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篇1

關(guān)鍵詞：混合痔外剝內(nèi)扎硬注術(shù) 穴位貼壓 中醫(yī)護(hù)理

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.184

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2012）01-0204-02

痔瘡為人類一種常見、多發(fā)的疾病。

1 病因病機(jī)

我國痔瘺學(xué)界多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痔瘡的發(fā)生常與以下幾方面有關(guān)。

1.1 解剖學(xué)因素。

1.1.1 肛墊一方面通過動(dòng)靜脈吻合管啟調(diào)節(jié)肛墊大小以維持自制；另一方面調(diào)節(jié)毛細(xì)血管通透性以保證肛墊組織代謝的正常運(yùn)行，如果這二方面因多種因素發(fā)生調(diào)節(jié)異常，就會(huì)出現(xiàn)肛墊循環(huán)動(dòng)力學(xué)紊亂影響對肛墊血管正常的灌注，最后導(dǎo)致肛墊組織不可逆性損害而發(fā)生痔病。

1.1.2 直腸靜脈及其分支缺乏靜脈瓣，又在不同高度穿過肌層，容易受腹壓影響、括約肌的痙攣和重力作用而發(fā)生血液回流障礙導(dǎo)致淤血。

1.2 飲食因素。由于飲食不節(jié)，反復(fù)不良刺激加重了肛管的病理改變就會(huì)出血、黏膜脫出而為痔病。

1.3 不良生活習(xí)慣。起居不節(jié)，嗜煙無度，久蹲廁所，而致肛墊的循環(huán)系統(tǒng)和支持結(jié)構(gòu)發(fā)生病變而為痔病。

2 分類

對痔瘡的分類則是根據(jù)痔的部位和病狀分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。

2.1 內(nèi)痔。位于齒線以上，由肛墊病理性肥大而形成。

2.2 外痔。外痔位于齒線以下，由肛緣結(jié)締組織發(fā)炎增生、靜脈叢瘀血曲張或發(fā)生血栓形成的團(tuán)塊或贅皮。

2.2.1 炎性外痔：肛緣皮膚破損，感染發(fā)炎，或過食辛辣、酗酒、腹瀉等皮膚充血水腫發(fā)炎形成炎性腫塊。

2.2.2 靜脈曲張外痔：久蹲或腹壓增大時(shí)肛緣皮下有青紫色團(tuán)塊隆起，壓之柔軟壓處可消失，輕者無癥狀，重者可有墜脹不適感，稱為靜脈曲張外痔。

2.2.3 結(jié)締組織外痔：肛緣皮膚皺褶因反復(fù)刺激或發(fā)炎，結(jié)締組織增生腫大形成皮贅，稱為結(jié)締組織外痔。

2.2.4 血栓外痔：肛緣皮下突發(fā)青紫色腫塊。局部皮膚水腫、硬節(jié)、疼痛劇烈，觸痛明顯，稱為血栓外痔。

2.3 混合痔。內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔相融合，局部齒線消失，稱為混合痔。

3 癥狀和體征

痔瘡的癥狀和體征因痔瘡的種類、病因和病程的長短與病變性質(zhì)、程度不同而異，可以單獨(dú)出現(xiàn)也可同時(shí)發(fā)生，或與其他病癥相混，臨床應(yīng)予高度重視。

3.1 便血：便血為痔瘡的一個(gè)主要癥狀，指大便時(shí)或便后無痛性出血、血量鮮紅，不與大便相混，或滴血，或射血，或手紙帶血。

3.2 脫垂：脫垂是Ⅱ期及以上內(nèi)痔和混合痔的另一主要癥狀，系肛墊支持結(jié)構(gòu)Treitz肌纖維和Parks韌帶變形松弛斷裂時(shí)肛墊下移難以復(fù)位所致。

3.3 疼痛：疼痛常發(fā)生于炎性外痔、血栓外痔和混合痔發(fā)炎。內(nèi)痔一般不痛，但當(dāng)其脫出嵌頓發(fā)生感染或血栓時(shí)可發(fā)生脹痛甚至劇烈疼痛而致患者坐臥不安，嚴(yán)重影響生活和工作。

3.4 瘙癢：痔瘡患者發(fā)生瘙癢常因內(nèi)痔或混合痔脫出直接刺激肛周皮膚，或腸內(nèi)分泌物隨痔外溢影響皮膚代謝或?qū)ζ溥^敏或刺激破皮膚所致。

4 臨床資料

4.1 一般資料。2010年11月―2011年10月在我科行經(jīng)腰腧穴麻醉（骶管麻醉）下行混合痔外剝內(nèi)扎硬注術(shù)的住院患者共124例，年齡48～84歲，平均61.6歲，均為混合痔手術(shù)患者。以手術(shù)日期分組，2010年11月―2011年2月采用單純西藥治療38例；2011年3月―2011年6月單純中醫(yī)治療38例；2011年7月―2011年10月采用中西醫(yī)結(jié)合治療組38例。

4.2 主要癥狀及分型。無明顯誘因出現(xiàn)腫塊脫出，脫出物不能回納，無便血、疼痛。自行用藥（具體不祥）后癥狀有所緩解。發(fā)病前因食“辛辣之品”上訴癥狀加重，為進(jìn)一步治療，故來院就診。就診時(shí)的診斷：

中醫(yī)：痔，便秘（濕熱下注）。

西醫(yī)：①混合痔，②便秘。

5 治療

完善相關(guān)的輔助檢查后，經(jīng)經(jīng)腰腧穴麻醉（骶管麻醉）行混合痔外剝內(nèi)扎硬注術(shù)，術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液、中藥槐角丸加減清熱利濕通淋利尿。

6 中醫(yī)護(hù)理

6.1 養(yǎng)成良好的生活規(guī)律。經(jīng)腰腧穴麻醉（骶管麻醉）行混合痔外剝內(nèi)扎硬注術(shù)后，指導(dǎo)患者術(shù)后盡量控制排便48小時(shí)，以后盡量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢。

6.2 情志護(hù)理。多與患者溝通交流，消除疑問，丟掉思想包袱。

6.3 穴位貼壓。耳穴埋豆療法是將王不留行子壓在所選的穴位上，以達(dá)到治療的作用。

6.4 小便的護(hù)理。術(shù)后由于麻醉、疼痛、心理緊張、敷料壓迫等因素，可能出現(xiàn)初期排尿不暢、尿潴留，故宜注意：

6.4.1 術(shù)后每次小便（術(shù)日及術(shù)后第一日），宜先由臥床改床上端坐3～4分鐘，在家人看護(hù)下小便，以防直立性暈厥及排尿性暈厥。小便時(shí)打開水龍頭，利用水流聲誘導(dǎo)排尿，同時(shí)精神放松。

6.4.2 如果仍不能小便，即按摩中下腹數(shù)分鐘。

6.4.3 經(jīng)按摩仍不能小便者，可用濕帕熱敷中下腹（可在熱敷下腹的同時(shí)，用熱水袋熱敷）。

6.5 中藥湯劑。中藥以其效果好、副作用少的優(yōu)點(diǎn)受到大家的信賴，在使用中藥的過程中要注意辯證施治，根據(jù)不同的病因開具不同的中藥方劑。

6.6 疼痛的護(hù)理。

6.6.1 術(shù)后若疼痛可耐受，盡量不用止痛藥物。

6.6.2 若大便后疼痛，坐浴后即可緩解。

6.6.3 若出現(xiàn)跳痛、持續(xù)性疼痛、異常脹痛、甚至伴局部發(fā)熱或全身發(fā)燒等異常疼痛報(bào)告主管醫(yī)生處理。

6.7 換藥。痔瘡病員一般宜每便后換藥至術(shù)后15天左右（以肛鏡檢查內(nèi)痔脫落為準(zhǔn)）

6.8 拆線。一般術(shù)后3―7天拆線。

篇2

2012年春節(jié)，一部由《江南style》改編而來的《麻醉style》風(fēng)靡網(wǎng)絡(luò)，紅遍江城。這是一群在萬家團(tuán)圓之時(shí)仍在守護(hù)生命的麻醉醫(yī)生自編自演的舞蹈。而編舞者正是湖北省首批領(lǐng)軍人才武漢協(xié)和醫(yī)院副院長、麻醉科主任尚龍教授。

武漢協(xié)和醫(yī)院（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）麻醉科創(chuàng)立于1955年。在經(jīng)過了半過多世紀(jì)的發(fā)展后，武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科如愿獲得兩項(xiàng)桂冠：一個(gè)是教育部國家重點(diǎn)學(xué)科的牽頭單位；一個(gè)是衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科的牽頭單位。兩項(xiàng)桂冠集于一身的武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科成為國內(nèi)一流、國際知名的麻醉學(xué)臨床、教學(xué)、科研和培訓(xùn)中心，是莘莘學(xué)子夢寐以求的醫(yī)學(xué)殿堂。

在那些為麻醉醫(yī)學(xué)矢志不渝，為之奮斗的一代又一代協(xié)和人當(dāng)中，有2個(gè)人是不得不提及的人物：一個(gè)是武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科創(chuàng)始人、“中國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)終身成就獎(jiǎng)”獲得者劉俊杰教授；另一位則是在當(dāng)今醫(yī)學(xué)麻醉領(lǐng)域久負(fù)盛名、被行業(yè)內(nèi)廣為稱道“姚麻”的姚尚龍教授。這兩人如同是在醫(yī)學(xué)海洋里駕駛著同一艘航船駛向同一個(gè)目標(biāo)。前者是浪里飛舟駛出江河，后者則是駕駛著這艘航船駛向大海，乘風(fēng)破浪，朝著更高更遠(yuǎn)的目標(biāo)遠(yuǎn)航。

立志從醫(yī)，承前啟后

少年時(shí)代的姚尚龍心中就有一個(gè)夢想，那就是立志從醫(yī)，當(dāng)一名好醫(yī)生。為了實(shí)現(xiàn)這個(gè)夢想，作為恢復(fù)高考后的第一屆大學(xué)生，姚尚龍如愿走上了醫(yī)學(xué)的道路。

1982年7月，畢業(yè)于皖南醫(yī)學(xué)院的姚尚龍?jiān)谕钅厢t(yī)院做起了麻醉科住院醫(yī)生。從那時(shí)起，從事臨床一線的姚尚龍才真切的感悟到醫(yī)學(xué)對于戰(zhàn)勝人類疾病的手段是那樣的微不足道，所力不從心。他暗下決心，一定要成為一名合格的麻醉醫(yī)生。一次手術(shù)后，病人滿懷感激地握住外科醫(yī)生的手說，“您的醫(yī)術(shù)真高明，我一點(diǎn)都不覺得痛?！甭牭竭@番話，為了病人忙碌一天麻醉的姚尚龍感到有些困惑，“明明是麻醉師的作用，可是病人們卻并不明白。”從此，姚尚龍就暗自下定決心，既要做幕后英雄，還要做出色的麻醉醫(yī)生、全國知名的麻醉學(xué)者，要讓大家認(rèn)識(shí)到麻醉的價(jià)值。

1984年9月，姚尚龍來到了武漢協(xié)和醫(yī)院的麻醉科，師從當(dāng)時(shí)麻醉學(xué)界學(xué)識(shí)淵博，德高望重的劉俊杰教授。正是劉俊杰教授的言傳身教和悉心培養(yǎng)，姚尚龍從一個(gè)真知實(shí)干的麻醉醫(yī)生一步一步成長為麻醉學(xué)界頗有名氣的領(lǐng)軍人物。

前事不忘，后事之師。姚尚龍教授曾經(jīng)滿懷深情地說：“沒有劉俊杰教授就沒有武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科，就沒有今天所取得的輝煌成就。他是當(dāng)代中國最偉大的麻醉人之一?！彼c劉俊杰教授的師生情意及兩人在中國麻醉界的學(xué)術(shù)影響早已成為醫(yī)學(xué)界的一段佳話。

傳道授業(yè)，激勵(lì)后人

熟悉姚尚龍教授的人總能被他充沛的精力所感染。如今，已是兩鬢斑白的他仍然在不知疲倦的奉獻(xiàn)。

除了擔(dān)任武漢協(xié)和醫(yī)院副院長、麻醉科主任之外，姚尚龍教授還有一長串頭銜：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)會(huì)長；中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)副主任委員；世界疼痛醫(yī)師學(xué)會(huì)中國分會(huì)副主任委員；世界衛(wèi)生組織中國初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)首席專家；全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試麻醉學(xué)專家委員會(huì)主任委員；教育部大專院校教材委員會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)常務(wù)委員；湖北省麻醉學(xué)會(huì)主任委員；湖北省麻醉質(zhì)控中心主任等等。

這么多的頭銜如其說是一串串耀眼的光環(huán)，不如說是一種責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。他熟知我國的麻醉醫(yī)學(xué)與西方發(fā)達(dá)國家還存在有差距。面對13億人口的大國，這個(gè)差距必須依靠這一代代人來縮小，讓先進(jìn)的技術(shù)能夠造福世界上人口最多的國家。

作為中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)會(huì)長，姚尚龍教授深知必須要把自己所在醫(yī)院的麻醉科建成示范學(xué)科，并以此形成帶動(dòng)和示范效應(yīng)。正是在這種愿望的驅(qū)使下，姚尚龍教授帶領(lǐng)的武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科開始從基礎(chǔ)抓起，瞄準(zhǔn)國際醫(yī)學(xué)前沿，加快發(fā)展步伐，一年邁上了一個(gè)新臺(tái)階。學(xué)科發(fā)展的果然成績斐然，并于2007年成為教育部國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，2010年又獲衛(wèi)生部國家級(jí)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目資助學(xué)科。武漢協(xié)和醫(yī)院麻醉科至此成為擁有臨床麻醉中心、重癥監(jiān)測治療中心、疼痛治療中心、麻醉與危重病醫(yī)學(xué)教研室和實(shí)驗(yàn)室等設(shè)施完善、功能齊全的綜合性大科室。

姚尚龍教授致力于把麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)展為麻醉醫(yī)生之家，承擔(dān)更多麻醉醫(yī)生維權(quán)的工作。他不僅切實(shí)奉行醫(yī)師協(xié)會(huì)的宗旨，致力于維護(hù)麻醉醫(yī)師的權(quán)益，還要求通過發(fā)展協(xié)會(huì)會(huì)員、健全地方協(xié)會(huì)組織、加強(qiáng)多學(xué)會(huì)間合作等措施以實(shí)現(xiàn)臨床麻醉、ICU、疼痛等整個(gè)麻醉相關(guān)學(xué)科和諧發(fā)展。在姚尚龍教授的帶領(lǐng)和大家的共同努力下，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)人心齊、人氣旺、基礎(chǔ)研究碩果累累，學(xué)術(shù)交流互助互進(jìn)，麻醉醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了整體進(jìn)步。

作為世界衛(wèi)生組織中國初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)首席專家，姚尚龍教授努力在中國推廣初級(jí)創(chuàng)傷救治技術(shù)。2008年的汶川地震，姚尚龍教授親自帶領(lǐng)武漢協(xié)和醫(yī)院組成的醫(yī)療隊(duì)赴災(zāi)區(qū)救援?？粗鴿M目蒼夷的場景和傷殘的百姓，他一邊指揮，一邊還利用間隙時(shí)間親自做了17臺(tái)手術(shù)的麻醉，是全隊(duì)手術(shù)麻醉做得最多的專家。過硬的作風(fēng)和精湛的技術(shù)贏得了患者和同仁的高度贊譽(yù)?！半m然我是一名專家，但是在地震的現(xiàn)場，我仍然感到無能為力。” 姚尚龍?zhí)寡宰约耗芫戎娜酥皇巧贁?shù)。但是出現(xiàn)這種情況的原因，卻并不是因?yàn)橹袊鴽]有好的醫(yī)生與藥品，而是因?yàn)橹袊松形词炀氄莆湛茖W(xué)的創(chuàng)傷治療方法。在姚尚龍教授看來，怎樣讓病人在受災(zāi)現(xiàn)場得到及時(shí)有效的治療，使他們遠(yuǎn)離死亡和殘疾，是中國災(zāi)后救治需要解決的頭等大事之一。2010年9月，衛(wèi)生部醫(yī)院管理所與國際初級(jí)創(chuàng)傷救治委員會(huì)（PTCF）共同合作的“初級(jí)創(chuàng)傷救治”國際培訓(xùn)項(xiàng)目工作在正式拉開帷幕，而姚尚龍教授正是這個(gè)項(xiàng)目有力推動(dòng)者。

