導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)保基金監(jiān)管總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、宣傳目的

為建立和強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，長(zhǎng)抓不懈，做到打擊欺詐騙保工作全覆蓋，實(shí)現(xiàn)工作常態(tài)化，引導(dǎo)公眾正確認(rèn)知和主動(dòng)參與基金監(jiān)管工作，為醫(yī)保基金監(jiān)管工作創(chuàng)造良好輿論氛圍。

二、宣傳主題

此次集中宣傳活動(dòng)主題為“打擊欺詐騙?！熬S護(hù)基金安全”，各相關(guān)單位要圍繞主題，結(jié)合當(dāng)前疫情防控形勢(shì)，以適宜的形式開展宣傳活動(dòng)。

三、宣傳內(nèi)容

主要圍繞以下三個(gè)方面內(nèi)容開展宣傳工作。

（一）典型案例宣傳。充分利用媒體公開曝光部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員涉及醫(yī)保違法違規(guī)處罰情況的典型案例；引導(dǎo)教育定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員和參保人員增強(qiáng)法制意識(shí)，自覺遵守相關(guān)法律法規(guī)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)療保障基金的安全運(yùn)行。

（二）舉報(bào)監(jiān)督宣傳。進(jìn)一步暢通群眾監(jiān)督渠道，公布舉報(bào)投訴電話。健全完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作機(jī)制，規(guī)范舉報(bào)投訴受理督辦和反饋流程，落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)措施，強(qiáng)化舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)激勵(lì)作用。

(三）政策法規(guī)宣傳。重點(diǎn)宣傳《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)欺詐案件管理辦法》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》、《刑法》相關(guān)條款等法律、法規(guī)及政策規(guī)定。

四、宣傳方式

此次宣傳要在滿足疫情防控需要的基礎(chǔ)上，采取多手段和全方位對(duì)打擊欺詐騙保行為進(jìn)行宣傳。以廣播、電視、咨詢臺(tái)、海報(bào)及條幅等方式，宣傳打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要性。同時(shí)要向社會(huì)公布本地舉報(bào)投訴電話；對(duì)投訴舉報(bào)查實(shí)且符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的案例要進(jìn)行宣傳報(bào)道。計(jì)劃4月1日至10日為啟動(dòng)階段；4月11日至25日為集中宣傳和重點(diǎn)整治階段；4月26日至30日為活動(dòng)總結(jié)階段。

五、責(zé)任分工

縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科：負(fù)責(zé)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)放宣傳資料、協(xié)調(diào)新聞媒體、對(duì)宣傳月活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)并將影像資料和工作總結(jié)上報(bào)市醫(yī)療保障局。

縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心：負(fù)責(zé)設(shè)立咨詢臺(tái)、制作懸掛條幅及其它與宣傳有關(guān)的工作。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)本單位標(biāo)語(yǔ)、條幅的制作張貼懸掛等醫(yī)?；鹦麄髟禄顒?dòng)各項(xiàng)工作。

六、組織機(jī)構(gòu)

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

七、工作要求

(一)統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。各相關(guān)部門和單位要充分認(rèn)識(shí)到做好宣傳工作對(duì)推進(jìn)全縣醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的重要作用，切實(shí)把宣傳作為一項(xiàng)重要工作，發(fā)揮好宣傳應(yīng)有的作用。要結(jié)合實(shí)際，精心準(zhǔn)備，積極部署，周密謀劃，狠抓落實(shí)。

篇2

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制多樣化

醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集是多方面的，因此財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制管理也會(huì)面臨多樣化的問題，對(duì)管理帶來一定的難度。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過程中需要從基金多樣化出發(fā)，優(yōu)化內(nèi)部控制管理體系，才能從根本上提升醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部財(cái)務(wù)管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理需要從基金征繳、管理、發(fā)放等角度出發(fā)，具體實(shí)施過程中涉及到多個(gè)部門，比如涉及財(cái)政、金融、勞動(dòng)保障、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門，各個(gè)環(huán)節(jié)都需要進(jìn)行會(huì)計(jì)管理和控制，因此內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理體系需要不斷優(yōu)化，從多方面出發(fā)，提升財(cái)務(wù)控制管理水平。各個(gè)部門之間財(cái)務(wù)信息和工作流程如果不順暢，對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)管理會(huì)產(chǎn)生重要的影響，因此在實(shí)施過程中存在財(cái)務(wù)管理難度大的客觀問題。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)電算化管理方式不足，監(jiān)督效率低下

醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過程中需要形成一套通用性強(qiáng)、適應(yīng)性好的社會(huì)保障信息化系統(tǒng)，從而能夠保證財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)控制能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理，提升會(huì)計(jì)控制的整體效率，同時(shí)對(duì)信息監(jiān)督也會(huì)產(chǎn)生重要的影響。當(dāng)前財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)監(jiān)督效率低下，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理也產(chǎn)生了一定的影響。會(huì)計(jì)控制采取信息化方式，可以促使財(cái)政、勞動(dòng)保障、醫(yī)療衛(wèi)生、金融等部門之間信息溝通更加順暢。通過信息庫(kù)管理，可以保證醫(yī)療保障體系更好的覆蓋老百姓，不斷調(diào)整會(huì)計(jì)處理方式，讓調(diào)整和監(jiān)管更加科學(xué)合理，保證醫(yī)療基金能夠有效使用和安全運(yùn)行。

（三）醫(yī)?；鹪鲋敌б娴?，收支無法保持平衡狀態(tài)

醫(yī)療保險(xiǎn)需要實(shí)施全面內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，從而能夠促使基金能夠保值、增值，讓醫(yī)保基金能夠更好的發(fā)揮作用。從當(dāng)前情況看，醫(yī)?；鸬脑鲋的芰τ邢蓿局皇琴?gòu)買國(guó)債和存款，對(duì)其增值效應(yīng)影響不大③?；鸸芾砜梢愿玫拇偈箓€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金結(jié)合，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金收支部門能夠獨(dú)立運(yùn)行，確?；鹉軌?qū)崿F(xiàn)收支平衡。這些工作的具體實(shí)現(xiàn)都需要完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，提升會(huì)計(jì)管理水平。從當(dāng)前的情況看，很多參保單位的經(jīng)濟(jì)效益意識(shí)差，很難保證醫(yī)?；鸬脑鲋岛捅Ｖ担?dāng)前要采取積極有效的工作確?；鹗罩П３制胶?。

（四）醫(yī)保基金籌資成本高，違規(guī)行為嚴(yán)重

醫(yī)保基金籌資過程中存在成本高的現(xiàn)象，因此需要采取完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系，降低醫(yī)?；鸬幕I資成本。具體實(shí)施過程中還需要各級(jí)人員進(jìn)行組織培訓(xùn)，積極宣傳指導(dǎo)。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制過程中需要提供重要的人力、物力、財(cái)力支持，從多方面角度降低醫(yī)保基金籌資成本。個(gè)別地區(qū)存在挪用醫(yī)保違規(guī)行為，對(duì)此行為需要嚴(yán)懲，確保醫(yī)保基金能夠得到合理的利用，這些工作都需要采取有效的會(huì)計(jì)控制策略。

二、加強(qiáng)醫(yī)保內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的對(duì)策

（一）加強(qiáng)基金籌集和監(jiān)管力度，確?；鹉軌虬踩行н\(yùn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)部會(huì)計(jì)控制中，主要是對(duì)基金進(jìn)行運(yùn)行管理，從會(huì)計(jì)角度出發(fā)加強(qiáng)基金的監(jiān)管，確?；鹉軌虻玫桨踩侠淼倪\(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)體系需要形成全方位、立體式監(jiān)督模式，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的健康高效運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制過程中需要借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過網(wǎng)絡(luò)手段對(duì)會(huì)計(jì)活動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)。還能對(duì)病人的權(quán)利進(jìn)行保護(hù)，對(duì)病人的用藥、就醫(yī)、收費(fèi)等情況進(jìn)行全面評(píng)估。通過醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，對(duì)發(fā)現(xiàn)基金進(jìn)行截留，對(duì)挪用行為進(jìn)行責(zé)任追究，確保醫(yī)保內(nèi)部會(huì)計(jì)控制管理更加科學(xué)。

（二）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部基金分配和使用，實(shí)現(xiàn)基金的全面收支平衡

醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系實(shí)施過程中需要根據(jù)相關(guān)政策，采取有效的分配和管理工作，全面提升社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)行效率。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)制定科學(xué)合理的政策，防止各種違規(guī)現(xiàn)象產(chǎn)生。會(huì)計(jì)控制需要發(fā)揮監(jiān)督和管理的作用，推動(dòng)基金管理收支平衡工作順利開展。醫(yī)?；鹜ㄟ^合理的會(huì)計(jì)手段，可以實(shí)現(xiàn)價(jià)值投資，保證其增值。醫(yī)療保險(xiǎn)需要通過會(huì)計(jì)手段，保證基金的分配、預(yù)算、使用更加科學(xué)，提升會(huì)計(jì)控制水平。

（三）提高會(huì)計(jì)職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化內(nèi)部會(huì)計(jì)監(jiān)督管理，完善醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過程中需要強(qiáng)化監(jiān)督作用，積極實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)制度創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制科學(xué)化合理化，逐步消除財(cái)務(wù)控制管理風(fēng)險(xiǎn)，提升內(nèi)部會(huì)計(jì)管理水平。醫(yī)療保險(xiǎn)建立完善的內(nèi)部會(huì)計(jì)管理制度，可以保證基金能夠真實(shí)、全面、準(zhǔn)確的運(yùn)行。會(huì)計(jì)內(nèi)部控制過程中需要加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員培訓(xùn)，努力提高會(huì)計(jì)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)技能和職業(yè)道德的雙重考核，全面提升內(nèi)部會(huì)計(jì)控制水平，為實(shí)現(xiàn)基金的有效管理營(yíng)造良好的氛圍。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系建設(shè)過程中需要健全預(yù)警機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行過程中產(chǎn)生的問題進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取有效的手段進(jìn)行控制，建立完善的風(fēng)險(xiǎn)控制制度，全面提升會(huì)計(jì)人員的職業(yè)素養(yǎng)和管理水平，從制度上保證醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制體系更加完善。

（四）加大醫(yī)保財(cái)政投入，形成安全的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制基金運(yùn)行機(jī)制

醫(yī)?；鹪谶\(yùn)行過程中需要通過會(huì)計(jì)手段進(jìn)行各類風(fēng)險(xiǎn)防控，確?；鹉軌蛟诎踩沫h(huán)境下合理運(yùn)行。從基金來源角度看，需要建立完善的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制，確?；鹉軌虻玫娇茖W(xué)合理的補(bǔ)充，不斷加大對(duì)醫(yī)保的財(cái)政投入，逐步提高財(cái)政支出比重，提升醫(yī)保運(yùn)行效率。通過內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，可以保證基金的安全運(yùn)行。醫(yī)保內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系需要從多個(gè)指標(biāo)出發(fā)進(jìn)行優(yōu)化，保證內(nèi)部控制模式更加科學(xué)合理，實(shí)現(xiàn)基金的有效運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制體系與完善的財(cái)務(wù)管理是分不開的，因此需要從會(huì)計(jì)、管理、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等方面建立一體化管理模式，推動(dòng)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制工作水平不斷提升，保證醫(yī)保基金能夠?qū)崿F(xiàn)真正的保值、增值，確保收支平衡，基金能夠安全平穩(wěn)運(yùn)行。

三、總結(jié)

篇3

問：為什么要整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？

答：《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》于2016年1月3日由國(guó)發(fā)【2016】3號(hào)文件。《意見》提出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

解讀：2003年，我國(guó)針對(duì)農(nóng)村人口建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年，針對(duì)城鎮(zhèn)非就業(yè)人口又建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度?，F(xiàn)在，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個(gè)省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)以及部分市、縣實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。從全國(guó)范圍看，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟?！蛾P(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》主要內(nèi)容包括：一是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民都被覆蓋包括在內(nèi)。二是堅(jiān)持多渠道籌資，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式要繼續(xù)實(shí)行，整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，個(gè)人繳費(fèi)比重也要適當(dāng)提高。三是進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。四是提高統(tǒng)籌層次，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

問：整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容包括哪些？

答：（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行以個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。要完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，作好過渡與銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省、自治區(qū)、直轄市要按照國(guó)家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減，有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級(jí)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。

（六）統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理?；皙?dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

解讀：要嚴(yán)格按照“六統(tǒng)一”要求，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進(jìn)公平的原則，合理確定籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、就醫(yī)平臺(tái)，既能使城鄉(xiāng)居民享受到改革的成果，又能夠?qū)崿F(xiàn)基金平衡、制度可持續(xù)發(fā)展。

問：如何理順管理體制？

答：（一）整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核。

（二）創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

解讀：要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著力提高管理服務(wù)效能。要注重總結(jié)借鑒先行整合地方的經(jīng)驗(yàn)做法，統(tǒng)籌推進(jìn)制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規(guī)范的移交程序，做好有關(guān)機(jī)構(gòu)職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。

問：如何提升服務(wù)效能？

答：（一）提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣（市、區(qū)）的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

（二）完善信息系統(tǒng)。整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。

（三）完善支付方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

問：如何精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)？

篇4

一、我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本情況

經(jīng)多年的努力，我市已形成職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主要內(nèi)容的基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架體系，全市已初步實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。有效保障了社會(huì)各個(gè)群體的基本醫(yī)療，促進(jìn)了社會(huì)穩(wěn)定，可以說醫(yī)療保險(xiǎn)工作為我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。

截止2013年12月底，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)17.15萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)2.20萬人，新農(nóng)合參保人數(shù)61.64萬人。

2013年全年職工醫(yī)?；鹗杖?8332萬，支出37263萬元，結(jié)余1069萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入886萬元，支出1677萬元，超支791萬元。新農(nóng)合收入27738萬元，支出28121.72萬元，超支383.72萬元。

截止到2013年職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余34264萬元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余1389萬元，新農(nóng)合累計(jì)超支7951.72萬元。

二、當(dāng)前醫(yī)保面臨的問題和難點(diǎn)

隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)改的不斷深入，諸多問題也凸顯出來。在實(shí)踐中主要暴露出以下幾個(gè)問題：

（一）管理體制障礙。我市新農(nóng)合由衛(wèi)生局主管，居民醫(yī)保與職工醫(yī)保由醫(yī)保中心管理。一方面，部門分割，信息系統(tǒng)不完全統(tǒng)一等問題，使得各自參保對(duì)象獨(dú)立，實(shí)際工作中重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)助、重復(fù)報(bào)銷等問題難以杜絕，浪費(fèi)了寶貴的財(cái)政資金。另一方面，管辦分離，各自為政，部門之間缺乏有效溝通和交流，嚴(yán)重影響了基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

（二）制度缺乏協(xié)同。由于三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有有機(jī)結(jié)合，分散管理，三者之間缺乏協(xié)同，發(fā)展不平衡，參保范圍按照參保人員身份、地區(qū)等因素劃分，各有各的政策體系，籌資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼、待遇水平、個(gè)人負(fù)擔(dān)等差異較大，截止2013年，我市75.9%的城鄉(xiāng)居民參加的是新農(nóng)合，職工醫(yī)保參保率僅占21.1%，參保結(jié)構(gòu)不合理，嚴(yán)重失衡，制約了職工醫(yī)保為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體發(fā)展，不利于全民醫(yī)療保障水平的提高。

（三）基金壓力增大。隨著社會(huì)保障水平的逐步提升，醫(yī)療費(fèi)用的快速增加，無論是職工醫(yī)保還是新農(nóng)合，都面臨著日益嚴(yán)峻的壓力。同時(shí)，由于三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分離，基金征繳缺乏科學(xué)、統(tǒng)一的收支預(yù)決算，基金運(yùn)行管理成本的重復(fù)與浪費(fèi)，給醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與運(yùn)行帶來極大的風(fēng)險(xiǎn)。

截止2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；痣m累計(jì)結(jié)余1389萬元，但當(dāng)年已超支791萬元；新農(nóng)合2013年超支383.7萬元，累計(jì)則超支7951.7萬元；職工醫(yī)保的當(dāng)年統(tǒng)籌基金也面臨超支的風(fēng)險(xiǎn)。

三、整合醫(yī)保管理職能是當(dāng)前重要國(guó)策

2013年3月，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，其中明確提出了要“減少部門職責(zé)交叉和分散。最大限度地整合分散在國(guó)務(wù)院不同部門相同或相似的職責(zé)，理順部門職責(zé)關(guān)系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)，整合由一個(gè)部門承擔(dān)?！?并要求中央編辦負(fù)責(zé)，于2013年6月底前完成整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)。

雖然整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能的方案未能在2013年如期完成，但全國(guó)各地都在積極探索。在人社部與國(guó)家衛(wèi)計(jì)委陷入管轄權(quán)的“拉鋸戰(zhàn)”導(dǎo)致三大醫(yī)療保險(xiǎn)體系的整合方式一直處于懸而未決的狀態(tài)之下，一種新的解決方案已納入中央編辦的視野，就是“三明模式”。

