導語：如何才能寫好一篇醫(yī)療機構病案管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第一條為全面提高我縣醫(yī)療機構的醫(yī)療服務質量.嚴防醫(yī)療差錯及事故發(fā)生。特制定本辦法(以下簡稱《辦法》根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中華人民共和國傳染病防治法》中華人民共和國母嬰保健法》護士條例》醫(yī)療事故處理條例》醫(yī)療機構管理條例》消毒管理辦法》醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法》病歷書寫規(guī)范》等有關法律法規(guī).保障患者在醫(yī)療護理活動中的合法權益不受損害.

第二條本《辦法》所稱醫(yī)療服務質量管理是指:衛(wèi)生行政部門根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)學服務模式的需要對醫(yī)療服務的及時性、安全性、有效性以及醫(yī)療機構對醫(yī)務人員在為患者提供的醫(yī)療服務的各環(huán)節(jié)實行的全面質量監(jiān)控和評估活動。

第三條本辦法適用于縣凡符合《醫(yī)療機構管理條例》規(guī)定獲得醫(yī)療機構準入的各級各類醫(yī)療機構。

第四條縣衛(wèi)生局負責組織()制定本地區(qū)的醫(yī)療服務質量監(jiān)控標準、診療規(guī)范及相關指導性文件?？h衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所按照屬地化管理的原則承擔本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構醫(yī)療服務監(jiān)管（包括醫(yī)療機構、醫(yī)師）不良執(zhí)業(yè)記錄備案和監(jiān)督執(zhí)法工作。

第二章質量控制

第五條各級醫(yī)療機構要以醫(yī)療服務質量與安全為管理工作的核心.并配備專職人員行使對醫(yī)療質量與服務安全的監(jiān)管和持續(xù)改進的權利。醫(yī)療機構內(nèi)部設立醫(yī)療服務的質量監(jiān)督部門。嚴格按照國家法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的要求.

第六條醫(yī)療機構的法定代表人應按照院長負責制的原則.年末要對本單位各部門及各科室的醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量進行評估.督促整改措施的落實,全面參與醫(yī)療質量與安全改造方案的設計、制定和部門協(xié)調(diào)等工作。醫(yī)療機構每年要制定質量控制計劃.報質量考評結果.并從人力物力、技術上給予應有的支持?？h衛(wèi)生局將根據(jù)醫(yī)療機構的功能和任務實施具體的質量監(jiān)控工作,并對醫(yī)療質量與安全實行責任追究制度。

第七條各級醫(yī)療機構要按照《醫(yī)療事故處理條例》相關規(guī)定設立質量投訴部門.接受患者日常對醫(yī)療服務的投拆與咨詢。發(fā)生或可疑發(fā)生醫(yī)療事故時應立即調(diào)查核實。并按照要求在規(guī)定時間向縣級衛(wèi)生行政部門報告。

第八條醫(yī)療機構應以提高醫(yī)務人員素質為基礎.降低醫(yī)療風險.確保病人的就醫(yī)安全。加強對醫(yī)務人員經(jīng)常性的三基三嚴”訓練.不斷強化醫(yī)務人員的安全意識和質量意識.

第九條醫(yī)療機構要把醫(yī)療質量作為工作的重點.以基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量為主線.努力降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。以單病種的效率、效益、效果和安全為評估基礎.

第十條醫(yī)療機構應按照國家法律、法規(guī)及規(guī)范性文件和診療護理規(guī)范.對病歷資料以“正確處理醫(yī)療事故.維護醫(yī)療秩序,定期監(jiān)控醫(yī)療質量改進情況。保護醫(yī)患雙方合法權益.保障醫(yī)療安全,促進醫(yī)學科學發(fā)展”為原則,嚴格醫(yī)務人員的病歷書寫和醫(yī)院內(nèi)的病案管理工作,不斷完善各項規(guī)章制度,狠抓醫(yī)院規(guī)章制度的落實。嚴格醫(yī)院的二、三級查房、三級醫(yī)師負責制和“三查七對”等制度,醫(yī)療機構質量監(jiān)管部門應定期抽查。

第十一條醫(yī)療機構有責任如實提供醫(yī)院管理的有關統(tǒng)計數(shù)及合理用藥、合理檢查等效績指標。努力降低醫(yī)療服務成本。第十二條鼓勵醫(yī)療機構使用適宜技術為病人提供優(yōu)質服務.

第十三條醫(yī)療機構應實行醫(yī)療服務公示制度.做到醫(yī)務人員工號、醫(yī)院工作制度、質量標準、醫(yī)德規(guī)范、收費價格“五公開”.盡可能地尊重病人的知情權。并在保護患者隱私的前提下.

第三章質量評價

第十四條縣衛(wèi)生局定期向社會公布有關的質量控制指標和醫(yī)院服務動態(tài)信息.為病人及家屬選擇醫(yī)院和醫(yī)務人員提供必要的信息支持。

第十五條醫(yī)療機構必須建立內(nèi)部質量考評和接受外部同行質量評估制度。定期對科室和醫(yī)務人員進行考核.作為業(yè)績考核條件之一。

第十六條醫(yī)療機構應強化病歷質量的監(jiān)控工作.及時吸取教訓.持續(xù)改進醫(yī)療質量管理工作,建立醫(yī)療事故、醫(yī)院內(nèi)感染事件等醫(yī)療質量缺陷討論制度.制定整改措施.同時按照有關規(guī)定報衛(wèi)生行政部門備案。

第四章監(jiān)督管理

第十七條縣衛(wèi)生局應按照醫(yī)療質量監(jiān)督管理要求和分級管理權限.負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構的質量督查及評估工作。

第十八條縣衛(wèi)生局質量督察活動應納入醫(yī)政工作年度計劃統(tǒng)籌安排。督察工作事先不通知被查單位.不得增加醫(yī)療機構負擔。督察意見以書面形式反饋.

第十九條縣衛(wèi)生局委托行業(yè)組織組建質量監(jiān)督機構.承擔區(qū)域內(nèi)重大醫(yī)療過失技術初審及其它醫(yī)療技術認定工作。其檢查結果將作為醫(yī)院評審的重要依據(jù)。負責修訂專業(yè)質控標準及進行技術指導和質量監(jiān)督工作.成立臨床、中醫(yī)、檢驗、放射、病案、醫(yī)院感染、護理等專業(yè)質量管理技術指導組織.

