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【關鍵詞】 痛苦指數(shù) 醫(yī)療服務費用 控制措施

接受醫(yī)療服務畢竟不是一種讓人愉快的過程，形成的往往是一種痛苦感知，盡管醫(yī)療服務的信息是不對稱的，但不同就診人員對診療方案還是會產生自己的感知和判斷，當診療方案低于患者期望的標準時，患者便產生一種痛苦的感知?；颊邔υ\療方案的痛苦感知是一個復雜的過程，會同時對診療方案的選擇進行干預，進而影響到醫(yī)療費用的變化。

一、醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)的定義與意義分析

1、醫(yī)療服務利用痛苦的定義

現(xiàn)代漢語詞典對痛苦的解釋有五種：一是指身體或精神感到非常難受的一種心理狀態(tài)；二是指使身體或精神感到非常難受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在醫(yī)療服務利用中，既有因期望未得到滿足的精神痛苦，也有因診療方案可能會對身體造成疼痛和傷害的身體痛苦，因而可以將衛(wèi)生服務利用痛苦定義為：患者在就診過程中，因診療方案的措施未達到預期標準而使患者產生的某種心理不適，或者損傷性診療措施對患者造成身體的器官損傷超過期待水平造成的疼痛苦楚。從此定義可以看出，只要是診療方案措施使患者在精神上或肉體上產生的負面感知超過預期，就會產生痛苦現(xiàn)象。

2、醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)的定義

由于痛苦屬于一種心理和生理上的感知，在診療服務過程中針對相同的診療方案，不同的人會產生不同的痛苦感知。造成對診療方案的痛苦感知與患者的經濟壓力、對診療方案的認同程度、文化感知、生理損害對生存質量的影響等相關。以上影響因素之間又存在相互矛盾的現(xiàn)象，如療效越好的藥品產生的副作用比較小，但價格也就越高，高端診療技術對生理損害的程度較小，但相對醫(yī)療費用支出也越大，同樣對中醫(yī)與西醫(yī)的診療措施、藥品的感知也在不同的人群之間形成較大的差異。

如果將影響因素之間的作用程度和影響關系綜合成一個指標，反映在一次診療過程中患者對診療方案措施的痛苦感知，就是衛(wèi)生服務利用痛苦指數(shù)。痛苦指數(shù)的構建，首先是要明確影響患者對診療方案措施感知的要素，如經濟承受力、診療方案的認同程度、社會文化習俗的認同、預后生存質量損失、就診過程滿意度和心理期待要求等等。然后根據(jù)要素的影響作用，確定不同要素的感知方向，如醫(yī)療費用支出越高經濟承受力越低，其痛苦程度越大；診療方案和文化習俗的認同越高，痛苦程度越低。最后利用有關的統(tǒng)計學指標量化方法確定影響要素的權重，并對其進行加權綜合獲得醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)。

3、醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)的意義

任何一位患者總期待在就診過程中獲得較理想的救治效果，盡力避免在診療過程中不期望事件的產生，這種就診心理會影響到患者最終的就診評價。從表象上看，醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)的影響主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是影響患者就診的滿意度，如果患者不得不接受痛苦指數(shù)較高的診療方案，那么患者預后的滿意度就會偏低，進而會導致醫(yī)患糾紛的產生；二是影響患者對就診方案的選擇或者是診療方案的修改，對診療方案的選擇或修改會導致兩種結果，要么重新選擇診療機構，要么對診療方案的措施進行調整，其最終走向是醫(yī)療服務成本的多元化走向；三是導致延伸性的醫(yī)療服務問題，如基本醫(yī)療保險對診療項目和藥品處方過于基本化，經濟條件較好的患者會增加自費項目比例，或者醫(yī)患之間達成某種利益協(xié)議，對診療項目和藥品進行分解、替換；四是因經濟和社會文化習俗等因素造成的，還會導致未就診率和自我治療比例增加，影響患者醫(yī)療服務利用。

因而，通過分析醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)可以分析患者未就診率問題、醫(yī)療糾紛的產生問題、醫(yī)療成本變化問題、患者就診機構選擇傾向問題，以及如何通過醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革緩解患者的痛苦指數(shù)，涉及到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策措施問題。另外，與痛苦指數(shù)對應的是幸福指數(shù)，即患者參與醫(yī)療服務利用以后的某種滿足感，這對于研究改善和提高群眾的健康保健水平也具有一定的價值。

二、醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)對醫(yī)療費用控制的影響

通過對醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)的定義和意義分析可以看出，由于痛苦指數(shù)可能會影響到醫(yī)療糾紛、醫(yī)療成本和就診機構選擇等問題，以上這些問題的最終結果就是對醫(yī)療費用的影響，也就是說，要改善患者痛苦指數(shù)，最終的結果是醫(yī)療費用的變化，而且這種變化會推動醫(yī)療服務費用的增加。

1、痛苦指數(shù)誘導的醫(yī)療糾紛會導致醫(yī)務人員服從患者意志

從醫(yī)學專業(yè)性角度來看，患者往往處于信息不對稱的情況下，在正常的醫(yī)療服務行為假設下，醫(yī)生所給予的診療方案具有較科學的針對性。但由于患者經常從自身的痛苦感知情況，對醫(yī)生的診療方案進行干預，在缺乏有效的醫(yī)療糾紛化解機制的情況下，醫(yī)生為了規(guī)避醫(yī)患糾紛，就會根據(jù)患者的意志和要求對診療方案進行調整。醫(yī)生處于相對被動的地位，會造成醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用的難度增加，這在基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構的現(xiàn)象比較普遍，而隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，社會醫(yī)療保險機構期望通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構的首診制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務機構擔負起首要責任，這無疑是非常不利的。

2、痛苦指數(shù)感知的群體差異性導致診療方案的多元化

由于醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)影響要素構成的復雜性，使得患者對診療方案的感知存在較大的差異。感知差異的多樣性，使得不同患者對診療方案的評價也不盡相同，進而使患者最終可接受的診療方案呈現(xiàn)多元化的趨勢。診療方案多元化為醫(yī)療費用控制增加了很大的難度，也使得單病種限價措施的實施有一定的阻力，增加了統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)生的診療行為和對醫(yī)生診療方案合理性的評估難度。在一切從患者利益出發(fā)和一切為了患者的醫(yī)療服務宗旨的背景下，如何平衡醫(yī)生與患者之間對醫(yī)療方案的可接受問題，無疑對醫(yī)院的服務規(guī)范化管理戰(zhàn)略形成了較大的挑戰(zhàn)。

3、痛苦指數(shù)的雙向調整破壞醫(yī)療服務資源利用的均等化

為了改善痛苦指數(shù)，診療方案往往會在醫(yī)患之間進行博弈，診療方案的調整無非是使醫(yī)療費用向兩個方向變化，對于經濟承受力較低的患者，可能會要求更為保守的診療方案，盡管這種調整可能會增加患者的生理痛苦，甚至是預后的生存質量，這對于農村貧困人口的情況比較常見；對于經濟承受力較強的患者，多數(shù)會強調療效更好、診療手段更先進和對身體生理損害更小的診療措施，這種現(xiàn)象隨著我國社會經濟水平的提高，越來越成為主流趨勢，其結果就會造成醫(yī)療資源過度利用，推動醫(yī)療費用大幅度增加。醫(yī)療服務費用的兩極化發(fā)展，與我國當前推動公共服務均等化的改革方向是相背離的。

三、醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)的緩解機制與醫(yī)療費用控制措施

從醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)及其對醫(yī)療費用的影響可以看出，患者對痛苦指數(shù)的感知會影響到診療方案的正常實施，不僅影響到自身醫(yī)療服務的利用，也可能會影響實際的治療效果，因而要減少醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)，就必須采取有效的緩解機制，合理控制醫(yī)療費用。

1、完善社區(qū)衛(wèi)生服務建設，解決群眾基本醫(yī)療需求

當前我國還處于社會主義初級階段，加上近年來基尼系數(shù)不斷提高，對于大部分的群眾來講，造成醫(yī)療服務利用痛苦感知的主要因素是經濟因素。因而要緩解低收入群體的痛苦指數(shù)，就必須提供廉價高效的醫(yī)療服務，這就需要做好基層醫(yī)療服務機構建設。我國近年來一直在加大社區(qū)衛(wèi)生服務建設，通過將醫(yī)療、預防、保健、健康教育、康復和計劃生育技術指導六項功能向社區(qū)衛(wèi)生服務機構集中，有效地緩解了當前群眾看病難、看病貴問題。今后應該進一步加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，做好基本藥品目錄實施工作，加大政府保障力度，不僅能夠有效緩解經濟困難群體的醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)，也能夠有效解決醫(yī)療費用過快增長問題。

轉貼于

另外，強調完善社區(qū)衛(wèi)生服務建設，不僅僅是指醫(yī)療基礎條件的完善，還應該隨著醫(yī)學技術進步和群眾生活水平的提高，逐步調整基本醫(yī)療服務項目、擴大基本藥品目錄范圍，將更為舒適性的醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療支出范圍，特別是社會基本醫(yī)療保險的項目要逐步擴大。完善社區(qū)衛(wèi)生服務的基本醫(yī)療主要解決的是經濟因素造成的痛苦感知，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務項目則是改善因就醫(yī)不適、生理性損害造成的痛苦感知。

