導(dǎo)語：如何才能寫好一篇精神病學(xué)知識總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1 臨床資料

1.1一般資料 我院血液凈化中心從2011年1月～2015年1月收治RM并發(fā)ARF21例， 男14例，女7例；年齡19～72歲，平均年齡（45.5±5）歲；藥物中毒2例，車禍擠壓傷10例，大面積燒傷5例，CO中毒4例。

1.2 治療

予以右頸內(nèi)靜脈臨時置管，持續(xù)床邊血液濾過（CVVH）聯(lián)合血液灌流，采用費森CRRT機器，血濾器為費森公司的AV600S，一次性使用，面積為1.2M2，采用日間連續(xù)性透析，每次8小時，前3天聯(lián)合血液灌流，選用珠海建帆HA330型血液灌流器串聯(lián)于血濾器之前，每次HP2～2.5小時。同時給予對癥治療，如水化療法，堿化尿液，抗感染，糾正脫水，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，促進心腦腎肝細胞代謝及改善腦微循環(huán)，保肝，營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)過精心護理與治療，21例患者均腎功能恢復(fù)出院。

2 護理措施

2.1 心理護理

2.1由于病情突然，患者與家屬感到焦慮、煩躁、恐懼等心理，做好患者及家屬的健康宣教。治療前向患者及家屬耐心講解有關(guān)知識及綜合治療的效果，介紹CVVH+HP這一治療方法的優(yōu)越性和可行性，使其減輕顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 皮膚的護理

因患者肌肉疼痛和皮膚脹明顯，幫助患者臥于自己舒適的，同時給予防壓瘡氣墊；仔細觀察受壓部位皮膚，每2小時翻身一次，翻身時注意動作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)，并按摩受壓的部位。行持續(xù)性床邊血液濾過時也應(yīng)注意做好患者的翻身，翻身時防止導(dǎo)管牽拉。保持皮膚的清潔干燥，床單位整潔。集中化驗檢查，減少治療帶來的疼痛，從床邊血液濾過的管路中抽取血液檢查，盡量減少肌肉注射而使用靜脈通路給藥[2]。

2.3腎功能衰竭的護理

觀察尿色、尿量。RM的典型臨床表現(xiàn)為受累的肌肉疼痛、腫脹、乏力，少尿和特征性濃茶尿液[3]。當橫紋肌溶解癥發(fā)生時，大量的肌紅蛋白入血，當肌紅蛋白水平超過5～15mg/L時，開始從腎臟排出。故觀察尿色尿量的變化可及早發(fā)現(xiàn)腎功能的變化[4]。詳細記錄每小時的入量和尿量，保證尿量每小時不少于50ml，并與前一次標本進行尿色對比，隨時記錄尿量并根據(jù)尿量的多少調(diào)整輸液速度或血液凈化時的超濾量。

2.4 CVVH+HP監(jiān)視與護理

2.4.1治療過程中密切監(jiān)視機器運轉(zhuǎn)情況及置換出廢液的顏色，監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、置換液量及各動力泵運轉(zhuǎn)情況。

2.4.2遵醫(yī)囑予以低分子肝素鈉抗凝使用，及時發(fā)現(xiàn)機器運轉(zhuǎn)中有無凝血、漏血、血路不暢等情況，及時排除報警故障。

2.4.3做好卸灌流器的準備，采用空氣回血，注意無菌操作，防止血液丟失、空氣栓塞、濾器凝血，必要時生理鹽水沖洗。

2.4.4置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次治療后4小時抽取血氣檢查電解質(zhì)，根據(jù)血氣報告隨時調(diào)整置換液處方。

2.4.5精確計算患者的水負荷，防止超濾過多過快，導(dǎo)致血容量減少，發(fā)生低血壓。

2.4.6嚴密觀察患者的生命體征變化，每15～30分鐘記錄一次，能及時反映病情變化及其動態(tài)變化，并能配合醫(yī)生及時制定治療措施。密切觀察患者的神志、意識及體溫的變化。

2.4.7做好導(dǎo)管的護理，防止感染。上機前首先評估患者置管處有無紅腫、熱痛，有無分泌物，位置是否在位，接機時做好導(dǎo)管口消毒，嚴格無菌操作。下機后正壓肝素封管，更換敷料，保持導(dǎo)管的在位通暢，并做好交接班，囑患者頭部勿劇烈運動，穿脫衣服時注意保護導(dǎo)管，防止脫出。

2.5健康教育

根據(jù)病因做相應(yīng)健康指導(dǎo)，如 CO中毒多發(fā)生在冬天取暖的時候，指導(dǎo)患者注意房間通風，一旦出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐癥狀，應(yīng)立即脫離所處的環(huán)境。指導(dǎo)患者按醫(yī)囑按時服藥，定期門診復(fù)查肝腎功能等，養(yǎng)成良好的生活習慣，注意安全，適度運動，禁用腎毒性藥物，避免勞累，防止感冒。

篇2

[關(guān)鍵詞]軀體化；醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀；醫(yī)學(xué)史；文化心理學(xué)

醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀（Medically Unexplained Symptoms，MUS）是指不能用實驗醫(yī)學(xué)的生理疾病過程進行合理解釋的軀體障礙，也是軀體化等軀體性心理障礙診斷標準中必不可少的核心條件之一。作為一種精神或心理診斷的必要條件，“醫(yī)學(xué)無法解釋”的界定卻完全基于實驗醫(yī)學(xué)的生理判斷標準，反映出軀體化診斷和實驗醫(yī)學(xué)生理性思維路徑的密切聯(lián)系。西方對“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”的認識和理解伴隨著近代實驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展不斷演變。而對于中國本土來說，這個深刻植根于西方醫(yī)學(xué)體系的概念在中國文化背景中卻缺乏相應(yīng)的理解基礎(chǔ)。因此，從本土醫(yī)學(xué)觀念的角度來反思這一概念，或可有助于更深入地理解中國人的軀體化問題。

一、“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”的解釋變遷

醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀這一概念源自實驗醫(yī)學(xué)的診斷過程。在西方實驗醫(yī)學(xué)的解釋模式中，一些軀體癥狀之所以被診斷為“醫(yī)學(xué)無法解釋”，是因為缺少病理學(xué)意義上確定的變化去指向某種疾病實體，比如器官的癌變就能指示癌癥的存在。在臨床實踐中，患者因為癥狀向醫(yī)生求助，而醫(yī)生則通過診斷來對患者的癥狀做出解釋。當醫(yī)生找不到病理學(xué)確定的疾病來解釋一個患者主訴中的軀體癥狀，這些患者的癥狀也隨之被稱為難以理解或“無法解釋”的功能性或軀體化癥狀。從這個角度上說，“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”的界定建立在一種固定的邏輯基礎(chǔ)上：即通過病理證據(jù)對所有疾病進行排除，而這正是在實驗醫(yī)學(xué)將疾病確定為客觀存在的實體之后才產(chǎn)生的概念。

在歷史上，哪些軀體癥狀或綜合征會進入“醫(yī)學(xué)無法解釋”的領(lǐng)域和特定時代的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展狀況密切相關(guān)。隨著實驗室檢驗和病理檢查技術(shù)的發(fā)展，某些原本被認為是醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀在發(fā)現(xiàn)病因之后變成了醫(yī)學(xué)可解釋的癥狀；而反過來，新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)也可能否定某些被認為已經(jīng)得到解釋的癥狀的病因，使其再度成為無法解釋的癥狀。另一方面，某些癥狀在一個時代內(nèi)“無法解釋”或“原因不明”也并不意味著醫(yī)生就會對其置之不理。相反，他們必須做出新的理論假設(shè)來努力嘗試解釋這些癥狀。而對“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”的解釋假設(shè)也是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和觀念的發(fā)展而不斷變化的。

前科學(xué)時代的醫(yī)學(xué)其實并不存在所謂“無法解釋”的癥狀，因為大部分病痛體驗也無非是用前科學(xué)醫(yī)學(xué)觀念下的一些假定的原因來加以解釋的。比如，最初源于古希臘的“歇斯底里”（hysteria）這一概念，其希臘語原意就是“子宮”。整體性的樸素唯物論將這些和情緒激動共同出現(xiàn)的軀體綜合征解釋為集中于特定身體器官的紊亂，尤其是帶有特殊道德意義的生殖器官。文藝復(fù)興之后，對解剖學(xué)的進一步理解導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病被當作無法解釋癥狀的病因，這種觀念將歇斯底里、疑病癥等原因不明的軀體綜合征逐漸劃歸到一個分類之中。1667年，英國權(quán)威解剖學(xué)和神經(jīng)學(xué)家Thomas Willis從腦解剖學(xué)角度對各類“神經(jīng)性”疾病做了研究，批判了傳統(tǒng)認為歇斯底里產(chǎn)生自子宮的觀念，轉(zhuǎn)而認為歇斯底里中的激情癥狀通常來自頭腦，但其源頭仍然是生理性的病變（Sharpe & Carson，2001，pp.926-930）。

在17-18世紀，精神病學(xué)逐漸發(fā)展，心理因素越來越受到人們的關(guān)注。但在精神病學(xué)發(fā)展的初期，醫(yī)生們所認為的“典型”精神疾病只包括喪失心智，抑郁和躁狂等單純具有心理癥狀的狀況，很少有學(xué)者將歇斯底里和疑病癥拿來和這些疾病相提并論（福柯，2005，第399頁）。而到了19世紀，隨著精神病學(xué)逐漸建立自己的體系，越來越獨立于普通醫(yī)學(xué)體系，醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀開始在兩種不同的解釋路徑上發(fā)展，而這兩種路徑分別處于身體和心理兩個平行的維度上。其中一條路徑是神經(jīng)學(xué)家和生理學(xué)家的生理性解釋，另一條路徑則是將發(fā)展為精神分析理論的心理生成論（Psychogenesis）觀點。在精神分析學(xué)派崛起之前的一段時期，神經(jīng)生理的解釋一度占據(jù)主流，無法解釋癥狀公認的病因是神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性失調(diào)。但是，逐漸發(fā)展的病理檢查技術(shù)始終未能證明腦部或其他器官存在可觀察的解剖學(xué)異常，這就導(dǎo)致這些生理失調(diào)被稱作微妙的或“功能性的”（Trimble，1982，pp.1768-1770）。

這種神經(jīng)生理解釋的一個典型就是19世紀中期由George Beard提出的“神經(jīng)衰弱”的概念。Beard總結(jié)了當時在美國廣泛流傳的一類原因不明的軀體綜合征，將其命名為“神經(jīng)衰弱”，即“由過度疲勞引起的神經(jīng)機能衰竭”，其癥狀包括多系統(tǒng)多項軀體痛苦，比如全身不適，功能衰弱，食欲不振，長期神經(jīng)疼痛，失眠，疑病以及其他類似癥狀（Beard，1869，pp.217-221）。Beard認為這些神經(jīng)系統(tǒng)上的虛弱或疲憊以及各種精神和身體的低效癥狀是由于神經(jīng)功能的一些可逆的失調(diào)所造成的。神經(jīng)衰弱的概念幾乎包括了所有非器質(zhì)性生理功能紊亂和多種由于心理社會原因引起的心理生理障礙。而雖然身為神經(jīng)病學(xué)家的Beard和那個時代的其他醫(yī)生一樣，都沒有直接的科學(xué)證據(jù)證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)真的存在功能失調(diào)，但他仍然更強調(diào)神經(jīng)衰弱病因?qū)W上的生理性而不是心理性。其后，同為神經(jīng)生理學(xué)家的Charcot將Beard總結(jié)出的這種疾病在理論上進行了進一步擴展，使其從先前被人認為的“美國病”變成了一種國際化的疾?。℅oetz，2001，pp.510-514）。

19世紀的解釋模式轉(zhuǎn)向最終明確地區(qū)分開了生理和心理的病因，而所謂的“醫(yī)學(xué)不可解釋”根據(jù)這種二元劃分，最終被交給了精神醫(yī)學(xué)。20世紀，心理分析的時代到來了。腦部功能失調(diào)的概念大部分被心理發(fā)生概念所替代。由此，無法解釋的軀體癥狀的治療完全成為心理學(xué)以及精神病學(xué)的管轄范圍。Freud的支持者，奧地利精神醫(yī)師Stekel（Stekel，1924，p.341）創(chuàng)造了“軀體化”一詞用來解釋精神問題如何表現(xiàn)為軀體癥狀，其所表達的心理機制和Freud的“轉(zhuǎn)換”概念如出一轍。當1980年，美國精神病學(xué)會（American Psychiatric Association，APA）修訂《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第三版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅲ）時，特別劃分出一類以軀體痛苦為主的精神障礙，即軀體形式障礙（somatoform disorders），這個診斷逐漸被世界其他重要的精神診斷手冊所接受。而伴隨這個診斷分類及其標準一直延續(xù)下來的核心條件之一正是“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”。

二、“醫(yī)學(xué)無法解釋”的邏輯基礎(chǔ)：普通醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的二元分裂

回顧“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”在啟蒙時代之后的歷史可以發(fā)現(xiàn)在實驗醫(yī)學(xué)內(nèi)的一種解釋模式的反復(fù)和循環(huán)，而這也是普通醫(yī)學(xué)（medicine）和精神醫(yī)學(xué)（psychiatry）逐漸分裂的一個寫照。17世紀Willis對歇斯底里的分析和19世紀Beard對神經(jīng)衰弱的定義都曾經(jīng)是一度占據(jù)主流并影響巨大的理論觀念，他們的理論代表了原因不明軀體癥狀的解釋模式中一種相似的路線：從生理角度將此類綜合征歸于一種神經(jīng)生理系統(tǒng)的疾病。而在Willis和Beard對歇斯底里和神經(jīng)衰弱的經(jīng)典論述之后，兩種疾病理論的發(fā)展也同樣經(jīng)歷了一個相似的“轉(zhuǎn)向”：由“真實”生理疾病變成“無中生有”的心理障礙。在歇斯底里的例子中，傳統(tǒng)的子宮沖動學(xué)說隨著解剖和生理學(xué)的發(fā)展，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛纱竽X主導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)作為中介的紊亂，但并沒有改變此類疾病植根于身體的基本觀念。可這個主題在18世紀卻從身體空間的動力學(xué)變成了心理空間的倫理學(xué)，使歇斯底里和疑病癥進入了精神病學(xué)的領(lǐng)域（?？拢?005，第410頁）。同樣，在神經(jīng)衰弱的例子中，隨著19世紀末到20世紀初心理學(xué)和精神分析理論影響的日漸擴大，神經(jīng)衰弱也被逐漸納入到精神分析的情感沖突框架中。導(dǎo)致癥狀的潛在的情感因素變得比表面的軀體癥狀更加重要。在診斷上，神經(jīng)衰弱也逐漸被認為是一種純粹的心理問題，最終被抑郁癥爭情感障礙或心境障礙所替代（汪新建、何伶俐，2011）。這些例子顯示出，在醫(yī)學(xué)科學(xué)的疾病分類一直到精神病學(xué)理論觀念建立之初，醫(yī)生首先會嘗試從神經(jīng)系統(tǒng)疾病的角度解釋“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”。在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)中，醫(yī)生也是首先從他們自身所屬的醫(yī)學(xué)?？瓶紤]能否對癥狀做出解釋。而當病痛和癥狀被醫(yī)學(xué)排除在外，它們才最終落腳于心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域。由此可見，被認為是“醫(yī)學(xué)無法解釋”的這些軀體綜合征與其他典型的心理問題或者精神障礙不同。按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的身心二元觀念，這些主觀的軀體癥狀和病痛體驗最初進入的應(yīng)該是非精神科的普通醫(yī)學(xué)話語體系。

