導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)保基金使用管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

醫(yī)保基金是國(guó)家統(tǒng)籌建立的用于提供醫(yī)療服務(wù)保障的公益性基金，其管理效率和效益直接關(guān)系參保人群的切身利益。對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行預(yù)算控制，能夠有效解決當(dāng)前醫(yī)保基金管理的某些問(wèn)題，增強(qiáng)醫(yī)?；?a href="http://www.yuanjingfilm.com/haowen/276465.html" target="_blank">使用效率。本文將就醫(yī)?；鸬念A(yù)算管控問(wèn)題進(jìn)行研究，并提出相關(guān)措施建議。

關(guān)鍵詞 ：預(yù)算控制；醫(yī)保基金；稽查；信息化

中圖分類號(hào)：F275文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1000-8772（2015）25-0181-02

一、預(yù)算控制模式對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義

早在2010年，國(guó)務(wù)院就頒發(fā)了《關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2010〕2號(hào)），推動(dòng)將醫(yī)?；鸺{入預(yù)算管控體系。2012年，人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2012]70號(hào)），推進(jìn)和深化醫(yī)?；痤A(yù)算管理。對(duì)于醫(yī)?；鸲裕瑢?shí)施預(yù)算管理是對(duì)公共資源管理和使用的回歸。醫(yī)?；鹱鳛橐环N公共和公益資源，政府不僅需要承擔(dān)管理職能，而且必須相應(yīng)地接受監(jiān)督，這樣才能夠達(dá)到權(quán)責(zé)的統(tǒng)一，形成管理的閉環(huán)。之前許多地方政府將醫(yī)保基金放入銀行代管，這無(wú)疑使得醫(yī)保基金逃離監(jiān)管范圍之外，給不法分子予以可乘之機(jī)。同時(shí)，實(shí)施預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)?；疬M(jìn)行合理的管控、協(xié)調(diào)和分配，最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鸬男в茫苊忉t(yī)保資源的浪費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)制度化、規(guī)范化和合理化發(fā)展，保障醫(yī)療公平。

二、預(yù)算控制模式在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)揮的作用

（一）管理收束作用

預(yù)算是一種資源分配計(jì)劃，它能夠科學(xué)合理的統(tǒng)籌調(diào)度資源，并使之發(fā)揮出最大效用。在醫(yī)?；鸬墓芾硎褂蒙?，要通過(guò)預(yù)算編制對(duì)醫(yī)?；鸬闹С鰳?gòu)成進(jìn)行科學(xué)合理的測(cè)算，既保證參保人員的合法權(quán)益，又要避免醫(yī)保基金的無(wú)端浪費(fèi)。借助預(yù)算控制能夠遏制醫(yī)院隨意支出使用醫(yī)保基金增加收入的沖動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)?；鹬С龊侠砘?、規(guī)范化。人社部、財(cái)政部、衛(wèi)生部2012年啟動(dòng)實(shí)施的醫(yī)保付費(fèi)總額控制管理模式，就旨在規(guī)避醫(yī)保基金濫用、浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)指標(biāo)分解、超支分擔(dān)等方式，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)保基金使用中的主體責(zé)任，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為起到約束和監(jiān)督的作用。

（二）財(cái)務(wù)監(jiān)督作用

預(yù)算控制的一項(xiàng)重要職能就是財(cái)務(wù)監(jiān)督。發(fā)揮好預(yù)算控制的這個(gè)職能，就能夠有效促進(jìn)和推動(dòng)醫(yī)?；鸸芾硎褂煤戏ā⒔】?、陽(yáng)光、透明。預(yù)算監(jiān)督主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：醫(yī)?；痤A(yù)算的編制，醫(yī)?；痤A(yù)算的執(zhí)行和醫(yī)?；鹬贫?、財(cái)經(jīng)紀(jì)律的執(zhí)行情況。而且，預(yù)算監(jiān)督涉及多個(gè)部門(mén)，人大、財(cái)政、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)被賦予各自相應(yīng)的預(yù)算監(jiān)督職能，這就從主體上擴(kuò)大了監(jiān)督范圍。預(yù)算控制的這種財(cái)務(wù)監(jiān)督職能，如同懸在醫(yī)?；鸸芾韱挝缓凸芾碚哳^上的利劍，讓心懷不軌的不法分子有所顧忌，不敢越雷池半步、胡作非為。如有的醫(yī)生在診療過(guò)程中通過(guò)開(kāi)高價(jià)藥、大處方、全檢查的方式，增加醫(yī)院收入，虧蝕醫(yī)保基金。這些就有必要通過(guò)預(yù)算結(jié)算審計(jì)等方式進(jìn)行監(jiān)督和問(wèn)責(zé)。

（三）政策導(dǎo)向作用

預(yù)算體現(xiàn)的是一種計(jì)劃性，是前瞻性的將統(tǒng)籌資源進(jìn)行合理分配、調(diào)撥、管理和支出使用的一種規(guī)劃。在部門(mén)預(yù)算中，預(yù)算的這種計(jì)劃性由于政府自身的特殊性更多地被賦予政策導(dǎo)向職能。當(dāng)醫(yī)?；鸺{入預(yù)算管理控制模式之下，預(yù)算的這種政策導(dǎo)向功能將更加凸顯出來(lái)。就醫(yī)?；鸲?，其本身的公共性和公益性就決定了政府在資源統(tǒng)籌和分配過(guò)程中的地位和作用，由于醫(yī)療資源的稀缺性和普通民眾偏弱的抗疾病經(jīng)濟(jì)能力，使得政府必須通過(guò)合理的政策調(diào)控來(lái)最大限度發(fā)揮資源的效用。預(yù)算控制恰好就能夠體現(xiàn)出政府的這種政策控制和導(dǎo)向能力，如政府在大病醫(yī)保、住院診療、基本藥物目錄上的預(yù)算投入等，就體現(xiàn)出政策對(duì)于貧困群體的關(guān)懷和傾向性。

（四）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用

醫(yī)?；鹗巧鐣?huì)統(tǒng)籌資源，將醫(yī)?；鸺{入預(yù)算管理控制之中，有助于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和調(diào)配醫(yī)療資源。如當(dāng)前存在的大醫(yī)院和中小醫(yī)院資源分配不均的問(wèn)題，由于大醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施完善、診療設(shè)備齊全先進(jìn)、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)精湛等，使得病患在初診選擇時(shí)，會(huì)盡量選擇醫(yī)療服務(wù)能力和接待能力更為突出的大醫(yī)院，這就使得本來(lái)因?yàn)榫驮\患者不多的中小醫(yī)院更加捉襟見(jiàn)肘。但中小醫(yī)院尤其是社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所（站）在醫(yī)療體系中又是不可或缺的重要組成部分，因此有必要通過(guò)預(yù)算這種控制管理模式來(lái)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，以促進(jìn)醫(yī)療資源使用優(yōu)化。如當(dāng)前對(duì)社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所的醫(yī)保預(yù)算投入和報(bào)銷政策比例都體現(xiàn)了預(yù)算的這種統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能。

三、完善預(yù)算控制模式對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的對(duì)策建議

（一）科學(xué)提高醫(yī)保預(yù)算編制水平

預(yù)算編制是預(yù)算管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，預(yù)算編制是為醫(yī)?；鸸芾砗褪褂靡?guī)劃和確定科學(xué)的方向。就醫(yī)?；鸲?，要本著“以收定支，總額控制”的原則科學(xué)編制年度醫(yī)保預(yù)算。預(yù)算的編制要結(jié)合本地區(qū)的醫(yī)療資源、群體規(guī)模、參保人數(shù)、物價(jià)水平、離退休人員規(guī)模、地方政策、疾病譜等情況，并研判近幾年醫(yī)保實(shí)際總額支出及支出構(gòu)成，全面綜合各類因素后科學(xué)合理編制。預(yù)算編制過(guò)程中要注重溝通與協(xié)商，各級(jí)政府、醫(yī)保部門(mén)要充分動(dòng)員與溝通，增強(qiáng)上下之間的溝通與互動(dòng)，提高預(yù)算編制的準(zhǔn)確性。同時(shí)，要廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、相關(guān)行業(yè)專家等的意見(jiàn)建議，夯實(shí)醫(yī)保預(yù)算的群眾基礎(chǔ)。

（二）加強(qiáng)基金監(jiān)管和財(cái)務(wù)稽查

預(yù)算執(zhí)行和績(jī)效管理也是預(yù)算管理中的重要內(nèi)容。醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要是做好幾個(gè)方面的工作：一是做好醫(yī)保報(bào)銷審核工作。醫(yī)保報(bào)銷支出是醫(yī)?；鹬С龅闹饕獦?gòu)成部分，要結(jié)合預(yù)算指標(biāo)和政策要求，對(duì)報(bào)銷賬目進(jìn)行仔細(xì)審核，糾正和控制不合理的預(yù)算支出。二是要加強(qiáng)各類稽查工作。如加強(qiáng)住院稽查、跨區(qū)域轉(zhuǎn)院等工作，看住院、轉(zhuǎn)院等是否符合要求、手續(xù)是否齊全，是否存在小病大治、大病不治、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題。三是要合理控制藥費(fèi)支出。藥費(fèi)是診療費(fèi)用中的一項(xiàng)重要支出，要關(guān)注是否存在開(kāi)高價(jià)藥、濫開(kāi)藥等問(wèn)題。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理。此外，要注重醫(yī)?；痤A(yù)算管理的制度建設(shè)，看制度是否符合政策規(guī)范、要求，是否齊全，通過(guò)制度來(lái)保障預(yù)算管理的實(shí)施效果。

（三）構(gòu)筑信息化的預(yù)算控制管理模式

諸多領(lǐng)域的實(shí)踐證明，信息化能夠激發(fā)和創(chuàng)造出新的活力，是一種新型的創(chuàng)造力和生產(chǎn)力。在預(yù)算管理領(lǐng)域，尤其是在企業(yè)預(yù)算管理方面，關(guān)于信息化控制和管理的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍。在部門(mén)預(yù)算中，不少行政事業(yè)單位也開(kāi)始部署和推進(jìn)預(yù)算管理信息化建設(shè)。對(duì)于醫(yī)保預(yù)算而言，由于涉及眾多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理部門(mén)等，管理單位、管理人群、管理資金和管理信息的規(guī)模都非常龐大。構(gòu)筑信息化的預(yù)算管理系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)保單位之間信息的互聯(lián)互通，有助于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金管理和使用的監(jiān)管，同時(shí)也能夠通過(guò)數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行挖掘和分析，便于醫(yī)療資源的統(tǒng)籌調(diào)度和使用。預(yù)算管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)同其他財(cái)務(wù)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)功能對(duì)接，便于資源共享和服務(wù)擴(kuò)充。

