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關(guān)鍵詞：醫(yī)療價(jià)格改革 醫(yī)院營(yíng)收 影響

醫(yī)療問(wèn)題一直是社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)，通過(guò)醫(yī)療價(jià)格體系改革完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與調(diào)整機(jī)制之間的關(guān)系，并將醫(yī)院主要收入來(lái)源由藥品收費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費(fèi)，提高了對(duì)病患的服務(wù)水平，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，促進(jìn)了醫(yī)院整體水平的提高。

一、改革前后狀況對(duì)比

首先，醫(yī)療價(jià)格改革實(shí)行之前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收入在醫(yī)療成本中占比在40到50%之間，與醫(yī)療成本差距過(guò)大，需要藥品的加成收入來(lái)彌補(bǔ)。在進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格改革以后將上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（依項(xiàng)目不同上調(diào)幅度不同），取消了藥品加成收入。

其次，在收費(fèi)價(jià)格上，由于醫(yī)療項(xiàng)目不同，新醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)也不同，上調(diào)較為明顯的分別是診查費(fèi)、急救費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等，上調(diào)幅度在20%-30%（掛號(hào)費(fèi)除外），其余各項(xiàng)維持不變。例如：專家掛號(hào)費(fèi)正高級(jí)由10元上升至35元，床位費(fèi)由30元/天到50元/天。對(duì)于以前定價(jià)較高的醫(yī)療器械此次價(jià)格下調(diào)比較明顯，例如四維彩超價(jià)格由350元降到260元，核磁共振由920元降到800元。

最后，雖然這次醫(yī)療價(jià)格改革提高了醫(yī)院的服務(wù)收費(fèi)，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)水平，但是大型器械的檢查費(fèi)用略有下調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也基本和以往保持平衡，沒(méi)有增加群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了社會(huì)的和諧發(fā)展。

二、醫(yī)療價(jià)格改革的不足之處

首先此次改革雖然進(jìn)行了全面的成本核算，但是醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)還是需要部分財(cái)政撥款，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入依然不能抵償運(yùn)營(yíng)成本，在醫(yī)療定價(jià)方面，沒(méi)有結(jié)合地區(qū)實(shí)際收入和消費(fèi)水平，造成營(yíng)收的不平衡現(xiàn)象。例如很多醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)的大醫(yī)院，由于定價(jià)與小醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致，造成患者蜂擁至大醫(yī)院就診，造成大醫(yī)院設(shè)備、人員的大量投入，出現(xiàn)營(yíng)收失衡狀態(tài)。

其次由于醫(yī)院等級(jí)不同，醫(yī)療水平和設(shè)備環(huán)境也不同，但是收費(fèi)差異卻不明顯，造成了同樣的病癥，級(jí)別高的醫(yī)院與級(jí)別低的醫(yī)院治療成本不同，收費(fèi)卻相同的現(xiàn)象，影響了高級(jí)別醫(yī)院的營(yíng)業(yè)收入，也不利于分級(jí)診療的開展。

最后由于我國(guó)醫(yī)院定價(jià)上長(zhǎng)期受到政府干預(yù)，通過(guò)對(duì)醫(yī)院價(jià)格調(diào)控，試圖達(dá)到減少患者治療費(fèi)用的目的，但是隨著生活水平的提高，人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求也逐步升高，醫(yī)療成本也相應(yīng)升高。鑒于醫(yī)療本身的復(fù)雜性，相關(guān)部門的監(jiān)管水平應(yīng)相應(yīng)提升。在醫(yī)院的醫(yī)療改革中如何切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)水平，合理控制醫(yī)療成本，需要進(jìn)行科學(xué)的成本分析和決策。

三、醫(yī)療價(jià)格體系改革對(duì)醫(yī)院營(yíng)收的影響

（一）醫(yī)療人員價(jià)值在經(jīng)營(yíng)中占比增加

在新的醫(yī)療價(jià)格體系改革中，針對(duì)體現(xiàn)醫(yī)療人員服務(wù)價(jià)值的一些項(xiàng)目提高了40%-50%，雖然沒(méi)有全面覆蓋醫(yī)療成本，但是相比之前的情況已有很大的漲幅。調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性，初步改變了醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)的廉價(jià)現(xiàn)象。在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入中，勞務(wù)收入比例開始上升。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)收入成為醫(yī)院營(yíng)收主要來(lái)源

由于國(guó)家惠民政策的不斷深化，城市戶口享受醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村戶口享有合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)戶口享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，健全了社會(huì)的醫(yī)療保障，所以醫(yī)院的主要病人基本都來(lái)源與醫(yī)保病人，這對(duì)醫(yī)院的應(yīng)收產(chǎn)生巨大的影響，在醫(yī)院的收入中，醫(yī)保收入占據(jù)主要位置，醫(yī)院在改革中還需要不斷調(diào)整服務(wù)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷流程和規(guī)范，對(duì)于現(xiàn)金結(jié)算、轉(zhuǎn)院辦理、藥品報(bào)銷說(shuō)明制定進(jìn)行明確說(shuō)明，確保醫(yī)保使用的規(guī)范性，確保醫(yī)院醫(yī)保收入的穩(wěn)定性。

（三）經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制

公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)是不以盈利為目的的，以往的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)主要來(lái)源于：國(guó)家財(cái)政支持、藥品收入、診療收費(fèi)。在進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格體系改革以后，國(guó)家加大了對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼，例如：2015年國(guó)家在公立醫(yī)院改革中中央財(cái)政下達(dá)111億補(bǔ)助，使得財(cái)政補(bǔ)貼金額在醫(yī)院收入份額中相應(yīng)增加。

（四）以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象緩解

由于近年來(lái)國(guó)家不斷下調(diào)藥品價(jià)格，減少醫(yī)院的藥品收入進(jìn)而改變了醫(yī)院傳統(tǒng)的以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，改變了以往藥品收費(fèi)占大部分醫(yī)院營(yíng)業(yè)收入的現(xiàn)象，各項(xiàng)收費(fèi)開始趨于協(xié)調(diào)化和平衡化。目前我國(guó)醫(yī)院技術(shù)的價(jià)值水平主要體現(xiàn)在藥品和衛(wèi)生材料的用量上，對(duì)于醫(yī)療人員的技術(shù)以及服務(wù)水平還沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。通過(guò)醫(yī)療價(jià)格改革，取消藥品加價(jià)，切實(shí)推行分級(jí)診療，可以逐步解決廣大群眾看病難、看病貴現(xiàn)象，對(duì)緩解醫(yī)患關(guān)系以及推動(dòng)醫(yī)療深化改革有重要意義。

（五）改變醫(yī)院營(yíng)收結(jié)構(gòu)調(diào)整

此次改革，不但取消了藥品的加成收入，但是提高了醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)收費(fèi)，體現(xiàn)了醫(yī)療工作者的勞動(dòng)價(jià)值，還對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生材料進(jìn)行了科學(xué)規(guī)范和限制，降低了醫(yī)院的衛(wèi)生材料成本，不但達(dá)到了環(huán)保的目的還相應(yīng)的節(jié)約了病患的費(fèi)用開支，使醫(yī)院的營(yíng)業(yè)收入更加合理化。

（六）全成本核算對(duì)醫(yī)院營(yíng)收的影響

現(xiàn)實(shí)行的醫(yī)療價(jià)格改革可以說(shuō)是對(duì)醫(yī)院收入進(jìn)行了全盤的成本核算，尤其是手術(shù)成本和治療成本的核算，對(duì)手術(shù)中的儀器設(shè)備、消耗品、手術(shù)級(jí)別等都做了分析和研究，將醫(yī)生診查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等進(jìn)行打包收費(fèi)。打包收費(fèi)的方式在增加醫(yī)院收入的同時(shí)也改變了以往亂開藥、用貴藥的現(xiàn)象，成本核算帶來(lái)了新的收費(fèi)準(zhǔn)則，增加了醫(yī)院營(yíng)收的同時(shí)，營(yíng)造了良好的醫(yī)療氛圍。

四、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)格改革，不但可以降低患者治療成本，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療公平，對(duì)平衡醫(yī)院收入、降低醫(yī)院成本有積極作用。醫(yī)療價(jià)格改革去除了以往醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，在收入上更加注重技術(shù)和服務(wù)的價(jià)值，對(duì)于調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，對(duì)分級(jí)診療的推行有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]袁杰，敖檢根，朱建設(shè)等.江西省公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010；30

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關(guān)鍵詞：德國(guó)；醫(yī)療保險(xiǎn)制度；公平

德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是德國(guó)社會(huì)保障制度五大支柱之中最具有特色的制度，其互助、公平、公正的主導(dǎo)原則及高度自治的管理模式，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革有重要的借鑒意義。

一、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革進(jìn)程

1883年，德國(guó)通過(guò)了《疾病社會(huì)保險(xiǎn)法》，標(biāo)志著德國(guó)社會(huì)保障制度的形成，同時(shí)也標(biāo)志著世界上第一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是以強(qiáng)制性的法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主、自愿性的私人保險(xiǎn)為輔的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了90％的德國(guó)公民，法律規(guī)定所有就業(yè)人員必須投保法定或私人的醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人有權(quán)在二者之間自由選擇。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)分為法定醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。目前，德國(guó)約有250家公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是德國(guó)疾病基金會(huì)。這是一個(gè)由國(guó)家法律監(jiān)督、自行管理的機(jī)構(gòu)。德國(guó)法律規(guī)定，凡是月收入低于4 050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險(xiǎn)，高于這個(gè)界限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)療服務(wù)比法定醫(yī)療保險(xiǎn)更全面。德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要源于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，費(fèi)用由雇主和雇員各支付50％，投保人的保費(fèi)按收入高低決定，平均個(gè)人繳費(fèi)占工資總額的13.9％(2007年)，但私人保險(xiǎn)公司可自己決定繳費(fèi)比例。

為解決德國(guó)統(tǒng)一后出現(xiàn)的參保人數(shù)大幅度上升、保險(xiǎn)費(fèi)入不敷出的矛盾，德國(guó)自20世紀(jì)90年代起多次進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，目的是將醫(yī)療保險(xiǎn)支出和保險(xiǎn)費(fèi)率控制在合理范圍內(nèi)。

(一)20世紀(jì)90年代的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

這次改革的內(nèi)容主要包括在1992年的《醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)法》中。該法律主要對(duì)全額報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作了重要調(diào)整，使保險(xiǎn)公司、參保人按比例共同承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。1996年的《健康保險(xiǎn)費(fèi)豁免條例》主要針對(duì)住院和康復(fù)治療的保險(xiǎn)形式進(jìn)行改革，提高了自費(fèi)的比例。1998年的《增進(jìn)法，定醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的團(tuán)結(jié)法令》主要對(duì)醫(yī)院的權(quán)利給予了限制，目的在于限制以創(chuàng)收性處方為盈利方式的醫(yī)院行為。