科學(xué)觀念中的機械身心二元主義對疾病和醫(yī)學(xué)觀念的主要影響之一就是精神病學(xué)從普通醫(yī)學(xué)中分離出來，將身體病痛留給醫(yī)學(xué)，將精神病痛留給精神病學(xué)。在笛卡爾的機械二元論之后，被客體化的身體只是一種“機器”，它與遵循科學(xué)規(guī)律運行的物質(zhì)世界中的其他“系統(tǒng)”沒有什么本質(zhì)區(qū)別。身體獲得了機器的隱喻，而疾病就是“機器拋錨、燃料缺乏或者摩擦過多引起的機械故障”（波特，2007，第59頁）。這個純粹物質(zhì)性的“機器”是神學(xué)家和倫理學(xué)家不能涉及的，專門屬于醫(yī)生的領(lǐng)域。而心靈卻又經(jīng)歷了另一種意義的轉(zhuǎn)換，一方面心靈是理性的來源，是決定人類思維與意識的基礎(chǔ)。另一方面，心靈也是一種系統(tǒng)，一種“機器”，它也能被科學(xué)化，并逐漸喪失原本的道德倫理意義，而變成另一種客觀存在物。這個心靈被降格的過程則是心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的起點。

在西方醫(yī)學(xué)科學(xué)的體系中，精神病學(xué)雖然誕生自醫(yī)學(xué)，也一直被當作一個醫(yī)學(xué)專科來看待，但在很多語境中它明顯有異于其他醫(yī)學(xué)?？疲踔梁退鼈儗α⑵饋?。對于以生理解釋為主體的現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)體系來說，精神病學(xué)始終缺乏等同于普通醫(yī)學(xué)的合法性。20世紀中期Szasz曾針對精神病學(xué)展開頗有影響力的全面抨擊。通過分析歇斯底里和精神分析這段經(jīng)典歷史，Szasz聲稱精神疾病并不像癌癥等醫(yī)學(xué)意義上的疾病一樣“真實”，因為沒有生物化學(xué)檢驗或神經(jīng)生理發(fā)現(xiàn)能夠證實其存在（Szass，1974）。他認為精神疾病是用來偽裝道德倫理沖突的神話：“嚴肅的人不應(yīng)該將精神病學(xué)當同事――它只是對理性、責任和自由的威脅?！保⊿zasz，2008，p.2）雖然有不少學(xué)者和精神醫(yī)學(xué)從業(yè)者認為Szasz的批判過于極端，但卻也難以否認其主張中一個不能回避的問題：精神病學(xué)分類中的疾病和障礙確實缺乏科學(xué)意義上的充足證據(jù)，特別是以軀體病痛為表現(xiàn)的心理問題，比如軀體化。進一步說，圍繞軀體化疾病分類和診斷邏輯的爭論正是整個精神病學(xué)遭到批判的縮影。普通醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)在身心歸屬明確的疾病或問題上，兩者分工明確，“合作愉快”。但在軀體化現(xiàn)象這種本體和性質(zhì)模糊的問題上，兩者似乎就產(chǎn)生了齟齬。一定程度上，正是疾病分類體系對疾病體驗的規(guī)訓(xùn)使得軀體化成為現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的“棄兒”（汪新建、王麗娜，2013）。

三、從本土醫(yī)學(xué)觀念看“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”

對于大多數(shù)非西方社會而言，西方的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系是一個外來物，與醫(yī)院模式、醫(yī)療保健體制相互捆綁，隨著整個現(xiàn)代化進程“空降”而來。對于中國來說，雖然早在明清之際就對一些流傳而來的西方醫(yī)學(xué)知識有所了解，但真正采用西方的醫(yī)療體制和診斷系統(tǒng)，也不過就是一個世紀以內(nèi)的事情。本土社會接受的是在西方經(jīng)過長期發(fā)展，已經(jīng)成形的一整套體系，對于“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”中所反映出來的普通醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)具有歷史淵源的糾纏與競爭，恐怕沒有多少切身感受。

首先，從中國傳統(tǒng)身體觀和醫(yī)學(xué)觀的角度看，將患者的病痛原因劃分為“醫(yī)學(xué)可以解釋”和由其他原因解釋的“醫(yī)學(xué)無法解釋”是一種不太自然的做法。在本土醫(yī)學(xué)觀念中，“醫(yī)學(xué)解釋”應(yīng)該是一個整體性的知識，包括對所有病痛和不適的解釋。其典型如宋代陳無擇提出的三因?qū)W說，將病因根據(jù)來源分為外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因三類，“然六，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所岡。七情人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因。其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽違逆，乃至虎狼毒蟲，金瘡圻，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內(nèi)外因”（陳無擇，2011，第22頁）。外至風邪入侵，內(nèi)至情志所傷，這些病因全部共同作用于患者的身體。

而這種傳統(tǒng)的病因解釋和診療模式究其根源則在于傳統(tǒng)的思維模式和身體觀。傳統(tǒng)思想與醫(yī)學(xué)理論往往以天人類比的方式，建構(gòu)身體概念。身體通過陰陽五行、四象八卦等天地萬物的共有本源與整個自然世界相互貫通。又有“五行配臟”的理論，使身體各部分不但和陰陽之象相互對應(yīng)，而且喜、怒、悲、憂、恐也是通過配屬于五行而與各自對應(yīng)的臟器聯(lián)系到一起。由此，個人的情志通過陰陽五行的意象連結(jié)到身體各部分以致宇宙萬物上。中國文化中的身體也就成為了一個天人相應(yīng)、內(nèi)外相通、與自然世界具有有機聯(lián)系的功能系統(tǒng)。純粹物質(zhì)的軀體只是身體系統(tǒng)的一部分，而軀體與心理之間又存在天然的聯(lián)系，共同組成一個身的整體，其內(nèi)部存在普遍聯(lián)系、相互交感的關(guān)系。中國人談到“身體”時，并不進行軀體和心智的劃分。身體本身是人的健康和疾病狀態(tài)的基礎(chǔ)，它同時也參與心理、精神層面的活動。因此，中國人的“身體”牽涉到無形的精神、心靈、情志，是生理與心理的交互作用而成的一個整體。

正因為這種傳統(tǒng)的身體觀，傳統(tǒng)中醫(yī)也不存在針對軀體、器官或針對精神、心理的兩種醫(yī)學(xué)?？频亩至?。在整體性的身心系統(tǒng)中，心理與生理并無本質(zhì)區(qū)別，而只具有功能和形式的區(qū)別；它們的運作沒有機理的不同，只有具體表象的不同。因此，在本土觀念中，身體的疾病也自然涵蓋心理與生理的雙重維度，不必再行區(qū)分。在傳統(tǒng)中醫(yī)的臨床實踐和診療模式中也并不是不存在分科，患者的疾病原因也有內(nèi)外之分，但醫(yī)生必須能夠?qū)λ锌赡艿牟∫蜃龀雠袛嗖⒓右詰?yīng)對。

除了中國本土身心整體觀念和西方二元論的差異，從傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷方法上看，“醫(yī)學(xué)無法解釋”的說法也很難被習慣了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療模式的患者所接受。無論古今中外，所有醫(yī)學(xué)體系都必須為患者的病痛尋找某種“解釋”，這也是診斷的意義：醫(yī)生必須要通過他的診斷告訴患者，他的痛苦是什么，原因何在。但是“解釋”的方式以及能夠被患者接受所必須具備的條件卻可能因為文化不同而有所差異。以科學(xué)主義為基礎(chǔ)西方實驗醫(yī)學(xué)的“醫(yī)學(xué)解釋”必須要依賴于生物病理證據(jù)建立的嚴格因果。而在中國本土社會，中醫(yī)對疾病病因和過程的解釋依據(jù)的則是中國人傳統(tǒng)的意象思維模式。這種思維模式的因果判定方式與科學(xué)模式不同，它以主體意向判定事物之間的聯(lián)系，對因果關(guān)系進行主觀性、體驗性、感悟式的論證，因此傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論通過理論本身的自洽性和個案例證即能建立其自身的合法性（呂小康、汪新建，2013）。這種解釋模式并不用證實關(guān)于某種疾病實體的“假設(shè)”，也就不要求科學(xué)嚴謹?shù)囊蚬宰C據(jù)。

意象思維的影響又體現(xiàn)在中醫(yī)的“辯證”模式中。中醫(yī)的對象并非是西方科學(xué)定義下的“疾病”，而是一個本土概念“證”。中醫(yī)所說的虛、寒、熱等證候并不是西方醫(yī)學(xué)中的“疾病”那樣的客觀實體，它們既是現(xiàn)象的描述，又附有本質(zhì)的概括，這就是所謂“西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證”（呂小康、汪新建，2012）。而在中醫(yī)的辨證模式下，其實所有體驗都可以和這些體驗性、感悟性的隱喻及意象連通到一起。一些帶有情志因素的身體病痛按照嚴格的科學(xué)觀念無法加以解釋，但是其中卻表現(xiàn)出直觀的心身影響或交互作用，在本土的文化中被歸結(jié)于意象性的“氣”、“火”、“經(jīng)絡(luò)”等概念。對于并不太了解醫(yī)學(xué)理論的患者而言，這些概念也可以被看作是對某些生命“力量”或“能量”的隱喻，它們也許是直接從外界侵入，也許是身體受到外界刺激后而產(chǎn)生。通過這些隱喻所給出的“為什么生病”的解釋也不難接受：這些力量或能量的起伏擾動了身體系統(tǒng)的整體平衡和正常狀態(tài)，導(dǎo)致了各種非正常狀態(tài)的產(chǎn)生。

已有研究發(fā)現(xiàn)，即使在西方社會，對軀體性病痛給出純粹“心理和精神”的解釋也較難得到所有患者的接受，其主要原因是患者主觀體驗到的病痛是身體狀態(tài)（Kirmayer，Robbins，Dworkind，& Yaffe，1993，pp.734-741）。而中國傳統(tǒng)意象性診療觀的文化環(huán)境熏陶下的本土患者可能更難以理解和接受“醫(yī)學(xué)無法解釋”?；颊卟⒉磺宄搬t(yī)學(xué)無法解釋”中暗含的普通醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的劃分，因此在科學(xué)角度上嚴謹合理的“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”這一條件，對于患者來說卻更像是醫(yī)學(xué)在解釋他們的問題時表現(xiàn)出的一種“無能”?！搬t(yī)學(xué)無法解釋”還暗示著患者的癥狀不是真的，這種對想象性疾病、詐病和偽病的暗示也是對醫(yī)患相互信任的一種損害。而本土的診療模式卻相當依賴這種信任關(guān)系來獲得體驗性的病痛主訴，并總能根據(jù)患者的主訴提供一種寬泛的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，形成一種“治未病”的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)（呂小康、鐘年、張紫馨，2013）。這種傳統(tǒng)未必能夠在所有案例上得到科學(xué)的驗證，但仍是極強的文化傳統(tǒng)，對塑造患者的求診模型和疾病表達體驗有著不可忽視的作用。

四、軀體化診斷的本土反思

“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”的種種問題反映出軀體化這個概念及一系列相關(guān)診斷在西方醫(yī)學(xué)體系中的內(nèi)在矛盾。從西方實驗醫(yī)學(xué)體系內(nèi)部而言，“軀體化”作為一個獨立的心理障礙面I臨合法性危機?！搬t(yī)學(xué)無法解釋癥狀”這個軀體化定義和診斷的核心條件突出地反映了近代以來西方科學(xué)醫(yī)學(xué)體系中普通醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的二元分裂。而這種貫穿本體論和方法論的二元主義又恰恰是中西方醫(yī)學(xué)在觀念和診療模式上差異最大的部分之一。這種矛盾在中西方的文化差異中被進一步放大，導(dǎo)致軀體化顯示出獨特的文化不適應(yīng)性。

在治療方面亦是如此，身心二元主義劃分的代價是限制了有效的心理療法和普通醫(yī)學(xué)實踐的整合。以目前的臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)來說，如果患者首先不是進入精神病學(xué)專業(yè)科室，而是進入初級保健中，那么大多數(shù)主訴是“醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體癥狀”的患者都能夠得到各個?？频慕忉專豪w維肌痛、腸易激綜合征、神經(jīng)性胃炎等等。對于各?？漆t(yī)生來說，這些診斷能夠被患者接受，而患者也能夠得到處置，也就是說這些解釋在初級保健系統(tǒng)中具有很好的適應(yīng)性和“合法性”。對于內(nèi)科各科室的醫(yī)生來說，主訴軀體癥狀的精神障礙，比如“軀體化”等概念，其合法性可能還不如各類功能性綜合征。因此，雖然心理療法可能對患者很有幫助，但仍然有很多去非精神科看病的患者無法得到這些治療，而另一些患者則根本不接受精神疾患的解釋。一方面，在普通科室，醫(yī)生和病人可能不斷重復(fù)沒有結(jié)果的醫(yī)學(xué)檢查和干預(yù)；另一方面，稱這些病人具有精神病學(xué)問題，轉(zhuǎn)介精神科，讓他們覺得受到誤解和污名化。患者可能被留在一個狹窄的“無人區(qū)”：生物醫(yī)學(xué)方法否定他們的癥狀是生理性質(zhì)的，而他們自己又拒絕心理解釋（Quill，1985，pp.3075-3079）。

