導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：醫(yī)保三險(xiǎn)合一；信息系統(tǒng)整合；數(shù)據(jù)接口

國(guó)務(wù)院3月下發(fā)的《國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》指出，將減少部門職責(zé)交叉和分散，最大限度地整合分散在國(guó)務(wù)院不同部門相同或相似的職責(zé)，理順部門職責(zé)關(guān)系，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的職責(zé)等，分別整合由一個(gè)部門承擔(dān)。當(dāng)前各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都在貫徹執(zhí)行此政策統(tǒng)一辦公階段，下一步進(jìn)入醫(yī)保三險(xiǎn)合一實(shí)質(zhì)階段，信息系統(tǒng)統(tǒng)一建設(shè)尤其是應(yīng)對(duì)先前的多經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、多軟件開發(fā)商引發(fā)的數(shù)據(jù)接口集成較困難將成為重中之重。

1現(xiàn)行醫(yī)保農(nóng)合信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口建設(shè)的現(xiàn)狀及問題

1.1信息系統(tǒng)形式和要求 近十幾年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)形成了以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但多年來(lái)多部門經(jīng)辦、各自找軟件公司開發(fā)引發(fā)的不同的軟件間數(shù)據(jù)交互與共享存在各種問題和矛盾愈來(lái)愈突出。在現(xiàn)階段建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度體系成為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，遵守統(tǒng)一的軟件工程設(shè)計(jì)規(guī)范，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化，提高信息系統(tǒng)可兼容性、可擴(kuò)展性，遵循國(guó)家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是適合和滿足醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)需要的信息編碼體系標(biāo)準(zhǔn)。

1.2定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部多系統(tǒng)之間面臨的數(shù)據(jù)交互挑戰(zhàn) 隨著我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療政策的不斷推出，各級(jí)醫(yī)院在不同時(shí)期先后建立了以HIS、LIS、PACS、OA、醫(yī)保、新農(nóng)合等信息系統(tǒng)為主要構(gòu)成的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，但是由于分期建設(shè)，各醫(yī)院的信息系統(tǒng)一般來(lái)自不同的企業(yè)，采用的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)與軟件架構(gòu)也各不相同，這些信息系統(tǒng)間為滿足同一家醫(yī)院的業(yè)務(wù)需求就要進(jìn)行數(shù)據(jù)交互與共享，這種共享一般是通過數(shù)據(jù)接口實(shí)現(xiàn)，由于HIS軟件公司的不同，各醫(yī)院的醫(yī)保管理程度的不同造成了醫(yī)院與醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交互與共享存在各種困難。

2結(jié)合當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院，實(shí)際對(duì)現(xiàn)存問題討論并總結(jié)有效解決方法

2.1注重醫(yī)保政策解讀能力的提高，采用項(xiàng)目對(duì)照的辦法，有效解決信息分類編碼標(biāo)準(zhǔn)化問題 盡管各地市的醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)不盡相同，但是患者的基本信息字段是有限的，對(duì)于醫(yī)院需要上報(bào)的數(shù)據(jù)字段其中主要包括患者的個(gè)人信息、疾病名稱、費(fèi)用信息、費(fèi)用明細(xì)等，這些字段屬性各家醫(yī)院的編碼不盡相同，如果直接將這些數(shù)據(jù)上報(bào)到醫(yī)保、新農(nóng)合部門的信息系統(tǒng)中醫(yī)保部門將無(wú)法識(shí)別，導(dǎo)致上報(bào)的數(shù)據(jù)無(wú)法使用，成為了垃圾數(shù)據(jù)，同時(shí)由于各地醫(yī)保政策的頻繁更新與醫(yī)保報(bào)銷藥品目錄、病種目錄的頻繁變化，這些問題都增加了數(shù)據(jù)上報(bào)的難度；在本地三甲醫(yī)院實(shí)施與使用的過程中發(fā)現(xiàn)要解決這些問題一個(gè)有效的辦法是醫(yī)院將數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化，但是直接使用醫(yī)保部門的標(biāo)準(zhǔn)編碼是不切實(shí)際的，因此將醫(yī)院的編碼與醫(yī)保部門的編碼進(jìn)行對(duì)照是一個(gè)有效的解決方法，醫(yī)院的實(shí)施情況是在醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中建立一個(gè)對(duì)照表，將醫(yī)院數(shù)據(jù)編碼與醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)編碼進(jìn)行對(duì)照，在上傳數(shù)據(jù)時(shí)，讀取對(duì)照后的數(shù)據(jù)編碼，醫(yī)院內(nèi)部使用時(shí)用醫(yī)院內(nèi)部的編碼，這樣既解決了上報(bào)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的問題又不影響醫(yī)院正常工作的需要；對(duì)于后期藥品目錄和病種目錄發(fā)生變化時(shí)，只要將原對(duì)照表中的記錄刪除，然后將新的對(duì)照記錄添加到對(duì)照表中即可，大大減少了醫(yī)保部門的工作量；此外，由于醫(yī)院需要與不同地區(qū)的醫(yī)保、新農(nóng)合的信息系統(tǒng)建立接口，利用這種方式都可以有效的解決。

2.2通過數(shù)據(jù)接口如何與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)患者信息數(shù)據(jù)的有效、實(shí)時(shí)、可維護(hù)性高的上傳 在解決了數(shù)據(jù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化后，數(shù)據(jù)上傳的方式是影響數(shù)據(jù)交互與共享的另一個(gè)因素，由于各醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間系統(tǒng)架構(gòu)不統(tǒng)一，系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題的存在，要實(shí)現(xiàn)它們之間的數(shù)據(jù)交互與共享醫(yī)院通過兩種方式實(shí)現(xiàn)；①醫(yī)院醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)方式：由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)保政策以參數(shù)形式統(tǒng)一定義到接口鏈接庫(kù)中供醫(yī)院調(diào)用，醫(yī)院通過調(diào)用連接庫(kù)中的參數(shù)完成患者費(fèi)用的計(jì)算和數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)與傳輸，接口鏈接庫(kù)在醫(yī)院端采用被動(dòng)調(diào)用的方式操作數(shù)據(jù)；醫(yī)院的接口程序在業(yè)務(wù)需要時(shí)，調(diào)用接口鏈接庫(kù)的函數(shù)集，并按函數(shù)集的數(shù)據(jù)格式向醫(yī)保中心傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)；②新農(nóng)合的實(shí)現(xiàn)方式直接調(diào)用HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中定義好的視圖，在系統(tǒng)操作時(shí)，以患者的住院號(hào)為參數(shù)調(diào)用HIS數(shù)據(jù)庫(kù)中的視圖讀取患者的費(fèi)用，并且按照農(nóng)合對(duì)照表的編碼取得標(biāo)準(zhǔn)編碼；相比較而言新農(nóng)合是二層C/S系統(tǒng)，醫(yī)保是三層C/S系統(tǒng)，在醫(yī)院的實(shí)際使用過程中證明醫(yī)保的接口實(shí)現(xiàn)方式是比較有效與安全的，可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳，可維護(hù)性高，同時(shí)由于連接庫(kù)中的函數(shù)是醫(yī)保中心定義的，符合醫(yī)保的政策，有相當(dāng)?shù)臋?quán)威性；

3構(gòu)建三層體系結(jié)構(gòu)提高數(shù)據(jù)傳輸效率與保障系統(tǒng)安全

隨著醫(yī)保、新農(nóng)合政策不斷完善并已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，信息數(shù)據(jù)幾何級(jí)數(shù)增加，進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，整個(gè)信息系統(tǒng)的運(yùn)行壓力越來(lái)越大，新形勢(shì)下的業(yè)務(wù)需求，對(duì)數(shù)據(jù)傳輸?shù)男逝c安全提出了更高的要求，在這種情形下，如上所述，醫(yī)院要根據(jù)實(shí)際需要構(gòu)建了3層客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的醫(yī)保系統(tǒng)與2層客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的新農(nóng)合系統(tǒng)；

圖1 3層客戶/服務(wù)器體系結(jié)構(gòu)

所謂2層客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)實(shí)質(zhì)就是將數(shù)據(jù)存取和應(yīng)用程序分離開來(lái)，用數(shù)據(jù)服務(wù)器執(zhí)行數(shù)據(jù)操作，客戶機(jī)來(lái)執(zhí)行應(yīng)用程序，用戶在客戶端通過網(wǎng)絡(luò)通服務(wù)器打交道，客戶端又包括用戶界面和企業(yè)邏輯，網(wǎng)絡(luò)上傳輸?shù)臄?shù)據(jù)主要是客戶端向服務(wù)器發(fā)出的請(qǐng)求以及服務(wù)器發(fā)給客戶端的響應(yīng)結(jié)果或出錯(cuò)信息；這種結(jié)構(gòu)對(duì)于規(guī)模較小，復(fù)雜程度較低的系統(tǒng)比較合適，但在開發(fā)和配置復(fù)雜的更大規(guī)模的企業(yè)應(yīng)用中逐漸顯示出不足；

所謂3層C/S結(jié)構(gòu)，基本思想是將用戶界面同醫(yī)院邏輯分離，把信息系統(tǒng)按功能明確的劃分為表示層、功能層和數(shù)據(jù)層三大塊，使其在邏輯上獨(dú)立；

從傳輸效率上看，兩層系統(tǒng)主要的處理存在于客戶層，客戶端往往過于龐大、負(fù)載重，相當(dāng)"肥"，而服務(wù)器端則相當(dāng)"瘦"，為了完成系統(tǒng)的各種功能往往不得不從服務(wù)器上將大量的數(shù)據(jù)傳輸?shù)娇蛻舳松线M(jìn)行各種處理，另外客戶端與服務(wù)器所用到的SQL操作也會(huì)加重網(wǎng)絡(luò)的負(fù)擔(dān)，種肥客戶端情況下，系統(tǒng)的反應(yīng)速度慢；三層系統(tǒng)由于數(shù)據(jù)在發(fā)送到數(shù)據(jù)服務(wù)器之前首先由功能器過濾，網(wǎng)絡(luò)通訊量會(huì)因此下降；多服務(wù)請(qǐng)求和復(fù)雜數(shù)據(jù)訪問，分散地來(lái)自中間層而不是來(lái)自客戶端，進(jìn)一步降低了網(wǎng)絡(luò)的通訊量；再者，由于目前個(gè)人計(jì)算機(jī)客戶端被定位為描述層的最低端，使得對(duì)內(nèi)存和外存容量的需求得到緩解。

從安全性方面來(lái)看，在兩層系統(tǒng)中一個(gè)用戶能為每個(gè)SQL服務(wù)器存取申請(qǐng)一個(gè)獨(dú)立的口令，使得系統(tǒng)的保密性在c/s環(huán)境中變得非常復(fù)雜，終端用戶查詢工具的增加也使得數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器的保密性降低；三層結(jié)構(gòu)中，使用了開放式計(jì)算環(huán)境，在中間層的功能服務(wù)器中提供的加密技術(shù)，較好的克服了兩層結(jié)構(gòu)中的安全性問題，對(duì)醫(yī)院敏感數(shù)據(jù)的訪問也可通過應(yīng)用服務(wù)器來(lái)進(jìn)行，而不是由客戶機(jī)直接進(jìn)行存取，這就增加了系統(tǒng)的安全性，客戶端應(yīng)用并不直接連接到服務(wù)器的數(shù)據(jù)庫(kù)上，對(duì)數(shù)據(jù)的直接操作很有限，結(jié)構(gòu)上的限制極大地提高了數(shù)據(jù)的安全性。

