導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】管理制度 醫(yī)保醫(yī)師 醫(yī)療保險 定點醫(yī)療機構 管理工作 醫(yī)療服務行為 必要性

醫(yī)療費用高漲已經(jīng)成為一個全球性問題，在我國伴隨著醫(yī)療保險制度對所有人無縫隙覆蓋，越來越多的人享受到醫(yī)療保障的同時，醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運行也受到了高額醫(yī)藥費用的沖擊。當前，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員趨于利益，為患者開更多的藥品及動用大型新型檢查設備變得十分普遍，在醫(yī)患關系中，占主導地位的醫(yī)務人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫(yī)務人員單方?jīng)Q定，并且難以拒絕其對高價檢查及高價藥品的選擇，加上存在醫(yī)務人員工資獎金與業(yè)務收入掛鉤以及藥品營銷中回扣提成的現(xiàn)實環(huán)境，醫(yī)務人員難以因病施治，醫(yī)保醫(yī)師制度勢在必行。

一、建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度

在醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌范圍內全面建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構從事醫(yī)療保險服務醫(yī)師的管理，制定各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險服務醫(yī)師違規(guī)行為判定標準和處理方法，解決各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療服務管理體系建設中，在管理水平、管理方法、管理標準、違規(guī)行為判定標準和處理方法等方面存在的差異，規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理支出，直接保護參保人員的醫(yī)療保險權益，確保醫(yī)療保險基金管理制度安全、健康的平穩(wěn)運行。

二、規(guī)范管理，促進醫(yī)保醫(yī)師管理制度實施

通過建立動態(tài)管理機制，實行“一人一證一碼”管理，建立各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險服務醫(yī)師信息庫，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理。

（1）實行“一人一證一碼”管理。醫(yī)保醫(yī)師實行“一人一證一碼”管理?！耙蛔C”即《醫(yī)療保險服務醫(yī)師證書》，具有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》（由國家衛(wèi)生廳頒發(fā)）資格的從業(yè)人員，由其所屬定點醫(yī)療機構推薦，醫(yī)保經(jīng)辦機構頒發(fā)《服務醫(yī)師證書》。 “一碼”即醫(yī)保醫(yī)師服務編碼，按照國家統(tǒng)計局的行政區(qū)劃代碼配置以流水碼編制，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)需要配發(fā)副碼。醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務，憑“一碼”跟蹤管理，且市區(qū)與所屬縣域一致管理，實現(xiàn)資源共享。

（2）建立動態(tài)管理機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在對醫(yī)保醫(yī)師考核時建立動態(tài)管理機制，對醫(yī)保醫(yī)師考核實行積分制。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形的嚴重程度扣除相應分值，并根據(jù)扣分情況，暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師資格，定點機構被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達到該醫(yī)療機構（科室）醫(yī)師總數(shù)的30%的（醫(yī)療機構或科室在5人以下的，比例為50%），醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以暫停該科室醫(yī)療保險服務資格，或暫停該定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。

（3）借力職改平臺，將醫(yī)保醫(yī)師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業(yè)技術職務評聘工作中，醫(yī)保醫(yī)師考核分數(shù)作為其能否晉升高一級專業(yè)技術職務的重要因素，在同一等級崗位分級聘用中，醫(yī)保醫(yī)師考核分數(shù)做為晉、降級的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫(yī)保醫(yī)師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權益。

（4）改變醫(yī)務人員收入分配方式，促進醫(yī)保醫(yī)師自律。大力推行就醫(yī)基本藥物制度，切斷醫(yī)務人員和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。如北京、上海等一線城市的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費用計算機查詢，尊重患者對檢查治療用藥和價格的知情權。醫(yī)務人員的獎金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫(yī)保醫(yī)師自覺提升醫(yī)療服務質量，從源頭上減少醫(yī)?；鹆魇?。

（5）搭建醫(yī)保醫(yī)師管理信息平臺。建立醫(yī)療保險服務醫(yī)師信息庫，不僅設置醫(yī)保醫(yī)師的自然情況和編碼，同時設置醫(yī)保醫(yī)師信譽檔案，對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務行為進行跟蹤管理，由醫(yī)、保、患三方評定其服務質量，對多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師異地違規(guī)情況做到及時統(tǒng)計、合計扣分，各統(tǒng)籌地區(qū)間可以信息共享，共同管理醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務行為。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構可將醫(yī)療保險服務費用撥付與醫(yī)保醫(yī)師服務個體掛鉤，切實加大對醫(yī)保醫(yī)師的管理力度。

三、齊抓共管，提高醫(yī)保醫(yī)師服務水平

通過加強和完善醫(yī)療監(jiān)管，提高定點醫(yī)療機構自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束能力，接受社會監(jiān)督，切實提高醫(yī)保醫(yī)師的服務水平。

（1）完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理。醫(yī)療保險監(jiān)管特別是對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管是當前制度運行的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機構在實際工作中，通過細化定點醫(yī)療機構定點資格，完善服務協(xié)議管理，加強對醫(yī)保醫(yī)師日常管理和監(jiān)督考核，對參保人員加強醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)藥費結算預警，強化參保人員費用意識，加大對違規(guī)診療和就醫(yī)行為的查處力度，以及切實加強自身干部隊伍建設，不斷加強和完善醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

（2）加強定點醫(yī)療機構自我管理。各定點醫(yī)療機構依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保服務協(xié)議情況、醫(yī)保服務質量、參保人員滿意度評價等，制定內部配套管理制度和醫(yī)保醫(yī)師獎懲措施，形成定點醫(yī)療機構自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束的良性機制。

篇2

醫(yī)院特殊的經(jīng)營性質使其在社會經(jīng)濟體制發(fā)生轉變時出現(xiàn)財務管理的滯后現(xiàn)象，當社會上大多數(shù)盈利性質的企業(yè)都根據(jù)自身的市場定位以及市場競爭做出內部管理調整的時候，醫(yī)院還沒有就其所處的醫(yī)療市場做出快速反應。由于醫(yī)院內部的結構具有一定的復雜性，如果在管理過程中缺少相應的財務管理制度，那么必將引起醫(yī)院財務管理中多種問題的發(fā)生，所以，醫(yī)院有必要從多方面加強對財務管理工作的改善。醫(yī)院對醫(yī)療環(huán)境的改善及對財務管理工作的加強不僅能夠確保醫(yī)院的健康發(fā)展，而且能夠提高醫(yī)院為人民服務的質量水平。