西方醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)界并不是沒有注意到這些問題。正是因為“醫(yī)學(xué)無法解釋”這一條件造成了軀體形式障礙診斷在病因?qū)W上的模糊性，美國精神病學(xué)會在新版本的修訂中去除了這條標準（APA，2013）。但是這種修訂卻引發(fā)了更大的爭議。眾多反對者認為，如果去除“醫(yī)學(xué)無法解釋癥狀”這個條件，就會模糊軀體化一類心理障礙和醫(yī)學(xué)狀況之間的明確界限。而界限的模糊將可能會擴大精神障礙的范圍，將很多確實患有醫(yī)學(xué)疾病的人群錯誤的指為“精神障礙患者”（Frances，2013）?？梢?，在基于身心二元主義的西方實驗醫(yī)學(xué)體系中，跨越身心兩個領(lǐng)域的軀體化問題是個難以解決的“痼疾”。如果嚴守科學(xué)主義的機械二元論分野，當前被診斷為“軀體化”的心身病痛體驗無論如何都必須被一分為二：或是歸為心理領(lǐng)域的疑病癥，或是歸為普通醫(yī)學(xué)中的各種功能性綜合征。如果像此次DSM修訂一樣，簡單地在診斷標準上去除二元主義暗示，就會陷入與醫(yī)學(xué)科學(xué)觀念的基礎(chǔ)相抵觸的境地，使精神病學(xué)本身遭到“試圖入侵醫(yī)學(xué)領(lǐng)域”的指控。

篇3

關(guān)鍵詞精神分裂癥抑郁癥誤診

精神分裂癥（schizophrenia）是以基本個性改變，思維、情感、行為的分裂，精神活動與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的一類最常見的精神病，多青壯年發(fā)病[1]。精神分裂癥患者往往首診于綜合性醫(yī)院[2]，由于種種因素的影響，導(dǎo)致精神分裂癥誤診率較高。2011年12月～2012年5月收治精神分裂癥患者108例，其中21例在綜合性醫(yī)院被誤診為抑郁癥，對這108例精神分裂癥患者的臨床情況進行調(diào)查，并分析其中被誤診為抑郁癥的原因，以探討誤診抑郁癥的原因及相應(yīng)的對策。

資料與方法

2011年12月～2012年5月收治精神分裂癥患者108例，所有病例均符合下列標準：①《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版的精神分裂癥診斷標準[3]；②陽性癥狀與陰性癥狀量表（PANSS）總分≥60分，其中21例在綜合性醫(yī)院被誤診為抑郁癥，男9例，女12例，年齡22～52歲，平均338±110歲；6例門診治療，15例住院治療，平均住院40±90天，出院后門診隨訪。

治療方法：患者均應(yīng)用利培酮4～6mg/日進行治療。療程均8周，不合并使其他抗精神病藥。

療效評定：于治療前、治療后采用PANSS進行療效評定。PANSS總分減分率≥50%為顯著進步，25%～50%為進步，

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS140進行統(tǒng)計分析，P

結(jié)果

21例患者均完成8周的療程，無1例脫落。治療前PANSS評分75±50分，治療后PANSS評分41±6分，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

討論

誤診分析：108例患者中未被誤診的87例均表現(xiàn)為較典型的精神分裂癥陽性癥狀：評論性幻聽，思維被洞悉感，內(nèi)容泛化的妄想，明顯的思維松弛，自語自笑等異常行為。而被誤診的21例患者共同特點是以精神分裂癥的陰性癥狀為主要表現(xiàn)：情感淡漠，意志減退，思維貧乏等。誤診原因在于：①臨床表現(xiàn)不典型，患者起病往往有一定誘因，后出現(xiàn)話少，多待于室內(nèi)，不與人來往，一副悶悶不樂的樣子，必須仔細加以詢問，患者才談出這段時間總感覺鄰居笑話自己，所以不高興不想出門等。這時即使是專科醫(yī)師，如不認真加以辨別也可能誤診為情緒低落、興趣減退，從而容易造成有抑郁癥的印象，其中5例患者有自殺觀念或行為，容易給非?？漆t(yī)師作出抑郁癥的判斷。②綜合性醫(yī)院的某些醫(yī)生對精神科知識掌握不全面，對臨床表現(xiàn)典型的病例可以直接依照理論生搬硬套，一旦遇到不典型的病例就難以作出準確診斷。有的雖然熟悉精神科癥狀表現(xiàn)，但不熟悉精神科特殊的檢查和診斷方法，在接診患者時沒有全面收集病史，相關(guān)資料不健全，未系統(tǒng)檢查，精神活動檢查不深入、不詳細，受先決論影響，先入為主，一發(fā)現(xiàn)疑似抑郁癥狀，如話少，心情不好，被動，壓力大，自殺觀念等就急于作出抑郁癥的診斷。③患者及其家屬對精神疾病缺乏正確的認識也是造成誤診的原因之一，此外部分患者及其家屬存在病恥感，對精神疾病治療不了解甚至誤解，往往能接受抑郁癥而不能接受精神分裂癥，使患者患精神疾病時不到精神科醫(yī)療機構(gòu)就診，而就診于綜合性醫(yī)院抑郁癥門診。④家屬講述病史時會著重介紹一些自己一知半解的抑郁癥狀，往往忽視了患者的基本表現(xiàn)也是造成誤診的原因之一。

應(yīng)對措施：可以從以下三個方面改變這種局面：①對患者及其家屬展開宣傳，普及精神衛(wèi)生知識，根據(jù)每個醫(yī)院的經(jīng)驗和當?shù)靥攸c，制訂具體的宣教策略，改變社會對精神疾病和衛(wèi)生工作的不足印象，強調(diào)精神疾病是腦部的疾病，患者及其家屬對疾病的發(fā)生不負有責任，患者應(yīng)該得到同情和關(guān)愛，有精神疾病即求診于精神科醫(yī)療機構(gòu)。②加強綜合醫(yī)院與精神科醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通，促進聯(lián)絡(luò)會診，綜合性醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)加強對精神科知識的了解，提高對精神疾病的識別率，在接診精神疾病患者時就強調(diào)精神科的專業(yè)特點和專業(yè)屬性，應(yīng)請?？漆t(yī)師會診或建議患者及其家屬及時轉(zhuǎn)診精神科醫(yī)療機構(gòu)，盡早讓患者接受合理的治療[4]。③精神病學(xué)涉及到非常復(fù)雜的精神功能，目前的理化檢查方法還不能滿足精神疾病診斷的需求，臨床主要是憑借癥狀、病史、病程等特征作出診斷，醫(yī)生的提問、患者的回答、對患者的觀察等都很難完全避免主觀因素的影響。因此，在接診精神疾病患者時，臨床醫(yī)生除了具備專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗和臨床實踐工作能力，還必須明確思維方法在精神科診斷上的重大意義，出現(xiàn)誤診時除了在專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗上找原因，還務(wù)必在思想方法上總結(jié)教訓(xùn)，要考慮自己作出診斷的判斷推理過程是否正確，自覺避免思維方法漏洞，從而降低臨床誤診率。

參考文獻

1郝偉.精神病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：103-113.

2李其國.神經(jīng)內(nèi)科門診抑郁癥患病情況分析[J].中外醫(yī)療，2010，29（31）：1.

篇4

中圖分類號：R749 文獻標識碼：A 文章編號：1000-6729(2008)012-0878-04

1 前言

薩滿教（shamanism）是一種世界性的原始宗教［1］，從白令海峽到斯堪的納維亞的整個亞歐大陸寒帶地區(qū)都有著薩滿教的痕跡。美洲、澳洲的一些部落信仰儀式也被歸為薩滿教的范疇，其中東北亞通古斯人的薩滿信仰被認為是最典型的薩滿教之一。薩滿教的主要觀念和其他原始宗教、巫術(shù)的區(qū)別并不明顯，大體是萬物有靈，自然崇拜等。薩滿教以薩滿（shaman）而得名，薩滿主要有兩種詞源說，一是智者、知者；二是激動、不安和瘋狂的人。兩種解釋都彰顯出薩滿和其他人的區(qū)別［2］， 薩滿是薩滿教社會中的重要人物，承擔了很多社會角色和社會功能，包括治病預(yù)防、占卜、獻牲、靈魂引導(dǎo)等［3］。薩滿承擔著一些宗教角色，但也和日常生活緊密相連。薩滿的來源主要是三種：抓的（自言自語天神或者老薩滿附體）、舉的（部落眾人推舉）、許的（出生前長輩指腹許諾）。其中以第一種居多，這類人多半有過重病或者瀕死經(jīng)驗，然后不治而愈，這種奇跡遂使本族人折服信奉。

和其他巫術(shù)或神職人員不同，薩滿能夠進入一種附體（possessing）或者出神（trance）的狀態(tài)。因此對于薩滿個體人格特征有兩種看法，一是認為其有嚴重的精神病理方面的問題，如精神分裂癥、癔癥、癲癇等；另一種看法則相反，認為與其他人相比，薩滿具有極強的神經(jīng)反應(yīng)能力和自我控制能力，因為只有如此，他們才能進入出神狀態(tài)，并在行法時保持和調(diào)整這種狀態(tài)［3］。兩種看法的區(qū)別在于薩滿進入附體或出神狀態(tài)時有多少自主意識，即他們能在多大程度上控制儀式進程。和一般癔癥不盡相同的是，薩滿的附體或出神有著明確的目的，在這種目的達成后，薩滿即完成其儀式行為。絕大多數(shù)情況下薩滿能夠有目的、有步驟地完成儀式進程，因此薩滿不能被簡單地視為一般意義的精神疾病患者。

治病是最常提到的薩滿的日常行為內(nèi)容。作為助人者和療病者，薩滿受到人類學(xué)和跨文化精神病學(xué)的雙重關(guān)注。在薩滿教的社會里，生病被認為是病人被不必要的力量所侵入或者體內(nèi)原有的力量流失了。這種侵入或者流失都被認為是神靈的力量，而薩滿具有通靈的能力，能夠求助于善的神靈，也能夠和惡的神靈進行妥協(xié)。通過一系列的儀式，薩滿能夠處理乃至治愈疾病。從功能主義的角度來看，薩滿扮演了一種社會調(diào)節(jié)和安全閥的作用，對社會內(nèi)部進行裁判，阻止了系統(tǒng)內(nèi)部的不和諧，安撫了問題因素［4］。

我國很多北方少數(shù)民族，現(xiàn)仍存有薩滿的痕跡，包括通古斯語、蒙古語和突厥語各個民族。本文通過現(xiàn)場調(diào)查和個案研究的方法，探討薩滿這種民間療病者如何進行療病活動，用以增進對個體心理機制的理解，以及和文化背景互動的關(guān)聯(lián)。本文由第一作者（蒙古族）用現(xiàn)場觀察法實地考察，與另兩位作者（漢族）共同分析所得的影音資料而完成。

2現(xiàn)場考察過程

2007年2月到3月，第一作者在黑龍江省杜爾伯特蒙古族自治縣實地考察，通過協(xié)商，被允許參加兩位蒙古族薩滿的兩次治病過程，當?shù)厝朔Q之為“跳大神”?！疤弊种浮吧窀襟w”后，巫師令人印象深刻的言語和急速、夸張的軀體動作為宗教儀式的主體。

女薩滿介紹。在薩滿教中女薩滿的地位高于男薩滿，承擔著“神的載體”的人物，如“請神”、“與神對話”、“送神”等等，且每位薩滿都有獨特成為薩滿的經(jīng)歷，而她身上的神仙是通過繼承，從其母親和祖母那里就有了，到了她這兒，也不知道傳了多少代。起初，她自己從沒想到自己會成為薩滿。自母親去世后，她的身體一直不舒服，反復(fù)到大小醫(yī)院看病，毫無起色；最后找了當?shù)匾幻忻_滿看過后，說她被娘家的神看上了，不當薩滿就不能恢復(fù)健康，直到病死。就這樣她“被迫”當上了薩滿。每次給人看病、占卜時，請神來的時候，她都會有同樣的感覺，一陣一陣的發(fā)冷，即使夏天也是，之后就什么都不知道了，做了什么、說了什么，那都是神做的，事后是別人告訴她自己，不過“每次的治病都很靈驗”。她聽說第一作者在上海學(xué)習精神病學(xué)和臨床心理學(xué)后，她強調(diào)，“其實我們是同行，我在看病的時候也要懂心理學(xué)知識。不是每個人都相信我們，但是信則有、不信則無呀，他們不信，就沒有治療效果了，所以得讓他們相信才行，這樣就需要心理學(xué)知識――有機會我還真想專門看看心理學(xué)方面的書，這對我也是很有好處的。”與她合作的男薩滿稱，自己是拜師苦學(xué)藝才成為薩滿的，身上沒有神，主要是與有神的女薩滿一起，通過儀式，為求助者治病，保平安。

在女薩滿家的客廳里面，用香火供著觀音，另一方是用紅紙黑墨書寫的神的中文名字。女薩滿稱，不是所有的薩滿都會供佛，主要與薩滿身上的神有關(guān)，它讓你供就得供。供的目的就是讓治病的把握更大。

筆者實地考察過程中，遇到當?shù)厍笾?人。

求助者一： 女性，33歲，初中畢業(yè)，未婚，在母親的建議和陪同下來求助，欲知什么時候完成終身大事。在講述來意時，其母親和女薩滿主動交流，女子本人則面帶羞澀低頭不語，僅偶爾用眼角余光對她們的對話表示關(guān)注。母親形容“她自小一直很乖，就是害羞、怕見生人，本來在飯店做服務(wù)員，干了幾天就被老板分到了廚房里面學(xué)配菜了，雖然也算學(xué)了點兒技術(shù)，但就是不愛說話。我們也不知道她像誰，我和她爸都是特別喜歡說的，特別是她爸爸，我們經(jīng)常因意見不一致而吵架……”女薩滿首先給佛上香，之后是敬天，隨后是給神上香，接著讓神上身，通過附身神鬼的點撥，以非尋常的音調(diào)問當事人的生辰八字和求助的原因，得出結(jié)論：該女子“犯了處女關(guān)”，故結(jié)婚困難，要通過儀式破關(guān)，之后可以事事順利。與母親商定后，當天晚上九點在當事人家里進行儀式。而當事人僅在此過程中用懷疑的語氣低聲問母親，“有這個必要嗎？” 母親帶有不滿的口吻回答到“當然，我們都已經(jīng)定了！劉姨家的女兒考完中考的時候不是很沒有把握，不就是在這里做了做法，她就上重點高中了，做法很管用的……” “但好像是自費”，女子說，沒敢看母親。母親生氣地說，“不管怎樣，她最終不是進了重點高中了嗎？我這么操心不都是為了你嗎，你還不同意？”女薩滿也信心滿滿地說，“你這個毛病去醫(yī)院是解決不了的，那地方看的是實病，你這個是虛證，非得我這套來解決才行！” 女子不再多言，低下頭，跟在母親身后離開，回家準備晚上儀式去了。

儀式前半小時由男女薩滿準備道具及“法臺布置”：用硬紙盒和彩色紙做了紙娃娃，作為女當事人的“替身”立于法臺的中間，底下壓著一塊帶有花蕾的彩布，代表當事人的處女身，法臺的東南西北及正中五個方向，分別放置黃色、藍色、紅色、黑色、白色的桌布，分別代表金木水火土，一疊為了敬神的紙錢，還有斧子、剪刀等作為當事人“通過關(guān)卡的武器”和一只活的公雞作為祭品，另請了男孩作為“童男”。

