導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險規(guī)章制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條（目的和依據(jù)）

為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《*市貫徹〈關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險與相關管理活動。

本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條（管理部門）

*市醫(yī)療保險局（以下簡稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室負責本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。

市衛(wèi)生、勞動保障、財政、審計、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。

本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險費的征繳工作。

*市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療費用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶的管理工作。

第二章登記和繳費

第四條（登記手續(xù)）

用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；其中新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自有關情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時，應當根據(jù)市醫(yī)保局的要求進行審核，并按照規(guī)定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。

第五條（職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例）

在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。

在職職工個人應當按其繳費基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第六條（用人單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例）

用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。

用人單位應當按其繳費基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。

第七條（醫(yī)療保險費的列支渠道）

用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政部門規(guī)定的渠道列支。

第八條（征繳管理）

用人單位和在職職工繳費數(shù)額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關規(guī)定執(zhí)行。

第三章個人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金

第九條（基本醫(yī)療保險基金）

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。

第十條（個人醫(yī)療帳戶的建立）

市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，應當為職工建立個人醫(yī)療帳戶。

第十一條（個人醫(yī)療帳戶的資金計入）

在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入在職職工個人醫(yī)療帳戶：

（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0.5%；

（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1%；

（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1.5%。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入退休人員個人醫(yī)療帳戶：

（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4%；

（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4.5%。

第十二條（個人醫(yī)療帳戶資金的停止計入）

職工應當繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費或者中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計入資金。

第十三條（個人醫(yī)療帳戶資金的使用和計息）

個人醫(yī)療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

個人醫(yī)療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結(jié)余資金。

個人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關規(guī)定計息，并計入個人醫(yī)療帳戶。

第十四條（個人醫(yī)療帳戶資金的查詢）

職工可以查詢本人個人醫(yī)療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應當為職工查詢提供便利。

第十五條（附加基金）

用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，全部納入地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）。

第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務的提供

第十六條（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的定義）

本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關系的醫(yī)療機構(gòu)。

本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準取得經(jīng)營資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關系的藥品零售企業(yè)。

第十七條（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務要求）

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當為職工提供服務,并根據(jù)基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準申請醫(yī)療費用結(jié)算。

第十八條（診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準）

本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規(guī)定，由市醫(yī)保局會同有關部門根據(jù)國家規(guī)定制定。

第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）

職工可以到本市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥。

職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第二十條（醫(yī)療保險憑證）

職工在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫(yī)療保險憑證。

定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應當對職工的醫(yī)療保險憑證進行核驗。

任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。

第五章醫(yī)療費用的支付

第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險待遇的條件）

用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位按照有關規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。

應當繳納而未繳納醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費后，職工方可繼續(xù)，享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。

本辦法施行前已按有關規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。

第二十二條(在職職工門診急診醫(yī)療費用)

在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：

（一）*年*月*日前出生、在*年*月*日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。

（二）*年*月*日至*年*月*日出生、在*年*月*日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。

（三）*年*月*日后出生、在*年*月*日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。

（四）*年*月*日后新參加工作的，由在職職工個人自負。

第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費用）

退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：

（一）*年*月*日前已辦理退休手續(xù)的,先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%；其余部分由退休人員自負。

（二）*年*月*日前出生、在*年*月*日前參加工作并在*年*月*日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75%；其余部分由退休人員自負。

（三）*年*月*日至*年*月*日出生、在*年12月31日前參加工作并在*年*月*日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%；其余部分由退休人員自負。

(四)*年*月*日后出生、在*年*月*日前參加工作并在*年*月*日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。

(五)*年*月*日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%；其余部分由退休人員自負。

第二十四條(門診大病和家庭病床醫(yī)療費用)

職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。

職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用,由統(tǒng)籌基金支付80%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。

第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費用)

在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。

在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。

在職職工發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負。

第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費用）

退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設起付標準。*年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5%；*年12月31日前參加工作、*年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8%；*年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10%。

退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。

退休人員發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負。

第二十七條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用)

統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。

第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費用支付）

職工因甲類傳染病、計劃生育手術及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。

職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金起付標準的，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及有關的門診急診醫(yī)療費用根據(jù)國家和本市的有關規(guī)定由用人單位負擔。

第二十九條（不予支付的情形）

有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付：

（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（二）職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（四）國家和本市規(guī)定的其他情形。

第六章醫(yī)療費用的結(jié)算

第三十條（醫(yī)療費用的記帳和帳戶劃扣）

職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：

（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)應當如實記帳；

（二）屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應當從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，應當向職工收取。

第三十一條（醫(yī)療費用的申報結(jié)算）

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對從職工個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

職工對根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費用，憑其醫(yī)療保險憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。

第三十二條（醫(yī)療費用的核準與撥付）

區(qū)、縣醫(yī)保辦對申請結(jié)算的醫(yī)療費用，應當在收到申請結(jié)算之日起10個工作日內(nèi)進行初審，并將初審意見報送市醫(yī)保局。

市醫(yī)保局應當在接到區(qū)、縣醫(yī)保辦的初審意見之日起10個工作日內(nèi)，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫(yī)保局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內(nèi)作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關單位。

經(jīng)市醫(yī)保局核準的醫(yī)療費用，市醫(yī)保中心應當在核準之日起7個工作日內(nèi)從醫(yī)療保險基金支出戶中予以撥付；經(jīng)市醫(yī)保局核準不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者職工自行負擔。

第三十三條（醫(yī)療費用的結(jié)算方式）

市醫(yī)保局可以采取總額預付結(jié)算、服務項目結(jié)算、服務單元結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十四條（申請費用結(jié)算中的禁止行為）

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，結(jié)算醫(yī)療費用。

第三十五條（監(jiān)督檢查）

市醫(yī)保局和區(qū)、縣醫(yī)保辦應當對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的有關醫(yī)療費用結(jié)算情況進行監(jiān)督檢查，被檢查單位應當如實提供與結(jié)算有關的記錄、處方和病史等資料。

第七章法律責任

第三十六條（定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違法行為的法律責任）

定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第三十條或者第三十四條規(guī)定的，市醫(yī)保局應當責令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關醫(yī)療費用，并可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的可以中止基本醫(yī)療保險結(jié)算關系。

第三十七條（個人違法行為的法律責任）

個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規(guī)定的，市醫(yī)保局應當責令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關醫(yī)療費用，并可處以警告、100元以上1000元以下罰款。

第三十八條（醫(yī)保管理部門違法行為的法律責任）

醫(yī)療保險行政管理部門和市醫(yī)保中心工作人員、、，造成醫(yī)療保險基金流失的，由市醫(yī)保局追回流失的醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。