（四）抓好人員素質(zhì)教育和政策培訓(xùn)

以往在醫(yī)保基金的監(jiān)管過(guò)程中僅僅關(guān)注執(zhí)行人員的能力和素質(zhì)教育是有失偏頗的，在醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理過(guò)程中，預(yù)算編制和預(yù)算監(jiān)督人員的能力和素質(zhì)對(duì)預(yù)算管理水平也有著非常重要的影響。要充分重視對(duì)預(yù)算編制人員、執(zhí)行人員和稽查人員的能力和素質(zhì)教育，加大培訓(xùn)力度、加強(qiáng)資源投入，培育出一批素質(zhì)高、業(yè)務(wù)強(qiáng)、品德優(yōu)、能吃苦的預(yù)算管理隊(duì)伍，用堅(jiān)實(shí)、優(yōu)秀的人才隊(duì)伍來(lái)夯實(shí)醫(yī)?；痤A(yù)算監(jiān)管的基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)政策性很強(qiáng)的福利工具，在醫(yī)?；鸬倪\(yùn)用和管理中要時(shí)刻關(guān)注政策的走向和變化，及時(shí)在預(yù)算管理中貫徹和執(zhí)行政策。為此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保人員的政策培訓(xùn)，并做好信息公開(kāi)和宣傳工作。

四、結(jié)論

運(yùn)用預(yù)算管理控制模式對(duì)醫(yī)?；鸺訌?qiáng)監(jiān)管，有助于科學(xué)合理使用醫(yī)?；穑岣呋鹄眯?，保護(hù)參保對(duì)象的切身利益，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范、健康管理，更好促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]張文英.醫(yī)保基金預(yù)算存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)

篇2

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金；風(fēng)險(xiǎn)防控；策略

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)為提高職工醫(yī)療水平，幫助職工進(jìn)行醫(yī)療救助，而設(shè)立的基金，目的在于不斷改善我國(guó)人民的社會(huì)福利水平。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分資金，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用過(guò)程中，由于管理和監(jiān)督等方面的薄弱環(huán)節(jié)，一些人員運(yùn)用制度的不健全，套取甚至騙取醫(yī)保資金，使得醫(yī)保資金難以用到實(shí)處，造成較差的影響。這其中，醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)改進(jìn)，逐步規(guī)范醫(yī)保基金使用，實(shí)現(xiàn)專款專用，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的必要性分析

1.有利于提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)重點(diǎn)建設(shè)的社會(huì)基金，通過(guò)將社會(huì)在職職工及其所屬單位的資金按照一定比例集中起來(lái)，為患病群眾提供醫(yī)療報(bào)銷服務(wù)，減輕老百姓的醫(yī)療資金壓力，在社會(huì)的服務(wù)功能提升方面產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的意義。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌部分和個(gè)人賬戶部分，分工明確合理，在醫(yī)院和患者的利益方面促進(jìn)平衡。加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控，主要在于規(guī)范基金的使用，將基金用于真正需要的地方，對(duì)于基金的使用效率提升起到促進(jìn)作用。

2.有利于保護(hù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)事人利益

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用中，我國(guó)存在一些不法人群，應(yīng)用監(jiān)督監(jiān)管的不足，聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行串通，達(dá)到套取醫(yī)?；鸬哪康摹Ｔ趪?guó)家審計(jì)過(guò)程中，很多問(wèn)題已被發(fā)現(xiàn)并處理，不少患者由于用錯(cuò)了腦筋，以虛假信息和虛假材料，得到了醫(yī)?；鹬С郑沟贸擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒(méi)有用到應(yīng)有的地方，造成套取城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)事人受到法律的制裁。因此，加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)于保護(hù)醫(yī)?；甬?dāng)事人的利益將起到較大的保障作用。

3.有利于提高醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不法使用案例中，往往都有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素幫助患者進(jìn)行醫(yī)?；鸬奶兹　Ｓ械尼t(yī)院在為病患看病過(guò)程中，為醫(yī)療指標(biāo)的任務(wù)完成而提出套取醫(yī)?；鸬囊螅挥械脑卺t(yī)療收費(fèi)過(guò)程中，調(diào)換或重復(fù)使用材料，使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用出現(xiàn)較大問(wèn)題。因此，加強(qiáng)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平提升，是提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的主要問(wèn)題

1.醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制建設(shè)方面較為薄弱

一是醫(yī)院在住院管理方面管理較為薄弱，很多醫(yī)院要靠關(guān)系找住院床位，目的在于能夠得到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷資金，一些感冒發(fā)燒的常見(jiàn)病，占據(jù)著床位，使得醫(yī)療資源得不到有效利用。二是醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)方面缺少內(nèi)部控制，一些醫(yī)院在材料使用與醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)稽核方面，沒(méi)有建立內(nèi)控措施，使得醫(yī)院獲得不應(yīng)得的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入，造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。三是醫(yī)院對(duì)住院人員的檢查不到位，沒(méi)有實(shí)時(shí)監(jiān)督，使得住院的人群管理松散，存在較大疏漏。

2.醫(yī)院對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用檢查不到位

一是對(duì)藥品的管理不到位，有的醫(yī)院在藥品開(kāi)具方面管理較為粗放，醫(yī)生開(kāi)具的藥品和病患實(shí)際拿到的藥品不符，開(kāi)具的是醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，而拿到的醫(yī)保范圍外的藥品，使得醫(yī)?；鹆魇А６轻t(yī)院設(shè)立的附屬商店，在銷售物品中，允許病患刷醫(yī)?？ㄟM(jìn)行結(jié)費(fèi)，而銷售的物品為非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，幫助個(gè)人在消費(fèi)中套取醫(yī)保基金。三是有的醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用和藥品加成方面違規(guī)收費(fèi)與加價(jià)，使得醫(yī)保報(bào)銷資金上升，套取了醫(yī)?；稹?/p>

3.醫(yī)院對(duì)跨省醫(yī)保報(bào)銷和住院管理較為薄弱

一是大多數(shù)省份雖已實(shí)行省內(nèi)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算，但其覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過(guò)虛假異地發(fā)票騙取醫(yī)?；?。二是通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。三是將自費(fèi)美容服務(wù)項(xiàng)目串換成醫(yī)保結(jié)算診療項(xiàng)目，違規(guī)套取職工醫(yī)保基金，這些行為都在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中屢見(jiàn)不鮮，由于醫(yī)院的管理不到位，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量損失。

三、加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的主要策略

1.不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理與醫(yī)保監(jiān)管

一是醫(yī)院加強(qiáng)基礎(chǔ)管理，在醫(yī)療住院管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療藥品檢查等方面建立制度體系，明確崗位設(shè)置與職責(zé)。二是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理，梳理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金涉及的流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立控制活動(dòng)，防范風(fēng)險(xiǎn)。三是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制建設(shè)，補(bǔ)充醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員，對(duì)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)施監(jiān)督，確保醫(yī)院的管理合法合規(guī)。

2.不斷加強(qiáng)跨省醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理

一是異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)盡快在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)進(jìn)行核實(shí)。二是提高對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全周期管理，注重對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事前審批，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事中和事后監(jiān)管到位，及時(shí)識(shí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套取醫(yī)保基金行為。三是豐富管理手段，建立異地醫(yī)院結(jié)算機(jī)構(gòu)組織，互通信息，共享服務(wù)，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

篇3

 

關(guān)鍵詞:監(jiān)督;管理;擴(kuò)面;保障;待遇;支付

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ),事關(guān)參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息的公開(kāi)化,如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,確保其安全有效運(yùn)營(yíng),已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過(guò)制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開(kāi)等一系列制約手段來(lái)保護(hù)參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確保基金安全運(yùn)行。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中,有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告。”這一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門(mén)、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過(guò)程。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初,國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”,這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能,如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能,對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義,因?yàn)檫@種來(lái)自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門(mén)更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息公開(kāi)化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向,監(jiān)督基金使用,以維護(hù)自身的利益,這種合理知情權(quán),要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此,筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:

一、擴(kuò)面征繳,不斷擴(kuò)大基金規(guī)模

一抓繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)稽核,保證繳費(fèi)基數(shù)“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”,保證基金的合法來(lái)源;二抓基金收繳,采取靈活繳費(fèi)形式,確?；稹皯?yīng)收盡收”,增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要確保擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)的真實(shí)性,擴(kuò)面征繳任務(wù)制定不合理,尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應(yīng)著重抓好“兩個(gè)結(jié)合”。一是擴(kuò)面征繳需結(jié)合不同地方實(shí)際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經(jīng)濟(jì)水平參差不齊,導(dǎo)致醫(yī)療保障各險(xiǎn)種發(fā)展態(tài)勢(shì)不一致,工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴(kuò)面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,而相對(duì)來(lái)說(shuō)流動(dòng)性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴(kuò)面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時(shí)段的實(shí)際,根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴(kuò)面征繳隨時(shí)間發(fā)展態(tài)勢(shì)當(dāng)為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險(xiǎn)種少,擴(kuò)面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識(shí)的增強(qiáng),擴(kuò)面征繳相對(duì)容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機(jī)的負(fù)面影響,擴(kuò)面征繳難度再次加大。

二、加強(qiáng)管理,確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行

(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X”,應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個(gè)人賬戶用于門(mén)診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門(mén)診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見(jiàn),醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的,其作用為參保對(duì)象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r(shí)候。

(二)加強(qiáng)監(jiān)察的力度,及時(shí)查堵漏洞。

目前由于種種原因,在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上確有騙取醫(yī)?；?、濫用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過(guò)超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；稹⒃试S個(gè)人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞,確保保險(xiǎn)基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)用制度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),科學(xué)實(shí)施監(jiān)管。

醫(yī)?；鸬墓芾硎钦麄€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心問(wèn)題,實(shí)行全民醫(yī)保后,將有大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌,對(duì)醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?zhàn),最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無(wú)健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制,有無(wú)人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊(duì)伍,能否對(duì)醫(yī)保基金實(shí)行有效的監(jiān)督管理,是醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；?從某種意義上說(shuō),可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展過(guò)程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項(xiàng)管理的核心和重中之重來(lái)抓實(shí)抓好抓到位。