“兩鬢斑白終不悔，為醫(yī)消得人憔悴”。如今已是年近六旬的姚尚龍教授仍然在為麻醉醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展禪精竭力，用自己的言傳身教和治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)激勵(lì)后人，力促麻醉醫(yī)學(xué)在上新臺(tái)階。

良相良醫(yī)，桃李滿天

姚尚龍教授常說：有為才有位。既然在其位，當(dāng)謀其職，盡其責(zé)。作為一名專家型領(lǐng)導(dǎo)干部，姚尚龍教授自擔(dān)任武漢協(xié)和醫(yī)院副院長開始，就對自己提出了更高的要求：一方面要在麻醉醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用領(lǐng)域向縱深發(fā)展，另一方面還要系統(tǒng)學(xué)習(xí)醫(yī)院管理方面的知識(shí)，從醫(yī)院管理的大局上謀求更好更快的發(fā)展。在人們眼中，姚尚龍教授不僅充滿活力，而且充分顯示出了專家型領(lǐng)導(dǎo)的管理才能和工作魄力。他強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要從以往的慣性運(yùn)作和粗放型管理的形態(tài)向科學(xué)化、精細(xì)化管理的模式過渡，堅(jiān)持以人為本，患者利益至上的辦院宗旨，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院的發(fā)展要適應(yīng)社會(huì)的需求和滿足患者的訴求，辦人民滿意的醫(yī)院。他要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各種規(guī)章制度，依靠制度管理，對事不對人。特別是涉及醫(yī)療質(zhì)量和患者利益方面的問題，他能做到鐵面無私，形成制度面前人人平等。

手術(shù)室的“血荒”是阻礙病人進(jìn)行手術(shù)的一大難題。姚尚龍教授大力倡導(dǎo)術(shù)中節(jié)約用血，并且在武漢協(xié)和醫(yī)院率先推行回收式自體輸血項(xiàng)目。近幾年來，平均每年有500余臺(tái)心臟手術(shù)應(yīng)用回收式自體輸血。2012年5月起，武漢協(xié)和醫(yī)院手術(shù)科室全面啟動(dòng)了自體血回輸技術(shù)，節(jié)省了大量寶貴的血源。

祖國偏遠(yuǎn)的山區(qū)麻醉技術(shù)較為落后，姚尚龍教授經(jīng)常帶隊(duì)支援這些地區(qū)。例如在新疆的博州，他每年都會(huì)不遠(yuǎn)萬里帶隊(duì)趕赴那里，開展疑難雜癥調(diào)研診治、專家查房、專題講座等活動(dòng)。不僅派武漢協(xié)和醫(yī)院的專家常駐新疆，還經(jīng)常邀請當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生來協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，并定期選派麻醉科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生去幫助地方醫(yī)院開展工作。

作為一名麻醉學(xué)者，姚尚龍教授學(xué)識(shí)淵博、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對科研要求十分嚴(yán)謹(jǐn)，對學(xué)生要求一絲不茍。姚尚龍教授成功申請多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金，成功主持多項(xiàng)衛(wèi)生部重點(diǎn)研究項(xiàng)目，不僅完成多項(xiàng)省部級(jí)課題研究，還積極參加多項(xiàng)國際合作的課題研究，擴(kuò)大了麻醉學(xué)科的國際影響。姚尚龍教授不僅多次邀請美國、英國、德國等麻醉學(xué)專家講課，成功舉辦麻醉與鎮(zhèn)痛進(jìn)展國際研討會(huì)，還定期派科室年輕麻醉醫(yī)師前往德國、英國、美國、奧地利和香港等地留學(xué)，并與美國杜蘭大學(xué)建立住院醫(yī)師互相培訓(xùn)關(guān)系。

姚尚龍教授十分注重對麻醉人才的培養(yǎng)，不僅悉心指導(dǎo)其研究生進(jìn)行科研工作，還不斷強(qiáng)調(diào)年輕的麻醉醫(yī)生需要開拓視野，具有創(chuàng)新精神。姚尚龍教授指導(dǎo)和發(fā)表麻醉論文300余篇，其中30余篇被SCI（國際科學(xué)引文索引）收錄。他主持的“985工程國際研究生課程”，定期邀請國內(nèi)外麻醉名師給所有的醫(yī)學(xué)生講授麻醉臨床和科研相關(guān)知識(shí)。他強(qiáng)調(diào)麻醉科室需要進(jìn)行定期的麻醉專題講座和病例討論，以擴(kuò)充麻醉學(xué)生們的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，姚尚龍教授力推每周一次的住院醫(yī)師讀書報(bào)告會(huì)，希望住院醫(yī)師更多學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)鍛煉自己的口才，不僅需要麻醉做得好，還需要講課講得好。

幾十年來，姚尚龍教授為國家培養(yǎng)了一大批麻醉人才，遍布祖國各地。對他的研究生，他時(shí)而是一名嚴(yán)格要求的“嚴(yán)師”，時(shí)而又是一位和藹可親的“好朋友”。正是姚尚龍教授的悉心培養(yǎng)，其學(xué)生包括連慶泉、類維富、蘇帆、王月蘭、姜麗華、武慶平、尚游、金勝威、王壽勇等，目前大多數(shù)都是國內(nèi)麻醉屆有一定影響力的學(xué)術(shù)骨干，其中不少的學(xué)生已經(jīng)成為科室主任、教授和博碩研究生導(dǎo)師等。

老驥伏櫪，壯心不已

曾幾何時(shí)，中國的麻醉醫(yī)生只能是手術(shù)室幕后的守護(hù)者。有人評(píng)價(jià)這樣一群醫(yī)生：治療過無數(shù)的病人的病痛，卻極少有患者見過他們的樣子；守護(hù)過無數(shù)病人的安全，卻極少有患者聽過他們的姓名；搶救過無數(shù)病人的生命，卻極少有患者知曉他們的努力，他們是鮮花與掌聲背后的無名英雄。

篇3

【摘要】目的 探討手術(shù)中麻醉護(hù)士配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作和術(shù)中管理病人的體會(huì)。 方法 610例手術(shù)分為有麻醉護(hù)士配合麻醉醫(yī)生工作的麻醉護(hù)士組(330例)和無麻醉護(hù)士參與其中的對照組(280例)。麻醉護(hù)士組的病人在圍術(shù)期均有麻醉護(hù)士參與護(hù)理工作。記錄兩組病人從進(jìn)入手術(shù)室到麻醉操作完成、麻醉效果滿意所需的時(shí)間。結(jié)果 麻醉護(hù)士組麻醉操作時(shí)間顯著縮短。麻醉并發(fā)癥均在早期發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)處理。結(jié)論 麻醉護(hù)士配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作和協(xié)助麻醉醫(yī)生術(shù)中管理病人， 可以減少麻醉操作所需時(shí)間，有利于麻醉醫(yī)生安全高效地開展工作, 有效保障病人術(shù)中生命安全。

【關(guān)鍵詞】麻醉護(hù)士 麻醉醫(yī)生 圍手術(shù)期

【Abstract】Objective To evaluate the assisting role and effects of anesthesia nurses during anesthesia procedure and peri-operative management of anesthesiologists. Methods 610 patients were divided into two groups: Anesthesia nurse group (330 cases, anesthesia nurses acting peri-operatively) and Control group(280 cases, no anesthesia nurses participated in). Time courses from the entering-in operation room to the completion of anesthesia procedure were recorded. Results Compared with those of Control group, the time courses of anesthesia nurse group were significantly shortened. Complication of anesthesia were early discoveried and being given treatment. Conclusions Assisting of anesthesia nurses during anesthesia procedure, help anesthesiologists working with high performance and secure the peri-opetation safety of patients.

【Key words】anesthesia nurse anesthesiologist peri_operation

近年,伴隨麻醉學(xué)科的迅速發(fā)展和手術(shù)室護(hù)士角色的不斷完善,麻醉護(hù)士這一新型角色應(yīng)運(yùn)而生,其在優(yōu)化手術(shù)環(huán)境、有效管理藥品及配合醫(yī)生的工作中發(fā)揮重大作用.我們醫(yī)院從2006年1月開始在麻醉科設(shè)置麻醉護(hù)士, 配合麻醉醫(yī)生開展麻醉操作和協(xié)助麻醉醫(yī)生對病人進(jìn)行術(shù)中管理，在保障日常工作的順利進(jìn)行和病人術(shù)中安全方面均起到積極重要的作用。結(jié)合本人參與的330例麻醉護(hù)理工作，淺談麻醉護(hù)理人員與麻醉醫(yī)師的配合對麻醉操作過程所需時(shí)間及術(shù)中安全的影響。

1 臨床資料 方法

1.1 選取2007年4月～2007年12月本院手術(shù)患者610例，其中，麻醉護(hù)理參與330例麻醉手術(shù)，對照組280例,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ。

1.2 麻醉過程配合：包括手術(shù)前配合、手術(shù)中配合、手術(shù)后的護(hù)理等幾個(gè)方面[1]。

1.2.1 術(shù)前配合

1.2.1.1 術(shù)前的心理護(hù)理：麻醉護(hù)士在術(shù)前訪視患者，介紹有關(guān)麻醉在手術(shù)中的重要性，及配合麻醉時(shí)的注意事項(xiàng)，并安慰鼓勵(lì)病人，緩解緊張的情緒，消除恐懼心理，使之能在良好的心理狀態(tài)下接受麻醉和手術(shù)，提高對麻醉和手術(shù)的耐受力和安全性。認(rèn)真做好麻醉前的準(zhǔn)備工作

1.2.1.2 手術(shù)前一日按照麻醉醫(yī)生的麻醉預(yù)案，準(zhǔn)備好各臺(tái)手術(shù)所需要的各種麻醉常規(guī)用品，通過與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生的溝通進(jìn)行麻醉評(píng)估，減少麻醉與手術(shù)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率。

1.2.1.3 麻醉用品的準(zhǔn)備：麻醉護(hù)士根據(jù)麻醉醫(yī)生的麻醉預(yù)案準(zhǔn)備齊全的麻醉用品及急救物品，做好各種儀器、設(shè)備的保管、維護(hù)和保養(yǎng)工作，確保各種儀器設(shè)備正常運(yùn)行?，并將這些物品放置于便于觀察和有利于操作的位置，以便及時(shí)處置各種突況，防止搶救時(shí)手忙腳亂，延誤時(shí)機(jī)。

1.2.1.4 調(diào)整手術(shù)室的溫度和濕度：適當(dāng)調(diào)節(jié)使手術(shù)室溫度保持在20～25℃，相對濕度保持在50％～60％，這種環(huán)境可防止病人因麻醉前用藥而致口腔、呼吸道粘膜干燥，不適感。

1.2.1.5 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：認(rèn)真核對患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、部位，檢查麻醉前用藥，各種皮試反應(yīng)結(jié)果，醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解術(shù)前一日的飲食和睡眠情況等。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 建立靜脈通道：為了保證麻醉和手術(shù)順利進(jìn)行，確保病人安全，應(yīng)選擇粗直，彈性好，易固定的血管。穿刺部位避開麻醉及手術(shù)區(qū)域。

1.2.2.2 配合麻醉醫(yī)生：協(xié)助病人取得正確的，有利于各種麻醉操作順利進(jìn)行。麻醉病人由于全身或局部知覺暫時(shí)喪失，肌肉松弛，保護(hù)性反射消失，病人已失去自身調(diào)節(jié)的能力，同時(shí)，的變化可致呼吸、循環(huán)等生理功能受限。

1.2.2.3 麻醉操作過程的配合：麻醉誘導(dǎo)時(shí)，物的濃度、劑量，注射速度，用藥時(shí)機(jī)，都會(huì)對麻醉的深淺和插管成功與否產(chǎn)生重大的影響，麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)完成麻醉操作，按照麻醉醫(yī)師的要求，及時(shí)準(zhǔn)確給藥，克服習(xí)慣性思維造成錯(cuò)誤，抽好的藥品貼標(biāo)簽后定位放置，使用過的藥品袋、瓶、安瓿保留好,患者離室后方可處理。同時(shí)，還要注意患者的血壓、心率變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)提示醫(yī)生采取必要的措施。

1.2.2.4 麻醉深度的監(jiān)測：用藥后，應(yīng)注意觀察血壓、脈搏、呼吸等體征變化。根據(jù)麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑合理掌握麻醉深度?在維持麻醉期間嚴(yán)密觀察病人生命體征變化，按麻醉醫(yī)師醫(yī)囑給藥，所有藥物嚴(yán)格核對，配合麻醉醫(yī)生隨時(shí)調(diào)整好，以利于吸痰和保持呼吸道通暢，同時(shí)要注意病人保暖和防躁動(dòng)。

1.2.2.5 輸液輸血的配合：協(xié)助麻醉醫(yī)生密切觀察手術(shù)中失血情況，如吸引量、紗布?jí)K血量、手術(shù)野失血情況來決定輸液量，以保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。輸血前應(yīng)與麻醉醫(yī)生一道嚴(yán)格執(zhí)行查對工作。在輸液過程中，應(yīng)保證靜脈通道，在麻醉醫(yī)生指導(dǎo)下嚴(yán)格控制入量。嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。

1.2.2.6 搶救技術(shù)熟練掌握：熟練掌握各種搶救技術(shù)，器材、密切配合，積極參與搶救工作及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)生采取有效的急救措施。

1.2.2.7 術(shù)中監(jiān)測：嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、體溫、尿量等生命體征的變化情況，及用藥后的反應(yīng)，使用監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)、麻醉深度等，保持各種管道的通暢，防止脫落[2]。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告麻醉醫(yī)師并遵醫(yī)囑給予處理。

1.2.2.8 保證書面記錄完備有效：認(rèn)真填寫麻醉記錄單 ，完整、清晰、準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)記錄麻醉記錄單，整理填寫各種醫(yī)療文件[3]。

1.2.3 術(shù)后配合：麻醉清醒過程，尤其是全麻病人在蘇醒期呈淺麻醉狀態(tài)，躁動(dòng)不安，病情變化多端，各種意外都有可能在此期間發(fā)生。因此，本階段的護(hù)理應(yīng)是整個(gè)麻醉護(hù)理過程中的重點(diǎn)之一。

1.2.3.1 正確評(píng)估病人：評(píng)價(jià)麻醉病人的神志、呼吸、血壓、四肢活動(dòng)力、皮膚顏色、意識(shí)、瞳孔大小及對光反應(yīng)、肌張力恢復(fù)情況及肢體運(yùn)動(dòng)、術(shù)后出血等情況并記錄[4,5]；

1.2.3.2 及時(shí)有效監(jiān)測：做好生命體征及心電圖、血氧飽和度的監(jiān)測工作，及時(shí)對癥處理；

1.2.3.3 安全而充分地進(jìn)行術(shù)后止痛：根據(jù)病人的個(gè)體差異及手術(shù)部位、時(shí)間、創(chuàng)面、手術(shù)方式等情況綜合評(píng)估，提供最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，選擇最佳鎮(zhèn)痛方式。

1.2.3.4 呼吸的維持與呼吸機(jī)的撤除：仔細(xì)觀察病人呼吸情況，及時(shí)地做好人工呼吸機(jī)輔助呼吸的維持及撤除。

1.2.3.5 交接工作：與麻醉醫(yī)生共同護(hù)送病人回病房，并向值班護(hù)士詳細(xì)交待麻醉方法、術(shù)中情況、護(hù)理記錄、復(fù)蘇情況、受壓部位的皮膚情況及術(shù)中出入量等。

1.2.3.6 術(shù)后回訪：告知病人麻醉術(shù)后應(yīng)該注意的問題，在臨床治療的同時(shí)，結(jié)合患者精神心理狀態(tài)給予必要的咨詢、干預(yù)和支持。

2 結(jié)果

＊P＜0.05與對照組相比,在對610例病人麻醉時(shí)間的比較可以看出：有麻醉護(hù)士參與的麻醉護(hù)理組在急診手術(shù)及行全身麻醉的選擇性手術(shù)病人，麻醉操作時(shí)間顯著縮短，工作有序性增加。