第八章附則

第三十九條（醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督）

統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關規(guī)定執(zhí)行。

統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫(yī)保局會同市財政局按規(guī)定編制，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十條(其他人員的基本醫(yī)療保險)

本市城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。

失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間的基本醫(yī)療保險，按照國家和本市的有關規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條（延長工作年限人員的特別規(guī)定）

到達法定退休年齡，根據(jù)國家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行；辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。

篇2

未辦醫(yī)療保險，用人單位應賠償相應費用

【案例】 2011年5月8日，胡琳與一家公司簽訂了一份為期兩年的勞動合同。半年后，胡琳在干家務時，不慎被開水燙傷，并發(fā)現(xiàn)公司一直未為其辦理基本醫(yī)療保險。當胡琳要求公司報銷6700余元醫(yī)療費用時，卻被公司拒絕，理由是其規(guī)章制度已明確規(guī)定基本醫(yī)療保險由職工自行辦理。胡琳遂向當?shù)貏趧訝幾h仲裁委員會申請仲裁。

【點評】 公司應當賠償胡琳的損失。首先，為勞動者辦理基本醫(yī)療保險是用人單位的法定義務?！渡鐣ｋU法》第23條規(guī)定：“職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費?！惫镜膬?nèi)部規(guī)章制度明顯與之相違。其次，用人單位拒不辦理必須承擔對應責任：一方面，用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應繳社會保險費數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上三千元以下的罰款；另一方面，《勞動法》第89條規(guī)定：“用人單位制定的勞動規(guī)章制度違反法律、法規(guī)規(guī)定的，由勞動行政部門給予警告，責令改正；對勞動者造成損害的，應當承擔賠償責任?！奔垂倦y辭其咎。

已辦醫(yī)療保險，用人單位應支付病假工資

【案例】 司馬瓊與一家公司簽訂為期一年的勞動合同后僅一個月，便在鍛煉時不慎發(fā)生意外傷害而住院治療81天。出院后的2011年9月17日，司馬瓊曾向公司請求支付病假期間的工資，但被公司拒絕，理由是公司為司馬瓊辦理了基本醫(yī)療保險，使其全部醫(yī)療費用得以報銷已屬萬幸，更何況未計較其已耽誤工作，怎還能索要工資？

【點評】 公司的觀點是錯誤的。一方面，司馬瓊享有休病假的權利。《企業(yè)職工患病或非因工負傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定：“企業(yè)職工因患病或非因工負傷，需要停止工作醫(yī)療時，根據(jù)本人實際參加工作年限和在本單位工作年限，給予三個月到二十四個月的醫(yī)療期：（一）實際工作年限十年以下的，在本單位工作年限五年以下的為三個月；五年以上的為六個月……”即司馬瓊雖然僅工作一個月，但其仍享有90天以內(nèi)的醫(yī)療期。另一方面，公司應當支付工資。因為《關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》第59條已規(guī)定：“職工患病或非因工負傷治療期間，在規(guī)定的醫(yī)療期間內(nèi)由企業(yè)按有關規(guī)定支付其病假工資或疾病救濟費，病假工資或疾病救濟費可以低于當?shù)刈畹凸べY標準支付，但不能低于最低工資標準的80％。”

疾病尚未治愈，終止合同應付醫(yī)療補助金

篇3

關鍵詞:城鎮(zhèn)居民 基本醫(yī)療保險 科學發(fā)展觀

一、當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作存在的問題

今年來，在黨和國家的大力推進下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作雖然有了長足發(fā)展，但與城鎮(zhèn)居民健康需求及經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的要求相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還存在一些問題，需要進一步修改、發(fā)展和完善。

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關保障制度有待于進一步完善

由于居民基本醫(yī)療保險工作開展時間較短，相關方面的規(guī)章制度、規(guī)范措施尚不健全。例如目前,部分地區(qū)居民醫(yī)保只能享受大病住院醫(yī)療待遇,而沒有設置醫(yī)療補助相關方面的項目。由于沒有門診醫(yī)療補助項目,城鎮(zhèn)居民中有大部分人員參保后不能很好的享受醫(yī)療保障待遇,這在一定程度上會影響居民繼續(xù)參保的積極性。同時由于沒有門診醫(yī)療保障,也導致部分居民小病不去定點醫(yī)療機構(gòu)治療，使醫(yī)保形同虛設，發(fā)揮不了惠民、利民的作用。

(二)監(jiān)督管理機制不健全

當前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理機制還存在諸多紕漏，有待于進一步加強和完善。例如，從目前各地醫(yī)保工作推進情況來看，有部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況, 導致部分群眾獲得的補償金額降低。這些問題的存在不僅使老百姓蒙受了經(jīng)濟上的損失，更重要的是導致了參保居民對醫(yī)保工作的誤解和不信任，嚴重影響了城鎮(zhèn)醫(yī)保工作的推進發(fā)展。因此，如何建立完善的管理規(guī)程，制定科學的技術標準，既能使城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療保障真真正正的獲得實惠，又能使醫(yī)保工作平穩(wěn)運行，是亟待解決的一個課題。

(三)統(tǒng)籌層次低，基本保障水平有待于提高

縣、市級統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，居民到縣、市外的定點醫(yī)院就診無法享受即時結(jié)報政策，不在報銷范圍之內(nèi)的藥品和診病項目范圍也過大，門診和住院的報銷比例設定偏低，造成居民實際受惠額過低和受益面過窄，與其心理期望值有差距。統(tǒng)籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達,部分城鎮(zhèn)、社區(qū)的衛(wèi)生設施相對落后、醫(yī)療技術差，衛(wèi)生條件不好，難以讓參保群眾放心看病。

二、對推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的幾點看法

保障每一個公民病有所醫(yī),享受基本的醫(yī)療保障是黨和國家對構(gòu)建和諧社會提出的一項重要要求和目標，總體來看,我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績,但也應該認識到,在醫(yī)保的實施過程中還存在著一些亟待解決的問題,以下便是筆者就以上問題提出的一系列對策建議。

(一)加大宣傳力度，激發(fā)居民參保熱情

目前，部分群眾對醫(yī)保還比較少，在思想觀念上還存在偏差，沒有認識到合理社會醫(yī)保的重要性，錯誤的認為醫(yī)?？捎锌蔁o。因此，我們要加大宣傳力度，深入到社區(qū)、進學校、進家庭進行醫(yī)保宣傳，利用各種群眾喜聞樂見的方式宣傳參保的好處，通過醫(yī)務人員、經(jīng)辦工作人員與群眾面對面的宣傳咨詢、政策培訓、媒體造勢、開通熱線和編印資料等宣傳手段進行宣傳，使群眾了解醫(yī)保的重要性，提高居民的自我保健意識、互助共濟意識和健康風險意識，充分調(diào)動居民的參保積極性。

