導語：如何才能寫好一篇藥店醫(yī)療保障內(nèi)部管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】 醫(yī)療保險基金 保值增值 監(jiān)管力度 預算管理 基礎管理

一、引言

隨著我國醫(yī)療保險參加人數(shù)的增加，我國醫(yī)療保險基金的規(guī)模也逐漸擴大。醫(yī)療保險基金的管理作為我國基本醫(yī)療保障體系正常運轉(zhuǎn)的核心內(nèi)容，對于完善我國公民基本醫(yī)療、促進社會穩(wěn)定發(fā)展有著相當重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫(yī)療保險基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預算管理以及一些基礎管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫(yī)療保險基金管理面臨的困境

1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經(jīng)營一直都是基本醫(yī)療保險基金經(jīng)營的特點之一。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執(zhí)行相關法律法規(guī)政策時積極性不高。根據(jù)社保基金管理的相關規(guī)定：社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務制度還規(guī)定：存儲在財政專戶的社?；鸪祟A留相當于兩個月的周轉(zhuǎn)金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅(qū)使，通過各種不正當?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時間、醫(yī)保定點藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟效益。相關單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險基金運作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規(guī)定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫(yī)療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫(yī)療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質(zhì)的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

三、加強醫(yī)療保險基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現(xiàn)低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管

首先，要加強對定點醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應當加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟處罰上。此外，還要加強日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設置風險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細化的開展醫(yī)療保險基金預算管理工作

健全的醫(yī)療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執(zhí)行程序進行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監(jiān)督和控制預算執(zhí)行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細化指標數(shù)據(jù)，進行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟發(fā)展、社會發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統(tǒng)計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障

醫(yī)療保險基金管理單位應當重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。

四、結(jié)論

醫(yī)療保險基金的管理不僅關系著我國醫(yī)療保障體系改革的進程，更關系著國民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險基金管理單位應當重視管理過程中的問題，在做好基礎性管理工作的基礎上，通過合理組合投資渠道、加強基金監(jiān)管以及完善預算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設。

【參考文獻】

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關鍵詞：醫(yī)療保險；制度改革；問題。

Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.

中圖分類號：F840.4文獻標識碼：A

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革存在的不足

1.改革過分重視經(jīng)濟增長，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會事業(yè)發(fā)展沒有得到充分的重視。改革開放開始以來，我國傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療保障制度，在相當長時間內(nèi)都沒有形成明確的發(fā)展思路，目標設定也不夠清晰，對于改革過程中出現(xiàn)的問題大多是被動地修修補補、維持局面。先行改革的“兩江試點（鎮(zhèn)江、九江）”只是提供了模式上的借鑒，由于各地經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，在實際運行過程中，主要是各自為戰(zhàn)，缺乏整體性。

2.對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特殊性的認識不足。簡單將醫(yī)療服務機構(gòu)視同于一般企業(yè)，政府部門忽視了自己的責任，想通過鼓勵創(chuàng)收來實現(xiàn)醫(yī)療服務機構(gòu)的自負盈虧，這就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務于社會的大目標。鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)追求經(jīng)濟目標，必然會增加社會和患者負擔。在醫(yī)療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經(jīng)濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，政府將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，忽視了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個明顯的缺失。

3.醫(yī)療費用自費比例過高。盡管我國醫(yī)療保險制度在不斷完善，但是，目前看病的費用大部分要自己支付，看個感冒少則幾百元，動個手術要一次性拿出上萬元，這對于絕大多數(shù)人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在不但窮人看病叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大，使得醫(yī)院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。

二、解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險問題的對策和方案

1. 建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，由于我國社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡，不可能建立一個全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫(yī)療保障需求，這是發(fā)展中國醫(yī)療保障體系的必然之路。

2.多層次醫(yī)療保障體系包括：第一層次：基本醫(yī)療保險。第二層次：補充醫(yī)療保險。第三層次：商業(yè)醫(yī)療保險。在多層次醫(yī)療保障體系中，監(jiān)督和管理要在政府統(tǒng)一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監(jiān)管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構(gòu)的準入、基金操作規(guī)范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監(jiān)管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產(chǎn)品審核等手段對非強制性保險進行引導和監(jiān)管。

3.建立新機制保證醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫(yī)療領域，不但可增加醫(yī)療資源供給，更重要的是加快醫(yī)療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫(yī)療機構(gòu)一統(tǒng)天下的壟斷格局。

