醫(yī)共體醫(yī)?；鸸芾矸桨阜段?/h1>
時(shí)間：2024-01-11 17:47:42
導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)共體醫(yī)保基金管理方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
醫(yī)保局配合市衛(wèi)健委完成“包容普惠創(chuàng)新-基本公共服務(wù)滿(mǎn)意度-醫(yī)療福祉”指標(biāo)的評(píng)估工作，根據(jù)市衛(wèi)健委要求和工作職能，我局根據(jù)國(guó)家和省、市工作部署，采取四項(xiàng)措施，積極配合衛(wèi)健部門(mén)有序推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。
一是完善醫(yī)保支付，積極促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)；
二是完善醫(yī)保支付，積極促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)；
三是報(bào)銷(xiāo)比例向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，引導(dǎo)群眾基層首診合理就醫(yī)；
四是規(guī)范異地就醫(yī)備案服務(wù)，方便群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
二、工作開(kāi)展情況
（一）完善九江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌政策，參保居民門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村（社區(qū)）醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可統(tǒng)一打包與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。九江市醫(yī)療保障局、九江市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于進(jìn)一步完善九江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌經(jīng)辦操作細(xì)則的通知》（九醫(yī)保字[2020]41號(hào)）。
（二）建立九江市第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策，將互聯(lián)網(wǎng)（遠(yuǎn)程）復(fù)診（項(xiàng)目編碼：1110200002）納入醫(yī)保支付范圍，由醫(yī)師通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)（遠(yuǎn)程）醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，直接向患者提供的常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診診療服務(wù)等，醫(yī)保實(shí)行定額支付：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)13元/次、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9元/次。
切實(shí)落實(shí)江西省醫(yī)療保障局文件要求，印發(fā)了《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈江西省醫(yī)療保障局關(guān)于制定第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和醫(yī)保支付政策的通知〉的通知》（九醫(yī)保字[2020]67號(hào)）文件并抓好落實(shí)。
（三）拉開(kāi)報(bào)銷(xiāo)比例向基層就醫(yī)傾斜。一是九江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保居民在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線分別為100元、400元、600元，報(bào)銷(xiāo)比例分別為90%、80%、60%；在市外住院的起付線為600元（辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的）、800元（未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的），報(bào)銷(xiāo)比例為50%（辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的）、40%（未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的）。二是九江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保職工在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線和報(bào)銷(xiāo)比例均實(shí)行了差異化，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付低，報(bào)銷(xiāo)比例高。三是九江市城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌，參保居民在市內(nèi)鄉(xiāng)（村）級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診費(fèi)用按65%比例報(bào)銷(xiāo)，在縣級(jí)中醫(yī)院門(mén)診中醫(yī)藥治療費(fèi)用按40%比例報(bào)銷(xiāo)；因高血壓、糖尿病在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的按50%比例報(bào)銷(xiāo)。
完善了九江市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈江西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）〉的通知》（九人社發(fā)[2016]32號(hào)）、《九江市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)九江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（九府廳發(fā)〔2015〕12號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步完善九江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌經(jīng)辦操作細(xì)則的通知》（九醫(yī)保字[2020]41號(hào)）三個(gè)與醫(yī)保支付相關(guān)的文件。
（四）規(guī)范異地就醫(yī)備案。九江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員，到九江市外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（省內(nèi)或跨?。┳≡褐委煟?jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息備案手續(xù)后，可在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人無(wú)須先行墊付應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用。
切實(shí)落實(shí)省級(jí)文件，九江市人力資源和社會(huì)保障局 九江市財(cái)政局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈江西省人力資源和社會(huì)保障廳江西省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知〉的通知》（九人社發(fā)[2017]20號(hào)）、九江市人力資源和社會(huì)保障局“關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)江西省人力資源和社會(huì)保障廳〈關(guān)于印發(fā)江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算備案經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程（試行）〉的通知》的通知”（九人社發(fā)[2017]43號(hào)）。
三、工作成效
（一）實(shí)施城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌制度，拉開(kāi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例，建立九江市第一批“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付政策，進(jìn)一步完善了醫(yī)保支付向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的政策，方便群眾門(mén)診看病，引導(dǎo)群眾就醫(yī)基層首診，小病不出村，大病不出縣，在一定程度上促進(jìn)了分診診療制度落實(shí)推進(jìn)。一是增強(qiáng)共濟(jì)，加大了慢病人群的保障力度。通過(guò)實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌，取代了原個(gè)人賬戶(hù)的門(mén)診保障模式，門(mén)診基金統(tǒng)籌集中使用，增強(qiáng)了共濟(jì)功能，對(duì)年老體弱者治療多發(fā)病、慢性病的年度報(bào)銷(xiāo)不封頂，加大了門(mén)診保障力度，激活了門(mén)診基金使用效率；二是加強(qiáng)基層，發(fā)揮了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用。貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)改“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”要求，把鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程會(huì)診納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，引導(dǎo)廣大群眾基層就醫(yī)，看小病不出村；三是支持中醫(yī)，弘揚(yáng)了祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。把門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍擴(kuò)展到縣級(jí)中醫(yī)院的中醫(yī)藥治療費(fèi)用，支持中醫(yī)藥事業(yè)傳承發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在“治未病”和重大疾病康復(fù)中的積極作用；四是統(tǒng)一結(jié)算，促進(jìn)縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。門(mén)診統(tǒng)籌以縣級(jí)為單位統(tǒng)一管理，基金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位包干使用，將“縣級(jí)中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）、村（社區(qū)）衛(wèi)生室（衛(wèi)生服務(wù)站）”作為一個(gè)整體，統(tǒng)一結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，有力推動(dòng)了縣域內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)和鄉(xiāng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一體化建設(shè)，促進(jìn)了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)聯(lián)（共）體的聯(lián)動(dòng)合作，進(jìn)一步建立健全落實(shí)分級(jí)診療的規(guī)范和秩序，更好地保障人民群眾看病就醫(yī)。
