城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范文
時間：2023-04-06 15:14:51
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篇1
第一條為建立多層次社會醫(yī)療保障體系，保障居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔**7〕20號）和省人民政府《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的意見》（皖政〔**7〕85號）等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條本市市區(qū)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的在校學生、未成年人和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民”），都可依據(jù)本規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持下列原則：一是屬地管理原則；二是大病統(tǒng)籌原則；三是權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則；四是個人繳費、政府補助相結(jié)合原則。
第四條市勞動保障部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，并負責組織實施。市醫(yī)療保險基金管理中心為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險日常工作。
各區(qū)人民政府負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。區(qū)勞動保障部門負責指導居民委員會開展參保登記等工作。
市教育部門負責協(xié)助組織中小學校做好在校學生的參保工作。
市衛(wèi)生部門應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，并配合做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。
市財政部門應(yīng)加強基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理，確保資金按時到位。
市地稅部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征繳工作。
第二章基金籌集及參保辦理
第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金包括：
（一）參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）政府補助的資金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道籌集的資金。
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的籌集標準為：
（一）在校學生、未成年人：120元／人•年。
（二）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民：270元／人•年。
第七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行個人繳納和政府補助相結(jié)合的方式，根據(jù)對象的不同采取不同的標準，具體標準見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用個人繳納和政府補助一覽表》(附件1)。
第八條參保對象中的低保人員由市民政部門負責認定；重殘人員由市殘疾人聯(lián)合會負責認定；低收入家庭中60周歲以上老年人的具體界定標準由市民政部門會同財政、勞動保障部門制定，由民政部門負責認定。
其中，A、B類低保人員、重殘人員和低收入家庭中60周歲以上老年人，統(tǒng)稱為“城市困難人員”。
第九條在校學生由所在學校組織辦理參保繳費等手續(xù)；未成年人、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民到其居住地或戶口所在地的社區(qū)居民委員會辦理參保繳費等手續(xù)。
第十條城鎮(zhèn)居民辦理參保手續(xù)時應(yīng)根據(jù)需要提供戶口簿、身份證、學生證、低保金領(lǐng)取證、殘疾人證等相關(guān)材料。
第十一條城鎮(zhèn)居民參保繳費受理截止日期為當年的9月10日。
第十二條政府補助資金由市財政部門負責在每年的12月31日以前劃撥到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。
第三章醫(yī)療保險待遇
第十三條參保居民基本醫(yī)療保險不設(shè)立個人賬戶。城鎮(zhèn)居民按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，于當年10月1日至次年9月30日期間（保險年度），享受本規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。
第十四條基本醫(yī)療保險基金的支付范圍（包括藥品目錄、診療范圍等）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定相同。
第十五條基本醫(yī)療保險基金保險年度最高支付限額為：
（一）在校學生、未成年人：20萬元；
（二）城市困難人員：15萬元；
（三）其他城鎮(zhèn)居民：10萬元。
第十六條參保居民住院發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定的、起付標準以上的醫(yī)療費用，根據(jù)人員類別、就診醫(yī)療機構(gòu)等級等因素，由基本醫(yī)療保險基金和個人按規(guī)定的比例分擔，具體見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇一覽表》(附件2)。
基本醫(yī)療保險基金支付最低不少于參保居民住院發(fā)生所有費用的30％。
第十七條參保居民患有《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病目錄和待遇一覽表》(附件3)所列慢性病的，其年度內(nèi)發(fā)生的、符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，可以享受醫(yī)療保險基金門診補助待遇。患有上述慢性病的參保人員，在參保登記時可一并領(lǐng)取并如實填寫《慢性病就診卡申請表》，同時提供本人真實有效的病歷、化驗及檢查報告單等，經(jīng)市醫(yī)療保險專家委員會確認后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放《慢性病就診卡》。參保居民自領(lǐng)取《慢性病就診卡》之日起，憑《慢性病就診卡》享受規(guī)定的門診補助待遇。
第十八條慢性病門診的年起付標準、門診補助的比例、年補助限額詳見《**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險慢性病目錄和待遇一覽表》。
第十九條持《慢性病就診卡》的參保居民，每年可選擇一家經(jīng)批準的定點醫(yī)院或社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)為自己的慢性病定點診療機構(gòu)，其在定點機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按規(guī)定進行門診補助。
第二十條慢性病門診補助藥品范圍，由市勞動保障部門在征求醫(yī)療專家意見的基礎(chǔ)上另行制定并公布。
第二十一條參保的在校學生發(fā)生意外傷害，住院和門診醫(yī)療費用均納入醫(yī)療保險基金支付范圍。其中符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用80元以上部分，意外傷害在校期間發(fā)生的，基本醫(yī)療保險基金按100％的比例支付，意外傷害非在校期間發(fā)生的，基本醫(yī)療保險基金按75％的比例支付。門診一個年度內(nèi)基金的最高支付限額為**0元。
未成年人、其他非從業(yè)參保居民非他人原因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
第二十二條參保居民因犯罪、斗毆、酗酒、自殘、自殺、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
參保居民未經(jīng)批準（急診除外）在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十三條保險年度內(nèi)，在校學生、未成年人因病或非他人原因意外傷害亡故的，基本醫(yī)療保險基金將向法定受益人一次性支付撫恤金：首年參保支付撫恤金**0元；以后連續(xù)參保每增加一年，撫恤金增加**0元，最高不超過10000元。
第二十四條城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保滿3年的，基本醫(yī)療保險基金支付比例（包括住院、慢性病門診）增加3個百分點。以后連續(xù)參保每增加一年，基金支付比例增加一個百分點，但最高不超過7個百分點。
**7年參保居民的**7年度參保年限連續(xù)計算。
第二十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金當年如有節(jié)余，將視節(jié)余情況，對參保人員當年個人負擔醫(yī)療費用較重的，再給予一定補償。市勞動保障部門會同財政部門提出意見，報市政府批準后向社會公布。
第四章醫(yī)療保險管理
第二十六條參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，本人支付的部分，由參保人員與醫(yī)療機構(gòu)直接按規(guī)定結(jié)算；基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)與市基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月按規(guī)定結(jié)算。
第二十七條參保人員經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保人員憑有效發(fā)票、費用清單、出院小結(jié)、批準件等到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。
第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，單獨列賬管理，專項用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所需各項經(jīng)費不得從基金中提取，由市、區(qū)財政根據(jù)規(guī)定另行安排。
第二十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全財務(wù)制度、內(nèi)部管理制度，加強基金的規(guī)范管理，并接受市審計、財政、勞動保障等部門的監(jiān)督檢查。
第五章法律責任
第三十條參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的，除由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回所發(fā)生的相應(yīng)費用外，是參保人員的，暫停下一次享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇資格，發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔；是定點醫(yī)療機構(gòu)的，將視情節(jié)輕重給予通報批評、取消定點資格等處理。
第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，在工作中、、索賄受賄，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回損失；市勞動保障部門對直接負責的主管人員和直接責任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章附則
第三十二條**8年為我市城鎮(zhèn)居民參保繳費的“基準年度”。**8年以后新增的城鎮(zhèn)居民（含新出生的嬰兒），以成為城鎮(zhèn)居民的下一年度為其參保繳費的“基準年度”。斷保后又參保的，以斷保年度為其參保繳費的“基準年度”。
超過“基準年度”參保的，必須從“基準年度”起補齊繳納醫(yī)療保險費的個人繳納部分，且補繳期間的醫(yī)療費完全自理。
第三十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費、政府補助標準以及基本醫(yī)療保險待遇，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平和居民醫(yī)療保險基金運行狀況，可做相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整方案由市勞動保障部門會同財政部門提出，報市人民政府批準后實施。
第三十四條在確保參保者權(quán)益的基礎(chǔ)上，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以借助商業(yè)保險社會化管理平臺，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，探索保險機構(gòu)參與城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險管理，合理分散風險。
篇2
一、指導思想和基本原則
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的指導思想是：按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，堅持以人為本，完善社會保障體系，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度，不斷擴大醫(yī)療保險覆蓋面，讓更多城鎮(zhèn)居民能夠享有基本醫(yī)療保障。
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本原則是：根據(jù)本區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標準和醫(yī)療保障水平；堅持以大病統(tǒng)籌為主，重點解決住院和門診大病醫(yī)療費用；以家庭為單位參保，實行個人繳費和財政補助相結(jié)合；醫(yī)療保險基金以收定支，收支基本平衡。
二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象
宿豫城區(qū)范圍內(nèi)，具有城鎮(zhèn)戶口的居民（含少年兒童和中小學生），未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，屬于本辦法城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對象。
其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準和辦法
（一）繳費標準：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按每人每年150元標準籌集，具體按以下標準繳費：
1．少年兒童、中小學生（18周歲以下）、城市低保人員、四級以上的殘疾人員，個人每年負擔30元，財政補助120元。
2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個人每年負擔60元，財政補助90元。
3．勞動適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮(zhèn)居民，個人每年負擔120元，財政補助30元。
（二）繳費辦法：參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民在每年3月底之前（2007年度醫(yī)療保險費自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當年的醫(yī)療保險費，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繳費手續(xù)。
四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇標準
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇按自然年度計算，即每年1月1日—12月31日為1個結(jié)算年度。
1．報銷門診醫(yī)藥費，標準為每人每年50元，包干使用、超支自理，節(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用，實行個人帳戶管理。
2．報銷住院醫(yī)療費，區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線500元，區(qū)外市內(nèi)定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線800元，市外定點醫(yī)院住院醫(yī)療費起付線1000元。起付線以上住院醫(yī)療費分段計算，累計按比例報銷。
區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院住院費報銷比例標準為：起付線以上—5000元，報銷50%；5001元—10000元，報銷55%；10001元—30000元，報銷60%；30000元以上，報銷70%。