1加強醫(yī)院財務管理的必要性

在市場經(jīng)濟條件下，優(yōu)勝劣汰的機制成為主流。要想在激烈的市場競爭中獲得生產和發(fā)展，就必須根據(jù)市場環(huán)境的要求不斷地進行完善?，F(xiàn)階段，在整個醫(yī)療市場發(fā)展中，醫(yī)院面對的競爭壓力在不斷的增大，所以醫(yī)院必須對自身的競爭意識及服務質量進行不斷的提升，才能夠更好的促進醫(yī)院的發(fā)展。財務管理是醫(yī)院正常運行過程中的重要環(huán)節(jié)，它的管理水平直接影響醫(yī)院的市場競爭力。醫(yī)院是一個內部資源有限的整體，為了更好的對內部資源做好規(guī)劃，醫(yī)院就必須加強對醫(yī)院財務的管理工作。但是，在目前的醫(yī)院財務管理當中仍然存在很多問題，因此，探討醫(yī)院財務管理問題很有必要。

2醫(yī)院財務管理中存在的問題

2.1對財務預算管理重視程度不太夠

醫(yī)院作為醫(yī)療服務行業(yè)，資金預算管理是醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展的重要基石，醫(yī)院預算管理是根據(jù)醫(yī)院的職工、工作任務以及發(fā)展計劃進行估計和分析的，是對醫(yī)院各項財務活動進行統(tǒng)籌安排和計劃實施的重要基礎。現(xiàn)階段，部分醫(yī)院還沒有充分認識到預算管理工作對于醫(yī)院發(fā)展的重要性，也沒有認識到醫(yī)院財務管理工作的重要功能，只是簡單的將預算管理作為財務部門的一項工作，在預算過程中并沒有與其他部門進行一定的溝通交流，從而忽略預算過程，錯誤的財務預算思維造成醫(yī)院的預算處理缺乏科學性、可靠性和有效的控制監(jiān)督。

2.2醫(yī)保部門與財務部門的溝通合作不太好

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，醫(yī)保已經(jīng)成為了人們看病治病中的重要保障，同時，醫(yī)保的審批結算工作需要多個部門共同配合完成，所以，加強財務部門與醫(yī)保部門之間的溝通工作具有重要的意義。醫(yī)保部門職責是向醫(yī)保申辦機構申請醫(yī)保資金及催要相應的醫(yī)保欠款，財務管理部門的主要職責就是對財務應用情況進行記錄。然而，部分醫(yī)院在開展醫(yī)保財務管理過程中，部門間的交流機制不完善，直接影響醫(yī)保部門與財務部門之間的交流工作，降低了對醫(yī)保補發(fā)數(shù)量、醫(yī)保應用情況等信息的核對效率，進而對醫(yī)保財務管理的真實性與準確性造成一定的影響。

2.3醫(yī)院的財務管理制度不太完善

在過去的經(jīng)濟發(fā)展條件下，醫(yī)院在社會當中的公益性角色比重更多一些，因此，多數(shù)醫(yī)院是在政策扶持下運行和發(fā)展起來的。而醫(yī)院的財務管理制度也比較滯后，其制度大多停留在過去的經(jīng)濟體制模式下，對于現(xiàn)今市場經(jīng)濟發(fā)展所形成的競爭模式?jīng)]有進行及時的反應，在制度的擬定和內部管理上存在滯后。部分醫(yī)院在開展財務管理工作過程中，沒有充分認識到財務管理制度對于財務管理工作的重要作用，這也直接影響了醫(yī)院財務管理制度的改革及完善工作。目前，醫(yī)療市場的競爭越來越大，醫(yī)院的發(fā)展壓力也逐漸增強，如果醫(yī)院仍以原有的財務管理制度對財務管理工作進行指導，那么醫(yī)院的發(fā)展必然不適應時展的要求。當醫(yī)院面對市場競爭所帶來的風險時，舊財務管理制度會造成無章可循的態(tài)勢，這對于醫(yī)院在市場競爭大潮中把握方向、保持發(fā)展是極為不利的。

3醫(yī)院財務管理改進措施

3.1加強對財務預算管理的重視程度

財務預算問題是影響醫(yī)院財務管理的重要障礙，因此加強醫(yī)院財務管理水平要積極從財務預算出發(fā)，進行合理的制度改革。醫(yī)院在進行財務預算管理過程中，要充分考慮到整個醫(yī)院的發(fā)展情況，同時，加強財務部門、業(yè)務部門、領導等多方面的結合，從而更好的提高醫(yī)院全體人員對于財務預算工作重要性的認識程度，只有這樣，才能夠更好的確保醫(yī)院財務管理工作的正常運行。醫(yī)院在對預算編制進行改革過程中，應積極采用零基礎預算的財務管理模式，加強醫(yī)院財務預算管理工作，完善相關的預算、評估制度。零基礎的預算制度能夠完全按照市場條件對全部收支項目進行合理的分析和評價，減少主觀的個人意識，有助于建立一個更加公平、合理的財務評估體系。

3.2加強醫(yī)保部門與財務部門的溝通合作

為了更好的加強醫(yī)院醫(yī)保財務管理工作的進行，醫(yī)院應該加強醫(yī)保管理部門與財務部門之間的溝通交流工作，只有這樣，才能夠更好提高醫(yī)院財務管理的整體水平。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應充分結合醫(yī)院自身的實際狀況，以月為單位向相應的結構進行資金的申請，同時加強與財務管理部門的交流，確保財務管理信息的時效性。此外，??建完善的明細賬目，及時找出結算過程中出現(xiàn)的差額因素，并且對其進行分析，提出相應的處理措施，保證醫(yī)院醫(yī)保財務信息的準確性和真實性。另外，醫(yī)院財務管理部門加強與醫(yī)保管理部門之間的合作，醫(yī)院應該對醫(yī)保管理部門及財務管理部門工作人員進行專業(yè)技能及專業(yè)知識的定期培訓等，從而更好的提升他們的醫(yī)保服務意識，降低記帳差錯現(xiàn)象的出現(xiàn)幾率。

3.3加強對財務管理制度的完善

財務管理制度是醫(yī)院進行財務管理工作的重要保障。為了更好的開展財務管理工作，醫(yī)院應該加強對會計機構及各項財務會計管理制度的改革及完善。傳統(tǒng)的財務管理制度已經(jīng)不能適應醫(yī)院現(xiàn)代化的發(fā)展，所以醫(yī)院必須結合自身的實際情況對現(xiàn)有的財務管理制度進行一定的健全，加強對財務管理的標準及制度的完善，從而更好的確保醫(yī)院財務管理工作的進行。比如，醫(yī)院需要全面落實上級部門的文件精神，做好醫(yī)保費用支付制度的改革工作，同時結合每年醫(yī)院醫(yī)保費用的控制標準，來進行合理的配置，保證參保人員可以符合醫(yī)療要求，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效應用，對醫(yī)療費用的增長情況進行合理控制。

篇3

一、強化醫(yī)保管理機制，提高管理服務水平

（一）穩(wěn)步推進我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機構和疾病發(fā)生的特點，細化和完善醫(yī)療費用結算辦法，目前我市普遍使用定額結算辦法。我們可積極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機構主動降低成本的費用結算辦法。

（三）完善和深化定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標準充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內容的可操作性。