(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門(mén)應(yīng)該結(jié)合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶管理,做到專款專用,收支兩條線,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用,任何一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)權(quán)亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結(jié)余部分除留一定的儲(chǔ)備金、周轉(zhuǎn)金外,只能用于購(gòu)買國(guó)債和定期存款,不能用來(lái)搞投資、買股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取,由各地財(cái)政預(yù)算解決;四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度;五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,并定期向社會(huì)公布基金收支情況,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

三、做到平衡收支,確保待遇支付

篇4

醫(yī)?；鹗芏喾接绊懀С鲈鲩L(zhǎng)速度已經(jīng)大于收入增長(zhǎng)速度，為了防止未來(lái)出現(xiàn)收不抵支的狀況，醫(yī)?；鸬耐顿Y顯得十分必要?？紤]醫(yī)?；鹱陨淼男再|(zhì)和相關(guān)法律條文，設(shè)定了醫(yī)?；鹜顿Y應(yīng)滿足的原則和范圍，并根據(jù)醫(yī)保基金的管理現(xiàn)狀，給出了相關(guān)投資建議。

關(guān)鍵詞：

醫(yī)?；?；投資；投資渠道；人口老齡化

中圖分類號(hào)：

C93

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：16723198（2013）10003401

為了解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問(wèn)題，國(guó)務(wù)院及相關(guān)部門(mén)不斷完善醫(yī)療保障制度。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，我國(guó)在城市建立了勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，在農(nóng)村實(shí)行合作醫(yī)療制度。1998年我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不久又啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)，建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。從2007年起，對(duì)于沒(méi)有醫(yī)療保障制度安排的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，國(guó)務(wù)院逐步開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。經(jīng)過(guò)20年多的發(fā)展，我國(guó)終于實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障體系的目標(biāo)。

1 醫(yī)?；瓞F(xiàn)狀

1.1 醫(yī)?；鸱秶F(xiàn)狀

現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金四部分組成。

1.2 醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀

由綜上數(shù)據(jù)可以看出2008-2010間，雖然醫(yī)?；鹗杖氪笥卺t(yī)保基金支出，有一定的結(jié)余，但（1）醫(yī)?；鹗杖朐鲩L(zhǎng)率總體低于醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L(zhǎng)率：2008年基金收入增長(zhǎng)率42.5%

2 醫(yī)保基金投資的必要性

2.1 醫(yī)療改革快速發(fā)展加大醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)幅度

我國(guó)醫(yī)療保障制度在國(guó)家政策的大力支持下快速發(fā)展，截止到2011年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到95%，全民醫(yī)保的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。隨著全民醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步完善，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例的逐步提高以及門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷范圍和比例的逐步擴(kuò)大，整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域?qū)τ谫Y金的需求量也越來(lái)愈大。各地醫(yī)保基金赤字的壓力逐步增大。巧婦難為無(wú)米之炊，實(shí)為各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)人無(wú)奈的感嘆。

2.2 人口老齡化放緩醫(yī)?；鹗杖氩⒓铀籴t(yī)?；鹬С?/p>

在“退休人員不繳費(fèi)”的政策之下，老齡人口比例的增加將使得繳納醫(yī)?；鸬娜藬?shù)逐年下降（因?yàn)橐鸦緦?shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，參保人數(shù)很難再有大幅增長(zhǎng)），醫(yī)?；鹗褂萌巳号c繳費(fèi)人群之間的缺口越來(lái)越大，進(jìn)一步放緩現(xiàn)階段快速增長(zhǎng)的醫(yī)保基金收入。

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)人民生活水平的提高及不健康的飲食習(xí)慣，慢性病患病率越來(lái)越高，老年人由于其自身生理?xiàng)l件的約束，受其影響最為嚴(yán)重。衛(wèi)生部曾經(jīng)有過(guò)統(tǒng)計(jì)，60歲以上老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，隨著各地越來(lái)越多的慢性病納入醫(yī)?；鹬Ц兜姆懂牸奥圆?bào)銷比例的快速上調(diào)，醫(yī)?；鹬Ц秾⒊杀对黾?，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)?；鹗杖氲脑鲩L(zhǎng)水平。

2.3 通貨膨脹率上升消耗醫(yī)保基金結(jié)余

從醫(yī)?；鸾Y(jié)余形態(tài)分布看，醫(yī)保基金主要是以活期存款、定期存款以及國(guó)債的形式存在，其中，銀行存款占基金結(jié)余的絕大部分。近年來(lái)，隨著全球原材料和能源價(jià)格的上漲以及我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，我國(guó)通貨膨脹現(xiàn)象十分嚴(yán)重，某些年份，CPI等數(shù)據(jù)高于同期銀行存款利率和國(guó)債投資回報(bào)收益率，醫(yī)保基金的實(shí)際回報(bào)率甚至出現(xiàn)負(fù)值，醫(yī)?；鸾Y(jié)余處于貶值狀態(tài)。

3 醫(yī)?；鹜顿Y原則與范圍

3.1 醫(yī)?；鹜顿Y原則

醫(yī)保基金投資的安全性原則就是控制醫(yī)?；鸬耐顿Y風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)?；鸬陌踩P(guān)系到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，影響著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。這就決定了醫(yī)?；鸬耐顿Y必須高度重視安全性，把安全性原則作為醫(yī)?；鹜顿Y必須遵守的首要原則。

醫(yī)?；鹜顿Y的流動(dòng)性原則是指在醫(yī)?；鸬耐顿Y過(guò)程中，要保持高度的變現(xiàn)能力，以便隨時(shí)滿足資金使用的需要。醫(yī)保基金投資的流動(dòng)性是保證其安全性的前提，醫(yī)?；鹪谕顿Y過(guò)程中，必須保有一定數(shù)量的現(xiàn)金或銀行活期存款。

醫(yī)?；鹜顿Y的盈利性原則是在降低醫(yī)?；鹜顿Y風(fēng)險(xiǎn)的前提下，提高醫(yī)?；鸬氖找?。醫(yī)保基金投資的最終目的是為了保值增值。醫(yī)?；鸬耐顿Y收益率達(dá)到當(dāng)前的通貨膨脹率水平才可實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬谋Ｖ?，醫(yī)?；鸬耐顿Y收益率超過(guò)通貨膨脹率才是其增值的開(kāi)始。

3.2 醫(yī)保基金投資范圍

作為社?；鸬囊粋€(gè)重要組成部分，醫(yī)?；鸬耐顿Y也必須滿足國(guó)家和政府對(duì)社?；鹜顿Y所做的規(guī)定。2001年以前，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，社?；鹬荒苜?gòu)買銀行存款和國(guó)債進(jìn)行保值增值，2001年12月13日，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，有財(cái)政部，勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布了《全國(guó)社會(huì)保障基金投資管理暫行辦法》。辦法規(guī)定：全國(guó)社會(huì)保障基金投資的范圍限于銀行存款、買賣國(guó)債和其他具有良好流動(dòng)性的金融工具，包括上市流通的證券投資基金、股票、信用等級(jí)在投資級(jí)以上的企業(yè)債、金融債等有價(jià)證券。辦法中原則規(guī)定了全國(guó)社?；鸬耐顿Y比例，隨著社?；鹜顿Y門(mén)類的曾加，國(guó)務(wù)院再2003年后又陸續(xù)批準(zhǔn)了幾類投資的投資比例，包括貸款類信托、PE投資、直接股權(quán)投資、境外投資等。

4 醫(yī)?；鹜顿Y建議

4.1 拓寬投資渠道

由于缺乏相關(guān)理論研究和佐證數(shù)據(jù)，醫(yī)?；鸬耐顿Y渠道的選擇一直以來(lái)是各方學(xué)者爭(zhēng)論的話題，然而，同屬于社?；鹞宕箅U(xiǎn)種之一養(yǎng)老基金經(jīng)過(guò)十來(lái)年的發(fā)展，其投資渠道涉足現(xiàn)代金融系統(tǒng)的多個(gè)方面，并實(shí)現(xiàn)了年均9.17%的投資收益率。養(yǎng)老基金運(yùn)營(yíng)的成功為醫(yī)?；鸫蜷_(kāi)了一扇極為重要的大門(mén)，多渠道的投資未必一定使醫(yī)?；鹆⒂谖ｋU(xiǎn)之地。

基金管理者可以根據(jù)醫(yī)保基金的籌集使用特點(diǎn)以及對(duì)風(fēng)險(xiǎn)收益的偏好，運(yùn)用現(xiàn)代化的投資理論，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行資產(chǎn)配置管理。一方面，在半強(qiáng)式有效市場(chǎng)環(huán)境下，投資目標(biāo)的信息、盈利狀況、規(guī)模，投資品種的特征以及特殊時(shí)間變動(dòng)因素對(duì)投資收益都有影響，因此資產(chǎn)配置可以起到降低風(fēng)險(xiǎn)。提高收益的作用。另一方面，隨著投資領(lǐng)域從單一資產(chǎn)擴(kuò)展到多資產(chǎn)類型，從國(guó)內(nèi)市場(chǎng)擴(kuò)展到國(guó)際市場(chǎng)，其中既包括在國(guó)內(nèi)與國(guó)際資產(chǎn)間的配置，也包括對(duì)貨幣風(fēng)險(xiǎn)的處理等多方面內(nèi)容，資產(chǎn)配置的重要意義與作用逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，可以幫助投資者降低單一資產(chǎn)的非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 專業(yè)投資管理

養(yǎng)老基金由全國(guó)社會(huì)保障基金理事會(huì)進(jìn)行專業(yè)化的投資運(yùn)作，其較高的收益率與其專業(yè)化的投資管理有著密不可分的關(guān)系，與其相對(duì)的是醫(yī)?；鸸芾淼幕靵y與無(wú)序：現(xiàn)行的醫(yī)保基金基本都是由各級(jí)醫(yī)?；鸸芾碇行呢?fù)責(zé)醫(yī)保基金的籌集和支付，同時(shí)與相關(guān)財(cái)政部門(mén)共同負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬耐顿Y管理。由于缺乏專業(yè)的金融學(xué)知識(shí)與投資經(jīng)驗(yàn)，這些部門(mén)不敢也不能對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行投資管理，只能任由其貶值。

想要對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行專業(yè)化的投資管理，需要聘請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的基金管理人與基金托管人，但目前醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次過(guò)低，很難將全部基金集中管理，資金的規(guī)模效應(yīng)也難以形成，提高醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次是進(jìn)行專業(yè)投資管理必須攻克的難題。

參考文獻(xiàn)

[1]國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2011年國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[Z].