區(qū)外市內(nèi)定點醫(yī)院住院費報銷比例，在上述標準基礎(chǔ)上降低10個百分點；市外醫(yī)院住院費報銷比例，在上述標準基礎(chǔ)上降低20個百分點。
城鎮(zhèn)居民每人每年住院醫(yī)療費報銷最高限額為4萬元。
3．參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險不予報銷。
五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理和醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法
1．門診醫(yī)療，由本人自選醫(yī)院門診醫(yī)療。門診費用由個人墊付，就醫(yī)后持門診費發(fā)票和醫(yī)療保險證到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一次性從個人帳戶中報銷。
2．住院醫(yī)療，實行定點醫(yī)院住院醫(yī)療。患病需住院治療的，由定點醫(yī)院檢查診斷并提出“住院報告”，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記批準手續(xù)后住院（因急病住院的，應(yīng)在住院后次日起3日內(nèi)補辦登記批準手續(xù)）。宿豫區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院為：宿遷市中醫(yī)院、珠江醫(yī)院、工人醫(yī)院。區(qū)外定點醫(yī)院為：市人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院。住院醫(yī)療費用由個人墊付，出院后次日起10個工作日內(nèi)持“住院費發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療費清單、醫(yī)囑復印件”等手續(xù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算報銷。未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記批準手續(xù)住院的，住院醫(yī)療費不予報銷。
3．住院醫(yī)療費結(jié)算報銷辦法：住院醫(yī)療費結(jié)算報銷按照“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄”和“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法”規(guī)定執(zhí)行，超出“目錄”和“辦法”規(guī)定范圍的藥品、檢查和治療項目費用不予報銷。使用醫(yī)療保險藥品目錄中“乙類”藥品的費用，報銷比例在上述標準基礎(chǔ)上降低10個百分點。
4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫(yī)療待遇標準和管理辦法執(zhí)行。
六、城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險時間和參保手續(xù)。
1．參保時間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)過渡時間，在過渡時間內(nèi)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定標準繳納醫(yī)療保險費，從繳費之日起一個月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。超過過渡時間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續(xù)的，按規(guī)定標準繳納醫(yī)療保險費，自繳費之日起6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，6個月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不予報銷；已參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，中途中斷繳費后，再次接續(xù)繳費參保的，以前參保的費用不累計、不結(jié)轉(zhuǎn)，自接續(xù)繳費之日起6個月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
2．參保手續(xù)：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記、領(lǐng)證、繳費等參保手續(xù)。
七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征收和使用管理
1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，由勞動保障部門負責收繳，財政部門統(tǒng)一管理和監(jiān)督使用，實行收支兩條線管理，財政專戶儲存，?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向財政部門申請撥付醫(yī)療保險費，并按月向財政部門上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)費使用報表。當年基金結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用，當年基金缺口由財政墊支。勞動保障、財政、審計等部門要加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。
2．勞動保障部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險組織管理工作，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)工作，所需辦公業(yè)務(wù)經(jīng)費列入?yún)^(qū)由財政預算。
3．衛(wèi)生部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理工作，加強定點醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格，降低醫(yī)療費用，保障城鎮(zhèn)居民安全、方便就醫(yī)。
4．社區(qū)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦事機構(gòu)，主要負責做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險政策宣傳、參保動員、審核登記以及其他相關(guān)的管理工作。
5．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險其他管理事項，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
篇3
廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則完整版根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(穗府辦[20xx]22號，以下簡稱《試行辦法》)，制定本實施細則。
一、參保登記與繳費
(一)參保登記業(yè)務(wù)的辦理
各區(qū)勞動保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內(nèi)的每個街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心、民政辦公室、殘聯(lián)部門、托幼機構(gòu)及學校等機構(gòu)設(shè)立參保登記點。本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)(包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū))的城鎮(zhèn)居民(下簡稱居民)分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：
本市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人(指當年6月1日前未滿18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民由本人或人自主選擇到本市任何一個街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù);
本市各類學校正式學籍的在校學生、入托幼機構(gòu)的本市城鎮(zhèn)戶籍未成年人分別由所在學校、托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù);
在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道(鎮(zhèn))社會事務(wù)(民政)辦公室辦理參保登記手續(xù)。
本市重度殘疾人員到所屬街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。
(二)參保登記資料
1、參保居民填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記：
(1)非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學校、中等職業(yè)技術(shù)學校和技工學校全日制就讀的學生，應(yīng)當提供戶口簿和身份證原件、復印件(戶口簿的復印件包括戶主名字的首頁及參保人當頁，下同);
(2)未成年人、中小學校全日制就讀的學生應(yīng)當提供戶口簿原件、復印件，其中出生后三個月內(nèi)的新生兒應(yīng)當同時提供《出生證》原件、復印件;
(3)外國籍學生，申請參保時應(yīng)當提供護照原件、復印件;
2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫(yī)療保險費，需提供指定銀行存折與復印件、存折戶主身份證原件與復印件，按規(guī)定格式填寫并簽署《委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款繳納社會保險費授權(quán)書》。未辦理委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網(wǎng)點繳費。
3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應(yīng)資料：
(1)低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》;
(2)城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
(3)農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;
(4)重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。
(三)居民個人信息的采集及審核
各街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心負責未成年人、非從業(yè)居民、老年居民，托幼機構(gòu)負責其入托兒童，學校負責其在校學生個人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區(qū)社會保險基金管理中心審核;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個人征繳核定單》(以下簡稱《核定單》)，再由上述參保登記機構(gòu)分發(fā)給其參保人員。
各街道(鎮(zhèn))民政部門負責其登記的參保人個人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區(qū)民政局復審;各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))民政部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。
各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門負責重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個人資助資格后，每月15日前提交區(qū)殘聯(lián)部門復審;區(qū)殘聯(lián)部門每月20日前復審并匯總后提交給區(qū)民政局，各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道(鎮(zhèn))殘聯(lián)部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。
對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫(yī)療保險告知書。
省、市、區(qū)公費醫(yī)療管理部門負責管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。
每月最后2個工作日各參保登記機構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。
(四)保險年度的起止時間
居民基本醫(yī)療保險費按年度征繳。以當年7月1日至次年的6月30日為一個保險年度。
居民參保登記后建立醫(yī)療保險關(guān)系，在本保險年度內(nèi)有效。
(五)保險費的征收
居民基本醫(yī)療保險費由地稅部門委托銀行負責代征。具體代征業(yè)務(wù)由地稅部門與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確。
(六)繳費辦法與繳費期限
已參保登記的居民憑《核定單》在規(guī)定期限內(nèi)到地稅部門委托的代征單位進行繳費。其中，首次參保的居民于參保登記次月3-23日繳費，新年度連續(xù)參保的居民于每年6月3-23日繳費。
由社會醫(yī)療救助金資助繳費的人員，以市民政局對資助對象及社會醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額的審核確認作為參保繳費。
(七)居民基本醫(yī)療保險費的歸集
地稅部門征收的居民基本醫(yī)療保險費，當月足額劃解到居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，并與市社會保險基金管理中心(以下簡稱市基金中心)、市醫(yī)療保險服務(wù)管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)、市財政局定期對賬。
市基金中心在每月10日前將社會醫(yī)療救助金資助數(shù)據(jù)報表送市民政局，市民政局審核確認后在當月20日前送市醫(yī)保中心。
市基金中心核定各級政府對個人繳費已到賬的參保人和社會醫(yī)療救助金資助對象的政府應(yīng)資助金額，送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按月匯總各級政府應(yīng)資助金額及社會醫(yī)療救助金應(yīng)資助金額，向市財政局申請撥款，按年度清算。
市財政局將各級政府和社會醫(yī)療救助金的應(yīng)資助資金統(tǒng)一劃入居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市民政局、市醫(yī)保中心及市財政局定期對賬。
二、參保變動、資料變更
(八)續(xù)保手續(xù)
已參加居民醫(yī)療保險的人員，新年度續(xù)保不需重新辦理參保登記手續(xù)，按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費后，其居民醫(yī)療保險待遇自動延續(xù)。
(九)停保手續(xù)
需要停止居民醫(yī)療保險關(guān)系的，須由參保人(監(jiān)護人)填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險停保登記表》，于當年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)。
參保人未在當年5月底前申報停保，而新年度又沒有繳費的將在新年度結(jié)束后自動停保。
(十)資料變更的辦理
參保人姓名、身份證號碼、戶口關(guān)系、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續(xù)。
入托兒童、在校學生等參保人離園、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學、新年入學等情況，在新年度繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險，基本資料需要變更的，由托幼機構(gòu)或?qū)W校到所在區(qū)社會保險基金中心辦理變更手續(xù)。
三、 保險憑證管理
(十一)社會醫(yī)療保險卡的管理
廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡(以下簡稱居民醫(yī)?？?作為參保人員就醫(yī)和辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。居民醫(yī)?？▍⒄諒V州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ǖ闹瓢l(fā)方式辦理。
居民醫(yī)?？婢咂胀▋π羁ń鹑诠δ?。
街道(鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)機構(gòu)、托幼機構(gòu)、學校、區(qū)民政部門、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關(guān)資料到申辦地所在區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取居民醫(yī)?？?，并于月底前將醫(yī)?？ǚ职l(fā)給當月已繳費的參保人。
