齡65～95歲， 平均77.6歲。AO分型：A1型骨折76例；A2型骨折102例；A3型骨折39例。致傷原因：行走跌傷156例，機(jī)動(dòng)車撞傷23例，非機(jī)動(dòng)車撞傷26例，其他原因致傷12例。其跌倒原因與原發(fā)病及步態(tài)異常有關(guān)，伴心腦血管疾病87例、糖尿病13例、視力聽(tīng)力障礙9例、骨關(guān)節(jié)疾病34例。損傷合并腕部骨折6例、脊柱骨折7例、肱骨近端骨折9例、肋骨骨折3例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療34例，對(duì)于無(wú)移位的穩(wěn)定型骨折采用外展伸直位皮牽引[2]，每2周復(fù)查一次X片，對(duì)復(fù)位和牽引重量動(dòng)態(tài)調(diào)整。一般牽引6～8周，觀察骨折線消失，證實(shí)骨折愈合，去除牽引，逐漸增加活動(dòng)。有手術(shù)禁忌癥的患者，長(zhǎng)期臥床肢體無(wú)法活動(dòng)的病人，估計(jì)骨折愈后根本無(wú)法行走的病人，無(wú)需牽引或短期皮牽引，止痛對(duì)癥，加強(qiáng)護(hù)理防止發(fā)生褥瘡，鼓勵(lì)盡早坐起。

1.2.2 手術(shù)治療

術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)的X線片包括正位雙側(cè)髖關(guān)節(jié)片，對(duì)骨折無(wú)移位而X線顯示陰性，但主訴髖部疼痛并體檢高度懷疑時(shí)需行CT或MRI檢查。入院后給予臥床牽引，盡量維持患肢外展中立位和肢體長(zhǎng)度。完善術(shù)前檢查，積極治療合并高血壓、糖尿病、腦血管等疾病。對(duì)有水、電解質(zhì)及酸堿失衡和貧血的病人予以糾正；慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病，不管有無(wú)肺部感染存在，都應(yīng)常規(guī)行抗感染治療；下肢深靜脈血栓形成，為髖部骨折常見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)抗凝治療，早期主動(dòng)活動(dòng)。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握，Kenrora等研究顯示，傷后24h內(nèi)手術(shù)死亡率明顯增加。待病情穩(wěn)定后，患者在3-7d內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2.2.1DHS組64例，病人仰臥于手術(shù)床，先行閉合復(fù)位，恢復(fù)股骨頸的前傾角及頸干角。C臂X線透視滿意后，取股外側(cè)直切口，自大轉(zhuǎn)子下2 cm處向遠(yuǎn)端做長(zhǎng)12～16 cm縱行切口，顯露股骨粗隆及股骨近端。于大轉(zhuǎn)子下2～3 cm處鉆孔，以135o導(dǎo)向器引導(dǎo)下由股外側(cè)向股骨頭頸鉆入克氏針，使其正位在頭頸中、下1/3，側(cè)位在股骨頸中央，沿克氏針?lè)较蛴肈HS空心鉆擴(kuò)大針道，測(cè)量長(zhǎng)度后擰入主釘，其釘頭達(dá)股骨頭皮質(zhì)下約10mm，放置帶套筒的接骨板，遠(yuǎn)端鉆孔、攻絲，置入長(zhǎng)度合適的加壓螺釘[3]。

1.2.2.2 PFNA組89例：閉合復(fù)位后，患側(cè)臀部墊高，由大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以上取外側(cè)縱切口。分開(kāi)臀中肌纖維，用手觸及股骨大轉(zhuǎn)子頂端或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，鑿穿骨皮質(zhì)后插入導(dǎo)針。在C臂X線透視引導(dǎo)下直接通過(guò)體外瞄準(zhǔn)器打人螺旋刀片，裝入瞄準(zhǔn)器后調(diào)整前傾角15o，將螺旋刀片沿導(dǎo)針擰入股骨頭下5mm，再擰入遠(yuǎn)端鎖釘[4]。