(二)2003年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

2003年7月，德國(guó)政府通過(guò)《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法》的改革方案，該項(xiàng)改革被認(rèn)為是二戰(zhàn)后德國(guó)社會(huì)保障制度的一次較大規(guī)模的改革。此方案已于2004年1月1日開始實(shí)施。改革的目標(biāo)主要是減少法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的項(xiàng)目，增加參保人責(zé)任，即要求參保人為醫(yī)療診治支付更多的費(fèi)用。改革的主要舉措體現(xiàn)以下幾個(gè)方面：一是降低繳費(fèi)率。即降低個(gè)人法定醫(yī)療保險(xiǎn)占凈收入的比例，從2003年的14.3％降至2006年的13％。二是減少法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的項(xiàng)目。包括鑲牙、購(gòu)買非處方藥等，并取消了每四年申請(qǐng)一次的為期三個(gè)星期的療養(yǎng)計(jì)劃。這些措施產(chǎn)生的費(fèi)用在改革后就不再由醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)。三是取消病假補(bǔ)貼。改革前因病暫時(shí)失去勞動(dòng)能力的投保人可向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)領(lǐng)取長(zhǎng)達(dá)6個(gè)星期的工資，此后可領(lǐng)取18個(gè)月的病假補(bǔ)貼。病假補(bǔ)貼的保險(xiǎn)費(fèi)用是由雇主和雇員共同承擔(dān)，而改革方案規(guī)定到2007年后，免除雇主所承擔(dān)的部分，雇員將獨(dú)立承擔(dān)全部的保險(xiǎn)費(fèi)用。四是規(guī)定參保人必須支付的額外費(fèi)用。如，掛號(hào)費(fèi)，即投保人每次看病需要支付10歐元的掛號(hào)費(fèi)；藥費(fèi)，即參保人在藥房購(gòu)買藥品時(shí)，個(gè)人要至少承擔(dān)藥費(fèi)的10％，且每一盒藥品自付部分不少于5歐元，也不高于10歐元；住院費(fèi)，即投保人每天支付住院費(fèi)用由9歐元增加到10歐元，住院費(fèi)每年最多支付的天數(shù)也由14天增加到28天，28天以上，該費(fèi)用才由醫(yī)療保險(xiǎn)支付。2003年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得一定成效，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出在一年后降低3.3％的目標(biāo)已達(dá)到，即實(shí)現(xiàn)了在一年內(nèi)節(jié)約99億歐元的醫(yī)療保險(xiǎn)開支的目標(biāo)。此外，2004年250家法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司開始扭虧為盈，大大改善了醫(yī)療保險(xiǎn)入不敷出的狀況。

(三)2006年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革

2006年健康基金的提出和建立體現(xiàn)了德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度從現(xiàn)收現(xiàn)付向基金積累過(guò)渡的趨勢(shì)。2006年7月，德國(guó)政府就醫(yī)療保險(xiǎn)改革達(dá)成一致，其中最核心的內(nèi)容是設(shè)立一個(gè)健康基金。該基金成為新醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要資金來(lái)源。自2008年起，德國(guó)公民每人每月所應(yīng)繳納的保險(xiǎn)金將由法律規(guī)定，雇主和雇員維持現(xiàn)有的繳費(fèi)比例。所有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從該基金中獲得相同的金額。但從現(xiàn)收現(xiàn)付制度過(guò)渡到基金積累制度是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)及基金的增值任務(wù)使真正實(shí)施這項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革變得困難重重。同時(shí)，該計(jì)劃還遭到了65％的德國(guó)公民的反對(duì)。在眾多壓力下，2006年9月6日德國(guó)政府決定將原定2007年1月1日開始實(shí)施的醫(yī)療改革推遲到了2007年4月1日。然而，至今此項(xiàng)改革還沒(méi)有真正運(yùn)行起來(lái)?？傊?，21世紀(jì)初德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的主要目的在于降低保險(xiǎn)費(fèi)用支出、控制保險(xiǎn)成本、穩(wěn)定保險(xiǎn)收入，并適當(dāng)增加參保人責(zé)任比例。

二、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)

(一)主次分明，選擇自由

德國(guó)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主體是法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但私人醫(yī)療保險(xiǎn)也占一定比例。德國(guó)就業(yè)人員可根據(jù)自身的收入和喜好，在二者之間自由選擇，也可在參加法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，參加私人保險(xiǎn)所提供的補(bǔ)償保險(xiǎn)險(xiǎn)種。目前，法定醫(yī)療保險(xiǎn)公司共約600余家，覆蓋近90％的德國(guó)民眾，私人保險(xiǎn)公司約有53家，覆蓋了9％的德國(guó)民眾。這反映出德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系既體現(xiàn)法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主，同時(shí)又滿足就業(yè)人員按照自己意志自由選擇的權(quán)利。

(二)公平與效率的相對(duì)平衡

德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)還體現(xiàn)在籌資方面講究公平，而在支付方面追求效益的原則。德國(guó)法律規(guī)定，所有參加法定和私人醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都有權(quán)拒絕保險(xiǎn)公司的任何形式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，任何醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都不能在參保人的年齡、性別、身體狀況及家庭成員數(shù)量方面設(shè)限。此外，所有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其家庭和未成年子女可自動(dòng)成為被保險(xiǎn)人，不必額外繳納保險(xiǎn)費(fèi)就可享受同實(shí)際參保人同樣的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。這意味著所有參保人員的權(quán)利都是一樣的，體現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。同時(shí)，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納是由雇主和雇員雙方各承擔(dān)50％(退休后由原雇主承擔(dān)的部分則改由養(yǎng)老基金承擔(dān))，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一般平均為工資的13.9％(2007年)，即經(jīng)濟(jì)收入是決定參保人繳納保險(xiǎn)費(fèi)多少的唯一因素，它與享受醫(yī)療保險(xiǎn)的程度毫無(wú)關(guān)系，任何繳納了占工資一定比例的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員都有同等享受醫(yī)療待遇的權(quán)利，這使醫(yī)療保險(xiǎn)基金得以在不同人群中實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)的目標(biāo)，從而充分體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平。

在強(qiáng)調(diào)公平的前提下，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也注重效率。德國(guó)政府積極鼓勵(lì)多元競(jìng)爭(zhēng)和強(qiáng)調(diào)自我管理。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在自主經(jīng)營(yíng)、自我管理和自負(fù)盈虧的政策指導(dǎo)下，鼓勵(lì)各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展競(jìng)爭(zhēng)，使參保人可自由選擇參保機(jī)構(gòu)來(lái)刺激競(jìng)爭(zhēng)和削弱法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)利；自我管理原則體現(xiàn)在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，政府只有監(jiān)督的責(zé)任，并賦予所有參保人監(jiān)督和管理的責(zé)任和權(quán)利。因此，自我管理的原則能更多考慮相關(guān)者的利益，直接、清楚地表達(dá)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需方要求。

(三)市場(chǎng)和政府的責(zé)任明晰

雖然德國(guó)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中起到協(xié)調(diào)各方利益和控制醫(yī)療費(fèi)用的重要作用，但對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理一直都是采用自主管理、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的模式。強(qiáng)調(diào)社會(huì)互助，政府不參與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的具體事務(wù)，政府的主要作用就是設(shè)計(jì)制度和制定相關(guān)法律，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛時(shí)，承擔(dān)調(diào)節(jié)及仲裁的責(zé)任。德國(guó)政府的協(xié)調(diào)能力使德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度得以順利的發(fā)展和完善。因此，德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度既體現(xiàn)了政府干預(yù)又與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合的政策取向。

三、德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的啟示

德國(guó)醫(yī)療保障制度改革的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)完善我國(guó)醫(yī)療保障制度有重要啟示。

(一)以維護(hù)社會(huì)公平為目標(biāo)

我國(guó)人口眾多，不可能完全照搬德國(guó)的醫(yī)保模式，但公平應(yīng)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本目標(biāo)。因此，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要以給全體社會(huì)成員提供一定程度的基本醫(yī)療保障為起點(diǎn)，通過(guò)制定非歧視醫(yī)療改革政策，使符合法律規(guī)定的醫(yī)療保障對(duì)象都可享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇，使每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員都能平等享受醫(yī)療保障。

(二)逐步引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

德國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面體現(xiàn)了充分競(jìng)爭(zhēng)的原則。如，在公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之外引入私人醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮更大、更有效的作用。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)僅依靠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)，已不能適應(yīng)民眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革也應(yīng)涉及和調(diào)整不合理的準(zhǔn)入審批制度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度及收費(fèi)和稅收政策，積極鼓勵(lì)民間資本參與國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)重組，或自由進(jìn)入各級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，提供各種營(yíng)利性和非營(yíng)利性的醫(yī)療服務(wù)，從而發(fā)揮市場(chǎng)調(diào)節(jié)醫(yī)療資源有效配置的作用。此外，我國(guó)三大公立醫(yī)療保險(xiǎn)即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療也應(yīng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不再限制參保人員自由的流動(dòng)，各參保人員可根據(jù)自己的實(shí)際收入水平，在各醫(yī)療保險(xiǎn)體系中進(jìn)行自由的選擇，以改變目前醫(yī)保機(jī)構(gòu)壟斷地位而帶來(lái)低效率的問(wèn)題。

篇3

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療體制改革；“利”；“弊”

自2006年以來(lái)，經(jīng)各方討論和修訂，媒體先后公布了三種醫(yī)改方案：06年12月由科技部批準(zhǔn)立項(xiàng)的國(guó)家軟科學(xué)“四一三”醫(yī)保幫困課題組，響應(yīng)國(guó)家發(fā)改委“我為醫(yī)改建言獻(xiàn)策”的號(hào)召，在《中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)》上，以《創(chuàng)建中國(guó)醫(yī)改模式的基本思路》為題，了中國(guó)第一個(gè)醫(yī)改方案;07年元月眾多媒體通過(guò)報(bào)道全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議精神，公布了衛(wèi)生部的醫(yī)改方案內(nèi)容;07年2月《21世紀(jì)環(huán)球報(bào)》報(bào)道了勞動(dòng)和社會(huì)保障部醫(yī)改方案的主要內(nèi)容。中國(guó)醫(yī)改應(yīng)走什么樣的路？隨著國(guó)家醫(yī)改方案正式確定日期的臨近，尤其是隨著2008全國(guó)“兩會(huì)”的召開，有越來(lái)越多的人參與醫(yī)改方案的研究和討論[2]。下面就醫(yī)改方案的利與弊進(jìn)行一下簡(jiǎn)單的闡述。

1關(guān)于國(guó)家衛(wèi)生部的“先保預(yù)防、投資供方”的政府主導(dǎo)模式

1.1該方案的優(yōu)點(diǎn)：一是由于政府重點(diǎn)投資預(yù)防保健和小病治療，一方面有利于增強(qiáng)民國(guó)對(duì)疾病抵抗能力，讓更多的人少生病、不生??；另一方面有利于患者的早診斷、早治療，防止小病拖大、短病拖長(zhǎng)。這樣，不僅能緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，減少患者的痛苦，還能降低國(guó)民健康成本，減輕政府、單位和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是如果基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（即疾病預(yù)防和小病治療），由政府投資供方，并由政府主導(dǎo)，更能充分利用政府高度集中管理的組織制度優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公平性和可及性。

1.2該方案的缺陷:

一是由于政府優(yōu)先保預(yù)防保健和小病治療，而一般大病靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，重大疾病求助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，如果政府將投資重點(diǎn)放在預(yù)防保健和小病治療，就會(huì)削弱政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投資力度，那么就會(huì)有大量普通百姓，因個(gè)人和所在單位經(jīng)濟(jì)條件所限，買不起社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或保障水平不高而病無(wú)所醫(yī)。眾所周知，讓百姓因貧致貧，因病返貧，甚至傾家蕩產(chǎn)和家破人亡，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)的并不是小病，而是大病。二是如果政府將大量的資金投向供方（即完全由政府包辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)），由于資源的高度壟斷和計(jì)劃體制下根本無(wú)法克服的“大鍋飯”機(jī)制，必然會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時(shí)效率低下和資源浪費(fèi)必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，到時(shí)看病就得排長(zhǎng)隊(duì)，有權(quán)、有關(guān)系的可以無(wú)病開藥、小病大治（即指過(guò)度動(dòng)用醫(yī)療資源），而普通百姓依然是看病難。最終“人人享有衛(wèi)生保健”又會(huì)成為一張無(wú)法兌現(xiàn)的“空頭支票”。

2關(guān)于國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部的“先保大病、投資需方“的市場(chǎng)主導(dǎo)模式

2.1該方案的優(yōu)點(diǎn)：居民為了應(yīng)對(duì)大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而儲(chǔ)蓄，這對(duì)啟動(dòng)國(guó)內(nèi)消費(fèi)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。如果優(yōu)先保大病，更有利于化解大病給家庭和社會(huì)所帶來(lái)的巨大風(fēng)險(xiǎn)。二是如果政府將資金投向需方，用于幫助城鄉(xiāng)居民建立全民醫(yī)保制度和公共衛(wèi)生服務(wù)制度，并將政府的投資向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性。

