醫(yī)保基金管理存在的問題范文

時(shí)間:2024-01-26 17:27:10

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醫(yī)?;鸸芾泶嬖诘膯栴}

篇1

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn)基金 財(cái)務(wù)管理 措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保基金”)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分,關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的生命健康和生活質(zhì)量,影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定,因此,在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則基礎(chǔ)上,完善醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度,加強(qiáng)醫(yī)?;痤A(yù)算管理,保證基金安全完整、平穩(wěn)運(yùn)行具有十分重要的意義。本文就當(dāng)前醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理存在的問題及措施進(jìn)行探討,

一、醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理存在的問題

(一)基金管理程序復(fù)雜、難度大

目前,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三類,由于政策的影響及參保群體的差異,基金征繳分門別類,收繳方式多種多樣。醫(yī)?;鹪谡骼U、管理、發(fā)放過程中需要涉及人社、財(cái)政、衛(wèi)生(包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店)、金融、審計(jì)等多部門、多環(huán)節(jié),由于管理工作缺乏協(xié)調(diào),信息資源共享不足,直接導(dǎo)致醫(yī)?;鹗?、支、管工作流程不順暢,加大了醫(yī)?;鸬墓芾黼y度。

(二)基金管控制度不健全、欠規(guī)范

醫(yī)保基金相關(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責(zé)不明確,管理單位內(nèi)部審計(jì)不重視,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱,制度不健全,甚至?xí)霈F(xiàn)少數(shù)經(jīng)辦人員違規(guī)操作現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益考慮,往往會(huì)給患者多檢查、多開藥、多治療,提供過度的醫(yī)療服務(wù),甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外,醫(yī)保卡使用缺乏約束機(jī)制,存在不規(guī)范現(xiàn)象,如無(wú)醫(yī)保者冒用醫(yī)??ň驮\,在職者借用退休人員的醫(yī)保卡就診,甚至出現(xiàn)全家共享一張醫(yī)??ǖ那闆r,使有限的醫(yī)?;鸨幻坝谩⒄加?,造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升,給醫(yī)?;饚聿槐匾膿p失。

(三)醫(yī)?;鹪鲋敌б娴?,未實(shí)現(xiàn)效益最大化

當(dāng)前,醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行,盈利能力有限,且醫(yī)?;鹞戳腥胴?cái)政補(bǔ)助范圍,因此僅僅依靠其自身運(yùn)行收益十分有限,一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫(yī)?;鸩扇〗y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的籌資模式,而參保單位特別是私營(yíng)企業(yè)由于經(jīng)濟(jì)利益因素,繳費(fèi)的積極性不高,加上當(dāng)前務(wù)工人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足,直接導(dǎo)致基金收繳比較被動(dòng),拖欠現(xiàn)象較為嚴(yán)重,直接影響了醫(yī)?;鸬氖罩胶夂捅V翟鲋担磳?shí)現(xiàn)基金的效益最大化。

(四)基金財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)缺乏,財(cái)務(wù)管理職能不到位

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般對(duì)基金財(cái)務(wù)管理工作都比較重視,能選派一些責(zé)任心強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行基金管理,但就綜合素質(zhì)而言,專業(yè)型、復(fù)合型的人才比較匱乏,部分財(cái)務(wù)人員滿足于本職工作的完成,缺乏風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)新意識(shí),一定程度上制約了醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理的水平。另外,醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理工作仍停留于記賬、報(bào)賬、算賬、報(bào)表等基礎(chǔ)性工作,對(duì)于基金運(yùn)行過程中出現(xiàn)的新情況、新問題及風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避、預(yù)測(cè)、預(yù)警等問題沒有進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與分析,明顯滯后于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)際需要。

二、完善醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理的措施

(一)建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理體制

為解決和打破目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)多頭管理、獨(dú)立運(yùn)行的管理格局,需要建立統(tǒng)一的醫(yī)保基金管理體制,這樣可以提高管理效率、降低基金運(yùn)行成本。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都需要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),實(shí)行屬地管理?;鸬恼魇者^程必須統(tǒng)一由特定的組織和機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督。財(cái)務(wù)管理部門要對(duì)用人單位醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行督查,加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳力度。同時(shí),可協(xié)調(diào)多部門進(jìn)行信息溝通和交流,實(shí)現(xiàn)資源共享,采取地稅協(xié)議方式收繳醫(yī)?;穑行Ы档褪绽U成本,提高基金征繳率。

(二)加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管,確?;鸢踩⑵椒€(wěn)運(yùn)行

根據(jù)醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理工作的實(shí)際情況,應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度,尤其是責(zé)任分離、授權(quán)審批、重點(diǎn)崗位定期輪換等內(nèi)控制度,形成制度管人、制度管事的良好格局,從源頭上遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期與財(cái)政部門實(shí)行對(duì)賬,提高醫(yī)?;鸸芾淼耐该鞫取M瑫r(shí)改進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(簡(jiǎn)稱“雙定”單位)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法,定期核對(duì)基金數(shù)據(jù),針對(duì)門診、住院、轉(zhuǎn)院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等環(huán)節(jié)制定細(xì)致的規(guī)定,完善住院病人、住院人次、人均費(fèi)用抽查制度,確?;鸢踩?、平穩(wěn)運(yùn)行。

(三)拓寬醫(yī)保基金籌集、使用渠道,確保基金保值增值

地方財(cái)政應(yīng)加大對(duì)醫(yī)?;鸬耐度?,確保財(cái)政預(yù)算安排社會(huì)保障資金的支出比例逐年穩(wěn)步提高。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)保政策的宣傳力度,提高老百姓對(duì)醫(yī)保政策的知曉率,擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。同時(shí)要用科學(xué)、嚴(yán)格的管理措施避免騙取、挪用醫(yī)?;鸬氖录l(fā)生,加強(qiáng)與財(cái)政、金融部門的協(xié)調(diào)對(duì)接,抓好醫(yī)?;鸨V翟鲋稻?xì)化核算,在保證基金正常支付和安全運(yùn)行的情況下,適時(shí)將部分醫(yī)保基金轉(zhuǎn)存定期存款或購(gòu)買特定國(guó)債,以實(shí)現(xiàn)基金收益的最大化。

(四)提高財(cái)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng),強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督

由于醫(yī)保覆蓋面的增大及人口的流動(dòng)化、籌資對(duì)象的多元化與支付的電算化,醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理工作需要配備具有財(cái)務(wù)、保險(xiǎn)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療、計(jì)算機(jī)等多學(xué)科的復(fù)合型人才,同時(shí)還應(yīng)具備較強(qiáng)的工作能力和職業(yè)素養(yǎng),因此應(yīng)通過不同途徑的培訓(xùn),建立一支高標(biāo)準(zhǔn)、高要求、高素質(zhì)的專業(yè)化基金財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍。要加大投入,建立適應(yīng)性強(qiáng)、通用性好的社會(huì)保障信息化系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)行的財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)與醫(yī)保前臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的銜接,加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析和管理。要堅(jiān)持和執(zhí)行財(cái)務(wù)公開公示制度,將財(cái)務(wù)活動(dòng)置于行政和社會(huì)監(jiān)督之下。要建立醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)分析、預(yù)警、預(yù)測(cè)機(jī)制,以規(guī)避、防范醫(yī)保基金運(yùn)行存在的風(fēng)險(xiǎn)。

總之,醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作是一項(xiàng)專業(yè)化、系統(tǒng)化、復(fù)雜化工程,只有通過規(guī)范的會(huì)計(jì)核算、有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩(wěn)、有序地運(yùn)行。

參考文獻(xiàn):

[1]尹維紅.論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問題及對(duì)策[J].中小企業(yè)管理與科技(上旬刊),2011(2)

篇2

關(guān)鍵詞 職工醫(yī)保 基金管理 效益

職工醫(yī)保是國(guó)家給勞動(dòng)者提供的基本醫(yī)療保障,是一項(xiàng)巨大而重要的社會(huì)保障工程之一。如今,職工醫(yī)保在促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)各方面發(fā)展上取得了一定的成效,但在基金管理方面仍存在較多問題,不僅阻礙了醫(yī)保的進(jìn)一步完善,也難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求。對(duì)此,本文針對(duì)如何提高職工醫(yī)保基金管理效益提出了幾點(diǎn)改善措施。

一、職工醫(yī)?;鸸芾淼默F(xiàn)狀

(一)信息龐大,組織工作復(fù)雜

在醫(yī)?;鸸芾硐到y(tǒng)的運(yùn)作過程中,需要錄入并產(chǎn)出大量醫(yī)保數(shù)據(jù)。以一個(gè)參保職工數(shù)量在25萬(wàn)左右的中等城市為例,每年僅在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中就會(huì)新增至少500萬(wàn)條記錄。如何加強(qiáng)這些信息的組織及利用,充分挖掘信息潛在價(jià)值來為職工醫(yī)保基金管理工作服務(wù),成為一項(xiàng)相當(dāng)復(fù)雜繁瑣的工作。

(二)報(bào)表眾多,口徑不一致

目前,職工醫(yī)?;鹣嚓P(guān)財(cái)務(wù)人員主要負(fù)責(zé)四類報(bào)表的填寫工作,分別是社會(huì)保障預(yù)決算報(bào)表、醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)計(jì)表、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理報(bào)表、領(lǐng)導(dǎo)及部門調(diào)研用表。前兩種報(bào)表均采用全國(guó)或全省統(tǒng)一格式,而后兩種報(bào)表則無(wú)統(tǒng)一格式,在指標(biāo)口徑上未做嚴(yán)格定義。相關(guān)人員在填寫數(shù)據(jù)時(shí)往往違背一致性要求,不但給報(bào)表使用者造成一定誤導(dǎo),而且給跨年度或跨地區(qū)的數(shù)據(jù)對(duì)比帶來很大不便。

(三)政策調(diào)整非常頻繁

至今為止,我國(guó)職工醫(yī)?;鸸芾砩形凑嬲M(jìn)精算概念,一些地方政府在制定相關(guān)醫(yī)保政策時(shí),仍以估算為主要手段,醫(yī)?;鸬幕I資比例、統(tǒng)賬結(jié)構(gòu),對(duì)醫(yī)院結(jié)算政策等經(jīng)常是一年一個(gè)變化。