第二十條縣衛(wèi)生局負責組織對臨床用藥、輔助化驗檢查和部分單病種費用等重點控制項目實行宏觀質量監(jiān)管.不定期向社會醫(yī)療機構單病種的效益、效果、效率、安全等指標。

第二十一條縣衛(wèi)生局應建立質量監(jiān)控平臺.接受社會監(jiān)監(jiān)督?？刹扇∑刚埳鐣O(jiān)督員、召開病員座談會、設置醫(yī)療質量投訴和舉報電話等多種形式.提高醫(yī)療服務水平。不斷聽取公眾意見和建議.

第五章責任和義務

第二十二條醫(yī)療機構內(nèi)部應按照責、權、利一致的原則.將醫(yī)務人員質量考評結果與專業(yè)技術職務評聘、評優(yōu)晉級和勞務分配等直接掛鉤。

第二十三條對醫(yī)務人員嚴重違反診療常規(guī)和技術規(guī)范.嚴重傷害了患者合法權益者.還將按照有關法律追究其刑事責任。除按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理外.

第二十四條縣衛(wèi)生局將醫(yī)療質量控制工作全面納入院長任期目標責任制進行管理.質量督察結果與醫(yī)療機構注冊校驗、藥品收支結余上繳返還比例直接掛鉤。

第二十五條縣衛(wèi)生局應建立醫(yī)療質量責任追究制度.并依法追究單位負責人及當事人的責任。對疏于管理、發(fā)生重大質量與安全事故以及發(fā)生后隱瞞不報的單位將給與通報批評.

一）對發(fā)生醫(yī)療事故的依據(jù)事故級別責任程度對該醫(yī)療機構領導進行通報批評。取消當年評獎資格；對直接責任人依照《侵權責任法》相關規(guī)定追究相應賠償責任。

篇2

為進一步提高出生人口素質，減少出生缺陷，保障婦女在孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后得到基本的醫(yī)療保健服務。根據(jù)《市城鎮(zhèn)生育保險辦法》（年8月30日市人民政府第33號令），決定對《關于實施城鎮(zhèn)生育保險醫(yī)療保健服務的意見》（衛(wèi)婦基〔〕26號）進行修訂，現(xiàn)將新制定的《城鎮(zhèn)生育保險基本醫(yī)療保健服務項目》（以下簡稱《基本服務項目》）下發(fā)給你們，并就有關事項通知如下：

一、適用對象與醫(yī)療機構：適用對象為符合《城鎮(zhèn)生育保險辦法》規(guī)定的可以申請享受生育保險待遇的婦女。實施生育保險的醫(yī)療機構為經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可開展助產(chǎn)技術服務、計劃生育技術服務的醫(yī)療機構及社區(qū)衛(wèi)生服務中心（早孕檢查與建冊）。

二、生育醫(yī)療費補貼的范圍包括：早孕檢查與建冊、產(chǎn)前檢查、住院生產(chǎn)（醫(yī)療保險基金承擔部分除外）產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42天康復檢查及自然流產(chǎn)（包括宮外孕、葡萄胎）。

三、各級醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《基本服務項目》和《市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構收費標準（匯編）》，為正常孕產(chǎn)婦提供《基本服務項目》服務，不得擅自增加檢查項目增加孕產(chǎn)婦負擔。

(一)當生育婦女孕產(chǎn)期出現(xiàn)異?；蚋呶，F(xiàn)象，醫(yī)師應當根據(jù)病情需要建議孕婦增加檢查項目。

(二)醫(yī)院應當在產(chǎn)婦出院前發(fā)放本市實施城鎮(zhèn)生育保險的宣傳資料。使產(chǎn)婦及家屬及時掌握有關信息和辦法。

(三)醫(yī)療機構應該為在本院生產(chǎn)或流產(chǎn)的婦女出具《生育醫(yī)學證明》?！渡t(yī)學證明》和《生育醫(yī)學證明》專用章由市衛(wèi)生局與市勞動和社會保障局統(tǒng)一印制，由各級醫(yī)療保健機構的醫(yī)務部門負責管理。

(四)《生育醫(yī)學證明》的填寫必須字跡清晰，不得涂改，項目填寫完整真實。《生育醫(yī)學證明》須有診斷醫(yī)師簽名，加蓋醫(yī)院生育醫(yī)學證明專用章方為有效?！渡t(yī)學證明》因各種原因導致無效的，可換發(fā)或補發(fā)有效的《生育醫(yī)學證明》。無效的《生育醫(yī)學證明》由原出具單位隨病案存檔。

四、參加本市基本醫(yī)療保險的生育婦女在產(chǎn)科門急診發(fā)生的《基本服務項目》醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。其在住院期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定支付。

參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民的計劃生育手術費用，按照市醫(yī)保局《關于計劃生育手術費用基本醫(yī)療保險支付有關問題的通知》[醫(yī)保（）28號]文件執(zhí)行。

五、當生育保險經(jīng)辦機構因審核需查詢有關資料時，醫(yī)療機構應予以配合，出具有關記錄或病情證明。醫(yī)療機構及其工作人員不得出具虛假證明或者偽造病史。凡違反者，按照《市醫(yī)療機構管理辦法》處罰。

六、各區(qū)（縣）衛(wèi)生行政部門要加強對轄區(qū)內(nèi)開展助產(chǎn)技術服務、計劃生育技術服務醫(yī)療機構實施本市城鎮(zhèn)生育保險工作的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)行為，使孕產(chǎn)婦享受到安全、有效、公平、價廉的孕產(chǎn)期保健服務。

衛(wèi)生行政部門、勞動與社會保障部門、醫(yī)療保險部門將不定期抽查有關醫(yī)療機構的實施情況，公布檢查結果。

原《關于實施城鎮(zhèn)生育保險醫(yī)療保健服務的意見》（衛(wèi)婦基〔〕26號）即日起停止執(zhí)行。

附件：城鎮(zhèn)生育保險基本醫(yī)療保健服務項目

市衛(wèi)生局市勞動和社會保障局

篇3

[關鍵詞]病案管理；新形勢

病案是醫(yī)院及醫(yī)務人員醫(yī)療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構成的醫(yī)療契約與合同，具有醫(yī)療、教學、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質量的高低，反映著醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質量。

醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應的法律證據(jù)文件。我國等級醫(yī)院評審中把醫(yī)院的病案質量做為等級醫(yī)院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫(yī)院的甲級病案率要大于或等于90%）?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定，因醫(yī)療行為不引起的侵權訴訟，將由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在的因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。這種舉證責任倒置，醫(yī)院應有證據(jù)意識，而醫(yī)療證據(jù)最根本體現(xiàn)在病案及病案質量上。因此。必須加強對病案質量的管理。

隨著人們法律意識、健康意識、自我保護意識的逐步增強，如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質量控制，提高病案管理人員素質，保護醫(yī)患雙方的權利，是醫(yī)院管理的重要任務。

一、做好醫(yī)療管理工作，加強信息管理工作。

要做好醫(yī)療管理工作，首先必須做好醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關健在領導重視。建立健全病案各項制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準確化、規(guī)范化、科學化。病案工作環(huán)節(jié)甚多，如果沒有科學化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準確化、標準化與規(guī)范化。隨著計算機網(wǎng)絡的不斷發(fā)展，病案管理已進入了高科技時代，病案、信息與利用，應實現(xiàn)網(wǎng)絡化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實的醫(yī)學基礎知識，還需要具備有檔案學、信息學、計算機等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質勢在必行。加

二、加強病案人員業(yè)務學習，提高從業(yè)人員自身素質。

病案管理人員的業(yè)務水平高低，直接關系著管理質量的提高。故需要加強對病案管理人員專業(yè)知識的培訓，建立病案管理專業(yè)體系，采取多形式多渠道學習途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術、新方法，提高自身素質。多看書，積極參加臨床課的學習，對疾病的新動態(tài)、新發(fā)展有著更快、更深、更細心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。

定期進行《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》培訓，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質和自身修養(yǎng)。

同時要培養(yǎng)病案人員的愛崗敬業(yè)精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結）加強專業(yè)知識教育，掌握現(xiàn)代病案管理，不斷提高管理質量，更好地為臨床、科研、教學及社會服務。

三、建設高素質的病案管理人員隊伍，健全病案管理制度

《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定：患者有權復印或復制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內(nèi)容；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現(xiàn)了病案作為法律依據(jù)的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴肅性的重要。醫(yī)務人員要以高度的責任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重視病案管理人員的崗前培訓，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓工作和頒發(fā)上崗證才能上崗的方法，加強職業(yè)道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務意識、法律意識，提高服務質量，建立職業(yè)道德教育制度，考核評價標準及辦法；增加病案管理人員的培訓、進修與學習機會，提高病案人員隊伍的整體素質和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩(wěn)定性。

四、完善網(wǎng)絡管理，明確職責

醫(yī)院應形成由院領導、醫(yī)務處、病案科的三級病案管理網(wǎng)絡。院領導宏觀調(diào)控，關系重大的條文以醫(yī)院文件的方式下達；醫(yī)務處負責病案管理制度的起早及協(xié)調(diào)，如《病案書寫規(guī)定》、《病房病案動態(tài)管理條例》、《病案回收規(guī)定》、《病案借閱流通管理規(guī)定》、《病案對外復制管理規(guī)定》等。病案科負責病案的裝訂、錄入、保管、外借、復制等。通過網(wǎng)絡的管理模式，使醫(yī)院的病案管理進入嚴肅、有序、高級的運行軌道。

五、強化病案質量控制

成立病案質控專家組，定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補缺、補漏，重視病案書寫科學性、邏輯性和嚴謹性，不斷提高病案管理質量。

變終末控制為事前、事中控制。病案質控人員要積極探討質控方法的改革，把質控之眼盯在病人身上，把質控之腳邁向臨床一線，把質控之手伸到醫(yī)療現(xiàn)場，看在現(xiàn)場，聽在現(xiàn)場，問在現(xiàn)場，查在現(xiàn)場，抓在現(xiàn)場，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決問題。要注意事前預防，跟蹤質控，適當限制返修。

抓好全程、全員質量教育。質量意識在于經(jīng)常性的教育和引導，質量行為在于平時的逐步養(yǎng)成，質量活動貫穿于工作的全過程和全體醫(yī)務人員之中。病案質控工作要想有所作為，有所成效，醫(yī)院管理者就必須要有大質量意識，對質量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經(jīng)常性的質量教育中，應盡力避免空洞的說教，善于運用正面典型樹標兵，運用反面教材敲警鐘，運用質量實例講道理。只有這樣，才能激發(fā)醫(yī)務人員的質量責任感，以質量成績共識，形成質量共鳴，造成質量共進，收到整體提高的質量效果。

六、環(huán)境適宜，設備完善

為使病案的完整性和安全性，醫(yī)院應該為病案室創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關準備，如計算機、打印機、復印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。

參考文獻：

[1]王麗.新形勢下醫(yī)院病案管理與法律關系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.

篇4

關鍵詞：輸血資料 規(guī)范 質量管理 醫(yī)療風險

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0449-02

病歷作為醫(yī)療衛(wèi)生的科技檔案，是醫(yī)院醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中的客觀記錄和文字見證，是臨床醫(yī)療、科研、教學、法律等不可確少的醫(yī)療資料；國家衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床輸血技術規(guī)范》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》[1]，對臨床輸血的指證，以及輸血全過程都作了詳細規(guī)定。輸血資料就是從決策輸血到完成輸血整個過程的客觀記載，是評價醫(yī)療質量、醫(yī)療水平的重要資料之一，是一份客觀的法律文書。由于歷史等原因，臨床輸血的發(fā)展置后，一些醫(yī)院對輸血工作重視度不夠，臨床醫(yī)生對輸血資料填寫不規(guī)范，給臨床輸血安全埋下了種多隱患。為此，每個醫(yī)務人員只有按章辦事，按規(guī)操作才能做到防微杜漸，避免不必要的醫(yī)療糾紛。對臨床輸血資料質量管理要求，是一個持續(xù)不斷的活動，永無終點[2]。