2.2該方案的缺陷：一是因政府投入醫(yī)療衛(wèi)生的資金有限，如果政府投資重點(diǎn)放在大病保險(xiǎn)上，必然會(huì)減少對(duì)預(yù)防保健和小病治療的投資，那么就會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)做好預(yù)防保健、健康教育工作的積極性，影響小病患者的早期診斷和早期治療，可能將小病拖大。二是由于醫(yī)療行業(yè)與其它普通行業(yè)不同，具有供（醫(yī)）、需（患）信息高度不對(duì)稱的特殊性，如果繼續(xù)采用簡(jiǎn)單的市場(chǎng)化運(yùn)作方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)效益，不僅會(huì)向患者提供過(guò)度服務(wù)，而且會(huì)通過(guò)醫(yī)患合謀違規(guī)套取醫(yī)?；皤@利。其結(jié)果：要么讓醫(yī)療保險(xiǎn)水平和質(zhì)量大打折扣，要么讓政府或企業(yè)不堪重負(fù)而最終使醫(yī)療保險(xiǎn)難以為繼。

3關(guān)于國(guó)家軟科學(xué)課題組的防病與治病融為一體、開源與節(jié)流雙管齊下的創(chuàng)新型市場(chǎng)主導(dǎo)模式

3.1該方案的優(yōu)點(diǎn)：一是能通過(guò)理論創(chuàng)新和措施創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)節(jié)約資源和整合資源的雙重效果。由于該方案應(yīng)用了已經(jīng)科技部評(píng)審鑒定的國(guó)家軟學(xué)研究成果：“四一三”健康保險(xiǎn)模式中關(guān)于“用誰(shuí)點(diǎn)‘菜’誰(shuí)買單緩解看病貴理論”和“讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為‘一家人’緩解看病難理論”（統(tǒng)稱“四一三”醫(yī)改理論）。該理論還認(rèn)為，百姓看病難的原因并不是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，而是醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源分布不合理，而且無(wú)法合理、有效流動(dòng)。如果讓醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間合理、有效流動(dòng)，就可盤活現(xiàn)有大量閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源。所以，如果能通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生資源的大量節(jié)約和整合，再加上增加政府投資力度，這種開源與節(jié)流雙管齊下的作法，更有助于提高國(guó)民健康保障水平和降低政府財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。二是如果將預(yù)防保健和大小病治療融為一體，就能實(shí)現(xiàn)降低國(guó)民健康成本、提高醫(yī)療效果和質(zhì)量、防止推諉病人的三重效果。

3.2該方案的缺陷:因超大型醫(yī)院集團(tuán)規(guī)模大，網(wǎng)點(diǎn)多，與普通醫(yī)院相比，操作必然更復(fù)雜，管理難度必然更大。

4醫(yī)療改革新方案出臺(tái)

“千呼萬(wàn)喚始出來(lái)”的新醫(yī)改方案有望在不久的將來(lái)公布。包括醫(yī)療保障、基本藥物、基層醫(yī)療服務(wù)體系、公共服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革在內(nèi)的五個(gè)配套方案也將同時(shí)“亮相”。

被稱為“新醫(yī)改方案”的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（征求意見(jiàn)稿），這一方案能否解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。其中基本藥物制度和公立醫(yī)院改革是重點(diǎn)。

新方案將國(guó)家基本藥物目錄，確定品種和數(shù)量，建立相應(yīng)生產(chǎn)體系，制定統(tǒng)一價(jià)格，實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送，按比例規(guī)定醫(yī)院使用。公立醫(yī)院改革的指導(dǎo)原則是“政事分開、管辦分開”。

與此同時(shí)，在農(nóng)村普遍建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，目前已覆蓋全國(guó)二千四百五十一個(gè)縣，超過(guò)七點(diǎn)三億農(nóng)民看病可以報(bào)銷，全國(guó)累計(jì)已有九點(diǎn)二億人次享受到醫(yī)療補(bǔ)償，總金額五百九十一億元人民幣。明年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度將實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，并將籌資標(biāo)準(zhǔn)由每人每年五十元人民幣提高到一百元，其中政府提供的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由四十元提高到八十元。

有專家稱，中國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖已實(shí)現(xiàn)了對(duì)城鄉(xiāng)居民的全覆蓋，形成醫(yī)療保障制度體系基本框架，但全國(guó)仍還有二點(diǎn)五億人沒(méi)有納入其中，尚未有到任何醫(yī)療保障。

此外，改善醫(yī)療衛(wèi)生資源布局，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療設(shè)施技術(shù)水平差距，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管都仍面臨許多問(wèn)題和困難[3]。

5討論：

5.1中國(guó)醫(yī)改究竟采用何種方案？這是一個(gè)涉及13億人民切身利益的大事，需要進(jìn)行慎重思考：我們不能只看醫(yī)改方案的未來(lái)目標(biāo)是否激動(dòng)人心，更要看其實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的措施是否科學(xué)、可行？我們也不能只想醫(yī)改方案一經(jīng)實(shí)施效果就立竿見(jiàn)影，更要想到其效果是否具有持久性？新醫(yī)改背景下，政府增加衛(wèi)生投入、醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、人口老齡化等眾多因素，將拉動(dòng)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，醫(yī)藥市場(chǎng)擴(kuò)容基本已成定局[4]。

5.2我國(guó)政府衛(wèi)生支出體系現(xiàn)存問(wèn)題分析 我國(guó)政府衛(wèi)生支出存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)為“總量不足”和“結(jié)構(gòu)失衡”兩個(gè)方面，這包括政府衛(wèi)生支出總量不足、中央政府衛(wèi)生支出比例過(guò)小、政府衛(wèi)生支出各項(xiàng)目間比例失衡、區(qū)域以及城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生支出差異過(guò)大等[5]。

5.3“社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診也有所提及?！睂?duì)此問(wèn)題，人們也有著不同的看法，某些人一直享受的是公費(fèi)醫(yī)療，由于看病幾乎不用自己“掏腰包”，周女士一直以來(lái)生病光顧的都是三甲大醫(yī)院。聽(tīng)說(shuō)新醫(yī)改實(shí)施后可能會(huì)實(shí)行社區(qū)首診，無(wú)論享受的是哪種醫(yī)療保障都必須先到社區(qū)醫(yī)院看病。對(duì)于這一點(diǎn)她特別擔(dān)心：“現(xiàn)在很多社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平都不怎么樣，如果政府不想辦法把他們的水平提高就強(qiáng)制要求我們看病得先過(guò)他們那一關(guān)，那萬(wàn)一發(fā)生誤診、漏診又誰(shuí)來(lái)對(duì)我們負(fù)責(zé)呢？”有著這樣想法的人為數(shù)不少，所以再次征求公眾意見(jiàn)，也就有著重要的意義了?？傊?，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是一個(gè)利益關(guān)系尤為復(fù)雜的領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)所有人都認(rèn)同的“最優(yōu)”幾乎不可能，并且，隨著社會(huì)的發(fā)展及人們對(duì)健康認(rèn)識(shí)的不斷深化，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求也必然會(huì)發(fā)生較大的變化，與之相對(duì)應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)提供體系也必然要隨之變化。建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。采取提高報(bào)銷比例等措施，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。 5.4新醫(yī)改的另一個(gè)重點(diǎn)改革目標(biāo)是：藥品供應(yīng)體系也將面臨重大政策調(diào)整。對(duì)此，方案用“建立國(guó)家基本藥物制度”來(lái)引擎此領(lǐng)域改革。目前，我國(guó)藥物80%是由醫(yī)院“開”出去的，因此，為了保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“基本藥物”，醫(yī)改方案提出了解決辦法，即規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用，其他各級(jí)醫(yī)院如三甲醫(yī)院按一定比例使用。對(duì)于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的王先生來(lái)說(shuō)：“目前一些新出的藥物、治療技術(shù)沒(méi)納入醫(yī)保的報(bào)銷范疇，有些新藥的療效比傳統(tǒng)藥要好，但醫(yī)保只能保障最基本的治療，我們這些參保人想要有更好的治療效果，得看個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件能否負(fù)擔(dān)新藥的費(fèi)用了。”聽(tīng)說(shuō)新醫(yī)改方案要建立一個(gè)“國(guó)家基本藥品目錄”，他希望這個(gè)目錄能納入更多療效好、副作用小、價(jià)格又公道的新藥.“基本藥物全部要納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，并且報(bào)銷比例要高于非基本藥物?！边@次醫(yī)保改革，“建立國(guó)家基本藥物制度”看來(lái)任重而道遠(yuǎn)了。建立國(guó)家基本藥物制度，減少中間環(huán)節(jié)降低其成本。通過(guò)提高報(bào)銷比例和規(guī)定醫(yī)院用藥范圍促進(jìn)基本藥物使用。

歷史的發(fā)展是在螺旋式上升的。20多年前，我國(guó)政府由于財(cái)力有限，整個(gè)國(guó)家缺醫(yī)少藥，而漸漸地把醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任推向個(gè)人和市場(chǎng)。20年來(lái)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和市場(chǎng)的力量促進(jìn)了醫(yī)療事業(yè)的極大發(fā)展和醫(yī)療資源的極大豐富。整體上缺醫(yī)少藥的局面已經(jīng)一去不復(fù)返，從這個(gè)角度上說(shuō)，市場(chǎng)化功不可沒(méi)，市場(chǎng)化帶來(lái)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)張，為今后進(jìn)一步的改革打下了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。為了應(yīng)對(duì)市場(chǎng)缺陷帶來(lái)的問(wèn)題，新醫(yī)改的方向鎖定“強(qiáng)化政府責(zé)任”，這不是倒退，而是螺旋式的前進(jìn)。我們不必?fù)?dān)心再回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期效率低下的僵化和短缺體制，歷史已經(jīng)前進(jìn)了一個(gè)周期。我國(guó)已進(jìn)入一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期，擁有更加成熟的執(zhí)政理念和能力、更加廣闊的國(guó)際視野、今非昔比的醫(yī)療資源和財(cái)力以及更加現(xiàn)代化的管理手段，我國(guó)一定能建立一個(gè)效率和公平兼顧的、可持續(xù)發(fā)展的和具有中國(guó)特色的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

參考文獻(xiàn):

[1]戴偉，.淺談集中采購(gòu)的利與弊.中國(guó)醫(yī)藥指南.2010，08（16）.

[2]張磊.優(yōu)化我國(guó)政府衛(wèi)生支出休系策略研究――對(duì)新醫(yī)改方案的分析與展望.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）.2009，11（3）.

[3]李迎生，張瑞凱，乜琪.公益?公平?多元?整合“新醫(yī)改"的社會(huì)政策的內(nèi)涵.江海學(xué)刊，2009，5:108-109.