四、關(guān)注“三明醫(yī)改模式”

福建省三明市自2012年2月在全市范圍內(nèi)推進(jìn)醫(yī)改，短短一年多時(shí)間，不僅將醫(yī)?；鹋ぬ潪橛€創(chuàng)造了諸多全省乃至全國(guó)的“率先”措施。引起了社會(huì)各界的關(guān)注，今年2月，分管衛(wèi)生的國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|就到三明考察醫(yī)改工作。2013年底，財(cái)政部副部長(zhǎng)王保安帶隊(duì)組成調(diào)研組，赴福建省重點(diǎn)就三明市醫(yī)改情況進(jìn)行了調(diào)研，前后也有多位學(xué)者力挺醫(yī)改的三明模式。

1、“三明模式”醫(yī)療保障的特點(diǎn)

三明市實(shí)行三類醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)籌，在2013年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)機(jī)構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心” 的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理。該機(jī)構(gòu)為政府直屬事業(yè)單位，統(tǒng)一管理醫(yī)?；鸬氖褂谩?/p>

“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革，取得了初步成效。一是群眾看病負(fù)擔(dān)有所減輕。二是醫(yī)院的實(shí)際收入大幅提升。三是醫(yī)保統(tǒng)籌基金扭虧為盈。

2、“三明模式”在深化醫(yī)保體系改革方面的借鑒之處

一是統(tǒng)一醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)。結(jié)合2013年《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》（國(guó)發(fā)〔2013〕22號(hào)）中，關(guān)于 “整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理職責(zé)”的要求，三明市于2013年6月將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合等三類醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合成“醫(yī)療保障基金管理中心”，由中心統(tǒng)一與醫(yī)院結(jié)算，由此解決長(zhǎng)期以來職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合由人社和衛(wèi)生部門分別經(jīng)辦造成的重復(fù)參保、政策執(zhí)行不一致、管理成本較高、資金使用效益低等問題。

二是實(shí)行三類醫(yī)?；鹑薪y(tǒng)籌。三明市自2013年起對(duì)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，各類基金自求平衡。這樣，不僅可以發(fā)揮大數(shù)效應(yīng)，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，更重要的是，基金全市統(tǒng)籌便于統(tǒng)一三項(xiàng)醫(yī)保政策，從而為制定和實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)院考核體系、考核指標(biāo)，同步推進(jìn)公立醫(yī)院改革創(chuàng)造條件。

三是提高醫(yī)療保障水平。三明市統(tǒng)一出臺(tái)城鄉(xiāng)居民報(bào)銷政策，同時(shí)實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策內(nèi)用藥目錄一體化，逐步提高報(bào)銷比例，縮小不同群體之間的待遇不一致問題。

五、江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)保運(yùn)行狀況教訓(xùn)深刻

鎮(zhèn)江醫(yī)保管理局歷經(jīng)幾次機(jī)構(gòu)改革，機(jī)構(gòu)職能逐步消弱直至機(jī)構(gòu)取消。如今，鎮(zhèn)江醫(yī)?；饘?shí)行收支分離，征繳由人社局負(fù)責(zé)，支付由衛(wèi)生局負(fù)責(zé)，醫(yī)保基金的整體協(xié)調(diào)能力被破壞，造成了制度不銜接，相互推諉扯皮、管理混亂，進(jìn)而導(dǎo)致基金嚴(yán)重超支，目前已超支數(shù)億元，接近崩盤。

2014年10月24日，在鎮(zhèn)江市全市醫(yī)療保障工作會(huì)議上，鎮(zhèn)江市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真總結(jié)教訓(xùn)，痛定思痛：“鎮(zhèn)江市撤銷醫(yī)保管理局，給工作帶來了很大的影響，對(duì)基金的安全沒有系統(tǒng)性的考慮，給基金的安全造成了風(fēng)險(xiǎn)?！辈⑻岢鲆谌?zhèn)江市大力推行丹陽(yáng)的模式。目前，鎮(zhèn)江市已有意恢復(fù)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)建制。

六、借鑒三明市經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展

自1995年醫(yī)保中心成立以來，市政府一貫重視我市醫(yī)保工作，雖然醫(yī)保中心歷經(jīng)數(shù)次主管部門的更替，但在市政府的關(guān)心支持下，醫(yī)保中心仍保持相對(duì)獨(dú)立的運(yùn)作管理，為保證醫(yī)保政策的連續(xù)穩(wěn)定和醫(yī)?；鸬钠椒€(wěn)運(yùn)行奠定了基礎(chǔ)，避免了像鎮(zhèn)江醫(yī)保如今的窘境。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有別于其他社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，其涉及到的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的法律政策性和專業(yè)性，因而有它的特殊性和復(fù)雜性，需要有專門的管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)保專業(yè)隊(duì)伍，因此，我們要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保的管理職能和隊(duì)伍建設(shè)。

福建三明市成立了作為第三方機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金管理中心，為政府直屬事業(yè)單位，統(tǒng)一管理醫(yī)保基金，進(jìn)行一系列的綜合改革后，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金扭虧為盈、健康運(yùn)行。目前，國(guó)務(wù)院中編辦已著文，明確表示要全國(guó)推進(jìn)“三明模式”的經(jīng)驗(yàn)，

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)的實(shí)際情況看，無論人社部還是衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)管醫(yī)保，都面臨一定的問題。比如衛(wèi)生部門管理醫(yī)保，面臨的最大質(zhì)疑就是“管辦不分”， 既管醫(yī)療機(jī)構(gòu)，又管醫(yī)保基金支付，相當(dāng)于既是“裁判員”又是“運(yùn)動(dòng)員”，甚至有“利益輸送”的嫌疑。而人社部門則在監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等醫(yī)療保障專業(yè)方面也存在著“短板”。

篇5

1文獻(xiàn)綜述

學(xué)者陳起風(fēng)（2019年）將醫(yī)?；鸸芾憝h(huán)節(jié)劃分為基金征收環(huán)節(jié)、基金管理環(huán)節(jié)、基金支出環(huán)節(jié)，基于百余起騙保案的實(shí)證研究將研究視角集中于醫(yī)?；鹜庋拥暮髢蓚€(gè)階段。學(xué)者袁濤（2018年）認(rèn)為，籌資和給付是醫(yī)?；鹬贫冗\(yùn)行的核心，籌資和給付的可持續(xù)是制度發(fā)展的基石，“以支定收”編織醫(yī)保資金的預(yù)算，堅(jiān)持“以收定支”確定醫(yī)保資金的支出預(yù)算。學(xué)者焦衛(wèi)平（2020年）認(rèn)為，在提高基金的使用效率的同時(shí)使群眾能獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵是醫(yī)?；鹗罩У膭?dòng)態(tài)平衡。

2現(xiàn)行問題

基本醫(yī)?；鸸芾碇写嬖诘闹贫热毕荩绕涫侵Ц斗绞降穆┒礊獒t(yī)療服務(wù)提供方侵占醫(yī)保統(tǒng)籌基金創(chuàng)造了可乘之機(jī)，相較于基金的籌集環(huán)節(jié)和基金的監(jiān)管環(huán)節(jié)，發(fā)生在醫(yī)保基金支付環(huán)節(jié)的欺詐更常見、更復(fù)雜、更惡劣、更為隱蔽，是醫(yī)?；鸸芾碇械闹刂兄?。學(xué)者陳起風(fēng)（2019年）認(rèn)為，使用本人醫(yī)?？ǖ膫€(gè)人賬戶余額在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買“醫(yī)保三目錄”之外用品的行為，只能算作是參保人不合理的支配了個(gè)人賬戶資金，并未侵犯代表公共利益的門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金，因此客觀來看這種行為不能稱之為騙保行為。

2.1醫(yī)療服務(wù)提供方

我國(guó)基層公立醫(yī)院的首診能力薄弱，分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)模式落地開花的難度較大。我國(guó)固有看中醫(yī)院口碑、高技術(shù)水平醫(yī)師、認(rèn)準(zhǔn)三甲大醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)習(xí)慣，使得基層公立醫(yī)院面收入有限、維持運(yùn)行成本高的生存壓力。迫使基層公立醫(yī)院走上了靠騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金度日的不法之路。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的高技術(shù)門檻，以及醫(yī)患之間信息的不對(duì)等使得醫(yī)療結(jié)構(gòu)具有明顯優(yōu)勢(shì)的議價(jià)能力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給方出于規(guī)避診療風(fēng)險(xiǎn)或謀取私利的動(dòng)機(jī)，采取非法行為謀求不當(dāng)?shù)美?/p>

