導語：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學的步驟，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學 醫(yī)學發(fā)展 信息服務

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.003

循癥醫(yī)學的起源和發(fā)展

（1）關(guān)于循證醫(yī)學：循證醫(yī)學(EBM)是20世紀80年代在醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的新興學科，是遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫(yī)學，也稱為實證醫(yī)學、有證醫(yī)學、求證醫(yī)學。有專家總結(jié)出，循證醫(yī)學的關(guān)鍵在于兩個方面：一是查找大量的醫(yī)學信息資料；二是對資料進行篩選和識別，尋找最佳的臨床證據(jù)。

（2）循證醫(yī)學的起源與發(fā)展：筆者查找了大量資料表明，循證醫(yī)學是20世紀80年代以來國際上迅速發(fā)展起來的一種新的臨床醫(yī)學模式。據(jù)有關(guān)報道稱早在1972年世界上就已有人提出并倡導了實施臨床隨機比較實驗。而我國也是近10年來才開始開展的循證醫(yī)學研究。1997年7月衛(wèi)生部批準在華西醫(yī)科大學成立了中國Cochrane中心，1999年3月被國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準正式注冊成為國際上第15個Cochrane中心。

筆者通過重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫以及CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫查詢，從另一個側(cè)面了解循證醫(yī)學的發(fā)展狀況。以“循證醫(yī)學”為檢索詞搜索有關(guān)循證醫(yī)學的文獻，結(jié)果從《重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》看1989~2006年共有2762篇有關(guān)循證醫(yī)學的文獻，其中1989~1999年共37篇，2000~2006年2725篇。CNKI的統(tǒng)計結(jié)果是1989~2006共有3643篇。其中1989~1999年是69篇，2000~2006年共有3574篇。從而可以看出從20世紀80年代初期循證醫(yī)學的研究論文寥寥無幾，從2000年以來循證醫(yī)學研究論文的數(shù)量迅速增長，這充分表明了國內(nèi)科技人員對循證醫(yī)學的研究日益重視并迅速發(fā)展。

（3）循證醫(yī)學數(shù)據(jù)的來源和獲取：證據(jù)是循證醫(yī)學不可缺少的重要組成部分，目前可為循證醫(yī)學提供證據(jù)的數(shù)據(jù)庫經(jīng)許多專業(yè)人士歸納總結(jié)出主要有：互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫、公開發(fā)行的CD、EBM中心數(shù)據(jù)庫等。有原始研究證據(jù)的Medline數(shù)據(jù)庫，它收錄了世界上70多個國家和地區(qū)的4000多種醫(yī)學雜志，是國際上公認的檢索臨床證據(jù)的主要數(shù)據(jù)庫之一。其次是Embase數(shù)據(jù)庫和CBM中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，以及二次研究證據(jù)Cochrane圖書館，和有關(guān)網(wǎng)站等等都是獲取信息資源非常重要的途徑。特別是Cochrane圖書館，它是目前最具權(quán)威的循證醫(yī)學資料庫，包括(CDSR)系統(tǒng)評價資料庫、療效評價文摘庫（DARE）、臨床對照試驗資料庫（CCTR）等多方面文獻，都可以作為收集循證醫(yī)學證據(jù)的輔助工具。要想獲取科學的、準確的證據(jù)需要參照大量的科學依據(jù)，這些科學依據(jù)的獲取就需要以上的第一手資料。

循證醫(yī)學的獲取主要分以下幾個步驟：①根據(jù)臨床表現(xiàn)提出問題；②結(jié)合具體情況檢索證據(jù)；③檢索出證據(jù)后進行證據(jù)評價；④將研究出的準確證據(jù)應用于實踐；⑤最后進行后效評價。在這5個方面中提出問題并不難，難的是循證證據(jù)的檢索。如何輕松自如地利用圖書館的信息資源，掌握獲取循證醫(yī)學的途徑與方法，如何在浩如煙海的信息文獻中篩選出最恰當?shù)暮妥顑?yōu)化的證據(jù)，就是臨床醫(yī)務人員和圖書館人員需要解決的問題了。

如何為循證醫(yī)學的發(fā)展提供信息服務

（1）開展循證醫(yī)學教育：作為醫(yī)學院校的圖書館員應是循證醫(yī)學最佳證據(jù)提供者之一，因此圖書館應在提高人員認識的基礎上開展EBM的基礎知識教育。首先要提高對循證醫(yī)學的理解和認識，掌握應用的手段，同時也幫助臨床醫(yī)務人員、醫(yī)學科研人員了解EBM在國際和國內(nèi)實踐的概況，證據(jù)的檢索方法、檢索途徑、檢索步驟和檢索技能，教他們?nèi)绾卫冕t(yī)院圖書館、醫(yī)學資源數(shù)據(jù)庫、重要EBM數(shù)據(jù)庫進行證據(jù)檢索，尋找最佳臨床解決證據(jù)的方法。

（2）提高為循證醫(yī)學服務的技能：循證醫(yī)學要求臨床醫(yī)生不僅要掌握專業(yè)知識、外語知識還要掌握計算機文獻檢索和臨床研究評價的能力。要具備為循證醫(yī)學提供信息服務的能力。首先要加強自身修養(yǎng)，充實自己。不能僅停留在傳統(tǒng)的信息服務方式上，隨著計算機技術(shù)、通信技術(shù)、多媒體技術(shù)在醫(yī)學信息領(lǐng)域的普及和應用，因此醫(yī)學圖書館員要具備良好的網(wǎng)絡信息技術(shù)，掌握各種數(shù)據(jù)庫的分析與檢索等技術(shù)，這樣才能全面快速、準確地找到臨床醫(yī)務人員所需要的最好的證據(jù)信息。

（3）為循證醫(yī)學的開展提供信息服務：為了滿足臨床醫(yī)務人員使用最好證據(jù)的需求，就必須在浩如煙海的文獻信息中尋找和發(fā)現(xiàn)精華。圖書館工作人員應利用有效的方法更好地滿足臨床醫(yī)務人員的信息需求。信息技術(shù)的迅速發(fā)展對信息管理人員提出了更新的要求，在文獻服務中不能僅停留在傳統(tǒng)服務方式上。要改變以往的服務模式，循證醫(yī)學的開展要求圖書館人員不斷為臨床醫(yī)務人員提供新的循證證據(jù)。循證醫(yī)學證據(jù)被淹沒在繁雜的醫(yī)學文獻中，因此如何幫助從事繁忙醫(yī)學工作的臨床醫(yī)務人員在廣泛、繁雜的醫(yī)學文獻中快速地獲取不同類型的證據(jù)，對循證醫(yī)學的發(fā)展尤為重要，也是醫(yī)學信息工作者需要深入循證醫(yī)學領(lǐng)域探究的新課題。

醫(yī)學院校圖書館應充分發(fā)揮其優(yōu)勢，充分利用圖書館網(wǎng)絡信息資源來獲取數(shù)據(jù)源。因為循證醫(yī)學證據(jù)資源分散，檢索系統(tǒng)過于復雜，醫(yī)務工作者又沒有充足的時間來圖書館檢索，很難快速地查到自己需要的可靠證據(jù)，而要對所獲取的文獻進行嚴格評價則需要消耗更多的時間，繁忙的臨床醫(yī)師根本無法也不愿意花費如此多的時間消耗在文獻的檢索、評價與合成上，因此他們碰到具體問題更愿意求助于圖書館的工作人員。這就要求圖書館員要有強烈的信息意識，能夠鑒別、篩選、合成文獻，還必須具備主動收集、加工傳遞信息的意識，對信息要敏感，這樣才能具備為循證醫(yī)學服務的基本要求。

總之， 循證醫(yī)學的開展與圖書館有著密不可分的關(guān)系， 循證醫(yī)學的發(fā)展也需要圖書館的信息支持，兩者互相依托才能得到更迅速、更深入的發(fā)展。

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1．1引進循證醫(yī)學的理念

傳統(tǒng)醫(yī)學是以經(jīng)驗為主，依靠上級醫(yī)師的指導、教科書和醫(yī)學刊物上零散的研究報道以及臨床醫(yī)生的直覺、經(jīng)驗等進行醫(yī)療決策的，知識更新隉。傳統(tǒng)醫(yī)學教育一直處于經(jīng)驗醫(yī)學教育模式，以培養(yǎng)知識型人才為目標，過分注重知識和技術(shù)的傳授。常常是教師按照教學大剛的要求，以及教材的順序和內(nèi)容，照本宣科；學生只是知識的被動接受者，教科書和專家成為絕對的權(quán)威，缺乏主動獲取知識的精神和創(chuàng)造性思維的能力J。而循證醫(yī)學不同于傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，利用薈萃分析綜合評價和分析所得的證據(jù)，從而得出最科學的結(jié)論以指導臨床實踐?，F(xiàn)代婦產(chǎn)科學是臨床醫(yī)學的四大支柱學科之一，涉及多個學科領(lǐng)域，現(xiàn)代婦產(chǎn)科學面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，比如全球生殖健康問題日益突出，圍產(chǎn)醫(yī)學飛速發(fā)展等等。只有通過循證醫(yī)學的實踐，才能尋找最佳證據(jù)，指導臨床醫(yī)療工作。因此，將循證醫(yī)學的理念引進婦產(chǎn)科臨床教學，不斷向?qū)W生灌輸循證醫(yī)學的理念，特別是將一些典型的案例介紹給學生，收到了良好效果。例如：我們向醫(yī)學生介紹了世界循證醫(yī)學之父ArchieCochrane的循證醫(yī)學研究。他于1987年對先兆早產(chǎn)孕婦應用氫化可的松治療而促進胎兒肺成熟的系統(tǒng)評價表明，糖皮質(zhì)激素的應用可使早產(chǎn)兒死亡率降低30％～50％。此療法推廣后，挽救了成千上萬早產(chǎn)兒的生命。此項評價結(jié)果的森林圖成為Cochrane協(xié)作網(wǎng)的標志性圖標J。這是第一個運用循證醫(yī)學的經(jīng)典研究，即來源于產(chǎn)科學，增強了學生們在產(chǎn)科臨床運用循證醫(yī)學的信心。