(十二)社會醫(yī)療保險卡的使用
居民醫(yī)?？ㄖ幌迏⒈Ｈ吮救耸褂茫坏棉D(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)查核后由參保人本人承擔。
居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代居民醫(yī)?？?。
(十三)保險憑證的效用
參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證和有效身份證件;在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人員自行承擔。
參保人急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示醫(yī)療保險憑證的，其親屬應(yīng)當在其入院三個工作日內(nèi)補辦示證手續(xù)。
參保人員因符合計劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。
四、就醫(yī)管理
(十四)《居民醫(yī)保門診病歷》和《異地就醫(yī)記錄冊》的管理與使用
市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》(簡稱《居民醫(yī)保門診病歷》)和《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》(簡稱《異地就醫(yī)記錄冊》)，參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，按物價部門規(guī)定的價格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫(yī)保中心另行規(guī)定。
(十五)住院、門診特定項目和指定慢性病門診的就醫(yī)管理
居民醫(yī)療保險參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目和指定慢性病治療的就醫(yī)管理，按照我市職工醫(yī)療保險制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(十六)普通門(急)診就醫(yī)管理
普通門(急)診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門(急)診就醫(yī)。
在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進行門(急)診費用記賬的社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，在校學生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(二、三級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置在本部的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)除外，下同)或所在學校的醫(yī)療機構(gòu)和一家其他醫(yī)療機構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，作為其門(急)診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。
在校學生、未成年人到指定的醫(yī)院進行相應(yīng)?？萍膊￠T(急)診治療，可享受規(guī)定的待遇。具體指定醫(yī)院及?？朴墒嗅t(yī)保中心另行公布。
每一社保年度內(nèi)，參保人在擬選定醫(yī)療機構(gòu)首次進行普通門(急)診就醫(yī)時辦理確認選定醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)。參保人或其監(jiān)護人填寫《居民醫(yī)保門診病歷》內(nèi)的《普通門(急)診選定醫(yī)療機構(gòu)登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片;醫(yī)療機構(gòu)核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標簽;參保人當次就診記帳結(jié)算后即確認該就診醫(yī)療機構(gòu)為其當年度選定醫(yī)療機構(gòu)。
確認選定醫(yī)療機構(gòu)后，當年度內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學生轉(zhuǎn)學升學等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)。
(十七)異地就醫(yī)管理
1、參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險待遇：
(1)在境內(nèi)同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目及進行指定慢性病治療的;
(2)經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院的;
(3)異地急診住院或急診留觀的;
(4)在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，或外地實習期間在當?shù)毓⑨t(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目及指定慢性病治療或急診的。
不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。
2、居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理， 參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
對于在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理，應(yīng)當辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)，使用《異地就醫(yī)記錄冊》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。
其他情形異地就醫(yī)的，按臨時異地就醫(yī)管理。
五、居民醫(yī)療保險待遇
(十八)待遇范圍與標準
居民醫(yī)療保險待遇范圍與標準，按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
老年居民參保人在其選定醫(yī)療機構(gòu)門(急)診就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費，按50%記賬報銷;
在校學生和未成年人，在其選定的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或所在學校醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫(yī)療機構(gòu)、指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費，按40%記賬報銷;
參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費用，屬于應(yīng)由個人支付的，由參保病人直接向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付;屬于應(yīng)由居民醫(yī)療保險基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬再按月向市醫(yī)保中心申報結(jié)算。
參保人在非選定醫(yī)療機構(gòu)或非指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門(急)診醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。但是，在校學生寒暑假期間，或因病休學、外地實習等期間，在異地公立醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療藥費，由居民醫(yī)療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。
(十九)跨險種的待遇銜接
城鎮(zhèn)居民在參加居民醫(yī)療保險期間，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的，在已繳費的居民醫(yī)保年度內(nèi)，處于靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險等待期的月份，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。
(二十)年度最高支付限額的累計
在一個社保年度內(nèi)，居民隨身份轉(zhuǎn)換改變社會醫(yī)療保險參保險種的，按參加不同險種期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別累計， 并分別計算年度最高支付限額。
(二十一)繳費年限
城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險的參保繳費年限，不累計為參加本市職工基本醫(yī)療保險的參保繳費年限。
六、基金支付
(二十二)基金支付范圍與標準
居民醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付項目和目錄范圍及《試行辦法》規(guī)定的標準執(zhí)行。
(二十三)基金不予支付的情形
有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：
1、未經(jīng)核準，在廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的;
2、自殺、自殘的(精神病除外);
3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;
4、明確已由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的醫(yī)療費用;
5、在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的;
6、國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。
七、定點醫(yī)療機構(gòu)管理與醫(yī)療費用結(jié)算
(二十四)定點醫(yī)療機構(gòu)管理
居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)管理，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議。
(二十五)醫(yī)療費用結(jié)算
參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相應(yīng)的結(jié)算方式結(jié)算。
在校學生及未成年人等參保人按規(guī)定在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按服務(wù)項目方式結(jié)算。
在校學生、未成年人及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(急)診藥費，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜模t(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務(wù)項目、年人均限額或月次均限額等方式結(jié)算。具體方法在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中確定。
(二十六)居民醫(yī)療保險待遇追溯
居民醫(yī)療保險待遇追溯的范圍：
新生兒在出生后3個月內(nèi)(含3個月)參保并繳納了出生當年度居民醫(yī)療保險費的，從出生時至繳費當月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用;
在校學生在當年10月31日前參保繳費的，從當年7月1日起至繳費當月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用;
在《試行辦法》實施后3個月內(nèi)(20xx年8月23日前)參保繳費的，從當年7月1日至繳費當月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用。
居民醫(yī)療保險待遇追溯的結(jié)算方式：
1、住院醫(yī)療待遇追溯采用病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算的方式操作。
從20xx年7月1日開始，定點醫(yī)療機構(gòu)為已參加或準備參加居民醫(yī)療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結(jié)賬時，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費等額的押金。
待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，自20xx年8月1日起，憑居民醫(yī)?？?、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機構(gòu)申辦醫(yī)療費記賬結(jié)算。
定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時退回與應(yīng)記賬醫(yī)療費等額的押金。
2、急診留觀和在審批有效期內(nèi)的其他門診特定項目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。
3、普通門(急)診醫(yī)療待遇追溯按由選定醫(yī)療機構(gòu)代辦零星報銷方式辦理。
自20xx年10月31日起，選定醫(yī)療機構(gòu)開始受理參保人在待遇追溯期內(nèi)在本醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門(急)診基本醫(yī)療藥費零星報銷申請。
選定醫(yī)療機構(gòu)代辦門(急)診醫(yī)療費零星報銷的步驟如下：
(1)參保人到原發(fā)生醫(yī)療費用的選定醫(yī)療機構(gòu)填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門(急)診醫(yī)療費用醫(yī)保待遇追溯申請單》(以下簡稱《申請單》)，并出示居民醫(yī)保卡、有效身份證件和《醫(yī)保門診病歷》，同時提交居民醫(yī)?？ㄕ疵鎻陀〖⑨t(yī)療費收據(jù)(發(fā)票)原件、醫(yī)療費用明細。
選定醫(yī)療機構(gòu)當即對資料進行審核、確認，并在《申請單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。
(2)選定醫(yī)療機構(gòu)按月匯總居民門(急)診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構(gòu)門(急)診醫(yī)療費用追溯申報匯總表》(以下簡稱《申報表》)。
選定醫(yī)療機構(gòu)每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門(急)診醫(yī)療費用零星報銷。
(3)市醫(yī)保中心受理、審核居民門(急)診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫(yī)保基金支付的費用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶。
(二十七)跨社保年度結(jié)算
跨社保年度連續(xù)住院、門診特定項目治療，須按社保年度辦理分段結(jié)算，其發(fā)生的醫(yī)療費用按社保年度分別累計，只計付一次住院起付標準。
(二十八)跨險種結(jié)算
參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險險種待遇變更的(如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的)，須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標準按辦理結(jié)算時應(yīng)享受的有關(guān)標準計算，只計付一次住院起付標準。
八、醫(yī)療費零星報銷
(二十九)零星報銷醫(yī)療費用的范圍
以下費用屬于零星報銷醫(yī)療費用的范圍：
1、經(jīng)核準，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用;
2、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c醫(yī)療機構(gòu)正常結(jié)算，而定點醫(yī)療機構(gòu)又不能補錄系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費用;
3、居民醫(yī)療保險待遇追溯范圍內(nèi)由定點醫(yī)療機構(gòu)代辦零星報銷的普通門(急)診基本醫(yī)療藥費;
4、符合本細則第(十七)條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用。
(三十)零星報銷方式
參保人應(yīng)當自醫(yī)療費用結(jié)算之日起計算，在3個月內(nèi)攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請零星報銷。
1、居民醫(yī)?？ㄔ罢疵鎻陀〖?