出場時筆者觀察到作為神鬼媒介的女薩滿并沒有身著傳統(tǒng)的法衣，而是化了淡妝、把白天束扎在腦后染成栗色的燙卷長發(fā)披散于肩后，并用梳子細心整理過，上身著深藍色帶有亮片修飾而成的花形緊身羊毛衫，事后女薩滿稱，此件衣服是她最貴的一件；男薩滿則穿了深藍色羊毛衫和深藍色西褲，白色襯衣及紅色領(lǐng)帶從羊毛衫領(lǐng)口露出。儀式過程中，女薩滿首先分別給佛及天、地、人三界上香后，坐定于香案前方，男薩滿則擊打傳統(tǒng)手鼓圍繞女薩滿緩緩起唱，“神仙呀，今天弟子們特為您設(shè)下香爐和法臺，請您幫幫弟子……”鼓點和唱詞的節(jié)奏漸漸地加快、變響……，女薩滿起先附和唱詞并隨鼓的節(jié)奏作點頭動作，隨著鼓點和唱詞的變化，女薩滿的動作幅度越來越大，從輕微的點頭直到整個身體前后大幅顫抖，同時頭部前后劇烈地甩動長發(fā)，嘴里發(fā)出奇怪的，請神來附體于女薩滿身上，即誘發(fā)出了“出神”狀態(tài)，男薩滿此時將達到極速的鼓點變得極慢，停止歌唱而發(fā)問，“××家的小花，犯了什么關(guān)，為何一直找不到人家？敬請上仙指點呀……”女薩滿也停止了上面的劇烈動作，用完全異于平時的聲音回答“她犯了處女關(guān)，需要做法才能解決……”接著得到女薩滿身上神的指點，進一步請來專門司當事人問題的神來幫助通關(guān)，隨后男薩滿唱詞放慢變小，女薩滿漸漸恢復(fù)到常態(tài)。當事人的母親很虔誠地看著這一切，而女子眼神中透出更多的好奇。接下來，由邊擊鼓邊唱詞的男薩滿引導(dǎo)，當事人跟在身后，童男手捧“祭品”，在女薩滿陪護下繞著法臺進行儀式。唱詞主要是，“××家（當事人的姓）的女兒是朵未開的花，他們家一直是良民百姓，對神仙敬重有加，今天特擺下這個儀式，請神仙幫個忙呀，幫助她通關(guān)，早嫁人家……您來到的神仙呀，好話說過了，好酒敬過了，祭品也有了，請您為××家的女兒通關(guān)呀……”。念唱過程中，當事人和童男學(xué)著男薩滿的動作，女薩滿緊跟其后，拿著斧子、剪刀，做著各種動作，幫助過關(guān)。儀式完畢后，當場把當事人的“替身”和紙錢燒掉，把“祭品”雞殺死，男薩滿用雞血寫成符，待干后由女薩滿親自動手熟練地將符縫制于紅色布口袋里面，掛上紅繩后，由女薩滿給當事人帶上該“護身符”，整個過程透出了“專業(yè)”。女薩滿警告女子說，“需連續(xù)貼身佩帶99天，此期間此物不能見水及接近男身，這樣才能保當事人通關(guān)，一旦違反，則需重新做法；你也不要辜負了母親的心”。聽著女薩滿的警示，當事人緊張地點著頭，不住地看著胸前的紅布包，還不放心地檢查著掛在脖子上的紅繩的牢固程度。母親在女兒身后很熱情地接道“謝謝兩位師傅了，辛苦你們這么久了……女兒你一定要小心，記住女薩滿的那些囑咐，千萬別忘記了……洗澡之前要先找防水的袋子套上……” 聽著母親不停地說教，33歲的女兒就像小女孩一樣的點頭。

案例二：40歲女性洗浴中心按摩師，在同事的陪同下二次求助。去年曾因怪夢連連、身體不適來求助，薩滿判斷病癥是由神鬼纏身產(chǎn)生，通過儀式痊愈。最近再次出現(xiàn)失眠，多夢，且夢中多是要命鬼怪的形象，平日常想哭，唉聲嘆氣，身體多處不適，自服藥物仍不見效，近一周患者嘴周出現(xiàn)皰疹。女薩滿通過同樣的敬香、神鬼附身過程后診斷是其他的鬼神再次纏身，需要儀式找出上身鬼神后，當事人日日上香供奉才會平安。假如上身的鬼神有意愿，當事人也可當上薩滿。陪同的同事也有同樣的不適，診斷同樣為鬼神纏身。經(jīng)過商定于當天晚上于當事人家里進行儀式。而同事表示看過當事人的儀式后再做決定是否要求女薩滿為其做法。

待當事人及同事離開后，女薩滿向筆者介紹，該當事人家庭很不幸福，她自己每天很辛苦地工作，但收入不高，而丈夫賺得錢還不如她多，同時又吸煙喝酒。還要供兩個兒子上學(xué)。大兒子經(jīng)常打架、惹是生非，只會向父母要錢，而她父母本人也是經(jīng)常得病，需要她的照顧。儀式出場時的男女薩滿如上次裝扮，首先由女薩滿經(jīng)過同樣的上香后，再令當事人上香，然后與當事人坐于香案前，在男薩滿的鼓聲伴奏下，男薩滿圍繞當事人唱到“各位神仙呀，敬請您報上大名，說出要求，弟子一定照辦……”，求助者被引入上述女薩滿同樣的“出神”狀態(tài)，而當事人相對來說更加地情緒化，邊哭邊回答男薩滿的問題。此刻男薩滿立即變慢鼓點，問到“你們到底是哪路神仙？敬請報上名字……但是不能亂來呀，坐堂仙最多只能兩位，請報上名字，您是胡家的誰，快報上名來……其他的次位神仙也不能太多呀……您們快報上名來，指點弟子，弟子一定樣樣照辦……”女薩滿一直立于當事人的身旁，協(xié)助男薩滿詢問，同時保護當事人坐于凳子上，以免當事人在“神附身”狀態(tài)時采取過激行為而受傷。在男女薩滿輪流的不乏“暗示性”詢問下，當事人說出新到神鬼的名字，筆者注意到，當事人報出最后一個名字時說到，“那是我二舅的名字，他已經(jīng)去世了……”男薩滿回答到“無所謂的，假如想不出來什么名字了，今天也夠了呀……”如此，當求助者不能再說出新的名字后，男薩滿把新來的名字填補在首次做法后形成的紅布上，讓當事人繼續(xù)供奉?；謴?fù)常態(tài)后的當事人首先長長喘了一口氣，似乎解脫了什么。在儀式過程中，當事人的丈夫曾多次走進室內(nèi)觀看儀式，臉上和脖子帶著酒后的紅暈，一邊吸煙一邊嘻嘻哈哈與當事人的同事和男女薩滿開玩笑，時不時地問正在擊鼓唱詞的男薩滿吸不吸煙，周圍人的反應(yīng)多是對其皺起眉頭。當事人的同事一直在緊皺眉頭，面露同情地關(guān)注著當事者的表現(xiàn)。儀式結(jié)束后，她對當事人說，自己很擔心也很害怕，假如做法不想讓筆者在旁邊觀看。當事人回答說，“根本不需要擔心，做法是很舒服的，一個多月胸悶的感覺也沒有了，其實有沒有外人看根本沒有什么關(guān)系的”，雖然這個同事決定了做法，但其仍堅持己見，故筆者未能觀看她的做法過程。但據(jù)說其過程持續(xù)了近五個小時。

據(jù)女薩滿講述，此類的求助者都要經(jīng)過上面同樣的儀式反復(fù)多次才能把所有的神仙請到（但主要的神為一至兩位），最終求助者按照其神的指示成為薩滿或是痊愈。不過每個人的表現(xiàn)都是不同的，有哭有笑，還有滿地打滾的；一般首次儀式持續(xù)的時間最長，三四個小時。在以后的儀式中，當事人會越來越容易進入“狀態(tài)”，時間會減少。

3 討論

現(xiàn)代科學(xué)、主流信仰、原始宗教都會有一套對于世界的完整理論，這套理論會區(qū)分日常生活的正常和異常，并對異常給予原因上的解釋，這種解釋可以是外因的，也可以是內(nèi)因的，可以是自然的，也可以是超自然的。不同社會、不同時代對正常和異常的區(qū)分不一樣，而且往往處于動態(tài)的變化中，如五十年里從DSM-I到DSM-IV的改變就是極大的。因此很多學(xué)者并不認同精神疾病有一種固定的自然本質(zhì)。在精神病學(xué)內(nèi)，Szasa認為多數(shù)精神疾病實際上只是個體與社會間的不協(xié)調(diào)，社會用精神疾病來對個體污名化；后期的Laing則干脆認為分裂癥就是某種意義上的先知。在精神病學(xué)外，?？隆⑺固貏谒沟葟牟煌嵌?，如知識考古學(xué)、結(jié)構(gòu)人類學(xué)等闡述了精神疾病概念的非絕對性，或說其文化相對性。從這種文化相對主義的角度而言，精神疾患的存在彰顯了社會認可的邊界，精神疾患就是社會不認可的對象，但在被徹底排斥之前，各種社會都會通過一定方法將其拉回正常社會結(jié)構(gòu)中。

薩滿，或者一般巫師是被認為擁有超能力的個體，他們可能治病，也可能害人，這就是所謂的白巫術(shù)和黑巫術(shù)，現(xiàn)代多見的是前者。作為療病者的薩滿多半經(jīng)歷過自身的危機（郭淑云認為成為薩滿多數(shù)是在青春期期間，因此這也是一種緩和和解決青春期危機的一種方式［5］），通過神靈的幫助而痊愈，然后主動或者被迫承擔薩滿這一角色。本文談及的薩滿即是符合這一歷程，她談及身體一直不舒服，反復(fù)到大小醫(yī)院看病，毫無起色，無論這屬不屬于軀體化的范疇，但可以假設(shè)她的身體屬于一直比較敏感的體質(zhì)，這種體質(zhì)有助于其進入出神和附體狀態(tài)。這種出神和附體與DSM-IV中分離并不完全類似，重要的區(qū)別就在于這些狀態(tài)沒有引起臨床上明顯的痛苦煩惱，也沒有在職業(yè)、社交或其他重要方面存在功能缺損。反而在當?shù)厣鐣_滿是一種受尊重、被需要的職業(yè)。薩滿強調(diào)和筆者是同行，認為學(xué)習心理學(xué)知識對她也有好處。這其實反映了薩滿并非一種想象中的封閉體系，薩滿本身是泛神論的信仰體系，有著明顯的實用主義傾向，如薩滿將佛教眾神整合進其信仰系統(tǒng)當中，盡可能擴大自己受眾，只要是受眾需要、認可的神，薩滿都會吸納。文中也提及薩滿供奉的對象和其本人身上的神靈有關(guān)，神靈讓你供就得供。供的目的就是讓治病的把握更大。早期的薩滿會兼顧巫醫(yī)的角色，既能處理生理上的病痛，也能處理精神上的不適，但本文提及的薩滿則已有所不同，其稱能夠治愈的病癥屬于“虛證”，相對的“實證”（如骨折、身體損傷、蟲咬、獸傷、皮疹之類）是要去醫(yī)生那里的；虛證的原因是由于神鬼的因素造成的，可由薩滿通過儀式治愈。這也說明薩滿比較清楚自己能夠做什么，對哪些求助者有幫助。

在縮減了服務(wù)范圍后，薩滿儀式和現(xiàn)代心理咨詢治療有很多相似性。如兩者均試圖誘發(fā)某種新的體驗，這種體驗是基于當事人原有知識架構(gòu)，但被加入了新的元素；當事人授權(quán)給治療師或者薩滿，薩滿和治療師都充當了知識權(quán)威和領(lǐng)路者的角色。Dobkin具有人類學(xué)和對偏遠族裔進行心理治療的多年實踐經(jīng)驗，他比較了薩滿的治療方法和心理治療，認為至少在三種技術(shù)上有類似之處――催眠、行為塑造、認知重建。薩滿在儀式中的一系列行為不僅是讓薩滿進入非常意識狀態(tài)，有些時候也會讓當事人進入某種非常意識狀態(tài)。薩滿的儀式中充滿了“魔力”和戲劇性，這種魔力會強化當事人的依從性［6］。另一方面，薩滿和心理治療、精神病學(xué)的不同之處是相當明顯的，最主要的是對靈性或者精神的看法，精神病學(xué)、心理治療處理的是心理（psyche），而薩滿處理的是靈性（spirituality），靈性是被排除在心理治療或者現(xiàn)代科學(xué)視野范圍外的（超個人心理學(xué)涉及靈性，但其本身并不被多數(shù)學(xué)者認可）；相對而言，心理治療中重要的是理解和解釋，但薩滿中更重要的是授權(quán)。從外在的角度看來，薩滿的很多言語和行為更多是具有一種象征性，如弗雷澤從機制上將巫術(shù)分為接觸巫術(shù)和模仿巫術(shù)，認為這都是前邏輯思維的產(chǎn)物。但就薩滿自己而言，這些言語和行為都具有真實性。雖然現(xiàn)代心理治療認可內(nèi)心世界的存在，但這種內(nèi)心世界還是現(xiàn)實世界的某種鏡映，但薩滿則認為并不只存在一個現(xiàn)實世界，這便是和現(xiàn)代科學(xué)有根本沖突的地方。

薩滿儀式發(fā)揮作用的基礎(chǔ)在于相關(guān)人群的地方知識系統(tǒng)。就儀式本身來看，有很多值得探討的地方。儀式行為是不同于日常生活行為的一種超常態(tài)行為，其目的是表達某種精神價值。儀式行為會被個體或者社會賦以某種意義。按照格蘭姆斯的分類，巫術(shù)（witchery）屬于六種儀式之一，其特點是不僅具有意義，而且具有效力［7］。這種儀式試圖調(diào)動某種力量，并得到某些期望的后果。這種后果被認為和儀式本身有因果聯(lián)系。從這個意義上來講，現(xiàn)代心理治療中，有很多部分也是如此，如心理劇中的哀悼、家庭治療中經(jīng)常布置的一些儀式性作業(yè)。但相對而言，薩滿中的儀式參考框架是先驗的，多數(shù)心理治療的參考框架則是經(jīng)驗性的、可以用常識進行解釋的。在儀式中，舊的人際結(jié)構(gòu)或者心理結(jié)構(gòu)會被打破，然后按照某種社會或者個人的目的，重新構(gòu)建一種新的結(jié)構(gòu)。薩滿儀式的過程一般分為三個階段：請神、下神、送神，其中下神是最主要的階段，里面可能包括招魂、驅(qū)魔、祈禱、占卜等，按照當事人的不同要求，薩滿會進行不同的處理，這部分也說明薩滿對整個過程的把握。