(二)進一步完善城鎮(zhèn)醫(yī)保制度

完善健全的制度是各項管理工作的核心，醫(yī)保工作也是如此。加強醫(yī)保相關規(guī)章制度的制定，建立行之有效的管理體制，對醫(yī)保工作具有非常重要的意義。建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作，加快實現(xiàn)醫(yī)療保障制度對城鄉(xiāng)全體居民的全面覆蓋，從制度上推動看病難、看病貴問題的解決。制定嚴格規(guī)范的住院就醫(yī)報銷審核制度、醫(yī)保金管理審計監(jiān)督制度，使醫(yī)保工作有章可循、有法可依、規(guī)范操作、有序進行。

(三)加強醫(yī)保平臺建設

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡。相關機構(gòu)、部門進一步加大財政投入力度，加強和充實醫(yī)保經(jīng)辦力量，切實為群眾提供方便快捷，優(yōu)質(zhì)高效的服務。堅持從實際出發(fā)，逐步提升統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)參保居民異地就醫(yī)直接補償。解決保障水平低的問題，積極探索研究社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新,建立健全一整套社區(qū)醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療服務和綜合性醫(yī)療服務相配套的醫(yī)療服務網(wǎng)絡。

(四)提高服務質(zhì)量

醫(yī)保是一項惠民暖心工程，要使醫(yī)保達到預期的效果，除了建立健全各項規(guī)章制度、提高醫(yī)療保障水平外，服務質(zhì)量同樣影響到醫(yī)保的實施效果。目前，部分醫(yī)保管理部門，對參保人態(tài)度生硬，工作作風拖拉；還有部分工作人員是非專業(yè)出身，業(yè)務能力方面不能勝任醫(yī)保工作，導致工作效率低，這些都會引起參保群眾對醫(yī)保的不滿。這就需要不我們相關工作人員不斷提高服務水平，通過規(guī)范化培訓和考核，讓每位工作人員熟練掌握相關業(yè)務知識，培養(yǎng)良好熱情的服務態(tài)度，用優(yōu)質(zhì)的服務和管理贏得參保對象的信任，保護參保居民的積極性。

實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，使居民享有基本醫(yī)療保障，是確保廣大城鎮(zhèn)居民享有醫(yī)療保障權利的必然要求，是實現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的重要體現(xiàn)，是維護社會和諧穩(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展的重要保障是改善人民生活的重要標志。作為一種新生事物,醫(yī)保實施過程中雖然存在諸多不足之處，但我們要相信,隨著政府管理力度的加大，醫(yī)保工作必將更好更快的發(fā)展,為更過群眾解決醫(yī)療困難。

參考文獻：

篇4

隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復雜，迫切需要企業(yè)社會保險管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫(yī)療保障制度，以適應國有大型企業(yè)發(fā)展，增強企業(yè)醫(yī)療保障能力，進一步減輕職工醫(yī)療費個人負擔，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補充醫(yī)療保險起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險制度，不斷總結(jié)企業(yè)補充醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗與教訓的情況下，對國有大型企業(yè)補充醫(yī)療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的關鍵點

一是企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補充醫(yī)療保險業(yè)務順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫(yī)療保險管理的一項重要內(nèi)容，因此在補充醫(yī)療保險制度設計中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運行問題。補充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結(jié)算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負擔。四是應用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務流程，確保業(yè)務規(guī)范運作。

四、管理技術主要創(chuàng)新點和效果

篇5

關鍵詞：會計檔案；檔案管理；醫(yī)療保險

引言

財務會計檔案能夠記錄和反映事業(yè)單位的經(jīng)濟業(yè)務，財務檔案的真實性，準確性完整性，直接關系到事業(yè)單位的發(fā)展。社會主義市場經(jīng)濟時代背景下，會計檔案會出現(xiàn)一定的新問題。需要在社會主義市場經(jīng)濟條件下進一步發(fā)展。積極的采取相對應的措施進行完善和改進。特別是醫(yī)療保險等檔案管理工作，更需要進行逐步的完善和加強管理。

一、我國財務會計檔案管理的特點

財務會計答案是日常經(jīng)濟活動的記錄和完善。其記錄數(shù)據(jù)具有一定的使用價值和利用價值。并且相關數(shù)據(jù)內(nèi)容具有重要性。我國財務會計檔案管理，存在著一定的專業(yè)性、普遍性和嚴密性，檔案管理的信息內(nèi)容具有一定的真實性。在工作過程中，檔案的裝訂和保管有著自己獨特性。針對單位的檔案管理具有普遍性。數(shù)據(jù)的形成過程中要具有一定的嚴密性。這樣的財務會計檔案管理特點，才能幫助經(jīng)營者進行準確的計算和綜合分析。

二、探析財務會計檔案管理存在的問題

（一）檔案管理的觀念意識淡薄

會計財務檔案是最基礎的信息資料，很多領導難以對其進行充分的認識相關事業(yè)單位負責人會計檔案意識淡薄。主觀認識上存在一定的偏差。認為財務檔案管理工作僅僅是收集歸檔和日常管理。缺乏對其經(jīng)濟效益和運行機制的全面認識。只注重內(nèi)部財務項目的管理，認識上的不到位就會導致誠信危機。

（二）財務會計檔案管理缺乏完善的管理制度

會計檔案管理制度不健全，信息時代的沖擊下，單位的經(jīng)營機制需要不斷的轉(zhuǎn)變。很多相關的配套措施難以有效地建立起來。例如缺乏相應的監(jiān)管機制和監(jiān)管辦法。檔案管理制度不規(guī)范，存在著制度缺陷。例如針對醫(yī)療保險的檔案管理，沒有形成監(jiān)督機制，管理手段較為落后。很多管理機制與操作規(guī)范不符合實際。責任落實難以明確。

（三）財務會計檔案缺乏完整性保管模式保護

很多財務會計答案，由于存在這種上管理不規(guī)范的現(xiàn)象。導致缺乏完整性保管。很多信息存在著數(shù)據(jù)丟失的現(xiàn)象。完整性難以準確地落實，針對檔案的管理及憑證的裝訂，往往缺乏完整性保管。很多檔案規(guī)范和使用執(zhí)行過程中存在著一定的零散性。檔案資料裝訂松散，標準不統(tǒng)一現(xiàn)象普遍存在。

