導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇循證醫(yī)學(xué)的基石，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

論文摘要：介紹了循證醫(yī)學(xué)的概念，闡述了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的知識(shí)管理，分析了知識(shí)管理在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的重要作用，提出了增強(qiáng)知識(shí)管理能力的措施。

1循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一種臨床醫(yī)療決策模式，目前已經(jīng)成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的新熱點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過(guò)程必須基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和來(lái)自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫(yī)學(xué)的模式里，每一項(xiàng)臨床決定都應(yīng)該基于現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)之上，證據(jù)就是知識(shí)，知識(shí)管理是循證決策系統(tǒng)的基礎(chǔ)。要想順利地推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，必須注重知識(shí)管理能力的開發(fā)。

2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的知識(shí)管理

知識(shí)管理是組織提高創(chuàng)造力的手段和過(guò)程，是對(duì)知識(shí)資源進(jìn)行的一種全新的管理理念與方法。在知識(shí)管理研究中，根據(jù)知識(shí)外程度的不同，將知識(shí)分為性知識(shí)和隱性知識(shí)。顯性知識(shí)是指存放在各種文件、報(bào)告、文章、手冊(cè)、專利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻(xiàn)中，能夠用語(yǔ)言、義字、科學(xué)公式、公理、圖像、計(jì)箅機(jī)程序等清楚地表達(dá)來(lái)，如期刊雜志上的論文、科研結(jié)果、門診病歷、藥品說(shuō)明等都屬于顯性知識(shí)。性知識(shí)易于編碼、存儲(chǔ)、交流和共享。隱性知識(shí)是指蘊(yùn)藏在人的大腦中，未經(jīng)系統(tǒng)化和正式化的知識(shí)，難以編碼、表達(dá)和共享，屬于主觀個(gè)人化的知識(shí)，如醫(yī)護(hù)人員與病人的交流能力、工作中積累的經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)等。

2．1顯性知識(shí)管理

臨床醫(yī)生在每天的日常醫(yī)療工作中，會(huì)產(chǎn)生有關(guān)疾病預(yù)防、病闐、診斷、治療及預(yù)后的信息需求，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步是將這些信息需求轉(zhuǎn)化為醫(yī)生要提的臨床問(wèn)題。其中提臨床問(wèn)題的依據(jù)包括：病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查結(jié)果以及醫(yī)生的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)等。醫(yī)生只有對(duì)這些性知識(shí)進(jìn)行綜合研究，才能找準(zhǔn)臨床問(wèn)題，才能帶著問(wèn)題去尋找最佳證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策要基于當(dāng)前可得到的最佳證據(jù)．也就是說(shuō)，并非所有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)研究都可以被視為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的證據(jù)必須符合真實(shí)性、重要性、實(shí)州性的特征。正規(guī)的統(tǒng)編教材及專業(yè)學(xué)術(shù)期刊是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中比較可靠的證據(jù)來(lái)源。但是，面對(duì)浩如炯海的證據(jù)資源，尋找并判斷…最佳證據(jù)，需要臨床醫(yī)生有較高的檢索、評(píng)價(jià)和利文獻(xiàn)的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，了解網(wǎng)絡(luò)資源的分布，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)證據(jù)的要求，在檢索的文獻(xiàn)中判斷最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的對(duì)象是個(gè)體的患者，所以將證據(jù)應(yīng)用于患者時(shí)要結(jié)合患者的實(shí)際情況，例如患者的病情、年齡、經(jīng)濟(jì)條件等。

2．2隱性知識(shí)管理

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與所獲得的最佳證據(jù)與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫(yī)生有較好的交流能力和較強(qiáng)的責(zé)任心，以患者為中心去考慮問(wèn)題，能夠與患者建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，在耐心交談的過(guò)程中，充分了解患者對(duì)治療的顧慮及意見，了解患者的心理及所處的社會(huì)狀態(tài)，同時(shí)也讓患者了解治療方案中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。正確的醫(yī)療決策離不開醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。來(lái)自實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的隱性知識(shí)對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、做正確的醫(yī)療決策十分重要。這些知識(shí)在書本中難以得到，不易表達(dá)和被模仿，包括臨床思路、手術(shù)中的手法技巧、罕見的藥物不良反應(yīng)以及醫(yī)療失誤中學(xué)到的知識(shí)等。

2．3知識(shí)整合

知識(shí)整合就是運(yùn)用科學(xué)的方法對(duì)不同來(lái)源、不同層次、不同結(jié)構(gòu)、不同內(nèi)容的知識(shí)進(jìn)行綜合和集成，實(shí)施再建構(gòu)，使單一知識(shí)、零散知識(shí)、新舊知識(shí)、性知識(shí)和隱性知識(shí)經(jīng)過(guò)融合提升，形成新的知識(shí)體系。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要臨床醫(yī)生有較強(qiáng)的綜合分析和判斷能力，能在錯(cuò)綜復(fù)雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權(quán)衡利弊，將現(xiàn)有的性知識(shí)和隱性知識(shí)整合起來(lái)，做最適合患者的醫(yī)療決策。

3提高知識(shí)管理能力的措施

3．1加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教育

為了更好地推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，醫(yī)院應(yīng)該為醫(yī)生提供系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)醫(yī)生存循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐時(shí)需要的各方面的能力，如文獻(xiàn)檢索和嚴(yán)格評(píng)價(jià)的能力。醫(yī)生應(yīng)該樹立主動(dòng)學(xué)習(xí)、終身教育的觀念，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)的新成果、新技術(shù)能主動(dòng)去了解和掌握。

3．2重視隱性知識(shí)的挖掘與利用

對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，隱性知識(shí)是醫(yī)院知識(shí)的主體，是保證醫(yī)院工作質(zhì)量的關(guān)鍵。隱性知識(shí)的挖掘和利．能力將成為個(gè)人和組織成功的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)隱性知識(shí)的特點(diǎn)，采取措施，提高隱性知識(shí)的利州水平。醫(yī)院應(yīng)為員T提供方便、快捷的溝通平臺(tái)，建立有效的知識(shí)管理激勵(lì)制度，鼓勵(lì)醫(yī)生進(jìn)行知識(shí)交流與創(chuàng)新，激發(fā)他們的表達(dá)欲望和表達(dá)能力。而醫(yī)生應(yīng)該注重知識(shí)獲取和積累，將自己的隱性知識(shí)總結(jié)、提升為理性認(rèn)識(shí)，將性知識(shí)片斷整理、歸納，存知識(shí)共享、知識(shí)交流和知識(shí)創(chuàng)造的過(guò)程中不斷提高循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力。

3-3創(chuàng)造知識(shí)管理的環(huán)境

對(duì)于要引入循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)院來(lái)講，應(yīng)該有完善的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、良好的數(shù)據(jù)庫(kù)資源以及大量的針對(duì)臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育項(xiàng)目。通過(guò)日常例會(huì)、疑難病會(huì)診、學(xué)術(shù)研討會(huì)、家講座等形式，為臨床醫(yī)生的知識(shí)交流創(chuàng)造機(jī)會(huì)。構(gòu)建學(xué)術(shù)梯隊(duì)，在日常醫(yī)療工作中使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生與年輕醫(yī)生之問(wèn)實(shí)現(xiàn)知識(shí)轉(zhuǎn)移。同時(shí)，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為知識(shí)管理帶來(lái)了新的契機(jī)。醫(yī)院可以通過(guò)構(gòu)建知識(shí)地岡、知識(shí)倉(cāng)庫(kù)來(lái)進(jìn)行知識(shí)管理。利州BBS或Blog建立醫(yī)院內(nèi)部學(xué)術(shù)交流的空間，為臨床醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和分享知識(shí)提供平臺(tái)，臨床醫(yī)生可以交流工作中；到的問(wèn)題；同時(shí)，他們也可以使用個(gè)人知識(shí)管理軟件來(lái)管理自己的性知識(shí)和隱性知識(shí)。

3．4構(gòu)建學(xué)習(xí)型醫(yī)院文化

要提高知識(shí)管理能力必須形成學(xué)習(xí)知識(shí)、分享知識(shí)的醫(yī)院文化。知識(shí)共享有利于整個(gè)學(xué)習(xí)型組織的共同進(jìn)步。醫(yī)療隊(duì)中成員的互相信任、團(tuán)結(jié)合作是進(jìn)行知識(shí)共享的基礎(chǔ)。知識(shí)交流和知識(shí)共享不僅不會(huì)使知識(shí)擁有者的知識(shí)減少，反面可以使知識(shí)內(nèi)容增值。在良好醫(yī)院的文化氛圍中，培養(yǎng)臨床醫(yī)生分享知識(shí)的價(jià)值取向；知識(shí)和信息在交流和分享過(guò)程中，使醫(yī)療隊(duì)的知識(shí)得到融合和升華。

篇2

2016年6月23日，全國(guó)外周DCB規(guī)范操作研討會(huì)在總醫(yī)院舉行。在這次會(huì)議上，大會(huì)主席、中國(guó)人民總醫(yī)院血管外科主任郭偉教授就我國(guó)外周DCB在治療PAD領(lǐng)域的應(yīng)用情況以及我國(guó)血管外科的學(xué)科發(fā)展等問(wèn)題，接受了本刊記者的采訪。

中國(guó)血管外科機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存

在采訪中，郭偉教授首先談及了我國(guó)血管外科的學(xué)科建設(shè)問(wèn)題。他認(rèn)為，近年來(lái)，我國(guó)血管外科臨床與基礎(chǔ)研究水平呈穩(wěn)步上升的良好態(tài)勢(shì)。

郭偉教授詳細(xì)闡述說(shuō)：“通過(guò)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，近三年來(lái)，中國(guó)血管外科疾病的基礎(chǔ)研究SCI論文占世界同行業(yè)總數(shù)的10%以上，臨床研究SCI論文占世界同行業(yè)總數(shù)的7%。近10年來(lái)，關(guān)于周圍血管的專利申請(qǐng)數(shù)量也迅速攀升，截止到2014年度，就已經(jīng)達(dá)到320余項(xiàng)。近10年來(lái)，國(guó)家資助的主動(dòng)脈和外周血管疾病項(xiàng)目也逐步增多，尤其是近5年來(lái)，科研經(jīng)費(fèi)投入翻兩番以上，而美國(guó)同期NIH資助的血管外科疾病研究經(jīng)費(fèi)近幾年卻呈現(xiàn)減少趨勢(shì)，盡管資助經(jīng)費(fèi)體量存在很大差異，但中國(guó)動(dòng)脈疾病立項(xiàng)增長(zhǎng)勢(shì)頭可喜。上述這些數(shù)據(jù)都說(shuō)明中國(guó)血管外科疾病科研水平在日益提高。中國(guó)正逐步形成一支關(guān)注血管外科疾病臨床和科研的團(tuán)隊(duì)，這個(gè)團(tuán)隊(duì)不僅包括血管外科醫(yī)生，也包括部分從事心內(nèi)科、心外科、介入放射等其他類型的醫(yī)生?！?/p>

“我們也應(yīng)當(dāng)看到，數(shù)量上的增長(zhǎng)并不代表學(xué)科具有強(qiáng)大的競(jìng)爭(zhēng)力。中國(guó)血管外科發(fā)展還存在著很大的挑戰(zhàn)。”郭偉教授繼續(xù)說(shuō)，“未來(lái)血管外科應(yīng)當(dāng)更注重兩方面問(wèn)題。第一是關(guān)于血管疾病的循證醫(yī)學(xué)研究：醫(yī)學(xué)是講究證據(jù)的。證據(jù)是選擇治療策略的基礎(chǔ)、是確定手術(shù)適應(yīng)癥的依據(jù)、是評(píng)估干預(yù)措施的指導(dǎo)、是確認(rèn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的途徑。小到一種技術(shù)、一件器材，大到一類疾病的發(fā)生發(fā)展?fàn)顩r都需要大量證據(jù)支持。我們發(fā)表的臨床論文很多，但高證據(jù)水平的論文極其匱乏，而關(guān)于疾病流行病學(xué)研究幾乎缺失。這些造成了我們目前不知道中國(guó)到底有多少什么樣的血管疾病，也沒(méi)有自己的血管疾病診治指南，更不知道中國(guó)需要配置多少血管外科醫(yī)生來(lái)管理這些疾病。解決這些問(wèn)題需要證據(jù)，需要很長(zhǎng)時(shí)間，但不做是永遠(yuǎn)沒(méi)有機(jī)會(huì)的。第二是關(guān)于血管器材的創(chuàng)新性研究。與其他學(xué)科一樣，血管外科已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從巨創(chuàng)向微創(chuàng)技術(shù)的轉(zhuǎn)變。以腔內(nèi)技術(shù)為主的學(xué)科發(fā)展模式既推動(dòng)了學(xué)科發(fā)展，也催生了一批從事血管腔內(nèi)器材研發(fā)的企業(yè)。但我國(guó)人均醫(yī)療器械費(fèi)用僅有6美元，而歐美各國(guó)的醫(yī)療器械人均費(fèi)用已經(jīng)達(dá)到100美元以上；全球前20位醫(yī)療器械公司中沒(méi)有一家來(lái)自中國(guó)；在這些醫(yī)療器械中，心血管器械是發(fā)展最快的行業(yè)之一。就血管疾病細(xì)分行業(yè)而言，狀況與此相似。主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病是國(guó)產(chǎn)器材占有率最高的疾病，其中胸主動(dòng)脈國(guó)產(chǎn)器材占48%，腹主動(dòng)脈國(guó)產(chǎn)器材占28%，而其他血管疾病國(guó)產(chǎn)器材占有率少之又少。在國(guó)家著力建立創(chuàng)新型社會(huì)、以創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的大背景下，血管外科行業(yè)的器材發(fā)展不缺市場(chǎng)、不缺資金、不缺熱情，缺乏的是創(chuàng)意、工藝和機(jī)制。血管臨床專家應(yīng)主動(dòng)承擔(dān)器材創(chuàng)新的重任，因?yàn)榕R床專家最懂臨床需求，同時(shí)涉及到創(chuàng)意、動(dòng)物試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)等創(chuàng)新產(chǎn)品自概念到上市過(guò)程中的多個(gè)重要環(huán)節(jié)；而搞好器材創(chuàng)新的關(guān)鍵環(huán)節(jié)也會(huì)極大促進(jìn)原創(chuàng)性循證醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展?！?/p>

郭偉認(rèn)為：“當(dāng)前，我國(guó)血管外科機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。相信隨著國(guó)家針對(duì)創(chuàng)新出臺(tái)的一系列政策實(shí)施，必將大大加速行業(yè)發(fā)展，圍繞創(chuàng)新器材的基礎(chǔ)、臨床科研水平也一定會(huì)進(jìn)入新的局面，中國(guó)血管外科的發(fā)展也必將進(jìn)入新的階段。”

DCB治療PAD的

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

談到正在舉行的“全國(guó)外周DCB規(guī)范操作研討會(huì)”，郭偉教授說(shuō)：“剛才我談到了我們必須重視血管疾病的循證醫(yī)學(xué)研究問(wèn)題；同樣，外周DCB治療PAD的循證醫(yī)學(xué)研究也要得到應(yīng)有的重視?！?/p>

他接著闡述說(shuō)，PAD已經(jīng)成為威脅人類健康的全球性問(wèn)題之一，其發(fā)生率與日俱增。盡管絕大部分患者是無(wú)癥狀的，但該病的演進(jìn)會(huì)直接造成跛行、靜息痛，甚至截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，DCB的問(wèn)世，為PAD腔內(nèi)治療帶來(lái)了新的希望。目前在歐美國(guó)家已經(jīng)開展了多項(xiàng)關(guān)于DCB治療PAD的對(duì)比性臨床研究。

