導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的看法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；人事薪酬制度；三明醫(yī)改

一、 我國目前醫(yī)療行業(yè)人事薪酬現(xiàn)狀

1、 以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象嚴重

由于政府方面的財政支持力度不夠，導(dǎo)致國家的財政投入占醫(yī)院收入的比重逐漸減少。且保障責(zé)任不清，政府應(yīng)該如何保障、涉及哪些方面定位不準(zhǔn)確，界限不明顯，從而導(dǎo)致醫(yī)院逐利，以藥養(yǎng)醫(yī)。此外，政府作為監(jiān)督主體，對醫(yī)院的財務(wù)、醫(yī)務(wù)人員的行為監(jiān)督不力。醫(yī)藥費用20%的過快增長已大于財政收入的增長幅度?；踞t(yī)療保障不完善、財政補助不增加，則會增加第三方即患者的負擔(dān)。更嚴重的是，藥品市場廠家多，監(jiān)管沒到位，且一藥多名現(xiàn)象時常發(fā)生。藥品回扣使得醫(yī)生偏向于開大處方，如漳州醫(yī)療腐敗案。此外，最好的藥和器材不能自主研發(fā)才是高費用的癥結(jié)?，F(xiàn)在藥品回扣在福建省三明市已經(jīng)幾乎沒有了。但是國產(chǎn)的研發(fā)能力太差才會導(dǎo)致藥品回扣問題，這是中國極大的短板。

2、 收入與醫(yī)生級別掛鉤

目前的公立醫(yī)院人事薪酬制度是一種定編模式。首先根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和隸屬關(guān)系來確認醫(yī)院的行政級別，而后再由此行政級別確定醫(yī)院管理干部的職級和薪酬，主要特征是強調(diào)身份管理、單一化的人事制度。

3、 醫(yī)院的薪酬體系設(shè)計不合理

醫(yī)務(wù)人員的薪酬不能體現(xiàn)出其醫(yī)務(wù)勞務(wù)價值，醫(yī)務(wù)人員從業(yè)面臨高壓力、高風(fēng)險，但其薪酬水平卻與風(fēng)險不對稱，不能與一般事業(yè)單位拉開一定差距。以職級、學(xué)歷等為薪酬發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，忽視醫(yī)務(wù)人員的活勞動量，且薪酬的差距小，公平性缺失。且一定程度上造成醫(yī)生開大處方、增加檢查化驗費用、亂檢查等謀求利益的行為。

二、 三明醫(yī)改相關(guān)內(nèi)容

1、 改善醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)

尋根究底，醫(yī)生的薪酬來源于醫(yī)院的收入，而醫(yī)院的收入除去政府財政補助和其他一些收入，其主要來源是醫(yī)藥總收入，這其中包括醫(yī)務(wù)性收入和藥品耗材收入（醫(yī)務(wù)性收入包括檢查化驗、床位診查護理、手術(shù)治療等，是應(yīng)該被提高的收入部分）。三明市經(jīng)過醫(yī)療改革，醫(yī)院的收入增速明顯放緩，2014年三明市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥總收入222868萬元，藥品耗材收入82314萬元，增速放緩，醫(yī)務(wù)性收入140555萬元，增速加快。結(jié)構(gòu)趨于合理，醫(yī)務(wù)性收入比重得到提升。

2、 改革醫(yī)保體系，實現(xiàn)基金統(tǒng)籌

改革醫(yī)保體系，使得醫(yī)院的財務(wù)狀況保持穩(wěn)定，醫(yī)保基金得以平穩(wěn)運行。具體舉措有：首先，將統(tǒng)籌水平提高，全市三類醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保政策。其次，實行差別化的報銷補償標(biāo)準(zhǔn)，將病人引導(dǎo)流向基層的醫(yī)療機構(gòu)。其三，推動建立按次均費用、按病種付費等多種復(fù)合付費方式。

3、 建立科學(xué)的考核評價體系

三明建立了一套包括6大類40項的院長考評體系，采取定性與定量、年度與日?？己讼?a href="http://www.yuanjingfilm.com/haowen/254533.html" target="_blank">結(jié)合的方式，從醫(yī)院服務(wù)評價、醫(yī)院管理、醫(yī)院發(fā)展等方面對院長進行綜合考核，依據(jù)考核結(jié)果確定院長年薪。通過嚴格的考評體系，將更多的精力致力于加強對醫(yī)院的科學(xué)管理，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、能力。

4、實行院長年薪制

由財政全額支付院長年薪。由衛(wèi)計委每月按基礎(chǔ)薪資預(yù)發(fā)工資，之后再到年終進行總結(jié)算，即按照績效發(fā)放的工資。且如果院長有違法違紀或者醫(yī)院發(fā)生重大醫(yī)療安全事故等，院長的年終考核會直接評定為不合格，從而取消績效年薪，只發(fā)放基本薪酬。院長收入來源于政府，從而代表政府管理醫(yī)院，從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬、25萬、30萬、35萬。

5、實行醫(yī)生年薪制

在公立醫(yī)院實行醫(yī)生（技師）年薪制。根據(jù)國際上一般醫(yī)生收入高于一般平均收入3-5倍的慣例，對三明市縣級以上公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，按照級別和崗位，來發(fā)放不同等級的薪酬，從而逐步提高醫(yī)生的相關(guān)薪酬和待遇水平，住院醫(yī)生、主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生、主任醫(yī)生封頂年薪分別為10萬、15萬、20萬、25萬。每月同樣預(yù)發(fā)工資，基本工資占總工資的50%，且績效考核必須合格，方能領(lǐng)取全額工資。且為遏制醫(yī)生開大處方，醫(yī)改中規(guī)定處方中基本藥物所占比重要超過一半，且每日所開處方不得超過105元，用硬性規(guī)定強制醫(yī)生回歸到看病的本職工作中，醫(yī)務(wù)性（手術(shù)、診療、護理等）收入顯著提高，從而遏制其開大處方的沖動，吸引保留住人才。

以三明市第一醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為例，目前醫(yī)院里醫(yī)生的年薪較為可觀。第一醫(yī)院年輕住院醫(yī)生工作前三年年薪就可達到10萬，而中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全院工作人員平均年薪也能達到5-6萬，當(dāng)然，這要根據(jù)績效考核系統(tǒng)，由于年薪有上限，若醫(yī)生工作達不到指標(biāo)便拿不到上限的工資。

6、實行工資總額考核控制制度

首先，工資只與手術(shù)治療等醫(yī)護人員的活勞動量相關(guān)（與藥品、耗材銷售額、檢查、化驗收入無關(guān)），且嚴格按照‘不得突破核定的工資總額、不得虧損兌現(xiàn)工資總額’的兩條紅線和‘必須保證檔案工資發(fā)放’的一條底線原則執(zhí)行工資總額政策。由于醫(yī)療配置的不合理不均衡，必須要發(fā)揮財政兜底的作用。比如，保留基數(shù)工資，當(dāng)然，東部補助的較少；西部有約80%的工資來源于補助。其次是調(diào)節(jié)系數(shù)為1.25，要求醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量。從而使得醫(yī)生回歸看病的角色，形成醫(yī)生薪酬體系運行的良性循環(huán)，促使醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)和相關(guān)的科研能力，提高醫(yī)生的積極性。其次，工資總額的多少還與院長的考核得分掛鉤，使對院長的考核又成為對醫(yī)院的考核。其三，調(diào)整工資總額分配結(jié)構(gòu)。醫(yī)生、護理和行政后勤管理團隊的分配分別占工資總額的50%、40%、10%。其目的是使得工資分配結(jié)構(gòu)趨向合理，調(diào)動了一線醫(yī)生、護士參與改革的積極性。

7、完善社區(qū)服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

公立醫(yī)院支持養(yǎng)老方面的服務(wù)，建設(shè)完善了養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)的相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)。推動實施老年康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、老年護理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等老年醫(yī)療機構(gòu)的實施建設(shè)，并將相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)機構(gòu)納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，減輕老年人負擔(dān)，保障老年人退休生活。

8、三明醫(yī)改推廣的可行性

就三明醫(yī)改能否在全國推廣的問題。目前，就這個問題的看法，學(xué)術(shù)界還是有一定分歧的。一種聲音認為可以推廣，他們認為醫(yī)藥采購機制以及三醫(yī)聯(lián)動方案具有可行性。另一種聲音認為不可以復(fù)制推廣，他們認為三明醫(yī)改是政府主導(dǎo)的，長期下去無法持續(xù)。個人認為三明醫(yī)改長期實施無法持續(xù)的觀點有待商榷，比如，有觀點認為三明醫(yī)改關(guān)鍵在于有強勢的、且長期在藥監(jiān)部門工作，業(yè)務(wù)熟悉、精力旺盛的領(lǐng)導(dǎo)，個人認為，這種領(lǐng)導(dǎo)每個地方都會出現(xiàn)。此外，就政府與市場方面，有改革堅持政府主導(dǎo)的政府主導(dǎo)派以及市場派，市場派認為政府不能過度干預(yù)，結(jié)果典型的例子有“宿遷模式”，將公立醫(yī)院賣掉，老百姓的看病問題更是難上加難，所以，改革保障監(jiān)督管理的責(zé)任、整體改革必須是政府主導(dǎo)。其三，有觀點說院長醫(yī)生年薪制會導(dǎo)致攀比，但三明實踐的事實證明醫(yī)生院長年薪制沒有發(fā)生社會上的攀比現(xiàn)象，醫(yī)生接受教育的時間長，且根據(jù)投資回報理論需終身的繼續(xù)教育，本就應(yīng)該享有比公務(wù)員更高的工資。此外，由于醫(yī)患糾紛、醫(yī)鬧事件等，使得醫(yī)生是一項高風(fēng)險的職業(yè)，再加上較為惡劣的職業(yè)環(huán)境，更不該產(chǎn)生社會中的不平衡心理。其四，有人認為經(jīng)此番改革，藥廠會掀起腥風(fēng)血雨，但放眼國外，英國醫(yī)務(wù)收入中藥占比僅17% ，擠壓藥品流通領(lǐng)域的水分，防止藥品招標(biāo)壟斷化、行政化和利益集團的集中腐敗，才是正確的方法?！叭麽t(yī)改”提供的是一個框架，是一個新的理念。推廣的實踐需要國家財政的配套政策，如果投入不適當(dāng)增加，則推行很困難。而在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改革的發(fā)展建議方面，除了醫(yī)療的精準(zhǔn)需要不斷加強，服務(wù)水平也要大幅度改善。