（四）針對財務檔案管理缺乏認識—忽視醫(yī)療保險檔案

財務檔案管理過程中信息的真實性有一定的重要意義，缺乏對檔案管理的認識，就會導致檔案的缺失。例如醫(yī)療保險檔案的管理工作沒有認識到位，檔案的數(shù)據(jù)處理沒有及時完整系統(tǒng)地進行管理。保險業(yè)務檔案是個人信息數(shù)據(jù)的真實體現(xiàn)，檔案管理的好壞，直接關系到參保人員的醫(yī)療保障水平。關系保險制度改革的內(nèi)容。管理過程中忽視醫(yī)療保險檔案的建設，使得相關數(shù)據(jù)內(nèi)容得不到有效的保護，因此會造成一定的影響。

三、財務會計檔案管理應對措施

（一）提高會計檔案管理意識

財務會計檔案管理要全面的開展，需要增強領導干部和檔案管理人員的管理意識。從思想上提高認識，加強專業(yè)人員的檔案法制建設。全面加強專業(yè)業(yè)務培訓，加強管理意識。增強責任心，加強檔案管理。特別在思想認識上進行全面的提高，通過落實責任的方式增強其責任心。建立檢查報告制度，防范違法現(xiàn)象的發(fā)生。特別是醫(yī)保檔案的管理工作，要在認識上，將其制度化，規(guī)范化和標準化管理。

（二）完善會計檔案管理規(guī)章制度

多元化時代背景下，要建立一套完善的財務檔案管理制度。綜合企業(yè)發(fā)展的實際，健全企業(yè)財務檔案管理監(jiān)督機制。新時代背景下，要完善財務檔案制度，運用新技術手段，建立完善的規(guī)章制度。例如針對醫(yī)療保險檔案管理要加強信息數(shù)據(jù)的監(jiān)督，建立責任落實制。進一步明確會計基礎工作規(guī)范內(nèi)容。嚴格按照規(guī)范標準執(zhí)行，遵守相應的原則，才能保證會計檔案的質(zhì)量。

（三）運用現(xiàn)代化技術手段，服務醫(yī)療保險建設

加強現(xiàn)代化技術手段的運用，特別是針對醫(yī)療保險制度建設，要進行全面的數(shù)據(jù)維護，制定詳細的檔案數(shù)據(jù)信息，運用新技術手段進行加密處理，才能防范信息數(shù)據(jù)的錯誤，對檔案進行信息化和現(xiàn)代化處理，才能確保醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的真實性。信息建設上實施信息儲存設備、服務器、檔案數(shù)字化轉(zhuǎn)換設備、信息安全加密設備的運用，保證醫(yī)療保險檔案的安全性、真實性與完整性。

（四）與時俱進，提高信息化認識

運用現(xiàn)代化技術手段，加強網(wǎng)絡建設，提高信息化認識。統(tǒng)一規(guī)劃，合理布局信息內(nèi)容，優(yōu)化網(wǎng)絡信息資源，加強醫(yī)療檔案服務網(wǎng)絡的能力。健全的醫(yī)療保險檔案信息資源管理制度，可以充分的運用現(xiàn)代化的計算數(shù)據(jù)庫內(nèi)容，進行科技的管理，尤其是在數(shù)據(jù)的整理和存檔的管理，要迅速的建立準確的數(shù)據(jù)庫內(nèi)容，進一步完善電子檔案，實現(xiàn)公開化建設，順應民意，將檔案信息實行網(wǎng)上公開，發(fā)揮檔案的社會效益。

四、結(jié)束語

總之，探析財務會計檔案管理過程中的問題，采取積極的防范措施，能夠幫助事業(yè)單位進行全面的優(yōu)化建設，保證信息資源的開發(fā)和利用，積極探索相關內(nèi)容的發(fā)展，關乎到人們的切身利益，幫助社會和諧發(fā)展，只有這樣才能保障人民的基本利益，推動社會更健康的全面發(fā)展。

參考文獻

[1]田海艷.行政事業(yè)單位財務會計檔案管理問題及對策[J].網(wǎng)友世界云教育,2014(15).

篇6

關鍵詞:保險管理;醫(yī)院醫(yī)療;問題;對策

在醫(yī)療事業(yè)的深化改革發(fā)展下，醫(yī)療保障制度得到進一步推進發(fā)展，覆蓋面逐漸擴大，對人們的基本利益進行了維護，促進了對有限醫(yī)療保險資金的有效利用，并成為我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險管理工作的重點內(nèi)容。但是在醫(yī)療保險制度制定的過程中出現(xiàn)了一些制約的因素，需要引起有關人員的注意。

一、我國現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

(一)醫(yī)療保險管理機構(gòu)不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險管理機構(gòu)采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務，但是在實際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費用，導致醫(yī)院在為患者提供服務的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學生醫(yī)保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫(yī)療保險，不同醫(yī)療保險對應不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

(二)醫(yī)院醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)療保險服務無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務是一種主動和被動結(jié)合的醫(yī)療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險服務。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強的流動性，和醫(yī)保固定化的量化指標之間存在沖突。

(三)醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險工作開展的質(zhì)量對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強對醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會上的影響力，從而進一步促進醫(yī)保政策制度的貫徹落實。但是在醫(yī)療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應出臺了更多的醫(yī)療保險政策，加大了醫(yī)療保險工作的難度。復雜化的工作影響，新醫(yī)療保險政策也無法得到有效的宣傳。

(四)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善

在社會信息技術的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險辦公室無法對醫(yī)療保險行為進行及時的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險管理工作的正確認識，導致其難以及時享受到醫(yī)療保險待遇。

二、完善醫(yī)療保險管理的策略

(一)加強對醫(yī)療保險管理工作的清醒認識

醫(yī)療保險制度在實行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險組織的共同利益。為了促進醫(yī)療保險管理工作的順利開展，需要有關人員加強對醫(yī)患人群、對醫(yī)療保險管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫(yī)療保險制度實施之后，醫(yī)院內(nèi)外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參?；颊哌M一步提升自己的維權理念和消費意識，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險管理戰(zhàn)略，積極轉(zhuǎn)變思想觀念，提升醫(yī)護人員的服務意識。

(二)完善醫(yī)療保險制度管理機制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理組織機構(gòu)。醫(yī)院醫(yī)療保險制度要更加規(guī)范、有序，實現(xiàn)對醫(yī)療保險各項工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責對不同人員加強監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要加強學習各項醫(yī)療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫(yī)院內(nèi)部全面落實醫(yī)療保險制度管理機制，調(diào)動社會各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險制度的服務性。醫(yī)院醫(yī)療保險制度的制定需要實現(xiàn)定點醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務的結(jié)合，構(gòu)建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險服務管理模式。

(三)加強對醫(yī)院醫(yī)療保險的政策宣傳

第一，加強對醫(yī)院醫(yī)療保險最新動態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要將最新出臺的醫(yī)療保險政策及時向院領導匯報，組織相關科室，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實際制定出適合醫(yī)院建設發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)療保險政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)療保險制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫(yī)療保險事業(yè)建設發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險培訓。加強對醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險政策講座，對醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險政策培訓。