[2]人力資源與社會(huì)保障部.2011年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[Z].

篇5

關(guān)鍵詞:監(jiān)督;管理;擴(kuò)面;保障;待遇;支付

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是保障整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ),事關(guān)參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息的公開(kāi)化,如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,確保其安全有效運(yùn)營(yíng),已成為當(dāng)前研究的一個(gè)重要課題。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理,當(dāng)務(wù)之急應(yīng)做好兩件事,一是做好外部基金監(jiān)管,二是加強(qiáng)內(nèi)部基金控制。通過(guò)制定規(guī)則、加強(qiáng)監(jiān)督、信息公開(kāi)等一系列制約手段來(lái)保護(hù)參保者的利益,從而為基金管理創(chuàng)造良好的外部環(huán)境,以確?；鸢踩\(yùn)行。

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的過(guò)程中,有效的行政監(jiān)督將對(duì)基金運(yùn)轉(zhuǎn)方向起到正確的引導(dǎo)作用?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》中明確規(guī)定“勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)等要定期或不定期地對(duì)基金收支和結(jié)余情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正,并向政府和基金監(jiān)督組織報(bào)告?！边@一規(guī)定界定了基金監(jiān)督的主要部門(mén)、基金監(jiān)督的范圍以及基金監(jiān)督結(jié)果的處理過(guò)程。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立之初,國(guó)務(wù)院[1998]44號(hào)文件就明確提出“統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,以加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督”,這項(xiàng)規(guī)定體現(xiàn)了基金監(jiān)管的社會(huì)化職能,如何運(yùn)用好這項(xiàng)職能,對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有深遠(yuǎn)的意義,因?yàn)檫@種來(lái)自于不同群體的基金監(jiān)督組織可以從不同的角度審視監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況,促使經(jīng)辦部門(mén)更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大,基金管理使用信息公開(kāi)化作為參保人員有權(quán)了解基金收支動(dòng)向,監(jiān)督基金使用,以維護(hù)自身的利益,這種合理知情權(quán),要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)及時(shí)向社會(huì)公告基金收支和結(jié)余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會(huì)監(jiān)督。因此,筆者認(rèn)為主要從以下幾個(gè)方面入手:

一、擴(kuò)面征繳,不斷擴(kuò)大基金規(guī)模

一抓繳費(fèi)基數(shù)的申報(bào)稽核,保證繳費(fèi)基數(shù)“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”,保證基金的合法來(lái)源;二抓基金收繳,采取靈活繳費(fèi)形式,確?；稹皯?yīng)收盡收”,增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。要確保擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)的真實(shí)性,擴(kuò)面征繳任務(wù)制定不合理,尤其是任務(wù)指標(biāo)偏高將可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)虛高而失真,為避免此狀況的出現(xiàn),應(yīng)著重抓好“兩個(gè)結(jié)合”。一是擴(kuò)面征繳需結(jié)合不同地方實(shí)際。各地工農(nóng)業(yè)發(fā)展規(guī)模不同,經(jīng)濟(jì)水平參差不齊,導(dǎo)致醫(yī)療保障各險(xiǎn)種發(fā)展態(tài)勢(shì)不一致,工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)職工醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,農(nóng)業(yè)為主地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療容易擴(kuò)面征繳,老城鎮(zhèn)居民醫(yī)保容易擴(kuò)面征繳,而相對(duì)來(lái)說(shuō)流動(dòng)性大,工作不穩(wěn)定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴(kuò)面征繳任務(wù)需結(jié)合不同時(shí)段的實(shí)際,根據(jù)情況變化做相應(yīng)的調(diào)整。擴(kuò)面征繳隨時(shí)間發(fā)展態(tài)勢(shì)當(dāng)為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫(yī)療保障險(xiǎn)種少,擴(kuò)面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫(yī)保參保意識(shí)的增強(qiáng),擴(kuò)面征繳相對(duì)容易。但是,目前隨著醫(yī)療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機(jī)的負(fù)面影響,擴(kuò)面征繳難度再次加大。

二、加強(qiáng)管理,確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行

(一)醫(yī)?；鹗恰熬让X”,應(yīng)謹(jǐn)慎科學(xué)使用。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位及個(gè)人按比例繳納籌集。基金籌集后,一部分劃入個(gè)人賬戶用于門(mén)診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門(mén)診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見(jiàn),醫(yī)?；鸬目倲?shù)是有限的,其作用為參保對(duì)象出現(xiàn)疾病時(shí)用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們?nèi)罕娮钚枰臅r(shí)候。

(二)加強(qiáng)監(jiān)察的力度,及時(shí)查堵漏洞。

目前由于種種原因,在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理上確有騙取醫(yī)?；稹E用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的存在。當(dāng)前通過(guò)超劑量用藥、自行加收費(fèi)用、不合理檢查、將自費(fèi)項(xiàng)目改為醫(yī)保內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫(yī)?；?、允許個(gè)人賬戶刷生活用品濫用醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象屢禁不止。因此有關(guān)管理部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)察的力度,注重從源頭上及時(shí)查堵漏洞,確保保險(xiǎn)基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(三)用制度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),科學(xué)實(shí)施監(jiān)管。

醫(yī)?；鸬墓芾硎钦麄€(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的核心問(wèn)題,實(shí)行全民醫(yī)保后,將有大量高風(fēng)險(xiǎn)人員進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌,對(duì)醫(yī)保基金支付能力是巨大挑戰(zhàn),最大限度地保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫(yī)保工作的關(guān)鍵之一。有無(wú)健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制,有無(wú)人品正、業(yè)務(wù)熟、作風(fēng)硬、守規(guī)矩的基金管理隊(duì)伍,能否對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行有效的監(jiān)督管理,是醫(yī)療保險(xiǎn)能否健康運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否管好、用好、控制好醫(yī)?；?從某種意義上說(shuō),可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展過(guò)程中,必須自始至終把基金監(jiān)督管理作為各項(xiàng)管理的核心和重中之重來(lái)抓實(shí)抓好抓到位。

(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障是目的,基金管理部門(mén)應(yīng)該結(jié)合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,進(jìn)一步明確管理要求。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金要納入財(cái)政專戶管理,做到專款專用,收支兩條線,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用,任何一級(jí)領(lǐng)導(dǎo)都無(wú)權(quán)亂批條子,不能搞“體外循環(huán)”,醫(yī)療保險(xiǎn)基金只能用于保障參保人員的基本醫(yī)療,結(jié)余部分除留一定的儲(chǔ)備金、周轉(zhuǎn)金外,只能用于購(gòu)買國(guó)債和定期存款,不能用來(lái)搞投資、買股票;二是統(tǒng)籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取,由各地財(cái)政預(yù)算解決;四是建立健全基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度;五是要設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療方代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織,并定期向社會(huì)公布基金收支情況,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

三、做到平衡收支,確保待遇支付

篇6

[關(guān)鍵詞] 參保人員；老齡化；醫(yī)?；?；壓力；對(duì)策

【中圖分類號(hào)】 F842.684 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1007-4244（2013）08-110-3

人口老齡化是影響一個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)健康、快速、有序發(fā)展的因素之一，隨著老齡化人口比例的不斷增大，社會(huì)各要素均會(huì)受到一定程度的影響，其中老齡化對(duì)社會(huì)保障體系，特別是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力巨大，并且隨著老齡化程度的加深而加深，從而影響到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有序進(jìn)行。目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡化人口比例逐年增大，逐年增多的老齡人口是我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)增大的主要原因之一，對(duì)我國(guó)實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是還未達(dá)到積累規(guī)模的醫(yī)?；饚?lái)深遠(yuǎn)影響。研究參保人員老齡化對(duì)醫(yī)?；鸬膲毫蛯?duì)策，對(duì)緩解當(dāng)前醫(yī)保基金壓力，促進(jìn)醫(yī)保基金快速積累，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

一、醫(yī)保基金參保人員老齡化現(xiàn)狀

我國(guó)自20世紀(jì)90年代推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度至今，經(jīng)過(guò)近十年的發(fā)展，以基本實(shí)現(xiàn)了全國(guó)全領(lǐng)域覆蓋的總體目標(biāo)，建立起了覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障體系。在近十年的發(fā)展過(guò)程中，由于我國(guó)特殊的國(guó)情及特殊的社會(huì)成員構(gòu)成、社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r，使我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)存在著醫(yī)保質(zhì)量不高，醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，醫(yī)?；鸬墓芾頊蟮认嚓P(guān)問(wèn)題。根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，截止2010年，我國(guó)醫(yī)?；鹗杖腚m有較大幅度增長(zhǎng)，且收入大于支出，但在醫(yī)?；鸬脑鲩L(zhǎng)率上遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于支出增長(zhǎng)率，究其原因主要是我國(guó)醫(yī)保覆蓋面積大，受益面積廣，人口老齡化率不斷增高。從城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肱c支出率來(lái)看，2008年城鎮(zhèn)醫(yī)保基金收入率大于支出率0.1個(gè)百分點(diǎn)，收入支出率分別為30.3%、30.2%；2009年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼实陀谥С雎?1.7個(gè)百分點(diǎn)，收入支出率分別為18.5%、30.2%；2010年城鎮(zhèn)醫(yī)?；鹗杖肼市∮谥С雎?.8個(gè)百分點(diǎn)，收入支出率分別為15.6%、24.4%。由以上數(shù)據(jù)可以看出，當(dāng)前我國(guó)由于參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不斷增多，覆蓋面積不斷增大，對(duì)醫(yī)?；鸬膲毫σ仓鹉晏岣?，就當(dāng)下形勢(shì)而言，醫(yī)?；鸬闹С鲎?009年起已超收入率，使醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?，長(zhǎng)期發(fā)展，必將導(dǎo)致醫(yī)?；鸬奶澘?。

