導(dǎo)語：如何才能寫好一篇城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、及時承接職能確保平穩(wěn)過渡

根據(jù)福州市人力資源和社會保障局《關(guān)于印發(fā)福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理實施辦法的通知》（榕人社保[2015]193號）要求，從2015年11月1日起，在全市范圍內(nèi)取消對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店資格的行政審批，改由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。實施辦法出臺后，福州市醫(yī)療保險管理中心結(jié)合實際情況，及時制定了《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議評估管理辦法》（榕醫(yī)保[2015]211號）和《福州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險健康體檢定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議評估管理辦法》（榕醫(yī)保[2016]30號）等評估辦法，并于2016年3月1日啟動市本級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險2016年度第一批定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康體檢定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)工作。

二、明確評分標(biāo)準(zhǔn)自愿申請納入

根據(jù)福州市本級醫(yī)療資源的配置情況和醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ?，此次擬新增醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請對象范圍為：四城區(qū)門診部（含）以上級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，其中從事美容、整形、不孕不育等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)及口腔門診部不作為此次增設(shè)對象。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需符合評估辦法的相應(yīng)規(guī)定且按照《福州市基本醫(yī)療保險新增協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評分達(dá)到85分以上；健康體檢機(jī)構(gòu)同樣也需符合評估辦法的相應(yīng)規(guī)定、且按照《福州市基本醫(yī)療保險健康體檢定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評分達(dá)到85分以上。有意向申請納入醫(yī)保定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健康體檢機(jī)構(gòu)可到福州市醫(yī)保中心辦事大廳窗口提交申請材料。

三、規(guī)范受理程序主動接受監(jiān)督

在新增定點受理過程中，福州市醫(yī)療保險管理中心規(guī)范受理流程，嚴(yán)格評估把關(guān)，主動接受監(jiān)督，確保增設(shè)工作公平、公開、公正、一是規(guī)范受理流程。堅持“公開、規(guī)范、可監(jiān)督”原則，評估流程包括增設(shè)公告、申請對象提交材料、材料初審、現(xiàn)場考核、邀請專家評估、與符合條件的申請對象進(jìn)行協(xié)商談判和公示等程序，且每一流程均做好記錄、存檔，確保程序公開透明。二是嚴(yán)格評估把關(guān)。在開展評估過程中，對申請對象提交的材料進(jìn)行逐條、逐項對照檢查，對提供完整材料并符合規(guī)定的出具《受理承諾單》，對缺件的出具《缺件告知單》。在材料初核的基礎(chǔ)上，成立兩個現(xiàn)場評估小組，針對申請對象應(yīng)配備的人員、科室、器械和日常醫(yī)療行為等進(jìn)行現(xiàn)場檢查，做到有現(xiàn)場記錄、有簽字確認(rèn)有材料存檔?，F(xiàn)場檢查后，評估小組及時根據(jù)材料初審情況和現(xiàn)場評估情況作出綜合得分。三是主動接受監(jiān)督。在開展新增定點過程中，每一流程進(jìn)展情況均及時向主管部門匯報，并邀請監(jiān)管人員全程參與現(xiàn)場評估檢查，同時將評估情況在福州市醫(yī)療保險管理中心官網(wǎng)進(jìn)行公示，主動接受社會監(jiān)督。

（福州市醫(yī)保中心）

南平市不斷提高社會保障卡制發(fā)工作水平，經(jīng)各方共同努力，南平已全面完成批量制發(fā)社?？üぷ鳎鸩睫D(zhuǎn)入零星補(bǔ)卡及新增人員制卡階段。南平各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會保障卡服務(wù)窗口設(shè)立在工商銀行；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險社會保障卡服務(wù)窗口設(shè)立在政府行政服務(wù)中心或農(nóng)信社業(yè)務(wù)網(wǎng)點。補(bǔ)換卡已實現(xiàn)立等可取，且2016年6月30日前補(bǔ)換社會保障卡可免收工本費。南平市著力解決參保人員領(lǐng)卡等待時間較長的問題，近一年來，未發(fā)生領(lǐng)取社會保障卡方面的投訴。目前，全市共累計完成制卡301萬張，其中城鎮(zhèn)職工52萬張；城鄉(xiāng)居民249萬張；零星補(bǔ)換卡及新增人員制卡3.67萬張，其中城鎮(zhèn)職工1.9萬張；城鄉(xiāng)居民1.77萬張。

（南平市醫(yī)保中心）

篇2

嚴(yán)格定義

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》明確了大病保險的定義，“所稱城鄉(xiāng)居民大病保險，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┗稹⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┗鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險?！?/p>

與2012年9月下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》（征求意見稿）相比較，此次對大病保險的定義更加科學(xué)和合理，2012年9月的征求意見稿中所談到的大病保險的定義是這樣規(guī)范的：“是指提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用進(jìn)行補(bǔ)償，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，相符合經(jīng)營條件的保險公司購買的商業(yè)健康保險?！?/p>

首先，《大病保險業(yè)務(wù)辦法》明確提出大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，它的發(fā)生是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，也就說它的產(chǎn)生是建立在基本醫(yī)療上的第二次費用，沒有基本醫(yī)療就不需大病保險，它的產(chǎn)生是基本醫(yī)療的報銷后剩余的部分的再次費用的發(fā)生。其次，明確指出是制度安排，“制度性的安排”意味著是政策性的、帶有強(qiáng)制性的安排，也就是說，大病保險列入了國家的戰(zhàn)略安排中，是一項關(guān)系到廣大老百姓制度。

第三，定義中也明確指出，大病保險費用的作用是基于基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上補(bǔ)充，是第二次費用，是對基本醫(yī)療的補(bǔ)充，也就是說，在基本醫(yī)療上線超出的部分才能實施大病保險。

第四，明確了大病保險的業(yè)務(wù)開展是通過招標(biāo)方式產(chǎn)生的。通過招標(biāo)的方式是確保公開、公正的陽光方式，在一定程度上保證了這項事關(guān)人民福祉的政策在人民的監(jiān)督下運(yùn)行。

在《大病保險業(yè)務(wù)辦法》中，第一章的總則中還明確了實施的地方部門，“本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門；被保險人為大病保險開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人。”通常情況下，大病保險實施的具體辦法一般由省政府牽頭，省內(nèi)相關(guān)職能部門具體參入，相關(guān)職能部門一般是衛(wèi)生部門、勞動和社會保障部門和保監(jiān)局三家共同參入進(jìn)來聯(lián)合辦公，確立相關(guān)的保險人資質(zhì)，最后由保險人承辦的過程。監(jiān)督則由三家單位共同組成的部門聯(lián)合實施。一般情況下，由省政府根據(jù)本地的實際情況，制定本省的實施大綱，具體的落實辦法都是由衛(wèi)生部門、勞動社保部門和保監(jiān)局落實，各地市州還要根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r確立投保費用，然后，各地市州或縣級以上政府全程監(jiān)督。

嚴(yán)格投標(biāo)管理

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》的第三章單獨提出了投標(biāo)管理和相關(guān)政策。

保監(jiān)會所制定投標(biāo)資質(zhì)為，保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù)基本條件：“注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專業(yè)健康保險公司除外；滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗；依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；能夠?qū)Υ蟛”ｋU業(yè)務(wù)實行專項管理和單獨核算；具備較強(qiáng)的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進(jìn)行科學(xué)合理定價；具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險監(jiān)管部門報送大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)；中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件?！?/p>

同時，“辦法”還規(guī)定：“同一保險集團(tuán)公司在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過一家。保險集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)整合資源，加強(qiáng)指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險業(yè)務(wù)?！?/p>

保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：“總公司具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)；總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險業(yè)務(wù)；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；在開展大病保險的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)；當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件?！?/p>

