導(dǎo)語：如何才能寫好一篇新生兒呼吸困難的護理問題，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】簡易鼻塞式；CPAP；新生兒呼吸困難

新生兒特別是早產(chǎn)兒受到各種因素的影響，易出現(xiàn)呼吸困難癥狀，嚴(yán)重者還會造成新生兒死亡，及時有效的治療是降低新生兒呼吸困難患者死亡率的關(guān)鍵。簡易鼻塞式CPAP治療指的是使用簡易的裝置經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療，也就是以患者的自主呼吸為基礎(chǔ)，在整個呼吸過程中均保持氣道內(nèi)的正壓水平的一種通氣模式。本次臨床實驗對簡易鼻塞式CPAP治療新生兒呼吸困難患者的臨床護理措施和效果進行了分析，現(xiàn)將本次臨床實驗的結(jié)果進行如下報道。

1資料與方法

1.1臨床資料本次實驗以我院2010年1月至2011年1月所收治的45例呼吸困難新生兒為實驗對象，男性30例，女性15例，患者日齡范圍在1h至12d之間，平均日齡為（6±4.5）d，患兒平均體質(zhì)量為（2150±124）g。

1.2治療方法依據(jù)患兒情況，選擇適當(dāng)型號的一次性硅膠雙鼻塞吸氧管，截斷雙鼻塞圈起點處，截斷處與一次性輸液管相連接，使用膠布封閉連接處，避免漏氣，將水封瓶固定在延長管的另一端。

將氧氣與雙鼻塞吸氧管的氧氣端相互連接，在患兒鼻孔中塞入雙鼻塞，將水封瓶與雙鼻塞吸氧管的出氣端相互連接，管口伸入水面下，穩(wěn)定控制持續(xù)氣道正壓，以患兒呼氣時有持續(xù)氣泡冒出為標(biāo)準(zhǔn)，即形成氣泡式CPAP。壓力控制為4至6cmH2O，初調(diào)氧流量為8至10L/min。每2h對患者進行一次血氧飽和度和血氣分析，并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果對壓力和氧流量進行適當(dāng)調(diào)整，直至患兒SaO2、血氣改善，體征和臨床癥狀消失。撤機后行鼻導(dǎo)管吸氧或頭罩吸氧，并配合對癥藥物治療，以維持營養(yǎng)和熱量供給，保持水電解質(zhì)平衡，防止酸中毒，預(yù)防感染，加強保暖，根除病因。

2結(jié)果

經(jīng)過臨床治療和護理，所有45例患者中，41例患者完全治愈出院，3例患者終止治療，1例患者轉(zhuǎn)院接受治療?；颊咂骄喴妆侨紺PAP治療時間為（40.4±12.2）h，且臨床治療過程中均未出現(xiàn)腹脹、鼻部損傷等副作用。

3討論

3.1護理措施

3.1.1的合理安置患者應(yīng)以平臥位，將厚度為1至1.5cm的肩墊放置在患兒肩下，保持輕微伸展頸肩部，從而保證呼吸道的順暢。

3.1.2保暖措施依據(jù)患兒的日齡和體質(zhì)量，將其放置在遠紅外輻射床上或嬰兒保暖箱內(nèi)，以幫助患兒維持正常的體溫。

3.1.3感染預(yù)防護理人員在進入新生兒病房前，要戴好帽子和口罩，實施護理操作前徹底洗手并常規(guī)消毒，注意對患兒實施保護性的隔離措施。新生兒病房要加強通風(fēng)，每天2次，每次30min，以保持室內(nèi)環(huán)境清潔衛(wèi)生。每天2次使用動態(tài)空氣消毒劑對空氣進行消毒處理，使用含氯消毒液擦洗室內(nèi)物品。

3.1.4病情觀察患者在接受CPAP治療的同時，需使用心電監(jiān)護儀，嚴(yán)密實施血壓、SaO2、深度、節(jié)律、呼吸頻率和心率的變化，并依據(jù)血氣監(jiān)測的結(jié)果，對CPAP的氧流量和壓力進行適當(dāng)調(diào)整。注意觀察患兒是否存在呼吸暫停、、吸氣三凹征等缺氧癥狀，并客觀記錄患者的液體出入量。一旦發(fā)生異常情況要及時告知醫(yī)師并進行處理[1]。

3.1.5CPAP壓力控制壓力的控制室臨床治療的關(guān)鍵。若通道連接不牢固、不緊密，就會造成導(dǎo)管折疊、扭曲，影響氣道的通暢性。分泌物阻塞或漏氣等問題都會影響壓力的穩(wěn)定性。不恰當(dāng)?shù)膲毫绊懪R床治療的效果，因此，CPAP治療過程中要注意保持氣道的通暢性和密閉性。臨床治療過程中要注意保持患兒的安靜，如有需要可遵醫(yī)囑適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安慰奶嘴，控制好CPAP壓力，保持氣道封閉。在患兒水平為的約40cm處固定水封瓶[2]。

