導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)保管理相關(guān)制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞] 城鄉(xiāng)居民；醫(yī)療保障制度；醫(yī)院內(nèi)部管理；居民醫(yī)療服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國(guó)務(wù)院出臺(tái)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，從“六統(tǒng)一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務(wù)效能[1]。要求各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位[2]。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺(tái)《市政府關(guān)于切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的意見》在“堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，t療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，參保居民公平享有權(quán)利義務(wù)；堅(jiān)持制度并軌、資源整合，提高居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理能力和公共服務(wù)效率；堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進(jìn)、分級(jí)負(fù)責(zé)、屬地統(tǒng)籌，逐步縮小區(qū)域之間的差距[3]”的基本原則基礎(chǔ)上，2014年底前，通州區(qū)完成資源整合的相關(guān)工作，做好管理職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制、人員以及基金、資產(chǎn)的合并交接。其他統(tǒng)籌地區(qū)，根據(jù)實(shí)際情況，通過(guò)改革，逐步實(shí)現(xiàn)行政管理、資金管理、經(jīng)辦服務(wù)的統(tǒng)一[4]。2015年3月底前，市級(jí)層面完成制度并軌的政策設(shè)計(jì)，制定出臺(tái)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法，同步開發(fā)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，2015年4月1日起，各統(tǒng)籌地區(qū)按照新的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有序過(guò)渡，2016年1月1日起全面并軌運(yùn)行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《南通市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，自2016年1月1日起施行，標(biāo)志著江蘇南通地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的正式啟動(dòng)，我市也于今年5月出臺(tái)了《海門市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案》，上半年已經(jīng)完成了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理職能移交、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度邁出了一大步，奠定了基本醫(yī)療保障制度的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

近年來(lái)，伴隨著我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理解和認(rèn)知的不斷深化，探索職工和居民基本醫(yī)保制度的整合并軌，可結(jié)合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度的整合并軌業(yè)務(wù)上的綜合性分析，依照相應(yīng)的分割處理，解構(gòu)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療“三元獨(dú)立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)院內(nèi)部管理效率的目標(biāo)，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用[6]。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三種典型模式分析

隨著城鄉(xiāng)社會(huì)的不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)差距不斷擴(kuò)大，社會(huì)保障制度隨著社會(huì)發(fā)展也要做出適應(yīng)性調(diào)整。目前，從醫(yī)療保險(xiǎn)的典型模式、制度特點(diǎn)角度分析，根據(jù)不同區(qū)域發(fā)展階段探索呈現(xiàn)的城鎮(zhèn)結(jié)構(gòu)，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的調(diào)整也能較好地適應(yīng)和滿足對(duì)保險(xiǎn)基金籌集、補(bǔ)償運(yùn)行制度的調(diào)整[7]。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應(yīng)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)踐中，為滿足對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系和公立醫(yī)院管理制度改進(jìn)，可結(jié)合改革方針，并通過(guò)對(duì)醫(yī)保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來(lái)改進(jìn)對(duì)城鄉(xiāng)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度上的模式執(zhí)行調(diào)整，并以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)城鄉(xiāng)綜合配合形式上的合理化調(diào)整。在管理制度建設(shè)過(guò)程中，建設(shè)好“一體化”醫(yī)聯(lián)體管理制度和醫(yī)療保障制度改革方向上的協(xié)調(diào)，從而確保實(shí)現(xiàn)一系列制度的改革創(chuàng)新，并為最終實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的統(tǒng)一，綜合實(shí)施多個(gè)可執(zhí)行模式。對(duì)于醫(yī)保制度的全覆蓋調(diào)整，促進(jìn)對(duì)制度在改革方向上的統(tǒng)籌計(jì)劃改善，并依照城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)制度調(diào)整，以此實(shí)施多種模式的共同執(zhí)行[8]。

在進(jìn)行此類模式的建設(shè)上，需要結(jié)合醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保關(guān)系進(jìn)行轉(zhuǎn)移調(diào)整，在全面數(shù)據(jù)化信息技術(shù)的支持下，完成對(duì)綜合體系的全面建設(shè)。對(duì)于城醫(yī)療保證體系的失業(yè)結(jié)構(gòu)建設(shè)，并完善對(duì)醫(yī)保制度上的執(zhí)行調(diào)節(jié)，通過(guò)合理的繳費(fèi)制度調(diào)整，完善對(duì)轉(zhuǎn)移渠道上的綜合性建設(shè)。對(duì)于不同的醫(yī)保制度，以及調(diào)節(jié)的分析模式，可結(jié)合現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，完善對(duì)城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)。對(duì)于經(jīng)辦部門管理模式，在整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上，通過(guò)順利的管理體制整改，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保管理資源在保障基金安全運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上，探索商業(yè)化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險(xiǎn)模式

從現(xiàn)有的保險(xiǎn)模式來(lái)看，“三保合二”的再保險(xiǎn)執(zhí)行模式，是現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)保制度的一項(xiàng)重要改革，其中整合了兩項(xiàng)制度，并通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌管理，實(shí)現(xiàn)不同保障水平上保險(xiǎn)額度調(diào)劑，以此完善對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)在不同結(jié)構(gòu)下的地區(qū)結(jié)構(gòu)。從最基本的制度上，實(shí)現(xiàn)信息整合，并從三元的分割狀態(tài)來(lái)進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)的醫(yī)療保障制度執(zhí)行，通過(guò)醫(yī)院管理手段調(diào)控醫(yī)院行為，進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，從根本上完善對(duì)不同待遇水平上的城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工保障制度的銜接，保證統(tǒng)籌層次形式上實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源有效管理。通過(guò)對(duì)市區(qū)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品保障供應(yīng)機(jī)構(gòu)間的互動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)整體的經(jīng)典模式特性，為政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)提供有效依據(jù)。對(duì)于二次再保險(xiǎn)，該整合的模式以典型的特征管理，結(jié)合個(gè)人籌資信息進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)再投保，為居民醫(yī)療保障增加一個(gè)保護(hù)罩[10]。

1.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在我國(guó)國(guó)內(nèi)某些地區(qū)，執(zhí)行了“三保合一”統(tǒng)一模式，并通過(guò)安全統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保障體系，為醫(yī)保基金的安全運(yùn)行提供了較好的執(zhí)行基礎(chǔ)。并通過(guò)統(tǒng)一資源整合，實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療與其他醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的有機(jī)整合，并為醫(yī)療保障提供了基金保證。同時(shí)，對(duì)基本的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行了有效對(duì)接，多個(gè)階段逐步整合到位。存在的問(wèn)題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫(yī)院、職業(yè)、戶籍等人口信息管理上的不統(tǒng)一，難以保證在不同對(duì)象、不同醫(yī)療管理制度上，享受同樣的基本保險(xiǎn)保障待遇；二是拉開醫(yī)院等級(jí)待遇標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)城鎮(zhèn)農(nóng)村戶口居民的界限進(jìn)行適當(dāng)調(diào)控，并依照鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民的醫(yī)保執(zhí)行，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)制度歸并體系上的表達(dá)，促進(jìn)對(duì)醫(yī)保合作管理的合理執(zhí)行。通過(guò)調(diào)整不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障待遇可報(bào)銷比例，合理引導(dǎo)分級(jí)診療，促進(jìn)小病在基層首診；三是破除鄉(xiāng)鎮(zhèn)界限，在突破居民身份限制上綜合性調(diào)節(jié)，并依照其城職結(jié)構(gòu)的保障并軌調(diào)節(jié)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不同模式的制度改良。

針對(duì)這一模式下的居民醫(yī)療保障制度，需要做到人人享有基本醫(yī)療服務(wù)和相應(yīng)保險(xiǎn)保障待遇的理想，并建立其統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)以及基金調(diào)節(jié)模式，為基本醫(yī)療服務(wù)提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實(shí)際的意義需要從“三保合一”制度進(jìn)行調(diào)節(jié)，并以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)在代表性執(zhí)行機(jī)構(gòu)上的調(diào)節(jié)，并以此來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)整體探究經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展結(jié)構(gòu)上的綜合性調(diào)節(jié)。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保模式的三種典型結(jié)構(gòu)影響分析

從實(shí)際的操作執(zhí)行情況來(lái)看，對(duì)于不同的影響模式，以及調(diào)節(jié)的醫(yī)療保障待遇形式來(lái)看不同的影響水平問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保制度提供了相應(yīng)的保障參數(shù)。下面對(duì)其模式的影響，尤其是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響進(jìn)行簡(jiǎn)要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執(zhí)行管理過(guò)程中，很大程度上縮小了對(duì)參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮(zhèn)職工提供了安全保障，通過(guò)居民在相應(yīng)繳費(fèi)保障體系上建設(shè)，為政府的基金籌資管理，提供相應(yīng)的基金支付限額保證，其報(bào)銷的比例以及保障內(nèi)容變化，可結(jié)合年度決策進(jìn)行整體調(diào)節(jié)。其使用的保險(xiǎn)在調(diào)整前后的數(shù)據(jù)參數(shù)如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險(xiǎn)模式的影響

從當(dāng)下的制度變化情況來(lái)看，其影響結(jié)構(gòu)如表2所示。

2.3 “三保合一”統(tǒng)一模式

在統(tǒng)一模式中，其最終結(jié)果保證了居民、職工在工作生活中的醫(yī)療保障，并為其后續(xù)的發(fā)展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調(diào)整來(lái)看，最大額度上調(diào)20萬(wàn)，而門診報(bào)銷也調(diào)整為60%，其中包括所有的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。

2.4 三種典型模式對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響

三種典型模式對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛(wèi)生計(jì)生部門管理，在調(diào)控基金盤子安全和醫(yī)院規(guī)范運(yùn)行可以實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)，衛(wèi)生資源總籌集與衛(wèi)生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫(yī)院能動(dòng)管理和績(jī)效考核的積極性[11]。

整合后醫(yī)保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛(wèi)生計(jì)生部門所轄醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供方，而參加醫(yī)保的患者作為實(shí)際消費(fèi)方，在各自的動(dòng)機(jī)、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協(xié)調(diào)工作比較難，如果加上藥品、耗材供應(yīng)商一方，問(wèn)題就更加復(fù)雜。所以需要有效的談判機(jī)制作為支撐，形成共識(shí)作為基礎(chǔ)[12，13]。作為醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院精力主要集中于提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，醫(yī)院管理者在開展內(nèi)部管理時(shí)，更加注重于對(duì)高技術(shù)、多服務(wù)的激勵(lì)，對(duì)于控制醫(yī)保經(jīng)費(fèi)濫用沒有足夠的動(dòng)力[14]。

如果沒有有效的“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)做基礎(chǔ)，“三種典型模式”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合并軌，乃至發(fā)展更進(jìn)一步的建立城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理制度改革不會(huì)產(chǎn)生深刻影響，難以達(dá)到通過(guò)影響醫(yī)院內(nèi)部管理實(shí)現(xiàn)控制衛(wèi)生費(fèi)用不合理增長(zhǎng)趨勢(shì)[15，16]。

3 總結(jié)

隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，在進(jìn)行現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，需要依據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療需求來(lái)進(jìn)行合理的制度調(diào)整，作為對(duì)居民醫(yī)?；I資水平和患者報(bào)銷待遇高低要求上的合理化調(diào)節(jié)，保證人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在相應(yīng)資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來(lái)綜合醫(yī)改在不斷深入，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”在不斷完整和調(diào)整中，醫(yī)療保障制度改革是整合醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通^整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，逐步為建立統(tǒng)一、完善的基本醫(yī)療保障制度和滿足我國(guó)居民“人人享有基本醫(yī)療服務(wù)”提供了安全保障制度提夯實(shí)基礎(chǔ)，并最終深刻影響我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部管理制度變革和國(guó)民就醫(yī)行為模式，合理引導(dǎo)分級(jí)診療，整體提高健康水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃衛(wèi)星. 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)中的必要性[J]. 現(xiàn)代商業(yè)，2013，（8）：71-72.