通過上面的比較與當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的實(shí)際應(yīng)用，在三層體系結(jié)構(gòu)下的醫(yī)保信息系統(tǒng)不僅改善了數(shù)據(jù)的傳輸速率同時(shí)也提高了數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?，這種系統(tǒng)架構(gòu)比較符合未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求下的信息化需求的。

4討論

現(xiàn)行形式下多軟件開發(fā)商、多政策匯集的局面非常嚴(yán)重，醫(yī)保三險(xiǎn)合一雖是方向，但信息系統(tǒng)的統(tǒng)一才是根本路徑，靠打補(bǔ)丁式的增添借口臨時(shí)應(yīng)對(duì)實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)集成是不可行的，建立標(biāo)準(zhǔn)化的信息分類編碼是打造具有可擴(kuò)展性、實(shí)現(xiàn)方式靈活、能較快的適應(yīng)調(diào)整政策和運(yùn)行環(huán)境等改變成功系統(tǒng)的重中之重。上述三個(gè)方面對(duì)于解決制約醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要問題提供了一套有效的方法，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)既各自完整，又相對(duì)獨(dú)立，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、快捷，希望可以減少或避免其他醫(yī)院在這方面走不必要的彎路。

參考文獻(xiàn)：

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篇2

三、措施建議

建立完善的社會(huì)保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，也是社會(huì)保險(xiǎn)全覆蓋形勢(shì)下，實(shí)現(xiàn)更加公平和可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)保障的基本要求。為加快我國(guó)社會(huì)保障經(jīng)辦管理體系建設(shè)，提升社會(huì)保障管理服務(wù)能力，提出如下措施建議。

（一）整合各級(jí)政府和不同部門之間的社保管理服務(wù)資源，形成統(tǒng)一經(jīng)辦格局

理論和實(shí)踐都證明，管理服務(wù)資源分散，政出多門，多頭管理，是最沒有效率并浪費(fèi)資源的一種模式。今年初，國(guó)務(wù)院已經(jīng)明確了將城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和新農(nóng)保合并為城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，并實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一經(jīng)辦和管理。當(dāng)前，社保管理服務(wù)中的資源分散主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分散在人社部門和衛(wèi)生計(jì)生部門，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的征繳分散在人社部門和稅務(wù)部門，應(yīng)盡快整合這些經(jīng)辦管理服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一經(jīng)辦。

在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方面，要根據(jù)國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，盡快實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)（包括醫(yī)療保險(xiǎn)）的管理。特別是新一輪醫(yī)改明確要求加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的約束作用、發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。基于上述原因，將現(xiàn)由衛(wèi)生計(jì)生部門管理的新農(nóng)合劃歸人社部門管理，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理“七統(tǒng)一”，即政策統(tǒng)一、繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、統(tǒng)籌層次統(tǒng)一、基金統(tǒng)一管理、醫(yī)保目錄統(tǒng)一、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和支付辦法統(tǒng)一。

從我國(guó)社保費(fèi)征繳流程看，參保登記、繳費(fèi)申報(bào)和基數(shù)核定全部由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)，經(jīng)核定后由銀行托收，按規(guī)定分賬處理（劃分統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金）后直接進(jìn)入社?；鹗杖雽?。目前辦理社保費(fèi)代收的商業(yè)銀行網(wǎng)點(diǎn)已遍布城鄉(xiāng)。稅務(wù)機(jī)構(gòu)征收增加了基金管理環(huán)節(jié)，拉長(zhǎng)了基金管理鏈條，完全沒有必要。另外，稅務(wù)代征主要針對(duì)正規(guī)用人單位，對(duì)大多數(shù)的中小微企業(yè)、個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員都是由社保機(jī)構(gòu)征收，稅務(wù)代收的險(xiǎn)種也主要是職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著參保人群中靈活就業(yè)人員、個(gè)體參保人數(shù)和居民的不斷增加，以及按照社保法規(guī)定必須“五險(xiǎn)合一”統(tǒng)一征收的要求，稅務(wù)征收已經(jīng)不符合我國(guó)社保發(fā)展的需要。應(yīng)盡快明確做出規(guī)定，將目前由地方稅務(wù)部門征收社保費(fèi)的業(yè)務(wù)歸還給社保機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一合并征收。

同時(shí)，建議整合高齡津貼、計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助、村干部養(yǎng)老保障等社會(huì)保障項(xiàng)目，改變多頭管理、重復(fù)投入等問題。具體措施，一是將民政部門推動(dòng)建立的一些地區(qū)的高齡津貼等劃歸人社部門管理，并入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老待遇。二是將組織部門、民政部門等管理的村干部、老黨員養(yǎng)老補(bǔ)貼等并入職工養(yǎng)老或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老制度。三是將衛(wèi)生計(jì)生部門管理的計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助發(fā)放業(yè)務(wù)交由人社部門經(jīng)辦，各項(xiàng)養(yǎng)老待遇由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放。同時(shí)要梳理針對(duì)特定人群發(fā)放的各類生活補(bǔ)助，包括社會(huì)優(yōu)撫、被征地人員養(yǎng)老補(bǔ)助、撫恤金、非因工死亡職工遺屬生活困難補(bǔ)助、精減退職回鄉(xiāng)老職工配偶生活困難補(bǔ)助等的經(jīng)辦業(yè)務(wù)，使這些管理項(xiàng)目和內(nèi)容實(shí)行集中統(tǒng)一管理。

另外，在社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體系內(nèi)部，也要下決心改革經(jīng)辦體制，整合職能重疊的機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)多險(xiǎn)合一經(jīng)辦，再造流程。圍繞陸續(xù)出臺(tái)的社保重大改革舉措，統(tǒng)一設(shè)計(jì)經(jīng)辦規(guī)程，以適應(yīng)社會(huì)保障全覆蓋的需要。

（二）夯實(shí)基礎(chǔ)，加緊建立覆蓋全民的社會(huì)保險(xiǎn)登記制度

一是加強(qiáng)社會(huì)保障經(jīng)辦“三化”建設(shè)，以參保單位和參保居民對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的管理服務(wù)需求為導(dǎo)向，大力推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、規(guī)范化建設(shè)，加快制訂實(shí)施社保標(biāo)準(zhǔn)，全面推行“網(wǎng)上經(jīng)辦”，加快發(fā)行社會(huì)保障卡，盡早實(shí)現(xiàn)參保人員人手一卡，并著力拓展應(yīng)用；二是加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，以完善崗位規(guī)范、嚴(yán)格經(jīng)辦紀(jì)律要求、推行文明服務(wù)為主要內(nèi)容推進(jìn)行風(fēng)建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)為廣大參保人員提供精心盡心貼心的服務(wù)；三是優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)從面向單一人群向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌經(jīng)辦轉(zhuǎn)變，從專管員制向綜合柜員制轉(zhuǎn)變，從單一的大廳服務(wù)向大廳和網(wǎng)上共同經(jīng)辦轉(zhuǎn)變，從服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)集中在城區(qū)向街道、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)服務(wù)平臺(tái)下沉轉(zhuǎn)變，從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦向多渠道購(gòu)買利用社會(huì)公共服務(wù)轉(zhuǎn)變，不斷提高經(jīng)辦服務(wù)的可及性和便捷化。

推行“全民參保登記計(jì)劃”，對(duì)社會(huì)保障制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障的公平意義重大。通過全民參保登記，可以有效解決當(dāng)前在城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)中青壯年參保率低的問題，與強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制相結(jié)合，可以有效解決已經(jīng)參保的居民繳費(fèi)選檔低、期限短的問題，是從根本上解決社會(huì)保障制度公平性問題的重要舉措。

（三）改革社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)體制機(jī)制，探索建立適應(yīng)全覆蓋要求的社會(huì)法人治理結(jié)構(gòu)，逐步形成“政府主導(dǎo)、社會(huì)和商業(yè)機(jī)構(gòu)參與、參保單位和參保人監(jiān)督”的多元社保服務(wù)供給機(jī)制

西方公共管理論認(rèn)為，公眾不斷增長(zhǎng)的公共服務(wù)需求要求政府在理念、功能和組織體制方面進(jìn)行改革，打破行政官僚體制，建立以民眾需要為導(dǎo)向和具有服務(wù)理念的管理體制。新公共管理的理論主張政府與公民的關(guān)系是“顧客導(dǎo)向”型的主客體關(guān)系。社會(huì)契約理論也認(rèn)為，公共服務(wù)機(jī)構(gòu)隸屬于政府部門，行政色彩濃厚、獨(dú)立性差，是服務(wù)能力功能不足的重要根源。社保經(jīng)辦管理應(yīng)當(dāng)改變目前在一些地區(qū)存在的命令式、管制式做法，確立與公眾溝通式、協(xié)商式、治理型管理服務(wù)方式，建立一套具有整合能力和迅速回應(yīng)能力的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)。

社會(huì)保險(xiǎn)制度啟動(dòng)初期，其經(jīng)辦管理靠行政手段推動(dòng)是非常必要的，但是隨著社會(huì)保障制度的全民覆蓋，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)供需矛盾的加大，尤其是國(guó)家在大力加強(qiáng)公共服務(wù)型政府時(shí)期，僅靠行政手段是不能滿足公眾對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)的要求，必須引入公共服務(wù)治理機(jī)制和服務(wù)方式。在機(jī)制上，應(yīng)當(dāng)改變完全靠政府機(jī)構(gòu)提供服務(wù)模式，引入民營(yíng)服務(wù)和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、公眾參與的治理機(jī)制。在組織體系上，建立扁平化的經(jīng)辦管理組織機(jī)構(gòu)體系。為了實(shí)現(xiàn)我國(guó)社會(huì)保障經(jīng)辦管理法人治理結(jié)構(gòu)的目標(biāo)，要根據(jù)社保管理服務(wù)內(nèi)在規(guī)律，界定社會(huì)保險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目，鼓勵(lì)具備條件的社會(huì)組織和公眾參與部分社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦。具體細(xì)化社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，劃分出哪些業(yè)務(wù)的服務(wù)項(xiàng)目必須由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身提供，哪些是可以委托外包的服務(wù)項(xiàng)目及采用社會(huì)化、市場(chǎng)化提供的服務(wù)項(xiàng)目，以便更好地利用社會(huì)資源，提高機(jī)構(gòu)工作效率和能力，防止經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的無(wú)序擴(kuò)張和臃腫。實(shí)現(xiàn)部分服務(wù)外包，引入社會(huì)治理和公眾參與，參保人可以有更多的選擇，就像商業(yè)銀行或商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦模式，群眾可以就近選擇服務(wù)好的網(wǎng)點(diǎn)。

在依托社會(huì)組織，部分社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)外包方面，有些地方已經(jīng)進(jìn)行了有益的探索：湖北省對(duì)農(nóng)村基層的社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府實(shí)行購(gòu)買服務(wù)、經(jīng)營(yíng)。從2005年開始改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)事業(yè)單位，按照“政府主導(dǎo)、財(cái)政保障，市場(chǎng)導(dǎo)向、平等競(jìng)爭(zhēng)、合同管理、民主監(jiān)督”的原則，將包括社會(huì)保障在內(nèi)的部分業(yè)務(wù)外包給民間組織，建立了“以錢養(yǎng)事”的管理服務(wù)新機(jī)制。重慶市利用遍布城鄉(xiāng)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，探索商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村社會(huì)保障的經(jīng)辦管理。經(jīng)過幾年的實(shí)踐，已經(jīng)構(gòu)建起了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主經(jīng)辦農(nóng)村社會(huì)保障的工作體系，探索了多層次經(jīng)辦農(nóng)村社會(huì)保障體系的又一途徑。江蘇省江陰市自2006年以來(lái)，也實(shí)施了委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合的經(jīng)辦管理工作。這些實(shí)踐探索，為我國(guó)建立“政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、公眾監(jiān)督”的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理新型法人治理結(jié)構(gòu)奠定了基礎(chǔ)，應(yīng)在總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革，逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的法人治理結(jié)構(gòu)。