3.1.6水分和營養(yǎng)供給對于開奶后能夠吸吮的新生兒，需使用滴管或奶瓶喂養(yǎng)，防止過急喂養(yǎng)導(dǎo)致嗆咳，且遵守少量多次的喂養(yǎng)原則；對于無法自主吸吮的患兒，可通過靜脈營養(yǎng)或鼻飼的方法供給營養(yǎng)，使用微量注射泵偶那個值靜脈輸注的速度，保證24h內(nèi)液體的均勻輸入[3]。

3.1.7并發(fā)癥預(yù)防由于長時間的鼻塞會造成鼻部皮膚損傷，過緊固定鼻塞會壓迫鼻部皮膚，甚至導(dǎo)致鼻中隔組織、鼻粘膜受損，因此，治療過程中加強患兒鼻部皮膚的護理和損傷預(yù)防。依據(jù)患兒的體質(zhì)量和日齡選擇適當(dāng)?shù)谋侨?，?h檢查一次鼻中隔皮膚和鼻塞情況[4]。

3.2總結(jié)綜上所述，簡易鼻塞式CPAP治療新生兒呼吸困難，能夠顯著提高患兒的搶救成功率，降低臨床死亡率，在保證患兒通氣量的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療成本，減小治療創(chuàng)傷，且操作簡單易行，能夠有效改善患者的各項臨床癥狀。在此基礎(chǔ)上，對患兒實施系統(tǒng)的精心護理，能夠大大降低各種不良反應(yīng)的發(fā)生率，鞏固臨床治療效果。

參考文獻

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[2]馮玲玲.簡易鼻塞式持續(xù)氣道正壓呼吸治療早產(chǎn)兒呼吸困難（附64例報告）[J].中國綜合臨床，2012，18（4）：382-383.

篇2

【摘要】目的 探討早產(chǎn)兒的護理干預(yù)措施。方法 選擇本院62例早產(chǎn)兒臨床資料，結(jié)合文獻進行回顧性分析，總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果 通過完善護理觀察，加強預(yù)防感染、呼吸道管理等措施，配合母乳喂養(yǎng)以及靜脈營養(yǎng)，早產(chǎn)兒全部健康出院，無并發(fā)癥，無營養(yǎng)缺乏性疾病。結(jié)論 及時正確的護理方法，可保證早產(chǎn)兒治療，降低死亡率，并為提高其日后生存和成長適應(yīng)能力打下良好基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)；母嬰觀察；護理；

胎齡28周以上而不足37周的活產(chǎn)嬰兒為早產(chǎn)兒[1]，早產(chǎn)兒由于出生體重在2500g以下，全身各個器官都未發(fā)育成熟，調(diào)節(jié)中樞以及呼吸消化功能不穩(wěn)定，抵抗力低等因素，其存活率和生存質(zhì)量都較足月兒差，護理難度亦較大，故加強對早產(chǎn)兒的護理支持，至關(guān)重要。本文將系統(tǒng)分析早產(chǎn)兒護理工作中不容忽視的問題，旨在為今后提高早產(chǎn)兒護理水平提供依據(jù)，現(xiàn)具體報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例中，男37例，女25例，胎齡在28～36周，體重在1300～2350g，身長47cm以下，臨床表現(xiàn)為吸吮力及適應(yīng)能力差、自主呼吸困難等，均符合早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中腦損傷29例，窒息伴多器官衰竭10例，吸入性肺炎8例，單純性早產(chǎn)兒15例，排除先天合并癥。住院日最短7d，最長39d，平均19d。

1.2 方法

以上62例早產(chǎn)兒均入早產(chǎn)室（室溫24°C-26°C，相對濕度55-56%）24h全程護理，置入暖箱，暖箱上使用遮光罩，吸氧或CPAP輔助通氣，定時測體溫，根據(jù)體溫變化隨時調(diào)節(jié)箱內(nèi)溫度，做好清潔、消毒工作，積極預(yù)防感染，加強呼吸道管理，鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方奶粉，為親子情感建立提供支持。