三、相關(guān)啟示

（一）政府

1、加大政府財政投入力度。而政府在解決機制中的投入應(yīng)該是多方面的。相關(guān)的政府配套投入，首先，在基本建設(shè)方面，審計債務(wù)，債務(wù)本金不還。其次，在社會采購方面，強化財務(wù)管理，加強對結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)資金的分配、使用管理。其三，在學(xué)科建設(shè)，建議每年各地政府提供一定充裕數(shù)量的資金給三甲醫(yī)院，用于建立研究平臺。其四，人才培養(yǎng)的經(jīng)費投入，政府與某些醫(yī)科大學(xué)合作，和當(dāng)?shù)氐牟糠挚忌炗喗捣謪f(xié)議，且每個生源補貼一定數(shù)額的補助，學(xué)成后回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院工作，從而培養(yǎng)大量本土醫(yī)學(xué)人才。其五則是離退休方面的投入，參加機關(guān)事業(yè)單位的養(yǎng)老保險。其六是基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府向醫(yī)院購買服務(wù)?！庇纱丝梢姡鄻踊喾矫娴恼度肽軌蛞孕路f的方式為醫(yī)改創(chuàng)造更大的活力。

2、給予醫(yī)院一定適度的人事和薪酬管理的權(quán)力。放權(quán)給醫(yī)院，使得醫(yī)院擁有較多的自，從而能將績效考核與醫(yī)生的薪酬緊密結(jié)合在一起，使得績效考核更加有效的進行。

3、加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的推廣。政府應(yīng)切實行動，使得醫(yī)療服務(wù)范圍擴大到社區(qū)、居委會等機構(gòu)，使得醫(yī)療服務(wù)更加便捷，提高其可及性。將有關(guān)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)納入醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，方便老年人退休生活，減輕看病負擔(dān)。

4、提高基金統(tǒng)籌層次。實行三類醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌管理，實行城鄉(xiāng)醫(yī)保政策的統(tǒng)籌管理。且推動實施差別化的報銷補償，從而能夠合理分配各級醫(yī)院間的資源，并將患者引入基層醫(yī)療機構(gòu)。同時，在支付方式上，實行按次均收費、按病種收費等多種方式。

5、藥品限價采購，政府監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)的采購藥品的行為和相關(guān)流程、監(jiān)管醫(yī)?；鸬倪\營。

（二）醫(yī)院

1、建立科學(xué)公正的醫(yī)療績效考核機制，對相關(guān)績效考核結(jié)果以及績效行為進行分析和進一步完善，充分研究、量化分析，保證考核指標(biāo)的科學(xué)性和實際的落實水平，考核指標(biāo)制定和考核環(huán)節(jié)要公平公正公開，透明化。主要因素一個是風(fēng)險，另一個是勞動強度，還有服務(wù)質(zhì)量。政府規(guī)定控制指標(biāo)：教學(xué)、病歷質(zhì)量、科研水平也很重要。因為最好的醫(yī)生要做到醫(yī)教研三位一體。以醫(yī)務(wù)性收入作為收入待遇的重要依據(jù)，按此績效考核體系計發(fā)員工工資。如診療、手術(shù)等活勞動，體現(xiàn)收入分配與貢獻掛鉤的分配原則，按勞取得，多勞多得。

2、改善醫(yī)院的醫(yī)藥收入比例，適度降低藥品收入，壓縮藥品的利潤，嚴格規(guī)定醫(yī)生所開處方的金額，增加醫(yī)務(wù)性收入，使收入結(jié)構(gòu)更加合理。

3、重視科研水平的提高，激勵醫(yī)務(wù)人員的自主研發(fā)，建議將科研成果、科研水平納入績效考核體系，從而促使醫(yī)務(wù)人員研究相關(guān)醫(yī)療問題，不僅能提高醫(yī)院自身的競爭力，同時能推動當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的提升。政府也應(yīng)當(dāng)加大對科研的財政支持力度。

4、提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。除了醫(yī)療的精準(zhǔn)需要不斷加強，服務(wù)水平也要大幅度改善。某些大型綜合性三甲醫(yī)院盡管技術(shù)一流，但服務(wù)環(huán)境以及就診流程還有些欠缺，患者需要連跑好幾棟大樓。醫(yī)院要為患者提供方便，比如電子系統(tǒng)中卡一插就能查診療結(jié)果，醫(yī)院中也有免費輪椅提供，建議特殊病人需要“差別化服務(wù)”，盡量為每位病人提供最適宜周到的護理與幫助。

（三）醫(yī)生

1、醫(yī)生需要提高服務(wù)質(zhì)量，不光是操作技術(shù)方面，還有診療、手術(shù)、檢查化驗等方面。規(guī)范服務(wù)行為，完善制度職責(zé)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)。開展便民服務(wù)。

2、醫(yī)生還需要努力提高自身專業(yè)素質(zhì)、醫(yī)務(wù)水平、科研能力。不斷增強繼續(xù)學(xué)習(xí)能力，并進行相關(guān)領(lǐng)域的科研，實現(xiàn)醫(yī)教研三位一體，不斷提高自身能力。解決醫(yī)療問題，使患者受益是醫(yī)學(xué)研究的根本目的所在。醫(yī)生應(yīng)針對醫(yī)療難點問題，在專業(yè)知識范圍創(chuàng)新探索，開展相關(guān)研究。理論與實踐結(jié)合，實地研究，進行實驗，得出結(jié)論，解決相關(guān)醫(yī)療問題。

3、為提高績效考評成績，達到相關(guān)績效考評指標(biāo)，醫(yī)生要嚴格遵守相關(guān)指標(biāo)任務(wù)的內(nèi)在要求，嚴格要求自身，完成相關(guān)定性與定量、日常與年度考核指標(biāo)，提高醫(yī)院整體的服務(wù)評價，切實履行醫(yī)生職責(zé)。

[參考文獻]

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篇2

1 中醫(yī)對腫瘤的認識

關(guān)于腫瘤的成因，中醫(yī)認為腫瘤的產(chǎn)生是人的機體處于陰陽失衡，氣血、五臟失調(diào)，外來邪氣乘機而入，破壞了五臟的正常生理功能，引起了氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等病理變化，產(chǎn)生了氣、血、痰、毒等病理產(chǎn)物，日久成為腫瘤。具體而言：可分為以下幾方面：

1.1 外因

1.1.1 六之邪：人體若感受風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六之邪，能使機體抵抗力降低，易于受邪毒之侵襲。內(nèi)經(jīng)說：“八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為瘤病者也?！闭f明古人從臨床實踐中已經(jīng)觀察到六可導(dǎo)致腫瘤疾患的發(fā)生。

1.1.2 飲食不潔：脾胃是氣血之海，生化之源，是后天之本。《醫(yī)門法律》說：“過飲濃酒，多成膈癥?！彼巍稘健愤€說：“過餐五味，魚腥乳酪，強食生冷果菜，停蓄胃……久則結(jié)為瘢。”這說明古人認為饑飽不勻，飲食不節(jié)，縱飲熱酒，或粘滑難化之品，過食肥甘、魚腥乳酪，強食生冷均易引起食管癌、賁門癌、胃癌及腹部其他腫瘤。

1.2 內(nèi)因

1.2.1 七情郁結(jié)：七情太過或不及，都會引起氣血運行失常，及臟腑功能失調(diào)。內(nèi)經(jīng)云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)。”“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！边@說明人的精神狀態(tài)在七情郁結(jié)時，容易影響腫瘤的發(fā)生與發(fā)展。

1.2.2 臟腑內(nèi)虛：人體內(nèi)在因素對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有重要的影響，《靈樞經(jīng)》說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人?！闭f明各種外在性致癌因素不論是六之邪，抑或其它的外因，一定是在臟腑內(nèi)虛的情況下，才會發(fā)生陰陽失衡，氣血不調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻塞，以致導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝、毒聚而成癌。

2 中醫(yī)治療腫瘤的常用法則

2.1 扶正培本法

扶正培本法是調(diào)整人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)生理功能，提高人體防御腫瘤能力，從而達到防止腫瘤進展、惡化的一種治療方法，所謂“扶正”就是扶助正氣；所謂“培本”就是培植本元。也就是通過健脾補腎之法，以濡養(yǎng)五臟六腑，四肢百骸，充實人體陰陽氣血之不足，進而來改善或消除腫瘤引起機體臟腑虛衰之證候，提高機體抗病能力，遏制腫瘤的發(fā)展、惡化。主要分為以下幾種治法：

（1）益氣健脾法：是治療氣虛的基本方法。常用藥物有：黃芪、黨參、太子參、西洋參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥等。當(dāng)氣虛影響到腎出現(xiàn)腎氣虛時，須用狗脊、仙茅、巴戟天、菟絲子、枸杞子等填精益髓藥物配伍。在大劑量化療時應(yīng)用益氣健脾和胃藥物，可以減少化療所致的胃腸道反應(yīng)，減輕化療對造血功能的損害。

（2）溫腎壯陽法：適用于腎陽或脾腎不足之證。常用藥有：附子、肉桂、鹿茸、鹿角膠、羊蕾、仙茅、鎖陽、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、補骨脂。根據(jù)“陰陽互根”的理論，運用補腎陽藥物時，常以熟地、龜板、山萸肉、菟絲子等益精、補腎陰的藥物作為配伍。

（3）滋陰補血法：適用于血虛證。常用藥物有熟地、當(dāng)歸、阿膠、白芍、龜板、制何首烏、枸杞子、女貞子、龍眼肉、紫河車、紅棗、雞血藤等。這類藥物大多具有補血填精的作用，又常與補氣健腎藥等同用。

（4）養(yǎng)陰生津法適用于陰虛內(nèi)熱之證。常用藥物有：生地、麥冬、北沙參、天冬、玄參、石斛、龜板、鱉甲、玉竹、黃精、天花粉、知母。這一類藥物具有養(yǎng)陰清肺、養(yǎng)陰增液和滋補肝腎的作用。在放療及化療的過程中，在化療后出現(xiàn)陰津耗傷時，應(yīng)用此類藥物可減輕反應(yīng)。