本研究中麻醉護(hù)理組患者術(shù)中術(shù)后呼吸抑制、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、心率失常、低血壓、躁動(dòng)等并發(fā)癥出現(xiàn)31例，在監(jiān)護(hù)中及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師后得到及時(shí)處理，而對照組中上述并發(fā)癥出現(xiàn)65例，其中包括呼吸機(jī)故障3例，導(dǎo)管連接脫落2例，雖然得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成嚴(yán)重的麻醉意外，但對手術(shù)醫(yī)師的操作產(chǎn)生了一定的影響。

3 討論

麻醉護(hù)士是近年來適應(yīng)現(xiàn)代麻醉學(xué)科的發(fā)展而設(shè)立的工作崗位.現(xiàn)代圍手術(shù)期護(hù)理理論是指從病人決定手術(shù)開始到術(shù)后康復(fù)的全程護(hù)理[6]。隨著麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療儀器設(shè)備數(shù)量日益增加及功能日益精確和品的不斷更新和種類的多樣性，如何配合好麻醉工作給護(hù)理職業(yè)提出了新的要求。

1 麻醉學(xué)專業(yè)近幾年飛速發(fā)展，國外麻醉護(hù)理工作及其教育已自成體系，形成獨(dú)立專業(yè)，在一定程度上促進(jìn)了麻醉學(xué)的發(fā)展，并成為臨床麻醉學(xué)必不可少的重要組成部分。國內(nèi)麻醉護(hù)理工作尚未形成規(guī)模，僅有一部分醫(yī)院設(shè)立了麻醉護(hù)士并從事麻醉師的配合工作，其工作內(nèi)涵，工作范疇，教育與國外比都存在較大差距，處于起步階段。

2 隨著麻醉醫(yī)生逐漸朝向全科醫(yī)生的發(fā)展,麻醉護(hù)士的工作內(nèi)涵也不斷拓展.麻醉護(hù)士配合麻醉醫(yī)師，完成日常的麻醉監(jiān)測與治療工作、負(fù)責(zé)麻醉前的準(zhǔn)備、麻醉設(shè)備和儀器的維護(hù)和保養(yǎng)，麻醉用品、急救物品、毒麻藥品的領(lǐng)取、發(fā)放和管理、麻醉器械的準(zhǔn)備、特殊液路的建立,病人安置，配合全麻插管、參與病人圍麻醉狀態(tài)的管理[7]。

3 麻醉護(hù)士必須有高度的責(zé)任心，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，在藥品、一次性物品、器械等方面嚴(yán)格按規(guī)定行事，杜絕浪費(fèi)，減少消耗，為醫(yī)院節(jié)約開支，給醫(yī)院帶來效益及信譽(yù),使病人的利益得到最大保障。

4 麻醉護(hù)士應(yīng)提高專業(yè)技能，要有計(jì)劃，有目的進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，把麻醉過程中的對癥處理模式向預(yù)防性綜合治療模式轉(zhuǎn)變，不僅能極大地降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)過程的突發(fā)事件、高危事件、減少圍術(shù)期并發(fā)癥，還能最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保證病人安全。

4 結(jié)論

由于麻醉護(hù)士實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理措施，本組330例患者麻醉操作全程有麻醉護(hù)理人員參與，創(chuàng)造良好的手術(shù)條件，使得麻醉操作時(shí)間縮短，減輕了患者的痛苦，全組無麻醉意外發(fā)生。麻醉護(hù)士配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉操作和協(xié)助麻醉醫(yī)生術(shù)中管理病人,有利于麻醉醫(yī)生安全高效地開展工作, 有效保障病人術(shù)中生命安全，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少了醫(yī)療糾紛。

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篇4

【關(guān)鍵詞】  連硬復(fù)合全麻； 肝腫瘤； 心理療法；護(hù)理

    肝癌居世界范圍內(nèi)最常見腫瘤中第五位，除肝移植外，手術(shù)切除目前仍被認(rèn)為是惟一可能治愈的治療手段。目前認(rèn)為肝癌的手術(shù)病死率低于5%，而5年生存率可達(dá)30%～50%［1］。肝臟手術(shù)部位較深，操作復(fù)雜，肝癌手術(shù)選用連續(xù)硬膜外復(fù)合全麻（連續(xù)復(fù)合全麻），具有全身干擾少，且術(shù)野暴露充分與肌肉松弛良好的特點(diǎn)，全身麻醉藥物用量少，使肝血流的影響明顯減少，連硬導(dǎo)管還可留作術(shù)后的pcea［2］。手術(shù)作為創(chuàng)傷，會(huì)給患者帶來各種不適，這些反應(yīng)如過于強(qiáng)烈，不僅對神經(jīng)內(nèi)分泌產(chǎn)生影響，而且會(huì)干擾手術(shù)與麻醉的進(jìn)行［3］。肝癌患者妥善的圍手術(shù)期心理準(zhǔn)備和心理護(hù)理，使患者麻醉前準(zhǔn)備充分，理解并采取積極合作的態(tài)度，麻醉醫(yī)師操作得心應(yīng)手，降低了患者的心理壓力，提高了手術(shù)的耐受性，大大加強(qiáng)了麻醉的效果，對促進(jìn)術(shù)后切口愈合和康復(fù)也有很大的幫助，報(bào)告如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料  選擇我院2009年2至8月的肝癌患者60例，男48例，女12例；年齡32～68歲，平均年齡54歲。查體發(fā)現(xiàn)2例，無任何癥狀，其余58例均有不同程度的肝區(qū)持續(xù)性鈍痛、黃疸、營養(yǎng)不良等癥狀，均為乙肝患者。術(shù)前對患者的全身狀況和麻醉耐受力進(jìn)行評(píng)估，美國麻醉協(xié)會(huì)（asa）ⅰ～ⅱ級(jí)，麻醉選用連硬復(fù)合全麻，其中左半肝切除4例，右半肝切除2例，其余均為肝葉或肝段切除。WwW.133229.cOM

1.2  方法  巡回護(hù)士術(shù)前3 d訪視患者，運(yùn)用溝通技巧采集心理信息，分析確認(rèn)心理問題，選用適宜的心理護(hù)理方法實(shí)施心理護(hù)理。術(shù)前1 d再次訪視患者，觀察評(píng)估心理干預(yù)的效果，并調(diào)整心理護(hù)理的對策。術(shù)中給予患者心理支持，術(shù)后2～3 d進(jìn)行回訪，鞏固加強(qiáng)心理護(hù)理的效果。

1.3  結(jié)果  患者均手術(shù)順利，安返病房。

2  護(hù)理

2.1  心理狀態(tài)的分析

2.1.1  焦慮心理：肝癌患者在歷經(jīng)手術(shù)的尖銳心理沖突的同時(shí)，又要面臨麻醉的挑戰(zhàn)，手術(shù)帶來的恐懼心理加之麻醉對患者造成的心理負(fù)擔(dān)，會(huì)使患者憂心忡忡。會(huì)使其有明顯的焦慮與緊張，不知所措，表現(xiàn)為坐立不安，食欲下降，失眠等。

2.1.2  恐懼心理：疾病對生命的威脅，擔(dān)心愈后，即將進(jìn)行的麻醉與手術(shù)，刺激患者引起的負(fù)性情緒?；颊呦Ｍ缛帐中g(shù)解除病痛，又害怕治療過程中的痛苦，手術(shù)是否成功、麻醉是否會(huì)順利蘇醒，極易產(chǎn)生恐懼反應(yīng)，導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高、煩躁、尿頻尿急，尤其是躺在手術(shù)臺(tái)上的患者，還伴有肢體的顫抖，女性患者還可流淚哭泣。

2.1.3  期望心理：患者入院后希望得到一視同仁的對待。術(shù)前患者對麻醉的疑慮越大，越期望得到麻醉問題的解釋，希望最好的麻醉醫(yī)師給自己麻醉，希望用好的麻醉藥用量大些以減輕疼痛，希望醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真查對，避免不必要的差錯(cuò)，希望在手術(shù)期間得到更多的關(guān)照，減少陌生感與孤獨(dú)感，以減輕心理壓力，穩(wěn)定情緒。

2.1.4  無助心理：患者進(jìn)入手術(shù)室在陌生的環(huán)境，被動(dòng)的配合醫(yī)護(hù)人員的操作，麻醉使中樞神經(jīng)系統(tǒng)某部位受到抑制產(chǎn)生消除疼痛的作用，但是這種抑制也可使運(yùn)動(dòng)功能受到阻滯，尤其是全麻，使患者神志消失，全身的痛覺減退，遺忘，反射抑制和一定程度上的肌肉松弛［4］，此種狀態(tài)使患者產(chǎn)生無助的心理，對醫(yī)護(hù)人員的依賴心理也明顯加強(qiáng)。

2.1.5  配合心理：患者能正視自己的病情，對醫(yī)治抱有希望，希望通過手術(shù)切除腫瘤，使病情不再發(fā)展，生命得以延長。這類患者能積極配合麻醉及手術(shù)，愿意接受心理護(hù)理，大多取得滿意的治療效果，康復(fù)順利。

2.1.6  主導(dǎo)心理需要：表現(xiàn)為身體安全舒適、病情信息和友愛尊重的需要?；颊呦Ｍ玫礁嗖∏橹委熂坝蟮男畔?，希望醫(yī)護(hù)人員用高超的醫(yī)術(shù)治愈疾病，使自己早日康復(fù)，并希望與醫(yī)護(hù)人員及病友建立良好的人際關(guān)系。

2.2  心理護(hù)理

2.2.1  建立良好的護(hù)患關(guān)系:確定患者的基本心態(tài)  護(hù)士要善于觀察和了解患者的需要，運(yùn)用溝通技巧主動(dòng)與患者建立融洽的關(guān)系?；颊咴谑中g(shù)期間對相關(guān)知識(shí)的需求較高［5］，護(hù)士要主動(dòng)介紹手術(shù)室的環(huán)境、儀器設(shè)備及麻醉醫(yī)師，向患者講解手術(shù)的目的和意義，麻醉的方式和方法，如何配合治療等知識(shí)。良好的服務(wù)態(tài)度可以促進(jìn)醫(yī)患和諧，態(tài)度不端正，會(huì)引發(fā)糾紛［6］，與患者交談時(shí)，要善用文明用語，面部表情，目光接觸等技巧，認(rèn)真傾聽并解答患者及家屬提出的問題，使患者處于適宜的身心狀態(tài)，對護(hù)士產(chǎn)生信任，患者會(huì)主動(dòng)告知自己的內(nèi)心感受及顧慮，使護(hù)士對患者的心理問題有較準(zhǔn)確的評(píng)估。一旦確立良好的護(hù)患關(guān)系，患者對心理護(hù)理的合作就會(huì)加強(qiáng)，會(huì)產(chǎn)生很好的實(shí)施效果。

2.2.2  分析患者不良心態(tài)的原因:制定護(hù)理方案  析出患者不良心態(tài)的主要影響因素，可增強(qiáng)心理干預(yù)對策的針對性［7］。腫瘤對患者是一種較大的壓力，確診后即產(chǎn)生面臨痛苦和死亡的悲哀心理反應(yīng)，麻醉和手術(shù)對患者來講均是一種創(chuàng)傷性刺激，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)，直接影響患者的心理活動(dòng)，使患者的呼吸、血壓、心率異常，從而影響手術(shù)后的康復(fù)［8］。肝癌患者以中年男性為主，中年人是社會(huì)的中堅(jiān)力量，又是家庭的精神和物質(zhì)支柱，患病后，事業(yè)受挫，昂貴的治療費(fèi)用使家庭經(jīng)濟(jì)困難，加重患者的心理負(fù)擔(dān)。由于對手術(shù)缺乏了解，害怕疼痛和死亡，患者此時(shí)既想手術(shù)又害怕手術(shù)，表現(xiàn)為緊張和焦慮，麻醉醫(yī)師訪視，加重患者的恐懼和不安，有的借故拖延手術(shù)日期甚至拒絕手術(shù)。由于長期患病，心理上產(chǎn)生了失落感，導(dǎo)致求助心理上升，希望得到家屬、朋友及醫(yī)護(hù)人員的愛護(hù)、同情和憐憫，而他們的種種需要因?yàn)榧膊≡虿槐焕斫舛貌坏綕M足，這些因素會(huì)挫傷患者自尊而使患者倍感失落［9］。通過對不良心態(tài)的分析，找出共性化的心理問題，提前干預(yù)即將進(jìn)行麻醉及手術(shù)患者可能隨時(shí)發(fā)生的潛在心理問題及心理失常；對有嚴(yán)重心理危機(jī)的患者，進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理，緩解患者痛不欲生的致命心理負(fù)荷，有效避免肝癌患者的意外死亡。

2.2.3  選擇心理護(hù)理方法，實(shí)施心理護(hù)理心理護(hù)理的主要目的之一就是要與患者住院求治的目的統(tǒng)一［10］。在患者面臨心理危機(jī)和挫折時(shí)，根據(jù)患者的自身性格及自我成熟度，以及應(yīng)對困難的心理承受能力提供適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)。①心理支持法：護(hù)士要認(rèn)真傾聽患者的主訴，幫助患者認(rèn)識(shí)肝癌，使患者了解癌不等于死亡。術(shù)前教育要帶有同情心態(tài)，并選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)巧妙告知麻醉的作用，施行麻醉的方法和安全性，講解連硬加全麻的優(yōu)點(diǎn)，告知患者和家屬在手術(shù)過程中會(huì)對患者的生理機(jī)能進(jìn)行監(jiān)測、控制和調(diào)整，能為手術(shù)創(chuàng)造最佳的工作條件，能最大限度的保證患者的安全，并對術(shù)后的順利康復(fù)有巨大的促進(jìn)作用。護(hù)士真誠的解釋和勸告，消除了患者對麻醉的顧慮，滿足了的心理需要，減輕患者術(shù)前的焦慮與恐懼，取得心理上的配合，提高了患者的應(yīng)對能力和接受麻醉與手術(shù)的信心。②心理疏導(dǎo)法：術(shù)前患者存在種種思想顧慮，如恐懼、緊張，均可導(dǎo)致中樞神經(jīng)或交感神經(jīng)系統(tǒng)過度緊張，由此足以削弱對麻醉和手術(shù)的耐受力，術(shù)中、術(shù)后容易出現(xiàn)休克［11］。利用心理疏導(dǎo)法，引導(dǎo)患者培養(yǎng)穩(wěn)定的情緒，鼓勵(lì)心理壓力過大的患者及時(shí)宣泄，把自己的壓力訴說給家人和親屬，避免過高的心理壓力導(dǎo)致精神的崩潰，鼓勵(lì)患者以平靜的心態(tài)迎接麻醉和手術(shù)。③認(rèn)知療法：護(hù)士通過幫助患者改變對手術(shù)及麻醉的認(rèn)識(shí)，以達(dá)到認(rèn)知及情緒行為的改善，使患者了解連硬復(fù)合全麻協(xié)同作用，用藥量明顯減少，蘇醒迅速完全，蘇醒時(shí)無疼痛，因而比較舒適，良好的硬膜外鎮(zhèn)痛有利于術(shù)后早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。不良情緒是由曲解認(rèn)知而發(fā)生的，通過矯正患者的認(rèn)知理論，行為理論等減輕患者的負(fù)性情緒及心理壓力，有效指導(dǎo)患者建立良性情緒，借此提高治療效果。④行為控制法：恰當(dāng)指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前麻醉的配合，幫助患者學(xué)會(huì)行為控制技術(shù)，如放松練習(xí)、分散注意力、想象療法等，以減輕術(shù)前緊張與焦慮。指導(dǎo)患者練習(xí)硬膜外穿刺，左側(cè)或右側(cè)臥位，兩手抱膝，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺［12］。麻醉后的心理護(hù)理，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前即已做好，以取得患者的配合。如講清氣管插管可能引起的咽痛或喉部有異物感，無需治療2～3 d可自動(dòng)消失；指導(dǎo)患者正確的深呼吸；告知患者咳嗽、咳痰的重要性及解決方法。恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)及行為訓(xùn)練，解除了患者的顧慮，增強(qiáng)了患者的信心和安全感，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4  做好術(shù)后隨訪:①鞏固心理支持：患者清醒后要及時(shí)告知有關(guān)手術(shù)的信息，患者得之手術(shù)成功蘇醒順利，心理會(huì)得到很大的安慰。指導(dǎo)家屬正確使用pcea，做好術(shù)后的疼痛護(hù)理。圍手術(shù)期的疼痛可產(chǎn)生一系列的生理干擾，疼痛通過興奮中樞和交感神經(jīng)引起多種激素釋放，患者會(huì)出現(xiàn)失眠、焦慮、易怒等［13］，利用音樂療法分散患者對疼痛的注意力，或用暗示法使患者放松，消除緊張，提高其痛閾值，對減輕疼痛或止痛有良好的效果。術(shù)后2～3 d進(jìn)行隨訪，認(rèn)真觀察患者的情緒變化及心理護(hù)理的效果，通過贊揚(yáng)的方式強(qiáng)化患者的自護(hù)行為。②強(qiáng)化社會(huì)支持，善于利用家庭及社會(huì)力量幫助患者渡過難關(guān)，使其正視現(xiàn)實(shí)，以積極樂觀的態(tài)度對待人生。

   

心理護(hù)理是以心理學(xué)的理論為指導(dǎo)，以良好的人際關(guān)系為基礎(chǔ)，運(yùn)用心理學(xué)方法，通過語言和非語言的溝通，改變護(hù)理對象不良的心理狀態(tài)和行為，促進(jìn)康復(fù)和保持健康的護(hù)理過程［14］。因此，手術(shù)室護(hù)士不但要掌握專業(yè)技術(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量，還要學(xué)習(xí)和掌握麻醉學(xué)和心理學(xué)的有關(guān)理論和知識(shí)，有的放矢地做好麻醉患者的心理護(hù)理，改善、消除及預(yù)防患者的不良心境，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

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11 艾登斌主編.簡明麻醉學(xué). 第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.198.