2、醫(yī)療費用開支明細清單(或醫(yī)療機構(gòu)證明的手工記錄清單);
3、財稅部門印制的醫(yī)療收費收據(jù)或發(fā)票;
4、《醫(yī)保門診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊》及其他資料。
在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于40個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶;屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，不超過90個工作日完成審核、結(jié)算。
市醫(yī)保中心確認資料不全時，應(yīng)一次性告知補齊缺失資料;經(jīng)審核后作出不予支付結(jié)論的，應(yīng)在40個工作日內(nèi)告知參保人。
九、其他
(三十一)社會醫(yī)療救助管理
由民政部門確認的困難居民，享受居民醫(yī)療保險待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(三十二)實施起點時間與時效
本實施細則自之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。
基本醫(yī)療保險參與人員按照《國務(wù)院關(guān)于建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、 集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、 民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，既包括機關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括 國有經(jīng)濟也包括非國有經(jīng)濟單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。
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[關(guān)鍵詞]陜西；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；醫(yī)療改革
[中圖分類號]R01 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 ― 2234（2015）06 ― 0042 ― 02
經(jīng)過多年的運營和完善，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城居?！保┕ぷ鬟M展順利，成效顯著。但仍然存在一些亟待解決的問題和矛盾。為提高“城居?！钡倪\行效率，完善醫(yī)療保障制度，有必要對“城居?！惫ぷ鬟M行系統(tǒng)的評估。本次評估以陜西省為樣本，通過收集陜西省醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保管理機構(gòu)以及醫(yī)保受益對象的相關(guān)資料，對陜西省“城居?！钡倪\行現(xiàn)狀、存在問題進行了系統(tǒng)評估，并提出了相關(guān)建議。
一、制度運行的整體成效
（一）調(diào)整、創(chuàng)新制度模式，形成較為成熟的制度體系
陜西省在“城居?！遍_展之初，就依據(jù)中央宏觀政策確定了本省的基本實施框架。為及時開展相關(guān)工作，在部分具體政策上借鑒和套用了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定。隨著“城居?！钡纳钊氚l(fā)展，陜西各地在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上不斷調(diào)整、完善各項制度，形成了較為成熟的組織體系，建立了一系列嚴謹?shù)墓芾碇贫取＿@些規(guī)章制度基本涵蓋了“城居?！边\行中可能涉及的各類問題，從制度層面避免了管理的隨意性和人為因素對醫(yī)保制度運行的影響，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度化管理和規(guī)范化管理奠定了基礎(chǔ)。
（二）核心政策不斷完善，群眾受益度逐年提高
為吸引符合條件的群眾參加“城居?！保兾鞑粩嗾{(diào)整與群眾直接利益相關(guān)的、看得見的、享受得到的終端核心政策，取得了較好成效。這些措施包括：不斷擴大“城居?！比巳焊采w范圍，從制度層面實現(xiàn)陜西醫(yī)療保障體系的無縫銜接；擴大補償范圍，將原來住院補償和門診大病補償逐漸向貼近更多百姓的門診普通疾病補償過渡，不斷提高補償標準；提高籌資標準；提高補償比，具體表現(xiàn)為：各級醫(yī)院報銷比例和封頂線不斷提高，起付線不斷降低；不斷擴大疾病診療報銷范圍；建立大病醫(yī)療保險制度，解除大病患者的后顧之憂；醫(yī)療購買方式逐漸多樣化。
（三）醫(yī)保制度認知水平不斷提高，參保人數(shù)逐年增多
“城居?！辈捎昧司用褡栽竻⒈５幕I資原則，但由于符合條件的部分人群收入水平有限，以及歷史遺留給公眾帶來的心理影響，造成制度從建立之初就面臨籌資困難的問題。隨著“城居?！背尚У某醪斤@現(xiàn)，在客觀事實和鮮活的事例面前，越來越多的群眾開始認同該項制度，在自發(fā)了解相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上積極參保，群眾受益面和受益度都在不斷提高。根據(jù)陜西省人力資源與社會保障廳的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，“城居?！钡膮⒈Ｈ藬?shù)已由參保之初的180萬人增加到2013年的627萬人，且每年還在以較高比例不斷增長。在參保穩(wěn)定性上，原有參保人員依然是主力軍，未參保人員參保意愿不斷增強。
二、制度運行中存在的問題
（一）受參保方式影響，籌資不穩(wěn)定
籌資模式是醫(yī)保制度最基本和最重要的一項制度，它關(guān)系著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度能否持續(xù)發(fā)展。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險采取自愿繳費原則，充分尊重城鎮(zhèn)居民的意愿。在這種籌資模式下，受多種因素的影響，造成了籌資不穩(wěn)定。一是城鎮(zhèn)居民對醫(yī)保制度有一個認識的過程，只有認識到該項制度對自己有益才會主動參加，這需要一個過程；二是不同生理特征，不同年齡結(jié)構(gòu)群體醫(yī)療需求不同，例如部分群體因自身保障能力較高或參加了其他類型的保險而不愿參加“城居?！?；或因為年收入少而不愿參加；三在政府與群眾的關(guān)系上，群眾基于過去的經(jīng)驗，對政府還存在疑慮；四是該項保險制度的參保對象就業(yè)狀態(tài)的變動性較大，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以城鎮(zhèn)非就業(yè)居民為主要保障對象，居民的就業(yè)狀態(tài)不穩(wěn)定，影響居民的參保意愿。如參保潛在群體一旦工作穩(wěn)定，根據(jù)利益最大化原則，他們可能就會轉(zhuǎn)投職工醫(yī)保，當然相反的情況也存在。這就在實際上造成了籌資群體的不穩(wěn)定，影響了籌資的穩(wěn)定性。
（二）醫(yī)保政策設(shè)計存在缺陷，限制了困難群體的受益度
目前，我國城鎮(zhèn)居民內(nèi)部收入差距較大，為了使困難群體共享“城居?！备母锍尚В俺蔷颖！迸涮捉⒘顺擎?zhèn)居民醫(yī)療救助制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度的對象主要有以下幾類人群：低保對象或重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭、60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民。就困難群體而言，“城居?！辈扇〉木戎胧┲饕窃俅窝a貼個體參保費用。但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷有門檻限制，即有起付線和封頂線，而且超過起付線部分的補償率也是有限的，即參保居民患病后需要自己承擔一部分醫(yī)療費用。這樣可能造成部分困難群體因難以承受自付部分的醫(yī)療費用而放棄治療，或者因起付線太高而難以入院治療，因而也就無法從該項醫(yī)保制度中受益了。所以說，群眾得到的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量與收入關(guān)系十分密切，收入高的群體更容易得到醫(yī)療服務(wù)以及更高的服務(wù)質(zhì)量。雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度對困難群體進行了照顧，但就上述的制度框架而言，還不能真正解決城鎮(zhèn)困難群體的“看病難，看病貴”問題，困難群體得到醫(yī)療服務(wù)和受益率遠低于其他群體。
（三）醫(yī)療服務(wù)提供方缺乏有效監(jiān)管
醫(yī)療機構(gòu)作為提供醫(yī)療服務(wù)的第三方，普遍存在利用專業(yè)性優(yōu)勢和壟斷地位誘導需求，提供過度服務(wù)的行為。這種情況嚴重影響了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用效率和制度的可持續(xù)性。調(diào)查顯示，各地都采取了一定的手段和措施控制定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，但難度很大。
對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管缺乏有效的手段。醫(yī)療是一種非常專業(yè)的技術(shù)，只有醫(yī)護人員才知道如何治療是最經(jīng)濟最有效的辦法。因此，非專業(yè)者無法對醫(yī)生的診治作出評價，這就是醫(yī)療行為監(jiān)管難的原因所在。目前，陜西各地正在采取單病種付費的辦法，此辦法在平衡治愈疾病和限制醫(yī)療費用濫用之間確實起到了一定的作用，但是由于疾病輕重程度的差異以及醫(yī)院治療徹底程度的差異，還是無法完全規(guī)避醫(yī)療費用風險問題。除此之外，由于醫(yī)療信息不對稱的問題，對于哪些疾病可以實行單病種付費，付費的限額應(yīng)該是多少，非專業(yè)者也無法作出判斷。
三、幾點建議
（一）加大對困難群體的救助力度，確保弱勢群體真正受益
從多年的實踐以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗來看，要解決經(jīng)濟弱勢群體的就醫(yī)問題，簡單的補貼個人繳費并不是一個徹底有效的辦法。此種做法，雖然在名義上幫助困難群體參加了醫(yī)保（有些困難群體甚至在政府的再次補貼下也難以有能力參保），但由于該群體沒有能力承擔治療費用，事實上他們依然無力就醫(yī)，也無法從醫(yī)保中受益。
為保證城鎮(zhèn)困難群體能真正從醫(yī)療保險制度中受益，建議政府加大對城鎮(zhèn)困難群體的救助力度，加大醫(yī)療救助資金的投入。在幫助困難群體參保的同時，負擔部分自付費用，即政府為他們購買一部分醫(yī)療服務(wù)。另一方面，可以使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助兩個制度雙管齊下，即用城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度資金先幫助城鎮(zhèn)困難群體墊付醫(yī)療費用，再在醫(yī)?；鹬袌箐N。通過該辦法，使城鎮(zhèn)困難群體真正看的起病。
（二）完善補償體系，提高保障水平
籌資水平不高是造成“城居?！毖a償水平不高的重要原因，這只能隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高而逐漸解決。補償體系中部分政策設(shè)計的不合理是補償水平不高的另一個可逆轉(zhuǎn)原因。就補償體系的構(gòu)成來看，補償體系一般涵蓋了起付線、封頂線、報銷比例、報銷藥物基本目錄等四個主要指標，其設(shè)置標準基本可以決定一項醫(yī)療保險制度的保障水平。
就幾年來“城居?！卑l(fā)展的趨勢而言，這幾個指標在表面上都朝著更加合理的方向發(fā)展。但實際上，群眾直接拿到手的補償額并不高，遠低于實際報銷水平。究其原因主要有兩個：一是基本目錄藥物過少，尤其是大病患者所需的高端藥物。很多大病患者反映，一般高端藥物基本都屬于目錄外用藥，醫(yī)院無法報銷，這是造成大病患者自付醫(yī)療費較高的一個重要原因。二是報銷制度設(shè)計過于粗簡。根據(jù)“合理分流”的原則，“城居?！敝贫茸龀隽酸t(yī)院級別越高報銷比例越低的制度設(shè)計。然而，過于簡單和粗略的規(guī)定，不利于減輕大病患者的醫(yī)療負擔。由于疾病類型以及輕重程度的不同，決定了部分患者對醫(yī)院的無法選擇性。受醫(yī)療硬件設(shè)施以及醫(yī)生診療水平的限制，部分疾病只能在較高級別醫(yī)院才能獲得救治，而級別較高的醫(yī)院報銷比例又比較低，通過比較，有時在較低級別醫(yī)院看小病所得的報銷費用和在較高醫(yī)院看大病所得的補償額差不多。這本質(zhì)上背離了醫(yī)保制度減少大病醫(yī)療負擔的初衷，造成了新的不公。因此，建議住院醫(yī)療報銷制度在區(qū)分醫(yī)院級別的基礎(chǔ)上再就起付線以上部分設(shè)置分段報銷比例
（三）提高籌資水平，建立穩(wěn)定長效的籌資機制
“城居?！被I資包括政府補貼和居民自愿繳費兩個部分?；I資穩(wěn)定而有序的增長是“城居?！背掷m(xù)發(fā)展的必要條件。但目前在政府補貼方面存在著籌資標準缺乏長效增長機制的問題。
籌資機制存在籌資標準隨經(jīng)濟發(fā)展而提高的問題。如果籌資水平不能有序提高，將造成醫(yī)療保險籌資水平的相對降低。目前陜西省采用的是絕對數(shù)的籌資方法，即每隔一兩年政府都會提高補貼水平，但這完全受到中央政策的牽制，是一種較為被動的做法。這種短期內(nèi)通過絕對數(shù)增加而提高政府補貼的做法，只是制度建設(shè)之初為使制度快速進入軌道的一種非常之法。如果沒有長效穩(wěn)定的籌資機制作為保障，隨經(jīng)濟發(fā)展水平適度增長的籌資水平將難以保證。因此根據(jù)“城居?！钡膶嶋H情況，建議制定如下增長模式：具體辦法可由籌資組成結(jié)構(gòu)的兩部分入手，即政府補貼和居民繳費這兩部分。政府補貼部分可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平及GDP增長速度設(shè)定為每兩年增長一次，增長比例為個人兩年平均工資水平的0.5%，居民繳費部分為每三年增長一次，增長比例為個人三年平均工資的0.3%。通過上述長效籌資模式，既可避免突擊式籌資標準提高給政府帶來的經(jīng)濟壓力，又可保證籌資標準隨經(jīng)濟發(fā)展水平的提高而不斷增長。
〔參 考 文 獻〕
〔1〕陜西人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點指導〔Z〕.