中國保監(jiān)會在第一時間“公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司總公司名單。”《大病保險業(yè)務(wù)辦法》還說，“保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國保監(jiān)會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單?！?/p>

明確了投標(biāo)資質(zhì)后，保監(jiān)會還公布了具體的投標(biāo)辦法，這個辦法應(yīng)該是保監(jiān)會近年來第一次，具體流程法如下：

投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)預(yù)估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務(wù)措施等內(nèi)容。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險公司總公司批準(zhǔn)同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

投標(biāo)人不得弄虛作假，不得相互串通投標(biāo)報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，不得損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，不得以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)，不得泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息。”

投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)7個工作日之前，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告擬投標(biāo)大病保險項目的名稱、招標(biāo)人、投標(biāo)時間等基本情況。

保監(jiān)局應(yīng)全程跟蹤招投標(biāo)過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標(biāo)。對投標(biāo)價格明顯偏低的，保監(jiān)局要進(jìn)行綜合評估，禁止惡性競爭。

投標(biāo)人在中標(biāo)后，應(yīng)按照招投標(biāo)文件內(nèi)容規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。

大病保險合作協(xié)議簽署后，應(yīng)在一個月內(nèi)由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局。

規(guī)范作用流程的目的是為了置該政策于監(jiān)督下，對此，保監(jiān)會可謂用心良苦，因為這種做法無疑是從另一個方面是為了扭轉(zhuǎn)保險業(yè)的形象問題。

規(guī)定事無巨細(xì)

該“辦法”不僅規(guī)定了投標(biāo)管理辦法，還規(guī)定了相關(guān)的配套辦法，可謂是細(xì)無巨細(xì)。例如：

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》在《指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，對大病保險的市場準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；具備較強(qiáng)的健康保險精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。保險公司在投標(biāo)過程中違反有關(guān)規(guī)定，開展大病保險業(yè)務(wù)過程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險資質(zhì)名單。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》對保險公司的投標(biāo)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，要求投標(biāo)文件由保險公司總公司同意，并出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。嚴(yán)禁投標(biāo)人弄虛作假，相互串通投標(biāo)報價，惡意壓價競爭，向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段，泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息等行為?！掇k法》還要求保監(jiān)局全程跟蹤投標(biāo)過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標(biāo)。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》對保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，要求保險公司制定大病保險專屬產(chǎn)品，并根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，審慎定價。要求保險公司與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通合作，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》要求保險公司加強(qiáng)大病保險服務(wù)能力建設(shè)。建立大病保險專業(yè)隊伍，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務(wù)，根據(jù)被保險人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。加強(qiáng)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)?！洞蟛”ｋU業(yè)務(wù)辦法》在《指導(dǎo)意見》有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，規(guī)定保險公司應(yīng)在醫(yī)保主管部門的授權(quán)下，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題通報投保人和政府有關(guān)部門，并提出相關(guān)處理建議。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》要求保險公司對大病保險單獨核算，加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格核定業(yè)務(wù)成本，據(jù)實列支大病保險經(jīng)營費用支出，加強(qiáng)費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率?！洞蟛”ｋU業(yè)務(wù)辦法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責(zé)任、保險費率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

篇3

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，確保三項制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點，細(xì)化和完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實行總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動降低成本的費用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對定點機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實定點機(jī)構(gòu)考評制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點機(jī)構(gòu)定點服務(wù)質(zhì)量考評工作，建立對定點機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療保險運(yùn)行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。HTtP//:

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用實時結(jié)算管理制度，一是建立全市定點機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點機(jī)構(gòu)實時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育保險市級統(tǒng)籌實施方案》，為下一階段最終實現(xiàn)社會保障市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險服務(wù)協(xié)議管理制度。要完善工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對未建立工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷保險管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險定期待遇的異地人員資格實時認(rèn)證機(jī)制。實地對一次性繳納醫(yī)療保險費參保人和享受工傷保險待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確保基金的安全。

篇4

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險;門診處方;質(zhì)量控制

[中圖分類號] R19[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-112-02

全民醫(yī)療保險是當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系的載體,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量從而提高其服務(wù)能力是提高全民醫(yī)療保障水平的前提。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的建立和健全,醫(yī)療保險占據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)份額越來越大。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險門診處方的質(zhì)量控制、提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和有關(guān)合理用藥的規(guī)定,我們每月對醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量檢查的門診處方進(jìn)行統(tǒng)計和分析評價,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2008年1月～2009年12月每月隨機(jī)抽查醫(yī)療保險門診處方3000張,共72 000張,按標(biāo)準(zhǔn)分為合格與不合格處方,共檢出不合格處方489張。

1.2處方質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與檢查方法

由醫(yī)院醫(yī)療保險管理科具有臨床經(jīng)驗和管理經(jīng)驗的主任醫(yī)師,根據(jù)臨床路徑原則,參照《深圳市疾病診療指南》[1]、《處方管理辦法》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《深圳市社會醫(yī)療保險管理辦法》和有關(guān)合理用藥的規(guī)定,對處方的一般項目前記、處方用藥與臨床診斷相符性、劑量與用法、劑型與給藥途徑、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療保險藥品目錄超限制使用等問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2處方質(zhì)量檢查結(jié)果

2.1處方類型選擇及前記填寫不合格

處方類型選擇不正確2張。前記填寫不全278張次(0.39%),主要是漏寫性別、年齡、臨床診斷、醫(yī)療保險卡號等,或無具體年齡而以“成”代替。

2.2處方用藥與臨床診斷不相符

處方用藥與臨床診斷不相符153張次(0.2%),主要是無指征濫用抗菌藥物及處方藥物與本次所患疾病的臨床診斷不相符。

2.3處方藥物書寫不規(guī)范

處方藥物書寫不規(guī)范197張次(0.27%),主要是只寫商品名而不寫通用名,其次是藥名拉丁與中文混寫,無藥品劑型或劑型錯誤,如處方上只寫阿奇霉素,而阿奇霉素既有片劑又有針劑,劑型不明。

2.4處方修改處無醫(yī)生簽字或蓋章

處方修改處無醫(yī)生簽字84張次(0.12%),在修改處既無簽名或蓋章,又未標(biāo)明修改日期。

2.5藥品劑量及用法欠準(zhǔn)確

藥品劑量及用法欠準(zhǔn)確131張次(0.18%),主要是外用藥不寫劑量,用法欠準(zhǔn)確、具體,處方常用 “外用”、“遵醫(yī)囑”、“照說明書”等含糊短語,而無口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注、外用藥的用藥部位和用藥劑量等具體說明。

2.6處方藥品超過5種

處方藥品超過5種91張次(0.13%),用藥針對性不強(qiáng),不能充分體現(xiàn)因病施治,未能最大限度地減少因用藥品種過多而引起的配伍禁忌。

2.7使用抗菌藥物不合理

使用抗菌藥物不合理247張次(0.3%),無明確使用指征87張次(0.12%),無聯(lián)用指征46 張次(0.06%),抗菌藥物用藥起點過高101張次(0.14%),選藥不當(dāng)13 張次(0.02%)。