12 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.1084.

篇5

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)（Emergence Agitation，EA）為麻醉蘇醒期的一種不良表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為患者坐臥不安、撕扯衣服和床單、企圖拔除身上的導(dǎo)管或口咽通氣道、定時(shí)、定向能力障礙[1，2]。能夠交流的病人可能說出些有意義的句子，但余下的大部分都是無理智的，患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合麻醉師或護(hù)理人員，聽從指令則更為困難，其生命體癥也常有異常，血壓升高，呼吸心率增快，代謝率增加導(dǎo)致全身的氧耗增加，熱量需求增加，呼吸頻率加快，通氣不足，甚至出現(xiàn)缺氧癥狀，PaO2 降低和PaCO2 升高?；颊咭话憧稍诙虝r(shí)間喚醒，但也有一部分患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、極度定向障礙及躁動(dòng)不安等腦功能障礙情況，如果不及時(shí)處理，可能危及病人生命[3]。因此，在蘇醒期間加強(qiáng)護(hù)理，尤為重要。本文將我院PACU 2007年所收治的1224例患者發(fā)生全麻蘇醒期躁動(dòng)的情況進(jìn)行整理分析，并進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。

1 一般資料

分析我院2007年實(shí)施1224例全麻病人發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的因素與治療。

1.1 資料與方法：實(shí)施全麻氣管插管病人中，男性503例，女性721例，年齡為5～86 歲，體重29-83kg， ASAⅠ～I(xiàn)II 級(jí)，施行手術(shù)中全部為腫瘤病人。其中胸部、胸壁手術(shù)367例、腹部手術(shù)520例、頭頸部手術(shù)319 例、其它手術(shù)18例。所施行的麻醉為靜脈麻醉者815 例和靜吸復(fù)合全麻409例；術(shù)畢使用新斯的明58例、并用貝美格催醒42例。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度和呼氣末CO2。術(shù)畢觀察各種不良刺激、不同手術(shù)類型術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生比例；比較靜脈麻醉和靜吸復(fù)合全麻術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率；分析催醒藥與術(shù)后躁動(dòng)的關(guān)系及術(shù)后疼痛與術(shù)后躁動(dòng)的關(guān)系。

1.2 結(jié)果：各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動(dòng)的最常見原因。其中疼痛占65％、氣管導(dǎo)管刺激占46.7％、尿管刺激占22.41％、酸堿平衡失調(diào)占18.67%、拮抗、催醒藥占7.81%、缺氧占4.98；胸部手術(shù)發(fā)生率比腹部手術(shù)發(fā)生率相對較高；靜吸復(fù)合麻醉術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率18.18％，靜脈麻醉15.73%；術(shù)后躁動(dòng)患者中使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的占30％，而不使用術(shù)后鎮(zhèn)痛的占70％，不使用術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的幾率明顯增高。

2 討論

2.1 原因分析

2.1.1 麻醉原因：①術(shù)前用藥：抗膽堿類藥物的應(yīng)用與麻醉后的興奮呈正相關(guān)。如氟哌利多、大劑量的胃復(fù)安、咪唑安定等苯二氮䓬類藥品以及阿片類藥物，如度冷丁。②誘導(dǎo)及維持用藥。包括咪唑安定、依托咪酯、、氯氨酮，可致蘇醒期躁動(dòng)。另外新一代的吸入七氟醚、地氟醚、異氟醚等，也可成為引起躁動(dòng)的一個(gè)比較重要的原因。③快速蘇醒：快速蘇醒所導(dǎo)致的EA 延長了病人停留于麻醉復(fù)蘇室的時(shí)間，因此利弊相抵，并無特別優(yōu)勢。吸入性物短期內(nèi)濃度急劇下降，拔管的時(shí)機(jī)掌握不合適，病人知曉，患者感覺已經(jīng)恢復(fù)，但是意識(shí)尚未恢復(fù)，對外界刺激呈高敏狀態(tài)。④肌松藥的殘留作用：肌松藥殘留可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動(dòng)，可行肌松監(jiān)測，常規(guī)用肌松藥拮抗。如新斯的明。⑤術(shù)后止痛的不完善：不同病人對物的反應(yīng)不一，不同個(gè)體也存在對物的敏感性差異。某些生理、病理以及藥理因素會(huì)影響腦組織對物的敏感性，常規(guī)的用藥不能滿足所有病人的要求，在麻醉蘇醒期有多數(shù)的病人主訴傷口疼痛難忍，這也是比較明確的一種引起躁動(dòng)的原因。但是在一些排除了疼痛的試驗(yàn)中，躁動(dòng)依然存在，疼痛并不能解釋所有的躁動(dòng)。⑥生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定：氣道梗阻、低氧血癥、低血容量、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等，這些均可引起躁動(dòng)或譫妄。⑦其他的原因：如低溫，膀胱脹，尿管的刺激。

2.1.2 手術(shù)原因：①與手術(shù)部位有關(guān)：在耳鼻喉科手術(shù)、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作，蘇醒期躁動(dòng)及情緒不穩(wěn)的發(fā)生較高。②體外循環(huán)等手術(shù)操作所致的微量空氣造成腦血管的栓塞可以引起術(shù)后精神運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)功能障礙，此類手術(shù)時(shí)間越長術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率越高。

2.1.3 病人本身的因素：①病人的年齡。流行病學(xué)的研究表明，EA發(fā)生率以學(xué)齡前兒童和老年人發(fā)生為多見。老年病人的發(fā)生率較高是否和褪黑素的異常分泌有關(guān)。②術(shù)前的焦慮：術(shù)前過度緊張，對手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)過度擔(dān)憂，均可增加EA 的發(fā)生。③與生俱來的對物的興奮，包括吸入物，術(shù)中一些催眠鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的使用，這可能與病人的遺傳有關(guān)。④ 既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮，麻醉蘇醒期會(huì)出現(xiàn)類似戒斷綜合癥的表現(xiàn)。有長期服用抗抑郁藥物的病人，長期服用會(huì)減少去甲腎上腺素和5-羥色胺的重?cái)z取，阻斷乙酰膽堿受體和組胺受體（H1、和H2受體），在吸入全麻時(shí)易引起驚厥或心率失常，EA 生率較一般病人高。

3 護(hù)理

術(shù)前訪視病人時(shí)，充分了解患者性格特征、生活習(xí)慣、文化修養(yǎng)、社會(huì)和家庭背景。詳細(xì)向病人講解手術(shù)和麻醉的相關(guān)知識(shí)，特別對一些心理壓力大，過度緊張病人，給予針對性的心理輔導(dǎo)，消除病人的種種疑慮，減少在蘇醒期間由于各種不適而引起的躁動(dòng)。

3.1 確?；颊叩陌踩?①患者術(shù)后進(jìn)入PACU，將其平穩(wěn)移到病床上，安置適當(dāng)，給予加用床檔，用約束帶約束四肢，特別是腦外傷和小兒病人以防患者因煩躁而墜床或誤傷。約束帶處要注意勿太緊以影響血供。②妥善固定各引流管，保證其有效引流，以防患者躁動(dòng)而脫出或脫節(jié)。③給予皮膚護(hù)理，按摩受壓部位皮膚，以防皮膚長期受壓出壓瘡。④專人護(hù)理，直至患者完全清醒，以防意外情況發(fā)生。

3.2 保持呼吸道通暢 全麻術(shù)后給予平臥位，待清醒后改半臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；帶管入室的病人迅速連接好呼吸機(jī)保持呼吸環(huán)路的完整性。根據(jù)病人自主呼吸能力的恢復(fù)情況選擇合適的呼吸機(jī)模式，密切觀察潮氣量、每分鐘通氣量、呼吸頻率及呼氣末二氧化碳等。氣管導(dǎo)管要注意防止痰液阻塞，及時(shí)吸痰，聽診其肺部呼吸音。觀察呼吸的頻率、節(jié)律和幅度的變化。

3.3 床旁備好負(fù)壓吸引器和及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，防止分泌物堆積而阻塞呼吸道；監(jiān)測血氧飽和度：術(shù)后給予持續(xù)氧氣吸入，PaO2＞95%時(shí)，給予鼻導(dǎo)管氧氣吸入，流量3～4L/min；PaO2＜95%時(shí)，經(jīng)觀察無上升趨勢，給予面罩氧氣吸入，流量6～8L/min；PaO2＜90%時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸的變化，及時(shí)給予對癥處理，必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.4 保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 ①全麻藥物的作用及手術(shù)創(chuàng)傷對循環(huán)系統(tǒng)影響較大，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。病人入室后要迅速連接好動(dòng)脈模塊，注意對零，確保其正確度以及

Y連接處要放蓋，液半線靠近時(shí)關(guān)節(jié)處以確保數(shù)值的正確度。并密切觀察血壓的變化。對于有創(chuàng)的動(dòng)脈血壓，觀察波動(dòng)變化及管邊，要保證其通暢，確保穿刺點(diǎn)不壓迫彎曲及脫落。②建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液；病人入室后應(yīng)了解術(shù)中補(bǔ)液情況，評(píng)估術(shù)后血管內(nèi)容量狀況。做好三查七對工作，并及時(shí)排除輸液、輸血中的故障。③嚴(yán)密觀察引流液的色、量、性質(zhì)；全麻手術(shù)病人引流管較多，要確保其通暢，防止脫落。以便早期發(fā)現(xiàn)病情的變化，及時(shí)匯報(bào)。

3.5 有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 全麻期間患者對各種刺激的反射消失，停藥后最先恢復(fù)的是對疼痛的刺激，疼痛是引起患者煩躁的主要原因之一。合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，可取得良好效果，如給予芬太尼1μg/kg或靜脈推注，或遵醫(yī)囑給予止痛藥物，留置靜脈止痛泵等，給藥后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸及生命體征的變化情況。

3.6 盡量減少對患者的刺激 ①減少吸痰刺激 吸痰對患者的刺激性較大，很容易引發(fā)患者煩躁，操作前應(yīng)先聽診雙肺呼吸音，痰鳴音重或呼吸音低、呼吸道分泌物多時(shí)應(yīng)立即吸痰，每次吸痰≤15s，2 次間隔時(shí)間一般>3min，應(yīng)盡量減少吸痰的次數(shù)。②減少尿管刺激尿管刺激也可引發(fā)患者煩躁，應(yīng)保持尿管通暢，及時(shí)向患者解釋插尿管所帶來的各種不適及其必要性。導(dǎo)尿管的選擇：要選擇一些產(chǎn)品質(zhì)量有保障，表面光滑，粗細(xì)適中橡膠質(zhì)量好的導(dǎo)尿管。在蘇醒期病人感覺尿管不適，耐心向病人解釋留置尿管的重要性，在確保導(dǎo)尿管不滑出的基礎(chǔ)上減少氣囊內(nèi)水量，仔細(xì)觀察尿管是否通暢，膀胱是否充盈，對癥處理。對尿管刺激嚴(yán)重的患者，必要時(shí)可以給予尿管注入利多卡因膠漿，配合靜注鎮(zhèn)靜藥或芬太尼針。可以消除躁動(dòng)或降低躁動(dòng)的程度。③ 減少刺激 不適也可導(dǎo)致患者煩躁，應(yīng)耐心向患者解釋該對術(shù)后康復(fù)的意義，以取得患者配合。④減少操作刺激 護(hù)士應(yīng)具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和熟練的護(hù)理操作技術(shù)，面對煩躁患者，應(yīng)耐心地給予解釋，盡量滿足患者的要求，減輕患者的痛苦，以減少對患者的刺激。對于反復(fù)發(fā)作的躁動(dòng)，應(yīng)作血?dú)獗O(jiān)測。如有酸堿失衡的患者，給予及時(shí)糾正。

3.7 注意觀察 綜合分析，對癥處理，不可一味的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物而延誤治療。

4 總結(jié)

全麻術(shù)后患者蘇醒期煩躁可由多種原因引起，此期患者病情不穩(wěn)定，護(hù)士密切的監(jiān)護(hù)能預(yù)見一些護(hù)理問題的發(fā)生，有針對性的加強(qiáng)護(hù)理，可以降低護(hù)理問題的發(fā)生的機(jī)率，避免意外傷害的發(fā)生。仔細(xì)觀察、正確分析，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，根據(jù)病情對癥處理。面對躁動(dòng)發(fā)生的患者，護(hù)士應(yīng)具有高度的責(zé)任心和耐心，具有熟練的護(hù)理操作技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真分析患者發(fā)生躁動(dòng)的原因，對患者采取切實(shí)有效的護(hù)理措施，以保證患者平穩(wěn)地渡過蘇醒期，有利于疾病的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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篇6

Abstract: The number of college graduates rapidly increase, which resulted in the tough job market. The role college undergraduates' employment education and guidance is becoming more and more severe. Starting from the research on the applied talent cultivation, the paper explores the students employment guidance, and puts forward the way to realize medical students' employment education guidance.