[2] 馬旭東. 甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)探討[J]. 甘肅金融，2015，2（2）：64-66.

[3] 四川省人力資源和社會(huì)保障廳. 關(guān)于四川城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的問(wèn)答[J]. 四川黨的建設(shè)（農(nóng)村版），2014，（6）：27.

[4] 汪心海. 山東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度運(yùn)行現(xiàn)狀研究[D].山東大學(xué)，2015.

[5] 銅陵市編辦. 整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資源[J]. 中國(guó)機(jī)構(gòu)改革與管理，2013，（6）：45.

[6] 張宗久，周軍，梁銘會(huì)，等. 推進(jìn)我國(guó)大病保障制度建設(shè)工作的思考與設(shè)想[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（1）：2-6.

[7] 王曉玲. 構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的機(jī)制創(chuàng)新――基于湛江實(shí)踐的比較分析[J]. 農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2014，35（2）：95-101.

[8] 王利娟. 我國(guó)城鄉(xiāng)居民消費(fèi)結(jié)構(gòu)比較分析[J]. 對(duì)外經(jīng)貿(mào)，2015，（7）：117-118，128.

[9] 邢偉. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度整合的實(shí)踐探索及改革建議[J]. 中國(guó)經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2013，（10）：41-43.

[10] 王薇. 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的研究[J]. 中外企業(yè)家，2015，（23）：201.

[11] 周新發(fā)，白薇，石安其琛，等. 從湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的成效看完善對(duì)策[J]. 保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，28（4）：49-50.

[12] 廣西壯族自治區(qū)發(fā)展改革委. 廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（節(jié)選）[J]. 人事天地，2015，2（6）：43-45.

[13] 張英. 常熟市開展大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況報(bào)告[J]. 新經(jīng)濟(jì)，2014，1（11）：51.

[14] 李玉華. 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)作中的政府職責(zé)――基于政府購(gòu)買公共服務(wù)的視角[J]. 南方金融，2016， 2（4）：81-86.

[15] 顓慧玲，丁潤(rùn)萍，李小偉，等. 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的政策構(gòu)想――以山西為例[J]. 經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，2014，3（6）：126-129.

篇2

我國(guó)是一個(gè)人口大國(guó)，人多地少是我國(guó)的基本國(guó)情。在未來(lái)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展過(guò)程中，土地資源將長(zhǎng)期處于稀缺狀態(tài)，獲得了土地這個(gè)稀缺資源就獲得了賺取高額利潤(rùn)的手段。2000～2007年的7年間，我國(guó)耕地面積減少了9800萬(wàn)畝，平均每年占用耕地1400萬(wàn)畝。在耕地面積以驚人的速度減少的同時(shí)，被占用的耕地并沒有得到充分的利用，有的被圈占以后閑置，有的雖然建成了商品房，卻因?yàn)橘u不出去積壓下來(lái)。到2008年8月，我國(guó)空置的商品房面積已經(jīng)達(dá)到1.3億平方米。盡管如此，城市工商業(yè)者和房地產(chǎn)開發(fā)商圈占土地的欲望卻沒有絲毫減弱，突破現(xiàn)行的土地管理制度一直是他們最強(qiáng)烈的利益訴求。一旦我們放松了土地管理，城市房地產(chǎn)的發(fā)展模式極有可能被廣泛地移植到農(nóng)村，大量耕地被侵占就會(huì)破壞我們生存的紅線。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，2008年爆發(fā)的美國(guó)金融危機(jī)為我們敲響了警鐘。如果我們寶貴的耕地在銀行貸款的支持下被用于創(chuàng)造投機(jī)需求、制造房地產(chǎn)泡沫，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)就要出大問(wèn)題。中央一再?gòu)?qiáng)調(diào)18億畝耕地的紅線絕不能被突破，表明中央在土地問(wèn)題上一直保持著清醒的認(rèn)識(shí)。

有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，嚴(yán)格的土地管理制度將限制農(nóng)民對(duì)土地的深度開發(fā)和利用，會(huì)傷害農(nóng)民的利益。持這種觀點(diǎn)的人數(shù)量不少，近幾年的呼聲也越來(lái)越高。但是，我們只要冷靜地考察一下現(xiàn)實(shí)情況，就會(huì)發(fā)現(xiàn)事實(shí)并非如此。農(nóng)民受資本積累能力和經(jīng)營(yíng)條件的限制，自身不能成為土地開發(fā)的主體。土地開發(fā)商對(duì)土地進(jìn)行增值性開發(fā)的前提條件就是要求農(nóng)民讓出自己的集體土地使用權(quán)或承包經(jīng)營(yíng)權(quán)。在放棄了對(duì)土地的這些權(quán)益以后，農(nóng)民并不能分享土地增值產(chǎn)生的巨大收益。我們看到的情況往往是，土地在農(nóng)民手里并不值錢，當(dāng)土地值錢的時(shí)候，它已不再是農(nóng)民的土地。農(nóng)民在土地深度開發(fā)的過(guò)程中不僅沒有獲利，反而被別人剝奪了土地權(quán)益。農(nóng)民對(duì)土地的權(quán)利最終體現(xiàn)為對(duì)土地收益的分配權(quán)，這個(gè)權(quán)利與土地的用途管制并無(wú)直接的關(guān)系，嚴(yán)格的土地管理制度限制的是違法違規(guī)開發(fā)土地的行為，與這個(gè)制度發(fā)生沖突的往往是不顧國(guó)家經(jīng)濟(jì)安全大局的地方政府官員和開發(fā)商，要說(shuō)土地管理制度影響到了誰(shuí)的利益，也主要是限制了這些人的非正當(dāng)利益，并沒有傷害到農(nóng)民的利益。

十七屆三中全會(huì)決議強(qiáng)調(diào)要大力推進(jìn)農(nóng)村改革創(chuàng)新，土地經(jīng)營(yíng)制度創(chuàng)新的目的是要改變土地資源配置的僵滯狀態(tài)，吸引新的生產(chǎn)要素如資金、技術(shù)等流入土地，提高土地資源的利用率。具體的做法就是推進(jìn)土地經(jīng)營(yíng)權(quán)的流轉(zhuǎn)。土地流轉(zhuǎn)在20世紀(jì)80年代中期就已開始零星地出現(xiàn)，并一直得到了政府的鼓勵(lì)和法律的保護(hù)。然而，長(zhǎng)期以來(lái)土地出讓方――農(nóng)民缺乏土地流轉(zhuǎn)的積極性。土地流轉(zhuǎn)進(jìn)展緩慢的主要原因是農(nóng)民出讓土地經(jīng)營(yíng)權(quán)所獲得的收益并不多。因而，土地經(jīng)營(yíng)制度創(chuàng)新的關(guān)鍵不在于是否應(yīng)當(dāng)推進(jìn)土地流轉(zhuǎn)，而在于如何建立起保障農(nóng)民合法權(quán)益的制度。家庭承包經(jīng)營(yíng)責(zé)任制實(shí)現(xiàn)了土地所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，這是土地制度改革創(chuàng)新的第一步，它能夠得到廣大農(nóng)民的擁護(hù)，是因?yàn)楸Ｗo(hù)了農(nóng)民的土地收益分配權(quán)。土地制度創(chuàng)新的第二步應(yīng)當(dāng)是實(shí)現(xiàn)土地經(jīng)營(yíng)權(quán)與收益分配權(quán)的分離，它是否能夠得到農(nóng)民的擁護(hù)，也在于是否能夠繼續(xù)保護(hù)農(nóng)民的土地收益分配權(quán)(這里說(shuō)的土地收益分配權(quán)并不是指農(nóng)民全部占有土地經(jīng)營(yíng)收益的權(quán)利，而是指在土地增值收益中要保證農(nóng)民應(yīng)該得到的份額)。做到了這一點(diǎn)，這個(gè)創(chuàng)新就是成功的，土地流轉(zhuǎn)必然會(huì)大規(guī)模推廣開來(lái)。做不到這一點(diǎn)，喊再多的口號(hào)也無(wú)濟(jì)于事。

篇3

關(guān)鍵詞：規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保；管理；合理控制；醫(yī)療費(fèi)用

在社會(huì)保障制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度則是一個(gè)十分重要的組成部分，同時(shí)也是關(guān)系到人們切身利益的事情[1]。然而醫(yī)院則是實(shí)施和落實(shí)醫(yī)保制度的主要載體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)收支平衡和略有結(jié)余以及有效的控制醫(yī)療費(fèi)用支出，必須要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行合理的規(guī)范，實(shí)施嚴(yán)格的醫(yī)保管理，同時(shí)還需要提高醫(yī)療質(zhì)量和降低成本以及縮短患者的住院時(shí)間等，進(jìn)而獲得最大化的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。但是對(duì)于怎么樣去規(guī)范醫(yī)保管理，做到有效而合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，則是目前醫(yī)院醫(yī)保管理所面臨的問(wèn)題，以下是詳細(xì)報(bào)道。

1 醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)理解并掌握醫(yī)保政策

在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前，患者來(lái)院就醫(yī)，其的費(fèi)用到所在的單位進(jìn)行報(bào)銷，醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病，而不需要負(fù)責(zé)費(fèi)用等問(wèn)題。然而在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之后，患者來(lái)院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用中的個(gè)人承擔(dān)部分則直接在醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算，需要醫(yī)保報(bào)銷的則由定點(diǎn)醫(yī)院每個(gè)月與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于患者住院的費(fèi)用，則是采取定額結(jié)算的方式。如果醫(yī)療出現(xiàn)管理不當(dāng)使得患者出現(xiàn)重復(fù)檢查或者濫用藥物等情況，患者將會(huì)拒絕支付費(fèi)用。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行必要的培訓(xùn)，讓其的觀念進(jìn)行轉(zhuǎn)變，同時(shí)加深其對(duì)醫(yī)保政策的理解和認(rèn)識(shí)，同時(shí)要有新的費(fèi)用觀念等[2]。

2 建立和完善相關(guān)的醫(yī)保管理制度

成立相關(guān)的部門來(lái)建立和完善以及落實(shí)醫(yī)院以及相關(guān)的醫(yī)保政策和制度。由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，其親自抓落實(shí)制度。根據(jù)我院的實(shí)際情況來(lái)制定相關(guān)的醫(yī)保管理制度，在制度制定之后，要進(jìn)行規(guī)范化的管理并落實(shí)到每個(gè)科室，同時(shí)要組織考核。

3 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理的信息化

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，同時(shí)計(jì)算機(jī)在各個(gè)領(lǐng)域也得到了廣泛地應(yīng)用。此外，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷更新和完善，其在運(yùn)作模式和管理方式上也在不斷地完善。為此，醫(yī)院采用信息化管理的方式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行管理，同時(shí)也促進(jìn)其的改革發(fā)展[3]。此外，建立和實(shí)施醫(yī)院醫(yī)保信息化管理，其能夠有效地規(guī)范醫(yī)保管理，實(shí)現(xiàn)資源共享，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，做到合理地控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況。醫(yī)療信息化管理則主要是采用計(jì)算機(jī)和相關(guān)的通訊設(shè)備，為醫(yī)院的各個(gè)部門和科室提供患者的相關(guān)診斷和治療信息，同時(shí)還會(huì)對(duì)一些行政管理信息進(jìn)行必要的收集和存儲(chǔ)以及處理等，并將有效地?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行提取，進(jìn)而滿足用戶的需求。

4 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)

對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要進(jìn)行嚴(yán)格的管理，確保醫(yī)療的安全性，同時(shí)有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理化增長(zhǎng)，進(jìn)而能夠有效地保障醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的健康成長(zhǎng)[4]。醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格的執(zhí)行相關(guān)的診斷和治療規(guī)定，要不斷地提高自身診療能力和醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的生命健康安全，進(jìn)而做到醫(yī)療安全。對(duì)于住院患者，要減少患者發(fā)生感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，縮短患者的住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療等相關(guān)支出成本，并降低患者的住院和治療費(fèi)用。