儀式的另一個特征是其具有象征性，薩滿通過行動、姿勢、舞蹈、唱詞等構(gòu)擬出一個有意義的情境，這些活動、場景、用具都是表達其意義的手段。如鼓聲是薩滿活動中的重要法器，鼓被認為能夠通幽明，認為能夠在跳神中起運載工具的作用，上天為鳥，地上為馬，入水為船。本文中男薩滿所持手鼓，鼓周圍所刻的蛇形花紋和鼓柄所系的彩帶分別象征著薩滿所崇尚的神和通天的彩虹云梯。但這種選擇可能也并非隨意，國外研究者進行了擊鼓對腦電圖作用的實驗，認為擊鼓能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生異常變化，鼓聲主要是低頻，能夠在不引起疼痛和傷害的情況下，提供大量的能量輸入?？缥幕癫W(xué)家在研究印第安薩滿舞蹈時發(fā)現(xiàn)，其鼓每秒被有力地敲擊4－7次，這屬于腦電波頻率范圍，他認為這是導(dǎo)致出神狀態(tài)最有效的范圍［3］。前文中也提及在薩滿儀式過程中，鼓聲節(jié)奏隨著當事人的情緒、儀式的進程而變化，這也說明這些法器的使用本身就有很多規(guī)則，能夠有助于儀式的效力。最后，儀式的象征性不能離開其具體社會背景，因此本身也有很多調(diào)整，如本例中男女薩滿做法的過程中均未穿傳統(tǒng)的法衣，而穿流行的漢裝，做儀式的時候說的多數(shù)是漢語。問其原因，回答是“服飾太陳舊了”，而且求助者中不乏漢族，所以很有必要說漢語。女薩滿打扮入時，臉上淡妝，燙發(fā)，這些調(diào)整大體也是為了增強其可接受性。

本文提及的兩例儀式中，第一例當事人求助動機是解決結(jié)婚問題，其社交問題不算明顯，第二例當事人有些心身問題，按照現(xiàn)代精神病學(xué)的角度，可以考慮有焦慮、抑郁、軀體化的癥狀，但嚴重程度尚不能確定，能否下具體診斷需要進一步證據(jù)。如果在現(xiàn)代化程度較高的地區(qū)，前者可能會尋求婚姻戀愛咨詢，后者則可能去尋求心理治療師或者精神科醫(yī)生的幫助，但在當事人所在亞文化氛圍，這些求助方法基本沒有可行性。薩滿做出了截然不同的解釋和處理，將一個歸因為犯了處女關(guān)，另一個歸因為有鬼神再次纏身。也可以用現(xiàn)代精神病學(xué)術(shù)語來進行類比歸因，前者類似于沒有順利度過心理發(fā)展階段，后者類似于閃回創(chuàng)傷性體驗。顯然后者比前者更復(fù)雜一些，因此即使在薩滿治療中，這類當事人需要的時間也更長一些。如前文提到此類求助者要經(jīng)過反復(fù)多次的同樣儀式才能把所有的神仙請到，最終求助者按照神靈的指示成為薩滿或是痊愈。如果從現(xiàn)代心理治療角度出發(fā)，兩例當事人都存在家庭動力方面的問題，第一例當事人和其母親的關(guān)系顯然存在著矛盾情感，既希望獨立，又希望依賴；第二例更復(fù)雜，親子關(guān)系、夫妻關(guān)系、與原家庭的關(guān)系都是應(yīng)激來源。如果當事人接受心理治療（如社交訓(xùn)練，家庭治療），并不是個錯誤選擇，但在薩滿的知識系統(tǒng)內(nèi)并沒有家庭動力或者人際關(guān)系之類的因素，他們的處理不僅是基于個體的，也是基于多現(xiàn)實世界的。或者能夠用心理治療的術(shù)語給予薩滿儀式一種有意義的解釋，但即使這樣，這種解釋和薩滿的原義也是相去甚遠的。

對于臨床心理工作者而言，文化敏感性受到越來越多的關(guān)注，White總結(jié)了對于少數(shù)族裔和非主流人群進行干預(yù)和幫助的要素［8］：意識到自己的文化背景影響，意識到來訪者當?shù)匚幕瘜τ谥委煹闹R體系，意識到來訪者文化中的價值表現(xiàn)，能夠在來訪者的文化框架內(nèi)區(qū)分其正常和受損害的情況。本文中薩滿提及，“你這個毛病去醫(yī)院是解決不了的”，這可能是由于當?shù)氐尼t(yī)療系統(tǒng)中精神衛(wèi)生資源極其貧乏。但即使將來我國有了足夠的精神衛(wèi)生資源，能夠為這些地區(qū)提供現(xiàn)代精神病學(xué)和臨床心理學(xué)的服務(wù)，能否獲得當?shù)氐恼J可而進入當?shù)氐膯栴}解決系統(tǒng)，也需要治療師具有相當?shù)奈幕舾行裕拍芸朔欢ǖ膩單幕琳稀?/p>

參考文獻

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篇5

結(jié)論：抑郁癥家屬與患者之間的親情互動支持性心理護理對促進抑郁癥患者早日康復(fù)有明顯效果。

[關(guān)鍵詞]抑郁癥、支持性心理護理

抑郁癥是以情緒低落、思維遲緩、意志消沉、興趣缺乏、樂趣喪失為主要癥狀的一種情感障礙[1]。抑郁癥的護理多側(cè)重于安全、癥狀方面[2]，而在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)很多患者在恢復(fù)期治療時，仍有很多心理功能、社會功能上的問題未能解決。本文通過抑郁癥患者與家屬之間親情互動支持性心理護理對抑郁癥患者進行干預(yù)，促進患者心理功能及社會功能的恢復(fù)，從而促進患者早日康復(fù)。

1.對象與方法

1.1對象

（1）臨床資料：全部患者均用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑Selective serotonin reuptake inhibitors（SSRIS）藥物治療，未經(jīng)心理治療。選自2013.01.01～2013.06.30我院203病區(qū)的抑郁癥患者及其家屬共30對?；颊咝詣e：男15人，女15人;年齡：最小29歲，最大70歲，平均46.9歲;文化程度：初中以下1人，高中以下17人，大專以上12人。家屬性別：男10人，女20人;年齡：最小29歲，最大68歲，平均46.9歲;文化程度：高中以下15人，大專以上15人。家庭類型：核心型22例，占73.3%;中間型8例，占26.7%。家庭關(guān)系：母女 5對，占16.7%;母子1對，占3.3%;配偶23對，占76.7%;兄妹1對，占3.3%。經(jīng)濟狀況：良好25例，占73.3%;一般5例，占16.7%。

（2）符合ICD-10抑郁癥的診斷標準。

（3）排除伴有嚴重軀體疾病及其他精神病史者。共30人。

1.2方法

1.2.1藥物治療及護理常規(guī)進行

1.2.2抑郁癥家屬與患者親情互動支持性心理護理步驟

（1）護士要全面評估患者：評估時間為入院第一周進行社會支持量表評定，采集病史，了解病人診斷、治療、用藥、心理及其他一般情況。

（2）重點了解患者性格、家庭背景、個人經(jīng)歷及對其有重大影響的事件，建立個人心理檔案。對患者心理、社會問題，確定護理診斷，制定詳細護理措施。家屬的特殊需求。

（3）確定患者愿意接受的護理措施。

（4）針對每個患者不同的特點，使其認識到其心理、社會問題，并協(xié)助解決。

（5）對部分心理、社會問題可任其自然，在以后工作學(xué)習中逐步改變，而不要急于求成。

（6）讓患者總結(jié)經(jīng)驗，以后遇事要自信，要以積極的方式應(yīng)對。

（7）結(jié)束時，再次進行社會支持量表評定。對患者進行社會支持問題的調(diào)查采用肖水源1990年修訂的“社會支持評定量表（social sup―port Scale，ssRs）”作為工具。該量表共10個項目，其中包括3個維度：客觀支持、主觀支持和對支持的利用度。此量表信效度理想，符合測量學(xué)要求。

2.抑郁癥家屬與患者之間親情互動支持性心理護理的一般方法

（1）關(guān)愛階段

由2名專職護士參與，首先護士要主動自我介紹，講解抑郁癥家屬與患者之間親情互動支持性心理護理目的、方法，取得患者和家屬的信任。態(tài)度和藹、誠懇，關(guān)心他們的生活，并幫助他們解決實際問題。

其次要傾聽患者和家屬的心聲，一對一互相傾訴，依次進行，專職護士要使患者和家屬充分宣泄其情感，并與他們進行適當互動，起著穿針引線的作用。重視他們的痛苦、煩惱，具有同情心，這樣也增加了他們的信任感、歸屬感。

（2）認知階段與滿足需求階段

專職護士介紹抑郁癥病因、治療、康復(fù)、監(jiān)護和照護知識。組織患者和家屬之間進行親情互動、支持性、集體性心理護理。每次60～90分鐘。給他們提供一個安全、舒適、整潔、愉快的交流環(huán)境，協(xié)助他們產(chǎn)生共鳴，達成共識。

（3）調(diào)查和調(diào)整心態(tài)階段

首先調(diào)查患者和家屬的心態(tài)，進行集體、針對性指導(dǎo)。對于因病而自卑的可讓已愈將要出院的患者現(xiàn)身說法，并對本病預(yù)后良好予以介紹。對于因能力不足而自卑自責的患者，可以用講道理的方法來說服患者。其次要調(diào)整患者和家屬的胸懷。同時與他們探討輕松、快樂、身心健康的話題。第三要調(diào)整患者和家屬應(yīng)付困難的心態(tài)，成功時及時鼓勵。

（4）最后階段

病人和家屬總結(jié)。30例抑郁癥家屬與患者之間親情互動支持性心理護理前、后社會支持量表各因子評分差值比較結(jié)果：總分均值9.267分，標準差5.324分;客觀支持值2.600分，標準差1.923;主觀支持值4.267分，標準差3.016分;支持利用度值2.400分，標準差1.404;以及所有P值均小于0.01，具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明實驗前后存在差異（P=0.000）。詳見表。

因子

心理護理后與心理護理前評分差值（x±s）

t值

P值

總分

9.267±5.324

9.534

0.000

客觀支持

2.600±1.923

7.407

0.000

主觀支持

4.267±3.016

7.747

0.000

利用度

2.400±1.404

9.360

0.000

3.討論

抑郁癥是一種發(fā)病率高，易于復(fù)發(fā)的一種疾患。在臨床護理工作中采取的護理一般是安全護理、癥狀護理，簡單的心理護理[3]。而在抑郁癥的致病因素中，心理社會因素具有相當重要的作用[4]。實施以患者為中心的全方面系統(tǒng)的整體護理以促進抑郁癥患者的康復(fù)，已成為共識。

實施抑郁癥家屬與患者之間的親情互動支持性心理護理，患者在心理、社會功能上有了一定的改善。這與有關(guān)臨床治療方面的報道相接近。這表明在抑郁癥患者的治療護理當中，心理社會的功能改善具有很重要的作用。對促進患者康復(fù)、提高生活質(zhì)量、對外界事物的反應(yīng)及對他人的接納程度都有了提高。為臨床護理實踐提供了有力依據(jù)。

抑郁癥患者總是容易用一種消極無望的方式來看待人際關(guān)系?；颊咝袨橥丝s，缺乏熱情、興趣和動力，他們對批評敏感，自覺無價值，自尊心受挫。這些消極的主觀感受使患者很難接受他人積極的支持和回饋。甚至得到支持有時反而更令患者覺得挫敗和焦慮。研究發(fā)現(xiàn)，認知歸因方面的心理治療可促進患者的康復(fù)[5，6]。本研究采用的親情互動支持性心理護理也納入了認知歸因方面的內(nèi)容，因此能幫助患者認知的改善，與以往研究相符[5，6]。

抑郁癥患者的家庭幾乎總是痛苦的。抑郁就像放大鏡，凸顯了家庭成員間的問題，使其看來更加嚴重，反過來這些問題又加重了抑郁本身。只有觀察過抑郁癥患者同家庭成員間的沖突，任何人都會了解抑郁同家庭生活之間存在復(fù)雜而強有力的關(guān)系。盡管生物和基因在抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展中扮演顯著的角色，各種心理社會問題仍然重要，特別是家庭因素。家庭能夠影響抑郁癥的發(fā)病和病程，家庭成員對待抑郁癥患者的方式，不但影響每個成員的生活，也影響作為一個整體的家庭的存在。

運用一系列肯定暗示，將新的、正確的觀念輸入到患者的潛意識中，在精心的暗示護理下，重視患者將這些肯定暗示予以內(nèi)化，直到成為其人格的一部分。利用治療性的溝通技巧，協(xié)助患者抒發(fā)自己的想法，表達其看法，引導(dǎo)和幫助患者回顧自己的優(yōu)點、長處、成就的機會，增加正向的看法。

為患者創(chuàng)造和利用各種個人或團體人際接觸的機會，以協(xié)助患者改善處理問題，人際互動的方式，增強社交技巧。使患者能維持一個正向的身心狀態(tài)。通過抑郁癥患者與家屬之間親情互動支持性心理護理對抑郁癥患者進行干預(yù)，促進患者心理功能及社會功能的恢復(fù)，從而促進病人早日康復(fù)。

參考文獻

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篇6

【關(guān)鍵詞】精神科病區(qū);開放式管理;利弊分析

隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，為了更好的適應(yīng)醫(yī)療市場的需要，精神病院的管理模式，已經(jīng)從傳統(tǒng)的監(jiān)管式、封閉式逐步向自愿接受治療、開放式管理模式轉(zhuǎn)變[1]。精神病區(qū)開放式管理，已經(jīng)成為精神病院發(fā)展的趨式。我院自1994年起嘗試成立了精神科開放病區(qū)，1999年又成立一個開放病區(qū)，對部分精神病人實行開放式管理和治療，十幾年來深受社會的贊同。但同時也暴露出一些不利因素，現(xiàn)就精神病區(qū)開放式管理的利弊做一簡單分析，報告如下。

1 開放病區(qū)的有利因素

1．1 每個患者都有家屬陪護，使患者從心理上減輕了對精神病院的恐懼以及孤獨感，同時也減少了家屬的牽掛和擔憂，并且有利于他們之間情感的溝通。

1．2 通過家屬的精心護理及病情反饋，可以幫助醫(yī)護人員詳細了解患者的病情變化及精神活動，更有利于治療。

1．3 家屬可以帶患者隨意出入，如外出進餐，購物，以及進行室外活動等。這樣做有益于患者早日回歸社會。

1．4 陪護人員可以協(xié)助護士監(jiān)督患者服藥，共同做好患者的安全護理工作，防止并減少了意外事故的發(fā)生，這樣減輕了護理人員的工作量，也就減少了護理人員的需要量，為醫(yī)院節(jié)省了人力資源[2]。