2、加強就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機構參保病人住院登記和探訪機制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關系，防止醫(yī)療機構掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實定點機構考評制度。

社保經(jīng)辦機構要積極配合做好定點機構定點服務質量考評工作，建立對定點機構的服務態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務質量等進行綜合考核、考核結果與醫(yī)療費用結算經(jīng)濟補償掛鉤的管理機制。

（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運行情況分析，使之成為經(jīng)辦機構基金結算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實時結算管理制度，一是建立全市定點機構協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機構互通；二是研究探索建立定點機構實時結算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調劑制度。解決地區(qū)內市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調劑結算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務協(xié)議管理制度。要完善工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理的市、區(qū)，應盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構。通過協(xié)議管理進一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進行認證，防止冒領和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?。

篇4

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的籌資情況

佛山市基本醫(yī)保制度遵循廣覆蓋、?；?、可持續(xù)、公平與效率相結合、權利與義務相對應、籌資和保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則。按本市基本醫(yī)療保險制度實行市級統(tǒng)籌、分級管理。職工單位繳費人員享受居民戶籍待遇的人員不同的繳費標準。用人單位、職工個人、靈活就業(yè)人員以本市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)按月繳費；財政、居民個人以本市上上年度居民可支配收入為基數(shù)按年繳費。1.職工參加基本醫(yī)保一檔的，總費率是4.5%，其中用人單位繳交4%，個人繳交0.5%（全部進入統(tǒng)籌基金）。2.職工參加基本醫(yī)保二檔的，總費率是5.5%，其中用人單位繳交4%，個人繳交1.5%（其中1%進入個人賬戶基金，0.5%進入統(tǒng)籌基金）。3.靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保一檔的，總費率是4.5%，全部由個人繳交。4.居民參加基本醫(yī)保一檔的，2017年總費率3%，其中財政補貼1.8%，個人繳交1.2%；2018年?費率3.5%，其中財政補貼2.3%，個人繳交1.2%；從2019年起總費率4%，其中財政補貼2.8%，個人繳交1.2%。

基金管理情況：人單位（含政府補貼資金）和參保人繳交的基本醫(yī)保費納入基本醫(yī)保基金?；踞t(yī)保基金實行收支兩條線管理，納入基本醫(yī)?；鹭斦簦仲~核算，?？顚Ｓ茫坏孟嗷D占和調劑。統(tǒng)籌基金實行收支預算管理?；甬斊谑詹坏种r，采用動用結余基金、調整籌資標準等辦法解決。當個人賬戶基金收不抵支時，可使用統(tǒng)籌基金。

二、醫(yī)保基金的運行情況及問題分析

建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應的、可持續(xù)的社會醫(yī)療保險體制。由于原兩項醫(yī)保制度的繳費標準差別比較大，所以原待遇也分別降低10-30%的待遇比例不等。實現(xiàn)待遇統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化就是破除城鄉(xiāng)二元結構和人群差異，整合醫(yī)療制度、待遇、管理和操作，構建城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化醫(yī)療保險政策是我國醫(yī)療保險改革的必由之路，也是促進經(jīng)濟發(fā)展構建和諧社會的必然要求。體現(xiàn)了醫(yī)療保險的公平性。按照黨和政府的要求，醫(yī)療保險要實現(xiàn)全民覆蓋，這種覆蓋不僅僅是制度上的覆蓋，而且是待遇上的全覆蓋，佛山的醫(yī)保一體化政策管理制度真正實現(xiàn)了全民覆蓋。存在問題：合理的責任分擔是社會保險的基本原則之一，基本醫(yī)療保險的責任分擔既要體現(xiàn)在醫(yī)療費用上，也應要體現(xiàn)在籌資上?！昂侠韯澐终c個人的籌資責任，在提高政府補貼的同時，適當個人繳費比重”。我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險目前存在的問題是：財政承擔的籌資責任偏重，個人承擔的籌資責任較輕。依我市出臺的今年繳費來看，財政三年相應在提高繳費費率，但個人的繳費費率不變。政府與個人的籌資責任分擔失衡，個人的籌資責任較輕，極易導致基金支付風險和醫(yī)療資源的浪費。并且職工參保繳費和居民身份參保繳費存在較大差異，也在公平性上略顯不公。

三、完善籌資機制的對策建議

篇5

關鍵詞：醫(yī)療保險；基金；管理

醫(yī)療保險制度從建立到不斷完善至今已走過了十多年歷程，我國已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的基本醫(yī)療保險體系，隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險基金管理中的問題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)?；鸢踩行У剡\行，已成為醫(yī)療保險改革與發(fā)展所面臨的一個亟待解決的重要課題。

一、現(xiàn)狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費、拖欠保費現(xiàn)象嚴重

很多人對于醫(yī)療保險繳費的重要性存在認識不足，用人單位基于自身利益，不對職工投保醫(yī)療保險，按照最低工資標準或者少報職工實際工資的方式，壓低繳費基數(shù)，少繳醫(yī)療保險費用；而有些職工也希望通過工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險。

2、社會老齡化趨勢比較突出

自實行醫(yī)療保險制度改革以來，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實際來看，參保人員老齡化的速度明顯比社會保險覆蓋面的擴大和基金總量增長的速度快，基金運行風險凸現(xiàn)；二是贍養(yǎng)比例失衡。蘇北某縣調查表明，2007年贍養(yǎng)系數(shù)為4.47比1；2009年已達2.97比1，已超出了4比1的贍養(yǎng)系數(shù)理論警戒線，基金結余率僅為4%。

（二）醫(yī)保費用運作不合理

1、老年人群體醫(yī)保費用支出系數(shù)嚴重倒掛現(xiàn)象嚴重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫(yī)療費通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫(yī)觀念的轉變使醫(yī)療費用支出增長。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平、醫(yī)療技術的不斷提高，老年人對自身的保健也從原來單純治療型向消費型轉變，有的病情用國產藥治療就完全滿足需要，卻要醫(yī)生為其使用進口藥，使醫(yī)療費用數(shù)十倍的增長。

（三）監(jiān)管系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)保現(xiàn)象嚴重

部分定點醫(yī)療機構片面追求自身的經(jīng)濟利益，采取不正當手段騙取醫(yī)?；穑斐苫鸫罅苛魇?；更有醫(yī)生與患者合謀，套取醫(yī)保基金。個別醫(yī)務人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現(xiàn)；有的參保職工受物質利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費用；也有的患者故意延長住院時間，重復檢查治療，造成醫(yī)療基金流失。諸多現(xiàn)象不一而足，已經(jīng)到了亟待解決的時候。

二、原因分析

（一）體制構建不完善。制度設計不完善降低了醫(yī)療保險基金的支付能力。就目前來說，我國醫(yī)療保險還沒國家層面的立法，導致管理部門在監(jiān)管等環(huán)節(jié)缺少一些必要的強制措施。在參保制度設計上，我國部分地區(qū)未規(guī)定強制參保，參保人有選擇的權利，導致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫(yī)療保險覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫(yī)保基金收支差額逐年加大。

