導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾碇贫?，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：自身建設(shè)；提質(zhì)增效；搞好服務(wù)；

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正在穩(wěn)步推進(jìn)，各種醫(yī)療保險(xiǎn)政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴(kuò)大，這對我們醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)提出了新的要求，如何做好醫(yī)保經(jīng)辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。

一、從主管部門到各級經(jīng)辦單位都應(yīng)重視、采取具體措施是做好醫(yī)保工作的關(guān)鍵。

（一）高度認(rèn)識(shí)，具體要求。做好參保人的醫(yī)保工作，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)不僅需要在人員、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)上給予足夠的重視，而且需要明確“醫(yī)保工作無小事”，要做到思想統(tǒng)一，要求明確，認(rèn)識(shí)到位，信心堅(jiān)定。分管領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，各級管理單位要逐級落實(shí)，認(rèn)真做好分管科室的各項(xiàng)工作安排，積極統(tǒng)籌各科室間的職責(zé)往來。要確保做到組織領(lǐng)導(dǎo)到位，責(zé)任落實(shí)到位，監(jiān)督管理到位，確實(shí)做到工作有人抓，業(yè)務(wù)有人干，各負(fù)其責(zé)，各盡其職，為醫(yī)保工作的順利開展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好醫(yī)保工作關(guān)鍵在于制定科學(xué)合理的政策機(jī)制，關(guān)鍵在于實(shí)施高效的適用措施。這就需要分管領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)醫(yī)保政策，建立新的管理機(jī)制，認(rèn)真研究醫(yī)保政策調(diào)整內(nèi)容，精心組織實(shí)施，認(rèn)真規(guī)劃工作布局，大膽探索和創(chuàng)新運(yùn)行機(jī)制，采取新的管理措施，落實(shí)醫(yī)保政策的分析和傳達(dá)，監(jiān)督檢查各科室的醫(yī)保工作情況，保證新制度的平穩(wěn)過渡。同時(shí)要總結(jié)本地實(shí)際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實(shí)惠的原則，制定出臺(tái)具體操作性和可行性的參保實(shí)施方案，形成惠及服務(wù)轄區(qū)參保人的醫(yī)保體系。

二、制定健全制度，監(jiān)管規(guī)范是做好醫(yī)保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行并進(jìn)一步完善醫(yī)?；鸸芾碇贫取Ｔ谑杖氕h(huán)節(jié)，要做到參保人員應(yīng)繳費(fèi)用和政府補(bǔ)貼要應(yīng)收盡收，充分利用現(xiàn)有的金融服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基層聯(lián)絡(luò)人員盡可能不過手現(xiàn)金；在管理環(huán)節(jié)，醫(yī)保基金無論從哪個(gè)渠道征繳和劃撥，都要納入社會(huì)保障基金統(tǒng)一賬戶管理，并單獨(dú)列支，重點(diǎn)監(jiān)控，問題稽查相結(jié)合的機(jī)制，減少不合理支出；同時(shí)做好說明解釋工作，以得到居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解和支持。

（二）規(guī)范各個(gè)環(huán)節(jié)的管理。在“兩定”管理中，實(shí)行制度管理、協(xié)議管理、跟蹤管理。對符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院和藥店通過簽訂協(xié)議進(jìn)行定點(diǎn)管理，規(guī)定醫(yī)院應(yīng)該達(dá)到的服務(wù)質(zhì)量和應(yīng)滿足的條件。醫(yī)審、醫(yī)管科人員應(yīng)采取定期查房、查院，包片包院方式，實(shí)行全程跟蹤服務(wù)管理，市內(nèi)查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫(yī)前臺(tái)的事前監(jiān)督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫(yī)保基金支出漏洞。

（三）強(qiáng)化信息數(shù)據(jù)管理。繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理，深入研究和開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理軟件程序，做好醫(yī)?？艽a設(shè)置的研究工作；進(jìn)行加強(qiáng)信息統(tǒng)計(jì)工作，參照職工醫(yī)保制度設(shè)置，進(jìn)一步補(bǔ)充居民特有的分類指標(biāo)，并要進(jìn)行單獨(dú)分析。通過分析，尋找規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題，完善政策和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)信息科統(tǒng)計(jì)的信息及時(shí)分析的結(jié)論，應(yīng)與財(cái)政部門、衛(wèi)生部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民政部門共享。

（四）優(yōu)化醫(yī)保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經(jīng)辦服務(wù)辦法，方便居民登記、參保、繳費(fèi)、報(bào)銷統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作程序，建立完善各項(xiàng)工作流程、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。另外在報(bào)銷環(huán)節(jié)，最好制定一個(gè)簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個(gè)人自付多少和醫(yī)保統(tǒng)籌支付多少了。

（五）強(qiáng)化基金安全做到?？顚Ｓ谩ａt(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息合作，建立就醫(yī)費(fèi)用網(wǎng)上結(jié)算，醫(yī)?；鹁W(wǎng)上支付的通道，并為每個(gè)參保人辦理專用的醫(yī)保卡，方便參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡看病，既減少現(xiàn)金流量，提高報(bào)銷效率，又便于醫(yī)?；鸬墓芾恚涣磲t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要與銀行加強(qiáng)協(xié)作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫(yī)保專用存折（或銀行卡），報(bào)銷的費(fèi)用直接計(jì)入醫(yī)保存折，方便參保人支取的同時(shí)，也加強(qiáng)了對資金的管理。

三、強(qiáng)化業(yè)務(wù)，注重效率是做好醫(yī)保工作的前提。

篇2

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理；創(chuàng)新

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理和發(fā)展與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革息息相關(guān)。為完善基本醫(yī)療保障制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，要全面貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策。當(dāng)前，國家鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)進(jìn)一步實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。因此，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的優(yōu)化管理和創(chuàng)新已成為需要深入探究的問題。

1當(dāng)前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的一些問題

1.1長效的籌資繳費(fèi)制度尚未建立

城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資與資金管理是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立、穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展的根本?；I資渠道暢通、籌資方式簡便和籌資成本較低等，是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵。從2011年開始，每年政府提高的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)趨于穩(wěn)定（每年增加40元），農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高，但每年提高幅度不一（2011-2012年，每年增加20元；2012-2014年，每年增加10元；2014-2015年，每年增加20元；2016-2017年每年增加30元），使農(nóng)民群眾對年年提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以理解，看法不一并存有意見。為了消除城鄉(xiāng)居民群眾疑慮，應(yīng)當(dāng)建立一個(gè)穩(wěn)定、低成本的長效籌資機(jī)制。

1.2城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方式落后

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年進(jìn)行試點(diǎn)，2007年全面推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則從2008年開始推行至今。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?，F(xiàn)行籌資繳費(fèi)方式基本相似，均由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供上一年度參保參合花名冊給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)村（居）委會(huì)工作人員籌資收費(fèi)、手工開具發(fā)票，再由村、鎮(zhèn)工作人員整理、統(tǒng)計(jì)，并逐級匯總上報(bào)，最后由縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核銷發(fā)票，統(tǒng)計(jì)確認(rèn)參保人數(shù)并批量開通繳費(fèi)。籌資方式過于落后笨拙，而且由于工作量巨大，環(huán)節(jié)繁多，往往因數(shù)字不符而需要層層重新核對，浪費(fèi)大量的人力、物力，工作人員疲憊不堪，產(chǎn)生厭倦應(yīng)付情緒，工作效率低下，甚至影響到參保人員的及時(shí)就醫(yī)和辦理報(bào)銷。

1.3經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管方面壓力加大，面臨新的挑戰(zhàn)和困難

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（特別是新農(nóng)合）由剛開始的只開展住院補(bǔ)償，擴(kuò)展到住院統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊門診補(bǔ)償、普通門診補(bǔ)償及大病補(bǔ)充補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)，受益面擴(kuò)大，工作量成倍增長。而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制不足，經(jīng)辦日常工作業(yè)務(wù)繁重，在加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)管方面已顯得力不從心。醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的特殊性及不對等性，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理及業(yè)務(wù)監(jiān)管能力提出了更高要求和挑戰(zhàn)?？绲貐^(qū)異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增多，依靠原來的監(jiān)管方式，組織幾支專家組對某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽取部分病歷查閱分析、入戶隨訪的監(jiān)管方式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不適應(yīng)當(dāng)今全民醫(yī)保情況下的監(jiān)督與管理，更需要一個(gè)完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量智能稽核信息系統(tǒng)，一個(gè)能夠積極促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主控費(fèi)的運(yùn)行指標(biāo)管理制度，讓醫(yī)療費(fèi)用的控制方法更趨規(guī)范、更加公平合理，讓廣大農(nóng)民群眾受益更大。

2創(chuàng)新城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的措施

把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦整合，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已是大勢所趨。

2.1科學(xué)立法，建立穩(wěn)定長效的籌資繳費(fèi)制度

要解決這一問題，第一，應(yīng)把籌資機(jī)制制度化、法律化，將籌資規(guī)范、程序和操作手冊等系統(tǒng)成文，從法律高度貫徹執(zhí)行，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資增長機(jī)制，方能確保醫(yī)?；鸬慕】党掷m(xù)。第二，拓寬籌資渠道，建立多元籌資機(jī)制，通過合理劃分政府、單位、家庭和個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任，督促其履行相應(yīng)義務(wù)。第三，可以建立連續(xù)參保激勵(lì)機(jī)制，建立參保檔案，制定連續(xù)參保的優(yōu)惠政策，逐步使城鄉(xiāng)居民從自愿參保向自覺參保轉(zhuǎn)變。第四，必須擺脫每年靠村干部挨家挨戶上門收費(fèi)的方式，政府應(yīng)提前半年確定個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，或每3年確定一個(gè)個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)可逐年增加，但農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不宜每年提高；然后建立一個(gè)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資繳費(fèi)信息平臺(tái)，連接到各村（居）委會(huì)，每年下半年就可啟動(dòng)繳費(fèi)信息平臺(tái)讓下一年度參保居民繳費(fèi)，利用信息系統(tǒng)打印參保票據(jù)和核對人數(shù)，確保金額數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；改變現(xiàn)在的手工登記造冊、手工開具收款票據(jù)等笨拙的方式，提高工作效率。第五，科學(xué)設(shè)計(jì)不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要一視同仁，但城鄉(xiāng)居民的個(gè)人繳標(biāo)準(zhǔn)可設(shè)計(jì)兩個(gè)不同檔次供個(gè)人選擇，有關(guān)補(bǔ)償政策可根據(jù)個(gè)人繳費(fèi)的不同檔次適當(dāng)改變補(bǔ)償比例，鼓勵(lì)經(jīng)濟(jì)條件較好的城鄉(xiāng)居民多繳費(fèi)，體現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度的互助共濟(jì)作用，提高保障水平，使人們真正受益。