2.8違反醫(yī)療保險管理規(guī)定

不按序貫療法或超限制使用醫(yī)療保險目錄藥品94張次(0.13%),超限制支付范圍3例,分解處方15張次(0.02%)。

3討論

3.1處方書寫不規(guī)范的原因

(1)醫(yī)生每天超負(fù)荷工作,或在患者危急情況下書寫處方,使醫(yī)生忽視處方前記、后記的完整性。(2)醫(yī)生的安全意識、法律意識淡薄:醫(yī)師沒有正確認(rèn)識《處方管理辦法》所具有的權(quán)威性和嚴(yán)肅性,處方是重要的醫(yī)療文書之一,具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的責(zé)任[4],其書寫的規(guī)范和內(nèi)容是評價醫(yī)療質(zhì)量和法律責(zé)任的重要依據(jù)。(3)業(yè)務(wù)素質(zhì)不高,或?qū)︶t(yī)療保險政策不熟悉:個別醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論知識掌握不夠,對藥物相關(guān)信息和醫(yī)療保險的管理規(guī)定了解不詳,對處方正文中藥物的藥名、劑型、規(guī)格、含量、包裝、用法、性質(zhì)及作用機(jī)制等了解不夠,加上新藥日新月異,如果不熟悉,就無法保證處方書寫質(zhì)量。

3.2抗菌藥物使用不合理的原因

(1)缺乏針對性,盲目使用抗菌藥物,認(rèn)為用抗菌藥物后心里踏實,如上呼吸道感染普遍使用抗菌療法。(2)對抗菌藥物的藥理特點不熟悉,能用殺菌的卻選用抑菌的,能用窄譜的卻選用廣譜的,能用短效的卻用長效的。(3)熱衷于用新的、價格昂貴的抗菌藥物。目前抗菌藥物的品種越來越多,檔次越來越高,價格越來越貴,而少數(shù)醫(yī)生用藥求新,用量求大,片面地認(rèn)為新藥療效好,用量越大,療效越高。(4)不合理聯(lián)合用藥或配伍。抗菌藥物聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效,減輕毒副作用,減少耐藥性的產(chǎn)生,從而有效地控制感染。個別醫(yī)生忽視抗菌藥物的用藥原則,錯誤地認(rèn)為只要是抗菌藥物就能消炎,甚至為使疾病早日痊愈,把幾種抗菌藥物一起應(yīng)用。

3.3加強(qiáng)醫(yī)療保險處方質(zhì)量控制的措施

3.3.1加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)和醫(yī)療質(zhì)量考核處方是醫(yī)師在診療活動中為患者開具的具有法律責(zé)任的醫(yī)療文書,處方中的一個錯誤對患者來說可能就是一個巨大的損害,萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛,處方是必不可少的證據(jù)之一。因此,處方書寫是醫(yī)療活動的重要內(nèi)容,處方質(zhì)量的高低關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。這就要求醫(yī)生在工作中有高度的責(zé)任心,加強(qiáng)藥學(xué)知識的學(xué)習(xí),嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》及有關(guān)規(guī)定,按照統(tǒng)一的項目、內(nèi)容、格式嚴(yán)格要求書寫,確保處方質(zhì)量和醫(yī)療安全。我們在醫(yī)療質(zhì)量控制環(huán)節(jié)中不斷加強(qiáng)處方書寫教育,針對存在的問題,對門診醫(yī)師的處方書寫進(jìn)行點評,強(qiáng)化質(zhì)量意識,力求處方書寫規(guī)范化。同時加強(qiáng)對處方的監(jiān)督管理,建立處方差錯登記制度和公示制度,定期對醫(yī)保處方進(jìn)行檢查、分析和評價。此外,嚴(yán)格獎懲措施,將處方質(zhì)量、醫(yī)療保險用藥違規(guī)行為與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤。

3.3.2合理用藥,加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理臨床醫(yī)生應(yīng)做到熟悉每種藥的作用、用法、不良反應(yīng)及藥物的相互作用。特別應(yīng)充分認(rèn)識合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性,堅持用藥原則,能口服的不肌注,能肌注的不靜脈用藥,能用一種的不用兩種,能用兩種的不用三種。能用普通藥治療的不用昂貴的,如果聯(lián)合使用多種藥物,一定要按藥物的配伍禁忌,科學(xué)合理用藥。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定本院的實施細(xì)則,建立抗菌藥物分級管理制度。根據(jù)各類藥物的作用特點、本院的細(xì)菌耐藥趨勢、不良反應(yīng)的發(fā)生率及藥品價格等,將抗菌藥劃分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類,為各級醫(yī)生的臨床應(yīng)用規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。只有要求各級醫(yī)生嚴(yán)格按照權(quán)限使用藥品,才能保證醫(yī)療質(zhì)量,為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 江捍平. 深圳市疾病診療指南[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:135.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 處方管理辦法[S]. 衛(wèi)生部令[2007]第53號.

[3] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4] 朱文軍,周麗娟. 從統(tǒng)計分析門診處方入手談如何提高處方質(zhì)量[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(11):1045-1047.

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 內(nèi)控制度 體系建設(shè)

2010年10月28日頒布的《社會保險法》規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。2012年，我國全民醫(yī)保體系基本實現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全覆蓋。隨著醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理難度也在加大。我國醫(yī)療保險事業(yè)處于發(fā)展的初級階段，醫(yī)療保險經(jīng)辦管理水平特別是內(nèi)部控制建設(shè)仍需不斷地加強(qiáng)和提高，以適應(yīng)切實（醫(yī)保）保險基金完整與安全運(yùn)行的需要。

一、醫(yī)療保險經(jīng)辦工作特點及其風(fēng)險挑戰(zhàn)

內(nèi)部控制是防范風(fēng)險的有效機(jī)制，是以風(fēng)險的存在的為前提，以待構(gòu)建機(jī)構(gòu)的具體情況為基礎(chǔ)。對于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)而言，最主要的工作內(nèi)容是醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，推動構(gòu)建完善醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制必須先認(rèn)清醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的具體特點，及其滋生的各種風(fēng)險挑戰(zhàn)。

與其他社會事業(yè)及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)相比，醫(yī)療保險經(jīng)辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現(xiàn)在如下幾點；

一是周期超長。就單體業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療保險經(jīng)辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療經(jīng)辦事宜與特定單位存在時間相始終，其周期近似無限長，畢竟按照法律規(guī)定任何單位不得取消員工的醫(yī)療保險。這個特點決定了醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的長期性和持久性，任何時候都不能松懈，嚴(yán)禁因麻木而出現(xiàn)各種風(fēng)險事件。

二是服務(wù)對象范圍廣泛。在理論上說其服務(wù)對象應(yīng)該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實現(xiàn)實際上就是將服務(wù)對象最大化的關(guān)鍵表現(xiàn)。這個特點要求醫(yī)療保險經(jīng)辦人員對任何參加醫(yī)療保險的自然人都要一視同仁，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險工作提供的資源應(yīng)該相對均衡，嚴(yán)謹(jǐn)對農(nóng)民和農(nóng)村的歧視和疏忽，絕對避免厚此薄彼造成的管理風(fēng)險及道德風(fēng)險事件。

三是社會影響大。醫(yī)療保險涉及到每一個自然人的健康問題，相關(guān)信息記錄缺失及泄露風(fēng)險容易引起社會的廣泛關(guān)注和震動，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會的穩(wěn)定。這方面的特點要求醫(yī)療保險經(jīng)辦人員必須形成醫(yī)療保險無小事的意識，要強(qiáng)化工作審慎，避免因個人失誤導(dǎo)致環(huán)境風(fēng)險及聲譽(yù)風(fēng)險事件。

四是保密度及安全級別等方面比較高。如上前兩個特點基本上決定了這項工作的復(fù)雜性和繁瑣性，即在工作實務(wù)層面的工作量超大，第三個特點又決定了其對保密度及安全級別等方面要求比較高。這方面的特點要求醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)及人員有充分的勝任能力和職業(yè)道德，避免因素質(zhì)缺乏或蓄意舞弊導(dǎo)致操作風(fēng)險及信息管理風(fēng)險事件。

二、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容

基于醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的如上特點及其可能引發(fā)的風(fēng)險挑戰(zhàn)，再結(jié)合機(jī)關(guān)單位運(yùn)行的一般規(guī)律，應(yīng)該主要從業(yè)務(wù)、財務(wù)、素質(zhì)、信息系統(tǒng)等四個方面著手構(gòu)建醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的內(nèi)控機(jī)制。