2.2醫(yī)療服務(wù)接受方

參保者通過購(gòu)買假發(fā)票向藥販子銷售藥品、偽造個(gè)人的就醫(yī)材料、重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、倒賣處方藥、謊報(bào)傷因等多樣化的手段，謀求減輕三大目錄之外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、“兩線”之間諸多限制的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，以達(dá)到家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的，或非法占用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的目的。我國(guó)現(xiàn)階段面臨著疾病譜由傳染病轉(zhuǎn)向慢性病為主的基本國(guó)情。我國(guó)積極出臺(tái)了對(duì)慢性病患者用藥給予一路“綠燈“的政策支持，然而這樣的制度便利卻被有心人利用，“一人持證，全家吃藥”的現(xiàn)象層出不窮，慢性病患者與藥販長(zhǎng)期合作倒賣處方藥的現(xiàn)象也屢見不鮮。

2.3兩方聯(lián)合騙保

醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算政策實(shí)施后，單一主體獨(dú)自騙保的可能性基本被扼殺。因此，騙保主體由單打獨(dú)斗的單一主體逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?yōu)勢(shì)互補(bǔ)、利益共享的復(fù)合主體聯(lián)合，復(fù)合主體騙保的手段也由顯性手段轉(zhuǎn)變?yōu)殡[形手段，更加隱蔽。

3支付方式比較

從世界范圍來看，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式總體上可以分為預(yù)付制和后付制。本文通過介紹這六種醫(yī)保支付方式的概念，對(duì)比這六種醫(yī)保支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)，為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革提供參考。

3.1預(yù)付制

3.1.1總額預(yù)付制，是指醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)依據(jù)當(dāng)?shù)貧v年醫(yī)療費(fèi)用、年齡分布、服務(wù)規(guī)模、數(shù)量和質(zhì)量等諸多相關(guān)因素后，與醫(yī)療服務(wù)的提供方協(xié)商以確定該機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額。具有支付程序簡(jiǎn)便，實(shí)施成本低，能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲的優(yōu)點(diǎn)。在加拿大、德國(guó)、英國(guó)、澳大利亞有更為廣泛的實(shí)踐。

3.1.2按人頭付費(fèi)制，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在合同期內(nèi)，按照參保人數(shù)和人均收費(fèi)的固定標(biāo)準(zhǔn),預(yù)先向醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)療費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)為：內(nèi)在成本控制機(jī)制；積極降低疾病發(fā)生率；提高醫(yī)療資源利用率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在英國(guó)、美國(guó)、丹麥意大利、荷蘭、印尼更為普遍。

3.1.3按病種付費(fèi)制，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先將個(gè)人特征等因素對(duì)疾病分組,然后在對(duì)大量同類病例進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并在此基礎(chǔ)上確立費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。以形成有效的內(nèi)在成本控制，同時(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不下降。主要應(yīng)用于美國(guó)的老年醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.1.4按服務(wù)單元付費(fèi)制，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將醫(yī)療服務(wù)過程劃分為不同服務(wù)單元,如單次門診、單個(gè)床位或單一住院日等,再按照預(yù)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療服務(wù)提供方支付?？梢杂行Ъs束醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)降低成本，控制醫(yī)藥費(fèi)。德國(guó)、日本更為常見。

3.1.5基于價(jià)值的補(bǔ)償制，醫(yī)療服務(wù)提供方依據(jù)患者診療效果付費(fèi),杜絕濫用高成本、低效的服務(wù)項(xiàng)目。以實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)，保障醫(yī)療服務(wù)效果，并鼓勵(lì)高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)提供，在美國(guó)有廣泛的實(shí)踐。

3.2后付制

3.2.1按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)制是世界各國(guó)改革前的主要支付方式，是指按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容和數(shù)量報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。具有操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用范圍廣的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)缺點(diǎn)也很明顯，表現(xiàn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方出于牟利的動(dòng)機(jī)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方通過小病大治、過度醫(yī)療、分解門診和住院、增加診療次數(shù)等方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用的增加，以牟取更多利潤(rùn)。

4對(duì)策及啟示

4.1以分級(jí)診療為契機(jī)，加強(qiáng)基層公立醫(yī)院建設(shè)

隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭嗣袢找嬖鲩L(zhǎng)的美好生活需要和不均衡不充分發(fā)展之間的矛盾”，人民有權(quán)利享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利?；鶎庸⑨t(yī)院應(yīng)該注重口碑的建立，引進(jìn)高技術(shù)醫(yī)師、培養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)人員，能力范圍內(nèi)改善硬件設(shè)備，發(fā)揮好基層首診應(yīng)有的作用，做基層群眾健康的“守門人”

4.2對(duì)醫(yī)院實(shí)行超支自負(fù)機(jī)制和結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制相結(jié)合

讓醫(yī)院不僅有意愿為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，而且主動(dòng)選擇合理的醫(yī)療手段，減少過度醫(yī)療“小病大治”。防范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方哄抬醫(yī)療費(fèi)，防范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少提供必要衛(wèi)生服務(wù)，既激勵(lì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，又防范醫(yī)療服務(wù)提供方降低服務(wù)質(zhì)量，保障患者能夠享有享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。4.3建立與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相適應(yīng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的支付方式學(xué)者許建仁（2020年）認(rèn)為，醫(yī)保支付方式的改革是協(xié)調(diào)醫(yī)?；鹗罩У膹椥愿軛U，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩x擇符合我國(guó)基本國(guó)情的切實(shí)有效的醫(yī)保支付方式迫在眉睫。任何一種醫(yī)保支付方式都有其自身的局限性，總額預(yù)付制下自負(fù)盈虧的醫(yī)療服務(wù)供給方出于節(jié)約成本、實(shí)現(xiàn)自身利益最大化的目的，難以避免得會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降；人頭付費(fèi)制存在單個(gè)人頭標(biāo)準(zhǔn)虛高以牟取醫(yī)療費(fèi)用的可能；按病種付費(fèi)存在小病大治惡意診斷高費(fèi)用組別的風(fēng)險(xiǎn)，管理難度大；按服務(wù)單元付費(fèi)存在醫(yī)療服務(wù)提供方醫(yī)保費(fèi)用連年增長(zhǎng)的問題等。學(xué)者宣建偉（2020年）認(rèn)為，DIP是具有中國(guó)特色的、國(guó)際首創(chuàng)的病種組合方式。利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)，在數(shù)據(jù)中發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征，只要數(shù)據(jù)量越接近整體，就更能得到接近事實(shí)的結(jié)論。學(xué)者于保榮（2020年）認(rèn)為，美國(guó)、英國(guó)等，分開支付醫(yī)療服務(wù)與藥品的方式是值得我們學(xué)習(xí)的；而我國(guó)按病種、按床日、按人頭、等打包式的支付方式，呈現(xiàn)相反的作用抵消。然而未來政策的設(shè)計(jì)，具體操作政策的出臺(tái)，還有一段很長(zhǎng)的路要走。需要探索的未知領(lǐng)域和政策實(shí)施的限制因素還太多，雖然我國(guó)各地都在緊鑼密鼓得盡興醫(yī)保支付方式改革的試點(diǎn)行為，雖取得了一定成效，但目前還不能過分樂觀，畢竟結(jié)合我國(guó)復(fù)雜的醫(yī)保支付現(xiàn)狀，并沒有一種支付方式或者一種復(fù)合支付是“放之四海皆準(zhǔn)”的，因此現(xiàn)在推出指導(dǎo)性政策的條件還不成熟。

篇6

1、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保、續(xù)保工作：截止目前，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保續(xù)保人數(shù)23198人，其中老3人，離休干部與建老人員47人，遺孀16人，二乙軍人58人，較去年年底增加3842人；工傷保險(xiǎn)64個(gè)單位共計(jì)4475人參保，生育保險(xiǎn)29個(gè)單位共計(jì)1148人參保。

年初，我們向各參保單位送發(fā)了《關(guān)于做好2013年度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的通知》、《關(guān)于做好2013年度工傷生育保險(xiǎn)工作的通知》，敦促各相關(guān)參保單位前來辦理好三種保險(xiǎn)；3月份，經(jīng)過調(diào)查摸底、資料整理、審核上報(bào)，我們順利完成了2010年度國(guó)有已關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)和困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的審核上報(bào)工作；5月份，按照省文件要求，及時(shí)對(duì)老工傷人員進(jìn)行了調(diào)查摸底，審核上報(bào)，圓滿完成了此項(xiàng)工作。