“首先我介紹一下DCB治療股N動(dòng)脈病變的研究情況。”郭偉教授進(jìn)一步闡述說(shuō)，THUNDER試驗(yàn)最早對(duì)DCB與未載藥球囊（UCB）治療PAD股N動(dòng)脈病變的效果進(jìn)行了對(duì)比。該試驗(yàn)為多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，納入股N動(dòng)脈病變的平均長(zhǎng)度為74 mm，隨訪6個(gè)月后，在再狹窄率、晚期管腔缺失（LLL）及靶病變血運(yùn)重建（TLR）率，即二次干預(yù)率方面，DCB均明顯優(yōu)于普通球囊。然而，在臨床癥狀（Rutherford分級(jí)）及踝肱比改善方面，二者并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同年，Werk等的臨床試驗(yàn)也得到了相同的結(jié)果。值得一提的是，THUNDER試驗(yàn)中還另設(shè)一實(shí)驗(yàn)組，即將紫杉醇溶于造影劑中，采用普通球囊進(jìn)行PTA。結(jié)果顯示該組上述的所有指標(biāo)并未有優(yōu)于普通球囊PTA組。究其原因，可能是由于股N動(dòng)脈段血管直徑較粗，不利于紫杉醇在管腔中的停留。這也提示不同給藥途徑下藥物作用效果存在很大差異性。隨后的臨床試驗(yàn)納入了更長(zhǎng)范圍的病變，隨訪結(jié)果也基本一致，即相對(duì)于普通球囊，DCB能夠明顯降低術(shù)后6個(gè)月到1年的LLL，降低再狹窄率。在對(duì)不同性質(zhì)病變進(jìn)一步的前瞻性對(duì)照研究顯示，新發(fā)狹窄性病變采用DCB治療后12個(gè)月的一期通暢率高于對(duì)再發(fā)狹窄性病變的治療結(jié)果，TLR率也低于后者。這個(gè)結(jié)果提示DCB對(duì)新發(fā)狹窄性病變有更好的效果。

除此之外，BIOLUX P-I、PAPID等隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也陸續(xù)開展，以驗(yàn)證新的DCB在處理PAD血管病變中的療效。總體來(lái)講，現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)所納入的股N動(dòng)脈病變?nèi)韵鄬?duì)簡(jiǎn)單，多屬于TASC-A/B級(jí)病變。隨著腔內(nèi)技術(shù)逐漸向復(fù)雜動(dòng)脈病變的深入，對(duì)于TASC-C/D級(jí)病變，DCB是否也有很好的表現(xiàn)？Zeller等通過(guò)回顧性研究，對(duì)比了DCB與藥物洗脫支架（DES）在股N動(dòng)脈長(zhǎng)段病變――平均長(zhǎng)度（194.4±86.3）mm中的效果。結(jié)果顯示術(shù)后1年再狹窄率及二次干預(yù)率，兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明DCB在股N動(dòng)脈TASC-C/D級(jí)病變中的效果可能并不劣于DES。但對(duì)這個(gè)問(wèn)題的回答，尚需要有更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)。

關(guān)于DCB治療膝下動(dòng)脈病變的研究，郭偉教授介紹說(shuō)，DCB在股N動(dòng)脈處的表現(xiàn)得到了諸多研究的肯定，其應(yīng)用范圍也漸擴(kuò)展到膝下動(dòng)脈。Schmidt等通過(guò)單中心病例回顧，首次報(bào)道了DCB治療膝下動(dòng)脈長(zhǎng)段、復(fù)雜性病變（平均17.6 cm，閉塞>60%）的結(jié)果。其104例患者中，術(shù)后3個(gè)月再狹窄率為27.4%，12個(gè)月需行TLR比率為17.3%。這兩項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于普通球囊PTA。Liistro等的單中心隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)DCB術(shù)后12個(gè)月再狹窄率及二次干預(yù)率均明顯低于普通球囊。然而，來(lái)自多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的IN.PACT DEEP試驗(yàn)12個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示，DCB組與普通球囊組的再狹窄率及TLR率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且在保肢率的對(duì)比中，DCB亦未有更優(yōu)的表現(xiàn)。造成這種結(jié)果差異的原因，除了與試驗(yàn)中兩組患者病變存在一定差異、各組中足部潰瘍或壞疽管理方式存在差別外，不同DCB制作工藝存在差別可能也是重要因素。有鑒于此，目前尚不能定論DCB與普通球囊治療膝下動(dòng)脈病變的優(yōu)劣趨勢(shì)，還需期待更多大規(guī)模臨床試驗(yàn)予以論證。

郭偉教授對(duì)上述研究總結(jié)說(shuō)，DCB在治療PAD股N動(dòng)脈病變的效果已獲得越來(lái)越多臨床試驗(yàn)的佐證。對(duì)于TASC-A/B級(jí)病變，DCB在減少術(shù)后6個(gè)月甚至1年內(nèi)的LLL和再狹窄率，以及二次干預(yù)率方面，要優(yōu)于普通球囊，但其中、遠(yuǎn)期結(jié)果，以及在處理TASC-C/D級(jí)病變中的潛力尚需進(jìn)一步的隨訪及臨床試驗(yàn)評(píng)估。即便如此，現(xiàn)有的臨床研究透露出DCB的潛在優(yōu)勢(shì)，已給我們足夠的信心去繼續(xù)探索其在PAD中更廣泛的應(yīng)用。

AcoArt I臨床研究受到業(yè)內(nèi)矚目

記者在6月23日舉行的“全國(guó)外周DCB規(guī)范操作研討會(huì)”上了解到，來(lái)自全國(guó)50多家醫(yī)院70多名醫(yī)生參加了此次會(huì)議，都是即將開展或者已經(jīng)開展DCB臨床使用的血管外科中心。此次研討會(huì)著重就使用DCB術(shù)前的血管準(zhǔn)備及術(shù)中規(guī)范操作等問(wèn)題，展開了多項(xiàng)討論。

在研討會(huì)期間，郭偉教授分別進(jìn)行了幻燈演講及手術(shù)演示，總醫(yī)院的張宏鵬教授與與會(huì)專家分享了DCB目前的證據(jù)；該院的劉小平介紹了“如何優(yōu)化DCB效果”和“細(xì)節(jié)很重要――良好的預(yù)擴(kuò)張是DCB成功的重要保證”等內(nèi)容；該院的馬曉輝教授和與會(huì)專家分享了“DCB聯(lián)合腔內(nèi)減容的現(xiàn)狀與未來(lái)”的話題；該院的熊江教授介紹了“DCB時(shí)代，如何應(yīng)用支架”；該院的賈鑫教授介紹了“DCB――支架內(nèi)再狹窄的新選擇”；該院的許永樂(lè)教授與大家分享了總醫(yī)院開展的多個(gè)DCB病例。

郭偉教授介紹說(shuō)：“前面我已經(jīng)介紹過(guò)，DCB在治療PAD股N動(dòng)脈病變的效果已獲得越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)的佐證。對(duì)于TASC-A/B級(jí)病變，DCB在減少術(shù)后6個(gè)月甚至1年內(nèi)的晚期管腔缺失和再狹窄率，以及二次干預(yù)率方面，要優(yōu)于普通球囊，這已經(jīng)給予了我們足夠的信心。此次討論的外周DCB是由先瑞達(dá)公司生產(chǎn)的，已經(jīng)國(guó)家醫(yī)療器材監(jiān)管部門批準(zhǔn)上市，其上市前的AcoArt I臨床研究結(jié)果備受國(guó)內(nèi)外矚目。值得一提的是，AcoArt I臨床研究是我國(guó)首個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照，研究的目的是驗(yàn)證先瑞達(dá)DCB的有效性和安全性。該研究的6個(gè)月臨床造影隨訪結(jié)果及12個(gè)月B超隨訪結(jié)果已在多個(gè)國(guó)內(nèi)外專業(yè)會(huì)議上進(jìn)行匯報(bào)，并將于近期在全球著名專業(yè)期刊上正式發(fā)表。這項(xiàng)研究結(jié)果不僅備受國(guó)內(nèi)外專家的關(guān)注，引起了業(yè)界的熱烈討論，并讓全球外周領(lǐng)域聽到了更多來(lái)自中國(guó)的聲音，使得‘中國(guó)制造’再次邁向全球舞臺(tái)。”另?yè)?jù)郭偉教授介紹，先瑞達(dá)公司將于近期啟動(dòng)國(guó)際多中心臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，進(jìn)一步驗(yàn)證DCB在真實(shí)世界的療效，為臨床使用提供循證學(xué)依據(jù)。

郭偉教授接著說(shuō)：“外周DCB的出現(xiàn)，彌補(bǔ)了多年來(lái)我國(guó)外周市場(chǎng)的空白，給廣大醫(yī)師治療下肢動(dòng)脈疾病提供了更全面的治療選擇，從而為患者帶來(lái)更好的治療希望。通過(guò)球囊擴(kuò)張，使附著在球囊表面的藥物滲透入血管壁，從而抑制內(nèi)膜增生，維持管腔的開放以及患者下肢血管的通暢。外周DCB可用于原發(fā)性病變或繼發(fā)性病變，而先瑞達(dá)自主研制的DCB規(guī)格型號(hào)齊全，具有半號(hào)直徑，更加適合中國(guó)患者的動(dòng)脈尺寸。不僅如此，獨(dú)特的專利藥物涂層基質(zhì)，使得先瑞達(dá)DCB藥物釋放更加迅速均勻。此次研討會(huì)正值我國(guó)第一個(gè)外周DCB獲批之際，是全國(guó)第一場(chǎng)關(guān)于外周DCB規(guī)范操作的培訓(xùn)及研討活動(dòng)。會(huì)議內(nèi)容采用手術(shù)與討論相結(jié)合，會(huì)場(chǎng)氣氛熱烈，病例討論積極，達(dá)到了很好的學(xué)術(shù)互動(dòng)效果?！?/p>

郭偉教授還介紹說(shuō)：“此次研討會(huì)著重就使用DCB術(shù)前的血管準(zhǔn)備及術(shù)中規(guī)范操作展開了豐富的討論。良好的預(yù)擴(kuò)張是DCB成功的重要保證。我們醫(yī)院血管外科的專家們通過(guò)詳細(xì)的病例匯報(bào)和生動(dòng)的手術(shù)演示，充分展現(xiàn)了如何進(jìn)行良好的預(yù)擴(kuò)，并且通過(guò)最新的國(guó)際臨床數(shù)據(jù)及國(guó)外專家的匯報(bào)，進(jìn)一步驗(yàn)證如何規(guī)范操作DCB及術(shù)后相關(guān)問(wèn)題處理?！?/p>

另?yè)?jù)記者了解，由總醫(yī)院牽頭成立的中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)血管器械分會(huì)正在致力于醫(yī)療器材的創(chuàng)新研究，除了臨床醫(yī)生之外，還包括材料學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、臨床醫(yī)生等各行業(yè)的人才?！跋Ｍㄟ^(guò)臨床醫(yī)生所傳遞出的需求，由不同領(lǐng)域行業(yè)的專家共同努力研發(fā)出更加適合于臨床患者診治的產(chǎn)品。同時(shí)，我們還成立了中國(guó)研究醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)專委會(huì)，開展國(guó)內(nèi)外多中心臨床研究，加入更多國(guó)外病變解決方案，提高國(guó)內(nèi)臨床研究的說(shuō)服力。因此，我們有理由相信，通過(guò)努力，未來(lái)我們的創(chuàng)新研究，能夠給外周血管疾病治療領(lǐng)域帶來(lái)新的希望?！惫鶄ソ淌诔錆M信心地說(shuō)，“所以，此次研討會(huì)著重體現(xiàn)的是一個(gè)觀念的革新，而并非某一個(gè)技術(shù)的進(jìn)步。我們科室作為這項(xiàng)研究的主導(dǎo)單位，期待能夠推動(dòng)外周動(dòng)脈狹窄治療的新時(shí)代的到來(lái)！”

篇3

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；食管小細(xì)胞癌；臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)，顧名思義即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)自19世紀(jì)中葉起源以來(lái)，就在臨床實(shí)踐中起了重要的指導(dǎo)意義，并使臨床醫(yī)療決策不斷趨于科學(xué)合理[1]。我們?cè)谑彻苄〖?xì)胞癌的臨床帶教課程設(shè)計(jì)中引入了循證醫(yī)學(xué)理論，，其目的在于將循證醫(yī)學(xué)理念融入臨床實(shí)踐課程中，通過(guò)以問(wèn)題為中心的循證思維培養(yǎng)，以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力，成為新世紀(jì)創(chuàng)新性人才。

1、將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課設(shè)計(jì)中的意義

食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程倡導(dǎo)在醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上將臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程的開設(shè)目的在于加強(qiáng)學(xué)生關(guān)于食管小細(xì)胞癌的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)外，更注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維及科研素質(zhì)等，為以后的臨床實(shí)踐做好知識(shí)與臨床思維鋪墊。而循證醫(yī)學(xué)將“循證”的理念引入至教學(xué)過(guò)程中，并以問(wèn)題為支撐點(diǎn)進(jìn)行放射性教學(xué)。其實(shí)質(zhì)即讓參與食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程的學(xué)生能主動(dòng)提出問(wèn)題，并根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行具體的分析，同時(shí)有效利用其計(jì)算機(jī)檢索知識(shí)查詢與問(wèn)題相關(guān)的科學(xué)證據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性進(jìn)行正確評(píng)價(jià)，以對(duì)臨床實(shí)踐起到一定指導(dǎo)作用。將循證醫(yī)學(xué)引入臨床帶教課程，不僅能使學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也能有效促進(jìn)教與學(xué)的互動(dòng)，使教學(xué)過(guò)程成為一種樂(lè)趣而不再如傳統(tǒng)教學(xué)那樣硬性灌輸。

此外，循證醫(yī)學(xué)的循證、評(píng)估并進(jìn)行決策的循證思維方式是一種啟發(fā)式教學(xué)方式，其不僅注重教師在臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的傳授，更能有效培養(yǎng)學(xué)生思考問(wèn)題并解決它的能力。學(xué)生往往在自主解決問(wèn)題的過(guò)程中能體會(huì)和感受的科學(xué)的務(wù)實(shí)求真作風(fēng)，高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在這些循證醫(yī)學(xué)理念的影響下，學(xué)生將樹立正確的職業(yè)道德觀。

最后，將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于臨床帶教課程，也是未來(lái)繼續(xù)教育的需求。從循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)上看，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)不斷的自我學(xué)習(xí)及提高、不斷更新自我知識(shí)，并不斷進(jìn)行繼續(xù)教育的過(guò)程。

在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)水平飛躍發(fā)展的時(shí)代，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來(lái)越高，人們對(duì)醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)要求也越來(lái)越高，能自主學(xué)習(xí)并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念[2] 將是社會(huì)向醫(yī)療行業(yè)提出的迫切要求，因?yàn)橹挥心苷嬲莆昭C醫(yī)學(xué)理念、能熟練運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)技巧、方法的醫(yī)務(wù)工作者或醫(yī)學(xué)生才能在未來(lái)成為一個(gè)真正的終身性的自我教育者。 2、如何具體將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計(jì)中