1 臨床輸血資料

1.1 與患者有關記錄。包括輸血前評估、輸血知情同意書、輸血申請、大量用血審批、輸血前受血者傳染病監(jiān)測、輸血過程觀察、輸血后分析、輸血反應、自體輸血、治療性單采患者情況與過程、檢驗項目等記錄[3]。

臨床病程、臨時醫(yī)囑；護理有關的記錄：血樣采集與運送、血液交接、核對、輸血過程觀察、不良反應的處理。

1.2 輸血科（血庫）記錄。血液入庫、血液出庫、供血者基本信息、血液報廢、設備溫度、輸血前檢驗項目、核對、消毒、試劑出入庫、設備維護與保養(yǎng)、設備與量具計量校正等記錄。

2 輸血資料常見的存在問題

2.1 《臨床輸血申請單》內(nèi)容填寫不規(guī)范、不完整，漏填輸血史和女性病人妊娠史；輸血目的不明確；輸血前檢查不完整或漏填寫；不填寫血型或將血型寫錯；輸血指征掌握不嚴；輸血申請單隨意涂改、字跡不清。輸血申請單不執(zhí)行雙簽名或無上級醫(yī)師審核簽名，無資質醫(yī)師簽署申請單、下級醫(yī)師上級醫(yī)師審核簽字；護理人員醫(yī)生簽署輸血申請單。

2.2 《輸血治療同意書》漏填缺項、不按內(nèi)容要求填寫，漏填輸血前五項結果、醫(yī)生漏簽姓名及日期，患者及相關利害人未能簽名不說明原因或簽名不簽時間。

2.3 輸血記錄不全面、不準確，輸血前無評估、無相關檢驗支持、其中有臨時醫(yī)囑要輸血，因故患者未施行輸血治療，病程記錄及護理記錄中未描述其原因；輸血后，不做相關檢驗無資料對輸血效果進行分析。有些輸血記錄過于簡單，往往于病程記錄中一筆帶過，無法體現(xiàn)輸血技術的嚴謹性和嚴肅性。

2.4 輸血前的三查、八對不嚴落實不到位三查。輸血前查、輸血中查和輸血完畢查。八對：輸血前需有兩名醫(yī)護人員對輸血申請單、交叉的標簽內(nèi)容仔細核對，認真檢查血袋有無破損、滲配血報告單和血袋上漏，血液有無溶血、混濁及凝塊等[4]。

2.5 護理記錄內(nèi)容不完整、過于簡單。表現(xiàn)為未監(jiān)測患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征；有的漏記輸血開始時間或結束時間，護理記錄不能反映觀察輸血監(jiān)測過程。病程記錄與護理記錄不一致，如手術護理記錄術中有輸血，術后病程記錄中有失血量和輸血缺輸血記錄或無輸血品種、輸血量。

2.6 病案首頁輸血品種、用血量沒填寫或填寫與實際用量不符，有的甚至填錯血型，無輸血不良反應錯填為有輸血不良反應。

2.7 病人《輸血治療同意書》中項目填寫不全，有的缺少病人及家屬或相關利害人的簽名無原因說明，有簽名無簽署時間。一旦發(fā)生糾紛即是不可抗拒性的，勢必陷入被動。

2.8 輸血前、后各項檢查不完善，特別是HBsAg、HCV、HIV檢查。

2.9 脫節(jié)現(xiàn)象：手術病人在手術過程中有輸血，但病程記錄或手術記錄中未體現(xiàn)，漏輸血品種、血量。

2.10 輸血過程中或輸血完畢后，病人是否有不良反應及相應處理措施，病程記錄中無記載。

2.11 輸血適應癥、輸血目的在病程記錄中未反應出來，或把握不嚴，有濫用血現(xiàn)象。

2.12 危重病人搶救，使用口頭輸血醫(yī)囑，事后未及時記錄，或記錄不全。

2.13 輸血護理記錄缺乏，有遺漏現(xiàn)象，存在輸血執(zhí)行者不簽名，具體時間不填。

2.14 輸血病程記錄和其它病程記錄一樣，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

3 防范措施探討

3.1 規(guī)范醫(yī)療行為，依法執(zhí)業(yè)、嚴格依法辦事，醫(yī)院每年要組織醫(yī)務人員學習相關法律法規(guī)知識，強化廣大醫(yī)務人員的法律意識，真正從思想上認識到“病案就是一份法律文書”，增強醫(yī)務人員自我保護的能力，致使醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)務人員在舉證責任中立于不敗之地。

3.2 加強血源管理，醫(yī)院輸血科的血液必須取自當?shù)匮荆辉瓌t上不得自行采血，致使緊急用血必須按程序上報。

3.3 加強繼續(xù)教育，強化質量意識，定期對醫(yī)務人員進行業(yè)務培訓，對新員工上崗前的培訓經(jīng)考試合格方能上崗；應經(jīng)常組織學習《病案書寫規(guī)范》，對輸血醫(yī)療活動過程的評估、輸血后的效果評價分析及每一個細小環(huán)節(jié)都要認真記錄，特別注重危重輸血病人的病程記錄。病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整，字跡工整，不潦草，不涂改。

3.4 嚴格掌握輸血適應癥，認真遴選輸血品種，完善輸血前的各種檢驗，嚴格執(zhí)行審批制度，輸血知情同意書的簽署，輸血過程按規(guī)程操作、觀察做好記錄，密切注視病情變化，對不良反應要及時按預案處理；醫(yī)師與執(zhí)行輸血程序者要簽名；詳細記錄輸血具體時間；搶救危重病人口頭輸血醫(yī)囑，事后要及時補上；使輸血全過程在病歷中全面得到反應，確保病案資料的完整性，真正體現(xiàn)一份完整。

3.5 輸血目的就是兩個：①是提高血液的攜氧能力；②是糾正凝血功能障礙；此外均為不合理輸血[5]。

3.6 醫(yī)院臨床輸血委員會、醫(yī)務部（科）加強監(jiān)督檢查。按照規(guī)范和相關要求對臨床輸血過程進行有效的監(jiān)督檢查定期公示，是保證臨床輸血過程規(guī)范和安全的重要手段。醫(yī)務部、輸血科、用血部門負責臨床用血的日常管理，重點監(jiān)督臨床用血的合理性、護理部門重點監(jiān)督臨床用血過程的規(guī)范性。