關(guān)鍵詞： 大學(xué)生；就業(yè)教育；就業(yè)輔導(dǎo)

Key words: college students；career education；career guidance

中圖分類號(hào)：G40 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2012）25-0242-02

1 大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)現(xiàn)狀

2011年是我國“十二五”規(guī)劃的開局之年。在國家“十二五”規(guī)劃中，解決就業(yè)問題特別是醫(yī)學(xué)生就業(yè)難的問題已經(jīng)引起人們的高度重視。醫(yī)學(xué)生是大學(xué)生中的一個(gè)特殊群體，因醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)制長、內(nèi)容多，使醫(yī)學(xué)生的就業(yè)輔導(dǎo)有別于其他專業(yè)。明確醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)和就業(yè)輔導(dǎo)教育的意義與策略，不僅關(guān)系到我國基礎(chǔ)公共服務(wù)體系的建立健全工作，也直接影響到社會(huì)的和諧、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

高校擴(kuò)招以來，大學(xué)畢業(yè)生的數(shù)量劇增。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2003年全國普通高校畢業(yè)生總數(shù)達(dá)到212萬，到2009年總數(shù)達(dá)6l1萬人，畢業(yè)生數(shù)量供大于求。加上2009年全球金融危機(jī)的沖擊，僅有415萬高校畢業(yè)生落實(shí)了去向，高校畢業(yè)生就業(yè)率僅為68％[1]。2010年，全國應(yīng)屆畢業(yè)生人數(shù)達(dá)到630萬。2011年大學(xué)生畢業(yè)人數(shù)已經(jīng)突破700萬，而醫(yī)學(xué)生畢業(yè)生有119萬（依據(jù)衛(wèi)生部最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)），遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于平均水平，其就業(yè)情況在這嚴(yán)峻的形勢下依然不容樂觀[2]。

2 大學(xué)生就業(yè)教育輔導(dǎo)存在的問題

本文以牡丹江醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系和麻醉學(xué)系在校實(shí)習(xí)生作為抽樣調(diào)查對象，共308人，其中臨床專業(yè)120人，麻醉專業(yè)188人。發(fā)放208份問卷，答卷有效率100%。308份問卷中，男生145人，女生163人。自行設(shè)計(jì)并發(fā)放問卷，對兩個(gè)專業(yè)醫(yī)學(xué)生對就業(yè)教育輔導(dǎo)的學(xué)習(xí)意愿、對實(shí)習(xí)生應(yīng)用性人才培養(yǎng)意愿等進(jìn)行調(diào)查和描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果調(diào)查結(jié)果顯示, 超過半數(shù)的學(xué)生認(rèn)為在校學(xué)習(xí)期間有必要開設(shè)大學(xué)生就業(yè)輔導(dǎo)教育課程；麻醉專業(yè) 94.60%的學(xué)生贊成設(shè)置就業(yè)輔導(dǎo)培養(yǎng)方向，臨床專業(yè)只有 53.92%的學(xué)生持支持態(tài)度；在有針對性地大學(xué)生就業(yè)教育輔導(dǎo)訓(xùn)練結(jié)束后，我們對兩個(gè)班進(jìn)行了問卷調(diào)查。

調(diào)查結(jié)果表明：92%的學(xué)生贊成有針對性的就業(yè)教育輔導(dǎo)與應(yīng)用性人才培養(yǎng)的教育研究。85%的學(xué)生認(rèn)為通過就業(yè)教育訓(xùn)練和就業(yè)輔導(dǎo)學(xué)習(xí)，自己能學(xué)到就業(yè)技能和就業(yè)技巧，且就業(yè)和面試能力有了顯著提高。

我們把這兩個(gè)班和其他同級(jí)沒有進(jìn)行就業(yè)輔導(dǎo)專業(yè)學(xué)生的就業(yè)情況（2011年6月）A級(jí)（臨床醫(yī)學(xué)系）、B級(jí)（麻醉學(xué)）成績作了比較，其結(jié)果如下。

從上表可以看出，這兩個(gè)班和同級(jí)其他班在探索研究前就業(yè)情況僅差0.02，幾乎沒有差距，而在探索研究后兩者就業(yè)情況相差了10.8，顯然有了明顯的差距。同樣，A、B級(jí)就業(yè)通過率也有較大變化，兩個(gè)試驗(yàn)班A級(jí)高出同級(jí)其他班10.3%，B級(jí)高出9.5%，都在10個(gè)百分點(diǎn)左右。

由于現(xiàn)行的教育體制等方面的原因，當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)院校的就業(yè)工作，尚不盡如人意，不但同發(fā)達(dá)國家相比相差甚遠(yuǎn)，就是距離當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的客觀需要也有較大差距，難以滿足醫(yī)學(xué)生成才和發(fā)展的需要。主要表現(xiàn)在：

篇7

關(guān)鍵詞：模擬臨床思維；教學(xué)；胸外科

中圖分類號(hào)：G642.4？搖 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ？搖文章編號(hào)：1674-9324（2013）34-0160-02

模擬臨床思維教學(xué)法始于上世紀(jì)70年代，在發(fā)達(dá)國家已得到廣泛推廣應(yīng)用。其要求學(xué)生在對教材知識(shí)掌握的基礎(chǔ)上，通過課堂上模擬臨床處理疾病的過程，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)來分析解決臨床問題的能力，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。這無疑為書本知識(shí)和臨床實(shí)踐架起一座橋梁[1]。模擬臨床思維教學(xué)法有兩種形式[2]：模擬病人技術(shù)和以計(jì)算機(jī)為基礎(chǔ)的臨床病例模擬技術(shù)。目的是從動(dòng)腦和動(dòng)手兩方面入手，全面培養(yǎng)學(xué)生實(shí)際操作能力。上世紀(jì)90年代初，國內(nèi)有三所院校在美國中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的資助下，開展了以模擬病人技術(shù)為核心的臨床技能教學(xué)改革實(shí)驗(yàn)。之后許多院校進(jìn)行了有益探索，但是還遠(yuǎn)未普及，同時(shí)與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，還缺乏系統(tǒng)的理論和成熟固定的模式，病例甄選、教學(xué)軟件開發(fā)等還未成熟。針對臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的胸外科教學(xué)的應(yīng)用還缺乏可靠的研究結(jié)果。

一、對象和方法

1.對象。大連大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系2009級(jí)本科生60人。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各組30人。

2.教師和教材。所有學(xué)生均由副教授以上、具備豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師授課，教材選用吳在德主編的《外科學(xué)》第7版，2008年人民衛(wèi)生出版社出版。

3.教學(xué)方法。對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即教師結(jié)合多媒體課件、掛圖等進(jìn)行課堂授課。實(shí)驗(yàn)組：采用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法，首先老師提綱挈領(lǐng)，簡單講授教學(xué)內(nèi)容；根據(jù)胸外科專業(yè)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，甄選實(shí)際病例；挑選學(xué)生，提前溫習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)，飾演病人；課堂上，引導(dǎo)其他學(xué)生模擬臨床醫(yī)生，收集主訴、現(xiàn)病史和既往史等；參照臨床實(shí)際工作，針對“病人”開展查體工作，引導(dǎo)學(xué)生討論需要做的輔助檢查以及可能結(jié)果；引導(dǎo)學(xué)生作出診斷、鑒別診斷和治療方案。針對具體病情，面對模擬病人，開展胸外科基本操作講授。最后，老師給出循證答案，對一些前沿研究進(jìn)展，予以介紹。引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)歸納總結(jié)。

4.效果評(píng)估。通過書面理論測試和臨床技能考核進(jìn)行教學(xué)評(píng)估。理論測試有填空、選擇、簡答和病例分析題。臨床技能考核有病史采集、查體、輔助檢查分析和運(yùn)用、初步診斷和鑒別診斷、診療計(jì)劃、實(shí)施手術(shù)操作（在模擬人身上，模擬胸腔穿刺和胸腔閉式引流）、病歷書寫、同患者溝通能力和愛傷觀念、在醫(yī)療活動(dòng)中與其他成員的合作、語言表達(dá)及臨床科研思維的能力等。其中≥85分為“優(yōu)良”，≥60分為“及格”，

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P

二、結(jié)果

兩組學(xué)生理論考試和臨床技能測試結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的胸外科理論考試和臨床技能考試的成績明顯增高，優(yōu)良率均高于對照組，差異有顯著性。見表1。

考核結(jié)果提示：經(jīng)過模擬臨床思維教學(xué)后，學(xué)生對胸外科基礎(chǔ)理論和臨床技能的掌握更趨全面和深入，尤其是在病例分析以及臨床技能方面，成績明顯提高。

三、討論

臨床思維是對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策；是將疾病一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過程。其要素有兩方面——臨床實(shí)踐和科學(xué)思維。著名醫(yī)學(xué)教育家William認(rèn)為[3]，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)在床頭，而不是在課堂上。闡明了臨床實(shí)踐的重要性。科學(xué)思維是經(jīng)過對臨床具體問題進(jìn)行比較、推理、判斷、反復(fù)訓(xùn)練后建立的對疾病診療決策。我國醫(yī)學(xué)高等教育工作存在教學(xué)方法呆板、人材培養(yǎng)模式單一的問題；存在以“三個(gè)中心”為主的狀況和灌輸，即以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心，把學(xué)生束縛得很死。限制了學(xué)生獨(dú)立思考和自學(xué)能力的發(fā)揮，培養(yǎng)的學(xué)生獨(dú)立思考、動(dòng)手、科研以及自學(xué)能力較差。模擬臨床思維教學(xué)法是按照臨床診療工作的思維路線，重新整合傳統(tǒng)教材內(nèi)容，通過課堂模擬教學(xué)和專題討論的方式，調(diào)動(dòng)學(xué)生綜合應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)分析解決臨床問題的積極性，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力目標(biāo)的教學(xué)方法，屬于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的范疇[4，5]。William認(rèn)為，沒有對病人的觀察，而只看書學(xué)習(xí)，就像“學(xué)習(xí)航海卻從未出海航行”；而沒有書本作導(dǎo)讀來學(xué)習(xí)病人的臨床癥狀，就好像“沒有航海圖在茫茫大海上漂流”，都不適合學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)。胸外科是一門專業(yè)性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科，如何在短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生掌握基本知識(shí)和臨床技能，同時(shí)激發(fā)學(xué)生的興趣，引導(dǎo)學(xué)生畢業(yè)后爭當(dāng)合格的胸外科醫(yī)生，僅用傳統(tǒng)教學(xué)模式顯然是不夠的[6]。本研究顯示：在胸外科基礎(chǔ)理論和臨床技能的掌握程度上，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生較對照組學(xué)生有明顯提高，反應(yīng)了模擬臨床思維教學(xué)模式對推進(jìn)學(xué)生素質(zhì)教育意義重大。學(xué)生普遍反映，通過模擬臨床思維教學(xué)法，他們感受到患有疾病、但熱血沸騰的生命，而不是機(jī)械和冰冷的石材，讓書本上枯燥乏味、平面形式的疾病，變得形象生動(dòng)、栩栩如生，學(xué)習(xí)熱情自然而然地被調(diào)動(dòng)起來。模擬臨床思維教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)教學(xué)方法中以老師為主體，傳授布道，忽略學(xué)生的感受的教學(xué)方式，而以開放討論的形式，老師參與和引導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生是主體，以自主學(xué)習(xí)為關(guān)鍵。作為客體，老師精心準(zhǔn)備問題，發(fā)揮導(dǎo)師作用。這是與傳統(tǒng)教學(xué)法最明顯的區(qū)別[7，8]。

隨著《醫(yī)師法》的實(shí)施，臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)明顯減少，經(jīng)過此教學(xué)方法，不僅可讓學(xué)生提前接觸實(shí)際場景，也將工作中可能存在的問題擺在學(xué)生面前，如：怎樣同患者進(jìn)行溝通，爭取患者和家屬的配合，怎樣進(jìn)行人文關(guān)懷等等。讓學(xué)生不僅用腦子去思考如何治療，還引導(dǎo)他們用心感受，懂得怎樣幫助和安慰患者。模擬臨床思維模式的教學(xué)結(jié)果提示，其不僅可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)臨床病例分析能力、實(shí)踐操作能力、創(chuàng)新學(xué)習(xí)能力，同時(shí)，還對老師提出了更高要求，推動(dòng)了教學(xué)相長。

參考文獻(xiàn)：

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    2 生物材料的類型與應(yīng)用 生物材料種類繁多,到目前為止,被詳細(xì)研究過的生物材料已經(jīng)超過一千種,在醫(yī)學(xué)臨床上廣泛應(yīng)用的也有幾十種,涉及材料學(xué)科各個(gè)領(lǐng)域。依據(jù)不同的分類標(biāo)準(zhǔn),可以分為不同的類型。

    2.1 以材料的生物性能為分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)材料的生物性能,生物材料可分為生物惰性材料、生物活性材料、生物降解材料和生物復(fù)合材料四類。

    2.1.1 生物惰性材料 生物惰性材料是指一類在生物環(huán)境中能保持穩(wěn)定,不發(fā)生或僅發(fā)生微弱化學(xué)反應(yīng)的生物醫(yī)學(xué)材料,主要是生物陶瓷類和醫(yī)用合金類材料。由于在實(shí)際中不存在完全惰性的材料,因此生物惰性材料在機(jī)體內(nèi)也只是基本上不發(fā)生化學(xué)反應(yīng),它與組織間的結(jié)合主要是組織長入其粗糙不平的表面形成一種機(jī)械嵌聯(lián),即形態(tài)結(jié)合。生物惰性材料主要包括以下幾類:(1)氧化物陶瓷 主要包括氧化鋁陶瓷和氧化鋯陶瓷.氧化鋁陶瓷中以純剛玉及其復(fù)合材料的人工關(guān)節(jié)和人工骨為主,具體包括純剛玉雙杯式人工髖關(guān)節(jié);純剛玉— 金屬復(fù)合型人工股骨頭;純剛玉—聚甲基丙烯酸酯—鈷鉻鉬合金鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié),其他人工骨、人工牙根等。(2)玻璃陶瓷 該材料主要用來制作部分人工關(guān)節(jié)。(3)Si3N4 陶瓷 該類材料主要用來制作一些作為替代用的較小的人工骨,目前還不能用作承重材料。(4)醫(yī)用碳素材料 它主要被作為制作人工心臟瓣膜等人工臟器以及人工關(guān)節(jié)等方面的材料。(5)醫(yī)用金屬材料 該類材料是目前人體承重材料中應(yīng)用最廣泛的材料,在其表面涂上活性生物材料后可增加它與人體環(huán)境的相容性.同時(shí)它還能制作各類其他人體骨的替代物。

    2.1.2 生物活性材料生物活性材料是一類能誘出或調(diào)節(jié)生物活性的生物醫(yī)學(xué)材料。但是,也有人認(rèn)為生物活性是增進(jìn)細(xì)胞活性或新組織再生的性質(zhì)?，F(xiàn)在,生物活性材料的概念已建立了牢固的基礎(chǔ),其應(yīng)用范圍也大大擴(kuò)充. 一些生物醫(yī)用高分子材料,特別是某些天然高分子材料及合成高分子材料都被視為生物活性材料.羥基磷灰石是一種典型的生物活性材料。由于人體骨的主要無機(jī)質(zhì)成分為該材料,故當(dāng)材料植入體內(nèi)時(shí)不僅能傳導(dǎo)成骨,而且能與新骨形成骨鍵合。在肌肉、韌帶或皮下種植時(shí),能與組織密合,無炎癥或刺激反應(yīng).生物活性材料主要有以下幾類:

    (1)羥基磷灰石,它是目前研究最多的生物活性材料之一,作為最有代表性的生物活性陶瓷—羥基磷灰石(簡稱HAP)材料的研究, 在近代生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)科領(lǐng)域一直受到人們的密切關(guān)注.羥基磷灰石 [Ca10(PO4)6(OH)2]是脊椎動(dòng)物骨和齒的主要無機(jī)成分,結(jié)構(gòu)也非常相近,與動(dòng)物體組織的相容性好、無毒副作用、界面活性優(yōu)于各類醫(yī)用鈦合金、硅橡膠及植骨用碳素材料。因此可廣泛應(yīng)用于生物硬組織的修復(fù)和替換材料,如口腔種植、牙槽脊增高、耳小骨替換、脊椎骨替換等多個(gè)方面.另外,在HA 生物陶瓷中耳通氣引流管、頜面骨、鼻梁、假眼球以及填充用HA顆粒和抑制癌細(xì)胞用HA微晶粉方面也有廣泛的應(yīng)用.又因?yàn)樵摬牧鲜艿奖旧泶嘈愿摺⒖拐蹚?qiáng)度低的限制,因此在承重材料應(yīng)用方面受到了限制.現(xiàn)在該材料已引起世界各國學(xué)者的廣泛關(guān)注。目前制備多孔陶瓷和復(fù)合材料是該材料的重要發(fā)展方向,涂層材料也是重要分支之一。該類材料以醫(yī)用為目的,主要包括制粉、燒結(jié)、性能實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用幾部分。

    (2)磷酸鈣生物活性材料 這種材料主要包括磷酸鈣骨水泥和磷酸鈣陶瓷纖維兩類.前者是一種廣泛用于骨修補(bǔ)和固定關(guān)節(jié)的新型材料,有望部分取代傳統(tǒng)的PMMA 有機(jī)骨水泥. 國內(nèi)研究抗壓強(qiáng)度已達(dá)60MPa 以上。后者具有一定的機(jī)械強(qiáng)度和生物活性,可用于無機(jī)骨水泥的補(bǔ)強(qiáng)及制備有機(jī)與無機(jī)復(fù)合型植入材料。

    (3)磁性材料 生物磁性陶瓷材料主要為治療癌癥用磁性材料,它屬于功能性活性生物材料的一種。把它植入腫瘤病灶內(nèi),在外部交變磁場作用下,產(chǎn)生磁滯熱效應(yīng),導(dǎo)致磁性材料區(qū)域內(nèi)局部溫度升高,借以殺死腫瘤細(xì)胞,抑制腫瘤的發(fā)展。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)效果良好。