建立起相關(guān)的反饋機(jī)制，醫(yī)保辦的工作人員要每個(gè)月向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和各個(gè)科室的主任對(duì)醫(yī)保結(jié)算信息進(jìn)行及時(shí)的反饋[5]。同時(shí)還需要對(duì)醫(yī)保結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)的分析，并對(duì)一些醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保超標(biāo)嚴(yán)重的科室進(jìn)行處罰和警告，同時(shí)分析發(fā)生的原因，并制定相關(guān)的控制措施。制定相關(guān)的考評(píng)機(jī)制，根據(jù)醫(yī)保管理部門制定的考評(píng)機(jī)制，然后結(jié)合我院的實(shí)際情況來(lái)制定相關(guān)的考評(píng)機(jī)制。每個(gè)月需要對(duì)各個(gè)科室的完成情況進(jìn)行評(píng)分，并進(jìn)行匯總和總結(jié)，并召開全院醫(yī)保管理大會(huì)，對(duì)于一些做出突出貢獻(xiàn)的科室要進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和表彰，起到鞭策的效果。進(jìn)而促進(jìn)我院醫(yī)保管理水平的不斷提高。

目前，世界上使用十分普遍的衛(wèi)生費(fèi)用管理模式則是醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在我們國(guó)家，很多地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算都是采取"總量控制-定額結(jié)算-普通病種與單病種結(jié)算相結(jié)合"的結(jié)算模式[6]。也就是在患者住院和治療的總費(fèi)用中將患者自己需要支付的費(fèi)用進(jìn)行扣除，剩下的部分則由醫(yī)保部門和定點(diǎn)的醫(yī)院進(jìn)行定額結(jié)算。在醫(yī)院中，基本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在運(yùn)行過(guò)程中，由于患者疾病的類型和病情的嚴(yán)重程度存在異同，同時(shí)在實(shí)際的臨床工作過(guò)程中，醫(yī)生的技術(shù)水平以及護(hù)理的業(yè)務(wù)技能等都存在一定的差異性，使得醫(yī)院往往會(huì)出現(xiàn)一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，也就是醫(yī)生出現(xiàn)濫用藥物等情況，進(jìn)而使得醫(yī)保費(fèi)用超支而由醫(yī)院承擔(dān)。然而目前則需解決的是讓參保的人員的健康得到有效地保障，同時(shí)降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到合理的使用。

總之，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，定點(diǎn)醫(yī)院則是其的主要實(shí)施載體。醫(yī)院自身的發(fā)展情況和其的醫(yī)療技術(shù)水平以及服務(wù)水平與醫(yī)院的規(guī)范、科學(xué)管理是存在十分緊密的關(guān)系。在醫(yī)院的管理工作中，醫(yī)保管理則是其中的一個(gè)十分重要的內(nèi)容，因此需要引起重視。管理工作要從醫(yī)務(wù)人員的行為等方面進(jìn)行規(guī)范，降低相關(guān)的支出成本，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理現(xiàn)象。此外，要不斷地增強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平，同時(shí)還不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)院的管理水平，實(shí)現(xiàn)最大化的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊莉華，劉榮甫，賈海燕，等.深化醫(yī)保管理的幾點(diǎn)體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2011，04：381-382.

[2]王魁，尤健，張春陽(yáng).軍隊(duì)醫(yī)院適應(yīng)國(guó)家醫(yī)改加強(qiáng)醫(yī)保管理的思考[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，03：273-274.

[3]傅全威，車兆暢.醫(yī)院醫(yī)保管理部門如何有效發(fā)揮監(jiān)管作用[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，09：1107-1108.

[4]李萬(wàn)華，張艷芳.在新形勢(shì)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2012，11：1800-1802.

篇4

【摘要】通過(guò)地震災(zāi)區(qū)綿陽(yáng)市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理狀況分析顯示:已實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保制度全覆蓋,但大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,人員不足,素質(zhì)參差不齊,服務(wù)流程不完善,制度不規(guī)范,信息化水平低,管理效能不高;政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員非醫(yī)務(wù)化問(wèn)題突出。因此相關(guān)部門應(yīng)規(guī)范醫(yī)保管理制度,建立醫(yī)保專業(yè)管理培訓(xùn)考核機(jī)制;進(jìn)一步建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度體系,提高醫(yī)保管理效能,落實(shí)新醫(yī)改精神。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);管理;現(xiàn)狀

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.355文章編號(hào):1006-1959(2010)-09-2591-02

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的新生物,隨著全民醫(yī)療制度的實(shí)施,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(簡(jiǎn)稱醫(yī)保辦),醫(yī)院醫(yī)保辦是醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)辦的最基層機(jī)構(gòu),對(duì)內(nèi)直接面向患者,對(duì)外面對(duì)政府醫(yī)保機(jī)構(gòu),在醫(yī)、患、保三方中具有“核心”地位。但由于是十年醫(yī)改的新生物,在管理機(jī)構(gòu)及制度建設(shè)、管理經(jīng)驗(yàn)等方面均有不完善之處,并面臨著許多困難,現(xiàn)將地震災(zāi)區(qū)醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀分析如下。

1.人員不足素質(zhì)參差不齊,管理機(jī)構(gòu)不健全

綿陽(yáng)市城鄉(xiāng)居民560萬(wàn)人口,市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5個(gè)(其中綜合三甲1個(gè),?？迫?個(gè)),縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40個(gè),鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)270個(gè),現(xiàn)設(shè)置有醫(yī)保辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅5個(gè),專職醫(yī)保管理人員40人,其中副主任醫(yī)師1人,主管護(hù)師30人,財(cái)務(wù)類人員9人,大部分縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無(wú)專職醫(yī)保人員,其業(yè)務(wù)由財(cái)務(wù)部門經(jīng)辦。

分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地醫(yī)療機(jī)構(gòu)遭受了嚴(yán)重的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失,甚至毀滅,災(zāi)后重建任重而道遠(yuǎn);二是醫(yī)院醫(yī)保意識(shí)有待提高,醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)不到位,把費(fèi)用質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量分割;三是國(guó)家對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理無(wú)規(guī)范性制度要求,客觀上造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑各自管理;四是醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式未給醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管理形成拒付壓力;五是醫(yī)保管理歸屬行政職能,管理人員必須有臨床經(jīng)歷,但其待遇偏低,臨床醫(yī)師不愿意離開專業(yè),因此醫(yī)保辦非醫(yī)療類人員為主。

2.醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)流程不完善,管理制度不規(guī)范

由于醫(yī)保管理無(wú)可循的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范,若醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)不健全,自然導(dǎo)致醫(yī)保服務(wù)流程不完善、管理方式各異,制度不規(guī)范。綿陽(yáng)市除5個(gè)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)外,其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)還沒有建立規(guī)范性管理制度。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)常常處于被動(dòng)局面,話語(yǔ)權(quán)不足,被動(dòng)簽定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)定,甚至導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩L(fēng)險(xiǎn)。如我市一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部管理混亂導(dǎo)致醫(yī)患合謀的案例,騙取醫(yī)?；饠?shù)萬(wàn)元。

3.信息化水平低,管理效能不高

隨著醫(yī)保管理服務(wù)的深化,醫(yī)保管理的信息化建設(shè)也得到了進(jìn)一步的發(fā)展。我院開放床位1000張,經(jīng)過(guò)多年努力基本建立了醫(yī)保費(fèi)用管理、審核、監(jiān)控、分析信息軟件,可將復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)管理程序簡(jiǎn)單化,降低醫(yī)療成本,提高效能,但綿陽(yáng)市縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)濟(jì)水平等原因的限制,特別是“5.12”地震的嚴(yán)重影響,未建立信息化管理,仍然采用傳統(tǒng)的手工操作,病人醫(yī)療費(fèi)用按照政策人工審核結(jié)算,既不能實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用在院實(shí)時(shí)結(jié)算、數(shù)據(jù)傳輸,也不能搜索、整理醫(yī)保管理數(shù)據(jù)指標(biāo),管理效能不高。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)作不力,各自為政

2009年初,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)保管理專業(yè)分會(huì)正式成立,對(duì)區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理,具有積極作用。但由于是協(xié)會(huì)性的組織,又無(wú)強(qiáng)制性規(guī)范作用,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保意識(shí)水平差異,目前在全國(guó)范圍內(nèi)還沒有廣泛建立醫(yī)院醫(yī)保協(xié)會(huì),面對(duì)醫(yī)保政策的強(qiáng)制性和醫(yī)保費(fèi)用的拒付制形成了政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的“優(yōu)越性”和“權(quán)威性”,醫(yī)、保雙方?jīng)]有真正的建立起平等協(xié)作關(guān)系和有效的溝通、談判機(jī)制。

5.醫(yī)保政策的多元化,醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員的非醫(yī)務(wù)化給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)了壓力

1997年,綿陽(yáng)市首批試行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革,截至到2008年底基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合三大保險(xiǎn)的全覆蓋,但以縣級(jí)屬地為統(tǒng)籌級(jí)別,統(tǒng)籌水平低,醫(yī)保政策各異,同時(shí)新農(nóng)合又歸屬于衛(wèi)生行政部門管理,形成了“制度全覆蓋,橫向又隔離,縱向協(xié)調(diào)不力”的局面。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對(duì)不同的參保對(duì)象,不同的保險(xiǎn)管理經(jīng)辦部門以及不同的保險(xiǎn)政策,特別是我院作為區(qū)域性的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,不同類別的參保病員特別多,給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來(lái)巨大的困難和挑戰(zhàn)。

綿陽(yáng)市、縣醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)12個(gè),新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)10個(gè)人員分布情況(見下表)。

從數(shù)據(jù)表明,一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理人員中非醫(yī)務(wù)人員占85%以上,有學(xué)歷者僅占25%,他們有豐富的醫(yī)保政策水平和管理水平,但醫(yī)療知識(shí)不足,因此在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通談判時(shí)常常出現(xiàn)認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一,甚至矛盾,這也是全國(guó)范圍內(nèi)普遍存在的問(wèn)題;二是醫(yī)保、新農(nóng)合管理人員嚴(yán)重不足,任務(wù)繁重,勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)管理力度,甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全隱患,多年來(lái)相關(guān)部門在研討醫(yī)保付費(fèi)方式,但無(wú)統(tǒng)一模式,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)費(fèi)用定額考核指標(biāo)科學(xué)論證不足,有時(shí)憑歷年數(shù)據(jù)、經(jīng)驗(yàn)為參考依據(jù),甚至有些規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療規(guī)范相矛盾,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)話語(yǔ)權(quán)不足,常常導(dǎo)致不合理的醫(yī)保拒付費(fèi)用。

6.順應(yīng)全民醫(yī)保制度,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理

6.1健全醫(yī)院醫(yī)保管理體系,規(guī)范醫(yī)保管理制度。隨著全民醫(yī)保制度實(shí)施,醫(yī)院不僅是醫(yī)療服務(wù)的載體,也是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的載體,在醫(yī)、患、保三方中屬于核心地位,也是社會(huì)矛盾的匯聚點(diǎn),因此建立健全一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì),完善和規(guī)范醫(yī)保管理制度對(duì)落實(shí)新醫(yī)改精神、實(shí)施政府惠民政策,保障優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。我院經(jīng)過(guò)多年努力探索,建立了一系列醫(yī)保管理制度和服務(wù)流程,形成“動(dòng)態(tài)監(jiān)控,目標(biāo)考核,績(jī)效掛勾”的管理機(jī)制,醫(yī)院醫(yī)保管理工作連續(xù)多年被各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)評(píng)為“定點(diǎn)醫(yī)療先進(jìn)單位”。

6.2提升醫(yī)保管理人員素質(zhì),保障醫(yī)?；鸢踩?。醫(yī)療保險(xiǎn)參保者成為公立醫(yī)院主體患者,醫(yī)療保險(xiǎn)的管理質(zhì)量對(duì)醫(yī)院生存發(fā)展的權(quán)重逐漸增加,而管理人員的素質(zhì)尤為重要,我院作為國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,醫(yī)院高度重視醫(yī)保管理,自1997年成立醫(yī)保辦以來(lái),其管理人員都是具有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的中、高級(jí)醫(yī)護(hù)人員,人員結(jié)構(gòu)合理,責(zé)任心強(qiáng),具有內(nèi)外勾通協(xié)調(diào)能力,對(duì)于加強(qiáng)內(nèi)部管理,醫(yī)保費(fèi)用有效談判起到了積極的作用。既保證了醫(yī)保管理績(jī)效。又保證了醫(yī)?；鸬陌踩?