二、人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫?lái)源的原因及問(wèn)題分析

截至 2010 年底， 我國(guó)總?cè)丝谝堰_(dá)到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長(zhǎng)了 1.91 個(gè)百分點(diǎn)。人口老齡化呈現(xiàn)出規(guī)模大、發(fā)展速度快、 地區(qū)間發(fā)展不平衡、城鄉(xiāng)倒置等特點(diǎn)。由此而產(chǎn)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金問(wèn)題越發(fā)更加明顯，主要顯示在隨著老齡化人口的不斷增多，醫(yī)療保險(xiǎn)的惠及面的不斷擴(kuò)大，致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出大于收入，為醫(yī)療基金的積累、運(yùn)用帶來(lái)許多影響。

（一）人口老齡化狀況下醫(yī)保基金壓力來(lái)源的原因分析

1.人口老齡化現(xiàn)實(shí)下不斷增加的醫(yī)療費(fèi)用支出

由于我國(guó)特殊的人口年齡構(gòu)成，隨著人口紅利窗口期的減退，老齡化人口的不斷增多，人口老齡化速度加快，據(jù)2010年統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)總?cè)丝谝堰_(dá)到 13.7 億人，其中 65 歲及以上人口 1.19 億人， 占人口總數(shù)的8.87%，65 歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎?10 年間增長(zhǎng)了 1.91 個(gè)百分點(diǎn)。從醫(yī)療衛(wèi)生角度分析，由于不斷增多的老齡化人口，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨更多的挑戰(zhàn)，就目前而言，隨著老齡化人口的增多，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面積在不斷增大，參保人員在不斷增多，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)不斷減少，醫(yī)?；鹪隽繙p緩，而老齡化人口比例的不斷提高，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出量逐年增大，支出率不斷提高，使醫(yī)?；鹪谑罩想y以實(shí)現(xiàn)平衡，給醫(yī)?；鸬姆e累帶來(lái)較大壓力，影響整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康、有序發(fā)展。

2.管理制度的缺陷導(dǎo)致基金累計(jì)不足

現(xiàn)行的醫(yī)保財(cái)務(wù)管理制度只對(duì)醫(yī)保基金本身實(shí)行管理，但缺失了整個(gè)醫(yī)?；疰湹墓芾?，從醫(yī)保基金的積累來(lái)看，我國(guó)現(xiàn)階段實(shí)行的醫(yī)?；鸱e累主要以單基數(shù)籌資為主，該籌資方式主要以工齡作為個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用年限，在工齡內(nèi)為統(tǒng)籌基金互濟(jì)作貢獻(xiàn)，在退休以后享受代際轉(zhuǎn)移資金，并且個(gè)人賬戶部分積累，在退休以后使用，實(shí)現(xiàn)時(shí)間上的轉(zhuǎn)移。但實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，由于基金管理上的缺陷，使基金積累過(guò)程中由于制度實(shí)行時(shí)間及制度本身漏洞等問(wèn)題，造成基金積累過(guò)程中出現(xiàn)醫(yī)保繳納不到位，出現(xiàn)缺繳、不繳等現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)?；鸬姆e累產(chǎn)生了不利影響，這些人群對(duì)基金而言，實(shí)際存在欠繳，形成了債務(wù)，這種隱性債務(wù)導(dǎo)致了基金平衡上的缺口，從而影響到整個(gè)醫(yī)?；鸬姆e累及管理。

3.醫(yī)保覆蓋面積擴(kuò)大下醫(yī)保基金支出量不斷增大

當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面積幾乎涵蓋了社會(huì)各階層，在覆蓋面積不斷擴(kuò)大的同時(shí)，醫(yī)保參保人數(shù)也不斷增加，在我國(guó)老齡化人口不斷增加的大環(huán)境下，醫(yī)保在老齡化人口中的支出量不斷提高，據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó) 65 歲及以上年齡居民的平均兩周患病率15年間上升了215.9‰ ，慢性病患病率上升了105.1‰。數(shù)據(jù)顯示，老年人口的患病幾率在逐年上升，而我國(guó)現(xiàn)階段正處于人口老齡化階段，隨著老齡化人口的增多，老年人口患病幾率的升高，使我國(guó)在醫(yī)療保健方面的壓力逐年增大，其中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)?；鸬膲毫τ绕涿黠@，主要表現(xiàn)在，醫(yī)?；鹬С隽看?，醫(yī)保基金收支不平衡上。另外，由于老年居民占用的醫(yī)療衛(wèi)生資源一般是年輕人的 3～5 倍，參保老年人數(shù)量的增加必將對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行造成壓力。

（二）人口老齡化狀況下醫(yī)?；饓毫?lái)源的問(wèn)題分析

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員結(jié)構(gòu)老齡化

我國(guó)作為一個(gè)人口大國(guó)，人口數(shù)量及人口年齡結(jié)構(gòu)便決定了我國(guó)的社會(huì)福利政策執(zhí)行難度大，運(yùn)行成本高，運(yùn)作過(guò)程復(fù)雜。從影響醫(yī)?；鸱e累預(yù)分配的角度分析，人口年齡結(jié)構(gòu)是決定醫(yī)保基金是否能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡的關(guān)鍵，據(jù)2011年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，人口結(jié)構(gòu)中0-14歲人口占16.60%，比2000年下降6.29個(gè)百分點(diǎn)；60歲及以上人口占13.26%，比2000年上升2.93個(gè)百分點(diǎn)，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年上升1.91個(gè)百分點(diǎn)，由此不難發(fā)現(xiàn)，我國(guó)現(xiàn)階段老齡化人口不斷升高，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)構(gòu)老年人比例增大，呈現(xiàn)出老化趨勢(shì)，對(duì)醫(yī)保基金的收入和支出壓力不斷增大，從收入角度分析，由于社會(huì)老齡化人口不斷增多，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的人口數(shù)量逐年降低，嚴(yán)重制約著醫(yī)?；鸬脑隽?，從支出角度分析，由于老齡化人口的增高，社會(huì)對(duì)老齡人口的醫(yī)保要求不斷提高，加之老年人口患病幾率上升，醫(yī)療費(fèi)用支出量較大，使醫(yī)保基金存量逐年減少，為醫(yī)?；饚?lái)了不小的壓力。

2.醫(yī)?；鸬目偭柯陨?，但增量減緩

從醫(yī)?；鸬目偭颗c增量角度來(lái)看，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高及人民生活水品的不斷改善，就從我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)政策角度分析，由于我國(guó)現(xiàn)階段實(shí)行單基數(shù)籌資的醫(yī)保政策，雖然人口老齡化現(xiàn)象加劇，但是由于我國(guó)良好的經(jīng)濟(jì)氛圍，單基數(shù)籌資中各參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納積極度及繳納數(shù)額上都有很大提高，是我國(guó)醫(yī)?；鹂偭勘３衷谝粋€(gè)較高的水平，但是由于我國(guó)人口老齡化大環(huán)境的影響，老年人口數(shù)量逐漸增多，根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，需繳納直至退休前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，到退休后可享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，且無(wú)需繼續(xù)繳納保險(xiǎn)費(fèi)用，該政策的實(shí)施，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人群逐漸與老年人口脫離，使社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)呈逐年下降趨勢(shì)，由此導(dǎo)致社?；鸬氖褂萌丝谂c繳費(fèi)人口間出現(xiàn)了一個(gè)較大空缺，嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸬脑隽克俣燃盎鹂偭?，另外由于老齡化人口的患病率升高，大量醫(yī)療基金消耗等因素，致使醫(yī)療基金在增量上呈現(xiàn)逐年放緩且增量減小的趨勢(shì)。

三、化解參保人員老齡化對(duì)醫(yī)?；饓毫Φ膶?duì)策

參保人員老齡化對(duì)社?；鸬膲毫膲毫?lái)源的原因和其中產(chǎn)生的問(wèn)題角度出發(fā)，我們不難看出，我國(guó)社會(huì)人口老齡化對(duì)社保基金的壓力不容小覷，要想徹底解決人口老齡化對(duì)醫(yī)?；鸬膲毫Γ捅仨氁獜默F(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾斫嵌燃搬t(yī)保政策出發(fā)，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，根據(jù)實(shí)際情況，提出合理對(duì)策。

（一）解決社保基金增量問(wèn)題，平衡醫(yī)?；鹗罩胶?/p>

解決醫(yī)保基金增量問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖罩胶怅P(guān)鍵有以下兩點(diǎn)：一，首先要從地區(qū)實(shí)際情況出發(fā)，大力發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，加大財(cái)政投入力度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展作為地區(qū)壯大的首要條件，大力促進(jìn)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，才能增加地區(qū)經(jīng)濟(jì)收益，社會(huì)才能將更多的資金投入到社?；鹬腥?，實(shí)現(xiàn)社?；鹂偭康某掷m(xù)增大，從根本上解決社保基金增量放緩及基金收支不平衡的狀況，單純社會(huì)老齡化給醫(yī)?；饚?lái)的風(fēng)險(xiǎn)完全可以靠經(jīng)濟(jì)發(fā)展來(lái)解決。地區(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，不僅能夠提升地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)水平，還能為醫(yī)?；鸪掷m(xù)注入更多血液，保證地區(qū)醫(yī)?；鸬氖罩胶?，甚至盈余。二，延遲職工退休年齡，延長(zhǎng)醫(yī)保繳納時(shí)間。作為保證醫(yī)?；鹪隽考搬t(yī)?；鹗罩胶獾囊豁?xiàng)舉措，延長(zhǎng)職工退休年齡雖然能夠保證醫(yī)保基金的收入和增量，但是該方法存在一定的弊端，從根本上講延長(zhǎng)退休年齡，對(duì)職工身體狀況具有一定考驗(yàn)，而且還增加了職工在職壓力，要延長(zhǎng)退休年齡，可以用養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶積累越多，退休年齡越大，享受的退休金越多，醫(yī)療待遇越好，晚年生活質(zhì)量越高，吸引人們?cè)谏眢w許可的情況下繼續(xù)工作，推遲退休。以實(shí)現(xiàn)提高社保繳納年限，解決社?；鹪隽繂?wèn)題，平衡醫(yī)?；鹗罩胶?。

（二）完善管理制度，保證社?；鹩行蚶鄯e

由于我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度的實(shí)行及管理政策缺陷，導(dǎo)致社?；鹄鄯e過(guò)程中出現(xiàn)，隱性債務(wù)，嚴(yán)重制約社?；鸬睦鄯e，因此，地區(qū)應(yīng)該完善社會(huì)保險(xiǎn)管理制度，出臺(tái)相應(yīng)法律法規(guī)，根據(jù)新老制度轉(zhuǎn)接時(shí)老人的數(shù)量與結(jié)構(gòu)來(lái)確定資金總量用一次性清償或逐步償還的方式由制度外資金來(lái)解決。從制度角度分析，完善管理制度，需要管理人員不斷提升自我意識(shí)，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從地區(qū)實(shí)際出發(fā)，防止隱性債務(wù)出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的持續(xù)補(bǔ)入。

