導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)保基金使用管理情況，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關(guān)鍵詞】醫(yī)保基金 內(nèi)部審計(jì) 新醫(yī)保

為了保證醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理工作，促進(jìn)新醫(yī)保各項(xiàng)制度的有效落實(shí)，安徽省天長(zhǎng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心積極加強(qiáng)醫(yī)保基金的內(nèi)部審計(jì)工作。本文結(jié)合實(shí)際情況，探討了加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)的策略，旨在為相關(guān)研究和實(shí)踐提供參考。

一、新醫(yī)保改革對(duì)醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)的新要求

2016年1月12日，國(guó)務(wù)院了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），核心內(nèi)容是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度的整合，從而建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)全民享受同等醫(yī)保待遇。

《意見(jiàn)》就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策整合提出了多項(xiàng)要求，其別強(qiáng)調(diào)了對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾恚龠M(jìn)醫(yī)?；鸸芾淼慕y(tǒng)一性，主要包括基金財(cái)務(wù)制度、基金預(yù)決算制度及會(huì)計(jì)制度的統(tǒng)一。醫(yī)療保險(xiǎn)金是老百姓的“救命錢”，在新醫(yī)保改革的過(guò)程中，醫(yī)?；鸬墓芾砗蛯徲?jì)成為了焦點(diǎn)問(wèn)題。《意見(jiàn)》中明確指出，應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)醫(yī)保基金納入到財(cái)政專戶中，實(shí)行“收支兩條線”的管理方式，醫(yī)?；皙?dú)立核算，專戶管理，不得占用和挪用，以此來(lái)提升服務(wù)能效。

任何部門不得隨意動(dòng)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，同時(shí)要以國(guó)家核定用款計(jì)劃為基礎(chǔ)及時(shí)撥付，通過(guò)收支兩條線管理來(lái)保證醫(yī)療保險(xiǎn)金的安全性、完整性，促進(jìn)保值增值，這就給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門的內(nèi)部審計(jì)工作提出了更高的要求。

首先，需要全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制。一直以來(lái)，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以城鄉(xiāng)區(qū)隔為基礎(chǔ)，形成三大不同體系，新醫(yī)保改革要求實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)一，其中保證公平是關(guān)鍵，對(duì)于新農(nóng)合參保人員及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員來(lái)說(shuō)，其大多為中低收入人員，在制度設(shè)計(jì)方面，以政府補(bǔ)助為主，以個(gè)人繳費(fèi)為輔，有著一定的福利性和普惠性，而城鎮(zhèn)居民的個(gè)人繳費(fèi)往往要比新農(nóng)合更高。因此，醫(yī)?；鸬墓芾硪扇〗y(tǒng)一的籌資政策和保障待遇，實(shí)現(xiàn)平等，保證公平性。

第二，需要保證財(cái)政專戶管理的公開(kāi)透明。在推行付費(fèi)總額控制管理的過(guò)程中，要保證公開(kāi)透明，做好審計(jì)工作，及時(shí)向社會(huì)通報(bào)管理情況，保證基金使用的收支平衡和略有Y余，積極提升醫(yī)?；鸬氖褂眯省４送?，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督的結(jié)合，落實(shí)基金收支公開(kāi)及就醫(yī)結(jié)算公開(kāi)等制度。

二、加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)，為新醫(yī)保改革保駕護(hù)航

（一）利用計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)工作

對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)來(lái)說(shuō)，不僅需要獲取財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，還需要收集業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。在新醫(yī)保改革實(shí)施之后，強(qiáng)調(diào)對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合醫(yī)保的整合，參保群體有著復(fù)雜性和廣泛性的特點(diǎn)，單位和個(gè)人在繳費(fèi)基數(shù)上可能有著一定的差異性。因此，醫(yī)?；?a href="http://www.yuanjingfilm.com/haowen/282918.html" target="_blank">管理中心應(yīng)當(dāng)積極利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，發(fā)揮快捷、快速的搜索功能和準(zhǔn)確的計(jì)算功能，以此來(lái)幫助審計(jì)人員及時(shí)、高效的完成任務(wù)。

（二）突破常規(guī)性財(cái)務(wù)收支審計(jì)方式

常規(guī)審計(jì)只是對(duì)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)收支狀況的查看，并不涉及到對(duì)業(yè)務(wù)臺(tái)賬的檢查，這就很容易出現(xiàn)核算不真實(shí)及不完整的問(wèn)題。因此，在開(kāi)展審計(jì)工作的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)以新醫(yī)保推行實(shí)際情況為基礎(chǔ)，制定基本的財(cái)務(wù)制度，明確和貫徹新醫(yī)保的相關(guān)辦法和政策。此外，在進(jìn)行醫(yī)保基金管理的過(guò)程中，需要對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)臺(tái)賬進(jìn)行核查，避免出現(xiàn)擠占或挪用醫(yī)保基金的情況，提升醫(yī)保資金的使用效率。

（三）延伸部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)保基金的來(lái)源渠道較多，使用范圍相對(duì)廣泛，在內(nèi)部審計(jì)的過(guò)程中，需要認(rèn)真審核相關(guān)資料，在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用支出的延伸審計(jì)，對(duì)重點(diǎn)人員及可疑人員進(jìn)行確定，延伸調(diào)查部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提升內(nèi)部審計(jì)成效，以此來(lái)充分發(fā)揮醫(yī)保基金的重要作用。

（四）健全審計(jì)機(jī)構(gòu)

（1）建立健全審計(jì)機(jī)構(gòu)。如果醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)收不抵支的情況，各地政府需要給予一定的支持，因此政府將醫(yī)保基金納入到財(cái)務(wù)管理工作中，同時(shí)加大監(jiān)督力度，發(fā)揮政府在審計(jì)及監(jiān)督方面的強(qiáng)制性。為了強(qiáng)化政府審計(jì)技能，醫(yī)保基金管理中心應(yīng)當(dāng)建立完善的審計(jì)機(jī)構(gòu)，并實(shí)現(xiàn)三保合一進(jìn)行審計(jì)，配備專業(yè)的審計(jì)人員，審計(jì)人員不僅要具備較高的專業(yè)素質(zhì)及一定的醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)，還需要熟悉相關(guān)法律法規(guī)。

（2）發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心審計(jì)機(jī)構(gòu)在資金籌集使用、醫(yī)?；鸸芾淼确矫姘l(fā)揮著重要的作用，因此應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)?；鸸芾韺徲?jì)的獨(dú)立性和客觀性，不斷改善醫(yī)?；疬\(yùn)行情況。審計(jì)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以建立臺(tái)規(guī)、系統(tǒng)等方式來(lái)客觀評(píng)價(jià)醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，提升使用效益，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金的科學(xué)化管理。

（五）抓住重點(diǎn)環(huán)節(jié)

在開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)結(jié)合所在市醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，因地制宜，突出醫(yī)保基金管理和醫(yī)保費(fèi)用支出兩項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容，收集數(shù)據(jù)，調(diào)查實(shí)際情況，以此來(lái)形成富有價(jià)值的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告，相關(guān)科室則應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并進(jìn)行問(wèn)題整改。

（六）規(guī)范審計(jì)內(nèi)容和方法

（1）基金籌措的審計(jì)。對(duì)醫(yī)?；鸹I措方面審計(jì)的重點(diǎn)主要在于參保人數(shù)和籌資基數(shù)兩個(gè)方面，核查新農(nóng)合及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人數(shù)，核查總體的籌資基數(shù)。

（2）繳款時(shí)間的審計(jì)。按照相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)部門可以每季度收繳保險(xiǎn)費(fèi)，也可以每半年或一年收繳保險(xiǎn)費(fèi)，一般收繳時(shí)間在月底前、上個(gè)季度結(jié)束后及年末，此項(xiàng)審計(jì)的重點(diǎn)在于核查不能及時(shí)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的原因。

（3）籌集適當(dāng)性及財(cái)政管理方面的審計(jì)。審計(jì)違法、危機(jī)的醫(yī)?；鸹I集方式和方法，保證基金籌集的合規(guī)性、合理性和有效性。此外，應(yīng)當(dāng)將內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性，對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾砬闆r及財(cái)政管理情況進(jìn)行審查和監(jiān)督。具體來(lái)說(shuō)，首先，應(yīng)當(dāng)積極完善和健全醫(yī)保基金管理制度；第二，則應(yīng)當(dāng)將醫(yī)?；鸺{入到財(cái)政專戶管理的范疇中；第三，應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)。

（4）費(fèi)用支付的審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹匾绞剑ㄟ^(guò)特殊方法籌集基金，補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失。保證醫(yī)保基金支付方式的合理性和有效性對(duì)于有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)供方有著重要的意義。醫(yī)療保險(xiǎn)約定是醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保險(xiǎn)的重要載體，直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖褂?，關(guān)系到基金流向和流量，對(duì)于醫(yī)保服務(wù)方式、質(zhì)量及效率有著重要的影響。因此，需要加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用支付方面的內(nèi)部審計(jì)，主要內(nèi)容如下：①審查醫(yī)療費(fèi)支付辦法的有效性；②審查醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支的合理性；③審查醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性；④審查醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)的科學(xué)性；⑤審查醫(yī)療結(jié)構(gòu)服務(wù)方式及質(zhì)量；⑥審查醫(yī)療費(fèi)用控制的有效性。

三、結(jié)論

綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬膬?nèi)部審計(jì)工作是新醫(yī)保改革實(shí)施的關(guān)鍵需要，醫(yī)?；鸸芾碇行膽?yīng)當(dāng)積極采用計(jì)算機(jī)開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)，拓展內(nèi)部審計(jì)的寬度和深度，將內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督結(jié)合，明確內(nèi)部審計(jì)的主要內(nèi)容，提升醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)成效，以此來(lái)為新醫(yī)保改革的有效推行保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

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篇2

關(guān)鍵詞:職工 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 財(cái)務(wù)管理 現(xiàn)狀 策略

一、我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

(一)基金管理程序過(guò)于復(fù)雜

當(dāng)前基金的收繳方式多種多樣，醫(yī)療保險(xiǎn)基金在征繳、管理和發(fā)放的環(huán)節(jié)需要經(jīng)過(guò)勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、金融機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個(gè)部門[1]，基金管理程序中環(huán)節(jié)過(guò)多，各部門之間信息未充分共享，導(dǎo)致基金管理流程不夠順暢，增加了基金管理的周期，很大程度的增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理難度。