6.3樹立醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí),以費(fèi)用質(zhì)量助推醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)保管理就是依照醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定和落實(shí)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施制度和措施,管理參保者醫(yī)療費(fèi)用提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),其核心就是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理。新醫(yī)改明確提出以病人為中心,推行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的改革,合理控制醫(yī)療費(fèi)用,為病人提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)必須有醫(yī)療費(fèi)用作為保障支撐,而在全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下,醫(yī)療行為又必須受到醫(yī)保政策約束,只有規(guī)范的醫(yī)療行為、合理的醫(yī)療費(fèi)用才能構(gòu)建和諧的醫(yī)、患、保關(guān)系,減少醫(yī)保拒付費(fèi)用,提高醫(yī)保收益率。在實(shí)際工作中,醫(yī)保拒付費(fèi)用主要有以下幾方面:一是病歷記錄不全,有診療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi),無(wú)可查的病歷記錄依據(jù),視為不合理收費(fèi);二是超診斷范圍的檢查、用藥或超醫(yī)保藥品目錄限制藥品適應(yīng)癥范圍用藥,多品種重復(fù)用藥特別是中成藥制;三是執(zhí)行醫(yī)患溝通制度不到位、全自費(fèi)等特殊診療項(xiàng)目不實(shí)行告知制,導(dǎo)致病人拒付;四是執(zhí)行物價(jià)政策缺陷,收費(fèi)不規(guī)范;五是不合理控制醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保定額指標(biāo)超標(biāo)。

因此醫(yī)院在堅(jiān)持以“病人為中心,醫(yī)療質(zhì)量為核心”,同時(shí)還應(yīng)樹立“醫(yī)保費(fèi)用質(zhì)量意識(shí)”,以費(fèi)用質(zhì)量促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高,我院堅(jiān)持“因病施治”,四個(gè)合理(合理檢查、治療、用藥、收費(fèi)),建立了醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保管理機(jī)制,形成個(gè)人、科室、職能層層把關(guān),審核在先的動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制,出院結(jié)算時(shí)提取住院病歷,照物價(jià)、醫(yī)保政策審查每醫(yī)療費(fèi)用;月末考核、缺陷整改、績(jī)效掛鉤的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。近年來(lái)醫(yī)院醫(yī)保拒付費(fèi)用逐年減少,醫(yī)療質(zhì)量特別是病歷質(zhì)量得到了提高,促進(jìn)了醫(yī)院的良性發(fā)展。

6.4加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè),精細(xì)管理,提高效率。政府和相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)投入,特別是應(yīng)加大對(duì)地震災(zāi)區(qū)的建設(shè)投入,四川省已啟動(dòng)了“金保工程”,成都等地已基本建立了城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度,在一定區(qū)域內(nèi)建立統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保軟件,可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間醫(yī)保信息資源共享,優(yōu)化服務(wù)流程,節(jié)約人力成本資源,提高管理效率,既可為參保者實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通奠定基礎(chǔ),病人持卡在區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由選擇就醫(yī),同時(shí)可使醫(yī)院向外延伸,利用醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)保管理平臺(tái)為各類參保病人服務(wù),提高醫(yī)保病人市場(chǎng)占用份額,我院醫(yī)保部門、信息部門自行開發(fā)了三大保險(xiǎn)費(fèi)用管理軟件,做到了政策公開,保險(xiǎn)報(bào)銷有標(biāo)識(shí),醫(yī)保費(fèi)用可查詢,醫(yī)療費(fèi)用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,并用網(wǎng)絡(luò)手段對(duì)異地來(lái)院參保病人費(fèi)用實(shí)行在院實(shí)時(shí)結(jié)算。既便于醫(yī)院職工學(xué)習(xí)掌握相關(guān)政策,又為參保病人提供了實(shí)時(shí)、快捷準(zhǔn)確的費(fèi)用結(jié)算服務(wù),讓病人滿意。

6.5培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)保管理人員。不管是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是政府醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦部門都共同面臨著人員不足素質(zhì)參差不齊的問(wèn)題,政府及相關(guān)部門應(yīng)建立醫(yī)保管理規(guī)范,形成一套標(biāo)準(zhǔn)的人才培訓(xùn)、考核機(jī)制,以順應(yīng)全民醫(yī)保制度,推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革。

6.6制度與機(jī)構(gòu)并軌,建立和完善城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系。整合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理資源:將原由衛(wèi)生行政部門主管的新農(nóng)合機(jī)構(gòu)整合到社保部門,成立市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(局),承擔(dān)各地市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合、工傷生育保險(xiǎn)等管理職能,將社保機(jī)構(gòu)有豐富醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)人才與新農(nóng)合機(jī)構(gòu)有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)人才緊密結(jié)合,建立“一套體系、多個(gè)層次、全面覆蓋”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及高效的管理體制,既整合了醫(yī)保管理資源,優(yōu)化了服務(wù)環(huán)節(jié),節(jié)約人力資源成本,更有利于推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,全面落實(shí)全民醫(yī)保制度。

篇5

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)保工作；精細(xì)化管理；問(wèn)題

一、公立醫(yī)院中醫(yī)保工作精細(xì)化管理概述

精細(xì)化管理作為一種高效的管理模式，是服務(wù)質(zhì)量與社會(huì)分工精細(xì)化對(duì)現(xiàn)代化管理的基本要求，能夠使常規(guī)管理轉(zhuǎn)向?yàn)樯钊氲墓芾砟Ｊ郊盎舅枷耄行Ц倪M(jìn)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程，提高質(zhì)量控制的精細(xì)化管理，降低成本，在公立醫(yī)院中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。精細(xì)化管理可以通過(guò)細(xì)化規(guī)則，采用最經(jīng)濟(jì)、最優(yōu)化的手段達(dá)到理想的效果，使各個(gè)目標(biāo)都落實(shí)到具體環(huán)節(jié)中，實(shí)現(xiàn)整體的執(zhí)行效果。

通常公立醫(yī)院在醫(yī)保工作中實(shí)施精細(xì)化管理，其重要性可從以下幾方面進(jìn)行分析：一是有利于獲得群眾認(rèn)可。當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)患問(wèn)題愈加突出，要想使群眾滿意與認(rèn)可，公立醫(yī)院必須要全面落實(shí)醫(yī)保政策，詳細(xì)解釋醫(yī)保問(wèn)題，繼而獲得群眾的理解；同時(shí)公立醫(yī)院可以在醫(yī)保管理工作中采用精細(xì)化管理的理念，為患者提供安全舒適的服務(wù)環(huán)境，明確規(guī)定服務(wù)行為，保證服務(wù)態(tài)度的周到熱情，這樣才能簡(jiǎn)化服務(wù)流程，減少參保病人的住院和候診時(shí)間，提高工作效率與患者滿意度。

二是滿足醫(yī)保管理部門的要求。隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)控更為嚴(yán)格，加大了不合規(guī)醫(yī)療行為的處罰力度，這就需要公立醫(yī)院積極落實(shí)精細(xì)化管理，對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行詳細(xì)解讀，加強(qiáng)內(nèi)控制度的制定，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行完善，以便達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)的要求。

三是推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。由于群眾對(duì)醫(yī)保要求的增加，公立醫(yī)院必須要加快管理改革的步伐，積極實(shí)施精細(xì)化管理，構(gòu)建切實(shí)可行的組織管理架構(gòu)，對(duì)相關(guān)制度規(guī)定進(jìn)行優(yōu)化完善，進(jìn)而保證各環(huán)節(jié)分工的規(guī)范化與精細(xì)化，促進(jìn)醫(yī)院效率的提高，保證醫(yī)院業(yè)務(wù)的良性發(fā)展。此外，公立醫(yī)院需要以消費(fèi)者滿意度為目標(biāo)，明確工作責(zé)任的界限，采用精細(xì)化管理的理念，從而為患者提供價(jià)廉方便、安全有效的醫(yī)療服務(wù)，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，提高醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人競(jìng)爭(zhēng)力。

二、公立醫(yī)院中醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀

1. 醫(yī)保管理分工不明確。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制的深化改革，醫(yī)保工作范圍有所擴(kuò)大，而政策性工作還涵蓋費(fèi)用核算、計(jì)算機(jī)管理、醫(yī)保政策宣傳和臨床護(hù)理等領(lǐng)域。當(dāng)前許多醫(yī)院將醫(yī)?？谱鳛楠?dú)立的科目，但是由于醫(yī)保工作內(nèi)容相對(duì)復(fù)雜，科室的專業(yè)人員不足，致使部分醫(yī)保工作由其他科室人員承擔(dān)?？傊?，由于醫(yī)保管理工作的分工不夠明確，各個(gè)科室之間存在重疊與矛盾現(xiàn)象，進(jìn)一步增加了醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)難度。

2. 醫(yī)患矛盾突出。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的背景下，大多數(shù)醫(yī)院的工作出發(fā)點(diǎn)都是以職工切身利益和自身發(fā)展為主，過(guò)于注重經(jīng)濟(jì)效益，而忽視患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)條件，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾愈加突出。通常醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因如下：政府財(cái)政投入不足、醫(yī)保制度不完善；患者及其家屬?zèng)]有全面理解醫(yī)院的醫(yī)療制度，缺乏相關(guān)的醫(yī)保知識(shí)；醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管與教育方面有所缺失，醫(yī)務(wù)人員缺乏較強(qiáng)的職業(yè)道德操守，出現(xiàn)一些不當(dāng)行為；醫(yī)院為增加收入而多收患者、多做盈利性的診療項(xiàng)目，以此謀求醫(yī)院的發(fā)展。

3. 醫(yī)保政策的宣傳力度不足。有些醫(yī)保參?；颊邔?duì)報(bào)銷比例、門檻費(fèi)用、就醫(yī)流程等知識(shí)不夠了解，沒有全面掌握醫(yī)保政策，只對(duì)醫(yī)保的基本政策有所了解，在就醫(yī)過(guò)程中極易發(fā)生糾紛，損害醫(yī)?；颊叩睦?，加大醫(yī)保管理工作的難度。同時(shí)由于醫(yī)保制度涉及農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等諸多險(xiǎn)種，這些保險(xiǎn)在報(bào)銷內(nèi)容和報(bào)銷比例方面存在較大的差異，如果患者不能全面了解醫(yī)保政策，則會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，這就需要醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行大力宣傳。

4. 信息化管理水平不高。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革，公立醫(yī)院雖然在醫(yī)保計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)管理方面投入了一定的資金，但仍然無(wú)法滿足醫(yī)保工作對(duì)信息化的要求，信息系統(tǒng)中沒有涉及醫(yī)保工作的統(tǒng)計(jì)分析，不能為醫(yī)保工作提供數(shù)據(jù)支持，必須要M一步完善信息系統(tǒng)建設(shè)。

