導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管控，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn) 高端醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)管控

醫(yī)療保險(xiǎn)即我們通常所說的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，主要是提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇?！搬t(yī)療保險(xiǎn)的主要功能是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，主要體現(xiàn)在對(duì)人由于健康原因（疾病或意外傷害等）導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出增加或收入減少而遭受的經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用或收入損失）給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償”。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)涵蓋的醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任一般主要包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、牙科醫(yī)療費(fèi)用、眼科醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用等各種治療和檢查的費(fèi)用。國際上存在三種具有代表性的商業(yè)健康保險(xiǎn)模式：一是基本型，即商業(yè)健康保險(xiǎn)是公眾獲得基本健康保障的主要途徑，如美國、德國等。二是重復(fù)型，即政府主導(dǎo)下實(shí)行全民醫(yī)療，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障內(nèi)容重疊但保障水平更高的保障，如英國。三是補(bǔ)充型，即政府醫(yī)療或者保險(xiǎn)為公共提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)政府醫(yī)療或社會(huì)保險(xiǎn)未報(bào)銷的項(xiàng)目或費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充，如加拿大。與筆者本人研究的對(duì)象是中國醫(yī)療保險(xiǎn)模式中商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是商業(yè)高端醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控問題，即以政府為主導(dǎo)的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，作為滿足多樣化需求而存在的高端商業(yè)健康保險(xiǎn)如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控的問題。本文著重分析商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域的高端醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控問題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)成

“作為健康保險(xiǎn)范疇的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)主要指醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療成本的不確定性，即實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用和收入損失經(jīng)常偏離預(yù)期結(jié)果，從而使得健康保險(xiǎn)的經(jīng)營充滿變數(shù)。”從目前主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究成果來看，導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)充滿變數(shù)不確定性的主要原因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱導(dǎo)致的商業(yè)健康保險(xiǎn)“市場失靈”，具體來說主要包含以下兩種情況：

第一，逆向選擇導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)市場供給不足。在商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充形式的保險(xiǎn)格局下，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)缺乏基本醫(yī)療保險(xiǎn)的廣泛、普遍性、平等性和強(qiáng)制性等特點(diǎn)，逆向選擇問題突出，往往導(dǎo)致了商業(yè)健康險(xiǎn)市場的供給不足。當(dāng)被保險(xiǎn)人之間患病的概率不同，而保險(xiǎn)人不能區(qū)分低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體時(shí)，保險(xiǎn)人為了控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于一定水平的保障程度，保險(xiǎn)公司需要根據(jù)其預(yù)期支出計(jì)算平均保費(fèi)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的逆向選擇就會(huì)發(fā)生。這樣風(fēng)險(xiǎn)低的被保險(xiǎn)人會(huì)選擇退出保險(xiǎn)市場，而風(fēng)險(xiǎn)高的人則留在現(xiàn)有的保險(xiǎn)市場，從而從整體上提高了健康保險(xiǎn)市場的風(fēng)險(xiǎn)水平，保險(xiǎn)人為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、追求利潤，又會(huì)進(jìn)一步提高保費(fèi)，從而導(dǎo)致更多的低風(fēng)險(xiǎn)者退出保險(xiǎn)市場，久而久之，形成了惡性循環(huán)，出現(xiàn)了保險(xiǎn)人經(jīng)營困難，而很多被保險(xiǎn)人卻沒有保障的困境，整個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場低效率運(yùn)轉(zhuǎn)。

第二，道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致了醫(yī)療成本的攀升，影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場運(yùn)作的效率。道德風(fēng)險(xiǎn)指投保人在追求自己利益最大化過程中做出了有損保險(xiǎn)人的行為，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用需求增加，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加。一方面，由于邊際私人成本降低，投保人沒有降低醫(yī)療保健需求、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)力，甚至通過個(gè)人行動(dòng)故意對(duì)醫(yī)療保健的需求施加影響，例如參保后，人們不太注意飲食、吸煙和不太注意鍛煉身體等等。這些個(gè)人行為增加了醫(yī)療保健的需求概率，導(dǎo)致資源配置效率低下。另一方面，在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場“第三方支付”的制度下，“過度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人民普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。同時(shí)，醫(yī)療服機(jī)構(gòu)在“第三方支付”制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“過度醫(yī)療”現(xiàn)象盛行，尤其是在中國現(xiàn)行的按照項(xiàng)目付費(fèi)的支付模式下，服務(wù)提供方誘導(dǎo)患者過度消個(gè)費(fèi)的概率就會(huì)增大，典型表現(xiàn)為多開藥、開貴藥、多檢查。道德風(fēng)險(xiǎn)所導(dǎo)致的激勵(lì)機(jī)制的扭曲破壞了商業(yè)健康保險(xiǎn)市場的有效運(yùn)作。

二、產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段風(fēng)險(xiǎn)管控手段

高端醫(yī)療保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)管控方面主要可以分為幾個(gè)部分，產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段管控、醫(yī)療服務(wù)過程中管控、理賠過程中管控。下文首先探討產(chǎn)品設(shè)計(jì)階段管控的風(fēng)險(xiǎn)管控方式：

（一）免賠額設(shè)置

免賠額，顧名思義，是免賠的額度。指由保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人事先約定，被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)損失的一定比例、金額，損失額在規(guī)定數(shù)額之內(nèi)，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。免賠額能消除許多發(fā)生幾率高的小額費(fèi)用的索賠，從而可以降低保費(fèi)，所以免賠額條款在財(cái)產(chǎn)、健康和汽車保險(xiǎn)中得到廣泛使用。

（二）核保政策區(qū)別對(duì)待

核保政策除了基于嚴(yán)格的保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)精算法則，還會(huì)很大程度上結(jié)合特殊的產(chǎn)品責(zé)任、醫(yī)療環(huán)境、文化背景等因素，因此保險(xiǎn)公司在核保實(shí)踐中堅(jiān)持“不同風(fēng)險(xiǎn)不同費(fèi)率”的宗旨，這這種核保方式在某種程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端醫(yī)療市場在一定程度上還無法徹底摒棄，目前我國商業(yè)高端醫(yī)療參與者是在強(qiáng)制參加基本醫(yī)療基礎(chǔ)上對(duì)高品質(zhì)醫(yī)療需求的自愿選擇。因此，從醫(yī)療保險(xiǎn)的格局和個(gè)人選擇的自主性方面都不會(huì)造成過多的社會(huì)成本和個(gè)人成本。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)通過核保管控風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在對(duì)如下風(fēng)險(xiǎn)要素的把握上：

1、被保險(xiǎn)人年齡：對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和短期殘疾收入保險(xiǎn)，在55歲之前風(fēng)險(xiǎn)的增加是不明顯的。2、性別：性別對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保有重要的影響，往往女性的傷殘率高于男性，而且性別與某些疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。3、健康狀況：主要評(píng)估被保險(xiǎn)人現(xiàn)有傷病及既往病史對(duì)賠付可能造成的影響，被保險(xiǎn)人健康狀況受到很多因素的影響，其中就包括被保險(xiǎn)人本人的生活習(xí)慣、職業(yè)習(xí)慣、生活環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等。除此之外，還有被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況等因素也會(huì)影響到被保險(xiǎn)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，這也是醫(yī)療保險(xiǎn)核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在醫(yī)療保險(xiǎn)中的主要作用是排除既往疾病的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司對(duì)某些特殊責(zé)任如住院、門診、牙科、眼科責(zé)任設(shè)定一定的期限，在此期限之內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司不予賠付。等待期為控制風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)方式，在實(shí)踐中，很多保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)參保團(tuán)體的規(guī)模及健康狀況相機(jī)抉擇等待期是否保留。上圖中的MSH公司一般而言會(huì)承擔(dān)既往癥的責(zé)任，而平安健康保險(xiǎn)公司產(chǎn)品則將既往癥分為一般既往癥和嚴(yán)重既往癥，一般小團(tuán)體不承擔(dān)既往癥責(zé)任，中型團(tuán)體承擔(dān)一般既往癥，大型團(tuán)體才承擔(dān)嚴(yán)重既往癥，這在很大程度上排除了一些長期的，系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）除外責(zé)任

高端醫(yī)療保險(xiǎn)在除外責(zé)任這種常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管控手段的運(yùn)用方面比其他保險(xiǎn)產(chǎn)品要更為突出，醫(yī)療保險(xiǎn)除外責(zé)任的規(guī)定跟不同的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用水平不同有關(guān)，同時(shí)也與保險(xiǎn)人自身市場地位、實(shí)力、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)有關(guān)，一般來說，醫(yī)療保險(xiǎn)成熟市場條件下除外責(zé)任較少，較寬泛，新興市場除外責(zé)任規(guī)定較多，較細(xì)。

除此之外，產(chǎn)品設(shè)計(jì)層面的管控手段還有共付比例，這種手段原理類似于免賠額，指報(bào)銷比例不是100%，給被保險(xiǎn)人設(shè)定一定的一自付比例，這在直接結(jié)算技術(shù)手段落后的保險(xiǎn)環(huán)境中，會(huì)給醫(yī)療服務(wù)帶來一定的困難，目前國內(nèi)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)很少采用這種手段。

三、醫(yī)療服務(wù)過程中風(fēng)險(xiǎn)控制

（一）指定就診醫(yī)院規(guī)定

國內(nèi)高端醫(yī)療保險(xiǎn)是學(xué)習(xí)國外發(fā)達(dá)國家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)物，產(chǎn)品責(zé)任和服務(wù)模式多為國外產(chǎn)品的模仿之作，由于國外特定醫(yī)療環(huán)境、社會(huì)環(huán)境、福利制度無法完全復(fù)制，因此，國內(nèi)高端醫(yī)療產(chǎn)品需要結(jié)合國內(nèi)特有的醫(yī)療環(huán)境、文化環(huán)境、社會(huì)福利制度背景進(jìn)行本土化改造。