(二)未合理使用信息化管理手段

隨著信息社會(huì)的發(fā)展，各項(xiàng)事業(yè)都開(kāi)始引進(jìn)先進(jìn)的信息化手來(lái)管理工作，我國(guó)的社會(huì)保障部門還未形成一個(gè)適應(yīng)性好、通用性強(qiáng)的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理程序上涉及到的各部門之間不能及時(shí)的傳遞數(shù)據(jù)信息，難以實(shí)現(xiàn)有效的對(duì)賬制度，使財(cái)務(wù)部門的會(huì)計(jì)核算工作難度增加。目前來(lái)看，我國(guó)電算化資金管理方式還處于探索階段，再加上沒(méi)有建立科學(xué)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息系統(tǒng)，如果再不加強(qiáng)信息化和電算化的建設(shè)，一定會(huì)制約醫(yī)?；鹫５呢?cái)務(wù)管理。

(三)基金收支難以保持平衡

當(dāng)前，醫(yī)?；鸬氖罩Ф际怯舍t(yī)保機(jī)構(gòu)獨(dú)立操作的，地方財(cái)政沒(méi)有列入補(bǔ)助范圍，而醫(yī)?；馃o(wú)非通過(guò)購(gòu)買國(guó)債或者存入銀行來(lái)實(shí)現(xiàn)增值，使基金增值率較低，難以保證收支平衡，再加上有些參保單位經(jīng)濟(jì)效益較差或者缺乏及時(shí)上繳保險(xiǎn)費(fèi)的意識(shí)，更加使基金收繳額不足，影響了保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

(四)基金使用存在安全威脅

在開(kāi)始基金籌資工作之前，需要對(duì)各級(jí)工作人員展開(kāi)組織培訓(xùn)和教育指導(dǎo)，這一系列培訓(xùn)工作需要投入較多的人力、財(cái)力以及物力，無(wú)形中已經(jīng)增加了基金籌資的成本，然而，利用行政手段挪占、截留資金的違規(guī)行為還時(shí)不時(shí)的出現(xiàn)，使資金的使用管理存在極大的安全威脅。

二、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效的財(cái)務(wù)管理策略

(一)加強(qiáng)基金的程序管理和基金支出的監(jiān)管

對(duì)于申保單位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)征繳基數(shù)的稽核力度，派專人到實(shí)地考察，根據(jù)申保單位與職工簽訂的勞務(wù)合同、申保單位的工資記錄等信息，嚴(yán)格核對(duì)工資基數(shù)，打擊那些少報(bào)、瞞報(bào)基數(shù)的行為，實(shí)現(xiàn)基金上繳的有效管理。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該及時(shí)建立全面、系統(tǒng)的監(jiān)督體系，為醫(yī)?；鹫?、有序的運(yùn)行提供基本的保證。積極引進(jìn)先進(jìn)的信息技術(shù)，形成完善的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上要設(shè)置每位患者的醫(yī)療費(fèi)用、藥物費(fèi)用以及各項(xiàng)服務(wù)費(fèi)用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可通過(guò)該平臺(tái)監(jiān)測(cè)醫(yī)?；鸬膭?dòng)態(tài)情況，同時(shí)可確?；颊呦碛姓５尼t(yī)保服務(wù)。通過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)基金的動(dòng)態(tài)變化，可以明確基金的籌集、儲(chǔ)存、支出以及使用情況，保證了基金的安全。在基金的使用程序中若發(fā)現(xiàn)挪占、截留等違規(guī)行為，要徹底查找原因，并給與責(zé)任人嚴(yán)格的懲罰。

(二)推進(jìn)電算化建設(shè)實(shí)現(xiàn)信息化管理手段

醫(yī)療保險(xiǎn)基金金額較大，管理過(guò)程涉及環(huán)節(jié)眾多，所以核算工作十分復(fù)雜。為了保證基金核算的準(zhǔn)確性和高效性，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該積極推進(jìn)會(huì)計(jì)電算化的進(jìn)程，使用信息化手段進(jìn)行基金的核算工作，及時(shí)、準(zhǔn)確的處理復(fù)雜的會(huì)計(jì)信息，保證會(huì)計(jì)核算的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，實(shí)現(xiàn)當(dāng)日結(jié)清基金的收支賬目，避免出現(xiàn)金、帳不符、基金漏記、重記、以及匯總錯(cuò)誤等現(xiàn)象，不斷提高財(cái)務(wù)管理的水平。各地在加快電算化管理進(jìn)程的同時(shí)，做好財(cái)務(wù)管理軟件使用的培訓(xùn)，為基金實(shí)行電算化會(huì)計(jì)核算提供人力保證。

(三)加強(qiáng)監(jiān)督手段保證基金收支平衡

醫(yī)保機(jī)構(gòu)要制定合理的基金分配和使用制度，確?；鸨Ｖ?、盡力使基金增值，實(shí)現(xiàn)收支平衡的基本目標(biāo)。在基金的收支過(guò)程中，要制定嚴(yán)格的懲罰條例，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)任何違規(guī)的套取醫(yī)?；鹦袨椋匾獓?yán)懲不貸。同時(shí)要加大監(jiān)督力度，開(kāi)展定期或不定期的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地考察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效的解決。對(duì)于基金的增值目標(biāo)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與地方財(cái)政部門可以和銀行之間做好協(xié)調(diào)溝通，請(qǐng)銀行為醫(yī)?；鹱隼碡?cái)服務(wù)，使基金能夠保值、增值。合理做好基金的預(yù)算和分配，嚴(yán)格控制基金的使用，盡量避免基金高額的結(jié)余或超支，力爭(zhēng)做到基金收支保持平衡。

(四)加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門內(nèi)控制度

醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)單位財(cái)務(wù)部門的內(nèi)控制度，按照《會(huì)計(jì)法》制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅?huì)計(jì)管理制度，保證會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，使領(lǐng)導(dǎo)者能夠全面、客觀的了解基金的運(yùn)行狀況。不斷加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，不僅要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技能的考核，還要重視職業(yè)道德的考核。激發(fā)會(huì)計(jì)人員不斷學(xué)習(xí)、提高自己的意識(shí)，促進(jìn)會(huì)計(jì)人員不斷充電、不斷提高自身的職業(yè)修養(yǎng)以及法律意識(shí)，在面對(duì)各種違法犯罪行為時(shí)，敢于指出，用法律武器加以抵制，成為醫(yī)保基金安全的內(nèi)在保證。 財(cái)務(wù)部門的基金管理工作要堅(jiān)持公開(kāi)、透明的原則，自覺(jué)配合行政的監(jiān)督和社會(huì)的監(jiān)督。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要加大內(nèi)控的力度，對(duì)于基金的收繳要制定嚴(yán)格的申報(bào)和審核制度，對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷要制定合理的復(fù)核及簽字確認(rèn)制度。總之，各方面的工作都要求會(huì)計(jì)不斷提高自身的職業(yè)素養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬囊?guī)范化管理。

(五)拓寬醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資渠道

可以實(shí)行地方財(cái)政的補(bǔ)貼政策，各地政府要充分支持醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，適當(dāng)調(diào)整社保的財(cái)政投入，逐漸提高財(cái)政支出的比重，并且輔助醫(yī)保機(jī)構(gòu)獲得更多的基金籌集渠道，不斷提高醫(yī)保的投入金額，最后擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)的覆蓋范圍?；踞t(yī)療保險(xiǎn)得以落實(shí)后，推出合理的大額醫(yī)療補(bǔ)貼制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的吸引力，并實(shí)現(xiàn)安全的基金運(yùn)行流程。

三、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的收支平衡，就必須正視醫(yī)?；鹗绽U、管理以及支出過(guò)程中存在的問(wèn)題，及時(shí)采取各種有效的解決策略，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金安全、有序的運(yùn)行。

篇3

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保險(xiǎn)基金;統(tǒng)籌層次;省級(jí)統(tǒng)籌

2008年我國(guó)建立了多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，其中以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三類醫(yī)保險(xiǎn)種為主體，工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、家庭病床、鐵路醫(yī)保等小范圍險(xiǎn)種作為補(bǔ)充。隨著各類醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍逐漸擴(kuò)大，2011年我國(guó)正式進(jìn)入“全民醫(yī)?！睍r(shí)代。文章通過(guò)對(duì)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)的一系列問(wèn)題進(jìn)行分析，指明建立醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制的必要性并提出相應(yīng)合理化建議。

1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制的必要性

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)基金低統(tǒng)籌層次引發(fā)的一系列問(wèn)題

(1)統(tǒng)籌層次低，基金風(fēng)險(xiǎn)大。自2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)至今，我國(guó)現(xiàn)已建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。目前，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上，與醫(yī)保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國(guó)醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次比較低，大部分集中在縣級(jí)，較少部分集中在地市級(jí)，只有個(gè)別大城市才實(shí)現(xiàn)了全市統(tǒng)籌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有2620個(gè)統(tǒng)籌單位，其中約85%是縣級(jí)統(tǒng)籌。［1］由于醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)可能出現(xiàn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行共同分擔(dān)，在繳費(fèi)金額固定的情況下，參加保險(xiǎn)的人數(shù)越多，繳納基金的規(guī)模就越大，縣級(jí)統(tǒng)籌相對(duì)于市級(jí)、省級(jí)統(tǒng)籌而言參保人數(shù)相對(duì)少，形成的基金規(guī)模和共濟(jì)能力有限，一旦出現(xiàn)大范圍的疫情災(zāi)害或意外事故，有限的醫(yī)保基金安全將存在很大隱患。(2)統(tǒng)籌層次低，政策不統(tǒng)一，各類成本高。由于經(jīng)濟(jì)規(guī)模及發(fā)展不平衡，不同的統(tǒng)籌地區(qū)參保人數(shù)與繳費(fèi)情況存在較大差別，基金統(tǒng)籌支付能力也相對(duì)懸殊。目前，各地(市)縣都在國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)保政策基礎(chǔ)上結(jié)合本地實(shí)際制定相應(yīng)政策，涉及的繳費(fèi)基數(shù)、起付線、封頂線、支付比例、醫(yī)保目錄等存在著地方差異，同時(shí)，不同的醫(yī)保政策也帶來(lái)了不同的管理方法和信息結(jié)算系統(tǒng)，導(dǎo)致信息系統(tǒng)、基金平臺(tái)建設(shè)的重復(fù)投入，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦人員的重復(fù)配備，大大增加了經(jīng)濟(jì)成本和人員管理成本。(3)統(tǒng)籌層次低，異地就醫(yī)難。醫(yī)保統(tǒng)籌層次大都在縣一級(jí)，而較好的醫(yī)療資源卻相對(duì)集中在上一級(jí)醫(yī)院，當(dāng)出現(xiàn)急、危、重和疑難雜癥的醫(yī)療救治時(shí)，參保人出于自身考慮，往往選擇轉(zhuǎn)往資源較好的上級(jí)醫(yī)院治療，只要參保人離開(kāi)縣級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌范圍，就屬于異地就醫(yī)，異地就醫(yī)不僅僅需要縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批通過(guò)后，還要面臨在上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)基金統(tǒng)籌政策的不一致，例如增加轉(zhuǎn)外治理費(fèi)用，降低醫(yī)保統(tǒng)籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫(yī)難度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)統(tǒng)籌層次低，基金使用效率低下?；鸾y(tǒng)籌層次低必然出現(xiàn)統(tǒng)籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個(gè)單元對(duì)于醫(yī)保基金總額的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，造成了每個(gè)單位的“小結(jié)余”聚集在一起使得醫(yī)?；鹂偭拷Y(jié)余過(guò)多，不能完整發(fā)揮整個(gè)醫(yī)保基金使用效率。