2、完善社會醫(yī)療保障制度，發(fā)揮醫(yī)療保險的二次分配調節(jié)機制

社會醫(yī)療保障屬于二次分配范疇，完善社會醫(yī)療保障不僅能夠增強群眾疾病風險抵御能力，而且也通過醫(yī)療保險基金的調節(jié)平衡醫(yī)療資源的利用。當前我國社會醫(yī)療保障體系由職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療保險等多種保險制度，還有民政部門實施的醫(yī)療救助制度。盡管我國醫(yī)療保險的多樣化有助于滿足不同人群的醫(yī)療保險需求，但是在不同的醫(yī)療保險制度之間，保險水平還存在較大的差異。其中公務員醫(yī)療保險和附加補充醫(yī)療保險的職工基本醫(yī)療保險的保障水平，明顯高于居民醫(yī)療保險，這對于提高醫(yī)療服務利用的均等化是不利的，今后應該進一步完善社會醫(yī)療保險制度，在實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和保險關系轉移接續(xù)過程中，對保險制度之間的保障水平進行適度調整。

3、改善醫(yī)療服務質量，加強與患者的溝通協(xié)調

除經濟因素以外，對診療方案的感知差異，特別是帶有身體損傷性的診療方案的懷疑，也與近年來醫(yī)患雙方缺乏信任有關。另外，醫(yī)生的服務質量和態(tài)度，以及患者在服務過程中的排隊等候等問題，也是導致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，醫(yī)療服務提供方首先要改進醫(yī)療服務的質量，使患者在一個充滿信任的和諧就醫(yī)環(huán)境中完成診療過程，在此基礎上，才有助于醫(yī)患之間的真誠溝通，使患者能夠從內心接受醫(yī)生的診療方案。改善醫(yī)療服務質量是前提，加強與患者的溝通是尋求理解并降低患者痛苦指數(shù)的重要手段，良好的溝通使患者即使面臨有身體損傷性的診療方案，也不會造成醫(yī)患糾紛，控制醫(yī)療費用的目標也就最終得以實現(xiàn)。

4、建立醫(yī)療糾紛化解機制，提高醫(yī)生對診療方案的主控權

醫(yī)生之所以不愿意與患者之間就診療方案產生沖突，有很大一部分原因在于醫(yī)療糾紛問題，在沒有醫(yī)療費用控制硬性標準，并不會對診療效果產生較大的負面影響時，除首診制度進行特殊的轉診規(guī)定以外，高級別醫(yī)療機構的醫(yī)生往往會采納患者降低痛苦指數(shù)的要求，尤其是那些患者要求提高診療待遇的方案更容易被醫(yī)生采納，醫(yī)生對診療方案的主控權受到一定的抑制?；颊邌渭冏非蠼档歪t(yī)療服務利用痛苦指數(shù)對診療方案的干預，往往會增加合理控制醫(yī)療費用的難度，加上醫(yī)療機構本身對經濟收入的追求，醫(yī)療費用過快增長問題也就缺失了醫(yī)生這一道控制閥門。建立醫(yī)療糾紛化解機制，可以緩解醫(yī)生在診療過程中的被動性，使醫(yī)生能夠更好地堅持更為合理的診療方案，達到合理控制醫(yī)療費用的主動權。從另外一個角度講，醫(yī)患糾紛的產生也是醫(yī)患雙方對診療方案的一個博弈過程，即雙方各自追求自身利益最大化的過程，建立醫(yī)療糾紛化解機制，也有助于實現(xiàn)醫(yī)患雙方的博弈均衡，使雙方最終受益實現(xiàn)相對平衡。

5、建立先進診療設備價格監(jiān)管機制和共享機制

醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)的形成，也與先進診療設備的使用有著密切關系，除了前面提到的在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構推廣基本藥品目錄，可能會使患者產生輕微的痛苦感知以外，具有微創(chuàng)傷和較小生理損害的先進診療設備，也是患者降低痛苦感知程度的一條重要途徑。大部分無痛苦診療設備也往往是伴隨著高額醫(yī)療費用的，無論是從醫(yī)療保險機構控制保險基金支出，還是國家宏觀控制醫(yī)療費用過快增長的需要，都在相關文件政策中對高端先進診療設備的使用進行了嚴格的規(guī)定，避免因大檢查、大處方造成醫(yī)療資源過度利用。要在患者的痛苦感知與醫(yī)療費用控制之間尋求一種平衡，則需要建立一種先進診療設備的價格監(jiān)管機制，并針對基層醫(yī)療機構的需求建立設備共享機制，一方面防止醫(yī)療機構壟斷性高額收費，另一方面也可以通過提高先進診療設備的利用率，降低其單次服務的收費額度。

總之，由于患者的個體差異，使得患者在診療過程中產生對痛苦程度的感知不盡相同，通過醫(yī)療服務利用痛苦指數(shù)的構建分析，可以對患者的就診心理進行深入分析，并有針對性地采取醫(yī)療費用的控制措施。但是，痛苦指數(shù)畢竟是一個負面指數(shù)，也不能期望利用痛苦指數(shù)實現(xiàn)全方位的醫(yī)療費用控制，還必須同時配套其他相關的控制措施，切實解決我國當前出現(xiàn)的醫(yī)療費用過快增長和部分人群醫(yī)療服務可及性差的問題。

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篇2

患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險及獲益、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。為規(guī)范醫(yī)療活動，尊重患者合法權益,加強醫(yī)患溝通，特制定本制度。

一、知情同意告知的基本要求

（一）告知方式有門診告示、入院須知、各類知情同意書、病程記錄、口頭告知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

（二）進行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護人員及有關職能部門人員。

（三）告知對象

1、當患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人。

2、當患者本人為不滿10周歲的未成年人（無民事行為能力人）或年滿10周歲且精神正常的未成年人時，16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人（限制民事行為能力人）除外，應告知患者的法定監(jiān)護人，具體順序為：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。

3、當患者為不能辨認自己行為或后果的精神患者（包括癡呆患者）時，應告知患者的法定監(jiān)護人，具體順序為：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。

4、在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導致無法行使知情選擇權（患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)）或是因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，其知情同意權由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使。

（四）完全民事行為能力人因各種原因授權他人行使其知情同意權時，患者必須簽署《患者授權委托書》。被授權人只能在授權權限范圍內簽署意見，非被授權人不得在相關醫(yī)療知情同意書上簽署有關意見。

（五）告知應體現(xiàn)在診治和護理的各個環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動，乃至出院復查及醫(yī)囑等。

（六）對與治療及護理有重要意義的事項，應向患者、家屬或其他法定人反復多次告知。

二、知情同意告知的時機和內容

（一）患者入院前告知：

接診醫(yī)師應告知患者的病情、初步的診斷、住院的必要性、大體的住院時間、醫(yī)療費用、病房床位情況等；分診護士應告知辦理住院的流程、病房的位置等。

（二）患者入院時告知：

1、患者入院后,由值班護士接待患者,向患者介紹該病房的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況,同時負責將《入院須知》中的各項內容向患者作詳細的解釋,請患者、家屬或其他法定人簽字后歸入病歷。

2、責任護士及時向新入院患者作自我介紹,說明自己的職責,告知患者其在住院期間的護理工作由責任護士負責。

3、主管醫(yī)師及時向患者作自我介紹并詳細詢問病情,記錄在案,告知患者根據(jù)他(她)現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護性醫(yī)療者除外）,為了進一步確診,目前需要進一步作什么檢查,以及目前的治療方案,如果有多種治療方案,患者可以做出選擇,使患者對自己的病情和治療情況能有所了解。同時,患者、家屬或其他法定人要積極配合醫(yī)師的診療,如實向醫(yī)師告知病情與既往史等。

4、所有住院患者住院后當日均需簽署《授權委托書》，特殊情況（如無親屬和未成年人）除外。

5、告知患者、家屬或其他法定人應予配合及注意的有關事項。

（三）治療過程中告知：

1、治療過程中常規(guī)告知。主管醫(yī)師應及時將患者的診斷、入院后所作的檢查結果、進一步檢查與治療的方案、用藥的情況及其副作用和注意事項告知患者(如果屬于保護性醫(yī)療,可將以上情況告訴患方，避免出現(xiàn)不利后果)。

2、使用自費藥品、貴重藥品、特殊藥品之前和進行大型儀器檢查前告知。事先征得患者同意,簽署相應的知情同意書?；颊呷艟芙^作檢查或治療,醫(yī)師應將因此可能發(fā)生的后果詳細告訴患方,并將告知內容記入病歷中,患方拒絕檢查（治療）必須簽字。

3、患者病重或病情發(fā)生變化時及時告知。有些患者人院后在治療過程中,隨著病情的發(fā)展,可能出現(xiàn)新的變化或加重趨勢,此時醫(yī)師均應及時將目前患者的狀況告知患方，并向他們解釋病情發(fā)生、發(fā)展及其轉歸的過程,消除患者顧慮和疑問,同時將告知的內容、時間記入病歷中。

4、如遇本院難以診斷、治療的情況，應及時向患者、家屬或其他法定人說明，并邀請院外專家來我院會診（遠程會診）或提供轉院診治。

5、病?；颊弑仨毤皶r告知患方，讓其簽署病危通知單。

（四）輸血前告知：輸血屬于特殊治療,故輸血應當在患方同意并簽字的情況下進行。輸血前,醫(yī)師向患者及其委托人說明輸血過程中可能發(fā)生的輸血反應,可能感染經血傳播疾病等醫(yī)療風險,?患方表示理解,同意或不同意輸血,均應簽字為證。