5. 醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快。雖然醫(yī)療體制改革有所深化，但依然存在看病貴和看病難的問(wèn)題，如醫(yī)保病人享有醫(yī)保報(bào)銷優(yōu)惠，但是只能為患者提供基本的醫(yī)療保障，不能報(bào)銷諸多檢查與藥品等。此外，過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)在一定程度上增加醫(yī)保工作的管理難度，而醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的影響因素包括藥品費(fèi)用過(guò)高、高精尖診療儀器的使用、人口老齡化趨勢(shì)加快而使人群患病概率增加、醫(yī)療保障體制不完善等。

三、公立醫(yī)院中的醫(yī)保工作精細(xì)化管理的對(duì)策

（一）明確各個(gè)科室的醫(yī)保職能

公立醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)保管理工作時(shí)，必須要構(gòu)建系統(tǒng)完善的醫(yī)保管理體系，并且該體系應(yīng)涵蓋醫(yī)保管理部門、主管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)等，對(duì)各個(gè)科室的醫(yī)保職能進(jìn)行明確分工，進(jìn)一步深化醫(yī)保制度的改革。可以說(shuō)，通過(guò)醫(yī)保管理體系的構(gòu)建，能夠優(yōu)化醫(yī)院整體形象和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)保管理的制度化與規(guī)范化，提高患者滿意度，確保各種醫(yī)保政策法規(guī)的有效落實(shí)。

（二）科學(xué)處理醫(yī)患矛盾

隨著醫(yī)保制度的深入實(shí)施，醫(yī)保、醫(yī)院和患者之間的關(guān)系愈加緊密，患者是醫(yī)療服務(wù)的受用者，醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)保管理部門則是醫(yī)保制度的管理者與制定者。醫(yī)保管理部門和醫(yī)院相互制約發(fā)展，在實(shí)際工作中是以患者利益為主，對(duì)患者的醫(yī)療需求加以保障，這就需要醫(yī)保與醫(yī)院相互配合與理解，進(jìn)而加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)患者的管理，保證醫(yī)保管理部門管理工作的專業(yè)化與規(guī)范化。

（三）加大培訓(xùn)力度

由于醫(yī)保工作的政策性較強(qiáng)，因此醫(yī)保管理部門需要加大政策的培訓(xùn)工作，使醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)與了解相關(guān)的醫(yī)保政策規(guī)范，更好地適應(yīng)醫(yī)保制度改革的發(fā)展形勢(shì)。如醫(yī)保管理部門可以每年組織2～3次的培訓(xùn)活動(dòng)，將新的醫(yī)保政策及時(shí)上傳到醫(yī)院官方主頁(yè)上，以便醫(yī)務(wù)人員掌握最新醫(yī)保政策，繼而豐富醫(yī)保知識(shí)，規(guī)范醫(yī)保管理工作，更好地解決患者就醫(yī)中存在的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的提升。

（四）加快醫(yī)保信息化管理建設(shè)

公立醫(yī)院要想加快醫(yī)保信息化管理的建設(shè)，可以利用網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)備與計(jì)算機(jī)技術(shù)，適當(dāng)收集、存儲(chǔ)、管理各部門收治患者的診療信息，構(gòu)建科學(xué)完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)。這樣可以為下一科室提供有效的診治數(shù)據(jù)，有效滿足各部門的功能需求，便于醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用、藥品管理、臨床等一系列工作的順利實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)保管理規(guī)范化和準(zhǔn)確化的提升。

（五）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費(fèi)用

公立醫(yī)院在開展醫(yī)保管理工作時(shí)，應(yīng)該以相關(guān)的要求和標(biāo)準(zhǔn)為主，規(guī)范執(zhí)行診療和藥品等工作，保證醫(yī)療管理行為的科學(xué)性及規(guī)范性，有效維護(hù)患者的合法權(quán)益，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。在管理過(guò)程中，醫(yī)院可以采用醫(yī)保分科指標(biāo)的方式進(jìn)行管理，匯總考核臨床科室的病種，以專業(yè)科室的不同為依據(jù)進(jìn)行分類控制；同時(shí)實(shí)施單病種的付費(fèi)模式，對(duì)某一病種的費(fèi)用總額進(jìn)行嚴(yán)格控制，以免造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，加快各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)行為的標(biāo)準(zhǔn)化管理。

四、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)保管理工作作為一項(xiàng)操作性和政策性較強(qiáng)的工作，公立醫(yī)院在實(shí)施該工作時(shí)還存在一些問(wèn)題，如醫(yī)保管理分工不明確、醫(yī)患矛盾突出、醫(yī)保政策的宣傳力度不足、信息化管理水平不高、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快等，嚴(yán)重影響醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有序施?；谶@種情況，公立醫(yī)院必須要從實(shí)際情況出發(fā)，明確各個(gè)科室的醫(yī)保職能，科學(xué)處理醫(yī)患矛盾，加大培訓(xùn)力度，加快醫(yī)保信息化管理建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，控制醫(yī)療費(fèi)用，從而提高醫(yī)保管理的水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的良性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]袁洪斌，邱鵬芳，陳靜平.醫(yī)保應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院改革調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制的思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015（12）.

[2]李晶.公立醫(yī)院醫(yī)保工作精細(xì)化管理的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016（02）.

[3]胡天燁.公立醫(yī)院醫(yī)保工作管理精細(xì)化探討[J].中國(guó)管理信息化，2016（08）.

[4]馬青牧.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理實(shí)踐與探索[J].財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)，2016（11）.

[5]魏俊麗，趙冠宏，嚴(yán)松彪，孫樹學(xué)，孫晶晶.公立醫(yī)院改革形勢(shì)下北京市某醫(yī)院醫(yī)保管理工作實(shí)踐探討[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013（05）.

篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)保；管理；現(xiàn)狀

1 概述

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制"三項(xiàng)改革"之一，是通過(guò)立法而強(qiáng)制實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保 障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定[1]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院及患者三方：患者則是要通過(guò)在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)得到滿意的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)充分享受到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)體系 我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是以政府為主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)，目前我國(guó)主要有四大公共醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療救助，再加上個(gè)人購(gòu)買的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，共同組成我國(guó)的醫(yī)療保障體系[2]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式 醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用的方式，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的付費(fèi)方式。目前通用的支付結(jié)算方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付付費(fèi)和按人頭付費(fèi)五種[3]。

1.3醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式發(fā)展趨勢(shì) 其發(fā)展趨勢(shì)體現(xiàn)出由單一向復(fù)合、由后付向預(yù)付的發(fā)展趨勢(shì)，其宗旨就是控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，增強(qiáng)醫(yī)院和參保人員的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)?？傤~預(yù)付的支付方式促使醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化成本管理意識(shí)，從管理、服務(wù)等各個(gè)環(huán)節(jié)加大成本控制力度，實(shí)行單病種醫(yī)療費(fèi)用最高限價(jià)，可以提高醫(yī)療效率，減少不必要的損耗，最大可能精簡(jiǎn)醫(yī)療資源。

2 存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)保政策不統(tǒng)一 醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不統(tǒng)一造成醫(yī)保管理混亂。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國(guó)家補(bǔ)貼比例不同、患者繳費(fèi)額度不同、各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，造成門檻費(fèi)以及報(bào)銷比例的不同，這就給醫(yī)保的結(jié)算工作帶來(lái)許多的不便。

2.2社保機(jī)構(gòu)醫(yī)保宣傳力度有待加強(qiáng) 社保機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策宣傳不到位，患者僅從醫(yī)生口頭宣講、患者之間了解、醫(yī)院醫(yī)保咨詢等方式得到醫(yī)保信息，而無(wú)詳細(xì)宣傳資料等。上述一些因素導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)保政策與知識(shí)理解存在偏差、對(duì)醫(yī)保政策知曉率低，理解有誤，對(duì)各項(xiàng)就醫(yī)、報(bào)銷流程不熟悉，在就醫(yī)服務(wù)不能達(dá)到患者的期望值時(shí)就容易產(chǎn)生不滿，這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的一個(gè)重要因素。

2.3醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保工作依從性有待提高 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保管理和認(rèn)識(shí)只是處于醫(yī)保管理部門支付和拒付的醫(yī)療費(fèi)用情況的重視，醫(yī)務(wù)人員既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的主體，又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體，還要負(fù)責(zé)具體解釋、溝通、落實(shí)醫(yī)保政策。

2.4醫(yī)保拒付導(dǎo)致多方矛盾 由于醫(yī)保拒付可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)與物價(jià)部門、與患者、與醫(yī)保監(jiān)督管理部門等多方矛盾，醫(yī)院在實(shí)施相關(guān)新技術(shù)項(xiàng)目時(shí)，不得不采取替代收費(fèi)、參照其他項(xiàng)目收費(fèi)、甚至自立項(xiàng)目或自定"套餐"收費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)關(guān)核查時(shí)按照不合理收費(fèi)而拒付；相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)缺乏科學(xué)性，醫(yī)院很難達(dá)標(biāo)；各種原因造成的醫(yī)療方不合理用藥、檢查、治療，醫(yī)療文書書寫缺陷，物價(jià)及醫(yī)保管理不足等導(dǎo)致的拒付；患方盲目就醫(yī)、指揮醫(yī)師、冒名就醫(yī)等行為導(dǎo)致的拒付。

3 應(yīng)對(duì)策略

3.1健全完善制度管理 臨床一線的操作和相關(guān)管理措施的制定、醫(yī)院組織制度是否健全直接關(guān)系醫(yī)保政策的落實(shí)。因此，醫(yī)院只有建立完善的組織和管理制度，才能使醫(yī)保管理順利有效的施行。首先地方相關(guān)部門需根據(jù)所在地區(qū)的特殊民俗風(fēng)情和生活群體，制定相應(yīng)的醫(yī)保管理法規(guī)政策，既要維護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保證醫(yī)院的利益不受侵犯。其次醫(yī)院也要制定相應(yīng)的規(guī)則，以服務(wù)患者為重，不得利用便利條件做有損醫(yī)院和患者利益的事情。

3.2完善醫(yī)保信息核查系統(tǒng)，引導(dǎo)規(guī)范就醫(yī) 醫(yī)院自身加強(qiáng)管理，通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程、挖掘現(xiàn)有人員潛力、提升信息系統(tǒng)功能等途徑提升服務(wù)能力，盡可能為更多的患者提供服務(wù)；到門診病歷記錄認(rèn)真、完整，檢查、治療、用藥與病情一致，嚴(yán)格執(zhí)行門診處方的管理規(guī)定，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，不符合醫(yī)保規(guī)定的患者不能按醫(yī)保收入院。醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)，要求接診醫(yī)生、護(hù)士認(rèn)真核實(shí)患者與醫(yī)?？?、身份證，并且填寫"參?；颊呱矸莺藢?shí)單"留存于病歷中。

3.3各級(jí)管理部門與醫(yī)院加強(qiáng)合作、協(xié)調(diào)互動(dòng) 加強(qiáng)同省、市醫(yī)保管理部門的溝通與合作醫(yī)院的醫(yī)保管理工作既要做到對(duì)內(nèi)控制，同時(shí)也要做到對(duì)外開拓，爭(zhēng)取得到各級(jí)管理部門的政策指導(dǎo)、工作支持和理解完善結(jié)算方式，提高定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，滿足醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目發(fā)展的需要；充分發(fā)揮醫(yī)院在醫(yī)保政策制定過(guò)程中的作用，提高醫(yī)保政策的合理性和科學(xué)性；完善醫(yī)?；藰?biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)稽核隊(duì)伍建設(shè)、優(yōu)化稽核流程、縮短審核周期和返款周期等。

3.4完善醫(yī)保質(zhì)量管理體系 通過(guò)健全三級(jí)醫(yī)保質(zhì)量管理組織體系、建立指標(biāo)考核體系、完善多部門協(xié)調(diào)機(jī)制、規(guī)范醫(yī)保科管理等途徑，找到造成醫(yī)保拒付的主要原因及相對(duì)應(yīng)的措施，然后，通過(guò)發(fā)揮醫(yī)保質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)保科、臨床科室醫(yī)保質(zhì)控小組三級(jí)組織體系以及指標(biāo)考核體系的作用，不斷規(guī)范醫(yī)療行為和收費(fèi)管理，逐步減少醫(yī)保拒付。抓好醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的落實(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審核規(guī)范，每月對(duì)醫(yī)保拒付費(fèi)用進(jìn)行分析，達(dá)成共識(shí)。

3.5加強(qiáng)醫(yī)保部門審核、審計(jì)流程管理 加強(qiáng)醫(yī)保審核流程管理，如引進(jìn)PDCA循環(huán)模型等，持續(xù)改進(jìn)不斷學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保審核質(zhì)量及效率的持續(xù)提高。如何平衡患者不斷增大的醫(yī)療需求和尚顯有限的醫(yī)療資源，如何在新時(shí)期實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源最大化，仍然將會(huì)是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)：

[1]王宇哲.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系構(gòu)建研究[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2013.