2 護理干預(yù)措施

2.1 營養(yǎng)護理

科學(xué)喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵，早產(chǎn)兒由于各種消化酶不足，消化功能較弱，導(dǎo)致營養(yǎng)需求比正常足月產(chǎn)嬰兒更多，所以應(yīng)合理安排以滿足離開母體后各種營養(yǎng)成分的需求。首先要提倡和鼓勵母乳喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒最合理的喂養(yǎng)方法，一般在出生后4h即可喂少量糖水，待乳汁分泌后應(yīng)及早抱哺母乳，以后應(yīng)每2h喂乳一次。為及時提供營養(yǎng)支持，對母乳不足者還需要增加一定的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，我院采用特殊加工的人奶（按比例配制的三大營養(yǎng)素）來滿足母乳喂養(yǎng)的不足，應(yīng)取側(cè)臥位，注意奶液溫度及吞咽反應(yīng)，以防誤入氣管而引起嗆咳甚至窒息，對完全無吞咽能力者以胃管法喂養(yǎng)。對那些體重過輕，體弱的早產(chǎn)兒或無母乳者，采用靜脈補給熱量，水分及其他營養(yǎng)成素，靜脈內(nèi)營養(yǎng)具有操作簡單、方便、安全的特點[2]，可作為一種理想的營養(yǎng)途徑，但應(yīng)用過程中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及無菌操作[3]，配制營養(yǎng)液應(yīng)認(rèn)真查對醫(yī)囑和相溶穩(wěn)定性，按順序混合配置，配制好的營養(yǎng)液應(yīng)當(dāng)日24h勻速輸完，絕不可隔日使用。輸注過程中密切加強病情觀察以及內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測。

2.2 呼吸道管理

早產(chǎn)兒由于呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟，常會出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停現(xiàn)象。應(yīng)采取頭偏向一側(cè)臥位，肩下放置軟枕以避免頸部彎曲。如果出現(xiàn)呼吸暫停立即給予彈足底、托背處理，或放置水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停發(fā)生[4]。對有紫紺和呼吸困難的早產(chǎn)兒應(yīng)給予導(dǎo)管吸出黏液及羊水或氣管插管、持續(xù)正壓通氣，并根據(jù)其癥狀采取不同給氧方法。如缺氧不嚴(yán)重最好采取間斷給氧，濃度在30-40%，血氧分壓維持在50-80mmHg為宜，如長時間高濃度給氧可造成早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管收縮及視網(wǎng)膜周圍神經(jīng)纖維層的內(nèi)皮細胞繼發(fā)增生。

2.3 預(yù)防感染

早產(chǎn)兒由于從母體中獲得的免疫球蛋白G較少，免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，比足月兒抗感染力差，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度及無菌操作，進室護理人員必須是身體健康而無感染者，產(chǎn)婦在每次給新生兒喂乳前須用肥皂及清水清洗雙手并用消毒濕紗布擦拭肉頭，對有產(chǎn)褥感染、皮膚感染、腹瀉、感冒或發(fā)熱38°C以上的產(chǎn)婦應(yīng)禁止其喂乳，認(rèn)真做好奶瓶及奶嘴的消毒，以防發(fā)生交叉感染。在病情許可的情況下應(yīng)每天至少給患兒沐浴1次[3]，嚴(yán)格避免大小便等污物引起感染。由于早產(chǎn)兒維生素K依賴因子的合成比足月產(chǎn)兒少，凝血因子量少，微血管脆性增加而易發(fā)生胃腸道、肺及顱內(nèi)出血。在進行護理操作時動作要輕柔以防誤傷局部而引起出血，必要時應(yīng)在出生后肌注VK3，口服VE和VC。

2.4 情感支持

進行撫觸和語言溝通，有利于早產(chǎn)兒大腦發(fā)育，可以增進親子感情，使其獲得愛的傳遞。早產(chǎn)兒待體征平穩(wěn)后即可開始撫觸療法，以刺激觸覺神經(jīng)、運動神經(jīng)等的發(fā)育，經(jīng)過一定時間撫觸按摩，嬰兒的攝入奶量會明顯增加，體質(zhì)量會明顯增高，適應(yīng)環(huán)境能力增強。

2.5 健康教育

做好相應(yīng)的心理護理，增加父母對育兒知識的掌握，解除不良因素，要及時護患溝通，增強父母育兒信心，指導(dǎo)母親正確喂哺姿勢和衛(wèi)生常識，提高母乳喂養(yǎng)成功率。做好出院指導(dǎo)，要求患兒家屬出院后繼續(xù)保暖，室內(nèi)溫度保持在26～28℃，不能過冷或過熱，要經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持相對濕度在65%～75%，要科學(xué)調(diào)理按需哺乳，彌補先天不足，防止電解質(zhì)紊亂，從4個月開始逐漸添加輔食，必要時補鈣、補鋅，多曬太陽。關(guān)注早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，定期進行各項生長發(fā)育指標(biāo)監(jiān)測，按時預(yù)防接種。

3 結(jié)果

本組62例早產(chǎn)兒均健康出院，無死亡病例，平均住院日19d，體重較出生時平均增長45%， 無貧血及其他營養(yǎng)缺乏性疾病。

4 小結(jié)

資料顯示：早產(chǎn)兒是新生兒死亡的常見原因，胎齡越小，體重越輕，死亡率越高。早產(chǎn)兒由于體征復(fù)雜、病情變化快，為護理行為的實施增加了難度，本組以提高早產(chǎn)兒存活率及生命質(zhì)量為目標(biāo)，通過密切臨床觀察，迅速采取治療措施，實施有計劃的整體護理及早期預(yù)防并發(fā)癥，收到了較為滿意的效果，也進一步提示我們：對早產(chǎn)兒的護理應(yīng)精心、細致、規(guī)范，不僅需要護理人員具備熟練地操作技術(shù)和豐富的醫(yī)學(xué)知識，而且應(yīng)具有高度的責(zé)任感和人文情懷[5]。

參考文獻

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[3] 張春梅，吳育萍，郭建青.兒科病房護理糾紛的原因分析及防范措施[J].護理研究，2006，20（10B）：263.