（五）放、化療前告知：告知放、化療的必要性、效果及可能產生的副作用和替代方案。

（六）特殊檢查前告知：需要作創(chuàng)傷性檢查、費用較高、有特殊要求的和對人體有一定影響的檢查之前均要告知患者、家屬或其他法定人。

（七）手術、創(chuàng)傷性操作前、中、后告知：

1、手術前談話,手術后交代：所有手術(無論大小)之前,均應征得患方的同意,由手術者親自向患方作詳細的術前談話并在手術知情同意書中簽署姓名和談話時間。談話內容要注意體現(xiàn)醫(yī)師能達到的醫(yī)療技術水平與手術治療可能存在的各種相關問題、風險等。談話應客觀、實事求是，不得夸大療效。如果是高風險手術患者,應根據(jù)具體情況明確告訴患者家屬手術后可能使現(xiàn)有癥狀加重可能;?患方對上述可能發(fā)生的情況表示知情理解,同意手術治療,則在手術知情同意書中簽署意見并簽名為證。手術中出現(xiàn)術前未預計到的情況應及時向患方告知。手術后,醫(yī)師應及時將手術情況及術后的注意事項等詳細交代給患方。

2、麻醉前談話,麻醉后交代:麻醉實施前一日,麻醉醫(yī)師應親自察看患者，告知患方本次實施麻醉人員的技術水平、麻醉方式、麻醉過程中可能出現(xiàn)的危險與意外,如意外的發(fā)生有可能導致患者出現(xiàn)嚴重后果或死亡，應明確告知患方。如患方對以上情況表示知情理解,同意施行麻醉,則在麻醉同意書中簽署意見并簽名為證。談話醫(yī)師簽署姓名和談話時間。手術后,麻醉醫(yī)師根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項詳細交代患方。

3、其它創(chuàng)傷性操作前、后告知:在給患者施行創(chuàng)傷性操作前，由操作醫(yī)師詳細告訴患方目前患者施行創(chuàng)傷性操作的必要性和后果,要詳細告知創(chuàng)傷性操作過程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥。若患方對此表示知情理解,同意施行創(chuàng)傷性操作,則在知情同意書中簽署意見和姓名為證。操作醫(yī)師簽名并注明談話時間，操作后的注意事項應及時告知患方。

（八）有無其他可替代的診療方法告知：

醫(yī)師不僅應告知患方被推薦的檢查或治療信息，還應告知可供選擇的診治方案信息。具體包括：

1、有無可替換的醫(yī)療措施。

2、可替代醫(yī)療措施所伴隨的風險及其性質、程度及范圍。

3、可替代醫(yī)療措施的治療效果、有效程度。

4、可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。

5、不采取此替代醫(yī)療措施的理由。

（九）改變治療方案之前告知:

1、患者住院期間由于種種原因需要更改原定治療方案的，應由高年資主管醫(yī)師及時告知患方更改的原因、依據(jù)，并告知更改后方案，征得患方的同意后，再實施更改，并在病歷中記錄。

2、手術過程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術前預計的不完全相符，炎癥或腫瘤已擴散或轉移，考慮需要擴大手術范圍，從而可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預定范圍外的組織、器官時，應及時告知患者、家屬或其他法定人；其他改變手術方式和手術范圍等情況亦應及時告知患者家屬或其他法定人，征得同意并簽字后方可繼續(xù)進行手術。

（十）對無民事行為能力人住院時特別告知：

無民事行為能力（未成年人或精神患者）入院時，應特別告知其家屬或監(jiān)護人醫(yī)院無監(jiān)護義務和責任。醫(yī)師應將告知的內容記入病歷，并讓其家屬或監(jiān)護人簽字。

（十一）進行實驗性臨床醫(yī)療的告知：

在進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗等實驗性臨床醫(yī)療前，責任醫(yī)師應向患者、家屬及其法定人告知試驗的目的、程序、可能的不良影響等相關情況，取得患方的同意，簽署知情同意書后方可開展。

(十二)其它環(huán)節(jié)告知：各臨床、醫(yī)技科室根據(jù)各專業(yè)特點，將患者須知的內容詳細告知患者、家屬及其法定人。

三、知情同意告知的方法

（一）如實告知，充分告知。對患者、家屬或其法定人的告知，應當是真實的、準確的、充分的。對某些暫時難以確定診斷、難以預料的預后或其他情況，也應如實地向患者或其法定人說明。禁止敷衍、草率、走過場的行為，或有意引導錯誤的告知、不真實的告知。

（二）要向患者、家屬或其他法定人說明，由于醫(yī)學的局限性以及個體病情發(fā)展的不可預知性，醫(yī)師的告知不可能是絕對無誤的。

（三）如遇有某種特殊緊急情況，不能對患者、家屬或其他法定人及時告知，應按告知免除或補充告知的辦法處理。

（四）對患者的告知，要注意與保護性醫(yī)療結合進行，避免告知加重病情發(fā)展、增加患者心理負擔等情況的發(fā)生。凡可能增加患者心理負擔情況的告知，應首先告知其法定人，待病情允許后再告知患者本人。

（五）通俗告知，明確告知。對患者的告知，應盡可能將專業(yè)術語轉化為通俗易懂的語言進行。如遇某些說地方語言的患者，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應當設法通過適當?shù)姆椒?，讓醫(yī)患雙方準確了解彼此表達的意愿，避免發(fā)生誤解。

（六）對患者的告知，應當盡可能詳盡、條理，鼓勵患者提出自己的疑惑，盡可能地解答患者的質疑，在雙向交談中完成對患者的告知。

（七）對患者的告知，應注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習俗和文化特點。

（八）對于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權子女代為表示自己意愿的老年患者，醫(yī)師應親自與患者本人交談并聽取本人的真實意愿。如果子女的同意與患者的健康利益及愿望相吻合時，醫(yī)師可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經濟等方面的原因，表示的意愿背離患者健康利益或意愿時，醫(yī)師應耐心地、及時地向他們做出解釋，并提出必要的建議，要求他們慎重對待。

（九）某些不能表達患者本人意愿且親屬眾多的患者，可要求他們確定一名家屬作為法定人履行知情同意權；面對醫(yī)師提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時，醫(yī)師應反復向他們說明治療方案的科學性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字同意的方法。

（十）對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)師的治療決策時，醫(yī)師應耐心地向他們說明其后果，引導他們接受醫(yī)師的科學決策。

（十一）對患者的告知談話，一般患者的入院、診療由主管醫(yī)師、護士進行；危重、疑難患者或特殊診療、用藥、重大手術等由醫(yī)療組長或科主任進行。

四、知情同意告知的免除

（一）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其法定人意見時，可以免除知情同意告知義務。

（二）免除知情同意告知應當經院長或院長授權的負責人（分管院長或醫(yī)務部負責人、夜間及節(jié)假日為醫(yī)院總值班人員）批準。

（三）免除的知情同意告知，在病情好轉后或其他情況變化后，應向患者本人、家屬或其他法定人補充履行知情同意手續(xù)。

五、知情同意簽字制度

（一）患者知情同意書的簽署，是患者、家屬或其他法定人在知情的前提和條件下，對擬實施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說明醫(yī)務人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務和醫(yī)務人員不同程度的關注義務，即患者行使知情同意權的法定形式或醫(yī)務人員履行告知義務的法定形式。

（二）診療活動中，以下情況均應簽署知情同意書：

1、各種手術及麻醉；

2、輸血（血液制品）治療；

3、有創(chuàng)傷性、危險性、可能產生不良后果的檢查和治療；

4、由于患者體質特殊或病情危重，可能產生對患者不良后果和危險的檢查和治療；

5、臨床試驗性檢查和治療；

6、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，如貴重藥品、自費藥品等；

7、對死因有異議需尸檢；

8、患者病情危重；

9、其他需要事后證明已得到患者、家屬或其他法定人認可的事項。

（三）知情同意書中條款要完善，意思表達要正確、真實、精確；字跡要工整，形式要合法。內容可包括：項目名稱、目的、適應癥、替代醫(yī)療方案、風險（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述、患者、家屬或其他法定人簽名、日期時間、醫(yī)師簽名等內容。

（四）簽字同意的第一資格主體是患者本人，知情同意書的簽屬應遵循：

1、簽字人的認定遵循確定告知對象的原則；

2、手術過程中出現(xiàn)方案改變在病情允許的情況下應由其家屬或其他法定人簽字；

3、存在免除知情同意告知的情況時，正常工作日期間，由院長授權分管院長或醫(yī)務部主任簽字；夜間及節(jié)假日期間，由院長授權醫(yī)院總值班簽字。

六、知情不同意的處理

（一）知情不同意，是指患者、家屬或其他法定人，在充分知情的情況下不同意醫(yī)方對疾病的診療方案，拒絕配合治療或拒絕履行簽字同意等手續(xù)的行為。

（二）知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術與否及手術方案、用藥選擇、費用的耗費等方面的不同意。

（三）對患者、家屬或其他法定人提出的各方面不同意見，醫(yī)師在綜合分析醫(yī)方意見和患者、家屬或其他法定人提出的意見后，仍認為是科學合理的，則應再次或多次向患者、家屬或其他法定人耐心說明，并陳述利害關系，說服他們同意醫(yī)師的意見。如患方仍堅持己見，則應分別不同情況予以處置：

1、如患方出于降低費用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對療效及患者康復沒有嚴重影響，醫(yī)師可考慮接受患方意見，修改原有治療方案。

2、患方出于提高診斷的準確率和治療效果，提出種種補充或修改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔費用，醫(yī)師可接受患者的意見，修改原有方案，形成新的知情同意。