2、醫(yī)務(wù)監(jiān)管工作：上半年，我市職工醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范了服務(wù)質(zhì)量和信用等級(jí)管理，有力地保障了參保職工的各項(xiàng)待遇，未發(fā)現(xiàn)有違反醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策的人和事發(fā)生。截止目前，我市共有職工門診33699人次，基金支付27萬元；972人次住院，基金支付371萬元；轉(zhuǎn)院198人次，基金支付168萬元、工傷對(duì)象33人次、生育對(duì)象4人次享受了相關(guān)的保險(xiǎn)待遇。

3、團(tuán)險(xiǎn)理賠工作：我們對(duì)2010年度發(fā)生的、積存下來的超醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，向中國(guó)人壽保險(xiǎn)分公司提出了理賠申請(qǐng)，2010年共有65人合計(jì)280萬元，目前有26位參保人員的費(fèi)用共145萬元得到了理賠，還有39位人員的費(fèi)用正在審核理賠中。對(duì)于2013年上半年以來發(fā)生的22例超醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，我們正著手向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

雖然我們盡了最大的努力，做了大量的工作，但與上級(jí)的要求還存在很大差距，在醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳方面，特別是工傷、生育保險(xiǎn)方面，還有許多困難需要我們?nèi)タ朔?，還有許多問題需要我們?nèi)ソ鉀Q，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、參保續(xù)保進(jìn)展緩慢。從目前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，三種保險(xiǎn)參保續(xù)保工作進(jìn)展緩慢，力度不大，成績(jī)不太理想。有不少單位雖經(jīng)我們發(fā)送文件、發(fā)催繳通知、電話催辦等途徑，但他們?nèi)耘f不來我局辦理參保續(xù)保工作。直至我們采取凍結(jié)醫(yī)保IC卡職工享受不到待遇才來；報(bào)送的相關(guān)資料老是存在這類那類的問題；還有，業(yè)務(wù)人員相關(guān)業(yè)務(wù)不熟練，沒能把握好各個(gè)環(huán)節(jié)，常常出現(xiàn)紕漏。

2、工傷保險(xiǎn)基金運(yùn)行已出現(xiàn)危機(jī)。我市工傷保險(xiǎn)基金還是依靠歷年來的積存下來的100多萬，至目前已經(jīng)告罄，捉襟見肘了，主要是因?yàn)樾碌墓ｋU(xiǎn)條例把一些原本不屬于基金支付范圍的費(fèi)用納入基金支付，增加了支出。

3、醫(yī)務(wù)監(jiān)督監(jiān)管乏力。我市職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)局限于市內(nèi)幾家，大部分衛(wèi)生院因種種原因都還未安裝讀卡器、部分參保人員未領(lǐng)取到醫(yī)保IC卡，在參保人員生病住院時(shí)只能先用現(xiàn)金支付，出院后再報(bào)帳，存在監(jiān)管漏洞；現(xiàn)在又實(shí)行醫(yī)保一卡通，而我們有限的工作人員無法分身去監(jiān)管。下半年，我們將對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期檢查和抽查。

2013年下半年，我們計(jì)劃在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上，通過“加強(qiáng)科室效能建設(shè)，提升創(chuàng)業(yè)服務(wù)水平”，早計(jì)劃，早著手，打好2013年度社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作尤其是工傷保險(xiǎn)的攻堅(jiān)戰(zhàn)。為此，下半年的工作重點(diǎn)就是：

1、繼續(xù)加大加強(qiáng)各種社會(huì)保險(xiǎn)的宣傳、擴(kuò)面力度，利用各種新聞媒體和有效的方式、方法，大力宣傳我市的各種保險(xiǎn)政策，宣傳進(jìn)企業(yè)、進(jìn)單位、進(jìn)社區(qū)；聯(lián)合各相關(guān)單位等部門，利用一切可以利用的積極因素，推進(jìn)我市社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作，力爭(zhēng)全面完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)工作任務(wù)。

篇7

    但據(jù)調(diào)查顯示,參加投保的人員中,老齡化的速度明顯地在提升,醫(yī)療保險(xiǎn)基金正面臨著嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn);此外,隨著社會(huì)化進(jìn)程的不斷加快,老年人的贍養(yǎng)比例呈現(xiàn)出一定的失衡現(xiàn)象,針對(duì)這一問題,如果不及時(shí)采取有效的措施予以應(yīng)對(duì),任其發(fā)展下去,則后果不堪設(shè)想。第三,醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管系統(tǒng)有待進(jìn)一步完善,一些騙取醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)象費(fèi)的現(xiàn)象依然非常嚴(yán)重。從實(shí)踐來看,一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一味地追逐經(jīng)濟(jì)效益,在具體實(shí)踐中采取了不正當(dāng)?shù)氖侄蝸眚_取醫(yī)?；?因而造成了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量流失;同時(shí),醫(yī)院和患者之間相互合謀,套取了大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。部分醫(yī)務(wù)人員為使患者套取醫(yī)療藥品更加方便,將“目錄外”的藥品改成了“目錄內(nèi)”的藥品;此外,還有以藥易物,來騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象;有些參保職工,弄虛作假,通過掛床住院等形式,來惡意透支醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;更有甚者,故意延長(zhǎng)其住院的時(shí)間,故意進(jìn)行重復(fù)檢查和治療,因此造成了大量的醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失。

    醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問題成因

    針對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的問題,筆者認(rèn)為,其成因主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:1、現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的設(shè)計(jì)不完善,從而降低了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平。從實(shí)踐來看,目前我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)還不夠健全,導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理上缺少一些必要的強(qiáng)制措施,以至于有時(shí)力不從心。從我國(guó)的參保制度上來看,部分地區(qū)沒有強(qiáng)制參保的規(guī)定,參保人員可以自由選擇參保與否,這將導(dǎo)致身體不健康的人積極參保,而身體狀況良好的人不參?；蛏賲⒈?。這種現(xiàn)象造成的后果是:醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面小,且保險(xiǎn)基金的收入逐漸減少,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出增多。2、雖然我國(guó)醫(yī)療改革在不斷的深化,但部分地方因經(jīng)濟(jì)問題而難以實(shí)現(xiàn)信息化管理。據(jù)調(diào)查顯示,目前我國(guó)一些地區(qū)商未實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的微機(jī)化,多數(shù)資源數(shù)據(jù)仍然沿襲著傳統(tǒng)的管理模式。由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出很少使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)監(jiān)控和管理,防監(jiān)用及反欺詐預(yù)警系統(tǒng)更是不完善,因此,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理技術(shù)水平相對(duì)比較滯后。對(duì)于這些地區(qū)而言,信息化管理水平的低下成為現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的桎梏。3、醫(yī)療服務(wù)方面的原因。一般而言,醫(yī)、患雙方是醫(yī)療保險(xiǎn)的主體,同時(shí)也是實(shí)質(zhì)意義上的經(jīng)濟(jì)人,因此在醫(yī)療過程中總會(huì)追求自身利益的最大化。為了達(dá)到追求利益的最大化之目的,醫(yī)、患雙方便達(dá)成了一種默契,即形成利益共同體。從實(shí)踐來看,醫(yī)療過程中多存在著公費(fèi)藥品及項(xiàng)目占總費(fèi)用比例過高等現(xiàn)象,甚至還存在著以藥易藥等問題,進(jìn)而加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理難度,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力不斷地增加。

    醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問題解決策略

    基于以上對(duì)目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中存在的問題及其成因分析,筆者認(rèn)為,要從根本上解決這些問題,保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的順利進(jìn)行,可以從以下幾個(gè)方面著手:(一)堅(jiān)持以人為本,充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性堅(jiān)持以人為本,充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性,主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:1、要進(jìn)一步更新醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理觀念。要加強(qiáng)思想重視,從根本上改變傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理觀念,進(jìn)一步提高管理人員的綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能。更新醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理觀念,關(guān)鍵在于使管理人員對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保政策真確認(rèn)知,并進(jìn)行創(chuàng)新,只有這樣才能樹立正確的資金成本觀、效益觀以及投入產(chǎn)出觀,對(duì)醫(yī)保基金做出科學(xué)的核算與預(yù)算。2、要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。目前來看,我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策比較復(fù)雜,而且變化比較快,掌握起來非常的困難。因此,醫(yī)院的醫(yī)?；鸸芾砣藛T應(yīng)認(rèn)識(shí)到自己的職責(zé),以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),對(duì)變化著的醫(yī)保政策進(jìn)行及時(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),必要時(shí)還要進(jìn)行學(xué)習(xí)情況考核。要不斷加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾斫ㄔO(shè),配備相應(yīng)的會(huì)計(jì)技術(shù)人員,不斷地提高管理人員的綜合素質(zhì)及其職業(yè)道德修養(yǎng),從而使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理人員樹立誠(chéng)實(shí)守信、廉潔奉公以及遵紀(jì)守法的工作作風(fēng)。通過不斷的技能培訓(xùn),來提高其對(duì)醫(yī)保理論的認(rèn)知以及專業(yè)技能水平。同時(shí),要保證醫(yī)?；鸸芾砣藛T的參與到?jīng)Q策管理中來,只有這樣,做出的決策采用可行性。(二)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度并實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新正所謂“無規(guī)矩不成方圓。”只有建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度,才能使其管理工作有章可循、照章辦事。1、建立健全醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的收支明細(xì)賬簿,使各項(xiàng)費(fèi)用的支出都有憑有據(jù),并及時(shí)做好相關(guān)財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2、醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中,要對(duì)那些統(tǒng)籌為零的患者進(jìn)行明細(xì)統(tǒng)計(jì)和分析,從而保證各項(xiàng)指標(biāo)都能到位。3、醫(yī)?；鸸芾碇械暮怂憧刹捎脧?fù)式記賬的方法,對(duì)每項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)至少要在兩個(gè)彼此聯(lián)系的賬簿上做雙重記錄。每月末,要嚴(yán)格按照當(dāng)月的門診和住院費(fèi)用,做統(tǒng)計(jì)報(bào)表。該報(bào)表的統(tǒng)計(jì),要以醫(yī)保中心為主,相關(guān)數(shù)據(jù)是患者明細(xì),并將每月的申報(bào)額與住院處和財(cái)務(wù)科進(jìn)行核實(shí)、核對(duì),最后記入明細(xì)賬及總賬之中。同時(shí),應(yīng)積極探索新的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理措施。實(shí)踐證明,只要通過規(guī)范的管理和科學(xué)的運(yùn)營(yíng),才能保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值和增值。因此,我們應(yīng)當(dāng)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的新措施和新模式,總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn),借鑒國(guó)外成功先例。從實(shí)踐來看,一些行之有效的制約基金管理風(fēng)險(xiǎn)的方法是將風(fēng)險(xiǎn)分散,也就是我們常說的“不要將雞蛋放在同一個(gè)籃子里”。結(jié)語(yǔ):總而言之,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作,它涉及到諸多方面的問題。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的難度也在不斷地增加,因此,我們只有不斷地使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源更加的多元化,并加強(qiáng)思想和管理方式的創(chuàng)新,才能保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行。

篇8

一、思想認(rèn)識(shí)到位

同時(shí)也是各相關(guān)部門年度工作的中心和重點(diǎn)。因此各部門高度重視，民生工程不只涉及到全區(qū)人民群眾就業(yè)、就學(xué)、就醫(yī)、救危、救急、救困和通路通水通電等切身利益問題。成立了區(qū)民生工作聯(lián)絡(luò)小組，下設(shè)辦公室在區(qū)人力資源和社會(huì)保證局。同時(shí)，各責(zé)任單位都明確了一名責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)和一名聯(lián)絡(luò)員，專門負(fù)責(zé)民生工程的組織協(xié)調(diào)工作，各責(zé)任單位都以高度的責(zé)任心和使命感認(rèn)真規(guī)劃、布置和落實(shí)各項(xiàng)工作任務(wù)。

二、工作措施到位

各責(zé)任單位迅速將具體工作目標(biāo)逐一量化細(xì)分，自區(qū)委、區(qū)政府“四大工作”大改善動(dòng)員會(huì)議召開后。把三大塊民生工作共量化為37項(xiàng)具體目標(biāo)，各責(zé)任單位均制訂了切實(shí)可行的民生工作方案，工作落實(shí)做到有章可依、有的放矢。區(qū)民生工作涉及區(qū)直10個(gè)責(zé)任單位的具體工作，分別是區(qū)民政局、區(qū)教育局、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)水利局、區(qū)經(jīng)科局、區(qū)人力資源和社會(huì)保證局、區(qū)就業(yè)局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)社保局。區(qū)民生工作形成了例會(huì)制，由區(qū)民生工作聯(lián)絡(luò)小組每月召開會(huì)議總結(jié)上個(gè)月工作，研究部署下階段工作，今年以來共召開會(huì)議7次。各責(zé)任單位都結(jié)合部門工作特點(diǎn)，工作開展有條不紊。

三、工作效果顯著

區(qū)民政局：

一是城鄉(xiāng)低保已按照191元、90元的規(guī)范按月和按季度發(fā)放到位。

二是農(nóng)村五保對(duì)象集中供養(yǎng)依照2400元/年的規(guī)范按季度發(fā)放到位。二季度下?lián)?9.6萬元，共發(fā)放1161名五保對(duì)象。

三是改造響塘鄉(xiāng)敬老院。

四是農(nóng)村危房改造第一批200戶。竣工27戶。

五是農(nóng)村特困戶建房15戶?？⒐?戶，入住1戶。

六是做好救危救困工作。截止6月份。發(fā)放救助金92.6462萬元，136名老人享受了對(duì)五保老人住院醫(yī)療費(fèi)用全免政策，醫(yī)保彌補(bǔ)后支付了43.02萬元。救急23人，發(fā)放臨時(shí)救助金5.85萬元。

區(qū)衛(wèi)生局：

一是全面推進(jìn)“一免二放心三零”就醫(yī)工作。銷售金額達(dá)180余萬元，大幅度降低了醫(yī)療均次費(fèi)用，為老百姓節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出60余萬元，緩解了看病貴的問題。

二是組織各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位免費(fèi)為兒童進(jìn)行預(yù)防接種。

三是1-6月基層醫(yī)療衛(wèi)生單位門診人數(shù)共計(jì)70513人次。

四是繼續(xù)開展居民健康信息檔案管理工作。

五是對(duì)60歲以上老年人開展免費(fèi)體檢活動(dòng)。

六是繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村已婚婦女婦女病免費(fèi)普查。接受免費(fèi)普查的農(nóng)村婦女1.796萬人，完成實(shí)事目標(biāo)任務(wù)的88.9%

區(qū)水利局：

一是積極開展防汛抗旱工作。由于今年我省前期少雨干旱的異常氣候。局部鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)田、菜土、群眾房屋受災(zāi)。工作中既做好了抗旱工作，又牢固樹立防大訊的思想意識(shí)，努力把群眾損失降至最低。

二是緩和用水矛盾。同時(shí)積極與灌渠進(jìn)行用水協(xié)調(diào)，最大限度爭(zhēng)取水源支援。

三是認(rèn)真排查險(xiǎn)工險(xiǎn)患。對(duì)各類水利工程所出現(xiàn)的險(xiǎn)情。出現(xiàn)坍塌情況，危及渠道閘門的平安，6月11日暴雨來臨前即組織人員加班加點(diǎn)，采用拋石固基方法對(duì)閘門進(jìn)行了應(yīng)急工程處理；河燒湯河段涵洞垮塌，影響泄洪的同時(shí)可能導(dǎo)致1000多畝農(nóng)田受淹，隨即采用沙石袋填堵；渠先鋒鄉(xiāng)段箱涵工程在建，因特大暴雨沖刷造成臨近的一座民宅基腳沉陷，現(xiàn)已用木質(zhì)模板護(hù)坡，同時(shí)以鋼管腳手架支撐模板，用彩條布覆蓋房屋基腳，防止了基腳繼續(xù)沉陷。

四是做好農(nóng)村飲水平安工程相關(guān)工作。今年該局已解決農(nóng)村飲水不安全人數(shù)人。培訓(xùn)人數(shù)共50人，目前已做好培訓(xùn)方案，對(duì)經(jīng)費(fèi)進(jìn)行了初步預(yù)算。

區(qū)殘聯(lián)：

一是配合民政部門做好特困殘疾人危房改造。其中竣工10戶、動(dòng)工5戶。

二是依照1000元/人的規(guī)范向重度殘疾人精神病、智力殘疾、居家服務(wù)發(fā)放補(bǔ)助金10萬元。

三是安頓了30名殘疾人就業(yè)。

區(qū)人力資源和社會(huì)保證局：

一是組織各責(zé)任單位召開“民生工作”專題會(huì)議7次。

二是局機(jī)關(guān)干部都下一線參與各下屬局的民情懇談、上戶走訪、幫扶及具體業(yè)務(wù)審批。

三是構(gòu)建和諧勞動(dòng)關(guān)系。今年以來我局共受理勞動(dòng)保證舉報(bào)投訴案件61件。處置勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁案件45件，調(diào)解44件，判決1件，結(jié)案率達(dá)100%為勞動(dòng)者挽回經(jīng)濟(jì)損失53.4萬元。