（二）異地就醫(yī)備案成效明顯。九江市參保人員到九江市外就醫(yī)住院治療人數(shù)顯著增強(qiáng)，醫(yī)保基金支付費(fèi)用也顯著增長(zhǎng)，極大地方便了參保人員異地就醫(yī)需求。 截至2019年12月底，我市共為41538位參保人員辦理了異地就醫(yī)備案上報(bào)工作，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算情況：九江參保人員到省外異地就醫(yī),醫(yī)院住院29530人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用67774.55萬(wàn)元，醫(yī)保基金支付40978.15萬(wàn)元；同期外省異地人員到九江醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),醫(yī)院住院10965人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用13250.83萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?676.03萬(wàn)元。其中，2019年1月1日至2019年12月31日異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算情況：九江參保人員到省外異地就醫(yī),醫(yī)院住院21109人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用48184.34萬(wàn)元，醫(yī)保基金支付28974.88萬(wàn)元；同期外省異地人員到九江醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),醫(yī)院住院8285人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用9638.4萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?078.68萬(wàn)元。
2020年1月1日至2020年7月31日異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算情況：九江參保人員到省外異地就醫(yī),醫(yī)院住院10319人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用24304.21萬(wàn)元，醫(yī)保基金支付15722.01萬(wàn)元；同期外省異地人員到九江醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),醫(yī)院住院3960人次，共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用5088.97萬(wàn)元，醫(yī)?；鹬Ц?151.51萬(wàn)元。
四、存在的問(wèn)題及主要目標(biāo)措施
（一）問(wèn)題和難點(diǎn)
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的差異化報(bào)銷(xiāo)比例，我市已分別從2015年、2017年就已實(shí)行，但對(duì)促進(jìn)推行分級(jí)診療的作用有限。在“治好病”和“多報(bào)銷(xiāo)一點(diǎn)”的選擇上，人民群眾看重的還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力，更加注重是能夠治好病?！毒沤腥嗣裾k公廳關(guān)于印發(fā)九江市推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)工作方案的通知》（九府廳字〔2016〕124號(hào)）文件明確：到2017年分級(jí)診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)得到加強(qiáng)，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約覆蓋率達(dá)到60%以上，居民續(xù)約率達(dá)到85%以上。全市醫(yī)療資源利用效率和整體效率進(jìn)一步提高，力爭(zhēng)縣域內(nèi)就診率90%左右，力爭(zhēng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020年，逐步將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全體人群，使每個(gè)家庭都擁有1名全科醫(yī)生，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制不斷健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合市情的分級(jí)診療制度。落實(shí)分級(jí)診療。
（二）主要目標(biāo)措施
一是形成完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉。二是加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。三是加強(qiáng)全科醫(yī)生簽約服務(wù)，重點(diǎn)是要做實(shí)全科家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保通過(guò)對(duì)在不同等級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的參保人員給予不同比例報(bào)銷(xiāo)，采取報(bào)銷(xiāo)比例差異性來(lái)引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)。如：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保，對(duì)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例分別為：95%、90%、85%，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外的三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例為75%，未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定自行到統(tǒng)籌區(qū)外的三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例為60%；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，對(duì)在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院住院的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例分別為：90%、80%、60%，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外的三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例為50%，未按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定自行到統(tǒng)籌區(qū)外的三級(jí)醫(yī)院住院的報(bào)銷(xiāo)比例為40%（比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院少報(bào)20個(gè)百分點(diǎn)）。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的差異化報(bào)銷(xiāo)比例，我市已分別從2015年、2017年就已實(shí)行，但對(duì)促進(jìn)推行分級(jí)診療的作用有限。在“治好病”和“多報(bào)銷(xiāo)一點(diǎn)”的選擇上，人民群眾看重的還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力，更加注重是能夠治好病。分級(jí)診療制度能否順利推行，關(guān)鍵還是要提升縣級(jí)以下的基層醫(yī)療服務(wù)能力，能夠?yàn)槿罕娍春貌?，能夠讓群眾看得起病，獲得群眾的信任和滿(mǎn)意，群眾自然會(huì)選擇就近就醫(yī)，而不會(huì)舍近求遠(yuǎn)去看病就醫(yī)。
五、下一步工作考慮
（一）2020年底前推進(jìn)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)一全市醫(yī)?；鹫骼U和支出，實(shí)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理等全市統(tǒng)一，增加全市共濟(jì)能力。
篇2
始于2004年的河南新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)兩地醫(yī)保商業(yè)化改革，一直受到政、學(xué)兩界高度關(guān)注。新醫(yī)改棋入中盤(pán)之際，這一模式或?qū)⒃俣劝l(fā)酵。
“8?20”背后
相關(guān)的研討會(huì)，已經(jīng)不是第一次召開(kāi)。上一次，是在2009年8月20日。
當(dāng)時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主辦的“保險(xiǎn)業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)研討會(huì)”在洛陽(yáng)召開(kāi)。洛陽(yáng)市委書(shū)記連維良與會(huì)發(fā)言；醫(yī)改四大核心部委國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部和人力資源和社會(huì)保障部也全部到場(chǎng)；參會(huì)的保險(xiǎn)公司超過(guò)130家，包括了國(guó)壽、人保、平安、太保等保險(xiǎn)業(yè)巨頭。
連維良是河南醫(yī)保商業(yè)化的始作俑者。他的發(fā)言，主要談到了三個(gè)方面：一、醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)，因此需要專(zhuān)業(yè)化的管理隊(duì)伍，而保險(xiǎn)公司正具有這方面的優(yōu)勢(shì)；二、政府提供公共服務(wù)的方式必須轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變的方向就是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)；三、社會(huì)保障必須走管辦分離的道路，政府職能最適宜做監(jiān)管的角色，而保險(xiǎn)公司最適宜承擔(dān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
他還表示：目前醫(yī)保體制處于初創(chuàng)時(shí)期，在政府沒(méi)有背上體制性包袱之時(shí)，正是保險(xiǎn)業(yè)介入醫(yī)保經(jīng)辦的最佳時(shí)期。
2004年，時(shí)任新鄉(xiāng)市委書(shū)記的連維良，將新鄉(xiāng)8個(gè)縣區(qū)338萬(wàn)農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償服務(wù)委托給新鄉(xiāng)國(guó)壽經(jīng)辦。當(dāng)時(shí)，他算過(guò)一筆賬：如果不移交，新鄉(xiāng)專(zhuān)門(mén)從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員共有544人，每年需要經(jīng)費(fèi)千萬(wàn)元以上；移交給新鄉(xiāng)國(guó)壽之后，從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員減少到soA，所需財(cái)政經(jīng)費(fèi)不過(guò)150萬(wàn)元。
2007年，當(dāng)洛陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療在未覆蓋的5縣7區(qū)推廣時(shí)，市委書(shū)記連維良試圖將“新鄉(xiāng)模式”引入洛陽(yáng)。但市領(lǐng)導(dǎo)中超過(guò)半數(shù)的人并不贊成，因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)國(guó)家的醫(yī)保綱領(lǐng)性文件中，均未提及商保機(jī)構(gòu)入局基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
洛陽(yáng)醫(yī)保商業(yè)化的推行，讓洛陽(yáng)國(guó)壽業(yè)務(wù)量比2007年經(jīng)辦新農(nóng)臺(tái)大了許多。公司專(zhuān)門(mén)辟出澗東路30號(hào)一棟5層樓作為健康保險(xiǎn)部的辦公地點(diǎn)，新農(nóng)合部、居民部、職工部也相繼成立，位于大樓的2層、4層和5層。大樓的一層，則是醫(yī)保大廳，專(zhuān)司對(duì)外接洽。
但在“8?20”之后，專(zhuān)司對(duì)外接洽的醫(yī)保大廳功能，不得不做“減法”。
2009年8月底，洛陽(yáng)市社會(huì)和勞動(dòng)保障局局長(zhǎng)王亞偉和河南省勞動(dòng)和社保廳副廳長(zhǎng)韓志奎被召至北京，人保部的醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司司長(zhǎng)、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心副主任等7個(gè)司級(jí)官員、10余位處級(jí)官員聯(lián)合出面與之談話(huà)。
基金司司長(zhǎng)陳良指出，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金的管理權(quán)、終審權(quán)和支付權(quán)必須拿回來(lái)。在這位司長(zhǎng)看來(lái)，把大筆社保資金置于以盈利為目的的商業(yè)公司之手，“多了一個(gè)環(huán)節(jié)，就多了一道風(fēng)險(xiǎn)”!