    (4)生物玻璃 生物玻璃主要指微晶玻璃,包括生物活性微晶玻璃和可加工生物活性微晶玻璃兩類。目前關(guān)于該方向的研究已成為生物材料的主要研究方向之一。

    2.1.3 生物降解材料所謂可降解生物材料是指那些在被植入人體以后,能夠不斷的發(fā)生分解,分解產(chǎn)物能夠被生物體所吸收或排出體外的一類材料,主要包括β-TCP 生物降解陶瓷和生物陶瓷藥物載體兩類,前者主要用于修復(fù)良性骨腫瘤或瘤樣病變手術(shù)刮除后所致缺損,而后者主要用作微藥庫型載體,可根據(jù)要求制成一定形狀和大小的中空結(jié)構(gòu),用于各種骨科疾病。

    2.1.4 生物復(fù)合材料生物復(fù)合材料又稱為生物醫(yī)用復(fù)合材料,它是由兩種或兩種以上不同材料復(fù)合而成的生物醫(yī)學(xué)材料,并且與其所有單體的性能相比,復(fù)合材料的性能都有較大程度的提高的材料。制備該類材料的目的就是進(jìn)一步提高或改善某一種生物材料的性能。該類材料主要用于修復(fù)或替換人體組織、器官或增進(jìn)其功能以及人工器官的制造,它除應(yīng)具有預(yù)期的物理化學(xué)性質(zhì)之外,還必須滿足生物相容性的要求,這里不僅要求組分材料自身必須滿足生物相容性要求,而且復(fù)合之后不允許出現(xiàn)有損材料生物學(xué)性能的性質(zhì)。按基材分生物復(fù)合材料可分為高分子基、金屬基和陶瓷基三類,它們既可以作為生物復(fù)合材料的基材,又可作為增強(qiáng)體或填料,它們之間的相互搭配或組合形成了大量性質(zhì)各異的生物醫(yī)學(xué)復(fù)合材料,利用生物技術(shù),一些活體組織、細(xì)胞和誘導(dǎo)組織再生的生長因子被引入了生物醫(yī)學(xué)材料,大大改善了其生物學(xué)性能,并可使其具有藥物治療功能,已成為生物醫(yī)學(xué)材料的一個(gè)十分重要的發(fā)展方向,根據(jù)材料植入體內(nèi)后引起的組織反應(yīng)類型和水平,它又可分為近于生物惰性的、生物活性的、可生物降解和吸收等幾種類型。人和動(dòng)物中絕大多數(shù)組織均可視為復(fù)合材料,生物醫(yī)學(xué)復(fù)合材料的發(fā)展為獲得真正仿生的生物材料開辟了廣闊的途徑。

    2.2 以材料的屬性為分類標(biāo)準(zhǔn)

    2.2.1 生物醫(yī)用金屬材料生物醫(yī)用金屬材料是用作生物醫(yī)學(xué)材料的金屬或合金,又稱外科用金屬材料或醫(yī)用金屬材料,是一類惰性材料,這類材料具有高的機(jī)械強(qiáng)度和抗疲勞性能,是臨床應(yīng)用最廣泛的承力植入材料。該類材料的應(yīng)用非常廣泛,及硬組織、軟組織、人工器官和外科輔助器材等各個(gè)方面,除了要求它具有良好的力學(xué)性能及相關(guān)的物理性質(zhì)外,優(yōu)良的抗生理腐蝕性和生物相容性也是其必須具備的條件。醫(yī)用金屬材料應(yīng)用中的主要問題是由于生理環(huán)境的腐蝕而造成的金屬離子向周圍組織擴(kuò)散及植入材料自身性質(zhì)的退變,前者可能導(dǎo)致毒副作用,后者常常導(dǎo)致植入的失敗。已經(jīng)用于臨床的醫(yī)用金屬材料主要有不銹鋼、鈷基合金和鈦基合金等三大類。此外,還有形狀記憶合金、貴金屬以及純金屬鉭、鈮、鋯等。

    2.2.2 生物醫(yī)用高分子材料 醫(yī)用高分子材料是生物醫(yī)學(xué)材料中發(fā)展最早、應(yīng)用最廣泛、用量最大的材料,也是一個(gè)正在迅速發(fā)展的領(lǐng)域。它有天然產(chǎn)物和人工合成兩個(gè)來源,該材料除應(yīng)滿足一般的物理、化學(xué)性能要求外,還必須具有足夠好的生物相容性。按性質(zhì)醫(yī)用高分子材料可分為非降解型和可生物降解型兩類。對于前者,要求其在生物環(huán)境中能長期保持穩(wěn)定,不發(fā)生降解、交聯(lián)或物理磨損等,并具有良好的物理機(jī)械性能。并不要求它絕對穩(wěn)定,但是要求其本身和少量的降解產(chǎn)物不對機(jī)體產(chǎn)生明顯的毒副作用,同時(shí)材料不致發(fā)生災(zāi)難性破壞。該類材料主要用于人體軟、硬組織修復(fù)體、人工器官、人造血管、接觸鏡、膜材、粘接劑和管腔制品等方面。這類材料主要包括聚乙烯、聚丙烯、聚丙烯酸酯、芳香聚酯、聚硅氧烷、聚甲醛等. 而可降解型高分子主要包括膠原、線性脂肪族聚酯、甲殼素、纖維素、聚氨基酸、聚乙烯醇、聚己丙酯等。它們可在生物環(huán)境作用下發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞和性能蛻變,其降解產(chǎn)物能通過正常的新陳代謝或被機(jī)體吸收利用或被排出體外,主要用于藥物釋放和送達(dá)載體及非永久性植入裝置.按使用的目的或用途,醫(yī)用高分子材料還可分為心血管系統(tǒng)、軟組織及硬組 織等修復(fù)材料。用于心血管系統(tǒng)的醫(yī)用高分子材料應(yīng)當(dāng)著重要求其抗凝血性好,不破壞紅細(xì)胞、血小板,不改變血液中的蛋白并不干擾電解質(zhì)等。

    2.2.3 生物醫(yī)用無機(jī)非金屬材料或稱為生物陶瓷。生物醫(yī)用非金屬材料,又稱生物陶瓷。包括陶瓷、玻璃、碳素等無機(jī)非金屬材料。此類材料化學(xué)性能穩(wěn)定,具有良好的生物相容性。一般來說,生物陶瓷主要包括惰性生物陶瓷、活性生物陶瓷和功能活性生物陶瓷三類。其中惰性生物陶瓷和活性生物陶瓷在前面已經(jīng)簡要作了介紹,而功能活性生物陶瓷是近年來提出的一個(gè)新概念.隨著生物陶瓷材料研究的深入和越來越多醫(yī)學(xué)問題的出現(xiàn),對生物陶瓷材料的要求也越來越高。原先的生物陶瓷材料無論是生物惰性的還是生物活性的,強(qiáng)調(diào)的是材料在生物體內(nèi)的組織力學(xué)環(huán)境和生化環(huán)境的適應(yīng)性,而現(xiàn)在組織電學(xué)適應(yīng)性和能參與生物體物質(zhì)、能量交換的功能已成為生物材料應(yīng)具備的條件。因此,又提出了功能活性生物材料的概念。它主要包括以下兩類:(1)模擬性生物陶瓷材料 該類材料是將天然有機(jī)物(如骨膠原、纖維蛋白以及骨形成因子等)和無機(jī)生物材料復(fù)合,來模擬人體硬組織成分和結(jié)構(gòu),以改善材料的力學(xué)性能和手術(shù)的可操作性,并能發(fā)揮天然有機(jī)物的促進(jìn)人體硬組織生長的特性。(2)帶有治療功能的生物陶瓷復(fù)合材料 該類材料是利用骨的壓電效應(yīng)能刺激骨折愈合的特點(diǎn),使壓電陶瓷與生物活性陶瓷復(fù)合,在進(jìn)行骨置換的同時(shí),利用生物體自身運(yùn)動(dòng)對置換體產(chǎn)生的壓電效應(yīng)來刺激骨損傷部位的早期硬組織生長。具體來說是由于腫瘤中血管供氧不足,當(dāng)局部被加熱到43~45℃時(shí),癌細(xì)胞很容易被殺死?，F(xiàn)在最常用的是將鐵氧體與生物活性陶瓷復(fù)合,填充在因骨腫瘤而產(chǎn)生的骨缺損部位,利用外加交變磁場,充填物因磁滯損耗而產(chǎn)生局部發(fā)熱,殺死癌細(xì)胞,又不影響周圍正常組織?，F(xiàn)在,功能活性生物陶瓷的研究還處于探索階段,臨床應(yīng)用鮮有報(bào)道,但其發(fā)展應(yīng)用前景是很光明的。各種不同種類的生物陶瓷的物理、化學(xué)和生物性能差別很大,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用途也不同.尤其是功能活性陶瓷更有不可估量的發(fā)展前途.臨床應(yīng)用中,生物陶瓷存在的主要問題是強(qiáng)度和韌性較差.氧化鋁、氧化鋯陶瓷耐壓、耐磨和化學(xué)穩(wěn)定性比金屬、有機(jī)材料都好,但其脆性的問題也沒有得到解決。生物活性陶瓷的強(qiáng)度則很難滿足人體承力較大部位的需要。

    2.2.4 生物醫(yī)用復(fù)合材料此類材料在2.1.4 中已有介紹,此處不再詳述

    2.2.5 生物衍生材料生物衍生材料是由經(jīng)過特殊處理的天然生物組織形成的生物醫(yī)用材

    料,也稱為生物再生材料.生物組織可取自同種或異種動(dòng)物體的組織. 特殊處理包括維持組織原有構(gòu)型而進(jìn)行的固定、滅菌和消除抗原性的輕微處理,以及拆散原有構(gòu)型、重建新的物理形態(tài)的強(qiáng)烈處理.由于經(jīng)過處理的生物組織已失去生命力,生物衍生材料是無生命力的材料. 但是,由于生物衍生材料或是具有類似于自然組織的構(gòu)型和功能,或是其組成類似于自然組織,在維持人體動(dòng)態(tài)過程的修復(fù)和替換中具有重要作用.主要用于人工心瓣膜、血管修復(fù)體、皮膚掩膜、纖維蛋白制品、骨修復(fù)體、鞏膜修復(fù)體、鼻種植體、血液唧筒、血漿增強(qiáng)劑和血液透析膜等.

    3. 生物材料的性能評(píng)價(jià) 目前關(guān)于生物材料性能評(píng)價(jià)的研究主要集中在生物相容性方面.因?yàn)樯锵嗳菪允巧锊牧涎芯恐惺冀K貫穿的主題.它是指生命體組織對生物材料產(chǎn)生反應(yīng)的一種性能,該材料既能是非活性的又能是活性的.一般是指材料與宿主之間的相容性,包括組織相容性和血液相容性.現(xiàn)在普遍認(rèn)為,生物相容性包括兩大原則,一是生物安全性原則,二是生物功能性原則.生物安全性是植入體內(nèi)的生物材料要滿足的首要性能,是材料與宿主之間能否結(jié)合完好的關(guān)鍵.關(guān)于生物材料生物學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究始于20 世紀(jì)70 年代,目前形成了從細(xì)胞水平到整體動(dòng)物的較完整的評(píng)價(jià)框架.國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)以 10993編號(hào)了17個(gè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)對生物學(xué)評(píng)價(jià)方法也進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化.迫于現(xiàn)代社會(huì)動(dòng)物保護(hù)和減少動(dòng)物試驗(yàn)的壓力,國際上各國專家對體外評(píng)價(jià)方法進(jìn)行了大量的研究,同時(shí)利用現(xiàn)代分子生物學(xué)手段來評(píng)價(jià)生物材料的安全性、使評(píng)價(jià)方法從整體動(dòng)物和細(xì)胞水平深入到分子水平.主要在體外細(xì)胞毒性試驗(yàn)、遺傳性和致癌性試驗(yàn)以及血液相容性評(píng)價(jià)方法等方面進(jìn)行了一些研究.但具體評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)都未統(tǒng)一,更沒有標(biāo)準(zhǔn)化.隨著對生物材料生物相容性的深入研究,人們發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)生物材料對生物功能的影響也很重要.關(guān)于這一方面的研究主要是體外法。具體來說側(cè)重于對細(xì)胞功能的影響和分子生物學(xué)評(píng)價(jià)方面的一些研究。總之,關(guān)于生物功能性的原則是提出不久的一個(gè)新的生物材料的評(píng)價(jià)方面,它必將隨著研究的不斷深入而向前發(fā)展.而涉及材料的化學(xué)穩(wěn)定性、疲勞性能、摩擦、磨損性能的生物材料在人體內(nèi)長期埋植的穩(wěn)定性是需要開展評(píng)價(jià)研究的一個(gè)重要方面。

    4 生物材料的發(fā)展趨勢展望 生物材料科學(xué)是20 世紀(jì)新興學(xué)科中最耀眼的新星之一?，F(xiàn)在,生物材料科學(xué)已成為一門與人類現(xiàn)代醫(yī)療保健系統(tǒng)密切相關(guān)的邊緣學(xué)科。其重要性不僅因?yàn)樗c人類自身密切相關(guān),還因?yàn)樗缭搅瞬牧?、醫(yī)學(xué)、物理、生物化學(xué)和現(xiàn)代高科技等諸多學(xué)科領(lǐng)域?，F(xiàn)在對于該材料的研究已從被動(dòng)地適應(yīng)生物環(huán)境發(fā)展到有目的地設(shè)計(jì)材料,以達(dá)到與生物組織的有機(jī)連接。并隨著生命科學(xué)和材料科學(xué)的發(fā)展,生物材料必將走向功能性半生命方向。生物材料的臨床應(yīng)用已從短期的替換和填充發(fā)展成永久性牢固種植,并與其它高科技(如電子技術(shù)、信息處理技術(shù))相結(jié)合,制備富有應(yīng)用潛力的醫(yī)療器械。生物材料的研究在世界各國也日益受到重視.四年一次的世界生物材料大會(huì)代表著國際上生物材料研究的發(fā)展動(dòng)態(tài)和目前的水平。分析認(rèn)為,以下幾個(gè)方面是生物材料今后研究發(fā)展的幾個(gè)主要方向:

    (1)發(fā)展具有主動(dòng)誘導(dǎo)、激發(fā)人體組織和器官再生修復(fù)功能的,能參與人體能量和物質(zhì)交換產(chǎn)生相互結(jié)合的功能性活性生物材料,將成為生物材料研究的主要方向之一。

    (2)把生物陶瓷與高分子聚合物或生物玻璃進(jìn)行二元或多元復(fù)合,來制備接近人體骨真實(shí)情況的骨修復(fù)或替代材料將成為研究的重要方向之一。

    (3)制備接近天然人骨形態(tài)的、納微米相結(jié)合的、用于承重的、多孔型生物復(fù)合材料將成為方向之一。

    (4)用于延長藥效時(shí)間、提高藥物效率和穩(wěn)定性、減少用量及對機(jī)體的毒副作用的藥物傳遞材料將成為研究熱點(diǎn)之一。

    (5)血液相容性人工臟器材料的研究也是突破方向之一。

    (6)如何能夠制備出納米尺寸的生物材料的工藝以及納米生物材料本身將成為研究熱點(diǎn)之一。

篇9

【摘要】目的 探討腹部手術(shù)老年患者術(shù)后有效減少肺部感染的護(hù)理措施。方法 術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估和有效的圍手術(shù)期護(hù)理，術(shù)中防止嘔吐物及口腔分泌物誤吸、術(shù)后周密規(guī)范的呼吸道護(hù)理進(jìn)行探討。結(jié)果 有效減少肺部感染、肺不張等肺部并發(fā)癥。結(jié)論 科學(xué)的呼吸系統(tǒng)評(píng)估，細(xì)致、合理的呼吸道護(hù)理方案，進(jìn)行規(guī)范、有效的實(shí)施呼吸道護(hù)理措施是老年患者腹部手術(shù)后有效減少肺部感染的保證。