（二）醫(yī)療服務方面。一方面醫(yī)生與患者雙方作為醫(yī)療保險的參與主體，是理性的經(jīng)濟利益追逐者，在醫(yī)治和就醫(yī)過程中，會追求自身利益的最大化。二是為了達到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會達成默契，形成利益共同體，公費藥品、項目占總醫(yī)療費比例過高，甚至以藥易藥，導致與醫(yī)療保險管理部門進行博弈，提高了醫(yī)療保險基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠地區(qū)還沒有做到業(yè)務處理完全信息化，資源數(shù)據(jù)庫未能有效建立，醫(yī)療保險費用支出的監(jiān)控水平不夠高，完善的防監(jiān)用、反欺詐的預警系統(tǒng)還沒有建立，對合理控制基本醫(yī)療費用增長、減少基金浪費難以提供技術支持。

三、對策探究

我國醫(yī)療保險制度運行到現(xiàn)在，通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多年的實踐，基礎好，有利因素很多，積累了豐富的經(jīng)驗，運行、駕馭能力進一步增強，新醫(yī)改摒棄過度市場化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫(yī)療保險基金管理制度

在面對醫(yī)療保險管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅持整體醫(yī)療保障制度體系建設統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規(guī)定醫(yī)保機構的職責與義務等配套政策，做到與基本醫(yī)療保險政策同步實施。二是通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。三是改革醫(yī)療保險基金支付模式，確保醫(yī)療保險基金按照良性軌道運行。

（二）擴大醫(yī)療保險征繳面

要解決醫(yī)療保險待遇低、基金風險問題，必須提高統(tǒng)籌層次，實行市級統(tǒng)籌。若實行市級統(tǒng)籌，由若干個統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)?個，勢必擴大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現(xiàn)大數(shù)法則的特點，保障能力進一步增強，基金抗風險能力隨之增加，保證統(tǒng)籌基金正常有效運行。

（三）完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制

首先，醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務、會計制度，并要加強日常的財務管理和會計核算，尤其要建立健全與財務部門的對賬制度，通過對賬，發(fā)生問題及時糾正，形成完善的“雙向”監(jiān)督機制，防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。其次，嚴格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。最后，加強審計監(jiān)督，實行動態(tài)的強化管理，定期不定期對基金收入、支出情況進行監(jiān)督檢查。

（四）加強醫(yī)療服務管理

1、加強協(xié)議管理，通過細化協(xié)議內容，將管理項目細化、具體化，操作性強。

2、逐步建立信用等級制度，對協(xié)議執(zhí)行情況好、管理工作不到位的、信用等級差的，要從嚴進行審核監(jiān)督，問題特別嚴重的取消其定點資格。

篇6

一、提高工作標準，創(chuàng)建人民滿意辦所

一是加強學習，不斷增強本所人員的素質，能夠熟練地掌握和運用醫(yī)療保險知識，準確理解和執(zhí)行有關政策，醫(yī)保工作計劃。二是樹立好形象。增強工作責任心，實事求是，不謀私利，笑臉迎人，秉公辦事，不斷提高辦事效率。

二、努力擴大覆蓋面，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費征繳工作。

以優(yōu)質的服務，熱忱的態(tài)度取得各社區(qū)居委會的支持和理解，加大宣傳力度，引導廣大居民關心醫(yī)保工作，使大家明白只有盡了繳費義務，才能享受醫(yī)保權利。爭取在2月底全面完成城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費征繳工作，同時做好參保人員的名冊登記。

三、不斷強化服務，做好城鎮(zhèn)醫(yī)療保險費報銷工作。

堅持“以人為本”，認真做好票據(jù)的收集和審核工作，做到應報盡報，同時確保將報銷費用及時發(fā)放到居民手中，讓參保者能最快拿到醫(yī)藥報銷費用。

四、不斷提高素質，積極做好宣傳工作

一是撰寫新聞稿件，充分利用各種渠道宣傳工作動態(tài)；二是組織一些通俗易懂，群眾喜聞樂見的宣傳活動，大力做好居民的宣傳工作，使醫(yī)保的宗旨和政策家喻戶曉，爭取最廣大居民的理解和支持。

我們相信，在區(qū)政府的高度重視和支持下，在區(qū)醫(yī)保主管部門的指導下，在有關部門密切配合下，2010年的各項工作一定能順利進行。我們的工作人員也將振奮精神，扎實工作，積極探索，開創(chuàng)我街醫(yī)療保險事業(yè)的新局面。

一、推進我市醫(yī)療保險制度改革

（一）提高職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次。根據(jù)《江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案》的部署和要求，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的政策解釋和宣傳工作，完善市級統(tǒng)籌后醫(yī)療保險相關經(jīng)辦流程，簡化辦事程序，工作計劃《醫(yī)保工作計劃》。

（二）推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化工作。做好新農合移交前后經(jīng)辦管理工作的銜接和醫(yī)療費用結算工作，以確保參保人醫(yī)療待遇不受影響。

（三）落實城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。做好城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的實施工作，推進普通門診即時結算，方便被保險人。

二、完善各項經(jīng)辦業(yè)務管理

（一）統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程。配合我市醫(yī)療保險一系列的改革，制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險待遇給付經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范業(yè)務環(huán)節(jié)，明確各環(huán)節(jié)的標準與要求，使各級經(jīng)辦部門職責明確，業(yè)務處理連貫，權限分配適度，制約監(jiān)督平衡，內控嚴密安全。

（二）完善定點機構協(xié)議管理。完善我市醫(yī)療保險定點服務機構協(xié)議管理制度，加強對定點機構的日常巡查工作，提高定點醫(yī)療機構和定點零售藥店醫(yī)療保險服務質量。

（三）實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結算。結合省異地就醫(yī)醫(yī)療費即時結算試點城市的要求，做好市外異地醫(yī)療機構納入定點醫(yī)療機構管理工作，與省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，解決參保人員異地就醫(yī)結算問題。

（四）完成藥品目錄更新工作。根據(jù)省廳實施基本醫(yī)療保險和工傷保險新藥品目錄的要求，組織各級經(jīng)辦機構與醫(yī)保定點機構完成新藥品目錄的對應，做好新目錄實施工作。

（五）實施國家基本藥物制度。結合醫(yī)療體制改革方案的實施，根據(jù)省實施國家基本藥物制度的要求，研究制定基本藥物零差價補償方式并開展相關工作。

三、提升統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)保管理能力

篇7

以下內容由收錄，希望能為大家提供幫助

近年來，我縣人大教科文衛(wèi)工作委員會緊密圍繞著和諧發(fā)展、服務民生這一工作中心，抓好教科文衛(wèi)監(jiān)督這一職能，注重調研，深入到實踐中，在力求調研監(jiān)督促實效方面，下足功夫，在推動和促進全縣教科文衛(wèi)事業(yè)新發(fā)展方面，取得了一定的成績。