王亞偉他們不得不妥協(xié)，主要的原因是“養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，如果地方財(cái)力不足，中央財(cái)政會(huì)兜底”。
進(jìn)入9月，洛陽(yáng)市社保局收回了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金管理、費(fèi)用終審、費(fèi)用支付權(quán)，留給洛陽(yáng)國(guó)壽的，只剩下了信息管理和費(fèi)用初審權(quán)?！熬用襻t(yī)保上，我現(xiàn)在只是一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)而已，給政府打工。”洛陽(yáng)國(guó)壽副總經(jīng)理毛新喜說(shuō)。
盡管被做了“減法”，但新洛之舉卻符合新醫(yī)改方針。2009年1月8日，國(guó)務(wù)院副總理兼國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)在國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議上表示，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域引入商保機(jī)構(gòu)。
的這一思路，見(jiàn)諸于3個(gè)月后正式公布的醫(yī)改方案。其中寫(xiě)道：積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)。
“我們當(dāng)時(shí)覺(jué)得這或許是保險(xiǎn)業(yè)的叉一個(gè)春天?！甭尻?yáng)國(guó)壽副總經(jīng)理毛新喜說(shuō)。
中國(guó)保監(jiān)會(huì)隨即于2009年5月27日《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見(jiàn)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見(jiàn)》，吹響了進(jìn)軍醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的號(hào)角。
在洛陽(yáng)市社保局局長(zhǎng)王亞偉赴京的那一次面談中，人保部社保中心副主任吳光把商保公司入局醫(yī)保比作“推開(kāi)多米諾骨牌”。
幾乎就在昊光說(shuō)這番話(huà)的同時(shí)，多米諾骨牌推到了新鄉(xiāng)市。8月底，中國(guó)平安保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司河南分公司負(fù)責(zé)人來(lái)到新鄉(xiāng)，向新鄉(xiāng)市醫(yī)保局提出全部或部分經(jīng)辦新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的要約。新鄉(xiāng)市醫(yī)保局一位工作人員稱(chēng)，河南平安的服務(wù)包勝過(guò)新鄉(xiāng)國(guó)壽，并且價(jià)格更低。
最終，新鄉(xiāng)市委、市政府決定，維持河南國(guó)壽的經(jīng)辦地位不變?！霸诤幽?，國(guó)壽的實(shí)力最強(qiáng)，網(wǎng)點(diǎn)也最多，在新農(nóng)合方面有很大的優(yōu)勢(shì)?！毙锣l(xiāng)市醫(yī)保局工作人員說(shuō)。
第三方的正反兩面
2007年8月，陳勇出任新鄉(xiāng)醫(yī)保局長(zhǎng)。之前不懂醫(yī)的他別無(wú)他法，只好每天去醫(yī)院蹲點(diǎn)。
彼時(shí)，新鄉(xiāng)的醫(yī)院仍然按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院有足夠的動(dòng)力“上新項(xiàng)目，做更貴的檢查，進(jìn)更好的藥，掙更多的錢(qián)”。醫(yī)保局的3個(gè)審核科，每天都陷入具體的經(jīng)辦審核業(yè)務(wù)中，“想抬頭都不容易”。
陳勇就憑醫(yī)保監(jiān)督科的五六桿槍?zhuān)O(jiān)督幾十萬(wàn)張保單，無(wú)異于天方夜譚?！胺攀至耍蠹叶甲栽?。”陳勇說(shuō)。
洛陽(yáng)市社保局局長(zhǎng)王亞偉也總是趁周末之機(jī)，蹲在醫(yī)院調(diào)查，得出的結(jié)論，和陳勇一樣。
待到國(guó)壽入局城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保之后，兩位局長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，審核科的工作量驟減，“甚至一個(gè)禮拜抽屜都打開(kāi)不了幾次”。
此消彼長(zhǎng)，國(guó)壽的業(yè)務(wù)量因此驟增。
洛陽(yáng)國(guó)壽駐院代表昊蘇海和王鳳鴿9月3目的工作日志顯示：上午10時(shí)10分，步入一五醫(yī)院腫瘤一科病房，開(kāi)始向83床醫(yī)保病人、洛陽(yáng)一拖職工何曉彬核實(shí)他“腹腔腫瘤術(shù)”后的詳細(xì)治療、護(hù)理情況。
作為駐院代表，到醫(yī)院病房走訪，核實(shí)醫(yī)保病人身份+查閱病歷，了解重大檢查項(xiàng)目，解釋醫(yī)保政策是吳蘇海和王鳳鴿每天的例行工作，而醫(yī)療費(fèi)用的審核，則是兩人工作的重點(diǎn)。這一天，兩人總計(jì)檢查科室3個(gè)，探望基本醫(yī)療病人17名，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)病人8名，商業(yè)險(xiǎn)病人4名。
與此同時(shí)，在距離一五醫(yī)院9公里外的洛陽(yáng)國(guó)壽健康險(xiǎn)部s樓審核科內(nèi)，一位轉(zhuǎn)投國(guó)壽的某醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)正在帶領(lǐng)數(shù)名有醫(yī)學(xué)學(xué)歷的年輕人對(duì)電子病歷、紙質(zhì)病例逐一審核，當(dāng)天“待審核”文件柜里(即初審存在多申領(lǐng)情況)的病歷已堆了數(shù)十份之多。隨后，新農(nóng)合部、職工部和居民部的主任還將“終審”。
“業(yè)務(wù)量有多大?我告訴你，洛陽(yáng)人口有650萬(wàn)，國(guó)壽負(fù)責(zé)430萬(wàn)人醫(yī)保費(fèi)用的審核工作?！甭尻?yáng)國(guó)壽副總經(jīng)理毛新喜說(shuō)。
駐院代表部成立之初的2006年，洛陽(yáng)國(guó)壽新農(nóng)合部主任董偉平發(fā)現(xiàn)，各家醫(yī)院內(nèi)普遍存在領(lǐng)導(dǎo)干部家屬“掛床”的現(xiàn)象(即白天治療,晚上回家睡覺(jué)；或者壓根不住院，空領(lǐng)醫(yī)保)。很快，這一現(xiàn)象在駐院代表每一天每個(gè)病床走訪的壓力之下幾乎絕跡。
時(shí)至今日，面對(duì)一些國(guó)壽扣減的費(fèi)用，當(dāng)一些醫(yī)生試圖以專(zhuān)業(yè)知識(shí)說(shuō)服國(guó)壽不扣城費(fèi)用之時(shí)，國(guó)壽往往先通過(guò)駐院代表的專(zhuān)業(yè)知識(shí)予以反駁；如 果還不行，重金禮聘的醫(yī)療專(zhuān)家就將披掛上陣。