1.2建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金的省級(jí)統(tǒng)籌是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求

(1)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的要求?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第六十四條明確提出“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌”。省級(jí)統(tǒng)籌是醫(yī)保較為理想的狀態(tài)，對(duì)提高財(cái)務(wù)的可持續(xù)性、省內(nèi)報(bào)銷簡(jiǎn)化手續(xù)和轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系、統(tǒng)一報(bào)銷政策，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全國(guó)異地就醫(yī)直接結(jié)算等，具有重大現(xiàn)實(shí)意義。(2)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的要求。社會(huì)保險(xiǎn)法奠定了公民人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的平等權(quán)利，影響公平性的主要問(wèn)題在分配的合理和機(jī)會(huì)的均等上。［2］醫(yī)療保險(xiǎn)的公平可以理解為同病同治，每個(gè)參保人都能公平獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性，相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)國(guó)務(wù)院部署，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，研制具體實(shí)施方案。(3)優(yōu)化資源配置的要求。醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌，有利于精簡(jiǎn)優(yōu)化醫(yī)保政策部門和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節(jié)約人力成本及管理成本，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。

2實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌機(jī)制的建議

2.1適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付政策的不統(tǒng)一，歸根結(jié)底還是由于各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗〗y(tǒng)籌的重要前提。我們可以從省級(jí)出發(fā)，以縣為單位，匯總統(tǒng)計(jì)最近幾年每年繳費(fèi)基金總額和基金支出總額，測(cè)算基金使用和結(jié)余情況，在確?；鹂傤~安全的情況下，醫(yī)保待遇盡量向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。建議通過(guò)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高財(cái)政衛(wèi)生支出水平，強(qiáng)化政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金支持力度，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付用以彌補(bǔ)部分貧困縣市的繳費(fèi)資金缺口，適時(shí)引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同合作，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)充資金，同時(shí)積極探索引進(jìn)其他民間資金或模式共同籌資。

2.2建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和運(yùn)行機(jī)制

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金省統(tǒng)籌，不僅僅要解決資金缺口問(wèn)題，還要建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括醫(yī)?；鸹I資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移續(xù)接等。只有統(tǒng)一各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌才能做到有法可依、有章可循。

2.3建立統(tǒng)一的信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)

建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息結(jié)算系統(tǒng)和信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全省聯(lián)網(wǎng)現(xiàn)實(shí)操作。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到這種情況:即使政策允許實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算，也因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)中的醫(yī)保項(xiàng)目不匹配、信息不完善而造成參保人無(wú)法實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地報(bào)銷。因此，要努力建設(shè)一個(gè)先進(jìn)的覆蓋全省的醫(yī)保信息系統(tǒng)作為技術(shù)支持，通過(guò)信息技術(shù)手段把省、地(市)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、統(tǒng)計(jì)、稽核等工作統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)管理，實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保制度統(tǒng)一、流程統(tǒng)一、操作統(tǒng)一、結(jié)果統(tǒng)一，全面提升管理水平。有了全省聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)就能及時(shí)調(diào)取醫(yī)保基金各類經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)估，監(jiān)測(cè)醫(yī)保基金使用情況，對(duì)基金使用過(guò)程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)警，合理控制醫(yī)保費(fèi)用過(guò)高、過(guò)快增長(zhǎng)，積極引導(dǎo)醫(yī)?；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運(yùn)行。

2.4積極探索多種付費(fèi)方式的改革，確?；疬\(yùn)行安全

當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，醫(yī)保基金入不敷出，基金風(fēng)險(xiǎn)增大是制約醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)省統(tǒng)籌的一個(gè)重要因素。積極探索醫(yī)保支付方式的改革，逐步由以往按醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)的方式變革為按疾病類型付費(fèi)，如單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等。單病種付費(fèi)模式是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)?？傤~預(yù)付制是根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)參保人數(shù)、年均接診人數(shù)、次均接診費(fèi)用來(lái)測(cè)算年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥，實(shí)行總額控制、包干使用、超支分擔(dān)的支付方式。這種支付方式對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，使得醫(yī)院收入不能隨服務(wù)量增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，只能在總額預(yù)算內(nèi)控制過(guò)量醫(yī)療服務(wù)，一旦超支，就只能和醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全。

2.5由市級(jí)統(tǒng)籌向省級(jí)統(tǒng)籌過(guò)渡

醫(yī)?；鸬氖〖?jí)統(tǒng)籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風(fēng)險(xiǎn)，如各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應(yīng)、統(tǒng)籌支付基金的難以監(jiān)管等。為了更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)，可以先易后難，逐步過(guò)渡，先以地市為單位，開(kāi)展試行，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的運(yùn)行和實(shí)踐之后再逐步上升至省級(jí)統(tǒng)籌。

參考文獻(xiàn):

［1］李建.推進(jìn)地級(jí)統(tǒng)籌的五項(xiàng)配套措施［J］．中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2009(10)．

篇4

3月中旬，國(guó)務(wù)院第一次常務(wù)會(huì)議提出“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)?！眹?guó)務(wù)院辦公廳亦要求在6月底前完成整合。

三醫(yī)保分管已影響患者

三大醫(yī)保制度覆蓋人群不同，目前，醫(yī)保統(tǒng)籌層次低、轉(zhuǎn)移接續(xù)困難、重復(fù)參?，F(xiàn)象突出、醫(yī)?；鸸芾沓杀靖叩葐?wèn)題已逐步凸顯。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)和管理經(jīng)辦上，衛(wèi)生與社保部門的不協(xié)調(diào)由來(lái)已久。長(zhǎng)期以來(lái)，看病難、看病貴問(wèn)題難以緩解。而在城市，由社保部門決定的醫(yī)保報(bào)銷目錄和門診、住院報(bào)銷政策，更是對(duì)患者帶來(lái)直接影響。此外，目前有些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)遇到社保部門“一刀切”式的醫(yī)保總額控費(fèi)硬指標(biāo)，一些地方也出現(xiàn)了“醫(yī)院因醫(yī)保限額推諉患者”事件。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍認(rèn)為，社保部門主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸬钠胶鈫?wèn)題。一方面，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷比例；另一方面，簡(jiǎn)單核定“總額包干限額”。在這種情況下，醫(yī)院很容易盡量少收醫(yī)保病人。

然而，針對(duì)上述事件，中國(guó)社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，究其根源，在于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷局面難以打破，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的制衡作用還十分有限。他認(rèn)為，醫(yī)?？傤~預(yù)付，相當(dāng)于每年醫(yī)院都有一筆固定的醫(yī)保基金由自己分配。“如果院長(zhǎng)善于管理，至少不會(huì)出現(xiàn)醫(yī)保分解至醫(yī)生個(gè)人的現(xiàn)象”。這也從側(cè)面證明，一些認(rèn)為醫(yī)保應(yīng)劃歸衛(wèi)生部門管理、“通過(guò)內(nèi)行管內(nèi)行”的觀點(diǎn)并不成立。

同一處證據(jù) 兩種相反結(jié)論

人社部資料顯示，2011年，全國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入4945億元，支出4018億元，年末統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3518億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存2165億元；全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入594億元，支出413億元，年末累計(jì)結(jié)存497億元。這意味著，由人社部管理的兩項(xiàng)醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余率甚至超出當(dāng)年支出。而同期，籌資規(guī)模已達(dá)到2000億元的新農(nóng)合基金，年末累計(jì)結(jié)存只有824億元。

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一位官員稱，新農(nóng)合基金的累計(jì)結(jié)余不超過(guò)15%，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩大基金的累計(jì)結(jié)余率甚至超過(guò)100%。社保部門只追求基金的平衡安全，實(shí)際上卻造成了群眾看病實(shí)際報(bào)銷比例低等問(wèn)題。

但針對(duì)新農(nóng)合，社保部門認(rèn)為，2012年新農(nóng)合基金使用率達(dá)到105%，有突擊花錢之嫌。然而，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委一位官員反駁說(shuō)，2012年，新農(nóng)合基金的實(shí)際使用率是97%，并未出現(xiàn)赤字。除了對(duì)基金管理本身的爭(zhēng)議，兩部委還分析各國(guó)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)法為自己“加分”。

4月初，中央機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室（中編辦）聽(tīng)取了國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人社部對(duì)醫(yī)保整合后管理歸屬的態(tài)度，但雙方意見(jiàn)分歧較大?！巴瑯拥淖C據(jù)，（兩部委）卻得出相反結(jié)論”，一位參加中編辦座談會(huì)的專家透露。

朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)交由同一部門管理的條件并不具備，如果沒(méi)有醫(yī)保管理與醫(yī)療服務(wù)供給間的制衡，醫(yī)保基金將面臨難以為繼的風(fēng)險(xiǎn)，而公立醫(yī)院如沒(méi)有外部壓力，也更不會(huì)有改革動(dòng)力。

管辦或分權(quán) 博弈仍繼續(xù)

4月11日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下屬的新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究中心在京召開(kāi)“醫(yī)療保障管理體制有關(guān)課題研討會(huì)”。

與會(huì)數(shù)位參加中編辦座談會(huì)的專家表示，因涉及機(jī)構(gòu)改革后的新“三定”，城鄉(xiāng)三大醫(yī)保制度整合方案或?qū)⒑芸斐雠_(tái)。但最終方案不會(huì)是“一家獨(dú)大”，而是在現(xiàn)有的社保、衛(wèi)生兩部門之間，選擇一個(gè)部門負(fù)責(zé)醫(yī)保報(bào)銷目錄、醫(yī)保支付方式，以及報(bào)銷水平等醫(yī)保政策制定；另一部門，負(fù)責(zé)醫(yī)保籌資和資金的具體管理、使用的經(jīng)辦。

“決策、執(zhí)行、監(jiān)管要分開(kāi)”，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所所長(zhǎng)代濤認(rèn)為，這種整合方案比較符合醫(yī)保基金本身的運(yùn)行規(guī)律。衛(wèi)生、社保兩部門應(yīng)盡可能拋卻部門利益，放下簡(jiǎn)單的“管、辦”之爭(zhēng)，思考如何管好、辦好手中的職責(zé)。