【關(guān)鍵詞】老年患者 腹部手術(shù) 肺部感染 預(yù)防護(hù)理

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和人民生活水平日益提高以及人口進(jìn)入老齡化，老年患者手術(shù)率也在逐年增多。因高齡患者往往伴發(fā)多種疾病，病情復(fù)雜，手術(shù)難度大。手術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPC）是指術(shù)后有臨床表現(xiàn)的肺部異常，并對疾病的進(jìn)程有負(fù)面影響。腹部手術(shù)高齡患者術(shù)后肺部并發(fā)癥有較高的發(fā)生率。這些并發(fā)癥包括肺不張、肺部感染、低氧血癥等。臨床護(hù)理以促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)為主要內(nèi)容，其中包括清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)和氧氣療法。在清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)中包括有效咳嗽、叩擊、引流、吸痰法四種護(hù)理手段。外科手術(shù)患者以有效咳嗽、叩擊、吸痰法的護(hù)理應(yīng)用最多。現(xiàn)就老年患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理細(xì)節(jié)進(jìn)行措施分析，探討如何有效減少老年患者外科手術(shù)后肺部感染，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)前評(píng)估及預(yù)防：不同于普通腹部手術(shù)患者，老年患者各器官功能呈退行性改變，免疫功能低，并存疾病多而復(fù)雜，對手術(shù)耐受性差，術(shù)后活動(dòng)少，較普通患者更容易出現(xiàn)PPC。傳統(tǒng)術(shù)前教育忽視了患者的需求、理解能力及掌握程度，簡單的講解術(shù)后排痰方法。調(diào)查表明傳統(tǒng)術(shù)前教育，患者雖對排痰的重要性有所了解，但術(shù)后仍有60%的患者不敢用力咳嗽?；颊邔ε盘档睦斫庵荒芴幱谡J(rèn)知的水平，我們要根據(jù)患者的實(shí)際情況做好良好的術(shù)前準(zhǔn)備和實(shí)施方案，重視有關(guān)健康知識(shí)宣教術(shù)前宣教是患者術(shù)后順利恢復(fù)的關(guān)鍵，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬溝通，以獲得配合和支持。正確了解、評(píng)估患者術(shù)前危險(xiǎn)因素（①吸煙（>400支/年）；②活動(dòng)耐力差；③肥胖：肥胖者是術(shù)后肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素；④慢性阻塞性肺?。郝宰枞苑尾】稍黾覲PC的危險(xiǎn)）以便術(shù)前、術(shù)后予以干預(yù)，同時(shí)注意觀察患者的飲食、睡眠、大小便及生命體征。對于高?；颊?，安置于病人較少的房間，病室每日一次紫外線空氣消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)，室溫保持在18～20℃，相對濕度60%左右。積極治療患者原發(fā)并存疾病。

2、術(shù)前訓(xùn)練：術(shù)前鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、臥位有效咳嗽訓(xùn)練以及深呼吸訓(xùn)練，是保證老年患者在手術(shù)后因疼痛、抵抗力下降、肺功能下降、呼吸運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，能夠有效改善肺通氣和換氣功能的訓(xùn)練。深吸氣訓(xùn)練及有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)深胸式（腹部手術(shù)）呼吸并咳嗽，咳嗽要有一定沖擊力，以利分泌物在氣道振蕩、流動(dòng)和排出；方法是深吸氣，屏息4～6秒，咳嗽3次，是預(yù)防肺泡萎縮及低氧血癥最簡單的方法，對老年人尤其有益。

3、術(shù)前措施：①術(shù)前霧化吸入：15 min/次，患者在霧化吸入時(shí)囑其口對霧化吸入管，開始深呼氣，然后深吸氣，再憋氣4～5秒，如此反復(fù)呼吸、憋氣能使藥物隨霧點(diǎn)沉降于支氣管表面上，以達(dá)到更佳的治療效果；②禁煙：研究表明術(shù)前4周停止吸煙也可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生；③營養(yǎng)支持、糾正貧血和低蛋白血癥，外科大手術(shù)的老年患者，均應(yīng)高營養(yǎng)支持一周，保證患者有足夠的能量以提高手術(shù)耐受力；④改善原有肺部疾病不良狀況：凈化呼吸道、稀釋并排出痰液，必要時(shí)選用敏感抗生素治療，待感染控制穩(wěn)定1～2周后再手術(shù)。

4、心理護(hù)理：老年患者因疾病折磨，可導(dǎo)致情緒和性格發(fā)生改變。擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心缺少親人照顧，有焦慮、抑郁和恐懼等心理。部分患者術(shù)后持續(xù)胃腸減壓的不適感，更造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。因此責(zé)任護(hù)士要多與患者交流，建立良好護(hù)患關(guān)系，了解患者文化程度、信仰、對疾病的認(rèn)識(shí)、個(gè)人需求以及存在具體困難，然后有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以樂觀的態(tài)度積極配合治療及護(hù)理。

二、術(shù)后護(hù)理

1、麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理：術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征，每30min巡視病房1次，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)記錄，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。注意血氧飽和度的動(dòng)態(tài)變化，使其維持在94%以上。 麻醉終止后，患者受麻醉的影響并未消除，保護(hù)性反射還不足，很容易造成肺部吸入性并發(fā)癥，因此要及時(shí)清除呼吸道分泌物，將患者置平臥位，頭偏向一側(cè)，每5～20min檢查皮膚的顏色、呼吸幅度、呼吸頻率和血氧飽和度，注意保暖。

2、促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)：給予有效氧氣吸入，根據(jù)氧飽和度監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整給氧流量。由于手術(shù)時(shí)使用的麻醉劑對呼吸有抑制作用，加之傷口疼痛，咳嗽或咳痰無力，腹帶包扎過緊等因素均可使患者呼吸活動(dòng)減弱，術(shù)后6 h后每2 h翻身1次，鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)，預(yù)防肺不張，患者清醒后取低半臥位，使橫膈下降，以利于肺膨脹，對特殊情況者，讓其更換左、右兩側(cè)臥位，使肺泡輪流處于高、低位，以利于支氣管內(nèi)分泌物的引流。腹帶松緊要適當(dāng)，防止影響呼吸。當(dāng)患者體力稍有恢復(fù)，鼓勵(lì)深呼吸或吹氣球以促進(jìn)鼓肺，每日做深呼吸3～5次，逐步增加，以利于改善肺部通氣功能。

3、保持呼吸道通暢：全麻術(shù)后因患者咳嗽排痰無力，必須采用輔助方法（1）輔助咳嗽法：即在患者吸氣時(shí)或在咳嗽時(shí)，用雙手保護(hù)切口，以加強(qiáng)咳嗽效果；（2）手擊震動(dòng)法：患者取半臥位、坐位或側(cè)臥位以充分暴露背部，讓左右兩側(cè)肺葉都能得到有效叩擊與震動(dòng)使細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、肺泡內(nèi)的痰液松動(dòng)易于咳出，醫(yī)護(hù)人員手掌半屈呈杯狀，反復(fù)叩擊背部或胸壁，每次3～5 min，用力適當(dāng)，可使黏稠的分泌物松動(dòng)，配合有效的咳嗽即可排出，時(shí)間盡可能選擇在晨起、兩餐之間（若病情允許可以進(jìn)食）、睡前且在霧化吸入15-20分鐘后進(jìn)行，因?yàn)槌科饡r(shí)咳嗽力強(qiáng)，兩餐間可避免嗆咳與誤吸，睡前排痰后可促進(jìn)睡眠。霧化后痰液已稀釋易于脫落，這時(shí)再給予有效叩背通過振動(dòng)很容易使痰液由呼吸道排出。 對于術(shù)前有效咳嗽、咳痰和深呼吸運(yùn)動(dòng)的演練效果在術(shù)后進(jìn)行有效實(shí)踐，責(zé)任護(hù)士的專業(yè)指導(dǎo)，患者的實(shí)踐配合，有效咳嗽、咳痰和深呼吸運(yùn)動(dòng)保證著老年患者減少肺部并發(fā)癥。（3）刺激咳嗽法：用食指和中指在吸氣末梢用力向內(nèi)壓迫胸骨柄上窩的氣管，并活動(dòng)壓迫方向，以引起咳嗽反射；（4）霧化吸入：用化痰藥物進(jìn)行霧化吸入，每次15 min，每日2次，以稀釋痰液，易于咳出。霧化時(shí)囑患者深慢呼吸，以保證霧化藥液完全吸入，同時(shí)可酌情應(yīng)用祛痰劑。及時(shí)了解血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)向，必要時(shí)給予氧氣吸入。按時(shí)、足量靜脈應(yīng)用抗菌素，以有效預(yù)防和控制感染。

4、適當(dāng)鎮(zhèn)痛：雖然術(shù)前的健康教育使患者對有效咳嗽、咳痰和深呼吸運(yùn)動(dòng)重要性有所了解，手術(shù)后傷口疼痛迫使腹部手術(shù)患者由正常的周期性呼吸改為長時(shí)間淺快呼吸，造成功能殘氣量明顯下降，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛有利于患者的深呼吸，可增加胸壁活動(dòng)度，增加咳嗽的有效性，使萎陷的肺泡膨脹，增加通氣功能，有助于預(yù)防PPC。為有效減輕疼痛，術(shù)后可留置連續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，在使用期間應(yīng)注意觀察效果指標(biāo)及呼吸情況。

5、營養(yǎng)支持：腹部手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者往往機(jī)體抵抗力低下，常常增加了PPC的發(fā)生率，在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和維生素的易消化食物，少量多餐進(jìn)食，利于恢復(fù)體力，促進(jìn)排痰，增強(qiáng)自身機(jī)體免疫力。 由于老年患者特殊性，護(hù)理過程別要注意密切觀察胃腸功能的變化，對胃腸功能恢復(fù)不良者，注意聽診腸鳴音情況，觀察有無低血鉀等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象發(fā)生。排氣后指導(dǎo)患者先進(jìn)食易于消化的流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)至普食，適量食入蔬菜、水果預(yù)防便秘。注意觀察患者的食欲狀況，有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛出現(xiàn)

6、有效地控制感染：術(shù)后要保持腹部引流管通暢，特別是上腹部手術(shù)要防止膈下積液和膈下感染，以免影響呼吸運(yùn)動(dòng)和引起肺部感染。上腹部手術(shù)患者偶爾會(huì)發(fā)生頑固性膈肌痙攣，可使用鎮(zhèn)靜劑等，以免影響呼吸功能。同時(shí)合理使用抗生素，促進(jìn)腹部和肺部炎癥消退。

7、術(shù)后早期活動(dòng)：早期積極活動(dòng)可刺激肺通氣/血流灌注增加，促進(jìn)分泌物清除及氧合作用。術(shù)后24 h在病情允許的情況下，協(xié)助床上活動(dòng)或下床活動(dòng)，大手術(shù)患者，如活動(dòng)耐力較好，讓其自行床上活動(dòng)。 鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者在病情允許的情況下盡可能早期床上、下床適量活動(dòng)，以不感到勞累為度，以促進(jìn)食欲和肺功能恢復(fù)利于術(shù)后康復(fù)。但老年患者由于體能虛弱，往往并發(fā)多種疾病，如骨質(zhì)疏松，故每次下床動(dòng)作宜緩慢進(jìn)行，預(yù)防墜床和跌倒。

8、心理支持：家庭成員愛的支持和鼓勵(lì)是老年患者成功減少肺部并發(fā)癥的有效輔助，老年患者對家庭成員的重要性是老年患者生存欲望的保證，是老年患者從精神上配合治療戰(zhàn)勝疾病的保證。因此，在有效控制感染的情況下，家屬的陪伴和愛的支持，相比醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕家屬的照顧，實(shí)施相對封閉的醫(yī)療和溫馨護(hù)理的力量更具優(yōu)越性和人性化。

PPC發(fā)生的原因很多，老年人各器官及系統(tǒng)功能減退，肺功能低下，抵抗力低下，加上全麻手術(shù)經(jīng)喉插入氣管導(dǎo)管，病原體可延導(dǎo)管外壁進(jìn)入呼吸道，容易發(fā)生肺部感染，盡管抗生素種類繁多，但是清除呼吸道分泌物對于肺部感染的預(yù)防及治療極為重要，加上手術(shù)本身所致創(chuàng)傷，因?yàn)閼峙率中g(shù)切口疼痛，咳嗽無力使痰液堵塞氣道，嚴(yán)重影響通氣功能而久治不愈。指導(dǎo)并給予老年術(shù)后患者有效咳嗽和叩背，是我們開展“把時(shí)間還給病人”的基礎(chǔ)護(hù)理過程中必不可少的內(nèi)容之一，做為一名護(hù)士應(yīng)遵循預(yù)防為主、護(hù)患配合、綜合護(hù)理，通過術(shù)前評(píng)估和有效的圍手術(shù)期護(hù)理等措施，包括戒煙、術(shù)前訓(xùn)練、保持呼吸道通暢、心理護(hù)理、營養(yǎng)支持以及合理使用抗生素等，對降低PPC的發(fā)生有著積極的作用。

參考文獻(xiàn)

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篇10

 

藥品質(zhì)量的管理成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的首要任務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否實(shí)現(xiàn)全面的藥品質(zhì)量管理，是影響藥事管理質(zhì)量的重要因素[1]。中華人民共和國藥品管理法及其實(shí)施條例是藥品管理的基本法，其中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥劑管理有專門的章節(jié)，明確對購進(jìn)藥品必須履行相應(yīng)程序。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，制藥企業(yè)，醫(yī)藥商業(yè)經(jīng)歷了快速發(fā)展的時(shí)期，藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)增大，如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量監(jiān)管體系，是必須要認(rèn)真思考的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品質(zhì)量的把關(guān)有其自身的特點(diǎn)，除中藥飲片外，對藥品內(nèi)在質(zhì)量的確定是有限的，各級(jí)藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政主管部門針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理的特點(diǎn)，在《藥品管理法及其實(shí)施條例》的基礎(chǔ)上陸續(xù)出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量管理辦法，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量管理進(jìn)一步細(xì)化，對提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量管理水平奠定基礎(chǔ)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量分為不同的兩個(gè)層面：一是杜絕不合格藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu);二是保證合格藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備期間保持質(zhì)量合格。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理必須涵蓋這兩個(gè)層面的內(nèi)容。

 

1 入庫驗(yàn)收環(huán)節(jié)

 

藥品入庫驗(yàn)收時(shí)確保藥品質(zhì)量的首要環(huán)節(jié)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證 執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度前提下，必須堅(jiān)持“質(zhì)量第一”的原則，提高驗(yàn)收人員素質(zhì)，做好入庫驗(yàn)收記錄，做到有據(jù)可查，嚴(yán)把驗(yàn)收關(guān)[2]。為避免驗(yàn)收環(huán)節(jié)流于形式，明確分工和責(zé)任，突出藥品驗(yàn)收的重要性，保證質(zhì)量管理人員的獨(dú)立性，該院將藥品購進(jìn)和藥品驗(yàn)收分屬不同部門，相互制約，同時(shí)利用信息系統(tǒng)設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，規(guī)定必須經(jīng)質(zhì)量管理人員確實(shí)合格后才能網(wǎng)上入庫使用。大大減少了以往先入庫甚至使用后再驗(yàn)收的情況發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法(試)》的要求，藥品驗(yàn)收記錄應(yīng)當(dāng)包括藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、規(guī)格、劑型、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)、供貨單位、數(shù)量、價(jià)格、購進(jìn)日期、驗(yàn)收日期、驗(yàn)收結(jié)論等內(nèi)容，該院經(jīng)歷了手寫登記的過程，非常繁重的工作，還容易漏登，隨著信息化建設(shè)的發(fā)展，該院在信息系統(tǒng)中按上述要求設(shè)定電子表格，在完成入庫信息輸入后，導(dǎo)入驗(yàn)收信息再逐條進(jìn)行確認(rèn)，大大減少的驗(yàn)收人員的工作量，但相關(guān)管理制度并未對電子版的驗(yàn)收記錄予以明確認(rèn)可，各地藥品監(jiān)管部門對此的認(rèn)識(shí)和理解不統(tǒng)一，例如針對麻精藥品的驗(yàn)收、冷鏈藥品的驗(yàn)收在完成網(wǎng)上驗(yàn)收后再按驗(yàn)收記錄表予以手工錄入相關(guān)信息，以備檢查之需，建議主管部門順應(yīng)信息化管理的要求，簡化相關(guān)的程序。

 