臨床科室醫(yī)護人員應自覺遵守臨床輸血相關制度和要求，控制臨床輸血各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的用血不合理性和操作的不規(guī)范性。每月對醫(yī)師用血情況進行公示，醫(yī)院質控科、輸血科應及時將臨床用血過程中的不規(guī)范行為定期向職能部門匯報，由醫(yī)院定期進行內(nèi)部通報。臨床輸血委、醫(yī)院主管部門對某些重大事故隱患進行行政干預和經(jīng)濟處罰，確保臨床用血安全有效。

3.7 加強醫(yī)院科學管理，建立健全三級質控體系，有條件的進入信息管理，統(tǒng)一病歷格式，對運行病歷，由醫(yī)師和護士認真填寫，由上級醫(yī)師、主任醫(yī)師審閱，科主任、護士長嚴把質量關。對輸血資料記錄中出現(xiàn)的問題要及時通過早會、查房空隙、舉辦講座等多種形式給予糾正，以保證整個病案書寫質量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.8 提高醫(yī)務人員的思想道德水準，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)精神，真正把病人當親人，對危重輸血病人要多關注，加強與患者或家屬進行溝通，增強相互信任感，是減少醫(yī)療糾紛十分有效的方法，使醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。

輸血資料的質量管理是一門綜合性科學，是對確定和達到質量要求所必須的全部職能和活動的管理。它不是一個想要達到的目標，而是一個持續(xù)不斷的活動，永無終點。

參考文獻

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)療機構臨床用血管理辦法.[部長令]85號.2012.6.7

[2]馬朝霞，趙玉勤.規(guī)范輸血病歷書寫.強化醫(yī)療質量管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2008，3（24）；67-68

[3]衛(wèi)生部.臨床輸血技術規(guī)范.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號

篇5

20*年的規(guī)劃財務工作，以衛(wèi)生改革為主線，圍繞全市衛(wèi)生工作中心，進一步嚴肅財經(jīng)法規(guī)，開展內(nèi)部審計，加強財務預算和收費管理。加快公共衛(wèi)生體系建設，做好基本建設管理，提高會計隊伍素質，規(guī)范會計核算，繼續(xù)推進藥品和醫(yī)療設備統(tǒng)一招標采購，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展做好服務工作。

一、加強財務管理，提高會計核算水平

1、全市開展醫(yī)療衛(wèi)生機構財務大檢查活動，重點檢查財務核算和內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況，以及自定標準、分解收費、藥品不按規(guī)定作價等違規(guī)行為。在各單位自查的基礎上，市衛(wèi)生局將組織人員進行抽查。

2、做好部門預算的編制和實施工作，較大幅度地調(diào)整預算資金分配方案，加強資金管理，嚴格預算執(zhí)行，提高預算執(zhí)行符合率，確保?？顚Ｓ?。

3、組織一次會計人員業(yè)務培訓班，提高會計人員的業(yè)務水平。繼續(xù)推進會計電算化工作。

4、加強督促和指導醫(yī)療衛(wèi)生單位做好資金管理，抓好醫(yī)療成本核算工作，研究制定我市非營利性醫(yī)療機構財務管理有關規(guī)定。

5、加強對醫(yī)療單位病案統(tǒng)計和衛(wèi)生事業(yè)年報統(tǒng)計工作的管理，及時完成各項統(tǒng)計任務。

6、加快建立衛(wèi)生財務會計管理中心，實行會計集中核算和會計委派制度。

二、加強物價收費管理，規(guī)范收費行為

進一步落實藥品收入管理辦法和藥品順價作價辦法，嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機構有關收費政策。配合物價部門做好醫(yī)療服務收費項目的歸并和調(diào)整工作，協(xié)助做好衛(wèi)生系統(tǒng)年度物價收費驗審工作。

三、加強財務監(jiān)管，開展內(nèi)部審計

加強對醫(yī)療衛(wèi)生單位的財務監(jiān)管，明確經(jīng)濟責任，規(guī)范財務行為。今年要選擇幾家醫(yī)療衛(wèi)生單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基建專項工程，進行專項內(nèi)部審計。加強內(nèi)部審計人員培訓，不斷提高內(nèi)審業(yè)務水平。

四、加快基礎設施建設，加強基本建設管理

今年以市公共衛(wèi)生中心的建設為重點，加快公共衛(wèi)生體系建設。抓緊完成市公共衛(wèi)生中心項目前期工作，爭取該項目年內(nèi)開工建設。對市人民醫(yī)院、市二醫(yī)、市三醫(yī)、市婦保院等有基建任務的單位，加強管理，及時編報建設計劃。做好醫(yī)療衛(wèi)生單位房屋調(diào)查和基本建設統(tǒng)計，摸清醫(yī)療衛(wèi)生機構房屋情況。

篇6

按照市、縣衛(wèi)生局的安排，我院及時成立了合作醫(yī)療辦公室，由一名業(yè)務副院長具體負責，辦公室由二名同志組成，職能明確，職責落實。隨著合作醫(yī)療業(yè)務的逐步擴大，我們將及時增加辦公室工作人員，以保證合作醫(yī)療工作的正常開展和有序進行。建立健全了我院的合作醫(yī)療服務管理制度，診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。對醫(yī)護人員、有關的財務人員進行了合作醫(yī)療有關政策規(guī)定的學習和宣傳，使有關人員能夠正確理解執(zhí)行上級各項決議、文件、合作醫(yī)療實施辦法以及其它相關規(guī)定，能夠隨時積極配合合作醫(yī)療機構的檢查。