區(qū)教育局：

一是穩(wěn)步推進(jìn)合格學(xué)校建設(shè)。合格學(xué)校建設(shè)今年被納入省實(shí)事工程。

二是辦好公辦幼兒園。區(qū)計(jì)劃投入45萬元建設(shè)一所公辦幼兒園。即將開工建設(shè)。

三是中職救助費(fèi)發(fā)放到位。1-6月發(fā)放全區(qū)400余中職生救助金。合計(jì)30余萬元。

四是做好農(nóng)民工子女入學(xué)。

區(qū)經(jīng)科局：

一是今年我區(qū)農(nóng)村公路建設(shè)指標(biāo)7.2公里。公和村2公里、村2.5公準(zhǔn)備動(dòng)工。

二是農(nóng)網(wǎng)改造升級(jí)項(xiàng)目是今年的省、市實(shí)事項(xiàng)目。目前已完成3個(gè)村，其中五個(gè)村正在進(jìn)行中。

區(qū)就業(yè)局：

一是進(jìn)一步穩(wěn)定和擴(kuò)大城鄉(xiāng)就業(yè)。全區(qū)實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)新增就業(yè)11677人。做到動(dòng)態(tài)清零，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移就業(yè)2565人，完成全年目標(biāo)任務(wù)數(shù)的95%同時(shí)，開展好“春風(fēng)行動(dòng)”等系列就業(yè)援助活動(dòng)，建立健全就業(yè)援助體系，為一大批有就業(yè)愿望的城鄉(xiāng)勞動(dòng)者提供了就業(yè)崗位，共計(jì)94名退役軍人、402名獨(dú)立工礦區(qū)失業(yè)人員和2820名就業(yè)困難對(duì)象已順利實(shí)現(xiàn)再就業(yè)。

二是進(jìn)一步加大勞動(dòng)者技能培訓(xùn)力度。1-6月組織就業(yè)培訓(xùn)4538人。完成目標(biāo)任務(wù)的58.7%企業(yè)職工培訓(xùn)591人，完成目標(biāo)任務(wù)的59.1%失業(yè)人員培訓(xùn)468人，完成目標(biāo)任務(wù)的58.1%守業(yè)培訓(xùn)2895人，完成全年目標(biāo)任務(wù)的257.7%組織千名技能人才送培35人，守業(yè)意識(shí)培訓(xùn)3592人。

三是組織對(duì)我區(qū)30名中小企業(yè)主開展培訓(xùn)。提高中小企業(yè)主的經(jīng)營(yíng)能力，促進(jìn)我區(qū)中小企業(yè)的發(fā)展壯大，吸納更多的富余勞動(dòng)力就業(yè)。

區(qū)醫(yī)保局：

一是積極擴(kuò)面。1-6月職工醫(yī)保參保17450人?；鹫骼U32萬元；居民醫(yī)保全年目標(biāo)任務(wù)登記參保179500人，已繳費(fèi)參保159577人；城鎮(zhèn)職工醫(yī)療平安就醫(yī)38512人次，其中享受住院待遇922人，基金支付482萬元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療安全9235人次，基金支出1132.7萬元；新農(nóng)合就醫(yī)16803人次，彌補(bǔ)金額1102.3萬元。

二是加強(qiáng)監(jiān)管。與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《醫(yī)保責(zé)任目標(biāo)合同》1-6月采取定期與不定期的暗訪和現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)合。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療單位居民醫(yī)保4家，拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用7921.88元，職工醫(yī)保7家，拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用47000元，新農(nóng)合18家，拒付違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用325800元，確保了醫(yī)保、新農(nóng)合制度的健康平穩(wěn)發(fā)展。

三是支持聯(lián)點(diǎn)示范村建設(shè)。半年來。支持示范村建設(shè)經(jīng)費(fèi)3萬元，同時(shí)積極下社區(qū)入民戶及走訪慰問困難家庭和五保戶15戶，慰問金額48200元。

區(qū)社保局：

一是落實(shí)政策。擴(kuò)大鄉(xiāng)村居民養(yǎng)老平安面，形成全社會(huì)踴躍參保的良好局面。目前，全區(qū)企業(yè)養(yǎng)老平安全年新增參保人數(shù)4800人，已完成2647人，完成全年目標(biāo)任務(wù)的55.1%

二是做好被征地農(nóng)民的參保工作。根據(jù)市政府下發(fā)的潭政辦發(fā)〔〕55號(hào)文件精神。積極宣傳被征地農(nóng)民養(yǎng)老平安政策，對(duì)符合文件精神的參保對(duì)象，根據(jù)規(guī)定進(jìn)行社會(huì)平安測(cè)算，現(xiàn)場(chǎng)為村民料理參保登記。目前，全區(qū)新增參保人數(shù)500人，已完成509人，完成率達(dá)102%

篇9

關(guān)鍵詞：縣級(jí)醫(yī)保；檔案管理

中圖分類號(hào)：G271 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2013）11-00-01

一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要性和必要性

醫(yī)療保險(xiǎn)中心經(jīng)辦業(yè)務(wù)涉及城鎮(zhèn)職工、居民、自由職業(yè)者、學(xué)生、外來從業(yè)人員等類別在內(nèi)的參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，影響范圍廣，涉及每一位市民的切身利益。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案是各部門在工作中形成的原始記錄，是對(duì)參保單位和個(gè)人權(quán)益的真實(shí)記錄，是確定參保個(gè)人享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的重要依據(jù)，是反映醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的寶貴資料和重要?dú)v史憑證，是涉及廣大人民群眾切身利益的重要民生檔案。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理是醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要內(nèi)容和最基礎(chǔ)的工作之一，涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜，主要涉及醫(yī)療、工傷、生育、離休、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)等相關(guān)部門，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證資料、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議、各種醫(yī)療費(fèi)用清單和結(jié)算憑證、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批備案表、參保單位基本情況、基金支付情況、個(gè)人基本信息、個(gè)人賬戶每月劃入金額明細(xì)單、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)、定點(diǎn)零售藥店檔案中的資格認(rèn)證資料、服務(wù)協(xié)議、藥費(fèi)清單及結(jié)算憑證等。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的標(biāo)準(zhǔn)化管理，為提高醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理工作的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，確保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案真實(shí)、安全完整和有效利用，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理“規(guī)范化、信息化、專業(yè)化”建設(shè)的必然要求，是實(shí)現(xiàn)為參保個(gè)人“記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”目標(biāo)的必要條件，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

二、我縣醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的現(xiàn)狀

1.加大基礎(chǔ)設(shè)施投入，提高管理水平，高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量做好檔案管理的基礎(chǔ)工作。

健全網(wǎng)絡(luò)，集中管理，強(qiáng)化檔案工作管理體制。

近幾年，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的進(jìn)一步完善，在實(shí)際工作中，越來越強(qiáng)調(diào)工作質(zhì)量和工作內(nèi)容，實(shí)實(shí)在在，看的見，摸的著，因而，表現(xiàn)在檔案工作中，涉及的工作面越來越寬，工作內(nèi)容越來越多。為打牢檔案工作基礎(chǔ)，我們把建立較科學(xué)的檔案管理工作體制和管理網(wǎng)絡(luò)作為首要的問題來抓。

（1）我縣醫(yī)保中心主要將醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作提上日程，設(shè)立專門的人員進(jìn)行管理，建立完整的管理系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)，這樣不僅加強(qiáng)了醫(yī)保檔案形成、積累、歸檔的管理，還規(guī)范了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作科學(xué)規(guī)范。

（2）將醫(yī)保檔案管理列入年度計(jì)劃和總結(jié)重要的考核指標(biāo)。做到布置、檢查、考核一體化，有效保障了醫(yī)保檔案管理與醫(yī)保業(yè)務(wù)的統(tǒng)一。我縣增加醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的投入，不斷提高我們醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作條件。

（3）思想上高度重視檔案工作，在檔案管理工作中要舍得投入。由其是對(duì)檔案存管、保護(hù)、整理、信息化建設(shè)等方面給予足額保障，保證了醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的有效實(shí)施。我縣配置了專用電腦，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息數(shù)據(jù)進(jìn)行直接管理，為人民提供快速的查詢服務(wù)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理有序進(jìn)行。

2.詳細(xì)編寫制定業(yè)務(wù)檔案的歸檔范圍及保管期限，管理有依據(jù)。

將醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案歸檔范圍分為參保管理類、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)計(jì)報(bào)表類、兩定機(jī)構(gòu)管理類、信息系統(tǒng)類、兩定機(jī)構(gòu)申報(bào)及藥品信息維護(hù)類等六大類。