2 開放病區(qū)的弊端

2．1 管理方面

2．1．1 病房物品管理困難。按照CCMD-3分級護理管理的要求，新入院精神患者的物品應(yīng)由護士統(tǒng)一管理[3]，開放療區(qū)因有家屬陪護故難以做到。

2．1．2 危險品檢查困難。由于患者及家屬可以隨意外出活動，所以容易帶入病室危險品，如銳器、繩帶、打火機等。

2．1．3 病房管理困難。因為有家屬在身邊，有些患者更易出現(xiàn)沖動、傷人，毀物等行為。再有如酒精中毒患者住在開放式病區(qū)，很容易得到酒，使戒酒失敗。

2．2 由于有些家屬缺少精神衛(wèi)生常識，當患者病情緩解較慢或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，家屬會對藥物及治療方案失去信心，影響治療效果。

2．3 住院時間相對較短，使復(fù)發(fā)率升高。一般患者應(yīng)住院治療三個月左右，但由于家屬本身時間，耐心等原因，當患者的病情稍有緩解即會選擇出院，提前出院，未達到療效，會加速疾病復(fù)發(fā)。

3 討論

建立開放式病區(qū)是精神科發(fā)展的需要，開放式病區(qū)滿足了一部分患者的要求。如：初次發(fā)病者，特別是八零后一族,這些患者多數(shù)是獨生子女，由于對精神病院的恐懼，患病后家長不愿意住院治療，往往延誤了系統(tǒng)治療的最佳時機。開放式病區(qū)的建立為這些患者提供了良好的住院環(huán)境。為此我們根據(jù)弊端采取應(yīng)對措施，注意護理安全。每周組織護士定期檢查危險品，并教會家屬如何管理危險品以及患者外出時需要注意的護理安全，協(xié)助家屬簽署探視協(xié)議及安全知情同意書。針對住院時間相對較短，進行衛(wèi)生宣教，使家屬了解精神科用藥情況，掌握用藥時間及有效療程，延長住院時間，降低復(fù)發(fā)率。 嚴格掌握收治的適應(yīng)癥和收治原則，如不能守戒[4]的患者的不適合住開放式病區(qū)；合理安排同房間的患者，沖動、攻擊性患者，盡量不要安排在同一病室，癔癥性患者不可同居一室。加強病房管理，加強護士業(yè)務(wù)學(xué)習，不斷提高護士的業(yè)務(wù)水平。建立健全各項規(guī)章制度，搞好精神衛(wèi)生知識的宣教工作，使患者和家屬對精神病有正確的認識。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，積極配合治療。

4 結(jié)論

總結(jié)十幾年來的開放式病區(qū)的工作經(jīng)驗，我們認為建立開放式病區(qū)是精神衛(wèi)生改革、發(fā)展的需要，精神患者的治療不僅需要藥物，家人的關(guān)心，親情的關(guān)懷更是不可忽視的重要環(huán)節(jié)，有家屬陪護在這方面十分重要。工作人員還可以隨時向家屬介紹精神疾病的預(yù)防、治療及康復(fù)的有關(guān)知識，有利于精神科服務(wù)向高度文明發(fā)展。用更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、更高的醫(yī)療技術(shù)為患者服務(wù)。雖然留陪護人員需家屬投入更多的人力、物力、財力，但仍然有越來越多的人愿意接受。在工作中要盡量揚長避短，發(fā)揚有利因素，改進弊端，嚴格掌握患者收治的適應(yīng)癥。加強病房管理，加強護士業(yè)務(wù)學(xué)習，不斷提高護士的業(yè)務(wù)水平，搞好精神衛(wèi)生知識的宣教工作，使患者和家屬對精神病有正確的認識，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，積極配合治療。建立健全的規(guī)章制度，如陪護制度，危險品檢查制度，外出請假制度等，使精神科開放式病區(qū)發(fā)揮其應(yīng)有的特色。為患者創(chuàng)造一個安全的治療環(huán)境，以確?；颊咴诎踩?、舒適、愉快的環(huán)境中接受治療和護理，延長患者的住院時間，減少疾病的復(fù)發(fā)率。

參考文獻

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篇7

精神病患者意外事件的發(fā)生是醫(yī)療糾紛的重點，住院精神病患者在受幻覺、幻想的支配下容易發(fā)生自殺、自傷、逃跑等緊急事件?，F(xiàn)對我院住院患者發(fā)生的意外事件進行總結(jié)和分析，并提出相應(yīng)的防范對策。

1 臨床資料

2006年6月至2008年6月入住我院的550例精神病患者發(fā)生意外事件8例。其中，自殺1例，逃跑2例，跌倒4例，燙傷1例。

2 精神科護理安全隱患的分析

2.1 精神病患者的特殊性患者常表現(xiàn)為思維、行為、情感、認知等方面的異常。缺乏自知力，受幻覺、妄想等精神癥狀支配，不接受治療，興奮、沖動傷人、毀物、自傷自殺、外走等意外事件時有發(fā)生。

2.2 住院環(huán)境的特殊性封閉式的管理是精神科病房的特點之一，是為了限制一些發(fā)作期精神病患者的自由，有時還需要采取強行的保護性約束，其活動范圍受到了限制，使患者感到不能適應(yīng)環(huán)境而容易引發(fā)沖動傷人、不安心住院而出走行為等。

2.3 精神科護理的特殊性精神科的一些護理措施常常不能被患者家屬理解，如病房的封閉式管理，危險物品的安全檢查，必要時的保護性約束等。一些患者的家屬對精神病的知識缺乏，在陪護或探視患者的過程中常把一些危險物品(如刀、剪、繩、利器、金屬制品等)不自覺的帶入病房，致使精神病患者的住院環(huán)境危險因素不能完全杜絕。

2.4 護理人員的因素目前，在臨床一線工作的護士大多是低年資護士，缺乏自我提高的能力和?？浦R培訓(xùn)的機會，制度落實不到位缺乏工作責任心，工作時失職。

3 對策

3.1 加強安全教育，提高護士的自身素質(zhì):提高人性化護理，提高安全意識，杜絕安全隱患，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，讓護理人員從思想上具有安全意識。嚴格交接班制度、查房制度，對病區(qū)情況做到心中有數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，嚴密觀察病情變化，做好心理護理，做到早發(fā)現(xiàn)早預(yù)防。對恢復(fù)期病人，多與病人交談，建立良好的護患關(guān)系。加強安全管理和危險物品的管理，減少病人意外發(fā)生的便利性和可用性。&#加強工作責任心每一位護士要明確護理

3.2 加強自身身心健康，調(diào)節(jié)自我:與內(nèi)科、外科等其他科護理工作相比，精神科護理的特點是精神負荷重，精神壓力大。這種工作特點使精神科護理人員長期處于精神緊張狀態(tài)，它給護理人員帶來的風險是潛在的。首先，在心理上要建立一個緩沖帶，用來預(yù)警壓力及壓力增大的緩沖，不至于因精神壓力過大而發(fā)生精神崩潰。其次，要學(xué)會放松自己，通過情緒的自我調(diào)節(jié)，緩解釋放壓力。工作時間以外要換一種生活方式，如適當參加娛樂活動，改變社交圈，多與朋友聚會，定時健身、美容等。再次，要始終保持樂觀向上的心態(tài)，樹立正確的人生觀、價值觀，對人生進行準確定位，通過學(xué)習各種知識，博覽群書，不斷充實自己。另外，多參加公益活動，更有利于改善自己的心境，在不斷追究自身社會價值中實現(xiàn)自我。

3.3 加強培訓(xùn) :針對年輕護士多面臨床經(jīng)驗不足的情況,重點對新畢業(yè)及5年內(nèi)的護士進行安全意識和工作責任心教育。護士長及帶教老師應(yīng)言傳身教,將安全護理和工作責任心貫穿在病房管理及臨床護理工作之中,培訓(xùn)及帶教過程中使護士熟悉精神病癥狀學(xué)。對精神科基礎(chǔ)知識及癥狀學(xué)進行學(xué)習考試、考核,年輕護士只有掌握癥狀學(xué),才能在病情觀察中及時發(fā)現(xiàn)問題,采取有效措施,避免意外發(fā)生。

3.4 構(gòu)建和諧護患關(guān)系 :完善會客制度樹立“以人為本，以病人為中心”的護理理念。認真推行“五心”服務(wù)，即接待熱心、服務(wù)細心、治療精心、交流耐心、對患者有同情心，把人性化服務(wù)、人性化管理理念應(yīng)用到臨床工作中。醫(yī)務(wù)人員與患者的社會地位、教育程度、語言表達、職業(yè)素養(yǎng)等方面的差異往往會成為溝通的障礙。在與患者或家屬溝通時，要掌握有效的溝通技巧，進行信息溝通、意見溝通、情感溝通，認真履行告知義務(wù)，建立良好、誠實、互信的護患關(guān)系。

3.5 完善病房設(shè)施，規(guī)范洗澡操作流程:環(huán)境因素與內(nèi)在因素共同作用增加跌倒的危險。引導(dǎo)患者熟悉病區(qū)環(huán)境，對不安全地帶進行重點說明，精神病房環(huán)境要適當改進。夜間增加光線柔和的照明燈，避免日光燈的閃爍對老年人眼睛的刺激；病區(qū)的走廊安裝長條扶手，洗手間用垂直帶水平扶手，對病床進行必要的改進，將病床高度降低為50cm；危險地帶設(shè)立警示標志；浴室地板鋪防滑地毯等。保持走廊、廁所地面干燥；洗澡時專人護理，及時調(diào)節(jié)好水溫，從具體工作入手抓好細節(jié)管理。

護理工作的繁忙、瑣碎及操作重復(fù)性加之精神科病人情緒不穩(wěn)定，自控能力缺失，在幻覺、妄想支配下，易出現(xiàn)沖動傷人、自傷、他傷，因而發(fā)生護理差錯的機會多。醫(yī)療差錯、事故不但造成病人及家屬的重大損失，而且招致社會信益下降，病人群體的安全感喪失。所以安全管理是的必備條件，是的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是的客觀需要。護理人員在進行護理工作中要嚴格遵守護理制度和操作規(guī)程，準確無誤地執(zhí)行準醫(yī)囑，認真實施護理計劃、提高護理人員的法律意識及在護理工作中防范風險的能力是擺在精神科護理管理者。

參考文獻

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篇8

【關(guān)鍵詞】獻血 精神癥狀 護理

中圖分類號：R457文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-122-01

隨著無償機采血小板的全面推廣，社會各個階層的人們加入無償獻血行列中來。在采集過程中，我們會遇到獻血者發(fā)生獻血反應(yīng)，比如最常見的是枸櫞酸鹽反應(yīng)，即低鈣反應(yīng)。輕者表現(xiàn)為：口唇、四肢感覺異常、發(fā)熱感覺、惡心和嘔吐，重者出現(xiàn)手足抽搐。而本文將闡述的是獻血過程中出現(xiàn)的精神癥狀的個案，與枸櫞酸鹽反應(yīng)的臨床表現(xiàn)有類似之處，要科學(xué)辨別與應(yīng)對，是作者在長期工作實踐中的經(jīng)驗總結(jié)。

1 對象和方法

1.1 對象 成都無償獻血者，符合GB181467-2001獻血標準。

1.2 采集方法 采用MCS＋（唯美血液技術(shù)公司）血細胞分離機，單針采集間歇式分離。AMICUS（汾沃公司）血細胞分離機，單針采集連續(xù)式分離。血小板預(yù)設(shè)值2.5×109/L，輸入獻血者身高、體重、采集前PLT、HCT值。枸櫞酸鹽與全血比例是1：11。

2 典型案例闡述

案例1 機采獻血者，男，21歲，第三次獻血小板。當采集血量達到2511ml時，血小板為50%。獻血者自訴手腳冰涼，心慌，繼之指端僵硬，成爪形手，四肢肌緊張，無法動彈。獻血者表現(xiàn)面部呈緊張，恐懼狀，害怕，喃喃自語，坐臥不安，擔心不會緩解。

案例2 機采獻血者，女，22歲，首次獻血小板。當采集血量達到2024ml時，血小板為199ml。獻血者表現(xiàn)手指僵直，不能動彈，面部時而淡漠，時而呈焦躁狀，反復(fù)自訴“不行了，不行了”。

3 案例處理及分析

暫停采集或終止。對癥處理：給予保暖，平臥，將熱水袋置于患肢保暖。按摩患肢，讓肌肉逐漸從緊張狀態(tài)變?yōu)樗沙?。并給予獻血者安慰、疏導(dǎo)，親切告訴他這是暫時出現(xiàn)的一過性癥狀，我們一起配合，很快就會緩解。讓獻血者從焦慮恐懼中解脫出來，感到安全，恢復(fù)自信。

大約10分鐘，獻血者的肢體變暖，開始活動了。

急劇的或持久的精神因素是直接的發(fā)病原因。往往與威脅生命安全的各種突發(fā)事件，或各種沉重的情感體驗，如恐懼，焦慮等[1]。另外，人格特性也起到重要作用。性格內(nèi)向型的人比外向型的人感覺閾值低，防御心理強，對刺激反應(yīng)敏感。急性發(fā)生病程短，在促進患者正確對待精神因素之后，可很快好轉(zhuǎn)，一般沒有反復(fù)發(fā)作的特點。

4 結(jié)論

4.1 重視獻血前咨詢，指導(dǎo)填寫獻血者健康征詢表。告知獻血者有關(guān)獻血的健康條件和導(dǎo)致不能獻血的危險行為及保密制度，消除顧慮，使其提供真實、確鑿、完整的健康狀況資料。

4.2 由于機采血小板的采集時間長、固定和血液在大量離體并伴有一定量的抗凝劑還輸?shù)纫蛩鼐鶗ΛI血者產(chǎn)生影響。醫(yī)護人員必須具備高度的責任心、良好的專業(yè)知識和熟練的技術(shù)，在采集過程中，勤巡視、勤觀察、勤詢問，態(tài)度和藹，做到熱情周到的服務(wù)。

4.3 加強和完善對獻血者的心理護理，是獻血者精神放松，把情緒調(diào)到最佳狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)把醫(yī)學(xué)知識和心理學(xué)知識結(jié)合滲透到從血源招募到體檢、化驗、采集等各個工作環(huán)節(jié)之中。