1．2介紹產(chǎn)科臨床循證醫(yī)學中的流行病學知識

臨床流行病學是臨床醫(yī)生將流行病學的原理和方法，運用于臨床研究的一門應用科學。臨床流行病學是循證醫(yī)學的基礎，一方面臨床流行病學的研究方法，為循證醫(yī)學提供了有效的外部證據(jù)；另一方面臨床流行病學的評論性判斷方法，使臨床醫(yī)生能夠有效地從眾多的文獻中挑選出科學和有效的外部證據(jù)，作為臨床決策依據(jù)]。運用臨床流行病學手段，可以為產(chǎn)科循證醫(yī)學提供有效的臨床決策證據(jù)。例如：近年來學者們對妊高征的預防進行了廣泛的研究，一般認為鈣劑可以預防妊高征的發(fā)生。然而臨床流行病學研究發(fā)現(xiàn)，2295例孕婦從孕13—21周起每日口服鈣劑2g，2294例服用安慰劑，兩組病例先兆子癇發(fā)生率分別為6．9％與7．3％，無統(tǒng)計學差異。因此，臨床流行病學與產(chǎn)科循證醫(yī)學相互支撐，并為產(chǎn)科循證醫(yī)學提供科學根據(jù)。

1．3展示循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫

循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫可以為臨床醫(yī)生診治患者提供科學的依據(jù)，從而提高醫(yī)療服務質(zhì)量和效率。因此，我們在產(chǎn)科臨床教學中，將一系列的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫展示給學生，拓展了他們的臨床思維。例如：我們首先介紹了英國于1992年成立的Cochrane中心，以及1993年成立的國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)，這些數(shù)據(jù)庫旨在通過制備、傳播和更新醫(yī)學各領(lǐng)域的系統(tǒng)評述，利用Cochrane圖書館檢索的優(yōu)點是一次檢索可以獲得多個數(shù)據(jù)庫的檢出結(jié)果，并可獲得Cochrane系統(tǒng)評價的全文以及注冊的研究方案，有利于臨床決策效率的提高；進而介紹了目前循證醫(yī)學主要數(shù)據(jù)庫：ACP(Ameri—canCollegeofPhysicians)JoumalClub、CochraneLibrary、循證醫(yī)學評價(Evidence—BasedMedicineReviews，EB—MR)、EvidenceBasedNursing、循證醫(yī)學圖書館等J。CochraneLibrary中的Cochrane系統(tǒng)評價資料庫(Co—chraneDatabaseofSystematicReviews，CDSR)是目前公認的獲取臨床醫(yī)學證據(jù)的最好的信息源，還有Cochrane臨床對照試驗資料庫(CochraneControlledTrialsRegis．ter，CCTR)等。并告之學生，在缺乏循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的情況下，綜合性醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，如MEDLINE、PubMed、荷蘭醫(yī)學文摘(EMBASE)、中文生物醫(yī)學期刊文摘數(shù)據(jù)庫(CMCC)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisc)等，也可以用于檢索臨床科學證據(jù)。

1．4產(chǎn)科臨床中循證醫(yī)學的運用

了解以上知識后，我們向?qū)W生介紹了循證醫(yī)學的實施方法可分為以下5個基本步驟心]：①根據(jù)病人的病史、體征及臨床檢驗結(jié)果提出需要解決的問題；②檢索相關(guān)的醫(yī)學文獻，尋找現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù)；③全面評價證據(jù)的真實性、正確性及實用性；④應用合理的證據(jù)，指導臨床診療的決策；⑤評估總結(jié)此項工作，進一步提高臨床學術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。并通過實例，告之學生在產(chǎn)科臨床工作中，努力運用這5個基本步驟。例如：一直以來，羊水胎糞污染被認為是胎兒缺氧的標志，導致臨床過度的干預，手術(shù)產(chǎn)增加。然而通過大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示，羊水胎糞污染是胎兒胃腸道成熟的表現(xiàn)，或是由于臍帶受壓刺激迷走神經(jīng)的結(jié)果，多數(shù)并不伴有胎兒的缺氧。影響胎糞排出的主要因素還是孕周，缺氧和酸中毒本身并不會導致胎糞排出。當胎心監(jiān)護圖形異常時，胎糞的排出可能與胎兒酸中毒及不良圍產(chǎn)兒預后有關(guān)。因此，單純的羊水污染不能診斷為胎兒窘迫，只是需要連續(xù)胎心監(jiān)護的指征。此結(jié)論對產(chǎn)科臨床工作具有重大的指導意義，充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學的巨大威力。隨著臨床流行病學、統(tǒng)計學的發(fā)展及臨床科研水平的提高，通過許多高質(zhì)量的大樣本隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，一些臨床上認為有效的治療方法可能無效，甚至有害。如過去曾使用高濃度氧氣療法預防早產(chǎn)兒缺血缺氧性腦病和智力發(fā)育不全，但大量的臨床試驗證據(jù)顯示過高濃度的氧氣會造成視力障礙。由此充分顯示了循證醫(yī)學在產(chǎn)科臨床工作中的決策性地位?？傊?，在產(chǎn)科理論及臨床教學中注重循證醫(yī)學教育理念的應用，對醫(yī)學生進行各種循證知識的培訓：循證醫(yī)學的基本知識、流行病學知識、循證醫(yī)學的重要數(shù)據(jù)庫(如Coehrane協(xié)作網(wǎng)、Cochrane圖書館的系列評價數(shù)據(jù)庫)、互聯(lián)網(wǎng)檢索方法、以及如何認識循證醫(yī)學的結(jié)論等等，將有利于學生在以后的產(chǎn)科臨床中運用循證醫(yī)學理念指導臨床工作，即：首先結(jié)合病人的病情挑選出一個急需解決的問題；利用互聯(lián)網(wǎng)去檢索資料，尋找證據(jù)；根據(jù)循證醫(yī)學的評價標準，對文獻進行分析匯總，得出具體、正確、實用的結(jié)論，應用于臨床，指導治療。

2在產(chǎn)科臨床教學中實施循證醫(yī)學教育面I臨的問題

2．1循證醫(yī)學教育對教師的要求在產(chǎn)科教學中實施

循證醫(yī)學教育，對教師自身的素質(zhì)也提出了更高的要求。循證醫(yī)學本身就是綜合了臨床醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學統(tǒng)計學及現(xiàn)代信息學等多學科的精華而產(chǎn)生的。這就要求我們的教師要轉(zhuǎn)變觀念，具有淵博的學識，滿腔熱情地投入醫(yī)學模式改革的大潮中去，將循證醫(yī)學的觀念自始至終地貫穿于教學當中J。

2．2明確循證醫(yī)學的局限性

循證醫(yī)學也有其局限性l9]，并不能取代臨床經(jīng)驗、臨床技能。首先，循證醫(yī)學最佳研究證據(jù)的得出依賴于隨機、雙盲、對照、大樣本的研究成果，所以任何研究都只能得到在現(xiàn)有條件下，接近“正確”的結(jié)論，但不一定是唯一的或更接近“正確”的結(jié)論。其次，在臨床研究中，由于設計者的知識局限性，設計方法的正確性，或臨床驗證的可靠性等問題，可能影響研究結(jié)論的科學性。最后，每一個具體的病例都有其特殊性，任何臨床研究證據(jù)都需要結(jié)合患者的具體病情及診治醫(yī)生的經(jīng)驗，才能應用于患者。

2．3辯證對待循證醫(yī)學

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循證醫(yī)學是21世紀醫(yī)學臨床發(fā)展的趨勢，已廣泛用于醫(yī)療衛(wèi)生各個方面，社會對循證醫(yī)學信息的需求與日俱增。為了更充分、更合理地應用醫(yī)學信息資源，近年來醫(yī)學界提倡傳統(tǒng)向循證醫(yī)學的轉(zhuǎn)變，而隨著循證醫(yī)學的開展和廣泛應用，使臨床醫(yī)學的信息化成份比重逐步加大，在這種情況下，作為肩負臨床一線繁重診療工作的醫(yī)師，不愿花許多時間查閱浩如煙海的醫(yī)學文獻，也很難在知識更新和臨床知識信息化方面獨善其身，相當一部分醫(yī)師未能較好地掌握文獻檢索技巧，造成檢索結(jié)果總是不盡人意。因此，醫(yī)院圖書館的服務模式不能僅僅局限于提供文獻實物，圖書館員的工作不能只局限于為臨床醫(yī)師檢索文獻，而理應完成更多更大量的工作，隨循證醫(yī)學實踐需要完全參與信息加工，使醫(yī)院圖書館能發(fā)揮最大的效能。