2.1使學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

任何具體實(shí)踐之前，都需要理論的指導(dǎo)，而將循證醫(yī)學(xué)具體應(yīng)用于臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，也需先讓學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)課程能讓學(xué)生了解循證的具體過(guò)程、需具備的相關(guān)學(xué)科知識(shí)，同時(shí)通過(guò)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)課程，能一定程度培養(yǎng)學(xué)生的批判思維能力，為其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題奠定一定思維基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)其實(shí)質(zhì)即從繁雜的實(shí)踐中理出頭緒、提出問(wèn)題，并在有限的精力和時(shí)間內(nèi)檢索、評(píng)價(jià)出最有價(jià)值最科學(xué)的依據(jù)，根據(jù)這些依據(jù)，學(xué)生在更新自我知識(shí)的同時(shí)有效利用依據(jù)進(jìn)行合理、正確、科學(xué)的實(shí)踐指導(dǎo)或應(yīng)用[3]。

2.2 開展案例式教學(xué)

開展食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論，如對(duì)案例的臨床癥狀及體征、診斷及治療、預(yù)后及預(yù)防等提出待解決的問(wèn)題，并針對(duì)提出的相關(guān)問(wèn)題按照循證醫(yī)學(xué)操作進(jìn)行演練，包括文獻(xiàn)檢索，真實(shí)性、臨床價(jià)值等評(píng)價(jià)，并結(jié)合病人具體情況等進(jìn)行合理決策，以體現(xiàn)出循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐指導(dǎo)效果及效益。筆者同時(shí)還認(rèn)為，食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論能極大改善學(xué)生的邏輯思維，能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，能提高其計(jì)算機(jī)檢索能力，而且案例討論使知識(shí)傳授不再僅僅是教師的耳提面命，也成為了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索知識(shí)的過(guò)程，學(xué)生在主動(dòng)提出問(wèn)題、并尋求解答的過(guò)程中掌握了最科學(xué)依據(jù)的知識(shí)，也提高了其對(duì)患者作出了最合理醫(yī)療決策的能力。

3、結(jié)語(yǔ)

循證醫(yī)學(xué)在普及和發(fā)展中形成了循證醫(yī)學(xué)教育，循證醫(yī)學(xué)教育、臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合對(duì)臨床醫(yī)療決策具有重要的意義，將循證醫(yī)學(xué)理論引入食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，目前只是一次醫(yī)學(xué)教育改革的嘗試和探索，要真正意義上將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床實(shí)踐中還有賴于我們的不斷探索和努力。

參考文獻(xiàn)

[1]王家良．循證醫(yī)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:127．

篇4

循證醫(yī)學(xué)即“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。1992年,作為“一種臨床實(shí)踐新范式(paradigm)”出現(xiàn)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家達(dá)維德•薩克特(DavidL•Sackett)將其定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好的研究證據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”[1]。按照這一定義,臨床醫(yī)療決策應(yīng)建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上,而證據(jù)是已有的研究結(jié)果,臨床實(shí)踐要依據(jù)已有的、按嚴(yán)格科學(xué)設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)結(jié)果實(shí)施。

1.1循證醫(yī)學(xué)興起的背景

循證醫(yī)學(xué)的興起決非偶然,它有其重要的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景。(1)健康問(wèn)題的轉(zhuǎn)移:20世紀(jì)中葉以來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,傳染性疾病的發(fā)病率下降,與心理和社會(huì)因素有關(guān)的疾病顯著增加,健康問(wèn)題已從傳染病和營(yíng)養(yǎng)缺乏病轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤、心腦血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康問(wèn)題的轉(zhuǎn)移使疾病控制行業(yè)和醫(yī)療保障制度面臨新的挑戰(zhàn)。(2)醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)帶來(lái)了嚴(yán)重的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。例如,1965~1975年間,英國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用支出的增長(zhǎng)速度是GDP的2倍,使英國(guó)的福利型衛(wèi)生服務(wù)制度面臨挑戰(zhàn)。這個(gè)時(shí)期,世界其他國(guó)家也都面臨著控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)的問(wèn)題,后面將要提到的英國(guó)阿爾希•科克倫關(guān)于健康服務(wù)如何既有療效又有效益的研究,就是對(duì)這種背景的一個(gè)側(cè)面的反映。(3)制藥業(yè)的迅速發(fā)展,有的沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床嚴(yán)格驗(yàn)證的產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng),給醫(yī)生的醫(yī)療決策和用藥帶來(lái)了困難。(4)最具說(shuō)服力的臨床證據(jù)的出現(xiàn)[2]。以前對(duì)藥物的評(píng)價(jià)和選擇,多半是依據(jù)對(duì)某些臨床指標(biāo)的作用來(lái)推斷其治療作用的。大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)及Meta分析的結(jié)果,讓人們大吃一驚。很多從理論上認(rèn)為有效的治療措施,被臨床試驗(yàn)證明實(shí)際無(wú)效甚至有害,如恩卡尼和氟卡尼,以往的藥理實(shí)驗(yàn)表明能降低急性心肌梗死病人室性心律失常的發(fā)生率,1988年歐美多中心合作進(jìn)行的“心律失常抑制試驗(yàn)”結(jié)果表明,服藥組病死率(4.5%)明顯高于安慰劑對(duì)照組(1.2%)。

1.2循證醫(yī)學(xué)興起的歷史條件

在上述背景下,循證醫(yī)學(xué)也具備了興起的歷史條件。(1)大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究迅速發(fā)展,作為一種臨床科研方法和標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受。據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界1992年心血管病大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)200余項(xiàng),到1998年增加到2300多項(xiàng)。這些研究為循證醫(yī)學(xué)的興起提供了大量宏觀證據(jù)。(2)Meta分析被引入臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及觀察性的流行病學(xué)研究[2]。20世紀(jì)80年代以后,Meta分析取得了一大批成果,這些成果作為可靠的證據(jù)使循證醫(yī)學(xué)有證可循,從而促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的興起。(3)計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展及國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)和世界各國(guó)Cochrane中心網(wǎng)的建立和發(fā)展,為臨床醫(yī)生快速地從光盤數(shù)據(jù)庫(kù)及網(wǎng)絡(luò)中獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供了現(xiàn)代化技術(shù)手段,有力地推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展。

1.3科克倫的創(chuàng)新性研究與循證醫(yī)學(xué)的興起

循證醫(yī)學(xué)的開創(chuàng)性研究是與英國(guó)著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生阿爾希•科克倫(ArchieCochrane,1909—1988)的名字相聯(lián)系的,1972年,他出版了《療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)》專著,明確提出:“由于資源終將有限,因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”,并強(qiáng)調(diào)“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要,因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)來(lái)源更為可靠[3]?！贬t(yī)療保健有關(guān)人員應(yīng)收集所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià),為臨床治療提供當(dāng)前最好的證據(jù)。科克倫的創(chuàng)新性研究,對(duì)健康服務(wù)領(lǐng)域存在的如何達(dá)到既有療效,又有效益的爭(zhēng)論產(chǎn)生了積極的影響。1979年,科克倫又提出:“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法將所有相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行綜合分析,并隨著新臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新,從而得到更為可靠的結(jié)論?！笨瓶藗惖倪@些觀點(diǎn)很快得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同,科克倫也被公認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū),他的姓氏Cochrane成了循證醫(yī)學(xué)的同義詞。20世紀(jì)80年代初,在加拿大漢密爾頓的Mc-Master大學(xué),以臨床流行病學(xué)創(chuàng)始人之一薩克特為首的一批臨床流行病學(xué)家,率先以住院醫(yī)師為對(duì)象舉辦了循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班,效果很好。1992年起,相繼在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)上發(fā)表了系列的全面闡述“循證醫(yī)學(xué)”的文獻(xiàn),隨后又出版了一批有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的著作,受到臨床醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注,促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的興起[3]。1995年,美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)》雜志。從1992年成立“英國(guó)Cochrane中心”以來(lái),全世界的循證醫(yī)學(xué)中心包括中國(guó)Cochrane中心在內(nèi)已發(fā)展到13個(gè)?！把C醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)”和“Cochrane中心”的建立和發(fā)展,循證醫(yī)學(xué)研究成果的擴(kuò)大和應(yīng)用,有力地促進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變,促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2循證醫(yī)學(xué)的思維模式及其與傳統(tǒng)模式的區(qū)別

2.1循證醫(yī)學(xué)思維模式的基本特征

2•1•1循證醫(yī)學(xué)以患者的預(yù)后為終點(diǎn)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)治療方式的有效性和安全性[4]。循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)各種治療措施對(duì)預(yù)后的影響,包括了有效壽命、總死亡率、疾病重要事件、生活質(zhì)量及成本———效益比等多方面的指標(biāo)。而傳統(tǒng)醫(yī)療模式評(píng)價(jià)治療對(duì)病人預(yù)后的影響,關(guān)注的主要指標(biāo)為中間指標(biāo),如實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變或影像學(xué)結(jié)果。例如降壓藥心痛定,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的研究證明它能有效降低血壓,對(duì)肝、腎臟器沒(méi)有不良作用。而循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明,心痛定雖然能有效降低血壓,但可增加心肌梗死的危險(xiǎn),劑量越高,風(fēng)險(xiǎn)的增加越明顯。造成這種差別,是因?yàn)閭鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)模式只評(píng)價(jià)了藥物降壓的效果及副作用,循證醫(yī)學(xué)模式評(píng)價(jià)的是患者使用該藥物后對(duì)生存與死亡及心臟病發(fā)作的影響,評(píng)價(jià)的終點(diǎn)指標(biāo)不同。

2•1•2循證醫(yī)學(xué)對(duì)臨床藥物的評(píng)價(jià)研究是大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[5]。大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)需要對(duì)成千上萬(wàn)的病人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)幾年的追蹤觀察,幾十甚至上百家醫(yī)院參與研究。通過(guò)RCT設(shè)計(jì)方案得到的研究結(jié)論更可靠、更具有說(shuō)服力。使臨床醫(yī)生有證可循。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式對(duì)藥物療效的研究,注重動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的推論,而進(jìn)入臨床療效觀察時(shí),其病例樣本數(shù)往往有限。

2•1•3循證醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)上是臨床實(shí)踐的新思維模式,是一門方法學(xué)。從學(xué)科內(nèi)容上看,主要包括判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法,獲取臨床醫(yī)學(xué)信息的方法和醫(yī)學(xué)可靠性評(píng)價(jià)的方法[6]。從循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐結(jié)構(gòu)來(lái)看,主要由以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)及體現(xiàn)病人自身價(jià)值和愿望的治療方案構(gòu)成。在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中,醫(yī)生既是證據(jù)的提供者,又是證據(jù)的使用者。這兩個(gè)角色都要求醫(yī)生必須掌握臨床科研方法學(xué)。這樣才能既恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)別人的研究成果,又能為別人提供可靠的證據(jù)。所以,循證醫(yī)學(xué)是以方法學(xué)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐新思維模式。

2.2循證醫(yī)學(xué)模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別

循證醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展固然是由它優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)決定的。但它的出現(xiàn)決不意味著取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,而是兩種模式互相依存、互相補(bǔ)充、共同發(fā)展。它們之間的區(qū)別是相對(duì)的,主要表現(xiàn)在:(1)臨床證據(jù)的來(lái)源不同:傳統(tǒng)模式用以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主要研究手段的病理生理學(xué)成果解釋疾病的發(fā)病機(jī)制和生化指標(biāo)等,并用這些指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床療效。循證醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和觀察各種臨床指標(biāo)的變化是必要的,但更強(qiáng)調(diào)來(lái)自臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及Meta分析的最佳證據(jù)。(2)評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)不同:即終點(diǎn)指標(biāo)的不同。(3)對(duì)臨床醫(yī)生的要求不同:傳統(tǒng)模式主要是以醫(yī)生的知識(shí)、技能和臨床經(jīng)驗(yàn)積累為臨床實(shí)踐基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)除此以外,還強(qiáng)調(diào)掌握臨床科研方法,強(qiáng)調(diào)利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段不斷學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)證據(jù),利用科學(xué)方法正確評(píng)價(jià)和使用證據(jù)。(4)臨床決策依據(jù)不同:傳統(tǒng)模式重視專業(yè)知識(shí)和個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)模式既重視臨床經(jīng)驗(yàn),又特別強(qiáng)調(diào)利用最好的臨床研究證據(jù)。認(rèn)為“有權(quán)威的醫(yī)學(xué)”是專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)和最佳證據(jù)的結(jié)合。(5)治療方案的選擇不同:傳統(tǒng)模式以疾病和醫(yī)生為中心,病人不參與治療方案的選擇。循證醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)以病人為中心,考慮病人自己的愿望和選擇。(6)衛(wèi)生資源配置和利用不同:傳統(tǒng)模式很少考慮成本———效益問(wèn)題,循證醫(yī)學(xué)則將“成本—效益分析”作為臨床決策的一個(gè)重要證據(jù)。

3循證醫(yī)學(xué)基本思想和方法

3.1循證醫(yī)學(xué)的基本思想

相對(duì)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式,循證醫(yī)學(xué)是一種臨床實(shí)踐的新思維模式,其基本思想是:對(duì)患者的醫(yī)療保健措施的決策要誠(chéng)實(shí)、盡責(zé)、明確、不含糊、明智、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)[2]。促使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)模式向以科學(xué)為依據(jù)的、有據(jù)可循的現(xiàn)代模式發(fā)展。這一思想體現(xiàn)在以下方面:(1)任何醫(yī)療決策的確定,都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù),即臨床醫(yī)生確定治療方案和專家確定治療指南,都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行;(2)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石,其主要來(lái)源是醫(yī)學(xué)期刊的研究報(bào)告,特別是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究成果,以及對(duì)這些研究的Meta分析;(3)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐,最關(guān)鍵的內(nèi)容是根據(jù)臨床所面臨的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,了解相關(guān)問(wèn)題研究的進(jìn)展,對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)以獲得最佳證據(jù)。

3.2循證醫(yī)學(xué)的基本方法

3.2.1判定臨床醫(yī)學(xué)決策的方法

(1)發(fā)現(xiàn)臨床所面臨的問(wèn)題和了解解決問(wèn)題所需要的信息:按照循證醫(yī)學(xué)模式,臨床醫(yī)生既作為研究者去提供證據(jù),又作為應(yīng)用者去使用證據(jù)。無(wú)論是提供證據(jù)還是使用證據(jù),首先都要提出需要回答的問(wèn)題,這是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步,它關(guān)系到證據(jù)研究的質(zhì)量和是否有重要的臨床意義。用可靠的方法回答問(wèn)題,如系統(tǒng)評(píng)價(jià),它可以解決諸如病因?qū)W和危險(xiǎn)因素研究,治療手段的有效性研究、診斷方法評(píng)價(jià)、預(yù)后估計(jì)等問(wèn)題。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果就是循證醫(yī)學(xué)的所謂證據(jù)。

(2)臨床決策分析評(píng)價(jià):是根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究的最新進(jìn)展,將提出的新方案與傳統(tǒng)方案進(jìn)行全面比較和系統(tǒng)評(píng)價(jià),通過(guò)定量分析取其最優(yōu)者進(jìn)行實(shí)踐的過(guò)程。它是減少臨床不確定性的重要方法。臨床決策過(guò)程中有三個(gè)最重要的階段:一是循證階段,包括收集資料信息和選擇最佳證據(jù);二是擬定決策方案的科研設(shè)計(jì)階段;三是對(duì)決策方案進(jìn)行評(píng)價(jià)的決策階段。