篇5
未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和學生兒童；靈活就業(yè)人員、進城務(wù)工人員（參加農(nóng)村合作醫(yī)療的人員除外）以及經(jīng)審核暫時沒有能力參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)職工。
二、繳費標準和辦法
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準定為每人每年繳費150元，在校城鎮(zhèn)中小學生每人每年繳費50元。
城鎮(zhèn)居民年度參保、繳費時間定為每年第四季度開始至當年的12月末結(jié)束，第二年1月份開始享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。參保人員在規(guī)定的繳費時間內(nèi)必須以家庭或團體為單位到指定的社區(qū)參保、繳費。
三、主要模式
實行重點保障住院醫(yī)療、兼顧門診的統(tǒng)籌結(jié)合模式。
（一）住院統(tǒng)籌：包括在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費和個人負擔補助費用支出。個人負擔補助是指對年度內(nèi)醫(yī)療費用總額中個人負擔超過一定數(shù)額的參?；颊呓o予的二次補助。參保城鎮(zhèn)居民的個人負擔費用超過6萬元時,可享受二次補助,超過6萬元的部分二次補助給予30%的補助,二次補助上限為1萬元。
個人賬戶。用于參保居民在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診醫(yī)療費支出。
城鎮(zhèn)居民住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即120元;個人賬戶提取比例為20%,即30元。城鎮(zhèn)在校中小學生住院統(tǒng)籌基金提取的比例為繳費標準的80%,即40元;個人賬戶提取比例為20%,即10元。城鎮(zhèn)居民的個人帳戶如有結(jié)余,可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
四、住院醫(yī)療保險待遇
（一）門診醫(yī)療保險待遇。參保患者在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受30元的門診醫(yī)療待遇;學生享受10元門診待遇。
（二）住院起付標準。住院統(tǒng)籌基金支付設(shè)最低起付標準。最低起付標準按照縣（市）及社區(qū)級、市州級、市州以上級三個醫(yī)療機構(gòu)劃分，檔次分別設(shè)為300元、600元、900元。
（三）住院統(tǒng)籌基金支付比例。根據(jù)吉政發(fā)[20*]（44）號文件規(guī)定，全省實行統(tǒng)一確定費用分段和支付比例。具體支付比例為：
住院統(tǒng)籌基金支付比例（%）
（四）最高支付限額。年度最高支付限額為4萬元，超出部分由個人承擔。
（五）學生兒童醫(yī)療保險待遇。與市內(nèi)其他參保居民的待遇水平相一致。在此基礎(chǔ)上，參保學生兒童中患白血病及其它惡性腫瘤的，醫(yī)療保險待遇在年度最高支付限額基礎(chǔ)上可提高1.5萬元。
（六）醫(yī)療待遇支付期。參保人員在年度繳費后，次年的1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。參保人員在待遇支付期內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。對于新參加居民基本醫(yī)療保險的人群設(shè)置享受醫(yī)療待遇等待期，等待期為2個月。
（七）參保人員如需轉(zhuǎn)往外地治療，經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的專家組會診后，持轉(zhuǎn)診單到市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人墊付。參保人員憑醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)院審批單、費用收據(jù)治療明細單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費用全部由個人自理。
五、對部分居民的政府補助
（一）未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的低保家庭成員和持貧困證的殘疾人參保，財政給予繳費標準80%的繳費補貼，標準為每人每年120元。
（二）對有城鎮(zhèn)戶口且年滿60歲（含60歲）的人員給予繳費補貼。財政每人每年給予100元繳費補貼。
（三）對在校城鎮(zhèn)中小學生給予繳費補貼。每人每年按10元標準給予繳費補貼。
（四）對持《再就業(yè)優(yōu)惠證》并簽訂靈活就業(yè)協(xié)議的參保人員給予繳費補貼。屬于“4050”的靈活就業(yè)人員，每人每年給予80元的繳費補貼；其它靈活就業(yè)人員，每人每年給予50元繳費補貼。
以上享受補貼人員，只交自己應(yīng)承擔的費用，同時各項補貼不能重復享受。
六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理
（一）基金管理
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理核算、銀行統(tǒng)一、財政直接支付資金的管理。實行?？顚Ｓ?，不得以任何理由擠占和挪用，確保基金安全。
建立風險儲備基金。從20*年開始，我市將提取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入的2%作為風險儲備基金，從當年統(tǒng)籌基金結(jié)余中提取，風險儲備基金規(guī)模保持在統(tǒng)籌基金年收入的15%，達到規(guī)模不再繼續(xù)提取。
統(tǒng)籌基金作為專項儲備資金，主要用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險，一般情況不得動用風險儲備金，如確需使用，由市醫(yī)保中心提出申請，經(jīng)市勞動和社會保障局、財政局審核后，方可使用。
（二）醫(yī)療服務(wù)管理
1.“三個目錄”管理。根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療需求和醫(yī)療保險基金承受能力等因素，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍和標準按省里統(tǒng)一編制確定的藥品目錄（包括兒童用藥）、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標準執(zhí)行。
2.定點醫(yī)療管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)建立社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療管理制度。門診醫(yī)療，限定在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；住院醫(yī)療，患者可在市區(qū)內(nèi)自主選擇衛(wèi)生服務(wù)中心級定點醫(yī)療機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平不能滿足患者需求，需經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生定點醫(yī)療機構(gòu)開轉(zhuǎn)診單，并由主治醫(yī)生和主管院長簽字后，參保人持轉(zhuǎn)診單及相關(guān)診斷資料到市醫(yī)保中心審批、備案后方可轉(zhuǎn)院到市級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
合理控制轉(zhuǎn)外就醫(yī)。市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)不能診治的，參保職工如需轉(zhuǎn)往外地治療，需經(jīng)轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機構(gòu)的專家組會診，認為確定有必要的，經(jīng)醫(yī)保中心審批方可轉(zhuǎn)診異地，住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由本人墊付。參保職工憑醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)院審批單、費用收據(jù)治療明細單、出院證明書到醫(yī)保中心審核,經(jīng)審核凡屬基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，全部納入結(jié)算范圍，規(guī)定范圍外的醫(yī)療費用全部由個人自理。
3.醫(yī)療費用支出管理。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，實行“在哪看病、在哪報銷”，即在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，出院結(jié)算時，只須繳納個人承擔部分和自費部分，統(tǒng)籌基金承擔部分由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，后由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
4.參保人員發(fā)生急診、急救在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的需3日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)保中心辦理審批、備案手續(xù)后，方可到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，逾期未辦理，所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。
七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用
（一）在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的（急診除外）。
（二）、品成癮癥，酗酒中毒癥，戒毒、戒煙等費用。
（三）因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、故意殺人、自殺（自殘）及燃放煙花爆竹傷殘等非正常患病發(fā)生的一切醫(yī)療費用。
（四）因公出差或準假外出期間因急病住院超過規(guī)定時限未補辦外轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)藥費，以及跨年度超過時限未報銷的醫(yī)藥費，居民醫(yī)療保險證生效之前和遺失期間所發(fā)生的醫(yī)藥費。
（五）出國和赴港、澳、臺地區(qū)考察、進修、講學、探親、旅游期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。
（六）參保人員住院治療終結(jié)，應(yīng)出院而拒不出院者，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認治療終結(jié)成立，自鑒定確認的第二天起所發(fā)生的一切費用；參保人掛名住院和不符合入院標準所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。
（七）住院治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)療費。
（八）計劃生育的醫(yī)療費用。
（九）其他不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用。
八、組織領(lǐng)導
為了加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，市政府決定成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組。
組長：*市政府副市長
副組長：*市勞動和社會保障局副局長
成員：*市財政局副局長
*市衛(wèi)生局副局長
*市民政局副局長
*市教育局副局長
*市殘疾人聯(lián)合會副理事長
*市老齡辦主任
*市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理科科長
*市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理中心主任
領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市勞動和社會保障局，辦公室主任由市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理科科長*兼)，辦公室副主任由市勞動和社會保障局醫(yī)療保險管理中心主任*(兼)。
為加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導，更好地服務(wù)于廣大城鎮(zhèn)居民，市直各相關(guān)部門，各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街）都要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導組織，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作列入重要的工作日程，明確任務(wù)，層層落實目標責任制。