(四)難以實(shí)現(xiàn)基金收支平衡

現(xiàn)階段,醫(yī)保基金的收支工作由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立負(fù)責(zé),并未列入地方財(cái)政的補(bǔ)助范圍,而醫(yī)保基金的增值主要依靠國(guó)債、銀行利息收入等,基金增值能力十分有限,在基金支出逐年高企的情況下,收支平衡難以為繼。與此同時(shí),一些參保單位的經(jīng)濟(jì)效益不理想,費(fèi)用繳納不積極,進(jìn)一步加劇了基金收入短缺的問題。

(五)基金管理信息化水平不高

我國(guó)社保機(jī)構(gòu)雖然也開展了相應(yīng)的信息化建設(shè)活動(dòng),但至今仍未形成一個(gè)比較完善的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),在系統(tǒng)的通用性、適應(yīng)性等方面尚存在許多問題。這使得醫(yī)保基金管理中所涉及的相關(guān)部門無(wú)法高效完成信息傳遞活動(dòng),進(jìn)而給對(duì)賬管理、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算等造成諸多麻煩。

二、職工醫(yī)?;鸸芾淼耐晟拼胧?/p>

(一)職工醫(yī)?;鸸芾淼脑瓌t

職工醫(yī)?;鸬馁Y產(chǎn)形式比較單一,每年進(jìn)行基金預(yù)決算時(shí),都應(yīng)該以“近兩年基金收支數(shù)、當(dāng)年的執(zhí)行數(shù)及歷年滾存結(jié)余數(shù)”為基礎(chǔ),并且相關(guān)基金財(cái)務(wù)分析要堅(jiān)持真實(shí)性、一致性、完整性原則,這樣不但能夠統(tǒng)一信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),而且便于識(shí)破基金管理中的虛假信息,提高基金管理的科學(xué)性、規(guī)范性。同時(shí),對(duì)于預(yù)算有缺口的統(tǒng)籌基金,應(yīng)列入同級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼收入或上級(jí)補(bǔ)助收入,遵循“以收定支、收支平衡”的原則。

(二)建立系統(tǒng)的指標(biāo)分析體系

現(xiàn)階段,財(cái)政部和人社部制定的報(bào)表在指標(biāo)上比較粗略,且主要側(cè)重于基金本身的收支結(jié)余核算,不能準(zhǔn)確反映醫(yī)?;鸬倪\(yùn)營(yíng)效益。實(shí)際上,評(píng)價(jià)基金運(yùn)營(yíng)效益不能只看結(jié)余率,因?yàn)楦呓Y(jié)余率有可能意味著籌資標(biāo)準(zhǔn)過高或保障水平較低。因此,應(yīng)盡快改進(jìn)和優(yōu)化當(dāng)前的指標(biāo)分析體系,提高對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)、醫(yī)療供方服務(wù)、參保人員狀況等方面的關(guān)注程度,以得出較為全面的基金運(yùn)營(yíng)狀況。另外,在醫(yī)保基金管理中經(jīng)常出現(xiàn)這樣一種情況,相關(guān)部門及領(lǐng)導(dǎo)在政策調(diào)研時(shí)所需要的數(shù)據(jù)無(wú)法在現(xiàn)有資料中找到,而醫(yī)保信息系統(tǒng)所生成的大量報(bào)表又沒有實(shí)際用處,究其原因,就是缺乏系統(tǒng)的分析指標(biāo)體系。為了優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)計(jì),推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)需求分析和邏輯建模的順利開展,必須盡快建立健全醫(yī)保指標(biāo)體系。

(三)強(qiáng)化財(cái)務(wù)部門內(nèi)部控制

醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)部門的內(nèi)部控制,依據(jù)《會(huì)計(jì)法》相關(guān)規(guī)定編制系統(tǒng)、完善的會(huì)計(jì)管理規(guī)章制度,提高會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性、有效性,真正為基金運(yùn)營(yíng)管理提供有效服務(wù)。為此,首先,要加大對(duì)財(cái)會(huì)人員的培訓(xùn)力度,并通過業(yè)務(wù)技能考核、職業(yè)道德考核等方式,督促會(huì)計(jì)人員主動(dòng)加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高個(gè)人素質(zhì)與能力,為職工醫(yī)保基金的安全運(yùn)營(yíng)提供保障。其次,針對(duì)基金收繳等環(huán)節(jié),社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的申報(bào)、審核機(jī)制,對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等,則應(yīng)制定相應(yīng)的復(fù)核、簽字確認(rèn)制度,促進(jìn)醫(yī)保基金規(guī)范化管理。

(四)確保基金收支平衡

首先,加大征繳收入,努力降低職工醫(yī)保贍養(yǎng)比值,做到應(yīng)保盡保,強(qiáng)化基金征收工作。如今,部分參保單位不是全員參保,而是選擇一部分人員參保,甚至讓有病的人參保,沒病的人不參保,如此大大縮減了醫(yī)保費(fèi)收入。對(duì)此,經(jīng)辦職工醫(yī)保參保繳費(fèi)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格審核參保單位實(shí)有職工人數(shù),如審核單位賬務(wù)報(bào)表、企業(yè)用工登記表等,確保參保單位應(yīng)保盡保,發(fā)揮職工醫(yī)?;痖_源節(jié)流工作有效的一面。

其次,強(qiáng)化資金運(yùn)轉(zhuǎn)管理,實(shí)現(xiàn)基金保值增值。具體如下:一是儲(chǔ)存藥物。醫(yī)保機(jī)構(gòu)適當(dāng)參與儲(chǔ)存藥物,有助于穩(wěn)定市場(chǎng)管理,科學(xué)調(diào)配市場(chǎng)供給,從而提高藥物市場(chǎng)的利潤(rùn),這種利潤(rùn)比銀行的活期利率還要高,是醫(yī)?;鸢l(fā)展的重要道路。二是合理參與投資。醫(yī)?;鹂梢酝ㄟ^投資其他經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域來獲取利潤(rùn),如股票和債券等。由于投資存在一定風(fēng)險(xiǎn),因此要盡量投資一些有發(fā)展前景的企業(yè),也可以參與合理的股權(quán)投資,從而增加基金收益的穩(wěn)定性,達(dá)到基金保值增值的目的。

最后,監(jiān)管異?;鹬С觥R皇菍?duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,通過數(shù)據(jù)分析對(duì)比,對(duì)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基金的異常支出應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)管。二是對(duì)異地醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的監(jiān)管,少部分參保人員在異地就醫(yī)時(shí)通過各種途徑獲得偽造發(fā)票,騙取職工醫(yī)保基金的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如今,在全國(guó)沒有聯(lián)網(wǎng)直接刷社保卡結(jié)算的情況下,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過電話核實(shí)或?qū)嵉卣{(diào)查等多種方式加強(qiáng)發(fā)票真?zhèn)涡员O(jiān)管。

(五)加強(qiáng)基金管理的電算化水平

應(yīng)當(dāng)盡快引進(jìn)信息化管理模式,利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)及專業(yè)財(cái)務(wù)管理軟件完成基金核算工作,實(shí)現(xiàn)對(duì)會(huì)計(jì)信息的及時(shí)、準(zhǔn)確處理,不斷推動(dòng)會(huì)計(jì)核算工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。在會(huì)計(jì)電算化的幫助下,對(duì)當(dāng)日基金的收支賬目進(jìn)行當(dāng)日核算,及時(shí)進(jìn)行基金財(cái)務(wù)分析。與此同時(shí),醫(yī)保機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)基金管理人員的信息培訓(xùn)工作,使之熟練掌握計(jì)算機(jī)及相關(guān)財(cái)務(wù)管理軟件的操作使用方法,為基金管理電算化的順利推行提供充分的人力支持。

三、結(jié)語(yǔ)

隨著人們生活水平的不斷提高,醫(yī)保成為當(dāng)下備受社會(huì)矚目的問題之一。要想提高職工醫(yī)?;鸬墓芾硇б?,需要從以下幾方面進(jìn)行改善:明確基金管理原則、優(yōu)化指標(biāo)分析體系、強(qiáng)化財(cái)務(wù)部門內(nèi)控、確?;鹗罩胶狻⑻岣呋鸸芾黼娝慊?,促使醫(yī)保基金管理更加科學(xué)化,有效促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。

(作者單位為廬江縣醫(yī)保中心)

參考文獻(xiàn)

[1] 司存武,張樹林,郭艷秋.提升醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效水平的措施分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志(電子版),2016(16).

篇3

【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金;風(fēng)險(xiǎn)防控;策略

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)為提高職工醫(yī)療水平,幫助職工進(jìn)行醫(yī)療救助,而設(shè)立的基金,目的在于不斷改善我國(guó)人民的社會(huì)福利水平。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分資金,在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用過程中,由于管理和監(jiān)督等方面的薄弱環(huán)節(jié),一些人員運(yùn)用制度的不健全,套取甚至騙取醫(yī)保資金,使得醫(yī)保資金難以用到實(shí)處,造成較差的影響。這其中,醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)改進(jìn),逐步規(guī)范醫(yī)?;鹗褂?,實(shí)現(xiàn)專款專用,提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的必要性分析

1.有利于提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)重點(diǎn)建設(shè)的社會(huì)基金,通過將社會(huì)在職職工及其所屬單位的資金按照一定比例集中起來,為患病群眾提供醫(yī)療報(bào)銷服務(wù),減輕老百姓的醫(yī)療資金壓力,在社會(huì)的服務(wù)功能提升方面產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的意義。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌部分和個(gè)人賬戶部分,分工明確合理,在醫(yī)院和患者的利益方面促進(jìn)平衡。加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控,主要在于規(guī)范基金的使用,將基金用于真正需要的地方,對(duì)于基金的使用效率提升起到促進(jìn)作用。

2.有利于保護(hù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)事人利益

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用中,我國(guó)存在一些不法人群,應(yīng)用監(jiān)督監(jiān)管的不足,聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行串通,達(dá)到套取醫(yī)?;鸬哪康摹T趪?guó)家審計(jì)過程中,很多問題已被發(fā)現(xiàn)并處理,不少患者由于用錯(cuò)了腦筋,以虛假信息和虛假材料,得到了醫(yī)?;鹬С?,使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金沒有用到應(yīng)有的地方,造成套取城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的當(dāng)事人受到法律的制裁。因此,加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)于保護(hù)醫(yī)?;甬?dāng)事人的利益將起到較大的保障作用。