(3)成本—效果分析:分析成本消耗后得到的效果。如延長(zhǎng)患者生命的具體時(shí)間,避免發(fā)病或死亡的數(shù)字等,一般用成本效果比和增量比兩種方法表示。通過(guò)分析達(dá)到以盡可能少的投入來(lái)滿足患者對(duì)醫(yī)療保健的需求,使有限的衛(wèi)生資源得到合理的配置和利用。

3.2.2獲取醫(yī)學(xué)信息的方法

20世紀(jì)80年代以來(lái),光盤數(shù)據(jù)庫(kù)大量應(yīng)用于帶有光盤驅(qū)動(dòng)器的單機(jī)或網(wǎng)絡(luò),使計(jì)算機(jī)信息檢索的形式迅速豐富和發(fā)展。檢索者只要較好地掌握了證據(jù)的計(jì)算機(jī)檢索方法,就可以較方便地從互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫(kù)、公開發(fā)行的CD、Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(kù)和Cochrane圖書館等獲得所需信息。當(dāng)然,循證醫(yī)學(xué)的信息或研究證據(jù)的來(lái)源還包括雜志、指南和學(xué)術(shù)專著等。這些都是循證醫(yī)學(xué)獲取證據(jù)的基礎(chǔ)。

篇5

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；臨床中藥學(xué)；研究生教育；教學(xué)方法；教學(xué)難點(diǎn)

[中圖分類號(hào)] R28 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）12-0123-03

The practice and discussion about evidence-based medicine teaching in the clinical Chinese pharmacy

XU Chang1 MA Zhijie1 ZHOU Li2 ZHONG Meng1 XIE Junda1 LI Jian3 ZHAO Kuijun1

1.TCM Pharmacy Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 2.Cardiology Department， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China； 3.School of Basic Medical Sciences， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] In order to improve the teaching quality of clinical Chinese pharmacy in our hospital， we teach the graduate student evidence based medicine（EBM） knowledge. Teaching methods are as follows： classroom teaching and lecture combined to impart knowledge of EBM， using the network resources to enrich the knowledge of EBM， the idea of training EBM in the process of teachers' teaching， combination of problem based learning method（PBL） and EBM in teaching， encourage graduate students to write EBM papers. Although it has achieved a wealth of teaching results， but there are still the following teaching difficulties： the lack of high-quality randomized controlled trials（RCT） clinical data in China， graduate students' statistical ability is relatively weak， graduate students lack the ability to discover， analyze and solve problems. In general， evidence-based medicine is helpful to the discipline construction and personnel training of clinical Chinese pharmacy.

[Key words] Evidence-based medicine（EBM）； Clinical Chinese pharmacy； Postgraduate education； Teaching method； Teaching difficulties

循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM），意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，是指應(yīng)用現(xiàn)有最為可靠的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師的臨床技能及既往經(jīng)驗(yàn)，在尊重患者的個(gè)人意愿的前提下，對(duì)患者做出的醫(yī)療決策與診治方案[1]。自1992年Gordon Guyatt于JAMA雜志首次提出此概念始，循證醫(yī)學(xué)迅速與臨床各學(xué)科的教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合，在不斷豐富與完善自身體系的同時(shí)，更促進(jìn)了傳統(tǒng)臨床教育模式的轉(zhuǎn)變[2]。

臨床中藥學(xué)是指在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，以患者為主體，研究中藥或其制劑在人體內(nèi)的作用及機(jī)制與臨床用藥的合理性、有效性、安全性評(píng)價(jià)及應(yīng)用規(guī)律的綜合性學(xué)科[3]。作為一個(gè)新興學(xué)科，臨床中藥學(xué)的教學(xué)模式及內(nèi)容尚處于摸索階段[4]。本單位于2015年成立臨床中藥學(xué)碩士招生點(diǎn)，且于當(dāng)年成功招生，依托本科室課題背景及首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)資源，在研究生教學(xué)中，開展循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)與鍛煉，且碩果頗豐?，F(xiàn)將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)教學(xué)的方法、成果及難點(diǎn)做一歸納總結(jié)，以供同仁參考引智。

1 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)的教學(xué)方法

1.1 課堂教學(xué)與講座相結(jié)合系統(tǒng)傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)

在臨床中藥學(xué)的常規(guī)教學(xué)中，帶教老師將循證醫(yī)學(xué)的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學(xué)內(nèi)容中，通過(guò)系統(tǒng)地傳授讓醫(yī)學(xué)生正確掌握循證醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)，再依靠本院循證醫(yī)學(xué)中心及首都醫(yī)科大學(xué)豐富的教學(xué)資源，針對(duì)循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)定期開展專題講座，通過(guò)專家的講解及答疑使醫(yī)學(xué)生能夠深刻理解循證醫(yī)學(xué)的研究方法與研究手段。

1.2 利用網(wǎng)絡(luò)資源豐富循證醫(yī)學(xué)知識(shí)

在醫(yī)學(xué)教育中融入以多媒體技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為核心的信息技術(shù)，已成為新型醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展趨勢(shì)[5]。帶教老師通過(guò)微信群、QQ群等流行社交軟件，將循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課件、文獻(xiàn)、資料推送給研究生。這樣不僅可以將帶教過(guò)程中沒(méi)講到的、忽略的、重要的知識(shí)點(diǎn)在群組中詳細(xì)講解，還可以實(shí)時(shí)回答研究生在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中所產(chǎn)生的疑問(wèn)與不解之處。另外，這種線上學(xué)習(xí)交流方式不僅可以避免學(xué)生“羞于問(wèn)、不敢問(wèn)”的常見教學(xué)難題，還增加了學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師之間的交流機(jī)會(huì)，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學(xué)與學(xué)習(xí)環(huán)境。

1.3 教師帶教過(guò)程中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)理念

在傳統(tǒng)教育模式下，知識(shí)更新速度往往較慢，而醫(yī)學(xué)及藥學(xué)領(lǐng)域知識(shí)的更新速度卻是極快的，如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時(shí)，在臨床診治冠心病的過(guò)程中就已形成強(qiáng)化降脂的理念[6]。所以，在帶教過(guò)程中，帶教老師需讓研究生親身感受到醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)不斷更新的現(xiàn)實(shí)性與必要性，再通過(guò)具體的循證醫(yī)學(xué)案例使其掌握獲取知識(shí)、辨別知識(shí)、應(yīng)用知識(shí)的能力。

1.4 基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法方式（PBL）與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合

與傳統(tǒng)教育模式相比，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方式（PBL）將“以教師為中心，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)”模式轉(zhuǎn)化為“以學(xué)生為中心，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)”模式[7]。PBL教學(xué)模式不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加獲取知識(shí)的機(jī)會(huì)，還可以提高學(xué)生自主分析解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣及與他人的交流方式。

在臨床中藥學(xué)的教學(xué)中，將PBL教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合，即“向研究生提出問(wèn)題，并告知問(wèn)題的解決手段（循證醫(yī)學(xué)），讓其自行尋找答案、甄別答案”的過(guò)程。這種模式的核心內(nèi)容旨在調(diào)動(dòng)研究生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)其自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高自身的綜合能力及實(shí)戰(zhàn)能力。在此模式下訓(xùn)練的研究生不僅擁有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，而且在查閱文獻(xiàn)、分析總結(jié)、語(yǔ)言表達(dá)及科研寫作等方面表現(xiàn)出較強(qiáng)的能力[8]。

1.5 鼓勵(lì)研究生撰寫循證醫(yī)學(xué)論文

在就業(yè)壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高自身能力與含金量才能于萬(wàn)千就業(yè)大軍中脫穎而出，而研究生在完成規(guī)定學(xué)習(xí)任務(wù)之余，無(wú)疑是增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)力的重要舉措之一[9]。因此，鼓勵(lì)研究生對(duì)臨床中的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，并撰寫相關(guān)論文，不僅有助于其對(duì)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。

2 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)的教學(xué)成果

自本專業(yè)研究生入學(xué)一年以來(lái)，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)不僅激發(fā)了研究生獲取知識(shí)的積極性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)探索知識(shí)；同時(shí)還提高了研究生自主發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力。更為可貴的是，一方面，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)可使研究生養(yǎng)成縝密且靈活的臨床思維，促進(jìn)其在今后的查房、醫(yī)囑審核、會(huì)診及科研等工作中做出正確、先進(jìn)的用藥指導(dǎo)意見；另一方面，研究生通過(guò)循證醫(yī)學(xué)研究會(huì)親身感受到醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)海洋的廣闊與多變，促使其養(yǎng)成孜孜好學(xué)、不斷完善自身知識(shí)體系、終身學(xué)習(xí)的良好習(xí)慣，這對(duì)新一代醫(yī)藥人才的培養(yǎng)具有重要意義。

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的同時(shí)也增強(qiáng)了帶教老師的循證醫(yī)學(xué)理念，不僅促進(jìn)其在臨床中藥學(xué)的工作中做出科學(xué)的用藥指導(dǎo)，還促進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)科研的開展。在進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的一年來(lái)，本教學(xué)點(diǎn)已于國(guó)家級(jí)中文核心期刊發(fā)表循證醫(yī)學(xué)論文2篇，分別為鹽酸小檗堿片治療非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析[10]及雷公藤多苷聯(lián)合甘草酸單銨治療銀屑病的臨床療效Meta分析[11]，不僅拓寬了鹽酸小檗堿片及雷公藤多苷的應(yīng)用范圍，還為臨床治療非酒精性脂肪性肝病及銀屑病提供了新的思路與參考。

3 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)的教學(xué)難點(diǎn)

3.1 國(guó)內(nèi)缺乏優(yōu)質(zhì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）臨床資料

循證醫(yī)學(xué)的研究基石是通過(guò)雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）以評(píng)價(jià)某種藥物或療法對(duì)某種疾病的療效及毒副作用[12]。由此可見，循證醫(yī)學(xué)重視證據(jù)，不迷信權(quán)威?，F(xiàn)行醫(yī)學(xué)各學(xué)科診療指南的證據(jù)主要來(lái)源于以美國(guó)為首的西方發(fā)達(dá)國(guó)家，但由于人種、飲食結(jié)構(gòu)、環(huán)境等因素的不同，這些指南并不完全適用于我國(guó)患者。然而，正規(guī)的臨床試驗(yàn)所需樣本量大、研究周期長(zhǎng)，需要投入大量的人力與物力，還需避免商業(yè)利益對(duì)結(jié)果的影響。由于我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)概念引入較晚，現(xiàn)有的嚴(yán)格、正規(guī)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)臨床資料可謂鳳毛麟角，尤其有關(guān)中藥的臨床報(bào)道仍以觀察性研究為主，導(dǎo)致在進(jìn)行中藥的循證醫(yī)學(xué)研究中，缺乏優(yōu)質(zhì)、具有代表性的臨床原始資料。

3.2 研究生的統(tǒng)計(jì)學(xué)功底普遍薄弱

循證醫(yī)學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)是緊密相連的，數(shù)據(jù)的篩選、方法的選擇均離不開統(tǒng)計(jì)學(xué)基本原理[13，14]。在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中，帶教老師必須在闡述相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)后，方可講授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)[15-17]，表明現(xiàn)有的研究生《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》課程與實(shí)際應(yīng)用多有脫節(jié)，其所講授的知識(shí)過(guò)于陳舊、繁雜，且應(yīng)試教學(xué)模式過(guò)于死板、老套，導(dǎo)致研究生難以把握統(tǒng)計(jì)學(xué)的重點(diǎn)與難點(diǎn)，無(wú)法掌握實(shí)際科研工作中所需的數(shù)理統(tǒng)計(jì)知識(shí)。故應(yīng)加快《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》課程改革，改變教學(xué)模式，更新教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)研究生對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)的實(shí)際應(yīng)用能力。

3.3 研究生缺乏自主發(fā)現(xiàn)、分析、解決問(wèn)題的能力

限于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，研究生的主動(dòng)性普遍較差，帶教老師需向其布置具體的任務(wù)，交代具體的研究方法與軟件，甚至還需對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析思考[18，19]。研究生大多不具備自己發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的意識(shí)及能力，僅滿足于完成老師交給的任務(wù)，導(dǎo)致離開教師及學(xué)校，研究生無(wú)法獨(dú)立開展循證醫(yī)學(xué)工作。授人以魚不如授人以漁，帶教老師一方面要向研究生傳授具體的循證醫(yī)學(xué)理論與知識(shí)，另一方面也要著重培養(yǎng)研究生的獨(dú)立思考能力，提高研究生學(xué)習(xí)及科研的主動(dòng)性與積極性，使其學(xué)以致用。

4 展望

將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床中藥學(xué)乃至各科臨床教學(xué)中，對(duì)研究生的臨床診治、科學(xué)研究、人文關(guān)懷及個(gè)人發(fā)展均具有較強(qiáng)的促進(jìn)作用。作為首都三甲教學(xué)醫(yī)院，我們肩負(fù)著向社會(huì)輸送高水平醫(yī)學(xué)、藥學(xué)人才的重任，而循證醫(yī)學(xué)無(wú)疑是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的發(fā)展方向與診療理念。因此，于本碩士點(diǎn)內(nèi)開展循證醫(yī)學(xué)研究，貫徹循證醫(yī)學(xué)理念，推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)與臨床中藥學(xué)教育的融合是我們義不容辭的任務(wù)。在今后的教學(xué)中，我們將深化對(duì)循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)，大膽嘗試新型培養(yǎng)模式，同時(shí)望能給業(yè)界同仁些許參考。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Montori VM，Guyatt GH. What is evidence-based medicine[J].Endocrinol Metab Clin North Am，2002，31（3）：521-526.

[2] 方冠毅，劉宇軍. 循證醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)培養(yǎng)中的探討[J]. 華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（3）：521-522.

[3] 趙宇昊，唐燕，李書珍，等. 翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式在臨床中藥學(xué)課程中的應(yīng)用研究[J]. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2015，28（12）：1891-1892.

[4] 王建. 基于中藥學(xué)專業(yè)《臨床中藥學(xué)》課程的教與學(xué)思考[J]. 中藥與臨床，2015，6（4）：37-39.

[5] 劉濤，李冰. 發(fā)揮教育信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)改造醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2009，23（4）：411-413.

[6] 康俊萍，吳嘉慧，李培Z. 心內(nèi)科研究生教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育的探討[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（1）：46-48.

[7] 辛萍，王建，王忠寬，等. 基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方式是對(duì)未來(lái)教育的挑戰(zhàn)[J]. 中國(guó)科技信息，2008，15（1）：234-235.

[8] 田金徽，羅小峰，李琳，等. PBL在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9（4）：392-395.

[9] 高小明，姜春梅，夏淑霞，等. 淺議臨床中藥學(xué)學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（11）：139-140.

[10] 續(xù)暢，劉學(xué)龍，倪建騰，等. 鹽酸小檗堿片治療非酒精性脂肪性肝病療效的Meta分析[J]. 中國(guó)藥房，2015，26（30）：4232-4235.

[11] 續(xù)暢，趙奎君，吳真，等. 雷公藤多苷聯(lián)合甘草酸單銨治療銀屑病的臨床療效Meta分析[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016， 22（2）：101-104.

[12] Straus SE，McAlister FA. Evidence-based medicine：Acommentary on common criticisms[J]. CMAJ，2000，163（7）：837-841.

[13] 陳曉陽(yáng)，李晟，劉平安，等. 《臨床中藥學(xué)》教材編寫的思考與建議[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，20（2）：151-153.