1.2.2.3人工股骨頭置換組30例后外側(cè)入路，顯露大小轉(zhuǎn)子，盡量保留臀中肌的附著點(diǎn)。小心將股骨頭下截骨，取出股骨頭，大小轉(zhuǎn)子碎骨塊給予復(fù)位并固定。再自小轉(zhuǎn)子上1.0～1.5 cm處截?cái)喙晒穷i，測(cè)量假體高度后適度擴(kuò)髓，選擇合適長(zhǎng)度的股骨柄，一般柄長(zhǎng)超出遠(yuǎn)端骨折線2～3 cm。如為骨水泥型則用骨水泥固定于髓腔內(nèi)。檢查假體固定牢固、大小轉(zhuǎn)子及后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)骨折復(fù)位固定滿意后關(guān)閉切口。

2 結(jié)果全部病例隨訪14～21個(gè)月，平均17.3個(gè)月。保守治療組：髖內(nèi)翻7例，患肢短縮11例，因心腦血管并發(fā)癥死亡3例，平均下床時(shí)間4.6個(gè)月，療效均比手術(shù)組差。手術(shù)治療組均獲得骨性愈合。在非負(fù)重行走時(shí)間、住院時(shí)間、臨床愈合時(shí)間方面，人工股骨頭置換組比DHS組、PFNA組短；PFNA組比DHS組短；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12周，人工股骨頭置換組在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面比DHS組、PFNA組好；DHS組與PFNA組之間Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥包括髖內(nèi)翻，股骨頸短縮，內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，繼發(fā)性股骨骨折，釘切出股骨頭，骨不連及假體脫位。DHS組比PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；人工股骨頭置換組和DHS組、PFNA組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。人工股骨頭置換組特有的遠(yuǎn)期髖臼磨損、假體松動(dòng)等并發(fā)癥還需進(jìn)一步隨訪觀察。

3 討論

3.1保守治療股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)老年骨科疾病，Griffin和Boyd對(duì)300例股骨粗隆間骨折病例的研究顯示，傷后3個(gè)月內(nèi)的病人病死率為16.7%，大約是股骨頸骨折病人病死率的2倍。同時(shí)也有國(guó)內(nèi)報(bào)道稱髖內(nèi)翻的發(fā)生率為40%～50%。Zain-Elabdien等人的研究表明年齡與髖部骨折的發(fā)生率以及骨折不穩(wěn)定及粉碎程度具有明顯關(guān)系。患者常常伴有重度骨質(zhì)疏松以及各種較復(fù)雜內(nèi)臟疾病等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)大[5]，加之術(shù)中廣泛剝離、創(chuàng)傷及出血等，手術(shù)并發(fā)癥相當(dāng)多。對(duì)全身情況較差，有手術(shù)禁忌癥患者采取保守治療。在牽引過(guò)程中要加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡和尿路感染；鼓勵(lì)咳嗽排痰，防止肺部感染。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)提高機(jī)體免疫力；盡早開(kāi)始肢體功能鍛煉。在目前對(duì)老年內(nèi)科慢性疾病的診治水平有了較高提升的前提下，骨折保守牽引治療的死亡率和殘疾率均有了大幅度的下降。因牽引引起并發(fā)癥而導(dǎo)致的死亡率遠(yuǎn)低于國(guó)外[6]。脛骨結(jié)節(jié)外展伸直牽引治療股骨粗隆間骨折適合基層醫(yī)院不具備手術(shù)條件，或病人情況差，有手術(shù)禁忌癥。

3.2手術(shù)目的是良好復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)功能，讓病人早期下床，減少并發(fā)癥和死亡率。骨折能否堅(jiān)強(qiáng)固定取決于骨骼質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定的選擇、內(nèi)固定物的置放位置。術(shù)中良好的復(fù)位是治療的關(guān)鍵，穩(wěn)定型骨折，軸向牽引，輕度外展內(nèi)旋即可獲得良好的解剖復(fù)位。對(duì)于不穩(wěn)定的骨折，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為恢復(fù)股骨頸干角的解剖關(guān)系即可，如果要追求解剖復(fù)位，會(huì)使創(chuàng)傷增加。