(四)建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門需要加強對數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實際情況加強對持卡就醫(yī)政策、及時結(jié)算業(yè)務的推行。同時，還可以借助信息技術簡化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)更好的發(fā)展。三、結(jié)束語綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作進行調(diào)整是十分必要的，需要引起有關人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關人員根據(jù)自身發(fā)展實際情況優(yōu)化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險工作的管理水平。

作者:張國敏 單位:青州市眼科醫(yī)院

參考文獻：

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篇7

關鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理問題；優(yōu)化建議

隨著醫(yī)療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫(yī)療保障技術逐漸成為社會經(jīng)濟運行及制度革新的基本要求，通過醫(yī)療保險管理問題的建立，可以有效完善社會的核心發(fā)展，并實現(xiàn)制度成果的充分體現(xiàn)。通過醫(yī)療保險制度的確立及完善，可以促進社會的穩(wěn)步發(fā)展。但是，在醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，仍然存在著很多制約性的問題。因此，在現(xiàn)階段社會運行及發(fā)展的過程中，應該在促進醫(yī)療保險制度優(yōu)化運行的基礎上，保證勞動者的身心健康，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的構(gòu)建提供創(chuàng)新性的依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理問題的現(xiàn)狀分析

（一）醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療需求的過度

在現(xiàn)階段醫(yī)院體系運行及發(fā)展的過程中，存在著醫(yī)?；颊邔︶t(yī)療需求過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，在一些地方性醫(yī)保政策制度構(gòu)建的過程中，存在著醫(yī)保患者在普通門診中不能接受報銷或者報銷比例非常低的現(xiàn)象，而且，需要在住院治療的過程中，根據(jù)選擇的醫(yī)療項目進行醫(yī)保問題的分析。但是，對于一些醫(yī)保患者而言，為了滿足醫(yī)保申請需求，會強烈要求住院治療，便于享受醫(yī)療保險的待遇，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也就為醫(yī)保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過程中會出現(xiàn)反復治療的現(xiàn)象。他們一旦入院就會要求長期住院治療，并進行全身的徹底檢查，導致醫(yī)院的資源出現(xiàn)了嚴重浪費的現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院醫(yī)療服務系統(tǒng)的限制性

醫(yī)院醫(yī)療體系主要服務于醫(yī)療服務機制，但是，在醫(yī)院醫(yī)療服務系統(tǒng)優(yōu)化中存在著醫(yī)療服務過度的現(xiàn)象，其具體內(nèi)容體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，在一些醫(yī)院運行的過程中，存在著小病“大治”、輕病“重治”的現(xiàn)象。對于我國的醫(yī)療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會采用價格較高的治理方式，使有效獲得額定結(jié)余的費用支出，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)會嚴重影響科室的收入。其次，對于一些醫(yī)院而言，在治療醫(yī)?；颊叩倪^程中，需要對醫(yī)療費用進行系統(tǒng)性的統(tǒng)籌，但是，在醫(yī)保系統(tǒng)基金安排的過程中，存在著定額給付的醫(yī)院運行理念，有效采取嚴格管理的制度機制。由于在醫(yī)療保險制度機制構(gòu)建中，更為嚴重的會過度進行醫(yī)療填補，有效降低了醫(yī)院醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的資源浪費現(xiàn)象。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的優(yōu)化建議

（一）完善醫(yī)保管理制度的管理機制

在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度構(gòu)建的過程中，應該做到以下幾點內(nèi)容：第一，有效完善醫(yī)保管理的組織機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度規(guī)范的有序性，并根據(jù)工作職責以及工作任務的定崗執(zhí)行，進行醫(yī)保管理制度明確分工。醫(yī)院中的醫(yī)保辦應該認真學習各項醫(yī)保政策制度，保證患者政策咨詢的合理性，而且也應該認證落實醫(yī)保制度機制，通過對社會中各個醫(yī)保服務體系的支持，完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系，實現(xiàn)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)范性發(fā)展。因此，在醫(yī)療保險制度完善的過程中，其具體管理系統(tǒng)的構(gòu)建可以通過圖一所示。第二，科學完善規(guī)章制度管理機制，規(guī)范醫(yī)保制度的服務性。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度確定中，應該實現(xiàn)定點醫(yī)療與傳統(tǒng)醫(yī)療服務的有效結(jié)合，保證醫(yī)保管理制度的補充及完善。對于醫(yī)院而言，在保險制度構(gòu)建中，也應該研究出高效的醫(yī)保服務管理模式，保證質(zhì)量標準化的系統(tǒng)考核。

（二）實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的合理宣傳

伴隨著醫(yī)療保險制度的構(gòu)建，醫(yī)院體系所面臨的患者大多數(shù)是醫(yī)?；颊撸?，在現(xiàn)階段醫(yī)療保險制度構(gòu)建及明確的過程中，應該不斷完善并加強醫(yī)務人員的醫(yī)保政策培訓，并通過積極的醫(yī)保政策宣傳，構(gòu)建系統(tǒng)的醫(yī)保政策宣傳制度。第一，醫(yī)院中的醫(yī)保經(jīng)辦人員應該及時掌握新醫(yī)保的動態(tài)發(fā)展體系，及時向醫(yī)院主管領導進行醫(yī)保工作的匯報，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展的實際，構(gòu)建最優(yōu)化的制度服務體系。第二，有效提高醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的重視程度，構(gòu)建宣傳制度機制，并在此基礎上保證醫(yī)保工作制度構(gòu)建的順利進行。對于醫(yī)院的相關人員而言，應該每年定期舉辦醫(yī)保政策宣傳班，及時優(yōu)化醫(yī)保服務流程，改善醫(yī)療機構(gòu)中的問題，實現(xiàn)醫(yī)保管理制度的有序有效進行。

三、結(jié)束語

總而言之，在現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)療保險制度構(gòu)建的過程中，應該針對醫(yī)療保險政策的基本規(guī)定進行醫(yī)?；顒拥墓芾?，適當?shù)倪M行管理對策的設計，全面增強醫(yī)療保險政策的服務理念，促進健康性醫(yī)療管理系統(tǒng)的設計及優(yōu)化。對于醫(yī)院醫(yī)療保險管理機制而言，應該在制度管理中構(gòu)建科學化的管理措施，將醫(yī)療保險制度進行細化分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院保險經(jīng)濟的全新增長點，從而為醫(yī)院醫(yī)療保險制度的確立構(gòu)建系統(tǒng)化的技術指導。