“這一點(diǎn)非常有效，很多醫(yī)生可能都是國(guó)壽聘請(qǐng)的大專(zhuān)家的學(xué)生輩?！甭尻?yáng)市社保局局長(zhǎng)王亞偉說(shuō)。
但一些人也在擔(dān)心商保機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)能力。人保部社保中心副主任吳光就曾表示，目前中國(guó)有能力經(jīng)辦醫(yī)保的商保機(jī)構(gòu)尚嫌太少。而于2010年1月親赴新洛兩地調(diào)研的人保部社保所醫(yī)保室副主任董剃暉表示，人保部和保監(jiān)會(huì)的當(dāng)務(wù)之急是設(shè)立準(zhǔn)入門(mén)檻，制定經(jīng)辦醫(yī)保機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)。
2009年11月，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧聽(tīng)在《保險(xiǎn)研究》上發(fā)表文章稱(chēng)，目前，中國(guó)有100多家保險(xiǎn)公司開(kāi)辦了商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但專(zhuān)業(yè)性健康保險(xiǎn)公司數(shù)量少得可憐，僅有人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康等4家，而且其規(guī)模和市場(chǎng)份額都不大。2008年，這4家健康險(xiǎn)公司收入分別為137.8億元、0.3億元、0.2億元、24億元，只有人保健康稍成規(guī)模。
“如果健康險(xiǎn)都辦不好，就很難說(shuō)你有經(jīng)辦基本醫(yī)保的資質(zhì)。”顧聽(tīng)說(shuō)。
而在這一背景下，通過(guò)招標(biāo)方式引入商保競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制也只能暫時(shí)束之高閣。“連(維良)書(shū)記怎么會(huì)不知道競(jìng)爭(zhēng)的好處?但只有國(guó)壽的網(wǎng)點(diǎn)最多，遍布城鄉(xiāng)?！毙锣l(xiāng)市醫(yī)保局的工作人員說(shuō)。
摸石頭過(guò)河之困
新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局局長(zhǎng)貿(mào)共衛(wèi)在接受采訪時(shí)表示：新農(nóng)合醫(yī)保資金放在衛(wèi)生系統(tǒng)，方能令農(nóng)民參合利益最大化；而放在以盈利為目的的國(guó)壽手中，有不少弊端，例如2009年，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局叫停了新鄉(xiāng)國(guó)壽搭車(chē)兜售新農(nóng)合大額補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)險(xiǎn)的行為。他認(rèn)為，在數(shù)字化衛(wèi)生局工程完成之后(衛(wèi)生部推動(dòng))，“直補(bǔ)”(醫(yī)?；颊呃U納費(fèi)用時(shí)，醫(yī)院將直接補(bǔ)貼醫(yī)保費(fèi)用，患者只需支付自付比例的費(fèi)用即可)將在新鄉(xiāng)成為現(xiàn)實(shí)，“就不再需要第三方了”。
而記者在新鄉(xiāng)采訪期間，也從包括新鄉(xiāng)市醫(yī)保局局長(zhǎng)陳勇等多個(gè)渠道得到確切消息，新任社保局長(zhǎng)和副局長(zhǎng)對(duì)新鄉(xiāng)國(guó)壽頗有微詞。
衛(wèi)生局掌管新農(nóng)合，社保局掌管城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，兩個(gè)政府部門(mén)的不滿(mǎn)，無(wú)疑給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保商業(yè)化的未來(lái)蒙一層陰影。
2004年4月，新鄉(xiāng)市政府與新鄉(xiāng)國(guó)壽簽署為期3年的新農(nóng)合醫(yī)保委托管理協(xié)議之時(shí)，管理費(fèi)用為保險(xiǎn)費(fèi)的1％。而這1％，并不從專(zhuān)款專(zhuān)用的新農(nóng)合醫(yī)保資金中攤出，而由新鄉(xiāng)財(cái)政負(fù)擔(dān)。彼時(shí)，338萬(wàn)的參合人共計(jì)融資(中央財(cái)政、地方財(cái)政、個(gè)人)約1億元。新鄉(xiāng)人壽依靠這百萬(wàn)元的啟動(dòng)資金，加之總公司的兩百萬(wàn)獎(jiǎng)勵(lì)，為138個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置了電腦和辦公用品，總計(jì)花費(fèi)遠(yuǎn)超300萬(wàn)元。
有鑒于此，2007年雙方簽署第二個(gè)3年協(xié)議之時(shí)，管理費(fèi)用上升為2％。但就在洛陽(yáng)國(guó)壽也在同一年入局新農(nóng)合之后，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局發(fā)現(xiàn)，國(guó)壽的管理成本實(shí)際上并沒(méi)有那么高。這是因?yàn)?，新洛兩地?guó)壽均已成功開(kāi)發(fā)醫(yī)保補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)結(jié)算系統(tǒng)，管理成本大為降低。特別是聽(tīng)說(shuō)洛陽(yáng)國(guó)壽的管理費(fèi)用不過(guò)為1％，后來(lái)通過(guò)補(bǔ)充協(xié)議管理費(fèi)用還有所下降之后，新鄉(xiāng)的衛(wèi)生和社保系統(tǒng)官員普遍感到有些難以接受。
但在和新鄉(xiāng)國(guó)壽溝通之后，新鄉(xiāng)國(guó)壽堅(jiān)持按照協(xié)議執(zhí)行。
一波未平，一波又起。新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局一位負(fù)責(zé)人試圖在辦公電腦上了解一位醫(yī)?；颊叩淖≡盒畔r(shí)，竟未能如愿，遂向新鄉(xiāng)國(guó)壽發(fā)出要約，要求新鄉(xiāng)國(guó)壽解決問(wèn)題。新鄉(xiāng)國(guó)壽總經(jīng)理李宏向回復(fù)稱(chēng)：新鄉(xiāng)國(guó)壽已經(jīng)自主開(kāi)發(fā)了醫(yī)保信息系統(tǒng)，但醫(yī)院管理系統(tǒng)(Hosipital intormation system，簡(jiǎn)稱(chēng)HIS)屬于醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)，與己無(wú)關(guān)，且協(xié)議未加注明應(yīng)由國(guó)壽開(kāi)發(fā)，國(guó)壽無(wú)法接受此要約。
在接受采訪時(shí)，李宏向幾次喊冤：我們是做保險(xiǎn)的，對(duì)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算在行，但對(duì)HIs系統(tǒng)并不在行，“每天如何治療、用藥、護(hù)理、檢查，非我所長(zhǎng)!”