（四）加快推進(jìn)“金保工程”二期建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人人手一卡，社?？ā耙豢ǘ嘤?、全國(guó)通用”目標(biāo)，為經(jīng)辦提供便捷高效安全的技術(shù)手段

信息技術(shù)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的普遍應(yīng)用，將會(huì)徹底顛覆傳統(tǒng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理模式。應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)，積極應(yīng)對(duì)新技術(shù)帶來(lái)的管理服務(wù)變革。當(dāng)前，要以社?？ê汀半娮由绫！睘檩d體，綜合、廣泛集成各類應(yīng)用模塊，加快推進(jìn)電子社保。應(yīng)制定社?？☉?yīng)用指標(biāo)體系規(guī)范，建立“電子社?！狈?wù)基本標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)全民參保登記系統(tǒng)和全國(guó)個(gè)人權(quán)益記錄網(wǎng)上查詢服務(wù)系統(tǒng)，以及跨省異地就醫(yī)結(jié)算、異地養(yǎng)老金管理系統(tǒng)。要建設(shè)實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的“四位一體”體系，既社會(huì)保險(xiǎn)信息交換和共享平臺(tái)、養(yǎng)老保險(xiǎn)權(quán)益保障和異地就醫(yī)管理服務(wù)平臺(tái)、參保繳費(fèi)和待遇享受監(jiān)控平臺(tái)及管理服務(wù)人員教育培訓(xùn)平臺(tái)。建立“三個(gè)機(jī)制”，既社會(huì)保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)多方共擔(dān)機(jī)制、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的供需雙方談判機(jī)制和社會(huì)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)保險(xiǎn)管理的多渠道社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)提供機(jī)制。這些平臺(tái)和機(jī)制的建立，可以從根本上解決長(zhǎng)期以來(lái)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手少、事務(wù)多、經(jīng)費(fèi)緊、監(jiān)督難的問題。

（五）加快制定和實(shí)施社保管理標(biāo)準(zhǔn)化，實(shí)現(xiàn)精確管理

篇3

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 內(nèi)控制度 體系建設(shè)

2010年10月28日頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)提出了明確要求。2012年，我國(guó)全民醫(yī)保體系基本實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理難度也在加大。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處于發(fā)展的初級(jí)階段，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理水平特別是內(nèi)部控制建設(shè)仍需不斷地加強(qiáng)和提高，以適應(yīng)切實(shí)（醫(yī)保）保險(xiǎn)基金完整與安全運(yùn)行的需要。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作特點(diǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)

內(nèi)部控制是防范風(fēng)險(xiǎn)的有效機(jī)制，是以風(fēng)險(xiǎn)的存在的為前提，以待構(gòu)建機(jī)構(gòu)的具體情況為基礎(chǔ)。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，最主要的工作內(nèi)容是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，推動(dòng)構(gòu)建完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制機(jī)制必須先認(rèn)清醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的具體特點(diǎn)，及其滋生的各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。

與其他社會(huì)事業(yè)及醫(yī)療結(jié)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)相比，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作有其多方面的特殊之處，具體而言主要表現(xiàn)在如下幾點(diǎn)；

一是周期超長(zhǎng)。就單體業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦周期幾乎與自然人的生死壽命相始終，一般是幾十年至上百年不等；就單位業(yè)務(wù)而言，醫(yī)療經(jīng)辦事宜與特定單位存在時(shí)間相始終，其周期近似無(wú)限長(zhǎng)，畢竟按照法律規(guī)定任何單位不得取消員工的醫(yī)療保險(xiǎn)。這個(gè)特點(diǎn)決定了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的長(zhǎng)期性和持久性，任何時(shí)候都不能松懈，嚴(yán)禁因麻木而出現(xiàn)各種風(fēng)險(xiǎn)事件。

二是服務(wù)對(duì)象范圍廣泛。在理論上說其服務(wù)對(duì)象應(yīng)該包括除了被剝奪人身自由的部分服刑人員外的所有自然人，其全覆蓋的實(shí)現(xiàn)實(shí)際上就是將服務(wù)對(duì)象最大化的關(guān)鍵表現(xiàn)。這個(gè)特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員對(duì)任何參加醫(yī)療保險(xiǎn)的自然人都要一視同仁，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作提供的資源應(yīng)該相對(duì)均衡，嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)農(nóng)民和農(nóng)村的歧視和疏忽，絕對(duì)避免厚此薄彼造成的管理風(fēng)險(xiǎn)及道德風(fēng)險(xiǎn)事件。

三是社會(huì)影響大。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到每一個(gè)自然人的健康問題，相關(guān)信息記錄缺失及泄露風(fēng)險(xiǎn)容易引起社會(huì)的廣泛關(guān)注和震動(dòng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)問題，消極影響超大，甚至可能影響到地方社會(huì)的穩(wěn)定。這方面的特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人員必須形成醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)小事的意識(shí)，要強(qiáng)化工作審慎，避免因個(gè)人失誤導(dǎo)致環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)及聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)事件。

四是保密度及安全級(jí)別等方面比較高。如上前兩個(gè)特點(diǎn)基本上決定了這項(xiàng)工作的復(fù)雜性和繁瑣性，即在工作實(shí)務(wù)層面的工作量超大，第三個(gè)特點(diǎn)又決定了其對(duì)保密度及安全級(jí)別等方面要求比較高。這方面的特點(diǎn)要求醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及人員有充分的勝任能力和職業(yè)道德，避免因素質(zhì)缺乏或蓄意舞弊導(dǎo)致操作風(fēng)險(xiǎn)及信息管理風(fēng)險(xiǎn)事件。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容

基于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的如上特點(diǎn)及其可能引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，再結(jié)合機(jī)關(guān)單位運(yùn)行的一般規(guī)律，應(yīng)該主要從業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、素質(zhì)、信息系統(tǒng)等四個(gè)方面著手構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)控機(jī)制。

首先，強(qiáng)化流程控制規(guī)避各種操作風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，應(yīng)該重點(diǎn)做到流程暢通、關(guān)鍵點(diǎn)嚴(yán)格把關(guān)及授權(quán)得當(dāng)三方面。在流程暢通方面，要根據(jù)具體經(jīng)辦實(shí)務(wù)的要求形成復(fù)雜但有序的業(yè)務(wù)管理規(guī)程，為具體流程推進(jìn)提供制度依據(jù)；在關(guān)鍵點(diǎn)把關(guān)方面，要設(shè)置關(guān)鍵崗位嚴(yán)格審查相關(guān)憑證報(bào)表等資料的真實(shí)性和可信度，避免出現(xiàn)原始信息殘缺或失誤風(fēng)險(xiǎn)；在授權(quán)方面，要明確厘定各崗位的權(quán)限，并在具體實(shí)務(wù)中嚴(yán)格推行，避免授權(quán)失當(dāng)或超越授權(quán)行為的風(fēng)險(xiǎn)事件。

其次，強(qiáng)化基金財(cái)務(wù)管理機(jī)制規(guī)避各種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，一要形成科學(xué)的財(cái)務(wù)管理理念，在嚴(yán)密會(huì)計(jì)控制強(qiáng)化會(huì)計(jì)核算確保會(huì)計(jì)信息真實(shí)可靠的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大財(cái)務(wù)管理的廣度和深度，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的管理技巧，不斷提高財(cái)務(wù)管理質(zhì)量；二要注意借信息化建設(shè)之東風(fēng)強(qiáng)化實(shí)施積極有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督管理，借力信息化建設(shè)構(gòu)建高效完善的財(cái)務(wù)管理內(nèi)部控制機(jī)制，為財(cái)務(wù)監(jiān)督管理工作水平的持續(xù)提升提供前提條件，避免因過多的個(gè)人主觀參與產(chǎn)生的系列財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。

再次，強(qiáng)化機(jī)構(gòu)建制及團(tuán)隊(duì)建設(shè)規(guī)避不作為風(fēng)險(xiǎn)。每財(cái)年年底，應(yīng)該對(duì)下一個(gè)財(cái)年的具體工作進(jìn)行充分調(diào)研，對(duì)預(yù)期的工作量進(jìn)行初步估量，考量轄區(qū)各區(qū)域需要的資源總量，據(jù)此適當(dāng)調(diào)整機(jī)構(gòu)建制，優(yōu)惠資源分配；同時(shí)，根據(jù)具體工作的需要，注意開展后續(xù)教育工作，引進(jìn)高素質(zhì)及勝任能力的人才，提升團(tuán)隊(duì)整體的戰(zhàn)斗力。另外，還要注意定期開展職業(yè)道德及思想政治教育，確保機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員有能力而且能切實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，避免因不作為而產(chǎn)生的系列風(fēng)險(xiǎn)事件。

第四，強(qiáng)化信息系統(tǒng)控制規(guī)避信息安全風(fēng)險(xiǎn)。在構(gòu)建強(qiáng)化信息系統(tǒng)內(nèi)控機(jī)制方面，一要盡量拓寬信息系統(tǒng)建設(shè)的范圍，最好能在省內(nèi)或國(guó)內(nèi)保持統(tǒng)一；二要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)自動(dòng)化的優(yōu)勢(shì)，盡量減少操作過程的人為因素；三要強(qiáng)化對(duì)數(shù)據(jù)錄入、訪問、使用、修改等信息流動(dòng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制，避免出現(xiàn)信息變異或泄露風(fēng)險(xiǎn)；四要利用信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)監(jiān)控及相關(guān)權(quán)限分離等手段，厘定并貫

網(wǎng)絡(luò)安全制度體系，絕對(duì)確保投保人員的信息安全；五要為各崗位人員及相關(guān)部門設(shè)置充分權(quán)限，確保所涉及人員能開展有效的信息交流及信息。

如上是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制的主要內(nèi)容，但并非內(nèi)容的全部，更不是各地醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僵化遵從的模板。各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合地方的具體情況，探索獨(dú)具地方特色的新思路。

三、漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心推進(jìn)內(nèi)部控制制度體系的新思路

漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立于2000年4月，制度建立時(shí)實(shí)行縣（市）級(jí)統(tǒng)籌， 2010年7月1日起提高基金統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，初步探索推進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的發(fā)展。在這個(gè)過程中，第一部分所言的系列風(fēng)險(xiǎn)因素陸續(xù)出現(xiàn)。在這種情況下，漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在借鑒醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制主要內(nèi)容的同時(shí)，根據(jù)地方的具體情況，探索提出了 “統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息管理”六個(gè)統(tǒng)一的新思路。