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超低出生體重兒

現(xiàn)代臨床管理

近年來極低體重兒（VLBWI）及超低出生體重兒（ELBWI）的科學(xué)管理水平有了迅速的提高，使得VLBWI及ELBWI成活率和生存質(zhì)量有了明顯的改觀，這無疑是圍生科學(xué)的進步，是生命科學(xué)的進步。本文參考近年來關(guān)于VLBWI及ELBWI的國內(nèi)外相關(guān)文獻，綜述如下。

1 VLBWI及ELBWI的圍生期管理

圍生期需產(chǎn)科、兒科醫(yī)師共同會診討論，制定最佳處理方案是極其重要的。產(chǎn)科醫(yī)生和兒科醫(yī)生要使母胎雙方控制在最小限定內(nèi)，以此作為最佳的分娩時間來考慮。在分娩時要有復(fù)蘇技術(shù)熟練的兒科醫(yī)生在場。出生時要把保暖放在頭等重要的位置，室溫提高至26～28 ℃，預(yù)熱并準(zhǔn)備好復(fù)蘇用品和開放式搶救臺。搶救VLBWI及ELBWI時操作需輕柔熟練，步驟越簡練越無創(chuàng)越好。待嬰兒情況穩(wěn)定后置箱式暖箱內(nèi)，并用塑料布覆蓋兒體以保溫，再送NICU[1-2]。

2 體溫管理

由于VLBWI及ELBWI體表面積大，皮膚薄，體內(nèi)棕色脂肪少，產(chǎn)熱不穩(wěn)定，故一旦娩出，應(yīng)立即用已準(zhǔn)備好的溫暖、干燥、柔軟的毛巾將體表水份迅速吸干，放入預(yù)熱的暖箱中，要給予中性溫度，腹壁皮膚溫度保持在36.5 ℃，濕度保持在90 %左右，醫(yī)療護理操作要越快越好，使暖箱開放時間限制在最短的時間內(nèi)。暖箱中性溫度＜10 d為35.5 ℃，10～20 d為34 ℃，3～5周為33 ℃，5周以上為32 ℃，調(diào)節(jié)箱溫應(yīng)以體深部溫度作為依據(jù)[1-3]。

3 水、電解質(zhì)的管理

從皮膚及呼氣中喪失的水份稱為不顯性失水，VLBWI和ELBWI的皮膚角質(zhì)甚薄，由此散發(fā)的水份很多，易造成高張性脫水，出生1～2 d時血鈉可升高。使用高加濕環(huán)境及嬰兒體表覆蓋塑料布，可使不顯性失水減少30 %～60 %。

水份供給應(yīng)從每天50 mL/kg開始，以后根據(jù)尿量、不顯性失水估計及血鈉作為參考，以后逐步增加至每天120 mL/kg，如VLBWI及ELBWI需要長期用氧、有合并BPD者，則水份宜控制在每天100 mL/kg。另外，為防止輸液過多引起PDA和NEC的發(fā)生率增加，液量應(yīng)控制在每天120 mL/kg以下為妥[2]。

VLBWI及ELBWI出生后，水、電解質(zhì)需要量計算根據(jù)：（1）每日丟失量，包括顯性和不顯性失水，VLBWI生后最初幾天的每日不顯性失水可達足月兒的數(shù)倍至10倍，其中體重1 251～1 500 g體重早產(chǎn)兒的不顯性失水量每天為38.4±7.1 mL/kg，1 000～1 250 g體重早產(chǎn)兒每天為55.7±7.4 mL/kg；ELBWI的不顯性失水量每天為64.2±4.4 mL/kg。通過皮膚覆蓋塑料布、保暖及增加箱內(nèi)濕度，可使此項損失減少。（2）合并癥的病情變化和代謝情況。（3）嬰兒細胞外液容積是過多還是過少。（4）動態(tài)的體重變化。正常時水、電解質(zhì)的需要量：（1）生后用5 %葡萄糖水補充液體，第1天60～80 mL/kg，第2天80～100 mL/kg，以后每日增加10～20 mL/kg，每天不超過150 mL/kg。（2）細胞外容積減少后補鈉，每天＜3～4 mmol/kg，明顯代謝性酸中毒時補充碳酸氫鈉，每公斤體重給予1.4 %碳酸氫鈉3 mL或5 %碳酸氫鈉1 mL均可提高HCO3 1 mmol/L。（3）有尿，血鉀＜5 mmol/L時補鉀，每天2～3 mmol/kg。一般在出生3 d后才能給鈉每天1～2 mmol/kg，以需測血鈉后再酌情補給[1-2]。