甲方與乙方的工作積怨開(kāi)始向深水區(qū)邁進(jìn)。2009年夏末，新鄉(xiāng)市社保局領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整，兩位新局長(zhǎng)到任，恰逢城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?！皵U(kuò)面”進(jìn)入攻堅(jiān)階段。社保局要求新鄉(xiāng)國(guó)壽每天派出60A配合工作，新鄉(xiāng)國(guó)壽雖不情愿，但也口頭答應(yīng)。但結(jié)果卻是，時(shí)而40A，時(shí)而30A。新任局長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)“擴(kuò)面”進(jìn)展不力，方得知新鄉(xiāng)國(guó)壽派人“偷工減料”?！安贿^(guò)，這部分內(nèi)容，在委托協(xié)議里也沒(méi)有?！毙锣l(xiāng)市醫(yī)保局局長(zhǎng)陳勇說(shuō)。
種種磨合難題，終歸耍有出口。春節(jié)前，陳勇告訴李宏向，2009年的費(fèi)用，節(jié)后再給。
篇3
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 醫(yī)療保障； 補(bǔ)償機(jī)制；弋陽(yáng)縣；醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)
中圖分類(lèi)號(hào)：C913.7文獻(xiàn)類(lèi)型：A文章編號(hào)：1001-6260（2008）03-0032-06
新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）是我國(guó)政府為了保證農(nóng)村居民能夠獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，減少社會(huì)不公平現(xiàn)象而建立的基本醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合的制度特征是：政府明確其政治承諾和政治意愿，為農(nóng)村居民提供醫(yī)療保障；政府成立完全由財(cái)政負(fù)擔(dān)經(jīng)費(fèi)的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合實(shí)行全面的管理，使其形成衛(wèi)生服務(wù)提供者、參合農(nóng)村居民、合作醫(yī)療基金以及政府行政機(jī)構(gòu)之間相互作用和制約的關(guān)系；農(nóng)村居民以家庭為單位自愿參合（毛正中 等，2005）。試點(diǎn)開(kāi)展幾年來(lái)，取得很大成效。從宏觀數(shù)據(jù)看，與未開(kāi)展合作醫(yī)療的地區(qū)相比，開(kāi)展合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)的參合農(nóng)民住院率提高了52.7%；農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕，2004年平均住院費(fèi)用占農(nóng)民純收入的比例從補(bǔ)償前的89%下降到補(bǔ)償后的65%（衛(wèi)生部，2006），一定程度上推進(jìn)了城鄉(xiāng)公平。為深入了解農(nóng)村醫(yī)療保障體系的基層建設(shè)現(xiàn)狀，從微觀層面對(duì)新農(nóng)合的實(shí)施效果作出評(píng)價(jià)，作者選擇了江西省弋陽(yáng)縣進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，以此為個(gè)案，討論如何完善新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)，更好地借助新農(nóng)合推進(jìn)社會(huì)公平。
一、弋陽(yáng)縣新農(nóng)合籌資及補(bǔ)償機(jī)制
江西省的新農(nóng)合試點(diǎn)工作自2003年開(kāi)展，截至2006年年底，全省有40個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)縣，1221萬(wàn)參合農(nóng)民。弋陽(yáng)縣位于江西省東北部，隸屬上饒市，農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诘?8.4%，是典型的農(nóng)業(yè)縣。
（一）資金籌集和管理
2006年，弋陽(yáng)縣開(kāi)始成為新農(nóng)合試點(diǎn)縣，參加合作醫(yī)療的人數(shù)為243587人，參合率達(dá)88.73%，略高于2006年全省的平均參合率84.95%。弋陽(yáng)縣農(nóng)民參合以家庭為單位，農(nóng)民人均繳費(fèi)15元/年，各級(jí)財(cái)政共補(bǔ)助40元（年/人），全年籌資總額1339.73萬(wàn)元。新農(nóng)合基金分三個(gè)部分，即風(fēng)險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)基金是從新農(nóng)合總基金中提取和新農(nóng)合基金結(jié)余中劃轉(zhuǎn)的用于彌補(bǔ)新農(nóng)合基金非正常超支的專(zhuān)項(xiàng)儲(chǔ)備資金。、住院(門(mén)診大病)統(tǒng)籌基金和門(mén)診家庭賬戶(hù)基金家庭賬戶(hù)指以家庭為籌資單位，按一定標(biāo)準(zhǔn)將每個(gè)家庭成員的應(yīng)繳費(fèi)用集合在一起建立的賬戶(hù)，用作支付該農(nóng)戶(hù)家庭成員的門(mén)診小病消費(fèi)。。農(nóng)民個(gè)人繳納的15元中有10元以家庭為單位建立家庭醫(yī)療賬戶(hù)，用于參合者門(mén)診小病費(fèi)用的補(bǔ)償，超支自負(fù)，余額可結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，但不可抵交下年的自繳資金；個(gè)人繳納的另外5元和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的40元?jiǎng)t納入大病統(tǒng)籌基金，補(bǔ)償住院及門(mén)診大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（參見(jiàn)圖1）。2006年弋陽(yáng)縣確定的門(mén)診大病指腦中風(fēng)后遺癥、精神病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血等4種疾病。
（二）補(bǔ)償（報(bào)銷(xiāo)）情況
2006年，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合給予參合農(nóng)民的補(bǔ)償方式包括住院（門(mén)診大?。┭a(bǔ)償、門(mén)診補(bǔ)償兩種，從基金支出情況看，2006年全年基金支出總額為714.65萬(wàn)元，其中住院（門(mén)診大?。┭a(bǔ)償金額為635.14萬(wàn)元，門(mén)診補(bǔ)償金額為79.51萬(wàn)元，分別占基金支出總額的88.87%和11.13%，可以看到，絕大部分的基金支出都用在住院（門(mén)診大?。┓矫?，與新農(nóng)合制度中的補(bǔ)償理念“大病為主，小病為輔”相符合。弋陽(yáng)縣新農(nóng)合起付線與補(bǔ)償比例、封頂線的規(guī)定參見(jiàn)表1。
在不超過(guò)封頂線的情況下，參合農(nóng)民因住院（門(mén)診大?。?shí)際獲得的補(bǔ)償費(fèi)用=［總醫(yī)藥費(fèi)用-非《基本用藥目錄》的藥品費(fèi)用-非檢查項(xiàng)目的檢查費(fèi)用-起付線］×補(bǔ)償比例。該縣2006年的資金使用情況詳見(jiàn)表2。
二、分析與討論
作者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合的制度結(jié)構(gòu)中，存在如下幾個(gè)可能會(huì)影響新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展的問(wèn)題，這些問(wèn)題在欠發(fā)達(dá)地區(qū)具有一定的代表性，現(xiàn)一一提出，以作討論。
其一，新型農(nóng)合是一項(xiàng)自愿性的基本醫(yī)療保障制度，在自愿參合和低水平籌資的前提下，如何完善補(bǔ)償機(jī)制，以提高農(nóng)民對(duì)參合的預(yù)期收益，保證順利地從農(nóng)民處籌資，避免由于低參合率所引致的資金風(fēng)險(xiǎn)？