2.2建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保籌資繳費(fèi)平臺(tái)

現(xiàn)行落后的籌資繳費(fèi)機(jī)制制約著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，現(xiàn)代信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，為信息的處理提供了先進(jìn)的技術(shù)條件，為人們使用有序的信息提供了方便。多年的實(shí)踐證明，城鄉(xiāng)醫(yī)保的實(shí)施，使廣大城鄉(xiāng)居民獲得到真真正正的實(shí)惠，城鄉(xiāng)居民的自主參保意愿和互助共濟(jì)意識(shí)基本成熟，為建立城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資繳費(fèi)平臺(tái)奠定了基礎(chǔ)。

2.3加強(qiáng)信息系統(tǒng)智能稽核軟件的開發(fā)，加大基金監(jiān)管力度

以城鄉(xiāng)基本醫(yī)保政策一體化信息系統(tǒng)改造工作為契機(jī)，建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)保信息化監(jiān)管平臺(tái)。一是建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫，特別是藥品編碼庫、醫(yī)用耗材編碼庫、疾病診斷分類編碼庫、醫(yī)師庫及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格數(shù)據(jù)庫等；二是完善醫(yī)保信息化監(jiān)控手段，全面開展醫(yī)保智能化審核監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，科學(xué)制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)，擴(kuò)展監(jiān)控項(xiàng)目和內(nèi)容，發(fā)揮系統(tǒng)智能審核功能，對醫(yī)保藥品使用率、自費(fèi)藥品控制率、藥占比、次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、平均住院日及入院條件符合率等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；三是在加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩芾矸矫妫€要采取多種有效措施，建立醫(yī)保協(xié)會(huì)組織，定期聘請中介機(jī)構(gòu)或抽調(diào)協(xié)會(huì)專家成員，使用科學(xué)技術(shù)手段，多措并舉，保障基金安全運(yùn)行；四是建立醫(yī)師檔案庫，建立醫(yī)生不當(dāng)處方公示點(diǎn)評等制度，探索建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度，有效約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良行為。

2.4加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍專業(yè)化培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理

發(fā)展城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保管理制度，首先要理順體制、整合資源。將城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合歸屬一個(gè)部門管理，構(gòu)建三位一體的醫(yī)療保障體系。其次，充分利用現(xiàn)有條件，整合信息系統(tǒng)和經(jīng)辦隊(duì)伍，做好三種醫(yī)保制度的銜接。實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”，即統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理及統(tǒng)一基金管理，并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。這不僅便于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一規(guī)范，更是實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合與其他醫(yī)保制度相銜接并同步管理的基礎(chǔ)。最后，強(qiáng)化信息系統(tǒng)技術(shù)監(jiān)管，全面實(shí)現(xiàn)就診數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)審核，提高審核效率，通過制定臨床規(guī)則和經(jīng)驗(yàn)規(guī)則對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交替審查，自動(dòng)識(shí)別可疑和待核實(shí)結(jié)果，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范參合人員的醫(yī)療行為；不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理水平，不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則并公開，充分體現(xiàn)審核的公平與公正。

3結(jié)語

篇3

國務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（以下簡稱《意見》），就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求。

《意見》就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策明確提出了“六統(tǒng)一”的要求：一要統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過渡。三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各?。▍^(qū)、市）在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

《意見》明確，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級統(tǒng)籌。加強(qiáng)基金的分級管理，充分調(diào)動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭、按病種付費(fèi)等支付方式改革，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。

《意見》強(qiáng)調(diào)，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對制度整合作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

篇4

專家解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二合一將帶來哪些變化?

新華社北京1月12日電 國務(wù)院近日印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。專家認(rèn)為，這一政策的核心在于公平二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

制度更加公平

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出六統(tǒng)一的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于　三個(gè)重復(fù)：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

顧雪非認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2019年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

實(shí)施兩保合一后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少冤枉路。

以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部自己付，出院后再回去報(bào)銷。　現(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了?！?shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇?。這不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了1倍多。

中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長吳光介紹，從目前已經(jīng)推行兩保合一的省份來看，基本推行的是目錄就寬不就窄、待遇就高不就低的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療服務(wù)包可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報(bào)銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會(huì)享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

當(dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會(huì)帶來保障水平的大幅度提高。吳光同時(shí)提醒，應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統(tǒng)一

統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

意見提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

篇5

杜絕“等錢救命”

近年來，隨著基本醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大和保障水平的提升，人民群眾看病就醫(yī)得到了基本保障，但仍有極少數(shù)需要急救的患者因身份不明、無能力支付醫(yī)療費(fèi)用等不得不“等錢救命”。

時(shí)任國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛表示，建立疾病應(yīng)急救助制度，就是從制度層面形成對無負(fù)擔(dān)能力患者進(jìn)行急救所需醫(yī)療費(fèi)用的保障機(jī)制，從而解決需緊急救治患者的醫(yī)療費(fèi)用問題，解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂。

《意見》的最大亮點(diǎn)，就是明確了應(yīng)急救助制度的覆蓋范圍絕不僅僅局限于低保戶、五保戶等城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象，而是涵蓋中國境內(nèi)的所有人。這是健全多層次醫(yī)療保障體系的重要內(nèi)容，是解決人民群眾實(shí)際困難的客觀要求，是堅(jiān)持以人為本、構(gòu)建和諧社會(huì)的具體體現(xiàn)。

基金有責(zé)兜底

《意見》要求，各?。▍^(qū)、市）、市（地）政府組織設(shè)立本級疾病應(yīng)急救助基金，通過財(cái)政投入和社會(huì)各界捐助等多渠道籌集資金。?。▍^(qū)、市）、市（地）政府要將疾病應(yīng)急救助基金補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算安排，中央財(cái)政對財(cái)力困難地區(qū)給予補(bǔ)助；鼓勵(lì)社會(huì)各界向疾病應(yīng)急救助基金捐贈(zèng)資金，境內(nèi)企業(yè)、個(gè)體工商戶、自然人捐贈(zèng)的資金按規(guī)定享受所得稅優(yōu)惠政策。

《意見》規(guī)定，應(yīng)根據(jù)情況先由責(zé)任人、工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，以及醫(yī)療救助基金、道路交通事故社會(huì)救助基金等渠道支付。如果上述渠道不通暢或者費(fèi)用支付有缺口時(shí)，經(jīng)過民政、醫(yī)保等部門確認(rèn)，可由疾病應(yīng)急救助基金給予補(bǔ)助?！兑庖姟访鞔_規(guī)定，要監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員無條件對救助對象進(jìn)行急救，對拒絕、推諉或拖延救治的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

值得注意的是，疾病應(yīng)急救助基金不得用于支付有負(fù)擔(dān)能力但拒絕付費(fèi)患者的急救醫(yī)療費(fèi)用。因此，各地區(qū)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況明確、細(xì)化疾病應(yīng)急救助對象身份確認(rèn)辦法和疾病應(yīng)急救助基金具體支付范圍等。

接受社會(huì)監(jiān)督

針對如何確保基金正常有效運(yùn)行的疑問，孫志剛表示，基金管理要求遵循公開、透明、專業(yè)化、規(guī)范化的原則，成立由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、財(cái)政部門組織，有關(guān)部門代表、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)學(xué)專家、捐贈(zèng)人、媒體人士等參加的基金監(jiān)督委員會(huì)，負(fù)責(zé)審議疾病應(yīng)急救助基金的管理制度及財(cái)務(wù)預(yù)決算等重大事項(xiàng)，監(jiān)督基金日常運(yùn)行。

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)保檔案 民生檔案

中圖分類號：G270 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生無法逃避的成本，如何讓自己對未來的身體和未來的生活更安心？醫(yī)療保險(xiǎn)走進(jìn)了我們的生活。山海關(guān)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起于1997年初，迄今已有15個(gè)年頭，經(jīng)歷了職工醫(yī)保、特殊人群醫(yī)保、居民醫(yī)保三個(gè)階段的政策完善，服務(wù)對象已突破16000人，年基金收支1800萬元以上。因?yàn)樗涊d著醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要流向，是記錄參保職工就醫(yī)、購藥、結(jié)算的第一手資科，同時(shí)還直接涉及到廣大參保人員的福利和健康保障。所以建立原始性、真實(shí)性、全面性、可查詢性兼具的醫(yī)保檔案工作體系,是保證醫(yī)保工作有效推進(jìn)的客觀要求,對醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展具有不可低估的重要作用。

一、立足實(shí)際，做好檔案管理基礎(chǔ)工作

（一）研究醫(yī)保特點(diǎn)，增強(qiáng)檔案意識(shí)

1、醫(yī)保檔案涉及單位和人員多

醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位，在社會(huì)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中覆蓋范圍最廣，涉及的人員類別也最多，既有在職和退休人員，又有靈活就業(yè)人員、國有企業(yè)下崗職工等特殊人群。

2、醫(yī)保檔案內(nèi)容復(fù)雜

醫(yī)療保險(xiǎn)主要涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個(gè)大的方面，“醫(yī)”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要包括資格認(rèn)證資料、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，各種醫(yī)療費(fèi)用清單和結(jié)算憑證，門診慢性病認(rèn)定資料，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批備案表等?！氨！奔瘁t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，除了一般的綜合檔案外，業(yè)務(wù)方面主要包括參保單位基本情況、基金征繳及基金支付檔案等。“患”是指參保病人，主要包括個(gè)人基本信息，個(gè)人帳戶每月劃入金額明細(xì)單、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)與基金轉(zhuǎn)移等?！八帯敝付c(diǎn)零售藥店，檔案主要包括資格認(rèn)證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單及結(jié)算憑證等?？煽闯鲠t(yī)保檔案涉及內(nèi)容多且專業(yè)性強(qiáng)。