[14] 李潔，張虹. 加強(qiáng)醫(yī)院臨床中藥學(xué)學(xué)科建設(shè)的幾點(diǎn)建議[J]. 中醫(yī)藥管理雜志，2013，21（10）：1048-1049.

[15] 周蓓，吳燕春. 臨床中藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革探索和實(shí)踐[J].教育教學(xué)論壇，2015，1（8）：138-139.

[16] 顧曉玲，朱江，陳麗華. 中醫(yī)醫(yī)院開展臨床中藥學(xué)工作初探[J]. 中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2014，11（10）：54-56.

[17] 王安香. 臨床中藥學(xué)與中藥師作用研究[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（19）：128-129.

[18] 胡小勤，曾學(xué)文. 提高《臨床中藥學(xué)》學(xué)科教師興趣激發(fā)能力的方法[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育，2012，29（3）：61-63.

篇6

【關(guān)鍵詞】 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)； 臨床學(xué)科； 研究模式

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)又被稱為轉(zhuǎn)化研究，是鏈接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)同臨床學(xué)科之間的重要紐帶。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，特別是分子生物學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在臨床學(xué)科發(fā)展建設(shè)中的重要性[1]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在基礎(chǔ)學(xué)科與臨床應(yīng)用之間扮演著的橋梁作用，讓病床同實(shí)驗(yàn)室之間聯(lián)系更加緊密，使醫(yī)學(xué)整體發(fā)展構(gòu)成了完整的循環(huán)[2]。因此轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)不是一個(gè)架空的觀點(diǎn)或虛構(gòu)的想法，而是需要醫(yī)務(wù)工作者深入研究與探討的理論，可以成為加強(qiáng)與人類健康有關(guān)學(xué)科的現(xiàn)實(shí)理解的基石。當(dāng)前威脅人類健康的各種慢性病，如糖尿病、高血壓、膽囊炎、心腦血管疾病等，為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的控制和研究重點(diǎn)所在[3]。國(guó)外對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的關(guān)注度及研究進(jìn)展較快，多數(shù)知名醫(yī)學(xué)雜志列出專欄探討轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)同臨床學(xué)科之間的關(guān)系[4]。國(guó)內(nèi)于2010年9月成立協(xié)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心后，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究也正式進(jìn)入合理有效的發(fā)展當(dāng)中，對(duì)臨床學(xué)科的建設(shè)發(fā)展起到了極大的推動(dòng)作用。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景與必然性

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的跨越式發(fā)展，生命科學(xué)領(lǐng)域發(fā)生了革命性的改變，醫(yī)學(xué)科學(xué)在這種巨變中亦有了飛躍式提升，對(duì)人們重新認(rèn)識(shí)自身健康與疾病產(chǎn)生了巨大影響。特別是進(jìn)入新世紀(jì)之后，人類疾病譜有了翻天覆地的變化，多因素所致疾病如心腦血管疾病、腫瘤及遺傳與代謝性疾病等的危險(xiǎn)性開始增加，以傳統(tǒng)的從單因素致病的研究方法對(duì)疾病進(jìn)行診斷、治療、預(yù)后評(píng)價(jià)、高危因素分析及預(yù)防處理的模式已不適應(yīng)時(shí)代的需要[5]。長(zhǎng)期以來(lái)，基礎(chǔ)研究工作者同臨床研究工作者之間幾乎沒(méi)有任何溝通，在大量科研領(lǐng)域中投入的人力、物力同實(shí)際問(wèn)題解決之間不能做到完整的對(duì)應(yīng)與統(tǒng)一，研究目的性開始受到懷疑。如有關(guān)腫瘤疾病的研究中，對(duì)于其分子機(jī)制的研究比較深入且發(fā)現(xiàn)豐碩，但此成果對(duì)腫瘤患者長(zhǎng)期生存率的提高并未產(chǎn)生直接或間接的影響，畢竟患者生存率的提高有賴于腫瘤的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，基礎(chǔ)研究的結(jié)論以遠(yuǎn)瞻性的口吻對(duì)未來(lái)可能性進(jìn)行解釋的情形占了多數(shù)[6]。如近幾十年來(lái)，美國(guó)耗費(fèi)數(shù)千億美元的科研經(jīng)費(fèi)及人力資源致力于腫瘤機(jī)制的研究，“可喜”的是取得了上百萬(wàn)與腫瘤相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究論文，“可惜”的是大多數(shù)均以機(jī)制研究為主，同臨床應(yīng)用關(guān)聯(lián)不大。上世紀(jì)60年代，在聽從了諾貝爾獎(jiǎng)得主Renato Dulbeco在《科學(xué)》雜志上撰寫的“腫瘤等重大疾病要想治愈的話依靠零敲碎打的研究是徒勞的，需將關(guān)注點(diǎn)放在對(duì)人類基因組的破譯上”的話之后，美國(guó)耗時(shí)4年時(shí)間，啟動(dòng)并完成了人類基因組計(jì)劃[7]。雖然人類基因組測(cè)序成功標(biāo)志著人類在了解自身的道路上具有里程碑式的紀(jì)念意義，但很明顯的是，基礎(chǔ)研究同臨床實(shí)際有了較大脫節(jié)，過(guò)分關(guān)注基礎(chǔ)性研究，難免產(chǎn)生偏離醫(yī)學(xué)科研主線的嫌疑。故在此環(huán)境下，可以彌補(bǔ)基礎(chǔ)研究同臨床研究之間壁壘與溝壑的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)順勢(shì)而生。

2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)生、發(fā)展

上世紀(jì)60年代末曾有學(xué)者提出過(guò)“實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床（bench-bedside interface）”轉(zhuǎn)化模式理論，但限于當(dāng)時(shí)醫(yī)療技術(shù)水平落后及人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度不足，此理論并未得到足夠關(guān)注[8]。到90年代初有學(xué)者開始提出基礎(chǔ)研究成果同臨床應(yīng)用之間應(yīng)有良好的轉(zhuǎn)化，標(biāo)志著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)或轉(zhuǎn)化研究（translational research）的正式提出[9]。隨后經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)此概念的不斷提升、補(bǔ)充，逐漸形成了以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為中心的科研模式，旨在通過(guò)其橋梁溝通作用達(dá)到提高人們健康水平的目的。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的順利實(shí)現(xiàn)同綜合性轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的合理有效操作密不可分。主要周轉(zhuǎn)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心、醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)藥集團(tuán)等之間，系統(tǒng)性且高效有序的完成基礎(chǔ)同臨床之間的成果轉(zhuǎn)化過(guò)程。雖然在外文文獻(xiàn)中以“translational research”稱謂多于“translational medicine”，但相比而言，翻譯成“轉(zhuǎn)化研究”明顯不如“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”更能體現(xiàn)出其針對(duì)性和特殊性，專指醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化研究，更容易被理解[10]。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)連接的是基礎(chǔ)同臨床，但基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科涵蓋范圍廣泛，故不同學(xué)科或領(lǐng)域?qū)Υ苏J(rèn)識(shí)則有不同?？偲饋?lái)講目前出現(xiàn)了兩種模式，一類為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)-基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床-新設(shè)備或新藥的產(chǎn)生，這種模式的理解主要以醫(yī)藥企業(yè)為主，因?yàn)楸旧磲t(yī)藥企業(yè)目的在于通過(guò)相應(yīng)的基礎(chǔ)研究及開發(fā)，研究新型藥品、設(shè)備或診療方案。而另一類則為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)-基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化為臨床-臨床應(yīng)用的防治方法，該模式對(duì)于公共衛(wèi)生研究人員或調(diào)查人員來(lái)說(shuō)更好理解，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)之于他們則相當(dāng)于臨床應(yīng)用的開始。但在醫(yī)學(xué)大范疇內(nèi)，兩種模式并列存在，基礎(chǔ)研究既需要借助醫(yī)藥企業(yè)的力量，將成功的轉(zhuǎn)化成果推廣開來(lái)，又要求成果能夠切實(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)際操作中，故兩種模式缺一不可[11]。需要說(shuō)明的是，在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)循環(huán)體系內(nèi)，其實(shí)上述兩種環(huán)節(jié)只是其中的一部分，此外還需要接受轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成果的直接受益者即患者的信息反饋，并完成臨床再到基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)化的全過(guò)程。雖然目前對(duì)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)尚未給出公認(rèn)的定義，但對(duì)其意義已得到了一致的肯定。

3 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與臨床學(xué)科發(fā)展

臨床學(xué)科的建設(shè)發(fā)展是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要保障，常作為醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中的主要戰(zhàn)略部署。為提升醫(yī)院醫(yī)教研同管理的整體質(zhì)量，奠定研究型大學(xué)的基礎(chǔ)，必須加強(qiáng)臨床學(xué)科的建設(shè)。根據(jù)十二五規(guī)劃的要求，醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中應(yīng)當(dāng)以發(fā)展綜合醫(yī)院特色，整合優(yōu)勢(shì)學(xué)科，創(chuàng)建學(xué)科群建設(shè)，充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)學(xué)科特點(diǎn)以帶動(dòng)相關(guān)學(xué)科進(jìn)步，加強(qiáng)基礎(chǔ)同臨床學(xué)科的交叉互補(bǔ)，推動(dòng)診療技術(shù)、治療設(shè)備與藥物的創(chuàng)新改革，培養(yǎng)并鞏固醫(yī)學(xué)儲(chǔ)備人才，以臨床帶科研，以科研促臨床，最終實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)療水平的整體提升。有關(guān)臨床學(xué)科建設(shè)的認(rèn)識(shí)，不能再單純定位于硬件設(shè)施的完善度或培養(yǎng)基地與平臺(tái)的完整性上，應(yīng)當(dāng)更多向與臨床學(xué)科密切相關(guān)的軟件建設(shè)上傾斜。當(dāng)前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的蓬勃興起，對(duì)臨床學(xué)科的進(jìn)一步發(fā)展起到了推動(dòng)作用，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的目的同醫(yī)學(xué)研究目的一致，都以促進(jìn)新興科學(xué)技術(shù)走向臨床實(shí)踐，最終實(shí)現(xiàn)保障人類健康。探討轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式，不僅是創(chuàng)建研究型醫(yī)院的必然要求，更是臨床學(xué)科建設(shè)和發(fā)展的必由之路，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展中，亦將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展中，應(yīng)當(dāng)臨床應(yīng)用中的科學(xué)問(wèn)題為導(dǎo)向，提高基礎(chǔ)研究的有效性及針對(duì)性，建立以疾病為紐帶，以相關(guān)疾病診療為基礎(chǔ)的學(xué)科群建設(shè)。如上海瑞金醫(yī)院在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式的指引下，為建設(shè)成科研型醫(yī)院，先后組建了器官移植學(xué)科群、胃腸腫瘤學(xué)科群、心血管學(xué)科群、內(nèi)分泌代謝病學(xué)科群等[12]。這些學(xué)科群的建立除對(duì)核心學(xué)科本身發(fā)展有推動(dòng)作用，更帶動(dòng)了相關(guān)學(xué)科的共同提高。而轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在其中起到協(xié)調(diào)統(tǒng)一、溝通交流的作用，是各學(xué)科之間信息共享，信息反饋的主要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)上基礎(chǔ)研究者同臨床醫(yī)生在培養(yǎng)方式上就已存在顯著差異，導(dǎo)致兩者對(duì)各自學(xué)科研究更為深入，相關(guān)學(xué)科了解程度則不夠。在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式下，臨床學(xué)科交織互融，可培養(yǎng)出一大批具有臨床醫(yī)療資格的科學(xué)家，不僅對(duì)學(xué)科的醫(yī)療實(shí)踐技能有所掌握，敏銳發(fā)現(xiàn)臨床上的癥結(jié)，亦可熟練應(yīng)用基礎(chǔ)研究的方式方法。這樣，原本獨(dú)立的兩家合并為一家，極大的提高了臨床問(wèn)題的反饋能力，提高了基礎(chǔ)研究的準(zhǔn)確度，確保了研究的方向正確，促使基礎(chǔ)研究成果順利轉(zhuǎn)化為臨床技術(shù)。此外，在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，現(xiàn)有教學(xué)模式、臨床醫(yī)療、科研組織模式也會(huì)出現(xiàn)做出較大改變，通過(guò)多機(jī)構(gòu)系統(tǒng)協(xié)調(diào)，合理分工，建立轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，科研實(shí)驗(yàn)室同醫(yī)院不再硬性分離。這在臨床學(xué)科發(fā)展中意義較大，可促進(jìn)臨床疑難重癥的研究進(jìn)展，加強(qiáng)基礎(chǔ)同臨床應(yīng)用的結(jié)合度。醫(yī)務(wù)人員的工作除提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)外，還可利用實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行科學(xué)研究，對(duì)醫(yī)務(wù)人員整體水平提升有較好的推動(dòng)作用。

2010年9月，北京協(xié)和醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心正式成立，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在該中心成立儀式上提出轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究模式應(yīng)以患者為中心，通過(guò)對(duì)臨床治療同基礎(chǔ)研究間的雙向交流，促進(jìn)基礎(chǔ)研究成果向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，此對(duì)對(duì)于提高整體醫(yī)療水平，保障人民健康有重要意義，通過(guò)大力推動(dòng)發(fā)展轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，可進(jìn)一步提高我國(guó)生物醫(yī)藥研發(fā)的創(chuàng)新源動(dòng)力，有助于在重大疾病發(fā)生機(jī)制的研究中取得突破性進(jìn)展，為醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展做出更大的貢獻(xiàn)。國(guó)內(nèi)知名高校已陸續(xù)開始轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心的建設(shè)工作，今后應(yīng)將建立更多水平先進(jìn)的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中心，加強(qiáng)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究同醫(yī)學(xué)實(shí)踐的聯(lián)系，以促進(jìn)臨床可用成果產(chǎn)出為導(dǎo)向，以提高醫(yī)療服務(wù)水平為目的，為保證人民健康做出更多貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]洪琪，郭進(jìn)，劉媛，等.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展新動(dòng)力[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（3）：339-41.

[2]張鵬，秦嶺.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的橋梁[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010（18）：3277-3279.

[3]凌寶存.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究及發(fā)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29（1）：85-86.

[4]李亞子，錢慶，王敏，等.美國(guó)國(guó)家科研資源中心（NCRR）戰(zhàn)略計(jì)劃及對(duì)發(fā)展我國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的思考[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，31（3）：339-343.

[5]徐婉珍，孫芳芳，蘇京平，等.以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（1）：46-47.

[6]秦新裕，劉鳳林.如何切實(shí)有效地開展胃腸腫瘤的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究[J].中華胃腸外科雜志，2013，16（1）：1-3.

[7]趙玉沛.加快轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91（4）：217-219.

[8]田玲，張宏梁，馬凌飛.國(guó)內(nèi)外轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀與展望[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（1）：17-20.

[9]桂永浩.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：用多學(xué)科交叉策略推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展[J].復(fù)旦教育論壇，2007，5（6）：86-87.

[10]任成山，徐劍鋮.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念，研究熱點(diǎn)及其前景[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2010，3（6）：50-55.

[11] ZHONG N.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：基礎(chǔ)研究應(yīng)用到臨床實(shí)踐[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，41（4）：381-382.