在新農(nóng)合試點(diǎn)工作中，農(nóng)民的自愿繳費(fèi)一直是難度最大的環(huán)節(jié)之一。日前一項(xiàng)全國(guó)性調(diào)查表明，即使在政府補(bǔ)貼的情況下,不愿意參合者的比例仍然達(dá)29.1%（方黎明 等， 2006）。應(yīng)該承認(rèn)，不愿意參合的農(nóng)民并不一定是因?yàn)槠渲Ц赌芰Σ蛔??？沙掷m(xù)的個(gè)人繳費(fèi)，歸根結(jié)底靠新農(nóng)合讓農(nóng)民認(rèn)為可以以低于市場(chǎng)直接交易的代價(jià)獲得高于市場(chǎng)直接交易的健康價(jià)值，在這當(dāng)中，新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制對(duì)農(nóng)民的參合意愿有很大影響。因此，可以對(duì)現(xiàn)行資金的補(bǔ)償機(jī)制作部分調(diào)整，力爭(zhēng)在參合農(nóng)民的受益廣度和受益深度方面取得平衡。
弋陽(yáng)縣新農(nóng)合的補(bǔ)償機(jī)制中存在如下問(wèn)題：
（1）大病統(tǒng)籌基金結(jié)余量較大，資金使用效率低，新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低
在基金的使用方面，按照規(guī)定，應(yīng)該遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。但是，2006年弋陽(yáng)縣全年基金支出總額為714.65萬(wàn)元，占當(dāng)年籌資總額的53.34%， 相對(duì)于2006年全國(guó)新農(nóng)合基金支出總額占當(dāng)年籌資總額的比例72.95%來(lái)講，結(jié)余量較大。
新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位是幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)此，我們著重分析弋陽(yáng)縣新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民因大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償效果如何。要衡量一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度解決“大病致貧”問(wèn)題的成效如何，指標(biāo)之一是看通過(guò)這項(xiàng)制度的實(shí)施所減輕的大病負(fù)擔(dān)占制度本身所需要籌資費(fèi)用的比例，李春芳（2005）將這一概念表述為該制度對(duì)大病致貧問(wèn)題的關(guān)注程度。這一概念可以用某地區(qū)新農(nóng)合實(shí)踐中當(dāng)?shù)鼗I資總額中用來(lái)減輕大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的部分有多少比例E來(lái)表示，E實(shí)際上體現(xiàn)了一項(xiàng)醫(yī)保方案對(duì)解決“大病” 致貧問(wèn)題的針對(duì)性程度如何，該數(shù)值越接近1.0，說(shuō)明該地區(qū)新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率越高，或者說(shuō)該方案的針對(duì)性越強(qiáng)。因此，有：
E=D/F，
其中：E為對(duì)參合農(nóng)民的大病補(bǔ)償費(fèi)用占籌資總額的比例；D為年度某統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合對(duì)生大病的參合農(nóng)民所做的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；F為籌資總額，有F=年度當(dāng)?shù)厝司I資額×參合農(nóng)民人數(shù)。
依據(jù)這一公式，我們對(duì)新農(nóng)合解決“大病致貧”問(wèn)題的成效進(jìn)行測(cè)算（參見(jiàn)表3）。測(cè)算結(jié)果表明，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合解決參合農(nóng)民大病致貧的效率較低，低于全省和全國(guó)的平均水平，發(fā)達(dá)地區(qū)新農(nóng)合對(duì)大病致貧問(wèn)題的關(guān)注程度較高。
2006年，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合的大病統(tǒng)籌基金中，已補(bǔ)償費(fèi)用占可使用費(fèi)用的比例為64.38%（參見(jiàn)表2），對(duì)照全省40個(gè)新農(nóng)合縣(市、區(qū)) 大病統(tǒng)籌基金的平均使用率（72.94 %），資金結(jié)余較多。為了吸引農(nóng)民下年度自愿參合，需要新農(nóng)合基金管理部門(mén)認(rèn)真估算資金流量和農(nóng)民患病風(fēng)險(xiǎn)，防止出現(xiàn)資金沉淀問(wèn)題，以增強(qiáng)新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的吸引力。
（2）家庭賬戶(hù)資金沉淀較多，在幫助農(nóng)民應(yīng)對(duì)門(mén)診小病方面作用有限
在門(mén)診補(bǔ)償資金方面，弋陽(yáng)縣2006年參合農(nóng)戶(hù)的家庭賬戶(hù)資金總額為243.59萬(wàn)元，2006年上半年核減門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)4828人次，核減家庭賬戶(hù)資金13.33萬(wàn)元，全年共核減門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)27114人次，核減家庭賬戶(hù)資金79.51萬(wàn)元，已核減資金僅占家庭賬戶(hù)資金總額的32.64%（參見(jiàn)表2），家庭賬戶(hù)資金沉淀較多，說(shuō)明該縣家庭賬戶(hù)資金的使用效率低下。這種情況在我國(guó)其他新農(nóng)合試點(diǎn)縣也有發(fā)生。由于沉淀的家庭賬戶(hù)資金只能結(jié)轉(zhuǎn)到下年度，既不能提取現(xiàn)金，也不可轉(zhuǎn)入大病統(tǒng)籌基金，所以，這部分資金既不能發(fā)揮分擔(dān)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的功能，也沒(méi)產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)價(jià)值。已有研究（新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作評(píng)估組，2006）表明，不少地區(qū)家庭賬戶(hù)沉淀資金過(guò)多，導(dǎo)致的后果是，增加了向農(nóng)民籌資的困難，增大了政府推動(dòng)新農(nóng)合的成本。
由于江西省各試點(diǎn)縣均不設(shè)門(mén)診（小?。┙y(tǒng)籌基金，表2中的門(mén)診補(bǔ)償部分實(shí)際上是參合農(nóng)民家庭賬戶(hù)中自繳資金的儲(chǔ)蓄，如果發(fā)生門(mén)診小病，參合農(nóng)戶(hù)并沒(méi)有得到外來(lái)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。從性質(zhì)看，新農(nóng)合中的家庭賬戶(hù)與我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中的個(gè)人賬戶(hù)相似，是一種醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)。家庭賬戶(hù)模式實(shí)際上是發(fā)揮了家庭內(nèi)的橫向共濟(jì)功能對(duì)門(mén)診進(jìn)行補(bǔ)償，但是，農(nóng)民本身就是以家庭為單位進(jìn)行生產(chǎn)和消費(fèi)的，因此家庭賬戶(hù)分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的功能并不明顯。家庭賬戶(hù)的最大缺陷在于只體現(xiàn)家庭成員之間的互助，忽視全體參合者之間的橫向共濟(jì)，它在低籌資水平上弱化了新農(nóng)合制度的共濟(jì)功能。我國(guó)實(shí)行“大病統(tǒng)籌+門(mén)診統(tǒng)籌”補(bǔ)償模式的試點(diǎn)縣主要集中在東部地區(qū)，中西部多數(shù)試點(diǎn)縣實(shí)行的是“大病統(tǒng)籌+門(mén)診家庭賬戶(hù)”的補(bǔ)償模式。