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)?？傤~控制 公立醫(yī)院 績(jī)效管理

我院在績(jī)效管理方面進(jìn)行了策略的調(diào)整，通過(guò)一年來(lái)的實(shí)踐探索，醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制工作達(dá)到了試點(diǎn)要求，提升了醫(yī)院在醫(yī)?？傤~控制下醫(yī)院的績(jī)效管理水平和醫(yī)?；鸬氖褂眯?，為醫(yī)?？傤~控制在兵團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣提供一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和參考依據(jù)。

一、醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制試點(diǎn)的背景

2012年11月14日，人力資源和社會(huì)保障部等三部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)，和兵團(tuán)《關(guān)于印發(fā)兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作方案的通知》精神，指出進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，做好醫(yī)?？傤~控制管理。支付制度改革是公立醫(yī)院改革的必然要求，隨著公立醫(yī)院改革逐步進(jìn)入深水區(qū)，及加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”方案在醫(yī)院的嚴(yán)格實(shí)施，公立醫(yī)院如何從關(guān)注醫(yī)院效益向提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵的轉(zhuǎn)變，在嚴(yán)格控制上漲的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量安全和技術(shù)進(jìn)步，主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療資源的利用效率和社?；鸬氖罩胶猓瑢?shí)現(xiàn)病人、醫(yī)院、政府三方受益的預(yù)期效果。作為2013年首批加入兵團(tuán)試點(diǎn)的二級(jí)綜合醫(yī)院，針對(duì)醫(yī)?？傤~控制試點(diǎn)工作任務(wù)重、要求高的特點(diǎn)，我院經(jīng)過(guò)近一年的摸索與實(shí)踐扭轉(zhuǎn)了以往社保嚴(yán)重超額現(xiàn)象，達(dá)到了試點(diǎn)要求。

二、醫(yī)?？傤~控制的概念和意義

目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法分三種：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)及醫(yī)?？傤~控制。

“醫(yī)?？傤~控制”：是根據(jù)醫(yī)院前三年的歷史數(shù)據(jù)計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，在兼顧政府、社保、醫(yī)院多方利益下，由相關(guān)部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，制定科學(xué)、客觀、合理的標(biāo)準(zhǔn)，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付定額的醫(yī)療費(fèi)。

為了有效地遏止醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，解決看病難、看病貴的問(wèn)題.在確定總額支付額度時(shí)應(yīng)參考區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)指數(shù)增長(zhǎng)，及醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展和住院人數(shù)增長(zhǎng)等多方面因素，實(shí)行動(dòng)態(tài)平衡管理，同時(shí)建立政府、社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的多方協(xié)商機(jī)制，確定每年的預(yù)算總額和實(shí)際撥付額度，才能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

我院總額預(yù)付制度是通過(guò)總額管理、超額和社保機(jī)構(gòu)按比例分擔(dān)，按月審核支付，年終考核清算的混合式社保支付政策。

三、醫(yī)院實(shí)踐醫(yī)?？傤~控制的方法

我院自2013年初作為兵團(tuán)首批試點(diǎn)醫(yī)院，院領(lǐng)導(dǎo)給予了充分重視和支持，分管工作的副院長(zhǎng)親自組織落實(shí)，經(jīng)過(guò)緊張有序的學(xué)習(xí)、預(yù)算與論證后，于2013年4月總額預(yù)付制正式在全院運(yùn)行。

（一）科主任負(fù)責(zé)制

階段性組織臨床科室主任座談會(huì)，學(xué)習(xí)、宣傳、解讀醫(yī)?？傤~控制制度，廣納善言、群力群策討論如何科學(xué)、客觀的落實(shí)醫(yī)保總額控制指標(biāo)，全院上下同心協(xié)力共擔(dān)重任。

（二）全院積極參與

深入科室一線多次組織績(jī)效管理考核的座談會(huì)，廣開(kāi)言路認(rèn)真聽(tīng)取一線醫(yī)生的心聲，多方位綜合分析、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上不斷修正和完善績(jī)效考核方案。

（三）高效使用醫(yī)保基金，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全

及時(shí)調(diào)整并優(yōu)化了診療流程，完善了績(jī)效考核指標(biāo)和權(quán)重，增加了平均住院日、病房周轉(zhuǎn)率、藥品比例、人均住院費(fèi)用等考核指標(biāo)，在主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本的同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，切實(shí)減輕病患的負(fù)擔(dān)。

四、醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制試點(diǎn)的成果

立足我院，從公立醫(yī)院的角度出發(fā)，總結(jié)我院一年來(lái)醫(yī)?？傤~控制改革的實(shí)踐探索，本文采集了2013年1～12月以來(lái)我院的綜合運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均來(lái)自醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)療質(zhì)量管理辦，數(shù)據(jù)均有專人錄入，雙人核查，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確有效，同時(shí)利用excel表進(jìn)行計(jì)算、比照，分析與評(píng)價(jià)。

（一）醫(yī)?；鸬氖褂眯拭黠@提高

我院2013年較2012年門診就診人數(shù)增加了27325人次，增長(zhǎng)率11.8%。2012年度住院總?cè)藬?shù)11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增長(zhǎng)率14.27%，較上年同期有明顯增長(zhǎng)；2013年在住院人次增加1691人次的同時(shí)，醫(yī)保支付的醫(yī)保費(fèi)用卻在下降，較2012年減少了43.3萬(wàn)元，2012年我院醫(yī)保超支1091.2萬(wàn)元，2013年醫(yī)保超支146.1萬(wàn)元；綜上所述2013年我院醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)成果顯著，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)院管理水平。

（二）住院費(fèi)用明顯減少

我院在2013年較同期住院人數(shù)增加1691人次情況下，2013年總的住院費(fèi)用6662.1萬(wàn)元，較2012年7169.8萬(wàn)元，住院總費(fèi)用減少了507.7萬(wàn)元，增長(zhǎng)率-7.08%；2013年人均住院費(fèi)用4946元，較2012年人均住院費(fèi)用5533元，人均住院費(fèi)用減少了587元，增長(zhǎng)率-10.61%。我院2013年在醫(yī)護(hù)人數(shù)少，病房緊張的情況下，不斷縮短住院天數(shù)，提高病房周轉(zhuǎn)率，不僅保證了當(dāng)?shù)厝找嬖鲩L(zhǎng)的住院患者的就醫(yī)需要，同時(shí)切實(shí)減輕了病患的負(fù)擔(dān)。

（三）藥品比例明顯降低，人均醫(yī)保報(bào)銷比例增長(zhǎng)

我院藥品比例占總費(fèi)用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年較上年同期增長(zhǎng)-11.5%，其中2013年甲類藥品占藥比較同期增長(zhǎng)18%，有顯著性增長(zhǎng)；人均醫(yī)保報(bào)銷比例2013年達(dá)到78.6% ，較2012年同期增長(zhǎng)5.8% 。我院2013年在保證日常醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時(shí)提高了醫(yī)療效率，保證了社?；鸬挠行褂?，減輕了看病難看病貴的社會(huì)矛盾。

五、構(gòu)建臨床科室的長(zhǎng)效溝通機(jī)制和社?；饍?nèi)部分配制度

臨床科室是醫(yī)?；鸬氖褂谜撸瑧?yīng)構(gòu)建臨床科室的長(zhǎng)效溝通機(jī)制，通過(guò)績(jī)效考核辦法激勵(lì)約束，同時(shí)對(duì)各科室每月醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保費(fèi)用使用實(shí)時(shí)監(jiān)控，按月通報(bào)與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理的同時(shí)做好醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)管理，在日常診療過(guò)程中合理使用和管理醫(yī)保費(fèi)用的全新醫(yī)療理念。

醫(yī)保定額的內(nèi)部分配需科學(xué)、合理，每月對(duì)績(jī)效考核數(shù)據(jù)嚴(yán)格監(jiān)控與趨勢(shì)分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤棋的統(tǒng)一原則下，在尊重既往歷史數(shù)據(jù)的前提下，充分考慮科室的內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力和近年來(lái)的發(fā)展變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金使用不足或過(guò)度使用問(wèn)題，并反饋給相關(guān)科室及時(shí)調(diào)控，區(qū)別對(duì)待內(nèi)科、外科以做到社保基金的高效合理使用。

六、科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)科室社?；鸲~超支并區(qū)別對(duì)待

從我院一年來(lái)的試點(diǎn)結(jié)果分析，基金超定額有兩方面的因素，正常超定額、惡性超定額。

（一）正常超定額

如科室開(kāi)展新技術(shù)、或收治疑難重癥患者時(shí)，科室雖然進(jìn)行了有效控制，但科室醫(yī)保定額絕對(duì)量不足，導(dǎo)致超定額。

（二）惡性超定額

個(gè)別科室醫(yī)療行為控制不力，定額使用不合理超出科室醫(yī)?？刂祁~度。

我院對(duì)于醫(yī)保超定額也采取區(qū)別對(duì)待，對(duì)正常超定額，在實(shí)際調(diào)研與參考醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量、安全監(jiān)測(cè)項(xiàng)目指標(biāo) （病歷質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理、輸血管理、不良事件管理、臨床路徑管理、單病種管理、醫(yī)保費(fèi)用管理、護(hù)理質(zhì)量考核、院感目標(biāo)檢測(cè)與多重耐藥菌感染分析與反饋） 基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)客觀綜合分析，與相關(guān)部門一起分析原因，并申請(qǐng)?jiān)陬~度上適當(dāng)增加；對(duì)惡性超定額進(jìn)行科主任約談、醫(yī)療質(zhì)量管理通報(bào)等有力措施，同時(shí)每月與績(jī)效考核直接掛鉤，按比例扣罰科主任績(jī)效工資，以引起各臨床科室的重視，進(jìn)一步規(guī)范并引導(dǎo)醫(yī)保險(xiǎn)基金的合理有效使用。

七、加強(qiáng)成本管理，健全核算體系

隨著醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生體制改革的深入，及加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”方案的實(shí)施，成本核算在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定、成本控制及績(jī)效考核評(píng)價(jià)中扮演重要角色，科學(xué)的成本核算體系可以根據(jù)成本核算提供數(shù)據(jù)、資料，在成本控制中有據(jù)可依，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而科學(xué)評(píng)價(jià)成本運(yùn)行合理性，制定符合醫(yī)院發(fā)展的績(jī)效管理考核評(píng)價(jià)體系，避免出現(xiàn)醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，而缺乏對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的精確評(píng)估，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低成本的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式。