首先，在國內(nèi)公立醫(yī)院體系中，國內(nèi)醫(yī)療體制現(xiàn)狀決定了公立醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的地位無可比擬，保險(xiǎn)公司在運(yùn)作商業(yè)健康保險(xiǎn)的實(shí)際中必須唯公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)馬首是瞻，因此，指定醫(yī)院的作用不如商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國家的作用明顯。其次，在私立醫(yī)院體系中，保險(xiǎn)公司通過指定醫(yī)院合作來降低保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的作用逐漸顯現(xiàn)。但是，由于技術(shù)手段的限制，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院機(jī)構(gòu)的合作還處在很低層次的水平，很多環(huán)節(jié)還只能靠人工連接，無法實(shí)現(xiàn)制度化、技術(shù)化的風(fēng)險(xiǎn)管控。再次，在被保險(xiǎn)人對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有特殊偏好的情形下，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療水平，在某些責(zé)任上設(shè)置指定醫(yī)院規(guī)定，在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、外資醫(yī)院之間，在發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和次發(fā)達(dá)城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)療費(fèi)用有較大差距。具體而言，公立醫(yī)院相較私立醫(yī)院、外資醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制有較明顯作用。

（二）預(yù)授權(quán)規(guī)定

高端醫(yī)療保險(xiǎn)一般會(huì)設(shè)置預(yù)授權(quán)規(guī)定，即，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)/被保險(xiǎn)人在提供/接受醫(yī)療服務(wù)之前，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)的授權(quán)。成熟醫(yī)療保險(xiǎn)市場，由于保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制力較強(qiáng)，預(yù)授權(quán)申請(qǐng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司在給予預(yù)授權(quán)的過程中可以加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的控制，加強(qiáng)對(duì)被保險(xiǎn)人治療情況的了解，很大程度上消除了事后理賠過程中可能出現(xiàn)的不確定因素。目前國內(nèi)市場因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制力較弱，預(yù)授權(quán)主要由被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)，基本上無法實(shí)現(xiàn)預(yù)授權(quán)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制的作用。

四、引入健康管理以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

健康管理的實(shí)質(zhì)是管理健康風(fēng)險(xiǎn)，它是以不同健康狀態(tài)下人們的健康需求為導(dǎo)向，通過對(duì)個(gè)體、群體健康狀況和健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的檢測、分析、評(píng)估和預(yù)測，提供健康咨詢和指導(dǎo)，指定相應(yīng)的健康管理計(jì)劃，協(xié)調(diào)個(gè)人、組織、社會(huì)的行為，針對(duì)各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)和管理的全過程。

通過健康管理干預(yù)被保險(xiǎn)人的個(gè)人行為，倡導(dǎo)健康的生活方式和行為方式，提升被保險(xiǎn)人的健康狀況，從而降低醫(yī)療保健的需求，這是對(duì)個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)的矯正，也是目前健康保險(xiǎn)領(lǐng)域降低醫(yī)療費(fèi)用成本，控制風(fēng)險(xiǎn)重要趨勢。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫祁祥.《保險(xiǎn)學(xué)》北京大學(xué)出版社，第三版

[2]所有圖表、數(shù)據(jù)均來自平安健康保險(xiǎn)及外資股東DISCOVERY公司

[3]《中國保險(xiǎn)報(bào)》2009年5月5日版

[4]《當(dāng)代金融家》2011年10月刊

篇2

[關(guān)鍵詞]冷鏈；醫(yī)藥；生物；安全

[中圖分類號(hào)]F274[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1005-6432（2013）22-0064-02

1前言

隨著國家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，怎樣切實(shí)地保證生物制品在倉儲(chǔ)過程和流通過程中的冷鏈安全，已經(jīng)成為整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)保證生物制品安全的頭等大事，更是保證每一位公民生命安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來，隨著《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》、新版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（征求意見稿）》等條例的陸續(xù)出臺(tái)，通過系統(tǒng)化的最新冷鏈管理理念保障生物制品及對(duì)溫度敏感藥品的全程無縫冷鏈安全已經(jīng)成為相關(guān)企事業(yè)單位的重要工作之一。特別是，2011年5月，國家商務(wù)部在《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015）》（簡稱“十二五規(guī)劃”）中再次強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用先進(jìn)冷鏈技術(shù)提高醫(yī)藥行業(yè)現(xiàn)代物流能力的任務(wù)要求。藥品經(jīng)營企業(yè)對(duì)流通過程中藥品實(shí)現(xiàn)冷鏈管理的信息化，是確保人民用藥安全、提供企業(yè)質(zhì)量管理依據(jù)、指導(dǎo)企業(yè)物流管理流程、提高企業(yè)服務(wù)水平、增強(qiáng)企業(yè)競爭力的有效手段。

2冷鏈資源管理系統(tǒng)的概念

“冷鏈系統(tǒng)管理”理念是指藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、物流企業(yè)和使用單位采用專用設(shè)施及設(shè)備，使冷藏藥品從生產(chǎn)企業(yè)成品庫到使用單位藥品庫的溫度始終控制在規(guī)定范圍內(nèi)，是以保證對(duì)溫度敏感的藥品品質(zhì)為目的，以保持低溫環(huán)境為核心要求的全程冷鏈過程管理。其中，全程冷鏈涉及3種基本類型環(huán)節(jié)，分別為倉儲(chǔ)冷鏈環(huán)節(jié)、車載冷鏈環(huán)節(jié)和小批零冷鏈環(huán)節(jié)。

冷鏈資源管理系統(tǒng)（Cold-chain Resource Planning，簡稱C2RP系統(tǒng)），是指建立在物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、制冷技術(shù)和供應(yīng)鏈管理技術(shù)基礎(chǔ)上，基于 “冷鏈系統(tǒng)管理”理念，以保障冷鏈商品在全程無縫流通各環(huán)節(jié)的冷鏈安全為目的，為企業(yè)質(zhì)量管理、倉儲(chǔ)管理和物流管理等部門的決策層和員工，以及終端消費(fèi)者提供決策、運(yùn)營和信息追溯的新一代集成化管理信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)包括：倉儲(chǔ)冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)、車載冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)、小批零冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)。

3冷鏈資源管理系統(tǒng)的應(yīng)用及意義

3.1冷鏈資源管理系統(tǒng)的應(yīng)用目的

冷鏈資源管理系統(tǒng)可以提升企業(yè)冷鏈安全管理的水平；增強(qiáng)企業(yè)冷鏈安全管理的可操作性；彌補(bǔ)企業(yè)冷鏈安全管理的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)控制；構(gòu)建企業(yè)冷鏈安全管理的目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；完善與國內(nèi)外冷鏈體系對(duì)接的安全要求；增強(qiáng)對(duì)終端客戶冷鏈專業(yè)服務(wù)的能力；預(yù)備與終端客戶冷鏈網(wǎng)絡(luò)無縫對(duì)接的前瞻性。

3.2冷鏈資源管理系統(tǒng)的應(yīng)用內(nèi)容

3.2.1冷鏈環(huán)境溫度場驗(yàn)證及安全評(píng)估

通過應(yīng)用計(jì)算流體力學(xué)的三維數(shù)值模擬技術(shù)，全面模擬和反映冷鏈環(huán)境在不同外界環(huán)境和工況下冷鏈環(huán)境（倉儲(chǔ)設(shè)施、冷藏車和保溫箱等）溫度場的實(shí)際分布狀況，充分了解整個(gè)冷鏈系統(tǒng)運(yùn)行“場效應(yīng)”的結(jié)果，如掌握庫區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)實(shí)際區(qū)域（極高溫度風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、極低溫度風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和最大不均勻度風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)），以及安全庫存溫度區(qū)域的位置及范圍，以便于企業(yè)對(duì)冷藏設(shè)備的評(píng)估和溫度場的分析管理?！袄滏湱h(huán)境溫度場驗(yàn)證及安全評(píng)估” 為保障冷鏈在日常安全的狀況下運(yùn)行提供指導(dǎo)。

3.2.2冷鏈資源管理系統(tǒng)的應(yīng)用

（1） 倉儲(chǔ)冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)?！皞}儲(chǔ)冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)”適用于醫(yī)藥公司的冷庫、陰涼庫、冰箱等固定式倉儲(chǔ)冷鏈設(shè)備的管理。此系統(tǒng)包括：本地?cái)?shù)據(jù)基站、溫濕度監(jiān)管單元、冷設(shè)備監(jiān)管單元、倉儲(chǔ)設(shè)施監(jiān)管單元、電力監(jiān)管單元、本地和遠(yuǎn)程報(bào)警系統(tǒng)單元、后備電源系統(tǒng)等單元。

此系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)如下功能：對(duì)現(xiàn)場溫濕度的實(shí)時(shí)監(jiān)管；對(duì)制冷機(jī)組故障（包括：高壓保護(hù)、低壓保護(hù)、排氣溫度保護(hù)或油壓等）進(jìn)行監(jiān)管控制；對(duì)冷凝器設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行預(yù)警監(jiān)控管理；對(duì)冷風(fēng)機(jī)除霜狀態(tài)進(jìn)行預(yù)警監(jiān)控管理；對(duì)并聯(lián)機(jī)組監(jiān)控，機(jī)組的吸氣壓力保護(hù)預(yù)警、機(jī)組低液位預(yù)警、機(jī)組缺相預(yù)警等監(jiān)控點(diǎn)進(jìn)行預(yù)警；發(fā)電機(jī)組故障報(bào)警，發(fā)電機(jī)組出現(xiàn)故障或不能提供輸出電壓時(shí)提供預(yù)警信息；現(xiàn)場停電預(yù)警，整個(gè)倉儲(chǔ)系統(tǒng)現(xiàn)場電力供應(yīng)情況系統(tǒng)提供停電預(yù)警。