首先，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為改變市級(jí)統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）醫(yī)保政策不一致、業(yè)務(wù)操作不規(guī)范的狀況，市級(jí)統(tǒng)籌后，梳理分析各項(xiàng)經(jīng)辦職責(zé)，照權(quán)責(zé)一致、權(quán)力制約的原則對(duì)崗位設(shè)置崗位分工進(jìn)行優(yōu)化，建立較完備的崗位責(zé)任體系。首先，按照有關(guān)文件規(guī)定，厘清經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)職權(quán)，明確經(jīng)辦范圍；其次，明確崗位職責(zé)，優(yōu)化崗位分工；第三，明確操作規(guī)范，嚴(yán)格經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)；第四，明確歸檔材料，強(qiáng)化檔案管理，通過以上措施力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)權(quán)力、崗位、責(zé)任、程序的有機(jī)結(jié)合。

其次，統(tǒng)一待遇水平，加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管控，積極推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣（市、區(qū)）參保人員的個(gè)人賬戶從以前視基金平衡情況確定劃入數(shù)額的管理方式，改為由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)劃撥，做實(shí)個(gè)人賬戶；參保人員門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用在全市范圍內(nèi)實(shí)行IC卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員，提升服務(wù)水平；針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)過快帶來(lái)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)、導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С鲞^快上揚(yáng)的現(xiàn)象，研究制定全市醫(yī)保定點(diǎn)單位審批規(guī)劃和管理方案；完善稽核軟件系統(tǒng)，稽核巡查雙措并舉，開展醫(yī)療專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)醫(yī)療稽核管控；積極探索建立以總額控制付費(fèi)為主體，輔以按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等復(fù)合型醫(yī)保付費(fèi)結(jié)算方式。

再次，統(tǒng)一基金管理，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部納入市級(jí)統(tǒng)籌統(tǒng)一管理，實(shí)行“核定收入任務(wù)、收支全額繳撥、基金短收自負(fù)、超收適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)”的財(cái)務(wù)管理體制。全市醫(yī)保費(fèi)實(shí)行稅務(wù)統(tǒng)一代征，嚴(yán)格實(shí)行收支兩條線管理辦法。嚴(yán)格按照國(guó)家法律、法規(guī)、政策和社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，建立全市統(tǒng)一的會(huì)計(jì)操作規(guī)程，對(duì)賬務(wù)處理的全過程實(shí)施監(jiān)督。以市級(jí)為單位建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)基金，防范和化解基金風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)?；鹂癸L(fēng)險(xiǎn)能力，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金長(zhǎng)效平穩(wěn)機(jī)制。

最后，統(tǒng)一信息管理，提升信息化水平。醫(yī)保經(jīng)辦工作是一項(xiàng)業(yè)務(wù)要求高，程序性強(qiáng)的工作。市級(jí)統(tǒng)籌后，漳州市依托信息系統(tǒng)平臺(tái)，充分運(yùn)用信息化資源，統(tǒng)一規(guī)范業(yè)務(wù)流程，建立完善醫(yī)保監(jiān)控軟件系統(tǒng)，強(qiáng)化內(nèi)部制約和監(jiān)督，大大提高醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作效率，減少差錯(cuò)率，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的管理，著力提升經(jīng)辦管理水平。

目前，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，內(nèi)部控制建設(shè)還處于不斷摸索和逐步完善的階段，內(nèi)控制度建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，持續(xù)重視和加大內(nèi)控制度的建設(shè)將有助于提高經(jīng)辦管理效率，提升服務(wù)質(zhì)量，確保國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)政策的貫徹執(zhí)行，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度安全、平穩(wěn)發(fā)展。

（作者單位：漳州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）

參考文獻(xiàn)：

[1] 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法.

篇4

根據(jù)社會(huì)保障“十二五”規(guī)劃、完善社會(huì)保障體系實(shí)施意見等目標(biāo)要求，2013年，“五險(xiǎn)”擴(kuò)面新增10萬(wàn)人，基金征繳23.5億元。其中，企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到45萬(wàn)人（含退休人員8萬(wàn)人），新增參保2萬(wàn)人，基金征繳14.8億元，覆蓋率97.7%；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到50萬(wàn)人（含退休人員12萬(wàn)人），新增參保3.6萬(wàn)人，基金征繳6.8億元，覆蓋率97.6%；工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到34萬(wàn)人，新增參保1萬(wàn)人，基金征繳6000萬(wàn)元；生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到24萬(wàn)人，新增參保1萬(wàn)人，基金征繳4800萬(wàn)元。被征地農(nóng)民社會(huì)保障覆蓋率達(dá)到90%以上；城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保240萬(wàn)人，覆蓋率98%以上；企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放率100%。

二、重點(diǎn)工作

1、擴(kuò)大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍。繼續(xù)以社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面“幸福行動(dòng)”為載體，堅(jiān)持行政推動(dòng)、宣傳引導(dǎo)、法律約束三管齊下，由市政府牽頭，多部門配合，縣區(qū)聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)開發(fā)區(qū)企業(yè)擴(kuò)面征繳工作，同時(shí)，做好新興經(jīng)濟(jì)組織、靈活就業(yè)人員的參保續(xù)保，解決農(nóng)民工、建筑施工企業(yè)從業(yè)人員、被征地農(nóng)民等特殊群體的社會(huì)保障問題。加大勞動(dòng)保障監(jiān)察執(zhí)法力度，對(duì)拒不依法參保繳費(fèi)的用人單位予以處罰，并責(zé)令改正。

2、提升社會(huì)保險(xiǎn)待遇水平。確保企業(yè)參保退休職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保退休職工、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金按時(shí)足額發(fā)放，提高退休人員養(yǎng)老金待遇水平;統(tǒng)一全市醫(yī)療、生育保險(xiǎn)政策，調(diào)整統(tǒng)一待遇水平;根據(jù)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》精神，推進(jìn)我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，研究實(shí)施與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作，開展大病委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)；解決機(jī)關(guān)事業(yè)單位女職工生育費(fèi)用落實(shí)難問題。

3、提高社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。研究探索城鄉(xiāng)發(fā)展一體化和區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，推進(jìn)城鄉(xiāng)、區(qū)域社會(huì)保障統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。實(shí)現(xiàn)老農(nóng)保和新農(nóng)保制度間的政策銜接，將老農(nóng)保資金納入新農(nóng)保信息系統(tǒng)管理;將經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、市湖濱新城、市洋河新城城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由宿豫區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，劃入市中心直接經(jīng)辦，為下一步市區(qū)統(tǒng)籌打基礎(chǔ)。

4、推進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)信息化建設(shè)。加快“金保工程”建設(shè)，推行應(yīng)用社會(huì)保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)核心平臺(tái)三版功能，將機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)系統(tǒng)并入全市統(tǒng)一應(yīng)用系統(tǒng);加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基層平臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)“四不五有”和企業(yè)職工參保、查詢、待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證、退休人員社區(qū)管理、居民醫(yī)?；I資等服務(wù)功能；開展醫(yī)保異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能;提高社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)質(zhì)量，為發(fā)行“社會(huì)保障卡”做好相關(guān)工作。

5、開展醫(yī)保付費(fèi)方式改革。推進(jìn)居民醫(yī)保按病種分值結(jié)算實(shí)施工作，由原先單一的按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種分值結(jié)算的模式轉(zhuǎn)變。

三、創(chuàng)新工作

1、依托基層人力資源和社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)，開展城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)“四不五有”建設(shè)。

2、推行“金保工程”核三功能應(yīng)用。

3、將社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)、網(wǎng)上查詢系統(tǒng)推廣到三縣。

4、實(shí)現(xiàn)與省醫(yī)保中心和四市（南京、淮安、徐州、蘇州）定點(diǎn)醫(yī)院的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能。

四、為民辦實(shí)事項(xiàng)目

1、強(qiáng)化擴(kuò)面征繳，“五險(xiǎn)”基金征繳23.5億元，企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)基金收入分別達(dá)14.8億元、6.8億元、6000萬(wàn)元、4800萬(wàn)元和8200萬(wàn)元。

2、開展城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)“四不五有”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全市全覆蓋。

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)控管理

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險(xiǎn)一直堅(jiān)持《中國(guó)人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》所確定的“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的方針來(lái)實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費(fèi)用情況、大病率來(lái)開展的，包括起付標(biāo)準(zhǔn)、自負(fù)比例等。

（二）結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化以國(guó)家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結(jié)算內(nèi)容，不得隨意擴(kuò)大支付范圍。針對(duì)出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材將結(jié)合臨床應(yīng)用成果和基金運(yùn)行情況，經(jīng)過充分調(diào)研和測(cè)算來(lái)適時(shí)調(diào)整。

（三）內(nèi)控管理制度化醫(yī)保結(jié)算工作面對(duì)的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結(jié)算工作上出現(xiàn)人情牌、關(guān)系牌的出現(xiàn)，內(nèi)控管理制度在結(jié)算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費(fèi)用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認(rèn)等環(huán)節(jié)需要各個(gè)科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結(jié)算現(xiàn)象，又維護(hù)了基金支出安全和公平，保護(hù)了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作制度

（一）首接負(fù)責(zé)制與A/B角制相互銜接和配合。首接負(fù)責(zé)制：從參保人員來(lái)電或前臺(tái)政策業(yè)務(wù)咨詢到醫(yī)保結(jié)算材料接收，從科室內(nèi)醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉(zhuǎn)接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來(lái)負(fù)責(zé)政策解讀、材料退還。這樣強(qiáng)化了“誰(shuí)經(jīng)辦誰(shuí)負(fù)責(zé)”的工作態(tài)度和服務(wù)思維，養(yǎng)成了對(duì)參保人員和工作負(fù)責(zé)的良好習(xí)慣。醫(yī)保工作作為為人民服務(wù)，特別是為身患疾病的人服務(wù)的一項(xiàng)崇高事業(yè)，不應(yīng)一人離崗而耽誤整個(gè)結(jié)算流程，降低醫(yī)保結(jié)算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務(wù)人員臨時(shí)缺位而造成來(lái)辦事人員長(zhǎng)時(shí)間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負(fù)責(zé)制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無(wú)拖延、責(zé)任由擔(dān)當(dāng)。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷工作雖然關(guān)系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應(yīng)防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結(jié)算工作在醫(yī)管科、結(jié)算科、稽核科等科室展開。

第一步，醫(yī)管科把控初審關(guān)。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關(guān)如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報(bào)銷比例等醫(yī)保政策，負(fù)責(zé)將參保人報(bào)銷材料形成卷宗。第二步，結(jié)算科做好審核報(bào)銷關(guān)。承接醫(yī)管科醫(yī)保結(jié)算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對(duì)參保人提供的病歷、發(fā)票、費(fèi)用清單等詳細(xì)查閱審核，剔除不合理費(fèi)用，將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用錄入金保結(jié)算系統(tǒng)。如醫(yī)保結(jié)算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結(jié)算單據(jù)由醫(yī)管科復(fù)審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對(duì)結(jié)算單據(jù)中各項(xiàng)內(nèi)容如就醫(yī)類別、首先自負(fù)金額、實(shí)際報(bào)銷比例等進(jìn)行復(fù)審核查，對(duì)有疑問的單據(jù)可以審閱卷宗。結(jié)算單據(jù)經(jīng)兩科核無(wú)誤交主任簽字后報(bào)送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社保卡。