4.恢復醫(yī)院的公益性。應該調(diào)整公立醫(yī)療機構(gòu)投入政策，公立非營利醫(yī)療機構(gòu)是保證群眾基本醫(yī)療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫(yī)療機構(gòu)的收入上繳，其建設發(fā)展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫(yī)院管理制度”，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，糾正片面追求經(jīng)濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫(yī)藥分開”?！罢路珠_”和“管辦分開”意在強化政府對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，“醫(yī)藥分開”的實質(zhì)是改變醫(yī)院“以藥補醫(yī)”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫(yī)院給予相應經(jīng)費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫(yī)院的經(jīng)濟聯(lián)系。

5.加強城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護公平、社會服務公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監(jiān)察手段進行有效的監(jiān)督。對于長期抵制醫(yī)保工作、拒繳醫(yī)保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)藥市場公平性、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療保險基金的使用效率、健康改善與醫(yī)療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。

6.通過分析我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。必須建立適合中國國情的多層次的醫(yī)療保障體系，使醫(yī)療衛(wèi)生投資主體多元化，恢復醫(yī)院的公益性，建立全民的基層社區(qū)衛(wèi)生服務體系，加強醫(yī)療保險的宣傳和監(jiān)督，才能積極穩(wěn)妥地解決我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療改革中存在的問題。

三、如何進一步完善醫(yī)療保險制度

1、醫(yī)療保險改革是個世界性難題，承認困難是為了更加慎重、積極地改革。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應本地經(jīng)濟發(fā)展的新方法。

2、繼續(xù)深化醫(yī)療機構(gòu)改革進程。在職工醫(yī)療保險制度改革運行中，主管醫(yī)療保險的部門在選擇醫(yī)療機構(gòu)時，引入競爭機制。對醫(yī)院提供服務不好或醫(yī)療、收費行為不規(guī)范，可由醫(yī)保部門取消其指定醫(yī)院資格；病人也可選擇自己較滿意的醫(yī)院看病治療。這樣可促使醫(yī)院加強內(nèi)部管理、規(guī)范行為、減員增效、降低成本、提供優(yōu)質(zhì)服務。

3、實行醫(yī)藥分開核算，分別管理的制度。要堅決杜絕醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為，醫(yī)院不能再靠醫(yī)療和藥品費的“暗箱”進行不平等競爭，我國應逐步分離醫(yī)院的醫(yī)藥不分家的方式。醫(yī)療既然已進入市場， 就應遵循市場上最基本的“公開、公平、公正”的原則?，F(xiàn)在，任何一個顧客進入商場都無法忍不標明價格的商品。盡管醫(yī)療屬于特殊消費，也不能游離于市場規(guī)則之外。

4、解決好藥品虛高定價問題。藥品的定價必須由國家省級有關部門確定，地（市）級以下價格主管部門，不得制定藥品價格。要嚴格按照《藥品價格管理暫行辦法》和國家確定的政策原則審定藥品價格。對藥品價格的審定，不能一勞永逸。對已經(jīng)制定并公布的藥價，要及時了解，跟蹤企業(yè)和醫(yī)院、藥店實際執(zhí)行的情況。一旦發(fā)現(xiàn)企業(yè)實際出廠價、批發(fā)價低于規(guī)定價格較多時，應及時降低政府定價。對列入政府定價的藥品價格，要實行定期審價，原則上每兩年重新定一次。對實行單獨定價的藥品，企業(yè)應每年向價格主管部門報告價格執(zhí)行情況和企業(yè)的財務狀況。所有的生產(chǎn)企業(yè)，都要在藥品的外包裝上印刷政府規(guī)定的零售價，企業(yè)自己定價的藥品，要印刷自己的零售價。要完善藥品價格登記公布制度，并加強藥品價格監(jiān)測信息系統(tǒng)建設，把全部藥品納入監(jiān)測和公布的范圍。

篇3

第一條為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制需要的基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其在職職工和退休人員。

中央、省、部隊駐青單位及其在職職工和退休人員按照本規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)。

城鎮(zhèn)個體業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、城鎮(zhèn)農(nóng)工商企業(yè)及其從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險辦法由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險費實行市級統(tǒng)籌,分步實施。市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)的基本醫(yī)療保險費按本規(guī)定納入市級統(tǒng)籌；即墨市、膠州市、膠南市、萊西市、平度市的基本醫(yī)療保險費，暫由當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)負責籌集和管理，適時納入全市統(tǒng)籌。

第四條建立以基本醫(yī)療保險為基礎，與大額醫(yī)療補助、單位補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。