生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案歸檔范圍，分為參保管理類、生育保險(xiǎn)待遇類、協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)管理類、基金會(huì)計(jì)類、生育保險(xiǎn)調(diào)劑金核定材料、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表類、生育保險(xiǎn)稽核監(jiān)管類等七大類。規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案保管期限永久、長(zhǎng)期和短期調(diào)整為永久和定期兩類。其中，定期最低保管期限為10年、30年、50年、100年。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的保管期限，自形成之日的次年1月1日開始計(jì)算。生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案的管理期限執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案保管期限相同。

（一）醫(yī)療、生育保險(xiǎn)參保管理類：主要包括參保單位登記材料；參保人員登記材料；醫(yī)療、生育保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理材料；醫(yī)療保險(xiǎn)登記證管理材料；醫(yī)療保險(xiǎn)卡（證、手冊(cè)）管理材料；醫(yī)療保險(xiǎn)待遇領(lǐng)取資格驗(yàn)證材料；異地安置登記材料；服務(wù)協(xié)議管理材料。（二）醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)征繳類：主要包括醫(yī)療、生育保險(xiǎn)費(fèi)征繳核定材料；催繳材料；繳費(fèi)證明材料。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇類：主要包括門診特殊病登記材料；醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇核定材料；醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇核定材料。（四）生育保險(xiǎn)待遇類：主要包括妊娠登記材料；并發(fā)癥登記材料；生育保險(xiǎn)待遇核定材料。（五）醫(yī)療、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表類：主要包括各項(xiàng)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表；醫(yī)療、生育保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和分析報(bào)告等資料；醫(yī)療、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)月/季統(tǒng)計(jì)報(bào)表；各項(xiàng)醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金年度預(yù)決算表按《會(huì)計(jì)檔案管理辦法》確定保管期限。（六）醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管類：主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)稽核材料；醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察材料；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制材料；醫(yī)療保險(xiǎn)大案、要案、特殊案件的稽核材料〔永久〕。（七）會(huì)計(jì)憑證類保管年限：原始憑證，記賬憑證，匯總憑證，總賬，（包括日記總賬），明細(xì)賬，日記賬（現(xiàn)金和銀行存款日記賬保管，固定資產(chǎn)卡片（固定資產(chǎn)報(bào)廢清理后保管5年），輔助賬簿，月、季度財(cái)務(wù)報(bào)告（包，年度財(cái)務(wù)報(bào)告（決算）〔永久〕（包括文字分析），會(huì)計(jì)移交清冊(cè)，會(huì)計(jì)檔案保管清冊(cè)，會(huì)計(jì)檔案銷毀清冊(cè)，銀行余額調(diào)節(jié)表，銀行對(duì)賬單。

3.簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)檔案整理要求，提高工作高效率。

按照要求，結(jié)合工作實(shí)際，明確業(yè)務(wù)檔案全部以“件”為單位裝訂，區(qū)分保管期限分別跨年度排列的整理辦法。業(yè)務(wù)檔案中凡屬會(huì)計(jì)檔案的，應(yīng)按照《會(huì)計(jì)檔案管理辦法》的要求整理。

三、加強(qiáng)醫(yī)保檔案管理工作的思考

篇10

自去年10月1日我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保啟動(dòng)實(shí)施以來，在各級(jí)黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)下，縣（區(qū)）和市級(jí)有關(guān)部門做了大量的工作，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作進(jìn)展順利。截至目前，全市參保居民達(dá)100484人，占應(yīng)參保人數(shù)的48.20%，其中：成年人39390人（含低保戶11218人、重殘247人、低收入老年人810人），學(xué)生兒童61094人（含低保戶4720人、重殘60人）；截至1月底，全市共征收居民醫(yī)保基金1354萬元，其中：個(gè)人繳費(fèi)977萬元、財(cái)政補(bǔ)貼377萬元（其中：中央財(cái)政補(bǔ)助112萬元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助43萬元、市及其以下財(cái)政補(bǔ)助222萬元）；享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇達(dá)834人，累計(jì)基金支出31萬元。

二、目前試點(diǎn)工作存在的主要問題

（一）工作整體進(jìn)展不平衡。按政策規(guī)定，居民醫(yī)保實(shí)行屬地管理，其主要工作在縣（區(qū)），特別是要靠縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道、社區(qū)、學(xué)校等參保單位具體經(jīng)辦。但由于重視程度不一致，各縣（區(qū)）勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)發(fā)展不平衡，設(shè)施條件參差不齊，人員配置及工作經(jīng)費(fèi)保障情況不一，致使各縣（區(qū)）之間工作整體進(jìn)展不平衡。

（二）政策體系尚需完善。按照現(xiàn)行政策，在城市或鄉(xiāng)鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生不能參加居民醫(yī)保，只能參加“新農(nóng)合”，但實(shí)際操作中不易把握；而入城農(nóng)民工子女雖然納入了參保范圍，但附加條件過多，實(shí)則很難參保。同時(shí)，也存在選擇性參保，出現(xiàn)年輕人不愿參保、老年人急切參保的現(xiàn)象，致使我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還比較窄，受益面還不夠大。

（三）業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力有待提高。盡管我市已經(jīng)舉辦了20期業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，但由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是一項(xiàng)全新工作，部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員對(duì)現(xiàn)行居民醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程還不夠熟悉，個(gè)別社區(qū)宣傳解釋政策不能夠準(zhǔn)確，錯(cuò)開繳費(fèi)金額、票據(jù)管理不夠完善等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

三、下一步試點(diǎn)工作要求

（一）開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，切實(shí)解決人民群眾的基本醫(yī)療保障問題，是一項(xiàng)造福民眾的崇高事業(yè)。一是各縣（區(qū)）對(duì)這項(xiàng)工作務(wù)必高度重視，要進(jìn)一步加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)，確保做到領(lǐng)導(dǎo)重視到位、責(zé)任明確到位、措施落實(shí)到位、服務(wù)保障到位。會(huì)后，各縣（區(qū)）要認(rèn)真開展一次調(diào)查研究，重點(diǎn)了解并準(zhǔn)確掌握應(yīng)參保人員的實(shí)際情況。目前我市居民醫(yī)保應(yīng)參保人數(shù)比例的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)是48.20%，是否真實(shí)反映了我市居民醫(yī)保試點(diǎn)的情況，是否真實(shí)反映了我市居民醫(yī)保參保率和覆蓋面，要進(jìn)行認(rèn)真的調(diào)查和核實(shí)。要切實(shí)弄清居民醫(yī)保應(yīng)參保人數(shù)和應(yīng)參保而未參保人數(shù)，對(duì)未參保人員進(jìn)行認(rèn)真的分析，采取有針對(duì)性的措施，確保困難群體人員及時(shí)參保。二是有關(guān)部門要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切配合，克服畏難情緒，堅(jiān)定信心，全力攻堅(jiān)，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)試點(diǎn)工作，確保全國(guó)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作在我市取得圓滿成功。

（二）加大宣傳，完善措施，強(qiáng)化管理。結(jié)合城鎮(zhèn)居民特點(diǎn)，一是各縣（區(qū)）要進(jìn)一步加大宣傳動(dòng)員力度，提高城鎮(zhèn)居民的政策知曉率。要根據(jù)試點(diǎn)工作的進(jìn)展情況和工作重點(diǎn)，建立長(zhǎng)效宣傳動(dòng)員機(jī)制，努力擴(kuò)大參保的覆蓋面。二是各級(jí)勞動(dòng)保障部門要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，研究試點(diǎn)工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，要積極探索居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化制度模式等問題，為逐步建立政策能銜接、待遇較均衡、管理更高效的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理服務(wù)平臺(tái)探索路子。三是要加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，特別是要加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)，充分發(fā)揮社區(qū)平臺(tái)的作用。各縣（區(qū)）重點(diǎn)要落實(shí)經(jīng)費(fèi)、人員、經(jīng)辦培訓(xùn)、辦公場(chǎng)地、辦公設(shè)施設(shè)備。四是要加強(qiáng)經(jīng)辦管理能力建設(shè)。要進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范醫(yī)保管理服務(wù)流程，積極探索建立與服務(wù)人群和服務(wù)量掛鉤的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。要加快居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)建設(shè)步伐，盡快實(shí)現(xiàn)全市經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)化管理，方便居民參保和報(bào)銷，通過現(xiàn)代化的手段、科學(xué)的管理來增強(qiáng)管理和服務(wù)能力。五是要進(jìn)一步加強(qiáng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管，確保居民醫(yī)?；鸢踩暾?。