2.2 清熱解毒法

清熱解毒法是以寒涼藥物為主治療腫瘤的方法，是惡性腫瘤最常用的治療法則之一。熱毒是惡性腫瘤的主要病因病理之一，清熱解毒藥能控制和消除腫瘤周圍的炎癥和感染。故能減輕癥狀，在惡性腫瘤某一階段起到一定程度的控制腫瘤發(fā)展的作用。目前大量篩選出的有效抗腫瘤中草藥的藥性大多屬于清熱解毒藥的范圍。

2.3 化痰祛濕法

化痰祛濕法是指能運用具有化痰祛濕藥物治療腫瘤的方法。痰濕是人體內(nèi)病理產(chǎn)物，其形成后又可成為腫瘤致病因素的病理基礎(chǔ)，從而誘發(fā)產(chǎn)生新的腫瘤或產(chǎn)生新的病理產(chǎn)物而導(dǎo)致病情加重，所以運用化痰祛濕藥清除痰濕，也是腫瘤治療的一個方面。

2.4 軟堅散結(jié)法

軟堅散結(jié)法是指運用具有消除瘀積，消散結(jié)塊作用藥物來治療腫瘤的治法。腫瘤細胞相對于正常組織能更多、更好的利用各種營養(yǎng)物質(zhì)，從而使腫瘤細胞周圍的正常細胞缺乏營養(yǎng)而死亡，形成腫塊、癥積。屬于血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，因此需運用軟堅散結(jié)藥物，來消散腫瘤包塊。

2.5 活血化瘀法

一般來說，活血化瘀法是指運用活血化瘀藥物來治療腫瘤的治法，活血化瘀藥具有通行血脈，消散瘀血，改善血液循環(huán)和抑制結(jié)締組織增生，抑制腫瘤生長的作用，活血化瘀法在治療腫瘤中是一個常用的法則之一。但實驗中有單用活血化瘀藥可以促使動物腫瘤轉(zhuǎn)移的例證，因此要使用此類藥物要權(quán)衡利弊。

3 中醫(yī)藥在腫瘤各期的臨床應(yīng)用

3.1 惡性腫瘤的早期治療

腫瘤綜合治療是目前治療惡性腫瘤的最佳方法。如早期腫瘤病人一般皆選用手術(shù)治療，手術(shù)后再化療4～6個療程，運用中醫(yī)藥扶正祛邪的方法，如益氣養(yǎng)血，活血化瘀，滋補肝腎等，使手術(shù)創(chuàng)傷盡快愈合，使免疫力盡早恢復(fù)，從而使病人早日康復(fù)。

3.2 惡性腫瘤的中期治療

腫瘤在中期階段西醫(yī)的主要治療是放療和化療，中醫(yī)目前在這個階段大多是處于輔助地位。但其作用有兩點：一是放化療配合中藥可提高放化療的效果；二是減少和防止因放化療而引起的毒副作用。就以放療為例，各種適合放射治療的惡性腫瘤病人在放療中和放療后就可以配合活血化瘀、益氣、滋陰生津的中醫(yī)藥治療。而化療是西醫(yī)治療中晚期惡性腫瘤的最重要手段，幾乎所有的惡性腫瘤病人都需要化療?；煹亩靖弊饔弥饕卸c：一是胃腸道反應(yīng)，二是化療對骨髓系統(tǒng)的抑制。中醫(yī)藥發(fā)揮作用是在化療間歇期和化療后恢復(fù)期，可采用中醫(yī)益氣養(yǎng)血、滋補肝腎、健脾和胃等法以扶正祛邪，激活被抑制和損傷的骨髓造血系統(tǒng)，均能取得較好療效。

3.3 惡性腫瘤的晚期治療

中醫(yī)接治的惡性腫瘤患者80％以上為晚期病人，常由三部分組成：一是經(jīng)治療失敗的，二是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移或有嚴重并發(fā)癥的，三是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即是晚期的。在這個階段中醫(yī)能夠起到減輕痛苦，提高生存質(zhì)量，延長患者生命的作用。晚期惡性腫瘤患者要達到減輕痛苦，延長生命的目的，首先應(yīng)解決以下幾個問題。①疼痛，中晚期腫瘤 70％以上都伴有不同程度的疼痛。②腫瘤并發(fā)癥。而最常見的并發(fā)癥是感染，有人統(tǒng)計約 70％的惡性腫瘤病人就死于感染。中醫(yī)可在辨證基礎(chǔ)上選用扶正祛邪、活血涼血、通腑瀉熱、滋陰清熱、涼血解毒等法。

篇3

這幾年，越來越多的人感覺到生不起病，原因是看不起病。得一場小小的感冒，去醫(yī)院看病少則八九拾元，多則七八百元，不但身心受到病魔的侵害，更重要的是經(jīng)濟也承擔(dān)不起，原因之一就是藥價太高，讓人望而生畏。

老百姓抱怨看病難，看病到底難在何處？衛(wèi)生部常務(wù)副部長高強在今年初的全國衛(wèi)生工作會議上對老百姓看病難進行了分析，其中，人民群眾對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)反映最突出的問題是亂收費、拿回扣、收紅包、開單提成和藥品價格過高，群眾不堪負擔(dān)。

一問：藥品市場何以成了暴利行業(yè)？

說起藥品價格過高的問題由來已久，而且一直備受人們和媒體的高度關(guān)注，也是歷來“兩會”代表和委員在提案中必不可少的，今年“兩會”也不例外。記者參加“兩會”，聽到最多的話題之一就是藥價問題。就在全國政協(xié)十屆三次會議開幕的那天上午，遼寧省政協(xié)委員馮世良還專程來到他一直關(guān)注的北京天天好平價大藥房實地考察，仔細詢問了藥店的經(jīng)營情況，并向多位顧客了解對藥品價格的看法，希望平價藥走進百姓的生活。

目前，藥品價格過高，不合理的虛高定價和大折扣、高“回扣”，大大加重了國家和患者個人的負擔(dān)，也容易誘發(fā)腐敗行為。

沒經(jīng)媒體披露之前人們還以為藥價過高屬于正常的成本及營銷費用，然而通過各大媒體報道才知道，一個出廠價只有幾元的藥品，到了患者手中就變成了幾十元甚至上百元。藥價虛高的原因是在藥品剛出廠時，就有人在利益的驅(qū)動下定價過高，有的藥品定價甚至是成本的十幾倍。然后再利用虛高的部分進行廣告宣傳、經(jīng)營銷售、給醫(yī)生“回扣”等，這是藥價虛高的真正原因，也是其源頭。從藥品定價直至醫(yī)生開藥，藥廠、批發(fā)商、醫(yī)藥、醫(yī)院、醫(yī)生，都可以用種種名義在藥品價格上層層加碼，從而使藥價嚴重虛高，最后自然都是由患者來承擔(dān)。藥品購銷領(lǐng)域中的不正之風(fēng)導(dǎo)致藥品價格虛高不下，不僅損害了消費者的合法權(quán)益，也破壞了藥品生產(chǎn)廠家的形象。

顯然，藥品價格是體制、機制和市場結(jié)構(gòu)中存在的矛盾和問題的綜合反映。醫(yī)藥價格秩序混亂，表面上看是政府價格監(jiān)管制度和手段不完善的結(jié)果，但其深層次的原因還在于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位，以及藥品市場發(fā)育滯后等。

隨著醫(yī)療制度改革在全國各地的陸續(xù)推出，藥品價格已成為備受普通百姓關(guān)注的一個重要話題。我國醫(yī)藥市場的價格管理目前還處于不規(guī)范的狀態(tài)，藥價虛高使藥品市場成為一個暴利行業(yè)，不知有多少患者在接受“白衣天使”診療的同時，按處方抓藥已不知不覺地被他們“宰”了一刀。

在人們心目中，醫(yī)生是治病救人的白衣天使，其職業(yè)無比崇高。然而，曾幾何時，藥廠的推銷員闖進圣潔的醫(yī)院之后，一些人們心目中的白衣天使卻在背后進行著骯臟的交易。為了私利不惜置職業(yè)道德于不顧，有意給病人多開藥、開貴藥。而這些藥品有相當(dāng)一部分是治不好也治不壞的藥品，還有一部分是花錢不少但不對癥的藥，它們加重了病人的經(jīng)濟負擔(dān)，有的甚至延誤治療時機，造成惡果。由于一些醫(yī)生使用推銷員推銷的藥品，被迫使來自正當(dāng)渠道的藥品滯銷或降價，給國家造成經(jīng)濟損失。

二問：藥價為何居高不下？

其實，在我國藥品生產(chǎn)企業(yè)中，向醫(yī)院派發(fā)“紅包”已經(jīng)成了一個公開的秘密。據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，藥品在流通過程中給醫(yī)生的回扣實際上已經(jīng)成為藥品生產(chǎn)企業(yè)的一條生存游戲規(guī)則。一般的利潤分配原則是醫(yī)藥公司可以拿到藥品批發(fā)價的5%～15%，醫(yī)院拿到10%～30%。除此之外，藥品生產(chǎn)企業(yè)還有一個額外的費用，就是所謂的“臨床費用”，這種用于維護企業(yè)與醫(yī)生之間關(guān)系的花費可能要占到藥品批發(fā)價的30%～50%。

另外，藥品在廣告宣傳方面費用過大導(dǎo)致成本上升，以及在出廠前定價加大水份致使批發(fā)價格抬升也是導(dǎo)致居高不下的原因之一。

很顯然，藥品購銷過程中的暗箱操作是造成回扣泛濫的一個重要原因。目前，我國臨床使用的藥品有近1萬種，但是，屬于物價部門定價的藥品卻只是其中的一小部分，大部分藥品由企業(yè)自行定價報物價部門備案。一些低水平重復(fù)建設(shè)的藥廠正是利用這一政策，將藥品的出廠價大幅度提高，他們采取的手法一般都是多計費用、虛列成本，以此來擴大利潤空間。本來，按照一般的市場規(guī)律，這種高價藥是不應(yīng)該有市場的，但企業(yè)在推銷過程中又開出高額回扣，使這種高價藥有了廣闊的市場。而在流通環(huán)節(jié)中，由于醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)過多過濫，出現(xiàn)了大量的非法藥品交易市場，不僅擾亂了正常的藥品生產(chǎn)流通秩序，自然也使藥價居高不下。