（2） 車載冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)?！败囕d冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)”適用于醫(yī)藥公司移動(dòng)類冷藏車、物流配送車等移動(dòng)式冷鏈設(shè)備的管理。此系統(tǒng)包括：數(shù)據(jù)監(jiān)控單元、車載數(shù)據(jù)終端、車載顯示終端、車載電源單元等單元。

此系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)如下功能：車廂中不同位置安裝溫濕度探頭，當(dāng)溫濕度超預(yù)警限或報(bào)警限時(shí)，發(fā)生預(yù)警和報(bào)警管理；可根據(jù)運(yùn)輸藥品的需求選擇預(yù)報(bào)警檔位；實(shí)時(shí)報(bào)警和遠(yuǎn)程自動(dòng)撥號(hào)報(bào)警；實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)顯示；歷史數(shù)據(jù)記錄（含監(jiān)測數(shù)據(jù)和報(bào)警數(shù)據(jù)）；系統(tǒng)中所有監(jiān)測項(xiàng)目均可以根據(jù)需要設(shè)置參數(shù)（通過軟件平臺(tái)）；可以用通過網(wǎng)頁查看形式實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)控。

（3） 小批零冷鏈監(jiān)管系統(tǒng)?！靶∨憷滏湵O(jiān)管系統(tǒng)”適用于醫(yī)藥公司采用冷藏箱包裝配送疫苗的冷鏈管理。此系統(tǒng)包括：每個(gè)冷藏箱、冷藏包和保溫箱中根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果放置相應(yīng)數(shù)量的溫度記錄儀，監(jiān)控溫度變化并上傳溫度數(shù)據(jù)。冷鏈遠(yuǎn)程監(jiān)管中心用于提供24小時(shí)遠(yuǎn)程專人值守的在線診斷管理，確保整個(gè)冷鏈系統(tǒng)的安全運(yùn)行。

此系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)如下功能：免驅(qū)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)上傳及下載功能；在途溫度追溯記錄；遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)版查詢，上傳和打印相關(guān)數(shù)據(jù)，供雙方確認(rèn)疫苗安全；可有效進(jìn)行溫度數(shù)據(jù)備案，方便醫(yī)藥企業(yè)對(duì)數(shù)據(jù)追溯、分析，以提高疫苗冷鏈管理水平，保證患者用藥安全。

4結(jié)論

冷鏈風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)是對(duì)醫(yī)藥生物制品安全保障的重要手段，“冷鏈資源管理系統(tǒng)” 在醫(yī)藥行業(yè)的應(yīng)用，使醫(yī)藥公司建立起覆蓋所有業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)冷鏈安全管理體系，完善了科學(xué)的醫(yī)藥冷鏈管理，確保人民用藥安全，構(gòu)建了新型的冷鏈服務(wù)平臺(tái)，為實(shí)現(xiàn)客戶、政府和社會(huì)的透明服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]鐘秀英.我國藥品冷鏈物流現(xiàn)狀、成因與發(fā)展策略分析[J].中國市場，2012（2）。

篇3

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn) 大病保險(xiǎn) 廈門模式

一、機(jī)制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障

在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，居民擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償對(duì)少數(shù)患大病的人群只能是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會(huì)保障局借鑒運(yùn)行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立起解決參保居民封頂線（從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線由7萬元調(diào)高至10萬元）以上的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長效機(jī)制。

具體而言，以市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員為被保險(xiǎn)人，集體參加商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，參保居民個(gè)人不需繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)；參保居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的10萬元，實(shí)際城鄉(xiāng)居民的保障限額達(dá)到31萬元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍。至2012年7月，已有116位廈門居民（未包括城鎮(zhèn)職工）獲得了約近2000萬元的大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。

二、模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務(wù)好

作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方，廈門平安養(yǎng)老突破傳統(tǒng)繁冗的費(fèi)用報(bào)銷模式，由事后理賠改為即時(shí)結(jié)算。通過把在農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目中運(yùn)行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，廈門平安養(yǎng)老開創(chuàng)了廈門大病保險(xiǎn)獨(dú)特的經(jīng)營模式，實(shí)現(xiàn)了廈門本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施以來，醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險(xiǎn)使最沒有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體。

具體而言，參保人員進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，無需提前墊付大額醫(yī)療費(fèi)，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險(xiǎn)公司同墊付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療的報(bào)銷窗口，廈門平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢、報(bào)案、單據(jù)初審及醫(yī)療費(fèi)用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對(duì)面、零距離的現(xiàn)場服務(wù)，免去患者為了報(bào)銷來回奔波的時(shí)間。

三、破解保本微利的實(shí)踐難題

面對(duì)人身健康險(xiǎn)諸多不確定的因素以及缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用有效的管控手段，商業(yè)保險(xiǎn)公司想要在大病保險(xiǎn)上實(shí)現(xiàn)“保本微利”，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展仍是一個(gè)待解難題。廈門保險(xiǎn)業(yè)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的模式經(jīng)過十多年的實(shí)踐摸索，幾經(jīng)變更調(diào)整。2010年7月，廈門大病保險(xiǎn)項(xiàng)目主動(dòng)調(diào)整了之前社保中心與商業(yè)保險(xiǎn)公司按比例分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)模式，創(chuàng)造性地采用以合同約定盈利和虧損區(qū)間的經(jīng)營模式，統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，成功破解了“保本微利”原則的實(shí)際操作難題。

平安養(yǎng)老良好的風(fēng)險(xiǎn)管控措施也為大病保險(xiǎn)順暢的運(yùn)行增加了砝碼，確保公司能夠?qū)崿F(xiàn)保本微利、平穩(wěn)運(yùn)作。首先，建立了社保管理中心、定點(diǎn)醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方定期溝通聯(lián)席會(huì)議機(jī)制，反饋并解決審核過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為。其次，根據(jù)醫(yī)保政策的變動(dòng)調(diào)整，加強(qiáng)與政府和相關(guān)部門溝通，不斷完善公司風(fēng)險(xiǎn)管控的規(guī)則和流程。最后，專門成立了一支由專業(yè)的健康管理和醫(yī)療管理人員構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)管控和巡查隊(duì)伍，在部分大型定點(diǎn)醫(yī)院派駐駐院代表，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核，嚴(yán)格剔除非醫(yī)保費(fèi)用，對(duì)大額理賠客戶進(jìn)行醫(yī)療全程管理等，減少了醫(yī)保基金浪費(fèi)。

四、廈門范本的成功經(jīng)驗(yàn)

作為先試先行的地區(qū)，廈門的大病保險(xiǎn)制度經(jīng)過15年的摸索，形成了商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)化經(jīng)營、憑社?？磿r(shí)結(jié)算理賠、“保本微利”實(shí)現(xiàn)制度化等一系列的經(jīng)驗(yàn)與做法，真正實(shí)現(xiàn)了“參保居民得實(shí)惠、商業(yè)保險(xiǎn)得發(fā)展、人民政府得人心”的共贏局面。仔細(xì)梳理廈門大病保險(xiǎn)制度15年的改革發(fā)展歷程，有以下幾點(diǎn)值得借鑒與參考。

一是地方政府需要高度認(rèn)識(shí)建立大病保障制度的必要性，并給予財(cái)力上的大力支持。對(duì)于財(cái)力不足的地方政府，應(yīng)從調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)上想辦法，按照《指導(dǎo)意見》的精神，小步起步，逐步提高，只有保費(fèi)得到保證，居民的醫(yī)療保障才有穩(wěn)定的資金支持。

二是堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市場化運(yùn)作的原則，由商業(yè)保險(xiǎn)公司向社保部門購買大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式來建立長效機(jī)制。憑借信息系統(tǒng)建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)控制、服務(wù)創(chuàng)新等多方面的比較優(yōu)勢，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化、專業(yè)化的管理不僅能從根本上降低政府運(yùn)行成本，提高管理效率，而且能規(guī)范醫(yī)療行為，管控不合理的醫(yī)療費(fèi)用，真正能保障老百姓的利益。

三是保險(xiǎn)監(jiān)管部門的監(jiān)管引導(dǎo)是有效保證。一方面，為防止大病保險(xiǎn)招投標(biāo)過程中的惡性價(jià)格競爭問題，廈門保監(jiān)局對(duì)保險(xiǎn)公司投標(biāo)行為進(jìn)行了制度規(guī)范，要求提供精算負(fù)責(zé)人 “不以低于成本價(jià)或通過貼費(fèi)方式承接業(yè)務(wù)”的聲明，并在招標(biāo)前與廈門市財(cái)政、社保等部門溝通一致，不以價(jià)格作為招標(biāo)的決定性因素，以及在招標(biāo)過程中對(duì)投標(biāo)公司進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)提示談話等。另一方面，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司提升服務(wù)水平，將理賠糾紛處理、積壓賠案等作為重要監(jiān)管指標(biāo)，每年要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展排查，并積極整改，其目前尚未出現(xiàn)與大病保險(xiǎn)有關(guān)的理賠糾紛。

參考文獻(xiàn)：

[1]李俊.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2012.