3、患方從他處得知另有其他治療方法，且自認為這種方法優(yōu)于醫(yī)師向其提出的治療方案，不同意或懷疑醫(yī)師提出的診療方案，要求另選醫(yī)院，醫(yī)師在向其說明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉院或其他手續(xù)。如在轉院中可能出現(xiàn)危險，醫(yī)師應明確告知或勸阻；勸阻無效時，應要求患方完善自動出院申請書等書面手續(xù)。

4、對患方已明確表示的不同意，如患方的意見可能危急患者的生命，或可能給患者健康帶來不利影響，醫(yī)師應向患者、家屬或其他法定人再次充分說明;對于仍堅持其意見者，須簽署相關文書，必要時留取影音資料；并在病程記錄中如實記錄，且需由兩名以上醫(yī)師簽字確認。

5、所有不同意，都要明確記錄在案，以備查用。對拒絕檢查、拒絕手術、拒絕尸檢等應與患者、家屬或其他法定人簽署相關協(xié)議書。

七、知情同意與保密要求

（一）不向他人、媒體公開其病情、隱私、個人相關資料及診斷治療中的一切情況。

（二）因各種原因需拍攝患者的照片時，均需事先征得患者的簽名同意。

（三）新聞媒體部門需了解患者情況時，必須經過醫(yī)院宣傳科安排，征得患者、家屬或其他法定人同意后，由醫(yī)務部、護理部予以協(xié)調，安排相關人員接受采訪。任何人不得擅自將患者的情況通報給新聞部門。

篇3

為適應新時期新階段教育水平的要求，不斷尋找和發(fā)掘適合我國心血管內科臨床教學的方法方式，根據(jù)科室多年來的不斷實踐和總結，提倡在CBL教學模式的基礎上加強心血管內科規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床診治技能教育與科室自身醫(yī)療、教學水平提高的聯(lián)系，做到兩者相互促進，相得益彰，從而形成對學習人員和科室本身相互受益的教學—培訓模式。在傳統(tǒng)的科室查房工作的基礎上，通過“選取疑難病例———查找整理資料———上級醫(yī)師驗證———全科討論總結”將心血管內科規(guī)范化治療、醫(yī)學生臨床教學培訓集成一體，將教學過程中產生的文字、錄音、PPT等原始資料集中管理，便于以后統(tǒng)一編輯、整理成冊，這不僅可以使醫(yī)學教學與臨床規(guī)范治療相統(tǒng)一，使一線資料完整保存得以便捷實施，更可以體現(xiàn)科室自身發(fā)展的成長與進步。

2CBL結合科室查房的醫(yī)學帶教模式的具體實施

我科室在規(guī)范化醫(yī)學培訓過程中應用CBL教學模式和常規(guī)科室查房相結合的方法，對在我科輪轉的規(guī)范化培訓醫(yī)師、進修醫(yī)師、臨床專業(yè)研究生等進行疑難病例討論教學法。具體內容包括：①確定疑難病例。提前一周根據(jù)科室日常查房和患者治療情況，選定1－2名候選患者作為下次討論的對象；②安排負責管床的醫(yī)學生整理病例資料。包括患者病史、查體結果、治療方案、目前情況以及待解決的疑難問題，由帶教的主治醫(yī)師協(xié)助配合指導管床醫(yī)師。③每周固定時間進行病例討論。參加人員包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及全體培訓、進修人員。由管床醫(yī)師采用PPT的方式首先負責病例報告，主任醫(yī)師帶領科室人員進行患者的查房、體檢后對管床醫(yī)師的匯報進行初步評價，由管床醫(yī)師提出目前考慮的后續(xù)治療方案及相關疑難問題，帶教主治醫(yī)師負責補充匯報。最后各級醫(yī)師給予分析和建議，并由主任醫(yī)師評價總結。④記錄完整的臨床資料。整個過程由管床醫(yī)師對各發(fā)言人的表述進行簡要及重點的記錄，會后據(jù)此以文字和PPT的形式整理成統(tǒng)一格式，同時利用影像、錄音等設備保存現(xiàn)場資料，科室相關負責人員，將資料統(tǒng)一管理。

3教學效果分析

采用CBL結合科室查房的醫(yī)學教學模式較原先的單純CBL教學模式相比教育效果有了進一步提高。在我科規(guī)范化培訓的醫(yī)學生普遍表示由于在科室討論匯報病史過程當中自己由原先的旁觀者變成了主體，整體學習的積極性和參與程度都有了極大的提高。為了準備一份完整的病例匯報資料，在為期一周的準備期間，指定的醫(yī)學生需要將疾病的基礎背景知識等歸納整理，進一步與病人進行溝通，詳細的采集病史，追蹤并記錄患者完整的病史資料（包括既往就醫(yī)資料和此次入院治療資料），根據(jù)自身知識并利用各種手段（書籍、網絡等），積極的向帶教主治醫(yī)師請教、溝通，完善對此類疾病的認識，從而分析整理出患者入院后的治療方案、檢查結果以及治療效果。相比較于CBL教學模式，新的模式更加體現(xiàn)出真實復雜的臨床醫(yī)療環(huán)境。在完整的學習和教學過程中，規(guī)培醫(yī)師面對真實的病人和病情更能激發(fā)出興趣，調動起管理病人的積極性。同時，以科主任牽頭的全科醫(yī)師的參與、發(fā)言、討論，可以使管床醫(yī)師在充分發(fā)揮其主觀能動性的同時，進一步驗證自己對病例的分析和判斷，得到更專業(yè)、詳細的建議和解釋。主任醫(yī)師查房的作用不僅是作為示范教學使所有醫(yī)學生有更直觀清晰的感受，同時可以驗證管床醫(yī)師對病史和查體情況的完整度和準確度。這對年輕醫(yī)師臨床思維能力的促進、臨床治療經驗的增長以及治療印象程度的加深都有相當?shù)鸟砸妗Ｒ驗槊鎸Φ氖钦鎸嵒颊?，往往每次討論涉及的病情相對復雜，但也意味著在每周的教學中可以完整學習一大類心血管內科的疾病，例如一個心肌梗死后的心衰患者，從中可以學習到心絞痛、心肌梗死和心臟衰竭的預防、治療。這樣，每個規(guī)培的醫(yī)師即使只能在心血管內科輪轉一到兩個月，如果能合理的選擇病例，基本上就能掌握常見的心血管內科疾病的治療手段和原則。

4討論與小結

篇4

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院婦產科2012年4月～2014年8月收治的惡性腫瘤患者59例作為研究對象，年齡32～66歲，平均年齡（49.4±3.2）歲；宮頸癌37例，其中Ⅰa～Ⅰb期25例，Ⅱ期12例；卵巢癌14例，其中Ⅰ期8例，Ⅱ期6例；子宮內膜癌8例，其中Ⅰa～Ⅰc期6例，Ⅱ期2例。卵巢癌患者術后經冰凍切片活檢證實，子宮內膜癌與宮頸癌術前均經宮頸活檢診刮確診。

1.2治療方法

1.2.1手術治療對于Ⅱ期患者身體條件良好、無手術禁忌癥、無嚴重合并癥或基礎疾病的可以選擇開腹手術治療。術前2～3天進行胃腸道準備，術前1天對陰道進行沖洗，充分清潔臍周，要求患者手術當天禁食及灌腸。對絕經后的宮頸癌患者，術前補充一定的雌激素。

1.2.2化療腺癌選取“VPC”方案，即長春新堿（VCR）2.0mg、順鉑（CDDP）80.0～90.0mg、環(huán)磷酰胺（CTX）400.0mg；鱗癌選取“BVMP”方案，即博萊霉素（BLM）16.0mg、VCR2.0mg、絲裂霉素（MMC）10.0mg、CDDP80.0～90.0mg，采用輸液泵進行控制灌注。氟尿嘧啶（5-Fu）需要灌注13h，CDDP需要灌注6h，其他藥物需要快速灌注，再返回導管室，參照具體情況適用明膠海綿栓塞或碘油，拔管后手術即完成。對于腺癌及鱗癌患者，在拔管后繼續(xù)靜脈輸液或化療3～4天，腺癌給予CTX300.0mg/d，鱗癌給予BLM8.0mg/d。

2結果

59例患者均接受傳統(tǒng)開腹手術治療，同時聯(lián)合化療方案進行治療，所有患者均順利渡過圍手術期。術后患者出現(xiàn)并發(fā)癥5例（8.47%），經對癥處理后均逐漸好轉，未再復發(fā)。

3討論

3.1術前配合及合并癥處理

醫(yī)療人員首先要盡可能消除腫瘤患者對化療的擔憂與恐懼，向其耐心解釋化療的效果及作用，并告知可能出現(xiàn)的不良反應。操作醫(yī)師需要向患者及家屬講解治療的主要目的，充分取得家屬的信任與配合，從而提高患者對治療的依從性。醫(yī)療人員在選擇手術治療方案時，手術適應癥考慮應當從以下幾個方面進行：①手術是否對患者的身體健康有益處；②充分了解最佳的療效，及治療后可能發(fā)生的危險及合并癥；③患者心理方面承載的壓力以及手術經費、患者及家屬的態(tài)度。在上述幾點基礎上盡可能采用手術方式進行治療，原則上采取保守性手術最為適宜，并且要盡可能縮短手術過程。

3.2化療藥物副作用及處理

篇5

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：

1.基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。

2.補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經濟效益許可的條件下，由企業(yè)（行業(yè)）為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)（行業(yè)）在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3.商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：（1）特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。（2）康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1.制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2.實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產專用性“，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決?；踞t(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3.選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據(jù)。“按病種付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方（醫(yī)院和醫(yī)生）密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