第五條建立基本醫(yī)療保險制度應當堅持以下原則：

(一)基本醫(yī)療保險的水平應當與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合；

(五)基本醫(yī)療保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用。

第六條市勞動保障行政部門負責本市基本醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛(wèi)生、財政、物價、審計、食品藥品監(jiān)督等有關部門，應當按照各自的職責做好基本醫(yī)療保險的有關工作。

第二章基本醫(yī)療保險基金征繳

第七條用人單位應當按照規(guī)定向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)如實申報并繳納基本醫(yī)療保險費。

第八條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位以在職職工工資總額為繳費基數(shù)，2005年駐市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)用人單位按照8%，駐嶗山區(qū)、黃島區(qū)、城陽區(qū)用人單位按照7%；2006年駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8%；2007年起駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。

在職職工以本人工資收入為繳費基數(shù)，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

第九條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從職工福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業(yè)單位及社會團體、民辦非企業(yè)單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。

第十條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、破產(chǎn)時，應當優(yōu)先清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第十一條新建單位應當在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立后的30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照或者登記證書等有關證照，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為所招用人員辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)。

用人單位基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應當按照規(guī)定辦理變更或注銷登記手續(xù)。

第十二條市財政按照不低于當年籌集基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金部分的3-5%補助基本醫(yī)療保險基金。

第三章個人帳戶和社會統(tǒng)籌基金

第十三條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)分別建立基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人帳戶)和社會統(tǒng)籌基金。

個人帳戶包括職工個人繳納的全部基本醫(yī)療保險費和單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分。個人帳戶暫按照下列規(guī)定計入：

(一)在職職工35周歲以下的，按照本人繳費工資的2.3%計入；

(二)在職職工35周歲及以上45周歲以下的，按照本人繳費工資的2.7%計入；

(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人繳費工資的3.5%計入；

(四)退休人員按照本人養(yǎng)老金的5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于60元的按60元計入；70周歲及以上月計入額低于70元的按70元計入。

個人帳戶計入標準，由市勞動保障行政部門按照全部參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶部分占35%左右的原則測算確定，報市政府批準后適時調(diào)整。

單位繳納的基本醫(yī)療保險費，在扣除計入個人帳戶部分后，全部劃入社會統(tǒng)籌基金。

第十四條個人帳戶用于支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費中的個人自負部分以及定點藥店購藥的費用。社會統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費及經(jīng)批準納入社會統(tǒng)籌基金支付范圍的特殊疾病門診大額醫(yī)療費。

第十五條個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按照規(guī)定用于醫(yī)療消費。

計入個人帳戶的資金，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月劃入。

參保人死亡，個人帳戶仍有余額的可以按照規(guī)定繼承。

第十六條參保人在本市內(nèi)跨區(qū)(市)流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。參保人離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入新的勞動關系所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人帳戶余額一次性支付給本人。

第十七條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，即：當年籌集的部分，按照活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十八條用人單位和職工依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并且按照規(guī)定繳費的，從繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，職工不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十九條實行基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度。參保職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限男滿25年、女滿20年的，退休(職)后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

基本醫(yī)療保險制度實施以前，參保職工的養(yǎng)老保險繳費年限視同基本醫(yī)療保險繳費年限；基本醫(yī)療保險制度實施以后，按照實際繳納基本醫(yī)療保險費的時間計算繳費年限。基本醫(yī)療保險制度實施以前和實施以后的繳費年限之和為本人累計繳費年限。

職工符合退休(職)條件辦理退休(職)手續(xù)時，達不到基本醫(yī)療保險最低繳費年限的，可以辦理一次性補繳。其中，因單位欠繳造成繳費年限不足的，由單位和職工個人分別按照欠繳年度的繳費基數(shù)和比例補繳；其他原因造成繳費年限不足的，由本人以退休時上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補繳。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不得享受基本醫(yī)療保險待遇，終止基本醫(yī)療保險關系。

第二十條社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費設立起付標準和最高支付限額。起付標準，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人帳戶支付或個人自負的醫(yī)療費用額度。一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)的起付標準，分別為500元、670元、840元。

在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第一次住院的，起付標準按照100%執(zhí)行；第二次住院的，起付標準按照50%執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設立起付標準。

特殊疾病門診醫(yī)療費實行限額或者定額管理，在一個醫(yī)療年度內(nèi)單獨設立一次起付標準。

參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，由社會統(tǒng)籌基金支付的最高醫(yī)療費限額為4萬元。

從第一次由社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費發(fā)生之日起，滿12個月為一個醫(yī)療年度。