（三）擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，保證醫(yī)?；鸬拿媸焦┙o

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自實(shí)行以來(lái)，覆蓋面積不斷擴(kuò)大，但主要體現(xiàn)在國(guó)家政策、制度層面，但是在執(zhí)行過(guò)程仍未做出強(qiáng)制參保的規(guī)定，有病參保、無(wú)病不保、投機(jī)參保等情況不利于發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)“大數(shù)法則”，在一定程度上也削弱了醫(yī)?；鸬墓矟?jì)作用。根據(jù)實(shí)際情況，從落實(shí)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面積的政策出發(fā)，在根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，因時(shí)因地的對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行適度改進(jìn)，調(diào)整醫(yī)保政策目標(biāo)定位，從政府到醫(yī)保單位實(shí)現(xiàn)一條線的醫(yī)保執(zhí)行監(jiān)管政策，保證醫(yī)保的覆蓋面，做到諸如城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的全方位覆蓋。落實(shí)醫(yī)保政策的全方位覆蓋，增加了醫(yī)?；鸬墓┙o面，為醫(yī)?；鸬某掷m(xù)增長(zhǎng)提供了更為廣大的支持。

（四）合理調(diào)控醫(yī)?；鹬С?，加強(qiáng)醫(yī)療及醫(yī)保監(jiān)管

作為醫(yī)保基金儲(chǔ)量的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保基金的收入和支出是保證醫(yī)?；鹂偭糠€(wěn)定，醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾ＷC，從醫(yī)保收入角度來(lái)看，擴(kuò)大醫(yī)?；鸸┙o面，延長(zhǎng)退休年齡、促進(jìn)就業(yè)是主要手段。從醫(yī)保支出的角度來(lái)看，首先要加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，做到每項(xiàng)支出有據(jù)可查，查有所依，其次應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管，嚴(yán)格控制過(guò)渡醫(yī)療，保證醫(yī)療過(guò)程中的嚴(yán)格用藥，同時(shí)還需完善醫(yī)療服務(wù)體系，開(kāi)展保健宣傳、建立健康檔案，做好疾病預(yù)防和保健工作，引導(dǎo)合理就醫(yī)，控制老年參保職工醫(yī)療費(fèi)用上升勢(shì)頭，調(diào)控醫(yī)?；?。

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篇7

【摘要】隨著我國(guó)開(kāi)放的逐步深入,社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制逐步建立,社會(huì)保障體系日趨完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障系統(tǒng)的一個(gè)重要子系統(tǒng),并以相對(duì)獨(dú)立的保險(xiǎn)體系而存在,其運(yùn)作模式好壞直接關(guān)系到社會(huì)的穩(wěn)定和改革的進(jìn)程,關(guān)系到人民的健康保障。本文旨在回顧溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況及發(fā)展趨勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)制度;發(fā)展趨勢(shì)

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革以及相關(guān)法律的頒布施行,我國(guó)的醫(yī)療保障體系較以前有了很大改觀,許多方面得到不斷完善。我浙江省溫州市自2000年10月實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái),經(jīng)過(guò)八年的努力,取得了快速的發(fā)展。一是建立了溫州市醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架;二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面;三是醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡,為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下了良好的基礎(chǔ)?，F(xiàn)對(duì)本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行回顧及今后發(fā)展趨勢(shì)作出如下報(bào)告:

1基本情況

我溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作按照省、市的政策要求,圍繞擴(kuò)面、基金管理、醫(yī)?；说戎攸c(diǎn)工作,以構(gòu)建和諧醫(yī)保、服務(wù)參保人員為目標(biāo),突出重點(diǎn)、狠抓落實(shí),確保醫(yī)保經(jīng)辦工作平穩(wěn)進(jìn)行。自2000年10月至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)總收入287496萬(wàn)元,其中征繳收入113615萬(wàn)元,利息收入8603萬(wàn)元,一次性預(yù)繳收入164174萬(wàn)元,財(cái)政補(bǔ)貼1104萬(wàn)元。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)總支出131775萬(wàn)元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余155721萬(wàn)元,其中一次性繳費(fèi)結(jié)余122660萬(wàn)元,占結(jié)余總額的78.8%,實(shí)際結(jié)余33061萬(wàn)元,占結(jié)余總額的21.2%。統(tǒng)籌基金實(shí)際累計(jì)結(jié)余金額33061萬(wàn)元,人均累計(jì)結(jié)余金額810元,按08年上半年月平均支出為3823萬(wàn)元,基金的備付能力為9個(gè)月。

2具體做法

為確保溫州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行,我地區(qū)按照省、市的政策要求,結(jié)合實(shí)際制定了實(shí)施方案和操作規(guī)程,具體可歸納為五點(diǎn):即查、促、籌、審、包。查:即做好基線調(diào)查。促:即制度保障,督促落實(shí)。籌:即籌集醫(yī)療的運(yùn)轉(zhuǎn)基金。審:加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用審核稽核工作。包:加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)包干制。

3取得的成效

3.1參保積極,運(yùn)行機(jī)制平穩(wěn):①經(jīng)過(guò)八年的歷程探索出有效的籌資體制和辦法,擴(kuò)大了醫(yī)療制度的基層覆蓋面,截止2008年6月底,參保人數(shù)為409496人,其中退休107313人,離休1401人,二等乙級(jí)傷殘108人。平均每年增幅12.46%。②經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面啟動(dòng),展開(kāi)醫(yī)療基金審核工作,對(duì)各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián),隨時(shí)掌握參保病人就診、用藥、監(jiān)控基金的使用、結(jié)余等情況。

3.2醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)減輕:我們對(duì)2007年溫州市區(qū)醫(yī)保住院病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了分析,參保住院病人的醫(yī)療費(fèi)用自己負(fù)擔(dān)比例大幅度降低,醫(yī)保使病人真正享受到參保帶來(lái)的益處。

3.3強(qiáng)化資金監(jiān)管,提高使用效率:至2008年6月底,市區(qū)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)總支出131775萬(wàn)元。平均每年增幅35.48%。為保證基金運(yùn)作安全,①各部門(mén)不定期對(duì)醫(yī)療基金進(jìn)行監(jiān)督檢查,審計(jì)部門(mén)年終對(duì)該項(xiàng)基金的使用情況進(jìn)行審計(jì);②對(duì)醫(yī)療基金建立專戶管理,封閉運(yùn)行,切實(shí)堵絕了基金的抽逃、挪用和擠占。每日核定支出金額,按出具的報(bào)表,直接撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),真正做到了“籌錢不管錢、管錢不用錢、用錢不見(jiàn)錢”。③嚴(yán)格審核參保人員的病歷、用藥范圍、費(fèi)用清單及病人真實(shí)身份等,嚴(yán)防醫(yī)?；鸬拿邦I(lǐng)虛報(bào),有效防止資金的低效使用。

4存在問(wèn)題及建議

4.1結(jié)算方法單一:目前我市除精神病按病種付費(fèi)外,其余醫(yī)保結(jié)算都是按項(xiàng)目付費(fèi),過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在。下階段,我們應(yīng)做好醫(yī)療費(fèi)用分析工作,研究探索新的結(jié)算方式,適時(shí)推進(jìn)按病種付費(fèi)、定額包干、總量控制等結(jié)算方式,以優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

4.2擬設(shè)置專職稽核科,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理:稽核管理人員是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用安全網(wǎng)的“守護(hù)神”,要建設(shè)一支思想好,作風(fēng)硬,業(yè)務(wù)精的稽核管理隊(duì)伍?？蓪?shí)現(xiàn)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)的網(wǎng)絡(luò)對(duì)接,直接在網(wǎng)上辦理審核手續(xù),簡(jiǎn)化中間環(huán)節(jié),防止違規(guī)操作。

4.3加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè):定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理人員是我們醫(yī)保管理工作的“候補(bǔ)隊(duì)員”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理力量可以彌補(bǔ)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的稽核管理力量的不足,可以在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、參保人員之間起到橋梁的作用,是醫(yī)療服務(wù)管理的延伸和補(bǔ)充。

5發(fā)展趨勢(shì)

5.1醫(yī)療基金管理需要廣泛參與:目前醫(yī)療制度是政府主導(dǎo)型,政府不僅管規(guī)劃、管融資,還直接管操作、同時(shí)監(jiān)督。這在試點(diǎn)的初期可能難以避免,但是,如果不從現(xiàn)在開(kāi)始就重視參保人員民主參與的問(wèn)題,不注意將參保人員參與決策和監(jiān)督作為試點(diǎn)的重要方向,那么,新型醫(yī)療制度即使設(shè)計(jì)管理得再好也難持續(xù)。

5.2醫(yī)療保障問(wèn)題需要照顧到流動(dòng)人口:每年都有大批的青壯勞力流動(dòng)在我市打工。流動(dòng)人口正處在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的真空地帶——由于沒(méi)有正式戶口,他們沒(méi)資格參加城市醫(yī)療保險(xiǎn),而改革醫(yī)療制度會(huì)要求他們返回原住地看病,或者如果他們?cè)趧?wù)工城市看病,他們只能享受醫(yī)療較低的費(fèi)用報(bào)銷比例。若想要充分發(fā)揮勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)利益,確保醫(yī)療能夠跟隨參保戶遷移而流動(dòng)顯得尤為重要。

篇8

1.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

總體來(lái)說(shuō)，我國(guó)目前在醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理方面主要存在以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：

（1）缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境，管理者對(duì)內(nèi)部控制管理認(rèn)識(shí)不足

良好的內(nèi)部環(huán)境是建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部管理體系的基礎(chǔ)，醫(yī)院傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式管理一定程度上限制了內(nèi)部監(jiān)管和控制制度作用發(fā)揮[2]。同時(shí)，管理者對(duì)內(nèi)部管理和控制認(rèn)知程度的不足也會(huì)影響到內(nèi)部控制制度的執(zhí)行效果；

（2）缺乏科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系和健全有效的控制活動(dòng)，內(nèi)部控制制度不完善