該院藥品供應(yīng)商(含2家生產(chǎn)企業(yè))有28家，規(guī)模不一，管理水平有差距，主要表現(xiàn)在發(fā)票內(nèi)容中的批號(hào)、效期與實(shí)物不能完全吻合，發(fā)生多批次實(shí)物而發(fā)票只顯示一批次，常見大宗的藥品，如大輸液等。我們針對2014年度的此類情況做了統(tǒng)計(jì)，涉及17家供應(yīng)商，發(fā)現(xiàn)票物不符的發(fā)生率在千分之五到百分之一間，這類情況隱藏的風(fēng)險(xiǎn)是巨大的，一旦相關(guān)藥品發(fā)生嚴(yán)重藥品不良事件，就無法追蹤到相關(guān)記錄，對問題的處理、責(zé)任的追究會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成非常嚴(yán)重的后果，分析原因與供應(yīng)商的規(guī)模、倉儲(chǔ)能力、信息化水平是密切相關(guān)的。說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)與有規(guī)模有實(shí)力的供應(yīng)商合作是保證藥品質(zhì)量的有效手段。

 

入庫驗(yàn)收的操作難點(diǎn)，根據(jù)2008年3月1日實(shí)施的《安徽省藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理辦法》第九條的規(guī)定 使用單位購進(jìn)藥品、醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)查驗(yàn)、索取下列資料，并建立采購檔案：包括加蓋供應(yīng)商公章的藥品檢驗(yàn)報(bào)告書，前期由于供應(yīng)商未同步完成相應(yīng)的流程，加上不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求不同，造成索證工作進(jìn)展緩慢，時(shí)常需驗(yàn)收后補(bǔ)，再者每年幾萬份的紙質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告書，如何有效管理是有困難的。電子化是解決該問題的唯一辦法，但需要監(jiān)管部門在相應(yīng)的規(guī)定中予以明確，并強(qiáng)制藥品、生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域貫徹執(zhí)行。從實(shí)施多年的進(jìn)口藥品監(jiān)管的效果來看，由于有進(jìn)口藥品管理辦法等系列配套規(guī)定的的明確要求，注冊證、口岸檢驗(yàn)報(bào)告一般隨貨同行，建議制定涵蓋藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)、使用單位全過程的質(zhì)量管理規(guī)范，避免各環(huán)節(jié)要求不統(tǒng)一、難以貫徹落實(shí)的弊端。

 

此外，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》的規(guī)定，麻醉藥品、第一類精神藥品要驗(yàn)收到最小包裝，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，如癌痛規(guī)范化診療的推進(jìn)、麻醉學(xué)的進(jìn)步，麻醉藥品的使用量快速增長，隨之而來的是，麻精藥品的購進(jìn)量、頻次不斷增加，加上必須的即時(shí)驗(yàn)收、雙人驗(yàn)收，實(shí)際工作帶來一定的困擾，特別是注射劑的驗(yàn)收耗費(fèi)的時(shí)間是主要的。在2013年度該院麻精藥品驗(yàn)收過程中，確實(shí)發(fā)生2批次的芬太尼注射液有短少(每盒10支包裝少2支)，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，按程序逐級(jí)申報(bào)，得到了指定供應(yīng)商的妥善處理，但也說明按最小包裝逐支驗(yàn)收的必要的，一旦疏忽，會(huì)造成難以追究相應(yīng)的責(zé)任。影響驗(yàn)收的主要因素是麻醉藥品注射劑型的包裝未考慮到驗(yàn)收的方便性，不夠透明的外包裝，內(nèi)置的標(biāo)簽遮擋，在盡量不破壞外包裝的前提下，往往很難提高工作效率，建議麻醉藥品生產(chǎn)企業(yè)考慮麻醉藥品使用中的特殊要求在細(xì)節(jié)上予以考慮，在最小包裝上設(shè)計(jì)驗(yàn)收用的觀察口。

 

2 近效期藥品的管理

 

藥品的效期管理是常態(tài)化，科學(xué)地制定采購計(jì)劃、保持適當(dāng)?shù)膸齑媪?，提高周轉(zhuǎn)率不僅能提高資金的效率也是效期管理的主要措施。由于臨床的用藥情況是動(dòng)態(tài)變化的，按照管理學(xué)的規(guī)律，20%的藥品需要花費(fèi)80%的管理能力。效期藥品的風(fēng)險(xiǎn)主要有幾個(gè)方面，購進(jìn)時(shí)就是近效期藥品，原因是多方面的，有的本身效期就12個(gè)月，經(jīng)過流通領(lǐng)域到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本只有半年的效期;另一方面，現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購遵循的是招標(biāo)采購，基本的渠道是固定的，面對近效期藥品和臨床用藥的需要，只能按日、按周需求量購進(jìn)近效期藥品。從物流的環(huán)節(jié)分析，效期管理的最大風(fēng)險(xiǎn)在各臨床護(hù)理單元，管理不善，藥品在各病區(qū)滯留的時(shí)間可能將所備藥品變成近效期藥品甚至過期藥品，加強(qiáng)藥品的效期管理，重在制度完善和有效的督查機(jī)制，針對入庫時(shí)已經(jīng)是近效期的藥品，直接進(jìn)入預(yù)警模式，在藥庫、藥房，掛牌上墻，每一位工作人員在藥品質(zhì)量管理部門下發(fā)的警示通知上簽名確認(rèn)知曉，專人負(fù)責(zé)每周或每月清點(diǎn)結(jié)存數(shù)，為避免近效期藥品在臨床科室滯留，提醒治療護(hù)士的注意，要求調(diào)劑藥師在近效期發(fā)出前在顯著位置上粘貼一紅色不干膠標(biāo)識(shí)。近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)已有巨大的進(jìn)步，智能藥房甚至智能醫(yī)院都已出現(xiàn)，但由于各地經(jīng)濟(jì)水平差距較大，在基層、在三、四線城市，對藥品質(zhì)量的管理仍采用的信息化與人工管理相結(jié)合的方式，效期藥品的最終解決，必須取決于電子條碼和全程智能化用藥系統(tǒng)的建成，在該院目前情況下，改進(jìn)醫(yī)囑流程，盡量減少病區(qū)備用藥品的種類、數(shù)量是當(dāng)務(wù)之急，為加強(qiáng)臨床科室備用藥品的管理，我科協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控等部門，共同制定關(guān)于臨床科室備用藥品的管理制度，限定備用藥品范圍、嚴(yán)格審批，控制品種數(shù)量、明確責(zé)任人、落實(shí)管理措施，將對備用藥品的督查納入護(hù)理質(zhì)控和藥劑科質(zhì)控，保證各病區(qū)備用藥品每月接受2次檢查，引入PDCA管理，促進(jìn)不斷完善。查處的備用藥品安全隱患數(shù)(30 d內(nèi)效期、過期、性狀改變、相似藥品混放等)從2012年度18起降到2014年度的1起，效果顯著。

 

3 冷藏藥品管理

 

醫(yī)療機(jī)構(gòu)冷藏藥品的管理近些年來逐步規(guī)范，但由于各種原因仍存在不足，主要體現(xiàn)在：①硬件投入不足;②溫度管理不到位;③忽視濕度管理;④冷鏈的銜接有漏洞[3]。首先面對的是冷藏藥品物流問題，監(jiān)管層陸續(xù)出臺(tái)了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和一些指導(dǎo)意見，但缺乏有效的監(jiān)管的手段，隨著2012年修訂后的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》頒布執(zhí)行，該項(xiàng)工作近年來才有了明顯的進(jìn)步，為加強(qiáng)冷鏈藥品的管理，該院制定相應(yīng)的管理制度，涵蓋購進(jìn)、驗(yàn)收、保管、養(yǎng)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)等各環(huán)節(jié)，在執(zhí)行過程中存在問題如下，以該院為例，符合冷鏈管理的藥品有57個(gè)品規(guī)，年度單品種采購金額從千元到二百萬，分散在11家供應(yīng)商，除少數(shù)大宗產(chǎn)品由冷鏈車運(yùn)送外，大都采用泡沫箱加冰袋的方式運(yùn)送，從歷年的驗(yàn)收數(shù)據(jù)分析，受季節(jié)、路途的影響較大，難以保證達(dá)標(biāo)。根據(jù)冷鏈的定義，僅僅監(jiān)測入庫驗(yàn)收一個(gè)點(diǎn)的溫度是不夠的，根據(jù)藥監(jiān)部門的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對冷鏈的驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)索取運(yùn)輸全過程的溫度完整數(shù)據(jù)，在實(shí)際工作中，短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)，一方面供應(yīng)商需要相關(guān)硬件軟件的巨大投入，冷鏈藥品的成本會(huì)大幅上升，必須有待市場去消化、調(diào)節(jié);另一方面，采用的溫度數(shù)據(jù)即時(shí)采集技術(shù)仍有待完善，采、存、傳標(biāo)準(zhǔn)不一致，現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)出臺(tái)冷鏈藥品技術(shù)規(guī)范，有利于各環(huán)節(jié)的操作和執(zhí)行。冷鏈藥品從生產(chǎn)到使用，減少中間環(huán)節(jié)是有效的管理模式，國家應(yīng)當(dāng)制定鼓勵(lì)、引導(dǎo)減少中間環(huán)節(jié)的冷鏈供銷模式。再者，冷鏈藥品的院內(nèi)物流仍然有待改善，一般采用專用保溫轉(zhuǎn)運(yùn)箱，但在實(shí)際工作中難以落實(shí)，32個(gè)病區(qū)、每日百次計(jì)的醫(yī)囑，人力物力難以承受， 該科對全院的冷鏈藥品說明書中儲(chǔ)存要求以及各病區(qū)的使用情況進(jìn)行分析，采取不同級(jí)別的處理措施以到達(dá)最有效率的管理方式，具體如下：①主要使用病區(qū)配置周轉(zhuǎn)箱，長期醫(yī)囑集中配送。②臨時(shí)醫(yī)囑、偶爾使用的科室安排專人配送。③按冷鏈藥品的儲(chǔ)存使用要求，盡可能減少院內(nèi)運(yùn)送的品種數(shù)，如胰島素類制劑，要求的儲(chǔ)存過程必須2～8 ℃，但使用后只需室溫保存，部分藥品經(jīng)調(diào)劑后、臨床使用前可保持在室溫水平，因此可不將此類藥品納入院內(nèi)冷鏈藥品的管理，只強(qiáng)調(diào)此類藥品在住院藥房常規(guī)調(diào)配過程中不得放入調(diào)配箱內(nèi)等待護(hù)理人員來取，必須在護(hù)理人員到后從冰箱中取出以保證最短的時(shí)間內(nèi)可送到臨床科室。通過采取綜合措施，在現(xiàn)階段有效提升了該院的冷藏藥品管理。

 

4 拆零藥品管理

 

拆零藥品是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在處方、醫(yī)囑調(diào)配過程中，為滿足患者的需要而改變藥品的出廠包裝的這類藥品。隨著醫(yī)藥市場的發(fā)展，更多的藥品采用了鋁箔材料類，可保證拆零后單片不改變包裝條件，該院口服藥物197個(gè)品規(guī)，其中采用鋁箔包裝115個(gè)，瓶裝82個(gè)，拆零藥品涉及的質(zhì)量問題主要是：①衛(wèi)生狀況;②效期;③外觀。難點(diǎn)是拆零后效期的確定，過去是將各類需拆零藥品統(tǒng)一分裝至大的磨口瓶中，邊消耗邊添加，現(xiàn)在為避免無法追蹤相應(yīng)的信息， 特規(guī)定只許保留原瓶拆零，并在原瓶外標(biāo)注拆封日期，由于藥品效期是特定條件下的保證藥品質(zhì)量的儲(chǔ)存時(shí)間，一旦拆封，對藥品質(zhì)量的影響大小是與藥品的性質(zhì)密切相關(guān)的，國內(nèi)缺乏相關(guān)藥品的拆零后效期的權(quán)威研究和數(shù)據(jù)，無法參考，該院在借鑒文獻(xiàn)和外院的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對拆零藥品效期作出相應(yīng)的規(guī)定：①現(xiàn)狀相對穩(wěn)定的藥品拆封后效期為30 d;②易潮解、風(fēng)化、變色藥品拆封后效期為7 d;③每周一次對拆封藥品進(jìn)行檢查并做好相應(yīng)的記錄。通過綜合的措施，一方面保證了藥品質(zhì)量;另一方面也盡量減少浪費(fèi)，但由于缺乏相應(yīng)的數(shù)據(jù)，該項(xiàng)工作還在不斷地摸索中。有些藥品極易變質(zhì)。如氨茶堿片，包裝為100片/瓶，由于該院臨床應(yīng)用少，拆封后短期內(nèi)使用不完即變色，建議生產(chǎn)廠家更改包裝，如用鋁塑單片封裝，避免拆封整瓶后剩余藥品全部與空氣接觸[4]。同時(shí)藥品生產(chǎn)可否參考個(gè)別藥品說明書(如胰島素類制劑說明書有啟用后一月內(nèi)用完的陳述)的做法，廠家為消費(fèi)者提供相應(yīng)的參考數(shù)據(jù)。會(huì)有效的保障藥品的質(zhì)量。

 

5 退藥的管理

 

退藥是指因多種因素造成已經(jīng)調(diào)配發(fā)出的處方、醫(yī)囑不得不退費(fèi)將藥品退回藥房的行為。在發(fā)出、退回的過程中是缺乏有效的監(jiān)管的，質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)顯而易見，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第28條的規(guī)定：為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。但由于存在除處方醫(yī)師(有缺陷的處方、大處方)、患者(發(fā)生不良發(fā)應(yīng)或病情變化)、藥師(發(fā)生差錯(cuò))等方面的因素外，還有避免糾紛、提高患者滿意度等社會(huì)因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不得不采取允許特定條件下的退藥，為保證藥品質(zhì)量，作出如下規(guī)定：①嚴(yán)格退藥行為的審批;②特殊儲(chǔ)存條件的藥品一律不得退藥，我方存在過錯(cuò)的，退藥引起的經(jīng)濟(jì)損失由責(zé)任人承擔(dān);③拆零藥品不得退藥;④所有符合退藥要求的藥品在收回藥品時(shí)，必須即時(shí)經(jīng)部門質(zhì)量負(fù)責(zé)人驗(yàn)收合格并做好相關(guān)記錄后在系統(tǒng)中確認(rèn)退藥行為。本環(huán)節(jié)的驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)確認(rèn)是否為該院發(fā)出和有無人為掉包的行為，該院門診藥房曾發(fā)生過一起開具10盒氯吡格雷片在調(diào)劑窗口掉包后退藥騙取藥品的案件。

 

藥品的質(zhì)量關(guān)系患者用藥安全，是醫(yī)院藥學(xué)的主要工作，由于不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作是不同的，所存在的問題必然是不同的，該院依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，結(jié)合該院實(shí)際，逐步健全藥品質(zhì)量管理的組織框架、完善各項(xiàng)管理制度，建立反饋、改進(jìn)、提高、落實(shí)的動(dòng)態(tài)機(jī)制。但由于藥品質(zhì)量牽涉的部門、環(huán)節(jié)、人員多，在實(shí)踐過程中確實(shí)存在制度上的盲點(diǎn)和操作上的難點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)看到隨著醫(yī)院信息化、智能化建設(shè)的推進(jìn)，為解決了藥品質(zhì)量管理的部分問題提供了對策，但隨著醫(yī)改的推進(jìn)，零差價(jià)的設(shè)立，藥事服務(wù)費(fèi)政策的滯后導(dǎo)致藥學(xué)部門成為成本部門，部分醫(yī)院甚至采取將藥房剝離出醫(yī)療機(jī)構(gòu)等做法，院方對關(guān)系藥品質(zhì)量的軟硬件投入積極性下降，藥學(xué)人員的工作積極性受挫，完全商業(yè)化的運(yùn)作模式必然埋下藥品質(zhì)量安全隱患，應(yīng)當(dāng)引起國家相關(guān)部門的重視，引領(lǐng)醫(yī)改走向正確的方向。鑒于國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)代化水平的巨大差距，更多的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更應(yīng)當(dāng)立足現(xiàn)有的軟硬件，領(lǐng)會(huì)各項(xiàng)法律法規(guī)的精神，積極發(fā)揮主觀能動(dòng)性在實(shí)際工作探索有效的方法，促進(jìn)藥品質(zhì)量管理水平的提高，保障患者的用藥安全。