篇7

摘 要：國(guó)家醫(yī)保政策的出臺(tái)，是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)改革，對(duì)老百姓帶來(lái)了更多的社會(huì)保障，也給醫(yī)院帶來(lái)更多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院醫(yī)保管理工作能否做好，直接關(guān)系到參保方的切身利益，也能體現(xiàn)醫(yī)院的應(yīng)對(duì)能力。筆者結(jié)合自身過(guò)年的工作經(jīng)驗(yàn)，在參考相關(guān)資料的基礎(chǔ)上，對(duì)如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提出了如下建議：確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理；建立信息平臺(tái)，合理利用病案資源；加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量；加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控；制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲制度。

關(guān)鍵詞 ：醫(yī)院 醫(yī)保管理 管理工作

一、確立醫(yī)保組織，重視各環(huán)節(jié)的管理

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立專門負(fù)責(zé)醫(yī)保管理工作的部門，在臨床科室的醫(yī)保管理方面，應(yīng)設(shè)立兼職醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)收費(fèi)，并且制定詳細(xì)的規(guī)章制度，這樣整個(gè)醫(yī)院自上而下、由內(nèi)而外都有環(huán)環(huán)相扣、層層落實(shí)的醫(yī)保管理體系。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作關(guān)系到很多管理部門，包括護(hù)理部門、財(cái)務(wù)部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強(qiáng)全院工作人員對(duì)醫(yī)保工作的重視十分必要，應(yīng)當(dāng)不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)保部門要接受省、市、區(qū)醫(yī)保中心和醫(yī)院院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)部門的規(guī)定，還需加強(qiáng)與其他科室的配合。醫(yī)保部門要配合藥劑科及計(jì)算機(jī)房對(duì)目錄庫(kù)信息的修正和維護(hù)，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項(xiàng)目。醫(yī)保部門還要與醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部協(xié)作要求各科室各種報(bào)告單的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)囑、結(jié)算清單三者統(tǒng)一，避免多收或漏收費(fèi)用。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程記錄中對(duì)使用其藥品、特治特檢結(jié)果的分析；嚴(yán)格掌握自費(fèi)項(xiàng)目的使用，自費(fèi)協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、具體；與財(cái)務(wù)科密切合作，保障參保人員入院身份確認(rèn)、出院結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤等。

二、建立信息平臺(tái)，合理利用病案資源

病案是患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的可靠憑證，其詳細(xì)記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護(hù)理等相關(guān)情況，對(duì)患者住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)信息有準(zhǔn)確的說(shuō)明，真實(shí)完整地記錄患者從病情發(fā)生經(jīng)過(guò)治療到好轉(zhuǎn)的過(guò)程，是患者健康的證明。病案在醫(yī)保監(jiān)督審核中的作用不容小覷，醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)病案的審核，可以起到監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用合理使用、防止不必要浪費(fèi)的作用，還能為參保人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用存在異議的情況進(jìn)行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協(xié)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人以及醫(yī)院的關(guān)系。管理病案信息的工作人員應(yīng)當(dāng)在落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程中不斷提高病案資料在醫(yī)保中的價(jià)值和作用，從而為醫(yī)院的順利運(yùn)行和有效管理做出貢獻(xiàn)，增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，最終推進(jìn)醫(yī)院更好地發(fā)展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，從而增強(qiáng)管理工作的效率和質(zhì)量。高效、準(zhǔn)確、快捷的病案管理系統(tǒng)能夠?yàn)獒t(yī)院的重大決策提供依據(jù)，也是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)科學(xué)管理的重要保障，同時(shí)為患者提供網(wǎng)上專家會(huì)診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時(shí)而可靠的信息。

三、加強(qiáng)醫(yī)院管理，提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量

為了保證醫(yī)院能在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲勝，必須規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為并且處理好醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者以及醫(yī)院三者之間的關(guān)系。制定一系列包括診療項(xiàng)目、手術(shù)方式以及住院天數(shù)等在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)制度，嚴(yán)格規(guī)范藥品規(guī)范使用制度、醫(yī)院病歷書寫制度、處方制度、醫(yī)?；颊咦≡汗芾碇贫?、大型檢查審批、非醫(yī)保費(fèi)用患者同意簽字、物價(jià)收費(fèi)管理制度等。在藥品的使用方面，應(yīng)當(dāng)調(diào)整醫(yī)保目錄內(nèi)藥品比例，倡導(dǎo)醫(yī)生盡量給患者開醫(yī)保用藥，還應(yīng)對(duì)每月高用藥品種進(jìn)行監(jiān)督和分析。為了方便醫(yī)生查看醫(yī)保藥品，可在計(jì)算機(jī)程序內(nèi)標(biāo)識(shí)出“醫(yī)保用藥”，嚴(yán)格控制貴重藥品和自費(fèi)藥品的開出頻率。除此之外，醫(yī)院的藥品質(zhì)量控制部門應(yīng)定時(shí)進(jìn)行檢查，約束藥品的合理使用，并及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫(yī)院成本。建立醫(yī)保工作責(zé)任制，根據(jù)各科專業(yè)特點(diǎn)在醫(yī)保中心下達(dá)部分“單病種”付費(fèi)基礎(chǔ)上，把定額標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給各個(gè)科室，醫(yī)務(wù)人員即要遵循醫(yī)學(xué)規(guī)律因病施治，還要考慮醫(yī)保政策和患者醫(yī)療費(fèi)用支出。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，確保資金內(nèi)部監(jiān)控

為了避免出現(xiàn)財(cái)務(wù)部門與醫(yī)保部門賬目不一致，應(yīng)當(dāng)加快建設(shè)對(duì)賬制度。醫(yī)保部門根據(jù)患者的實(shí)際信息建立藥費(fèi)結(jié)算報(bào)表并送審上級(jí)部門審核，與財(cái)務(wù)部門賬單相對(duì)照，保證賬目的一致。可以在“應(yīng)收醫(yī)療款/醫(yī)保統(tǒng)籌掛賬”的科目下設(shè)置明細(xì)科目，對(duì)不同情況的醫(yī)保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關(guān)醫(yī)保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫(yī)保資金的管理。醫(yī)院通過(guò)全成本預(yù)算的方法加強(qiáng)各方面的預(yù)算，預(yù)算出醫(yī)療服務(wù)成本并對(duì)醫(yī)保資金進(jìn)行劃撥。從劃撥到使用的全過(guò)程都納入到核算范圍中，確定負(fù)責(zé)人，保證醫(yī)院與科室之核算成本與財(cái)務(wù)部門賬目相一致。通過(guò)這種財(cái)務(wù)管理及監(jiān)控對(duì)會(huì)計(jì)信息的可靠和醫(yī)保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)，完善會(huì)計(jì)和審計(jì)制度。對(duì)醫(yī)保資金的申報(bào)、審批以及應(yīng)收款進(jìn)行計(jì)算機(jī)確認(rèn)，能夠有效地減少人為失誤。對(duì)醫(yī)保資金內(nèi)控制度中的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)監(jiān)督，及時(shí)處理存在的問(wèn)題。

五、制定培訓(xùn)機(jī)制，完善獎(jiǎng)懲制度

加強(qiáng)在醫(yī)院內(nèi)部對(duì)醫(yī)保政策和法規(guī)的宣傳，通過(guò)培訓(xùn)讓醫(yī)護(hù)人員明確醫(yī)保用藥的目錄，確保醫(yī)護(hù)人員正確認(rèn)識(shí)與貫徹醫(yī)保政策。加大對(duì)護(hù)士長(zhǎng)以及醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)力度，保證其能夠牢固掌握醫(yī)保政策并認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)醫(yī)生的用藥和檢查按照醫(yī)保的要求進(jìn)行監(jiān)督，從而減少不必要的浪費(fèi)。

此外，醫(yī)保部門還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定出一套科學(xué)、合理的獎(jiǎng)懲措施，從而為醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查閱提供便利，有利于形成監(jiān)督效應(yīng)。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過(guò)度治療等造成醫(yī)?？劭畹陌l(fā)生，那么該醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)起損失，如有多次違規(guī)操作，應(yīng)對(duì)其行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。醫(yī)院的醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)與各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系，對(duì)醫(yī)保工作執(zhí)行中遇到的難題進(jìn)行匯報(bào)，從而獲得各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和幫助，及時(shí)解決這些問(wèn)題。另外，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷進(jìn)行自我約束和自我檢查，對(duì)醫(yī)保政策和制度認(rèn)真地學(xué)習(xí)和貫徹，保證醫(yī)院真正為參保單位及參保人員服務(wù)，讓參保方獲得真正的益處，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與患者及醫(yī)保方共贏局面。

參考文獻(xiàn)

[1]魏丹丹. 醫(yī)院醫(yī)保管理工作的實(shí)踐與體會(huì)[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院，2014，12:129-130.

[2]梁暉，譚毅，吳偉霞. 談醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，22:110-111.

[3]王權(quán)，黃忻淵. 做好新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作[J]. 山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，02:85-87.

篇8

關(guān)鍵詞：管理；醫(yī)療保險(xiǎn)；拒付費(fèi)用

中圖分類號(hào)：F29 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）14-0151-02

隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的不斷完善，城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，醫(yī)院本身作為醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的重要載體，在社會(huì)保障制度的推行、落實(shí)中具有重要作用。醫(yī)療保險(xiǎn)的落實(shí)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展來(lái)說(shuō)，既是動(dòng)力也是挑戰(zhàn)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)現(xiàn)是采取醫(yī)療費(fèi)用后付制度，所以醫(yī)院本身要承擔(dān)相應(yīng)的拒付風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著社保人數(shù)的不斷增加，醫(yī)院所面臨的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)也進(jìn)一步加大。進(jìn)一步完善醫(yī)保拒付管理工作的相關(guān)措施，對(duì)于保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益、維持其長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展具有重要作用。

一、醫(yī)保拒付定義

醫(yī)保拒付是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者單位送報(bào)的相關(guān)單據(jù)及材料時(shí)，根據(jù)國(guó)家或地方相關(guān)保險(xiǎn)政策規(guī)定，發(fā)現(xiàn)收款單據(jù)中存在超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)范圍的一些費(fèi)用，在規(guī)定時(shí)間統(tǒng)一進(jìn)行撥款時(shí)，可以不予進(jìn)行支付的一種監(jiān)管手段。通常情況下，主要有三種可以進(jìn)行拒付的情況：第一種就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對(duì)送報(bào)的相關(guān)醫(yī)療款項(xiàng)進(jìn)行核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)的情況，此時(shí)可以直接拒付醫(yī)保費(fèi)用；第二種情況是送報(bào)的款項(xiàng)額度超出規(guī)定范圍的款項(xiàng)可以進(jìn)行拒付；最后一種則是根據(jù)年度考核結(jié)果被拒付的預(yù)留保證金。出現(xiàn)以上三種情況時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以直接拒付醫(yī)保相關(guān)款項(xiàng)，借此起到規(guī)范醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)療工作的作用，使得醫(yī)院醫(yī)保各項(xiàng)資金的合理使用。醫(yī)保拒付實(shí)際上還反映出在醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)醫(yī)保政策的落實(shí)情況以及醫(yī)院同醫(yī)保工作的相關(guān)機(jī)構(gòu)、其他各主管部門以及患者之間的正常互動(dòng)。預(yù)報(bào)拒付的次數(shù)越少，就說(shuō)明醫(yī)院關(guān)于醫(yī)保方面的相關(guān)工作的落實(shí)情況較好，醫(yī)院與相關(guān)主管部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)情況也較為樂觀，將降低醫(yī)保拒付的情況對(duì)于醫(yī)院自身的良性發(fā)展也具有重要意義。