3、醫(yī)保檔案實(shí)用價(jià)值大

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥以及費(fèi)用報(bào)銷結(jié)果要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時(shí)還要調(diào)整繳費(fèi)比例，繳費(fèi)基數(shù)及報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等。所有這些都需根據(jù)每個(gè)人來完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付，檔案的準(zhǔn)確完整與否，直接關(guān)系到參保職工的切身利益。

（二）加大宣傳力度，保證監(jiān)督機(jī)制。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度，也是政府為民辦的實(shí)事之一。其本意是為了讓更多的人享受醫(yī)療保障，滿足就醫(yī)看病的基本需求。但有人在認(rèn)識(shí)上存在偏差，所以我們要做好積極的宣傳工作，讓全體市民成為積極的社會(huì)保障參與者，使“基本保障人人有責(zé)、量入為出逐步積累、效益優(yōu)先維護(hù)公平、社會(huì)服務(wù)公眾監(jiān)督”等醫(yī)保理念深入人心。同時(shí)還建立監(jiān)督機(jī)制，要嚴(yán)把檔案審定關(guān)，對參保人員的審核，通過保障中心初審和醫(yī)保辦復(fù)審兩道關(guān)，對其參保資料進(jìn)行逐一審查核實(shí)，保證真實(shí)，把虛假，騙保等杜絕于最初階段。

（三）完善建檔制度， 規(guī)范檔案管理

結(jié)合醫(yī)保工作特點(diǎn),加強(qiáng)醫(yī)保檔案的形成、收集、保管、利用等各工作環(huán)節(jié)的研究,制定操作性強(qiáng)的醫(yī)保檔案管理制度體系,切實(shí)做到收集齊全、分類科學(xué)、保管安全、利用方便。

醫(yī)保檔案是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在擴(kuò)面、征繳、基金管理業(yè)務(wù)運(yùn)行過程中形成的文字、數(shù)據(jù)、報(bào)表等資料的總和。其構(gòu)成主要為醫(yī)保經(jīng)辦部門收集保管的檔案為一級醫(yī)保檔案；由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管的醫(yī)?；颊咴\療憑證為二級醫(yī)保檔案；由社區(qū)保存的居民參保相關(guān)資料為三級醫(yī)保檔案；由參保人員個(gè)人保存的參保和就診記錄為四級醫(yī)保檔案。

醫(yī)保檔案的歸檔范圍,主要應(yīng)包括以下幾個(gè)方面:1、文件標(biāo)準(zhǔn)類。文件和標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)運(yùn)行的依據(jù)和綱領(lǐng)。主要是國家和省、市下發(fā)的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)的政策文件,如市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門和經(jīng)辦部門研究制定的相關(guān)實(shí)施方案、細(xì)則及操作程序等等。這些資料,醫(yī)保中心必須妥善保存,為以后研究分析醫(yī)保改革和發(fā)展提供歷史素材。2、基礎(chǔ)信息類。由于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特殊性,醫(yī)保檔案的內(nèi)容主要由參保擴(kuò)面、基金征繳和基金管理等三大要素構(gòu)成。這樣,就決定了它的基礎(chǔ)信息容量大、項(xiàng)目多,既對繳費(fèi)單位又對參保個(gè)人,這是醫(yī)保檔案的中心部分。

醫(yī)保檔案的整理規(guī)范：按不同人員類別清理歸檔，包括①重度殘疾人 ②低保家庭成員 ③60歲及以上低收入老人 ④在校學(xué)生 ⑤其他18周歲以下居民 ⑥18周歲以上居民等六大類，打印居民醫(yī)保檔案資料目錄，內(nèi)容包括序號、姓名、身份證號、醫(yī)保號、備注。兩種身份以上人員歸類，取序號在前的類別，例如一名18周歲以下的居民，為低保家庭成員，又是重殘，則歸在“重度殘疾人”類別。對檔案內(nèi)容不清楚，不完善的要進(jìn)行調(diào)查，增補(bǔ)完善，同時(shí)，為便于管理和聯(lián)系，應(yīng)增加參保人員住址變更；健康狀況、聯(lián)系方式等有關(guān)內(nèi)容。

（四）建立網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)資源共享

全民醫(yī)保檔案覆蓋全民，數(shù)量大，內(nèi)容廣，立卷歸檔范圍寬，給檔案收集整理工作帶來相當(dāng)大的繁瑣復(fù)雜的工作量，這就要求我們建立醫(yī)保檔案的網(wǎng)絡(luò)體系，以檔案網(wǎng)絡(luò)建設(shè)為基礎(chǔ)，以檔案信息資源建設(shè)為核心，以開發(fā)利用檔案信息資源、促進(jìn)公共服務(wù)為目的，建成醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)庫，形成互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)，這樣既可節(jié)省時(shí)間、便捷工作、提高效率，又能實(shí)現(xiàn)信息資源共享，在更大范圍、更大程度上發(fā)揮醫(yī)保檔案的服務(wù)功能，實(shí)現(xiàn)資源共享，為參保單位和個(gè)人的醫(yī)?；顒?dòng)提供參謀意見。

二、建立一支有專業(yè)水準(zhǔn)的檔案管理隊(duì)伍

醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)新生事物，它涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜，而且醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一憑證，一個(gè)參保人從辦理參保手續(xù)到繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥以及費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算要經(jīng)過諸多環(huán)節(jié)，有時(shí)還要調(diào)整繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)以及報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)等，所有這些都需要根據(jù)每個(gè)人完整、詳細(xì)的信息資料，依照醫(yī)保政策規(guī)定才能完成待遇支付。這就要求我們建立一支有專業(yè)知識(shí)、有文化素質(zhì)、政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、紀(jì)律嚴(yán)、作風(fēng)好的檔案干部隊(duì)伍可靠、高效的檔案管理隊(duì)伍，即要了解和掌握有關(guān)檔案工作的方針政策、法律、法規(guī)，還要結(jié)合醫(yī)保工作的實(shí)際，保證產(chǎn)生于不同部門、不同門類、不同載體的歸檔材料齊全完整，保證各類歸檔信息能被有效利用。做好醫(yī)保檔案管理工作。

篇7

1醫(yī)療保障基金管理體制概述

1.1醫(yī)療保障基金的來源醫(yī)療保障基金一般是由國家、企業(yè)及個(gè)人依據(jù)三方共同負(fù)擔(dān)的原則，按照法定的標(biāo)準(zhǔn)共同籌集組成。醫(yī)療保障基金一般有四個(gè)來源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；二是由參保人按其工資收入（無法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險(xiǎn)費(fèi)；三是政府對醫(yī)療保障基金的財(cái)政補(bǔ)貼；四是醫(yī)療保障基金的銀行利息或投資回報(bào)及社會(huì)捐贈(zèng)等[1]。按照籌集手段的不同，可以把醫(yī)療保障基金的籌集模式劃分為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點(diǎn)和優(yōu)勢。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的難點(diǎn)是非正規(guī)部門從業(yè)人員和低收入人群，這在欠發(fā)達(dá)國家最為明顯。多數(shù)國家建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的路徑都是先在正規(guī)部門和發(fā)達(dá)地區(qū)建立獨(dú)立的醫(yī)保計(jì)劃，然后不斷向更大范圍的人群擴(kuò)展，等條件成熟后再建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度。在這個(gè)過程中，會(huì)存在大量不公平和低效運(yùn)作的情況。相比較而言，政府通過稅收籌資體系可以在較大范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)形成單一支付方，更好地實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療費(fèi)用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強(qiáng)，同時(shí)借助高度行政化的機(jī)構(gòu)強(qiáng)制實(shí)施，存在著一些問題。不少國家在醫(yī)療保障基金管理中引入市場化的機(jī)制，即將集中的醫(yī)療保障基金分散化，如德國允許參保人自由選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，英國將一部分衛(wèi)生資金交給家庭醫(yī)生等，一些國家增加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的因素，從而給予參保人自由選擇的機(jī)會(huì)。不過分散化的基金管理雖然可以滿足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價(jià)。

1.2醫(yī)療保障基金管理職能對醫(yī)療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預(yù)算管理、征收管理、財(cái)務(wù)管理、支付管理四個(gè)環(huán)節(jié)。預(yù)算管理是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障制度的實(shí)施計(jì)劃和任務(wù)從收入和支出兩方面編制、并按照程序?qū)徟哪甓然鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。其中基金收入預(yù)算的編制主要是綜合考慮上年度基金預(yù)算執(zhí)行情況、本年度經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平預(yù)測以及醫(yī)療保障工作計(jì)劃等因素，基金支出預(yù)算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫(yī)療保障待遇人數(shù)變動(dòng)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療保障政策調(diào)整情況及醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng)等因素。征收管理是根據(jù)醫(yī)療保障有關(guān)法律、法規(guī)和政策，核定資金基數(shù)、督促籌資各方按照規(guī)定繳納醫(yī)療保障資金。財(cái)務(wù)管理是指根據(jù)醫(yī)療保障籌資的不同來源對不同性質(zhì)的醫(yī)療保障資金按照財(cái)務(wù)制度進(jìn)行日常管理。支付管理是醫(yī)療保障管理的核心，也是最復(fù)雜的一項(xiàng)工作。支付管理一般是依據(jù)預(yù)先確定的支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合同進(jìn)行協(xié)議管理。