篇6

關鍵詞 大劑量地塞米松 沖擊治療 血液系統(tǒng)疾病 整體護理

中圖分類號：r459.1； r473.1 文獻標識碼：c 文章編號：1006-1533（2013）03-0022-04

holistic nursing care

of high-dose dexamethasone pulse therapy in hematological system disorders

wei li1*， huang ying1**， chen qinfen2

（1. department of nursing， huashan hospital， fudan university， shanghai 200040， china；

2. department of hematology， huashan hospital， fudan university， shanghai 200040， china）

abstract dexamethasone is a prolonged action glucocorticoid. high-dose dexamethasone with 40 mg/d for 4 consecutive days has been used alone or combined in treating multiple myeloma， immune thrombocytopenia， hodgkin’s lymphoma， non-hodgkin’s lymphoma and acute lymphoblastic leukemia effectively， but at the same-time has the side-effect apparently. this paper introduces the holistic nursing care cooperating with doctors and nurses to the patients from three aspects of the familiar treatment regimens and their side-effect， composition of the medical care team and nursing content to prevent and lighten the side-effect of high-dose dexamethasone treatment.

key words high-dose dexamethasone； pulse therapy； hematological system disorders； holistic nursing care

2011年2月，衛(wèi)生部頒布的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》[1]規(guī)范了糖皮質激素（glucocorticoids）的臨床應用。此類藥物按給藥劑量有長期服用維持劑量、小劑量、中等劑量、大劑量和沖擊劑量之分，按療程又有沖擊治療（＜5 d）、短程治療（＜1個月）、中程治療（3個月以內）、長程治療（＞3個月）和終身替代治療之分。糖皮質激素單藥或聯(lián)合其他藥物常用于治療多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma， mm）、免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia， itp）、淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia， all）、慢性淋巴細胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia， cll）、小淋巴細胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma， sll）、自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia， aiha）和慢性嗜酸粒細胞白細胞（chronic eosinophilic leukemia， cel）等血液系統(tǒng)疾病，其中地塞米松40 mg/d連用4 d常單藥或聯(lián)合其他藥物組成高強度治療方案治療mm、itp、淋巴瘤和all。

地塞米松是一種長效糖皮質類激素，半衰期36～54 h，與中效的潑尼松和甲潑尼龍的生物等效劑量比分別為0.75∶5和0.75∶4。因此，地塞米松40 mg/d連用4 d的方案屬于大劑量（high-dose）沖擊治療（pulse therapy）。糖皮質激素具有抗炎、抗毒、抑制免疫功能和抗休克等藥理作用，但長期應用會造成停藥反應、感染、代謝（水電解質、血糖和血脂）紊亂、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質疏松和股骨頭壞死等不良反應[1]。盡管有報道認為短期大劑量使用糖皮質激素可大大減少感染和血糖代謝紊亂的不良反應發(fā)生率[2]，但因含大劑量地塞米松方案往往需要反復使用，故仍會產生相應的不良反應，這對臨床護理工作是一個嚴峻挑戰(zhàn)。

整體護理（holistic nursing care）亦稱系統(tǒng)化整體護理，是以患者為中心、以護理程序（nursing process）為核心，融合系統(tǒng)科學理論和系統(tǒng)論方法，將臨床護理業(yè)務和護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的臨床護理工作模式[3]。整體護理于1994年開始引入國內，目前已在全國各大醫(yī)院全面推廣。對血液系統(tǒng)疾病，開展醫(yī)、護協(xié)作的整體護理，制訂并實施護理程序，同時加強健康教育，可減輕糖皮質激素的不良反應給患者帶來的生理和心理損害。

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1 護士應熟悉含大劑量地塞米松的治療方案及其不良反應

1.1 含大劑量地塞米松的治療方案

血液科病房收治的主要是mm、嚴重的itp、淋巴瘤和白血病患者等。含大劑量地塞米松的方案治療mm、itp、淋巴瘤和all的療效確切，近年來已逐漸被納入相關臨床指南或專家共識，大劑量地塞米松也因此而成為經常性醫(yī)囑。護士應該熟悉如下治療方案：①對mm治療，在《美國國家綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network， nccn）多發(fā)性骨髓瘤臨床實踐指南》[4]和《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2011年修訂）》[5]中，含大劑量地塞米松的長春新堿＋阿霉素＋地塞米松方案（vad方案）、沙利度胺＋地塞米松方案（td方案）、硼替佐米＋地塞米松方案（bd方案）、硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松方案（bad方案）、阿霉素脂質體制劑＋長春新堿＋地塞米松方案（dvd方案）、硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松方案（btd方案）、雷利度胺＋地塞米松方案（ld方案）和硼替佐米＋雷利度胺＋地塞米松方案（bld方案）等均為推薦的初始誘導方案和挽救方案；大劑量地塞米松也可單藥用作mm的誘導和挽救方案[1，4]。上述各方案中的地塞米松劑量均為40 mg/d，于第1～第4、第9～第12和第17～第20天口服或經靜脈內注射給藥。②對itp治療，在《成人原發(fā)性免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識（修訂版）》[6]中，將地塞米松40 mg/d連用4 d、每28天為1個療程共治療6個療程列為初治itp的一線治療方案，并且建議口服用藥。③對霍奇金淋巴瘤（hodgkin’s lymphoma， hl），在《nccn霍奇金淋巴瘤臨床實踐指南》[7]中，含有大劑量地塞米松的方案被推薦為復發(fā)或難治性hl的二線治療方案，具體包括地塞米松＋順鉑＋阿糖胞苷方案（dhap方案）、依托泊苷＋異環(huán)磷酰胺＋米托蒽醌＋地塞米松方案（vim-d方案）和吉西他濱＋卡波鉑＋地塞米松方案（gcd方案）等，其中地塞米松的用法為經靜脈內注射40 mg/d連用4 d。④對非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin’s lymphoma， nhl），在《nccn非霍奇金淋巴瘤臨床實踐指南》[8]中，推薦用于治療侵襲性淋巴瘤的含有大劑量地塞米松的方案包括序貫使用環(huán)磷酰胺＋美斯納＋長春新堿＋阿霉素＋地塞米松和甲氨喋呤＋四氫葉酸＋阿糖胞苷方案（hyper-cvad方案）、dhap方案和gcd方案。⑤對all，在《nccn急性淋巴細胞白血病臨床實踐指南》[9]中，含大劑量地塞米松的高強度方案hyper-cvad方案被推薦用于年齡＞40歲的成人all的誘導緩解治療（無論費城染色體是否陽性）和費城染色體陰性的復發(fā)或難治性all的挽救治療。

1.2 大劑量地塞米松治療的主要不良反應

因《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》[1]中僅列出了糖皮質激素常規(guī)使用的不良反應，故運用計算機檢索《中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫》、《中國知網數(shù)據(jù)庫》、《萬方數(shù)據(jù)庫》和《維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫》自建庫至2012年7月國內所有有關“大劑量地塞米松”或“大劑量激素”的文獻，從中歸納出大劑量地塞米松治療的主要不良反應[1，10-17]為：①物質代謝和水鹽代謝紊亂，出現(xiàn)類腎上腺皮質功能亢進綜合征，表現(xiàn)為浮腫、低血鉀、高血壓、糖尿病或糖耐量異常、皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤瘡、肌無力和肌萎縮等癥狀；②精神癥狀，表現(xiàn)為欣、激動、譫妄、不安、定向力障礙或抑制等癥狀；③誘發(fā)或加重感染；④誘發(fā)或加劇消化性潰瘍；⑤水鈉潴留和血脂水平升高，誘發(fā)高血壓和動脈粥樣硬化；⑥骨質疏松及椎骨壓迫性骨折、肱或股骨頭缺血性壞死。

2 組成醫(yī)療-護理小組，實行醫(yī)、護協(xié)作的整體護理

醫(yī)師在病房實行的是主診醫(yī)師負責制，由主診醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師組成醫(yī)療小組，而由責任護士、輔助護士組成的整體護理小組可以按照醫(yī)療小組負責的床位與醫(yī)療小組共同組成醫(yī)療-護理小組，從而醫(yī)、護協(xié)作，全面負責相應床位患者的醫(yī)療和護理工作。

護理程序是整體護理的核心，具體包括患者評估、護理診斷、護理計劃、計劃實施和效果評價5個步驟。醫(yī)、護人員共同參加每天的晨間交班，醫(yī)師可以及時了解患者的護理情況和心理信息；責任護士參加醫(yī)療小組的日常查房，護士可以明晰醫(yī)師所制訂的診療措施的目的和細節(jié)要求。

健康教育是整體護理的重要組成部分。醫(yī)、護人員共同對患者進行健康教育可以專業(yè)互補。醫(yī)師對患者的健康教育側重于疾病知識，如診斷

是否已明確、治療方案有哪些、選擇含大劑量地塞米松治療方案有何優(yōu)勢、預后如何等；護士對患者的健康教育則側重于心理衛(wèi)生、飲食調理和康復需求等。

3 整體護理的具體內容

3.1 心理護理

血液系統(tǒng)疾病患者常存在焦慮、抑郁、恐懼、絕望等心理問題，主要與醫(yī)師診斷的可靠性、治療措施的正確性、診治的經濟負擔、藥物不良反應及治療無效等因素有關[18]。使用大劑量地塞米松治療的患者由于對治療方案的認識有限，加之民間過分夸大糖皮質激素的不良反應，使其產生恐懼心理；還有一些患者因婚姻、家庭和經濟等原因而存在不同程度的焦慮或抑郁心理，往往表現(xiàn)出煩躁不安、緊張、厭食、郁悶、壓抑、消極、絕望甚至出現(xiàn)自殺意念[19]。責任護士可通過與患者耐心溝通，了解患者存在的心理問題及心理需求，消除其負性情緒。責任護士經常深入病房，多給患者介紹疾病的基本知識、糖皮質激素的作用及其不良反應的表現(xiàn)和防治，可幫助其消除疑慮、穩(wěn)定情緒，使之能夠主動參與疾病的治療并與醫(yī)、護人員密切配合。