二、醫(yī)保拒付管理工作中存在的不足

（一）衛(wèi)生行政主管部門以及物價(jià)管理部門存在的問(wèn)題

近年來(lái)，我國(guó)的科技水平有了顯著的提升，以此為依托，醫(yī)療技術(shù)也得到較大幅度的發(fā)展和完善，新型的醫(yī)療技術(shù)、治療措施層出不窮，但是對(duì)于醫(yī)療價(jià)格的具體項(xiàng)目的規(guī)范更新速度遠(yuǎn)不及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展速度，所以對(duì)于一些新型的治療技術(shù)，由于缺乏相應(yīng)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，不得不采用與之情況類似的其他治療技術(shù)類型進(jìn)行替換，或是參照其他相關(guān)治療項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，這樣一來(lái)，在相關(guān)主管部門以及醫(yī)保經(jīng)辦單位在對(duì)其進(jìn)行審核過(guò)程中，針對(duì)這樣替換的項(xiàng)目就可以按照不合理收費(fèi)情況處置，拒付相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用。這種情況下，雖然醫(yī)院本身不存在違規(guī)行為，但是受到相關(guān)規(guī)定的限制，醫(yī)院只能接受該項(xiàng)處理辦法。除此之外，還存在一些特殊情況，如主管部門的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)由于較為老舊，不適用于現(xiàn)代醫(yī)院的管理工作；又如，對(duì)于預(yù)留保證金的規(guī)定上，保證金本身的預(yù)留比例較高，且預(yù)留時(shí)間較長(zhǎng)，但是協(xié)定額度較低，且超出定額不予返還，這些規(guī)定的制定不能滿足當(dāng)前醫(yī)院的發(fā)展需要，且考核標(biāo)準(zhǔn)比較隨意，缺乏公平性、科學(xué)性，醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)時(shí)，一些標(biāo)準(zhǔn)較難達(dá)到，所以也很容易出現(xiàn)醫(yī)保拒付現(xiàn)象。

（二）醫(yī)院管理過(guò)程中存在的問(wèn)題

醫(yī)院作為醫(yī)保實(shí)現(xiàn)的主體單位，本身管理中存在的一些是造成醫(yī)保拒付的主要原因，總體來(lái)說(shuō)醫(yī)院存在的問(wèn)題主要有以下方面：首先，醫(yī)院本身存在一些不合理行為。例如，在常規(guī)醫(yī)療活動(dòng)中，可能存在不合理用藥、不合理檢查以及不合理治療等現(xiàn)象，主要是由于在當(dāng)前的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)體制之下，醫(yī)院以及相關(guān)科室為了保證其經(jīng)濟(jì)效益不得不做出的無(wú)奈之舉，部分醫(yī)生也是通過(guò)這種方式達(dá)到一種自我保護(hù)的目的。在醫(yī)保拒付過(guò)程中，最主要的就是醫(yī)院存在的一些不合理行為，不合理行為管理也理應(yīng)成為醫(yī)保拒付管理工作的重要任務(wù)。其次，病例資料的填寫質(zhì)量不達(dá)標(biāo)。由于醫(yī)保支付是通過(guò)第三方實(shí)現(xiàn)的，所以在對(duì)醫(yī)院相關(guān)治療環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查過(guò)程中，病例就成了重要的判斷依據(jù)，所以說(shuō)病例質(zhì)量的好壞，直接影響了醫(yī)保資金的支付。但是在病例形成過(guò)程中，存在許多漏洞，例如，醫(yī)囑、檢查報(bào)告單以及病程記錄之間缺乏統(tǒng)一性，在核對(duì)過(guò)程中，難以進(jìn)行匹配?；颊咴诮邮苤委煏r(shí)，用藥情況、治療項(xiàng)目以及相關(guān)檢查項(xiàng)目在病歷表上都沒有明確的體現(xiàn)，此外，還有比較重要的一點(diǎn)是，病歷卡上缺乏對(duì)于特殊治療項(xiàng)目以及自費(fèi)治療項(xiàng)目的知情同意書。此外，在對(duì)新的治療項(xiàng)目以及治療技術(shù)進(jìn)行申報(bào)時(shí)，常出現(xiàn)申報(bào)不及時(shí)，造成相關(guān)治療缺乏相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，所以在后期對(duì)醫(yī)?？铐?xiàng)進(jìn)行申報(bào)時(shí)，不得不使用其他治療項(xiàng)目進(jìn)行替換，經(jīng)辦單位就會(huì)將其定為不合理款項(xiàng)進(jìn)而拒絕支付醫(yī)保費(fèi)用。最后，醫(yī)院醫(yī)保相關(guān)管理措施不完善也是造成醫(yī)保拒付問(wèn)題的重要原因，在醫(yī)保管理工作開展過(guò)程中，由于缺乏正確的認(rèn)識(shí)以及對(duì)于相關(guān)政策的理解程度較低，在相關(guān)管理工作的落實(shí)過(guò)程中，常出現(xiàn)管理職能分散、各任職部門之間缺乏有效溝通，所以醫(yī)保管理工作在落實(shí)過(guò)程中，缺乏系統(tǒng)性、連續(xù)性，直接造成整體管理水平較低現(xiàn)象。

（三）患者自身存在的問(wèn)題

患者就醫(yī)行為不當(dāng)也是造成醫(yī)保拒付的一個(gè)重要原因。主要表現(xiàn)在：患者更趨向于到三甲醫(yī)院接受治療，這也使得這類醫(yī)院的患者接待量過(guò)大，醫(yī)生在超負(fù)荷工作狀態(tài)下，很容易出現(xiàn)不合理行為，最終導(dǎo)致醫(yī)保拒付現(xiàn)象。此外，患者存在就醫(yī)誤區(qū)，不管大病小病都要住院治療。還有一種情況是，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，在看病過(guò)程中，常出現(xiàn)患者指揮醫(yī)生的情況，為了避免醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步惡化，很多醫(yī)生只能滿足患者的要求。最后，由于當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保覆蓋范圍尚未達(dá)到整體、統(tǒng)一的水平，患者在異地就醫(yī)時(shí)，部分醫(yī)保待遇無(wú)法實(shí)現(xiàn)，所以常有患者冒名就醫(yī)。以上情況都會(huì)造成醫(yī)院在醫(yī)保項(xiàng)目審核時(shí)無(wú)法達(dá)標(biāo)。

三、提升醫(yī)院醫(yī)保拒付管理效果的措施

（一）醫(yī)院應(yīng)與相關(guān)管理部門進(jìn)行良性互動(dòng)

在醫(yī)保拒付管理工作中，醫(yī)院首先要加強(qiáng)與衛(wèi)生行政部門、物件管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保審核機(jī)構(gòu)建立良好的互動(dòng)關(guān)系。完善新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核工作，盡量縮短審核周期，科學(xué)、高效地為新技術(shù)、新項(xiàng)目制定收費(fèi)規(guī)范?？s短保證金的預(yù)留時(shí)間，減輕醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)壓力，在相關(guān)醫(yī)保工作制定過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮其優(yōu)藎使得相關(guān)政策的制定更加合理、有效。建立醫(yī)保項(xiàng)目的核查隊(duì)伍，對(duì)存在異議的部分進(jìn)行實(shí)地核查，避免一刀切的判斷方式，保證醫(yī)院合法利益。

（二）加快醫(yī)保管理質(zhì)量監(jiān)管體系的建設(shè)

醫(yī)院的不合理行為是造成醫(yī)保拒付的重要原因，所以在日常醫(yī)療工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于不合理現(xiàn)象的檢查、管理效果。首先要完善醫(yī)院內(nèi)部的管理機(jī)制，提升醫(yī)院整體管理水平，使醫(yī)院相關(guān)部門的管理職能得到最大限度上的發(fā)揮，以滿足醫(yī)保管理的相關(guān)要求。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身情況，建立健全三級(jí)醫(yī)保質(zhì)量管理體系、形成系統(tǒng)的考核標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)各部門之間的有效聯(lián)合，以科學(xué)的方法規(guī)范醫(yī)保管理工作的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)通過(guò)綜合使用質(zhì)量管理工具，對(duì)造成醫(yī)保拒付的主要原因進(jìn)行分析、研究，并相應(yīng)制定出科學(xué)、合理的解決方案。還應(yīng)重視對(duì)于日常醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的管理工作，減少不合理收費(fèi)，以此減少醫(yī)保拒付的情況發(fā)生。

（三）強(qiáng)化對(duì)于患者的管理與引導(dǎo)

隨著社會(huì)的發(fā)展，患者的就醫(yī)習(xí)慣也在逐漸發(fā)生改變，醫(yī)院應(yīng)從當(dāng)前實(shí)際情況入手，分析患者心理特點(diǎn)，從患者的根本需要入手，調(diào)整相關(guān)管理措施。具體而言，首先，醫(yī)院自身應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)工作的監(jiān)管力度，優(yōu)化管理流程，不斷提升患者對(duì)于醫(yī)院服務(wù)的滿意度。其次，提升醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)于醫(yī)保政策的認(rèn)知程度，并通過(guò)醫(yī)護(hù)人員向患者家屬開展醫(yī)保相關(guān)工作的宣傳、教育，使患者自覺規(guī)范就醫(yī)流程，提升就醫(yī)效果。最后，醫(yī)院應(yīng)不斷引進(jìn)先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，通過(guò)信息系統(tǒng)的建設(shè)和完善，實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)保環(huán)節(jié)的各項(xiàng)操作流程的監(jiān)管，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)于患者的身份審核、自費(fèi)項(xiàng)目查詢等方面的控制。

結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，醫(yī)保拒付管理工作已經(jīng)逐漸成為各醫(yī)院的主要工作之一，由于其涉及主體較多，面對(duì)的問(wèn)題也較為復(fù)雜，所以拒付管理工作也一直是醫(yī)院日常管理工作的重點(diǎn)難點(diǎn)。在對(duì)醫(yī)保拒付相關(guān)工作進(jìn)行管理時(shí)，除了要加強(qiáng)相關(guān)管理工作的執(zhí)行力度，完善管理制度，還應(yīng)根據(jù)當(dāng)前管理工作中存在的問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)管理工作的思考和研究。此外，在管理工作中，還應(yīng)特別注意對(duì)于較為細(xì)致、隱蔽問(wèn)題的管理。應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療保障政策以及相關(guān)制度開展日常醫(yī)療工作，以嚴(yán)格的制度規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，強(qiáng)化對(duì)于病例建立以及管理的相關(guān)措施，加強(qiáng)與物價(jià)管理以及醫(yī)保部門的溝通，保障醫(yī)療活動(dòng)在公正有力的監(jiān)督之下有效進(jìn)行。只有不斷加強(qiáng)醫(yī)保拒付工作的合理性與高效性，才能最大限度上保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益免受損失，并為醫(yī)院樹立健康、良好的行業(yè)形象。

參考文獻(xiàn)：

[1] 高峰，陶玉長(zhǎng)，馬紅延，趙紅，李靜，李鐵戰(zhàn).醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用門診拒付問(wèn)題探討[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，（29）：158-160.