首先，強(qiáng)化流程控制規(guī)避各種操作風(fēng)險。在這方面，應(yīng)該重點做到流程暢通、關(guān)鍵點嚴(yán)格把關(guān)及授權(quán)得當(dāng)三方面。在流程暢通方面，要根據(jù)具體經(jīng)辦實務(wù)的要求形成復(fù)雜但有序的業(yè)務(wù)管理規(guī)程，為具體流程推進(jìn)提供制度依據(jù)；在關(guān)鍵點把關(guān)方面，要設(shè)置關(guān)鍵崗位嚴(yán)格審查相關(guān)憑證報表等資料的真實性和可信度，避免出現(xiàn)原始信息殘缺或失誤風(fēng)險；在授權(quán)方面，要明確厘定各崗位的權(quán)限，并在具體實務(wù)中嚴(yán)格推行，避免授權(quán)失當(dāng)或超越授權(quán)行為的風(fēng)險事件。

其次，強(qiáng)化基金財務(wù)管理機(jī)制規(guī)避各種財務(wù)風(fēng)險。在這方面，一要形成科學(xué)的財務(wù)管理理念，在嚴(yán)密會計控制強(qiáng)化會計核算確保會計信息真實可靠的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大財務(wù)管理的廣度和深度，掌握醫(yī)療保險活動的管理技巧，不斷提高財務(wù)管理質(zhì)量；二要注意借信息化建設(shè)之東風(fēng)強(qiáng)化實施積極有效的財務(wù)監(jiān)督管理，借力信息化建設(shè)構(gòu)建高效完善的財務(wù)管理內(nèi)部控制機(jī)制，為財務(wù)監(jiān)督管理工作水平的持續(xù)提升提供前提條件，避免因過多的個人主觀參與產(chǎn)生的系列財務(wù)風(fēng)險事件的發(fā)生。

再次，強(qiáng)化機(jī)構(gòu)建制及團(tuán)隊建設(shè)規(guī)避不作為風(fēng)險。每財年年底，應(yīng)該對下一個財年的具體工作進(jìn)行充分調(diào)研，對預(yù)期的工作量進(jìn)行初步估量，考量轄區(qū)各區(qū)域需要的資源總量，據(jù)此適當(dāng)調(diào)整機(jī)構(gòu)建制，優(yōu)惠資源分配；同時，根據(jù)具體工作的需要，注意開展后續(xù)教育工作，引進(jìn)高素質(zhì)及勝任能力的人才，提升團(tuán)隊整體的戰(zhàn)斗力。另外，還要注意定期開展職業(yè)道德及思想政治教育，確保機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員有能力而且能切實推進(jìn)醫(yī)療保險經(jīng)辦工作，避免因不作為而產(chǎn)生的系列風(fēng)險事件。

第四，強(qiáng)化信息系統(tǒng)控制規(guī)避信息安全風(fēng)險。在構(gòu)建強(qiáng)化信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制方面，一要盡量拓寬信息系統(tǒng)建設(shè)的范圍，最好能在省內(nèi)或國內(nèi)保持統(tǒng)一；二要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)自動化的優(yōu)勢，盡量減少操作過程的人為因素；三要強(qiáng)化對數(shù)據(jù)錄入、訪問、使用、修改等信息流動關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，避免出現(xiàn)信息變異或泄露風(fēng)險；四要利用信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)監(jiān)控及相關(guān)權(quán)限分離等手段，厘定并貫

網(wǎng)絡(luò)安全制度體系，絕對確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關(guān)部門設(shè)置充分權(quán)限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。

如上是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，但并非內(nèi)容的全部，更不是各地醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)僵化遵從的模板。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在借鑒醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方的具體情況，探索獨具地方特色的新思路。

三、漳州市醫(yī)療保險管理中心推進(jìn)內(nèi)部控制制度體系的新思路

漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立于2000年4月，制度建立時實行縣（市）級統(tǒng)籌， 2010年7月1日起提高基金統(tǒng)籌層次，實行市級統(tǒng)籌，初步探索推進(jìn)了醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的發(fā)展。在這個過程中，第一部分所言的系列風(fēng)險因素陸續(xù)出現(xiàn)。在這種情況下，漳州市醫(yī)療保險管理中心在借鑒醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的同時，根據(jù)地方的具體情況，探索提出了 “統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息管理”六個統(tǒng)一的新思路。

首先，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，促進(jìn)醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。漳州市醫(yī)療保險管理中心為改變市級統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）醫(yī)保政策不一致、業(yè)務(wù)操作不規(guī)范的狀況，市級統(tǒng)籌后，梳理分析各項經(jīng)辦職責(zé)，照權(quán)責(zé)一致、權(quán)力制約的原則對崗位設(shè)置崗位分工進(jìn)行優(yōu)化，建立較完備的崗位責(zé)任體系。首先，按照有關(guān)文件規(guī)定，厘清經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)職權(quán)，明確經(jīng)辦范圍；其次，明確崗位職責(zé)，優(yōu)化崗位分工；第三，明確操作規(guī)范，嚴(yán)格經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)；第四，明確歸檔材料，強(qiáng)化檔案管理，通過以上措施力爭實現(xiàn)權(quán)力、崗位、責(zé)任、程序的有機(jī)結(jié)合。

其次，統(tǒng)一待遇水平，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管控，積極推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革。市級統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）參保人員的個人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數(shù)額的管理方式，改為由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃撥，做實個人賬戶；參保人員門診、住院等醫(yī)療費用在全市范圍內(nèi)實行IC卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員，提升服務(wù)水平；針對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)增長過快帶來無序競爭、導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲞^快上揚(yáng)的現(xiàn)象，研究制定全市醫(yī)保定點單位審批規(guī)劃和管理方案；完善稽核軟件系統(tǒng)，稽核巡查雙措并舉，開展醫(yī)療專項檢查，加強(qiáng)醫(yī)療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費為主體，輔以按病種付費、按人頭付費、按項目付費等復(fù)合型醫(yī)保付費結(jié)算方式。

再次，統(tǒng)一基金管理，防范基金風(fēng)險。醫(yī)療保險基金全部納入市級統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，實行“核定收入任務(wù)、收支全額繳撥、基金短收自負(fù)、超收適當(dāng)獎勵”的財務(wù)管理體制。全市醫(yī)保費實行稅務(wù)統(tǒng)一代征，嚴(yán)格實行收支兩條線管理辦法。嚴(yán)格按照國家法律、法規(guī)、政策和社會保險基金財務(wù)、會計制度，建立全市統(tǒng)一的會計操作規(guī)程，對賬務(wù)處理的全過程實施監(jiān)督。以市級為單位建立醫(yī)保風(fēng)險基金，防范和化解基金風(fēng)險，提高醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險能力，建立醫(yī)療保險基金長效平穩(wěn)機(jī)制。

最后，統(tǒng)一信息管理，提升信息化水平。醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項業(yè)務(wù)要求高，程序性強(qiáng)的工作。市級統(tǒng)籌后，漳州市依托信息系統(tǒng)平臺，充分運(yùn)用信息化資源，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)流程，建立完善醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，強(qiáng)化內(nèi)部制約和監(jiān)督，大大提高醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作效率，減少差錯率，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，著力提升經(jīng)辦管理水平。

目前，對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，內(nèi)部控制建設(shè)還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內(nèi)控制度建設(shè)是一個長期的過程，持續(xù)重視和加大內(nèi)控制度的建設(shè)將有助于提高經(jīng)辦管理效率，提升服務(wù)質(zhì)量，確保國家醫(yī)療保險政策的貫徹執(zhí)行，推動醫(yī)療保險制度安全、平穩(wěn)發(fā)展。

（作者單位：漳州市醫(yī)療保險管理中心）

參考文獻(xiàn)：

[1] 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法.