篇4

顯然，按照這一說(shuō)法，醫(yī)療改革至少有三個(gè)目標(biāo)，即：有效監(jiān)管；讓老百姓滿意；保證醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率。筆者認(rèn)為，這一說(shuō)法難免產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。因?yàn)獒t(yī)療改革根本目標(biāo)只能有一個(gè)，那就是“讓百姓滿意”。

醫(yī)保，顧名思義，就是給廣大老百姓提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，使百姓的生命健康安全。這是一項(xiàng)基本的社會(huì)保險(xiǎn)制度，也是一項(xiàng)與百姓切身利益最為密切的制度，所以，它的基本出發(fā)點(diǎn)和最終歸宿，就是為百姓服務(wù)?！白尠傩諠M意”就是它唯一的最終的目標(biāo)，也是衡量醫(yī)療改革成敗的根本標(biāo)準(zhǔn)。

至于“有效監(jiān)管”、“保證醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率”云云，歸根到底還是為了使醫(yī)療改革更加符合百姓的根本利益，讓百姓滿意，二者是從屬于“讓百姓滿意”這個(gè)大目標(biāo)的。所以，把這二者與“讓百姓滿意”并提，把一個(gè)根本目標(biāo)分化成表面上的三個(gè)目標(biāo)，就是主次不分，故意凸顯困難，把本來(lái)簡(jiǎn)單明白的事弄得復(fù)雜。更值得警惕的是，所謂“有效監(jiān)管”，往往成為相關(guān)權(quán)力部門、利益集團(tuán)裹足不前、阻礙改革、維護(hù)既得利益的借口。有些人正是打著“有效監(jiān)管”的旗號(hào)，反對(duì)改革措施的推行；所謂“保障醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率”，也同樣成為某些人維護(hù)弊端重重的體制的幌子，或亂開口子、浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源、的幌子。當(dāng)前，看病難看病貴和教育高收費(fèi)、房?jī)r(jià)高漲 “三座大山”壓得百姓喘不過(guò)氣來(lái)，不少家庭因病返貧，而新的醫(yī)療改革方案遲遲不與百姓見(jiàn)面，所謂“有效監(jiān)管”、“保障醫(yī)療衛(wèi)生體制的效率”這些說(shuō)法，幾乎成了某些權(quán)力部門和利益集團(tuán)的遮羞布！

篇5

財(cái)務(wù)管理作為醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)與內(nèi)部管理的核心內(nèi)容，其是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的必備條件。近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療體制架構(gòu)的不斷調(diào)整與完善，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)紛紛開始推進(jìn)內(nèi)部管理體系的改革與創(chuàng)新，財(cái)務(wù)管理工作的重要性在此過(guò)程中與日俱增。醫(yī)療體制改革環(huán)境背景下，醫(yī)院必須不斷推進(jìn)財(cái)務(wù)管理工作的完善與創(chuàng)新，才能夠使之更好地為醫(yī)院戰(zhàn)略性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)保駕護(hù)航?？梢?jiàn)，就醫(yī)療體制改革中的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理這一課題展開探討，并找出行之有效的管理對(duì)策，將有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀分析

1.1 觀念保守，以固有經(jīng)驗(yàn)來(lái)管理

結(jié)合當(dāng)前實(shí)際情況來(lái)看，仍舊存在大部分醫(yī)院沿用粗放式的管理方法，這些醫(yī)院的思維已經(jīng)定式，他們相信自己固有的經(jīng)驗(yàn)，采用經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ絹?lái)管理醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)會(huì)事務(wù)。這些財(cái)務(wù)人員從事財(cái)務(wù)管理工作的時(shí)間較長(zhǎng)，在當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景下，他們積累了豐富的財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)。這些經(jīng)驗(yàn)讓他們更加地堅(jiān)定自己的管理模式，使得他們?cè)诠芾磲t(yī)院財(cái)會(huì)事務(wù)時(shí)往往會(huì)憑借自己的經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)去進(jìn)行管理，而忽略了經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，忽略了醫(yī)院當(dāng)前所處的新環(huán)境和面臨的新挑戰(zhàn)。因循守舊的管理觀念和管理方法，成為了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新的一大瓶頸，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平也因此停滯不前。

1.2 管理手段與方法落后

部分醫(yī)院缺乏科學(xué)合理、操作性強(qiáng)的財(cái)務(wù)管理體系，在醫(yī)院自身的組織結(jié)構(gòu)和人員聘用方面存在感性的思想和經(jīng)驗(yàn)主義，這使得醫(yī)院在分配資源時(shí)極不合理。尤其是醫(yī)院在對(duì)待財(cái)務(wù)管理人員的問(wèn)題上，還是過(guò)于重視工作時(shí)間和工作量，忽略了員工所營(yíng)造的工作效率和效益。另外，醫(yī)院各部門間的職責(zé)分配不合理，各部門間各自為政，整體工作效率低下，這在一定程度上影響了財(cái)務(wù)管理工作的實(shí)施。

1.3 自主管理??新能力差

醫(yī)院在剛開始創(chuàng)新的時(shí)候應(yīng)積極學(xué)習(xí)與借鑒其他成功醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理模式，尤其是一些規(guī)模較小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。當(dāng)然，要想順應(yīng)時(shí)展潮流，取得優(yōu)勢(shì)，還得靠自身的自主管理，引進(jìn)管理人才，提高管理的創(chuàng)新能力。然而，我們的一些醫(yī)院未能認(rèn)識(shí)到自主管理創(chuàng)新的重要性，仍舊停留在模仿階段，自主管理創(chuàng)新能力差。除此以外，部分醫(yī)院的管理者素質(zhì)水平不高，缺乏專業(yè)性的財(cái)務(wù)管理技術(shù)人才，這也是影響自主管理水平的一大因素。

2 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新的內(nèi)容

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新的最終目在于“摒棄糟粕，取其精華”，也就是說(shuō)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員能夠通過(guò)分析當(dāng)前所存在的問(wèn)題，并根據(jù)實(shí)際情況，在科學(xué)合理的原則基礎(chǔ)上，采用新的方法管理各項(xiàng)資金活動(dòng)，從而為醫(yī)院創(chuàng)造更大的效益。為此，有關(guān)職能部門和人員應(yīng)首先實(shí)現(xiàn)思想層面的創(chuàng)新，轉(zhuǎn)變陳舊的管理思維，積極深入學(xué)習(xí)最前沿的現(xiàn)代化管理知識(shí)，把新的管理技術(shù)、管理方法應(yīng)用到實(shí)際管理中來(lái)。當(dāng)然，財(cái)務(wù)管理是一門包含著深刻內(nèi)涵的學(xué)問(wèn)，其所涉及的內(nèi)容廣泛，其自身不僅包含了既有的自然屬性，還表達(dá)了一定社會(huì)背景下的社會(huì)屬性。這就要求醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)人才管理、結(jié)構(gòu)組織、管理戰(zhàn)略等的創(chuàng)新。

3 醫(yī)療體制改革背景下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理創(chuàng)新的策略

醫(yī)療體制改革的深入推進(jìn)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作開始面臨著新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。財(cái)務(wù)管理人員必須對(duì)管理模式進(jìn)行一次全面深刻的認(rèn)識(shí)，結(jié)合時(shí)展趨勢(shì)，大膽創(chuàng)新原有的管理模式，才能更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院共同的目標(biāo)。

3.1 思想層面與人才機(jī)制的創(chuàng)新

首先，思想意識(shí)是行動(dòng)發(fā)生的前提基礎(chǔ)與條件，只有脫離思想層面的束縛，產(chǎn)生新突破、新想法和新觀念，才能推動(dòng)行為的創(chuàng)新。就醫(yī)院的發(fā)展來(lái)說(shuō)，管理者要想在醫(yī)療市場(chǎng)中脫穎而出，謀取長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，就必須在思想層面上突破局限，開放傳統(tǒng)思想，接受周圍的新鮮事物，轉(zhuǎn)變思維，創(chuàng)新管理模式，把先進(jìn)的管理技術(shù)、管理方法運(yùn)用到實(shí)際的財(cái)務(wù)管理工作中。其次，人才作為推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的必備條件，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者必須加大對(duì)專業(yè)人才培養(yǎng)的重視力度，優(yōu)化醫(yī)院財(cái)務(wù)隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，對(duì)在崗的員工開展相對(duì)應(yīng)的技能強(qiáng)化培訓(xùn)和增值培訓(xùn)。而在招聘人才時(shí)，需要充分考慮到應(yīng)聘人員的綜合實(shí)力、道德修養(yǎng)和職業(yè)責(zé)任感等，做到知人善用。除此以外，醫(yī)院還應(yīng)建立合理的獎(jiǎng)賞懲罰制度，注重培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)，實(shí)現(xiàn)員工個(gè)人與醫(yī)院整體的協(xié)同發(fā)展。

3.2 重視管理方法與手段的創(chuàng)新

醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作只有不斷創(chuàng)新，才能在醫(yī)療體制改革浪潮中站穩(wěn)陣腳，沖出一片新的天地。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院可以從如下幾方面入手，進(jìn)行財(cái)務(wù)管理方法與手段的創(chuàng)新。

第一，重視財(cái)務(wù)管理理論的創(chuàng)新，醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn)和財(cái)務(wù)目標(biāo)是投資決策重點(diǎn)考察的內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)在這方面加大重視力度，讓理論的完善指導(dǎo)著財(cái)務(wù)實(shí)踐的順利進(jìn)行。

第二，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理手段的創(chuàng)新。信息化環(huán)境背景下，醫(yī)院要結(jié)合信息化發(fā)展潮流，綜合自身財(cái)務(wù)的實(shí)際情況，構(gòu)筑一個(gè)科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)紙質(zhì)數(shù)據(jù)、磁盤數(shù)據(jù)到網(wǎng)頁(yè)數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)變，幫助和引導(dǎo)醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)的協(xié)同以及查賬、報(bào)表等工作的動(dòng)態(tài)管理。如此一來(lái)，醫(yī)院就能夠在減少管理成本的前提基礎(chǔ)上，提高財(cái)務(wù)管理效率，讓財(cái)務(wù)管理工作更好地跟上時(shí)展的步伐。

第三，注重信息化管理系統(tǒng)的安全性。為了確保財(cái)務(wù)管理數(shù)據(jù)安全，除了必需的防火墻設(shè)置、用戶權(quán)限規(guī)定、常規(guī)性檢查等工作外，醫(yī)院還要派遣專業(yè)的操作人員對(duì)財(cái)務(wù)管理的走向進(jìn)行分析，并針對(duì)當(dāng)中存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的更正和完善，讓醫(yī)院的整個(gè)財(cái)務(wù)工作邁入科學(xué)合理的軌道。

3.3 提升自主管理創(chuàng)新能力

醫(yī)院自主管理能力的創(chuàng)新，主要指醫(yī)院結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新及其相關(guān)的自主管理創(chuàng)新方法和思維。結(jié)構(gòu)的創(chuàng)新，指的是醫(yī)院大刀闊斧地對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，采用科學(xué)合理的管理方法優(yōu)化資源配置，提高內(nèi)部組織能力。一方面，醫(yī)院要結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)的需求和自身發(fā)展，優(yōu)化財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，制定人性化的組織管理制度，通過(guò)調(diào)動(dòng)人員積極性來(lái)達(dá)到提高資源利用率的目的。另一方面，要求醫(yī)院的管理者結(jié)合自身的發(fā)展戰(zhàn)略，預(yù)測(cè)醫(yī)院的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，做到有目的、有計(jì)劃、有方向地統(tǒng)籌各項(xiàng)管理事務(wù)。同時(shí)，還要建立一個(gè)信息中心，及時(shí)收集和分析市場(chǎng)數(shù)據(jù)，對(duì)市場(chǎng)所發(fā)生的變化做出及時(shí)準(zhǔn)確的分析，并通過(guò)有效的組織做出相應(yīng)的調(diào)控。

篇6

在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員占主導(dǎo)地位。因此，醫(yī)療改革必須十分關(guān)注這一群體的發(fā)展需求，尊重醫(yī)護(hù)人員的主體地位，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的積極性和創(chuàng)造性是十分重要的。

1 醫(yī)療改革與調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性的關(guān)系

由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，患者個(gè)體的差異性，疾病過(guò)程的多變性和治療條件的有限性，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)著較大工作強(qiáng)度和精神壓力。醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)和職業(yè)要求，不容得醫(yī)護(hù)人員有半點(diǎn)馬虎，特別是面對(duì)危重病人長(zhǎng)期超時(shí)超強(qiáng)度工作，極易產(chǎn)生緊張焦慮，煩躁情緒。為此在設(shè)計(jì)醫(yī)改方案時(shí)，應(yīng)充分考慮醫(yī)療行業(yè)的特殊性，從源頭上為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)條件，以保護(hù)和調(diào)動(dòng)他們的積極性。

1.1 醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中的主體地位關(guān)系著醫(yī)改的成?。横t(yī)療改革能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)因素很多，但醫(yī)護(hù)人員的積極參與不可否定。醫(yī)療改革不只是出臺(tái)幾項(xiàng)措施，下發(fā)幾份文件，單憑少數(shù)部門或少數(shù)人就可以了的，最根本的是要依靠廣大醫(yī)護(hù)人員理解、支持、擁護(hù)和參與，在醫(yī)療實(shí)踐中不斷完善和修正改革中出現(xiàn)的新問(wèn)題。認(rèn)真聽(tīng)取群眾的意見(jiàn)和建議，維護(hù)群眾的根本利益，這是一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。