篇4

2015年，安徽、江蘇、福建、青海等省份一并被確定為國家綜合醫(yī)改試點(diǎn)?。?月6日，安徽省人民政府印發(fā)《安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》；4月23日，政府辦公廳發(fā)出《關(guān)于推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求從2015年7月1日起，在全省25個(gè)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“居民醫(yī)保”和“新農(nóng)合”兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行的地區(qū)（含4個(gè)市、21個(gè)縣區(qū)），要啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的試點(diǎn)。

破冰基本醫(yī)保管辦分開

此次試點(diǎn)首先在安徽省政府設(shè)立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”。該中心的主要職責(zé)是歸集和管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并負(fù)責(zé)安全運(yùn)行；經(jīng)主管部門授權(quán)，與經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)合同；參與制定基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)管理規(guī)則，以及對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束辦法；參與藥品、耗材、設(shè)備集中采購和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)監(jiān)管。

目前，已有國元農(nóng)保、中國人壽、太平洋人壽、人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康、平安養(yǎng)老保險(xiǎn)六家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，經(jīng)招標(biāo)獲得經(jīng)辦基本醫(yī)保的資格。據(jù)悉，中標(biāo)的六家公司還需在安徽全省實(shí)行居民醫(yī)保和新農(nóng)合并軌運(yùn)行的地區(qū)，取得2015年下半年基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦資格――各試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)通過競爭性談判等方式，自主選擇一家參與經(jīng)辦本地基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。

由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的目的何在？真實(shí)意圖在于實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“管辦分開、政事分開”，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評(píng)價(jià)，降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，提高服務(wù)水平和參保群眾的滿意度。

商業(yè)保險(xiǎn)公司該如何經(jīng)辦？“與大病醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦不同，經(jīng)辦基本醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)把關(guān)和審核，目前還無需介入基金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中，這實(shí)際上只相當(dāng)于把醫(yī)保辦的營業(yè)大廳搬到了保險(xiǎn)公司。”程進(jìn)軍如是解釋。

此前，已有業(yè)界專家表示，現(xiàn)在放開基本醫(yī)保經(jīng)由商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的時(shí)機(jī)不成熟。對(duì)此，程進(jìn)軍表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦費(fèi)用納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，不會(huì)動(dòng)用基本醫(yī)保的資金池。目前商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦剝離的業(yè)務(wù)仍在，并不涉及實(shí)際的基金運(yùn)作，因此不存在時(shí)機(jī)的問題。

“保險(xiǎn)公司繼續(xù)按照原有的報(bào)銷原則運(yùn)行醫(yī)保基金，政府在不高于原經(jīng)辦成本原則下支付運(yùn)行費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)公司雖不承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，但必須要在審核醫(yī)療保險(xiǎn)和核算經(jīng)費(fèi)方面充分發(fā)揮自己的專業(yè)優(yōu)勢。如果商業(yè)保險(xiǎn)公司通過科學(xué)精算、嚴(yán)格審核、精細(xì)管理節(jié)約了醫(yī)?；穑€可以得到一定比例的獎(jiǎng)勵(lì)?！背踢M(jìn)軍進(jìn)一步闡釋，“保險(xiǎn)公司是市場化運(yùn)營，而醫(yī)院也有一定逐利機(jī)制，實(shí)際運(yùn)行的效果就是醫(yī)院想盡可能多報(bào)銷，保險(xiǎn)公司想盡辦法多審細(xì)審，從而形成相互制約。”

作為此番的試點(diǎn)城市之一，合肥市人社局醫(yī)保管理中心主任程光勝認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)介入經(jīng)辦后，也能在一定程度上彌補(bǔ)原經(jīng)辦部門人力物力的不足?！?008年合肥全市城區(qū)參保人員130萬人，2015年已經(jīng)達(dá)到270萬，可幾年來經(jīng)辦人手基本上沒有增加。商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入在一定程度上能有效緩解人員壓力?！?/p>

商保搶食或致未來隱患

“這次競標(biāo)異常激烈，我覺得原因也是多方面的。”某中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)人分析了個(gè)中原因：首先，經(jīng)辦基本醫(yī)保后，商業(yè)保險(xiǎn)公司有可能拿到居民的健康數(shù)據(jù)，這對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和管理大有裨益。其次，在經(jīng)辦發(fā)展的后期，繳費(fèi)業(yè)務(wù)、核查業(yè)務(wù)，甚至基金的運(yùn)作都可能放在商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)保險(xiǎn)公司來說誘惑是巨大的。此外，獲得經(jīng)辦資格本身也是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司品牌的一種肯定。

這位負(fù)責(zé)人也認(rèn)為，將基本醫(yī)保交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，可以讓政府把工作的重點(diǎn)放在制定政策、考核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量等方面，“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的服務(wù)質(zhì)量肯定要大大優(yōu)于原來政府‘管辦不分’的體制”。但他對(duì)有些大的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“為了搶占市場，把經(jīng)辦成本故意壓低”也表達(dá)了疑慮?！岸唐趤砜?，政府可以降低成本支出，但是這會(huì)構(gòu)成未來的隱患。例如保險(xiǎn)公司片面壓低價(jià)格，進(jìn)入市場之后會(huì)導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的不可持續(xù)。”他建議，政府不該太短視，而應(yīng)從維系模式可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的角度，準(zhǔn)確核算保險(xiǎn)公司的成本，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量的考核。在選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司之時(shí)，政府應(yīng)該把考量的重點(diǎn)放在專業(yè)服務(wù)是否到位、對(duì)不合理醫(yī)療費(fèi)用的管控是否到位、專業(yè)化信息系統(tǒng)是否完備等方面，而不是單純考量公司的經(jīng)辦成本以及資產(chǎn)規(guī)模?！爸挥姓亩ㄎ磺逦?，才能把經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管好?！?/p>

篇5

【關(guān)鍵詞】大病保險(xiǎn)：商業(yè)保險(xiǎn)：發(fā)展對(duì)策

一、我國大病保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）大病保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

大病保險(xiǎn)是社保、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外為參保職工和城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行投保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其險(xiǎn)類包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種大病醫(yī)療保險(xiǎn)。截至2011年，中國城鄉(xiāng)參保人數(shù)達(dá)12.95億，人口覆蓋率95%。但是，在醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的情形之下，我國基本醫(yī)療保障制度保障水平有限，基本醫(yī)保還難以解決群眾因大病承擔(dān)的重負(fù)，從而影響著普通民眾的身體健康和社會(huì)穩(wěn)定。這樣，大病保險(xiǎn)就成為了減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度安排。2012年8月24日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保監(jiān)會(huì)等六部委共同頒布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著我國開始采用市場化的手段完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

（二）大病保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

1.保單設(shè)計(jì)不規(guī)范、理賠標(biāo)準(zhǔn)不合理

由于缺少對(duì)重大疾病發(fā)生率的精確測算，尚沒有形成自己的重大疾病險(xiǎn)費(fèi)率厘定依據(jù)，所以我國目前大部分保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)都是全盤引用國外相關(guān)險(xiǎn)種及條款。而重大疾病定義混亂，沒有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)可以衡量也是我國大病保險(xiǎn)的一個(gè)嚴(yán)重問題。此外，由于我國大部分賠付標(biāo)準(zhǔn)和給付原則采用國外的數(shù)據(jù)，從而造成大病保險(xiǎn)產(chǎn)品賠付標(biāo)準(zhǔn)不符合我國臨床醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等問題，并由此引發(fā)了一系列質(zhì)疑。

2.市場化運(yùn)作模式存在弊端

大病保險(xiǎn)實(shí)行市場化運(yùn)作模式，保險(xiǎn)公司必須兼顧公益事業(yè)和服務(wù)產(chǎn)業(yè)的利益，大病保險(xiǎn)要持續(xù)健康運(yùn)行，需要“益”和“利”兼顧，由此就會(huì)產(chǎn)生不少問題。首先，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間可能會(huì)產(chǎn)生過度競爭，最終因經(jīng)營效益差而影響大病保險(xiǎn)的運(yùn)行持續(xù)性。此外，各地保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)管理水平參差不齊，可能影響大病保險(xiǎn)運(yùn)行成效，進(jìn)而影響公眾對(duì)于大病保險(xiǎn)的信任度和參與積極性。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的必要性

（一）商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的理論分析

大病保險(xiǎn)是一種具有效用的、不可分割的、消費(fèi)的非競爭性以及受益的非排他性的公共物品。傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)理論認(rèn)為市場在供給公共物品時(shí)存在市場失靈的問題，所以諸如大病保險(xiǎn)此類公共物品應(yīng)當(dāng)由政府來提供。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，政府和市場都不可能依靠單一的力量保證公共產(chǎn)品的有效供給，而應(yīng)該通過相互合作、相互補(bǔ)充來彌補(bǔ)“市場失靈”和“政府失靈”的缺陷。所以針對(duì)大病保險(xiǎn)這種公共產(chǎn)品，引入商業(yè)保險(xiǎn)參與到大病醫(yī)療保險(xiǎn)中將有助于促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性與效率性的提高。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢

第一，在專業(yè)性方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)營管理方面都普遍優(yōu)于大多數(shù)政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)還可以節(jié)省相應(yīng)管理費(fèi)用，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)管理效率。第二，在積極性方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擁有強(qiáng)烈的降低運(yùn)行成本、控制醫(yī)療費(fèi)用以增加收益的欲望，醫(yī)保商辦模式更能加強(qiáng)對(duì)于過度醫(yī)療、騙保等行為的制約，從而確保保險(xiǎn)資金的高效運(yùn)行。第三，在長效性方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)能夠規(guī)范醫(yī)療行為，真正保障民眾的利益，同時(shí)也將帶動(dòng)其他商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策

（一）明確大病保險(xiǎn)領(lǐng)域各主體的角色分工，合理發(fā)揮政府與市場作用，完善政府管理監(jiān)督機(jī)制

首先，在引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與到大病保險(xiǎn)體系中時(shí)，要保證政府的主導(dǎo)地位不動(dòng)搖。其次，科學(xué)合理定位大病保險(xiǎn)各主體其角色分工，因地制宜，發(fā)展最適合本地區(qū)經(jīng)濟(jì)、人口、發(fā)展水平的保險(xiǎn)模式，這對(duì)于降低風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)保水平等具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。最后，政府一方面要完善頂層設(shè)計(jì)，制定更完備的大病保險(xiǎn)政策，對(duì)其中籌資水平、保障范圍、支付方式等關(guān)鍵問題加以明確界定：另一方面，要對(duì)大病保險(xiǎn)體系中的商業(yè)保險(xiǎn)公司的運(yùn)作過程加以有效監(jiān)督約束，切實(shí)保障基金安全和參保人利益。