3.有利于提高醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)水平

在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不法使用案例中,往往都有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的因素幫助患者進(jìn)行醫(yī)?;鸬奶兹?。有的醫(yī)院在為病患看病過程中,為醫(yī)療指標(biāo)的任務(wù)完成而提出套取醫(yī)保基金的要求;有的在醫(yī)療收費(fèi)過程中,調(diào)換或重復(fù)使用材料,使得城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用出現(xiàn)較大問題。因此,加強(qiáng)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平提升,是提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用到位,且合法合理的重要保障。

二、醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中存在的主要問題

1.醫(yī)院在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制建設(shè)方面較為薄弱

一是醫(yī)院在住院管理方面管理較為薄弱,很多醫(yī)院要靠關(guān)系找住院床位,目的在于能夠得到城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷資金,一些感冒發(fā)燒的常見病,占據(jù)著床位,使得醫(yī)療資源得不到有效利用。二是醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用的確認(rèn)方面缺少內(nèi)部控制,一些醫(yī)院在材料使用與醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)稽核方面,沒有建立內(nèi)控措施,使得醫(yī)院獲得不應(yīng)得的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入,造成醫(yī)?;鹄速M(fèi)。三是醫(yī)院對(duì)住院人員的檢查不到位,沒有實(shí)時(shí)監(jiān)督,使得住院的人群管理松散,存在較大疏漏。

2.醫(yī)院對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用檢查不到位

一是對(duì)藥品的管理不到位,有的醫(yī)院在藥品開具方面管理較為粗放,醫(yī)生開具的藥品和病患實(shí)際拿到的藥品不符,開具的是醫(yī)保范圍內(nèi)藥品,而拿到的醫(yī)保范圍外的藥品,使得醫(yī)保基金流失。二是醫(yī)院設(shè)立的附屬商店,在銷售物品中,允許病患刷醫(yī)??ㄟM(jìn)行結(jié)費(fèi),而銷售的物品為非醫(yī)保范圍內(nèi)藥品,幫助個(gè)人在消費(fèi)中套取醫(yī)?;?。三是有的醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用和藥品加成方面違規(guī)收費(fèi)與加價(jià),使得醫(yī)保報(bào)銷資金上升,套取了醫(yī)保基金。

3.醫(yī)院對(duì)跨省醫(yī)保報(bào)銷和住院管理較為薄弱

一是大多數(shù)省份雖已實(shí)行省內(nèi)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算,但其覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不多,一些不法分子正是利用制度中的漏洞,通過虛假異地發(fā)票騙取醫(yī)?;稹6峭ㄟ^虛假就醫(yī)、分解住院等方式,騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。三是將自費(fèi)美容服務(wù)項(xiàng)目串換成醫(yī)保結(jié)算診療項(xiàng)目,違規(guī)套取職工醫(yī)?;?,這些行為都在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中屢見不鮮,由于醫(yī)院的管理不到位,造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的大量損失。

三、加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防控的主要策略

1.不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理與醫(yī)保監(jiān)管

一是醫(yī)院加強(qiáng)基礎(chǔ)管理,在醫(yī)療住院管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療藥品檢查等方面建立制度體系,明確崗位設(shè)置與職責(zé)。二是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制管理,梳理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金涉及的流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),建立控制活動(dòng),防范風(fēng)險(xiǎn)。三是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督機(jī)制建設(shè),補(bǔ)充醫(yī)保機(jī)構(gòu)人員,對(duì)醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)施監(jiān)督,確保醫(yī)院的管理合法合規(guī)。

2.不斷加強(qiáng)跨省醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷管理

一是異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)報(bào)盡快在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用票據(jù)進(jìn)行核實(shí)。二是提高對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的全周期管理,注重對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事前審批,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的事中和事后監(jiān)管到位,及時(shí)識(shí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的套取醫(yī)?;鹦袨?。三是豐富管理手段,建立異地醫(yī)院結(jié)算機(jī)構(gòu)組織,互通信息,共享服務(wù),提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率。

篇4

【關(guān)鍵詞】提高;醫(yī)?;?;管理;效益;財(cái)務(wù)

在現(xiàn)代快節(jié)奏的生活中,疾病的產(chǎn)生與變化不斷向年輕化邁進(jìn),醫(yī)保作為保障社會(huì)基本醫(yī)療能力的保險(xiǎn)措施,在現(xiàn)代社會(huì)中的重要性日漸凸顯,雖然我國(guó)醫(yī)保經(jīng)過了長(zhǎng)期的改革與發(fā)展,但在醫(yī)保基金的管理方面,始終存在著醫(yī)保基金管理效益較低的基本狀況,使醫(yī)保的發(fā)展受到阻礙,解決相關(guān)管理效益低下的問題,即成為提高現(xiàn)代醫(yī)保基金應(yīng)用范圍及保持穩(wěn)定發(fā)展的主要方法。

一、平衡醫(yī)保基金相關(guān)方的利益,充分發(fā)揮醫(yī)保基金的主導(dǎo)作用

醫(yī)?;鸬母灸康氖墙鉀Q醫(yī)療困難,醫(yī)療價(jià)格高昂等問題的有效措施,而在利益分配不均衡的情況下,醫(yī)?;鸩粌H不能起到原有的作用,反而成為醫(yī)療的累贅,醫(yī)保要在適宜的環(huán)境下做好各方面平衡,首先在利益方面,醫(yī)?;饘?duì)醫(yī)院的利益有所觸及,將導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的直線下降,而對(duì)醫(yī)保繳納人群利益的觸及,又導(dǎo)致醫(yī)療基金的繳納出現(xiàn)制度上空缺,容易產(chǎn)生不公平現(xiàn)象,醫(yī)?;鹗紫仍谏鐣?huì)收入較低的階段產(chǎn)生失衡,后果較為嚴(yán)重,其次逐步影響中產(chǎn)階級(jí),最后使醫(yī)療體制不得不面臨新一輪的改革。

醫(yī)?;饘?duì)市場(chǎng)的主導(dǎo)與影響極為重要,引導(dǎo)市場(chǎng)向正確的方向邁進(jìn),不平衡的利益關(guān)系,使醫(yī)保基金必須跟隨市場(chǎng)的步伐前進(jìn),失去了原有的主導(dǎo)性質(zhì),難以維系市場(chǎng)平衡,從而進(jìn)一步導(dǎo)致矛盾的發(fā)生。平衡醫(yī)保基金的利益關(guān)系,首先要對(duì)醫(yī)保形成有利的約束,使其在規(guī)定的范圍內(nèi)前行,避免受到市場(chǎng)環(huán)境波動(dòng)的影響,通過增強(qiáng)市場(chǎng)主導(dǎo)能力,對(duì)市場(chǎng)產(chǎn)生壓力,讓醫(yī)療市場(chǎng)跟隨醫(yī)?;鸬牟椒ゲ粩嘞蚯?,最終保證醫(yī)?;鹄娴钠胶夥峙洹?/p>

二、促進(jìn)醫(yī)療資源均衡分布,人人享有最為適宜的醫(yī)療消費(fèi)

現(xiàn)代的醫(yī)療分配環(huán)境存在嚴(yán)重的分配問題,醫(yī)療水平較高,質(zhì)量較高的醫(yī)院大多分布在一線城市,以至于二線城市具有良好醫(yī)療水平的醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格過高,致使其價(jià)格過高的主要原因不僅是由二線城市引起,而是由于三線及以下城市極少有具有良好醫(yī)療水平的醫(yī)院,多數(shù)人選擇在物價(jià)水平相對(duì)正常的二線城市進(jìn)行就醫(yī),此情況的發(fā)生進(jìn)一步導(dǎo)致就醫(yī)選擇性下降,一家獨(dú)大的現(xiàn)象不斷發(fā)生,因而需要建立系統(tǒng)的管理機(jī)制與方式,通過相關(guān)政策的規(guī)范,對(duì)醫(yī)療秩序進(jìn)行重新的排列,使具有較高醫(yī)療水平的醫(yī)院,能夠在一定范圍內(nèi)均衡分布。

當(dāng)前,醫(yī)療價(jià)格過高仍然是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的主要問題,藥品價(jià)格過高也是促成醫(yī)療成本提升的主要原因之一,如要解決該問題,仍然需要從根本的體制上進(jìn)行改革,通過對(duì)地理位置與區(qū)域的優(yōu)化,使藥品的基礎(chǔ)價(jià)格下降,其次對(duì)醫(yī)院建立規(guī)范的審核制度,醫(yī)院等級(jí)不再以床位為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),而是以綜合水平作為唯一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn),從而限制醫(yī)院對(duì)醫(yī)療價(jià)格進(jìn)行隨意調(diào)整的現(xiàn)象,從最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié),解決醫(yī)療價(jià)格過高,醫(yī)療資源分布不均的關(guān)鍵問題。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌,促進(jìn)城鄉(xiāng)內(nèi)涵統(tǒng)籌

我國(guó)醫(yī)保制度改革在長(zhǎng)期以來取得巨大成效,但其中仍然存在基層管理與城鄉(xiāng)以醫(yī)保結(jié)構(gòu)不完善的問題,在部分地區(qū)基層管理不能夠及時(shí)的對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)構(gòu)架產(chǎn)生影響,導(dǎo)致醫(yī)參保人員在醫(yī)保中得不到所應(yīng)享有的權(quán)利,地方政策對(duì)醫(yī)保整體產(chǎn)生影響,以醫(yī)保改革的基本目的不符,二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)在地方政策影響的醫(yī)保環(huán)境下不斷得到強(qiáng)化,使相關(guān)的“三農(nóng)”政策無(wú)法有效實(shí)施,城鄉(xiāng)醫(yī)保始終無(wú)法做到統(tǒng)籌化一。