2開展循證醫(yī)學信息服務的資源優(yōu)勢和人員優(yōu)勢

為了加強臨床醫(yī)師使用最佳的證據(jù)進行循證醫(yī)學實踐，醫(yī)院圖書館應利用有效的方法和手段為循證醫(yī)學的信息需求提供保障。對綜合性醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中臨床科學證據(jù)的類型、分布及其檢索方法與技巧進行深入細致的研究，以保證在缺少專題數(shù)據(jù)庫的情況下，盡可能準確地向臨床醫(yī)師提供急需的最佳科學證據(jù)。要廣泛適用各種高新技術(shù)加強現(xiàn)代化建設和管理，擴大循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫建設，優(yōu)化信息資源并跟蹤學科前沿進展。

3循證醫(yī)學對醫(yī)院圖書館的要求

扎實的專業(yè)理論知識是每一個從事本專業(yè)管理人員必備的知識，只有具備扎實的專業(yè)理論知識，才能在實際工作中更好地為醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研、保健和職能管理提供優(yōu)質(zhì)、高效的信息服務，應具備解決實際問題和情報信息傳播的能力。醫(yī)院圖書館的工作性質(zhì)、任務、特點與社會上其它各類圖書館有著共同的屬性和一般屬性。要求圖書館管理人員要有精湛的業(yè)務水平，把所學到和掌握的知識應用到實際的工作中去，做實用型人才。同時要具有強烈的情報意識和敏銳的觀察攝取能力。

4醫(yī)院圖書館員在循證醫(yī)學中的作用

①指導臨床醫(yī)師科學利用圖書館和網(wǎng)上信息資源:隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)師無論是平時的臨床工作中還是在科研中，將會越來越多地利用最新的證據(jù)為病人提供正確的診斷和最佳治療。因此，需要圖書館員對醫(yī)師查找信息提供指導，并幫助他們提高應用圖書館信息資料的技能。

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循證醫(yī)學其核心思想是任何醫(yī)療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據(jù)，培養(yǎng)醫(yī)學生分析判斷和解決問題的能力，從而實現(xiàn)高效終身學習的良好臨床醫(yī)學模式?，F(xiàn)跟蹤報道筆者所在學校的臨床畢業(yè)實習生，應用循證醫(yī)學的教育模式優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式，使臨床醫(yī)學生掌握主動獲取新知識、新技術(shù)的方法，培養(yǎng)學生具有創(chuàng)造性思維能力，達到循證醫(yī)學教育的效果[1]。

1資料與方法

1.1一般資料

128名應屆醫(yī)學畢業(yè)生，隨機分為試驗組(EBM組)和對照組，各64名，兩組學生平時學習成績無明顯差別，兩組學生使用材，教學課時相等。臨床帶教老師資歷相當，便于臨床比較。

1.2方法

對照組采用傳統(tǒng)教學的教學方法，教師偏重知識和技術(shù)的傳授，不注重學生的潛在思維和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)，只是你教我學的模式。試驗組(EBM組)采用以學生為中心的教學法，培養(yǎng)學生具有創(chuàng)造性思維能力，培養(yǎng)學生循證醫(yī)學思維能力。

1.3循證醫(yī)學的科學性

(1)注重臨床實踐，一切從患者的利益出發(fā)，以患者為對象，科學地提出問題。用循證醫(yī)學思維探索問題，尋求科學有效的方法，來解決患者的實際問題，也是培養(yǎng)醫(yī)學生循證醫(yī)學思維的最終目的。

(2)從傳統(tǒng)你教我學的模式改變?yōu)樽灾鲗W習，循證醫(yī)學教育要求培養(yǎng)學生分析問題、歸納問題，啟發(fā)學生主觀學習的欲望和能力，教會學生理論和實際相結(jié)合，開拓潛在思維，科學的解決問題。使學生養(yǎng)成自主學習的習慣?？梢猿浞终{(diào)動學習的主動性和積極性以解決學習中的實際問題。

(3)改變了經(jīng)驗式的傳授知識和技能的醫(yī)學教育模式，循證醫(yī)學是以問題為基礎新的教育模式，要求學生主動學習，專心研究，考察論證科學依據(jù)，用循證醫(yī)學思維診斷治療疾病，從而實施科學有效的個體化治療。

(4)融洽了醫(yī)患關(guān)系“，以患者為中心”的循證醫(yī)學醫(yī)療模式的引進，體現(xiàn)了患者重要性，使患者心情愉悅，積極配合，對疾病的治療起到非常積極的作用，使患者增加了自信，體現(xiàn)了自我價值[2]。

2結(jié)果

試驗組在理論與實踐技能上成績明顯優(yōu)于對照組，病案分析能力強，病歷書寫規(guī)范，知識面全，具有科學思維能力，解決問題能力強，臨床教學成績顯著。

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隨著醫(yī)學科學領(lǐng)域的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學模式正逐步從經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學的理念已被醫(yī)學界的主流思潮、病人和各級政府廣泛接受，它的開展將對臨床醫(yī)學的發(fā)展起到不可估量的作用。循證醫(yī)學(Evidence－basedMedicine，EBM)即“遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學，循證醫(yī)學的創(chuàng)始人之一SackettDL教授對其定義為：將病人的意愿和價值、醫(yī)生的臨床技能和經(jīng)驗以及最佳的研究證據(jù)三者有機結(jié)合，慎重地制定出對患者的診療方案，解決病人的臨床問題[1]。其核心思想是醫(yī)務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。EBM強調(diào)證據(jù)是基礎，任何臨床醫(yī)療決策的制定都要以臨床科研所取得的最佳證據(jù)為依據(jù)。實施EBM通常包括5個步驟，即通常所說的“五部曲”：一是確定需要回答的臨床問題。二是證據(jù)檢索。根據(jù)上一步提出的臨床問題確定“關(guān)鍵詞”檢索文獻，從這些文獻中找出與臨床問題關(guān)系密切的證據(jù)資料。三是嚴格評價證據(jù)。應用臨床流行病學及EBM質(zhì)量評價的標準，對證據(jù)的真實性、可靠性和臨床價值作出具體評價，得出確切結(jié)論。四是在臨床上應用最佳證據(jù)。根據(jù)病人的選擇和臨床經(jīng)驗,將最佳證據(jù)應用于臨床實踐，輔助臨床決策。五是評估醫(yī)療效果。對證據(jù)應用的效果進行評價,以便在下一次實施中加以改進。其中，證據(jù)檢索和證據(jù)評價是關(guān)鍵步驟，也最具有挑戰(zhàn)性。

2醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學中的作用

據(jù)統(tǒng)計,國際上權(quán)威的生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫PubMed[2]目前含有2400多萬條記錄，并且每年增長約100多萬條記錄，而其中僅為15%～20%的醫(yī)學文獻蘊含科學證據(jù)[3]。面對如此浩瀚的文獻記錄，檢索最佳證據(jù)并非易事，更何況臨床醫(yī)務人員工作非常繁忙，只能利用少量寶貴的時間進行文獻檢索和分析評價，時間不夠充裕；另外，大部分臨床工作者缺乏檢索技巧，檢索和利用醫(yī)學文獻的能力比較低,尤其是一些年長的未接受過系統(tǒng)的信息檢索教育和培訓的臨床醫(yī)生。因此，迫切需要一個專業(yè)的組織機構(gòu)為幫助臨床醫(yī)師解決這些問題[4]。而醫(yī)院圖書館有專門從事文獻信息檢索服務的工作人員，他們接受過專業(yè)的信息檢索方面的訓練，在檢索能力和時間方面存在明顯的優(yōu)勢，對參與EBM實踐的臨床醫(yī)師來說，將是一種無價的智力資源[5]。圖書館在循證醫(yī)學中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個方面。一是通過查找一次文獻、二次文獻數(shù)據(jù)庫及循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，有效地獲取與某臨床問題相關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的研究成果和醫(yī)學證據(jù)。二是嚴格按照納入、排除標準和證據(jù)分級依據(jù)以及科學的評價和統(tǒng)計方法，評價證據(jù)的正確性和有用性以及臨床上的實用性。三是將綜合分析的結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師，指導臨床決策。四是指導或協(xié)助臨床醫(yī)師檢索證據(jù)[6]。目前，世界各國許多大型醫(yī)院和高等醫(yī)學院校的圖書館員正以各種形式積極參與循證醫(yī)學實踐活動，他們在EBM實踐中的重要作用也日益顯現(xiàn)[5]。我國醫(yī)院圖書館在開展循證醫(yī)學信息服務方面，多數(shù)還處于嘗試或醞釀階段，我院圖書館就是如此。本館的部分工作人員是從其他崗位轉(zhuǎn)到圖書館的，嚴重缺乏既具備扎實的圖書、情報知識，懂得圖書館業(yè)務，又精通臨床醫(yī)學方面知識的專業(yè)人員，導致循證醫(yī)學方面的信息服務無法深入，業(yè)務不好開展，目前僅僅對國際權(quán)威的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫CochraneLibrary的系統(tǒng)綜述進行文獻編譯，生成《循證醫(yī)學文摘》，不定期在醫(yī)院網(wǎng)站，供本院人員閱讀使用。深層次的循證醫(yī)學信息服務還有待今后進一步開展。

3醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學信息服務的措施

循證醫(yī)學作為一種嶄新的醫(yī)學模式,它的實踐應用給圖書館的發(fā)展帶來新的機遇和挑戰(zhàn)，它需要的是能夠回答具體臨床問題的最佳證據(jù)，而不再是普通的臨床醫(yī)學文獻[4]。醫(yī)院圖書館工作人員如何應對挑戰(zhàn)并提供全面的文獻信息，參與循證醫(yī)學實踐，是每個醫(yī)院圖書館面臨的主要課題，具體應做好以下幾方面的工作：

3.1擴大循證醫(yī)學資源建設。醫(yī)院圖書館開展循證醫(yī)學證據(jù)檢索服務的基本條件和根本保證是擁有豐富的循證醫(yī)學館藏數(shù)據(jù)資源。循證醫(yī)學信息資源來源廣泛，主要包括電子文獻數(shù)據(jù)庫、期刊、圖書、各種指南及網(wǎng)站信息等，例如：CochraneLibrary，PubMed，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），中國知網(wǎng)CNKI，EMBASE，《循證醫(yī)學雜志》和《美國醫(yī)師協(xié)會雜志》等。目前，我國大多數(shù)的臨床醫(yī)院圖書館主要擁有綜合性的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，缺乏專業(yè)的循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，這將會直接影響圖書館的循證醫(yī)學相關(guān)業(yè)務的開展[7]。因此，今后醫(yī)院圖書館在EBM資源建設方面，應在經(jīng)費許可的情況下，采取自購或資源共享的方式，重點采購高質(zhì)量的核心期刊，引進臨床研究證據(jù)數(shù)據(jù)庫[8]，不斷優(yōu)化信息資源，完善循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫的建設；還可以建立循證醫(yī)學信息導航網(wǎng)頁，將分散無序的網(wǎng)絡資源有序地呈現(xiàn)給讀者，方便用戶快捷地查找所需信息[9]，使醫(yī)院圖書館循證醫(yī)學信息中心的作用得到充分發(fā)揮。

3.2開展循證醫(yī)學定題跟蹤服務。隨著循證醫(yī)學的開展與廣泛應用，全球每天都有許多新的科學證據(jù)出現(xiàn)，這些層出不窮的證據(jù)只有被臨床醫(yī)師熟知和應用，才能對疾病的診治產(chǎn)生重大影響。然而，負責臨床一線診療工作的醫(yī)務人員一方面沒有足夠的時間檢索文獻，另一方面缺乏文獻檢索的技巧，導致不能有效地獲取所需的臨床醫(yī)學證據(jù)，制約了循證醫(yī)學實踐的開展。在這種情況下，醫(yī)院圖書館面向循證醫(yī)學，主動地開展有針對性的個性化定題跟蹤服務對臨床醫(yī)生和圖書館具有雙重的意義。對于臨床醫(yī)生來說，可以從圖書館員那里直接獲取國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的最新動態(tài)，不但節(jié)省了查找證據(jù)的時間，而且加快了醫(yī)療的進程[10]。對圖書館來說，提升了圖書館的服務質(zhì)量和服務層次[11]；同時，圖書館員在服務過程中針對遇到的問題，需要不斷學習，在一定程度上提高了圖書館員的自身素質(zhì)。因此，在循證醫(yī)學時代，開展針對循證醫(yī)學的定題服務是圖書館發(fā)展的必然趨勢。我院圖書館自2010年10月開始為醫(yī)院領(lǐng)導、各科室主任及科研課題負責人提供傳統(tǒng)的定題跟蹤服務。首先到各個科室下發(fā)定題服務委托單，再根據(jù)回收的委托單了解研究的課題名稱、所需文獻的范圍、研究方向及主要關(guān)鍵詞。圖書館根據(jù)讀者具體的文獻需求檢索文獻，并定期（每一或兩個月）提供國內(nèi)外最新的文獻（包括全文、題錄或文摘）。最新文獻主要來源于PubMed數(shù)據(jù)庫、《中國期刊全文數(shù)據(jù)庫》、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫CBM等。其中，外文定題服務主要是利用PubMed提供的MyNCBI的訂閱功能。在MyNCBI注冊一個賬戶后保持登錄狀態(tài)，可以點擊“SaveSearch”保存檢索策略，并可以根據(jù)委托人的檢索要求不斷地修改檢索策略,直到用戶滿意為止。保存檢索策略后可以按照每天、每周或每月的頻率設置更新周期。設置完成并保存后，PubMed便會定期將最新更新的文獻以題錄（Summary）或摘要（Abstract）的形式推送到用戶預先設定的郵箱。圖書館員登錄相應的郵箱，便可以查看PubMed發(fā)來的郵件，郵件中關(guān)于更新內(nèi)容及更新的數(shù)量都有具體的描述。通常情況下PubMed發(fā)送過來的都是文獻的摘要，免費的全文非常少,還要進一步去檢索館藏獲取全文，最后再將獲取的最新的全文文獻及摘要通過電子郵件發(fā)送給讀者。并與讀者隨時溝通，及時反饋定題服務課題變更情況。定題服務開展以來，得到了院里科研人員的廣泛認可和一致好評。這些傳統(tǒng)定題服務的工作經(jīng)驗為今后開展循證醫(yī)學定題服務奠定了堅實的基礎，接下來圖書館的工作重點將從傳統(tǒng)的定題服務逐漸延伸到循證醫(yī)學的定題服務,及時、準確地為臨床醫(yī)生提供最佳證據(jù)，使其盡快應用到臨床決策中。

3.3創(chuàng)新服務模式，參與EBM實踐。隨著循證醫(yī)學時代用戶信息環(huán)境的不斷變化，用戶對圖書館的信息服務有了更高的需求。如何在海量的文獻和信息海洋中篩選出最適宜和最有利的證據(jù)，并對證據(jù)的等級、準確性和實用性進行評價[4]，最終解決臨床醫(yī)師所面臨的具體臨床問題，是循證醫(yī)學需要解決的核心問題，也是圖書館EBM信息服務工作的重點。因此，在循證醫(yī)學環(huán)境下，圖書館必須轉(zhuǎn)變服務模式，變被動服務為主動服務，根據(jù)臨床醫(yī)生需求，提供深層次、個性化的信息服務。美國萊姆伯（Lamb）在1972年的美國醫(yī)學圖書館協(xié)會年會上首次明確提出了臨床館員(ClinicalMedicalLibrarian)的概念[12]。臨床圖書館員需要主動走出圖書館，嵌入到臨床一線科室，參與醫(yī)生的日常醫(yī)療實踐，如會診、查房、病例討論、學術(shù)活動等，積極融入臨床醫(yī)生的工作環(huán)境，更好地分析和解讀臨床上遇到的各種問題，有針對性地為臨床醫(yī)生提供高質(zhì)量的情報信息服務。臨床館員主動深入臨床而隨時掌握臨床信息需求，不僅大大節(jié)省了臨床醫(yī)生的時間，提高臨床醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量，而且使圖書館的文獻和信息資源得到了充分利用。目前，醫(yī)院圖書館可以先從本院的國家級、省級臨床重點?？崎_始，根據(jù)本館的人員配備情況，為相應專業(yè)配備臨床圖書館員，負責該專業(yè)的信息服務工作，滿足其EBM服務需求。臨床館員制度的建立，不僅縮短了館員和臨床醫(yī)師之間的距離，增強了他們之間的交流，還促進了館員對臨床問題客觀正確的理解，快速實現(xiàn)將病因、診斷、治療、預后各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為可以回答的問題形式。同時,為了獲得高質(zhì)量的科學證據(jù)、更好地臨床提供服務，分管不同專業(yè)的臨床圖書館員必須盡快掌握所負責專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)學知識及英文專業(yè)術(shù)語，自身素質(zhì)得到了迅速有效地提高[9]。