參考文獻

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篇8

關鍵詞：醫(yī)療保險　財務管理　問題　對策

1.醫(yī)療保險與財務管理

1.1醫(yī)療保險

醫(yī)療保險是社會保障制度中最為重要的組成部分之一，關系到民眾的醫(yī)療健康問題，是滿足人民群眾基本的醫(yī)療需求，并且維護社會穩(wěn)定，建設社會主義和諧社會的重要影響因素。醫(yī)療保險的范圍較為廣泛，主要涉及到門診費用、醫(yī)藥費、住院費、護理費、手術費、雜費等等。醫(yī)療保險制度首先可以提高勞動生產(chǎn)率，促進社會的發(fā)展。其次可以調(diào)節(jié)收入的差距，體現(xiàn)社會的公平。再次可以維護社會穩(wěn)定。最后也是構(gòu)建社會主義和諧社會的必要條件。

1.2醫(yī)療保險財務管理

醫(yī)療保險的財務管理，顧名思義，就是指對醫(yī)療保險有關的資金的籌集、使用、管理而進行的一系列籌劃、組織、控制等工作的總稱，是醫(yī)療保險管理的重要組成部分。醫(yī)療保險的資金決策都依賴于財務管理的預測和分析，才能夠得到妥善的安置與使用。隨著我國醫(yī)療保險規(guī)模的不斷擴大，醫(yī)療保險的財務管理越來越受到重視。

2.醫(yī)療保險財務管理中存在的問題

2.1管理意識不強

在我國，醫(yī)療保險由于起步較晚，各項事業(yè)還處于正在建設或者完善的階段，許多相關的措施并沒有到位，其中管理意識不強就是普遍存在的一個問題。由于醫(yī)療保險所涉及到的人群較為廣泛，并且資金的來源與發(fā)放都是一個較為龐雜的工程，所以醫(yī)療保險財務管理工作量巨大，能做好醫(yī)療保險的管理工作已屬不易，許多單位對于醫(yī)療保險進行嚴格的財務管理意識并不強。

2.2財務管理不成體系，方法落后

由于醫(yī)療保險是一個龐雜的過程，所以需要一個詳細完整的管理體系來進行管理，只有將所有與醫(yī)療保險相關的財務管理都納入體系中來，通過管理體系來對財務狀況進行統(tǒng)一的監(jiān)督和管理，才能夠有效的提高醫(yī)療保險財務管理水平。并且當前醫(yī)療保險財務管理的方法還是沿用傳統(tǒng)的管理方式，較為落后，已經(jīng)不能適應當前醫(yī)療保險龐雜的工作量，方法的落后使得在醫(yī)療保險管理過程中使用了過多的人力、物力與財力，增加了醫(yī)療保險的成本。

2.3賬戶空賬問題

當前我國的醫(yī)療保險主要由個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶組成。但是隨著醫(yī)療改革的逐步進行，醫(yī)療保險的空賬問題也在逐漸顯露出來。所謂空帳問題，就是因為醫(yī)療險資金來源不同，使得在資金的使用過程中容易出現(xiàn)一些漏洞。當前我國逐漸進入老齡化社會，老齡人口越來越多，對醫(yī)療保險金的需求也越來越多，但是同時適齡勞動人口的數(shù)量卻在呈下降的趨勢，再加之醫(yī)療技術的進步、通貨膨脹等問題的影響，使得先前收取的保險金額已經(jīng)不足以支付對當代醫(yī)療保險金的需求，這就使得醫(yī)療保險機構(gòu)挪用當前職工的積累賬戶的資金去支付當前對醫(yī)療保險的需求。個人賬戶的實質(zhì)是長期儲蓄，待年老時使用，而當前資金不足以支付當代老年人對醫(yī)療保險金的需求，挪用年輕人個人賬戶的儲蓄資金就造成了當代年輕人的賬戶空賬問題。

3.醫(yī)療保險財務管理的具體對策

3.1提高意識，加強重視程度

醫(yī)療保險財務管理是關系到醫(yī)療保障的重要因素，一旦連人民群眾基本的醫(yī)療健康問題都不能保障，就極有可能引發(fā)一定的群體性問題，甚至導致社會不穩(wěn)定因素的產(chǎn)生。這就要求相關單位、部門、工作人員等加強對醫(yī)療保險財務管理的重視程度。通過增加對醫(yī)療保險財務管理的重視程度來加強對醫(yī)療保險財務管理的認識。平時要多加強相關內(nèi)容的宣傳工作，通過大力宣傳來提高對醫(yī)療保險財務管理的重視。

3.2建立一個完善的醫(yī)療保險財務管理體系

任何一個事務的管理，都離不開一個完善的體系。加強對醫(yī)療保險財務管理體系的建設勢在必行。而醫(yī)療保險財務管理體系的建設，要求醫(yī)療保險機構(gòu)加強人力、物力和資金的投入。只有建立一個完善的管理體系，將相關財務管理事務都納入這個體系的控制范圍之內(nèi)，才能高屋建瓴，從整體的角度來加強對財務的管理。

3.3創(chuàng)新管理方法

現(xiàn)代的社會是一個充滿競爭的社會，只有不斷創(chuàng)新才能在激烈的社會競爭中生存下去。過去的醫(yī)療保險財務管理還在沿用傳統(tǒng)的財會管理方法，面對龐雜的醫(yī)療保險事務明顯不能夠有效的面對。這就要求醫(yī)療保險機構(gòu)不斷的進行工作方法的創(chuàng)新，通過新的工作方法的使用，來不斷的提高工作效率，提高服務質(zhì)量。

3.4解決空賬問題

空賬問題如果不得到妥善的解決，最終會給整個醫(yī)療保險事業(yè)帶來不可估量的損失。首先、當前醫(yī)療保險財務管理的重要任務之一就是慢慢做實空賬。當前醫(yī)療保險空賬問題還不是特別嚴重，未收先支的現(xiàn)象也不是特別嚴重。只要財務管理部門嚴格的執(zhí)行相關的財務管理規(guī)章制度，不再挪用積累賬戶資金，并且逐步做實空賬，就會使得空賬問題得到妥善的解決?？召~問題的根本在于挪用個人賬戶的積累資金，這就要求從根本出發(fā)，首先解決積累資金的挪用問題。其次，就是要做好保險金的增值保值問題。隨著社會通貨膨脹率的不斷提高，醫(yī)療保險金的投資方式大都是采取儲蓄的方式，以此取得的收益遠遠跟不上通貨膨脹的速度。這就使得醫(yī)療保險金的賬面實際上是處于縮水的狀態(tài)。這就要求在醫(yī)療保險財務管理過程中注重保險金的增值保值問題。要采取切實可行的增值保值辦法，讓資金收益可以跑贏CPI，不至于縮水。然后就是要制定嚴格的增值保值規(guī)范制度，不宜采取風險較高的投資模式，比如股市、外匯市場。最后，就是個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶的分賬運行。個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶出現(xiàn)空賬的一個重要因素就是二者雖然在名義上是分賬，但是在實際上資金管理還是在一個機制當中。要切實做到二者的分開運營。只有二者切實分開運營，并且走收支兩條線，才能有效的避免收支過程中出現(xiàn)的混賬問題，為醫(yī)療保險資金的正常運營提供充實的保障。