（三）醫(yī)保結(jié)算報(bào)銷限時(shí)政策。醫(yī)保基金服務(wù)對(duì)象是參保的就醫(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結(jié)算報(bào)銷限時(shí)制度，即按批次、限時(shí)間、集人手進(jìn)行工作。1、與醫(yī)院結(jié)算限時(shí)：要求各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在5-7個(gè)工作日內(nèi)將全部有關(guān)結(jié)算材料上報(bào)完畢；工作人員5個(gè)工作日與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通并剔除有關(guān)違規(guī)費(fèi)用問題，結(jié)算相關(guān)合規(guī)費(fèi)用；20個(gè)工作日內(nèi)即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運(yùn)行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個(gè)人結(jié)算限時(shí)：個(gè)人結(jié)算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出復(fù)診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關(guān)材料回本地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷其醫(yī)療費(fèi)用。參保患者外出就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用及其他花費(fèi)非常高，家庭負(fù)擔(dān)重。中心要求結(jié)算材料在醫(yī)管科每5個(gè)工作日就審核一批次，在結(jié)算科要在3-5各工作日內(nèi)結(jié)算完畢，這樣加上財(cái)務(wù)及銀行時(shí)間大約15個(gè)工作日就可將報(bào)銷款項(xiàng)達(dá)到患者醫(yī)?？ㄖ小?/p>

（四）報(bào)銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社保卡的銀行卡功能，并與相關(guān)銀行協(xié)調(diào)溝通推出短信通知功能。報(bào)銷金額原則上一律撥付至被報(bào)銷人的社?？ㄖ校⑼ㄟ^銀行通知被報(bào)銷人如被報(bào)銷人對(duì)報(bào)銷情況有疑問可及時(shí)撥打醫(yī)保相關(guān)科室電話，了解自己的報(bào)銷情況消除疑問。

三、實(shí)施結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)化和內(nèi)控管理后的效果

（一）參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度增加。參保人及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能及時(shí)了解到自己的醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷進(jìn)程，市社保中心基本能夠在合理期限內(nèi)給予參保人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)撥付醫(yī)保支付費(fèi)用。參保人能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療費(fèi)用那些屬于報(bào)銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠?qū)ψ约合乱淮蔚脑\療提供有意義的參考。

（二）結(jié)算工作權(quán)責(zé)清晰、流程順暢、效率公平。結(jié)算工作經(jīng)多科室把關(guān)，各個(gè)環(huán)節(jié)均有相關(guān)任負(fù)責(zé)人，各項(xiàng)制度能夠促使負(fù)責(zé)人做到結(jié)算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結(jié)算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算工作的推進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

篇6

1.抓隊(duì)伍強(qiáng)素質(zhì)

一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)。圍繞建設(shè)一支“眼界寬、思路寬、胸襟寬，敢抓敢管敢于負(fù)責(zé)，敢闖敢試敢于創(chuàng)新”的“三寬六敢型”干部職工隊(duì)伍，我單位注重引導(dǎo)干部職工牢固樹立“終身學(xué)習(xí)”的理念，堅(jiān)持政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，做到學(xué)政治與學(xué)業(yè)務(wù)相結(jié)合，理論學(xué)習(xí)與工作實(shí)踐相結(jié)合，集中學(xué)習(xí)與分散自學(xué)相結(jié)合、內(nèi)部學(xué)習(xí)與邀請(qǐng)專家舉辦講座、專題報(bào)告會(huì)相結(jié)合，使干部職工綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力不斷提高。同時(shí)，大力推薦工作人員對(duì)口參加上級(jí)舉辦的各種業(yè)務(wù)培訓(xùn)，支持大家到先進(jìn)地區(qū)學(xué)習(xí)參觀，提升了思想境界，擴(kuò)大了視野范圍，增強(qiáng)了加快發(fā)展的緊迫感和使命感。二是設(shè)計(jì)活動(dòng)。在開展好市委、市政府及上級(jí)主管部門安排的一系列活動(dòng)的同時(shí)，我們自己也設(shè)計(jì)開展了“四個(gè)一”活動(dòng)（即提出一個(gè)問題，提出一條建議，推薦一名標(biāo)兵，推薦一個(gè)創(chuàng)新項(xiàng)目），收到意見建議200余條，篩選有價(jià)值的建議40余條，進(jìn)一步明確了工作重點(diǎn)和發(fā)展思路。同時(shí)，推行了中層干部?jī)?nèi)部輪崗交流，有42個(gè)崗位進(jìn)行了輪崗，進(jìn)一步激發(fā)了工作熱情。三是嚴(yán)格監(jiān)督。嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”及黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，實(shí)行了崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)管理，加強(qiáng)教育引導(dǎo)，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，嚴(yán)格責(zé)任追究。實(shí)行了“陽(yáng)光社?！?，制作了服務(wù)監(jiān)督牌和工作人員胸牌，設(shè)立了意見箱，公布了監(jiān)督電話，實(shí)行了服務(wù)質(zhì)量即時(shí)評(píng)議制度，自覺接受社會(huì)和群眾監(jiān)督。

2.抓創(chuàng)新求突破

新的形勢(shì)、新的任務(wù)對(duì)社保事業(yè)的發(fā)展提出了新的要求。社保處以改革的思維不斷創(chuàng)新服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容，提升了服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。企業(yè)保險(xiǎn)重點(diǎn)建立參保單位“五險(xiǎn)網(wǎng)上申報(bào)系統(tǒng)”，為服務(wù)對(duì)象提供更加快捷優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)重點(diǎn)建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店的監(jiān)督管理機(jī)制，嚴(yán)格控制不合理開支，保障參保人的合理醫(yī)療需求，確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行;城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)重點(diǎn)建立待遇領(lǐng)取人員資格認(rèn)證機(jī)制，確保社?；鸢踩?；信息化建設(shè)方面，重點(diǎn)建立各險(xiǎn)種信息網(wǎng)上查詢、手機(jī)查詢系統(tǒng)，全面發(fā)放社會(huì)保保障卡，實(shí)現(xiàn)“一卡在手、全國(guó)聯(lián)通”，為廣大參保人提供更大便利。

3.抓管理上水平

一是完善監(jiān)督約束機(jī)制。針對(duì)一些管理的漏洞、死角及薄弱環(huán)節(jié)及在制度執(zhí)行中硬度不足的問題。對(duì)所有規(guī)章制度進(jìn)行逐項(xiàng)修訂完善，形成了完整的制度體系，提高了制度的科學(xué)性、有效性和約束力。特別是進(jìn)一步完善了內(nèi)控制度、稽核制度和責(zé)任追究制度，加大了違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象的處理力度，建立了用制度管權(quán)、管人、管事的監(jiān)督約束機(jī)制。二是實(shí)行業(yè)務(wù)經(jīng)辦目標(biāo)規(guī)范化管理。嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)頒布的各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作規(guī)范，實(shí)行目標(biāo)規(guī)范化管理，不斷完善管理體制和運(yùn)行機(jī)制，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)辦流程規(guī)范化、干部隊(duì)伍專業(yè)化、信息網(wǎng)絡(luò)科學(xué)化。在規(guī)范化的基礎(chǔ)上，不斷提升發(fā)展境界和工作標(biāo)準(zhǔn)，以標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的工作，實(shí)現(xiàn)“讓參保人滿意”的目標(biāo)追求。

篇7

由于條塊管理，各地在社會(huì)保險(xiǎn)基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施設(shè)備上投入不一，差別較大，影響社保服務(wù)功能發(fā)揮。一是部分社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及基層社保服務(wù)平臺(tái)服務(wù)大廳場(chǎng)地面積建設(shè)未能達(dá)到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，群眾辦事?lián)矶?。二是金保業(yè)務(wù)專網(wǎng)尚未覆蓋所有行政村和社區(qū)，業(yè)務(wù)下沉、服務(wù)延伸難到末梢，群眾辦事不方便。三是自助服務(wù)終端設(shè)備等現(xiàn)代化服務(wù)手段不足，影響服務(wù)效率。

二、完善區(qū)縣社保經(jīng)辦管理體系的幾點(diǎn)建議

新常態(tài)下，社會(huì)發(fā)展因人民生活水平提高、人口結(jié)構(gòu)變化、信息化發(fā)展而進(jìn)入新階段。社會(huì)保險(xiǎn)工作隨之呈現(xiàn)出：粗放式擴(kuò)面空間變窄、跨地區(qū)流動(dòng)性增強(qiáng)，群眾訴求多樣化，對(duì)社保服務(wù)的可及性、便捷性、公平性需求增強(qiáng)；新媒體發(fā)展，各種問題焦點(diǎn)擴(kuò)散快，誘發(fā)不穩(wěn)定的因素增多；基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人少事多、“小馬拉大車”矛盾愈加突出等新特點(diǎn)。要實(shí)現(xiàn)十八屆三中全會(huì)提出的“建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度”宏偉目標(biāo)，關(guān)鍵是要以改革的思維加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和長(zhǎng)遠(yuǎn)謀劃，加快破除當(dāng)前社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體制中存在的各種弊端，使之適應(yīng)新常態(tài)。為此建議：

（一）加快整合經(jīng)辦資源，理順管理體制。一是統(tǒng)一組織機(jī)構(gòu)。將仍按險(xiǎn)種分別設(shè)置的區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合歸并為一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱、機(jī)構(gòu)規(guī)格、機(jī)構(gòu)職能職責(zé)、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)、領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)、人員配備等，由市編制部門會(huì)同市人力社保等部門，按照“增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性”總要求，以適應(yīng)五大功能區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展、適應(yīng)五險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化為原則統(tǒng)一設(shè)定。二是變條塊管理為垂直管理。在保持現(xiàn)有市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）四級(jí)經(jīng)辦體系框架不變前提下，將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社保所以及村、社區(qū)社保平臺(tái)的業(yè)務(wù)、經(jīng)費(fèi)和人員的管轄權(quán)上劃到區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。一方面有利于各區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本地實(shí)際，合理配置鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道及村、社區(qū)社保服務(wù)資源；另一方面有利于確保基層社保經(jīng)辦隊(duì)伍的充實(shí)和穩(wěn)定，有利于服務(wù)向下延伸以及專業(yè)化水平的提高。

（二）統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程規(guī)范，完善運(yùn)行機(jī)制。一是區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在資源整合基礎(chǔ)上，搞好與市級(jí)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的“蜂窩煤”對(duì)接，加強(qiáng)對(duì)基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的指導(dǎo)、培訓(xùn)，形成業(yè)務(wù)辦理規(guī)則全市上下一致，減少因經(jīng)辦規(guī)則不統(tǒng)一、辦理結(jié)果不一致造成的新矛盾。二是加快社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和推廣。建立和完善一套與我市市情相適應(yīng)，涵蓋社會(huì)保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)、待遇發(fā)放、關(guān)系銜接轉(zhuǎn)移、基金結(jié)算、稽核內(nèi)控、權(quán)益告知等所有業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，并在全市社保經(jīng)辦系統(tǒng)推廣，促進(jìn)社保經(jīng)辦依法、依規(guī)。三是建立完善的人才培養(yǎng)機(jī)制，形成暢通的人才成長(zhǎng)通道，提高基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)社保經(jīng)辦人員待遇水平，增強(qiáng)系統(tǒng)對(duì)人才的吸引力，使各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有才可用、才盡其能。四是建立財(cái)力補(bǔ)償機(jī)制。按照“增強(qiáng)公平性、適應(yīng)流動(dòng)性、保證可持續(xù)性”和基本公共服務(wù)均等化的建設(shè)要求，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)提供的管理和服務(wù)在全市范圍內(nèi)應(yīng)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)提供；按照國(guó)家相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)施、設(shè)備也應(yīng)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)配置。由于各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不一，財(cái)力有強(qiáng)有弱，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)或欠發(fā)達(dá)地區(qū)在大型基礎(chǔ)性設(shè)施設(shè)備建設(shè)的投入上存在不足。需結(jié)合各地情況，建立財(cái)力補(bǔ)償機(jī)制，確保整個(gè)體系建設(shè)同步、成效一致。五是健全經(jīng)辦管理服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制。完善經(jīng)辦管理服務(wù)績(jī)效考核評(píng)價(jià)辦法，建立起剛性指標(biāo)與柔性指標(biāo)、定量指標(biāo)與定性指標(biāo)相結(jié)合的指標(biāo)體系；把經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)內(nèi)考核與服務(wù)對(duì)象對(duì)經(jīng)辦管理服務(wù)水平認(rèn)可度的評(píng)價(jià)相結(jié)合；日?？己伺c年度考核、專項(xiàng)評(píng)價(jià)相結(jié)合。