篇9

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)；研究生

臨床型研究生在醫(yī)院的培訓(xùn)定位即為住院醫(yī)師，2010年，中國精神科醫(yī)師協(xié)會（CPA）在總結(jié)2007年出臺的《精神科醫(yī)師培訓(xùn)細則》執(zhí)行經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了《精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則》和《精神科培訓(xùn)基地?？茥l件》，即將由衛(wèi)生部批準后正式公布。其核心目標是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，基本目標是通過為期3年的標準統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，使受訓(xùn)者具備良好的職業(yè)態(tài)度，掌握足夠的理論知識和臨床技能，達到獨立從事精神科臨床工作的基本要求，由此可見培訓(xùn)和提高臨床實踐能力是臨床研究生整個醫(yī)學(xué)教育過程的核心任務(wù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

PDCA循環(huán)最早由美國質(zhì)量統(tǒng)計控制之父Shewhat提出的PDS（Plan Do See）演化而來，后由美國質(zhì)量管理專家戴明改進為PDCA循環(huán)。PDCA在企業(yè)管理當中得到了廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為國標GB/T19001、GB/T28001等企業(yè)質(zhì)量管理的工作標準。其基本含義為[1]：P（Plan）--計劃目標，確定方針和目標，確定活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容的細節(jié)；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）--總結(jié)處理，對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)不斷改進，由此呈階梯式上升。

為提高精神科臨床型研究生培養(yǎng)質(zhì)量，我院根據(jù)PDCA系統(tǒng)制定出臨床培養(yǎng)系統(tǒng)，使教與學(xué)有程序，質(zhì)和量可監(jiān)測，取得了良好的臨床教學(xué)效果。

1計劃階段（P）

1.1根據(jù)精神科特點，制定培養(yǎng)計劃 精神病學(xué)本身具有抽象、難懂以及給人以"看不見、摸不到"的特點，精神障礙的診斷以癥狀診斷為主，缺少客觀的實驗室診斷依據(jù)，對于研究生而言在掌握基本的精神癥狀及溝通技能的基礎(chǔ)上再往縱深發(fā)展實屬不易[2]。在制定培養(yǎng)計劃前，廣泛召集具有副主任醫(yī)師以上職稱并長期從事臨床教學(xué)的醫(yī)師進行座談，征集與會人員意見及在實際工作中的體會，形成較為統(tǒng)一的意見，根據(jù)討論結(jié)果制定新的臨床培養(yǎng)計劃。

1.2制定培養(yǎng)計劃時，根據(jù)以往教學(xué)檢查、教學(xué)督導(dǎo)結(jié)果，找出教學(xué)過程中的難點和不足之處，分析現(xiàn)狀，找出存在問題，并針對這些問題提出改進計劃。

1.3組織臨床研究生座談會，收集與會者對臨床培養(yǎng)的建議和意見，包括學(xué)生對帶教內(nèi)容的需求，帶教時間安排、帶教老師態(tài)度、教學(xué)查房、臨床督導(dǎo)等。

1.4實施教學(xué)動員，召開針對臨床研究生臨床督導(dǎo)的教師動員會，使帶教老師樹立目標意識和積極的教學(xué)態(tài)度，要求一切教學(xué)均按教學(xué)目標規(guī)范化進行，在科室間形成良好的教學(xué)氛圍。

2執(zhí)行階段（D）

2.1對研究生實行強制性晚間業(yè)務(wù)學(xué)習 每周一、二、三晚在固定的時間及教室進行學(xué)習。學(xué)習方式為：學(xué)習小組，研究生自行組織，由臨床班主任和聘請的主治醫(yī)師指導(dǎo)進行。主要學(xué)習臨床基本知識，每次輪流由2～3名研究生帶領(lǐng)大家學(xué)習，學(xué)習后進行討論，討論不清楚的由主講人向院內(nèi)專家請教，并將結(jié)果用郵件群發(fā)給大家。英語小組學(xué)習，時間為1h，前30min背誦新概念英語（分小組背誦），后30min英語口語交流（每次可以限定一個話題，事先進行準備）。臨床心得分享，鼓勵學(xué)生在日常工作中養(yǎng)成書寫臨床工作心得的習慣，并在此時段拿出來與大家分享。同時也可以提出在臨床工作中遇到的問題進行討論。臨床基本功專項練習，將最基本的臨床技能進行專項練習，邀請主治醫(yī)師參加，對活動進行指導(dǎo)。例如針對觀察，傾聽，提問，共情，風險評估及防范，神經(jīng)系統(tǒng)查體等基本功，主要采用角色扮演，討論，實戰(zhàn)演練等形式進行。

2.2強化研究生導(dǎo)師的教學(xué)功能 為加強臨床研究生的臨床技能培訓(xùn)，強化研究生導(dǎo)師的重要職責，先后多次下發(fā)文件對研究生導(dǎo)師的臨床督導(dǎo)次數(shù)、時間、形式、督導(dǎo)記錄格式進行明確規(guī)定。保證研究生定期接受導(dǎo)師的臨床督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在導(dǎo)師的直接指導(dǎo)下不斷提高臨床能力。

2.3規(guī)范病房內(nèi)教學(xué)查房 病房內(nèi)教學(xué)在研究生的臨床教學(xué)中具有不可替代的重要作用，是理論與實踐相結(jié)合的形成過程，教師的言傳身教有很大的影響力。因此要求病房各級醫(yī)師采用個別督導(dǎo)、查房示教、小組討論等形式，一點一滴在臨床工作中實施研究生教學(xué)。為了更進一步加強病房內(nèi)教學(xué)，我院于規(guī)定病房主任除例行的查房工作和組織疑難病例討論外，還必須每月親自進行至少3次的教學(xué)大查房。

2.4按需增設(shè)研究生課程 根據(jù)研究生提出的具體需求，在以往開設(shè)的五門專業(yè)課基礎(chǔ)之上，再增設(shè)三門課程，并重點發(fā)展具有臨床培養(yǎng)教學(xué)功能的《臨床思維與晤談技能》課程，邀請院內(nèi)各領(lǐng)域?qū)＜疫M行授課，使學(xué)生在百家爭鳴中逐漸形成良好的診斷思路。

2.5實施教學(xué)激勵機制 從多個渠道激勵醫(yī)生更好的投入到臨床教學(xué)工作中，定期進行考核評議，實行優(yōu)勝劣汰制度，鼓勵醫(yī)生自覺投入教學(xué)、服務(wù)教學(xué)、管理教學(xué)。對帶教優(yōu)秀的老師和科室給予校級榮譽稱號及物資獎勵，同時在年終考核中優(yōu)先考慮；定期開展教學(xué)比賽，如多媒體授課比賽、教學(xué)查房、教學(xué)觀摩、優(yōu)秀教案評比，通過比賽活動激勵教師參與教學(xué)，同時激發(fā)其教學(xué)熱情，提高教學(xué)意識。

2.6增加教學(xué)投入、拓展教學(xué)資源 教學(xué)條件是臨床教學(xué)的基礎(chǔ)，因此必須投入一定得經(jīng)費保證教學(xué)工作的正常運行。醫(yī)院除每年撥付教學(xué)經(jīng)費外，近年來還積極向?qū)W校申請經(jīng)費建設(shè)教學(xué)平臺，先后建立了兩間PBL教室和問診同步轉(zhuǎn)播診室，有益學(xué)生臨床能力的提高。同時，針對教學(xué)資源相對匱乏的現(xiàn)狀，鼓勵教師充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，采用多種教學(xué)手段，如錄像、多媒體、幻燈等進行教學(xué)，教師之間鼓勵資源共享。

2.7重視心理健康、提供人文關(guān)懷 除了致力于臨床能力的提高，同時重視研究生的心理健康問題，促進研究生的心理成長。研究生班班主任、輔導(dǎo)員發(fā)揮其心理衛(wèi)生專業(yè)特長，深入開展精致化的研究生管理與服務(wù)工作。系統(tǒng)地開展講座講解心理自助課程，意外事件的心理咨詢?yōu)檠芯可峁﹤€體化的心理支持，幫助研究生更好的培養(yǎng)積極心態(tài)、提高時間管理效率、增強抵御挫折的能力，以更好的狀態(tài)投入到臨床工作中。

3檢查階段（C）

3.1改革目標考核制度 為完善教學(xué)管理體系，強化臨床醫(yī)生的教學(xué)意識，全面提高教學(xué)質(zhì)量，落實教學(xué)質(zhì)量保障體系，將對研究生導(dǎo)師及病房帶教老師的臨床教學(xué)工作納入其季度和年度的考核系統(tǒng)，對科室教學(xué)年度工作進行目標考核，由醫(yī)院教育處在每月末和年終監(jiān)督并統(tǒng)計執(zhí)行情況，保障其實施效果。

3.2健全評價制度 教學(xué)質(zhì)量評價是反映臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵所在，通過對教學(xué)工作和教學(xué)效果的全面檢查評價，收集教學(xué)過程信息，從中發(fā)現(xiàn)各個環(huán)節(jié)中存在的不足，提供給教學(xué)決策系統(tǒng)和教學(xué)管理與制度系統(tǒng)，改善各項措施，不斷完善各項規(guī)章制度。我院采取雙向評價體系進行教學(xué)評價。在科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，帶教老師檢查學(xué)生對臨床知識的掌握程度，如實記錄學(xué)生平時臨床工作情況，實事求是地寫出評語并給出分數(shù)。在年終時，學(xué)生對當年所輪轉(zhuǎn)科室的主任進行教學(xué)評價，從教學(xué)態(tài)度、教學(xué)技能、教學(xué)效果等方面進行排名，此項結(jié)果納入科室主任的年終考核指標體系中。

3.3進行出科考試 對學(xué)生的臨床技能檢查除了科室考核外，由教育處統(tǒng)一組織出科考試，考核形式主要為臨床技能操作，包括病史收集、精神檢查與答辯相結(jié)合，定量與定性評價相結(jié)合的形式，對學(xué)生的臨床能力進行整體評價，考核其掌握和運用知識、分析和解決問題的能力。

4總結(jié)處理階段（A）

此階段在檢查的基礎(chǔ)上，對計劃實施的結(jié)果進行總結(jié)分析，肯定和發(fā)揚成功經(jīng)驗，形成可提供參照的工作規(guī)范，對不足的地方，接受教訓(xùn)，克服困難，尤其對一些尚未解決的問題，則必須轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)系統(tǒng)解決。

4.1及時反饋教學(xué)評價信息 將檢查階段中獲得的結(jié)果及時反饋給教師和學(xué)生，對獲得好評的師生提出表揚，并將其受到好評的經(jīng)驗進行推廣；對不足之處提出批評或建議，注意保護教師和學(xué)生的積極性。

4.2建立教學(xué)管理信息化系統(tǒng) 規(guī)范化的臨床培養(yǎng)對教學(xué)過程管理提出更高的要求，主要體現(xiàn)在管理過程中產(chǎn)生的大量信息需要更為合理和嚴格的管理和分析。需要建立管理信息化模式，對輪轉(zhuǎn)信息、考勤、科室?guī)Ы炭己恕⒊隹瓶荚嚨冗M行系統(tǒng)化模塊管理，這樣才能更加科學(xué)、高效的進行教學(xué)管理工作。

4.3制定改進計劃 通過教學(xué)質(zhì)量檢查與評估、對結(jié)果進行分析處理，從教學(xué)檢查的信息中找出問題，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出改進措施，為下一步工作提供依據(jù)，即將經(jīng)驗與改進措施融入下一次臨床培養(yǎng)計劃制定中，形成新的PDCA循環(huán)系統(tǒng)。

PDCA循環(huán)的四個階段，"策劃-實施-檢查-改進"的循環(huán)管理模式，體現(xiàn)著科學(xué)認識論的一種具有管理手段和一套科學(xué)的工作程序。實踐證明PDCA在臨床研究生的培養(yǎng)管理中應(yīng)用效果是明顯的。通過使用這一有效管理方法，我院臨床研究生的臨床能力有了明顯提升，近1年來，教學(xué)管理水平、臨床帶教水平和臨床研究生綜合素質(zhì)均有顯著提高。期望通過PDCA循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)新問題，制定新策略，促使精神科臨床研究生培養(yǎng)工作持續(xù)發(fā)展，為社會培養(yǎng)更多的優(yōu)秀精神科醫(yī)師。

參考文獻：

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[關(guān)鍵詞] 重性精神病患者；社區(qū)康復(fù)；管理模式

[中圖分類號] R749.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（c）-0124-05

Application effect of management mode of community rehabilitation in patients with holergasia in Jiangbei district

LIU Jia-sheng1 CHEN Deng-guo1 XU Jin-min1 ZHU Jian1 YU XIAO Fang1 YIN Juan1 ZHOU Jian-chu2

1.Department of Psychiatry，Mental Health Center in Jiangbei District of Chongqing Municipality，Chongqing 400025，China；2.Department of Psychiatry，Chongqing Mental Health Center，Chongqing 401147，China

[Abstract] Objective To evaluate application effect of management mode of community rehabilitation in patients with holergasia in Jiangbei district. Methods From May 1 to December 31，2012，1271 patients with holergasia registered and establish file in community were sorted based on various disease.These patients were carried out follow-up and open-rehabilitation training by community rehabilitation team.The management mode of community rehabilitation was established in the form of responsibility system，which was applied in community. Results Management mode of community rehabilitation obtained remarkable effect on self-consciousness recovery，compliance improvement，and recurrence rate reduction in patients.Causing trouble，rate of causing trouble，and classification of risk were all greatly decreased and their social function was improved at certain degree. Conclusion Strengthening management of community rehabilitation in patients with holergasia has obvious effect for improving the function of patients and reducing causing trouble and accidents.