八、醫(yī)?？傤~控制有效推動(dòng)績(jī)效管理

醫(yī)保支付制度改革帶來(lái)的是政府與醫(yī)院之間、醫(yī)院與科室之間的一場(chǎng)雙贏博弈，醫(yī)保支付制度改革的核心是有效的控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，同時(shí)借助醫(yī)?？傤~控制進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)保資金的利用效率。

我院一年來(lái)的試點(diǎn)過(guò)程中，對(duì)績(jī)效考核辦法不斷完善，對(duì)相關(guān)考核指標(biāo)盡可能科學(xué)精細(xì)，比如：在藥費(fèi)、耗材費(fèi)用的使用中有嚴(yán)格的簽字審批流程和指標(biāo)監(jiān)控，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)多維度綜合分析；在參照科室前三年的平均指標(biāo)基礎(chǔ)上，同時(shí)考慮到科室的實(shí)際發(fā)展對(duì)平均住院日、病房周轉(zhuǎn)率、人均住院費(fèi)等指標(biāo)科學(xué)設(shè)計(jì)，賦予不同指標(biāo)的不同權(quán)重分值，對(duì)指標(biāo)的完成情況進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰，獎(jiǎng)罰分明，形成科室醫(yī)保基金良性運(yùn)轉(zhuǎn)的局面。

九、討論

（一）科學(xué)健全的補(bǔ)償機(jī)制

醫(yī)保支付制度改革是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵 ，目前衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足（2013年我院的政府投入僅占人員經(jīng)費(fèi)支出的35 %），醫(yī)院目前仍然依靠醫(yī)療服務(wù)收入，進(jìn)行代償性補(bǔ)償，醫(yī)保資金已經(jīng)成為公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償途徑。醫(yī)保總額控制在未來(lái)的有序前行，還需要建立更加全面、科學(xué)、客觀的政府補(bǔ)償機(jī)制，才能保證高效的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。

（二）建立良好的磋商機(jī)制

醫(yī)?？傤~控制的定額管理，對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開(kāi)展和實(shí)施、疑難危重病人的救治，以及對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展有一定的影響。

醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開(kāi)展和實(shí)施，以及疑難危重病人的救治建立檔案，進(jìn)一步完善與醫(yī)保機(jī)構(gòu)良好的磋商機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)換由被動(dòng)撥付的角色進(jìn)入到主動(dòng)事前磋商申請(qǐng)的角色中來(lái)，通過(guò)談判磋商使醫(yī)保撥付更加合理，為對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開(kāi)展和實(shí)施申請(qǐng)額外補(bǔ)償，或建立獨(dú)立的社保補(bǔ)償機(jī)制。

（三）衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置

醫(yī)保支付制度改革的同時(shí)，政府應(yīng)加大一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源配置（硬件、軟件）的投入力度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的診療質(zhì)量，最大限度的保證各類疾病患者合理分流到基層醫(yī)院，使更多普通患者獲得方便、經(jīng)濟(jì)的診療，重癥疑難患者有機(jī)會(huì)得到及時(shí)合理的診治，才能在一定程度真正解決看病難看病貴的問(wèn)題。

對(duì)此，政府要進(jìn)一步建設(shè)梯度的醫(yī)療服務(wù)體系，完善一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療就診規(guī)范流程和相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷制度，在政策指導(dǎo)下合理有序的分流病人，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和最大利用率，保證社?；鸬母咝н\(yùn)轉(zhuǎn)。

十、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)保支付的改革對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展是一個(gè)契機(jī)，在醫(yī)保總額控制的要求下，不斷提升醫(yī)療服務(wù)管理水平和質(zhì)量，不斷加強(qiáng)績(jī)效管理，有助于激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理創(chuàng)新活力，提升內(nèi)在管理質(zhì)量和效率，與政府和患者一起，共同維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

篇6

一、我國(guó)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已走過(guò)了十多年的歷程，目前已經(jīng)建立起以當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關(guān)系國(guó)計(jì)民生的一項(xiàng)重要工程。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門不斷探索，建立健全機(jī)制，完善政策法規(guī)，強(qiáng)化服務(wù)管理，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步顯現(xiàn)成效。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底，全國(guó)醫(yī)療全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已達(dá)到94.5萬(wàn)個(gè)，其中：醫(yī)院2.1萬(wàn)個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.0萬(wàn)個(gè)，其他機(jī)構(gòu)1.4萬(wàn)個(gè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長(zhǎng)。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善為保障醫(yī)療保險(xiǎn)的充分使用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是參保人數(shù)逐年增加，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)超過(guò)95%，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表參保人員對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，初步建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方監(jiān)管機(jī)制從而促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

二、我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)管理存在的問(wèn)題

可以看到，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成績(jī)是巨大的，成效是顯著的，但是在我國(guó)醫(yī)保基金管理的過(guò)程中，也暴露出很多問(wèn)題，影響了醫(yī)?；痤A(yù)期效益的充分發(fā)揮，對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。

(一)醫(yī)?；鸱峙浣Y(jié)構(gòu)存在不均衡

設(shè)立醫(yī)保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應(yīng)該享受的醫(yī)療保健權(quán)利，資金集中以后，如何分配與利用是實(shí)現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國(guó)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)的情況來(lái)看，大體而言，參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足，醫(yī)療費(fèi)用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說(shuō)，地區(qū)分配上，農(nóng)村與城市醫(yī)保基金的分配比例仍然是有差異的，農(nóng)村資金缺乏，但卻是重要的醫(yī)保需求者，沒(méi)錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來(lái)說(shuō)，就群體而言，也很難實(shí)現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費(fèi)用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫(yī)療資源，但并不一定用，造成資源的浪費(fèi)，或者產(chǎn)生不用白不用的思想，過(guò)度的利用醫(yī)療包銷資源，這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會(huì)穩(wěn)定的因素，需要加以重視。

(二)醫(yī)保基金收支平衡難以把握

從醫(yī)?；鹗杖敕矫婵矗瑓⒈Ｈ诉€未實(shí)現(xiàn)全面的覆蓋，一是偏遠(yuǎn)地區(qū)、不發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有貫徹實(shí)施，一些醫(yī)療保險(xiǎn)還處于試點(diǎn)階段，這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動(dòng)性人群，由于他們經(jīng)常流動(dòng)，在某地居住的時(shí)間都不長(zhǎng)，很難將他們簡(jiǎn)單的劃歸為某地的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，因此他們參與醫(yī)療保險(xiǎn)存在不穩(wěn)定性。從醫(yī)?；鹬С龇矫鎭?lái)看，當(dāng)前我國(guó)大部分地方采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務(wù)類型和數(shù)量，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)償。這種支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，是一種激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)他們接受更多的患者，增加服務(wù)的數(shù)量。而同時(shí)這種方式也存在很大的弊端，即促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)，為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費(fèi)，近幾年來(lái)我國(guó)醫(yī)保基金的不斷攀升就是這種方式產(chǎn)生的結(jié)果，從而使醫(yī)?；鹬С鰢?yán)重失控。也有部分地區(qū)開(kāi)始實(shí)施總額預(yù)付的方式，即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)保籌集狀況，及定點(diǎn)醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，為各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)定今年的醫(yī)保費(fèi)用控制總額，同時(shí)要求其必須完成一定的總工作量，如達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)保基金補(bǔ)償。在這種方式下，大多數(shù)地方設(shè)定的醫(yī)保費(fèi)用控制總額會(huì)留有余地，發(fā)生結(jié)余是必然的。因此，如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。

(三)醫(yī)?；鸬牧魇КF(xiàn)象

依然嚴(yán)重按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式浪費(fèi)了醫(yī)保基金資源，促進(jìn)了醫(yī)保基金的顯性流失，而總額預(yù)付方式則造成了醫(yī)保基金的隱性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實(shí)是，為達(dá)到工作量目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假騙保，虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)，以便獲得醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。這是對(duì)醫(yī)?；鸬嫩`踏，是對(duì)廣大參保者的不負(fù)責(zé)任，同時(shí)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入歧途，阻礙了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。另一方面，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不夠強(qiáng)大，監(jiān)督法規(guī)不健全，監(jiān)管政策滯后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱，主導(dǎo)地位的政府監(jiān)管不全面，以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位，社會(huì)監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。，缺乏對(duì)醫(yī)?；鹑轿弧⑷^(guò)程的監(jiān)管，擠占、挪用社?；鸬那闆r時(shí)有發(fā)生。

(四)醫(yī)保基金保值增值困難

當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境多變，通貨膨脹、人口老齡化等問(wèn)題的不斷出現(xiàn)，醫(yī)?；鹈媾R著更多的風(fēng)險(xiǎn)，保值越來(lái)越困難，實(shí)現(xiàn)增值更加也不易。首先，醫(yī)?；鸬耐顿Y工具有限，收益率比較低。由于醫(yī)?；鸬奶厥庑?，必須首先強(qiáng)調(diào)基金的安全，因而國(guó)家規(guī)定醫(yī)?；饍?yōu)先選擇國(guó)庫(kù)券、銀行存款、國(guó)債等風(fēng)險(xiǎn)小的方式，然后將小部分投資于股票、債券市場(chǎng)，風(fēng)險(xiǎn)小的同時(shí)收益也很小，從而無(wú)法彌補(bǔ)通貨膨脹的影響。其次，醫(yī)保基金管理缺乏健全的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與預(yù)警機(jī)制，不能提前感知風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，常常是事后彌補(bǔ)，從而無(wú)法阻止損失的產(chǎn)生，造成醫(yī)保基金流失。

三、加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)管理的建議

醫(yī)?；鹗轻t(yī)療保障系統(tǒng)健康運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，保障醫(yī)?；鹗杖肱c安全，合理運(yùn)用醫(yī)?；穑浞职l(fā)揮其互濟(jì)作用，關(guān)系著人民群眾的切身利益，需要加以重視。

(一)強(qiáng)化醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌分配，促進(jìn)公平效率的提高

實(shí)現(xiàn)完全的公平是不現(xiàn)實(shí)的，但我們要盡量接近公平，廣大參保人員都應(yīng)該享有同等的待遇。對(duì)于地區(qū)差別來(lái)說(shuō)，政府要加大對(duì)貧困地區(qū)、落后農(nóng)村的支持力度，增加資金投入和補(bǔ)貼，來(lái)彌補(bǔ)這些地區(qū)與城市的差距，使這些地方的人們也能享受到醫(yī)保的甜頭，促進(jìn)積極性。對(duì)于醫(yī)?；饍?nèi)部的分配，可以嘗試實(shí)行醫(yī)保實(shí)名制，以便將不需要醫(yī)?；鸬膮⒈Ｕ叩牟糠洲D(zhuǎn)移給需要醫(yī)保基金的參保者，減少過(guò)度的醫(yī)療消費(fèi)，將醫(yī)?；鹫嬲挠迷诘度猩?，充分發(fā)揮互濟(jì)互助作用。