加強部門協(xié)調(diào)配合。勞動保障部門要牽頭負責制定政策，綜合協(xié)調(diào)、業(yè)務(wù)管理等工作；財政部門要做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平；教育部門要組織協(xié)調(diào)在校城鎮(zhèn)中心小學學生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；民政部門要組織引導低保人員積極參保，同時配套開展好醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡委要做好有關(guān)補貼對象的身份確認，補貼政策的宣傳和參保等工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街要組織好本轄區(qū)內(nèi)符合條件的城鎮(zhèn)居民以家庭和社區(qū)為單位積極參保，做到應(yīng)保盡保。
篇6
一、我市普通高校、中等職業(yè)學校醫(yī)療保健工作的基本狀況
2009年，我市高等教育普通本專科在校生19017人，中等職業(yè)學校在校生64786人（其中非本市戶口15337人），技工學校在校生16602人。
目前，我省省屬本科院校實行由省財政廳根據(jù)在校生人數(shù)（前些年按1998年在校生人數(shù)，近兩年按實際在校生人數(shù)）按60元/人•年的標準實行醫(yī)療費補助的政策，而?？聘呗氃盒?、民辦院校及中等職業(yè)技術(shù)學校的在校生未享受政府財政的醫(yī)療補助，客觀上造成普通高校和中等職業(yè)學校在校學生醫(yī)療保健工作不平衡和不公平的現(xiàn)象，加重了學校的辦學負擔和學生家長的經(jīng)濟負擔，部分學校甚至存在學生有病看不起現(xiàn)象。
近年來，隨著社會醫(yī)療成本費用的上漲，加上省財政對學生的醫(yī)療費補助款一直是按1998年在校生數(shù)為基數(shù)進行補助，使得普通本科院校醫(yī)療保健費用普遍短缺，各院校的醫(yī)療費超支嚴重，特別是高職、中等職業(yè)在校學生的醫(yī)療問題仍未解決。
二、搞好我市大中專學生醫(yī)療保健工作需要注意的問題
大中專學生醫(yī)療保健工作具有以下特征：一是學生群眾中個體差異大。青年學生屬于無收入的消費群體，由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡，家庭經(jīng)濟狀況不同，學生的消費支付能力相差懸殊。二是在校學生規(guī)模龐大，學生學習、居住生活高度集中。三是青年學生年輕體健，發(fā)病多為常見病和急癥，以及極少數(shù)重大疾病，極少慢性病。
根據(jù)以上特征，我們認為，在制定基本醫(yī)療保險方案的時候應(yīng)充分考慮青年學生的特點，使青年學生的基本醫(yī)療保險方案有別于社區(qū)居民。
（一）有關(guān)醫(yī)療保險方案應(yīng)符合普通高校、中等職業(yè)技術(shù)學校的實際情況和青年學生的特點，繳費標準和保障水平力求全市基本一致，與公費醫(yī)療水平基本相當。
（二）繳費標準問題。我們認為繳費標準應(yīng)充分考慮我市經(jīng)濟發(fā)展和居民收入水平，盡可能做到標準適當，保障有效，切實減輕學生的負擔。
（三）財政經(jīng)費來源問題。按照學校隸屬關(guān)系，省屬院校和民辦高校由省負責，市屬院校由市負責。
（四）中小學教師醫(yī)療保險問題。目前我市中小學教師參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，個人工資扣2%，單位出6.5%，按照教師平均工資1500元/月計算，每年繳交醫(yī)療保險費1530元，另外每人每年1月份還要繳納100元個人醫(yī)療帳戶基礎(chǔ)金，合計1630元/年。教師平時可用醫(yī)療ic卡買藥看病、住院報銷。但我市中小學教師的醫(yī)療保障制度還不夠落實，存在農(nóng)村教師看病難的問題。有的縣（市、區(qū)）財政未能撥款保障應(yīng)納入財政醫(yī)療保險費用只有個人工資的2%，有的教師每年繳醫(yī)療保險費低于300元，難以有效解決看病難的問題。建議各級政府采取切實有效的措施，按照《教師法》第二十九條規(guī)定，切實落實“教師的醫(yī)療同當?shù)貒夜珓?wù)員享受同等的待遇”政策，使我市中小學教師能夠得到應(yīng)有的基本醫(yī)療保險待遇。
篇7
關(guān)鍵詞：大學生；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；問題；建議
中圖分類號：F840.684
文獻標識碼：A 文章編號：1672-1101（2014）02-0057-03
收稿日期：2013-09-10
作者簡介：張（1979-），男，安徽濉溪人，碩士，從事高校學生思想理政治教育、大學生醫(yī)保及學生管理工作。
Problems of and suggestions for university students’ enrollment in the basic
medical insurance for urban residents
― taking Anhui University of Science and Technology as an example
ZHANG Yang
（Department of Student Affairs， Anhui University of Science and Technology， Huainan， Anhui 232001， China）
Abstract： The implementation of national college students to participate in the basic medical insurance system for urban residents， the full implementation of college students’ livelihood projects， and the implementation of medical services to enable students to fully enjoy the national policy have effectively guaranteed college students’ basic medical needs and greatly reduced the social， school and individual students’ economic burden. However， there exist also many problems in the course of the operation. Take some university as an example and by a survey of the recent years of college students’ enrollment and operation situation， this paper analyzes the existing problems and their causes， and puts forward corresponding suggestions and measures.
Key words：college students； basic medical insurance for urban residents； problems； suggestions
為切實保障在校大學生的基本醫(yī)療，減輕學校負擔，2008年10月25日，國務(wù)院印發(fā)了國務(wù)院辦公廳《關(guān)于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》（國發(fā)辦[2008]119號），為全國范圍內(nèi)的大學生醫(yī)保工作制定了指導原則，規(guī)定在校大學生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。安徽省2008年起實施大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施五年時間后，筆者對安徽理工大學五年來大學生參保及運行情況進行了調(diào)研，分析大學生參保后所取得的成效及存在的問題，并提出了相應(yīng)的建議及措施。
一、安徽理工大學大學生醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
根據(jù)省教育廳、省勞動和社會保障廳、省財政廳和淮南市政府制定的一系列相關(guān)文件，安徽理工大學結(jié)合本校實際，對大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本原則、參保范圍、保障方式等制定了文件，加強了管理。經(jīng)過幾年的實踐，該項工作初見成效。
（一）參保的基本原則與參保范圍
大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是由政府組織實施，堅持自愿參保原則，所需費用由學生個人繳費（35元/人/年）、財政補助和社會資助捐助等渠道籌集的資金組成，實行住院及門診特大病統(tǒng)籌與普通門診統(tǒng)籌相結(jié)合的“雙統(tǒng)籌”保障方式。重點保障學生基本醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。安徽理工大學的參保范圍為全日制本、專科學生、全日制研究生（ 以下簡稱大學生） 。保障方式是按照屬地原則，通過參加學校所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對大學生住院和門診大病進行費用報銷見《安徽理工大學大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理辦法（修訂）》（校政〔2011〕65號）文件。。
（二） 醫(yī)療保障方式
安徽理工大學規(guī)定大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，可享受普通門診、住院、門診特大病、意外傷害、省級調(diào)劑金等五種保障方式。
1.普通門診。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按學校當年實際參保人數(shù)和繳費情況，將每所學校的門診醫(yī)療費按統(tǒng)籌基金30元/人劃撥給學校，由學校統(tǒng)一管理，?？顚Ｓ谩Ｆ胀ㄩT診在校醫(yī)院就診者藥費按 20%收費（使用校園一卡通刷卡，門診費用不再報銷）；經(jīng)校醫(yī)院同意轉(zhuǎn)到市內(nèi)定點醫(yī)保醫(yī)院就診的，學校報銷 80%。每學年兩類門診報銷門診票據(jù)累計金額超出 600 元的部分，學校不予報銷。根據(jù)專項醫(yī)療保險基金節(jié)余情況，對病情較重、門診費用支出較大的參保學生進行二次救助。
2.住院。市內(nèi)一、二、三級醫(yī)院住院報銷比例分別為73%、68%和63%；符合學校管理規(guī)定的實習、寒暑假、因公外出和因病休學等法定不在校期間，參保大學生需在淮南之外住院治療的，可選擇居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費用憑材料上報市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理。年度住院最高報銷支付額度為20萬元。
3.門診特大病。參保大學生門診規(guī)定大特病有以下十五種：腎功能衰竭門診透析治療、器官移植后抗排異治療、惡性腫瘤、高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、肺心病（含慢性支氣管炎伴肺氣腫、支氣管哮喘）。本著方便大學生就醫(yī)的原則，門診規(guī)定大特病種應(yīng)在本人所選擇的一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保大學生患有門診規(guī)定病種在門診治療的，一個參保年度內(nèi)視為一次住院，不分醫(yī)院級別，先自付 400 元起付標準費用（包括申請二種病種），每個病種在規(guī)定的限額內(nèi)，個人自付 40%，基金支付 60%。
4.意外傷害。由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一購買商業(yè)保險。
5.省級調(diào)劑金。根據(jù)上級相關(guān)文件要求，調(diào)劑金從各統(tǒng)籌地區(qū)大學生醫(yī)療保險住院及門診特大病統(tǒng)籌基金年度結(jié)余中提取，實行省級統(tǒng)一管理。調(diào)劑金主要用于支付超過當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的費用、疑難或重大疾病醫(yī)療費用和對家庭經(jīng)濟困難學生的個人負擔醫(yī)療費用補助，以及各統(tǒng)籌地區(qū)大學生基本醫(yī)療保險住院及門診特大病統(tǒng)籌基金超支部分的補助。
（三）醫(yī)保工作成果
通過近五年的實施和運行，淮南市和安徽理工大學大學生醫(yī)保工作取得了良性發(fā)展和豐碩成果。第一：醫(yī)保政策深入民心，學生意識增強，參保認識空前統(tǒng)一（通過對比，改變了對商業(yè)保險的認識）。學生保障水平逐年提高，得到的實惠增多，學生普遍感受到黨和政府惠民政策的溫暖。2008年參保19 967人，參保率98%；2009年參保20 984人，參保率98.5%；2010年參保22 091人，參保率99%；2011年參保22 991人，參保率99.5%；2012年參保23 511人，參保率99.8%，參保率逐年提高；第二： 大學生參保后，大學生看病難、看病貴的問題得到有效解決，使大病、重病及慢性病風險有所降低。與此同時，安徽省人力資源和社會保障廳、教育廳、財政廳為學生建立了省級調(diào)劑金，主要解決學生患大病、家庭經(jīng)濟困難學生患病時醫(yī)?；鹬Ц断揞~以上部分，使大學生看病花費 更少的錢。例如：安徽理工大學電氣與信息工程學院某學生小李，患腰椎腫瘤，家庭經(jīng)濟困難，住院花費3萬6千元，經(jīng)市醫(yī)保統(tǒng)籌、省級調(diào)劑金申請，35元換來2萬9千元。淮南市對患病大學生每年最高支付限額達到20萬元，如大學生在患有血液病、惡性腫瘤、器官移植等重大疾病時，就會得到有效的保障。實行了這樣的措施之后，患病學生的醫(yī)藥費就有了一個穩(wěn)定可靠的來源，對學生家庭和學校而言，經(jīng)濟壓力都將大大減輕。
二、存在的主要問題