對此，藥品監(jiān)管部門在藥品生產(chǎn)領(lǐng)域?qū)嵤┝讼奁趶娭茖嵤〨MP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）的計劃，將有2000多家藥品生產(chǎn)企業(yè)因未通過GMP認證而面臨停產(chǎn)，同時淘汰那些生產(chǎn)技術(shù)裝備及管理落后的企業(yè)，促進藥品生產(chǎn)企業(yè)提高生產(chǎn)管理水平。與此同時，GSP（藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）認證工作也已在藥品流通企業(yè)開始推行。藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的低水平重復(fù)建設(shè)正在得到一定程度的遏制，這將有利于鏟除藥品高定價、高折扣的生存土壤。

還必須看到的是，目前在醫(yī)療界普遍推行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療機構(gòu)運營機制，也進一步助長了藥品流通領(lǐng)域的這種不正之風(fēng)。據(jù)國家發(fā)改委有關(guān)部門人士介紹，由于我國的財政補償有限，不能夠維持醫(yī)院的正常開支，因而，長期以來醫(yī)療機構(gòu)都實行“以藥補醫(yī)”的運營機制，即醫(yī)療機構(gòu)可以通過銷售藥品來獲得加成收入，一般的加成比例是藥品購進額的15%。藥品銷售越多，醫(yī)院得到的批零差價就越多，得到的藥品加成收入也就越高。在這樣的一種機制之下，有的醫(yī)院甚至賣藥比例也早已突破了15%的行業(yè)公認規(guī)則。

三問：藥價的底線到底在哪里？

我們知道，醫(yī)院的藥品零售價是以批發(fā)價加價15%來確立的。從理論上說，其利潤較為合理，其價格也應(yīng)是患者所能接受的，但事實卻大相徑庭。

首先，如果醫(yī)院直接到藥廠進貨，按出廠價加價15%制定藥價，藥價能被消費者所接受，而事實上，當(dāng)藥品從廠家出廠之前就已經(jīng)虛高定價，到醫(yī)院又經(jīng)過多次加價，使藥價高得離普，讓人瞠目結(jié)舌。

其次，以前一些廉價而療效好的基本藥物經(jīng)過重新“包裝”后身價猛增。現(xiàn)在老百姓再也開不到廉價而療效好的基本藥物了，取而代之的是基本藥物改頭換面后的高價商品藥，反正是治療的必需用藥，不怕患者不掏錢。

據(jù)有關(guān)部門調(diào)查，在目前的藥品流通體制中，藥廠的生產(chǎn)成本其實只是最終藥價的30%，醫(yī)院、零售商的利潤占到了30%，其余40%都是流通中產(chǎn)生的成本，而其中又有起碼30%屬于不良成本。這一調(diào)查結(jié)果表明，如果消除了藥品流通中的不合理因素，我國目前的藥品市場有30%左右的降價空間。

四問：如何降下虛高的藥價？

對于群眾普遍反映藥價虛高的問題，首先是政府降低藥品價格。據(jù)悉，自2001年以來，我國先后降低了近千種藥品價格，平均降價幅度在15%以上，累計降價總額約300億元。

其次，藥價虛高存在眾多的因素。要解決藥價虛高的問題有三個關(guān)鍵：一是流通領(lǐng)域，由于藥品從出廠到醫(yī)院經(jīng)歷了層層關(guān)卡，截留了太多的利潤，所以改革的關(guān)鍵是削減流通領(lǐng)域的道道加價；二是醫(yī)院，以藥養(yǎng)醫(yī)制度必然導(dǎo)致藥價過高，改革的關(guān)鍵是醫(yī)藥分家，使醫(yī)院與藥廠沒有直接的利害關(guān)系，并且可以提高醫(yī)療服務(wù)價格；三是藥品作為特殊商品，不可能完全由市場定價，而現(xiàn)在藥價虛高的原因是政府定價機制還不完善，改革的關(guān)鍵是建立政府與市場相結(jié)合的定價機制。

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 財務(wù)會計新制度 實施 經(jīng)濟運行

中圖分類號：F233 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）02-171-03

我國1998年頒布的《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》從1999年1月實施以來，對規(guī)范醫(yī)院會計行為，提高醫(yī)院會計核算質(zhì)量，加強醫(yī)院經(jīng)濟管理，推動醫(yī)院事業(yè)發(fā)展發(fā)揮了非常重要的作用。但隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制逐步完善, 醫(yī)療衛(wèi)生體制和財政財務(wù)管理體制改革的日益深化，醫(yī)療機構(gòu)的運營環(huán)境發(fā)生了很大變化，經(jīng)濟活動也更加復(fù)雜、多樣。新醫(yī)改意見和實施方案提出，要改革醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制；推進補償機制改革；加快形成多元辦醫(yī)格局。加之我國醫(yī)療服務(wù)市場逐步開放，競爭日趨激烈，醫(yī)院要想在競爭中取得優(yōu)勢地位，必須加快改革步伐，控制醫(yī)療服務(wù)成本，降低醫(yī)療費用，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，增強自身的積累和發(fā)展能力，不斷提高醫(yī)院的經(jīng)濟運行效率。但現(xiàn)行的醫(yī)院財務(wù)管理及會計核算制度已不能適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)院事業(yè)發(fā)展與改革的需要，不能為醫(yī)院的管理層和產(chǎn)權(quán)所有者及社會公眾提供真實、有用的會計信息，也為醫(yī)院的高效管理增加了難度。新的《醫(yī)院財務(wù)會計制度》適時出臺，對促進醫(yī)院財務(wù)管理和會計核算體系更好地適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院改革發(fā)展的需要，提升會計核算和管理水平，提高醫(yī)院的營運績效，具有十分重要的意義。

為使醫(yī)院順利適應(yīng)新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的要求。我們選擇了7所醫(yī)院作為樣本進行調(diào)研，其中：綜合性醫(yī)院3家（其中二級2家，三級1家）、精神病?？漆t(yī)院1家（三級）、婦幼保健院1家（三級）、民營醫(yī)院2家（二級）。采用實地調(diào)查和數(shù)據(jù)采集相結(jié)合的方法，取得了不同規(guī)模、等級、醫(yī)療服務(wù)范圍、經(jīng)營主體的醫(yī)院資產(chǎn)、負債及最近兩年收支數(shù)據(jù)和財務(wù)管理情況。對所收集到的數(shù)據(jù)進行了整理，并作了分析和處理。一是按新舊兩套制度分別進行模擬核算，對比新舊制度核算辦法及差異，對新舊兩套制度核算結(jié)果的差異進行因素分析；二是對經(jīng)濟業(yè)務(wù)按新舊制度進行模擬管理，比較管理要求和管理方法方面的差異。在掌握以上基礎(chǔ)資料后，對新舊制度的變化、新舊制度的制度比較、不同級別醫(yī)院在新制度實施前后運行狀況比較等多個方面的內(nèi)容進行研究，對新制度在執(zhí)行過程中將可能遇到的問題進行探討和研究，從而找出新制度的實施對提高醫(yī)院財務(wù)管理水平及會計核算質(zhì)量的積極因素及不利影響，為增強醫(yī)院經(jīng)濟運營能力提供幫助，保證充分發(fā)揮新制度的實施對醫(yī)療經(jīng)濟運行和進一步深化醫(yī)改的積極意義?，F(xiàn)就新醫(yī)院財務(wù)、會計制度的實施對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響談一些看法。

一、實施新制度，促進醫(yī)院改變經(jīng)營模式，強化管理，保持公益性，實現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)

（一）實行全成本核算，促進醫(yī)院加強成本管理，提高醫(yī)療資金使用效率

醫(yī)院的全成本管理指的是醫(yī)院以成本信息的產(chǎn)生和利用為基礎(chǔ)，按照醫(yī)院內(nèi)部各種成本最優(yōu)化的要求有組織地進行預(yù)測、決策、計劃、分析和考核等一系列的科學(xué)管理活動。做好醫(yī)院的成本核算管理工作可以最大限度地杜絕浪費，使醫(yī)院的各種耗費控制在合理的范圍內(nèi)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效地提高醫(yī)療資金使用效益和醫(yī)院的經(jīng)濟管理效益。新制度實行全面成本核算方法，對加強醫(yī)院成本管理，提高醫(yī)療資金的使用效益有著重要的意義。

1.實行全成本核算，可以讓監(jiān)管部門及社會公眾分析醫(yī)療收費合理性，為醫(yī)療服務(wù)價格的制定提供依據(jù)，為國家醫(yī)改對醫(yī)院的財政補助資金投入多少、單病種付費定價等提供了全面的成本核算信息，為醫(yī)改政策制定提供數(shù)據(jù)支持。

2.為醫(yī)院全面的成本考核提供依據(jù)，促進業(yè)務(wù)經(jīng)營的正常運轉(zhuǎn)和良性循環(huán)。在新制度下對醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)成果的影響被充分表現(xiàn)出來，每個核算科室的工作量、支出結(jié)構(gòu)、藥品比例等指標(biāo)影響成本水平，成本數(shù)據(jù)成為醫(yī)院對科室考核的可信依據(jù)，各核算單位最大限度地利用科室人、財、物、技術(shù)、時間等要素組織經(jīng)營，提高效益、實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)。醫(yī)院可利用考核手段促進各科室、各部門明確責(zé)任，注重質(zhì)量、控制成本、提高效率。

3.促進醫(yī)院改變經(jīng)營方式，體現(xiàn)醫(yī)院公益性。一是透明的行業(yè)成本均值將是收費標(biāo)準(zhǔn)制定的重要依據(jù)，依靠提高收費標(biāo)準(zhǔn)等方式維持收支結(jié)余率水平已不現(xiàn)實了。不計成本、單純地擴大業(yè)務(wù)量的模式將最終改變。二是藥品以實際成本計價，藥品加成逐步減少并最終取消，使得以藥養(yǎng)醫(yī)模式將終結(jié)，醫(yī)院大處方、高價藥等盈利手段已喪失。三是如何有效地使用經(jīng)濟資源，成為醫(yī)院的生存與發(fā)展的重要途徑。

4.促進投資項目的可行性論證,新項目的開展，將直接影響成本數(shù)據(jù)，促使醫(yī)院正確的決策。

5.人員成本的正確歸集,體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)中人員技術(shù)成本,為高技術(shù)含量的醫(yī)療服務(wù)收費提供了依據(jù)。促進醫(yī)院依據(jù)技術(shù)優(yōu)勢，增加服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量。

6.促進醫(yī)院資源的合理配置。各科室占用的經(jīng)濟資源、人力資源均將以統(tǒng)一的尺度分配至各科室成本，通過科室成本、單位成本、行業(yè)成本等數(shù)據(jù)比較可清晰地反映醫(yī)院資源配置的合理性、適當(dāng)性、效益性。