二、嚴格執(zhí)行入院、出院標準及有關規(guī)定

醫(yī)院將“合作醫(yī)療住院病種住院目錄”印發(fā)至各臨床科室，要求各位臨床醫(yī)師嚴格按照住院收治標準收治病人，對于病種目錄之外又確需住院治療的病人，應及時通知院合作醫(yī)療辦公室按照規(guī)定辦理報批手續(xù)。多年來，我們始終堅持首診醫(yī)師負責制，各科室及各臨床醫(yī)師決不允許推諉危重病病人。加入農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)院后，我們將嚴格按照規(guī)定，決不會將不符合住院條件的參保人收入住院，不得冒名住院或掛名住院。同時也決不能對參保人分解住院或對不應該出院的病人誘導、強制出院，根據(jù)病情需要，病人確需轉診時，應按照相關條件，填寫轉診書，手續(xù)完備，嚴格控制轉診率在2以下。不斷提高醫(yī)療質量，努力確保出、入院診斷符合率在95以上，并控制因同一疾病二次住院在15天以上。

三、藥品、特殊診療、服務設施的管理

嚴格執(zhí)行合作醫(yī)療的藥品、診療項目以及服務設施使用范圍的有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥；對于報銷范圍內(nèi)的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，選擇療效好、價格低的品種。門診病人取藥時按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原則給藥。嚴格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應癥和指征，決不誘導或強制病人接受特殊項目或使用自費藥品。實際使用的診療項目或藥品應與記錄相符，決不能將合作醫(yī)療支付范圍外的項目變通記錄為全額支付的項目。出院帶藥應符合有關規(guī)定和標準，并記錄在病歷中。為確保合作醫(yī)療費用的合理有效使用，避免不必要的特殊檢查，努力使大型儀器設備檢查陽性率達到二級甲等醫(yī)院的標準要求。

四、醫(yī)療費用與結算

嚴格執(zhí)行山東省物價部門頒布的醫(yī)療服務項目收費標準，按標準收費，并按有關結算規(guī)定進行結算。決不超范圍、變通、重復、分解收費。各類收費項目的記錄應與實際相符，保存原始單據(jù)以備復查和檢查。凡自費項目需單獨收費，并做好特殊標記。及時準確填寫各類醫(yī)療費用結算的合作醫(yī)療統(tǒng)計表。

五、特殊疾病門診治療管理

對于符合統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)的特殊疾病病人，建立單獨的特殊疾病門診治療病歷，由合作醫(yī)療辦公室統(tǒng)一保管。規(guī)范使用雙處方和記帳單，字跡清楚，易于辨認，以便復查和檢查。

六、不斷提高服務質量，確保優(yōu)質服務

成為合作醫(yī)療定點醫(yī)院后，我們將進一步改善服務態(tài)度，提高服務質量和技術水平，為參保人員提供物有所值的服務，確保讓病人滿意，同時力爭將醫(yī)療糾紛和醫(yī)療投訴降到最低限度。為確保廣大參保人員的利益，我們絕不將合作醫(yī)療參保人員的人均住院日和人均床日費指標分解到各科室，不得縮短人均住院日，減少床日費用而克扣病人，導致醫(yī)療服務質量下降。不斷增強服務意識，提高服務質量，嚴格按照醫(yī)療護理基本操作規(guī)程和規(guī)范進行醫(yī)療活動，避免嚴重差錯和醫(yī)療事故的發(fā)生。

七、相關醫(yī)療文書管理規(guī)范

篇7

加強醫(yī)療質量管理，根據(jù)醫(yī)院質量管理的要求，健全了三級醫(yī)療質量控制體系，制定醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門的質量管理、評價和監(jiān)督工作，提出改進意見。建立健全醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職責，定期組織活動，開展工作，全面提高醫(yī)療服務質量。

認真抓好醫(yī)教工作。實行繼續(xù)教育學分制度，組織業(yè)務人員學習《黑龍江省衛(wèi)生廳關于加強繼續(xù)醫(yī)學教育工作的若干意見》、《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學教育項目申報、認可辦法》、《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學教育學分授予與管理辦法》及《黑龍江省繼續(xù)醫(yī)學教育學分審驗管理辦法》等法規(guī)及知識，開展自學、專題講座、大查房、崗位練兵等技能培訓，上半年組織了12次業(yè)務和法規(guī)學習，并安排1次筆試，使全院繼續(xù)教育普及率達到95%以上，通過學習使業(yè)務人員鞏固了基本知識、基本理論、基本技能，了解國內(nèi)外醫(yī)療技術的新知識、新進展，開闊了眼界，業(yè)務水平有了進一步的提高。

在制度建設中，要求以科室為單位認真學習貫徹落實。尤其是核心制度的落實，如：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、病歷書寫規(guī)范等制度的落實，并對執(zhí)行情況進行督導檢查。

在梯隊建設和人才培養(yǎng)方面，醫(yī)務科積極配合院領導選拔年富力強、德才兼?zhèn)涞男l(wèi)生技術人員8人到上級醫(yī)院進修或短期學習培訓。

定期深入社區(qū)服務站，加強管理，督促檢查健康檔案及社區(qū)六大任務的完成情況，提高了診療水平和社區(qū)衛(wèi)生服務管理水平，使初級衛(wèi)生保健深入居民生活。

加強疾病控制，按照規(guī)定嚴格出生醫(yī)學證明的簽發(fā)、死亡證明的簽發(fā)、診斷證明的出具。網(wǎng)絡直報傳染病和死亡報告，為醫(yī)院的規(guī)范化管理做出了貢獻。在"問題奶粉"事件發(fā)生后積極組織人員學習、宣傳相關知識及文件，不分節(jié)假日均按時按質完成上級要求的診療及上報工作，為我縣的安全穩(wěn)定做出了一定的貢獻。

篇8

近幾年來，筆者在國家中醫(yī)藥管理局的組織領導下，運用計算機技術，對中醫(yī)學學術標準化進行了研究和探討。本文就中醫(yī)學標準化的發(fā)展進程及其重要作用簡述如下：

1 中醫(yī)病證診斷療效標準

中醫(yī)病證診斷療效標準是1983年由衛(wèi)生部中醫(yī)司組織編寫，并于1989年7月1日在全國各級各類中醫(yī)醫(yī)院和綜合醫(yī)院中醫(yī)科試行的《中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科常見病81個病證的診斷療效標準》基礎上，經(jīng)國家技術監(jiān)督局認定，1991年6月由國家中醫(yī)藥管理局制定的?！皹藴省卑ㄖ嗅t(yī)內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、鼻、喉、肛腸、皮膚、骨傷等九個科，共406個病證的診斷療效標準。