經(jīng)過5年多的運行，大學生參保確實給大學生看病就醫(yī)帶來了方便和實惠，大學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相對城鎮(zhèn)居民具有明顯的優(yōu)越性，參保費用低，門診報銷費比例大，家庭經(jīng)濟困難和患重病、大病學生可以申請省級調(diào)劑金進行二次救助等，也使得部分貧困和患重大疾病的學生看到了希望，同時也緩解了政府、學校及學生家庭的壓力，但筆者在調(diào)查過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題和不足。
（一） 學生參保意識還需提高
大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障體系是國家惠及大學生的一項民生工程，社會保障部要求“在校大學生必須全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障體系，同時這項工作又必須堅持自愿原則”。而廣大學生中不乏經(jīng)濟條件差和自我健康保健意識薄弱者，如果這些人群不積極參保，將直接影響到大學生醫(yī)療保險的覆蓋范圍，也為今后醫(yī)療費用的負擔埋下隱患。安徽理工大學每年都有近0.5%的大學生不愿意參加醫(yī)保。
（二） 與新農(nóng)合醫(yī)療保險及商業(yè)保險存在沖突
隨著醫(yī)保政策的不斷完善，大學生可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險及商業(yè)保險。但在實施過程中，3種保險存在一定沖突，70%的大學生認為生病后只能在一種醫(yī)保政策內(nèi)享受。例如，大學生患病住院，既然出錢購買了保險，理應(yīng)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險及商業(yè)保險同時報銷，但3種保險在保險材料上都需要原始票據(jù)，或者僅報銷大學生醫(yī)保不能報銷的部分，且報銷周期非常漫長，最終導致大學生難以享受到應(yīng)有的“實惠”，這無形中挫傷了大學生參保的積極性[1]。
（三） 學生大病不能及時報銷
大學生納入醫(yī)保范圍對于這個群體來說，無疑是個好消息。畢竟他們尚未參加工作，生活費用基本依靠父母。特別是一些家庭貧困的農(nóng)村學生，學費都成問題，如果不幸患了大病，整個家庭都要面臨癱瘓狀態(tài)。大學生大病醫(yī)保如果不能及時報銷，無疑是雪上加霜。
一般來說，大學生醫(yī)保報銷的程序是先看病、后報銷，市內(nèi)住院屬于直接醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算。但不少大病還是屬于異地住院治療，治療存在長期性、反復性，而且費用較高，一些家庭經(jīng)濟困難的學生就無法先期墊付較高的醫(yī)藥費，只能通過校園募捐、學校和社會資助等方式解決前期看病費用，等看病結(jié)束出院后才能進行報銷，享受醫(yī)保待遇。
例如，安徽理工大學2013級學生羅某，該同學于2013年10月5日突發(fā)重度心肌炎，導致心功能衰竭和肺部嚴重缺氧，在醫(yī)院重癥監(jiān)護室治療半個月，每天花費近萬元。該同學自幼母親去世，父子相依為命，父親前年做了心臟瓣膜手術(shù)，花費十多萬元，家里欠了很多外債，難以支付羅某高昂的治療費用。學生在還未享受醫(yī)保待遇的情況下，前期要支付近十萬元的醫(yī)療費用，由于不能及時報銷，往往只有通過師生、社會等募捐的形式幫助學生解決了。
三、做好大學生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的幾點建議
（一） 做好相關(guān)政策的宣傳，提高參保率
大學生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是一項國家惠民工程，學校應(yīng)該高度重視大學生醫(yī)保工作，切實加強對該項工作的領(lǐng)導和督促，建立和完善相應(yīng)的組織機構(gòu)，專門負責辦理和宣傳該項工作。以多種途徑、多種形式宣傳和解讀大學生醫(yī)療保險工作，充分調(diào)動各方面的積極性，相互協(xié)調(diào)和配合。通過加強對輔導員的培訓，召開年級、班級會議，舉辦各類講座、專題報告以及開設(shè)大學生醫(yī)保專題網(wǎng)站、印制宣傳手冊、設(shè)立醫(yī)保櫥窗、咨詢熱線等方式，培養(yǎng)輔導員和大學生的醫(yī)療保險意識，促使大學生了解醫(yī)療保險政策，熟悉看病和報銷流程，提高大學生的參保率。
（二） 進一步完善大學生醫(yī)保政策
大學生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對于改善大學生看病難、看病貴以及降低重病、大病風險起到了積極作用，但在運行過程中確實存在一些問題。因此，政府、高校及社會應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮作用，高度關(guān)注大學生醫(yī)保工作，加強研究，進一步完善醫(yī)保相關(guān)政策和措施，從政策制訂、方案措施、運行機制、資金保障、普及宣傳、享受待遇、醫(yī)療服務(wù)、看病報銷、社會救助等多方面入手，建立起既有利于大學生看病就醫(yī)，又有利于緩解學校及社會壓力的長效機制，真正惠及每一位參保大學生，促進大學生醫(yī)療保險健康發(fā)展[2]。
（三） 建立醫(yī)?！熬G色通道”
大學生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是一項基本醫(yī)療保險，它只能解決大多數(shù)大學生常見病、多發(fā)病，且“封頂線”較低，尤其對少數(shù)貧困或患大、重病學生而言，大學生醫(yī)保不能幫助他們及時解決看病貴的問題，這就需要市醫(yī)保中心和學校要建立大學生醫(yī)保的“綠色通道”，對于一些家庭經(jīng)濟困難的，而且患重大疾病、需要反復治療的學生，提供一定額度的看病保障金，以確保學生能夠得到及時治療和救助，真正做到以人為本。
（四） 將大學生體檢納入醫(yī)保范圍
將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險雖為其健康提供了有力的保障，但仍不能忽視對大學生的健康教育和健康促進活動。各高校應(yīng)引入健康管理機制，對學生的健康進行全面的監(jiān)測、分析、評估， 并提供健康咨詢和健康教育指導，對于健康危險因素還需進行全程干預[3]。將大學生的體檢納入醫(yī)療保障的范圍，早發(fā)現(xiàn)疾病隱患，防患于未然，從可持續(xù)發(fā)展的角度來看，不僅節(jié)約了可能耗費的衛(wèi)生資源，還能為進一步開展健康管理打下基礎(chǔ)。
參考文獻：
[1] 呂春，黃顯官.大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的實踐與思考
[J].保健醫(yī)學研究與實踐.2012，9（3）：67-68.
篇8
根據(jù)市政府“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)少年兒童基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知”（寶政發(fā)[]3號）及“關(guān)于印發(fā)《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》的通知”[寶政發(fā)[]5號]文件精神，現(xiàn)就我縣開展城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險工作提出如下實施意見：
一、提高對開展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作重要性的認識
黨的十六屆六中全會提出構(gòu)建社會主義和諧社會，這個“和諧”是多元的，其中很大一部分與醫(yī)療保障水平相關(guān)。六中全會作出的《關(guān)于構(gòu)建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》，明確提出要“加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平”，做好城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險工作，不僅能從經(jīng)濟上讓廣大群眾真正得到實惠，有效解決他們的后顧之憂，而且還能充分體現(xiàn)黨和政府對人民群眾的關(guān)懷，有利于密切黨群、干群關(guān)系，有利于改革開放、經(jīng)濟建設(shè)和各項事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造和諧、穩(wěn)定的社會環(huán)境。這就要求我們把城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險事業(yè)納入構(gòu)建和諧社會的體系中去，建立和發(fā)展與和諧社會相協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障體系。
二、明確城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定
按照市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險試行辦法要求，對我市兩項基本醫(yī)療保險作如下規(guī)定：
1、參保范圍：
城鎮(zhèn)居民參保范圍為：具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口的非從業(yè)居民（包括關(guān)閉、停產(chǎn)、破產(chǎn)企業(yè)人員）都可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
少年兒童參保范圍：具有市城鎮(zhèn)非農(nóng)業(yè)戶口的中小學校學生和托幼機構(gòu)在冊的所有少年兒童，以及嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，都可以參加少年兒童基本醫(yī)療保險。
2、城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險管理：
城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。市勞動和社會保障局是城鎮(zhèn)居民和少年兒童基本醫(yī)療保險的主管部門，市社會醫(yī)療保險事業(yè)管理處為經(jīng)辦機構(gòu)?？h醫(yī)保中心為市社會醫(yī)療保險事業(yè)管理處的代辦機構(gòu)，負責本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民及少年兒童參加基本醫(yī)療保險的宣傳動員、登記繳費等職能；負責組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動保障事務(wù)站（所）辦理轄區(qū)內(nèi)享受城鎮(zhèn)居民及少年兒童基本醫(yī)療保險待遇資格認證、參保登記、變更以及醫(yī)療保險費的收繳工作。
3、參保形式：
城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險實行以家庭為單位整體參保的辦法。凡屬市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險適用范圍的參保對象，必須以家庭為單位，到戶籍所在社區(qū)勞動保障工作站辦理基本醫(yī)療保險申報登記手續(xù)。
4、基金籌集和繳費標準：
①居民繳費標準為每人每年280元；居民個人每年繳納220元，市、縣財政各分別補助30元；享受城市低保和持有《殘疾證》的殘疾人員，個人每年繳納80元，市財政補助150元，縣財政補助50元，參加人員個人所繳納的醫(yī)療保險費，憑繳費單據(jù)可由所供養(yǎng)的直系親屬所在單位給予50%的補助。
②少年兒童繳費標準為每人每年70元；市、縣財政各按參保少年兒童每人每年10元標準予以補助；少年兒童家庭每人每年繳費50元，父母所在單位可憑繳費單據(jù)給予80%補助。享受低保家庭中的少兒和持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾少兒家庭每人每年繳費20元，市財政每人每年補助50元。
5、醫(yī)療保險待遇：
城鎮(zhèn)居民設(shè)個人門診帳戶，門診醫(yī)療費標準為每人每年50元。參保少年兒童不設(shè)個人帳戶。住院實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，按我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)范圍執(zhí)行。住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用，按照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及起付線和封頂線有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居民住院費用最高支付限額為24000元。少年兒童為70000元，最高支付限額以上住院醫(yī)療費可按市社會醫(yī)療救助辦法申請社會醫(yī)療救助。
6、參保時間問題：
市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一參保時間，從年7月1日起享受基本醫(yī)療保險制度。未按規(guī)定時間辦理參保手續(xù)或參保后又斷保者，在辦理新參保手續(xù)或續(xù)保手續(xù)時，應(yīng)補繳本辦法實施之日起的基本醫(yī)療保險費用或中斷期間的基本醫(yī)療保險費用；未按規(guī)定時間參?；蛑型緮啾Ｐ鑵⒈?、續(xù)保者，其補繳期間的費用，財政不予補助，個人全額繳納。
三、開展城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作的方法步驟