新制度重點強化了對成本管理的要求，對成本管理的目標(biāo)、成本核算的對象、成本分攤的流程、成本范圍、成本分析和成本控制等作出了明確規(guī)定，細化了醫(yī)療成本歸集核算體系，為醫(yī)療成本的分攤與核算提供口徑一致、可供驗證的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要體現(xiàn)在：（1）對固定資產(chǎn)計提折舊，保證財務(wù)成本的真實、全面。（2）依據(jù)科學(xué)的方式對成本進行歸集，對不同層面、不同角度的成本通過成本報表展示出來。規(guī)范了相關(guān)醫(yī)技部門、輔助部門的成本核算方法，并規(guī)范了內(nèi)部成本價格轉(zhuǎn)移方法，形成了科室全成本核算、醫(yī)療全成本核算、醫(yī)院全成本核算不同核算模型下的單位成本核算，反映包含不同資金消耗情況下的單位成本及其差異。（3）將藥品收支納入醫(yī)療收支統(tǒng)一核算，且以實際成本計量消耗,構(gòu)成醫(yī)療成本一個組成部分,使醫(yī)療成本更全面、更準(zhǔn)確,符合醫(yī)療服務(wù)實際成本消耗,強調(diào)了配比。

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本核算結(jié)果，對照目標(biāo)成本或標(biāo)準(zhǔn)成本，采取趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析、量本利分析等方法及時分析實際成本變動情況及原因，把握成本變動規(guī)律，提高成本效率；在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，醫(yī)院利用各種管理方法和措施，按照預(yù)定的成本定額、成本計劃和成本費用開支標(biāo)準(zhǔn)，對成本形成過程中的耗費進行控制；建立健全成本定額管理制度、費用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費用支出差異，降低醫(yī)療成本，充分發(fā)揮醫(yī)療資金的使用效益。

（二）細化預(yù)算核算指標(biāo)，促使醫(yī)院強化預(yù)算監(jiān)管，確保財政資金使用透明

新制度明確規(guī)定對醫(yī)院實行“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法，加大對財政資金的使用考核，細化預(yù)算核算指標(biāo)，對基本補助、項目補助收支分別進行核算，單獨計算結(jié)余數(shù)，為財政資金使用效果評價提供依據(jù)，確保財政資金使用規(guī)范透明。

1.強化預(yù)算約束與管理，將醫(yī)院所有收支全部納入預(yù)算管理，維護預(yù)算的完整性、嚴肅性，杜絕隨意調(diào)整項目支出等問題，促進醫(yī)院規(guī)范運營。

2.在明確醫(yī)院預(yù)算管理總體辦法的基礎(chǔ)上，與財政預(yù)算管理體制改革相銜接，新制度對醫(yī)院預(yù)算的編制、執(zhí)行、決算等各個環(huán)節(jié)所遵循的方法、原則、程序等作出了詳細規(guī)定，并明確了主管部門（或舉辦單位）、財政部門以及醫(yī)院等主體在預(yù)算管理各環(huán)節(jié)中的職責(zé)。

3.設(shè)立待沖基金，對財政資金形成的資產(chǎn)使用進行全面管理，準(zhǔn)確反映財政資金的占有、使用情況，以及財政資金形成資產(chǎn)的使用消耗情況，將財政資金與非財政資金形成的資產(chǎn)區(qū)分出來，便于財政資金使用考核。

4.對人員經(jīng)費等各項經(jīng)費按預(yù)算進行管理，編制全面預(yù)算并嚴格執(zhí)行，切實解決了醫(yī)院各項經(jīng)費支出的隨意性。

5.將重大公共衛(wèi)生、科教資金納入預(yù)算收支管理，并對公益性公共資源的進行“費用化”或“資本化”，有效地解決財政專項結(jié)余不真實問題，正確反映醫(yī)院占據(jù)的公益性公共資源使用情況，使財政資金的使用更加透明。

（三）夯實資產(chǎn)負債信息，建立健全風(fēng)險評估機制，提高抗御醫(yī)療風(fēng)險能力

目前，醫(yī)院的經(jīng)濟管理人員基本上局限在財務(wù)部門，他們只是應(yīng)付大量的事務(wù)性工作，財務(wù)核算停留于簡單的記賬、算賬、報賬上，難以把握醫(yī)院全方位、多層次的經(jīng)濟管理。經(jīng)濟管理人才的嚴重匱乏，使得醫(yī)院的管理水平不高，經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險加大。

新制度下的核算方式，要求醫(yī)院全面、真實反映醫(yī)院資產(chǎn)負債情況，現(xiàn)金流量表的編制、基建并入大賬等措施使資產(chǎn)負債、現(xiàn)金流量等信息充分批露，對醫(yī)療風(fēng)險基金、壞賬準(zhǔn)備金的提取，為財務(wù)風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險相關(guān)分析提供了可靠的數(shù)據(jù)。同時完善醫(yī)療項目風(fēng)險評估機制，對開展新項目、新醫(yī)療手段進行充分論證，對確定已掌握相關(guān)專業(yè)技能作出合理保證，疑難病例的診療應(yīng)有可靠的技術(shù)保障，制定有效的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并加強演練，提高了醫(yī)院對相應(yīng)風(fēng)險的承受能力和防御能力。

新制度強化醫(yī)院管控手段，如限制非流動負債的借入、嚴控大型設(shè)備購置、對外投資論證報批程序等，必將保證醫(yī)院重大經(jīng)濟決策的科學(xué)、可行，促進醫(yī)院整體管理水平的提高，推動醫(yī)院按照客觀經(jīng)濟規(guī)律辦事，全面提高在經(jīng)濟資源的籌措、投資融資和財務(wù)管理方面的能力，對建立現(xiàn)代化醫(yī)院的經(jīng)濟管理模式具有重要的意義。

（四）推行總會計師制度，完善財務(wù)管理體制，保證醫(yī)院財務(wù)行為規(guī)范有序

1.推行總會計師制度。總會計師是院領(lǐng)導(dǎo)班子核心成員，能改變醫(yī)院高層管理者多是醫(yī)療專家型人員的現(xiàn)象，滿足醫(yī)院高層對財務(wù)管理的需求。作為醫(yī)院的策劃、決策和組織者之一，可以從統(tǒng)領(lǐng)全局的視角，協(xié)助院長全面考慮醫(yī)院的經(jīng)濟運行和發(fā)展，有利于醫(yī)院“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制的落實和完善，有利于經(jīng)濟決策的規(guī)范化、制度化、專業(yè)化，有利于加強國家資本和醫(yī)院運行管理的財務(wù)監(jiān)督。

2.規(guī)范醫(yī)院財務(wù)信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高財務(wù)數(shù)據(jù)的可用性。新制度全面、真實反映醫(yī)院總資產(chǎn)規(guī)模、固定資產(chǎn)凈值、國家資本投入的利用效果，重新界定收支分類及其標(biāo)準(zhǔn)、完善財務(wù)報告，提高醫(yī)院財務(wù)信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強了財務(wù)監(jiān)督。

3.加強財政預(yù)算資金使用監(jiān)管，為財政補助機制的建立提供了財務(wù)依據(jù)。待沖基金等財務(wù)信息反映了國家財政投入及其消耗動態(tài)及醫(yī)院對財政資金的利用效果，為財政研究對醫(yī)院基本建設(shè)和設(shè)備購置的再投入和補償機制提供了可靠的財務(wù)信息。

4.完善財務(wù)報告體系，滿足多方面的財務(wù)信息需求。新制度增加了財政補助收支明細情況表、基本建設(shè)收入支出表、現(xiàn)金流量表等，使醫(yī)院的財務(wù)報表體系更加完整，將醫(yī)院各項財務(wù)信息全面、及時、準(zhǔn)確地向使用人傳遞，幫助報表使用者全面了解醫(yī)院的財務(wù)狀況，正確評價醫(yī)院的經(jīng)營活動和經(jīng)營成果。

（五）完善內(nèi)部控制制度，發(fā)揮社會審計監(jiān)督職能，有效控制醫(yī)療腐敗行為

1.優(yōu)化內(nèi)部組織架構(gòu)，完善醫(yī)院內(nèi)部控制制度。（1）完善醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)。依據(jù)主管部門對醫(yī)院管理層的授權(quán)范圍、工作職責(zé)制定醫(yī)院管理層議事規(guī)則，明確院委會、工會等機構(gòu)在決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責(zé)權(quán)限，并形成科學(xué)有效的職責(zé)分工和制衡機制。建立決策機制，對“三重一大”事項堅持集體決策。（2）完善院、科兩級管理責(zé)任制度，細化各部門職能，崗位職責(zé)。優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，對各項業(yè)務(wù)的流程設(shè)計一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保證有效控制、有效監(jiān)督，杜絕舞弊現(xiàn)象發(fā)生。（3）完善業(yè)務(wù)審批、執(zhí)行相分離的授權(quán)控制制度，特別注意規(guī)范不相容職務(wù)的授權(quán)，加強對員工離崗、臨時離崗的交接管理，明確責(zé)任。（4）完善業(yè)績考核制度，業(yè)績考核不能僅滿足于經(jīng)濟效益指標(biāo)，還應(yīng)重視床位使用率、次均醫(yī)療費、次均藥品費、公共衛(wèi)生支出效果等效率指標(biāo)，社會滿意度等質(zhì)量指標(biāo)。（5）完善預(yù)算編制與執(zhí)行制度，預(yù)算指標(biāo)應(yīng)進行層層分解，從橫向和縱向落實到內(nèi)部各部門、各環(huán)節(jié)、各崗位，形成部門、崗位預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系，同時應(yīng)考慮業(yè)務(wù)周期性、時限性因素將年度預(yù)算細分為季度、月度預(yù)算，實施分期預(yù)算控制。財務(wù)部門應(yīng)加強與預(yù)算執(zhí)行科室的溝通，運用財務(wù)信息和其他相關(guān)資料監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，采用恰當(dāng)?shù)姆绞郊皶r向領(lǐng)導(dǎo)層和各預(yù)算執(zhí)行部門報告和反饋預(yù)算執(zhí)行進度、差異及其對預(yù)算目標(biāo)的影響，促進預(yù)算的實現(xiàn)。對預(yù)算的執(zhí)行應(yīng)堅持公開、公平、公正原則建立考核制度，切實做到獎懲分明。（6）完善內(nèi)控監(jiān)督制度，內(nèi)部監(jiān)督機構(gòu)應(yīng)保持獨立性，人員應(yīng)具備專業(yè)勝任能力，具有良好的職業(yè)操守。內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)保持常態(tài)化；對內(nèi)部控制設(shè)計缺陷應(yīng)及時報告并提出改善措施，治理層應(yīng)及時優(yōu)化；對內(nèi)部控制執(zhí)行無效缺陷應(yīng)向相關(guān)職能部門報告，對影響大、性質(zhì)嚴重的應(yīng)直接向高級管理層報告。