1.2 改革必須依靠職工群眾：尊重勞動(dòng)、尊重知識(shí)、尊重人才、尊重創(chuàng)造。醫(yī)療改革沒(méi)有廣大醫(yī)護(hù)人員的廣泛參與，再高明的改革家也只能是一事無(wú)成，再好的改革方案也只會(huì)是一紙空文。因此，要把調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)護(hù)人員的積極性作為設(shè)計(jì)醫(yī)療改革方案的不可忽視的環(huán)節(jié)，讓醫(yī)療改革使百姓受惠的同時(shí)，充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有的價(jià)值。

2 醫(yī)療改革中影響醫(yī)護(hù)人員積極性的主要原因

2.1 政府責(zé)任:由于政府投入“缺位”、監(jiān)管“不到位”和功能 “越位”，致使醫(yī)療服務(wù)公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，醫(yī)療資源分布不均衡，“以藥養(yǎng)醫(yī)”及商業(yè)化、市場(chǎng)化的傾向使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)“趨利”，業(yè)務(wù)創(chuàng)收成為考核醫(yī)護(hù)人員的重要指標(biāo)，醫(yī)生在“救死扶傷”的同時(shí)，還要考慮經(jīng)濟(jì)收入，一方面讓患者享有“低價(jià)優(yōu)質(zhì)”的服務(wù)，一方面又要顧及維持醫(yī)院生存和自身收入和開支。他們?cè)谶@種兩難境地里無(wú)所適從。

2.2 體制缺陷:醫(yī)療體制的不完善導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多，自我保護(hù)性措施使醫(yī)護(hù)人員謹(jǐn)小慎微，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制不合理，人員經(jīng)費(fèi)，運(yùn)行費(fèi)用和發(fā)展建設(shè)基本上依靠服務(wù)收費(fèi)，醫(yī)療價(jià)格虛高，安全有效、廉價(jià)的藥品得不到保障，加上醫(yī)療保障體系，社會(huì)救助體系不健全等原因，使醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)環(huán)境舉步維艱。

2.3 激勵(lì)不足:現(xiàn)行的事業(yè)單位工資政策不能適應(yīng)醫(yī)護(hù)人員的工作現(xiàn)狀，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)性很強(qiáng)，需要醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的專業(yè)教育和長(zhǎng)期的工作經(jīng)驗(yàn)累積，技術(shù)含量高，投入成本大，醫(yī)療還是一門高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，在社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)的日益多元化，公眾需求日益多樣化的今天，這種收入與產(chǎn)出不相匹配的分配方式，致使一些不合法的收入時(shí)有發(fā)生，同時(shí)也影響了醫(yī)患關(guān)系的和諧，感情刺激和心理負(fù)擔(dān)讓醫(yī)護(hù)人員憂心忡忡。

2.4 約束乏力:由于人生觀、價(jià)值觀發(fā)生偏差，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員缺乏自我約束，熱衷于收受“紅包”、回扣、開單提成、開大處方，濫檢查、亂收費(fèi)，在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中存在不規(guī)范行為，產(chǎn)生了消極因素。

3 醫(yī)療改革中調(diào)動(dòng)職工積極性的方法和途徑

3.1 加強(qiáng)職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：一是加強(qiáng)理想與職業(yè)道德教育。通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員人生觀、價(jià)值觀的教育和引導(dǎo)，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的敬業(yè)精神和高尚的職業(yè)道德觀念，加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范，提高人文修養(yǎng)，樹立“以人為本”的職業(yè)道德規(guī)范，尊重、理解、同情和服務(wù)好病人;二是加強(qiáng)制度化教育，建立健全嚴(yán)格的診療標(biāo)準(zhǔn)，合理治療，科學(xué)用藥，嚴(yán)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，用制度管理和約束不良行為。

3.2 建立激勵(lì)機(jī)制，倡導(dǎo)奉獻(xiàn)精神：根據(jù)技術(shù)等級(jí)、工作年限、服務(wù)質(zhì)量等條件，確定醫(yī)護(hù)人員的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，使之與社會(huì)同類人員的工資水平相等同，建立人才激勵(lì)機(jī)制，善待人才，愛(ài)護(hù)人才，創(chuàng)造條件留住人才，樹立科學(xué)的用人觀，重視對(duì)專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)與提高，不斷完善人事分配制度;向重點(diǎn)崗位，重要人才予以政策傾斜，盡可能激發(fā)他們工作的積極性和創(chuàng)造熱情，鼓勵(lì)專業(yè)人員確立自己的主攻專科，為臨床一線人員搭建施展才能的舞臺(tái)，積極為他們探索開展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的創(chuàng)造條件，以人才作為醫(yī)院發(fā)展的智力支持，注重培養(yǎng)，鍛煉人才，形成發(fā)展與人才的良性循環(huán)，以此來(lái)滿足醫(yī)護(hù)人員發(fā)展的需求，合理地反映他們應(yīng)有的地位和收入水平，用醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)高超的優(yōu)秀衛(wèi)生人才服務(wù)于社會(huì)。

3.3 完善體制機(jī)制，凈化醫(yī)療環(huán)境：在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作中，政府應(yīng)該在規(guī)劃、調(diào)控、準(zhǔn)入、監(jiān)管、籌資和基本服務(wù)提供等方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，努力增加政府投入，引導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持公益性質(zhì)和為人民服務(wù)的方向，逐步減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。政府應(yīng)加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，保持公立醫(yī)院的“公益性”，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的任務(wù)和項(xiàng)目給予相應(yīng)的補(bǔ)助，使醫(yī)院依靠“創(chuàng)收”而生存，醫(yī)生依靠“開藥”保收入的現(xiàn)象得到改變。在體制和機(jī)制上，為醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。進(jìn)一步建立和完善醫(yī)療保障制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度，衛(wèi)生管理制度，藥品供應(yīng)保障制度等，保障醫(yī)療衛(wèi)生管理和運(yùn)行體系順暢運(yùn)作。

篇7

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療體制改革；醫(yī)院管理；創(chuàng)新

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-1116-01

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的發(fā)展和深化，醫(yī)院進(jìn)行分類管理體制得到了全面的實(shí)施。醫(yī)院管理制度的創(chuàng)新對(duì)醫(yī)療體制改革的推動(dòng)具有重要意義，同時(shí)，對(duì)醫(yī)院自身的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)利益的實(shí)現(xiàn)也將發(fā)揮重要作用。在醫(yī)療體制改革的大背景下，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療事業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入了白熱化的發(fā)展階段，這給我國(guó)各大醫(yī)院的發(fā)展和管理體制帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。為了在這種環(huán)境影響下可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院只有不斷提高自己的管理創(chuàng)新能力，適應(yīng)醫(yī)療體制改革的新時(shí)代，才能不斷提升自己的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

1 醫(yī)院管理創(chuàng)新的基本理論

現(xiàn)階段，各大醫(yī)院為了謀求發(fā)展和效益最大化，醫(yī)院管理方式的改革和創(chuàng)新已經(jīng)成為各大醫(yī)院發(fā)展的主流策略。其中，醫(yī)院管理制度創(chuàng)新以及制度的創(chuàng)新是當(dāng)前學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)話題，其中主要包括醫(yī)院人力資源管理、醫(yī)療衛(wèi)生管理、護(hù)理管理以及醫(yī)院信息管理等方面的內(nèi)容[1]。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理近年來(lái)也成為各大學(xué)術(shù)界的人們研究領(lǐng)域，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展和改革，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，各大醫(yī)院為營(yíng)造新的“醫(yī)患關(guān)系”，提升自身醫(yī)療質(zhì)量，開始適應(yīng)現(xiàn)代化市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制模式，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)和成本的核算[2]。

2 醫(yī)院管理創(chuàng)新的具體措施

2.1 制度創(chuàng)新 制度創(chuàng)新主要是指進(jìn)行組織形態(tài)和組織產(chǎn)權(quán)制度的改革。管理制度的創(chuàng)新是醫(yī)院管理創(chuàng)新的重要組成部分之一，制度創(chuàng)新能從根本上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的創(chuàng)新。醫(yī)院管理要很快的融入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，取決于與醫(yī)院同步發(fā)展的經(jīng)營(yíng)策略和管理制度。我國(guó)醫(yī)療事業(yè)在發(fā)展過(guò)程中雖然取得了較好的社會(huì)效益，但是其管理制度仍然存在一定的缺陷。其中包括政府宏觀經(jīng)濟(jì)的調(diào)控失衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)作用發(fā)揮不明顯，以及醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制的欠缺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏科學(xué)的管理等[3]。

醫(yī)院的發(fā)展和壯大直接保證了全民身體健康水平，從根本上促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理制度的創(chuàng)新刻不容緩。

2.1.1 加強(qiáng)對(duì)各大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的監(jiān)督，從宏觀上對(duì)醫(yī)療投資進(jìn)行調(diào)控，同時(shí)積極引導(dǎo)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范、合法經(jīng)營(yíng)，營(yíng)造出一個(gè)合理、公平、井然有序的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境。

2.1.2 在醫(yī)院管理進(jìn)程中，通過(guò)改組、改造、優(yōu)化當(dāng)前醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)和資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度的創(chuàng)新。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的重新組合。

2.1.3 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作人員的積極性，使醫(yī)療工作事業(yè)在發(fā)展中呈現(xiàn)出蓬勃生機(jī)。同時(shí)，開拓人員分流的渠道，合理分配醫(yī)院人力資源，實(shí)施優(yōu)勞優(yōu)酬的績(jī)效管理機(jī)制。

2.2 經(jīng)營(yíng)創(chuàng)新 作為經(jīng)營(yíng)者，醫(yī)院在從事醫(yī)療事業(yè)活動(dòng)的過(guò)程就屬于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的范疇，醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)的創(chuàng)新，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展具有推動(dòng)作用[5]。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理經(jīng)營(yíng)的創(chuàng)新的措施中，首先應(yīng)當(dāng)樹立以患者的滿意度為目的的服務(wù)理念，通過(guò)建立一個(gè)滿意型的組織，將患者的需求作為服務(wù)核心，定期為患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查分析，讓全體醫(yī)務(wù)人員投入到患者滿意型組織工作當(dāng)中[6]。

2.3 技術(shù)創(chuàng)新 技術(shù)創(chuàng)新是維持醫(yī)院生產(chǎn)和發(fā)展的核心，尤其是在這個(gè)信息技術(shù)高速發(fā)展的知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，技術(shù)創(chuàng)新的實(shí)現(xiàn)能有效提高醫(yī)院的生產(chǎn)力、醫(yī)療水平以及醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，從根本上促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的長(zhǎng)足發(fā)展。

醫(yī)院管理技術(shù)的創(chuàng)新戰(zhàn)略要根據(jù)技術(shù)和設(shè)備的特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的選擇，同時(shí)，技術(shù)創(chuàng)新也會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)市場(chǎng)、患者以及技術(shù)的成熟度等存在一定的差異。

2.3.1 引入新技術(shù)的創(chuàng)新策略。在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，以醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)、設(shè)備為基礎(chǔ)，不斷引進(jìn)新技術(shù)和新設(shè)備，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的技術(shù)創(chuàng)新策略。

2.3.2 低成本技術(shù)創(chuàng)新策略。當(dāng)醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)和設(shè)備已經(jīng)占有了一定市場(chǎng)的時(shí)候，通過(guò)對(duì)已認(rèn)可藥物的讓利銷售、打折活動(dòng)等低成本戰(zhàn)略的實(shí)施，可以進(jìn)一步擴(kuò)大該類設(shè)備和技術(shù)的市場(chǎng)占有率。

2.3.3 對(duì)于已經(jīng)被患者廣為接受的技術(shù)和設(shè)備，可以實(shí)施現(xiàn)有技術(shù)、設(shè)備的投資力度的穩(wěn)定型技術(shù)戰(zhàn)略，一方面可以有效提高醫(yī)院的技術(shù)、設(shè)備的服務(wù)質(zhì)量，另一方面可以在一定程度上降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療體制改革得到了不斷地發(fā)展和深化，醫(yī)院進(jìn)行分類管理體制也得到了全面的實(shí)施，醫(yī)院管理制度的創(chuàng)新對(duì)醫(yī)療體制改革的推動(dòng)具有重要意義，同時(shí)，對(duì)醫(yī)院自身的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)利益的實(shí)現(xiàn)也將發(fā)揮重大作用。國(guó)內(nèi)外醫(yī)療事業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，這給我國(guó)各大醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，而我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)院管理體制仍然存在一定的缺陷，如果不采取有效措施進(jìn)行醫(yī)院管理制度的改革，會(huì)極大程度上制約醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升，阻礙醫(yī)院發(fā)展的進(jìn)程。為了在這種環(huán)境影響下可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院只有不斷提高自己的管理創(chuàng)新能力，適應(yīng)醫(yī)療體制改革的新時(shí)代，才能提升自己的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳文賢、高謹(jǐn)、毛萌.從一個(gè)英國(guó)醫(yī)院集團(tuán)的運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀看醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展趨勢(shì)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，10（02）：28-30.