篇6

一、主要工作完成情況

（一）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)卓有成效。全縣城鎮(zhèn)新增就業(yè)4435人完成年目標(biāo)任務(wù)4300人的103%，其中失業(yè)人員實現(xiàn)再就業(yè)人數(shù)2583人，就業(yè)困難人員實現(xiàn)就業(yè)987人。全縣新增農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移就業(yè)人8582人，完成年目標(biāo)任務(wù)8000人的106%，其中跨省輸出5063人，省內(nèi)就業(yè)3519人。全縣城鎮(zhèn)零就業(yè)家庭扶持安置率100%。換領(lǐng)、申請辦理全國通用《就業(yè)失業(yè)登記證》9132本。一是就業(yè)培訓(xùn)全面加強(qiáng)。根據(jù)勞動力市場需求設(shè)置培訓(xùn)專業(yè)，以需求為導(dǎo)向，以應(yīng)用促發(fā)展，強(qiáng)化就業(yè)再就業(yè)的針對性、實用性和有效性，發(fā)揮培訓(xùn)促就業(yè)作用，共培訓(xùn)9519人，完成全年目標(biāo)任務(wù)9310人的102%。其中：農(nóng)民工和農(nóng)村預(yù)備制培訓(xùn)3642人，失業(yè)人員再就業(yè)培訓(xùn)1465人，企業(yè)職工培訓(xùn)3655人，創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)747人。二是職業(yè)中介作用充分發(fā)揮。堅持定期在人力資源市場舉辦企業(yè)用工招聘會，搭建勞動力供需服務(wù)平臺。共舉辦招聘會13場，接待進(jìn)場招聘單位365家，提供空崗21000個，接待求職人員18850人，達(dá)成就業(yè)意向3098人。三是全民創(chuàng)業(yè)有力推進(jìn)。扎實開展省級創(chuàng)業(yè)型城市創(chuàng)建工作，著力以創(chuàng)建推動就業(yè)，落實鼓勵和扶持創(chuàng)業(yè)的各項優(yōu)惠政策，加大對高校畢業(yè)生、返鄉(xiāng)農(nóng)民工等重點群體的創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)和創(chuàng)業(yè)扶持，放寬小額擔(dān)保貸款辦理門檻，簡化放貸手續(xù)，簡化擔(dān)保手續(xù)，充分發(fā)揮小額擔(dān)保貸款促進(jìn)創(chuàng)業(yè)作用，切實以創(chuàng)業(yè)促進(jìn)就業(yè)，效果明顯。共發(fā)放小額擔(dān)保貸款7500萬元，創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)學(xué)員747人，創(chuàng)業(yè)成功率達(dá)50%以上。

（二）社會保障覆蓋面不斷擴(kuò)大。一是社會保障實力進(jìn)一步提升。全縣養(yǎng)老、醫(yī)療、生育、工傷、失業(yè)五大社會保險參保總?cè)藬?shù)達(dá)67萬人，1-10月共征繳五大社會保險基金2.2億元，完成全年目標(biāo)任務(wù)1.8億元的122%，其中企業(yè)養(yǎng)老保險征繳基金11737萬元，為年目標(biāo)任務(wù)9813萬元的120%，機(jī)關(guān)事業(yè)養(yǎng)老保險征繳基金1911萬元（不包括財政代扣），為年目標(biāo)任務(wù)2210萬元的86%，醫(yī)療保險征繳基金6682萬元，為年目標(biāo)任務(wù)4724萬元的141%，工傷保險征繳基金1265萬元，為年目標(biāo)任務(wù)800萬元的158%，失業(yè)保險征繳基金462萬元，為年目標(biāo)任務(wù)462萬元的100%，五大基金累計結(jié)余達(dá)4億元。強(qiáng)力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險，完成了454510人的信息采集、整理和上報，于8月16日在沾溪鎮(zhèn)舉行了養(yǎng)老金首發(fā)儀式，目前全縣享受待遇人員12.69萬人，實現(xiàn)了按月發(fā)放，7-9月共發(fā)放退休人員待遇2056.24萬元，已有30.9萬人參保，征繳基金3405萬元。從3月份開始，扎實開展被征地農(nóng)民社會養(yǎng)老保險清理核查，核查人數(shù)4191人，清理不合格人數(shù)665人，為縣財政挽回?fù)p失1100萬元，9月份重新啟動了被征地農(nóng)民養(yǎng)老保險。全面落實《湘政辦發(fā)[2013]18號》文件，解決小集體工、五七工、家屬工的養(yǎng)老保險遺留問題，至目前有1100人參保。繼續(xù)實施《湘政辦發(fā)[2009]4號》文件，進(jìn)一步推進(jìn)靈活就業(yè)人員參保，今年新增參保126人。貫徹落實《湘人社發(fā)[2011]91號》和益人社發(fā)[2013]5號文件，于9月份啟動了企業(yè)職工因病完全喪失勞動能力提前退休工作，已有67人上報市里審批。加大立項爭資工作力度，目前已完成立項爭資1.15億元，為年目標(biāo)任務(wù)9200萬元的125%，切實增強(qiáng)了社會保障實力和保障水平，覆蓋全縣的社會保障體系已基本形成。二是社會保障水平進(jìn)一步提高。連續(xù)第8年調(diào)整了企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金，13254名企業(yè)退休人員人均月增養(yǎng)老金181.94元，全縣企業(yè)退休職工月平均養(yǎng)老金已達(dá)到1284元。全年共支付企業(yè)退休人員養(yǎng)老金21798萬元，保證了15864人離退休人員養(yǎng)老金按時足額支付。機(jī)關(guān)事業(yè)社保共支付離退休人員養(yǎng)老金4144萬元，及時足額保證了6907名離退休人員養(yǎng)老金的發(fā)放。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險平均報銷比例達(dá)73%，同時，進(jìn)一步完善了特殊病種醫(yī)療補(bǔ)助工作，方便廣大特殊病患者。工傷保險參保單位和工傷工亡人員待遇均及時得到了支付，參保單位

708家，累計參保人數(shù)41336人，支付各項工傷待遇996萬。5月份起，提高失業(yè)保險金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，由320元/月提高至504元/月，1250人次符合享受失業(yè)保險待遇，發(fā)放失業(yè)保險金90萬元。

（三）基金監(jiān)管得到進(jìn)一步加強(qiáng)。順利通過了今年國家社保基金的專項審計，進(jìn)一步建立健全了定期和不定期檢查，社?；鸺w研究分配等監(jiān)管機(jī)制。同時，加強(qiáng)了對基金重點環(huán)節(jié)的監(jiān)管，加強(qiáng)了生存驗證，防止虛報冒領(lǐng)社?；?；開展了對機(jī)關(guān)事業(yè)單位的清欠清繳，已清欠到位100萬元；調(diào)整了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法，實行在本縣范圍內(nèi)自愿選擇醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，方便了廣大參?；颊撸瑫r，加強(qiáng)了參保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批管理；加強(qiáng)工傷和職業(yè)病預(yù)防工作，嚴(yán)格工傷認(rèn)定，至目前，工傷認(rèn)定252起，比去年同期下降10%，工亡申報8起，比去年同期下降50%。