一、注重民生，強化調研

教科文衛(wèi)事業(yè)直接關系到廣大群眾的實際切身利益，是政府關注，群眾關心，媒體熱焦的話題，今年，我們根據(jù)市人大的統(tǒng)一部署和安排，并結合我縣實際情況，精心組織，統(tǒng)籌安排，組織各類調研次，以實地考察、走訪了解、聽取匯報等諸多形式，重點對全縣食品安全執(zhí)法檢查、義務教育法調研、城區(qū)學校布局及消除大班額、醫(yī)藥體制改革等情況進行了調研，較為客觀真實的了解和掌握了我縣在食品安全、義務教育、醫(yī)藥體制改革方面的現(xiàn)狀，為參政議政，建言獻策夯實了基礎。

二、注重實效、服務發(fā)展

要履行好人大教科文衛(wèi)的職責，不辜負廣大群眾對我們殷切的希望，就要求我們在工作中善于發(fā)現(xiàn)問題，敢于提出建議意見，這樣才能更好的促進地方發(fā)展，服務好地方群眾，因此，教科文衛(wèi)委在工作中，始終把注重實效、服務發(fā)展作為工作的重心，在今年的調研中，我們結合實際調研情況，在關于食品安全、義務教育、醫(yī)藥體制改革等方面共提出條建議，如：在食品安全方面，針對食品安全執(zhí)法軟硬件建設力度有待于提高的現(xiàn)狀，我委提出作為市政府要核實各食品監(jiān)管部門檢驗檢測經(jīng)費，強化經(jīng)費管理，提高資金使用效益，同時，要保證經(jīng)常的食品檢驗檢測經(jīng)費，給食品監(jiān)管部門配備必要的檢驗檢測設備，充實技術力量等建議;在義務教育方面，結合5月下旬關于義務教育調研的實際情況及存在問題，提出了加大城區(qū)公辦學校的投入力度，對城區(qū)學校進行規(guī)劃布局，逐年修建小學、初中，逐步緩解大班額壓力;立足長遠，加大農村小學教師定向培養(yǎng)力度，進一步提高農村教師特別是邊遠山區(qū)教師待遇，同時，從教育的實際出發(fā)，給足新增教師計劃，及時補充教師尤其是學科嚴重缺編的專業(yè)教師等建議;在醫(yī)藥改革方面，在對市發(fā)改局、市衛(wèi)生局、市財政局、市人社局、市農合辦及個別鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等單位調研的基礎，提出了加大醫(yī)改資金投入力度、進一步提高報銷比例和范圍。確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合統(tǒng)籌地區(qū)政策范圍內住院費用實際補償比例達到80%以上。建立市級統(tǒng)籌制度，擴大門診統(tǒng)籌范圍，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)籌銜接。加快管理服務制度創(chuàng)新。積極探索醫(yī)保經(jīng)辦機構整合改革;全面建立醫(yī)藥費用網(wǎng)上結報“一卡通”管理制度;推進醫(yī)保資金支付改革，全面實行人員聘用和崗位管理制度，建立能進能出，能上能下的用人新機制。盡快出臺績效工資標準及其考核辦法等相關政策，建立健全長效穩(wěn)定的財政補償機制，加強醫(yī)改資金的專項監(jiān)督檢查等。

三、關注熱點，強化監(jiān)督

篇8

人們對健康的重視程度越來越高，因此醫(yī)療保險的覆蓋面與參保人員也逐步廣泛，包括了城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、企業(yè)職工、學生、自由職業(yè)者等。醫(yī)療保險不僅涉及每一位參保人的切身利益，也影響到了國家的社會保障體系，因此，做好醫(yī)療保險工作是一大重點。而醫(yī)療保險檔案管理工作是醫(yī)療保險工作的重點之一，因此，完善檔案管理工作，加強醫(yī)療保險檔案的標準化管理，極具現(xiàn)實意義。

一、醫(yī)療保險檔案管理的意義

醫(yī)療保險檔案管理是醫(yī)療保險工作的重中之重，其涉及面十分廣泛，政策性與專業(yè)性較強，是社會醫(yī)療保險制度制定的主要依據(jù)，也是完善我國社會保障體系的重要途徑和醫(yī)療保險工作順利開展的重要保障。其中，醫(yī)療保險檔案管理包括了“醫(yī)、保、患、藥”四大方面。所謂“醫(yī)”，就是定點醫(yī)療機構，即對定點醫(yī)療機構資格認證、醫(yī)療費用清單與結算憑證等檔案資料的管理；所謂“?！奔瘁t(yī)療保險經(jīng)辦機構，是指參保單位的基金征繳與支付資料；“患”是指參保病人，即病患的基本信息與個人賬戶信息；“藥”是指定點零售藥店，即要點的資格認證資料、藥費清單等資料?！搬t(yī)、保、患、藥”是醫(yī)療保險工作的重點，是醫(yī)療保險工作開展的必備資料，也是制定醫(yī)療保險制度的依據(jù)，因此醫(yī)療保險檔案管理具有重要地位。

二、醫(yī)療保險檔案管理中存在的問題

在當前的醫(yī)療保險檔案管理工作中，存在著檔案管理制度不完善、檔案管理信息化建設落后、缺乏現(xiàn)代化專業(yè)檔案管理人才等問題亟待解決。

1.檔案管理制度不完善

當前的醫(yī)療保險檔案管理制度還不太完善，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療檔案無法實現(xiàn)有效對接，沒有一個完善的檔案資料數(shù)據(jù)庫，因此在參保方面存在種種漏洞，為醫(yī)療保險工作造成了極大的不便。

2.檔案管理信息化建設落后

雖然信息化步伐逐漸加大，但是在醫(yī)療保險檔案管理工作中，信息化建設還只是剛剛起步，存在著諸多的不完善之處，比如硬件設施不完善，計算機、硬盤、服務囂都沒有達到標準；軟件設施不規(guī)范，醫(yī)療保險檔案管理網(wǎng)站存在種種問題；檔案管理工作的互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境不安全，導致資料泄密甚至被篡改……這些都阻礙了醫(yī)療保險檔案管理工作的有序開展。

3.缺乏現(xiàn)代化專業(yè)檔案管理人才

醫(yī)療保險工作中會遇到各種醫(yī)療保險檔案和各種醫(yī)保方面的情況。當前醫(yī)療保險的檔案管理人員素質較低，無論是專業(yè)化水平還是現(xiàn)代化技能都有所欠缺，學習與培訓的機會較少，這影響到了醫(yī)療保險工作的順利進行。