（二）堅(jiān)持經(jīng)營的可持續(xù)性，有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營要體現(xiàn)穩(wěn)定性、可持續(xù)性，這集中體現(xiàn)在產(chǎn)品的定價(jià)方面。政府要根據(jù)服務(wù)的內(nèi)容，在合理確定產(chǎn)品價(jià)值的基礎(chǔ)上，使市場價(jià)格在價(jià)值上下合理波動(dòng)。讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在補(bǔ)償經(jīng)營成本后，除了能獲得社會(huì)平均利潤外，還能提高保障水平，降低大病患者負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)，可持續(xù)發(fā)展。

經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)主要風(fēng)險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療供給方的誘導(dǎo)需求，后者是矛盾的主要方面。對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，要建立聯(lián)合辦公機(jī)制，實(shí)行“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，利益共享”的利益機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)社保機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)控制積極性，利用社保平臺(tái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。

篇6

商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)管會(huì)是加強(qiáng)自身管理、加強(qiáng)與醫(yī)院合作的自發(fā)性行業(yè)組織。醫(yī)管會(huì)不代表某一家公司,代表的是整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè),是聯(lián)系患者、醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的重要橋梁與紐帶,也是保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控的必要手段[1]。

一、醫(yī)管會(huì)成立的背景和職能

(一)背景

1.商業(yè)保險(xiǎn)公司方面(1)商業(yè)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付率高,虧損嚴(yán)重,多家壽險(xiǎn)公司對(duì)這塊業(yè)務(wù)采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理賠時(shí)保險(xiǎn)公司一般都會(huì)到醫(yī)院調(diào)查住院的原始記錄,有的還要到多個(gè)科室調(diào)記錄。醫(yī)院為此耗費(fèi)人力接待,加上各家保險(xiǎn)公司采取的標(biāo)準(zhǔn)不一,導(dǎo)致醫(yī)院在實(shí)際操作中缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)則,往往感覺千頭萬緒,在合作中產(chǎn)生抵觸情緒。(3)醫(yī)管會(huì)可以為商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)建立醫(yī)務(wù)管理數(shù)據(jù)庫,包括客戶信息庫、疾病信息庫、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫甚至是醫(yī)療專家信息庫等,這些數(shù)據(jù)庫對(duì)各家公司經(jīng)營健康險(xiǎn)、交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)車險(xiǎn)都有好處。

2.醫(yī)院方面“看病難、看病貴”使醫(yī)院形象受損,面臨很大的競爭壓力和服務(wù)壓力,希望能夠?qū)崿F(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。同時(shí),紅包、回扣、商業(yè)賄賂使醫(yī)院被廣泛指責(zé),出現(xiàn)社會(huì)對(duì)醫(yī)院的信任危機(jī)。這些因素可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院盈利水平的下降。醫(yī)管會(huì)的宗旨是營造公平、公正、公開的發(fā)展環(huán)境,將自發(fā)的、分散的聯(lián)系整合為系統(tǒng)的合作,實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三贏。短期目的是減少成本支出,扭轉(zhuǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營虧損,提高理賠質(zhì)量,提升行業(yè)形象;中期目標(biāo)是給醫(yī)院提供更多病源,給客戶提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù),監(jiān)督保險(xiǎn)主體誠實(shí)守信地理賠,協(xié)助醫(yī)院及醫(yī)院管理部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)的管理;從長遠(yuǎn)看,順應(yīng)了構(gòu)建和諧社會(huì)的發(fā)展需要,是實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)社會(huì)管理職能的重要途徑。

(二)職能

1.為有效化解投保患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司三方的矛盾,醫(yī)管會(huì)從各級(jí)醫(yī)院中評(píng)定出商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院,由成員公司根據(jù)自身業(yè)務(wù)發(fā)展需要從中選擇簽約。同時(shí),醫(yī)管會(huì)對(duì)醫(yī)保雙方合作情況定期進(jìn)行評(píng)估,每年調(diào)整商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院名單。

2.制定和維護(hù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作醫(yī)院考評(píng)標(biāo)準(zhǔn),公布合作醫(yī)院考核情況,指導(dǎo)會(huì)員單位選擇合作醫(yī)療機(jī)構(gòu);研究和協(xié)調(diào)會(huì)員單位與醫(yī)療合作機(jī)構(gòu)協(xié)作事宜;交流和傳遞保險(xiǎn)業(yè)醫(yī)務(wù)管理信息。

3.建立商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫模型,為會(huì)員單位提供相關(guān)數(shù)據(jù),提供醫(yī)務(wù)管理咨詢和相關(guān)知識(shí)培訓(xùn);研究和探索商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生部門的合作模式,促進(jìn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展。醫(yī)管會(huì)的成立,搭建了保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)院溝通平臺(tái),定期與定點(diǎn)醫(yī)院針對(duì)醫(yī)保合作當(dāng)中取得的成績和問題進(jìn)行交流,避免因缺乏溝通而對(duì)工作造成不良影響。各家保險(xiǎn)公司雖是競爭對(duì)手,在專業(yè)上卻是共同成長的伙伴,利用定期溝通的契機(jī),不但提高了專業(yè)技能,而且最大限度地保證了被保險(xiǎn)人的應(yīng)得利益,提升了服務(wù)水平,提高了保險(xiǎn)公司信譽(yù)。另外,醫(yī)管會(huì)統(tǒng)一了與醫(yī)院的合作協(xié)議,經(jīng)過與醫(yī)院大量的接觸、溝通和談判,采取請(qǐng)進(jìn)來、走出去的方式,讓醫(yī)院認(rèn)可這些標(biāo)準(zhǔn),并按這些要求申請(qǐng)加入醫(yī)管會(huì),共同促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

二、醫(yī)管會(huì)組織架構(gòu)及模式

(一)組織架構(gòu)

醫(yī)管會(huì)由行業(yè)協(xié)會(huì)牽頭,各家保險(xiǎn)公司各派一名代表組成,設(shè)主任委員一名,常務(wù)委員五名,委員若干名。常務(wù)委員及委員由各家公司核保核賠部門經(jīng)理擔(dān)任,主任委員由民主選舉產(chǎn)生。委員會(huì)下設(shè)秘書處,負(fù)責(zé)處理醫(yī)管會(huì)日常事務(wù)。醫(yī)管會(huì)制作專員工作證,在協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)工作時(shí)出示。各家保險(xiǎn)公司醫(yī)務(wù)專員協(xié)調(diào)解決不了的,由醫(yī)管會(huì)出面解決。

(二)運(yùn)作方式

1.以定期會(huì)議和重大事項(xiàng)專題會(huì)議制度運(yùn)作日常事務(wù)。定期召開的內(nèi)部會(huì)議有年初的全年工作計(jì)劃會(huì)、年中工作小結(jié)、年底工作總結(jié)及每季度一次的聯(lián)席會(huì)議;外部會(huì)議有年初的醫(yī)保合作情況評(píng)估、表彰會(huì),年中的工作交流會(huì)。

2.協(xié)調(diào)各家保險(xiǎn)公司共同簽署《保險(xiǎn)行業(yè)關(guān)于處理與定點(diǎn)醫(yī)院關(guān)系的自律公約》,編寫《商業(yè)保險(xiǎn)與商保合作》的培訓(xùn)輔導(dǎo)教材,便于醫(yī)院了解商保醫(yī)務(wù)工作[2]。

3.與社保部門、傷殘鑒定中心等機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步的聯(lián)系接觸,爭取與之聯(lián)網(wǎng),分享其信息資源。

4.設(shè)立“醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用評(píng)議小組”,檢查保險(xiǎn)住院患者有無違規(guī)行為,如偽造病歷、虛開證明、掛床治療、小病大養(yǎng)、搭車開藥、不合理用藥、違規(guī)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。

5.利用司法鑒定幫助解決保險(xiǎn)業(yè)無法解決的專業(yè)技術(shù)問題,為理賠提供科學(xué)依據(jù)。

三、醫(yī)管會(huì)工作成效

醫(yī)管會(huì)最早在湖北省實(shí)行,現(xiàn)已向地市延伸,解決了省醫(yī)管會(huì)遠(yuǎn)程管理的困難。湖北省醫(yī)管會(huì)對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行“醫(yī)療市場壽險(xiǎn)部主任”駐院檢查醫(yī)方的治療及開具處方行為是否合理;組建了“醫(yī)療醫(yī)保費(fèi)用評(píng)議小組”對(duì)合作醫(yī)院費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)建立了“醫(yī)務(wù)管理數(shù)據(jù)庫”,為各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)管理提供數(shù)據(jù)支撐。隨后,福建、江西、河北、鄭州、西安等地的保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也逐漸開始組建醫(yī)管會(huì);天津、山東等地的醫(yī)管會(huì)已初具規(guī)模;青島的醫(yī)管會(huì)選出了合作定點(diǎn)醫(yī)院,各個(gè)壽險(xiǎn)公司同合作醫(yī)院之間簽署了《定點(diǎn)醫(yī)院合作合同》及《醫(yī)保合作自律公約》。醫(yī)管會(huì)的有效運(yùn)作,促進(jìn)了醫(yī)療觀念和醫(yī)療行為的轉(zhuǎn)變,改善了投保人員的就醫(yī)環(huán)境,縮短了平均住院時(shí)間,提高了理賠客戶服務(wù)滿意度,同時(shí)降低了成員單位的經(jīng)營成本,在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流與合作中闖出了一條新路子。