3.4加強循證醫(yī)學知識培訓。循證醫(yī)學作為一種新興的醫(yī)學模式正在日益崛起。但是，根據(jù)調(diào)查顯示，臨床醫(yī)師對循證醫(yī)學知之甚少、認知和應用程度偏低，部分臨床醫(yī)生甚至未聽說過循證醫(yī)學[13]?！笆谥贼~，不如授之以漁”，循證醫(yī)學教育培訓是在醫(yī)務工作者中有效推廣循證醫(yī)學知識和培養(yǎng)循證醫(yī)學思想、能力的重要途徑。有研究者對臨床醫(yī)務人員的循證醫(yī)學證據(jù)服務需求進行調(diào)查,結(jié)果顯示90.7%的臨床人員愿意接受循證醫(yī)學相關(guān)知識和技能的培訓[14]。因此，醫(yī)院圖書館要通過多種形式，大力宣傳循證醫(yī)學的相關(guān)知識，圖書館員要積極參與EBM的教育和培訓。培訓的形式包括分期分批舉辦面向臨床醫(yī)師或EBM教職人員的短期培訓班、學術(shù)專題講座，增設循證醫(yī)學相關(guān)課程，開展循證醫(yī)學繼續(xù)教育，在醫(yī)院網(wǎng)頁介紹循證醫(yī)學知識、循證醫(yī)學資源以及開設網(wǎng)上課堂等。內(nèi)容包括網(wǎng)絡檢索技能培訓、制定檢索策略的培訓、CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫的使用方法培訓及證據(jù)評估等。在全院范圍內(nèi)建立起循證醫(yī)學的學術(shù)平臺，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學的思想和方法，提高他們的循證醫(yī)學意識和知識水平[6]，促進循證醫(yī)學的全面開展。

3.5引進人才，提升圖書館員的素質(zhì)。循證醫(yī)學實踐要求醫(yī)學圖書館員不僅要提供文獻檢索服務，還要參與文獻處理的全過程，包括對文獻進行閱讀、篩選、分析和評價等，這對醫(yī)院圖書館提出了更新更高的要求。醫(yī)院圖書館員必須培養(yǎng)自己成為一個復合型的人才，才能為臨床醫(yī)療和科研以至于教學提供優(yōu)質(zhì)服務。目前，我國大多數(shù)醫(yī)院圖書館普遍存在人手不足和人員素質(zhì)偏低的問題，在人員配備和人才培養(yǎng)上，還都需要進一步加強[7]。就本館目前的人員配置而言，遠遠不能滿足循證醫(yī)學實踐的需要，為配合循證醫(yī)學實踐的開展，應積極投入力量，為循證醫(yī)學實踐奠定堅實的物質(zhì)基礎和人才基礎。醫(yī)院圖書館一方面要引進專業(yè)人才，即不僅具備醫(yī)學知識、圖書情報知識、衛(wèi)生統(tǒng)計知識及醫(yī)學專業(yè)外語知識，而且能熟練的利用計算機進行網(wǎng)絡文獻檢索的人員，快速而準確地為臨床醫(yī)師尋找到最佳最新的證據(jù)；另一方面，鼓勵工作人員積極參加繼續(xù)教育，樹立終身學習理念。圖書館員要率先掌握循證醫(yī)學的原理和實踐方法,不斷學習，經(jīng)常參加業(yè)余進修和EBM的各種培訓，到循證醫(yī)學信息服務開展較好的醫(yī)院圖書館走訪、參觀學習、實地考察，經(jīng)常參與同行領(lǐng)域的各種學術(shù)交流活動等，來提高自身素質(zhì)，進而在循證醫(yī)學實踐中，充分發(fā)揮醫(yī)院圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，使臨床醫(yī)生能更方便地掌握科學證據(jù)，用于臨床實踐，為循證醫(yī)學的發(fā)展創(chuàng)造條件[15]。

4結(jié)束語

篇6

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學；老年醫(yī)學；教學

我國已經(jīng)進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫(yī)學教學不僅需要具備精湛的專業(yè)技術(shù)、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫(yī)學教學思維。循證醫(yī)學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，明智、準確、慎重的尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應用研究結(jié)果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案[3]。

1循證醫(yī)學與老年醫(yī)學發(fā)展密切相關(guān)

循證醫(yī)學是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學強調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據(jù)總結(jié)，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結(jié)合臨床試驗結(jié)果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學是經(jīng)驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫(yī)學。而循證醫(yī)學更加強調(diào)醫(yī)療決策的主體應該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機對照試驗數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學的視角評價臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結(jié)論[4]。隨著時代的發(fā)展，科技的進步，信息時代的來臨，大數(shù)據(jù)、遠程醫(yī)療、云計算等等都為循證醫(yī)學儲備大量的數(shù)據(jù)基礎，為科學的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關(guān)注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫(yī)學強調(diào)把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來，老年醫(yī)學的發(fā)展得益于循證醫(yī)學的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學的發(fā)展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。

2循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學教學中的方式

2.1教師的循證醫(yī)學教學思維的建立

循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學，首先是要在教學環(huán)節(jié)中的教師群體中得到重視與推廣。通過循證醫(yī)學科研培訓、專業(yè)知識學習、授課經(jīng)驗交流，讓廣大授課教師具有雄厚的循證醫(yī)學理論知識與實踐經(jīng)驗，才能在教學中游刃有余的應用循證醫(yī)學教學思維授課，傳道授業(yè)解惑。為提高學生學習老年醫(yī)學教學效果提供可能。教師的循證醫(yī)學教學思維與專業(yè)水平及授課技巧是決定學生學習效果的主要因素。因此教師的循證醫(yī)學教學思維建立至關(guān)重要。教師的循證醫(yī)學教學思維的建立已經(jīng)有研究及文獻報道，建議從確定臨床實踐問題，檢索文獻，評價文獻，應用最佳證據(jù)，檢驗臨床決策五步執(zhí)行，并取得了一定的成果，這為探索提高教師循證醫(yī)學教學思維提供了有益的思路[7]。

2.2學生的循證醫(yī)學學習方式建立

對學生循證醫(yī)學學習方式進行培養(yǎng)建立是另一個重要的環(huán)節(jié)，學生是教學過程中的主體，直接決定教學效果的成敗，教學的好壞，以后的發(fā)展方向，都直接或間接與學生的循證醫(yī)學學習方式建立相關(guān)。教學相長，學生的循證醫(yī)學學習方式建立可以讓學生更多的參與，可考慮先采用試點工作，或討論式授課，讓學生先儲備掌握必備的循證醫(yī)學基本概念，了解循證醫(yī)學在臨床實踐中的基本步驟[8]，激發(fā)學生學習興趣，培養(yǎng)學生學習的積極主動性，深化培養(yǎng)科研興趣，建立敏銳的洞察力，觀察力，發(fā)現(xiàn)臨床問題，解決問題入手，加強循證醫(yī)學思維訓練，提高自學能力，具有一定的知識儲備，尋找研究熱點，學術(shù)前沿，能更好的、更快的發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，盡快的進入臨床工作，更好的把握臨床思維，是與臨床工作相輔相成的進展[9]。

2.3循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立

循證醫(yī)學的教學思維應用于老年醫(yī)學的教育教學中，還需要一個重要環(huán)節(jié)，就是教育管理體系的建立，教育管理體系是教學環(huán)節(jié)中的承載者，有著為教學活動助力的作用，需要教學教育工作者、管理者共同協(xié)同努力將整個教育體系規(guī)范完善，若想將循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學教學中，這一環(huán)節(jié)必不可少，需要大家為之努力，規(guī)范循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學的具體工作流程與規(guī)范，如授課教師需懂得文獻檢索，循證醫(yī)學基本理論，并將其與教學重點結(jié)合，啟發(fā)、引導學生，具體工作的時間、地點、教學效果評估方法等。學生的循證醫(yī)學學習方式建立，需要明確考核方式、方法，評價結(jié)果的用途等。這些有助于更好的將循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學教學體系中。

3小結(jié)

循證醫(yī)學教學思維在老年醫(yī)學教學中的應用，適合老年醫(yī)學的教學特點，符合當前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有力的培養(yǎng)醫(yī)學生學習老年醫(yī)學，掌握老年醫(yī)學學科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學人才提供有力的保障。可通過教師循證醫(yī)學教學思維的建立、學生循證醫(yī)學學習方式的建立、循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立3個方面努力，將循證醫(yī)學教學思維真正應用于老年醫(yī)學教學中，為培養(yǎng)思維敏捷、與時俱進的優(yōu)秀醫(yī)學人才具有重要的現(xiàn)實意義。

作者:常晶 孫倩美 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科

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篇7

    1.1從病人的角度和價值出發(fā)

    循證醫(yī)學從病人的角度和價值出發(fā),客觀地理解病人的內(nèi)心感受和需求,主動維護病人的醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)。這種仁愛之心和同理態(tài)度是醫(yī)務從業(yè)者不可缺少的美德,也是醫(yī)術(shù)進步所必需的精神動力。

    1.2體現(xiàn)平等和公正原則

    循證醫(yī)學的信息交流體現(xiàn)了資源共享的平等和公正原則,有利于縮小現(xiàn)行醫(yī)療體制下不同級別的醫(yī)院和不同水平從業(yè)者的差距。

    1.3以試驗數(shù)據(jù)為依據(jù)

    循證醫(yī)學強調(diào)以大規(guī)模、前瞻性、隨機、雙盲對照試驗數(shù)據(jù)為依據(jù),最大程度地減少臨床不確定性,有利于提高醫(yī)療質(zhì)量,實現(xiàn)追求卓越的醫(yī)德意愿。