4.總 結(jié)

醫(yī)療保險的財務問題是關系到醫(yī)療保險能夠順利運行的關鍵所在，加強對醫(yī)療保險的財務管理迫在眉睫。并且當前醫(yī)療保險財務管理中還存在著一定的問題，我們要積極的面對這些問題，并且解決問題，才能為社會主義和諧社會提供一個良好的醫(yī)療保險環(huán)境，促進醫(yī)療保險的和諧發(fā)展。

參考文獻：

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[2]王橙展.王亞平.俞志輝.李紅建醫(yī)療保險基金運行影響因素初析[J].中國醫(yī)療保險2008(2).

篇9

關鍵詞：新形勢；醫(yī)療保險；檔案管理

醫(yī)療保險檔案的內(nèi)容直接關系到參保人員的利益，也是記錄參考人員和參保單位的重要信息資料。那么新形勢下，針對醫(yī)院環(huán)境相對較為復雜的情況下，怎么才能保證醫(yī)療檔案不會出現(xiàn)問題，以及如何加強對醫(yī)療保險檔案的管理工作，對于醫(yī)院來說是非常重要的事。

一、醫(yī)療保險檔案的含義

在我國的社會保障制度中，醫(yī)療保險是其中較為重要的組成部分。居民在接受治療后，進行保險賠償，在這一過程中所產(chǎn)生的發(fā)票、治療單據(jù)等整理成冊，形成的檔案就是醫(yī)療保險檔案[1]。醫(yī)療保險檔案既是就醫(yī)人員治療的詳細資料，也是保險賠付內(nèi)容的資料，直接關系到居民的利益。醫(yī)療保險檔案可為社會保障制度提供有力的依據(jù)，還能促進我國的社會發(fā)展。

二、醫(yī)療保險檔案管理存在的問題

（一）醫(yī)療結(jié)構(gòu)檔案管理專業(yè)性不強

從目前的醫(yī)療結(jié)構(gòu)可以看出，人員整體素質(zhì)偏低，醫(yī)療保險檔案管理人員也不例外，然而針對醫(yī)療檔案管理的專業(yè)性普遍存在很大的不足之處。社會在不斷的發(fā)展和進步，檔案管理要求也在不斷的提高，而目前很多醫(yī)療結(jié)構(gòu)卻沒有重視檔案管理者的能力，往往會選擇一些有檔案管理能力的人去進行操作，甚至是選擇有能力去管理者去培訓新人員，這就導致了檔案管理整體專業(yè)性不高，始終保持在一個水平，甚至是沒有去學習先進的管理方法以及相互交流學習，相互進步等[2]。

（二）醫(yī)療保險檔案管理制度缺失

檔案管理部門在整個醫(yī)療機構(gòu)中屬于最基層的部門，不會引起領導的重視，在一定程度上就不會去建立健康的管理制度，甚至是規(guī)章制度只存于形式上，沒有去執(zhí)行和落實。沒有制定查閱流程，查閱手續(xù)不齊全，導致檔案資料只存在于紙面上。部分醫(yī)療保險機構(gòu)根本不重視醫(yī)療保險檔案管理，而管理者就根據(jù)自己的經(jīng)驗和習慣去操作

（三）降低了檔案管理的價值

醫(yī)療保險檔案是領導做出科學決定的重要依據(jù)，所以有效的檔案管理才會產(chǎn)生巨大的效益。目前很多人認為檔案管理只用于查閱，并沒有其他有效的作用，這就完全降低了醫(yī)療保險檔案管理的實用價值。

三、加強醫(yī)療保險檔案管理的對策

（一）加強檔案管理者的綜合素質(zhì)

醫(yī)療機構(gòu)的領導要重視檔案管理工作的崗位，加強對檔案管理工作者的專業(yè)性培訓，注重檔案管理的地位，通過開展各種課程和活動來培養(yǎng)檔案管理者的專業(yè)能力，并不定時進行抽查，發(fā)現(xiàn)檔案管理中的不足及時提出改善。作為檔案管理者首先要加強自己的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，通過不斷的學習來提升自己[3]。醫(yī)療機構(gòu)要建立一個高水平的管理團隊，提供充足的人員。

（二）建立健全醫(yī)療保險檔案管理制度

制定一套完善的檔案管理制度，使檔案管理更加規(guī)范化。國家應重視該方面的管理，可以通過制定相應的管理制度和加強檔案管理的配套設施。同時醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)內(nèi)部的實際情況對管理制度進行細化，制定一個符合內(nèi)部管理的相關制度，檔案管理制度是管理工作的重要依據(jù)。只有不斷加強和規(guī)范管理制度，才能保證管理工作的正常運行[4]。制定檔案管理制度要遵守可持續(xù)，科學合理的原則，引進先進的思想和管理，不斷完善自己的管理制度，逐漸形成一個符合內(nèi)部和系統(tǒng)化的檔案管理制度，提高醫(yī)療機構(gòu)檔案管理效率。

（三）加大現(xiàn)代化信息建設

隨著現(xiàn)代化信息技術的不斷進步，各個領域都在充分利用信息技術來不斷提高自己，那么醫(yī)療機構(gòu)同樣不可錯過，進行網(wǎng)絡信息化建設。但是網(wǎng)絡信息化建設需要巨大的資金投入，可以借助政府的資源，尋求各種幫助。網(wǎng)絡信息化建設需要龐大的網(wǎng)絡設備，建立一個相對較為安全的網(wǎng)絡管理室。網(wǎng)絡設備直接關系到信息化管理和安全，所以網(wǎng)絡設備是現(xiàn)代化信息建設不可缺少的條件之一。

（四）提高醫(yī)療保險檔案管理利用率

在治療過程中，單據(jù)、發(fā)票和治療方案等相關文件全部需要存檔保護，但不僅是指保存起來，需要對其進行整理和歸納，針對漏失和缺少的檔案要及時彌補，不斷審查管理工作，促進檔案管理的完善。對醫(yī)療檔案管理不斷尋求創(chuàng)新，積極開發(fā)新思路，讓檔案管理滿足醫(yī)療機構(gòu)的工作需求，還要將醫(yī)療檔案發(fā)貨較大利用價值，為社會的發(fā)展提供更好的服務[5]。