應(yīng)對(duì)家庭賬戶(hù)資金沉淀過(guò)多的方法可以是，隨著農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合互助理念接納程度的提升，中西部地區(qū)可以考慮改革門(mén)診小病補(bǔ)償方式，引入門(mén)診統(tǒng)籌基金，這將會(huì)提高參合農(nóng)民的門(mén)診補(bǔ)償受益面，更能體現(xiàn)合作醫(yī)療公平互濟(jì)的特征。已有相關(guān)個(gè)案研究（左延莉 等，2006）表明，門(mén)診的消費(fèi)受補(bǔ)償模式影響，門(mén)診統(tǒng)籌相對(duì)于家庭賬戶(hù)而言，其參合農(nóng)民更多地利用了門(mén)診的衛(wèi)生服務(wù)，門(mén)診統(tǒng)籌的資金利用更顯效率。門(mén)診統(tǒng)籌基金的優(yōu)點(diǎn)在于可鼓勵(lì)身患小病的參合農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)，缺點(diǎn)在于可能使基金超支。在實(shí)踐中，可以用改革新農(nóng)合基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式目前，新農(nóng)合基金對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的支付方式普遍采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（fee for service）的后付制，由基金管理機(jī)構(gòu)根據(jù)病人接受服務(wù)的項(xiàng)目及其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)供方支付報(bào)酬，它的缺點(diǎn)是在道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患關(guān)系中供方主導(dǎo)性地位存在的前提下，容易出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象――醫(yī)療機(jī)構(gòu)有機(jī)會(huì)提供從醫(yī)學(xué)角度看不必要的服務(wù)。他們是否會(huì)這樣做，取決于他們面對(duì)的激勵(lì)和約束機(jī)制。因此，在新農(nóng)合第三方支付的醫(yī)保模式下，對(duì)后付制的改革將有助于醫(yī)療費(fèi)用的控制。的辦法應(yīng)對(duì)這一缺點(diǎn)。
其二，衡量新農(nóng)合成效的標(biāo)準(zhǔn)是什么？顯然不僅僅是參合農(nóng)民從新農(nóng)合中獲得一定數(shù)額的醫(yī)療補(bǔ)貼，更重要的是農(nóng)民健康水平的提高以及農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的進(jìn)步。而這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，既和補(bǔ)償機(jī)制密切相關(guān)，更取決于定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能否為農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，真正提高農(nóng)民的受惠程度。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要切實(shí)建立政府對(duì)縣鄉(xiāng)村三級(jí)公營(yíng)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和激勵(lì)機(jī)制，進(jìn)行農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的體制改革，以控制醫(yī)療費(fèi)用。
2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，被調(diào)查地區(qū)應(yīng)住院而未住院的參合農(nóng)民中，有76.6%是由于經(jīng)濟(jì)困難（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。新農(nóng)合作為我國(guó)在新世紀(jì)提出的一項(xiàng)國(guó)家衛(wèi)生政策，終極目標(biāo)之一就是減輕農(nóng)民利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
就新農(nóng)合而言，為農(nóng)民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是縣、鄉(xiāng)、村“三級(jí)醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)”，縣屬醫(yī)院應(yīng)該是新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)中為農(nóng)民提供廉價(jià)而有效的衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。2006年，弋陽(yáng)縣有兩所縣級(jí)醫(yī)院――縣人民醫(yī)院和縣第二人民醫(yī)院成為新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它們是當(dāng)?shù)剞r(nóng)民住院的主要收治醫(yī)院。但是，從2006年的情況看，該縣的縣級(jí)醫(yī)院對(duì)參合農(nóng)民大病醫(yī)療費(fèi)用的控制能力尚待加強(qiáng)，參合農(nóng)民住院次均費(fèi)用達(dá)到2946.47元，在江西省40個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）中排名第三，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出全省40個(gè)試點(diǎn)縣的平均值。
從門(mén)診情況看， 2006年全省40個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）門(mén)診對(duì)參合農(nóng)民的次均補(bǔ)助為21.78元，門(mén)診補(bǔ)償?shù)氖芤婷鏋?8.55%，而弋陽(yáng)縣對(duì)參合農(nóng)民的次均補(bǔ)助為29.32元，門(mén)診補(bǔ)償?shù)氖芤婷鎯H為11.13%，由于農(nóng)民看門(mén)診小病多在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，說(shuō)明該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)定點(diǎn)診所對(duì)參合農(nóng)民的服務(wù)能力尚待加強(qiáng)。
一項(xiàng)醫(yī)療保障制度的根本目的，就是要通過(guò)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來(lái)滿(mǎn)足人們的健康需求，盡最大可能來(lái)提高人們的健康水平。20世紀(jì)70年代美國(guó)進(jìn)行的一個(gè)社會(huì)實(shí)驗(yàn)證明了消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與服務(wù)價(jià)格之間的關(guān)系――醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升10%會(huì)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求下降2%（科爾奈 等，2003）?？焖僭鲩L(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致農(nóng)民自付的醫(yī)療費(fèi)用較高，阻礙了部分收入較低的參合農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用。2005年衛(wèi)生部與世界銀行的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究結(jié)果顯示,對(duì)最低收入組來(lái)說(shuō),無(wú)論是否參加了新農(nóng)合,一旦有家庭成員利用住院服務(wù),則其中有40%以上家庭的人均收入將低于國(guó)家貧困線（顧濤 等，2006）。