    1.4核心是為病人服務

    循證醫(yī)學的核心是為病人選擇當前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)。減少醫(yī)療干預的失誤,促進醫(yī)療決策科學化,以求達到一種至善的境界。

    1.5可使從業(yè)者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠼K身教育

    循證醫(yī)學可使從業(yè)者由階段性受教育者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育,發(fā)揮出求知的積極性,不斷提高專業(yè)素質(zhì),實現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化。“這也是當代醫(yī)學道德進步即實現(xiàn)當代醫(yī)學的道德本質(zhì)的一個充分必要條件?！盵2]

    2教學形式——提高了規(guī)格,有利于教學相長

    循證醫(yī)學從簡單解決醫(yī)療問題上升為探討倫理問題,或為了解決倫理問題而爭論如何處理醫(yī)療問題。這種輔車相依的復雜現(xiàn)象在臨床隨處可見,也正是臨床實習醫(yī)師的困惑之一。多學科交叉尤其是循證依據(jù)和倫理依據(jù)的綜合評述是現(xiàn)代醫(yī)學的特征,也是臨床教學的難點,需要臨床教師有較高專業(yè)和醫(yī)學哲學的素養(yǎng),同樣也要求學生迅速脫離單一的書本教育和獨立思考問題的習慣。教學過程中教師的嘉言懿行與學生的感悟會產(chǎn)生心靈上的互動,增強彼此的互信和對各自職責的承諾。

    3教學內(nèi)容——擴大了視野,貫通了倫理與醫(yī)療之橋

    實習醫(yī)生需要學會用“用道德價值和原則檢驗此范圍內(nèi)人的行為”[3]。密切聯(lián)系實習場景所處的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患心理及社會輿論等,但在淡忘或輕視的情況下,即使一如既往進行了入院前醫(yī)德醫(yī)風教育,大多數(shù)實習醫(yī)生也不會將所學倫理學知識與臨床實踐結(jié)合起來。將循證醫(yī)學與倫理學并重地進行探討,使現(xiàn)實中的價值判斷和因果剖析更加豐富直觀,筆者并不摒棄曾經(jīng)的教材,相反,是讓實習醫(yī)師重溫這些教材的重要概念,在老師的指導下主動結(jié)合臨床現(xiàn)實,在實踐循證醫(yī)學中領(lǐng)悟其倫理蘊意,并做出正確的道德選擇。

    4教學方式——增加了授課的生動性

    近年的本科實習醫(yī)生基礎知識扎實而聯(lián)系實際不足,求知欲和自主意識均較強,面對擇業(yè)、考研等競爭,學業(yè)上多有偏重,有利于自身發(fā)展的教學活動會積極參與,對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態(tài)度。如何讓他們同時對兩門看起來“無關(guān)又無用”課程感興趣,甚至要主動地學習和使用,教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用。拮取和剖析循證醫(yī)學和醫(yī)學倫理學的核心內(nèi)容,并采用邏輯推理對兩者進行鏈接,闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征。一個拔新領(lǐng)異、鞭辟入里的講壇才能激發(fā)好奇心,滿足求知欲。實踐循證醫(yī)學的步驟是提出問題-查詢證據(jù)-解決問題,在教學中筆者也循此方法,即“循證教學”,講課中時常面對醫(yī)療措施提出針對性倫理問題,師生共同討論?！敖處熢卺t(yī)德教育中的作用就是體現(xiàn)在其問題設計要擊中矛盾的要害,并產(chǎn)生碰撞,激發(fā)學生的思考興趣?！盵4]對初學者來說,臨床倫理問題常常不能給出標準答案,教師只需把握住原則,重要的是實習醫(yī)師在參與討論醫(yī)療行為中的倫理問題過程中,完成了醫(yī)學倫理意識的培養(yǎng)和醫(yī)德素質(zhì)的提升。

篇8

【關(guān)鍵詞】 循證護理；臨床實習；作用；意義

近幾年來循證護理觀念在護理領(lǐng)域逐漸興起。循證護理以護理研究為依據(jù)，以臨床實踐為指南，改變了傳統(tǒng)臨床護士以經(jīng)驗和直覺為主的習慣和行為。循證護理（Evigence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學的影響而產(chǎn)生的護理觀念。對護理學科而言，循證護理將護理研究和護理實踐有機地結(jié)合起來，使護理真正成為一門以研究為基礎的專業(yè)。因此，循證護理對護生臨床實習有著重要的作用和意義。

一、循證護理的產(chǎn)生背景與概念

1991年加拿大學者Guyatt最先使用循證醫(yī)學（Evigence-based medicine，EBM）這一術(shù)語，1992年加拿大Lsackett等對循證醫(yī)學的概念進行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應用當代最佳證據(jù)，對個體病人醫(yī)療做出決策。目前，循證醫(yī)學已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健（Evidence-based healthcare），不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實證來決策的新理念。循證醫(yī)學的產(chǎn)生既發(fā)揚了西方自然科學實驗與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對患者個人價值觀和期待的重視。

循證護理的產(chǎn)生源于循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM），1991年由加拿大McMaster大學Alba piceuso教授提出，其觀點迅速得到普遍關(guān)注與研究，循證護理意為“遵循證據(jù)的護理學”，可定義為慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合護理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂護理措施。[1]

二、循證護理的實施步驟

1、尋找臨床實踐中的問題，并將其特定化、結(jié)構(gòu)化； 例如：長期臥床病人壓瘡的預防和護理措施。

2、根據(jù)所提出的問題進行相關(guān)文獻的系統(tǒng)綜述，以尋找來源于研究的外部證據(jù)；例如：通過各種渠道尋找關(guān)于長期臥床病人產(chǎn)生壓瘡的原因，以及發(fā)生發(fā)展機制等各種權(quán)威文獻及資料。

3、對科研證據(jù)的有效性和推廣性進行審慎評審； 例如：對找到的各種資料進行一個科學的評價，判斷其真實性與可利用價值。

4、將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)作出符合病人需求的護理計劃；例如：利用所搜集到的有價值的資料結(jié)合病人的實際情況，制定相應的護理計劃，并對該計劃進行一個科學的評價。

5、實施該護理計劃，并通過自評、同行評議、評審等方式監(jiān)測臨床證據(jù)的實施效果。例如：根據(jù)已制定的護理計劃，對患者實施正確的護理操作。最后對整個護理過程進行一個完整的總結(jié)。

三、循證護理在臨床實習中的作用

1、幫助學生逐步適應臨床實習生活

在護理學習的過程中，學生們在學習了大量的書本知識后，直接接觸臨床實踐，有時候并不能馬上適應，反而感到手足無措。而循證護理是理論與實踐的結(jié)合，它可以幫助學生進行一個理論與實踐的過渡。例如：在初次進行穿刺操作時，學生們可以提前記憶關(guān)于穿刺操作的理論過程及穿刺過程中的注意事項，在進行操作前做到心中有數(shù)，在穿刺過程中，可以在腦中回憶相關(guān)知識，減少出錯。這樣循環(huán)往復，逐步實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`的過渡，使學生們臨床實習的效果更好。

2、幫助學生在臨床實習中主動發(fā)現(xiàn)問題，解決問題

在臨床實習的過程中學生們面對的是真實的患者，每一個患者都有可能會得有某種疾病并伴有多種并發(fā)癥，例如：糖尿病患者就有可能并發(fā)糖尿病性眼病，糖尿病性心臟病，糖尿病性腎病，糖尿病足等多種并發(fā)癥。循證護理可以幫助學生針對已知并發(fā)癥執(zhí)行相應的護理操作，也可幫助學生在護理操作中及時發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥，并制定相對應的護理計劃，幫助患者減輕痛苦，促進健康。因此循證護理在臨床實習中的應用，可以幫助學生提高將理論運用到實踐中的能力，培養(yǎng)學生的綜合護理素質(zhì)。

3、提高臨床實習的質(zhì)量

循證護理以護理理論為依據(jù)，以護理實踐為指導，改變了傳統(tǒng)護理工作中僅僅以經(jīng)驗為主的護理方法，將護理工作中的各個環(huán)節(jié)提升到更加科學的層次，極大地提升了護理質(zhì)量。在臨床實習的過程中，將循證護理的科學方法運用在護士規(guī)劃化培訓、護理查房乃至護理實踐的各個環(huán)節(jié)中，讓護生們在實習過程中充分理解循證護理的深刻涵義，提升臨床實習的質(zhì)量。

四、循證護理在臨床實習中的意義

1、對臨床實習護生的意義

循證護理受循證醫(yī)學影響而產(chǎn)生，給護理學科帶來了極大的發(fā)展，對護理學科而言在臨床實習中運用循證護理的科學方法，有助于護生將護理理論與護理實踐靈活地結(jié)合運用，使護理理論在護理實踐中發(fā)揮更大的作用，同時在護理實踐中對護理理論有更廣泛的涉獵和更深的理解，這樣學生們才會在臨床實習中有所提高。

2、對帶教老師的意義

循證護理是一種將權(quán)威的護理研究與護理實踐相互結(jié)合的科學，將循證護理的科學方法教授于學生，不僅能培養(yǎng)學生們評判性思維的養(yǎng)成，也能鼓勵學生在遇到不懂的問題時能主動思考，主動求知。這樣既能減輕帶教老師的負擔，又使教學效果得到了提高。