在出生后24 h內(nèi)，腎小管對鉀的排泄低下，此時可呈非少尿性高K+血癥，以后則腎小管排鉀并不低，但由于受腎小球濾過率低的限制，尿排出量少，鉀排出亦少，血鉀可增高。故需經(jīng)常注意嬰兒尿量，及早發(fā)現(xiàn)高血鉀（血鉀＞6.7 mmol/L)并作出處理。(2)如尿量每天＜2 mL/kg，或胎齡＜24周應(yīng)早期用葡萄糖胰島素療法預(yù)防高血鉀的出現(xiàn)。

低鈉血癥（＜130 mmol/L）系液體入量過多或體內(nèi)液體潴留所致，生后最初幾天心腎功能好轉(zhuǎn)，腎排鈉量增多也可發(fā)生低鈉血癥。高鈉血癥較低鈉血癥更為常見，系經(jīng)皮膚水份丟失過多所致，表現(xiàn)體重下降和脫水；也可因鈉補充過多所致，表現(xiàn)體重增加，浮腫。血鈉異常的處理原則：糾正應(yīng)逐步、小心，24 h血鈉濃度的糾正幅度應(yīng)＜10 mmol/L[1]。

生后3 d內(nèi)常有生理性低鈣。病理性低鈣與維生素D缺乏、甲狀旁腺機能低下、高磷血癥、低鎂血癥、呋噻米、急性胰腺炎、腎功能衰竭、低蛋白血癥、組織分解及鈣內(nèi)流有關(guān)。臨床常表現(xiàn)為心律失常和心功能不全。血清鈣＜1.5 mmol/L或游離鈣＜0.62～0.75 mmol/kg時給予補鈣治療。劑量：10 %葡萄糖酸鈣1～2 mL/kg （相當(dāng)于元素鈣9～18 mg/kg），需稀釋1倍以上靜脈滴注（20～30 min），心率應(yīng)在80次/min以上，心率下降即停止注射，維持血鈣在1.75 mmol/L。早期預(yù)防性補鈣，維持游離鈣水平＞0.9 mmol/L，可有助于防止對抗非少尿性高鉀血癥。

如營養(yǎng)狀態(tài)良好，不要反復(fù)輸液性液體，必要時進輸全血提高膠體滲透壓[1-3]。

4 腸道喂養(yǎng)的管理

出生24 h內(nèi)早期喂養(yǎng)可以促進VLBWI和ELBWI的胃腸道成熟，改善喂養(yǎng)不耐受，促進胃腸激素分泌，促進胃電生理活動成熟，加強胃腸動力，及早使體重增加，減少喂養(yǎng)并發(fā)癥，減少膽汁淤積的發(fā)生，減少對光療的需要，減少壞死性小結(jié)腸炎的發(fā)生，并能減少早期全身感染。因此，VLBWI及ELBWI的腸道喂養(yǎng)原則是提倡早期微量喂養(yǎng)(每天≤20 mL/kg）[2，4，5]。具體方法為平均生后第l天開奶，起始奶量為1～2 mL/次，間隔2～3 h，可用微泵注入，每天增加奶量0.5～1 mL/次。促進耐受和增加奶量的策略是：使用母乳，不足部分可用早產(chǎn)配方奶代替，增加量每天＜20 mL/kg。不能耐受間隔喂養(yǎng)（1次喂奶時間＜ 15 min）者，可部分或全部改為持續(xù)喂養(yǎng)；如仍不耐受，調(diào)整奶汁脂肪含量。其具體方法有間歇胃管飼法、持續(xù)胃管飼法、空腸管飼法、十二指腸管飼法[6]。持續(xù)胃管飼法適用于胃內(nèi)易有殘留奶的早產(chǎn)兒和用間歇胃管法易出現(xiàn)缺氧癥狀和呼吸困難的嬰兒，頻繁呼吸暫停的早產(chǎn)兒不宜用胃管飼法。

持續(xù)輸注喂養(yǎng)的VLBWI及ELBWI營養(yǎng)吸收好，體重增長快，對有嚴(yán)重慢性肺疾患（CLD）的早產(chǎn)兒是有益的，并能引出較成熟的十二指腸運動及比間歇喂養(yǎng)更完全的胃排空。空腸飼管法用于VLBWI及ELBWI胃排空時間長（胃持續(xù)有殘留奶）、胃食管返流或用胃管喂養(yǎng)后易出現(xiàn)氣促、反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停（由于插管和胃膨脹）的早產(chǎn)兒。如殘留奶＞2 mL應(yīng)減少奶量或應(yīng)將管向下延伸，腹脹則提示有腸梗阻，為壞死性小腸結(jié)腸炎的早期癥狀[1]，腹瀉提示喂奶過多或吸收不良。十二指腸管飼法適用于不同體重的早產(chǎn)兒，適應(yīng)癥包括：（1）插入胃管出現(xiàn)腹脹，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停；（2）胃排空時間長，持續(xù)有殘留；（3）胃食管返流；（4）需要長時間的呼吸機治療；（5）全胃腸外營養(yǎng)或部分腸外靜脈后[1，2，5]。