3.2 飲食護理

大劑量地塞米松治療易引起水鹽代謝紊亂，誘發(fā)或加劇消化性潰瘍、水鈉潴留和血脂水平升高，故患者在治療期間的飲食應以清淡且易消化的食物為主，少食多餐，并忌辛辣等刺激胃腸黏膜的食物，以免并發(fā)或加重消化性潰瘍。糖皮質激素有排鉀潴鈉的作用，長期使用時要注意補充相應量的鉀鹽、同時限制食鹽量。

3.3 治療前的護理

醫(yī)、護人員應在治療前對患者的全身狀況進行評估，采集患者的體溫、心率、呼吸、血壓和體重等一些重要的病史資料和實驗室檢查數(shù)據(jù)；向患者介紹大劑量地塞米松沖擊治療的目的及必要性，對在治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應予于詳細說明；與患者多溝通，掌握其不良心理和情緒并及時進行心理疏導；主動向患者介紹疾病的相關預防保健知識，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高對治療的依從性，積極配合醫(yī)、護人員。由于大劑量地塞米松治療可誘發(fā)或加重感染，故責任護士如發(fā)現(xiàn)患者存在感染癥狀或體溫異常等應及時與醫(yī)師溝通。

3.4 治療中的護理

1）嚴格控制大劑量地塞米松的輸液速度。通常應控制在40滴/min以內，并告誡患者和家屬不可擅自調節(jié)輸液速度。

2）預防上消化道出血。糖皮質激素易破壞胃腸黏膜，治療期間應有預見性地使用胃酸抑制劑或胃黏膜保護劑。飲食應做到定時定量和少食多餐，避免生硬、難消化的食物。加強對患者腹部體征的觀察，保持其大便通暢。責任護士應關注患者糞便的顏色，必要時進行隱血檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血。

3）認真觀察血壓及監(jiān)測生化指標。糖皮質激素可引起低血鉀和水鈉潴留，治療期間應每天測量血壓，準確記錄24 h的出、入液量，按醫(yī)囑及時采取各種生化標本。鼓勵患者進食含鉀豐富的食物，控制鈉鹽攝入。

4）監(jiān)測血糖水平。糖皮質激素會促使糖異生，由此抑制周圍組織對葡萄糖的利用和抑制腎小管對糖的重吸收，大劑量使用時可引起類固醇性糖尿病。因此，應密切觀察患者有無多飲、多食和尿糖、血糖水平升高等表現(xiàn)，每周檢測血糖、尿糖水平各1次。如有糖尿病傾向，應及時治療并按糖尿病護理。

5）預防感染。因使用大劑量糖皮質激素治療會使患者的免疫功能降低而易于繼發(fā)感染，故應保持病房清潔衛(wèi)生、空氣流通、溫度適宜，每天用臭氧消毒1次，并限制家屬探視；做好患者的口腔、泌尿道和肛周護理，使其每餐后用復方氯己定漱口、每次便后清潔肛周；保持患者全身皮膚清潔、干燥，保持床單整潔、平整、上無碎屑；囑咐患者注意保暖、預防感冒、保持呼吸道通暢和及時刺激咳嗽排痰，對不能咳嗽者應予吸痰；如患者體溫異常，應及時報告主管醫(yī)師，明確感染灶并及時處理。

6）輔助睡眠。糖皮質激素有提離中樞神經系統(tǒng)興奮的作用，可致患者興奮、失眠，故應努力為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境、避免一切不良刺激，必要時遵醫(yī)囑給予輔助睡眠的藥物。

7）防止意外。大劑量糖皮質激素治療可引起骨質疏松和精神癥狀，使患者發(fā)生骨折、激越和躁狂?；颊呋顒訒r應注意安全，避免碰撞，減少意外損傷。責任護士在與患者交談溝通時應注意觀察患者的精神狀態(tài)、言語行為有無異常，必要時囑家屬陪護，防止其自傷和傷害他人。

3.5 治療結束后的護理

血液系統(tǒng)疾病的治療有一定的

治療周期，多數(shù)患者的癥狀在經治療后可逐漸減輕，但此時仍應指導患者按醫(yī)囑定時、定量服藥，不可突然停藥、擅自加量或減量，同時注意休息、飲食和生活起居，避免勞累，預防感冒，定期到院復診。

4 結語

總之，地塞米松是一種長效糖皮質類激素，其40 mg/d連用4 d的大劑量沖擊治療方案用于多種血液系統(tǒng)疾病的治療。醫(yī)、護協(xié)作的醫(yī)療和整體護理可以幫助患者在獲得臨床療效的同時也獲得心理安慰和支持，避免或減輕多系統(tǒng)的不良反應，對患者安全完成療程、延長生存期和提高生活質量具有重要意義。

參考文獻

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對于患者來說，整理病歷、找到靠譜的醫(yī)療翻譯并不是易事――病歷中有不少專業(yè)醫(yī)用名詞，并且在美國不同州的醫(yī)院，習慣用法也可能不一樣，如果翻譯的材料不準確，很可能因此耽誤病情。病歷的翻譯直接影響到國外醫(yī)生對患者病情評估的準確度，所以這筆錢不該省。找一個有醫(yī)學專業(yè)背景的人來翻譯病歷材料，可以大大提高病歷翻譯的準確性，實在不行，建議你找一家專業(yè)的海外就醫(yī)服務機構。

2.不可盲從說去就去

國外醫(yī)院有嚴格的預約制度，請盡量在面見醫(yī)生時解決所有疑問。若你看完醫(yī)生后，仍有后續(xù)問題想補充提問，可以讓當?shù)乜头藛T電話或郵件醫(yī)生辦公室。最好不要在沒有預約的情況下，直接出國或直接進入醫(yī)生診室找醫(yī)生問詢。

3.心理保持樂觀、冷靜、有耐心

聯(lián)系醫(yī)院需要一段時間，這段時間不必著急，不如為下一步的出國簽證做準備。國外的醫(yī)生并不像國內醫(yī)生一樣一直坐診，他們會花大量時間研究病人病情，查找類似案例，與整個Team開會討論，因此不會非常及時地回復郵件。如果能找到一家擁有海外醫(yī)學專家團隊的機構那是最好的，他們可以幫你分析病情，并為你選擇該疾病領域最好的醫(yī)生推薦預約。

4.境外就醫(yī)，一定不要貪小便宜

找一個有醫(yī)學背景的專業(yè)人士陪同就醫(yī)還是很有必要的。盡管有些醫(yī)院會提供免費翻譯，但是他們非常忙，有時候可能只能陪同一個小時，但是整個診療過程經常會遠遠超過一小時。尤其對于完全不會英語的家庭來說，有一個口語水平高，能隨時幫忙與醫(yī)護人員溝通的人非常重要。

5.出發(fā)前必須萬事俱備

住的地方最好提前找好，交通線路了解清楚。在美國，旅館一周的住宿費用可能已經高于整租一個房間一個月的費用了。在國外停留時間由主治醫(yī)生的治療方案而定，所以建議先預定一至兩周的賓館或酒店，后續(xù)根據(jù)治療需要調整為長期的公寓。出國前建議準備好存款證明，以便后續(xù)租公寓時備用。通常需要提供1年租金3倍的存款證明。

此外，如果是第一次出國，接送必須安排妥當，切勿相信陌生人，如果能提前確定治療方案，提前準備永遠不會錯。

6.看醫(yī)院和醫(yī)生夠不夠權威

國外醫(yī)療機構、醫(yī)學專家需要多方確認，核實其是否為權威正規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生。美國的醫(yī)院可以參考《美國新聞與世界報道》（U.S News & World Report），日本的醫(yī)院選擇可參考日本《讀賣新聞》的排名。

7.治療費用只與醫(yī)院結算

需要注意的是，國外正規(guī)醫(yī)療機構，尤其是歐美國家，在醫(yī)療方面有嚴格的法律規(guī)定。正規(guī)的醫(yī)療機構不會允許合作機構代收檢查、治療費用，否則將面臨嚴重的法律訴訟。國內某些服務機構為謀取私利，會以方便、業(yè)內規(guī)定、定金等理由，向客戶虛報并收取治療費用等，切不可相信，以免上當。

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【關鍵詞】一站式多學科綜合治療門診 服務 理念

中圖分類號：R197.323 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）5-298-02

1 開展一站式多學科綜合治療門診的意義

1.1 更新服務理念

在醫(yī)療市場激烈競爭的條件下，服務意識、服務態(tài)度、服務質量、服務藝術成為競爭的焦點。醫(yī)院能否完善基礎管理，提高醫(yī)療服務質量，以優(yōu)質的服務、良好的信譽贏得病人的信賴，是醫(yī)院生存和發(fā)展的前提條件，院有名醫(yī)不再是患者就醫(yī)的唯一選擇，而特色服務同樣吸引廣大患者。開展一站式多學科綜合治療門診，順應了醫(yī)學模式發(fā)展的需要，創(chuàng)新了門診服務內容?；颊呔歪t(yī)期間，以人為本的服務理念應貫穿在整個就醫(yī)過程中，從根本上改變傳統(tǒng)的服務服務理念，提升服務品質，使患者滿意，家屬滿意，減少醫(yī)患糾紛。開展一站式多學科綜合治療門診，是醫(yī)院適應新形勢發(fā)展的需要，為病人提供優(yōu)質高效服務的新舉措。