[2] 戴軼.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用拒付原因分析及解決辦法[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2017，（1）：103-105.

[3] 姚中進(jìn).公益性視閾下的公立醫(yī)院共同治理研究[D].武漢：武漢大學(xué)，2013.

篇9

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療管理

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，經(jīng)過(guò)幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進(jìn)，改革進(jìn)展順利，基金運(yùn)行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問(wèn)題，其中最突出的就是醫(yī)保運(yùn)行中管理難問(wèn)題。本文從管理、服務(wù)以及系統(tǒng)三個(gè)方面分析當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作中常見問(wèn)題以及提出的相關(guān)對(duì)策。

1 醫(yī)保管理存在的問(wèn)題

1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為比較突出

1.1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無(wú)病住院”的現(xiàn)象。

1.1.2 醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重：超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長(zhǎng)，大處方、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

1.2 參?；颊哚t(yī)療消費(fèi)需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模

1.2.1 醫(yī)療期望值過(guò)高造成盲目消費(fèi)：由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與浪費(fèi)。

1.2.2 主觀惡意消費(fèi)騙取醫(yī)?；鸬男袨闀r(shí)有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫(yī)務(wù)人員將使用的自費(fèi)藥串換成醫(yī)保目錄藥等。

2 對(duì)策

2.1 強(qiáng)化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、財(cái)務(wù)處、藥學(xué)部、及信息處等人員相互配合，各個(gè)部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。

2.1.2 對(duì)醫(yī)保信息平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室全程動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門診、門診特需項(xiàng)目參保病人的治療、檢查及費(fèi)用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費(fèi)用明細(xì)。不合理費(fèi)用要及時(shí)下病區(qū)了解病情。對(duì)嚴(yán)重超定額的病例進(jìn)行抽查。

2.1.3 開展合理用藥，加強(qiáng)抗生素類藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴(yán)格監(jiān)控門診和住院醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r，并將結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評(píng)會(huì)上由院長(zhǎng)向全院的科主任和護(hù)士長(zhǎng)公布。

2.2.4 認(rèn)真核對(duì)病人身份：參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)保卡及醫(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)車禍、打架斗毆不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。

2.2.5 嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

2.2.6 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

2.2.7 嚴(yán)格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量 在醫(yī)療保險(xiǎn)體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個(gè)橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識(shí)。

2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門診工作，另一方面要對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)宣傳。用印發(fā)宣傳冊(cè)、增設(shè)宣傳欄等方法，介紹相關(guān)疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設(shè)置醒目的“門診就醫(yī)流程”，“醫(yī)保患者住院須知”、“特病門診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺(tái)”等。利用院報(bào)、宣傳欄、電子屏幕等形式進(jìn)行宣傳，使患者進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的透明度，讓患者在就醫(yī)過(guò)程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，醫(yī)院要從硬件設(shè)施建設(shè)抓起，合理分配資金對(duì)醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)配置進(jìn)行大力支持。以為患者提供一個(gè)舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標(biāo)。就診大廳里可以設(shè)置導(dǎo)診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個(gè)平穩(wěn)舒適的氛圍，導(dǎo)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡責(zé)提供咨詢服務(wù)與健康知識(shí)的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個(gè)貼心舒適的服務(wù)。

2.2.3 建設(shè)完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設(shè)完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問(wèn)題。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問(wèn)題并非罕見，而是一個(gè)普遍性的問(wèn)題。需要解決這些問(wèn)題，肅清醫(yī)療保險(xiǎn)管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在基層醫(yī)院的切實(shí)實(shí)施與執(zhí)行，維護(hù)最廣大醫(yī)療保險(xiǎn)參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險(xiǎn)的基層管理者從管理措施、服務(wù)體系和系統(tǒng)建設(shè)等幾個(gè)方面進(jìn)行充分的完善與改革。

參考文獻(xiàn)

[1] 龍燕，孔繁杰.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革在基層醫(yī)院的實(shí)例分析[J].北方藥學(xué)，2011，08（11）：57-58，54.

[2] 陳展宇.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)基層醫(yī)院的影響及其應(yīng)對(duì)策略[J].中山大學(xué)，2008.

篇10

【關(guān)鍵詞】定點(diǎn)醫(yī)院；醫(yī)保管理；思考；建議

定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的載體，并且定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在著多種關(guān)系，一方面相互依賴，一方面又相互對(duì)立，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中涉及的多項(xiàng)政策，只有定點(diǎn)醫(yī)院才能全面的實(shí)施和落實(shí)，因此加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保管理問(wèn)題是現(xiàn)階段需要解決的重點(diǎn)。只有不斷的提升對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保管理才能提升醫(yī)療服務(wù)，才能保證醫(yī)保人員的根本利益。

一、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)保管理中存在的主要問(wèn)題

（一）醫(yī)療基礎(chǔ)性工作的重視程度不足

很多醫(yī)院在發(fā)展過(guò)程中過(guò)于對(duì)經(jīng)濟(jì)效益的重視，而忽視了社會(huì)效益。因這個(gè)現(xiàn)象在多數(shù)醫(yī)院都存在，并且很多醫(yī)院在醫(yī)保方面并沒有專門的部門和專門的管理人員管理，醫(yī)保管理和醫(yī)療管理之間缺少聯(lián)系，其中的權(quán)責(zé)也不分明。部分醫(yī)療人員對(duì)于現(xiàn)如今實(shí)行的醫(yī)保政策認(rèn)識(shí)不夠，更不了解，因此在具體政策和措施的實(shí)施過(guò)程中，對(duì)參保人的條件以及多種醫(yī)保使用須知都不明確，在講解過(guò)程中也不到位，出現(xiàn)了誤導(dǎo)患者的現(xiàn)象，造成的后果非常嚴(yán)重。

（二）經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)?？ǚ潜救耸褂玫那闆r

醫(yī)院和醫(yī)?；颊咴谀撤N程度上利益是一致的，因此部分醫(yī)院對(duì)于參保的患者管理上有所疏忽，把關(guān)不嚴(yán)。很多沒有參加醫(yī)保的人員，為了減少在醫(yī)院的費(fèi)用支出，往往會(huì)通過(guò)關(guān)系等進(jìn)行進(jìn)入?yún)⒈Ｐ辛兄?，享受參保人員應(yīng)該有的醫(yī)療優(yōu)惠政策，最常見的現(xiàn)象就是以參保人員的名義去辦理住院手續(xù)。還有些醫(yī)院和參保人之間做交易，開具一些假的住院證明，然后再正常的手續(xù)下辦理住院，以此獲取國(guó)家的醫(yī)療保證金。

（三）在特殊病種上把關(guān)不嚴(yán)格

一些患者若是發(fā)生了特殊性病患，那么應(yīng)該在定點(diǎn)醫(yī)院中由相關(guān)的主治醫(yī)生作出對(duì)病情的診斷，然后再到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理審批手續(xù)，做好備案。醫(yī)院為了進(jìn)一步的提升醫(yī)保的收入，往往對(duì)特殊兵種放寬的范圍和條件，這樣讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理出現(xiàn)了很多的困難，并且也增加了醫(yī)保使用金的付出[1]。

（四）醫(yī)保制度在執(zhí)行方面出現(xiàn)很多問(wèn)題

定點(diǎn)醫(yī)院需要認(rèn)真的履行醫(yī)保制度，但是卻經(jīng)常出現(xiàn)一些不規(guī)范的醫(yī)療行為。一般表現(xiàn)在以下幾方面，首先是醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)所采取的創(chuàng)收模式和醫(yī)保的管理之間有很多相背離之處，一些定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)往往出現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)承包的現(xiàn)象，在各個(gè)科室中建立起指標(biāo)分配原則，這樣讓醫(yī)療人員降低了對(duì)病人入院的標(biāo)準(zhǔn)，很多無(wú)需住院的病患為了醫(yī)保也開始住院看病。其次，村子啊諸多的醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)。很多醫(yī)院出現(xiàn)超出正常范圍的使用大型檢查設(shè)備并且隨意為病人開具藥品的現(xiàn)象，增加了保費(fèi)的付出。

二、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理的辦法研究

（一）完善和提升醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入機(jī)制

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深化和改革需要靠?jī)?yōu)質(zhì)的管理和服務(wù)去實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)選擇在定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的保障就是要定點(diǎn)醫(yī)院有更好的服務(wù)和合理的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，那么這些也成為定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入條件。另外，在方便職工的就已狗咬方面也要充分的發(fā)揮出市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打破以往出現(xiàn)的壟斷現(xiàn)象，取消在區(qū)域中出現(xiàn)的諸多不合理現(xiàn)象。讓多種機(jī)構(gòu)都納入到醫(yī)保醫(yī)院的行列中，這樣患者可以自主的選擇醫(yī)院，自主的選擇醫(yī)生，進(jìn)而引起醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，并且提升自己的服務(wù)品質(zhì)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)保制度的了解[2]。

（二）有效的對(duì)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行規(guī)范

在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院中，需要建立起醫(yī)院索要履行的相關(guān)職責(zé)，確保城鎮(zhèn)的職工都能參與到定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議的制定過(guò)程中，以此明確醫(yī)院在醫(yī)保方面的權(quán)和基本義務(wù)，在此規(guī)章制度下，醫(yī)院和患者都要對(duì)自己行為進(jìn)行約束，并且建立起對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)以及保險(xiǎn)費(fèi)用的考核機(jī)制，由此在各項(xiàng)服務(wù)政策中，最大限度的細(xì)化和量化指標(biāo)，明確管理的重點(diǎn)、難點(diǎn)。定點(diǎn)醫(yī)院也要加強(qiáng)合患者家屬的溝通，明確哪些是醫(yī)保服務(wù)的項(xiàng)目，哪些是自費(fèi)的項(xiàng)目，并且對(duì)特殊的治療項(xiàng)目加以說(shuō)明，例如，用藥標(biāo)準(zhǔn)。讓患者可以清楚自己的費(fèi)用支出情況，明明白白的進(jìn)行消費(fèi)。

（三）提升定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)

在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，很多醫(yī)院進(jìn)行了多方面的學(xué)習(xí)，但是這些還不夠，部分醫(yī)院依然對(duì)醫(yī)療保障制度存在不明支出，由此引起工作的失誤。醫(yī)院是踐行醫(yī)療保障制度的關(guān)鍵性部門，每一個(gè)級(jí)別的醫(yī)院都需要在主動(dòng)地情況下參加，并且利用醫(yī)療保障制度進(jìn)行醫(yī)院的改革，做好內(nèi)部的深化管理，不斷提升醫(yī)院的管理水平。在醫(yī)院的內(nèi)部要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障制度的宣傳，并且對(duì)醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行多方面的培訓(xùn)，讓他們對(duì)醫(yī)療保障制度能夠有更加清晰和明確的認(rèn)識(shí)，使每一個(gè)醫(yī)生都能夠?yàn)榛颊咧?，秉承看好病，少花錢的理念為患者服務(wù)[3]。

結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，本文對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施情況進(jìn)行了分析和研究，提出了主要存在的問(wèn)題，并且找出了問(wèn)題解決的策略，在此過(guò)程中還需要加強(qiáng)醫(yī)生和患者的基本素養(yǎng)，充分的認(rèn)識(shí)到醫(yī)保制度對(duì)自己的影響，進(jìn)而更好的去利用。

參考文獻(xiàn)

[1]王曉玲.醫(yī)保制度中壟斷型定點(diǎn)醫(yī)院行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，28（9）：53-55.

[2]梁紅，劉明，陳迪等.來(lái)自醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的異地就醫(yī)調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)院，2012，14（11）：34-36.

[3]段婷，高廣穎.關(guān)于醫(yī)院被拒付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的原因及對(duì)策探討：以北京市某三甲醫(yī)院為研究案例*[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，12（6）：69-72.