1.醫(yī)管會(huì)的建立提升了當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)行業(yè)的形象,為保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了良好的經(jīng)營環(huán)境。

2.成員單位的健康險(xiǎn)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)得到控制,參?？蛻舻玫搅烁玫尼t(yī)療服務(wù)。

3.通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行百分制考核,要求定點(diǎn)醫(yī)院從各個(gè)方面規(guī)范醫(yī)療行為,醫(yī)護(hù)人員的不合理用藥情況有所減少。

4.吸引了一批產(chǎn)險(xiǎn)公司加入醫(yī)管會(huì),業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)的所有醫(yī)務(wù)工作。

5.提高了保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院的管控能力,病人一入院就介入專線管理,醫(yī)療過程得到全程監(jiān)控,由此解決了健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)難控的問題,探索出一套控制醫(yī)療服務(wù)供方風(fēng)險(xiǎn)的管理模式。

四、存在問題和發(fā)展建議

1.由于產(chǎn)險(xiǎn)與壽險(xiǎn)經(jīng)營特點(diǎn)不同,隨著產(chǎn)險(xiǎn)公司逐步加入,如何更好地為產(chǎn)險(xiǎn)公司服務(wù),是醫(yī)管會(huì)面臨的重要課題。對(duì)此,可以成立各家保險(xiǎn)公司班子成員組成的領(lǐng)導(dǎo)小組,加大對(duì)醫(yī)管會(huì)的投入,加強(qiáng)各項(xiàng)工作的執(zhí)行力度;建立隨訪客戶名單庫,實(shí)現(xiàn)行業(yè)資源共享,預(yù)防核保核賠風(fēng)險(xiǎn);研究產(chǎn)險(xiǎn)工作的特點(diǎn),為產(chǎn)險(xiǎn)公司提供更好的服務(wù)。#p#分頁標(biāo)題#e#

篇7

醫(yī)改方案的不斷完善，促進(jìn)了醫(yī)保制度框架的建立，而在新制度影響下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作也與前些年有了明顯的差異。以當(dāng)前新制度背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職能情況為基礎(chǔ)，結(jié)合近年來的工作經(jīng)驗(yàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)資料，對(duì)如何優(yōu)化職能拓展、創(chuàng)新財(cái)務(wù)管理思路進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞:

新制度；財(cái)務(wù)管理；職能拓展

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理關(guān)乎醫(yī)院發(fā)展，同時(shí)也是醫(yī)院結(jié)構(gòu)體系中十分重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。在政策不斷發(fā)生變動(dòng)的當(dāng)下，只有通過不斷完善財(cái)務(wù)管理、提升財(cái)務(wù)運(yùn)行科學(xué)性，才能使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理符合時(shí)展要求，提升醫(yī)院的社會(huì)效益，減少不必要的運(yùn)行成本，下文將首先闡述新制度背景下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作職能拓展情況，之后詳細(xì)的分析如何對(duì)財(cái)務(wù)管理職能進(jìn)行優(yōu)化，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作質(zhì)量。

一、新制度影響下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職能拓展

(一)政策研究

衛(wèi)生部門以及醫(yī)保部門需要對(duì)醫(yī)院的日常運(yùn)營進(jìn)行監(jiān)管，不斷的維護(hù)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展秩序，為公立醫(yī)院的未來發(fā)展指引方向。在改革背景的不斷發(fā)展下，醫(yī)院的投資方是國家，而國家對(duì)醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理政策都在隨著時(shí)代的發(fā)展而轉(zhuǎn)變。財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院主要構(gòu)成部分，所以財(cái)務(wù)管理必須要跟隨政策的變動(dòng)而不斷更新。

(二)優(yōu)化管理手段

公立醫(yī)院屬于國有型事業(yè)單位，所以公立醫(yī)院內(nèi)部的所有與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的行為都必須要在國家法律以及相關(guān)法規(guī)的要求下才能夠正常進(jìn)行。雖然屬于國有，但是依然有各種事業(yè)發(fā)展目標(biāo)需要其完成。由于受到傳統(tǒng)思想觀念的影響，大部分的財(cái)務(wù)工作人員日常工作都比較謹(jǐn)慎，通過傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)政策來解決審核問題。要滿足時(shí)展的要求，就需要對(duì)政策進(jìn)行深入化的分析和研討，了解政策當(dāng)中沒有被禁止的行為，并針對(duì)不同醫(yī)院的實(shí)際情況擬定切實(shí)可行的管理方式，增加新的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)類型，提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的科學(xué)性。

二、新制度影響下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作職能拓展路徑

(一)成本管控方式

新制度的實(shí)行，對(duì)醫(yī)院各個(gè)方面的成本管理目標(biāo)進(jìn)行了較為嚴(yán)格的規(guī)定，而且詳細(xì)劃分了醫(yī)療成本，使醫(yī)療成本分?jǐn)偂⑨t(yī)療成本核算提供了數(shù)據(jù)支撐。強(qiáng)調(diào)了財(cái)務(wù)部門于成本管理中職能定位以及監(jiān)督方面的制度化要求，全面提升財(cái)務(wù)管理水平。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理部門想要從根本上優(yōu)化管控職能，就需要設(shè)立專業(yè)化成本管理工作部門，并為相關(guān)部門配置工作人員，構(gòu)建完善的成本核算工作體系。大力開展成本分析，讓所有核算工作人員都掌握本醫(yī)院核算單元以及成本收入的真實(shí)狀況。之前部分醫(yī)院都將各個(gè)科室的收支結(jié)余當(dāng)成獎(jiǎng)金進(jìn)行分發(fā)，而新制度下應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)組建成較為完整的合集，以圖像的方式呈現(xiàn)在各個(gè)決策者面前，使其可以更加準(zhǔn)確的進(jìn)行決策。

(二)預(yù)算管理方式

新制度中有明確的規(guī)定，醫(yī)院方面要通過全面預(yù)算管理的方式來提升預(yù)算結(jié)果分析的準(zhǔn)確性，將預(yù)算的最終執(zhí)行結(jié)果以及預(yù)算成本控制工作目標(biāo)作為業(yè)務(wù)考核的關(guān)鍵內(nèi)容來看待，構(gòu)建年終評(píng)比以及內(nèi)部收入分配機(jī)制。醫(yī)院的主管部門可以與醫(yī)院的財(cái)政部門共同擬定績效考核管理辦法，全面掌控醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行以及醫(yī)院成本控制等方面的評(píng)價(jià)內(nèi)容，將最終的評(píng)價(jià)結(jié)果當(dāng)成醫(yī)院決策層考核的指標(biāo)，直接影響?yīng)剳痛胧┑膶?shí)施。為了保證新制度在預(yù)算管理方面的要求，醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算編制以及各方面考評(píng)時(shí)，要保證管理更加精細(xì)化。醫(yī)院的年度預(yù)算需要與中央部門的收支口徑保持統(tǒng)一，每年上報(bào)到中央部門的預(yù)算收支規(guī)模會(huì)作為來年的基礎(chǔ)來使用，所以需要不斷優(yōu)化醫(yī)院年度編制預(yù)算。醫(yī)院的年度預(yù)算不僅要考慮到醫(yī)院收支平衡問題，同時(shí)也要了解其余項(xiàng)目的收支規(guī)模。預(yù)算編制通常除了要滿足上層主管部門的要求以外，還要融入資本主義支出現(xiàn)金預(yù)算。為了保證預(yù)算編制工作的科學(xué)性，醫(yī)院工作人員不僅要按照會(huì)計(jì)科目對(duì)預(yù)算的收支情況進(jìn)行編制，同時(shí)還要按照其中的內(nèi)容詳細(xì)的編制經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)編制。在預(yù)算執(zhí)行以及預(yù)算考核評(píng)價(jià)方面，需要不斷拓展績效考核經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，綜合成本核算以及成本預(yù)算執(zhí)行工作狀況，提出可以更便于服務(wù)病人的考核指標(biāo)體系。

(三)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理方式

醫(yī)療改革的不斷深入開發(fā)了醫(yī)療服務(wù)市場，各種民營醫(yī)院、外資合辦醫(yī)院逐漸興起，所以競爭風(fēng)險(xiǎn)也在不斷變化，導(dǎo)致醫(yī)療市場環(huán)境不確定因素增加，也在一定程度上提升了醫(yī)療市場在財(cái)務(wù)管理方面存在的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，國家財(cái)政在醫(yī)院方面的投入量不足，醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)也不夠合理，這些問題都會(huì)嚴(yán)重影響公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率，產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。新會(huì)計(jì)制度當(dāng)中有明確的規(guī)定，如果醫(yī)院方面因?yàn)檫`反規(guī)定治療或者管理不善等原因?qū)е箩t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用，則這部分資金將視為壞賬。在醫(yī)院使用資金來購置藥品或者衛(wèi)生材料時(shí)，應(yīng)付款帳結(jié)算周期調(diào)整不當(dāng)，也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來我國的醫(yī)患關(guān)系比較微妙，矛盾沖突升級(jí)也比較明顯，醫(yī)療服務(wù)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)常產(chǎn)生。為了從根本上控制這些風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)從各個(gè)角度來提升財(cái)務(wù)分析精確度，在最短的時(shí)間內(nèi)了解醫(yī)院資金的實(shí)際情況，并對(duì)醫(yī)院負(fù)債狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控。從醫(yī)院特點(diǎn)以及醫(yī)院財(cái)務(wù)信息特點(diǎn)的角度出發(fā)，構(gòu)建專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，通過財(cái)務(wù)狀況來分析償債能力和醫(yī)院未來一段時(shí)間內(nèi)的獲利能力，提升經(jīng)濟(jì)相關(guān)事件在各個(gè)時(shí)間段的管理強(qiáng)度，盡量在風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生之前就發(fā)出預(yù)警信號(hào)。為了降低醫(yī)保結(jié)算工作存在的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作人員要隨時(shí)隨地調(diào)查和記錄醫(yī)?；颊呷朐嘿M(fèi)用使用情況，并在保證病人可以受到正常治療的基礎(chǔ)上，盡量減少醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用，配合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本以及病種成本進(jìn)行最終核算，對(duì)核算的結(jié)果進(jìn)行整理和匯總，歸納最終資料。