(二)完善醫(yī)?；鸬氖罩Ч芾?，促進(jìn)收支平衡

首先，繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保基金的覆蓋范圍，特別是流動(dòng)人群，尋求適合他們的醫(yī)保方式，解決他們就醫(yī)難的問(wèn)題。其次，確保醫(yī)?；鸬膽?yīng)收盡收，加強(qiáng)對(duì)參保單位的檢查，防止參保者漏繳醫(yī)保基金，弄虛作假。第三，強(qiáng)化控制醫(yī)保基金支出管理。當(dāng)前醫(yī)保基金支付方式正由傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變，后者雖也有不足，但相對(duì)更加合理，可以對(duì)不斷膨脹的醫(yī)保基金支出起到冷卻的作用，關(guān)鍵是政府要做好總額及總工作量的指標(biāo)設(shè)定工作，要因地制宜的考慮當(dāng)?shù)馗麽t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，把握好度的界限，以便引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理服務(wù)。

(三)實(shí)施對(duì)醫(yī)?；鹑轿坏谋O(jiān)管，減少基金流失

對(duì)于醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管要加強(qiáng)內(nèi)外雙層防范措施，堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位。一方面，政府要敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立嚴(yán)格的醫(yī)?；疬\(yùn)用制度，設(shè)置專門的內(nèi)部審計(jì)部門定期審查醫(yī)保基金包銷情況，規(guī)范業(yè)務(wù)辦理程序，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻塞醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金的事項(xiàng)的發(fā)生。另一方面，政府要有專職部門負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)，記錄好每一筆醫(yī)?；鸬娜ハ?，嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，并做好復(fù)查工作。第三，調(diào)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督的力量，通過(guò)報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等方式設(shè)立群眾互動(dòng)平臺(tái)，借助社會(huì)力量監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動(dòng)和醫(yī)?；鹆鲃?dòng)，防止基金流失。

篇7

為避免醫(yī)療資源的過(guò)度浪費(fèi)，確保有限的資金發(fā)揮更大、更重要的作用，我們的醫(yī)?；鸨仨毎l(fā)揮新醫(yī)改方案所賦予的第三方約束作用。

第一，從醫(yī)保的支付項(xiàng)目覆蓋面來(lái)看，盡管當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)在經(jīng)過(guò)充分的市場(chǎng)化和全球化之后，醫(yī)療新技術(shù)和新藥物的進(jìn)入與使用已經(jīng)沒(méi)有障礙，但國(guó)情決定了我國(guó)醫(yī)保目前只能涵蓋最基本的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥物。此外，我國(guó)基本醫(yī)保參保人的支付能力與發(fā)達(dá)國(guó)家相比較為有限。2011年，美國(guó)人均年衛(wèi)生費(fèi)用支付達(dá)到8680美元，歐洲大部分國(guó)家和地區(qū)也在4000美元以上，而我國(guó)只有不足2000元人民幣，這樣的出資水平?jīng)Q定了我們目前還不可能同步地使用世界最先進(jìn)的技術(shù)和藥品。

第二，在費(fèi)用報(bào)銷原則方面，我們要堅(jiān)持把有限的資金使用在最迫切需要的患者身上。對(duì)于那些治病就醫(yī)費(fèi)用高昂，甚至?xí)?dǎo)致傾家蕩產(chǎn)的患者，要給予他們更多的幫助，報(bào)銷的比例可以適當(dāng)提高；對(duì)于那些不需要花費(fèi)太多錢就能治愈的患者，如果其經(jīng)濟(jì)狀況允許自己負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)，就不一定要在他們身上投入更多的錢。在使用醫(yī)保基金時(shí)必須要把公平原則放在首要，拿有限的錢去幫助那些最需要的人們。

第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器材和醫(yī)療檢查的使用監(jiān)控。我國(guó)在藥品的醫(yī)保報(bào)銷上采用的是基本藥物目錄制度，只有目錄內(nèi)藥物可以報(bào)銷，目錄外的藥物則需患者自費(fèi)。但是我們現(xiàn)在對(duì)于醫(yī)療器械的報(bào)銷制度則采取排除法，只規(guī)定了哪些器械和檢查不能報(bào)銷，其他凡是沒(méi)有特殊說(shuō)明的則都可以報(bào)銷。這就導(dǎo)致了醫(yī)療器材在使用上的大量浪費(fèi)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在全部衛(wèi)生費(fèi)用支出里所占的比例越來(lái)越大，如果醫(yī)?；饘?duì)這方面的使用情況監(jiān)控不到位，就會(huì)造成很多金錢上的損失。

至于醫(yī)保基金的未來(lái)發(fā)展和使用方式，目前正在努力探索一些創(chuàng)新。過(guò)去，醫(yī)保報(bào)銷都是按項(xiàng)目付費(fèi)，現(xiàn)在，醫(yī)保支付制度要逐漸向按病種付費(fèi)的方向改革，這樣，一方面醫(yī)院可以有更多的自，另一方面醫(yī)院也可以在選擇使用相關(guān)技術(shù)、藥品和器械時(shí)有更多的節(jié)約意識(shí)，從而減少開(kāi)大藥方、過(guò)度使用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

另外，為了緩解綜合性醫(yī)院、三甲醫(yī)院的就醫(yī)壓力，讓更多的參保人能夠到社區(qū)醫(yī)生那里進(jìn)行首診，真正起到預(yù)防大病的作用，我國(guó)將會(huì)采用按人頭付費(fèi)的方式對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行激勵(lì)。

目前，無(wú)論是醫(yī)院的管理、藥品價(jià)格的管理還是醫(yī)?；鸬墓芾矶紝儆谛姓芾恚霃母旧蠝p少浪費(fèi)、解決過(guò)度治療的問(wèn)題，必須要在制度上進(jìn)行創(chuàng)新。

篇8

關(guān)鍵詞：統(tǒng)賬結(jié)合管理模式 個(gè)人帳戶 彈性繳納機(jī)制 補(bǔ)助代償

山東省榮成市1997年4月開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，1999年個(gè)人賬戶分開(kāi)，職工醫(yī)保基金按照統(tǒng)賬結(jié)合的方式籌集、管理、使用。這一模式經(jīng)多年運(yùn)行實(shí)施，個(gè)人賬戶發(fā)揮了重要作用，也暴露出一些問(wèn)題，需結(jié)合醫(yī)保制度改革調(diào)整完善。

一、榮成市統(tǒng)賬結(jié)合管理模式的主要內(nèi)容

統(tǒng)賬結(jié)合管理模式包括基金籌集、使用兩個(gè)方面，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶資金統(tǒng)一籌集、分別使用，不互相透支擠占。基金籌集方面，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同承擔(dān)，用人單位按本單位在職職工上年度工資總額8%的比例繳納，職工個(gè)人按上年度工資總額的2%繳納，退休職工不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金全部進(jìn)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶，一部分進(jìn)入統(tǒng)籌金賬戶。進(jìn)入個(gè)人賬戶部分，根據(jù)職工年齡的不同，確定不同的劃撥比例，其中46周歲以下人員按繳費(fèi)基數(shù)的3.5%計(jì)入；46周歲至退休按4 %計(jì)入；退休人員按本人上年度12月份養(yǎng)老金的7%計(jì)入?；鹗褂梅矫妫y(tǒng)籌基金主要用于支付起付標(biāo)準(zhǔn)至4萬(wàn)元以下基本醫(yī)療費(fèi)用、4萬(wàn)元至50萬(wàn)元大額醫(yī)療救助費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶主要用于支付統(tǒng)籌金支付以外的門診醫(yī)療費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)和限額以外的的費(fèi)用，以及非醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用。

統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶分別核算、列支，^好地發(fā)揮了制度設(shè)計(jì)的初衷，發(fā)揮了各自的作用和優(yōu)勢(shì)。統(tǒng)籌基金方面，充分發(fā)揮了保大病、?；镜幕A(chǔ)作用，住院報(bào)銷比例和最高年度支付限額不斷提高，保障功能不斷增強(qiáng)。目前，榮成市參保職工住院醫(yī)療，起付標(biāo)準(zhǔn)以上到1萬(wàn)元部分，報(bào)銷比例分別為一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院85%、三級(jí)醫(yī)院80%；1萬(wàn)元至4萬(wàn)元部分，報(bào)銷比例分別為一級(jí)醫(yī)院92%、二級(jí)醫(yī)院90%、三級(jí)醫(yī)院88%；4萬(wàn)元至24萬(wàn)元部分報(bào)銷比例為90%，24萬(wàn)元至50萬(wàn)元部分報(bào)銷比例為80%；退休職工4萬(wàn)元以內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半，大額醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例與在職職工相同。2015年，該市共發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用4.44億元，報(bào)銷3.52億元，平均報(bào)銷比例達(dá)79.28%。個(gè)人賬戶方面，賬戶資金可用于支付參保職工發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和到定點(diǎn)藥店、診所購(gòu)藥費(fèi)用，也可用于支付住院費(fèi)用中的過(guò)橋費(fèi)和自付部分，較好地滿足了參保職工日常醫(yī)療需求。2015年，該市個(gè)人賬戶消費(fèi)額達(dá)2.23億元，17.1萬(wàn)名參保職工人均1300多元。

二、統(tǒng)賬結(jié)合模式運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題

從多年的實(shí)際運(yùn)行情況看，統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)?；鸸芾磙k法，較好地兼顧了參保職工住院治療與門診用藥、大病醫(yī)療與小病防治等多方面的醫(yī)療需求。但這一模式存在的問(wèn)題和弊端也逐步凸顯出來(lái)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）個(gè)人賬戶基金結(jié)余過(guò)大?？傮w看，榮成市醫(yī)保基金總體上較好地實(shí)現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的目標(biāo)。截止2015年底，該市醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余6.15億元，但其中個(gè)人賬戶結(jié)余達(dá)2.08億元，占結(jié)余總額的33.82%。近年來(lái)，榮成市每年都有數(shù)千萬(wàn)元醫(yī)?；鸪恋碓诼毠€(gè)人賬戶。大量資金沉積在個(gè)人賬戶，使用渠道狹窄，“有錢花不出去”，一定程度上是醫(yī)保基金的浪費(fèi)。