2醫(yī)療保障基金管理的方式

將醫(yī)療保障基金集中起來以后，就面臨著采取什么方式對基金進(jìn)行管理的問題。

2.1醫(yī)療保障基金管理方式的類型根據(jù)有關(guān)研究，世界各國對社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理有不同的類型，有政府部門直接管理，有社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)等公共機(jī)構(gòu)管理，也有私營機(jī)構(gòu)管理等不同的形式[2]。社會(huì)保障項(xiàng)目按照不同的類別，管理方式或側(cè)重行政管理，或側(cè)重資金保值增值管理，或側(cè)重監(jiān)督管理，主要依據(jù)該項(xiàng)社會(huì)保障的具體目的和設(shè)計(jì)[3]。除極為特殊的私營機(jī)構(gòu)管理形式外，對社會(huì)保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會(huì)自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負(fù)責(zé)立法和制定政策，而且直接設(shè)置機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保障基金。社會(huì)自治管理是指基金管理業(yè)務(wù)由非政府組織承擔(dān)，政府只負(fù)責(zé)立法、對政策實(shí)施提供指導(dǎo)和監(jiān)督，負(fù)責(zé)基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，其性質(zhì)可以是基金會(huì)、董事會(huì)、委員會(huì)、理事會(huì)等[4]。政府直接管理醫(yī)療保障基金的典型國家是英國。英國是由衛(wèi)生部將資金分配給地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生。地區(qū)衛(wèi)生局和持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生作為需方的代表人和守門人，在一定區(qū)域內(nèi)向公立或私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生不僅掌握衛(wèi)生費(fèi)用的預(yù)算，而且還可以選擇購買衛(wèi)生服務(wù)。由于全科醫(yī)生被允許保留其剩余下來的經(jīng)費(fèi)，因此形成了較好的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。持有衛(wèi)生服務(wù)基金的全科醫(yī)生在為其注冊病人提供基本醫(yī)療保健服務(wù)、選擇醫(yī)院并實(shí)施轉(zhuǎn)診、控制醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和提高居民醫(yī)療服務(wù)資源利用效率等方面發(fā)揮著極為重要的作用，成為了衛(wèi)生服務(wù)的“守門人”。實(shí)行社會(huì)自治管理的典型國家是德國。德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由按照區(qū)域和行業(yè)來設(shè)立的不同組織管理，包括普通地方醫(yī)療保險(xiǎn)組織、手工業(yè)同業(yè)工會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)組織、農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、聯(lián)邦礦工醫(yī)療保險(xiǎn)組織和海員醫(yī)療保險(xiǎn)組織等醫(yī)療保險(xiǎn)組織，均屬于社會(huì)自治組織。各醫(yī)療保險(xiǎn)組織由雇員和雇主代表組成的委員會(huì)實(shí)行自治管理，并由醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)資助運(yùn)行。各醫(yī)療保險(xiǎn)組織分別組成聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)及州醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)，負(fù)責(zé)行業(yè)管理和監(jiān)督，并代表各級醫(yī)療保險(xiǎn)組織與醫(yī)療服務(wù)提供者的協(xié)會(huì)組織進(jìn)行保險(xiǎn)基金支付方式和支付預(yù)算的談判。德國自治組織在衛(wèi)生與醫(yī)療保障管理中發(fā)揮著核心作用，如有代表保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的法定保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聯(lián)盟、代表醫(yī)院的醫(yī)院聯(lián)盟、代表醫(yī)生的醫(yī)生聯(lián)盟以及代表公眾的工會(huì)組織等。德國醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是國家監(jiān)督下的自治管理、協(xié)商談判的體制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均通過行業(yè)協(xié)會(huì)制定各自標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，并實(shí)行自我管理。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行建立在自治雙方通過談判確定的協(xié)議上。政府和各種自治性組織的分工與協(xié)作，一是避免了政府管制過度導(dǎo)致效率低下等問題；二是發(fā)揮專業(yè)組織的業(yè)務(wù)優(yōu)勢，減少信息不對稱；三是通過自治組織之間的自主協(xié)商，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各方面的利益關(guān)系。

2.2不同管理方式的利弊和選擇由政府直接管理醫(yī)療保障基金，優(yōu)點(diǎn)是執(zhí)行醫(yī)療保障政策有力，政府對醫(yī)療保障基金具有很強(qiáng)的調(diào)控能力，同時(shí)借助行政控制手段，能實(shí)施有效的監(jiān)督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療保障基金管理，大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)提供者只能依靠競爭公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)合同才能得以生存，因此公立醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效的監(jiān)督和制約[5]。但政府直接管理醫(yī)療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機(jī)構(gòu)的目標(biāo)是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場對醫(yī)療保障基金實(shí)行獨(dú)立的管理；第二，由于涉及到多種價(jià)值判斷，公立機(jī)構(gòu)的執(zhí)行績效難以度量；第三，公立機(jī)構(gòu)有自己的偏好和利益，容易產(chǎn)生，效率低下，對參保對象的反應(yīng)性差；第四，公立機(jī)構(gòu)控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來了政府機(jī)構(gòu)和權(quán)力的膨脹。中國在社會(huì)保障制度改革中很早就強(qiáng)調(diào)過醫(yī)療保障基金管理與行政管理分開的原則，但從現(xiàn)實(shí)情況看，基金管理機(jī)構(gòu)（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）并沒有完全與行政部門脫鉤，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對行政管理機(jī)構(gòu)仍然有很強(qiáng)的隸屬關(guān)系，再加上行政管理機(jī)構(gòu)對決策和監(jiān)督的主導(dǎo)權(quán)，導(dǎo)致的結(jié)果是醫(yī)療保障政策出于行政部門、基金管理權(quán)從屬于行政部門、監(jiān)督權(quán)同樣在行政部門。這種體制基本上是對傳統(tǒng)體制的延續(xù)，與政府管理對原來體制的路徑依賴、醫(yī)療保障制度改革和轉(zhuǎn)型的需要、政府承擔(dān)財(cái)政責(zé)任有關(guān)[2]。從20世紀(jì)90年代起，一些地方即開始探索將醫(yī)療保障中的全部或某些業(yè)務(wù)（如醫(yī)療費(fèi)用審核、居民健康管理等）委托專業(yè)化的商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近些年來，國內(nèi)理論界要求對醫(yī)療（社會(huì)）保障基金進(jìn)行自治管理的聲音比較強(qiáng)烈。一些人主張建立獨(dú)立于政府行政部門之外的、非盈利性的、獨(dú)立法人性質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，實(shí)行管辦分離。筆者認(rèn)為這些都是代表著醫(yī)療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫(yī)療保障基金方式。社會(huì)自治管理、政府負(fù)責(zé)監(jiān)督的體制確實(shí)有一些優(yōu)點(diǎn)，如權(quán)力和責(zé)任相統(tǒng)一，具有很強(qiáng)的自我運(yùn)行的能力等。但也不能對社會(huì)自治管理的優(yōu)勢過分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國具體國情中的某些不適應(yīng)。根據(jù)世界銀行的研究，服務(wù)提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務(wù)的產(chǎn)出容易測量，就適宜由企業(yè)或由自治機(jī)構(gòu)提供，反之應(yīng)由政府提供。根據(jù)這一結(jié)論，醫(yī)療保障公共服務(wù)具有難以準(zhǔn)確測量的特征，因此由企業(yè)或由自治機(jī)構(gòu)可能存在問題。另外醫(yī)療保障基金管理過于獨(dú)立，也會(huì)導(dǎo)致政府對醫(yī)療保障基金的調(diào)控能力減弱，容易造成制度的剛性，對制度進(jìn)行改革也比較困難。另外，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的醫(yī)療信息具有很強(qiáng)的外部性，同時(shí)醫(yī)療保障基金管理與醫(yī)療服務(wù)體系的協(xié)調(diào)仍然需要在強(qiáng)有力的宏觀調(diào)控下才能實(shí)現(xiàn)。一般說，獨(dú)立的醫(yī)保基金管理服務(wù)要依賴于健全的法治環(huán)境、成熟的社會(huì)、嚴(yán)密的政府監(jiān)管等。中國采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細(xì)權(quán)衡。近些年來，一些轉(zhuǎn)軌國家的實(shí)踐表明，在市場發(fā)育不成熟、監(jiān)管制度不完善、缺乏問責(zé)制度以及透明度的情況下，公共服務(wù)型機(jī)構(gòu)與政府距離太大可能會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的后果[6]。對于醫(yī)療保障這樣基金流量龐大的公共事務(wù)來說，基金若長期在政府管理體制之外運(yùn)行，并也不利于制度的可持續(xù)發(fā)展。鑒于目前醫(yī)療保障制度建設(shè)的成果還不穩(wěn)定，社會(huì)發(fā)育還不成熟，醫(yī)療保障基金管理在相當(dāng)長的時(shí)間里還要強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用，也有利于獲得社會(huì)支持。但政府主導(dǎo)并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫(yī)保行政管理機(jī)構(gòu)不能既是基金管理政策的制定者同時(shí)又是基金管理的實(shí)施者，即應(yīng)建立獨(dú)立于醫(yī)保行政管理部門的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變）管理醫(yī)?；?，并按照準(zhǔn)公共機(jī)構(gòu)的形式運(yùn)行。在堅(jiān)持這個(gè)大前提下，可以用社會(huì)機(jī)制、市場機(jī)制來彌補(bǔ)政府功能的不足[7]。考慮到我國現(xiàn)行管理制度的現(xiàn)狀，醫(yī)保經(jīng)辦事務(wù)可以由各級社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但其獨(dú)立性要提高，也可以單獨(dú)建立醫(yī)保管理局，定位為事業(yè)單位。

3醫(yī)療保障基金的集中管理與分散管理

任何一個(gè)管理機(jī)構(gòu)，都無法完全覆蓋醫(yī)療保障基金管理所有的活動(dòng)，必須設(shè)置不同的職能部門和層級來實(shí)施管理。其中，橫向?qū)用嬷饕切纬赏粚哟紊系牟煌臋C(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系?？v向?qū)用嬷饕切纬刹煌瑱C(jī)構(gòu)之間的領(lǐng)導(dǎo)和隸屬關(guān)系。