解決城鄉(xiāng)內(nèi)涵統(tǒng)籌問題,需要對(duì)參保者的基本權(quán)益有所保障,使參保者在醫(yī)保中占有主動(dòng)地位,降低部分地區(qū)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)負(fù)擔(dān),從而城鄉(xiāng)內(nèi)涵眾籌,在穩(wěn)定中謀求發(fā)展,在提升中不斷進(jìn)步,是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的基本目標(biāo),在對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的改革方面,要切實(shí)提高農(nóng)村土地分配的公平性與均衡性,利用土地資源優(yōu)勢(shì),使處于經(jīng)濟(jì)困難階段的地區(qū)度過難關(guān),讓經(jīng)濟(jì)收入不在是彌補(bǔ)經(jīng)濟(jì)困難時(shí)期漏洞的唯一方式,在一定程上保障農(nóng)戶有能力參保,成為醫(yī)?;菝竦囊徊糠?,以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的根本目的。

四、對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的政策傾斜

對(duì)醫(yī)療弱勢(shì)群體的關(guān)愛是踐行社會(huì)主義核心價(jià)值觀的具體行動(dòng),在普惠制下,對(duì)于那些高額醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)者來說,醫(yī)保所能報(bào)銷的金額顯得極為有限,這部分人群需要有特殊政策予以照顧,這是提高社會(huì)效益的客觀需要。首先要有制度保證。在各地現(xiàn)行的政策中,已經(jīng)陸續(xù)出現(xiàn)了一些這方面的傾斜性政策,比如減免參保費(fèi)、對(duì)指定種類的慢性病追加一定門診費(fèi)、對(duì)于年度超過一定金額門診費(fèi)的人員給予最高限額的追加報(bào)銷、對(duì)于罹患惡性腫瘤等大病患者免除門檻費(fèi)并將門診治療視為住院報(bào)銷處理、住院報(bào)銷率和門診費(fèi)額度隨年齡增加而增加,這些措施體現(xiàn)了人文關(guān)懷,也是醫(yī)?;鹪谄渲Ц赌芰O限內(nèi)所能給予的最大傾斜,很明顯,該政策的效力完全依賴于醫(yī)?;鹂偸杖胍?guī)模和常規(guī)支出后剩余基金量,所以無(wú)法完全依賴。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)?;鹪谏鐣?huì)發(fā)展中起到重要作用,在一定程度上穩(wěn)定了社會(huì)結(jié)構(gòu),醫(yī)保基金時(shí)刻影響著醫(yī)院的醫(yī)療水平與患者的就醫(yī)狀況,掌握醫(yī)保基金的基本流向與動(dòng)向成為保障醫(yī)?;鹫J褂玫挠行緩剑t(yī)?;鹪卺t(yī)保改革方面始終與醫(yī)療收入方面產(chǎn)生沖突與矛盾,解決相關(guān)的矛盾以問題,提高醫(yī)?;鸬呢?cái)務(wù)管理效益是醫(yī)?;鸾鉀Q主要問題的有利方式。

參考文獻(xiàn):

董丹丹,孫紐云,孫冬悅,房珊杉,梁銘會(huì).醫(yī)?;鹩行褂茫猴L(fēng)險(xiǎn)管理、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與政策建議[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2013(01).

篇5

1、醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營(yíng)一直都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)之一。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前,我國(guó)一些醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的保值增值意識(shí)不強(qiáng),在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時(shí)積極性不高。根據(jù)社?;鸸芾淼南嚓P(guān)規(guī)定:社保基金實(shí)行收支兩條線管理,其每天收納的保險(xiǎn)基金必須全部上繳財(cái)政專戶儲(chǔ)存賬戶。然而,在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中,專戶儲(chǔ)存賬戶活期資金較多,定期資金較少。我國(guó)社?;鹭?cái)務(wù)制度還規(guī)定:存儲(chǔ)在財(cái)政專戶的社?;鸪祟A(yù)留相當(dāng)于兩個(gè)月的周轉(zhuǎn)金外,應(yīng)全部購(gòu)買國(guó)家債券和存入定期。在實(shí)際執(zhí)行中,醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買國(guó)債的較少,多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期,這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率。此外,政府給與醫(yī)療保險(xiǎn)基金許多優(yōu)惠的利率政策,但是這些優(yōu)惠政策的具體落實(shí)情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末,蘇州某公司收購(gòu)五家醫(yī)保定點(diǎn)藥店,通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)??ǖ姆绞剑梦鍌€(gè)月的時(shí)間騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金近20萬(wàn)元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見不鮮,也反映出我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點(diǎn)醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險(xiǎn)的載體,受到利益的驅(qū)使,通過各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L(zhǎng)住院時(shí)間、醫(yī)保定點(diǎn)藥店偷賣各種不符合報(bào)銷規(guī)定的生活用品等)來謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施,沒有起到一定的威懾作用。此外,從醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部管理來說,欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報(bào)告顯示,65.7%的基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如,有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象,有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的外部監(jiān)管來看,目前對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督”的現(xiàn)象,醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實(shí)施

至2010年,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取得了階段性的成果,基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展,預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中,醫(yī)療保險(xiǎn)單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則,使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中,預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性,對(duì)于我國(guó)公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少,因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中,隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途;有的管理單位違反財(cái)會(huì)相關(guān)規(guī)定,延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的考核與激勵(lì)機(jī)制,其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個(gè)方面來講:一個(gè)是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升,一個(gè)是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時(shí)接受新的思想以及操作知識(shí)。但是,由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定,一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高,一些單位也缺乏對(duì)相關(guān)方面素質(zhì)的針對(duì)性培養(yǎng),無(wú)法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中,一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度,無(wú)法為日?;鸸芾硇畔⒐_、來訪人員咨詢、辦理報(bào)銷手續(xù)等各項(xiàng)工作提供良好的社會(huì)服務(wù),導(dǎo)致一些社會(huì)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理制度產(chǎn)生誤解,同時(shí)也降低了基金管理工作的效率。

二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值渠道,充分利用國(guó)家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值對(duì)于提高基金本身的抗風(fēng)險(xiǎn)能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國(guó)家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上,不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先,遵循安全性,進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來看,多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資要大膽實(shí)現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)低收益(國(guó)債、銀行存款等)以及高風(fēng)險(xiǎn)高收益(股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等)的投資方式的組合。同時(shí),不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購(gòu)買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次,遵循流動(dòng)性,合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位為例,該單位以居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)增長(zhǎng)率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長(zhǎng)率、國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù),通過方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來計(jì)算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求,合理分配投資比例,以獲取股息、利息為收入,而不是以買賣差價(jià)為投機(jī)收入。最后,要充分利用國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計(jì)息政策,在計(jì)算收益或者進(jìn)行投資組合時(shí),不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點(diǎn)醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個(gè)方面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管

首先,要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)的宣傳力度,完善對(duì)違規(guī)操作行為的處理程序,并加大處罰力度,不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外,還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級(jí)市為例,為了治理醫(yī)保定點(diǎn)藥店違規(guī)刷卡的行為,構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”,不定期對(duì)其工作場(chǎng)所進(jìn)行突擊檢查,并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中,發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作,對(duì)其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費(fèi)情況,組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”,定期審核病人病例以及相應(yīng)費(fèi)用,并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示,起到相互監(jiān)督的作用。其次,醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度,規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度(如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等)來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動(dòng),并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估環(huán)節(jié),將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后,實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況信息公開制度。歐美一些國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善,它們有完善的信息化管理系統(tǒng),也有完善的信息公開平臺(tái)。我國(guó)可以借鑒這些國(guó)家的信息公開體系,從信息系統(tǒng)、公開平臺(tái)、舉報(bào)反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息公開體系,保證社會(huì)監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時(shí)期基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)劃的規(guī)模,也是控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支以及考核基金日常運(yùn)營(yíng)業(yè)績(jī)的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜,管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化,通過文件形式來呈現(xiàn),給員工的具體工作形成指引,避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來看,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個(gè)基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中,按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分,針對(duì)每個(gè)部門不同的工作來設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制,并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析,逐漸自成體系,形成良性循環(huán)。值得注意的是,醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理涉及到國(guó)民的基本醫(yī)療質(zhì)量,因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù),進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)(如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度;也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費(fèi)用組合等作為統(tǒng)計(jì)角度),為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作,為醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供堅(jiān)實(shí)的保障

醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升,為員工知識(shí)更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍,為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理單位的工作效率,全面開展員工培訓(xùn)工作,使員工對(duì)基金籌集、使用、支付等各個(gè)流程有一個(gè)綜合的把握,并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析,旨在使得員工打破工作的局限性,對(duì)整體工作進(jìn)行綜合把握,提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學(xué)者進(jìn)行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題,構(gòu)建管理人才庫(kù)。在單位的日常管理工作中,應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理,對(duì)一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時(shí)進(jìn)行整理和公示,將服務(wù)反饋以及投訴工作切實(shí)付諸實(shí)施,使其真正發(fā)揮作用。

三、結(jié)論

篇6

【關(guān)鍵詞】新農(nóng)村 合醫(yī)療 基金 會(huì)計(jì)核算 發(fā)展

一、新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)核算存在的問題

(一)會(huì)計(jì)科目設(shè)置不合理

《辦法》規(guī)定, “農(nóng)民繳費(fèi)收入”科目核算的是按規(guī)定記入新農(nóng)合基金的個(gè)人繳費(fèi)收入, 包括按規(guī)定用于建立農(nóng)民家庭賬戶由其家庭成員支付門診醫(yī)療費(fèi)用的收入和用于建立統(tǒng)籌基金由全縣( 市) 參合農(nóng)民支付住院、大病救助和健康體檢等的收入。而農(nóng)民家庭賬戶為參合農(nóng)民家庭所有, 從核算的內(nèi)容上看是新農(nóng)合的一筆應(yīng)隨時(shí) “還給”農(nóng)民的債務(wù), 計(jì)入 “農(nóng)民繳費(fèi)收入”科目和 “農(nóng)村合作醫(yī)療基金”科目, 虛增了收入和基金。

(二)信息化管理水平低

隨著新農(nóng)合醫(yī)保的覆蓋率不斷提升和籌資標(biāo)準(zhǔn)的不斷上調(diào),新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金額度也得到了不斷的上升。新農(nóng)合醫(yī)?;鹁哂匈Y金龐大、審核流程多的特點(diǎn),這些都會(huì)為會(huì)計(jì)核算帶來極大的業(yè)務(wù)量,因此會(huì)計(jì)信息化管理勢(shì)在必行。近年來,信息化會(huì)計(jì)管理在很多地區(qū)開始試點(diǎn),但是由于部分地區(qū)設(shè)備落后,專業(yè)人員匾乏,核算水平也高低不一,很難保證會(huì)計(jì)電算化結(jié)果的可靠性,加之所使用的會(huì)計(jì)軟件與相關(guān)政策難以實(shí)現(xiàn)同步管理,讓會(huì)計(jì)信息化管理工作進(jìn)展遇到了很多的阻礙。