基本醫(yī)療保險起付標準和最高支付限額，由市勞動保障行政部門根據(jù)職工工資增長和基本醫(yī)療保險基金收支情況提出意見，報市政府批準后適時調(diào)整。

第二十一條參保人員住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費，在社會統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔累加計算的辦法，由社會統(tǒng)籌基金和個人按照一定比例分別負擔：5000元以下部分，個人負擔比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為12%、14%、16%；5000元至10000元部分，個人負擔比例在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為10%、12%、14%；10000元至20000元部分，個人負擔10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。其余部分由社會統(tǒng)籌基金負擔。

退休人員住院醫(yī)療費的自負比例，減半執(zhí)行。

第二十二條基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及相應的管理辦法，按照國家、省有關規(guī)定執(zhí)行。

在維持基金收支平衡的前提下，市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準適時進行調(diào)整，提高參保人員基本醫(yī)療保障水平。

第二十三條建立大額醫(yī)療補助金。參加基本醫(yī)療保險的人員，每人每月按照5元標準繳納大額醫(yī)療補助金。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費超過社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由大額醫(yī)療補助金支付90%。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，大額醫(yī)療補助金最高支付20萬元。

大額醫(yī)療補助金籌集和支付標準，由市勞動保障行政部門提出意見，報市政府批準后調(diào)整。

第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費，執(zhí)行工傷保險和生育保險的有關規(guī)定，不得在基本醫(yī)療保險基金中支付。

第五章有關人員的醫(yī)療待遇

第二十五條離休人員、老和二等乙級以上革命傷殘軍人(含人民警察)的醫(yī)療待遇按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療費用按照原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第二十六條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按照國家、省和本市有關規(guī)定享受醫(yī)療補助。

第二十七條有條件的企業(yè)及非財政收支統(tǒng)管的事業(yè)單位應當建立補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險具體實施方案，應當由本單位職工(代表)大會討論決定，并報勞動保障行政部門備案。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，企業(yè)可直接從成本中列支。

補充醫(yī)療保險由單位按照有關規(guī)定管理或委托有關機構(gòu)管理，主要用于本單位職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助，不得計入個人帳戶。

第二十八條失業(yè)人員個人帳戶余額可以繼續(xù)使用，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。在享受失業(yè)保險待遇期間患病就醫(yī)的，執(zhí)行失業(yè)保險有關規(guī)定。

第二十九條原享受公費醫(yī)療的普通高等院校在校學生發(fā)生的醫(yī)療費，仍由財政部門按照規(guī)定標準撥付，所在學校負責管理。

職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。

第六章醫(yī)療服務管理

第三十條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店由勞動保障行政部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則確定，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽訂服務協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審定和管理辦法，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財政、物價等部門制定。

第三十一條衛(wèi)生行政部門應當指導基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

第三十二條食品藥品監(jiān)督部門應當加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店使用或者出售各類藥品的管理和監(jiān)督，確保參?；颊叩挠盟幇踩?/p>

第三十三條物價部門應當加強對基本醫(yī)療保險藥品、診療項目價格和服務設施收費標準的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平。

第三十四條定點醫(yī)療機構(gòu)應當建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，嚴格控制基本醫(yī)療保險范圍外費用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

勞動保障行政部門及社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參保患者的處方、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險有關規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應當積極配合。對定點醫(yī)療機構(gòu)超出規(guī)定的診療、服務或藥品費用，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店有權(quán)對勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其工作人員違規(guī)違紀問題，可以向有關部門檢舉。

第三十五條基本醫(yī)療保險參保人員享有以下權(quán)利：

(一)持個人勞動和社會保障卡，可以按照有關規(guī)定到本市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥；

(二)對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務，享有知情權(quán)；

(三)對超出基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的費用，享有簽字認可的權(quán)利；

(四)對個人參保信息、醫(yī)療消費信息，享有查詢的權(quán)利。

第三十六條基本醫(yī)療保險參保人員應當承擔以下義務：

(一)遵守基本醫(yī)療保險有關規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關規(guī)章制度；

(二)配合定點醫(yī)療機構(gòu)治療，按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；

(三)不得將個人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用；

(四)符合出院條件的不得拖延出院。

第三十七條享受基本醫(yī)療保險待遇的人員需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應當由規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療或者未按照規(guī)定提供有效報銷憑據(jù)等有關證明材料的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予報銷。