3.1集中管理與分散管理的形式醫(yī)療保障基金的運(yùn)行主要包括籌資管理、日常管理、支出管理三大環(huán)節(jié)。對三個(gè)環(huán)節(jié)的管理有一個(gè)機(jī)構(gòu)對三個(gè)環(huán)節(jié)集中管理和不同機(jī)構(gòu)分別管理某一環(huán)節(jié)分散管理兩大類型。分散管理的具體方式有很多，比如有的國家籌資環(huán)節(jié)交由稅務(wù)征收，有的國家交由社保部門征收，有的國家（如我國）是兩個(gè)機(jī)構(gòu)分地區(qū)同時(shí)征收。在基金日常管理方面，一般有社保部門管理，有的國家財(cái)政部門管理基金、社保部門管理一般業(yè)務(wù)，也有的國家將積累型的社?；鸾挥杀ｋU(xiǎn)公司或其它投資機(jī)構(gòu)管理；在支出環(huán)節(jié)，有的國家是社保部門直接管理定點(diǎn)醫(yī)院參保人的報(bào)銷問題（報(bào)銷方式有項(xiàng)目付費(fèi)制、總額預(yù)付制、單病種標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)或者幾種付費(fèi)模式結(jié)合在一起），有的國家將支出業(yè)務(wù)交由衛(wèi)生部門管理的結(jié)算中心管理，有的國家交給非社保、非衛(wèi)生系統(tǒng)管理的獨(dú)立執(zhí)行機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用支出。兩種管理體制各有利弊。分散管理的好處是可以發(fā)揮不同機(jī)構(gòu)各自業(yè)務(wù)領(lǐng)域的專業(yè)優(yōu)勢，提高各個(gè)環(huán)節(jié)的專業(yè)化管理水平和規(guī)模，有利于從總體上提高管理水平和效率，缺點(diǎn)是加大了不同機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)成本。集中管理可以適當(dāng)降低協(xié)調(diào)成本，但難以實(shí)現(xiàn)專業(yè)化管理。

3.2醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置醫(yī)療保障的集中與分散管理形式直接取決于醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置。從社會(huì)保險(xiǎn)五項(xiàng)險(xiǎn)種的經(jīng)辦業(yè)務(wù)范圍看，有將五險(xiǎn)合起來統(tǒng)一經(jīng)辦的，有單設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，有的對不同險(xiǎn)種的基金在不同的商業(yè)銀行開設(shè)基金專戶，還有社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各自分擔(dān)部分業(yè)務(wù)的（比如社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保籌資、醫(yī)保機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)結(jié)算）。在醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人帳戶管理上，有直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理的，有通過金融監(jiān)管的，還有委托單位代管的。在經(jīng)辦環(huán)節(jié)上，一些地方按照醫(yī)療保險(xiǎn)的不同環(huán)節(jié)設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。比如有的地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)基金籌資，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只管基金日常管理和醫(yī)療費(fèi)用支付。還有的將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌集、支付交給不同部門管理。中國的醫(yī)療保障基金管理模式十分復(fù)雜。改革初期是由衛(wèi)生部門集中管理，好處是能夠有效約束醫(yī)院的醫(yī)療行為，醫(yī)療費(fèi)用控制的比較好，弊端是不利于醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面，難以實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的目標(biāo)。改革后很長時(shí)間里是由社保部門集中管理，好處是強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，但難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出?，F(xiàn)階段不同地區(qū)的醫(yī)?；鸸芾眢w制呈現(xiàn)出多樣化的狀態(tài)，衛(wèi)生與社保（醫(yī)保）、社保與稅務(wù)財(cái)政、衛(wèi)生與財(cái)政、醫(yī)保與民政等不同部門之間，都對醫(yī)療保障基金擁有一定的管理權(quán)。總的來看，單憑某一個(gè)部門來對醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行集中管理是力不從心的，比較實(shí)際和有效的做法是加強(qiáng)不同機(jī)構(gòu)、部門的協(xié)作。在堅(jiān)持這個(gè)原則下，醫(yī)療保障管理體制就應(yīng)著眼于發(fā)揮各個(gè)部門的業(yè)務(wù)優(yōu)勢。比如，稅務(wù)機(jī)關(guān)在基金征收環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢，財(cái)政部門和社保部門在基日常管理環(huán)節(jié)具有一定的優(yōu)勢，衛(wèi)生部門在基金支付環(huán)節(jié)具有優(yōu)勢。應(yīng)當(dāng)看到，醫(yī)療保險(xiǎn)涉及醫(yī)、保、患、藥等多個(gè)主體和多個(gè)環(huán)節(jié)，是社會(huì)保險(xiǎn)中最為復(fù)雜的一個(gè)險(xiǎn)種，在管理辦法、操作流程上與其它險(xiǎn)種有著根本的不同。其中，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算管理是專業(yè)性很強(qiáng)的技術(shù)工作，事實(shí)上，僅僅依靠社保部門的經(jīng)濟(jì)手段難以形成對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效制約。相比較而言，在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)管衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障兩大體系的前提下，可以發(fā)揮衛(wèi)生主管部門在費(fèi)用結(jié)算上的信息優(yōu)勢、技術(shù)優(yōu)勢和行業(yè)管理優(yōu)勢，對醫(yī)療保障基金支付和醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行全程控制，有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理行為，從而能夠在滿足醫(yī)療服務(wù)需求和控制醫(yī)療費(fèi)用之間實(shí)現(xiàn)有效的平衡[8]。

4醫(yī)療保障基金的垂直管理與屬地管理

4.1醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循“大數(shù)法則”，覆蓋人群范圍越大，基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，制度才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。擴(kuò)大覆蓋人群規(guī)模的途徑除了在一個(gè)地區(qū)內(nèi)合并保障項(xiàng)目外，還有提高統(tǒng)籌層次的辦法。目前醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次低，基金管理單位眾多。分散的醫(yī)?；鹨坏┰谳^低的統(tǒng)籌層次使用，就比較容易形成固定的利益格局，很難集中統(tǒng)籌使用。因此一方面醫(yī)療保障基金總體結(jié)余過大，但各個(gè)管理單位的結(jié)余又偏少，并形成較大的基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，造成基金使用效率低下。提高統(tǒng)籌層次不僅可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金在更大范圍內(nèi)調(diào)劑使用，增強(qiáng)醫(yī)療保障的互助共濟(jì)功能，還能夠在更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)各地區(qū)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，克服基金難以在不同統(tǒng)籌區(qū)域之間調(diào)劑造成醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)上的困難，從而消除勞動(dòng)力和人員跨地區(qū)流動(dòng)的障礙。提高統(tǒng)籌層次還減少了管理環(huán)節(jié)和管理層次，降低了管理成本。從長期看，醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次不斷提高是制度發(fā)展的必然趨勢[9]。一般來說，業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)籌層次垂直管理。醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)其它險(xiǎn)種對基金統(tǒng)籌層次的要求有著較大的差異。養(yǎng)老保險(xiǎn)面向全社會(huì)，待遇支付具有年金性質(zhì)，適宜進(jìn)行集中管理，在管理手段跟上后，可以實(shí)行全國統(tǒng)籌。失業(yè)保險(xiǎn)與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和勞動(dòng)力市場發(fā)育程度相關(guān)，適宜進(jìn)行區(qū)域性管理[10]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌層次則需要考慮多重因素。既要考慮基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，提高基金管理效率，又要看到統(tǒng)籌層次的提高對醫(yī)療保障管理會(huì)提出更高的要求，如果醫(yī)療保障管理水平未跟上，那么提高統(tǒng)籌層次帶來的正效應(yīng)可能會(huì)被由于管理水平和管理能力不夠引發(fā)的負(fù)效應(yīng)抵消。在統(tǒng)籌區(qū)域擴(kuò)大后，管理機(jī)構(gòu)面臨的信息不對稱問題進(jìn)一步加劇。我國醫(yī)療保障管理水平普遍還不高，需要客觀對待這個(gè)基本現(xiàn)實(shí)，在醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次上不能“超前發(fā)展”，要量力而行。按行政學(xué)的一般理論，不同層級的政府有著不同的業(yè)務(wù)優(yōu)勢和職能分工，比較而言，基層政府比較了解當(dāng)?shù)鼐用竦慕】敌枨?，統(tǒng)籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會(huì)帶來基層信息的失真。另外，在我國城鄉(xiāng)間社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療消費(fèi)水平差異很大的社會(huì)背景下，將不同地區(qū)的醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌起來使用，往往導(dǎo)致相對貧窮地區(qū)醫(yī)療保障基金補(bǔ)貼相對富裕地區(qū)，加上不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡，容易造成不公平問題。還應(yīng)該指出的是，與養(yǎng)老保險(xiǎn)不同，醫(yī)療保障的制度建設(shè)面臨著十分特殊的外界環(huán)境，并承擔(dān)著更為艱巨的改革任務(wù)。對養(yǎng)老保險(xiǎn)來說，只是涉及到基金籌集和支付，工作模式容易實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和銜接，提高統(tǒng)籌層次缺少的不是條件和時(shí)機(jī)，而是決心和意識(shí)，只要措施到位，一步到位實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌都是有可能的。但醫(yī)療保障顯然復(fù)雜得多，醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系和藥品供應(yīng)體系密不可分，必須統(tǒng)籌考慮和綜合管理。醫(yī)療保障的快速發(fā)展客觀上對醫(yī)療服務(wù)體系（主要是公立醫(yī)院）和藥品供應(yīng)體系提出了改革要求，而相對于醫(yī)療保障來說，后兩者的改革任務(wù)更為艱巨，也更為復(fù)雜[11]。國際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療服務(wù)一般是實(shí)行屬地管理的，屬地化管理也是中國醫(yī)改需要實(shí)現(xiàn)的一個(gè)目標(biāo)。醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次必須與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制相匹配，才能推動(dòng)制度的健康發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的順利推進(jìn)。