篇7

目的：探討放射科現(xiàn)代化設(shè)備的保養(yǎng)及維修管理措施，提高設(shè)備使用效率，降低設(shè)備運(yùn)行成本，確保影像質(zhì)量及醫(yī)療安全，提高醫(yī)院診療水平。方法：建立放射科設(shè)備使用、保養(yǎng)、維修培訓(xùn)等各項(xiàng)制度，加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)放射設(shè)備開展穩(wěn)定性檢測(cè)、校準(zhǔn)、預(yù)防性保養(yǎng)及維修管理。結(jié)果：放射科現(xiàn)代化設(shè)備保養(yǎng)、維修管理制度化、現(xiàn)代化，適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)院放射科現(xiàn)代化設(shè)備保養(yǎng)及維修管理工作。結(jié)論：放射科現(xiàn)代化設(shè)備保養(yǎng)及維修管理工作與時(shí)俱進(jìn)，確保其安全、穩(wěn)定、高效運(yùn)行，延長(zhǎng)使用壽命，提高設(shè)備使用效率，保證影像質(zhì)量，提高診療水平。

〔關(guān)鍵詞〕

放射科；現(xiàn)代化設(shè)備；維護(hù)；管理

隨著科技進(jìn)步，放射科X線設(shè)備的現(xiàn)代化，技術(shù)水平不斷提高，從傳統(tǒng)X光機(jī)投照，膠片沖洗到CR、DR、床頭CR、DR、頭顱CT、全身CT、螺旋CT、多層螺旋CT、雙能CT、能譜CT、雙源CT、床頭CT。介入放射學(xué)的開展，直接診斷、治療，在大型醫(yī)院已經(jīng)成為臨床科室。放射科設(shè)備出現(xiàn)故障，可以導(dǎo)致醫(yī)院某些科室無(wú)法正常運(yùn)行?，F(xiàn)今大型醫(yī)院會(huì)有多臺(tái)相同設(shè)備同時(shí)運(yùn)行；但對(duì)于較小規(guī)模的醫(yī)院不會(huì)有多臺(tái)相同設(shè)備，一旦設(shè)備出現(xiàn)故障，則會(huì)使醫(yī)院診斷、治療受到相當(dāng)大影響，因此加強(qiáng)放射科設(shè)備的保養(yǎng)、維修管理至關(guān)重要?，F(xiàn)將我院放射科現(xiàn)代化設(shè)備的保養(yǎng)維護(hù)總結(jié)如下。

1放射設(shè)備傳統(tǒng)保養(yǎng)、維修管理模式存在的問(wèn)題

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，放射科設(shè)備不斷更新提高，對(duì)臨床診療的影響不斷上升，臨床對(duì)其依賴越發(fā)緊密，放射科設(shè)備的技術(shù)水平，現(xiàn)代化程度，智能化，集成化，網(wǎng)絡(luò)化水平不斷提高，傳統(tǒng)的保養(yǎng)、維修管理模式面臨越來(lái)越大的挑戰(zhàn)。原來(lái)放射科設(shè)備多為機(jī)械化、電氣化，設(shè)備科工程技術(shù)人員憑所掌握的機(jī)電知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)對(duì)小的機(jī)械，電路故障能夠維修，而且原來(lái)的設(shè)備多較為耐用，精度不高；對(duì)保養(yǎng)維修，環(huán)境，操作要求較簡(jiǎn)單，故障易發(fā)現(xiàn)，多為故障性維修。而如今放射科現(xiàn)代化設(shè)備技術(shù)水平，智能化、集成化水平不斷提高，且價(jià)格昂貴，傳統(tǒng)保養(yǎng)、維修管理模式不再適應(yīng)，這就要求醫(yī)院及放射科管理者轉(zhuǎn)變保養(yǎng)維修管理模式，保證放射科現(xiàn)代化大型X線設(shè)備安全，高效，低成本運(yùn)行，從而確保醫(yī)院診療工作正常開展。

2現(xiàn)代放射科設(shè)備保養(yǎng)維修、使用存在問(wèn)題

原來(lái)放射科設(shè)備多為機(jī)械、電氣設(shè)備，操作者簡(jiǎn)單培訓(xùn)即可上崗，維修者也多為掌握機(jī)械、電氣維修知識(shí)及具備一定經(jīng)驗(yàn)即可解決一般問(wèn)題；現(xiàn)代大型X線設(shè)備科技水平，智能化，集成化水平很高，而且技術(shù)發(fā)展，更新很快，軟件、硬件技術(shù)水平高且技術(shù)壟斷保密，廠方也不培訓(xùn)保養(yǎng)維修知識(shí)，設(shè)備操作復(fù)雜，自主保養(yǎng)、維修難度非常大；設(shè)備供應(yīng)方在人員技能培訓(xùn)方面常常顯的不足[1]，工作中使用人員操作程序不規(guī)范，不僅增加了大型X線設(shè)備的故障與損害概率，而且導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降，影響了工作效率。傳統(tǒng)保養(yǎng)維修工程技術(shù)人員面對(duì)現(xiàn)代化大型X線設(shè)備故障束手無(wú)策，傳統(tǒng)維修技術(shù)人員機(jī)電知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)已不能適應(yīng)現(xiàn)代化大型X線設(shè)備的高技術(shù)水平的軟硬件保養(yǎng)維修工作；保修期內(nèi)，廠方定期跟蹤保養(yǎng)升級(jí)，保修期后自主保養(yǎng)、升級(jí)、維修難度很大，幾乎不可能，有時(shí)需購(gòu)買保養(yǎng)維修服務(wù)。此時(shí)科室平時(shí)也要做好必要的維護(hù)，以降低設(shè)備故障率，減少維修耗時(shí),延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命。

3現(xiàn)代放射科設(shè)備保養(yǎng)維修、保養(yǎng)管理

3.1建全制度完善的制度是有效開展醫(yī)療維護(hù)工作的“基石”[2]，放射科建立了完善的設(shè)備保養(yǎng)，維修制度，制定了《CR保養(yǎng)、維修制度》《CR操作規(guī)范》《DR保養(yǎng)、維修制度》《DR操作規(guī)范》《CT保養(yǎng)、維修制度》《CT操作規(guī)范》《C型臂保養(yǎng)、維修制度》《C型臂操作規(guī)范》等制度，制定放射設(shè)備保養(yǎng)、維修、使用及管理規(guī)則和監(jiān)督機(jī)制；使工作人員職責(zé)分明，有章可循。特別注意的是：X線設(shè)備不能在帶有易燃混合氣體的環(huán)境下進(jìn)行操作使用；只允許專業(yè)人員和經(jīng)培訓(xùn)人員操作X線設(shè)備。針對(duì)每臺(tái)設(shè)備制定保養(yǎng)計(jì)劃，保養(yǎng)計(jì)劃包括常規(guī)檢測(cè)及定期保養(yǎng)。常規(guī)檢測(cè)：圖像質(zhì)量測(cè)試，照相機(jī)測(cè)試，功能測(cè)試為日常測(cè)試；穩(wěn)定性測(cè)試每月進(jìn)行。定期保養(yǎng)分為安全性檢測(cè)、預(yù)防性保養(yǎng)、質(zhì)量和性能檢測(cè)及更換易磨損部件；局部保養(yǎng)每6個(gè)月1次，全面保養(yǎng)每12個(gè)月1次。安全性檢測(cè)包括系統(tǒng)輻射防護(hù)設(shè)備、緊急關(guān)機(jī)按鈕、防護(hù)性導(dǎo)體、系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、附件，每12個(gè)月1次；預(yù)防性維護(hù)包括機(jī)架及檢查床，每6個(gè)月1次；質(zhì)量和性能檢測(cè)為整個(gè)系統(tǒng)包括圖像質(zhì)量和系統(tǒng)參數(shù)，每6個(gè)月1次。

3.2加強(qiáng)崗位培訓(xùn)放射科工作人員要進(jìn)行崗前、崗中培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)設(shè)備使用、維護(hù)知識(shí)，放射科有新設(shè)備購(gòu)入時(shí)，及時(shí)要求設(shè)備供應(yīng)方對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)保養(yǎng)維護(hù)知識(shí)。隨著影像技術(shù)快速發(fā)展，大型X光影像設(shè)備不斷推陳出新，成像質(zhì)量不斷提高，但在獲得滿足臨床診斷優(yōu)質(zhì)圖像的同時(shí)，患者接受X線輻射劑量也大幅增長(zhǎng)[3]，降低輻射劑量也越來(lái)越受到醫(yī)療界乃至全社會(huì)的關(guān)注，降低輻射的同時(shí)也減少了X線設(shè)備的損耗，延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命，降低使用成本，工作人員要加強(qiáng)輻射知識(shí)培訓(xùn)，取得上崗證，而且要進(jìn)行CR、DR、CT、C型臂操作培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行參數(shù)優(yōu)化培訓(xùn)，在保證臨床診斷需要影像的同時(shí)降低優(yōu)化參數(shù)，使工作人員知曉參數(shù)不是憑借經(jīng)驗(yàn)，而是科學(xué)制定的，要嚴(yán)格掌握設(shè)備參數(shù)的設(shè)定。

3.3加強(qiáng)管理認(rèn)真履行崗位職責(zé)：值班人員定崗，定責(zé)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，每天做好設(shè)備表面清潔，控制機(jī)房溫濕度在正常范圍，調(diào)節(jié)在溫度18~22℃，濕度40%~60%，并打開空氣凈化器；遵守設(shè)備制造商提供的關(guān)于設(shè)備操作、維修、保養(yǎng)和維護(hù)的操作說(shuō)明。觀察機(jī)器在開機(jī)、操作及關(guān)機(jī)過(guò)程有無(wú)異常，出現(xiàn)異常情況及時(shí)與維修技術(shù)人員聯(lián)系處理，嚴(yán)禁私自拆卸、維修，并做好記錄。維修保養(yǎng)時(shí)必須遵守一般ESD（靜放電）指令，必須切斷電源并等待2min；注意細(xì)節(jié)，為防止火災(zāi)只能更換相同型號(hào)和電阻率的保險(xiǎn)絲。放射設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)記錄表登記每臺(tái)設(shè)備的名稱、型號(hào)、序列號(hào)、參數(shù)、開始使用時(shí)間及保修期。制定設(shè)備的日常保養(yǎng)，維修計(jì)劃，專人負(fù)責(zé)保養(yǎng)、維修和登記，包括保養(yǎng)登記，預(yù)防性維修登記，報(bào)修登記，維修登記，維修效果登記，故障原因登記，維修方案登記，以便掌握每臺(tái)設(shè)備的運(yùn)行狀況。

加強(qiáng)監(jiān)督：科室人員責(zé)任心、操作技術(shù)參差不齊，工作中要加強(qiáng)監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)放射科設(shè)備的保養(yǎng)和維修制度，發(fā)現(xiàn)技術(shù)問(wèn)題加強(qiáng)培訓(xùn)，責(zé)任心問(wèn)題要加強(qiáng)教育，使其了解設(shè)備維護(hù)的重要性，從心理上重視現(xiàn)代化設(shè)備的保養(yǎng)、維護(hù)。同時(shí)重視放射科環(huán)境管理，減少室內(nèi)人員流動(dòng)，防止產(chǎn)生過(guò)多灰塵、靜電，影響散熱，損壞線路及影響機(jī)房溫濕度控制，延長(zhǎng)設(shè)備的使用壽命，提高設(shè)備使用效率，保證影像質(zhì)量，提高診療水平。近年來(lái)，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，治療范圍不斷擴(kuò)展，臨床診療需求及患者要求不斷提高，X線影像診療在臨床疾病的診斷和治療工作中廣泛應(yīng)用，成為醫(yī)學(xué)檢查中一項(xiàng)不可或缺的手段，并提升了臨床診斷治療水平，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。這使得放射科現(xiàn)代化設(shè)備的保養(yǎng)、維修管理工作提上重要日程，在當(dāng)今醫(yī)患矛盾突出，診斷、治療從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)，到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的今天顯得尤為重要，放射科設(shè)備要由傳統(tǒng)的故障性維修轉(zhuǎn)變?yōu)榉戏派淇片F(xiàn)代化設(shè)備的預(yù)防性保養(yǎng)、維護(hù)。因此需建立完善的的制度，加強(qiáng)相關(guān)人員業(yè)務(wù)、素質(zhì)的培訓(xùn)，不斷提高工作人員設(shè)備保養(yǎng)維護(hù)的意識(shí)和技能，科主任加強(qiáng)監(jiān)督、指導(dǎo)，隨時(shí)檢查工作人員對(duì)機(jī)器的操作、維護(hù)是否到位，各項(xiàng)記錄是否及時(shí)準(zhǔn)確，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。規(guī)范的管理減少了放射設(shè)備故障的發(fā)生，保證了設(shè)備安全、穩(wěn)定、高效運(yùn)行，確保了患者及時(shí)檢查、治療。

［參考文獻(xiàn)］

［1］王智文.預(yù)防性維護(hù)在醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)療裝備雜志,2015,28(8):77.

［2］黨秀平.淺談醫(yī)院醫(yī)療器械管理維護(hù)[J].醫(yī)療裝備雜志,2015,28(3):71-72.

篇8

迅速改善臨床癥狀

早期對(duì)于麝香保心丸的臨床應(yīng)用，主要集中于快速緩解心肌缺血癥狀，即對(duì)冠心病引起的胸悶、心絞痛及急性心肌梗死的急救。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)證實(shí)，麝香保心丸能迅速緩解心絞痛癥狀，改善心電圖表現(xiàn)，其起效時(shí)間與硝酸酯類藥物相似。

起效迅速且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)

王受益等的研究結(jié)果顯示，冠心病心絞痛急性發(fā)作患者舌下即刻含服麝香保心丸2～4粒，服藥后，最快30秒鐘起效，83.4%的患者在5分鐘內(nèi)起效，其中55.5%的患者在3分鐘內(nèi)起效，作用時(shí)間可持續(xù)達(dá)6.4小時(shí)。

另有研究者對(duì)25項(xiàng)與麝香保心丸預(yù)防心絞痛發(fā)作的相關(guān)研究進(jìn)行了薈萃分析。結(jié)果顯示，與抗心絞痛的陽(yáng)性藥對(duì)照組（n＝1 181）相比，麝香保心丸組（n＝1 396）預(yù)防心絞痛發(fā)作的作用較好。

提高穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)耐量

王受益等的研究顯示，將110例穩(wěn)定性心絞痛患者予以麝香保心丸治療2周后，與服藥前相比，服藥后患者的運(yùn)動(dòng)至ST段壓低1 mV的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)至心絞痛發(fā)作時(shí)間、總運(yùn)動(dòng)時(shí)間均顯著延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)至ST段恢復(fù)時(shí)間顯著縮短。

增加心肌灌注

據(jù)羅海明教授等對(duì)17例冠心病患者應(yīng)用心肌單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）檢測(cè)顯示，經(jīng)麝香保心丸治療后，患者心肌缺血區(qū)血流灌注得到明顯改善，總有效率為70.6%。

長(zhǎng)期應(yīng)用改善預(yù)后

基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)現(xiàn)：麝香保心丸具有整體血管保護(hù)作用和明顯地促進(jìn)治療性血管新生作用，長(zhǎng)期服用，可改善缺血心肌血液供應(yīng)，降低心絞痛的發(fā)生率，減少心肌梗死等心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生。

長(zhǎng)期應(yīng)用減少遠(yuǎn)期心血管事件

據(jù)一項(xiàng)納入200例冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，經(jīng)隨訪2.25年（0.5年～2.75年），治療組在冠心病常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用麝香保心丸，其療效優(yōu)于采用常規(guī)冠心病藥物治療的對(duì)照組（P＜0.05）。這表明，長(zhǎng)期（至少6個(gè)月）服用麝香保心丸可明顯減少心絞痛及部分其他臨件的發(fā)生率。