在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制過(guò)程中，科學(xué)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系是制定風(fēng)險(xiǎn)防范策略的基礎(chǔ)和前提，控制活動(dòng)則是進(jìn)行內(nèi)部控制的主體[2]，在具體制定制度時(shí)缺乏細(xì)化的管理標(biāo)準(zhǔn)和完善內(nèi)部制衡機(jī)制，因此制度缺乏可操作性，控制效果較差；

（3）內(nèi)部控制中缺乏有效的信息溝通，監(jiān)督檢查力度不夠

信息在內(nèi)部控制過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，高效的信息反饋和溝通機(jī)制能夠有效的提高醫(yī)?；饍?nèi)部控制效率。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院的信息化建設(shè)總體水平比較落后，部門(mén)之間信息共享和信息流動(dòng)限制較多。另外，在對(duì)內(nèi)部控制的監(jiān)督檢查方面，醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)尚不能完全獨(dú)立的開(kāi)展內(nèi)控實(shí)施檢查和監(jiān)督，缺乏內(nèi)控評(píng)價(jià)要求和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部監(jiān)督控制力度不夠。

2.完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理提升對(duì)策分析

針對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀以及問(wèn)題，完善和加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制和監(jiān)管體系應(yīng)重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：

（1）建立科學(xué)的醫(yī)?；饍?nèi)部控制組織結(jié)構(gòu)體系，完善醫(yī)?；饐?wèn)責(zé)制

科學(xué)合理的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是保證內(nèi)部控制有效運(yùn)行的良好的體系環(huán)境，也是營(yíng)造高效內(nèi)部管控系統(tǒng)的基礎(chǔ)。在新醫(yī)改政策背景下，可通過(guò)建立醫(yī)保基金管理委員會(huì)，形成一個(gè)跨職能科室和跨業(yè)務(wù)范圍的組織，實(shí)行醫(yī)?；饍?nèi)部統(tǒng)一管控，對(duì)醫(yī)?；鸸芾砗涂刂浦械膯?wèn)題，統(tǒng)一討論并形成一致意見(jiàn)，對(duì)醫(yī)?；鹂刂茮Q策的執(zhí)行情況進(jìn)行不定期抽查，監(jiān)督內(nèi)部控制的執(zhí)行[3]。為了保證醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度的貫徹執(zhí)行，落實(shí)各項(xiàng)合理的規(guī)章制度，可通過(guò)完善的問(wèn)責(zé)制度，使整個(gè)系統(tǒng)在醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制上實(shí)現(xiàn)規(guī)范化，使各項(xiàng)合理的規(guī)章制度真正發(fā)揮其作用；

（2）構(gòu)建高效順暢的信息管理系統(tǒng)，打造知識(shí)型醫(yī)?；?/p>

信息管理知識(shí)型醫(yī)保基金信息管理系統(tǒng)主要包括業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、管理信息系統(tǒng)和分析決策系統(tǒng)三個(gè)層次[4]。其中業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)主要提供信息記錄和傳遞等功能為管理信息系統(tǒng)提供原始的數(shù)據(jù)信息；管理信息系統(tǒng)則主要完成對(duì)原始數(shù)據(jù)細(xì)膩的匯總統(tǒng)計(jì)并向管理者輸出報(bào)表反映整個(gè)系統(tǒng)醫(yī)保基金的控制運(yùn)行情況；分析決策系統(tǒng)在對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，為管理著決策提供更高層次的決策參考。利用現(xiàn)代信息技術(shù)完善醫(yī)?；饍?nèi)部控制管理，能夠有效的提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金分析和管理的效率和內(nèi)部控制效果。

（3）不斷強(qiáng)化系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

綜合利用各種科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)分析技術(shù)，有利于在內(nèi)部控制工作中確定控制關(guān)鍵點(diǎn)，并據(jù)此制定有效的風(fēng)險(xiǎn)防范措施。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，應(yīng)注重預(yù)防并通過(guò)完善內(nèi)部控制制度和規(guī)范內(nèi)部環(huán)節(jié)，降低內(nèi)部控制過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。

（4）加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理執(zhí)行力度，完善內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制

篇9

[關(guān)鍵詞] 居民醫(yī)保；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；可持續(xù)性；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2012）10（c）-0149-03

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相繼在各個(gè)地區(qū)實(shí)施，覆蓋了大部分城鎮(zhèn)人群，兩種制度對(duì)保障參保人員健康權(quán)益、降低患者就醫(yī)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)起到了重要作用[1]。但居民醫(yī)保在兩種制度并存的情況下，突顯出諸多問(wèn)題與不足。為此，筆者對(duì)新沂市（縣級(jí)市）的“新農(nóng)合”與居民醫(yī)保保障水平進(jìn)行了調(diào)查，通過(guò)對(duì)比兩種制度的運(yùn)行情況，分析出居民醫(yī)保與“新農(nóng)合”的差距，更好地解決居民醫(yī)保在推進(jìn)過(guò)程中面臨的困境，并對(duì)如何完善居民醫(yī)保政策提出對(duì)策建議，以提高參保人員的待遇保障水平，推動(dòng)居民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

1 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合對(duì)比

1.1 待遇享受對(duì)比

新沂市位于江蘇省北部，下轄16個(gè)鎮(zhèn)，總?cè)丝跒?03.2萬(wàn)，其中城區(qū)人口36萬(wàn)。本文調(diào)查了該市2011年居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”，在基層衛(wèi)生院、縣醫(yī)院和市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的住院醫(yī)藥費(fèi)支付比例。2011年新沂市居民醫(yī)保與新農(nóng)合住院費(fèi)用支付比例見(jiàn)圖1。由圖1可以看出，新沂市2011年居民醫(yī)保住院總費(fèi)用支付比例（51%），在基層衛(wèi)生院低于“新農(nóng)合”（70%），在縣醫(yī)院與“新農(nóng)合”基本持平（50% vs 52%），在市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院略高于“新農(nóng)合”（43% vs 37%）。居民醫(yī)保在各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例差距較小，支付水平一直維持在48%上下，尤其是基層衛(wèi)生院報(bào)銷比例普遍偏低，沒(méi)有將參保人員合理引導(dǎo)至基層就診。反觀“新農(nóng)合”，對(duì)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用不同的支付比例，住院費(fèi)用支付比例有明顯的層次差異，越是基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例越高，支付比例差保持在15%～18%，這樣就有效地引導(dǎo)了參合農(nóng)民到就近的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

1.2 基金使用對(duì)比

見(jiàn)表1、2。從參加人數(shù)來(lái)看，新沂市自2004年起開(kāi)始實(shí)施“新農(nóng)合”，參合對(duì)象覆蓋整個(gè)城鄉(xiāng)居民，目前參合人數(shù)已達(dá)80萬(wàn)人，而居民醫(yī)保則從2007年開(kāi)始推行，目前來(lái)看，參合人數(shù)是參保人數(shù)的15.5倍。正是由于居民醫(yī)保啟動(dòng)時(shí)間遲，運(yùn)行時(shí)間短，參保范圍窄，擴(kuò)面空間有限，進(jìn)而導(dǎo)致籌集資金少，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱。通過(guò)對(duì)比新沂市2009～2011年的時(shí)間序列數(shù)據(jù)，根據(jù)籌資總額、支出總額、累計(jì)結(jié)余，不難看出其居民醫(yī)保在人均籌資額（籌資總額/參保人數(shù)累計(jì)結(jié)余）、累計(jì)結(jié)余平均支付月數(shù)（累計(jì)結(jié)余/支出總額×12）和累計(jì)結(jié)余率（累計(jì)結(jié)余/籌資總額×100%）等數(shù)據(jù)上與“新農(nóng)合”的差異。

從籌資總額來(lái)看，由于參合人數(shù)眾多，籌資規(guī)模較居民醫(yī)保也更大，而居民醫(yī)保的人均籌資額，卻一直高于“新農(nóng)合”。對(duì)比表1和表2，從基金累計(jì)結(jié)余占當(dāng)年籌資總額的比例上看，居民醫(yī)保的基金結(jié)余率明顯高于“新農(nóng)合”。2009～2011年，新沂市的基金累計(jì)結(jié)余率分別達(dá)到125.61%、118.77%和99.78%，累計(jì)結(jié)余平均支付月數(shù)達(dá)到18.5、16.5和15.7個(gè)月，累計(jì)結(jié)余基金可以維持一年左右的支出。而“新農(nóng)合”的基金運(yùn)行情況則較為平穩(wěn)，3年的平均累計(jì)結(jié)余率在18%左右。從整體看，居民醫(yī)保累計(jì)結(jié)余率偏高，有違“基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，表明基金使用存在不合理、不到位的現(xiàn)象[2]。同時(shí)，也揭示出居民醫(yī)保在基金使用方面仍有較大空間和基礎(chǔ)，有助于進(jìn)一步提高待遇保障水平，降低居民醫(yī)保住院的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2 推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)程中面臨的問(wèn)題及原因

2.1 政策推行優(yōu)勢(shì)不足

現(xiàn)階段，新沂市的居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于人力資源和社會(huì)保障部門(mén)，“新農(nóng)合”的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隸屬于衛(wèi)生部門(mén)。首先，從政策推行環(huán)境出發(fā)，在衛(wèi)生資源上“新農(nóng)合”占有優(yōu)勢(shì)；在支付手續(xù)上“新農(nóng)合”政策更加寬松靈活；在基金結(jié)算方式上“新農(nóng)合”也更加簡(jiǎn)便；從推廣方式上“新農(nóng)合”是靠鎮(zhèn)、村組織硬性推進(jìn)，而居民醫(yī)保是靠居委會(huì)和學(xué)校按個(gè)人意愿來(lái)推進(jìn)，工作力度明顯單薄。其次，從參保人員利益出發(fā)，根據(jù)2011年兩種制度的政策，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每年300元/人，其中居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年100元/人，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每年200元/人。而“新農(nóng)合”基金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每年230元/人，參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)30元、財(cái)政補(bǔ)助200元。由于大數(shù)法則，“新農(nóng)合”在支付政策上更加靈活，程序更加簡(jiǎn)便。因此，在二者財(cái)政補(bǔ)助水平相當(dāng)?shù)那闆r下，對(duì)參保人員來(lái)說(shuō)，個(gè)人繳費(fèi)更低，支付比例更高的“新農(nóng)合”更加具有政策吸引力。