4.2垂直管理與屬地管理醫(yī)療保障基金垂直管理與醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的提高是相互聯(lián)系的問題。對醫(yī)療保障基金來說，由于實(shí)行屬地管理，各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)自身的實(shí)際情況確定統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，具有很大的自，相應(yīng)的一些地方由于挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了嚴(yán)重的問題，因此一直以來就有種觀點(diǎn)認(rèn)為，只有將地方政府對醫(yī)療保障的管理職能上收，實(shí)行垂直管理，才能徹底根治醫(yī)療保障基金挪用問題，這是從另一個(gè)方面論證提高醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌層次的理由。對此觀點(diǎn)需要認(rèn)真分析。通過垂直管理，將“人、財(cái)、物”的控制權(quán)由地方上收到國家，擺脫地方的干預(yù)，是近年來政府職能調(diào)整的一個(gè)趨勢。在現(xiàn)行制度或政策無法依靠法律法令的權(quán)威運(yùn)行的情況下，試圖依靠上級的行政權(quán)力、依靠上級對下級的高壓與控制來保障政令暢通和制約地方政府濫用權(quán)力。應(yīng)該說，這種強(qiáng)調(diào)等級與服從的管理體制在一定的歷史時(shí)期、一定范圍內(nèi)是有效的，對破除地方保護(hù)主義格局是一種很好的嘗試。然而這種思路的致命缺陷是沒有意識(shí)到更高級別的行政權(quán)力與其下級行政權(quán)力在本質(zhì)和性質(zhì)上是相同的，用一個(gè)更高級別的被濫用的權(quán)力來制約地方政府被濫用的權(quán)力[12]，與依法治國、建設(shè)社會(huì)主義法治國家的努力是背道而馳的。即使這種垂直管理減少了地方政府對醫(yī)療保障基金的干預(yù)，也可能帶來“條條”等新的問題。在基金統(tǒng)籌層次提高后，統(tǒng)籌層次以下的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必將實(shí)現(xiàn)垂直管理，必然改變政府間的權(quán)力關(guān)系和財(cái)政關(guān)系?；鶎俞t(yī)療保障行政管理機(jī)構(gòu)的作用將極其有限，甚至可以撤銷，這將大大提高醫(yī)療保障管理的難度，也難以實(shí)行有效的監(jiān)管。在地方財(cái)政管理體制方面面臨著的一個(gè)問題是：財(cái)政專戶是按照財(cái)政管理體制分級建立，還是按社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次建立。如果按照財(cái)政管理體制分級建立財(cái)政專戶，可以發(fā)揮各級財(cái)政部門對社會(huì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理作用，加強(qiáng)各級政府對社會(huì)保險(xiǎn)基金的管理責(zé)任，但基金運(yùn)行比較復(fù)雜。如果按社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次建立財(cái)政專戶，則不能發(fā)揮基層政府的積極性，矛盾比較集中。另一方面，鑒于目前省對縣財(cái)政直管試點(diǎn)的擴(kuò)大，以及可能進(jìn)一步推進(jìn)的省直管縣，會(huì)直接將市這一管理單位虛化。地市范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌在政策上還面臨著較多的不確定性，而直接實(shí)施省級統(tǒng)籌的條件顯然更不成熟，實(shí)現(xiàn)垂直管理存在著較大的不匹配。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金與養(yǎng)老保險(xiǎn)相比支出控制更加復(fù)雜，監(jiān)督更加困難，在各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏硬預(yù)算約束的情況下，即使對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理，也無法從根本上避免其受當(dāng)?shù)卣挠绊懞蜑楸镜貐^(qū)爭取更多利益的行為。

篇8

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；基金風(fēng)險(xiǎn)；預(yù)警機(jī)制；完善措施

在醫(yī)療事業(yè)發(fā)展過程中，醫(yī)療管理工作質(zhì)量是重點(diǎn)控制內(nèi)容，其管理內(nèi)容主要包括對醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制，相關(guān)部門已經(jīng)針對預(yù)防基金風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生進(jìn)行一系列措施研究與制定，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的完善，及時(shí)化解各種可見與預(yù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，以此促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金能夠在安全、穩(wěn)定的環(huán)境下運(yùn)行，在并科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

一、影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的主要因素

（一）分級管理風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展過程中，一般都是實(shí)施分級管理制，各級別的醫(yī)療管理工作都屬于獨(dú)立統(tǒng)籌范圍，而在統(tǒng)籌規(guī)劃上都比較注重制度上的完善，流于表面，執(zhí)行效率低。醫(yī)療保險(xiǎn)工作在市級與縣級獨(dú)立運(yùn)行下，財(cái)務(wù)部門的管理工作也屬于互不干涉、獨(dú)自管理、獨(dú)自專行，各自對各自負(fù)責(zé)的轄區(qū)范圍進(jìn)行統(tǒng)一基金核算。市級財(cái)政管理直接掌控大量基金數(shù)額，而此時(shí)基金風(fēng)險(xiǎn)管理也就會(huì)變得多發(fā)，甚至在所包括范圍內(nèi)的各級醫(yī)療基金管理部門全程依賴于市級管理，對管理任務(wù)不積極，工作態(tài)度不認(rèn)真，基金結(jié)余質(zhì)量低，各區(qū)域之間存在不協(xié)調(diào)的發(fā)展情況，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)范圍擴(kuò)大，控制難度增加，危及到醫(yī)保基金運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）政策制度風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中，需要依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》對管理制度、管理方式進(jìn)行不斷改善，并利用相關(guān)規(guī)定作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督、征繳等工作的基本保障。而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療保險(xiǎn)由于公益服務(wù)性特點(diǎn)，吸引的群眾非常多，參保人數(shù)的快速增長，導(dǎo)致工作量也在進(jìn)一步加劇，使得現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系不能滿足當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要，對于覆蓋范圍廣、獨(dú)特發(fā)展特點(diǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)來說，政策制度難以實(shí)現(xiàn)完全統(tǒng)一，在基金支配、收繳等方面也會(huì)存在各種各樣的形式，進(jìn)而給醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生帶來可乘之機(jī)。

二、建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制的措施

（一）制定基金風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任分級體系

對于醫(yī)療保險(xiǎn)管理來說，基金管理的主管部門應(yīng)該是各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，所以在對整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體系進(jìn)行規(guī)劃與設(shè)計(jì)時(shí)，需要考慮到責(zé)任分級制，對基金管理權(quán)限進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，并制定相關(guān)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，不僅可以補(bǔ)充基金管理中存在的各種缺陷與不足，同時(shí)還可以有效的提高基金使用效率。比如：市級醫(yī)療保險(xiǎn)在基金管理責(zé)任分級體系制定時(shí)，各部門、各機(jī)構(gòu)都要做到各盡其職，各付其責(zé)。先由財(cái)務(wù)部門對內(nèi)部往來科目的核算來了解各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的征繳與支付情況，利用已知的基金進(jìn)出賬信息更進(jìn)一步分析，對還沒有來得及完成的醫(yī)療費(fèi)用收繳工作，可以制定適當(dāng)?shù)难永m(xù)撥付計(jì)劃，并加以收繳措施研究，利用合理、有效的方法，實(shí)現(xiàn)人性化收繳，讓參保者積極主動(dòng)支付，這樣不僅能夠促進(jìn)收繳工作效率提升，同時(shí)還能夠避免收繳不及時(shí)、大量支付而帶來的基金抽空風(fēng)險(xiǎn)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系建設(shè)

在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中，要想能夠及時(shí)掌握醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀以及未來發(fā)展方向就要不斷分析當(dāng)下的發(fā)展情形，不斷結(jié)合社會(huì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的特點(diǎn)與趨勢分析，對如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，降低基金風(fēng)險(xiǎn)作出適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案，而加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)分析則是最直接最有效的途徑，利用分析體系對基金風(fēng)險(xiǎn)提前預(yù)知、預(yù)防，比如通過對工作中相關(guān)信息與基金運(yùn)行動(dòng)態(tài)等相關(guān)的信息結(jié)合考慮，對人均結(jié)余率、住院報(bào)銷率、人均住院費(fèi)用等內(nèi)容采用科學(xué)的分析法（繪制表格或者曲線等分析形式）進(jìn)行分析，掌握與了解基金實(shí)際運(yùn)用情況。同時(shí)還要做好相應(yīng)的基金征繳機(jī)制，提高征繳效率，為基金支付提供支撐。在對醫(yī)療保險(xiǎn)收支結(jié)余賬目分析下，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中已經(jīng)存在的問題，或者將要發(fā)生的問題，進(jìn)而及時(shí)做出解決方案，這樣就可以大大降低基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)發(fā)的可能性，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平提升，為醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供基金管理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警保障。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督和宣傳，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管行為

第一，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳工作，提高社會(huì)大眾對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重視程度與認(rèn)知程度，使參保人樹立正確的醫(yī)療消費(fèi)觀念，并且根據(jù)自身的病情正確選擇就診機(jī)構(gòu)，也就是要做到“因地制宜”?？梢猿浞掷冕t(yī)療衛(wèi)生資源滿足于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)需求，也可以將醫(yī)療費(fèi)用控制在最合理的范圍之中。制定社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，大力嚴(yán)懲醫(yī)保違規(guī)行為；邀請社會(huì)監(jiān)督人員，將網(wǎng)上監(jiān)控與實(shí)地巡查有機(jī)地結(jié)合在一起，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的監(jiān)督檢查與考核工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)我市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。此外，對于違規(guī)次數(shù)較多且情況嚴(yán)重者的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)來說，要實(shí)施一定的退出機(jī)制，對違規(guī)行為的舉報(bào)者要給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，以促進(jìn)社會(huì)各界人士都能積極參與到各級醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督工作上來，打造健康良好的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督環(huán)境。第二，在進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)控過程中，要對支出情況進(jìn)行系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，例如在進(jìn)行慢性病種費(fèi)用、大額住院費(fèi)用以及大型檢查費(fèi)用等支出監(jiān)控時(shí)，需要實(shí)行專家會(huì)審的機(jī)制。特別是要以現(xiàn)代技術(shù)手段為依托，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息化的監(jiān)督管理，要充分借助于基本醫(yī)療信息的網(wǎng)絡(luò)化傳輸系統(tǒng)，要對參保人在就醫(yī)取藥的過程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)事先預(yù)防、事中控制以及事后審核的目標(biāo)。綜上所述，我認(rèn)為，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制勢在必行，可以促進(jìn)各級醫(yī)?；鸬暮侠磉\(yùn)作，增強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，注入嶄新的生命力。因此，要深入分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)性因素，結(jié)合其實(shí)際情況，采取行之有效的治理措施，不斷完善風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，提升防范醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)的能力，為醫(yī)保行業(yè)提供更為廣闊的發(fā)展空間。經(jīng)過對醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，如：分級管理風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)、政策制度風(fēng)險(xiǎn)等方面的了解得知，若不加以風(fēng)險(xiǎn)有效控制，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展就會(huì)存在危機(jī)。因此必須要對現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行防治，并且制定相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，以此來降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生幾率，同時(shí)還能夠有效的促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作更加規(guī)范化、科學(xué)化，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，為社會(huì)、人類做出更有意義與價(jià)值的服務(wù)貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