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篇8

基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院綜合改革工作實(shí)施以來(lái)，我縣按照省、市全面推進(jìn)基層醫(yī)改和縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革精神，堅(jiān)持以人為本與公益性原則，圍繞基層醫(yī)改和公立醫(yī)院改革要求，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，穩(wěn)步推進(jìn)基層醫(yī)改和公立醫(yī)院綜合改革工作。各項(xiàng)工作取得了一定成效，現(xiàn)將情況匯報(bào)如下。

     一、基本情況

壺關(guān)縣總面積1013平方公里，轄5鎮(zhèn)7鄉(xiāng)1個(gè)辦事處，390個(gè)行政村，總?cè)丝?0萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口26萬(wàn)人。全縣擁有各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)469所，其中綜合醫(yī)院1所，中醫(yī)醫(yī)院1所，婦幼保健院1所，疾病預(yù)防控制中心1個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12所和7個(gè)分院，村衛(wèi)生所423所(個(gè)體辦35所)，個(gè)體診所23所?？h醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心（婦幼保健院），3所縣級(jí)醫(yī)院均為二級(jí)甲等醫(yī)院。全縣縣鄉(xiāng)醫(yī)院人員編制879名，其中縣醫(yī)院290人、縣中醫(yī)醫(yī)院140人、縣婦幼保健院120人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院329名。在編人數(shù)522名，其中：縣醫(yī)院155人、中醫(yī)院65人、婦幼院71人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院231人。編制床位1240張，其中縣醫(yī)院300張、縣中醫(yī)醫(yī)院200張、縣婦幼保健院70張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院670張。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

基本藥物制度全面實(shí)施，群眾負(fù)擔(dān)顯著降低。2010年9月我縣在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)?dòng)了基本藥物制度，全縣12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、390個(gè)村衛(wèi)生室全部實(shí)行省級(jí)網(wǎng)上集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算、零差率銷售。衛(wèi)生院職工實(shí)行財(cái)政全額撥款和購(gòu)進(jìn)藥品15%的補(bǔ)貼，村衛(wèi)生室實(shí)行定額補(bǔ)助和購(gòu)進(jìn)藥品15%的補(bǔ)貼。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)醫(yī)療服務(wù)能力不同，執(zhí)行不同的項(xiàng)目，最少五龍山鄉(xiāng)衛(wèi)生院95個(gè)到最多集店鄉(xiāng)衛(wèi)生院645個(gè)不等。一般診療費(fèi)雖然制定了政策，但是從沒(méi)有執(zhí)行。

三、公立醫(yī)院綜合改革

（一）調(diào)整服務(wù)性收費(fèi)價(jià)格，建立價(jià)格調(diào)整機(jī)制。

按照《山西省物價(jià)局、山西省衛(wèi)生廳、山西省財(cái)政廳關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（晉價(jià)費(fèi)字〔2012〕231號(hào)）文件精神，我縣物價(jià)局、衛(wèi)生局、財(cái)政局三部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的通知》（壺價(jià)字〔2013〕22號(hào)），試點(diǎn)醫(yī)院按照調(diào)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)了服務(wù)性收費(fèi)價(jià)格，以彌補(bǔ)藥品零差率銷售后減少的收入。其中診查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)（共4230項(xiàng)）上調(diào)的幅度為13%，床位費(fèi)（共15項(xiàng)）上調(diào)的幅度為36%，降低了醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)（共2125項(xiàng)）兩類醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低幅度為10%。藥品實(shí)行零差率銷售，其中西藥、中成藥的執(zhí)行時(shí)間為2013年11月1日，中草藥的執(zhí)行時(shí)間為2014年1月1日。

（三）建立政府補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)行醫(yī)院藥品零差率。

從2013年10月20日開始，我縣縣級(jí)公立醫(yī)院所有藥品實(shí)行零差率銷售，對(duì)醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)后所減少的合理收入，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償（價(jià)格調(diào)整40%，縣財(cái)政按核定的藥品加成收入補(bǔ)60%），既破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑疾，也保證了醫(yī)院的正常運(yùn)行。從2013年10月20日我縣縣級(jí)公立醫(yī)院所有藥品開始實(shí)行零差率銷售，2017年1月在縣級(jí)兩個(gè)公立醫(yī)院和婦幼院實(shí)行藥品、高值醫(yī)用耗材“兩票制”。從1月起按照“一體化改革”要求，全縣藥品實(shí)行“五統(tǒng)一”。其中，2016年共計(jì)補(bǔ)償201余萬(wàn)元，2017年共計(jì)補(bǔ)償196余萬(wàn)元，2018年共計(jì)補(bǔ)償309余萬(wàn)元。

四、存在問(wèn)題和建議

篇9

目前正在推進(jìn)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂(lè)觀。

問(wèn)題一：

在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本原則。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的基本原則是社會(huì)共濟(jì)，個(gè)人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。

其二，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，除新加坡外，世界上沒(méi)有一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)（保障）制度中引入個(gè)人賬戶。況且，新加坡個(gè)人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自付部分；而在中國(guó)，卻要求個(gè)人賬戶支付平時(shí)的門診費(fèi)用，這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。

問(wèn)題二：

現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無(wú)法就業(yè)的人員排除在外。這導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒(méi)有醫(yī)療保障的情況下，無(wú)法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題。

問(wèn)題三：

現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施,沒(méi)有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問(wèn)題，以至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無(wú)法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中，就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能及時(shí)繳費(fèi)就無(wú)法享受相關(guān)保障待遇。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費(fèi)能力才能參加的“富人俱樂(lè)部”。在無(wú)法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點(diǎn)改為患者，通過(guò)起付線、封頂線、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，實(shí)施對(duì)患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者,也無(wú)法得到應(yīng)有的保障。

另外，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過(guò)低，以至于無(wú)法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公平性。

上述問(wèn)題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的缺陷

在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、恢復(fù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度普遍失敗的情況下，中央政府的有關(guān)部門于2003年出臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責(zé)任。這一點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于制度設(shè)計(jì)原則上依然存在明顯的缺陷。

問(wèn)題一：

農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度交納費(fèi)用。這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因?yàn)槿狈毁M(fèi)能力而無(wú)法參加。這與社會(huì)（醫(yī)療）保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對(duì)體制內(nèi)資源的侵蝕問(wèn)題。

問(wèn)題二：

政府的補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合。由于自愿參加必然形成對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，能夠參加的是農(nóng)村中相對(duì)富裕的群體。在這種情況下，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會(huì)不平等的基本原則。

問(wèn)題三：

保障目標(biāo)依然定位為保大病。事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績(jī)效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見(jiàn)病和多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。

問(wèn)題四：

與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，缺乏醫(yī)療服務(wù)體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對(duì)患者的約束。制度設(shè)計(jì)中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線、封頂線以及分段按比例報(bào)銷等做法。這些做法對(duì)于維持資金平衡是有益的，但對(duì)患者過(guò)分嚴(yán)格的約束特別是過(guò)高的患者自負(fù)比例必然會(huì)導(dǎo)致參保積極性的下降。

問(wèn)題五：

缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)行組織。實(shí)施費(fèi)用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報(bào)銷。表面看來(lái)，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國(guó)的實(shí)際情況是，絕大部分縣都有數(shù)十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對(duì)千家萬(wàn)戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進(jìn)一步研究。

相關(guān)做法也需要進(jìn)一步商榷

近年來(lái)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還涉及其他一些內(nèi)容，部分做法和思路也值得質(zhì)疑。

一是醫(yī)藥體制改革問(wèn)題。與一般消費(fèi)品不同，消費(fèi)者在藥品消費(fèi)方面缺乏足夠的選擇能力，無(wú)法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價(jià)格的合理性，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關(guān)鍵。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，基本著眼點(diǎn)集中在兩個(gè)方面。一是通過(guò)政府干預(yù)嚴(yán)格控制藥品的生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍和價(jià)格；二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，實(shí)施醫(yī)藥分開。中國(guó)的醫(yī)藥體制改革卻逆向而行。政府對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍及價(jià)格的管制日益放松，形成了藥品產(chǎn)生和流通的過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)局面。與此同時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系卻不斷增強(qiáng)。其結(jié)果是：醫(yī)院、醫(yī)生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，操縱藥品市場(chǎng)，藥品價(jià)格失控、低性價(jià)比藥品驅(qū)逐高性價(jià)比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問(wèn)題愈演愈烈。面對(duì)有關(guān)問(wèn)題，近年來(lái)一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問(wèn)題在于，藥品流通方式只是問(wèn)題的一個(gè)方面，單純通過(guò)流通體制改革，不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂；更突出的問(wèn)題在于，有關(guān)政策將招標(biāo)采購(gòu)的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體，醫(yī)院仍必然以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)進(jìn)行選擇，有關(guān)問(wèn)題和矛盾不可能解決。

二是醫(yī)療救助制度建設(shè)問(wèn)題。近年來(lái)，經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療問(wèn)題日益得到關(guān)注，一些部門開始探索建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度。這種探索的出發(fā)點(diǎn)值得充分肯定。問(wèn)題在于，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度，必須與整個(gè)醫(yī)療保障體系的建設(shè)同步推進(jìn)。單獨(dú)推進(jìn)醫(yī)療救助體系很難達(dá)到良好的效果。原因之一是在大部分社會(huì)成員都享受不到制度化醫(yī)療保障的情況下，只針對(duì)部分經(jīng)濟(jì)困難群體提供醫(yī)療救助，醫(yī)療資源侵蝕問(wèn)題難以避免。原因之二是無(wú)法回避的貧困陷阱及群體矛盾問(wèn)題。對(duì)最貧困的群體實(shí)施醫(yī)療救助后，貼近貧困線的家庭和個(gè)人就有可能因?yàn)榧膊?wèn)題而淪為最貧困者，而自然產(chǎn)生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴(kuò)大，直至制度無(wú)法支撐。

未來(lái)醫(yī)療體制的改革方向

一、結(jié)合中國(guó)國(guó)情，明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位。

在所有國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過(guò)程中，特別是對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，一個(gè)無(wú)法回避的基本矛盾是：社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無(wú)止境的，而社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，如何在社會(huì)成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配？換句話說(shuō)，必須首先解決保障誰(shuí)和保什么的問(wèn)題。

上述問(wèn)題的解決方式有三種選擇：一是優(yōu)先滿足部分社會(huì)成員的所有或大部分的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對(duì)所有社會(huì)成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作，將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費(fèi)品，購(gòu)買與服務(wù)方式采取市場(chǎng)化的方式即可。這種選擇的最大問(wèn)題在于其會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的不公平問(wèn)題，整個(gè)衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效也會(huì)很低。中國(guó)近年來(lái)的改革實(shí)踐及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以，這種選擇應(yīng)當(dāng)徹底放棄。

第二種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。其主要的問(wèn)題在于管理和操作上都非常困難，中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況也不可能接受這種選擇。

相比之下，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，盡可能滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有不足，但畢竟可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)全體公民健康權(quán)利的保護(hù)，大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而且也便于操作。