(三)融資問題

從理論上而言,假設(shè)存在以下幾方面的情況,往往就會(huì)造成新農(nóng)合醫(yī)療基金無(wú)法正常周轉(zhuǎn),那么就必須要依靠融資途徑來處理。首先是政府部門給予的財(cái)政補(bǔ)助無(wú)法及時(shí)的到位,而地方財(cái)政審核周期過長(zhǎng);其次是已經(jīng)使用結(jié)余基金夠來的部分國(guó)債因?yàn)榉N種因素而不能夠變現(xiàn),比如說提前變現(xiàn)的利息損失大于臨時(shí)借款利息;最后是新農(nóng)合醫(yī)療基金存在虧損的問題,如果產(chǎn)生了這些問題,就很難確定如何融資,向誰(shuí)融資。

(四)入保收據(jù)的管理問題

當(dāng)前有很多試點(diǎn)單位所在的機(jī)構(gòu)都是自行設(shè)計(jì)的通過縣域農(nóng)合醫(yī)療管委會(huì)監(jiān)制的收據(jù),并將它當(dāng)作收取人保金的憑證。雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心是代表參保人員利益的最高決策機(jī)構(gòu),但是它屬于是非常設(shè)機(jī)構(gòu)的一類,通過這類機(jī)構(gòu)監(jiān)制下的收據(jù)是無(wú)法有效的起到監(jiān)督管理作用的。另外,在很多地區(qū)并沒有建立農(nóng)民繳費(fèi)制度,部分試點(diǎn)縣區(qū)都是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府共同籌集人保資金,但是很多基層的官員對(duì)專用收據(jù)的了解程度不足,常常會(huì)產(chǎn)生不規(guī)范開據(jù)的問題。

二、新農(nóng)合基金的會(huì)計(jì)核算優(yōu)化

(一)規(guī)范新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)科目設(shè)置及基本核算方法

《新農(nóng)合基金會(huì)計(jì)制度》規(guī)定辦理部門要結(jié)合本制度的要求設(shè)置與運(yùn)用會(huì)計(jì)科目編匯會(huì)計(jì)憑證、記錄會(huì)計(jì)賬簿,針對(duì)新農(nóng)合基金進(jìn)行會(huì)計(jì)核算。在會(huì)計(jì)科目上,主要包含如下五類科目:1.資產(chǎn)類科目主要含有六項(xiàng),即:現(xiàn)金;財(cái)政專戶存款;收入戶存款;支出戶存款;暫付款;繳存省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金;2.負(fù)債類科目?jī)H僅只有暫收款科目一項(xiàng);3.凈資產(chǎn)類科目主要含有兩項(xiàng),即:統(tǒng)籌基金;家庭賬戶基金;4.收入類科目主要含有六項(xiàng),即:農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)收入;農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入;集體扶持收入;包含有政府資助收入;包含有利息的收入;其他的收入;5.支出類科目主要含有兩項(xiàng),即:統(tǒng)籌基金支出;家庭賬戶基金支出。

(二)融資的對(duì)策

若是存在一定要進(jìn)行融資的狀況,則必須要由縣合作管理辦公室提出融資計(jì)劃,在融資計(jì)劃中寫清楚借款對(duì)象、借款金額、借款期限和利率等明細(xì),之后再通過農(nóng)合醫(yī)療基金管理委員會(huì)商議,由縣級(jí)農(nóng)合管理辦公室與財(cái)政部門共同處理。農(nóng)村合作醫(yī)療基金是一種社會(huì)性的基金,因此在融資過程中必須優(yōu)先選擇不支付利息的辦法,比如說財(cái)政周轉(zhuǎn)金等,最后再通過一些利率較低或者金融機(jī)構(gòu)融資。

(三)收據(jù)管理的對(duì)策

要充分發(fā)揮出財(cái)政部門的職能,對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償產(chǎn)生的相關(guān)票據(jù)進(jìn)行管理,人保金專用的收據(jù)必須通過財(cái)政部門監(jiān)督制定??h鄉(xiāng)鎮(zhèn)的合管辦要建立和完善收據(jù)管理制度,確保人保金收據(jù)有專人進(jìn)行負(fù)責(zé),從人保金收據(jù)的印刷保管到登記、繳銷,在這一過程中相關(guān)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行全面的監(jiān)督;同時(shí)必須提升對(duì)收款人員的培訓(xùn)教育力度,讓他們都能具備正確的收據(jù)使用能力。

(四)加強(qiáng)信息化管理

加快會(huì)計(jì)信息化管理進(jìn)程,讓更多的地區(qū)實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化。新農(nóng)合醫(yī)?;饡?huì)計(jì)核算信息化管理是促進(jìn)會(huì)計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的重要手段。由于新農(nóng)合醫(yī)?;痤~度巨大、涉及流程復(fù)雜、會(huì)計(jì)核算業(yè)務(wù)量大,通過信息化管理可以更好的處理會(huì)計(jì)信息。另外,各個(gè)地區(qū)要及時(shí)的更新和配套新農(nóng)合醫(yī)療財(cái)務(wù)管理軟件,及時(shí)的對(duì)軟件進(jìn)行調(diào)試,大力引進(jìn)優(yōu)秀的財(cái)務(wù)人員,推動(dòng)會(huì)計(jì)電算化進(jìn)程。

三、結(jié)語(yǔ)

總之,新農(nóng)合屬于我國(guó)農(nóng)民本身建立的互助共濟(jì)的醫(yī)保制度,需要在實(shí)踐的過程中不斷的調(diào)整與完善,它必須要有更為健全的制度作為支撐。對(duì)它進(jìn)行的會(huì)計(jì)核算工作也需要科學(xué)有效的手段來管理,才能為領(lǐng)導(dǎo)者的科學(xué)決策提供依據(jù), 保持新農(nóng)合基金的平衡性運(yùn)營(yíng), 保證整個(gè)新農(nóng)合制度健康、持續(xù)和穩(wěn)定的發(fā)展。

參考文獻(xiàn):

[1]李誠(chéng)剛.明確界定會(huì)計(jì)核算單位提高新農(nóng)合基金管理能力之我見[J]. 東方企業(yè)文化,2014,06.

[2]陳敏.新農(nóng)合醫(yī)療基金的會(huì)計(jì)核算問題探討[J]. 新經(jīng)濟(jì),2014,20.

篇7

1現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集管理中的問題

1.1醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集不到位

研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位,主要體現(xiàn)在征收機(jī)構(gòu)或是用人單位少繳少征,財(cái)政部門對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)助未及時(shí)足額撥付到位,或是將醫(yī)?;饝?yīng)用到其他社保支出上面,探究其原因主要因?yàn)閭€(gè)人、單位、政府責(zé)任的不落實(shí),用人單位未及時(shí)為職工繳納費(fèi)用,說明了參與單位沒有及時(shí)履行責(zé)任,醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征,醫(yī)保補(bǔ)貼資金沒有按時(shí)足額撥付等,這些都說明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位?;诖?,必須要將責(zé)任落到人頭上,才能及時(shí)有效地征收醫(yī)保資金[1]。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保

分析當(dāng)前我國(guó)職工醫(yī)?;I資機(jī)制,總地來說,還是較為規(guī)范全面的,但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素,調(diào)查發(fā)現(xiàn),用人單位少報(bào)參保人數(shù)和少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的情況長(zhǎng)期存在。另外,由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力有限,缺乏必要的監(jiān)管,這樣一來,就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費(fèi)的應(yīng)繳未繳,這對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在問題

當(dāng)前有一小部分不法分子會(huì)通過各種途徑鉆社?;鹬Ц豆芾頇C(jī)制空子,如有些工作人員、單位,偽造相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的票據(jù)來享受社保待遇,或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金,在醫(yī)療保險(xiǎn)中冒名頂替享受報(bào)銷,將非支出范圍藥品劃到可報(bào)銷范圍中。另外,在異地報(bào)銷費(fèi)用審查方面也具有很大的難度,給醫(yī)保基金的安全和完整造成了極大的影響,違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。

1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機(jī)制

當(dāng)前個(gè)人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時(shí)足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問題,在醫(yī)?;I資責(zé)任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn),在當(dāng)前的居民醫(yī)?;I資中居民醫(yī)保籌資中的政府責(zé)任過重、個(gè)人責(zé)任過輕,已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進(jìn),國(guó)家財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)貼也在不斷增長(zhǎng),縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)而言,隨著個(gè)人繳費(fèi)在增加,但總地來說,個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任還是比較輕的,存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國(guó)家財(cái)政部和人社部出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資文件中,提出在新形勢(shì)下居民個(gè)人繳費(fèi)必須要達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%,受各種因素的影響,很多地方都沒有落實(shí)政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個(gè)人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問題。另外,居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)?;I資機(jī)制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象,盡管這種籌資方式直觀,但是這種籌資方式無(wú)法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少,一般來說主要是由政府來決定補(bǔ)助數(shù)額的,因此不是機(jī)制決定的,導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。

1.5缺乏健全的醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理制度

在現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中,盡管政府出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施,但由于在現(xiàn)行法律中,缺乏專門針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度,極大地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理,導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個(gè)地區(qū)的特殊性,因而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理具有很大的差異性,在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理,無(wú)法全面提升醫(yī)保資金的運(yùn)作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制,極大地打擊了參保人的積極性,制約整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展[3]。

2完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集與加強(qiáng)管理有效策略

2.1建立多元化的資金籌資渠道

在新時(shí)期下,政府需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度,切實(shí)減少社會(huì)大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)還需進(jìn)一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機(jī)構(gòu),規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生,進(jìn)而促使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資渠道的多元化發(fā)展?,F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財(cái)政的支持,但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會(huì)的主要發(fā)展趨勢(shì),資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺(tái)了各種調(diào)控措施,但是這些調(diào)控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn),正是因?yàn)樯鲜鰡栴}的存在,造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜,同時(shí)也充分體現(xiàn)了民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏購(gòu)買力,無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)當(dāng)中的主體地位。