[Key words] Patients with holergasia；Community rehabilitation；Management mode

重性精神病是嚴重威脅人民健康的疾病，目前我國精神病患者已超過1600萬，精神障礙在中國疾病總負擔的排名中居首位，超過了心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾病。據(jù)預(yù)測，進入21世紀后我國各類精神問題將更加突出，在2020年的疾病總負擔預(yù)測中，精神障礙問題仍將排名第一[1-2]。目前國際上對精神病的預(yù)防和康復(fù)目前多采用以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)（CBR）[3-4]。我國近年來也先后出臺了《中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2002～2010年）》《全國精神衛(wèi)生工作體系發(fā)展指導(dǎo)綱要（2008～2015年）》等文件[5]，要求把精神衛(wèi)生工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，依托衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站來共同承擔社區(qū)精神疾病的規(guī)范管理、系統(tǒng)治療。在社區(qū)治療中國內(nèi)雖有一些探索[6-9]，但仍各有側(cè)重，為此，本研究以在江北區(qū)開展的重性精神病三級防治網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上，深入分析各種影響因素，探索建立一套合適的社區(qū)康復(fù)管理模式，進一步提高康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共完成入組患者1271例，男性686例（54.0%），女性585例（46.0%）；平均年齡（46.99±14.16）歲；婚姻狀況：已婚520例（40.9%），未婚557例（43.8%），離異153例（12.1%），喪偶41例（3.2%）；職業(yè)：工例及職員168例（13.2%），農(nóng)民248例（19.5%），無職業(yè)855例（67.3%）；文化程度：初中及以下1012例（79.6%），高中及中專209例（16.4%），大專及以上50例（3.9%）；經(jīng)濟狀況：好9例（0.7%），一般430例（33.8%），差832例（65.5%）。入組標準：①符合CCMD-3精神分裂癥、雙相情感障礙、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發(fā)育遲滯6個重點疾病診斷標準：②目前已出院，在社區(qū)維持治療者；③征得患者或監(jiān)護人的知情同意，并簽署知情同意書。符合入組條件的患者納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法

對2012年5月1日～12月31日在7個社區(qū)中登記、并已建檔立卡的重性精神病患者，凡符合入組標準的病例，填寫社會人口學(xué)調(diào)查表，收集完整病史資料、完成體格檢查及各項輔助檢查，包括血常規(guī)、小便常規(guī)、血糖、血脂、肝、腎功能以及心電圖檢查等作為基礎(chǔ)資料。

1.2.2 社區(qū)干預(yù)

以醫(yī)院社區(qū)一體化的全程康復(fù)模式為目標，由精神科醫(yī)生按片區(qū)對接社區(qū)精防人員對患者進行定期家訪、健康教育指導(dǎo)和社交能力康復(fù)訓(xùn)練（語言交流技能訓(xùn)練；癥狀自我識別技能；藥物自我管理技能；獨立生活能力以及社會交往技能訓(xùn)練）等社區(qū)干預(yù)措施，并定期總結(jié)，隨訪期為2年。

1.2.3 研究方法

1.2.3.1 收集數(shù)據(jù) 將所有患者進行疾病分類，記錄服藥情況、家庭情況、參加社會康復(fù)訓(xùn)練情況、存在的問題等。將所有數(shù)據(jù)錄入電腦，資料進行電子化管理。

1.2.3.2 隨訪 對于納入健康管理的精神病患者，每年至少隨訪4次，隨訪的主要內(nèi)容是提供精神衛(wèi)生、家庭護理等方面的知識，指導(dǎo)患者維持用藥和社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的征兆和藥物不良反應(yīng)，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診處理。

1.2.3.3 建立康復(fù)團隊 組建社區(qū)患者親屬、居委會與責任人、片區(qū)個案管理者、精防機構(gòu)專業(yè)技術(shù)和管理人員共同參與的康復(fù)團隊，通過對各片區(qū)患者跟蹤隨訪、開放式康復(fù)訓(xùn)練，不斷總結(jié)、制訂各類人員培訓(xùn)考核指標，逐步完善有關(guān)規(guī)章制度，以責任制形式總結(jié)重性精神病的雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)康復(fù)管理工作模式和強化精神病防治網(wǎng)絡(luò)作用與效果。

1.2.4 制度建設(shè)和工作流程

本研究通過不斷總結(jié)，建立和完善了對患者建檔立卡，定期社區(qū)隨訪，健康教育和社交能力康復(fù)訓(xùn)練制度共計22個，區(qū)級精神衛(wèi)生防治機構(gòu)精神科專業(yè)技術(shù)人員按片區(qū)負責，按各自對接的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，承擔培訓(xùn)、督導(dǎo)所對應(yīng)的基層精防人員的工作，與他們建立密切業(yè)務(wù)工作聯(lián)系（1～4次/月），解決其防治工作中所遇到的問題，提高其防治工作質(zhì)量，并每季度總結(jié)匯報，使防治網(wǎng)絡(luò)切實有效。工作流程圖見圖1、圖2。

圖1 新發(fā)病例報告流程

圖2 社區(qū)管理流程

1.2.5 質(zhì)量控制

研究項目啟動前，參研人員統(tǒng)一步驟以及疾病診斷標準，統(tǒng)一填寫要求。各調(diào)查工具評定一致率（Kappa=0.83～0.96，P>0.05）達到要求。同時抽取5%數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)復(fù)核。

1.2.6 社會功能缺陷量表（SDSS）評分標準

采用SDSS對患者進行評定，SDSS主要用于社區(qū)中生活的精神患者，共包括10個項目，每項均為0～2分3級評定，0分為為正常，1分為部分缺陷，2分為嚴重缺陷，其分值可反映精神患者社會功能缺陷程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)錄入SPSS 16.0軟件，全部信息數(shù)字化后錄入數(shù)據(jù)庫，進行邏輯檢錯，用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P

1.4 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則

在調(diào)查研究過程中應(yīng)得到患者和家屬的知情同意，其充分了解本次社區(qū)治療管理的目的意義，對于涉及患者的診斷、癥狀表現(xiàn)、個人隱私的情況，保證不隨意向外宣揚，要尊重患者的人格。

2 結(jié)果

2.1 一般調(diào)查情況

根據(jù)CCMD-3診斷標準，入組病例精神分裂癥例1012例（79.6%），雙相情感42例（3.3%），偏執(zhí)性精神障礙7例（0.6%）；分裂情感8例（0.6%）；癲癇所致精神障礙48例（3.8%）；嚴重精神發(fā)育遲滯154例（12.1%）。病程（19.75±12.73）年，起病年齡（27.43±12.62）歲。服用藥物情況：典型抗精神病藥872例（68.6%），非典型抗精神病藥197例（15.5%），聯(lián)合用藥146例（11.5%），其他56例（4.4%）。服藥治療時間（9.06±6.79）年；服藥劑量（按氟哌啶醇效價折算）為（7.64±4.38）。入組時狀態(tài)：痊愈260例（1.7%），顯著進步623例（40.7%），進步867例（56.6%）。接觸：好337例（25%），一般995例（65%），差153例（10.0%）。

2.2 社區(qū)管理前后（入組時、管理后）各項指標的比較

經(jīng)對患者進行定期家訪、健康教育指導(dǎo)和社交康復(fù)訓(xùn)練等社區(qū)干預(yù)措施，患者總體情況平穩(wěn)，在社區(qū)管理治療前后自知力、治療依從性、肇事肇禍率、危險性分級進行比較，有明顯改善，詳見表1～表4。

表1 社區(qū)管理前后自知力的比較[n（%）]

與入組時比較，*P

表2 社區(qū)管理前后治療依從性的比較[n（%）]

表3 社區(qū)管理前后患者肇事肇禍率的比較[n（%）]

與入組時比較，*P

表4 社區(qū)管理前后患者危險分級的比較[n（%）]

2.3 社區(qū)管理前后年復(fù)發(fā)率、SDSS評分的比較

管理后，患者的年復(fù)發(fā)率明顯降低，SDSS評分降低（表5）。

表5 社區(qū)管理前后年復(fù)發(fā)率、SDSS評分的比較

3 討論

重性精神疾病患者經(jīng)急性期治療出院后，多數(shù)患者在社區(qū)維持治療，但由于過去患者的社區(qū)康復(fù)未得到應(yīng)有的重視，以致很多患者在社區(qū)維持治療依從性差，導(dǎo)致疾病頻繁復(fù)發(fā)，在社區(qū)發(fā)生肇事、肇禍，影響社區(qū)安寧，由于未得到有效管理治療，也使其患者社會功能逐漸衰退。

本研究探索醫(yī)院社區(qū)一體化的全程病程康復(fù)模式為目標，在本區(qū)已初步建立的重性精神病三級防治網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，對登記建檔的重性精神疾病患者進一步完善資料，組建康復(fù)團隊，制訂各類人員的工作職責，通過對各片區(qū)患者跟蹤隨訪、指導(dǎo)維持治療和程式化康復(fù)訓(xùn)練[10]，結(jié)合國內(nèi)外一些精神病患者康復(fù)研究經(jīng)驗[11-16]，不斷總結(jié)、制訂各類人員培訓(xùn)、考核指標，逐步完善有關(guān)規(guī)章制度，以責任制形式分別落實重性精神病的雙向轉(zhuǎn)診和社區(qū)康復(fù)管理治療工作模式。強化精神病防治網(wǎng)絡(luò)作用與效果，使精神病治療的重點從斷面到連續(xù)，從控制癥狀到恢復(fù)社會功能全面著手，使患者在社區(qū)生活中，社會功能得到明顯改善，其生活質(zhì)量得到顯著提高。

本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院社區(qū)一體化的全病程康復(fù)模式對社區(qū)精神病患者在恢復(fù)其對疾病的認識能力、提高對維持治療的依從性，降低疾病復(fù)發(fā)率方面，顯示出明顯效果。患者在社區(qū)生活中，由于得到了規(guī)范化治療管理，患者的肇事、肇禍率由12.4%、11.8%明顯降低為5.1%、4.2%，經(jīng)危險分級評估其在社區(qū)中的危險性3級及以上的比例由11.8%降低為3.5%，取得了非常顯著的效果，為保一方平安，起到了重要的作用。同時一些患者經(jīng)社會康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，減緩了精神衰退，患者社會功能得到一定提升。

醫(yī)院社區(qū)一體化的全病程康復(fù)模式，其效果突出，有多方面原因：①過去患者出院后無人管理，維持治療無人過問，其在社區(qū)還受到不同程度的歧視，而現(xiàn)在有康復(fù)團隊關(guān)心，尤其是在社區(qū)中患者或患者家屬與社區(qū)精防人員保持了較密切的聯(lián)系，能隨時得到醫(yī)療指導(dǎo)與幫助；②患者或患者家屬在家中經(jīng)常得到社區(qū)精防人員的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者與家屬獲得了藥物維持治療知識和疾病復(fù)發(fā)先兆表現(xiàn)，使其自知力得到進一步恢復(fù)，維持治療依從性提高；③經(jīng)社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)與訓(xùn)練，一些患者社會適應(yīng)性和對生活事件的應(yīng)對能力有所提高；④由于有康復(fù)團隊關(guān)心，患者被歧視感和敵對性減少，肇事、肇禍發(fā)生率也明顯降低。

本組患者中，雖加強了社區(qū)全程康復(fù)治療管理，仍有7.2%/年的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，4.2%的患者發(fā)生肇禍危險，這也提示防治該類疾病的復(fù)雜性和艱巨性，在復(fù)發(fā)的患者中，主要是由于患者有減藥過多、服藥不規(guī)律或停藥等，因此，如何更好地提高患者維持治療的依從性，仍是值得從多方面進行深入研究的課題。

綜上所述，提出進一步完善精神患者社區(qū)管理治療模式的建議。①進一步完善三級防治網(wǎng)絡(luò)，加強精防隊伍建設(shè)：本區(qū)目前一級網(wǎng)絡(luò)以區(qū)精衛(wèi)中心為主體，現(xiàn)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅15人，這些人應(yīng)是本區(qū)精神疾病防治工作的中堅力量，一方面要承擔精神病患者急性發(fā)病期的臨床治療工作，另一方面又要承擔對社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層精防人員的培訓(xùn)、指導(dǎo)工作，由于其工作量較大，在一定程度上影響其工作質(zhì)量，應(yīng)給予高度重視。二級網(wǎng)絡(luò)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心，其精防人員大多為兼職人員，其精神科知識多不足，而且經(jīng)常變換兼職工作，人員變動性大，管理穩(wěn)定性差。三級網(wǎng)絡(luò)為村衛(wèi)生室和居委會有關(guān)人員，其更需相關(guān)基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，因此精神疾病防治隊伍建設(shè)目前已是一個非常緊迫的問題，從全國來看，目前精神科專業(yè)人員屬于緊缺人材，在人材培養(yǎng)、引進方面應(yīng)制定切實可行的傾斜政策，以增加?？迫瞬姆€(wěn)定度。另外，在組織管理體系和防治網(wǎng)絡(luò)上，應(yīng)注重“社會化”，要采取措施，使社區(qū)居委會干部、社區(qū)民警及社工人員均參與進來，從而加強防治網(wǎng)底建設(shè)，使精神病患者在社區(qū)得到“開放式”管理。②加強社區(qū)康復(fù)設(shè)施建設(shè)，確保精神患者活動場所：目前本區(qū)社區(qū)工娛療場地、設(shè)施設(shè)備嚴重不足，工療站無法接納社區(qū)內(nèi)更多的精神病患者，致使流散在社會。為使更多患者能進入工療站或日間工廠參加康復(fù)治療，需加大精神患者社區(qū)康復(fù)設(shè)施建設(shè)，以利于本區(qū)更多的精神病患者能加入到康復(fù)訓(xùn)練中來，使社區(qū)精神病患者康復(fù)措施不但有藥物維持指導(dǎo)，定期隨訪幫助，而且其社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練得到實質(zhì)性保證，真正體現(xiàn)精神病患者社區(qū)康復(fù)措施“綜合性”。③增加維持治療經(jīng)費投入，使精神患者得到可持續(xù)性管理治療：由于精神疾病的長期性和易發(fā)性等特征，不少患者家庭因病致貧，一些貧困患者家庭由于難以承受長期社區(qū)維持治療醫(yī)療費用，故不能按要求維持用藥，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，因此，一方面要加大經(jīng)費投入，同時要探索衛(wèi)生、民政和殘聯(lián)等部門的相關(guān)經(jīng)費進行有效整合途徑，使防治經(jīng)費統(tǒng)一使用，用好、用活精防經(jīng)費，使經(jīng)濟困難的精神病患者得到可持續(xù)性經(jīng)費支持。④加大宣傳，減少歧視，增強患者自信心和應(yīng)對能力：不少研究顯示，社會對精神病患者仍然普遍存在歧視現(xiàn)象，不少人對精神患者采取回避、拒絕以及嚴重歧視態(tài)度，使精神患者不但要承受著疾病本身帶來的痛苦，又不得不忍受著社會歧視所帶來的巨大心理壓力和社會生活的困境，這已成為精神患者回歸社會、恢復(fù)正常社會生活的一個巨大障礙[17]。由于社會歧視，致使精神病患者大多有病恥感，病恥感的存在嚴重影響了患者的心理狀態(tài)、社會功能、治療依從性和疾病康復(fù)[18]，因此應(yīng)積極采取有針對性干預(yù)措施，一方面要充分利用各種媒體加強精神衛(wèi)生知識的宣傳，使民眾更多地了解精神衛(wèi)生知識，逐步建立起關(guān)愛精神患者的社會風氣；另一方面，社區(qū)精防人員在對精神患者的心理治療中要將社會上的一些不良態(tài)度作為一種應(yīng)激因素給予干預(yù)，降低患者的病恥感，以增強對生活事件的應(yīng)對能力。

重性精神病患者社區(qū)康復(fù)管理工作，也是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要社會各階層領(lǐng)導(dǎo)、群眾的理解、支持和積極參與，在不斷完善的制度保障下，多給予患者一些關(guān)愛，以促進其生理、心理、社會層面的全面康復(fù)。

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