如出現(xiàn)腹脹，腹圍增加＞2.0 cm，或一次胃潴留＞3 mL/kg，或發(fā)生嘔吐，應(yīng)高度警惕NEC的發(fā)生，暫時禁食，改為全腸道外營養(yǎng)一段時間，待臨床情況允許時，再重新謹(jǐn)慎試予部分腸道營養(yǎng)觀察。

VLEWI及ELBWI生后吞咽和吸吮動作不完善，1～2周或更長時期需用鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)，待體重增至1 500g，可試經(jīng)口喂養(yǎng)[2]。

5 胃腸外營養(yǎng)

胃腸外營養(yǎng)中葡萄糖輸注速度自每分鐘4～5 mg/kg開始，生后1周內(nèi)可達每分鐘6～8 mg/kg。維持血糖水平在3～6 mmol/L之間。應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)時要密切監(jiān)測血糖，如出現(xiàn)高血糖需減低葡萄糖的輸注速度每分鐘4mg/kg以下時仍無效，則給予胰島素每小時0.03 U/kg靜脈滴注，最大的濃度可達每小時0.05 U/kg；并密切監(jiān)測血糖、血pH，及時發(fā)現(xiàn)和糾正代謝性酸中毒。

選用嬰兒專用的氨基酸溶液，自每天0.5 g/kg開始，不超過每天3g/kg。脂肪乳自每天0.5 g/kg開始，以后每天增加0.25～0.5 g/kg，直至每天2～3 g/kg。胃腸外營養(yǎng)早期提供每天60 kcal/kg便可。為使體重增長，在新生兒后期熱量供給可達每天80 kcal/kg，糖、脂肪、蛋白質(zhì)的熱量來源比值為50 ∶40 ∶10[1-2]。

胃腸外營養(yǎng)膽汁淤積發(fā)生率較高，減少其發(fā)生的策略是：盡早開始腸道喂養(yǎng)；胃腸外營養(yǎng)供應(yīng)的熱量每天＜50 kcal/kg。長期高熱量（每天＞70 kcal/kg)可引起膽汁淤積性黃疸和肝臟損害[7]。除8種必需氨基酸外，還應(yīng)注意補充胱氨酸、酪氨酸及?；撬?，用后可使氮保留改善，血氨基酸譜正常，鈣、磷溶解度高。VLBWI及ELBWI不宜使用成人晶體氨基酸，因其中不含或含極少量早產(chǎn)兒所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，VLBWI及ELBWI消化酶活性低，易產(chǎn)生高甘氨酸、蛋氨酸血癥，過高甘氨酸易產(chǎn)生高氨血癥。應(yīng)用腸道外營養(yǎng)時注意糾正低蛋白血癥和補充多種維生素及微量元素。有學(xué)者主張早期應(yīng)用大劑量氨基酸（由每天1.0 g/kg開始），未見明顯不良反應(yīng)，有利于早產(chǎn)兒早期的生長發(fā)育，但對其遠期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況還需進行長期隨診[8]。

VLBWI及ELBWI對早期靜脈營養(yǎng)能夠耐受，并可縮短生理性體重下降期，促進生長發(fā)育，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

6 呼吸管理

VLBWI及ELBWI生后呼吸管理的主要任務(wù)是針對RDS的預(yù)防和治療，生后最初幾天即注意將來發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良（BPD）而采取必要的措施。

6.1 氧療 VLBWI及ELBWI對低氧和高氧均極敏感，進行氧療時即要積極糾正低氧血癥又要防止高氧血癥，需進行動脈血氧飽和度的監(jiān)測，維持 SPO2在90 %左右，最高不超過95 %。VLBWI及 ELBWI對氧的毒副作用很敏感，氧療時應(yīng)盡量避免使用純氧[9]。

出后如無呼吸系統(tǒng)合并癥，監(jiān)測 SPO2在95 %左右，無需給氧。如呼吸稍快，SPO2在90 %上下波動，則需面罩或頭罩給氧，或直接輸氧至暖箱內(nèi)；鼻導(dǎo)管吸氧增加氣道阻力，不宜在VLBWI及ELBWI應(yīng)用。通常面罩吸氧氧流量1～2 L/min，頭罩吸氧氧流量為2～4 L/min，每次應(yīng)用前應(yīng)監(jiān)測吸入氧濃度，直接輸氧至暖箱內(nèi)氧濃度不應(yīng)＞30 %[9]。