三、結(jié)束語

上文首先闡述了新制度影響下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職能的拓展，之后分別從財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理、預(yù)算管理方式、成本管控方式三方面，詳細(xì)的闡述了新制度影響下的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職能拓展方式以及拓展路徑，旨在優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作模式，使其更加符合當(dāng)今時(shí)展的要求。

作者：陳香紅 單位：鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

[1]馬麗莉.新形勢下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理職能拓展與思路創(chuàng)新分析[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù),2014,36:86-87

篇8

公立醫(yī)院運(yùn)營管理是以全面預(yù)算管理和業(yè)務(wù)流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營各環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)、計(jì)劃、組織、實(shí)施、控制和評(píng)價(jià)等管理活動(dòng)的總稱，是對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源進(jìn)行科學(xué)配置、精細(xì)管理和有效使用的一系列管理手段和方法。大力推動(dòng)公立醫(yī)院核心業(yè)務(wù)工作與運(yùn)營管理工作深度結(jié)合，將現(xiàn)代管理理念、方法和技術(shù)融入運(yùn)行管理的各個(gè)領(lǐng)域、層級(jí)和環(huán)節(jié)，提升運(yùn)營管理精細(xì)化水平；堅(jiān)持高質(zhì)量發(fā)展和內(nèi)涵建設(shè)，通過完善管理制度、再造業(yè)務(wù)流程、優(yōu)化資源配置、強(qiáng)化分析評(píng)價(jià)等管理手段，將運(yùn)營管理轉(zhuǎn)化為價(jià)值創(chuàng)造，有效提升運(yùn)營管理效益和投入產(chǎn)出效率。建立健全內(nèi)控管理和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控制度措施，使之既符合業(yè)務(wù)管理規(guī)范化要求，又滿足風(fēng)險(xiǎn)防控精準(zhǔn)化需要。

一、背景

（一）2021年國家衛(wèi)生健康委

中醫(yī)藥管理局關(guān)于《加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》要求結(jié)合工做實(shí)際，進(jìn)一步研究適合提高本單位運(yùn)營管理水平的具體措施和方法。

（二）2021年醫(yī)保支付改革，保定市被確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)城市。

二、組織架構(gòu)

公立醫(yī)院運(yùn)營管理采取運(yùn)營管理委員會(huì)，下設(shè)運(yùn)營管理小組，各小組各司其職的管理模式。

（一）醫(yī)院運(yùn)營管理委員會(huì)，下設(shè)五個(gè)醫(yī)院運(yùn)營管理小組

主

任：

副主任：

秘

書：

成

員：財(cái)務(wù)、審計(jì)、人事、醫(yī)療、護(hù)理、物價(jià)、醫(yī)保、信息、運(yùn)營助理員

職

責(zé)：

1.研究政策，找到政策邊界，規(guī)避相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，為院領(lǐng)導(dǎo)班子提供政策依據(jù)，更好的制定好符合國家政策、有利于醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略方向。

2.研究起草部門運(yùn)營管理工作制度，完善各項(xiàng)規(guī)章制度。

3.研究并制定醫(yī)院運(yùn)營管理年度工作目標(biāo)、指標(biāo)和計(jì)劃，審議醫(yī)院運(yùn)營管理分析評(píng)價(jià)報(bào)告

4.梳理和完善運(yùn)營管理流程，以精細(xì)化管理和提質(zhì)增效為目標(biāo)，綜合運(yùn)用系統(tǒng)思維統(tǒng)籌優(yōu)化管理流程。

5.定期對(duì)臨床各科室運(yùn)營情況進(jìn)行專題分析匯報(bào)和反饋，對(duì)臨床科室人力資源、設(shè)備、材料、藥品、空間、床位、工作量、工作效率等專項(xiàng)進(jìn)行橫向和縱向績效分析評(píng)估，為院科兩級(jí)精細(xì)化運(yùn)營提供決策參考依據(jù)。

6.加強(qiáng)成本控制，降低運(yùn)營消耗，節(jié)約醫(yī)院運(yùn)行成本，提高經(jīng)濟(jì)效率，追求利潤最大化。

7.持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院績效薪酬體系，建立高效的激勵(lì)機(jī)制。

8.組織開展運(yùn)營效果分析評(píng)價(jià)，撰寫運(yùn)營效果分析報(bào)告等。對(duì)醫(yī)院運(yùn)營管理工作提出意見和改進(jìn)措施。

運(yùn)營管理一組：醫(yī)療質(zhì)量安全

運(yùn)營管理二組：人力資源管理組

運(yùn)營管理三組：經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理組

運(yùn)營管理四組：物資采購供應(yīng)組

運(yùn)營管理五組：信息組

工作計(jì)劃：

1.建設(shè)管理領(lǐng)導(dǎo)小組運(yùn)營管理委員會(huì)，明確各部門在運(yùn)營管理方面的工作職責(zé)和具體分工。

2.確定運(yùn)營管理戰(zhàn)略，并逐級(jí)分解運(yùn)營管理任務(wù)目標(biāo)。

3.學(xué)科定位與建設(shè)，理清科室人員配備，職稱等情況，對(duì)人力資源進(jìn)行科學(xué)配置和規(guī)劃。

4.梳理固定資產(chǎn)，無形資產(chǎn)等，進(jìn)行資產(chǎn)及醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營效益分析。

5.進(jìn)行醫(yī)院成本管控及效益分析，確定可控成本范疇，重點(diǎn)管控可控成本。

6.對(duì)醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行分析，提高醫(yī)療收入的同時(shí)，降低非醫(yī)療收入占比。

篇9

【關(guān)鍵詞】精細(xì)化管理；醫(yī)院財(cái)務(wù)；財(cái)務(wù)管理；資產(chǎn)管理；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

2015年1月1日在全國施行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》把醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平提升到了一個(gè)新高度，再次指出精細(xì)化的財(cái)務(wù)管理是醫(yī)院醫(yī)療體制改革的重要法寶。如今，醫(yī)院財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理使醫(yī)療資源及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的劃撥更趨合理化、有序化。因此，在精細(xì)化管理獲得一定成效的同時(shí)，也要對(duì)精細(xì)化管理制度的完善以及構(gòu)建相應(yīng)的長效機(jī)制展開新一輪思考，以便繼續(xù)提高醫(yī)療管理服務(wù)水平。

一、加快醫(yī)療信息化建設(shè)進(jìn)程

首先，醫(yī)院要以財(cái)務(wù)信息建設(shè)為依托科學(xué)分析市場規(guī)律，探尋財(cái)務(wù)管理全過程中的薄弱環(huán)節(jié)，以充分調(diào)動(dòng)各項(xiàng)醫(yī)療資源，推動(dòng)醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)健發(fā)展。其次，醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立要以各種醫(yī)療信息的交換為重要前提。事實(shí)上，醫(yī)院各部門之間的信息交換均與財(cái)務(wù)核算密切關(guān)聯(lián)，大力推動(dòng)醫(yī)療信息化進(jìn)程、逐步健全財(cái)務(wù)管理信息系統(tǒng)，不但能在最短時(shí)間內(nèi)搜集和匯總所需的精確財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，還能加快不同科室之間的信息交流進(jìn)度，這對(duì)醫(yī)院的市場戰(zhàn)略定位及分析具有重大作用。再次，醫(yī)院要加大研發(fā)力度，以最大限度地節(jié)約人力、物力及財(cái)力資源，顯著削減醫(yī)院成本，使財(cái)務(wù)以更高水平、更低成本、更快速度傳遞所需的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。

二、加大基礎(chǔ)財(cái)務(wù)管理工作的落實(shí)力度

相較于傳統(tǒng)角度的財(cái)務(wù)管理模式，精細(xì)化財(cái)務(wù)管理旨在把日常的財(cái)務(wù)管理活動(dòng)細(xì)化并分解到每一環(huán)節(jié)中，使財(cái)管的重要性更加凸顯。所以，強(qiáng)化基礎(chǔ)性財(cái)務(wù)管理工作是順利達(dá)成精細(xì)化財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的重要一環(huán)。為此，首要任務(wù)是大力增強(qiáng)財(cái)務(wù)從業(yè)人員的精細(xì)化財(cái)管意識(shí)，使精細(xì)化管理不僅僅停留于口頭，更要落實(shí)到一點(diǎn)一滴的實(shí)踐中去。例如，各職能科室的主管要熟記和理解精細(xì)化財(cái)管的定義、內(nèi)涵和要求；一線財(cái)管人員更要提高對(duì)精細(xì)化管理的認(rèn)識(shí)，定期對(duì)基礎(chǔ)性財(cái)管工作進(jìn)行科學(xué)梳理。其次，要建立健全權(quán)責(zé)明晰的財(cái)管制度，把財(cái)務(wù)管理的每一項(xiàng)責(zé)任細(xì)分到科室及人員身上，以此督促科室的全體工作人員從思想上高度重視精細(xì)化管理，以努力保障財(cái)管目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。再次，必須進(jìn)一步優(yōu)化當(dāng)前的資產(chǎn)管理方式和財(cái)務(wù)核算方式。例如，在進(jìn)行財(cái)務(wù)核算時(shí)，要善于從細(xì)微處入手，把財(cái)務(wù)核算劃分為若干實(shí)際的工作內(nèi)容，以切實(shí)提高財(cái)務(wù)核算的可靠性和精確度。