（三）加強(qiáng)經(jīng)辦基礎(chǔ)建設(shè)，提升管辦能力。一是按國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，整合各級(jí)資源，加大基層服務(wù)平臺(tái)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)設(shè)施、設(shè)備投入和建設(shè)，滿足服務(wù)向下延伸條件，進(jìn)一步方便群眾辦事，切實(shí)解決服務(wù)群眾最后一公里問題。二是加強(qiáng)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，結(jié)合各區(qū)縣實(shí)際情況，適當(dāng)增加經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，緩解經(jīng)辦壓力和矛盾；同時(shí)，加強(qiáng)信息、精算、醫(yī)藥審核、稽核等專業(yè)骨干人才隊(duì)伍培養(yǎng)和建設(shè)，為管理精確化、服務(wù)精細(xì)化提供支撐。三是建立健全作風(fēng)建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高經(jīng)辦隊(duì)伍素質(zhì)，推動(dòng)全市經(jīng)辦管理服務(wù)水平提升。

（四）用信息化創(chuàng)新管辦模式，提高服務(wù)效能。全力打造電子社保城市，并逐步向智慧社保邁進(jìn)，依靠信息化強(qiáng)壯“小馬”，拉動(dòng)“大車”。一是加快完善網(wǎng)上辦事大廳服務(wù)內(nèi)容，逐步達(dá)到網(wǎng)、廳一體化，將經(jīng)辦大廳辦理的業(yè)務(wù)項(xiàng)目通過互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)智能終端延伸到每個(gè)參保單位和參保群眾身邊。二是將一些能夠自助辦理的社保服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容集成到自助服務(wù)終端設(shè)備中，廣泛配置到各級(jí)經(jīng)辦服務(wù)大廳，村、社區(qū)社保平臺(tái)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，以及人口密集的公共場(chǎng)所，方便群眾查詢信息、打印參保繳費(fèi)證明、業(yè)務(wù)預(yù)約等，緩解各經(jīng)辦大廳和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)因場(chǎng)地、人員不足的壓力。三是加快整合市級(jí)各部門的數(shù)據(jù)信息資源，建立跨部門間數(shù)據(jù)共享機(jī)制，通過與公安、工商、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政、金融、食藥監(jiān)等部門的數(shù)據(jù)橫向比對(duì)，一方面進(jìn)一步提高社保制度運(yùn)行分析的科學(xué)性，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展科學(xué)決策提供依據(jù)，另一方面為不斷完善經(jīng)辦管理，堵塞各種“跑冒滴漏”提供有力措施。五是充分運(yùn)用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)門戶網(wǎng)站、智能手機(jī)、微信、微博等新媒體，加大社保政策、經(jīng)辦流程宣傳，積極回應(yīng)社會(huì)各方和群眾關(guān)切的熱點(diǎn)問題，主動(dòng)引導(dǎo)輿論方向。

篇8

【關(guān)鍵詞】人社系統(tǒng) 信息化 建設(shè)

1 現(xiàn)狀及存在問題

黨的十以來(lái)，“簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)”成為政府部門的主要改革目標(biāo)。作為承擔(dān)公共就業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)、人事人才、勞動(dòng)維權(quán)等重?fù)?dān)的人社部門迎來(lái)了新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，廣大群眾日益強(qiáng)化的服務(wù)、維權(quán)意識(shí)與傳統(tǒng)經(jīng)辦思維之間，“互聯(lián)網(wǎng)+”模式與手工經(jīng)辦模式之間，大數(shù)據(jù)時(shí)代要求的數(shù)據(jù)融合和由于業(yè)務(wù)經(jīng)辦割裂導(dǎo)致的數(shù)據(jù)孤島之間，都出現(xiàn)了不可避免的矛盾和沖突，這就要求人社部門要把簡(jiǎn)政放權(quán)、優(yōu)化服務(wù)作為重中之重，切實(shí)打通服務(wù)群眾最后一公里。

為此，我們通過對(duì)各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)對(duì)象的走訪、座談，對(duì)我市人社系統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)情況進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)研。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，我市在公共就業(yè)服務(wù)及社會(huì)保障經(jīng)辦服務(wù)上均建立了管理信息系統(tǒng)，初步形成了“市-區(qū)（縣）-鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦）-村（社區(qū)）”的四級(jí)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，與外部業(yè)務(wù)相關(guān)單位的網(wǎng)絡(luò)經(jīng)辦體系也得到長(zhǎng)足發(fā)展，有力地保障了各項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)的開展。但是，由于創(chuàng)新意識(shí)不足、統(tǒng)籌規(guī)劃不到位等方面的現(xiàn)實(shí)情況，我市人社系統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)方面仍有待提高，特別是信息化在“服務(wù)公眾、服務(wù)經(jīng)辦、服務(wù)監(jiān)管、服務(wù)決策”上仍存在諸多問題。具體表現(xiàn)為：

1.1 經(jīng)辦程序繁雜讓群眾辦事多跑路

由于信息化手段不足，人社系統(tǒng)部分業(yè)務(wù)經(jīng)辦程序較為繁雜，特別是在社會(huì)保險(xiǎn)待遇享受和居民個(gè)人參保繳費(fèi)方面較為突出。

1.2 經(jīng)辦手段落后讓群眾辦事必跑路

近年來(lái)，我們加大了信息化建設(shè)方面的投入力度，業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)體系得到擴(kuò)展和延伸，但主要的辦理渠道仍然集中在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)體經(jīng)辦，群眾辦事必須前往各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理。

1.3 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)隔離讓群眾辦事路不通

目前，我市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的管理信息系統(tǒng)由省級(jí)集中建設(shè)、管理；而城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)則實(shí)行數(shù)據(jù)省級(jí)集中，管理信息系統(tǒng)由地市建設(shè)和管理。

1.4 外部銜接不暢讓群眾辦事路不平

人社工作涉及財(cái)政、地稅、金融、民政、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)等多個(gè)部門，需要各部門在數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)作等方面大力配合。目前，在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，但由于系統(tǒng)之間尚未實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，導(dǎo)致群眾在就醫(yī)結(jié)算時(shí)仍存在排除時(shí)間長(zhǎng)等問題。

2 信息化服務(wù)群眾最后一公里的實(shí)踐

2.1 推行政務(wù)公開，讓群眾隨時(shí)隨地了解政策

按照“簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)”的總體要求，我們?cè)鷮?shí)開展了公共服務(wù)目錄標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，機(jī)關(guān)各科室、局屬各單位認(rèn)真梳理了各自承辦的對(duì)外公共服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，明確了各個(gè)經(jīng)辦事項(xiàng)的辦理?xiàng)l件、所需材料、辦理流程、法律依據(jù)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、承辦部門及其聯(lián)系方式，并據(jù)此開通了網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)。結(jié)合網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)運(yùn)行情況，及時(shí)對(duì)公共服務(wù)目錄進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整，增加了簡(jiǎn)明政策部分，讓群眾能一目了然地掌握經(jīng)辦事項(xiàng)。

2.2 創(chuàng)新經(jīng)辦模式，讓群眾隨時(shí)隨地獲取服務(wù)

以“方便、溫暖”的人社服務(wù)要求為切入點(diǎn)，我們加快了“互聯(lián)網(wǎng)+”在人社公共服務(wù)方面的應(yīng)用開發(fā)進(jìn)度。2015年10月11日，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保電子繳費(fèi)平臺(tái)上線運(yùn)行，我市參保居民通過網(wǎng)站、“銅川人社”微信平臺(tái)等渠道實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用繳納。

2.3 加快數(shù)據(jù)融合，讓服務(wù)群眾之路更暢通

按照部省統(tǒng)一安排，我們于今年6月份啟動(dòng)社會(huì)保障卡發(fā)放和應(yīng)用推廣工作。社?？ǖ膶?shí)施，在規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，也加快了人社系統(tǒng)內(nèi)部、人社系統(tǒng)與金融、醫(yī)藥服務(wù)等外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)融合，為群眾享受便捷、高效的人社服務(wù)提供了更多可能。

3 幾點(diǎn)思考及建議

信息化解決服務(wù)群眾最后一公里，核心在于人社服務(wù)從業(yè)務(wù)經(jīng)辦需求主導(dǎo)向服務(wù)對(duì)象“用戶體驗(yàn)”主導(dǎo)轉(zhuǎn)變，更在于所有服務(wù)對(duì)象能夠獲得均等化的公共服務(wù)。因此，人社系統(tǒng)在推進(jìn)信息化建設(shè)進(jìn)程中要牢固樹立“平等、開放”的互聯(lián)網(wǎng)思維，以數(shù)據(jù)的融合和互聯(lián)互通為基礎(chǔ)，創(chuàng)新工作理念和工作機(jī)制。

（1）信息化應(yīng)以改善“用戶體驗(yàn)”為核心，加速提升人社部門服務(wù)水平和服務(wù)能力。人社領(lǐng)域所有業(yè)務(wù)均涉及千家萬(wàn)戶，服務(wù)對(duì)象是人社部門改善和提高服務(wù)水平和服務(wù)能力的終極目標(biāo)，服務(wù)是否及時(shí)、準(zhǔn)確、高效、便捷，全部交由服務(wù)對(duì)象評(píng)判。

建議：局機(jī)關(guān)各科室、局屬各單位需牢固樹立以人為本的服務(wù)理念，繼續(xù)完善現(xiàn)有公共服務(wù)目錄，并以此為框架，進(jìn)一步優(yōu)化或重組業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，壓縮辦事環(huán)節(jié)，減少申報(bào)材料，提高辦事效率。切合業(yè)務(wù)工作開展的實(shí)際，制定網(wǎng)上經(jīng)辦服務(wù)實(shí)施規(guī)劃和時(shí)間表，穩(wěn)步推進(jìn)網(wǎng)上服務(wù)。

（2）信息化應(yīng)以數(shù)據(jù)融合為重點(diǎn)，打通服務(wù)群眾的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，為數(shù)據(jù)的融合、利用提供了無(wú)限可能，而具體到人社領(lǐng)域，就是要通過持卡人基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)架起相互隔離的業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)之間的橋梁，為服務(wù)對(duì)象提供“一門式”入口、“一站式”服務(wù)，通過數(shù)據(jù)的融合和互聯(lián)互通，解決服務(wù)對(duì)象要多跑路、排長(zhǎng)隊(duì)、重復(fù)提供證明材料的困境。

建議：加強(qiáng)與省級(jí)部門及地稅、金融等橫向業(yè)務(wù)部門的溝通和協(xié)調(diào)，加快人社部門內(nèi)部以及人社部門與橫向業(yè)務(wù)部門之間的數(shù)據(jù)融合和互聯(lián)互通步伐。