3、對患者的意義

對患者來說，科學的護理方法既能減輕患者的痛苦，又能使患者的治療效果加倍，增加了患者對治療的依從性的同時又能從一定程度上減輕患者的經(jīng)濟負擔，因此循證護理在臨床上的運用，對患者來說也有十分重要的意義。

五、總結(jié)

循證護理強調(diào)將臨床實踐中的實際問題與科研結(jié)果和臨床專門知識和經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合，促進直接經(jīng)驗和間接理論知識在實踐中的綜合應用，確保護理人員能有效地提高護理質(zhì)量，減輕病人痛苦，節(jié)約衛(wèi)生資源。

循證護理自產(chǎn)生以來對護理學科的發(fā)展帶來了極大的影響，其科學的方法和嚴謹?shù)倪壿嫸际棺o理學科一步步地向更加科學更加規(guī)范的方向邁進。將循證護理充分應用到護理的各個領(lǐng)域，改變傳統(tǒng)的“經(jīng)驗式護理”模式，能使臨床護理工作發(fā)揮其最大效能。將循證護理運用到臨床實習中，使學生在學習的過程中便能深刻領(lǐng)悟到科學的方法和標準的醫(yī)療術(shù)語，在護理實踐中不斷培養(yǎng)自己的評判性思維能力。不僅使學生的綜合護理素質(zhì)得到提高，也能使護理教育的效果得到改善。

循證護理改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護關(guān)系模式，使護理擁有豐富而獨立的護理體系，讓護理工作在臨床治療工作中全方面體現(xiàn)其應有的價值，在整體護理日以推進的情況下，循證護理憑借其科學的研究方法和嚴謹?shù)乃季S方式必將在現(xiàn)代護理領(lǐng)域中發(fā)揮更大的作用。

【參考文獻】

[1]鄭慧貞.循證護理在護理實踐中的運用.中華現(xiàn)代護理學雜志.2007.4.

[2]章新瓊，謝倫芳.循證護理實踐的障礙因素分析.護士進修雜志2012.10.

[3]李天民，楊瑞貞，索海英，慈海彤，陳培培，崔玲娟.循證護理實踐過程中存在的障礙及對策[J].護理研究，2010.23.

篇9

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學；科學觀；人文觀

1科學觀和人文觀

1.1科學和科學觀

科學是“關(guān)于自然、社會和思維的知識體系”[2]，不僅是“認識的一種形態(tài)，指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認識成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應用”[4]?？茖W通過經(jīng)驗實證的方法，對現(xiàn)象進行歸因。在英語中，不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學，僅指自然科學（naturalscience），不包括社會科學。其主要指作為知識體系的基礎科學體系，外延主要包括物理科學和生命科學兩大類，具體為數(shù)學、物理學、化學、天文學、地學、生物學6大學科[5]。廣義的科學包括自然科學和社會科學（socialscience），涵蓋法學、政治學、經(jīng)濟學、社會學、歷史學等?？茖W家們分享其從事的科學研究工作及其對待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達成共識的部分便形成特定時期的科學觀，包括：①通過運用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識的過程，雖不可能確保完整和絕對的真理，但可通過無限接近準確的近似來解釋世界及其運作方式。但我們還必須清晰地認識到：科學不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學科發(fā)展都依賴如何獲取更準確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設計的情況下進行觀察和測量得到的各種證據(jù)，提出假設或理論，并通過邏輯推理將證據(jù)、假設及結(jié)論聯(lián)系起來[6]。

1.2人文和人文觀

相對于科學而言，人文（humanities）關(guān)注的是價值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復雜的人類社會和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學科以人文化生命的存在和活動為研究對象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗，包括哲學、倫理學、文學、藝術(shù)、人類學、歷史學、語言學等學科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強調(diào)弘揚人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中，促進人的進步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進人的發(fā)展、人的自我實現(xiàn)”的三個層次遞進?！白鹬厝说纳币袁F(xiàn)實生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點，提倡人文精神與科學性的相容性；“促進人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面，促進人的進步和完善；“人的自我實現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎上、每個人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。

2醫(yī)學與循證醫(yī)學

2.1醫(yī)學的科學與人文屬性

作為一門職業(yè)、專業(yè)和學科，醫(yī)學自誕生以來就不斷被哲學界和社會各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學是一門需要博學的人道職業(yè)，是一門藝術(shù)[10]，是以保護和增強人類健康、預防疾病為研究內(nèi)容的科學[11]。更有哲學家指出“醫(yī)學事業(yè)可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實現(xiàn)預防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔義務[12]”。顯然，醫(yī)學的任務一定不僅僅只是科學地解釋疾病機理、理解人體功能，它還是以對生命主動、全面、本質(zhì)的關(guān)愛為目的的人類有意識的實踐活動[13]，并通過充分應用近現(xiàn)代科學成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗積累，成為一項對疾病的預防、治療和預后的管理工程[14]。

2.2循證醫(yī)學的內(nèi)涵與特點

EBM源于對更好醫(yī)療干預的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學的知識和證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗積累的專家推薦或集體學術(shù)權(quán)威意見不同，其最大特點是：立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴格規(guī)范的評價證據(jù)，以當前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評價，以患者最終結(jié)局為判效指標，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點還包括：①基于問題的研究（健康維護、疾病預防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級，有證查證用證、無證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實踐的結(jié)果；④后效評價、止于至善。強調(diào)在實踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴格評價、應用證據(jù)和后效評價的步驟。

3循證醫(yī)學的科學觀和人文觀

3.1循證醫(yī)學的科學觀

3.1.1反思和重塑醫(yī)學知識體系的認識論

1972年，英國著名流行病學家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務中的隨機反映》，其書中思想成為臨床流行病學和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學不斷探索和實踐，提出了彌補傳統(tǒng)醫(yī)學知識體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學的采集、認定、運用醫(yī)學證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應用與效果的判定方法，為臨床實踐營造出更科學的新價值組分，故EBM的理論基礎應被理解為一個認識論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學專家推薦意見的錯誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評估各種關(guān)系和醫(yī)學干預效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學不確定性，對實現(xiàn)更好的臨床決策更具實踐指導意義。在EBM思維范式和方法學指導下，醫(yī)生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗素質(zhì)，將有機會發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。

3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎的實證主義

傳統(tǒng)醫(yī)學主要基于繼承和經(jīng)驗，已經(jīng)不能滿足當代醫(yī)學面臨的現(xiàn)實矛盾：若干錯誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應用的極少數(shù)醫(yī)學文獻之間的矛盾；及識別這些極少數(shù)醫(yī)學文獻所需的時間、精力與臨床醫(yī)生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對證據(jù)的科學性、實用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動了臨床試驗透明化的進程及從醫(yī)學研究倫理到臨床試驗管理的深層次變革。臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊、清楚準確報告結(jié)果、共享臨床試驗結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①強調(diào)臨床試驗預注冊。將臨床試驗的設計、實施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國際認可的注冊機構(gòu)中公開，通過入口把關(guān)以保證試驗的真實性、倫理性、方法學正確；②規(guī)范醫(yī)學研究報告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗實施者流程、作者寫作格式，同時改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過出口把關(guān)研究報告的真實性、倫理性、科學性和規(guī)范性；③臨床試驗原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗原始數(shù)據(jù)包括受試者個人信息、測量數(shù)據(jù)和試驗流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個人隱私信息外，共享試驗結(jié)果的測量數(shù)據(jù)及試驗流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國際醫(yī)學期刊編輯委員會相繼要求：在注冊臨床試驗時必須申明原始數(shù)據(jù)共享計劃，包括預計共享的時間和共享的途徑[21]。

3.1.3綜合應用歸納法、證偽主義和整體論評價證據(jù)

歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學和醫(yī)學中占據(jù)主導地位的推理模式。醫(yī)學科學試驗的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無法在邏輯上確保下一個觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級認為基于隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價是最高級別的證據(jù)，正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎實施，收集整個組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計學方法對多個RCT進行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實的結(jié)論[22]。證偽主義也回應了歸納法出現(xiàn)的問題，強調(diào)盡管科學方法是指導我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗的理論才是好的理論。故當代臨床研究廣泛采用假設驗證和證偽主義。整體論強調(diào)假說需要通過對觀察現(xiàn)象的跨學科解釋和預測的一致性才能被證實。因此，一個新的科學證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實。

3.2循證醫(yī)學的人文觀

3.2.1以醫(yī)學的目的為基本出發(fā)點、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評價和指南體系

醫(yī)療實踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始，醫(yī)學就一直強調(diào)其實踐的底線是“不傷害”?！安粋Α币笤卺t(yī)療行為中，無論動機還是效果，均應避免對病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導的傳統(tǒng)診療，EBM更加強調(diào)證據(jù)的科學性和可靠性。基礎與臨床應用研究是研究健康的兩端，是從實驗室走向臨床實踐的過程。最優(yōu)秀的應用研究往往建立在出色的基礎研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實際用途和臨床角度看,應用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實用性的態(tài)度讓EBM堅守于醫(yī)學服務人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機制的科學目的。以GRADE標準為例，其證據(jù)推薦分類標準很好地表達了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學行善的邏輯出發(fā)點：最強推薦等級是干預措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當?shù)闹?、低或極低水平證據(jù)[24]。該標準是目前國際公認的研究證據(jù)分級和指南推薦意見強弱判斷標準之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應用價值。