整體血管保護(hù)作用

早期血管保護(hù) 朱莉等進(jìn)行了麝香保心丸對(duì)動(dòng)脈硬化血管LOX-1表達(dá)的研究，通過(guò)病理形態(tài)、免疫組化、實(shí)時(shí)定量PCR反應(yīng)等方法來(lái)檢測(cè)兔動(dòng)脈硬化斑塊內(nèi)LOX-1的表達(dá)。該結(jié)果表明，麝香保心丸具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和抑制早期動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

保護(hù)血管內(nèi)皮 麝香保心丸通過(guò)提高NOS基因表達(dá)，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生成NO并增強(qiáng)NO的活性，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。李祖純等對(duì)67例變異型心絞痛患者分別給予麝香保心丸或單硝酸異山梨酯（異樂(lè)定）治療4周。結(jié)果顯示，與單硝酸異山梨酯組相比，麝香保心丸組患者NO的表達(dá)水平明顯提高、內(nèi)皮素顯著減少（均P＜0.05），臨床癥狀改善的總有效率兩組相似（分別為87.5%和87.1%）。提示，麝香保心丸通過(guò)提高NO和NOS水平，發(fā)揮血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。

抑制血管壁炎癥 吳劍蕓等在112例急性冠脈綜合征患者使用麝香保心丸治療30天后，檢測(cè)了其炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，麝香保心丸組患者的炎癥介質(zhì)C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體（D-dimer）水平明顯下降（P＜0.05）。這表明，麝香保心丸能有效抑制動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)。

穩(wěn)定易損斑塊 馮培芳等對(duì)40例不穩(wěn)定型心絞痛患者的自身交叉對(duì)照研究顯示，與單用常規(guī)治療相比，常規(guī)治療聯(lián)合麝香保心丸治療，可明顯降低基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）水平。另一項(xiàng)研究顯示，麝香保心丸可有效抑制MMP的分泌和表達(dá)，從而穩(wěn)定斑塊，防止其破裂。羅心平等通過(guò)對(duì)高脂模型動(dòng)物的研究顯示，麝香保心丸可增加血漿超氧化物歧化酶水平、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜完整、抑制膠原纖維和內(nèi)膜增生并對(duì)血管舒張功能有保護(hù)作用。

促進(jìn)治療性血管新生機(jī)制

汪珊珊等研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸能明顯促進(jìn)培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、堿性或纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）等mRNA的表達(dá)，增加其在培養(yǎng)上清液中的含量（P＜0.01）。對(duì)心肌梗死動(dòng)物模型的免疫組化染色顯示，麝香保心丸組VEGF和bFGF陽(yáng)性染色彌散分布于缺血區(qū)域心肌細(xì)胞與間質(zhì)，其面積和強(qiáng)度遠(yuǎn)大于生理鹽水組（P＜0.01）。麝香保心丸可濃度依賴性地促進(jìn)體外培養(yǎng)的牛腎上腺微血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，并促使其排列成管腔結(jié)構(gòu)的數(shù)量明顯增多。麝香保心丸（50 g/L，10 ml）可使雞胚絨毛尿囊膜（CAM）模型的一、二級(jí)血管數(shù)比陰性對(duì)照組明顯增加。提示麝香保心丸具有促血管生成的活性。

促治療性血管新生的臨床應(yīng)用

倪喚春等對(duì)10例穩(wěn)定性冠心病患者用正電子發(fā)射體層掃描（PET）進(jìn)行了心肌血流檢測(cè)和多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。結(jié)果顯示，在相同的多巴酚丁胺負(fù)荷及心肌需氧程度下，患者的基線值無(wú)顯著差異，但經(jīng)麝香保心丸治療6個(gè)月后，其相對(duì)冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)提高，特別是在血流密度低的節(jié)段，提示患者心肌血流灌注得到改善。

另有研究者分別對(duì)66例住院的勞累型心絞痛患者和17例冠心病患者進(jìn)行麝香保心丸治療后，99m锝心肌單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層灌注顯像顯示，患者的缺血心肌面積減少。

安全性評(píng)價(jià)

上市后臨床安全性評(píng)價(jià)（PMS）

麝香保心丸于1981年正式批準(zhǔn)上市，累計(jì)已有8 000萬(wàn)人次使用。根據(jù)上市以來(lái)的臨床觀察薈萃分析顯示，接受此藥治療的2 577例患者服用后未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。

前瞻性臨床研究

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院醫(yī)生王麗潔等對(duì)冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者長(zhǎng)期應(yīng)用麝香保心丸（口服2粒，3次/d，治療6個(gè)月）的臨床耐受性與安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)顯示，麝香保心丸對(duì)血常規(guī)無(wú)不良影響，治療前后患者血常規(guī)無(wú)明顯變化，且該藥對(duì)肝腎功能無(wú)不良影響。

不良反應(yīng)

麝香保心丸安全性高，不良反應(yīng)少，舌下含服偶有麻舌感。據(jù)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心報(bào)告顯示，麝香保心丸未見過(guò)敏、消化道出血、血小板減少、糜爛性胃炎、誘發(fā)青光眼、昏厥等不良反應(yīng)。

麝香保心丸合并用藥情況

篇9

因?yàn)樽o(hù)士長(zhǎng)工作既繁忙有復(fù)雜。責(zé)任重大，要想做好這一項(xiàng)工作，單憑良好的愿望和埋頭苦干是不夠的，在工作中要通過(guò)個(gè)人行為、才能、知識(shí)和魅力去引導(dǎo)下級(jí)工作，要充分調(diào)動(dòng)每個(gè)護(hù)士的積極性和工作，促使領(lǐng)導(dǎo)的成功，而這中魅力必須通過(guò)自身領(lǐng)導(dǎo)的影響力才能產(chǎn)生。要想搞好管理，提高護(hù)士素質(zhì)，必須“嚴(yán)”字當(dāng)頭，去掉怕字，工作才有生氣，才能造就人才。時(shí)時(shí)處處要以身做責(zé)，誠(chéng)懇待人，要求別人做到的，首先自己做到；要求別人不做的事，自己堅(jiān)決不做?？偟目磥?lái)，要想帶好一支患者滿意，領(lǐng)導(dǎo)放心，技術(shù)過(guò)硬，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母咚刭|(zhì)護(hù)理隊(duì)伍，我自己認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面做起：

1　抓好護(hù)理人員的培訓(xùn)教育，做好政治思想工作

在當(dāng)前醫(yī)院人事制度改革深入發(fā)展中，做好人員思想，政治工作尤為重要。首先護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科護(hù)理人員各方面的情況都應(yīng)該了如指掌。由于朝夕相處，所以基本掌握每個(gè)人的心理狀況，性格、個(gè)人愛好、能力、特長(zhǎng)、思想動(dòng)態(tài)等。故針對(duì)各自的特點(diǎn)，采取不同的方式去實(shí)施領(lǐng)導(dǎo)。要密切關(guān)注科內(nèi)護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)，經(jīng)常與他們談心，溝通上下關(guān)系。了解工作中存在的問(wèn)題，對(duì)工作的意見，不斷改進(jìn)工作方法。對(duì)有理想、有報(bào)負(fù)、上進(jìn)心強(qiáng)的青年人，要引導(dǎo)她（他）們理論聯(lián)系實(shí)踐，對(duì)她們工作要高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。對(duì)他們的缺點(diǎn)要耐心教育，幫助改正。鼓勵(lì)中年護(hù)士發(fā)揮骨干作用，要信任授權(quán)于她們，參與管理，發(fā)揮她們的才干。對(duì)年長(zhǎng)護(hù)士要尊重，讓她們做好傳，幫，帶工作，只有這樣才能使病房風(fēng)氣正，人心齊，使大家能自覺(jué)地，有信心地為實(shí)現(xiàn)本部門的組織目標(biāo)而努力，使得人盡其才，各盡所能。

2　護(hù)士長(zhǎng)要具有科學(xué)的管理水平

護(hù)理質(zhì)量的好壞很大程度上取決于護(hù)士長(zhǎng)管理水平的高低。管理的目的是為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，一切工作必須對(duì)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)。護(hù)士長(zhǎng)要敢于管理，不能只管不理，既要對(duì)自己所負(fù)責(zé)的工作善于計(jì)劃，合理組織，科學(xué)指導(dǎo)，認(rèn)真評(píng)價(jià)，又要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷開拓進(jìn)取。各重點(diǎn)部位標(biāo)志醒目，物品及時(shí)歸位，工作井然有序。要做到準(zhǔn)備物品及時(shí)到位，護(hù)士工作起來(lái)得心應(yīng)手。對(duì)本科的工作做到月有計(jì)劃，周有重點(diǎn)，日有安排，各項(xiàng)工作詳細(xì)記錄在冊(cè)，把工作重點(diǎn)放在護(hù)理質(zhì)量上，科學(xué)安排人力、物力、財(cái)力，要做到質(zhì)量管理常抓不懈。深入病房，經(jīng)常點(diǎn)問(wèn)題突出抓，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化管理，在工作中要做到堅(jiān)持原則。工作有計(jì)劃、有安排、有督促、有檢查、不斷總結(jié)成功與失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，勇于負(fù)責(zé)。

3　牢記服務(wù)理念，更新服務(wù)意識(shí)

始終牢記“一切以病人為中心”的服務(wù)宗旨。服務(wù)意識(shí)不斷創(chuàng)新，根據(jù)收治病員不同采用不同的護(hù)理模式，盡量滿足病人的需求，利用一切時(shí)間講解服務(wù)意識(shí)。以人本思想為基石，構(gòu)建和諧團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長(zhǎng)作為科室的“主心骨”，要勇于承擔(dān)責(zé)任，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，遇到糾紛，護(hù)士長(zhǎng)必須挺身而出，想辦法出主意，了解每位隊(duì)員的需求，聽取下屬的意見和建議。不拋棄隊(duì)員，不抱怨隊(duì)員。 “尺有所短寸有所長(zhǎng)”，良好的工作氛圍，可以影響一個(gè)人的一生，工作中知人善用，充分發(fā)揮每個(gè)人的最大潛能，把大家擰成一股繩。

護(hù)士長(zhǎng)的威信不是靠上級(jí)賦予的權(quán)利，而是靠自己的人格魅力和管理藝術(shù)，要用平和的態(tài)度對(duì)待下屬。護(hù)士長(zhǎng)要抓緊自身業(yè)務(wù)培養(yǎng)，做好傳、幫、帶。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變、整體護(hù)理的深化、循證護(hù)理的應(yīng)用，要求護(hù)理工作越做越細(xì)、越深、越全面、越科學(xué)。因此不論是理論知識(shí)還是臨床實(shí)踐，都需要我們不斷去學(xué)習(xí)和更新，尤其是護(hù)士長(zhǎng)，既是管理者，又是技術(shù)指導(dǎo)者，必須要有強(qiáng)烈的求知欲望和進(jìn)取心。時(shí)代在進(jìn)步，知識(shí)更新是迫在眉睫的事，繼續(xù)教育是現(xiàn)代人必須面對(duì)的問(wèn)題，所以堅(jiān)持不懈，刻苦學(xué)習(xí)，努力鉆研業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室內(nèi)營(yíng)造濃厚的學(xué)習(xí)氣氛，每個(gè)人都有機(jī)會(huì)展示自己的學(xué)習(xí)收獲，使大家工作有目標(biāo)，學(xué)習(xí)有興趣，創(chuàng)造一個(gè)互相交流學(xué)習(xí)的平臺(tái)，把平時(shí)的工作經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)毫無(wú)保留地與大家分享。要培養(yǎng)自覺(jué)的良好習(xí)慣，及時(shí)吸取護(hù)理新知識(shí)，技術(shù)，以便指導(dǎo)下屬提高水平和護(hù)理質(zhì)量。

4　團(tuán)結(jié)同志，以誠(chéng)相待，發(fā)揮表率作用

作為護(hù)士長(zhǎng)，要嚴(yán)于律己，寬容待人。一個(gè)科室工作開展的如何，與護(hù)士長(zhǎng)的管理有直接關(guān)系，護(hù)士長(zhǎng)的一言一行，一舉一動(dòng)，在醫(yī)護(hù)人員的心目中有著強(qiáng)烈的影響和連鎖反應(yīng)，起著潛移默化的作用，榜樣力量是無(wú)窮的，護(hù)士長(zhǎng)的表率作用將是無(wú)聲的命令。在一個(gè)科室里，有科主任、醫(yī)生、護(hù)師、護(hù)工，年齡、素質(zhì)、知識(shí)層次差異很大。在這個(gè)小群體里，如果人與人之間格格不入，勾心半角，互相扯皮，互通漏子，鬧不團(tuán)結(jié)，勢(shì)必會(huì)影響工作的開展，干起活來(lái)心情也不舒暢，容易出差錯(cuò)。因此要處理好同志間的關(guān)系，求得工作協(xié)調(diào)，步調(diào)一致。首先護(hù)士長(zhǎng)與科主任要保持團(tuán)結(jié)協(xié)作，遇事多與科主任商量，工作中多通氣，共同探求對(duì)策，調(diào)整好醫(yī)、護(hù)、患關(guān)系，相互支持，相互關(guān)心，共同管好科室工作。

5　護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)堅(jiān)持不懈學(xué)習(xí)和更新知識(shí)，做到學(xué)以致用

為了確保護(hù)理安全，護(hù)士長(zhǎng)必須嚴(yán)格管理，做到防微杜漸，而不是亡羊補(bǔ)牢。只有這樣才能真正做到對(duì)病人負(fù)責(zé)、對(duì)護(hù)士負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)。首先要敢于管理：不做“老好人”，一切不利于團(tuán)結(jié)和工作的語(yǔ)言和行為及時(shí)幫教和制止，在科內(nèi)樹立正氣，避免“老好人”思想，使各項(xiàng)工作健康運(yùn)轉(zhuǎn)。

還要善于管理：

1)重點(diǎn)護(hù)士：對(duì)基本功不扎實(shí)、綜合素質(zhì)差、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)的護(hù)士需加強(qiáng)帶教、加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，避免醫(yī)療糾紛。

2)重點(diǎn)病人：危重病人做到心中有數(shù)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。

3)“關(guān)鍵時(shí)刻”管理：如對(duì)重病人多、治療護(hù)理量大或護(hù)理人員少的情況，要加強(qiáng)組織管理與人員配備，護(hù)士長(zhǎng)必須頭 腦清晰，思路敏捷，有準(zhǔn)確地判斷能力和決斷能力，才能提高工作效率，要加強(qiáng)急救物品檢查，保證完好齊全。