1.2 為臨床各?？频耐献魈峁┣?/p>

隨著社會和醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，各項新業(yè)務的開展和新技術的應用，醫(yī)院分科越來越細；醫(yī)院的結構和功能成為動態(tài)、復雜的多因素環(huán)境。開展一站式多學科綜合治療門診，把整個門診系統(tǒng)中各自獨立的?？平M合成一個新的“就診系統(tǒng)”，完善優(yōu)化門診服務功能，提高門診服務質量，是方便病人就診、縮短診療時間的有效管理措施。同時也為各學科專家和技術交流搭建平臺，通過多學科的積極配合，達到技術上精益求精，共同為患者確立最佳的治療方案，真正能夠為患者解除病痛。

1.3 方便患者就醫(yī)

開展一站式多學科綜合治療門診，改變了患者分科掛號、往返多次就診的傳統(tǒng)就醫(yī)模式，患者掛一次號，就能同時得到與疾病相關的多學科專家的聯(lián)合診治。

1.4 促進醫(yī)院發(fā)展

隨著現(xiàn)代觀念的不斷改變，醫(yī)學模式也順應了時展，從生物醫(yī)學模式轉向生物心理社會醫(yī)學模式，患者對醫(yī)院的要求也越來越高。所以就要求管理者注重轉變服務理念，并且要在管理上求新、求變、求發(fā)展，時刻將患者的需求放在首位，讓患者滿意，讓社會滿意，讓門診全新的服務特色、服務優(yōu)勢赫然于眾，打造醫(yī)院品牌。

2 開展一站式多學科綜合治療門診介紹

我們建立開展一站式多學科綜合治療門診，目前主要是針對幾個綜合性治療較強的?？?，它已經成為臨床治療的模式和發(fā)展方向，順應了醫(yī)學發(fā)展的趨勢，滿足了患者的就醫(yī)需要。

2.1 腫瘤綜合治療門診

腫瘤是一種需要多學科配合治療的疾病。選擇哪一種治療方法對病人更合適，需要有多個專家的意見。以往患者的治療都是輾轉到幾家醫(yī)院，或者是在一家醫(yī)院幾次掛號、找?guī)讉€專家會診才能完成治療。腫瘤綜合治療門診，患者可以一次掛號同時得到放療、化療、介入、中醫(yī)、影象五位專家的聯(lián)合診治，經過專家集中會診，制訂出一套完整的聯(lián)合治療方案。

2.2 內分泌綜合治療門診

糖尿病患者常合并各種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病足壞死、糖尿病周圍神經病變、糖尿病視網膜病變等，都需要多科室合作。同時甲狀腺疾病，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺結節(jié)等疾病，患病率越來越高。結合?？萍膊〉奶攸c，內分泌綜合治療門診將內分泌科、心血管內科、腎內科、血管外科、眼科、介入科專家組合在一起，為病人進行綜合的診治。

2.3 心血管病綜合治療門診

心血管病包括高血壓、冠心病、心律失常、慢性心力衰竭等，常合并糖尿病、代謝紊亂、眼底改變。如先天性心臟病，既可以采取介入治療，也可以選擇手術方法來根治。心血管病綜合治療門診由心血管科、心胸外科、內分泌科、眼科、超聲影象學科專家聯(lián)合會診，根據(jù)病情進行綜合分析，幫助患者確定最佳的治療方案。

2.4 腦血管病綜合治療門診

腦血管病發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高。為了更科學地評價每一位腦血管病病人的病情，并為患者選擇一個最合理、療效最好、費用最少的治療方案，腦血管病綜合治療門診組合了神經內科、腦血管外科、影象科、介入科、康復科的專家，以保證實現(xiàn)對患者的診斷最準、病情評估最佳、治療方案最優(yōu)的目的。

3 討論

這種多學科聯(lián)合會診，以往只是在病房進行。而今一站式多學科綜合治療門診的開通，意味著患者在門診同樣可以享受多學科專家會診。一站式多學科綜合治療門診創(chuàng)新了服務理念，它以改善醫(yī)療服務質量為重點，以達到患者滿意為目標，運用新的思維指導，謀劃和改進醫(yī)療服務工作。一站式多學科綜合治療門診在實施過程中得到了百姓和社會的認可，也得到了新聞媒體的關注。我們會在實踐中不斷探索、研究和完善，不斷總結經驗，把一站式多學科綜合治療門診作好、作大、作強，并在管理模式上不斷改進，最大限度來滿足患者的需求，促進醫(yī)院的發(fā)展。

參考文獻

篇9

人工智能到底神在哪里？

張海濤：的確，2015~2016一年多的時間里，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)生了轉折性的變化。大數(shù)據(jù)、精準醫(yī)療、人工智能這些成為醫(yī)療領域的“爆款”詞匯。智能醫(yī)療已經不是從科幻片中看到，是真實世界的真實事件。人工智能有多神，要回答這個問題，得先了解醫(yī)療的人工智能完成了哪些了不起的事。

第一是認知計算，人工智能可以24小時不間斷的讀取海量文獻，具備最全面的基礎知識和最新進展，這屬于認知，很好理解。但重點在于智能要做到的不僅是錄入，而是讀懂，將海量外部信息轉化為自身知識和結論。比如從文獻中獲取了他汀在某個數(shù)值下使用會減少冠心病發(fā)生，它會給出相應治療建議，這是計算，即學習能力。人工智能能快速將患者病情的相關信息搜索一遍，通過統(tǒng)計運算給出最個性最優(yōu)化的治療方案。再拿現(xiàn)有的可穿戴設備舉例，雖然它能監(jiān)測人的心率運動量等，但無法給出進一步建議，未來的人工智是能根據(jù)不同患者的狀況給出不同的解決方案的，告訴你食物攝入不足還是過多，運動量還需多少達標等等。

第二是深度學習，等同于人類直覺。打個比方，我們讓機器人對某個物品做出鑒別，它需要根據(jù)這個物品的大小、重量及其他特定屬性做出判斷并得出結論。而具備深度學習的智能機器可以不需通過數(shù)據(jù)和邏輯得出結論，當它看到一位急癥患者，會根據(jù)患者的痛苦面容、喘氣速度、所選醫(yī)院和科室等，迅速反應出他是急性左心衰。這種推測不需要輸入患者信息，反應快，但不一定準確。

第三是智能數(shù)據(jù)。以前講到的數(shù)據(jù)其實是小數(shù)據(jù)，我們對小數(shù)據(jù)進行抽樣研究去尋找規(guī)律，但這種推理只能預測大概率事件，無法認識小概率事件。例如他汀輸注后的橫紋肌溶解是小概率事件，如果發(fā)病率為十萬分之一，我們很難收據(jù)足夠樣本進行研究分析。相反，如果通過智能錄入一千萬例患者，按比例將有一百例患者，假設一百例都出現(xiàn)在北京，那么可認為發(fā)病與地域相關，如果其中九成是男性則可認為疾病與性別有關，如果其中又有九成是抽煙者，說明疾病與煙草有關。這對我們定位和救治小概率事件中的人群有重大意義。通過這種方式發(fā)現(xiàn)小概率事件的規(guī)律，可以理解為將架構師的腦袋放在大數(shù)據(jù)庫中，可使我們的認識更接近真實世界。另一方面，通過大數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)規(guī)律可以更好的預測未來。再比如，人工智能根據(jù)患者身高體重、血糖血脂以及個人生活方式進食方式等預測他在某個時間可能發(fā)生低血糖，可以在此之前提醒患者補充糖類來預防惡性事件發(fā)生。

用于心臟疾病的人工智能可以實現(xiàn)什么？

張海濤：現(xiàn)在來看至少能實現(xiàn)兩方面的問題。我們知道心臟病患者在出院后要滿足用藥達標和生活方式達標，如果患者僅有高血壓，用藥達標是較容易實現(xiàn)的，如果患者在高血壓基礎上還合并高血脂、消化道出血，或合并前列腺問題，有闌尾手術史、腦梗史，有牙科問題等，這時需要綜合各?？频闹R來做決策。但人腦的知識儲備是遠遠不足的，人工智能卻可具備最全面正確的知識和診療標準，可以指導醫(yī)生臨床用藥。另外，它可以連續(xù)觀察患者出院后的運動狀況，根據(jù)其身高體重心律血壓用藥狀況等給予運動方式建議，并做出評估。

在6月17-19日舉辦的第五屆中國心臟重癥大會上，人工智能作為會議的亮點之一會有很多精彩的報告?？梢哉f，心臟重癥領域要正式“觸電”大數(shù)據(jù)、智能醫(yī)療、精準醫(yī)療，去擁抱新思潮、新設備、新話題和新模式，非常希望屆時與更多醫(yī)生探討這一話題。

人工智能可以治病，醫(yī)生做什么呢？

張海濤：智能醫(yī)生只能為數(shù)字人看病。什么是數(shù)字人呢？從某種意義上，人具有生物人和數(shù)字人兩種基本屬性，血型、身高、體重等構成數(shù)字人。人工智能可像人一樣讀文獻，超過人的精力，24小時不間斷的讀錄文獻，具備最全面的醫(yī)學基礎知識和最新進展，并且具備超強的運算能力，可快速將患者信息統(tǒng)計運算，給出最個體優(yōu)化的治療方案，但它無法與患者進行情感交流。說到底，醫(yī)學是文明的產物，醫(yī)生不是修理工，我們的醫(yī)療過程會涉及到感情、文化、患者意愿等，這是機器無法復制的。未來，人工智能是醫(yī)生的助手，為醫(yī)生的決策提供參考，醫(yī)生根據(jù)患者意愿、經濟能力、依從性等綜合考量并做出決定。