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篇9

在醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入上，實(shí)行嚴(yán)格的審核與考試制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所屬具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師進(jìn)行先期培訓(xùn)。經(jīng)培訓(xùn)后，符合條件的醫(yī)師由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)師組織進(jìn)行統(tǒng)一考試，考試合格的，發(fā)放醫(yī)保醫(yī)師資格證書。目前，全市共有80余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5000余名醫(yī)師參加考試，有4865名醫(yī)師獲得醫(yī)保醫(yī)師資格。二是建立醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子誠信檔案，醫(yī)保醫(yī)師實(shí)施微機(jī)化管理。為建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫和電子檔案，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為取得資格的醫(yī)保醫(yī)師統(tǒng)一進(jìn)行編碼，將其個(gè)人相關(guān)信息錄入專門開發(fā)的醫(yī)保醫(yī)師計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，建立醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫。同時(shí)為每名醫(yī)保醫(yī)師建立電子誠信檔案，詳細(xì)記錄醫(yī)保醫(yī)師對患者診療過程中，執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理規(guī)定情況。一旦這些醫(yī)師的誠信檔案中有了違反相關(guān)規(guī)定的記錄，就會(huì)被扣分或被取消資格。未獲得醫(yī)保醫(yī)師資格的，其開具處方所發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算機(jī)不予確認(rèn)。三是制定考核標(biāo)準(zhǔn)，引入量化控制指標(biāo)。

考核標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為的標(biāo)尺，是管理醫(yī)保醫(yī)師的依據(jù)，考核標(biāo)準(zhǔn)越全面、越細(xì)致，對醫(yī)師的管理就越精確、越有實(shí)效。為加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師的管理，聊城市根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議和考核標(biāo)準(zhǔn)，制定了比較嚴(yán)格細(xì)致的醫(yī)保醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)，由原有的六大職責(zé)、九項(xiàng)違規(guī)細(xì)化為30余項(xiàng)考核項(xiàng)目，從入出院標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行藥品診療及服務(wù)設(shè)施目錄、醫(yī)保綜合控制指標(biāo)執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療文書管理等五個(gè)方面的執(zhí)行情況進(jìn)行明確規(guī)定，分別明確扣分分值，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控與日常審核檢查情況，對醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行百分制考核，真正做到責(zé)任到人、獎(jiǎng)懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項(xiàng)目進(jìn)行量化，引入自負(fù)比例、自費(fèi)藥品占比、藥品占總住院費(fèi)比例、大型檢查使用率、檢查費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)比例等量化監(jiān)控指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)設(shè)定上下限和扣分分值，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以設(shè)定，由計(jì)算機(jī)對醫(yī)保醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行量化考核。四是建立日常管理與考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)處方上傳和動(dòng)態(tài)管理。對醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行管理與考核主要通過三種方式進(jìn)行，一是對醫(yī)保醫(yī)師日常醫(yī)療費(fèi)用和病歷的審核；二是對醫(yī)保醫(yī)師的日常現(xiàn)場巡查和專項(xiàng)檢查；三是制定舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，受理舉報(bào)投訴。其中最有效的方式是通過計(jì)算機(jī)軟件對醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為進(jìn)行網(wǎng)上全程監(jiān)控。醫(yī)保患者住院期間，主治醫(yī)師信息及處方通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行上傳。通過網(wǎng)絡(luò)，可以監(jiān)控到每個(gè)處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項(xiàng)目等明細(xì)情況，如有異常，由稽查人員立即到現(xiàn)場調(diào)查?；颊叱鲈簳r(shí)，由軟件對每張?zhí)幏竭M(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，計(jì)算匯總量化指標(biāo)，凡超出設(shè)定的上下限時(shí)，由軟件對該主治醫(yī)師自動(dòng)進(jìn)行扣分。扣分達(dá)到一定分值，結(jié)合其他方式的考核情況，將暫停醫(yī)保醫(yī)師資格。凡被取消或暫停的醫(yī)保醫(yī)師開具的處方及費(fèi)用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫(yī)師的醫(yī)保醫(yī)師資格，對其他醫(yī)師震動(dòng)很大。五是建立協(xié)議管理機(jī)制，把醫(yī)保醫(yī)師管理寫入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議。

為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與管理的主動(dòng)性和積極性，聊城市把醫(yī)保醫(yī)師管理納入到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理范圍，與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規(guī)醫(yī)師的同時(shí)，相應(yīng)扣除醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核分?jǐn)?shù)，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，累計(jì)扣除保證金160萬元。二是將醫(yī)保醫(yī)師管理情況作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級評定的條件之一，當(dāng)年有違規(guī)行為記錄的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)占本單位醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)2%以上的，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級，列為重點(diǎn)監(jiān)督檢查對象。六是細(xì)化藥品、診療項(xiàng)目，實(shí)施精確化管理。將原有的幾百條診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施細(xì)化為3萬多條，對醫(yī)保藥品按商品名進(jìn)行細(xì)分，統(tǒng)一逐個(gè)編號，逐一確定首負(fù)比例。要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品與本院一一對應(yīng)，并嚴(yán)格按照統(tǒng)一編制的號碼上傳，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的費(fèi)用信息，做到對醫(yī)保醫(yī)師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫(yī)保醫(yī)師管理取得明顯成效。醫(yī)師的醫(yī)保管理意識(shí)顯著增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)行為逐步規(guī)范，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)的快速增長；2011年人均住院費(fèi)為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫(yī)保處管理效率明顯提高，既能夠全程監(jiān)控每名醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)情況，又能及時(shí)全面統(tǒng)計(jì)量化指標(biāo)情況，對違規(guī)行為及違規(guī)人實(shí)現(xiàn)精確定位與即時(shí)處理。參保人的合法權(quán)益得到有效維護(hù)，目錄內(nèi)藥品使用率由90%提高到95%，自費(fèi)藥所占比例由7%降為5%;藥品費(fèi)所占比例由51%降為46%,檢查費(fèi)所占比例由27%降為19%;參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)比例由以前的33%降到25%以內(nèi)。多年實(shí)踐證明，醫(yī)保醫(yī)師制度已成為深化醫(yī)保管理的重要抓手，為醫(yī)保管理向精確化發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

建立團(tuán)購談判機(jī)制完善單病種結(jié)算辦法為進(jìn)一步完善細(xì)化結(jié)算辦法，聊城市探索建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制，細(xì)化單病種結(jié)算，降低了血液透析等病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，開展醫(yī)?；菝癫》浚跃?xì)化管理降低醫(yī)療費(fèi)用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費(fèi)。為減輕患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，針對血液透析等診斷明確、并發(fā)癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)等費(fèi)用后，確定一個(gè)合理的總收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，然后與多家定點(diǎn)醫(yī)院談判協(xié)商，降低醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前，血液透析患者無論在哪一個(gè)級別的醫(yī)院做門診治療，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每次500多元降到350元以內(nèi)；并且對每次血液透析不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，取消首負(fù)比例，參保職工血液透析費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發(fā)生的血液透析費(fèi)，未成年人報(bào)銷比例提高到75%，成年人報(bào)銷比例提高到65%,血液透析患者的醫(yī)療費(fèi)在定點(diǎn)醫(yī)院可通過網(wǎng)絡(luò)即時(shí)結(jié)算。通過付費(fèi)包干，參保職工單次透析費(fèi)自負(fù)部分由100元左右降到17.5元，減負(fù)比例達(dá)80%以上。實(shí)行限額付費(fèi)的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內(nèi)障、子宮肌瘤等90余個(gè)單病種手術(shù)。單病種結(jié)算促進(jìn)了醫(yī)師因病施治，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，減少不合理費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。二是開展了醫(yī)?；菝癫》俊ａ槍Σ恍枰≡旱柽M(jìn)行輸液治療、費(fèi)用又比較高的參保人員，開設(shè)了醫(yī)?；菝癫》?，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個(gè)病種的門診輸液醫(yī)療費(fèi)納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協(xié)商，確定了5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展惠民病房，將惠民病房醫(yī)療費(fèi)用控制在每人次1200元以內(nèi)，醫(yī)療費(fèi)可以直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。“五定一審一監(jiān)控”加強(qiáng)對門診慢性病管理為提高門診慢性病統(tǒng)籌金的使用效率，根據(jù)門診慢性病醫(yī)療需求情況復(fù)雜的特點(diǎn)，聊城市對慢性病人的門診醫(yī)療實(shí)行“五定一審一監(jiān)控”的管理辦法。“五定”是：一是定點(diǎn)就醫(yī)購藥。對處于恢復(fù)期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價(jià)格上不高于藥店零售價(jià)格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規(guī)定的用藥量，一般在15天左右。四是定時(shí)限。根據(jù)慢性病的特點(diǎn)和輕重，確定治療時(shí)間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規(guī)定年度限額，對使用量較大的25個(gè)藥品品種限定價(jià)格。每個(gè)門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價(jià)、年度醫(yī)療費(fèi)限額都在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中予以維護(hù)；凡是未在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中核定范圍的用藥，或者價(jià)格超過限額的，自動(dòng)按自費(fèi)處理或不允許結(jié)算?！耙粚彙笔嵌ㄆ谀陮彛瑢?shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時(shí)指定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面復(fù)查。對已康復(fù)的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩(wěn)定病情，不再符合慢性病門診治療準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，終止享受門診治療待遇，再復(fù)發(fā)的必須重新申請認(rèn)定?！耙槐O(jiān)控”即加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。與門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，門診慢性病人就醫(yī)購藥時(shí)，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，本人只支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，同時(shí)藥品消費(fèi)明細(xì)實(shí)時(shí)上傳。醫(yī)保處對上傳的信息進(jìn)行審核，監(jiān)控門診用藥品種、藥量和費(fèi)用總額，設(shè)立個(gè)人費(fèi)用臺(tái)賬，進(jìn)行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫(yī)療費(fèi)墊付負(fù)擔(dān)，又提高醫(yī)保管理效率。

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關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金;內(nèi)部控制;財(cái)務(wù)管理機(jī)制