3.2.1由于DHS側(cè)方鋼板系統(tǒng)固定后承受大部分負(fù)荷直至骨折愈合，固定后頸干角自然恢復(fù)、骨折端特別是骨距部分可以產(chǎn)生加壓力，髓腔干擾少，通過(guò)股骨頸內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓和側(cè)方套筒的鋼板加壓使股骨頸與股骨干固定為一體，有利于骨塊直接的應(yīng)力傳導(dǎo)，能夠維持相對(duì)穩(wěn)定的頸干角，并有效地防止髖內(nèi)翻。手術(shù)不破壞大轉(zhuǎn)子及臀部肌肉，是傳統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)費(fèi)用低廉、技術(shù)難度低，適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。但DHS內(nèi)固定大部分須暴露骨折端進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位，術(shù)中軟組織及骨膜剝離范圍較大，影響骨折愈合。DHS還存在偏心固定，抗旋能力較差，最常見(jiàn)的力學(xué)失敗為拉力螺釘從股骨頭切出。

DHS可防止髓內(nèi)固定可能造成的原本無(wú)明顯移位骨折出現(xiàn)移位，更適合于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折。術(shù)前根據(jù)健側(cè)X線片確定正常頸干角后選擇相應(yīng)角度的釘板，低位釘板（130o，135 o）用于大多數(shù)粗隆間骨折，特別是穩(wěn)定型骨折。由于釘板植入后骨折端可沿加壓螺釘滑動(dòng)而產(chǎn)生動(dòng)力加壓，如釘板角度與解剖復(fù)位后的頸干角不一致，加壓螺釘則會(huì)對(duì)骨折端滑動(dòng)產(chǎn)生阻力而減弱動(dòng)力加壓作用，有時(shí)需要行外展截骨以增加骨折端的穩(wěn)定性，此時(shí)應(yīng)選用高位釘板（145 o，150 o）。主釘以中心位固定為佳，應(yīng)避免內(nèi)上方固定，股骨頭內(nèi)上方骨質(zhì)薄弱，固定不牢而且容易發(fā)生切割，更容易損傷股骨頭后上方的的外側(cè)骺動(dòng)脈，發(fā)生股骨頭壞死。

3.2.2 PFNA為髓內(nèi)固定，符合髖部生物力學(xué)原理，抗彎曲、抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)，可以活動(dòng)加壓。閉合復(fù)位，對(duì)骨折斷端干擾少，手術(shù)創(chuàng)傷輕微，不易損傷股骨外側(cè)肌群，不需骨膜下剝離，有利于骨折愈合。中心位固定，彎曲應(yīng)力較鋼板少，很少發(fā)生斷裂。因此，PFNA更符合微創(chuàng)原則，其抗旋轉(zhuǎn)能力及抗切割能力明顯優(yōu)于DHS。特別適合老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，但PFNA固定仍有一定的失敗率，首先是PFNA的操作要求較高，基層骨科醫(yī)師手術(shù)病例較少，技術(shù)不熟練，常常會(huì)增加手術(shù)時(shí)間；有時(shí)候外展位才能獲得理想的復(fù)位，但是這時(shí)打入髓內(nèi)釘往往很困難[12]。其次是主釘較粗大，容易發(fā)生骨折，術(shù)后有繼發(fā)骨折、加壓螺釘穿出股骨頭的可能；螺釘位置不佳會(huì)造成髓內(nèi)翻。

3.1.2.3 人工髖關(guān)節(jié)置換對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷比DHS小，無(wú)須考慮骨折愈合，通過(guò)假體與股骨間的容積充填與微鎖固定從而立即獲得良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能以及早期的完全負(fù)重，在治療不穩(wěn)定型高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折方面有優(yōu)勢(shì)，能明顯減少并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，是一種有效的替代治療。但也存在一些缺點(diǎn)，由于轉(zhuǎn)子間骨折后骨性標(biāo)志不明顯，術(shù)中確定前傾角及股骨長(zhǎng)度較困難；轉(zhuǎn)子間骨折常累及股骨距，使得人工關(guān)節(jié)術(shù)后的穩(wěn)定性降低，必須重建粉碎的股骨大小轉(zhuǎn)子，故與PFNA相比會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及出血量。同時(shí)假體遠(yuǎn)期也存在并發(fā)癥。本組資料顯示人工股骨頭置換組并發(fā)癥與PFNA、DHS組無(wú)明顯差別，這可能是由于人工股骨頭置換組樣本量過(guò)少，觀察時(shí)間過(guò)短。

總而言之，PFNA并發(fā)癥較低，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較DHS具有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)，可以作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選的方法。

參考文獻(xiàn)

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