2.引進注冊會計師審計制度，提高醫(yī)院財務(wù)會計信息的準(zhǔn)確性和公信力，推動醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)信息的陽光化。（1）注冊會計師運用自身所具有的專業(yè)知識、專業(yè)技能以及專業(yè)工作經(jīng)驗，對醫(yī)院財務(wù)報告進行審計并發(fā)表審計意見，促使醫(yī)院完整核算并全面披露資產(chǎn)、負債，客觀反映資產(chǎn)的使用消耗，準(zhǔn)確計量收入、支出，提高財務(wù)報表的可信度。（2）注冊會計師對醫(yī)院財務(wù)收支的真實、完整、公允性的鑒證活動，促進醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為合理、合法、合規(guī)，維護醫(yī)院社會公益性，保障社會公共利益。（3）制度化的注冊會計師審計，能夠確保醫(yī)改資金投入與使用時刻處于監(jiān)督中，保證安全、規(guī)范，保證財政醫(yī)療衛(wèi)生資金支出的公益效果。

（六）明確醫(yī)院職能定位，轉(zhuǎn)變醫(yī)院經(jīng)營管理模式，維護醫(yī)療衛(wèi)生公益形象

醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的社會公益事業(yè)單位，不以盈利為目的，但這并不等于說醫(yī)院只講服務(wù)，不講耗費，不計成本，醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)的制訂也要依據(jù)成本來確定。只有加強成本核算，提供資金使用效益，醫(yī)院才能提供高質(zhì)量、價格合理的服務(wù)，這是關(guān)系到醫(yī)院生存和發(fā)展的大事。因此，客觀上也就要求醫(yī)院必須具有經(jīng)濟管理的專家、能手，熟知現(xiàn)行財經(jīng)法規(guī)、制度和擅長運用先進的理財手段，去經(jīng)營和管理醫(yī)院，以保證醫(yī)院能夠持續(xù)、健康的發(fā)展。

新的會計制度有利于醫(yī)療機構(gòu)加強財務(wù)管理和會計核算，全面提升管理水平，提高服務(wù)效率和市場競爭力；有利于科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價格，控制醫(yī)療費用不合理增長，逐步降低群眾醫(yī)藥費用負擔(dān)；有利于政府切實加強對醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)監(jiān)管和運行監(jiān)督，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。

二、完善新制度，確保醫(yī)院財務(wù)、會計行為統(tǒng)一、規(guī)范，財務(wù)信息全面、準(zhǔn)確、明了

醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)濟活動的復(fù)雜性使得新制度的設(shè)計不可能一下子解決所有問題，我們通過對新制度的認真研究，并結(jié)合自身工作實際，發(fā)現(xiàn)在新制度中還有一些地方有待進一步完善。

（一）科室成本數(shù)據(jù)的可比性值得進一步探討

新制度要求以科室成本為核算對象進行成本歸集、分攤，并詳細規(guī)定了相關(guān)處理方法。但是醫(yī)院規(guī)模、業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)范圍不同，科室設(shè)置不同，即便是同類同級別醫(yī)院科室名稱和內(nèi)涵也存在較大差異，形成的科室成本數(shù)據(jù)可能存在可比性差的弊端。

（二）科教業(yè)務(wù)投入難以完整反映

醫(yī)院的科教投入除了財政補助收入外，還包括醫(yī)院自有資金投入和其他來源的資金投入，受實際業(yè)務(wù)多樣化的影響，新制度對這兩部分的科教收支核算沒有明確的規(guī)定，不能直接掌握醫(yī)院科研教學(xué)投入的整體情況。

（三）公益性收、支的核算和反映不夠全面

醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，必然會發(fā)生公益性收入、支出，這些支出的補償機制并不完善，部分經(jīng)常發(fā)生的項目一般會有對應(yīng)的完善的補償機制，而一些突發(fā)的、偶發(fā)的公益項目支出則沒有固定的補償方式，發(fā)生支出的額度也常常不能正確預(yù)計。新制度中對這些公益性收入、支出的核算反映不夠具體、明了，不利于正確計量醫(yī)院已經(jīng)承擔(dān)的公益責(zé)任和義務(wù)以及取得的補償收入情況，也不利于公益性支出補償模式的確立。

（四）難以滿足多種辦醫(yī)模式下資本籌集過程的會計業(yè)務(wù)反映需求

1.由于現(xiàn)階段政府財政對公立醫(yī)院投入相對不足，部分公立醫(yī)院吸收社會資本參與醫(yī)院的運行，如采取收入分成的方式吸收醫(yī)療設(shè)備的投入，這種方式類似于融資租入固定資產(chǎn)，但又有本質(zhì)的區(qū)別。會計處理方式不夠明確。

2.新制度擴大了適用范圍，明確民辦非盈利性醫(yī)院可參照執(zhí)行，然而民辦醫(yī)院的資本籌集方式靈活，社會團體、個人、企事業(yè)單位等均可能成為出資人，無法清晰反映這種出資過程及關(guān)系。

3.隨著醫(yī)改的深入，集團化辦醫(yī)模式將出現(xiàn)，公立醫(yī)院的合并、兼并、托管等形式不可避免，新制度對集團內(nèi)部經(jīng)濟活動、會計報表合并，集團或受托管理層管理費用分攤及管理費的提取，兼并資產(chǎn)入賬價值等業(yè)務(wù)處理均未作明確的規(guī)定，要適應(yīng)這種新的醫(yī)院運行模式需進一步完善。

（五）對醫(yī)院非醫(yī)療業(yè)務(wù)的會計處理方法需進一步細化

醫(yī)院除了自身的醫(yī)療、教學(xué)、科研外還承擔(dān)其他任務(wù)，如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站等農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生單位采取臨床服務(wù)、衛(wèi)生人員的進修、培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、設(shè)備援助等方式對口支援。這些業(yè)務(wù)有的是獨立進行，有的則是在自身的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中一并完成，有的需醫(yī)院專門的部門、人員實施，有的則是醫(yī)療業(yè)務(wù)人員兼施。其可能發(fā)生的支出形式也不相同，有人員經(jīng)費、有設(shè)備無償（部分有償）轉(zhuǎn)移，隨著醫(yī)改的深入，這些事項會變成正常業(yè)務(wù)，會計處理應(yīng)進一步細化，統(tǒng)一。

（六）謹慎性原則的應(yīng)用有待進一步完善

會計謹慎性原則要求會計處理過程中不得高估資產(chǎn)、低估負債。資產(chǎn)減值準(zhǔn)備的提取正是這一原則的體現(xiàn)，但這一原則在新制度中反映不夠充分。

1.藥品、醫(yī)用材料。醫(yī)院的非貨幣性流動資產(chǎn)以藥品、醫(yī)用材料為主體，一方面隨著藥品等流通體制的改善，價格形成機制的完善，其價格逐步下降的趨勢明顯，其整體減值的風(fēng)險較大，不進行減值處理明顯不能正確計量其價值；另一方面有效期一般為二年，對于一些冷藥、械來說明顯較短，更有一些備用的急救藥品、器材甚至幾年都不需要使用，這些藥械均等到過期再行處理，也不盡合理。

2.無形資產(chǎn)。醫(yī)院是從事醫(yī)療業(yè)務(wù)的機構(gòu)，其服務(wù)要求非常高，由于技術(shù)的進步，新的醫(yī)療技術(shù)普及很快，當(dāng)其擁有的已入賬的技術(shù)資產(chǎn)被新的技術(shù)所替代后，仍用攤銷的方式進行處理，會影響醫(yī)療成本的真實性及與收入的配比性。

3.新制度中雖然明確規(guī)定提取醫(yī)療風(fēng)險基金，但是其醫(yī)療風(fēng)險基金屬于凈資產(chǎn)，也就是說，提取了醫(yī)療風(fēng)險基金后，醫(yī)院賬面凈資產(chǎn)不減少，對于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，預(yù)計很可能發(fā)生賠償?shù)膽?yīng)從醫(yī)療風(fēng)險基金中轉(zhuǎn)入負債類科目更為適當(dāng)。

總之，新制度實施后，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)抓住這一契機，轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理模式，進一步完善內(nèi)部財務(wù)管理體制，強化成本管理，規(guī)范財務(wù)行為，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效地提高醫(yī)療資金使用效益和醫(yī)院的經(jīng)濟管理效益；將醫(yī)院的收入和支出納入全面預(yù)算管理，加強財政資金的預(yù)算監(jiān)管，細化預(yù)算考核指標(biāo)，確保財政資金使用安全、透明；強化醫(yī)院風(fēng)險防范意識，建立健全醫(yī)院的風(fēng)險評估機制，增強防御經(jīng)營風(fēng)險和財務(wù)風(fēng)險的能力；建立健全內(nèi)部控制制度，充分發(fā)揮注冊會計師審計鑒證職能，有效控制醫(yī)療腐敗行為。但在新制度中對科室成本的可比性、科教業(yè)務(wù)的投入數(shù)據(jù)、公益性收支的核算、多種辦醫(yī)模式下資本籌集業(yè)務(wù)的處理、謹慎性原則的運用等等方面還需要進一步完善。

篇5

一系列法律問題。隨著人工生殖子女?dāng)?shù)量的增多，相關(guān)法律糾紛也日益增多。因此，本文對于人工生殖的一個基本問

題— — 人工生殖子女的法律地位進行了深入的探討。著重論述了人工生殖子女的分類，相應(yīng)的父母子女關(guān)系的確定及權(quán)