第三十八條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費的結(jié)算，按照基本醫(yī)療保險基金以收定支的原則，采取總量控制、彈性結(jié)算為主，與限額結(jié)算、單病種結(jié)算、項目結(jié)算相結(jié)合，同醫(yī)療服務質(zhì)量掛鉤的方式。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當認真履行醫(yī)療服務協(xié)議，按月及時與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店結(jié)算醫(yī)療、醫(yī)藥費用。

第七章基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

第三十九條基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第四十條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險預決算草案的編制、基本醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算給付、基本醫(yī)療保險基金的會計核算以及基本醫(yī)療保險基金結(jié)余額的存期安排和個人醫(yī)療帳戶的記錄、管理等工作。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當建立健全內(nèi)部管理制度，加強基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受審計、財政、勞動保障等行政部門的監(jiān)督檢查。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第四十一條勞動保障行政部門負責對基本醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況的監(jiān)督檢查，審核社會保險經(jīng)辦機構(gòu)編制的基本醫(yī)療保險基金預決算草案。

勞動保障行政部門應當將醫(yī)療保險基金的征繳、支付情況定期向社會公布，接受參保人員和社會的監(jiān)督。

第四十二條財政部門負責醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定基本醫(yī)療保險基金預決算。

第四十三條審計部門依法負責對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。

第四十四條基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，應當定期報告市社會保險基金監(jiān)督委員會。

第四十五條建立定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政、物價等部門，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議情況進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。

第四十六條建立舉報獎勵制度。勞動保障部門應當設立并公開基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱。參保人對本規(guī)定第五十二條、第五十三條、第五十四條、第五十五條所列情形可以向勞動保障部門舉報。

對參保職工投訴舉報案件，勞動保障部門應當及時調(diào)查核實，在15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果以書面形式回復舉報投訴人。

對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、參保人違反本規(guī)定的行為進行舉報經(jīng)查實的，可按照罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機構(gòu)應當為舉報人保密。

第四十七條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險領導小組，由市政府負責人和有關部門負責人組成，組織研究醫(yī)療保險有關政策，協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險運行中的有關問題。

第四十八條成立市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，邀請市人大、市政協(xié)有關負責人及市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會代表、職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險工作匯報，監(jiān)督市勞動保障、財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價、審計等部門履行基本醫(yī)療保險職責情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險政策的意見、建議。

第八章法律責任

第四十九條用人單位違反有關財務、會計、統(tǒng)計法律法規(guī)和國家有關規(guī)定，偽造、編造、故意毀滅有關賬冊材料，或者不設賬冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關規(guī)定給予處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十條用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應當繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第五十一條用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第五十二條參保人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險待遇或騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，暫停其一年的基本醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將本人基本醫(yī)療保險證、勞動和社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的；

(二)采取不正當手段騙取基本醫(yī)療保險基金的。

第五十三條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務，責令限期整改：

(一)為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；

(二)將基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的費用轉(zhuǎn)嫁個人負擔的；

(三)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

(四)未經(jīng)參?；颊咄?，使用基本醫(yī)療保險范圍外藥品，或者提供基本醫(yī)療保險范圍外診療項目和服務設施的；

(五)對參保患者限定住院費用的；

(六)無正當理由拒收參?；颊咦≡褐委煹模?/p>

(七)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費的，由勞動保障行政部門責令退還；情節(jié)嚴重的，暫停醫(yī)療保險業(yè)務，責令限期整改。

第五十四條基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款，對負直接責任的醫(yī)務人員暫停其一年的基本醫(yī)療保險服務資格；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格，一年內(nèi)不得重新定點；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)將非參保對象的醫(yī)療費或?qū)⒎腔踞t(yī)療保險支付范圍的費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(二)超出定點服務范圍，擅自承攬住院、家庭病床、門診特殊疾病醫(yī)療業(yè)務，騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(三)采取掛床住院、分解住院等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(四)偽造醫(yī)療文書騙取基本醫(yī)療保險基金的；

(五)其他嚴重違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定騙取基本醫(yī)療保險基金的行為。

第五十五條基本醫(yī)療保險定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門對定點藥店處以5000元以上20000元以下罰款，對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；情節(jié)較重的，暫停基本醫(yī)療保險業(yè)務，限期整改；情節(jié)嚴重的，取消其定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)不嚴格按照處方劑量和配伍配藥的；

(二)將生活用品等非藥品納入?yún)⒈Ｂ毠趧雍蜕鐣Ｕ峡ń鹬Ц斗秶模?/p>

(三)不執(zhí)行藥品價格有關規(guī)定的；

(四)其他違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第五十六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)未按照規(guī)定將醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)入個人帳戶、社會統(tǒng)籌基金帳戶的；