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位選擇，不僅關(guān)系到社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響也很大。如果中國(guó)能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫(yī)療服務(wù)（廣覆蓋的）的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定，社會(huì)環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；二是對(duì)國(guó)民基本健康的有效保護(hù)必然會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān)，減少疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也有利于提高人口素質(zhì)，強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力；三是可以大幅度提高居民的生活預(yù)期，刺激消費(fèi)并帶動(dòng)宏觀經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。

二、必須合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。

基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無(wú)限性的矛盾，還有一個(gè)原則性問(wèn)題必須解決：一定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。這不僅直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效，也關(guān)系到社會(huì)公平問(wèn)題。選擇的惟一標(biāo)準(zhǔn)是使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國(guó)民健康的效果。選擇的基礎(chǔ)則是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)成本和效益（增進(jìn)國(guó)民健康的效果）之間進(jìn)行比較。

不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)環(huán)節(jié)，對(duì)不同類型疾病的治療，對(duì)同一類疾病不同人群的治療，以及對(duì)同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，在干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式上的選擇尤其重要。首先，應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生服務(wù)；第二，在疾病治療方面，應(yīng)將醫(yī)療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務(wù)；第三，對(duì)于那些按照現(xiàn)有技術(shù)可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務(wù)，在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫(yī)療服務(wù)；第五，應(yīng)注重選擇更加適宜的醫(yī)療技術(shù)路線。

目前，中國(guó)無(wú)論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)上，都將“大病統(tǒng)籌”作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。這種辦法得到很多人的認(rèn)同：大病由于治療費(fèi)用高只能通過(guò)醫(yī)療保障制度來(lái)解決，小病則因治療成本低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實(shí)上卻根本行不通。如果所有的大病問(wèn)題都可以通過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌來(lái)解決，則意味著公共籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度可以解決所有人的所有醫(yī)療服務(wù)需求，這顯然不符合中國(guó)的基本現(xiàn)實(shí)。按照這一思路進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，基本結(jié)果只能是以犧牲大部分人基本醫(yī)療需求來(lái)滿足部分社會(huì)成員的大病保障需求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性無(wú)法實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生的理論和實(shí)踐已經(jīng)證明，很多疾病特別是部分大病的發(fā)生是無(wú)法抗拒的自然規(guī)律，對(duì)很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標(biāo)定位為大病，也不符合效益原則。

將醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)集中于公共衛(wèi)生以及成本低、效益好的常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療與控制是無(wú)可非議的選擇。但有幾個(gè)問(wèn)題需要強(qiáng)調(diào)。第一，這種選擇主要是針對(duì)政府責(zé)任而言。如果部分社會(huì)成員有特殊醫(yī)療需求，而且其個(gè)人和家庭力量抑或其他籌資方式（比如購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等）可以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，這種需求應(yīng)予以滿足。第二，常見(jiàn)病、多發(fā)病與大病的界限不能簡(jiǎn)單以治療費(fèi)用的高低來(lái)區(qū)分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對(duì)于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無(wú)法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來(lái)盡可能減輕患者的痛苦，實(shí)施臨終關(guān)懷。

在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇問(wèn)題上，除了要通過(guò)有效的制度設(shè)計(jì)確保選擇的合理性外，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有社會(huì)成員進(jìn)行理性思維教育。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規(guī)律，是人類現(xiàn)階段無(wú)法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來(lái)對(duì)抗自然規(guī)律是缺乏理性的。

從中國(guó)的情況看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的矛盾依然很大，但與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比，整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力以及衛(wèi)生投入能力均有了大幅度的增長(zhǎng)。如果能夠很好地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有更大幅度的改善是不成問(wèn)題的。

核心問(wèn)題是強(qiáng)化政府責(zé)任

基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性， 無(wú)論是基本保障目標(biāo)選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)選擇，靠市場(chǎng)都無(wú)法自發(fā)實(shí)現(xiàn)合理選擇，出路只能是強(qiáng)化政府職能。中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。在籌資方面，首先要確保政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職責(zé)。這一點(diǎn)在任何情況下都不能動(dòng)搖。除此之外，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力的差異，政府也必須承擔(dān)籌資與分配責(zé)任，這是實(shí)現(xiàn)社會(huì)互濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的前提，也是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)目標(biāo)的基本條件之一。

在一般醫(yī)療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和分配職能是一個(gè)需要討論的問(wèn)題。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，主要有兩種方式。一是直接通過(guò)政府一般性稅收籌資，為國(guó)民提供醫(yī)療保障；二是政府組織實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，對(duì)國(guó)民提供醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國(guó)國(guó)情，尤其是考慮到中國(guó)二三產(chǎn)業(yè)尚不發(fā)達(dá)，工薪勞動(dòng)者占全社會(huì)勞動(dòng)者的比重較低，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

在全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展方面，一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，大力扶持公共衛(wèi)生及初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)分向高端集中，這是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)重點(diǎn)選擇的基本條件之一；三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)，突出公益性。四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

如何更好地實(shí)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展的干預(yù)，是另一個(gè)需要討論的問(wèn)題。首先，如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主體，無(wú)法保證社會(huì)公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其次，目前很多人崇尚的個(gè)別西方國(guó)家的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)主導(dǎo)模式，受文化傳統(tǒng)、法律和制度基礎(chǔ)等多方面因素的影響，在中國(guó)也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的機(jī)構(gòu)。對(duì)于公立機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的效率低下問(wèn)題，可以通過(guò)人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍以公立機(jī)構(gòu)為主體。

對(duì)未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體制的設(shè)計(jì)

一、打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

建國(guó)以來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)特別是醫(yī)療保障體制建設(shè)，一直是分別城鄉(xiāng)、分別所有制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來(lái)組織實(shí)施的。這種制度建設(shè)方式已經(jīng)落后于當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段。在未來(lái)的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同發(fā)展等形成的障礙。更為重要的是，通過(guò)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)，可以真正增進(jìn)對(duì)農(nóng)民權(quán)益的保護(hù)。此外，過(guò)去只針對(duì)少數(shù)群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問(wèn)題，自然也就不存在了。

二、劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式。

為了合理的分配醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。

包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府向全體社會(huì)成員免費(fèi)提供。

在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，需自付部分可進(jìn)行減免。

對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；也鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)的界限劃定，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)包范圍（包括藥品和診療項(xiàng)目）的確定，可以依據(jù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)Ω鞣N常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合政府和社會(huì)的保障能力來(lái)確定。

制度建設(shè)初期，基本服務(wù)包的范圍可控制得小一些，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和政府投入能力的提高，再逐步擴(kuò)充服務(wù)包的內(nèi)容。

三、構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

既然在公共衛(wèi)生問(wèn)題上政府要承擔(dān)全部責(zé)任，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)，最好由政府直接組織的公共部門來(lái)提供相關(guān)的服務(wù)。從中國(guó)目前的情況出發(fā)，基本醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)主要由公立機(jī)構(gòu)來(lái)提供。鑒于公共衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療服務(wù)之間的緊密聯(lián)系，二者可以采取合一的體制。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合；同時(shí)也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來(lái)的資源浪費(fèi)。

非基本醫(yī)療需求屬于私人消費(fèi)品，至少在現(xiàn)階段如此。因此，主要靠市場(chǎng)化的方式來(lái)提供服務(wù)。在這一領(lǐng)域，可以充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。但是由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，還是需要保留一部分承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的高端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其作用之一是在服務(wù)價(jià)格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，二是在技術(shù)路線選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，三是仍需要承擔(dān)一些相關(guān)的政府職能。例如診療新技術(shù)的推廣、新標(biāo)準(zhǔn)的示范，以及特殊時(shí)期的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)等。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非基本醫(yī)療服務(wù)。此類機(jī)構(gòu)不得有營(yíng)利目標(biāo)和行為，收支要嚴(yán)格分開。對(duì)于只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)確保投入。提供非基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用來(lái)源以服務(wù)收費(fèi)和政府投入相結(jié)合，可以有盈余，但盈余應(yīng)當(dāng)進(jìn)入國(guó)家預(yù)算收入并用于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員，但需通過(guò)合同聘任等方式引入激勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可以參照政府行政機(jī)構(gòu)的管理方式；承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機(jī)構(gòu)以更大的獨(dú)立性。

營(yíng)利機(jī)構(gòu)完全按照企業(yè)方式運(yùn)作。政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)條件、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等實(shí)行全面監(jiān)管。

非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照一般非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的模式運(yùn)作。機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的，盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展。政府給予相關(guān)稅收等方面的優(yōu)惠，同時(shí)進(jìn)行全面監(jiān)管。

四、全面推進(jìn)醫(yī)藥分開。

按照以上制度設(shè)計(jì)，在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，前述醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)等問(wèn)題應(yīng)當(dāng)可以徹底杜絕。政府工作的重點(diǎn)應(yīng)主要集中于非基本醫(yī)療領(lǐng)域，特別是營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。主要的調(diào)控手段一是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開；二是輔之以嚴(yán)格的價(jià)格監(jiān)管和相應(yīng)的懲戒手段，最大限度地控制醫(yī)藥合謀問(wèn)題。

五、建立并逐步完善籌資與組織管理體制。

基本政策框架、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府來(lái)確定。在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，保持全國(guó)大體均等的水平。但公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障涉及千家萬(wàn)戶，具體的組織實(shí)施責(zé)任還是要更多地依靠地方政府。從中國(guó)目前的情況看，以縣級(jí)政府作為組織實(shí)施的責(zé)任主體，應(yīng)該是比較適宜的選擇。

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的公平，籌資責(zé)任應(yīng)以中央政府為主，各級(jí)政府合理分擔(dān)。可以考慮由中央政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資、基本藥品和診療手段的采購(gòu)費(fèi)用，而諸如醫(yī)療設(shè)施的基本建設(shè)等費(fèi)用，則主要靠地方政府來(lái)承擔(dān)。地區(qū)間的財(cái)政能力差異問(wèn)題，可以通過(guò)強(qiáng)化一般性的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來(lái)逐級(jí)解決。

為了盡可能做到財(cái)權(quán)與事權(quán)的統(tǒng)一，財(cái)政上需要做出相應(yīng)的安排。例如，調(diào)整中央政府財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出；適當(dāng)調(diào)整中央和省級(jí)政府的收入比例；中央財(cái)政設(shè)置專項(xiàng)預(yù)算科目用于補(bǔ)貼落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用等。長(zhǎng)期來(lái)看，則應(yīng)在稅制改革的基礎(chǔ)上，調(diào)整中央、省、縣級(jí)政府之間的收入比重；設(shè)置專項(xiàng)稅收用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。同時(shí)根據(jù)按保障目標(biāo)測(cè)算的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和各地（縣）的人口數(shù)量，核定各地（縣）的基本醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用，列入中央財(cái)政的年度預(yù)算，并按季度通過(guò)省級(jí)財(cái)政直接撥付給縣級(jí)執(zhí)行機(jī)構(gòu)。

為了確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定，必須改進(jìn)各級(jí)財(cái)政的預(yù)算制度，對(duì)公共預(yù)算中的醫(yī)療衛(wèi)生科目實(shí)行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級(jí)建立專門的醫(yī)療衛(wèi)生基金，以應(yīng)付各種不時(shí)之需。

六、新舊體制的銜接方式。

一是現(xiàn)有醫(yī)療保障體制與目標(biāo)體制的銜接問(wèn)題。關(guān)鍵是保證目前享有較高水平保障的社會(huì)成員的實(shí)際待遇水平不發(fā)生明顯降低。出路是為他們提供補(bǔ)充保障。例如，對(duì)政府公職人員以及其他獲得過(guò)醫(yī)療保障承諾的國(guó)有經(jīng)濟(jì)部門的中老年職工等，可采取由政府統(tǒng)一提供附加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式予以解決。對(duì)企業(yè)職工，則政府可以通過(guò)稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)參加商業(yè)性大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