3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式

患者安全指預防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯誤和不良反應[25]。雖然醫(yī)療服務日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應用，其過程也日趨復雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財務損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動計劃中，特別提到了促進有效的循證護理，以降低醫(yī)療風險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標作為評估標準，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學主要使用實驗室指標和儀器與影像學結(jié)果等中間指標作為判效依據(jù)，但中間指標不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測定指標，只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風險的指標，其作用是在結(jié)合其他科學證據(jù)來源的基礎上，合理地預測臨床獲益。EBM倡導采用終點結(jié)局指標，是指疾病預后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點結(jié)局[28]。終點結(jié)局指標是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價，是患者關(guān)注的焦點和求助醫(yī)學的目的。將療效評價標準著重在終點指標上，才能達成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對效率低下、準確率低、浪費大及導致可避免傷害的醫(yī)療實踐的批評，致力于確認在實踐中運用最佳證據(jù)，這對于完善當代醫(yī)學倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。

3.2.3尊重和整合患者價值的實踐

EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當代尊重患者自主性和獨特性的基本道德規(guī)范，對臨床醫(yī)師循證實踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為：了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務。除臨床經(jīng)驗和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在病人的經(jīng)歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務于病人健康利益的出發(fā)點和基本目標，其實踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當前最好的治療效果。

篇10

21世紀醫(yī)學研究生教學模式正發(fā)生著一場深刻的變革，經(jīng)驗醫(yī)學教育逐漸向循證醫(yī)學轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教育模式雖然能夠為醫(yī)學研究生奠定堅實的理論基礎，但隨著醫(yī)療科技水平大幅度的發(fā)展，傳統(tǒng)的教育模式在某種程度上已經(jīng)無法完全適應醫(yī)學發(fā)展的需要。如何在影像醫(yī)學研究生臨床技能訓練中引入循證醫(yī)學的概念和方法，引導研究生主動處理影像醫(yī)學醫(yī)療實踐和研究中出現(xiàn)的各種未知事物，是研究生教學改革或教學模式的轉(zhuǎn)變面臨的突出問題。本研究將循證醫(yī)學應用到研究生的影像診斷學的教學中，為進一步提高醫(yī)學影像學教學質(zhì)量，培養(yǎng)具有較高綜合素質(zhì)和富有創(chuàng)新能力的復合型人才提供一種新的教學方法。

1研究對象和方法

1．1研究對象

選取泰山醫(yī)學院2007年9月－2011年7月影像醫(yī)學碩士研究生106名，根據(jù)隨機分配的原則，分為EBM組和對照組，分別為53人。使用醫(yī)學影像PACS系統(tǒng)進行臨床技能訓練。兩組學生性別、平均年齡、入學成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。教師均具有豐富的臨床影像診斷學實踐經(jīng)驗，兩組教師的年齡、性別、學歷及職稱等無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2方法

EBM組53人，通過前期在校學習掌握循證醫(yī)學的相關(guān)知識，診斷性試驗的相關(guān)知識及相關(guān)的影像學知識及臨床知識［1］。然后教師根據(jù)臨床實踐大綱要求，采用循證醫(yī)學教學方法，以學生為中心，在具體臨床實踐中選擇有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片進行循證醫(yī)學思維模式的訓練，檢驗循證醫(yī)學引入影像學研究生教學模式的效果。讓學生在PACS系統(tǒng)上單獨閱片，然后閱片過程中，把有待解決的問題記錄下來，然后檢索現(xiàn)有的、回顧問題的歷史記錄，掌握某一領(lǐng)域的最新、最可靠的知識，并正確地應用在病例中將在臨床實踐研究中得到的最新、最佳的證據(jù)用于自己閱片診斷的各個具體的病例中，最后由教師總結(jié)驗證診斷的準確性（后效評價證據(jù)）。

對照組53人，采用傳統(tǒng)式教學方法，以教師為中心，以影像閱片實踐為主的教學。首先教師根據(jù)臨床實踐大綱要求講述閱片的重點內(nèi)容及要點，然后教師帶領(lǐng)學生分析、講解本次課有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片；最后學生自己單獨閱片，有問題教師隨時解決。病例來源的選擇：兩組教學實踐中的病例均選取有臨床病理追蹤結(jié)果的典型片和疑難片。

2評估措施和結(jié)果

問卷調(diào)查。完成影像教學實踐任務后學生接受問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：對授課教師的責任心的評價、教學方法認同度和對自身實踐水平是否獲得提高的評價等，選項分為4個等級（見表1）?？荚?。完成臨床技能訓練任務后采用病例閱片分析能力，包括對疾病基本病變認識的能力（15分），靈活掌握病變特點的能力（25分）、掌握知識牢固程度的能力（30分）和主動學習和創(chuàng)新能力（30分）四個方面進行效果評估。

3討論

循證醫(yī)學影像學（evidence－basedmedicalima－ging）是循證醫(yī)學在醫(yī)學影像學領(lǐng)域的具體實踐，即根據(jù)EBM的理念進行醫(yī)學影像學的診斷性、介入治療性試驗設計和文獻評估［2］，將現(xiàn)代科研成果迅速應用于影像學實踐，使科研與醫(yī)療同步，科研證據(jù)直接進入臨床實踐，解決醫(yī)療中存在的問題［3］。

3．1循證醫(yī)學教學效果分析

將循證影像診斷學引入研究生教學臨床技能訓練中，能培養(yǎng)學生從被動學習到發(fā)現(xiàn)問題并尋找最佳科學證據(jù)以解決問題的主動學習意識和能力，包括查閱文獻、閱片中發(fā)現(xiàn)問題和分析解決問題能力等。本研究顯示：對兩種不同臨床教學方法的效果，問卷調(diào)查結(jié)果顯示兩組間對授課教師的評價有顯著差異（P＜0．01），但EBM組大部分學生認為工作量較對照組大，部分學生起初對新的教學方法不理解，EBM組學生對新帶教方法認同度持非常滿意的只占37．8％，但最終他們中的大部分能夠嚴格按照要求盡最大努力去完成任務，最終對自身進步的滿意程度與傳統(tǒng)教法組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），說明循證影像教學法更有益于他們進步。教學的任務完成后考試成績顯示，EBM組病例閱片分析能力成績與傳統(tǒng)帶教組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0．01），表現(xiàn)出較強的臨床病例閱片分析思辨能力，說明循證教學法組學生的基本理論知識掌握的牢固程度、靈活運用知識的能力和主動學習及創(chuàng)新能力較對照組明顯增強，與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式強調(diào)給學生以系統(tǒng)知識，強調(diào)教師的主導性相比，循證醫(yī)學教學方法更體現(xiàn)學生的主體性、積極性、創(chuàng)造性，能取得更好的教學效果。

3．2兩種模式在影像醫(yī)學研究生教學臨床技能訓練中的特點

傳統(tǒng)的影像醫(yī)學研究生臨床技能訓練的教學是一種以教材知識為主，影像閱片實踐為輔的教學，講解式的教和接受式的學占主導地位，強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的。教師根據(jù)自己所掌握的影像醫(yī)學基礎理論知識、非系統(tǒng)的影像實踐經(jīng)驗和有關(guān)文獻上零散的研究成果等得出的推理或分散的非系統(tǒng)研究成果來講授和指導學生，而對影像學方法的真實性、可靠性及科學性缺少合理的評估，對臨床上一些難以理解和解釋的影像學結(jié)果很少做出正面回答，往往更注重個人經(jīng)驗和權(quán)威的意見，采用這種模式培養(yǎng)的學生對基礎理論知識和基本技能掌握得較好，對所學影像學知識被動地接受和死板的記憶，創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，自我學習、更新知識的能力較差，學習缺乏積極性、主動性和創(chuàng)造性［4］。循證醫(yī)學影像學研究生教育目的樹立以證據(jù)為基礎的科學醫(yī)學觀，培養(yǎng)研究生在實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的創(chuàng)新能力，考察研究生對影像醫(yī)學和循證醫(yī)學基本原則、原理、基礎知識和基本技能的掌握，以及運用所學到的循證醫(yī)學知識，獨立解決學習或醫(yī)療工作及科研中碰到問題的能力，培養(yǎng)研究生的獨立學習精神，嚴謹科學態(tài)度。在整個臨床技能實踐活動中，教師的作用是指導研究生采用正確的檢索策略和檢索途徑、全面查詢研究證據(jù)，正確評價文獻的真實性和臨床價值，以及將文獻結(jié)果與具體病例的具體情況相結(jié)合來解決臨床實踐和科研問題。因此，研究生階段，是改變傳統(tǒng)教學模式，培養(yǎng)他們綜合能力的最佳時期。

3．3循證醫(yī)學在影像學研究生教學臨床技能訓練中的實施