利義務(wù)關(guān)系。同時對代孕母親所引發(fā)的法律問題進行了探討。

【關(guān)鍵詞】人工生殖；同源人工授精；異源人工授精；代孕母親；法律

【中圖分類號】d922．16； r321—33

【文獻標(biāo)識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)04—0253—04

law status of children of artificial insemination．j1ang bai-sheng．nanjing medwd unwe~ity, nanjing city of jiangshu

province．21∞ 29

【abstract】modem reproduction technology has great impact on traditional natural reproduction as well as ethic principles

and causes many problems in law． while the number of children of artificial insenination increases，the dispute also increases．

this article made an inquiry into the position of the children of artificial insenination，espececially how to determine the relation

of the children an d their parents，and how to decide their fights and duties．it also discussed the possibility of agent mothers in

china．it shows clearly that to settle these problems we should strengthen the regulations of artificial insenination．it also put for—

ward the suggestion of legislation．

【keywords】artificial insemination；artificial insemination by husband；artificial insemination by donor；a

urrog~e motller：law

人工生殖是與自然生殖相對應(yīng)的概念。這種新生

殖技術(shù)是利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新成果用人工的手段代

替自然生殖過程的一部或全部。據(jù)世界衛(wèi)生組織報

告．全世界育齡婦女中有5％～15％是不孕癥，他們承

受來自家庭、社會及個人等方面的壓力。因此，治療不

孕癥有重大的社會意義。自1890年美國的杜萊姆遜

(r．l．dulemson)首次將人工授精試用于臨床以來，已

成為治療不孕癥的有效手段?！荆琞現(xiàn)代生殖技術(shù)的問世

和應(yīng)用．大大沖擊了人類傳統(tǒng)的自然生殖方式和圍繞

這種自然生殖方式而形成的一系列社會觀念和法律

制度。但是．現(xiàn)代生殖技術(shù)在給人類帶來福音的同時．

也帶來諸多全新的法律問題 本文擬對人工生殖的一

個最基本問題— — 人工生殖子女的法律地位進行理

論探討．以期為其他相關(guān)問題的討論打下基礎(chǔ)。

根據(jù)在進行人工授精時來源的不同．人工生

殖子女可分為兩類：同源人工授精所生子女與異源人

工授精所生子女。所謂同源人工授精，是指采用不同

的形式使丈夫的與妻子的卵子經(jīng)醫(yī)療手段實施

人工授精．也叫夫精人工授精、自體人工授精、同質(zhì)授

精。所謂異源人工授精．是指用供體對妻子進行

人工授精的方法．也叫供精人工授精、異體人工授精、

異質(zhì)授精。另外．代孕母親(即將夫妻的授精卵或?qū)⒄?/p>

夫的直接植入第三人體內(nèi)懷孕生育子女)實際上

是同源與異源人工授精的交叉。

一

、同源人工授精生育子女的法律地位

同源人工授精(aih，artificial insemination by

husband)，雖屬非自然生育．但與自然生育的區(qū)別僅僅

體現(xiàn)在授精方式的不同上．的來源都是丈夫精

液，因此與其他生殖技術(shù)相比，同源人工授精引起的

法律問題相對簡單。[21

一般情況下．同源人工授精所生子女可當(dāng)然認為

是婚生子女，但是，由于冷凍技術(shù)的應(yīng)用，妻子受

孕所生子女未必符合婚生子女的要件。因此，同源人

工授精所生子女是否一定認定為婚生子女．頗有探討

的必要。我們分別不同情況加以討論。

(一)在婚姻關(guān)系存續(xù)期問．經(jīng)夫妻雙方同意進行

aih 所生子女。應(yīng)視為夫妻雙方的婚生子女

這一點，世界各國法律的規(guī)定都是一致的。如法

[作者簡介] 姜柏生(1963一)，男，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院副院長、副教授，主要研究領(lǐng)域衛(wèi)生法學(xué)。

tel：+86—25—86862949 e-mai l：j1 angba1 s heng@l 26．com

[基金項目] 20__年國家社會科學(xué)基金項目“醫(yī)學(xué)進步帶來的民法學(xué)新問題研究—— 以高新生命技術(shù)為例分析”成果之一(批準(zhǔn)號03bfx038)

· 254 ·

國民法典第312條規(guī)定，子女系于婚姻期間懷孕者，

夫即為父。日本民法典第772條規(guī)定，妻子在婚姻期

間懷孕生的子女，推定為丈夫的子女。臺灣民法典第

106條規(guī)定．稱婚生子女者，謂由婚姻關(guān)系受胎而生子

女。我國法律亦有類似規(guī)定，最高人民法院在1991年

7月8 13 《關(guān)于在夫妻離婚后人工授精所生子女的法

律地位如何確定的復(fù)函》中指¨j，在夫妻關(guān)系存續(xù)期

間。雙方一致同意進行人t授精，所生子女應(yīng)視為夫

妻雙方的婚生子女，父母子女之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系適用

婚姻法的有關(guān)規(guī)定。

(二)在丈夫死后．利用冷凍的受胎所生的

aih 子女的法律地位

有關(guān)亡 夫使用權(quán)的糾紛在各國時有發(fā)生，以

法國最為突出，而且各法院判決也不一致。如法國科

里黛葉地方法院曾判決一位婦女有權(quán)使用她死去丈

夫的進行人工授精技術(shù)，而另一家法院卻拒絕另

一位寡婦同樣的要求。f3]我國學(xué)者對此也有不同看法，

有的認為，不是財產(chǎn)，因而也就不是一份可供繼

承的遺產(chǎn)，不能由現(xiàn)行繼承法推定其歸屬。有人認為，

本身并無內(nèi)在價值，本身的性質(zhì)既不支持也

不排斥它的供體在死后被人使用。[41

筆者認為．如若丈夫生前，已明確表示同意妻子

使用其，在丈夫死后，妻子使用冷凍的實行

人工授精，由此受胎所生子女應(yīng)推定為婚生子女，但

這里有一個法律難題，即這種情況下生育的子女，是

否有與婚生子女一樣的繼承權(quán)?英國曾有一起案件，

1971年英國著名漫畫家吉姆·卡莎麗結(jié)婚時便和丈夫

商定生育四個孩子，生育兩個孩子后，丈夫于己于人

1975年患癌癥，其存入庫，卡莎麗在其丈夫去

世17個月后通過aih懷了第三個孩子。從血緣上看．

這個孩子是卡莎麗丈夫的親生子女，從丈夫生前意愿

看。這個婚姻終止后懷孕出生的子女當(dāng)然可被推定為

婚生子女。但問題在于，即使承認親子關(guān)系的存在，確

認其婚生子女地位．但從現(xiàn)行法律找不出該子女有繼

承權(quán)的依據(jù)?！?i各國繼承法一般規(guī)定．繼承始于被繼承

人死亡之時，而繼承人則應(yīng)該是繼承開始時就存在的

人，如法國民法典第725條規(guī)定．必須在繼承開始時

生存之人，始能繼承。我國繼承法也基本如此，繼承時

間從被繼承人死亡時開始．對于胎兒則規(guī)定在遺產(chǎn)分

割時保留其繼承份額，若胎兒出生時是死胎，其保留

份額再按法定繼承辦理。而在父親死亡之時，aih子

女根本尚未受胎，義何來繼承，但如果不讓aih子女

繼承，又不符合其婚生子女的地位。這無疑是法律上

的一個漏洞。筆者認為，可通過修改現(xiàn)行的繼承法有

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第ll卷(第4期)

關(guān)條款或制定人工授精法對此做出新規(guī)定來解決這

一矛盾，使aih子女獲得繼承權(quán)。

二、異源人工授精所生子女的法律地位

異源人工授精(aid，artificial insenination by don—

nor)．較之同源人工授精要更為復(fù)雜，其中涉及的法律

問題也更發(fā)人深思。

人類社會公認的確認親子關(guān)系的推導(dǎo)法則有3

條：(1)一個人生來在自然血緣上只有一父一母，非有

法律擬制之特別，父母子女關(guān)系天然形成權(quán)利義務(wù)終

身相隨：(2)供卵、受孕、妊娠集于母體，不可分離，母

親身份根據(jù)出生事實確定，羅馬法為此設(shè)了一條古老

的法則：“誰分娩誰為母”；(3)基于法律上生育與性，

性與婚姻不可分離．父的身份根據(jù)與母的婚姻關(guān)系確

定．拿破侖法典以此為前提規(guī)定：“子女于婚姻關(guān)系中

孕有者，夫即取得父的資格。”

而aid子女的出現(xiàn)打破了這3條準(zhǔn)則，更多的以

契約關(guān)系而非自然血緣關(guān)系來確認其法律上的父母。

為預(yù)防道德危機，筆者認為，加強立法工作來人為調(diào)

整顯得尤為重要。以下，將區(qū)分3種情況分別加以討

論。

(一)用丈夫以外的第三人(供精)與妻子卵子

實施人工授精所生子女的法律地位

對于aid子女來講．存在兩個父親，一個是生物

學(xué)父親，即供精者，一個是社會學(xué)父親(養(yǎng)育父親)，即

生母之夫。aid子女適用何種親子關(guān)系，多數(shù)國家沒有

明文規(guī)定，各國司法實踐也很不一致，但大體上可分

為幾類：

1．經(jīng)夫妻雙方以書面形式同意，aid子女為夫妻

雙方的婚生子女。如美國紐約州與俄亥俄州之判例規(guī)

定 1948年1月．紐約州最高法院在strand v

strand一案中做出一份有影響的判決。strand夫

人以子女是aid供精所生為由．要求取消其夫之探視

權(quán)。本來，基于婚生子女，父母在離異時，另一方有探

視權(quán)，而如取消了strand先生的探視權(quán)．會無形中

承認了aid子女為非婚生子女，因此，法官宣判“若原

告勝訴時，會確認其子女的非嫡出身份。本法院不愿

意使任何的小孩成為非嫡出子，那是不道德的，違反

社會最高法則。”而且法官還判定，“對本案做出非嫡

出子宣告的判決．會影響許多人工授精出生的嬰兒的

身份”。因此．最高院根據(jù)收養(yǎng)關(guān)系把aid子女嫡出

化。又如，在丹麥，根據(jù)人工授精法案，在丈夫同意下

生出的aid子女，具有婚生子女的身份。如果該子女

與其生母之夫關(guān)系的解除．對該子女有相當(dāng)?shù)闹匾?/p>

時，可以申請法院判決解除父子關(guān)系。aid的供精者對

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第4期)