二是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分類改革問(wèn)題。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的改革只能是“抓小放大”，同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療責(zé)任的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要應(yīng)通過(guò)對(duì)現(xiàn)有各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)以下的公立綜合性醫(yī)院、以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革、調(diào)整、合并形成。對(duì)目前三級(jí)以上的大型專業(yè)性或綜合性醫(yī)院，則應(yīng)進(jìn)行分類改革，部分改制為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，部分改制為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，還有一部分應(yīng)繼續(xù)保留其公立機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。

七、對(duì)有關(guān)體制設(shè)計(jì)可行性的簡(jiǎn)單分析。

對(duì)于這樣一個(gè)“全覆蓋”的制度設(shè)計(jì)，可能的擔(dān)心來(lái)自籌資能力問(wèn)題。我們認(rèn)為，從整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力看，這一擔(dān)心沒(méi)有根據(jù)。

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；外部性；建議

中圖分類號(hào)：C913.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施，不僅為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)開支的負(fù)擔(dān)。提供了發(fā)展的機(jī)遇，而且給因資金困難長(zhǎng)期無(wú)法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來(lái)了切身利益。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已在全國(guó)大多數(shù)城市實(shí)施，參保人數(shù)已達(dá)到1.12億人。其中，在職職工占73％，退休人員占27％80％以上的原國(guó)有企業(yè)職工，特別是50％的國(guó)有困難企業(yè)職工參加了醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療體制改革提高了國(guó)民的健康水平，給人們的生活方式帶來(lái)了顯著的變化，但也導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的不公平性增加和醫(yī)療衛(wèi)生的可及性降低，出現(xiàn)“看病貴、看病難”的問(wèn)題，基本醫(yī)療覆蓋的范圍越來(lái)越小，只有高收入和享有公費(fèi)醫(yī)療的人群才能享有醫(yī)療保障，而低收入人群則看不起病。

一、我國(guó)醫(yī)療體制改革的成果

改革開放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革出現(xiàn)了重大變化：(1)衛(wèi)生領(lǐng)域由非經(jīng)濟(jì)化向事業(yè)化與經(jīng)濟(jì)化的結(jié)合轉(zhuǎn)變：(2)衛(wèi)生資源配置由單一政府安排向國(guó)家指導(dǎo)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合轉(zhuǎn)化；(3)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由單一國(guó)有制向公有制為主。多種所有制并存轉(zhuǎn)化；(4)衛(wèi)生管理由行政化向按經(jīng)濟(jì)分類進(jìn)行依法行政管理轉(zhuǎn)化：(5)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來(lái)源由國(guó)家包干的供給制向多方共同出資模式轉(zhuǎn)化。我國(guó)醫(yī)療體制改革在借鑒國(guó)有企業(yè)改革經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上采用了市場(chǎng)化導(dǎo)向。在內(nèi)容上可以概括為“放開市場(chǎng)、管住價(jià)格”?！胺砰_市場(chǎng)’。主要表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，允許社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，擴(kuò)大了國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)自。而“管住價(jià)格”則表現(xiàn)為政府逐漸減少了衛(wèi)生財(cái)政支出。而對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格的管制。通過(guò)改革基本上形成了市場(chǎng)化的醫(yī)療資源配置方式和醫(yī)療服務(wù)供求模式，確立了多種所有制的醫(yī)療服務(wù)供給體制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、獨(dú)立核算的市場(chǎng)主體。隨著城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)制度和新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，個(gè)人支付代替公費(fèi)醫(yī)療制度下的第三方支付，個(gè)人成為市場(chǎng)需求的主體。

客觀地講，改革開放以來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有了長(zhǎng)足進(jìn)步，發(fā)生了巨大變化：(1)改變了缺醫(yī)少藥，醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的局面。改革開放初期，住院難、醫(yī)院床位緊張、藥品緊缺。目前，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)生數(shù)量有了明顯增長(zhǎng)，除城市大醫(yī)院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率很低，出現(xiàn)普遍供過(guò)于求現(xiàn)象，藥品供給從數(shù)量到品種到質(zhì)量都有了徹底改善；Q)醫(yī)療技術(shù)水平有了很大提高，從服務(wù)能力上看基本能滿足人們醫(yī)療服務(wù)的需求；(3)城鄉(xiāng)居民健康水平不斷提高，城鄉(xiāng)居民平均預(yù)期壽命不斷提高，孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率不斷下降，城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因也由原來(lái)傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榉莻魅拘约膊。?4)實(shí)施醫(yī)療保障制度改革，籌資公平性正在得到改善。改革后，在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療人群中公平性有了很大改善，特別是大量困難企業(yè)退休職工有了醫(yī)療保障以及新型合作醫(yī)療的推進(jìn)。

二、我國(guó)醫(yī)療體制改革帶來(lái)的問(wèn)題

從20世紀(jì)八十年代初我國(guó)就開始進(jìn)行醫(yī)改，直到現(xiàn)在“看病難、看病貴”仍是醫(yī)療體制改革中的一個(gè)頑癥。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心等研究機(jī)構(gòu)披露“我國(guó)醫(yī)改工作基本不成功”的報(bào)告。引發(fā)了我國(guó)有關(guān)醫(yī)改的討論狂潮。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度的市場(chǎng)化傾向，使改革方向發(fā)生了偏差。雖然我國(guó)醫(yī)療體制改革取得了一定的成效，但是也出現(xiàn)了許多較多的問(wèn)題：

(一)公益目標(biāo)淡化。不少公營(yíng)醫(yī)療單位片面追逐利潤(rùn)，認(rèn)錢不認(rèn)人，不擇手段增大收入，放棄或淡化了公共部門為社會(huì)公益服務(wù)的目標(biāo)。醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的設(shè)置、衛(wèi)技人員的流動(dòng)，以利潤(rùn)或收入為導(dǎo)向，大利大干，小利小干，無(wú)利不干，使衛(wèi)生服務(wù)供給能力的地區(qū)性不平衡加劇，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)差別，農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展大大落后于城市的差距正在擴(kuò)大。

(二)醫(yī)療費(fèi)劇增。特別是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療費(fèi)用急劇增大，超支嚴(yán)重。正常影響因素是與醫(yī)療成本有關(guān)的醫(yī)藥、醫(yī)療用品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升，價(jià)格昂貴的藥品、新服務(wù)項(xiàng)目的出現(xiàn)和應(yīng)用，醫(yī)療服務(wù)需求量的自然增大，生活水平提高對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)需求增長(zhǎng)的刺激等。非正常因素主要包括衛(wèi)生服務(wù)需求機(jī)制與供給機(jī)制的失去約束。從服務(wù)需求來(lái)看，一般的服務(wù)需求受消費(fèi)者的支付能力約束，如無(wú)購(gòu)買力，服務(wù)欲望就無(wú)法轉(zhuǎn)化為服務(wù)需求。而享受免費(fèi)醫(yī)療的患者由于消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)不必付費(fèi)，不受支付能力的限制，沒(méi)有形成消費(fèi)醫(yī)療保健服務(wù)的費(fèi)用意識(shí)，易于將欲望混同于需求，追求過(guò)剩、過(guò)高的衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)，這就使衛(wèi)生服務(wù)的需求失去約束機(jī)制。在舊體制下，服務(wù)的低價(jià)制和鐵飯碗的分配制度使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生沒(méi)有擴(kuò)大服務(wù)的興趣。體制改革后，大鍋飯被打破，服務(wù)與收入掛鉤，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)承包的推行形成了多服務(wù)、多收益的格局。醫(yī)務(wù)人員有興趣根據(jù)需求甚至超過(guò)患者需求提供服務(wù)。現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于成本，不含工資，無(wú)論是通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制還是財(cái)政機(jī)制供給服務(wù)，都無(wú)法補(bǔ)償其工資消耗和固定資產(chǎn)消耗。非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)利字當(dāng)頭、服務(wù)供給向毛利大的項(xiàng)目?jī)A斜，以此迂回地補(bǔ)償服務(wù)費(fèi)用就是公費(fèi)、勞保醫(yī)療中“過(guò)度服務(wù)”的癥結(jié)?？梢?jiàn)，加大市場(chǎng)機(jī)制的分量，減少財(cái)政機(jī)制的份量雖較快促進(jìn)了衛(wèi)生業(yè)的發(fā)展，但它卻誘發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用的大幅度上升。

(三)價(jià)格管制帶來(lái)的問(wèn)題

1、政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)實(shí)施一定程度的干預(yù)是世界通行的做法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的政府干預(yù)要兼顧公平和效率的原則，采取醫(yī)療市場(chǎng)化為主導(dǎo)的國(guó)家政府干預(yù)。通常采用的方法是對(duì)低收入群體提供免費(fèi)醫(yī)療或補(bǔ)貼一定的醫(yī)療費(fèi)用。而我國(guó)的醫(yī)療體制改革采取的方法是醫(yī)療服務(wù)實(shí)行嚴(yán)格的價(jià)格管制。由政府部門制定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，衛(wèi)生行政部門監(jiān)督實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是被動(dòng)執(zhí)行者。這種價(jià)格制度具有以下特征；一是具有明顯的價(jià)格歧視的特點(diǎn)，不同級(jí)別的醫(yī)院在各個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上實(shí)行等級(jí)價(jià)格，級(jí)別越高的醫(yī)院價(jià)格越高；二是按服務(wù)收費(fèi)把醫(yī)療服務(wù)分解為藥品、醫(yī)用消耗品和器材、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)、醫(yī)院管理四個(gè)不同的項(xiàng)目。不同項(xiàng)目有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中藥品和檢查的價(jià)格較高，而醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)格較低：三是為保障公有醫(yī)院的收入，允許它們通過(guò)藥品的收入提成進(jìn)行補(bǔ)貼。在藥品的國(guó)家公布價(jià)的基礎(chǔ)上再加價(jià)15％。價(jià)格管制并不能改變醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供求規(guī)律，反而增加了對(duì)高檔醫(yī)療服務(wù)的需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增加。

2、醫(yī)院把服務(wù)的重點(diǎn)放在比較利益

較高的藥品和昂貴檢驗(yàn)上，形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式。結(jié)果是增加了醫(yī)療費(fèi)用，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入和市場(chǎng)掛鉤給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)大的利益驅(qū)動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和它所提供的服務(wù)數(shù)量成比例關(guān)系。這會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供數(shù)量過(guò)多、高價(jià)格類型的服務(wù)以增加收入，以及把服務(wù)的重點(diǎn)放在經(jīng)濟(jì)利益較高的藥品和檢驗(yàn)上。事實(shí)上在我國(guó)醫(yī)院普遍存在醫(yī)療服務(wù)過(guò)度、處方開藥過(guò)多過(guò)貴、盲目用高價(jià)藥、進(jìn)口藥、昂貴設(shè)備使用過(guò)度等問(wèn)題。此外，大型設(shè)備成本部分往往核算偏高，導(dǎo)致定價(jià)大于實(shí)際成本。比如，在北京地區(qū)，CT檢查每一位收費(fèi)320元，而社會(huì)平均成本僅95.24元；用伽馬刀治療每次收費(fèi)高達(dá)2萬(wàn)元人民幣，而實(shí)際成本為8，159元。

3、低價(jià)政策導(dǎo)致醫(yī)療腐敗的產(chǎn)生。對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求使人們想要購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)超過(guò)了醫(yī)院能夠提供的數(shù)量，必然造成醫(yī)療產(chǎn)品短缺。那些能夠在低價(jià)格下購(gòu)買到服務(wù)的消費(fèi)者獲得了利益，而沒(méi)有購(gòu)買到的消費(fèi)者的利益則受到損害。在管制價(jià)格之外存在一個(gè)能夠反映市場(chǎng)供求狀況的“影子價(jià)格”。高收入者通過(guò)支付高于管制價(jià)格的黑市價(jià)格得到自己所需要的服務(wù)，紅包、回扣就是這種差價(jià)的表示方式，由此導(dǎo)致醫(yī)療腐敗的產(chǎn)生。

三、解決我國(guó)醫(yī)療體制改革問(wèn)題的一些建議

要解決我我國(guó)醫(yī)療體制改革問(wèn)題，在于政府與市場(chǎng)定位問(wèn)題。