2.2切實(shí)加強(qiáng)繳費(fèi)政策的統(tǒng)一性

當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運(yùn)行和自定政策兩方面。因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)情況的不同,按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說,統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主,地區(qū)差異性,各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計(jì)算方法和比例存在一定差異性,這樣一來,就導(dǎo)致各地各自為政,企業(yè)和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況,無(wú)法充分體現(xiàn)社會(huì)保障的社會(huì)性能,在很大程度上降低了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。立足于單位的角度來分析,隨著退休員工數(shù)量的增加,單位無(wú)法承擔(dān)其巨額保險(xiǎn)費(fèi)用,針對(duì)于此,越來越多的單位減少了保險(xiǎn)購(gòu)買力,在這過程中,存在著支付不及時(shí)或是停止購(gòu)買的情況,就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)法有效獲得全額資金來源,同時(shí)還會(huì)在很大程度上限制個(gè)人賬戶資金額度,造成支出能力的下降。故而,需進(jìn)一步重申國(guó)家政策和社會(huì)保險(xiǎn)的整體性和統(tǒng)一性,采取有效措施,將封閉運(yùn)行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析,還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限,進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)和決策程序,通過這樣舉措,明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。

2.3重申第一機(jī)制作用和地位

眾所周知,醫(yī)療保險(xiǎn)的第一機(jī)制是籌資機(jī)制,為制度的運(yùn)行籌集資金是社會(huì)保險(xiǎn)的首要功能,該功能就如同“兵馬未動(dòng),糧草先行”一樣。在新時(shí)期要想構(gòu)建醫(yī)保制度,一定要做好籌資先行,我們只有具備了籌資機(jī)制這個(gè)基礎(chǔ),才會(huì)有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年,因?yàn)獒t(yī)?;鹪诤芏嗟貐^(qū)都有一定數(shù)量的累計(jì)結(jié)存,另外,社會(huì)大眾在就醫(yī)診療的過程風(fēng)險(xiǎn)的加大,導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放置在支付環(huán)節(jié)上,在很大程度上忽視了對(duì)籌資的敏感度和重視程度,故而存在征收機(jī)構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征,用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象[4]。基于此,我們必須要從思想意識(shí)上認(rèn)識(shí)到籌資機(jī)制的重要性,并將其當(dāng)作進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外,還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制,通過科學(xué)合理機(jī)制,更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適應(yīng)。

2.4重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)?;鸬闹Ц豆芾?/p>

從當(dāng)前醫(yī)?;鸬闹С鰜矸治?,征收機(jī)構(gòu)采取一定的措施,優(yōu)化或是擴(kuò)展保險(xiǎn)基金籌措渠道,并優(yōu)化調(diào)整保險(xiǎn)基金支付方法,制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案,規(guī)避或是減少基金中的浪費(fèi)現(xiàn)象。最近幾年,醫(yī)療費(fèi)用日益上升,在這過程中,存在著醫(yī)療收費(fèi)不合理問題,在某種程度上影響了我國(guó)醫(yī)療基金,由于損耗性比較大,也損害職工合法權(quán)益。另外,還會(huì)破壞醫(yī)療體系在社會(huì)群眾心目中的高大形象,基于此,國(guó)家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù),進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)增長(zhǎng)速度,為醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)合理的支付提供強(qiáng)有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院,積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。

2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金的基本保障。醫(yī)療保險(xiǎn)資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下,才能有效確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此,有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上,根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點(diǎn),構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?;鹭?cái)務(wù)管理機(jī)制,通過科學(xué)合理的制度,實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外,新形勢(shì)下,完善醫(yī)?;鸸芾眢w制,能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)?;穑瑫r(shí)還利于其征收、支出、收益能有章可循,有法可依,從整體上提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效率,助推我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)健長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2.6切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的建設(shè)

我們深知,醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理不是一朝一夕的,是一項(xiàng)艱巨且長(zhǎng)期的工作,這項(xiàng)工作必須要醫(yī)、患、保的協(xié)同努力。對(duì)此,政府有關(guān)部門要進(jìn)一步完善現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策,以便更好地形成醫(yī)療費(fèi)用自我制約機(jī)制[5]。另外,還需出臺(tái)一些針對(duì)具體問題操作性強(qiáng)的配套政策法規(guī),促使醫(yī)保資金運(yùn)營(yíng)效率的提升,進(jìn)一步明確個(gè)人、單位以及相關(guān)管理部門在醫(yī)保體系中責(zé)任的權(quán)利,進(jìn)一步明確醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇項(xiàng)目,覆蓋范圍、享受條件以及原則等;還需進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保立體管理和參保的行為,并且實(shí)施藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度等改革,以便更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)改革營(yíng)造良好的環(huán)境。除此之外,還需用一系列嚴(yán)格的管理措施來引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理管理體制,用具有可行性的規(guī)章制度來加強(qiáng)科學(xué)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的合理用藥、合理檢查以及合理收費(fèi)等。

篇8

一、城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的籌資情況

佛山市基本醫(yī)保制度遵循廣覆蓋、?;尽⒖沙掷m(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、籌資和保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理。職工單位繳費(fèi)人員享受居民戶籍待遇的人員不同的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。用人單位、職工個(gè)人、靈活就業(yè)人員以本市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)按月繳費(fèi);財(cái)政、居民個(gè)人以本市上上年度居民可支配收入為基數(shù)按年繳費(fèi)。1.職工參加基本醫(yī)保一檔的,總費(fèi)率是4.5%,其中用人單位繳交4%,個(gè)人繳交0.5%(全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金)。2.職工參加基本醫(yī)保二檔的,總費(fèi)率是5.5%,其中用人單位繳交4%,個(gè)人繳交1.5%(其中1%進(jìn)入個(gè)人賬戶基金,0.5%進(jìn)入統(tǒng)籌基金)。3.靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)保一檔的,總費(fèi)率是4.5%,全部由個(gè)人繳交。4.居民參加基本醫(yī)保一檔的,2017年總費(fèi)率3%,其中財(cái)政補(bǔ)貼1.8%,個(gè)人繳交1.2%;2018年?費(fèi)率3.5%,其中財(cái)政補(bǔ)貼2.3%,個(gè)人繳交1.2%;從2019年起總費(fèi)率4%,其中財(cái)政補(bǔ)貼2.8%,個(gè)人繳交1.2%。

基金管理情況:人單位(含政府補(bǔ)貼資金)和參保人繳交的基本醫(yī)保費(fèi)納入基本醫(yī)?;稹;踞t(yī)保基金實(shí)行收支兩條線管理,納入基本醫(yī)保基金財(cái)政專戶,分賬核算,??顚S?,不得相互擠占和調(diào)劑。統(tǒng)籌基金實(shí)行收支預(yù)算管理。基金當(dāng)期收不抵支時(shí),采用動(dòng)用結(jié)余基金、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。當(dāng)個(gè)人賬戶基金收不抵支時(shí),可使用統(tǒng)籌基金。

二、醫(yī)保基金的運(yùn)行情況及問題分析

建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及參保人基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、可持續(xù)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制。由于原兩項(xiàng)醫(yī)保制度的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差別比較大,所以原待遇也分別降低10-30%的待遇比例不等。實(shí)現(xiàn)待遇統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化就是破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和人群差異,整合醫(yī)療制度、待遇、管理和操作,構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化醫(yī)療保險(xiǎn)政策是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的必由之路,也是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展構(gòu)建和諧社會(huì)的必然要求。體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。按照黨和政府的要求,醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)全民覆蓋,這種覆蓋不僅僅是制度上的覆蓋,而且是待遇上的全覆蓋,佛山的醫(yī)保一體化政策管理制度真正實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋。存在問題:合理的責(zé)任分擔(dān)是社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則之一,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任分擔(dān)既要體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用上,也應(yīng)要體現(xiàn)在籌資上?!昂侠韯澐终c個(gè)人的籌資責(zé)任,在提高政府補(bǔ)貼的同時(shí),適當(dāng)個(gè)人繳費(fèi)比重”。我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目前存在的問題是:財(cái)政承擔(dān)的籌資責(zé)任偏重,個(gè)人承擔(dān)的籌資責(zé)任較輕。依我市出臺(tái)的今年繳費(fèi)來看,財(cái)政三年相應(yīng)在提高繳費(fèi)費(fèi)率,但個(gè)人的繳費(fèi)費(fèi)率不變。政府與個(gè)人的籌資責(zé)任分擔(dān)失衡,個(gè)人的籌資責(zé)任較輕,極易導(dǎo)致基金支付風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。并且職工參保繳費(fèi)和居民身份參保繳費(fèi)存在較大差異,也在公平性上略顯不公。

三、完善籌資機(jī)制的對(duì)策建議

篇9

一、我國(guó)醫(yī)?;疬\(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已走過了十多年的歷程,目前已經(jīng)建立起以當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系,這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面,涉及面廣,覆蓋范圍大,成為關(guān)系國(guó)計(jì)民生的一項(xiàng)重要工程。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門不斷探索,建立健全機(jī)制,完善政策法規(guī),強(qiáng)化服務(wù)管理,使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步顯現(xiàn)成效。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底,全國(guó)醫(yī)療全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已達(dá)到94.5萬(wàn)個(gè),其中:醫(yī)院2.1萬(wàn)個(gè),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.0萬(wàn)個(gè),其他機(jī)構(gòu)1.4萬(wàn)個(gè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長(zhǎng)。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善為保障醫(yī)療保險(xiǎn)的充分使用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。二是參保人數(shù)逐年增加,我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)超過95%,廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障,特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施,一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問題。三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表參保人員對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管,初步建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方監(jiān)管機(jī)制從而促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療,保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

二、我國(guó)醫(yī)?;疬\(yùn)營(yíng)管理存在的問題

可以看到,我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成績(jī)是巨大的,成效是顯著的,但是在我國(guó)醫(yī)?;鸸芾淼倪^程中,也暴露出很多問題,影響了醫(yī)保基金預(yù)期效益的充分發(fā)揮,對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。