醫(yī)生在臨床決策出現(xiàn)沖突時怎么辦？醫(yī)生的權威性會受到挑戰(zhàn)嗎？

張海濤：這是個很關鍵的問題。首先，不但人與人工智能間會遇到決策不一致，人工智能本身也會遇到，它能錄入巨大數(shù)據(jù)，其中必然有觀點相悖的信息，但它比人更理性，會一遍遍學習從而得出最優(yōu)建議，而人類在治療中感性成分更多。從另外的角度想想，其實沒有一種方式是非常完美的，任何一種方式都有利弊，所謂的決策的沖突和矛盾屬于真實現(xiàn)象，是允許存在的。

醫(yī)生的決策與人工智能發(fā)生沖突時呢？通常覺得，醫(yī)生對同一種疾病應該有相同的診斷、相似治療方案，實際不同醫(yī)生在同一疾病的診療方案會相差很大，這受醫(yī)生教育、利益、地域文化的影響。比如女性更年期后服用雌激素的比例在美國是28%，在中國不到7%。中國女性的觀念傾向于不用，因為服用雌激素可能引發(fā)腫瘤，而美國人對生活質量的要求高，她會選擇使用。醫(yī)生與智能出現(xiàn)決策沖突并不奇怪，醫(yī)生需要根據(jù)不同需求確定醫(yī)囑，無關對錯。所以，醫(yī)生仍需查文獻、不斷學習，需要綜合判斷，智能給出的只是參考，它只是醫(yī)生的助手或患者的顧問，絕不會取代。

未來，手術也可以被機器取代嗎？

張海濤：手術操作其實是創(chuàng)造“藝術”的過程，需要更多層面的知識和技能，而且機器在精細操作方面遠不如人類手指靈活，它的優(yōu)勢是運算速度和自我學習能力。雖然現(xiàn)在達芬奇機器人下的手術在很多醫(yī)院開展，但真正實現(xiàn)機器人做手術還很長遠。

如果人工智能能可實現(xiàn)基本醫(yī)療任務，患者來院的剛需是什么？

張海濤：患者需要醫(yī)生的建議以及最終的處方權。人工智能得出的結論只是一個參考，醫(yī)生可信可不信，如果它提供的數(shù)據(jù)比醫(yī)生知識所涵蓋的要準確，醫(yī)生要考慮依從。

篇10

[關鍵詞]企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險 現(xiàn)狀 完善

一、企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險背景

企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險是一種用人單位在參加了基本醫(yī)療保險的基礎上,國家給予政策鼓勵,由用人單位自主主辦或參加的一種補充性醫(yī)療保險。其實質是一種員工福利,資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤。其優(yōu)點為:1.對于用人單位來說,補充醫(yī)療保險能激勵員工、提高效率;2.對于勞動者來說,補充醫(yī)療保險能降低患病后收入下降的風險,是一種福利性保障措施。但是企事業(yè)單位補充醫(yī)療保險有著不可忽視的缺點:1.不符合大數(shù)法則,經營風險較大;2.對于效益不好的企業(yè),建立補充醫(yī)療保險制度會增加不少運營成本。

二、目前我國企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展不平衡

1.基本醫(yī)療保險制度的不健全,直接導致企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展窘境。基本醫(yī)療保險是企業(yè)補充醫(yī)療保險的基礎,基本醫(yī)療保險不健全使得困難人群急需醫(yī)療保障卻沒有參保資金,醫(yī)療保險基金運行承受著巨大的支付風險,企業(yè)補充醫(yī)療保險自然也難以逃脫發(fā)展窘境。

2.現(xiàn)行醫(yī)療保險管理機制未能有效地規(guī)范醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用增長。由于勞動和社保部門與各種醫(yī)院機構沒有直接利益關系,醫(yī)院缺少外在的監(jiān)督管理機制和內在的成本制約機制;再加上醫(yī)患之間的信息不對,稱以及道德風險等原因,我國居民不合理的醫(yī)療費用支出總額巨大,給醫(yī)療保險基金帶來額外的的壓力使保險公司補充醫(yī)療保險業(yè)務的開展面臨諸多問題。

3.技術和經驗的限制。使得企業(yè)補充醫(yī)療保險的險種難全面滿足企業(yè)需求。目前的企業(yè)補充醫(yī)療保險確實在很大程度上彌補了基本醫(yī)療保險保障范圍窄、保障水平低的現(xiàn)狀,但是,在現(xiàn)實中,企業(yè)往往希望可以根據(jù)自身職工實際情況訂做適合的補充醫(yī)療保險方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前國內醫(yī)療保險行業(yè)無論在險種設計、經驗積累還是服務平臺上都遠不能滿足不同企業(yè)的需要。供需之間的矛盾嚴重制約了企業(yè)補醫(yī)療保險的發(fā)展。

4.經辦方式的兩難選擇。我國企業(yè)補充醫(yī)療保險主要有兩種途徑可供選擇:由單位內部承辦或者由商業(yè)保險機構承辦。如果由單位內部承辦,會增加內部管理成本;若委托商業(yè)保險公司承辦,雖可減少單位內部管理成本,操作簡便,但商業(yè)保險公司會從中賺取大額利潤。因此,經辦方式的選擇將直接影響補充醫(yī)療保險資金的利用率。

5.商業(yè)保險公司承辦的企業(yè)補充性醫(yī)療保險問題:

(1)商業(yè)性企業(yè)補充保險缺乏合理有效的風險控制手段。作為一項新興的險種,企業(yè)補充醫(yī)療保險面臨極大的經營風險,導致補充保險表現(xiàn)出賠付率極高的非正常現(xiàn)狀。造成這種結果的直接原因是壽險公司缺乏足夠的風險控制手段,主要體現(xiàn)在內部和外部兩個方面:一方面,壽險公司未完全掌握企業(yè)資料,很難厘定出科學合理的費率;另一方面,壽險公司、醫(yī)院和被保險人三者間缺乏相互制約機制,壽險公司無力控制被保險人不合理的醫(yī)療費用支出。

(2)商業(yè)保險型企業(yè)補充醫(yī)療保險市場惡性競爭。為搶占客戶,贏得相當?shù)氖袌龇蓊~,商業(yè)保險公司不惜壓低保費,這極大地加大了保險公司的負擔,使其開展此項業(yè)務時長期虧損。

另外,由于企業(yè)補充醫(yī)療保險是壽險公司與企業(yè)其他壽險產品開發(fā)和競爭的最佳途徑,為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源,壽險公司不惜一再降低保費,導致惡性競爭。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險的對策及建議

1.國家相關監(jiān)督部門應加大監(jiān)督力度和廣度。國家的相關職能部門應充分發(fā)揮其在各自領域內的作用。(1)勞動和社會保障部門應進一步加大基本醫(yī)療保險的推進力度,加快基本醫(yī)療保險制度的改革,并制訂相應的法律法規(guī),為企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展創(chuàng)造良好的政策環(huán)境;(2)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門應加強對醫(yī)療機構的監(jiān)查力度,嚴厲杜絕昂貴用藥、做大檢查等弄虛作假的行為,為企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。

2.商業(yè)型企業(yè)補充保險應加快行業(yè)自律、杜絕惡性競爭。惡性競爭導致了整個商業(yè)型企業(yè)補充醫(yī)療保險市場的混亂,使得保險公司面臨嚴重虧損和極大的風險。保險公司應眼光長遠,畢竟業(yè)績的好壞還是決于公司的服務、信譽,以及價格地綜合評判。

3.參保單位應選擇有發(fā)展前景的保險公司合作。企業(yè)補充醫(yī)療保險的參保單位也應避免短視行為,選擇有實力、有信譽的壽險公司;各參保企業(yè)還應加強對職工的宣傳教育,轉變職工的觀念,提高職工的合法保險意識。

4.應加快企業(yè)補充保險制度研究進程。應加快對企業(yè)補充醫(yī)療保險賠付規(guī)律的研究和統(tǒng)計,并在此基礎上厘定更加科學合理的保險費率、有針對性地設計險種。

5.嚴把審核關,降低風險。保險開辦方應完善內部管理和考核制度,加大核保、核賠力度,嚴格進行風險識別、選擇和控制。對于所承保的業(yè)務,不單純地以規(guī)模來考核,避免造成承保范圍擴大、承保質量下降、經濟效益削弱等現(xiàn)象。

6.加強與醫(yī)療機構地聯(lián)系與合作。一方面,企業(yè)補充保險開辦方應加強與醫(yī)療機構的聯(lián)系與溝通,制定比較完備的醫(yī)療費用表,使醫(yī)療費用的支付更加客觀、標準、透明,減少人為因素的干擾。另一方面,公司可以適當?shù)仄刚堘t(yī)療方面的專家作為顧問,對于醫(yī)療費用支付較高的疾病作出費用評估,以加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督。

參考文獻:

[1]王 紅:完善企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法. 加大醫(yī)療保險的保障力度. 王 紅. 《中國高新技術企業(yè)》. 2009年第10期

[2]崔慶瑜 高艷麗:關于醫(yī)療保險改革的思考. 《經濟師論壇》. 2009年第9期