(二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的；

(三)違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基金損失的；

(四)違反規(guī)定審批和支付醫(yī)療保險待遇的；

(五)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(六)索賄受賄、的。

第五十七條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復的；

(二)、的；

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衛(wèi)生服務市場與一般商品市場一樣,市場里具有可供買賣雙方的產(chǎn)品。按照衛(wèi)生服務的內(nèi)容和經(jīng)濟特性,可將衛(wèi)生服務分為四類:預防服務、保健服務、康復服務和醫(yī)療服務。將衛(wèi)生服務產(chǎn)品分為準公共物品、公共物品、個人物品,其中個人物品又可分為必需消費品和特需消費品。對醫(yī)療衛(wèi)生服務是否是公共物品,至今還存在爭論,但如表1所示,醫(yī)療衛(wèi)生服務從產(chǎn)品屬可以劃分為公共產(chǎn)品、準公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品,其中的準公共產(chǎn)品及某些私人產(chǎn)品都屬于民眾的基本需求,具有公共性。由政府向民眾提供此類產(chǎn)品無疑是一種較優(yōu)的選擇。同時,由于市場不能克服在提供公共物品中的失靈問題,具有純公共物品特性的醫(yī)療衛(wèi)生服務如流行病防治等公共衛(wèi)生服務需要由政府提供才能達到效率和公平的最優(yōu)。

二、醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務的經(jīng)濟學特性

從醫(yī)療衛(wèi)生服務的技術服務功能角度分析,與所有的技術服務一樣,醫(yī)療衛(wèi)生服務創(chuàng)造并具有價值和使用價值,可以作為一種勞動產(chǎn)品進行交換,因此具有商品性。[1]從其社會功能來看,醫(yī)療衛(wèi)生服務既是一種保障勞動力生產(chǎn)和再生產(chǎn)的保障手段,也是一種維護全體社會成員基本權(quán)利的道德義務。因此醫(yī)療衛(wèi)生服務又應當是一種公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品,具有公益性的社會屬性。醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種特殊的商品,其特殊性就在于它具有商品性的同時具有公益性。從醫(yī)療衛(wèi)生本身看。它是一種向全社會每一位成員提供健康需求的特殊服務。具有普遍服務特性;從政府公共服務看,醫(yī)療衛(wèi)生涉及公共衛(wèi)生、疾病預防、醫(yī)療保障等多方面。這些都是政府公共服務的重要內(nèi)容;從社會發(fā)展看。衡量一個國家社會文明進步的程度,重要標志之一就是看其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展程度。所以,基于公益性前提構(gòu)建的醫(yī)療衛(wèi)生制度可以促進社會公平和社會穩(wěn)定。社會環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟增長,對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔,減少疾病帶來的經(jīng)濟損失,同時,也有利于提高人口素質(zhì),強化國家競爭力。所以,本文認為,醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種公共產(chǎn)品具有公益性。