“標準”為中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準，1995年1月1日起在全國正式執(zhí)行。這個“標準”對中醫(yī)各科常見病的病證名、證候分類、診斷依據(jù)與療效評定均作了規(guī)范，有利于中醫(yī)學術概念的統(tǒng)一，有利于中醫(yī)診療效果的驗證、總結與交流。醫(yī)學敎育網(wǎng)搜集整理為中醫(yī)醫(yī)療、教學、科研提供了權威性的規(guī)范和客觀的依據(jù)，是中醫(yī)學發(fā)展史上的一件大事，將對中醫(yī)學術的進步起到積極的推動作用。

2 中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范

國家中醫(yī)藥管理局組織腦病、胸痹、熱病、厥脫、脾胃、多臟衰竭等九個中醫(yī)急癥協(xié)作組編制了《中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范》（第一輯），1989年10月定稿，1990年7月1日在全國試行。在此基礎上，又經(jīng)過修改和補充，編寫了《中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范》，于1994年3月1日起在全國各級各類中醫(yī)醫(yī)院試行。這個“規(guī)范”反映了中醫(yī)治療危急重癥的診斷、療效判定的規(guī)范化成果，提出了對危急重癥的搶救治療原則和具體方案，統(tǒng)一了認識，建立了準則，為中醫(yī)內(nèi)科急癥的臨床療效評估、搶救成活率統(tǒng)計、療效總結、經(jīng)驗交流等，提供了依據(jù)。這個“規(guī)范”在學術上繼承和發(fā)展了中醫(yī)治療急性病的特色和優(yōu)勢，在臨床上改變了那種認為“中醫(yī)只能治療慢性病”的偏見，扭轉了中醫(yī)急診陣地萎縮的趨勢，提高了中醫(yī)藥治療急性病的臨床療效。根據(jù)有關資料統(tǒng)計，1994年全國中醫(yī)醫(yī)院治療急診病人占病人總數(shù)的35.3％，其中省級中醫(yī)醫(yī)院為36.54％，地（市）級中醫(yī)醫(yī)院為35.39％，縣級醫(yī)院為33.98％，中醫(yī)急診人數(shù)有了明顯提高。

3 中醫(yī)病案書寫規(guī)范

1991年5月，國家中醫(yī)藥管理局制定了《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》，并在全國中醫(yī)醫(yī)院試行。此“規(guī)范”首次規(guī)定了“中醫(yī)病案首頁格式”和病案書寫規(guī)范，突出了中醫(yī)學術特色，體現(xiàn)了中醫(yī)理論和病案內(nèi)容的完整結合，是中醫(yī)學術在大量臨床治療實踐中的不斷繼承、論證、總結與發(fā)展?！爸嗅t(yī)病案”是中醫(yī)醫(yī)療機構業(yè)務建設的重要組成部分，又是培養(yǎng)和考核臨床醫(yī)師基礎知識、技術水平以及上級醫(yī)師指導作用的重要資料，是衡量一個中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)、教、研水平和管理質量的依據(jù)。特別是“中醫(yī)病案首頁”在中醫(yī)技術標準化工作中，成為大量的、統(tǒng)一的、規(guī)范的臨床醫(yī)療信息源，為中醫(yī)臨床醫(yī)療信息的收集、傳播、應用和研究，奠定了基礎。

4 中醫(yī)病證分類與代碼

“辨證論治”是中醫(yī)學術思想的精髓，是指導中醫(yī)臨床診斷治療的基礎。所謂“辨證”，就是對病人表現(xiàn)的證候進行辨別并確立診斷。因此“證候”既是中醫(yī)疾病診斷的重要組成部分，又是中醫(yī)學特有的診斷概念。1982年在長春召開的第二次全國中醫(yī)整理研究會上提出《中醫(yī)證候規(guī)范》，1984年中醫(yī)病證規(guī)范研究第一次會議提出《病、證、癥的規(guī)范》，1986年第二次會議又提出修改草案，1987年歐陽琦發(fā)表《中醫(yī)病名診斷規(guī)范初稿（附證候規(guī)范）》，醫(yī)學敎育網(wǎng)搜集整理1990年鄧鐵濤發(fā)表《中醫(yī)證候規(guī)范》，這些都為完成中華人民共和國國家標準《中醫(yī)病證分類與代碼》創(chuàng)造了條件。

1991年國家中醫(yī)藥管理局將《中醫(yī)病證分類與代碼》的研究列為重點科研項目，1994年通過國家局鑒定，評為國際先進水平，同年獲國家中醫(yī)藥管理局科技進步二等獎。1995年11月經(jīng)國家技術監(jiān)督局正式批準為國家標準，1996年1月起在全國執(zhí)行。該標準對中醫(yī)病證的分類原則和編碼方法作了嚴格的規(guī)定，并確立了以《中醫(yī)病名與證候名并列診斷》作為中醫(yī)疾病診斷的辨證格式。原衛(wèi)生部陳敏章部長在國家標準新聞會上指出：《中醫(yī)病證分類與代碼》是中醫(yī)界的巨大突破，同時也是繼承和發(fā)揚中醫(yī)學術的范例?！皹藴省奔壤^承了中醫(yī)傳統(tǒng)，又實現(xiàn)了標準化、規(guī)范化、代碼化，大大促進了中醫(yī)信息事業(yè)的發(fā)展，為中醫(yī)信息事業(yè)走向世界奠定了基礎。