三、以上問題的解決措施

關于醫(yī)療保險檔案管理工作中存在的問題，可以從管理制度、管理方式與管理人員三個維度著手進行解決：

1.完善醫(yī)療保險檔案管理制度

（1）促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療檔案統(tǒng)籌發(fā)展

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療體系的建設時醫(yī)療保險工作的基礎與實現(xiàn)目標，因此在醫(yī)療保險檔案管理工作中，一定要拋除舊的保障體系思想，完善醫(yī)療保險檔案管理制度，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療檔案統(tǒng)籌發(fā)展，使全國范圍內的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保檔案可以進行對接，從而相互結合，互促互進。

（2）建立完善的檔案資料數(shù)據(jù)庫

在醫(yī)療保險檔案管理工作中，應該針對不同居民的情況來建立不同的檔案資料，并建立參保居民的個人賬戶數(shù)據(jù)庫，將參保居民的照片、姓名、性別、身份證號碼、編號等數(shù)據(jù)真實有效地記錄在案，使檔案資料完整、完善、真實，以便于醫(yī)療保險制度的順利實施與醫(yī)療保險工作的順利開展。

2.促進檔案管理信息化建設

醫(yī)療保險體系逐漸完善，但是在信息化建設方面長期存在的欠缺則將阻礙醫(yī)療保險體系的長遠發(fā)展，因此要從硬件設施建設、軟件設施建設與安全工作平臺這三個方面對醫(yī)療保險檔案管理進行信息化建設。

（1）加強硬件設施建設

由于醫(yī)療保險業(yè)務檔案屬于海量的數(shù)據(jù)文件，且文件的數(shù)量會持續(xù)更新，因此要選擇高速的、大容量的硬盤作存儲介質；為了穩(wěn)定的備份檔案文件，相關工作人員要以光盤介質存儲數(shù)據(jù)檔案；為了便于檔案文件能迅速被調閱，網(wǎng)絡平臺要使用高速的服務囂……這些都是硬件設施建設中必不可少的內容。

（2）加強軟件施設建設

為了讓檔案管理信息化建設具有規(guī)范性，相關的單位要使用自上而下、統(tǒng)一建設的方案進行軟件建設。通過軟件建設，可以建立一套界面美觀、交互友好、便于管理、適合數(shù)據(jù)共享的醫(yī)療保險檔案管理網(wǎng)站。

（3）創(chuàng)造安全工作平臺

當互聯(lián)網(wǎng)時代的檔案信息化管理存在安全隱患時，要做好檔案管理工作，相關部門要創(chuàng)建一個安全的檔案管理工作平臺，利用封閉的、安全的管理環(huán)境來保護數(shù)據(jù)安全與資料安全。同時醫(yī)療保險業(yè)務檔案的調閱權限要嚴格分級，使調閱者只能在自己的權限范圍內自由調閱數(shù)據(jù)，以此排除安全隱患。

3.加強培訓，提高現(xiàn)有管理人員素質

對當前的醫(yī)療保險檔案管理工作人員要加強培訓，促使其不斷學習，定期提升，舉辦培訓班，增加培訓交流機會，不斷豐富其工作內容，開闊眼界，并且要定期進行考核，及時發(fā)現(xiàn)工作環(huán)節(jié)中的顯性與隱性問題，切實推動檔案管理工作人員綜合業(yè)務能力的提升。

篇9

從國際醫(yī)保付費方式上，從后付向預付制度的轉變，也將成為我國醫(yī)保付費方式改革的方向?？傤~控制下的醫(yī)保付費制度改革是在統(tǒng)籌基金收支預算的基礎上，對統(tǒng)籌基金支出總額進行控制，來確保統(tǒng)籌基金收支平衡。

主要方法是通過提取醫(yī)保信息系統(tǒng)近三年各定點醫(yī)院數(shù)據(jù)進行分析，結合質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)（不合理費用、出院結算人次、人頭人次比、次均住院天數(shù)、次均住院費用、床日費用），生成改革測算數(shù)據(jù)，確定各定點醫(yī)院年度內的統(tǒng)籌基金預分額度。

醫(yī)保病人做為醫(yī)院病人的主體，醫(yī)保統(tǒng)籌基金也必將成為醫(yī)院經(jīng)濟收入的主要資金來源。醫(yī)保支付方式由項目付費更換為總額控制，必將給醫(yī)院的發(fā)展帶來前所未有的沖擊與考驗，醫(yī)院的發(fā)展也必將經(jīng)歷在總額控制之下的付費方式改革的洗刷，才能持續(xù)穩(wěn)健的發(fā)展下去。醫(yī)院面臨的基金支付的首要制約因素。

1 當前制約醫(yī)院發(fā)展的因素及分析

1.1 技術含量與醫(yī)療服務價格不合理是醫(yī)院經(jīng)營限于困惑的境地。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是國家實行一項福利政策的社會公益事業(yè)。但在此前提下：醫(yī)院一方面要按市場價格購買設備、材料、水電、勞務等，另一方面提供專業(yè)技術操作的醫(yī)療服務只能按低于成本的計劃價格收費，這種投入產出的嚴重不對稱性，使醫(yī)療服務全行業(yè)虧損，而財政對醫(yī)療虧損的補償十分有限。

1.2 醫(yī)保政策的“?；尽痹瓌t，影響醫(yī)院良好運行機制的形成。我國，目前所保病種與診療項目有限。一方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構為控制基金支出，對醫(yī)療機構嚴控各種數(shù)據(jù)上浮，對醫(yī)療行為進行嚴格監(jiān)督和制約，同時參保人員為減少個人支出對自身就醫(yī)需求也進行控制，并對醫(yī)療行為提出更高的要求。另一方面，參保人員可自主選擇定點醫(yī)院，現(xiàn)行對藥品、業(yè)務范圍無明確規(guī)定，造成醫(yī)療行業(yè)之間無序、不公平的競爭行為，在客觀上損害了醫(yī)院良性競爭機制的形成。

1.3 醫(yī)保政策知識涉及范圍廣，不易把握。國家確定了醫(yī)保工作的宏觀方向，現(xiàn)實中，醫(yī)保涉及的范圍有基金管理、規(guī)范醫(yī)療行為、藥品診療合理使用、基金財務業(yè)務等等關于醫(yī)保病人發(fā)生的所有事項。就醫(yī)務人員而言，更加注重的是自己醫(yī)療專業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)保的專業(yè)用詞、常用語等概念模糊，易造成政策理解有誤、運用不當?shù)倪`規(guī)行為。

1.4 醫(yī)務人員積極性很難提高。市場經(jīng)濟下，醫(yī)院為了創(chuàng)造經(jīng)濟效益，個人為了增加收入，醫(yī)院內醫(yī)務人員嚴重不足現(xiàn)象比較普遍，精力、體力支出較大。在總額控制下，年度定額數(shù)提前支付，勢必挫傷醫(yī)務人員的積極性，降低服務質量，醫(yī)療技術水平很難提高。