(一)醫(yī)?;鸱峙浣Y(jié)構(gòu)存在不均衡

設(shè)立醫(yī)保基金是為了集眾人之力使更多的人得到應(yīng)該享受的醫(yī)療保健權(quán)利,資金集中以后,如何分配與利用是實(shí)現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國(guó)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)的情況來看,大體而言,參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足,醫(yī)療費(fèi)用壓力有所減輕,但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說,地區(qū)分配上,農(nóng)村與城市醫(yī)保基金的分配比例仍然是有差異的,農(nóng)村資金缺乏,但卻是重要的醫(yī)保需求者,沒錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來說,就群體而言,也很難實(shí)現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費(fèi)用大,比如離退休干部、公職人員,他們占有著稀缺的醫(yī)療資源,但并不一定用,造成資源的浪費(fèi),或者產(chǎn)生不用白不用的思想,過度的利用醫(yī)療包銷資源,這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會(huì)穩(wěn)定的因素,需要加以重視。

(二)醫(yī)?;鹗罩胶怆y以把握

從醫(yī)?;鹗杖敕矫婵?,參保人還未實(shí)現(xiàn)全面的覆蓋,一是偏遠(yuǎn)地區(qū)、不發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒有貫徹實(shí)施,一些醫(yī)療保險(xiǎn)還處于試點(diǎn)階段,這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)得不到很好的保障;二是特殊人群,尤其是流動(dòng)性人群,由于他們經(jīng)常流動(dòng),在某地居住的時(shí)間都不長(zhǎng),很難將他們簡(jiǎn)單的劃歸為某地的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,因此他們參與醫(yī)療保險(xiǎn)存在不穩(wěn)定性。從醫(yī)?;鹬С龇矫鎭砜?,當(dāng)前我國(guó)大部分地方采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算方式,即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務(wù)類型和數(shù)量,給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)償。這種支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員來說,是一種激勵(lì)機(jī)制,促進(jìn)他們接受更多的患者,增加服務(wù)的數(shù)量。而同時(shí)這種方式也存在很大的弊端,即促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度服務(wù),為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費(fèi),近幾年來我國(guó)醫(yī)保基金的不斷攀升就是這種方式產(chǎn)生的結(jié)果,從而使醫(yī)?;鹬С鰢?yán)重失控。也有部分地區(qū)開始實(shí)施總額預(yù)付的方式,即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)?;I集狀況,及定點(diǎn)醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用,為各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)定今年的醫(yī)保費(fèi)用控制總額,同時(shí)要求其必須完成一定的總工作量,如達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo),醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)?;鹧a(bǔ)償。在這種方式下,大多數(shù)地方設(shè)定的醫(yī)保費(fèi)用控制總額會(huì)留有余地,發(fā)生結(jié)余是必然的。因此,如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。

(三)醫(yī)?;鸬牧魇КF(xiàn)象

依然嚴(yán)重按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式浪費(fèi)了醫(yī)保基金資源,促進(jìn)了醫(yī)?;鸬娘@性流失,而總額預(yù)付方式則造成了醫(yī)?;鸬碾[性流失,這在理論上似乎是行不通的。但事實(shí)是,為達(dá)到工作量目標(biāo),醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假騙保,虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí),以便獲得醫(yī)?;鹧a(bǔ)償。這是對(duì)醫(yī)?;鸬嫩`踏,是對(duì)廣大參保者的不負(fù)責(zé)任,同時(shí)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入歧途,阻礙了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。另一方面,我國(guó)醫(yī)?;鸨O(jiān)管力度不夠強(qiáng)大,監(jiān)督法規(guī)不健全,監(jiān)管政策滯后,對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?;鸨O(jiān)管力量薄弱,主導(dǎo)地位的政府監(jiān)管不全面,以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位,社會(huì)監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。,缺乏對(duì)醫(yī)?;鹑轿?、全過程的監(jiān)管,擠占、挪用社?;鸬那闆r時(shí)有發(fā)生。

(四)醫(yī)?;鸨V翟鲋道щy

當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境多變,通貨膨脹、人口老齡化等問題的不斷出現(xiàn),醫(yī)保基金面臨著更多的風(fēng)險(xiǎn),保值越來越困難,實(shí)現(xiàn)增值更加也不易。首先,醫(yī)保基金的投資工具有限,收益率比較低。由于醫(yī)?;鸬奶厥庑裕仨毷紫葟?qiáng)調(diào)基金的安全,因而國(guó)家規(guī)定醫(yī)?;饍?yōu)先選擇國(guó)庫(kù)券、銀行存款、國(guó)債等風(fēng)險(xiǎn)小的方式,然后將小部分投資于股票、債券市場(chǎng),風(fēng)險(xiǎn)小的同時(shí)收益也很小,從而無(wú)法彌補(bǔ)通貨膨脹的影響。其次,醫(yī)?;鸸芾砣狈∪娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與預(yù)警機(jī)制,不能提前感知風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,常常是事后彌補(bǔ),從而無(wú)法阻止損失的產(chǎn)生,造成醫(yī)?;鹆魇?。

三、加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)管理的建議

醫(yī)?;鹗轻t(yī)療保障系統(tǒng)健康運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),保障醫(yī)?;鹗杖肱c安全,合理運(yùn)用醫(yī)保基金,充分發(fā)揮其互濟(jì)作用,關(guān)系著人民群眾的切身利益,需要加以重視。

(一)強(qiáng)化醫(yī)?;鸬慕y(tǒng)籌分配,促進(jìn)公平效率的提高

實(shí)現(xiàn)完全的公平是不現(xiàn)實(shí)的,但我們要盡量接近公平,廣大參保人員都應(yīng)該享有同等的待遇。對(duì)于地區(qū)差別來說,政府要加大對(duì)貧困地區(qū)、落后農(nóng)村的支持力度,增加資金投入和補(bǔ)貼,來彌補(bǔ)這些地區(qū)與城市的差距,使這些地方的人們也能享受到醫(yī)保的甜頭,促進(jìn)積極性。對(duì)于醫(yī)?;饍?nèi)部的分配,可以嘗試實(shí)行醫(yī)保實(shí)名制,以便將不需要醫(yī)?;鸬膮⒈U叩牟糠洲D(zhuǎn)移給需要醫(yī)?;鸬膮⒈U?,減少過度的醫(yī)療消費(fèi),將醫(yī)保基金真正的用在刀刃上,充分發(fā)揮互濟(jì)互助作用。

(二)完善醫(yī)?;鸬氖罩Ч芾?,促進(jìn)收支平衡

首先,繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)?;鸬母采w范圍,特別是流動(dòng)人群,尋求適合他們的醫(yī)保方式,解決他們就醫(yī)難的問題。其次,確保醫(yī)?;鸬膽?yīng)收盡收,加強(qiáng)對(duì)參保單位的檢查,防止參保者漏繳醫(yī)?;?,弄虛作假。第三,強(qiáng)化控制醫(yī)?;鹬С龉芾?。當(dāng)前醫(yī)保基金支付方式正由傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變,后者雖也有不足,但相對(duì)更加合理,可以對(duì)不斷膨脹的醫(yī)保基金支出起到冷卻的作用,關(guān)鍵是政府要做好總額及總工作量的指標(biāo)設(shè)定工作,要因地制宜的考慮當(dāng)?shù)馗麽t(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際,把握好度的界限,以便引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理服務(wù)。

(三)實(shí)施對(duì)醫(yī)?;鹑轿坏谋O(jiān)管,減少基金流失

對(duì)于醫(yī)?;鸬谋O(jiān)管要加強(qiáng)內(nèi)外雙層防范措施,堅(jiān)持政府主導(dǎo)地位。一方面,政府要敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立嚴(yán)格的醫(yī)?;疬\(yùn)用制度,設(shè)置專門的內(nèi)部審計(jì)部門定期審查醫(yī)?;鸢N情況,規(guī)范業(yè)務(wù)辦理程序,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和阻塞醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用醫(yī)保基金的事項(xiàng)的發(fā)生。另一方面,政府要有專職部門負(fù)責(zé)監(jiān)控醫(yī)?;鸬倪\(yùn)營(yíng),記錄好每一筆醫(yī)?;鸬娜ハ颍瑖?yán)格執(zhí)行審批制度,并做好復(fù)查工作。第三,調(diào)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督的力量,通過報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等方式設(shè)立群眾互動(dòng)平臺(tái),借助社會(huì)力量監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)活動(dòng)和醫(yī)保基金流動(dòng),防止基金流失。

篇10

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療救助基金;基金管理;醫(yī)療救助制度

醫(yī)療救助基金的主要管理內(nèi)容包含了籌集、使用、監(jiān)管、投資收益四大部分,這四大部分管理內(nèi)容目前存在一些問題,例如信息不公開、人為監(jiān)管意識(shí)相對(duì)薄弱、醫(yī)療救助法律體系應(yīng)用不到位等,如果不解決這些問題,提出針對(duì)性對(duì)策建議,社會(huì)醫(yī)療救助經(jīng)濟(jì)體系將無(wú)法正常建立。

1我國(guó)的醫(yī)療救助制度概述

我國(guó)醫(yī)療救助制度是作為社會(huì)救助與基本醫(yī)療保障的重要社會(huì)公益制度而存在的,就這一點(diǎn)國(guó)務(wù)院保障部早早就落實(shí)了有關(guān)人群基本醫(yī)療保障的相關(guān)重要舉措,它希望衡量落實(shí)我國(guó)醫(yī)療救助制度科學(xué)發(fā)展觀,保障并改善民生。例如早在2014年所頒布的《社會(huì)救助暫行辦法》中就已經(jīng)將社會(huì)醫(yī)療救助體系劃分為類,其中醫(yī)療援助赫然在列,并被列為單項(xiàng)類別。我國(guó)的醫(yī)療援助制度是為了確保醫(yī)療救助者能夠獲得最基本的醫(yī)療與保健服務(wù),鑒于當(dāng)前我國(guó)老齡化社會(huì)發(fā)展勢(shì)頭越發(fā)明顯、貧困問題日益突出,所以針對(duì)各個(gè)社會(huì)群體的醫(yī)療救助必須凸顯其應(yīng)有的社會(huì)保底性質(zhì),國(guó)家必須對(duì)醫(yī)療救助基金制度管理始終保持高度關(guān)注[1]。