篇10

隨著我國醫(yī)療保險體系的不斷完善，當前各個醫(yī)院都設立相關部門來進行醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作。醫(yī)院醫(yī)療保險工作非常重要，具體工作主要包括以下幾部分：第一，負責醫(yī)院醫(yī)保工作的日常事務，切實維護醫(yī)患雙方的利益，確保醫(yī)保制度的規(guī)范、順利的實施；第二，醫(yī)農(nóng)保病人的門診管理、住院管理、轉(zhuǎn)院管理、醫(yī)療事故管理等及其他與醫(yī)保工作有關的事務；第三，切實加強醫(yī)農(nóng)保病人的醫(yī)療管理，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)農(nóng)保政策，對醫(yī)農(nóng)保病人要檢查人、證、卡相符，才可刷卡配藥或住院；第四，堅持因病施治，做到合理檢查、合理治療，杜絕人情方、大處方，堅決杜絕醫(yī)保藥品調(diào)換，嚴格掌握醫(yī)保病人住院、轉(zhuǎn)院指征；第五，要做好檢查工作，通過定期和平時抽查的方式對醫(yī)院中醫(yī)療保險服務過程中出現(xiàn)的違規(guī)違紀行為進行檢查，并將其作為醫(yī)院工作人員的年度考核內(nèi)容，對表現(xiàn)優(yōu)異的進行獎勵，對表現(xiàn)不好的給予一定懲罰；第六，加強對醫(yī)農(nóng)保政策的宣傳，營造良好的醫(yī)保氛圍，從而使醫(yī)院實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的統(tǒng)一。

二、當前醫(yī)院醫(yī)療保險管理中存在的問題

1.醫(yī)保管理機構(gòu)管理尚待完善

隨著醫(yī)療保險體制改革的深入開展，我國的醫(yī)療保險制度日益完善。與醫(yī)療保險制度相比，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生制度相對落后。在醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中，相關部分采取“以收定支、收支平衡和總量控制”的方法來規(guī)范醫(yī)療保險的改革。在改革過程中，對醫(yī)療保險的服務非常重視，但是對高額的醫(yī)療費用很難足額支付，這樣就制約著醫(yī)院醫(yī)療保險服務水平的提高。另外，對于那些不同群體的參?；颊撸缬行┦浅擎?zhèn)醫(yī)療保險，有些是農(nóng)村合作醫(yī)療，還有離休人員醫(yī)保等，這些不同群體需要不同的服務，而且醫(yī)療保險管理工作要求和服務不僅相同。因此，在進行服務和執(zhí)行政策的過程中經(jīng)常出現(xiàn)各種問題，不利于醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的順利開展。

2.醫(yī)保政策很難實現(xiàn)人人知曉

醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作水平的高低對醫(yī)院的長遠發(fā)展產(chǎn)生重大影響。作為一項政策性較強的工作，醫(yī)院醫(yī)療保險工作是一項系統(tǒng)全面的工作，需要將醫(yī)療服務整個過程的工作做好。因此，醫(yī)療保險管理工作人員需要十分熟悉醫(yī)保政策。但是，由于我國的各項醫(yī)保政策法規(guī)還不夠完善，經(jīng)常出臺新的政策，導致醫(yī)保工作復雜混亂，醫(yī)保工作人員很難對每一項政策都了如指掌，給日常工作造成較大困擾。另外，對于那些參?；颊咛貏e是參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，他們對醫(yī)保政策更是缺乏了解，在報銷過程中經(jīng)常發(fā)生不愉快的事情，有時患者會對醫(yī)保管理工作人員發(fā)泄不滿，導致醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。

3.醫(yī)療保障制度和患者高質(zhì)量的醫(yī)療需求之間存在矛盾

為了更好地滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，我國政府相繼出臺了各種醫(yī)保政策。但是，由于參?；颊邔Ω哔|(zhì)量的醫(yī)療十分青睞，因此出現(xiàn)有些醫(yī)院服務過剩的現(xiàn)象。作為一項專業(yè)活動，醫(yī)療活動非常重要。在醫(yī)療活動中，無論是制定醫(yī)療方案還是開處方，都要有相關部門進行評價。但是，由于患者的病情不穩(wěn)定，時刻會發(fā)生變化，那么統(tǒng)籌基金就很難滿足需求，經(jīng)常出現(xiàn)超支的現(xiàn)象。由此可見，基本醫(yī)療制度和患者高質(zhì)量醫(yī)療需求之間的矛盾，給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作造成很大困擾。

三、提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平的對策

1.不斷完善醫(yī)保管理組織機構(gòu)，并注重醫(yī)保管理和服務質(zhì)量的提高

醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的順利開展離不開完善的醫(yī)保管理組織機構(gòu)，因此今后的工作中需要根據(jù)定崗和定職的方式來進行分工合作，將各項醫(yī)保政策真正落實，并對醫(yī)保費用進行認真匯總，還要做好各項病歷的保管工作，充分應用信息化實現(xiàn)對醫(yī)保管理工作的規(guī)范化和現(xiàn)代化。另外，還要注重醫(yī)保管理和服務質(zhì)量的提高，讓患者的滿意度不斷提高，從而實現(xiàn)醫(yī)院的更好發(fā)展。

2.加大對醫(yī)保政策的宣傳力度，力爭做好人人知曉

醫(yī)保政策是醫(yī)院開展醫(yī)療保險管理工作的參考和依據(jù)，因此工作人員需要十分熟悉各項新的醫(yī)保政策。一方面，醫(yī)院應當加強對新出臺醫(yī)保政策的宣傳，并組織工作人員進行學習，這樣能夠減少醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生，而且工作效率會大大提高；另一方面，要對參?；颊哌M行醫(yī)保政策的普及，使廣大患者能夠了解政策，在報銷時候能夠減少不愉快事件的發(fā)生。另外，醫(yī)院應當設立醫(yī)保政策咨詢師，對于?V大患者不了解或者不懂的政策進行講解，并能夠查看費用明細，真正得到廣大患者的信任。

3.不斷完善各項醫(yī)療保障制度

為了更好地解決醫(yī)療保障制度和患者高質(zhì)量的醫(yī)療需求之間存在矛盾，今后應當完善相關的規(guī)章制度，從而有效避免醫(yī)保統(tǒng)籌基金的超支現(xiàn)象。另外，各個醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)院的具體實際情況和國家相關的政策制度建立完善的醫(yī)保服務管理模式，以最小的成本來提供高質(zhì)量的服務，從而推動我國醫(yī)療保險制度的不斷完善。