（二）退休職工劃撥比例過(guò)高。根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策，榮成市退休人員按上年度退休費(fèi)總額的7%劃入個(gè)人賬戶，接近在職職工的2倍，同時(shí)個(gè)人不需繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)際上是由在職人員供養(yǎng)。目前，該市機(jī)關(guān)企事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)參?？?cè)藬?shù)為17.1萬(wàn)人，其中退休人員3.65萬(wàn)人，供養(yǎng)比例為4.68：1。2015年，該市退休人員個(gè)人賬戶劃入額為7248萬(wàn)元，占個(gè)人賬戶劃撥資金總額的31.24%，占醫(yī)?；鹂偸杖氲?4.18%。

（三）個(gè)人賬戶功能作用偏失。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，統(tǒng)籌基金支付范圍不斷擴(kuò)大，個(gè)人賬戶用途范圍相對(duì)縮小，醫(yī)療保障功能呈逐漸萎縮甚至異化偏失趨勢(shì)。一方面，門診統(tǒng)籌制度逐漸替代個(gè)人賬戶門診醫(yī)療功能。目前，榮成市已將68種常見(jiàn)慢性病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)以上醫(yī)療費(fèi)用按住院比例報(bào)銷，并將器官移植術(shù)后抗排異用藥、門診尿毒癥腎透析等費(fèi)用較大的門診費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算，職工個(gè)人“零負(fù)擔(dān)”。隨著醫(yī)?；菝窳Χ炔粩嗉哟螅T診慢性病范圍將進(jìn)一步加大，個(gè)人賬戶門診醫(yī)療功能還將進(jìn)一步減弱。另一方面，個(gè)人賬戶資金存在浪費(fèi)現(xiàn)象。因個(gè)別參保人員對(duì)個(gè)人賬戶資金不夠珍惜，及個(gè)人賬戶資金只能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)等原因，引發(fā)了一些不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為。近年來(lái)，榮成市每年都查禁一批違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但各種違規(guī)行為仍屢禁不止，甚至愈演愈烈，根源正是個(gè)人賬戶資金的大量沉積。

（四）個(gè)人賬戶加大企業(yè)負(fù)擔(dān)。目前，受宏觀經(jīng)濟(jì)形勢(shì)影響，企業(yè)普遍反映支付能力下降，希望降低社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)比例。但受醫(yī)保政策制約，繳費(fèi)比例調(diào)整存在一定難度。統(tǒng)籌基金方面，受醫(yī)療消費(fèi)需求剛性增長(zhǎng)制約，降費(fèi)空間很小。個(gè)人賬戶方面，基金雖大量結(jié)余，但由于政策設(shè)定上缺乏彈性，不夠科學(xué)，也很難進(jìn)行具體操作。降低醫(yī)保繳費(fèi)比例，減輕企業(yè)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，難點(diǎn)實(shí)際上卡在了個(gè)人賬戶。

三、對(duì)策建議

互助共濟(jì)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要特性，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要原則是保基本、保大病。無(wú)論是從醫(yī)保制度的屬性要求，還是從實(shí)際運(yùn)行結(jié)果看，現(xiàn)行的個(gè)人賬戶都需進(jìn)一步改革完善。按照積極探索、穩(wěn)妥實(shí)施、兼顧各類利益訴求的原則，提出三方面工作建議。

建立醫(yī)療保險(xiǎn)彈性繳費(fèi)機(jī)制。針對(duì)單位、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)支付能力，采取不同的繳費(fèi)比例，更好地適應(yīng)參保人員多層次醫(yī)保需求。對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)正常的用人單位和經(jīng)濟(jì)條件較好的個(gè)人，按現(xiàn)行比例繳費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受住院報(bào)銷和個(gè)人賬戶待遇；對(duì)支付能力較差的用人單位和個(gè)人，經(jīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)批準(zhǔn)，可取消個(gè)人賬戶，參保職工個(gè)人不繳費(fèi)，退休前只享受住院報(bào)銷待遇。從目前的運(yùn)行情況看，繳費(fèi)比例在7%左右，即可基本滿足住院醫(yī)療需要。榮成市從2015年起，將靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例分別下調(diào)到6%、6.5%，相關(guān)人員醫(yī)療權(quán)益均得到較好保障。

篇9

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)部門以及國(guó)家的相關(guān)規(guī)定，向各個(gè)單位以及個(gè)人籌集的，用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金形式。從管理形式來(lái)看，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，而費(fèi)用少部分計(jì)入到個(gè)人的賬戶當(dāng)中，大部分用于統(tǒng)籌基金。職工醫(yī)?；鹗乾F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成過(guò)程中的重要部分，也是直接關(guān)系著職工利益的保險(xiǎn)基金形式。近些年來(lái)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，使得職工醫(yī)保基金支出的監(jiān)督效果有所降低，其審計(jì)工作的難度也在不斷加大，如何提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)水平成為現(xiàn)階段亟待解決的問(wèn)題。

一、現(xiàn)階段職工醫(yī)?；鹗褂们闆r及其審計(jì)現(xiàn)狀

近些年來(lái)，有一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療工作開(kāi)展過(guò)程當(dāng)中，違背了誠(chéng)實(shí)守信的原則，通過(guò)多種惡劣手段對(duì)職工醫(yī)保進(jìn)行惡意侵占和欺騙，這就使得職工醫(yī)?；鹪趯?shí)際使用過(guò)程中出現(xiàn)了流失，影響了自身的合法權(quán)益，也形成了現(xiàn)階段職工醫(yī)?；鸬膶徲?jì)漏洞?，F(xiàn)階段醫(yī)?；鸢ǔ擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作社醫(yī)療保險(xiǎn)，這也是社會(huì)對(duì)職工進(jìn)行必要保障的關(guān)鍵舉措。

首先，虛構(gòu)住院主要是通過(guò)收集職工的社會(huì)保障卡以及相關(guān)個(gè)人信息，進(jìn)行病歷造假，進(jìn)而形成虛假住院形式，騙取了大量的醫(yī)保基金。

其次，有一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用掛床住院的模式，也就是說(shuō)通過(guò)“小病大醫(yī)”的模式，使得職工醫(yī)保基金被套取。要求參保職工辦理住院手續(xù)，可是卻沒(méi)有進(jìn)入病房接受治療，這一部分開(kāi)支則由職工自身負(fù)責(zé)。

最后，還有一種比較常見(jiàn)的模式，就是虛增?費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自有替換藥品的形式，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之內(nèi)的藥品與保險(xiǎn)之外的藥品進(jìn)行了互換，這樣虛增藥品費(fèi)用的模式，確實(shí)使得職工的醫(yī)?；鹗艿搅饲终?。

二、未來(lái)職工醫(yī)保基金的審計(jì)對(duì)策

（一）注重對(duì)醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)性的關(guān)注

1.分析財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)找線索。分析的數(shù)據(jù)對(duì)象是財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)兩方面。這樣做的好處是核實(shí)疑點(diǎn)和線索。（1）分析財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。例如“住院參保職工”的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的時(shí)候，就可以按照這種方法。比如審計(jì)人員在審計(jì)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)在這一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在一些職工醫(yī)保基金報(bào)銷。這一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以免費(fèi)體檢的名義收集大量參保職工的社會(huì)保障卡以及其他證件等，通過(guò)一些虛假的方式牟利。審計(jì)人員可以從這些經(jīng)常發(fā)生的問(wèn)題中找到線索，以促進(jìn)中國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展和進(jìn)步。（2）審計(jì)人員審查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的過(guò)程中經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)存在用虛構(gòu)醫(yī)療事實(shí)的方法牟利的情況。比如在某一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在一個(gè)時(shí)間段、一個(gè)單位中的二十個(gè)病人都患上了同一種病。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以很好地體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)狀態(tài)，仔細(xì)審查總會(huì)發(fā)現(xiàn)存在的不尋常之處。只有重視這些數(shù)據(jù)細(xì)節(jié)，然后利用這些線索制定相關(guān)的解決方案。

2.采用隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行記錄核實(shí)。隨機(jī)抽查的方式可以提高審計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性。比如在一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在各種各樣的數(shù)據(jù)，因此審計(jì)人員可以隨機(jī)抽查其中一組或者幾組數(shù)據(jù)。例如審計(jì)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中通過(guò)身份證等證件信息聯(lián)系與其相關(guān)的人物，發(fā)現(xiàn)相關(guān)的數(shù)據(jù)，比如病人的診療過(guò)程和病理檔案。如果存在虛構(gòu)事實(shí)的情況，要盡快處理。

（二）利用多種手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用準(zhǔn)確以及合理性的關(guān)注

1.采集數(shù)據(jù)并科學(xué)整理。采集的對(duì)象是住院參保職工各類信息數(shù)據(jù)。針對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，使之成為一種中間表的形式，最后采用全面梳理和邏輯判斷的方式完成數(shù)據(jù)的分析整理。例如審計(jì)人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中會(huì)獲得相關(guān)人的住院信息，包括起止日期、起付金支付、結(jié)算方式和金額等信息。這些信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性都需要進(jìn)行審查，而通過(guò)分析現(xiàn)有的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題和疑點(diǎn)，方便作出具體的方案。一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在，某一個(gè)人存在多次入院多次出院的情況。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員非常多，數(shù)據(jù)信息非常多，而且一些信息數(shù)據(jù)整理的時(shí)候不注意科學(xué)性導(dǎo)致審查工作的難度提升。所以審計(jì)人員要通過(guò)科學(xué)整理才會(huì)發(fā)現(xiàn)其中問(wèn)題，并及時(shí)做出反應(yīng)。

2.采集信息數(shù)據(jù)并列用清單形成形象的對(duì)比。在這當(dāng)中可以對(duì)比“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每日住院費(fèi)用清單?！敝饕梢灾匾暋八幤返姆N類、規(guī)格、數(shù)量等”。一旦發(fā)現(xiàn)不一樣的地方，便可以調(diào)出更多的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。這就避免了問(wèn)題和疑點(diǎn)被大量信息掩蓋的情況。

篇10

我院自2013年初作為兵團(tuán)首批試點(diǎn)醫(yī)院，院領(lǐng)導(dǎo)給予了充分重視和支持，分管工作的副院長(zhǎng)親自組織落實(shí)，經(jīng)過(guò)緊張有序的學(xué)習(xí)、預(yù)算與論證后，于2013年4月總額預(yù)付制正式在全院運(yùn)行。

(一)科主任負(fù)責(zé)制階段性組織臨床科室主任座談會(huì)，學(xué)習(xí)、宣傳、解讀醫(yī)?？傤~控制制度，廣納善言、群力群策討論如何科學(xué)、客觀的落實(shí)醫(yī)?？傤~控制指標(biāo)，全院上下同心協(xié)力共擔(dān)重任。

(二)全院積極參與深入科室一線多次組織績(jī)效管理考核的座談會(huì)，廣開(kāi)言路認(rèn)真聽(tīng)取一線醫(yī)生的心聲，多方位綜合分析、評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上不斷修正和完善績(jī)效考核方案。