（3）信息化應(yīng)以理念、機(jī)制創(chuàng)新為目標(biāo)，不斷提升公共服務(wù)手段，拓展公共服務(wù)渠道。信息化不僅是人社工作外在的、輔的技術(shù)工具，更是內(nèi)在的、總體性的保障機(jī)制。“互聯(lián)網(wǎng)+”對(duì)人社信息化提供了“平等、開放”的思維理念，更對(duì)現(xiàn)有業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式、工作內(nèi)容、服務(wù)形態(tài)等提出新的要求。

4 結(jié)束語(yǔ)

“作風(fēng)建設(shè)永遠(yuǎn)在路上，服務(wù)群眾永遠(yuǎn)無(wú)止境”。以“簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)”為核心的政府部門職能轉(zhuǎn)變，必須借助信息化技術(shù)的發(fā)展，充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)技術(shù)，突破固有思維理念，打破數(shù)據(jù)壁壘，拓寬服務(wù)渠道，才能有效地解決好服務(wù)群眾最后一公里。

篇9

一、加快健全全民醫(yī)保體系

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在97％以上。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、衛(wèi)生局、社保中心）

2、對(duì)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元，個(gè)人繳費(fèi)水平相應(yīng)提高，人均籌資不低于300元。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、衛(wèi)生局、人社局、社保中心）

3、職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上、當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍以上、當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年人均純收入的10倍以上，且均不低于10萬(wàn)元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例分別達(dá)到70％以上和75％左右，逐步縮小與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例之間的差距，門診統(tǒng)籌支付比例進(jìn)一步提高。探索通過個(gè)人賬戶調(diào)整等方式逐步建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）

4、開展按人頭、按病種、按床日、總額預(yù)付等支付方式改革，逐步覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全面加強(qiáng)付費(fèi)總額控制，建立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的制約機(jī)制，制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出總體控制目標(biāo)并分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤。積極推動(dòng)建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制和購(gòu)買服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制，通過談判確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求。結(jié)合支付方式改革，探索對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的控制辦法。逐步將醫(yī)療機(jī)構(gòu)總費(fèi)用和次均（病種）醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制和個(gè)人負(fù)擔(dān)控制情況，以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量列入醫(yī)保評(píng)價(jià)體系。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）

5、完善差別支付機(jī)制，支付比例進(jìn)一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，鼓勵(lì)使用中醫(yī)藥服務(wù)，引導(dǎo)群眾首診到基層。將符合條件的私人診所等非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）

6、加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī)制，逐步建立醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。建立聯(lián)合反欺詐機(jī)制，加大對(duì)騙保欺詐行為的處罰力度，并及時(shí)公開相關(guān)信息。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）

7、加大救助資金投入。救助范圍從低保家庭成員、五保戶擴(kuò)大到低收入重病患者、重度殘疾人以及低收入家庭老年人等困難群體，資助其參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合。提高救助水平，取消醫(yī)療救助起付線，穩(wěn)步提高封頂線，政策范圍內(nèi)住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用救助比例進(jìn)一步提高。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、民政局）

8、積極探索利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)解決重特大疾病患者因病致貧的問題。做好基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)等的銜接。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、人社局、民政局、社保中心）

9、全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、民政局、財(cái)政局、社保中心）

10、積極推廣醫(yī)保就醫(yī)“一卡通”。基本實(shí)現(xiàn)參保人員統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算，加快推進(jìn)省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算。穩(wěn)步推進(jìn)職工醫(yī)保制度內(nèi)跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)，加強(qiáng)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、社保中心）

11、加強(qiáng)醫(yī)保基金收支管理，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金堅(jiān)持當(dāng)年收支平衡原則，結(jié)余過多的結(jié)合實(shí)際重點(diǎn)提高高額醫(yī)療費(fèi)用支付水平，使基金既不沉淀過多，也不出現(xiàn)透支；職工醫(yī)保結(jié)余過多的要采取有效辦法把結(jié)余逐步降到合理水平。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、社保中心）

12、探索整合職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度管理職能和經(jīng)辦資源，完善基本醫(yī)保管理和經(jīng)辦運(yùn)行機(jī)制。探索建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（責(zé)任單位：區(qū)編辦、發(fā)改局、人社局、社保中心、衛(wèi)生局）

13、鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局）

14、在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，鼓勵(lì)以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、人社局、社保中心）

二、鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制

15、擴(kuò)大基本藥物制度實(shí)施范圍。鞏固政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的成果，落實(shí)基本藥物全部配備使用和醫(yī)保支付政策。有序推進(jìn)村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度，在納入省統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置的村衛(wèi)生室全面推行基本藥物制度的基礎(chǔ)上，積極創(chuàng)造條件，逐步將其他村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實(shí)施范圍；同步落實(shí)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的各項(xiàng)補(bǔ)助和支持政策。將符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，且已承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能的公立醫(yī)院、國(guó)有企業(yè)等單位舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部納入基本藥物制度實(shí)施范圍，同步落實(shí)政府購(gòu)買服務(wù)等相關(guān)支持政策；對(duì)其它非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可結(jié)合實(shí)際，采取購(gòu)買服務(wù)等方式將其納入基本藥物制度實(shí)施范圍。鼓勵(lì)公立醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物，不斷提高基本藥物配備和使用比例。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、人社局、社保中心）

16、加強(qiáng)基本藥物質(zhì)量監(jiān)管。繼續(xù)提高基本藥物質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基本藥物實(shí)行全品種覆蓋抽驗(yàn)和電子監(jiān)管，提高對(duì)基本藥物從生產(chǎn)到使用全過程監(jiān)管能力。（責(zé)任單位：食品藥品監(jiān)管分局）

17、建立完善穩(wěn)定長(zhǎng)效的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專項(xiàng)補(bǔ)助以及經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助納入財(cái)政預(yù)算并及時(shí)足額落實(shí)到位，實(shí)行先預(yù)撥后結(jié)算。全面落實(shí)一般診療費(fèi)及醫(yī)保支付政策。落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)。（責(zé)任單位：區(qū)財(cái)政局、發(fā)改局、衛(wèi)生局、人社局、社保中心）

18、深化編制和人事制度改革。合理確定區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制總量，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位和發(fā)展需要實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人自，全面實(shí)行聘用制度和崗位管理制度，重點(diǎn)選聘好院長(zhǎng)并建立任期目標(biāo)責(zé)任制。（責(zé)任單位：區(qū)編辦、衛(wèi)生局、人社局）

19、完善績(jī)效考核和績(jī)效工資分配機(jī)制。在區(qū)級(jí)事業(yè)單位考核委員會(huì)指導(dǎo)下，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，并將考核結(jié)果與財(cái)政資金分配、負(fù)責(zé)人獎(jiǎng)懲相結(jié)合。在績(jī)效工資分配中堅(jiān)持多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，收入分配重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜。在平穩(wěn)實(shí)施績(jī)效工資的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資的比例，合理拉開收入差距。要按時(shí)足額發(fā)放績(jī)效工資?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余部分可按規(guī)定用于改善福利待遇，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。（責(zé)任單位：區(qū)人社局、編辦、衛(wèi)生局、財(cái)政局）

20、加快清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)債務(wù)。多渠道籌集并落實(shí)化債資金，按時(shí)完成債務(wù)化解工作，堅(jiān)決制止發(fā)生新債。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局、衛(wèi)生局）

21、按照填平補(bǔ)齊的原則，繼續(xù)加強(qiáng)街道衛(wèi)生院建設(shè)。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局、衛(wèi)生局）

22、加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，建立涵蓋基本藥物供應(yīng)使用、居民健康管理、基本醫(yī)療服務(wù)、績(jī)效考核等基本功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，統(tǒng)一技術(shù)信息標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保等信息互聯(lián)互通，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化水平。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、人社局）

23、加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍建設(shè)。積極推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)，開展全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，完成6名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗人員全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，按要求組織實(shí)施全科醫(yī)生特設(shè)崗位項(xiàng)目，完善落實(shí)鼓勵(lì)全科醫(yī)生長(zhǎng)期在基層服務(wù)的政策，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)每個(gè)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和街道衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。繼續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)生臨床培訓(xùn)基地建設(shè)。嚴(yán)格按照國(guó)家下達(dá)的投資計(jì)劃，建設(shè)全科醫(yī)生臨床培養(yǎng)基地，認(rèn)真組織實(shí)施，確保配套資金及時(shí)足額到位，按時(shí)竣工投入使用。繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)，重點(diǎn)開展具有全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)、促進(jìn)基本藥物使用等針對(duì)性和實(shí)用性強(qiáng)的培訓(xùn)項(xiàng)目。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、教育局、財(cái)政局、人社局、編辦）

24、開展全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)，推行全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）與居民建立穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥等適宜技術(shù)和服務(wù)。建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、財(cái)政局、人社局）

25、采取公建民營(yíng)、政府補(bǔ)助等多種方式，對(duì)村衛(wèi)生室的房屋建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置給予扶持。將村衛(wèi)生室納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)和管理范圍。落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的多渠道補(bǔ)償、養(yǎng)老政策。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、財(cái)政局、人社局）

26、加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)和后備力量建設(shè)。對(duì)在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費(fèi)培訓(xùn)不少于兩次，累計(jì)培訓(xùn)時(shí)間不低于60學(xué)時(shí)。采取本地人員定向培養(yǎng)等多種方式充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，確保每個(gè)村衛(wèi)生室都有鄉(xiāng)村醫(yī)生。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局）

27、加強(qiáng)區(qū)衛(wèi)生行政部門對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生和村衛(wèi)生室的行業(yè)管理，重點(diǎn)強(qiáng)化服務(wù)行為監(jiān)管。積極推進(jìn)街道衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、人社局）

三、統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革

28、繼續(xù)做好10類國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，著力提高服務(wù)質(zhì)量、居民知曉率和滿意度。城鄉(xiāng)居民健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)到60％以上，高血壓、糖尿病患者規(guī)范化管理人數(shù)分別達(dá)到2．14萬(wàn)、0．63萬(wàn)。將排查發(fā)現(xiàn)的所有重性精神病患者納入管理范圍。加強(qiáng)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種工作，以街道為單位，兒童預(yù)防接種建證率達(dá)到95％以上，納入國(guó)家免疫規(guī)劃的疫苗適齡兒童接種率達(dá)到90％以上。提高流動(dòng)人口以及農(nóng)村留守兒童和老人公共衛(wèi)生服務(wù)可及性。加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育，倡導(dǎo)健康的生活方式，引導(dǎo)科學(xué)就醫(yī)和安全合理用藥。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、財(cái)政局、計(jì)生局）

29、繼續(xù)實(shí)施重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目，做好傳染病、慢性病、職業(yè)病、重性精神病、重大地方病等嚴(yán)重危害群眾健康的疾病防治。完善專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，繼續(xù)支持農(nóng)村院前急救體系和區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)重大疾病防控和食品安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)能力建設(shè)。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、財(cái)政局）

30、按照全省衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃實(shí)施方案，新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會(huì)資本。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、發(fā)改局、編辦、財(cái)政局）

31、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系薄弱環(huán)節(jié)建設(shè)，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)。加強(qiáng)兒童?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院兒科建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，促進(jìn)信息技術(shù)與管理、診療規(guī)范和日常監(jiān)管有效融合。（責(zé)任單位：區(qū)發(fā)改局、衛(wèi)生局、財(cái)政局、計(jì)生局）