城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作涉及面廣，工作任務(wù)重，難度大，根據(jù)我縣實際，全縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作分以下幾個階段進行：
第一階段為宣傳動員，調(diào)查摸底階段。由人事和勞動社會保障局組織醫(yī)保中心，各社區(qū)勞動保障服務(wù)站采取上街設(shè)點、深入居民小區(qū)召開居民會，印發(fā)宣傳材料等形式宣傳城鎮(zhèn)居民少年兒童基本醫(yī)療保險的政策規(guī)定，讓廣大城鎮(zhèn)居民了解掌握政策，從而積極主動地參加居民及少年兒童基本醫(yī)療保險。同時，醫(yī)保中心和社區(qū)勞動保障工作站要組織人員逐戶進行調(diào)查摸底，摸清城鎮(zhèn)居民、少年兒童及殘疾人、低保戶底子，為參保登記打好基礎(chǔ)。
第二階段為辦理參保登記繳費手續(xù)階段。
凡屬城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險適用范圍的參保對象，必須以家庭為單位，到戶籍所在地社區(qū)勞動保障工作站辦理基本醫(yī)療保險申報登記手續(xù)，填寫《市城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險參保申報登記表》，經(jīng)審核后到指定銀行繳納醫(yī)療保險費。從年7月1起享受城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險待遇。
四、加強領(lǐng)導，狠抓落實，確保我縣城鎮(zhèn)居民、少年兒童基本醫(yī)療保險工作順利開展
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為貫徹落實《關(guān)于進一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》（蚌政辦〔2008〕42號）精神，切實做好我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：
一、充分認識城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的重要性
建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，是完善社會保障體系的重要內(nèi)容，關(guān)系到社會和諧穩(wěn)定，是廣大人民群眾共享改革發(fā)展成果的具體體現(xiàn)。我縣于**年開始實施了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，對保障全縣非從業(yè)居民的基本醫(yī)療保險需求起到了較好作用。今年，蚌埠市又被國務(wù)院確定為全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市之一。為確保完成市政府下達我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)5萬人的目標任務(wù)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和各有關(guān)部門一定要站在立黨為公、執(zhí)政為民的高度，增強做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的緊迫感、責任感和使命感，切實履行職責，扎實推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，真正實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保險的目標。
二、逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策
（一）進一步擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍
未參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的以下人員可以參加我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：我縣境內(nèi)各類中、小學在校學生（不分戶籍和學籍），16周歲以下的非在校少年兒童，無穩(wěn)定收入的城鎮(zhèn)成年居民，城中村居民和失地農(nóng)民，外地來我縣購房居住人員。
（二）調(diào)整16周歲以下非在校少年兒童繳費標準
16周歲以下非在校少年兒童個人繳納醫(yī)療保險費標準由每人每年120元調(diào)整為每人每年40元。在校學生、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的繳費標準仍按《固鎮(zhèn)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（固政辦〔**〕38號）執(zhí)行。
（三）簡化參保繳費手續(xù)
在校學生統(tǒng)一由所在學校以班級為單位辦理參保登記手續(xù)，代收代繳醫(yī)療保險費，并集中辦理社會保障卡（在校學生首次參保個人繳費中含10元初次辦卡費，代收后繳入財政卡辦專戶）。
其他參保居民由社區(qū)勞動保障事務(wù)所（站）負責辦理參保登記手續(xù)。醫(yī)療保險費的收取可通過工商銀行存折代扣，也可由社區(qū)工作人員直接代收，并出具財政印制的統(tǒng)一票據(jù)。
各代辦部門代收的醫(yī)療保險費統(tǒng)一繳至地稅銀行專戶。
（四）對生活困難人員給予適當補助
對享受城市最低生活保障待遇的居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分，按照先繳后補的原則，由民政部門按以下標準給予適當補助；學生及16周歲以下非在校少年兒童每人每年補助10元；大病及重殘人員每人每年補助40元；“三無”人員（無生活來源、無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或者撫養(yǎng)人）給予全額補助。
符合補助條件的參保人員，于每年11月底前持《低保證》和繳費憑證到所在勞動保障服務(wù)站（所）申請補助，由縣民政部門審核后于次月發(fā)放。所需補助資金，由縣民政部門從城市醫(yī)療救助金中解決。
（五）建立不同醫(yī)療保險制度之間的參保轉(zhuǎn)換機制
1.勞動年齡段內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可以參加居民基本醫(yī)療保險，在實現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其參加居民基本醫(yī)療保險繳費年限每3年可折算為職工基本醫(yī)療保險1年的繳費年限。
2.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費2年以上,參保期間變更參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后,不再設(shè)醫(yī)療待遇等待期,從參加職工醫(yī)保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇,同時停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（六）適當提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇
1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額由3萬元提高到5萬元。在校學生、16周歲以下非在校少年兒童年度基金最高支付限額仍為10萬元。
2．建立繳費年限與基金支付比例掛鉤的良性運行機制。參保人員連續(xù)參保繳費滿兩年的，從第2年起，其住院醫(yī)療費用段基金支付比例在規(guī)定正常支付比例基礎(chǔ)上提高3%，以后每增加一年繳費，基金支付比例提高2%，最多提高15%。中斷繳費的，則重新累計。
3．對連續(xù)繳費2年以上并符合計劃生育政策的女性參保人員，參保期間生育給予300元的一次性生育補助。
4．在校學生因意外傷害導致傷殘，經(jīng)勞動能力鑒定后按1-10級分別給予10000-1000元的一次性傷殘補助；死亡的，一次性給予20000元補助。
（七）建立大病醫(yī)療救助機制
對患特大疾病、年度個人自付醫(yī)療費用超過2萬元以上的參保人員，給予適當救助。救助辦法為：2萬元以上部分由基金按50%補助，最高補助2萬元。
（八）建立風險統(tǒng)籌調(diào)節(jié)金制度
縣勞動保障部門每年按照基金收入的5%建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌調(diào)節(jié)金，用于防范基金風險，增加基金共濟能力。調(diào)節(jié)金總量達到當年基金收入的10%后，不再提取。
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二、進一步擴大城鎮(zhèn)居民參保覆蓋受益面國務(wù)院已同意將我省所有地區(qū)的城鎮(zhèn)居民全部納入國家試點范圍。我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施工作，要在堅持群眾自愿，加強政府引導的前
提下，因地制宜地推進試點，不斷加大財政支持力度，調(diào)整完善相關(guān)政策，增強制度的吸引力，改進醫(yī)保管理服務(wù)，并加大宣傳力度，讓廣大群眾了解和掌握居民參保的政策措施、參保報銷流程及帶來的實惠，提高群眾參保積極性，努力擴大城鎮(zhèn)居民參保的受益面，在保證已有參保人數(shù)基礎(chǔ)上，力爭今年全省城鎮(zhèn)居民參保覆蓋人數(shù)達到80％。
三、研究完善政策體系
為了保持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性，考慮到我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的政策運行時間還不到一年，因此，除因國家決定增加補助而提高籌資標準外，其他政策暫不作變動。今年工作中要重點加強調(diào)查研究，認真總結(jié)試點經(jīng)驗，解決工作中出現(xiàn)的問題。按照國務(wù)院會議精神和人力資源和社會保障部的要求，一是積極研究建立繳費年限和待遇水平掛鉤的激勵機制，研究與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接問題。二是積極探索普通門診費用統(tǒng)籌辦法，以增強政策吸引力，促進醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)合。三是研究提高統(tǒng)籌層次問題，積極探索州、地統(tǒng)籌，增強風險共濟能力。
為了平穩(wěn)推進我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴大試點工作，經(jīng)研究確定：一是對于勞動年齡段人口要通過促進其就業(yè)參加職工醫(yī)療保險解決其醫(yī)療保險問題，就業(yè)確有困難的，允許參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；二是關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；三是我省農(nóng)民工由于務(wù)工季節(jié)性很強，且大多數(shù)已參加農(nóng)村新型合作醫(yī)療，不再重復參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
四、加強基礎(chǔ)管理和能力建設(shè)加強社區(qū)平臺建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險公共服務(wù)和管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮社區(qū)作用；改進和規(guī)范居民醫(yī)療保險管理服務(wù)流程，改進結(jié)算辦法，簡便服務(wù)手續(xù)，方便群眾參保和切實受惠；加強經(jīng)辦能力建設(shè)，重點建立與服務(wù)人群和服務(wù)量掛鉤的經(jīng)費保障機制和工作經(jīng)費核撥的長效機制。為確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險穩(wěn)步運行，各地要盡快按省政府要求配備落實專職工作人員。同時，要進一步加強培訓，提高經(jīng)辦人員素質(zhì)，不斷提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。
五、切實加強基金管理
要認真按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立完善各項制度，加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，確?；鸢踩Ｒ扇《喾N措施合理使用基金，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用率，既要保證居民看病的必要支出，又要避免浪費，使政府的補助用之于民，讓更多的城鎮(zhèn)居民享受到參保給他們帶來的實惠，并實現(xiàn)居民醫(yī)?；鹗罩胶饽繕?。
六、保持現(xiàn)行的工作運行機制
（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理體制。由勞動和社會保障廳牽頭，負責涉及數(shù)據(jù)上報、信息、政策解釋、制定完善政策等有關(guān)工作，衛(wèi)生、財政等部門配合協(xié)助。為了保持工作的穩(wěn)定性和連續(xù)性，*、格爾木、德令哈三個國家試點城市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作繼續(xù)由勞動保障部門負責，其他試點縣（行委）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作繼續(xù)由衛(wèi)生部門負責。