三、“以藥補醫(yī)”的形成

醫(yī)院藥品加價制度早在1954年就開始設立。以前政府給醫(yī)院補貼,醫(yī)院看病越多,政府補貼越多。但是后來這項措施取消了,于是為了彌補醫(yī)院的成本,國家允許醫(yī)療機構(gòu)在業(yè)務范圍內(nèi)向患者零售藥品,按藥品批發(fā)價,西藥加成15%,中藥加成25%—30%銷售,并免征流轉(zhuǎn)稅和所得稅,所得收入全部留歸醫(yī)療機構(gòu)。這項政策的初衷是政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實行的一項優(yōu)惠政策,但隨著政府對醫(yī)療機構(gòu)補償機制的改變,藥品加成收入變得越來越重要,從醫(yī)院的3個補償來源變化看,1980年醫(yī)院財政補助、醫(yī)療收入和藥品收入比例分別為20.5%、40.1%和39.4%,到1994年變?yōu)?1.0%、38.7%和50.3%[2],1998年~2005年,藥品收入在醫(yī)院總收入中所占比重46.21~42.75%,財政補助為5.99~7.49%。[3]成為醫(yī)院補償?shù)闹饕?。導致醫(yī)院收入中勞務收入偏低,藥品收入過高。由于看病,屬于典型的信息不對稱,所以就給某些開大處方的不合理現(xiàn)象提供了生存空間。而從醫(yī)院來說,也就出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。我國現(xiàn)行政策規(guī)定,醫(yī)院最多可以在藥廠提供的進貨價上加價15%,作為醫(yī)院的補償收入。同時,醫(yī)院還可以從藥廠的進貨價中提取5%的利潤。實際上,醫(yī)院也較嚴格地遵守了這一規(guī)定。而另一個現(xiàn)實是,醫(yī)院總收入的50％至70％是藥品銷售收入,“以藥補醫(yī)”狀況嚴重。福利經(jīng)濟學認為,沒有理由認為經(jīng)濟活動的私人成本（會計成本）都會等于社會成本,經(jīng)濟活動的外部性是經(jīng)常發(fā)生的,尤其是公共物品與勞務的生產(chǎn)和分配。所謂公共物品和勞務是這樣一些物品和勞務,它們的效益不可分割地被擴散給全體社會成員,并且不對其他人產(chǎn)生外部效益或外部成本。公共產(chǎn)品和勞務的非競爭性和非排他性決定了它們不可避免地具有外部效應。[4]市場經(jīng)濟學給外部效應下的定義是:當生產(chǎn)和消費無意識地給其他人帶來成本或效益時,外部性或溢出效應就發(fā)生了。就是說,這種外部效應并不是發(fā)生在有關各方以價格為基礎的交換上,因此影響是外來的。公共產(chǎn)品與勞務可以有正外部效應,也可有負外部效應。在衛(wèi)生領域,正外部效應的例子有:初級衛(wèi)生保健、全科醫(yī)學、愛國衛(wèi)生運動、計劃免疫、優(yōu)生優(yōu)育、圍生期保健、食品、保健品、藥品生產(chǎn)和銷售的監(jiān)督檢測與宏觀調(diào)控、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生全行業(yè)系統(tǒng)管理等公益性衛(wèi)生服務。負外部效應的例子有:CT大戰(zhàn)、核磁大戰(zhàn)、大處方、亂收費、做不必需的檢查與治病,尤其是亂辦醫(yī)、亂開診所、亂辦三級大醫(yī)院等公害性衛(wèi)生服務?！耙运幯a醫(yī)”的其中一個體現(xiàn)就是醫(yī)生開大處方,做不必要的檢查與治病,從而可以看出,”以藥補醫(yī)”屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務負外部效應的表現(xiàn)。在衛(wèi)生領域,公共產(chǎn)品與勞務及其外部效應的存在是大量的和經(jīng)常的,如果完全依靠市場調(diào)節(jié),衛(wèi)生服務提供者就會以自身利益最大化為目標,不可能認真考慮其經(jīng)濟活動的社會成本和社會效益,醫(yī)療市場處于失靈的狀態(tài),資源配置必然缺乏效率。

四、以藥補醫(yī)帶來的問題

（一）藥價虛高,醫(yī)藥資源浪費嚴重

許多藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)采取“高定價、大回扣”的營銷手段,造成藥品價格遠遠超過生產(chǎn)成本和合理的流通費用,藥價虛高,明顯超出社會承受能力,嚴重浪費寶貴的醫(yī)療資源。一些醫(yī)療機構(gòu)盲目追逐經(jīng)濟利益,醫(yī)療行為扭曲,不合理檢查、不合理用藥現(xiàn)象嚴重,甚至存在擅改化驗單、夸大病情、誘騙消費者住院、買藥等行為;一些醫(yī)生為獲取高額提成,通過多開藥,開高價藥、進口藥,增加不必要檢查項目等,謀取不正當經(jīng)濟利益,造成醫(yī)療費用的不合理增長。

（二）不利于醫(yī)院努力加強管理,不利于促使醫(yī)生努力提高醫(yī)療技能

醫(yī)院的收入和利潤主要來自藥品進銷差價,而不是醫(yī)療專業(yè)服務,產(chǎn)生嚴重扭曲的信號導向。醫(yī)院主要靠增加用藥量(特別是高價藥用量),增加不必要檢查,擴大藥品進銷差價來增加收入和利潤,必然對通過加強內(nèi)部管理,提高醫(yī)護工作水平,改善醫(yī)療服務,開辟新的服務項目和收入渠道等沒有積極性。一些醫(yī)院醫(yī)生的個人收入與處方值直接掛鉤,更是促使醫(yī)生脫離治療需要亂開藥,不必要的“大處方”、“大檢查”盛行,醫(yī)療服務水平提高緩慢,醫(yī)療機構(gòu)片面追求藥品利潤的最大化,來增加醫(yī)院的經(jīng)濟效益,忽視了人才培養(yǎng)的重要性,導致一些醫(yī)生安于現(xiàn)狀,不求進步,一些醫(yī)生棄醫(yī)從商,造成了人才的流失和巨大浪費,這對于提高醫(yī)療水平,乃至整個行業(yè)的發(fā)展非常不利。