1.5 社會及公眾對醫(yī)院期望高，促使醫(yī)療行為拘謹。隨著生活水平的提高，醫(yī)療知識的普及學習，人們對醫(yī)院的診療水平、診療項目等技術水平期望值較高，由于實際的現(xiàn)狀造成的醫(yī)患矛盾層出不窮，稍有不慎，便被媒體渲染，引來公眾的曲解。醫(yī)院為了減少責任和損失，便拘謹醫(yī)療行為。

2 當前醫(yī)院發(fā)展的機遇與應對措施

國家經(jīng)濟體制的轉變和醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)保付費方式的改革，給醫(yī)院發(fā)展帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)，同時，也使醫(yī)院改革發(fā)展提供了大好的時機。醫(yī)院要轉變思想，拓展思路，把握時展的方向，尋找新的切入點、支撐點和增長點。

2.1 轉變經(jīng)營觀念，提高社會利益、經(jīng)濟利益最大化。總額控制下的基金預付支付方式，需要從關注成本走向關注產出，從聚焦具體醫(yī)療行為轉向更加關心醫(yī)療服務的產出，醫(yī)療費用中基金的產出。一是醫(yī)院在經(jīng)營過程中樹立服務意識、成本意識，在關注定額產出的同時，把握服務質量不下降。二是選擇成本低、效果好的藥品、耗材，多選擇目錄內的診療項目。三是做好政策宣傳者，使用自費項目時，要認真做好敘述病情與政策規(guī)定的講解工作。從病人的角度出發(fā)，用合情的方式方法，把政策運用到工作中，在基金總額控制的前提下，滿足人們對醫(yī)療需求的不斷增長。

2.2 加強統(tǒng)籌基金管理，提高基金效率。精細化管理是醫(yī)保發(fā)展階段需求產生的重要管理方法，也是管理統(tǒng)籌基金的使用重要手段。醫(yī)院墊支的費用是由統(tǒng)籌基金、公務員補助、賬戶或者商業(yè)保險等不同的款項來源構成，統(tǒng)籌基金總額控制管理，就需要醫(yī)院精細化墊支款數(shù)據(jù)分類，使墊支的統(tǒng)計數(shù)據(jù)清晰、正確。同時，動態(tài)監(jiān)控統(tǒng)籌基金的產出。一是需要建立完善的信息系統(tǒng)管理軟件，對各種管控指標易于掌控。二是制定與總額控制付費方式改革配套的管理措施。醫(yī)院要把制定的規(guī)劃、政策、措施，把醫(yī)院整體目標、科室目標、個人目標有機的結合起來，建立責、利、榮譽一體的運行機制。三是實行績效管理，促基金效率提高?；鸬男蕬窃诤侠硇?、醫(yī)保病人的收益程度上提高。

2.3 改變思想，變“被動”管理者為為“主動”管理者?，F(xiàn)行以各醫(yī)保基金管理部門審核統(tǒng)籌基金費用為主的管理制度。總額控制下，醫(yī)務人員需要從基金運用審核“被動”狀態(tài)轉變?yōu)閰⑴c基金管理的“主動者”狀態(tài)中。醫(yī)院要主動改變思想，調整管理理念，強調基金的績效為核心，充分發(fā)揮支付制度的核心基金管理工具，醫(yī)院應轉型為合格的醫(yī)?；鸸芾碚?。

2.4 抓好人才資源能力隊伍建設，不斷提高技術水平。醫(yī)改和醫(yī)保支付制度的改革，都是在健全國家衛(wèi)生體制，促進社會的和諧發(fā)展。在競爭要素中，首位是人才的競爭，加強人才隊伍的建設，注重人才的培養(yǎng)，對醫(yī)院的發(fā)展有長遠的意義。醫(yī)院應抓住機遇，抓緊人才隊伍建設，采取行而有效的人力資源管理策略，吸引優(yōu)秀人才，發(fā)揮人才的創(chuàng)造性和主動性，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療技術水平。

篇10

【關鍵詞】 醫(yī)院;醫(yī)保管理;醫(yī)保事業(yè)發(fā)展

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

華北煤炭醫(yī)學院附屬醫(yī)院是唐山地區(qū)唯一的省級醫(yī)院,是集醫(yī)、教、研于一體的國家三級甲等醫(yī)院,是首批醫(yī)療保險定點醫(yī)院,在群眾中享有很高的聲譽。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過程中,主動適應醫(yī)療保險改革大局,轉變觀念,增強競爭意識,結合 “構建和諧醫(yī)院”的實施方案,建立了一套完整的醫(yī)保管理體系,實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

1 方法

唐山市醫(yī)療保險運行模式為市縣兩級統(tǒng)籌。本院在成為市本級定點醫(yī)院之后,相繼同唐山市管轄區(qū)內的18家縣(市)區(qū)級醫(yī)保單位簽定了就醫(yī)協(xié)議,8家醫(yī)保單位同我院進行聯(lián)網(wǎng),醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)人次也有飛速的增長,2008年醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)達到了11萬余人(次);住院就醫(yī)達到了11145余人(次)。

本院建立了一個以市醫(yī)保管理為中心,豐南、豐潤、樂亭、南堡、古冶、唐海等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保單位參照市醫(yī)保管理,兼顧各家政策特點的管理模式,形成了統(tǒng)籌兼顧、突出重點的管理方法,探索了一條以一家醫(yī)療單位為載體、服務市縣兩級參保職工的醫(yī)療保險管理之路。

1.1 高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提 隨著醫(yī)療保險工作的不斷深入,醫(yī)療保險逐漸成為醫(yī)院補償?shù)闹髑?。這種形勢下,醫(yī)院面臨的既是機遇,也是挑戰(zhàn),本院領導班子高度重視醫(yī)保工作,多次組織召開全院職工參加的醫(yī)保工作專題會議,并且把會議內容印制成冊,發(fā)放到每位職工手中,使全院職工提高了對醫(yī)保工作的認識,轉變了觀念,認清了形勢,增強了自覺做好醫(yī)保工作的自覺意識,為做好醫(yī)保工作樹立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全機構是做好醫(yī)保工作的客觀保障 健全的機構是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點,為了實現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動的局面,從以下三方面入手健全了機構。一是建立領導體系,成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任(科長)為成員、醫(yī)?？曝撠熃M織實施的醫(yī)療保險工作領導小組;二是強化醫(yī)?？苾炔拷ㄔO,抽調精兵強將成立了醫(yī)?？?把財會、醫(yī)學、藥學、計算機等專業(yè)人員充實到醫(yī)?？浦?使醫(yī)保隊伍實現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質;三是把機構建設延伸到科室、病區(qū),規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員,負責本科室醫(yī)保工作,作為本科室與醫(yī)?？坡?lián)系的紐帶,使全院上下形成了由院領導到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