2.2 政策導(dǎo)向性不夠

按照“小病進(jìn)社區(qū)，大病上醫(yī)院”的原則，為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策導(dǎo)向應(yīng)是鼓勵(lì)參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。但通過(guò)本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，社區(qū)首診的效果不夠理想，一方面在制定居民醫(yī)保待遇享受標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，沒(méi)有重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，其報(bào)銷比例與二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距不大；另一方面，基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革成效不夠顯著，現(xiàn)時(shí)基層醫(yī)療服務(wù)專業(yè)素質(zhì)偏低，能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目還非常有限，配備的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不強(qiáng)，全科醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足就醫(yī)需求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的有限性，限制了人們進(jìn)社區(qū)就醫(yī)診療的意愿，造成參保居民不論“小病大病都進(jìn)大醫(yī)院”的局面。

2.3 制度統(tǒng)籌層次低

目前，江蘇省居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次是以縣級(jí)統(tǒng)籌為主，較低的統(tǒng)籌層次不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮互助共濟(jì)作用，容易造成各縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)各自為政，不利于資源的有效整合。一方面，同一省轄市不同縣區(qū)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)各不相同，門(mén)診統(tǒng)籌政策和住院報(bào)銷政策不一致，造成各地產(chǎn)生待遇差別。另一方面，縣級(jí)統(tǒng)籌模式造成參保居民異地就醫(yī)較為困難。由于各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)起步時(shí)間不一，統(tǒng)一城市的不同縣區(qū)間信息系統(tǒng)各不相同，尚未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居民在異地就醫(yī)時(shí)需要足夠的資金墊付，之后在參保地進(jìn)行報(bào)銷，這給參保居民的就醫(yī)帶來(lái)諸多不便。

2.4 基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱

由于居民醫(yī)保的保障對(duì)象大部分是“老弱病殘”的弱勢(shì)群體，籌資水平不高，基金盤(pán)子較小，而隨著物價(jià)水平和醫(yī)療需求的不斷提高，費(fèi)用支出逐年增加，雖然將大學(xué)生納入居民醫(yī)保參保范圍后，增大了基金結(jié)余量，如一旦遇到特殊情況，基金仍難以抵御補(bǔ)償風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，居民醫(yī)保在制定政策初期明確為自愿參保，且待遇享受模式為繳費(fèi)一年享受一年的模式，這使得部分健康人群選擇不參保，或是有病參保，無(wú)病斷保，進(jìn)一步加劇了基金資金規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的問(wèn)題。因此，面對(duì)居民醫(yī)?；疠^差的共濟(jì)能力，大部分統(tǒng)籌地區(qū)擔(dān)心不斷調(diào)整待遇會(huì)造成基金出險(xiǎn)，寧愿選擇維持低水平的支付比例，這無(wú)疑成為了制約居民醫(yī)保提高保障水平的瓶頸。

2.5 制度間銜接性不強(qiáng)

面對(duì)“新農(nóng)合”不斷提高保障水平與待遇標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保也不得不努力提高支付比例，然而，一味盲目提高支付比例，不僅不能吸引更多的參保人群，籌資更多的基金，還可能影響居民醫(yī)保制度的持續(xù)性。目前我國(guó)的社會(huì)保障制度碎片化問(wèn)題嚴(yán)重，這也同樣影響著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成了當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保障體系。江蘇省要求2012年居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到70%，然而，盲目提高支付比例不僅會(huì)造成當(dāng)期基金收不抵支，還會(huì)造成居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間報(bào)銷比例差距日趨縮小，繳費(fèi)額度卻差異巨大的窘境。

3 對(duì)策與建議

3.1 優(yōu)化政策設(shè)計(jì)

通過(guò)本次調(diào)查，筆者認(rèn)為新農(nóng)合在部分地區(qū)比居民醫(yī)保更具吸引力的主要原因在于其社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例較高，參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)較輕。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)充分結(jié)合基本藥物制度的實(shí)施，完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理機(jī)制和考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，全面開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定工作。首先要有針對(duì)性地調(diào)整政策，明顯拉開(kāi)基層和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例；其次，報(bào)銷政策要簡(jiǎn)單易懂，居民自己可以算賬，看得見(jiàn)在基層看病的實(shí)惠；再者要優(yōu)化服務(wù)流程，使居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，更加方便快捷，服務(wù)人性化；還要完善對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核獎(jiǎng)勵(lì)辦法，明確雙向轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、范圍內(nèi)用藥和診療等考核指標(biāo)和獎(jiǎng)勵(lì)辦法。積極推行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師制度，將監(jiān)管延伸到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)師醫(yī)療行為，進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)的激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

3.2 提升統(tǒng)籌層次

實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，不僅可以提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，也能不斷增強(qiáng)居民醫(yī)保的保障能力，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。因此，應(yīng)按照各項(xiàng)保險(xiǎn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“五統(tǒng)一”和基金管理的要求，通過(guò)提高各省轄市統(tǒng)籌層次，推動(dòng)解決省轄市內(nèi)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和政策待遇不均等、基金共濟(jì)能力薄弱、管理服務(wù)不統(tǒng)一等矛盾，進(jìn)而加快異地就醫(yī)、關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等工作的推進(jìn)步伐[3]。

3.3 強(qiáng)化基金管理

強(qiáng)化基金管理工作，將基金結(jié)余率控制在合理水平。著力提升預(yù)算管理水平，扎實(shí)推進(jìn)基金基礎(chǔ)管理，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；甬?dāng)年結(jié)余率控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)4個(gè)月平均支出水平。建立與城鄉(xiāng)居民收入增長(zhǎng)相適應(yīng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資和財(cái)政補(bǔ)助增長(zhǎng)機(jī)制。在合理測(cè)算和使用醫(yī)?；鸬那疤嵯?，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)二次補(bǔ)償機(jī)制效應(yīng)，降低大重病患者醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.4 改革付費(fèi)方式

要不斷提高居民醫(yī)?；鹗褂眯?，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，必須要推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)、激勵(lì)和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的制約作用。應(yīng)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)的復(fù)合式付費(fèi)體系，全面推行總額控制下的預(yù)付制，結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院大病的保障推進(jìn)縣級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)。按照居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌采取的模式，結(jié)合門(mén)診就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用支出特點(diǎn)，適應(yīng)基層和全科醫(yī)生首診制以及雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，確定按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)減輕參保居民的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.5 推動(dòng)資源整合

現(xiàn)階段，大部分地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍舊是分別由人社部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)管理，導(dǎo)致重復(fù)參保、重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼、重復(fù)投入辦公資金，造成了極大的資源浪費(fèi)。要建立城鄉(xiāng)一體化基本醫(yī)療保險(xiǎn)，就必須對(duì)現(xiàn)有資源進(jìn)行整合，切實(shí)解決醫(yī)療保險(xiǎn)多頭管理的問(wèn)題。要加強(qiáng)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立從上到下的統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一服務(wù)項(xiàng)目，明確管理部門(mén)性質(zhì)和專業(yè)人員配備標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化的管理[4]。按照資源共享、一卡結(jié)算的要求，利用現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

3.6 推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

目前，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌進(jìn)展步伐緩慢，是造成居民醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面難度和壓力加大，基金共濟(jì)能力不強(qiáng)；城鄉(xiāng)之間、不同群體之間社會(huì)保障待遇差別大，矛盾突出；城鄉(xiāng)居民重復(fù)、交叉參加醫(yī)療保險(xiǎn)，甚至重復(fù)享受醫(yī)保待遇等現(xiàn)象的主要原因[5-6]。為盡快消除體制障礙，加強(qiáng)各醫(yī)療保障制度間的銜接和整合，形成覆蓋廣泛、相互貫通的醫(yī)療保障體系，應(yīng)由國(guó)家或者省級(jí)層面進(jìn)一步明確城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的推進(jìn)要求，加大對(duì)各地的工作指導(dǎo)力度。重點(diǎn)研究并探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、“新農(nóng)合”、醫(yī)療救助制度之間的銜接辦法，推動(dòng)有條件的地區(qū)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌和經(jīng)辦管理資源整合。對(duì)暫時(shí)沒(méi)有條件實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度整合的地區(qū)，應(yīng)著力做好各項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度政策和管理的銜接，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)資源的整合，信息共享，避免重復(fù)參保，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理制度。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳蔚，盧宏.江蘇省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保存在的問(wèn)題比較及對(duì)策建議[J].社會(huì)保障研究，2010，（6）：48-51.

[2] 盧宏，陳蔚，胡大洋.江蘇省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保障水平比較[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2010，（2）：25-28.

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篇10

現(xiàn)階段，醫(yī)共體基金打包由牽頭醫(yī)院管理，醫(yī)共體間基金互審進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)共體內(nèi)考核結(jié)算，外出市外就診患者由牽頭醫(yī)院審核轉(zhuǎn)診，外地務(wù)工或長(zhǎng)期市外居住患者跨省轉(zhuǎn)診由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。

二、現(xiàn)階段醫(yī)?；鹬蜗碌尼t(yī)共體問(wèn)題和表現(xiàn)

問(wèn)題：醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性不足，逐利心態(tài)嚴(yán)重。

表現(xiàn)：1、醫(yī)共體體內(nèi)共體不共心，為逐利降低住院標(biāo)準(zhǔn)、大處方、亂檢查、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)現(xiàn)象屢禁不絕，體內(nèi)監(jiān)管無(wú)章可依，醫(yī)共體內(nèi)基金監(jiān)控流于形式，醫(yī)共體基金各項(xiàng)指標(biāo)控制不力：住院率居高不下，醫(yī)共體防大病少生病目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)，患者反而越治越多；醫(yī)共體基金醫(yī)保系統(tǒng)顯示超支（超支不補(bǔ)，未撥付）；患者上浮至縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力萎縮；2、醫(yī)共體間互審變?yōu)榛ゲ粚?，有?jìng)爭(zhēng)關(guān)系變?yōu)榛ハ嗄J(rèn)亂收病號(hào)，結(jié)成利益共體；3、市內(nèi)牽頭醫(yī)院服務(wù)能力不強(qiáng)，患者外流未能有效控制，僅靠行政命令限制患者外流。

三、問(wèn)題解決方法的思考和探索

思考：1、針對(duì)逐利心態(tài)，讓違規(guī)逐利不能變現(xiàn)；2、加強(qiáng)外部約束醫(yī)共體體內(nèi)按人頭付費(fèi)基金使用。

方法探索：