（三）制約醫(yī)藥流通業(yè)發(fā)展

我國零售醫(yī)藥市場發(fā)育相對滯后,與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制關系十分密切。由于醫(yī)院在事實上是具有絕對壟斷地位的藥品零售商,又享受著不向國家上繳稅金的特殊待遇,同時受現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的影響,藥店購藥無法報銷,醫(yī)院藥房與社會藥品零售商實際上進行著不公平、不公正的市場競爭,嚴重制約醫(yī)藥零售業(yè)的發(fā)展。

五、解決“以藥補醫(yī)”的政策建議

（一）改革醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)權(quán)制度,加大補償力度

要解決“以藥補醫(yī)”問題,必須針對“病癥”,從產(chǎn)權(quán)制度改革著手。醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)權(quán)制度改革,要堅持“有所為,有所不為”的原則,堅持以公有制為主體、多種所有制形式共同發(fā)展的方向,堅持公平競爭、優(yōu)勝劣汰的市場法則,調(diào)整結(jié)構(gòu)、優(yōu)化布局。政府僅舉辦少數(shù)幾家代表區(qū)域醫(yī)療水平,又能占居主體地位的醫(yī)療機構(gòu),主要提供基本醫(yī)療服務,且在適當?shù)臅r機發(fā)揮其調(diào)控市場價格的作用。對一般的醫(yī)療機構(gòu),可大膽進行產(chǎn)權(quán)制度改革。[5]本文前面提到,醫(yī)療衛(wèi)生服務是一項公共產(chǎn)品具有公益性,既然如此,就要發(fā)揮這種公益性,對作為政府舉辦的非營利性醫(yī)院,政府補助是其資金來源的主渠道,這種主渠道地位和作用只能加強,不能削弱。對醫(yī)院開展的基本醫(yī)療服務項目要明確補償標準,保證經(jīng)費及時到位。

（二）實行“醫(yī)藥分業(yè)”實行醫(yī)藥分開

核算、分別管理制度,在當前的改革中具有十分重要的意義,其目的是要切斷醫(yī)療機構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。實行醫(yī)藥分開核算、分別管理,首先是要對非營利性醫(yī)療機構(gòu)的藥品收人實行“收支兩條線”,其根本目的是把藥品的價格降下來,使老百姓從中得到實惠。但“醫(yī)藥分業(yè)”是暫時性的,并不能從根本上解決以藥補醫(yī)的問題?！搬t(yī)藥分業(yè)”政策是經(jīng)濟利益的轉(zhuǎn)移。目前,國內(nèi)的藥品年消費總額大約1800億元,消費者按處方價每購買100元藥品,實際的成本約為43元—7元,生產(chǎn)商按60元—70元價格出廠,獲利大約13.0%—17.4%,即234億元—313.2億元:流通渠道實際按69元—74元,而名義上87元銷售給醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售商,從中約獲利4.3%—8.7%,即77.4億元—155億元;醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售商則在87元的基礎上再加15%的國家額定差價,即234億元銷售給消費者,醫(yī)療機構(gòu)和藥品零售商大致獲得26.1%—30.4%的藥品毛利,即469億元—547億元[6]。要實行“醫(yī)藥分業(yè)”,政府就必須每年拿出469-547億元來補償醫(yī)療機構(gòu)的“損失”,或者大幅調(diào)整醫(yī)療服務收費標準。等于是政府拿巨額來換取藥品流通渠道(批發(fā)和零售商)的興旺,因為醫(yī)療機構(gòu)和消費者不可能從巨額補償中得到額外的利益。因此,解決“以藥補醫(yī)”問題不能單靠經(jīng)濟利益的轉(zhuǎn)移,而需靠法制,靠源頭治理。

（三）加強對醫(yī)療藥品市場的監(jiān)管

由于醫(yī)療市場存在信息不對稱,其市場化運作最突出的特點就是市場中供給曲線與需求曲線的重合,醫(yī)生是醫(yī)療市場的供給者,同時他們又決定著患者對醫(yī)療產(chǎn)品的需求,供給與需求不能相互制約,市場均衡點可以由醫(yī)生隨意決定,從而必然導致效率損失?；诖?政府應該在市場監(jiān)管方面有所作為。