2Q市醫(yī)療救助基金管理的基本運(yùn)行狀況概述

2.1Q市醫(yī)療救助基金管理的運(yùn)行現(xiàn)狀

Q市在醫(yī)療救助基金管理方面追求制度完善,早在2010年就已經(jīng)提出了城市有關(guān)醫(yī)療救助制度的相關(guān)實(shí)施意見,而10年來伴隨城市醫(yī)療救助工作的逐步開展深入,其在加強(qiáng)城市醫(yī)療救助基金管理工作方面成效明顯突出。就目前來看,Q市已經(jīng)建立了醫(yī)療救助基金的相應(yīng)籌集機(jī)制,旨在有效緩解城市中貧困人口就醫(yī)難、就醫(yī)貴的現(xiàn)實(shí)難題。在過去的2019年,全市共籌集城市醫(yī)療救助資金達(dá)到800萬(wàn)元,其資金來源相當(dāng)廣泛,不但有上級(jí)政府單位撥付的城市醫(yī)療救助專項(xiàng)基金、市財(cái)政年初安排預(yù)算、年終據(jù)實(shí)結(jié)算、醫(yī)殘聯(lián)就業(yè)保障金、市彩票公益金等,還有社會(huì)慈善組織的非定向捐款、城市醫(yī)療救助基金形成的利息以及城市醫(yī)療救助的其他資金項(xiàng)目[2]。Q市針對(duì)醫(yī)療救助基金的管理相當(dāng)?shù)轿?,所有基金主要用于醫(yī)療救助,并建立了專戶儲(chǔ)存、專賬管理以及專賬專用、資金支付等。目前城市已經(jīng)建立了醫(yī)療救助臺(tái)賬以及個(gè)人檔案集合,強(qiáng)化規(guī)范對(duì)醫(yī)療救助基金的籌集與應(yīng)用。2020年,Q市已經(jīng)申請(qǐng)了醫(yī)療救助基金的審批程序,定向醫(yī)療救助對(duì)象,其中較為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是簡(jiǎn)化申請(qǐng)程序并辦理相關(guān)手續(xù),結(jié)合城市人民政府的相關(guān)醫(yī)療救助制度實(shí)施意見來建立申請(qǐng)對(duì)象審查與醫(yī)療救助制度,發(fā)放申請(qǐng)資金。在承辦申請(qǐng)、調(diào)查核實(shí)、張榜公示過程中做好具體工作,保證做好日常醫(yī)療救助工作、臨時(shí)醫(yī)療救助工作、優(yōu)惠醫(yī)療救助工作以及慈善醫(yī)療救助工作,豐富申請(qǐng)審批程序內(nèi)容[3-4]。

2.2Q市醫(yī)療救助基金管理的現(xiàn)存問題

Q市在醫(yī)療救助基金管理方面存在諸多問題,大體可總結(jié)為以下四點(diǎn)。2.2.1醫(yī)療救助基金規(guī)模偏小、籌集渠道偏單一。Q市在醫(yī)療救助基金體系規(guī)模建設(shè)方面偏小,存在籌集渠道單一問題。具體原因是城市主要靠市政、區(qū)政各級(jí)財(cái)政預(yù)算安排基金,而除此之外的慈善機(jī)構(gòu)、單位個(gè)人、社會(huì)力量對(duì)于醫(yī)療救助基金的捐款數(shù)量則相對(duì)偏少。如果按照規(guī)定從地方留用福彩公益金,并按照比例提取,其整體實(shí)施難度相對(duì)偏大。所以整體看來城市的醫(yī)療救助基金規(guī)模建設(shè)偏小,這嚴(yán)重阻礙了城市醫(yī)療救助工作的全面開展與推進(jìn)。2.2.2醫(yī)療救助范圍狹窄、救助目標(biāo)人群覆蓋率低。Q市雖然已經(jīng)建設(shè)了各種醫(yī)療救助項(xiàng)目,但其醫(yī)療救助范圍依然偏窄,能夠獲得實(shí)際救助的人群比例相當(dāng)小。如果從現(xiàn)實(shí)狀況分析,其目標(biāo)人群的實(shí)際覆蓋率不到10%。例如它的救助疾病范圍就相對(duì)偏窄,救助對(duì)象存在相當(dāng)一部分人群無(wú)法享受到醫(yī)療救助政策,這一尷尬局面導(dǎo)致Q市的醫(yī)療救助體系建設(shè)意義價(jià)值始終不高。特別是對(duì)于那些表面看來經(jīng)濟(jì)收入尚可,但實(shí)際上患上重大疾病依然無(wú)法承受過高醫(yī)療費(fèi)用的人群而言相當(dāng)尷尬。而許多低保對(duì)象又多為慢性病患者,因此他們是難以得到長(zhǎng)期醫(yī)療保障救助的,再加之大病醫(yī)保僅限于某些特定疾病醫(yī)保救助,所以整體來看Q市的醫(yī)療救助基金制度建設(shè)與應(yīng)用還存在較大技術(shù)性、政策性缺陷[5]。2.2.3申請(qǐng)審批程序冗繁、醫(yī)療救助基金可及性不高。根據(jù)Q市的城市居民貧困人口調(diào)查結(jié)果顯示,城市中依然有28%的貧困居民無(wú)法了解、申請(qǐng)醫(yī)療救助程序。雖然目前城市醫(yī)療救助方式多,但實(shí)際上其中冗繁復(fù)雜的申請(qǐng)審批程序過多,這就導(dǎo)致了醫(yī)療救助貧困人口在自身能力不足的過程中也難以較快較好的獲得醫(yī)療救助基金支持。這就說明了該城市的醫(yī)療救助基金申請(qǐng)批復(fù)程序相當(dāng)冗繁,且其基金救助可及性不高,遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到城市居民生活需求[6-7]。2.2.4過度醫(yī)療服務(wù)不健全、醫(yī)療救助資源浪費(fèi)Q市在過度醫(yī)療服務(wù)建設(shè)方面不夠健全,其定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療成本把控方面并不到位,這就導(dǎo)致了其在醫(yī)療手段更新、高新技術(shù)介入方面存在阻礙。目前城市中明顯存在“小病大看、過度醫(yī)療”的錯(cuò)位服務(wù)狀況,這就導(dǎo)致了在過度醫(yī)療服務(wù)中大量應(yīng)用醫(yī)療救助資源,導(dǎo)致醫(yī)療資源過度浪費(fèi)問題的出現(xiàn)。

2.3Q市醫(yī)療救助基金管理的針對(duì)性建議

Q市在醫(yī)療救助基金管理方面存在諸多問題,因此以下也專門提出五點(diǎn)針對(duì)性建議。2.3.1擴(kuò)大醫(yī)療救助基金的籌集渠道。利用各種渠道擴(kuò)大醫(yī)療救助基金的籌集渠道,這是關(guān)鍵。例如,利用當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)新媒體平臺(tái),從各個(gè)方面大力開展各種專項(xiàng)捐款線上、線下活動(dòng),提高社會(huì)對(duì)于醫(yī)療救助基金的認(rèn)同度,強(qiáng)化國(guó)民責(zé)任感,更多鼓勵(lì)社會(huì)中的企事業(yè)單位、民間組織都能參與到個(gè)人捐款、醫(yī)療救助基金籌集渠道多樣化建設(shè)中,確保醫(yī)療救助資金規(guī)模不斷擴(kuò)大。2.3.2便捷化醫(yī)療救助基金的申請(qǐng)審批標(biāo)準(zhǔn)。要做到科學(xué)合理設(shè)置相關(guān)申請(qǐng)審批程序,一方面便捷化醫(yī)療救助科技型,做到科學(xué)合理設(shè)置申請(qǐng)審批程序;另一方面也要確保醫(yī)療救助到位,有效提升醫(yī)療救助可及性。在該過程中,應(yīng)該完全遵照城市《關(guān)于完善城市醫(yī)療救助制度的實(shí)施意見》,確保醫(yī)療救助申請(qǐng)?jiān)谏鐓^(qū)居委會(huì)就能完成,即要建立“一站式”申請(qǐng)機(jī)制,確保調(diào)查核實(shí)情況與審批工作到位。如此一來,申請(qǐng)者在社區(qū)居委會(huì)就能深入全面了解申請(qǐng)醫(yī)療救助相關(guān)程序與要求,完成各類醫(yī)療救助申請(qǐng)與審批內(nèi)容。2.3.3持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療救助基金。救助范圍要持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療救助基金救助范圍,在城市醫(yī)療救助范圍基礎(chǔ)之上專門針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難家庭、低收入家庭重病患者進(jìn)行救助管理,同時(shí)強(qiáng)化大病救助項(xiàng)目。例如,可專門針對(duì)先天性心臟疾病、白血病、乳腺癌、宮頸癌等患者進(jìn)行針對(duì)性救助,合理設(shè)置醫(yī)療救助基金封頂線,有效提高救助對(duì)象基本醫(yī)療保障制度補(bǔ)償,結(jié)合自付基本醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)化救助比例。2.3.4建立醫(yī)療救助基金監(jiān)管體系。Q市必須建立一套醫(yī)療救助基金監(jiān)管體系,強(qiáng)化城市財(cái)政部門、民政部門以及審計(jì)部門對(duì)于城市的醫(yī)療救助基金監(jiān)督檢查,確保醫(yī)療救助基金能夠被列入地方審計(jì)計(jì)劃中,同時(shí)定期對(duì)專項(xiàng)審計(jì)內(nèi)容與結(jié)果進(jìn)行公開,確保城市醫(yī)療救助基金籌集、管理與使用透明化。在面向社會(huì)進(jìn)行基金使用情況定期公布過程中,也希望得到來自廣大社會(huì)群眾的有效監(jiān)督監(jiān)管,同時(shí)加大對(duì)各項(xiàng)救助基金政策行為的有效查處力度。2.3.5降低醫(yī)療成本。Q市希望通過醫(yī)療救助基金來降低醫(yī)療成本,同時(shí)提高醫(yī)療救助基金的整體使用效率。為此城市也積極倡導(dǎo)、引入并推廣了“適宜技術(shù)”理念,其可有效降低醫(yī)療費(fèi)用的整體上漲勢(shì)頭,針對(duì)人們所普遍反映的醫(yī)療費(fèi)用偏高這一問題,合理運(yùn)用“適宜技術(shù)”,確保不同定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都能夠有效遏制“過度服務(wù)”問題,確保用有效的醫(yī)療救助基金來服務(wù)社會(huì)、拯救患者。

3結(jié)論