三、加強(qiáng)資產(chǎn)管理，搞好成本控制

必須嚴(yán)格規(guī)范成本控制，嚴(yán)格遵守財(cái)務(wù)管理的規(guī)范，把財(cái)務(wù)中的預(yù)算、核算統(tǒng)一納入到成本控制的范疇中，使成本控制與固定資產(chǎn)管理得以密切結(jié)合。其次，對(duì)各醫(yī)療固定資產(chǎn)設(shè)備的精細(xì)化管理是維護(hù)醫(yī)療設(shè)備安全的重要手段，其中，對(duì)資產(chǎn)的精細(xì)化管理包含固定資產(chǎn)的精細(xì)化以及應(yīng)收賬款的精細(xì)化。一方面，在核對(duì)應(yīng)收賬款時(shí)，要嚴(yán)加控制本賬款的額度，以維持現(xiàn)金流的健康運(yùn)轉(zhuǎn)。公立醫(yī)院要加強(qiáng)應(yīng)收賬款收回情況的監(jiān)督，避免資金鏈斷裂；另一方面，對(duì)資產(chǎn)的精細(xì)化管理必須要嚴(yán)格落實(shí)資產(chǎn)采購、保存及出庫等諸多環(huán)節(jié)的章程和要求，對(duì)資產(chǎn)實(shí)施信息化登記及日常管理，并運(yùn)用當(dāng)代前沿的信息交換手段經(jīng)常性地盤點(diǎn)資產(chǎn)，以防固定資產(chǎn)的耗損及流失。

四、增強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好內(nèi)部審計(jì)

如今，為數(shù)不少的醫(yī)院在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)方面的意識(shí)不夠，常盲目地投入資金，而不是依據(jù)醫(yī)院的財(cái)務(wù)能力來科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院今后的發(fā)展。長此以往，對(duì)醫(yī)院的長遠(yuǎn)規(guī)劃是沒有絲毫幫助的。所以，醫(yī)院必須牢固樹立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，尤其在投入資金時(shí)切忌盲目，而是要提前進(jìn)行系統(tǒng)分析和科學(xué)預(yù)算，使投入的資金真正發(fā)揮應(yīng)有的作用，進(jìn)而最大限度地減小和防范財(cái)務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，為提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的綜合效率，必須堅(jiān)決搞好內(nèi)部審計(jì)工作，主要對(duì)社?；乜罨鸺搬t(yī)療保險(xiǎn)墊付基金的比例進(jìn)行有效審計(jì)，同時(shí)要聯(lián)系成本、產(chǎn)出及投入狀況重點(diǎn)核查醫(yī)院的各項(xiàng)賬戶往來，對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表的編制及對(duì)外披露實(shí)施嚴(yán)格控制與公正評(píng)估，以保障內(nèi)部審計(jì)的嚴(yán)肅性、責(zé)任性和準(zhǔn)確性。

五、結(jié)束語

就當(dāng)前而言，醫(yī)院財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理還有較為廣闊的發(fā)展空間，這就需要廣大醫(yī)院自覺站在新醫(yī)改的前沿，從信息化建設(shè)、制度完善、資產(chǎn)管理以及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控等方面入手，通過及時(shí)總結(jié)精細(xì)化管理的優(yōu)良經(jīng)驗(yàn)，謀求更大的進(jìn)步。

參考文獻(xiàn)：

篇10

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)公司；大病保險(xiǎn)；利弊；建議

健康是人類共同的追求，疾病是卻是人類不可避免的風(fēng)險(xiǎn)。為了減輕疾病帶來的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，必須建立健全多層次的醫(yī)療保障體系。為此，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委共同了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，明確針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人大病負(fù)擔(dān)重的情況，引入市場機(jī)制，建立大病保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān)。

一、 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦有利有弊

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的利主要有四個(gè)方面：第一，大病保險(xiǎn)的保費(fèi)來源于社保資金的直接劃轉(zhuǎn)，保險(xiǎn)公司不需要展業(yè)成本，即可以得到大量的保費(fèi)來分散風(fēng)險(xiǎn)，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的大數(shù)法則，有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司降低風(fēng)險(xiǎn)、穩(wěn)健經(jīng)營。第二，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)可以使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到居民、職工的信息，有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司在經(jīng)營大病保險(xiǎn)之外拓展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的提供力度。

第三，經(jīng)辦社保的商保公司可以通過保費(fèi)、人員的增加來擴(kuò)大公司規(guī)模，擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)公司的市場空間。社會(huì)保險(xiǎn)由政府主導(dǎo)、強(qiáng)制參保，具有廣覆蓋的特點(diǎn)，眾多的參保者會(huì)給商業(yè)保險(xiǎn)帶來巨大的市場空間。第四，大病保險(xiǎn)是大勢所趨，國家和政府大力支持，因此經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以獲得制度支持，也有利于保險(xiǎn)的觀念更加深入人心。政府的公信力、行政的推動(dòng)力會(huì)促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司的發(fā)展壯大，并使商業(yè)保險(xiǎn)公司獲得政策優(yōu)勢。

但是，大病保險(xiǎn)的經(jīng)營對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司來說是一把“雙刃劍”，給商保機(jī)構(gòu)帶來利的同時(shí)也帶來了不利的方面。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一、社保部門選擇合作的經(jīng)營機(jī)構(gòu)時(shí)采取的方式是招標(biāo)，為了中標(biāo)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須壓低投標(biāo)價(jià)格。這樣，就必然會(huì)給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來一種風(fēng)險(xiǎn)――巨額的賠付大于保費(fèi)收入，即賠付率可能大于100%。商保公司中標(biāo)后，會(huì)形成一種壟斷，阻斷了其他市場主體的進(jìn)入路徑，不利于競爭機(jī)制作用的發(fā)揮，也并不能為參保者提供更多的選擇。第二、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，必須為經(jīng)營大病保險(xiǎn)投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨巨大的經(jīng)營壓力。

第三、大病保險(xiǎn)奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則，這與商業(yè)保險(xiǎn)公司以盈利為主要目的的經(jīng)營原則存在出入。利潤最大化是企業(yè)生存發(fā)展的動(dòng)力，長期而言，大病保險(xiǎn)利潤空間不足，商保機(jī)構(gòu)缺乏持續(xù)經(jīng)營的動(dòng)力。第四、集中精力經(jīng)營大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)會(huì)扭曲商保公司的經(jīng)營模式，擠壓其他權(quán)利義務(wù)對(duì)等的健康險(xiǎn)產(chǎn)品的生存空間，若不加以控制，可能商保公司會(huì)成為專營社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，扮演著“人”的角色，對(duì)商保公司的發(fā)展不利，限制商業(yè)保險(xiǎn)公司的競爭和自主性。第五、利用有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余購買大病保險(xiǎn)難以長久。利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中的結(jié)余向商業(yè)保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)，基金不足之地可在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源。但基本醫(yī)保結(jié)余部分隨著社會(huì)需求的提高和老齡化的加劇，醫(yī)療費(fèi)用支出每年也在快速的增長之中，僅依靠現(xiàn)有基金結(jié)余，難以支撐大病保險(xiǎn)所需。一旦保費(fèi)基金失去了來源，對(duì)保險(xiǎn)公司是滅頂之災(zāi)。

二、對(duì)策與建議

有鑒于此，筆者認(rèn)為，要想在現(xiàn)有的資源下實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)效益，商保機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行制度創(chuàng)新，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，克服相關(guān)弊端，做到以下幾點(diǎn)：

第一，加強(qiáng)與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方面的合作，正確處理好政府與市場的關(guān)系，建立聯(lián)合辦公機(jī)制。根據(jù)大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)通過與政府醫(yī)保部門建立聯(lián)合辦公平臺(tái)，借助政府的力量，搭建全流程的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。在做好傳統(tǒng)的事后報(bào)銷審核服務(wù)的基礎(chǔ)上，將風(fēng)險(xiǎn)控制節(jié)點(diǎn)前移，通過加大對(duì)不合理醫(yī)療行為和不合理醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控力度，保障參保群眾得到合理治療。

第二，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，實(shí)施病前健康管理。全流程的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制包括“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核恕比個(gè)部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制延伸到包括事前預(yù)防在內(nèi)的全過程健康管理，從而達(dá)到降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高被保險(xiǎn)人健康水平的目的。病前健康管理服務(wù)不僅可以有效化解大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，還可以提高全民的保健意識(shí)，充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)的社會(huì)管理職能。保險(xiǎn)公司可以從管理服務(wù)角度出發(fā)，形成專屬的增值服務(wù)工作的人員隊(duì)伍，幫助被保險(xiǎn)人群提升健康水平、加強(qiáng)引導(dǎo)預(yù)防疾病、注重飲食健康等，改變?nèi)藗児逃械闹刂委熭p保健的觀念，從根源發(fā)揮公司的服務(wù)作用，樹立保險(xiǎn)公司的多元化服務(wù)理念。從而，從源頭上降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而使商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營更加穩(wěn)健。

第三，利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國的經(jīng)營網(wǎng)點(diǎn)等優(yōu)勢，提供更加豐富的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)、健康管理服務(wù)、保險(xiǎn)市場的開拓和經(jīng)營方面的優(yōu)勢，提供大病保險(xiǎn)尚未涵蓋的護(hù)理保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)等保險(xiǎn)保障。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在與政府部門合作合作的過程中，逐步轉(zhuǎn)變政府的想法，使其了解保險(xiǎn)公司的經(jīng)營規(guī)律，適當(dāng)放寬對(duì)保險(xiǎn)公司的限制，使保險(xiǎn)公司擁有更多的自。力爭在政府力爭在政府政策的扶持下，使商業(yè)健康保險(xiǎn)開辟出自身獨(dú)立的市場。（作者單位：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院）

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