(三)高效使用醫(yī)?；?，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全及時(shí)調(diào)整并優(yōu)化了診療流程，完善了績(jī)效考核指標(biāo)和權(quán)重，增加了平均住院日、病房周轉(zhuǎn)率、藥品比例、人均住院費(fèi)用等考核指標(biāo)，在主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本的同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，切實(shí)減輕病患的負(fù)擔(dān)。

二、醫(yī)院醫(yī)保總額控制試點(diǎn)的成果

立足我院，從公立醫(yī)院的角度出發(fā)，總結(jié)我院一年來(lái)醫(yī)?？傤~控制改革的實(shí)踐探索，本文采集了2013年1~12月以來(lái)我院的綜合運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均來(lái)自醫(yī)院醫(yī)保辦、醫(yī)療質(zhì)量管理辦，數(shù)據(jù)均有專人錄入，雙人核查，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確有效，同時(shí)利用excel表進(jìn)行計(jì)算、比照，分析與評(píng)價(jià)。

(一)醫(yī)保基金的使用效率明顯提高我院2013年較2012年門診就診人數(shù)增加了27325人次，增長(zhǎng)率11.8%。2012年度住院總?cè)藬?shù)11854人次，2013年度13545人次，住院人次增加了1691人次，增長(zhǎng)率14.27%，較上年同期有明顯增長(zhǎng)；2013年在住院人次增加1691人次的同時(shí)，醫(yī)保支付的醫(yī)保費(fèi)用卻在下降，較2012年減少了43.3萬(wàn)元，2012年我院醫(yī)保超支1091.2萬(wàn)元，2013年醫(yī)保超支146.1萬(wàn)元；綜上所述2013年我院醫(yī)?？傤~預(yù)付試點(diǎn)成果顯著，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯屎歪t(yī)院管理水平。

(二)住院費(fèi)用明顯減少我院在2013年較同期住院人數(shù)增加1691人次情況下，2013年總的住院費(fèi)用6662.1萬(wàn)元，較2012年7169.8萬(wàn)元，住院總費(fèi)用減少了507.7萬(wàn)元，增長(zhǎng)率-7.08%；2013年人均住院費(fèi)用4946元，較2012年人均住院費(fèi)用5533元，人均住院費(fèi)用減少了587元，增長(zhǎng)率-10.61%。我院2013年在醫(yī)護(hù)人數(shù)少，病房緊張的情況下，不斷縮短住院天數(shù)，提高病房周轉(zhuǎn)率，不僅保證了當(dāng)?shù)厝找嬖鲩L(zhǎng)的住院患者的就醫(yī)需要，同時(shí)切實(shí)減輕了病患的負(fù)擔(dān)。

(三)藥品比例明顯降低，人均醫(yī)保報(bào)銷比例增長(zhǎng)我院藥品比例占總費(fèi)用2012年38.8%，2013年34.4%，2013年較上年同期增長(zhǎng)-11.5%，其中2013年甲類藥品占藥比較同期增長(zhǎng)18%，有顯著性增長(zhǎng)；人均醫(yī)保報(bào)銷比例2013年達(dá)到78.6%，較2012年同期增長(zhǎng)5.8%。我院2013年在保證日常醫(yī)療質(zhì)量和安全的同時(shí)提高了醫(yī)療效率，保證了社?；鸬挠行褂?，減輕了看病難看病貴的社會(huì)矛盾。

三、構(gòu)建臨床科室的長(zhǎng)效溝通機(jī)制和社保基金內(nèi)部分配制度

臨床科室是醫(yī)?；鸬氖褂谜撸瑧?yīng)構(gòu)建臨床科室的長(zhǎng)效溝通機(jī)制，通過(guò)績(jī)效考核辦法激勵(lì)約束，同時(shí)對(duì)各科室每月醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保費(fèi)用使用實(shí)時(shí)監(jiān)控，按月通報(bào)與約談，使各臨床科主任在做好科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理的同時(shí)做好醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)管理，在日常診療過(guò)程中合理使用和管理醫(yī)保費(fèi)用的全新醫(yī)療理念。醫(yī)保定額的內(nèi)部分配需科學(xué)、合理，每月對(duì)績(jī)效考核數(shù)據(jù)嚴(yán)格監(jiān)控與趨勢(shì)分析，避免超定額或失控狀況，在全院一盤棋的統(tǒng)一原則下，在尊重既往歷史數(shù)據(jù)的前提下，充分考慮科室的內(nèi)在發(fā)展動(dòng)力和近年來(lái)的發(fā)展變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金使用不足或過(guò)度使用問(wèn)題，并反饋給相關(guān)科室及時(shí)調(diào)控，區(qū)別對(duì)待內(nèi)科、外科以做到社保基金的高效合理使用。

四、科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)

科室社保基金定額超支并區(qū)別對(duì)待從我院一年來(lái)的試點(diǎn)結(jié)果分析，基金超定額有兩方面的因素，正常超定額、惡性超定額。

(一)正常超定額如科室開(kāi)展新技術(shù)、或收治疑難重癥患者時(shí)，科室雖然進(jìn)行了有效控制，但科室醫(yī)保定額絕對(duì)量不足，導(dǎo)致超定額。

(二)惡性超定額個(gè)別科室醫(yī)療行為控制不力，定額使用不合理超出科室醫(yī)?？刂祁~度。我院對(duì)于醫(yī)保超定額也采取區(qū)別對(duì)待，對(duì)正常超定額，在實(shí)際調(diào)研與參考醫(yī)院每月醫(yī)療質(zhì)量、安全監(jiān)測(cè)項(xiàng)目指標(biāo)（病歷質(zhì)量管理、藥品質(zhì)量管理、輸血管理、不良事件管理、臨床路徑管理、單病種管理、醫(yī)保費(fèi)用管理、護(hù)理質(zhì)量考核、院感目標(biāo)檢測(cè)與多重耐藥菌感染分析與反饋）基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)客觀綜合分析，與相關(guān)部門一起分析原因，并申請(qǐng)?jiān)陬~度上適當(dāng)增加；對(duì)惡性超定額進(jìn)行科主任約談、醫(yī)療質(zhì)量管理通報(bào)等有力措施，同時(shí)每月與績(jī)效考核直接掛鉤，按比例扣罰科主任績(jī)效工資，以引起各臨床科室的重視，進(jìn)一步規(guī)范并引導(dǎo)醫(yī)保險(xiǎn)基金的合理有效使用。

五、加強(qiáng)成本管理，健全核算體系

隨著醫(yī)療行業(yè)衛(wèi)生體制改革的深入，及加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”方案的實(shí)施，成本核算在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制定、成本控制及績(jī)效考核評(píng)價(jià)中扮演重要角色，科學(xué)的成本核算體系可以根據(jù)成本核算提供數(shù)據(jù)、資料，在成本控制中有據(jù)可依，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而科學(xué)評(píng)價(jià)成本運(yùn)行合理性，制定符合醫(yī)院發(fā)展的績(jī)效管理考核評(píng)價(jià)體系，避免出現(xiàn)醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，而缺乏對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展的精確評(píng)估，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低成本的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式。

六、醫(yī)?？傤~控制有效推動(dòng)績(jī)效管理

醫(yī)保支付制度改革帶來(lái)的是政府與醫(yī)院之間、醫(yī)院與科室之間的一場(chǎng)雙贏博弈，醫(yī)保支付制度改革的核心是有效的控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，同時(shí)借助醫(yī)?？傤~控制進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)保資金的利用效率。我院一年來(lái)的試點(diǎn)過(guò)程中，對(duì)績(jī)效考核辦法不斷完善，對(duì)相關(guān)考核指標(biāo)盡可能科學(xué)精細(xì)，比如：在藥費(fèi)、耗材費(fèi)用的使用中有嚴(yán)格的簽字審批流程和指標(biāo)監(jiān)控，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)多維度綜合分析；在參照科室前三年的平均指標(biāo)基礎(chǔ)上，同時(shí)考慮到科室的實(shí)際發(fā)展對(duì)平均住院日、病房周轉(zhuǎn)率、人均住院費(fèi)等指標(biāo)科學(xué)設(shè)計(jì)，賦予不同指標(biāo)的不同權(quán)重分值，對(duì)指標(biāo)的完成情況進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰，獎(jiǎng)罰分明，形成科室醫(yī)?；鹆夹赃\(yùn)轉(zhuǎn)的局面。

七、討論

(一)科學(xué)健全的補(bǔ)償機(jī)制醫(yī)保支付制度改革是完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的關(guān)鍵，目前衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足（2013年我院的政府投入僅占人員經(jīng)費(fèi)支出的35%），醫(yī)院目前仍然依靠醫(yī)療服務(wù)收入，進(jìn)行代償性補(bǔ)償，醫(yī)保資金已經(jīng)成為公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償途徑。醫(yī)?？傤~控制在未來(lái)的有序前行，還需要建立更加全面、科學(xué)、客觀的政府補(bǔ)償機(jī)制，才能保證高效的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。

(二)建立良好的磋商機(jī)制醫(yī)?？傤~控制的定額管理，對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開(kāi)展和實(shí)施、疑難危重病人的救治，以及對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)發(fā)展有一定的影響。醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開(kāi)展和實(shí)施，以及疑難危重病人的救治建立檔案，進(jìn)一步完善與醫(yī)保機(jī)構(gòu)良好的磋商機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)換由被動(dòng)撥付的角色進(jìn)入到主動(dòng)事前磋商申請(qǐng)的角色中來(lái)，通過(guò)談判磋商使醫(yī)保撥付更加合理，為對(duì)醫(yī)療診斷、治療新技術(shù)的開(kāi)展和實(shí)施申請(qǐng)額外補(bǔ)償，或建立獨(dú)立的社保補(bǔ)償機(jī)制。

(三)衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置醫(yī)保支付制度改革的同時(shí)，政府應(yīng)加大一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源配置(硬件、軟件)的投入力度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的診療質(zhì)量，最大限度的保證各類疾病患者合理分流到基層醫(yī)院，使更多普通患者獲得方便、經(jīng)濟(jì)的診療，重癥疑難患者有機(jī)會(huì)得到及時(shí)合理的診治，才能在一定程度真正解決看病難看病貴的問(wèn)題。對(duì)此，政府要進(jìn)一步建設(shè)梯度的醫(yī)療服務(wù)體系，完善一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療就診規(guī)范流程和相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷制度，在政策指導(dǎo)下合理有序的分流病人，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和最大利用率，保證社?；鸬母咝н\(yùn)轉(zhuǎn)。

八、結(jié)束語(yǔ)