因此，醫(yī)療費(fèi)用高企必然會(huì)對(duì)新農(nóng)合制度的持續(xù)健康發(fā)展造成負(fù)面影響。要提高農(nóng)民在新農(nóng)合中的受惠程度，促進(jìn)農(nóng)民健康水平的提高，需要政府給予政策和財(cái)力方面的支持，切實(shí)建立政府對(duì)縣鄉(xiāng)村三級(jí)公營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和激勵(lì)機(jī)制醫(yī)療費(fèi)用高昂和當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)體制有直接關(guān)系。在這種體制下，財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款減少,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)自業(yè)務(wù)收入。“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式產(chǎn)生的根源是醫(yī)療體制改革過(guò)程中市場(chǎng)化改革推進(jìn)與政府責(zé)任缺失的并存。公共衛(wèi)生資金的短缺，成為政府對(duì)公營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏約束和激勵(lì)的重要原因。，控制參合農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提升。
其三，在大病補(bǔ)償部分，如何降低參合農(nóng)民的起付線和自付率，減輕農(nóng)民利用基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以利于實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合最重要的目標(biāo)定位――幫助農(nóng)民抵御“大病致貧、返貧”？
在中部地區(qū)，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)力量薄弱，新農(nóng)合資金主要來(lái)源于農(nóng)民的繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩大塊，要提高新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的保障水平，一方面，在大病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)方面，不可定得過(guò)于保守，另一方面，應(yīng)通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)助提高人均籌資總額，切實(shí)減輕農(nóng)民利用衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
根據(jù)表2提供的數(shù)據(jù)，弋陽(yáng)縣新農(nóng)合對(duì)大病的補(bǔ)償金額較少，2006年參合農(nóng)民次均住院需要自付的費(fèi)用為2050.77元，約占當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均年收入的2/3，收入較低的農(nóng)民可能因?yàn)闊o(wú)力支付這2000多元而放棄治療。因此，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，降低起付線和農(nóng)民的自付比例是非常必要的。
想要提高人均籌資總額，大幅度增加農(nóng)民繳費(fèi)額度并不是一種值得推薦的做法。2006年，弋陽(yáng)縣籌資總額為1339.73萬(wàn)元，其中中央財(cái)政撥付的補(bǔ)助（人均20元）為487.17萬(wàn)元、省財(cái)政補(bǔ)助（人均14元）為341.02萬(wàn)元，市財(cái)政補(bǔ)助（人均3元）為73.08萬(wàn)元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助（人均3元）為73.08萬(wàn)元，中央財(cái)政補(bǔ)助在該縣籌資總額中所占的比例僅為36.36%。按照“一國(guó)內(nèi)部不同地區(qū)的居民都有權(quán)獲得大體相同的公共服務(wù)”這一現(xiàn)代公共財(cái)政理念，中央財(cái)政應(yīng)加大對(duì)中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的轉(zhuǎn)移支付，均衡地區(qū)間財(cái)力差距，實(shí)現(xiàn)地區(qū)間公共服務(wù)能力的均等化，促進(jìn)地區(qū)之間協(xié)調(diào)發(fā)展，擴(kuò)大覆蓋面,確保參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展穩(wěn)步提高。以程漱蘭教授為首的中國(guó)人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組（2005）提出中央財(cái)政更多的資助是中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的前提，并驗(yàn)證了中央財(cái)政為中西部新農(nóng)合承擔(dān)更多的籌資責(zé)任，主要不是經(jīng)濟(jì)實(shí)力問(wèn)題，而是財(cái)政分配的政治意愿問(wèn)題。
三、結(jié)語(yǔ)
新農(nóng)合屬于醫(yī)療保障的范疇，而醫(yī)療保障是社會(huì)保障的一部分，它是國(guó)家為保證所有居民獲得最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)而提供的制度保障。醫(yī)療服務(wù)和保障市場(chǎng)的特點(diǎn)導(dǎo)致的市場(chǎng)失靈以及社會(huì)追求公平的意愿，使醫(yī)療服務(wù)和保障領(lǐng)域不能完全由市場(chǎng)機(jī)制調(diào)節(jié)，需要政府的干預(yù)。用公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語(yǔ)說(shuō)，由于市場(chǎng)失靈的存在，市場(chǎng)可能無(wú)法使福利在社會(huì)范圍內(nèi)得以公平分配，政府的干預(yù)因此是必要的，以把收入分配引向人們普遍認(rèn)為公正和公平的軌道上來(lái)（布朗 等，2000），而借助社會(huì)保障這一國(guó)民收入再分配的途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公正是成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制所要求的做法。現(xiàn)代社會(huì)保障制度的發(fā)展實(shí)踐表明，一國(guó)的社會(huì)保障制度越健全，社會(huì)保障水平越高，則國(guó)家干預(yù)分配的力度越大（鄭功成，2000）。鑒于中國(guó)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的分配沒(méi)有發(fā)生根本改變，而市場(chǎng)化改革以來(lái)，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，政府的缺位飽受詬病。如果政府有意愿改變公共衛(wèi)生投資的不公平性，應(yīng)更多地借助醫(yī)療保障這種國(guó)民收入再分配手段將政府補(bǔ)貼投向農(nóng)村，特別是中西部地區(qū)的農(nóng)村。
因此，我國(guó)應(yīng)加快建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，使城鄉(xiāng)之間享有水平大致相當(dāng)?shù)幕踞t(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)。新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展最終將幫助實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，使更多的農(nóng)民享受醫(yī)療保障，分享國(guó)民財(cái)富增長(zhǎng)的成果，這意味著農(nóng)民福利的不斷增進(jìn)，社會(huì)公平程度的進(jìn)一步提升，和諧社會(huì)的構(gòu)建得到推進(jìn)。
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