1.3 完善制度是做好醫(yī)保工作的堅實基礎

1.3.1 建立培訓制度 首先制定了并堅持了每季度一次的全院各科室主任、醫(yī)保專管員參加的醫(yī)保政策、制度學習制度,集中學習醫(yī)保政策、制度規(guī)定;其次印制了《醫(yī)療保險指南》、《醫(yī)療保險相關政策問答》、《醫(yī)療保險相關政策補充規(guī)定》的小冊子,下發(fā)到各科室、病區(qū),使廣大醫(yī)務人員可以隨時學習醫(yī)保知識。

1.3.2 確立職責分工制度 對財務科、信息科、門診部、住院部、病區(qū)等直接醫(yī)保服務部門,以質量體系認證文件的形式規(guī)定負責人的工作職責,制成宣傳牌上墻公布,同時,明確了醫(yī)保科長、結算人員、醫(yī)保審批人員、信息人員、醫(yī)保專管員、醫(yī)保質檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責。

1.3.3 對醫(yī)保數(shù)據(jù)實行量化分析 醫(yī)?？泼吭聦︶t(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費用、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊哔M用對比等數(shù)據(jù)的變化情況進行科學地量化分析,找出提高或降低的原因,結合醫(yī)?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問題,由醫(yī)?？茀R總后直接向院長和主管院長匯報,院領導在第一時間了解和掌握醫(yī)保工作信息及醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的動態(tài)情況后,對醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時加以解決。

1.4 內部管理是做好醫(yī)保工作的核心

1.4.1 市本級醫(yī)保管理 市本級醫(yī)保由于就醫(yī)患者多、工作量大,成為醫(yī)院醫(yī)保工作的重中之重。

實行患者住院的全程監(jiān)控?；颊咿k理入院手續(xù),跟蹤核實患者的身份、病情,嚴防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過程中,我們對特檢特治項目的審核批準嚴把第一道關,查看是否符合病情和要求;對用藥及時監(jiān)督,嚴防不合理用藥;建立自費項目管理制度,醫(yī)保患者根據(jù)實際病情需用自費藥品、自費檢查項目、自費治療時醫(yī)生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實行對住院費用網(wǎng)絡監(jiān)控。對于患者住院的費用,每天通過醫(yī)保網(wǎng)絡進行核實,發(fā)現(xiàn)問題及時到病區(qū)查閱病歷,對不合理的費用、病歷記載不全、記賬不合理等現(xiàn)象,及時糾正。

1.4.2 做好各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作。各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作具有點多、線長、面廣以及分散性等特點,無形中增加了管理的難度。針對上述情況,參照市本級住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區(qū)醫(yī)保的管理辦法。

按區(qū)域分別管理。在門診按各縣(市)區(qū)醫(yī)保分別設置收費窗口,按各縣(市)區(qū)醫(yī)保單位名稱刻成章下發(fā)到住院部和各病區(qū),住院部辦理住院手續(xù)時在病歷袋和住院首頁加蓋醫(yī)保類別章,患者住院后各病區(qū)再依據(jù)住院患者的醫(yī)保類別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類別章,以便區(qū)分住院患者所屬醫(yī)保單位,按各醫(yī)保單位的不同要求及規(guī)定進行分別管理。印發(fā)相關政策。把各縣(市)區(qū)醫(yī)保政策有關規(guī)定印發(fā)到各臨床及醫(yī)技科室。協(xié)調聯(lián)動。由院領導牽頭,各部門協(xié)同合作、交叉監(jiān)督,醫(yī)?？?、物價科、醫(yī)政科、護理部等部門實行相關工作檢查結果的相互通報制度,成功的解決了單個科室負責醫(yī)保工作不全面不深入的問題。

2 體會

2.1 健全的管理體系對于醫(yī)院本身的作用[2]。

2.1.1 醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大,參保職工逐年增長,醫(yī)保形成的醫(yī)療市場也隨之擴大,各級醫(yī)療機構之間的競爭同時日漸激烈。這種形勢下,健全內部管理可以提高醫(yī)院的綜合競爭能力,樹立醫(yī)院品牌形象,促進經(jīng)濟效益的增長。

2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內醫(yī)療資源,提高醫(yī)療質量、工作效率、降低成本,營造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境,從而實現(xiàn)“優(yōu)質、高效、低耗”的目標。

2.1.3 健全的管理體系可以促進責任機制、激勵機制、約束機制、競爭機制的形成,為構建和諧醫(yī)院創(chuàng)造先決條件,使醫(yī)院各項工作協(xié)調發(fā)展,穩(wěn)步推進,走上可持續(xù)發(fā)展之路。

2.2 健全的管理體系對于醫(yī)保管理部門的作用。

2.2.1 定點醫(yī)院形成了健全的內部管理體系,必然會最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴面、完善政策中去[3]。

2.2.2 醫(yī)院違規(guī)減少之后,必然會最大程度減少基金浪費,確?；鸷侠硎褂?、安全運行,使醫(yī)保工作健康發(fā)展,從而保障全體參保職工的利益。

2.2.3 醫(yī)保管理部門將醫(yī)院健全管理體系過程中創(chuàng)造的管理經(jīng)驗進行推廣,能夠提高整個統(tǒng)籌地區(qū)的定點管理的水平,提升醫(yī)保工作整體管理水平。

2.3 健全的管理體系對于參保職工的作用。

2.3.1 可以有效的降低參保職工個人負擔率、藥品自費率等指標,減輕參保職工經(jīng)濟負擔,切實保障參保職工的利益。

2.3.2 可以提升醫(yī)院整體服務水平,使參保職工享受到更加優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務。

2.3.3 可以使各定點醫(yī)院之間形成良好的競爭環(huán)境,促進所有定點醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療服務質量提高,參保職工選擇醫(yī)院的空間必然會隨之增大,最大限度的滿足不同經(jīng)濟能力、醫(yī)療需求的參保職工就醫(yī)需要。

當前,醫(yī)保工作由于開展時間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫(yī)、保、患三者之間的矛盾還將是一個時期內困擾醫(yī)療保險制度的難題[4]。醫(yī)院形成了健全的內部管理體系,就能夠促使院內各項工作協(xié)調發(fā)展,進而促進醫(yī)保管理部門管理水平提高,參保職工獲得的必然是優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務。因此,化解醫(yī)、保、患三者之間矛盾的重點是細化醫(yī)院內部管理制度,加強醫(yī)院管理體系建設步伐。也只有這樣,才能構建和諧醫(yī)院,創(chuàng)造人文管理環(huán)境,為醫(yī)療保險制度發(fā)展奠定堅實基礎。

參 考 文 獻

[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫(yī)療保險機構在和諧醫(yī)患關系中的作用分析.中國醫(yī)學倫理學,2007,6(20).

[2] 王鴻勇,尹愛田,錢東福,等.醫(yī)療保險與醫(yī)療服務體系間良性互動關系的構建.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,5(9).