（四）人事人才工作規(guī)范有序。一是人事考試規(guī)范有序。全面實行人事考試公開報名、異地命題、異地閱卷、異地聘請面試考官，紀(jì)檢監(jiān)察全程參與，確保選人用人公開、公平、公正。今年已組織各類人事考試4次，為全縣機(jī)關(guān)事業(yè)單位補(bǔ)充163人。二是人事人才管理有效到位。完成了全縣340個事業(yè)單位的崗位設(shè)置和150個單位的崗位聘任實施工作。機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員按年度考核結(jié)果正常調(diào)資17000多人，公務(wù)員管理、機(jī)關(guān)事業(yè)單位考核、工人等級考試、流動人員人事檔案管理、人才供求信息等工作進(jìn)一步規(guī)范。三是其他事業(yè)單位績效工資即將啟動。完成了全縣381個事業(yè)單位基本情況的調(diào)查摸底，包括單位、人員、類別、津補(bǔ)貼發(fā)放情況，進(jìn)行了多種方案測算，研究制定了初步實施方案并報縣政府，做好了其他事業(yè)單位績效工資實施準(zhǔn)備基本工作。

（五）和諧勞動關(guān)系總體穩(wěn)定。堅持“維民權(quán)、維民利、保民生”的指導(dǎo)思想，創(chuàng)新維權(quán)方式，為民眾解難，為政府解憂。建立了農(nóng)民工工資保障金制度，于9月份正式啟動實施。加大了勞動保障監(jiān)察執(zhí)法，大力開展清理非法用工和拖欠農(nóng)民工工資等專項行動，檢查、督查用人單位212家，為勞動者追討回工資1200多萬元。提高勞動爭議仲裁效能，1-9月勞動爭議仲裁立案46起，結(jié)46起，案外調(diào)解32起。落實工資集體協(xié)商制度，今年全縣共簽訂各類工資集體協(xié)議620份，涉及職工14000多人。取締非法勞務(wù)中介機(jī)構(gòu)5家，規(guī)范了勞務(wù)市場，有效維護(hù)了勞動者合法權(quán)益。

（六）維穩(wěn)工作扎實有效。健全包干責(zé)任機(jī)制，每周一由局長公開親自接訪，其他工作日由班子成員輪流接訪，零距離貼近群眾，面對面解決問題。1-9月，共接待各類上訪300多次，其中群訪30多次，完成各級領(lǐng)導(dǎo)交辦件20多件，回復(fù)縣長、市長熱線100多條，群眾滿意度較高。積極爭取政策支持，重點化解了礦山企業(yè)亦工亦農(nóng)傷殘人員和職業(yè)病人相關(guān)待遇落實等歷史遺留問題，將國有企業(yè)老工傷人員納入了工傷保險統(tǒng)籌管理，解決了如張玉成等一些特殊個體問題。做到了“不因為解決一個人的問題，引發(fā)一群人的問題”、“不因為解決一個問題，引發(fā)一系列的問題”、“不因為本部門工作不力，引發(fā)越級上訪”，切實化解了社會矛盾，維護(hù)了社會和諧穩(wěn)定。

二、存在的主要困難和問題

一是就業(yè)“兩難”問題突出。因勞動力素質(zhì)不能滿足企業(yè)需求，和企業(yè)不愿提高勞動者薪酬和社保待遇，“有事找不到人”和“有人找不到事”的就業(yè)總量矛盾與結(jié)構(gòu)性矛盾“兩并存”。城鎮(zhèn)新增勞動力、失業(yè)人員、農(nóng)村剩余勞動力同時出現(xiàn)、相互交織的“三碰頭”困局短期難以破解，就業(yè)再就業(yè)工作任務(wù)十分艱巨。

二是企業(yè)社保擴(kuò)面難。企業(yè)社?；鸾鼛啄觌m然增收比較多，但增收的質(zhì)量不高，收入的主要來源是清欠和補(bǔ)繳補(bǔ)建，沒有穩(wěn)定的、充滿活力的養(yǎng)老保險費源。主要因為費基持續(xù)攀升，費率不減，而我縣民營企業(yè)都是本小利微的勞動密集型中小企業(yè)，而其他個體工商戶以及城鎮(zhèn)居民，大部分參保對象無力承受，加之自身參保意識不強(qiáng)，使得擴(kuò)面形勢更加嚴(yán)峻。

三是三大基金收支平衡困難。醫(yī)療保險繳費基數(shù)不足，基金增支因素多，監(jiān)管漏洞堵不勝堵，虧損呈增大趨勢。機(jī)關(guān)社保由于參保人員年齡結(jié)構(gòu)老化，新增參保人員少，導(dǎo)致收不抵支，今年教育系統(tǒng)離退休人員養(yǎng)老金由社保所直接發(fā)放，養(yǎng)老金發(fā)放基數(shù)增大，收支缺口更大，其他事業(yè)單位績效工資啟動后，支付壓力將進(jìn)一步增大。工傷工亡事故頻發(fā)，加上按政策全面啟動老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理工作，年所需資金約540.8萬元，而中央僅去年一次性補(bǔ)助了591萬元，沒有新的補(bǔ)助，工傷保險基金收支平衡困難。

四是平臺建設(shè)相對滯后。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員、經(jīng)費、辦公條件滯后，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞管站工作人員不穩(wěn)定，隨著人社工作不斷向基層延伸，特別是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險工作的開展，目前的工作體制機(jī)制不適應(yīng)工作需要?？h人力資源市場建設(shè)前期工作雖取得了一定進(jìn)展，但選址還沒有確定，籌資、拆遷等許多前期準(zhǔn)備工作還沒有開始，壓力很大。

篇7

一、基本情況

全區(qū)面積x平方公里，總?cè)丝趚萬，其中農(nóng)業(yè)人口x萬。轄5鄉(xiāng)7 鎮(zhèn)6個街道辦事處。全區(qū)共有醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位x個（區(qū)醫(yī)院、區(qū)保健院、區(qū)疾控、區(qū)衛(wèi)監(jiān)、區(qū)合管中心、區(qū)衛(wèi)培中心和x個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。有各類注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)x戶、開設(shè)病床x8張；村衛(wèi)生室x個；個體私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)x家。有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1x人，其中區(qū)級x人，中心衛(wèi)生院x人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院x人，村衛(wèi)生室x人，私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)x人；有執(zhí)業(yè)醫(yī)師327人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師x人，注冊護(hù)士x人，醫(yī)技人員x人，公共衛(wèi)生人員x人，村衛(wèi)生人員x人。全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占地面積xm2，建筑面積x97m2；有醫(yī)療設(shè)備總額x萬元，其中萬元以上設(shè)備x臺（件）、x萬元。

二、工作開展情況

__作為全市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)，同時又被確定為全市醫(yī)改試點區(qū)，區(qū)委、區(qū)政府高度重視醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，按照《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革20__--20__年度主要工作安排》，圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的要求，不折不扣地落實上級醫(yī)改工作總體部署，統(tǒng)籌安排，精心組織，積極運(yùn)作，全面推進(jìn)各項改革任務(wù)。

（一）加快推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，保障水平顯著提高

一是及時調(diào)整方案，不斷提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。每年均制定并實施了新農(nóng)合管理辦法和工作方案，根據(jù)籌資水平和基金結(jié)余狀況及時調(diào)增了報付比例。20__年參合農(nóng)民個人籌資總額已到x元，其中各級政府人均補(bǔ)助由20__年的70元的標(biāo)準(zhǔn)提高到200元，參合x人,參合率x%，比20__年提高x個百分點，全區(qū)總籌資額為x萬元，比20__年籌提高了x%。二是提高報銷標(biāo)準(zhǔn)，確保農(nóng)民真正受益。通過降低住院起付線、提高住院補(bǔ)償比例、提高住院單病種定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、提高門診封頂限額、提高重大疾病門診治療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)整特殊檢查和材料費的補(bǔ)助比例、加大農(nóng)村重大疾病救治保障力度、建立農(nóng)村重大疾病篩查機(jī)制、提高補(bǔ)助封頂線等措施，20__年度內(nèi)各類補(bǔ)償累計最高封頂線提高到5萬元，比20__年的1萬元提高了x%；全年共為x人次補(bǔ)償醫(yī)藥費4722萬元，報付比x%，結(jié)余x萬元，結(jié)余率x%，累計結(jié)余x萬元，累計結(jié)余率x%。三是強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，保障工作公開透明。嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，擇優(yōu)確定了新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)212個，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定了服務(wù)協(xié)議，實行動態(tài)管理。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)有新農(nóng)合醫(yī)療窗口和監(jiān)督舉報電話，定期公示參合農(nóng)民醫(yī)療費核銷補(bǔ)償情況。每年對全區(qū)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多次檢查，重點檢查核銷運(yùn)行程序和核銷標(biāo)準(zhǔn)，電話稽核患者，杜絕套取新農(nóng)合基金行為。