32、加大護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、藥師、兒科醫(yī)師，以及精神衛(wèi)生、院前急救、衛(wèi)生應(yīng)急、衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)院和醫(yī)保管理人員等緊缺人才和高層次人才的培養(yǎng)。加快建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、教育局、人社局、財(cái)政局）

33、推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。出臺(tái)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施細(xì)則，鼓勵(lì)具備行醫(yī)資格的人員申請(qǐng)多個(gè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，完善執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)、備案、考核、評(píng)價(jià)、監(jiān)管政策，建立醫(yī)師管理檔案。建立健全醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛處理機(jī)制。及時(shí)依法調(diào)處醫(yī)患糾紛，嚴(yán)厲打擊醫(yī)鬧等擾亂醫(yī)院正常工作秩序行為。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局）

34、完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策，規(guī)范生產(chǎn)流通秩序。推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)提高自主創(chuàng)新能力和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級(jí)。發(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營(yíng)，提高農(nóng)村藥品配送能力。促進(jìn)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制的收購(gòu)兼并和聯(lián)合重組。鼓勵(lì)零售藥店發(fā)展，并按規(guī)定配備執(zhí)業(yè)藥師。（責(zé)任單位：區(qū)經(jīng)信局、商務(wù)局、食品藥品監(jiān)管分局）

35、實(shí)施新修訂的藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范和藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范。嚴(yán)厲查處制售假藥等違法行為，嚴(yán)厲打擊“掛靠”、“走票”等出租出借證照，以及買賣稅票、虛假藥品廣告等違法違規(guī)活動(dòng)。（責(zé)任單位：食品藥品監(jiān)管分局、區(qū)經(jīng)信局）

36、加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管控制。將次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)率、住院床日以及藥占比等控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制和績(jī)效考核范圍，加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)速度較快疾病診療行為的重點(diǎn)監(jiān)控。及時(shí)查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查及重復(fù)檢查等行為。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格監(jiān)督檢查。（責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生局、人社局、物價(jià)局）

篇10

Abstract: This paper analyzes the social medical insurance in the form of moral hazard problem: moral hazard from the insured, from the moral hazard of medical institutions, including the patient collusion, asymmetric information, the special nature of medical spending, our current social medical insurance system vulnerabilities and other issues, and proposed social health insurance in preventing moral hazard problem generated response.

關(guān)鍵詞:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 道德風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)策

Keywords: social health insurance moral hazard Strategy

作者簡(jiǎn)介:薛燦(1987年―),女, 河南省魯山縣人,河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院08級(jí)社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生;姚攸吾(1982年―),男,河南省許昌市人,河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院08級(jí)行政管理專業(yè)碩士研究生。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險(xiǎn)一般指一種無(wú)形的人為損害或風(fēng)險(xiǎn)。它亦可定義為:從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人,在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)做出不利于他人的行動(dòng)。這個(gè)術(shù)語(yǔ)的產(chǎn)生最早來(lái)自保險(xiǎn)業(yè),即對(duì)人們實(shí)行的保險(xiǎn)誘使他靠著已經(jīng)投保而做出的增加風(fēng)險(xiǎn)的行為。1在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中,道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為需求方的道德風(fēng)險(xiǎn), 供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)患合謀三種形式。

(一)來(lái)自參保人員的道德風(fēng)險(xiǎn)

1. 非參保人員冒用參保人員醫(yī)保卡就醫(yī),這在參保人員異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)可能出現(xiàn),給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷帶來(lái)了極大困難,造成了極大的人力物力資源的浪費(fèi)。有時(shí),患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員合謀,套取醫(yī)保基金,使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)防不勝防,造成醫(yī)?；鸬牧魇АＴ诙c(diǎn)藥店,工作人員對(duì)卡不對(duì)人,形成了“一人參保,全家吃藥”。

2. 參?；颊叩摹斑^度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)后,患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少,部分患者會(huì)提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費(fèi)”的心理傾向很普遍,人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。一次就醫(yī)不管有沒有必要,就要全身檢查遍,“不做白不做”。

(二)來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中,醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏,使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力,缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。醫(yī)生則可以通過抬高醫(yī)療費(fèi)用,或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)及其約束機(jī)制住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。

2. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的防衛(wèi)性治療。醫(yī)生為防止醫(yī)療事故的發(fā)生,而會(huì)向病人提供更多、更昂貴的檢查和治療。醫(yī)生為了保護(hù)自己,減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象,醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā),要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查,甚至在病情已確定的情況下,仍然建議患者做這些檢查。

3. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過度供給”行為。在按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)越多,其得到的收益就會(huì)越大。醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的,這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù),從而誘發(fā)了需求,“開大處方”、“小病大醫(yī)”等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。

(三)醫(yī)患合謀

道德風(fēng)險(xiǎn)的第三種形式是醫(yī)患合謀。 在缺乏有效監(jiān)管的條件下,第三方支付制度會(huì)激勵(lì)醫(yī)患雙方協(xié)同詐保。 為吸引患者同時(shí)也為增加自身利益,醫(yī)方開始與患者暗中操作共同對(duì)付醫(yī)保部門,于是大處方、營(yíng)養(yǎng)方等大肆泛濫,造成衛(wèi)生費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的原因分析

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)問題的產(chǎn)生是有多方面的原因的,下面從信息不對(duì)稱,醫(yī)療消費(fèi)的特殊性,以及我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的漏洞三個(gè)方面進(jìn)行分析。

(一)信息不對(duì)稱

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中,消費(fèi)者患病的程度、應(yīng)該提出償付的多少,只有人自己知道,或者更準(zhǔn)確地說只有醫(yī)方知道。在這個(gè)過程中,有三個(gè)環(huán)節(jié)能夠產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn):首先,由于醫(yī)療保險(xiǎn)降低了個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的成本,投保人所消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量就會(huì)比他們自付時(shí)消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量要多。其次,由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性很強(qiáng),相對(duì)于患者來(lái)說,醫(yī)生具有更多的私人信息。在個(gè)人利益最大化的前提下,醫(yī)生傾向于誘導(dǎo)患者消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù),或者向患者收取更多的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。再次,由于雙方均有利可圖,為了各自共同的利益,醫(yī)患雙方可能會(huì)結(jié)成同盟,共同欺詐醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),以謀取保險(xiǎn)費(fèi)。在以上三種情況下,由于信息不對(duì)稱,委托人要進(jìn)行審核,必然要花費(fèi)相當(dāng)大的代價(jià),當(dāng)花費(fèi)的成本大于收益時(shí),委托人則放棄審核,道德風(fēng)險(xiǎn)便產(chǎn)生,委托人受損失。

(二)醫(yī)療消費(fèi)的特殊性

醫(yī)療消費(fèi)除了具有信息不對(duì)稱性以外,還包括以下幾個(gè)方面的特殊性:

1、醫(yī)療消費(fèi)的倫理性色彩濃。在能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)的前提下,人們只要患病就到大醫(yī)院,請(qǐng)好醫(yī)生醫(yī)治,用貴藥或新藥,做一些昂貴的儀器檢查。這樣就在無(wú)形之中擴(kuò)大了醫(yī)療消費(fèi)量,也為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了催化劑。

2、醫(yī)療消費(fèi)具有不確定性。一方面,疾病風(fēng)險(xiǎn)具有不可預(yù)測(cè)性。疾病的發(fā)生具有隨機(jī)性,每個(gè)人隨時(shí)都可能生病,而不能確切地知道自己何時(shí)患病,患什么病。另一方面,疾病的治療過程具有復(fù)雜性。在有醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下,醫(yī)患雙方都傾向于采用成本較高的治療方式,而對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效果的評(píng)判卻很難統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。這樣,道德風(fēng)險(xiǎn)也就隨之產(chǎn)生。

3、醫(yī)療消費(fèi)的成本過高。隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的不斷更新,特別是引進(jìn)高精尖大型診療設(shè)備,以及新藥和新技術(shù)的應(yīng)用在促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、診治水平提高的同時(shí),醫(yī)療服務(wù)的成本相應(yīng)提高。

(三)我國(guó)目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的漏洞

1、以藥養(yǎng)醫(yī)的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制。一方面,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)較低而藥品的價(jià)格相對(duì)較高,財(cái)政差額撥款對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償與醫(yī)院作為事業(yè)單位提供公共醫(yī)療服務(wù)所需的資金之間相差懸殊,缺口巨大;另一方面,我國(guó)目前的醫(yī)療價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制是由藥品收入、醫(yī)療服務(wù)、財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠構(gòu)成,國(guó)家允許醫(yī)院將藥品收入的15%-20%進(jìn)行提成。醫(yī)生、醫(yī)院通過開大處方、用高價(jià)藥及設(shè)備獲取經(jīng)濟(jì)利益,造成了資源的極大浪費(fèi),形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的畸形醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。

2、按服務(wù)付費(fèi)的費(fèi)用支付方式。我國(guó)目前大多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目支付方式,即將醫(yī)療服務(wù)分解為不同的服務(wù)項(xiàng)目,根據(jù)病人在醫(yī)院中進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量的多少支付費(fèi)用。這種事后報(bào)銷的支付方式,對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方約束很弱,往往使社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)地位,只能事后對(duì)帳單進(jìn)行審查,在有限的人力、時(shí)間和專業(yè)知識(shí)面前往往力不從心。而在另一方面又使得醫(yī)生有誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面較窄。目前我國(guó)城鎮(zhèn)的部分企業(yè)及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、下崗職工及無(wú)業(yè)游民大多數(shù)都沒有享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面窄,成為產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的較大的市場(chǎng)和土壤,主要表現(xiàn)在參保人和非參保人之間的“一卡多用”。

三、規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

(一)加大對(duì)醫(yī)保政策的宣傳力度

要大力發(fā)揮電視、電臺(tái)、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用,多形式、多渠道地宣傳醫(yī)保政策。提高參保人員的道德、法律意識(shí)。使參保人員明白套取醫(yī)保基金已不僅僅是違背道德的行為,而是違反法律的犯罪行為,必將受到法律的嚴(yán)懲。2

(二)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查

從法規(guī)制度上確定醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù),明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本義務(wù)是必須對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象提供合理而且有效的醫(yī)療服務(wù),而其權(quán)益是從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和病人處獲取相應(yīng)的收益;而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則主要承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù),同時(shí)享有制約醫(yī)療方行為的權(quán)益。這樣,就可以在總體上借助外部力量對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行控制。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院開展信譽(yù)評(píng)級(jí),利用病員資源來(lái)調(diào)動(dòng)各定點(diǎn)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng),以此來(lái)提高醫(yī)療保險(xiǎn)效率。建立定期和不定期的檢查制度,再配以有獎(jiǎng)舉報(bào)的措施,組織一批醫(yī)療系統(tǒng)以外的醫(yī)療專家對(duì)醫(yī)療單位報(bào)批的單據(jù)進(jìn)行審核,如果發(fā)現(xiàn)其有違規(guī)行為,則對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)懲并在媒體上公布直至取消其定點(diǎn)資格。

(三)切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道

政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度,一方面,加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革,規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購(gòu),提高采購(gòu)的透明度,避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品,暗地給付醫(yī)生回扣,導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本;另一方面,實(shí)行醫(yī)藥分離,杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)?？梢赃m當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格,而藥品應(yīng)在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加一固定比例出售給消費(fèi)者。

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