6.2 鼻塞CPAP

由市場提供的無創(chuàng)呼吸機鼻塞CPAP功能較完善，有可調(diào)吸入氧濃度、溫度和濕度，也可用自制的簡易CPAP。注意選擇大小合適、質(zhì)量柔軟的鼻塞，以免損傷嬰兒的鼻腔。其適應(yīng)證包括Ⅰ、Ⅱ級呼吸窘迫綜合癥（RDS）、羊水吸入、濕肺、肺炎等引起的呼吸窘迫早期，也可用于原發(fā)生性呼吸暫停。方法：氧流量4～6 L/min，壓力4～6 cmH2O，以盡可能低的氧濃度維持SPO2在90 %～95 %[8]。

6.3 機械通氣

胸片示Ⅲ～Ⅳ級RDS或反復(fù)呼吸暫停，鼻塞CPAP壓力＞6 cmH2O，F(xiàn)iO2＞0.4～0.6，SPO2＜88 %，PaCO2持續(xù)升高。在盡量避免肺損傷和避免使循環(huán)發(fā)生障礙的前提下，要求PaO2＞50 Hg、PaCO2＜60mmHg。通氣模式選用壓力型嬰兒呼吸機或壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式，應(yīng)有呼吸力學(xué)監(jiān)護和同步裝置（壓力或流量傳感器）。由于RDS時間常數(shù)較短，呼吸頻率初調(diào)值60次/min，短T1（＜0.5 s）有利于減少肺損傷和氣胸。參數(shù)初調(diào)值（參考）：PIP 14～16 cmH2O，潮氣量5～8 mL，PEEP 3～4 cmH2O，RR 50～60次/min，T1 0.5 s，F(xiàn)iO2 0.3～0.4，流量6 L/min。為與快速自主呼吸同步，呼吸頻率可達70～80次/min，應(yīng)注意TE不宜過短。氧合作用主要根據(jù)平均氣道壓，為避免高壓力和高容量損傷，應(yīng)適當(dāng)提高PEEP，可采用允許性高碳酸血癥策略[1，9]。

VLBWI及ELBWI合并呼吸窘迫綜合征或出現(xiàn)呼吸困難和，用鼻塞CPAP，F(xiàn)iO2需要超過0.4為肺表面活性物質(zhì)（PS）替代療法的指征，愈早用愈好。劑量：每次100 mg/kg，氣管內(nèi)滴入，8～12 h后如呼吸機FiO2仍需0.4以上，平均氣道壓8 cmH2O以上，可用第2次PS。所有VLBWI及ELBWI有條件可于出生2 h內(nèi)應(yīng)用PS預(yù)防呼吸窘迫綜合征。應(yīng)用PS后1 h復(fù)查胸片和血氣，據(jù)此下調(diào)呼吸機參數(shù)，避免發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損害，而使病性惡化[1，9]。

VLBWI及ELBWI一般用高頻震蕩通氣，國內(nèi)外很少將高頻通氣作為機械通氣的第一選擇，通常在常頻機械通氣不理想的情況下?lián)Q用高頻。換用高頻的指征尚未統(tǒng)一，根據(jù)不同經(jīng)驗選擇。國外報道ELBWI應(yīng)用高頻通氣，顱內(nèi)出血發(fā)生率未見降低，但慢性肺部疾患發(fā)生率減少。

6.4 支氣管肺發(fā)育不良（BPD）防治

近年來隨著VLBWI及ELBWI存活率的提高，BPD的發(fā)病也在增加，成為影響VLBWI及ELBWI生命質(zhì)量的一個重要問題。BPD的發(fā)生率與出生體重呈現(xiàn)反比。VLBWI及ELBWI發(fā)生BPD的原因主要與肺發(fā)育不成熟有關(guān)，防治措施應(yīng)從生后即開始。

VLBWI及ELBWI對高濃度氧極其敏感，很易發(fā)生氧中毒和氧自由基增多引起的肺損傷。在窒息復(fù)蘇過程中和出生后1周內(nèi)盡量避免用高濃度氧，以后需要用氧時，應(yīng)注意用最低吸入氧濃度維持SPO2在90 %左右，經(jīng)常用氧濃度儀監(jiān)測吸入氧濃度[9]。

合并RDS患兒應(yīng)及早用外源性PS氣管內(nèi)滴入，選擇大小合適的鼻塞做CPAP治療，隨時根據(jù)SPO2調(diào)節(jié)氣流量、壓力和氧濃度。通常應(yīng)用CPAP治療時間持續(xù)48 h即可，最多不超過72 h。沒有合并癥的Ⅰ、Ⅱ級RDS和部分Ⅲ級RDS經(jīng)過上述治療均可痊愈，不必使用呼吸機治療[9]。生后最初數(shù)天應(yīng)限制液體入量，減少細胞外容積，達到液體負(fù)平衡。RDS患兒肺間質(zhì)液體偏多，限制水分?jǐn)z入有利于肺功能的恢復(fù)，可縮短機械通氣的時間，減少肺損害的危險。