（二）建立基本藥物制度，群眾用藥負(fù)擔(dān)大幅減輕

一是建立基本藥物配備、使用制度。經(jīng)反復(fù)討論和充分醞釀，制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物管理辦法》。同時，根據(jù)工作實際，又相繼制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償試點辦法》，為穩(wěn)步推進(jìn)藥品零差價提供了制度保障。 20__年3月1日起，在老池鄉(xiāng)等7個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和靈泉等3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實施了基本藥物制度試點，4月10日桂花、永興等兩個中心衛(wèi)生院相繼鋪開，僅用一個月時間，全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實現(xiàn)了基本藥物制度的全覆蓋。20__年7月又開始在村衛(wèi)生室全面鋪開。通過登錄省政府藥品采購平臺，在已通過資質(zhì)審核的基本藥物配送企業(yè)中，確定了3家醫(yī)藥公司作為我區(qū)唯一的基本藥物配送企業(yè)，承擔(dān)全區(qū)基本藥物統(tǒng)一配送任務(wù)，并簽訂了配送合同，明確了雙方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任。并全部進(jìn)行區(qū)級集中統(tǒng)一支付。二是完善基本藥物的醫(yī)保報銷政策。調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收費項目和醫(yī)保支付政策，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原掛號費、診查費、注射費以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費。將國家基本藥物及省增補(bǔ)藥品全部納入基本醫(yī)療保障和新農(nóng)合報銷范圍，報銷比例高于非基本藥物。三是實施基本藥物制度補(bǔ)償政策。為確?；舅幬镏贫雀母镯樌菩?，財政部門對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支及經(jīng)費核定情況進(jìn)行了調(diào)查研究，并進(jìn)行了詳細(xì)測算。根據(jù)調(diào)查研究和測算結(jié)果，在財政壓力較大的情況下，20__年區(qū)財政補(bǔ)助252萬元。此外，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定的經(jīng)常性收入不足以彌補(bǔ)核定的經(jīng)常性支出的差額部分，將通過政府預(yù)算等渠道予以足額安排，年終結(jié)合績效考核結(jié)果予以結(jié)算。

（三）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)能力明顯增強(qiáng)

一是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。投資x萬元的區(qū)醫(yī)院住院大樓已于去年底竣 工投入使用；全區(qū)x個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行了兩輪基礎(chǔ)設(shè)施改造建設(shè)，提前兩年完成目標(biāo)任務(wù)；建設(shè)甲級村衛(wèi)生室x個。至此全區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系健全完善。二是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)。完成了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核編定員工作，同時通過上幫下、大帶小、強(qiáng)扶弱的辦法建立對口幫扶協(xié)作機(jī)制和巡回醫(yī)療制度，區(qū)醫(yī)院成功增掛市第三醫(yī)院牌子，與四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院（集團(tuán)）、川北醫(yī)學(xué)院、重慶三軍醫(yī)大以及綿陽醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校結(jié)為區(qū)域協(xié)作單位。通過函授、進(jìn)修、人才引進(jìn)、資格考試、遠(yuǎn)程教育、辦培訓(xùn)班等多種形式，提高醫(yī)務(wù)人員文化素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)。三是加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化區(qū)級醫(yī)院建設(shè)。緊密圍繞區(qū)級醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，提高各項工作質(zhì)量，健全完善相關(guān)科室功能，構(gòu)建和諧醫(yī)院，區(qū)保健院全市第一家創(chuàng)建為二級甲等婦幼保健院，區(qū)醫(yī)院創(chuàng)建為二級甲等綜合醫(yī)院。

（四）促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，服務(wù)項目有效提供

一是健全公共衛(wèi)生經(jīng)費保障機(jī)制。進(jìn)一步落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，20__年，落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金 萬元，比20__年 萬元增加x%，確保人均公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費提高到25元，比20__年提高了x%。確定疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員、發(fā)展建設(shè)、公用和業(yè)務(wù)經(jīng)費由政府預(yù)算全額安排。將基本公共衛(wèi)生項目資金納入財政預(yù)算，由衛(wèi)生局根據(jù)省、市的要求及我區(qū)開展公共衛(wèi)生服務(wù)的實際需要，統(tǒng)籌安排，合理使用。二是全面啟動基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。全面啟動11類41項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。建立居民電子檔案x份，建檔率x%。其中社區(qū)x份、建檔率x%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)x份、建檔率x%，提前一個月超額完成目標(biāo)任務(wù)，電子檔案錄入率全市領(lǐng)先。開展健康教育講座1029期，制作健教宣傳欄41個，刊出x期，印發(fā)宣傳資料x萬份。規(guī)范化管理高血壓病人x人、糖尿病x人，占x%、x%。三是高度重視婦女兒童保健工作。20__年全區(qū)農(nóng)村孕婦免費增補(bǔ)葉酸x人，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩x人，住院分娩率__%，高危孕婦住院分娩率x%。加強(qiáng)兒童系統(tǒng)管理，制定了兒童保健管理規(guī)范，7歲以下兒童保健覆蓋率x%，0－6歲兒童系統(tǒng)管理率__%。加強(qiáng)出生缺陷防治，新生兒“兩病”篩查率達(dá)到x％。四是加強(qiáng)傳染病及地方病控制工作。完善疾病防控和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置體系建設(shè)，加大傳染病防治力度，有效控制了出血熱、手足口病的流行。全區(qū)共報告乙、丙類傳染病x例，總發(fā)病率為x/x萬,均進(jìn)行了有效救治。五是切實抓好艾滋病、結(jié)核病防控工作。開展結(jié)核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務(wù)；對x例非住院結(jié)核病人、x例艾滋病病人進(jìn)行治療管理。六是認(rèn)真做好計劃免疫工作。嚴(yán)格按照《疫苗流通與預(yù)防接種管理條例》及《預(yù)防接種工作規(guī)范》的要求，積極探索免疫規(guī)劃管理工作的新思路，以繼續(xù)保持無脊灰狀態(tài)。針對疾病的發(fā)生和流行等工作為重點，狠抓落實，在做好兒童常規(guī)免疫工作基礎(chǔ)上，適時開展查漏補(bǔ)種活動，免疫規(guī)劃疫苗常規(guī)接種率繼續(xù)保持在較高水平，五苗覆蓋率x%，開展了8-14歲兒童麻疹疫苗查漏補(bǔ)種工作，完成率x%。

（五）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革全面推開，新的運(yùn)行機(jī)制基本建立