一、社會(huì)保險(xiǎn)基金內(nèi)控制度的由來和現(xiàn)狀

內(nèi)控是個(gè)外來的概念,它是現(xiàn)代組織在對內(nèi)部經(jīng)濟(jì)或業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行了管理以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的一種重要管理手段。我國社保經(jīng)辦的內(nèi)控建設(shè)起步較晚,原勞動(dòng)保障部于2007年印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法〉的通知》(勞社部發(fā)[2007]2號),對加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。應(yīng)該說社保經(jīng)辦部門是準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu),費(fèi)用繳納、基金歸集、記錄變更、待遇發(fā)放等無不與錢相關(guān)。而且,社保經(jīng)辦比銀行業(yè)務(wù)還多出參保人個(gè)人權(quán)益的管理。所以,社保經(jīng)辦管理工作的工作性質(zhì)決定了必須要有健全有效的內(nèi)部控制機(jī)制,靠制度去管人、管錢、管事。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為社會(huì)保障五大基金之一,切實(shí)關(guān)系到千千萬萬人的切身利益,為了保障國家、企業(yè)、個(gè)人的利益,管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金、保障基金的安全運(yùn)行,就要求我們加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理,制定各種政策、內(nèi)控制度加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。

二、江蘇興化市醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制、財(cái)務(wù)管理運(yùn)行狀況

江蘇興化市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2000年8月建立以來,緊緊圍繞如何有效地發(fā)揮財(cái)務(wù)管理職能做出了積極探討和深入研究,在工作和實(shí)踐中逐步創(chuàng)新建立了財(cái)務(wù)管理的四大機(jī)制。

(一)建立高效的財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制,確保財(cái)務(wù)管理工作“管”得到位

高效的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理組織機(jī)構(gòu)是確保財(cái)務(wù)監(jiān)督管理順利實(shí)現(xiàn)的前提。2007年3月底,江蘇興化市在全省率先實(shí)施金保工程,將養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷、生育五個(gè)險(xiǎn)種“五險(xiǎn)合一”,統(tǒng)一征收計(jì)劃、統(tǒng)一稅務(wù)征繳、分別待遇發(fā)放。新設(shè)成立了社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳中心、財(cái)務(wù)基金管理中心、財(cái)務(wù)稽核審計(jì)科。征繳中心專門負(fù)責(zé)核定繳費(fèi)單位各月的征收計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)管理處負(fù)責(zé)參保人員和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報(bào)與審核、財(cái)務(wù)基金管理中心負(fù)責(zé)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金的二次審核和撥付。該市在全國率先將醫(yī)療保險(xiǎn)征收、費(fèi)用審核、費(fèi)用撥付交付不同的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理,(醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅統(tǒng)一征收、醫(yī)療費(fèi)用由勞動(dòng)部門負(fù)責(zé)審核、經(jīng)審核過的醫(yī)療費(fèi)用由財(cái)政統(tǒng)一發(fā)放),防止某一部門權(quán)力過于集中,達(dá)到了的內(nèi)部牽制的目的。此外,財(cái)務(wù)稽核審計(jì)科專門負(fù)責(zé)對各項(xiàng)基金的業(yè)務(wù)運(yùn)行、財(cái)務(wù)結(jié)算進(jìn)行監(jiān)督管理,定期、不定期的組織對征收核定、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、財(cái)務(wù)撥付等程序的審查。包括對參保人員繳費(fèi)基數(shù)的審核、對醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷支付的審核、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無騙保、套保行為的審核、對基金支付是否符合程序、制度的審核。采取日常審查、抽查與實(shí)地檢查相結(jié)合的方式,嚴(yán)格捍衛(wèi)醫(yī)療保障基金的安全完整。

嚴(yán)密的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理制度是確保財(cái)務(wù)監(jiān)督管理順利實(shí)施的關(guān)鍵。在工作實(shí)踐中,按照上級規(guī)定,逐步制定完善了《財(cái)務(wù)內(nèi)控制度》、《大額基金支出復(fù)審復(fù)核規(guī)定》、《財(cái)務(wù)內(nèi)審管理制度》,對超過3萬元的基金支出,規(guī)定除了雙人復(fù)核外,還必須由分管領(lǐng)導(dǎo)簽字審核。每年組織兩次財(cái)務(wù)內(nèi)部審計(jì),對工傷、生育、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出情況進(jìn)行審核,由醫(yī)療、財(cái)務(wù)、基金管理等部門抽調(diào)人員組成內(nèi)審小組,通過隨機(jī)抽查、票據(jù)抽樣等途徑加以考評。堅(jiān)持做到,保證內(nèi)控制度的有效性,對不適應(yīng)的內(nèi)控制度及時(shí)修改完善,確保制度有效執(zhí)行。

(二)建立有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析機(jī)制,確保政策調(diào)整的及時(shí)到位

江蘇興化市醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初,因?yàn)槿鄙儇?cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)性資料庫,起步運(yùn)作時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的基準(zhǔn)水平確定得偏低,保證基金平衡運(yùn)行的安全系數(shù)比較高。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,應(yīng)注意基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的收集與整理,建立財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的定期分析、報(bào)告機(jī)制,定期全方位、多角度地分析基金運(yùn)行情況。

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行幾年后,公務(wù)員補(bǔ)助基金結(jié)余率非常高,全年享受公務(wù)員補(bǔ)助的人員較少,參保人員負(fù)擔(dān)較重。為提高參保人員的醫(yī)療保障水平,江蘇興化市出臺(tái)了各種政策,將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付段改由公務(wù)員補(bǔ)助基金承擔(dān),凡參加公務(wù)員補(bǔ)助的參保人員就可以不用自付住院起付段,減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),受到了廣大參保人員的一致好評。

財(cái)務(wù)分析機(jī)制的建立,使領(lǐng)導(dǎo)者及時(shí)、準(zhǔn)確了解基金運(yùn)行的情況,便于醫(yī)療保險(xiǎn)政策的及時(shí)調(diào)整。醫(yī)療保障水平的提高,增加了社會(huì)對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)同度,促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利推進(jìn)。

(三)建立全面的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系,確保醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控管理的有效運(yùn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作是個(gè)動(dòng)態(tài)過程,涉及到參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個(gè)主體,同時(shí)還涉及門診、住院等醫(yī)療行為,在統(tǒng)帳分開的政策下,需要設(shè)計(jì)一套全面、系統(tǒng)的分析指標(biāo),并實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控,確保有效管理。

1、明確指標(biāo)分析體系。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)和日常管理的實(shí)際需要,將醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行對比分析。參保人員的報(bào)銷比例過高、過低,系統(tǒng)都會(huì)自動(dòng)篩選出來,財(cái)務(wù)人員再根據(jù)篩選結(jié)果進(jìn)行分析、論證。

2、明確指標(biāo)分析頻率。經(jīng)過一段時(shí)間的運(yùn)行,我們根據(jù)指標(biāo)與費(fèi)用控制的關(guān)聯(lián)程度,對指標(biāo)體系進(jìn)行綜合分析和篩選,分類確定了各類指標(biāo)的分析頻次,即實(shí)時(shí)指標(biāo)、旬指標(biāo)、月指標(biāo)、季指標(biāo)、年指標(biāo),確定了各類指標(biāo)的分析監(jiān)控時(shí)間段、周期,從而努力實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn),違規(guī)行為第一時(shí)間告知,違規(guī)費(fèi)用在第一時(shí)間扣除。分析指標(biāo)的確立,為醫(yī)療費(fèi)用稽核指明方向,使費(fèi)用稽核更加有的放矢。

(四)建立系統(tǒng)的財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制,全面參與醫(yī)療費(fèi)用的控制與管理

醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)是確?；鹗罩胶狻踩\(yùn)行、基本醫(yī)療需求得到保障。我們在財(cái)務(wù)監(jiān)督管理工作中,財(cái)務(wù)人員全面參與費(fèi)用的稽核和控制,充分發(fā)揮自身的財(cái)務(wù)專長,通過指標(biāo)的監(jiān)控和分析,出現(xiàn)的不正常苗頭及時(shí)進(jìn)行稽查,使費(fèi)用控制的關(guān)口前移,扭轉(zhuǎn)以往財(cái)務(wù)監(jiān)督均為事后監(jiān)督的弊端,改為事前預(yù)警和事中控制,并將稽查分為重點(diǎn)指標(biāo)稽查、重點(diǎn)人群稽查、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽查、重點(diǎn)病種稽查四類。

1、對異常單位的重點(diǎn)稽查。在實(shí)施稽查中,重點(diǎn)對上年度考核得分較低以及醫(yī)院日常管理比較混亂的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查,并對各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行了實(shí)行監(jiān)控。

2、對非醫(yī)保支付范圍對象的重點(diǎn)稽查。在費(fèi)用結(jié)報(bào)過程中,嚴(yán)格按政策文件和財(cái)務(wù)管理規(guī)定執(zhí)行,嚴(yán)把基金支出關(guān)口。江蘇興化市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,工傷、交通事故、打架斗毆、女職工生育等發(fā)生的費(fèi)用不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因此,我們重點(diǎn)圍繞外傷及生育病種進(jìn)行了核查。

開展內(nèi)控建設(shè)是提高經(jīng)辦管理規(guī)范化、制度化水平的重要途徑。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》規(guī)定,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制四大方面。加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè),有利于提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的執(zhí)行力,確保國家各項(xiàng)方針政策得到及時(shí)、準(zhǔn)確的貫徹落實(shí);有利于更好地維護(hù)基金的安全完整,維護(hù)參保單位和個(gè)人的合法權(quán)益,實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)和可持續(xù)發(fā)展;有利于不斷改進(jìn)和提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)水平和工作效率,更好地滿足廣大群眾對社會(huì)保障管理和服務(wù)的需求。同時(shí),加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè),還可以通過不斷控制和修正工作的偏差,更好地實(shí)現(xiàn)預(yù)定的工作目標(biāo)和工作要求。因此,重視并大力加強(qiáng)建設(shè),為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面履行職能,實(shí)現(xiàn)政府規(guī)定的保障和服務(wù)民生的重要目標(biāo)提供可靠保障和重要支撐。

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