VLBWI及ELBWI合并Ⅲ、Ⅳ級RDS，鼻塞CPAP不見效，需用機械通氣治療時，選用微電腦控制的智能型呼吸機，可提供PRC通氣和各種PTV，并有呼吸力學(xué)監(jiān)護。為防止壓力/容量型肺損傷，限制潮氣量在5～8 mL/kg之間，胸片觀察膈肌水平在8～9后肋之間。經(jīng)用外源性PS后，肺功能迅速好轉(zhuǎn)，必須在1 h內(nèi)攝胸片，監(jiān)測血氣，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。通常機械通氣時間為3 d，最長不超過5 d，撤機后用鼻塞CPAP過渡[9]。

VLBWI及ELBWI發(fā)生BPD并非都必須經(jīng)過吸入高濃度氧和機械通氣，感染也是重要原因。很多早產(chǎn)兒是由于產(chǎn)婦有絨毛膜羊膜炎引起，胎兒在宮內(nèi)即可獲得感染。據(jù)國外報道，病原體多為解脲支原體或衣原體，胎兒生后即有呼吸道感染甚至肺炎。機械通氣合并呼吸機相關(guān)性肺炎在國內(nèi)更常見，導(dǎo)致呼吸機遲遲不能撤離，增加了呼吸機相關(guān)性肺損傷的危險。醫(yī)師要及時獲得胎兒宮內(nèi)感染的證據(jù)，針對病原體進行合理有效的治療。在機械通氣過程中做好無菌操作，避免嬰兒發(fā)生肺部感染，爭取在3～5 d內(nèi)撤離呼吸機，對預(yù)防嬰兒發(fā)生肺炎至關(guān)重要，同時也降低了BPD的危險性。

7 顱內(nèi)出血（IVH）的預(yù)防

VLBWI及ELBWI顱內(nèi)出血發(fā)生率高，尤其是IVH發(fā)生率仍在40 %～70 %之間，其主要致病因素有窒息缺氧、損傷、血管內(nèi)因素（腦血流波動、腦血流增加、腦V壓增高、腦血流降低）、血管因素、血管外因素。臨床上要避免輸液過多過快，減少和避免缺氧及高碳酸血癥，避免哭叫、咳嗽、抽搐及呼吸停頓。某些處理如氣管插管、吸引、靜脈穿刺、搬動均有可能誘發(fā)IVH。周身血容量增加的因素如貧血、心力衰竭、使用高滲藥物亦可誘發(fā)IVH。藥物預(yù)防應(yīng)首選苯巴比妥，盡量在生后6 h內(nèi)靜脈給予，負(fù)荷量為20 mg/kg，可分2次給予，24 h給予維持量5 mg/kg，連用5 d[1-2]。

預(yù)防尤為重要，導(dǎo)致顱內(nèi)出血的可能因素有：國產(chǎn)期窒息、體溫不升、早產(chǎn)兒、機械通氣、氣道漏氣、代謝性酸中毒、高碳酸血癥、高或低血壓、低碳酸血癥等。因此，對因預(yù)防尤為重要。特別提倡在新生兒早期及時謹(jǐn)慎地處理，維持穩(wěn)定的血壓、血氣值，盡量避免用多巴胺類血管活性藥物，慎用甘露醇，較藥物預(yù)防可能具有更重要的意義[1-2]。

8 黃疸的處理

VLBWI和ELBWI的高膽紅素血癥更常見，更嚴(yán)重，持續(xù)時間也更長。在生后2周內(nèi)血清膽紅素＞136.1 μmol/L即有可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和聽力損害。醫(yī)師應(yīng)注意糾正VLBWIT和ELBWI的低蛋白血癥、低血糖，維持血pH＞7.35。注意實行早期微量喂養(yǎng)，每天靜脈營養(yǎng)熱量≤50～60 kcal/kg、氨基酸≤2.5 g/kg，以防止或減少膽汁淤積[1-3]。

VLBWI和ELBWI光療及換血指征根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會新生兒組制定的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦方案給予換血治療。換血時應(yīng)注意血液選擇，目前主要為成份血，操作要注意血壓、電解質(zhì)、血小板等的監(jiān)測，每次抽血和輸血需同步進行，速度宜慢，注意酌情更換血量5～10 mL/次，每分鐘1～2 mL/kg，大約在2～3 h內(nèi)完成，減少動脈血壓的波動，最后可用魚精蛋白對抗等量的肝素，必要時輸血小板，防止顱內(nèi)出血的發(fā)生[1]。

綜上所述，近年來VLBWI及ELBWI的現(xiàn)代化管理取得了顯著的成就，使得VLIWI及ELBWI的生存率和生活質(zhì)量有了明顯的提高，今后需繼續(xù)加強VLBWI及ELBWI相關(guān)問題的研究，才能不斷地提高醫(yī)療質(zhì)量，造福人類。

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