一是推進(jìn)管理體制改革。制定下發(fā)了《基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點實施方案》，明確政府舉辦的x所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，是公益性事業(yè)單位，主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，由區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一管理。同時，界定了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能和任務(wù)，核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制為x名、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員編制為x名。同時，區(qū)財政負(fù)責(zé)保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照國家標(biāo)準(zhǔn)核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費和其承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，使其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對所屬行政村衛(wèi)生室實行行政、人員、業(yè)務(wù)、藥械、耗材、財務(wù)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等7個方面實施一體化管理，對村醫(yī)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予每年x元的補(bǔ)助。二是推進(jìn)人[:請記住我站域名/]事制度改革。在重新核定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制的基礎(chǔ)上，科學(xué)設(shè)置崗位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照管理崗位、專業(yè)技術(shù)崗位、工勤技能崗位三種類別，科學(xué)設(shè)置崗位，實現(xiàn)了崗位、責(zé)任、目標(biāo)、管理的統(tǒng)一。實施全員聘用，制定了《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員競聘上崗實施方案》，堅持公開、公平、公正、協(xié)商一致的原則，競爭上崗，雙向選擇。格實行資格準(zhǔn)入制度，不具備執(zhí)業(yè)（從業(yè)）資格的人員不允許進(jìn)入衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位。三是推進(jìn)分配制度改革。結(jié)合實際，研究制定了《基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位績效工資實施辦法》，基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資所需經(jīng)費，納入?yún)^(qū)級財政預(yù)算全額安排。衛(wèi)生院內(nèi)部分配堅持按勞分配和按生產(chǎn)要素分配的原則，以職工出勤、下村、技能、承擔(dān)工作量、接診人次、承擔(dān)的計劃免疫、婦幼保健等公共衛(wèi)生為依據(jù)，推行“基礎(chǔ)+獎勵”的收入分配方式，確定基礎(chǔ)性績效工資在績效工資總量中所占比重為x%，實行按月發(fā)放，x%獎勵性績效工資將根據(jù)年終考核結(jié)果發(fā)放。四是推進(jìn)保障制度改革。對實施藥品零差率改革的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核、財政補(bǔ)助”的原則，政府負(fù)責(zé)按國家核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費及所承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、取得的主要成效

一是推進(jìn)醫(yī)改的自覺性不斷提高。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作關(guān)系全區(qū)群眾切身利益。區(qū)委、區(qū)政府高度重視，從方案制定、前期準(zhǔn)備和全面實施的整個工作過程中，區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)多次聽取匯報并專題研究這項工作，召開區(qū)委常委會專門安排部署，對醫(yī)療保障制度建設(shè)、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)藥價格形成機(jī)制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革五項重點改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行具體的安排和部署，由于區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，有力地增強(qiáng)了醫(yī)改工作實施的信心和決心。各醫(yī)改成員單位積極創(chuàng)造條件，克服困難，如期實施醫(yī)改。二是藥品采購及流通更加規(guī)范有序。根據(jù)《省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用基本藥物管理辦法（試行）》文件精神，實現(xiàn)了藥品價格統(tǒng)一、采購平臺統(tǒng)一、采購渠道統(tǒng)一，規(guī)范了藥品流通秩序，藥品質(zhì)量有了明顯保障。多數(shù)藥品價格明顯降低，群眾負(fù)擔(dān)得到減輕。通過集中招標(biāo) 采購和競爭性談判，藥品價格價格下降45%。在藥品價格和用藥數(shù)量下降的雙重作用下，患者門診和住院費用均大幅度下降。同時，基本藥物已全部納入新農(nóng)合報銷目錄和基本醫(yī)療保險藥品目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物，使群眾真正得到了實惠。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性進(jìn)一步顯現(xiàn)。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被確定為全額撥款事業(yè)單位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從追求經(jīng)濟(jì)利益為主轉(zhuǎn)向以提高服務(wù)內(nèi)涵、加強(qiáng)質(zhì)量管理為主要內(nèi)容的社會效益為主。醫(yī)務(wù)人員能把主要精力放在加強(qiáng)管理，提升質(zhì)量，與群眾溝通上面，從而與群眾建立更為良好的關(guān)系，也為開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)奠定更堅實的基礎(chǔ)。可以說實施基本藥物制度使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位更加明確，公益性進(jìn)一步體現(xiàn)。四是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行保障初見持續(xù)性。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院前三年的平均收支為依據(jù)，科學(xué)核定任務(wù)，合理核定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)常性收支、財政專項補(bǔ)助和其他收支，并藉此提供經(jīng)費保障和編制年度經(jīng)費預(yù)算。新的保障運(yùn)行機(jī)制運(yùn)行以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)管理逐步規(guī)范，不合理開支逐漸減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理明顯規(guī)范，運(yùn)行保障初見持續(xù)性。

四、基本做法和經(jīng)驗

深化醫(yī)改重點在落實，關(guān)鍵在創(chuàng)新。我區(qū)在推進(jìn)深化醫(yī)改中，通過強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，做到“規(guī)定動作不走樣”，同時，結(jié)合__實際，力求大膽探索，做到“自選動作有創(chuàng)新”，為深化醫(yī)改積累經(jīng)驗。在上級組織的多次督查和調(diào)研中，對我區(qū)做法予以充分肯定。一是注重組織保障。將區(qū)醫(yī)改辦從區(qū)發(fā)改委調(diào)整到區(qū)衛(wèi)生局，便于工作的開展。二是注重政策落實。區(qū)政府每年均印發(fā)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革年度工作安排，及時安排布置醫(yī)改工作任務(wù)；三是注重資金支持。僅20__年，區(qū)財政專門安排x萬元醫(yī)改綜合配套資金（基本公共衛(wèi)生服務(wù)x萬，基藥x萬，村衛(wèi)生室和社區(qū)補(bǔ)助x萬，公共衛(wèi)生人員工資x萬，績效工資補(bǔ)助x萬），保障醫(yī)改穩(wěn)步推進(jìn)；四是注重調(diào)查研究。組織醫(yī)改成員單位赴外地學(xué)習(xí)醫(yī)改先進(jìn)經(jīng)驗，并與__實際緊密結(jié)合，開展針對性調(diào)查研究，突重點、破難點，全面掌握實情，及時發(fā)現(xiàn)、解決問題；五是注重機(jī)制建設(shè)。初步建立了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多渠道補(bǔ)償機(jī)制，推進(jìn)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)變，為完成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益性的改革目標(biāo)奠定了基礎(chǔ)；六是注重合力推進(jìn)。各醫(yī)改成員單位實行包保責(zé)任制，明確任務(wù)、落實責(zé)任、密切配合，形成了推進(jìn)工作的強(qiáng)大合力，確保了醫(yī)改有力、有效。

五、存在的主要問題

對照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，我區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還存在著不少困難和問題，突出表現(xiàn)在以下幾個方面：一是村衛(wèi)生室實施基藥和一費制監(jiān)管理難度大。目前我區(qū)衛(wèi)生信息化水平還不高，雖然給每天衛(wèi)生配備了電腦，但網(wǎng)絡(luò)尚未連通，無法實施監(jiān)督。部分村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房與生活用房未完全分開，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境簡陋，有的僅有十幾平方米，而且設(shè)備簡單。二是基本藥物配送時間較長，藥品銜接不緊。配送企業(yè)無法按照省廳規(guī)定在12小時至24小時內(nèi)將藥品配送到位，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過網(wǎng)上平臺采購藥品后，需要近半個月時間才能到貨，導(dǎo)致藥品銜接不緊，嚴(yán)重影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對病患進(jìn)行救治。省內(nèi)增補(bǔ)的種基本藥物，部分藥品銷售價格過高，與群眾對基本藥物的需求存在一定差距。三是基層醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)工作仍是薄弱環(huán)節(jié)?；鶎有l(wèi)生人才引進(jìn)、培訓(xùn)、培養(yǎng)長效機(jī)制尚未建立，農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能沒有到位，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老待遇未得到解決，嚴(yán)重制約著農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。中醫(yī)機(jī)構(gòu)普遍較弱，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)科有待于進(jìn)一步完善。