篇10

關(guān)鍵詞：肝腎同源；培腎固肝；活血化瘀

中圖分類號(hào)：R249

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1673－7717(2008)01－0028－03

肝腎同屬下焦，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①肝主升發(fā)，腎主收藏。肝有郁，首先要累及氣機(jī)，進(jìn)而腎主收藏的功能出現(xiàn)障礙，考慮從肝而治常能收到良好的治療效果。選用的藥物有柴胡、蘇梗、杞枸子、沉香、桂枝等。②腎陰不足，兼補(bǔ)肝陰。在補(bǔ)腎陰的過(guò)程中，常常出現(xiàn)助濕現(xiàn)象，加用利濕藥物本身是對(duì)補(bǔ)腎陰的消耗，加用補(bǔ)腎陽(yáng)化濕的藥物，恐表現(xiàn)為濕熱膠著的狀態(tài)，如果此時(shí)稍加用補(bǔ)肝陰、行肝血、理肝氣的藥物，柔肝之中，腎陰充足，肝陰平和，諸臟自安。選用藥物有女貞子、早蓮草、杞枸子、白芍、菟絲子等。③重視肝經(jīng)藥物的運(yùn)用。肝血對(duì)于血液的生成和循環(huán)具有不可替代的作用。肝經(jīng)血量充足，調(diào)節(jié)有力，肝陰充足，肝陽(yáng)升發(fā)有度，氣機(jī)通達(dá)，血脈暢通。具有此種功效的藥物有當(dāng)歸、白芍、川芎、丹皮、生地、紅花等。④清揚(yáng)藥物屬肝經(jīng)。清揚(yáng)藥物指的是具有輕發(fā)升陽(yáng)、宣轉(zhuǎn)透熱作用的藥物。比如柴胡、蘇梗、連翹、金銀花、、薄荷、生麥芽、丹皮等。這些藥物在腎臟疾病中的運(yùn)用體現(xiàn)為清揚(yáng)易散，不凝滯氣機(jī)，無(wú)邪可以助氣機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，有邪可以透達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)，利濕之中宣升人體正氣，清解熱毒過(guò)程中避免苦寒傷陰。

1　唯腎論與不唯腎論的結(jié)合

糖尿病腎病的治療過(guò)程體現(xiàn)的是唯腎論和不唯腎論的結(jié)合。兩者是一般和特殊的關(guān)系。唯腎論主要體現(xiàn)糖尿病腎病以腎為主。深刻挖掘腎臟的生理特點(diǎn)及病理特點(diǎn)，病邪的成因，病邪侵犯的途徑及致病特點(diǎn)，提出針對(duì)此病本身的理、法、方、藥以及預(yù)防保健，是傳統(tǒng)理論和中西醫(yī)防病治病的集中體現(xiàn)，主要針對(duì)的是糖尿病腎病本身的討論，是糖尿病腎病的治療指導(dǎo)思想；不唯腎論主要是指在糖尿病腎病的進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，這里主要指糖尿病腎病出現(xiàn)腎臟的不可逆性的病變，并且擴(kuò)展到其他系統(tǒng)及臟腑病變。唯腎論與不唯腎論在“從肝而治”中找到理論的匯合點(diǎn)。例如少陰咽喉部位的病變，《傷寒論》中，“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差者，與桔梗湯”，表現(xiàn)的是客熱咽痛的輕證，體現(xiàn)的是肺腎同治的準(zhǔn)則。另“咽痛者。生瘡，不能言語(yǔ)，聲不出者，苦酒湯主之”表現(xiàn)是邪熱漸與咽喉結(jié)疾，金水相生，體現(xiàn)的也是肺腎同治的準(zhǔn)則。最后“咽中痛，半夏散及湯主之”突出少陰寒客咽喉的病癥，選藥上是稍予炙甘草緩其燥性。以上體現(xiàn)了：①少陰從太陰論治的典范，進(jìn)而為不唯腎論找到治療上的理論依據(jù)。②桂枝清揚(yáng)易升散，屬于膀胱、腎、心、肝經(jīng)，本身暗含少陰病變可累及厥陰，從肝而治常能見效，為“培腎養(yǎng)肝，以肝為輔”找到理論驗(yàn)證。例如糖尿病腎病患者同時(shí)患有外感風(fēng)寒表證者，咽喉癢痛難忍者，在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以酌加柴胡10g，連翹18g，10g等，體現(xiàn)少陰可從厥陰論治。在陰虛火旺的病癥中，咽喉干癢不適，可以酌加知母9g，黃柏9g，丹皮9g，柴胡8g等同樣體現(xiàn)少陰可從厥陰論治。

2　益腎但主次有別

益腎主要包含以下3個(gè)方面的內(nèi)容：①以糖尿病腎病導(dǎo)致慢性腎功能衰竭為例。益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血，降濁通便，宣肺化瘀，辛開苦降，疏調(diào)三焦，亦調(diào)亦補(bǔ)，調(diào)攝適宜等準(zhǔn)則體現(xiàn)了扶正、祛邪、調(diào)中、復(fù)原四大治療原則，這些原則中不論從哪種人手，目的都是要恢復(fù)腎臟本身的功能，是益腎原則總的指導(dǎo)思想，貫穿于糖尿病腎病治療的始終。②從病機(jī)上，實(shí)現(xiàn)由靜態(tài)到動(dòng)態(tài)的演變，達(dá)到“動(dòng)一靜一動(dòng)”的平衡，這是肝氣調(diào)達(dá)舒暢的作用。在疾病的治療上，把疾病劃分為前進(jìn)過(guò)程中的幾個(gè)不同階段，每個(gè)階段可以有主要的治療方案。糖尿病腎病從疾病轉(zhuǎn)歸來(lái)看是向愈與復(fù)舊，復(fù)舊與向愈長(zhǎng)期的螺旋式動(dòng)態(tài)演變的發(fā)展過(guò)程。③“人生發(fā)于腎”，“久病必及于腎”，“腎寓真陰真陽(yáng)”，腎臟集中體現(xiàn)的是機(jī)體全身水火的關(guān)系，益腎在糖尿病腎病主要體現(xiàn)的是腎所主的水火功能的恢復(fù)，以及全身癥狀的持續(xù)改善?！耙婺I”，具體的說(shuō)就是在“培腎養(yǎng)肝，以肝為輔”的原則下，處處固腎，調(diào)節(jié)水火，恢復(fù)腎臟功能。不論哪種治法，都要保證在疾病治療過(guò)程中恢復(fù)腎臟水火的功能。比如在糖尿病腎病治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)腰膝酸軟，腿肚酸脹，全身乏力等癥狀，在辨證論治的基礎(chǔ)上，選用木瓜15g、炙甘草6g，酸甘養(yǎng)肝陰。其次，糖尿病腎病過(guò)程中出現(xiàn)腎病綜合征，患者出現(xiàn)全身浮腫，四肢腫脹尤甚之陰水證，治當(dāng)溫腎健脾，利水化濕為主，選方真武湯合五苓散加減。在遣方用藥中加用柴胡、連翹、當(dāng)歸、杞枸子、女貞子、旱蓮草等。上述兩個(gè)病案從肝經(jīng)的角度再次體現(xiàn)肝經(jīng)在治療中的獨(dú)特作用。

3　補(bǔ)氣之中清利水邪固護(hù)肝腎陰

水邪太盛可以傷陰，燥邪可以傷陰，火邪可以傷陰，利水太過(guò)也可以傷陰，同時(shí)傷陰加重燥化，體現(xiàn)“陽(yáng)常有余，陰常不足”。水邪壅盛是建立在膀胱和三焦的氣化功能受損的基礎(chǔ)上；一旦水邪受累中焦，脾主升清的作用進(jìn)一步受到影響，更加重傷陰；在祛逐水飲的過(guò)程中，正氣消耗，化氣無(wú)力，氣化不能生化津液，加重傷陰的力度；傷陰加重，引動(dòng)燥邪來(lái)犯，病邪侵犯越多，且病機(jī)變化越復(fù)雜，傷陰程度越重，治療越困難。例如，顏面四肢浮腫，尤以下肢為甚，喘悶胸痛，甚至全身水腫，小便不利，水液不行，甚至點(diǎn)滴難出。此多因風(fēng)盛水腫，肺失宣降，肝失調(diào)達(dá)，脾失轉(zhuǎn)運(yùn)水液之能，腎失開闔、膀胱氣化不利所致。治法化氣行水。選用柴苓湯(小柴胡湯和五苓散)加減，加生黃芪20g，生地15g，枸杞子15g，大腹皮12g，車前草15g，需要指出的是柴胡8g、澤瀉15g以上，方能有卓效。少數(shù)患者表現(xiàn)肝腎陰虛，盜汗、乏力，可以改柴胡為銀柴胡10g，黨參改太子參10g，女貞子12g?？傊緱l主旨。利水邪要配合補(bǔ)氣行氣的藥物共同發(fā)揮治療作用，使正氣和藥氣結(jié)合共同抗邪。再者更要充分照顧肝腎陰虛的不足，肝陰一旦不足，累及氣則氣郁，累及血?jiǎng)t瘀滯。但目前主要的矛盾是利水，所以注重利水過(guò)程中稍固肝腎陰不足的問(wèn)題，切不可一味攻伐，損傷正氣。

4　病初即用肝經(jīng)理氣活血化瘀病久重用肝經(jīng)活血化瘀

糖尿病腎病無(wú)論中西醫(yī)，對(duì)于早期運(yùn)用活血化瘀藥物都持肯定的態(tài)度，中藥的有些活血化瘀藥物，比如水蛭，不僅可以改善微循環(huán)，并且還可以營(yíng)養(yǎng)血管內(nèi)皮，防止血管斑塊的脫落和血管肌層的進(jìn)一步硬化。肝為風(fēng)木之臟，清揚(yáng)之性，以血為本，以剛為用，體陰用陽(yáng)；稍有不舒，則克脾乘

胃，脾胃不合，氣機(jī)不運(yùn)，諸臟偕乖。治法上柔化合參。臨床表現(xiàn)有腰部刺、頓痛，胸脅時(shí)痛，舌質(zhì)紫黯，或舌上有紫紋，紫斑，脈多沉弦者，可酌情選用活血化瘀之品，首選川芎10－15g、丹參15－25g、川牛膝12－15g，此3味藥合用，主要體現(xiàn)肝、心經(jīng)活血化瘀，寒溫濟(jì)及，通徹上下，無(wú)處不在且具有養(yǎng)血和補(bǔ)益肝腎之作用。再者因腎臟疾患臟腑功能失調(diào)，水液代謝不利，肝氣受阻，故常夾有水濕、濕熱、瘀血等病邪，該類病邪又可進(jìn)一步影響腎脾，導(dǎo)致疾病遷延難愈，“血不行則為水～水勝則為濕”病機(jī)上體現(xiàn)了瘀血是疾病的主要矛盾，所以在治療上，夾有瘀血者，利水化濕往往不能奏效者每可選用柴胡、益母草、丹參、紅花、丹皮、配合金錢草、石韋、土茯苓等歸屬肝經(jīng)的藥物共同治療。再者發(fā)病日久，病證持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，正邪處于膠著狀態(tài)，扶正怕助邪，祛邪恐傷正，在矛盾的狀態(tài)下，活血化瘀可以作為調(diào)和矛盾的中間產(chǎn)物出現(xiàn)，主要有以下兩個(gè)方面內(nèi)容：①在疾病進(jìn)展階段，正邪膠著纏綿就是一種“瘀”的狀態(tài)，肝經(jīng)理氣活血化瘀就是調(diào)和正邪之間瘀濁不解的矛盾，使正邪暫時(shí)性的平衡，穩(wěn)定病情的發(fā)展。②在疾病恢復(fù)和防止復(fù)發(fā)階段，人體的正氣在積蓄力量之后，首先要解決“瘀”的問(wèn)題，也從肝經(jīng)論治，肝經(jīng)調(diào)達(dá)，可柔可剛，柔可生肝血養(yǎng)肝陰，剛可行氣機(jī)助運(yùn)化。肝經(jīng)調(diào)節(jié)血量，心脈“流行環(huán)周，往返不休”，并且有營(yíng)養(yǎng)化生正氣的作用?；鲋螅瑲鈾C(jī)通暢，氣血生化運(yùn)行無(wú)阻。所以活血化瘀不但是正氣抗邪的第一步，而且也是阻止病邪繼續(xù)侵犯的法門，并且氣血通暢本身也是加強(qiáng)正氣自身的力量，抗邪有力。

5　病案舉例

高某，女，66歲，陜西閻良人，2004年9月27日首診?；颊咦栽V全身乏力、納差，惡心、嘔吐，腰部酸困脹痛，小便量少，大便尚可，每日一行。查體：BP：150／75mmHg，心肺查體(一)，肝脾脅下可觸及，下肢輕微水腫，余無(wú)明顯異常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查見：血常規(guī)：RBC：2.16 xIO／L，HGB：68g／L，HCT：20.4％；腎功能：BUN：17.9mmol／L，CR：550umol／L；尿常規(guī)：Pro++，Gh++，鏡檢顆粒管型。雙腎B超提示：右腎縮小(8.0era×5.4cm×4.5cm)，左腎輕微增大。診斷：慢性腎功能不全(衰竭期)，腎性高血壓，腎性貧血。處方：①西藥：維生素B片2片，1日3次。②中藥：蘇梗6g，胡黃連8g，茯苓15g，白術(shù)12g，制附子(先煎)8g，生姜3片，西洋參(另煎)6g，蒲公英15g，虎杖18g，六月雪30g，當(dāng)歸12g。黃芪24g，生益母草20g，丹參24g，半枝蓮12g，桑寄生12g。

2004年11月22日。上述癥狀減輕，食欲漸增，小便可，一晝夜可達(dá)1700mL，夜尿多，3次／晚，大便干。舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈沉細(xì)。查體：BP：160／80mmHg，下肢水腫消退。輔助檢查：腎功能BUN：27.8mmol／L，CR：707g.mol／L，UA：203p,mol／L，血常規(guī)RBC：2.9×10'Z／L，WBC：5.2×IO~／L，HGB：93g／L，HCT：24.8％，PLT：90×10~／L。處方：①西藥：施慧達(dá)2.5mg，1日1次。②中藥：豬苓12g，澤瀉15g，茯苓18g，生地10g，虎杖15g，丹參30g，當(dāng)歸10g，蒲公英15g，黨參12g，炒杜仲12g。生益母草18g，半枝蓮10g，六月雪40g。

2005年1月24日門診復(fù)查，舌紅，苔薄白，脈滑，尿量1800mL／d。查體BP：150／80mmHg。輔助檢查：腎功BUN：38.8mmol／L，CR：7140.mol／L。血常規(guī)HGB：91g／L，生化檢查：K+5.94 mmol／L，CL‘108mmol／L。處方：①西藥：5％碳酸氫鈉125mL，靜脈注射，1日1次，5％葡萄糖40mL和10％葡萄糖酸鈣10mL，靜脈注射，慢推。②中藥：處方西洋參(另煎)8g，茯苓15g，白術(shù)12g，制附子(先煎)10g。白芍12g，干姜9g，黨參12g，大黃(后下)8g，虎杖15g，六月雪30g，當(dāng)歸12g，黃芪30g，丹參30g，生益母草15g，豬苓15g，草決明24g，生何首烏18g。

2005年4月30日，納差，腿困沉，足跟痛，小便黃，舌淡紅，苔薄白。脈弦。查體BP：150／80mmhg。處方制劑：①西藥：維生素B6 20mg，1日3次，濟(jì)脈欣2000U，2／周，肌注，5％碳酸氫鈉注射液100mL，靜脈注射，1日1次，5％葡萄糖注射液40mL和10％葡萄糖酸鈣注射液10mL，靜脈注射，慢推。②中藥：上方當(dāng)歸改為lOg，六月雪改40g，補(bǔ)骨脂12g。

2006年6月18日，全身乏力、納差，惡心、嘔吐，腰部酸困脹痛等癥狀消失，小便量1700mL／d，大便尚可，每日一行。查體：BP：130／75mmHg，舌質(zhì)淡紅，苔薄干，脈弦細(xì)數(shù)。輔助檢查見：血常規(guī)：RBC：4.23×10*2／L，HGB：102g／L。HCT：28.8％；腎功能：BUN：21.2mmol／L。CR：2351zmol／L；尿常規(guī)未見異常。