孩子不存在任何法律上的親屬關(guān)系。

2．凡人工授精所生嬰兒，生育嬰兒的母親及其丈

夫為父母，而不論丈夫是否是的提供人。澳大利

亞的法律即采取此規(guī)定。

3．人工授精生出的嬰兒，以提供人為其生父，

因此aid子女應(yīng)為非婚生子。如英國的判例即采用這

種做法。

我國在此方面有一則司法解釋。1991年，河北省

廊坊市三河縣人民法院審理的王艷華訴楊建忠離婚

一案 王楊二人婚后多年不育，據(jù)查，男方患有無精

癥．經(jīng)雙方協(xié)商，王于1989年實行人工授精生下一

女。后兩人感情破裂，決定離婚，但均爭養(yǎng)女兒。在討

論案情時，有兩種觀點，一種認為，小孩應(yīng)該歸女方，

因為與男方無血緣關(guān)系，另一種認為，因為人工授精

已經(jīng)過雙方同意，因此應(yīng)該視為夫妻雙方的婚生子

女．因此適用婚姻法關(guān)于婚生子女的有關(guān)規(guī)定。最高

院為此下達司法解釋：“在夫妻關(guān)系存續(xù)期間，雙方一

致同意進行人工授精所生的子女應(yīng)該視為夫妻雙方

的婚生子女，父母子女間權(quán)利義務(wù)關(guān)系適用婚姻法的

有關(guān)規(guī)定?！?最高人民法院1991年7月8日《關(guān)于夫

妻離婚后人工授精所生子女的法律地位如何確定的

復(fù)函》)由此可見，我國從保護aid子女的利益出發(fā)，

將這種情形下出生的子女視為夫妻雙方的婚生子女。

綜觀各國立法，整體趨勢是將aid子女視為婚生子

女，這樣做無疑是有利于其保護的。當(dāng)然，如果僅從傳

統(tǒng)的關(guān)于婚生子女的界定來講，aid子女應(yīng)認定為非

婚生子女。所謂婚生子女是指在婚姻關(guān)系中受胎或出

生的子女。而婚姻關(guān)系，是基于兩性的結(jié)合，因此，婚

生子女也應(yīng)該是兩性結(jié)合的產(chǎn)物，而人工授精生育子

女是妻子與第三人經(jīng)人工技術(shù)處理的產(chǎn)物。從這一方

面來講，將aid子女視為非婚生子女似更為合適。但

現(xiàn)代生殖技術(shù)的發(fā)展事實上已經(jīng)嚴重沖擊了傳統(tǒng)的

道德觀念，則相應(yīng)的法律規(guī)范亦應(yīng)適應(yīng)時代之發(fā)展，

將aid子女視為婚生子女，似乎更合乎法理精神。

其一，符合民法上的權(quán)利與義務(wù)相一致的原則。

aid中的供精者，雖然是子女的生物父親，但是，供精

者與母親并不相識，與子女更無事實上的聯(lián)系．即使

賦予供精者以法律父親的身份，他也不可能對其子女

盡任何義務(wù)，有父之權(quán)而不行使父之責(zé)，顯然不夠合

理，也有失公平。而賦予aid子女生母之夫以生父身

份．確定其為子女的法定父親，有利于其在享受 父權(quán)

同時承擔(dān)義務(wù)。因為事實證明，aid子女是與生母之夫

共同生活，由生母與其夫共同養(yǎng)育。

其二，符合人工授精生育子女的本意．有利于維

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護婚姻家庭的穩(wěn)定。允許人工授精正是為了解除不孕

不育夫婦的痛苦，雖然供精者與aid子女有天然的血

緣關(guān)系．沖擊了建立在血緣關(guān)系上的傳統(tǒng)親子觀念，

但是現(xiàn)代人們更傾向于認為血緣聯(lián)系并非親子關(guān)系

的惟一依據(jù)，正如法律允許擬制血親，并賦予擬制血

親子女與婚生子女同等的地位，aid子女也可以照此

辦理。畢竟他們與生母仍有自然血親聯(lián)系，如定要將

其視為非婚生子女，則等于無形中將aid子女與社會

學(xué)的父親割裂開來，這顯然不利于家庭的穩(wěn)定，也有

悖于實行此項技術(shù)的本意。

(二)使用夫精與第三人卵子(供卵)，實施人工授

精所生子女的法律地位

這種情形涉及兩個母親． 即遺傳母親及生育母

親。在傳統(tǒng)自然生殖方式下，母親這一概念是集遺傳

母親、生身母親、養(yǎng)育母親為一體的，因此羅馬法才規(guī)

定“誰分娩誰為母”，但在供卵情況下，由于供卵與生

育的割裂．導(dǎo)致了母親角色的裂變，使母親的兩個職

能相分離。

到底誰才是孩子的法律上的母親呢?筆者認為，

這個法律母親應(yīng)當(dāng)是孕育母親，雖然遺傳母親為孩子

提供了生命的遺傳物質(zhì)，但她并未孕育或生育孩子，

與孩子的生父也沒有任何聯(lián)系。而孕育母親在母權(quán)競

爭中明顯處于有利地位，她孕育并生育了孩子，而且

還將養(yǎng)育孩子。因此，理所當(dāng)然應(yīng)確定孕育母親為法

律上的母親這在各國法律方面并無異議。

(三)使用供精與供卵體外授精，然后再將胚胎植

入妻子子宮妊娠生育

所生子女有兩個父親和兩個母親，供精者與供卵

者是孩子的遺傳父親與遺傳母親，提供子宮的是孕育

母親．而孕育母親的合法丈夫則與子女無任何血緣上

的聯(lián)系，在這四個父母中，到底誰才是孩子法律上的

父母呢?

正如羅馬法則上的“誰分娩誰為母”(盡管這一原

理不適用另一種人工生殖子女方式即代孕母親)．一

個孕育母親在母權(quán)確定中應(yīng)當(dāng)比遺傳母親處于優(yōu)勢。

至于父權(quán)的確定，則不必再遵循以是否與子女有血緣

聯(lián)系為認定標(biāo)準(zhǔn)，盡管準(zhǔn)備生育孩子的父母，夫婦雙

方均與孩子無任何血緣聯(lián)系，但仍應(yīng)確認這對夫婦為

孩子的合法父母。這樣確定也是對孩子有利的，因為

孩子的遺傳父母僅僅分別提供了與卵子，他們互

不相識，更談不上有合法的婚姻關(guān)系，這樣人工授精

出生的嬰兒是他們的婚生子女．享有婚生子女的一切

權(quán)利。

三、代孕母親的法理研究

· 256 ·

代孕母親(surrogate mother)事實上是同源與異源

兩種生殖方式的交叉．它引發(fā)的道德與人倫問題更加

發(fā)人深思，同時，它引發(fā)了法律上的一道道難題，因此

雖然出現(xiàn)的時間不長．而且為多個國家立法所禁止，

但法律上對它的關(guān)注一天也沒有停止過。

在著名的斯頓訴瑪麗一案中，代孕母親的難題得

到充分體現(xiàn)。作為代孕母親的瑪麗在生下孩子后，對

孩子產(chǎn)生了難以割舍的感情，因此拒絕按照代孕合同

的規(guī)定交出孩子，并要求孩子的撫養(yǎng)權(quán)，最后雙方達

成調(diào)解協(xié)議：斯頓夫婦即與卵子的提供者，享有

撫養(yǎng)權(quán)，而瑪麗享有探視權(quán)。[61但是．如果雙方達不成

調(diào)解意見．則又該如何認定孩子的歸屬呢?

美國是最早實行代孕母親技術(shù)的．但各州的法律

規(guī)定卻非常混亂，總體看來可以分成3種觀點：(1)認

為代孕合同違公共政策因而無效；(2)認為代

孕合同提供的僅僅是一種服務(wù)，而不是買賣孩子．因

而是有效的；(3)認為代孕合同有效，但效果又有不

同，如果代孕母親提供的僅僅好似子宮，則她不能要

求任何權(quán)利，而她如果也提供卵子的話，還可以要求

探視權(quán)。[71

綜上．如果認為生育合同有效的話．那么孩

子與3個父母之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系該如何界定呢?筆

者以為，如果從生物學(xué)上來考慮．我們無法確定孩子

的歸屬，因為雙方都有理由說自己是孩子的父母。筆

者以為，“代孕”，在本質(zhì)上說是一種委托關(guān)系．雖然法

律沒有明文規(guī)定允許代孕合同，但如果沒有明文規(guī)定

禁止的話，可以把它作為一種合同關(guān)系來進行保護．

代孕合同的一切相關(guān)權(quán)利義務(wù)關(guān)系應(yīng)該受到法律的

保護。從這個意義上來講，孩子應(yīng)該歸屬于孩子的契

約上約定的父母。另外從保護子女的利益來考慮．規(guī)

定契約上的父母無疑是更加有利于孩子的成長，因為

能進行代孕手術(shù)的夫婦．經(jīng)濟方面一定有所保證。

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第ll卷(第4期)

那么在我國，有沒有必要在立法上使代孕合同合

法化呢?

一項法律的通過不僅要考慮它對某項行為或社

會現(xiàn)象的規(guī)范作用．還要考慮到一國的文化傳統(tǒng)與倫

理觀念。誠然，代孕母親的產(chǎn)生的確解決了婦女不孕

的情況．實現(xiàn)了婦女成為母親的要求，還將有利于婚

姻與家庭的穩(wěn)定，但是，就我國現(xiàn)狀來講，代孕母親理

應(yīng)被禁止。

1．在我國民法中．人以及人身上的器官是禁止被

買賣的。因此，代孕合同也是無效的，無論是出租子宮

還是連帶出賣卵子．都是有悖于人們的公共道德標(biāo)準(zhǔn)

的行為。雖然，代孕母親不需要與委托人發(fā)生，

但因經(jīng)濟目的利用女性器官對他人提供生殖服務(wù)，同

樣是對女性的侮辱。

2．我國沒有實行代孕的必要。歐美國家之所以出

現(xiàn)如此多的案例．與本可供收養(yǎng)的孤兒太少不無關(guān)

系，而且基本上沒有人口過度繁殖的困擾。而在我國，

暫時不會存在缺少孤兒的狀況，并且，由于我國實行

計劃生育，嚴格控制人口增長，許可代孕母親無疑與

計劃生育的基本國策相違背。

正因為如此，20o1年2月20日，衛(wèi)生部頒布《人

類輔助生殖技術(shù)管理辦法》規(guī)定：自20__年8月1日

起，禁止以任何形式買賣配子、合子、胚胎。醫(yī)療機構(gòu)

和醫(yī)務(wù)人員不得實施任何形式的代孕技術(shù)。

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