5 中醫(yī)護理常規(guī)、護理文件書寫、技術操作規(guī)程

此項規(guī)程是國家中醫(yī)藥管理局在加快中醫(yī)學術標準化進程中，制定的又一個重要的中醫(yī)醫(yī)療技術標準。這個標準始于1984年，經(jīng)反復論證、修訂后，于1993年6月正式頒布，并在全國試行。標準全面提出了中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、肛腸、皮膚、針灸、骨傷、腫瘤、眼、耳鼻喉及口腔科的護理常規(guī)；制定了急診病人一般護理常規(guī)；制定了中醫(yī)護理文件書寫的規(guī)格、內(nèi)容、要求和考核標準，規(guī)定了體溫單、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄、危重病人護理計劃、病室報告、中醫(yī)護理病歷的標準，以及20余種中醫(yī)護理技術操作規(guī)程。這個標準反映了目前我國中醫(yī)護理學水平，突出了中醫(yī)辨證施護特色，規(guī)范了對中醫(yī)醫(yī)院護理工作的要求?！皹藴省睆睦碚撋虾图夹g上，發(fā)展和提高了中醫(yī)護理內(nèi)容，為中醫(yī)護理人員的崗前、崗位培訓提供了實用教材，為中醫(yī)護理的臨床工作建立了一套科學的、權威的、實用的、統(tǒng)一的法規(guī)，為中醫(yī)護理學科的建設奠定了基本框架。

篇9

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

                                                                    　二二年八月二十三日

                         中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）

第一章　基本要求

第一條　病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條　病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條　病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條　住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條　病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。

第六條　病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條　病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條　上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條　因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條　病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條　對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定人或者關系人簽署同意書。

第二章　門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容

第十二條　門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

第十三條　門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十四條　門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十五條　門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十六條　搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章　住院病歷書寫要求及內(nèi)容

第十七條　住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十八條　住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十九條　入院記錄的要求及內(nèi)容：

（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。

（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第二十條　再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十一條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十二條　患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

第二十三條　病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二十四條　病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。

（十）術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

（十一）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等進行討論的記錄。內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

第二十五條　手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條　出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

第二十八條　死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

第二十九條　死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。

第三十條　醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。

醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

第三十一條　輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十二條　體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

第三十三條　護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

采取中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。

第四章　其他

第三十四條　住院病案首頁應當按照《國家中醫(yī)藥管理局關于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。

第三十五條　特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條。

篇10

【關鍵詞】 基層醫(yī)院；醫(yī)療糾紛；防范措施

醫(yī)療糾紛是指患者或其家屬與醫(yī)療機構之間，因對診療護理過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認識不一致，而導致的分歧或爭議。近年來，醫(yī)療糾紛日益增多，已嚴重影響了醫(yī)學實踐和醫(yī)患關系，甚至釀成社會風波，成為困擾各級醫(yī)療部門的重要問題之一。分析當前醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)狀，構建和諧醫(yī)患關系，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展有著重要的現(xiàn)實意義。

1 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因

1.1 醫(yī)學科學的復雜性 醫(yī)學科學領域有很多未知數(shù)，醫(yī)學領域是一個高風險、專業(yè)性強的領域，醫(yī)療實踐過程復雜，且個體間又有極大的差異，同時也受制于醫(yī)學發(fā)展水平，難以預料和無法避免的醫(yī)療意外等醫(yī)療難題仍然存在。因此，醫(yī)療事故只能預防，不可能完全避免。

1.2 醫(yī)院方面 醫(yī)院受市場經(jīng)濟和不合理補償機制的影響，導致部分基層醫(yī)院為了生存，片面追求經(jīng)濟利益傾向，在管理方面存在缺陷，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全問題突現(xiàn)：醫(yī)務人員法律意識淡薄，衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行不力；個別醫(yī)務人員服務態(tài)度差，不尊重病人，缺乏溝通或不注重溝通技巧；個別醫(yī)務人員道德喪失，收受紅包；醫(yī)務人員防御性醫(yī)療，造成醫(yī)療費用增加等，使醫(yī)患之間缺乏信任。

1.3 患者方面

1.3.1 患者缺乏醫(yī)學常識 缺乏對醫(yī)療行業(yè)高風險、復雜、難度大等特點的正確認識和理解，一旦治療結果不甚理想，就遷怒于醫(yī)院和醫(yī)務人員，從而引發(fā)醫(yī)患糾紛。

1.3.2 病人和家屬對疾病的期望值過高 患者對醫(yī)療行業(yè)的特殊性不了解，認為診斷不及時或療效不佳就是誤診、誤治，疾病出現(xiàn)了一些并發(fā)癥認為是誤治造成的不良后果，再加上醫(yī)療轉歸的不確定性，面對患者病情無好轉、療效不佳或者意外死亡等情況，患者或家屬無法接受醫(yī)療效果，從而造成現(xiàn)實醫(yī)療水平與患者的期望值過高之間的矛盾，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1.3.3 一些懷有不良動機的患者及家屬喪失了起碼的道德規(guī)范。有意轉嫁于醫(yī)院，無理取鬧，以惡意敲詐醫(yī)方獲取不正當利益為手段。

1.4 社會方面 我國目前正處于體制改革轉軌時期，醫(yī)療體制改革相對滯后，醫(yī)療保健制度還不夠完善，部分貧困地區(qū)的群眾無法承受較高的醫(yī)療費用，缺乏基本的健康保障。群眾看病難、看病貴等問題一時難以解決，諸多因素引發(fā)的矛盾指向醫(yī)院，醫(yī)療機構成為不滿者的發(fā)泄窗口，這也是現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛多發(fā)的一個原因。

另外，在醫(yī)療糾紛報道中，某些媒體在引導社會輿論、客觀公正地報道事實方面，缺乏職業(yè)道德，對待醫(yī)療糾紛沒能站在客觀的立場上，真實地報道，加深了社會公眾對醫(yī)院的不信任、不理解和不滿意，對醫(yī)療糾紛的激發(fā)起到了推波助瀾的作用。

2 醫(yī)療糾紛的防范措施

2.1 加強醫(yī)德醫(yī)風教育 醫(yī)德是醫(yī)術發(fā)揮良好作用的基礎，是指導和支配醫(yī)護行為的靈魂，是提高醫(yī)療質量的前提。醫(yī)務工作者與患者為直接接觸且較為密切，醫(yī)務人員的工作服務質量和技術水平直接影響到患者的權益和醫(yī)院工作質量的整體水平。要提高醫(yī)護人員的服務質量和技術水平，關鍵是要提高職業(yè)道德素質，特別是在市場經(jīng)濟環(huán)境下的當今成為重要。因此，必須深入開展宗旨意識，職業(yè)道德和紀律法制教育，使廣大醫(yī)務人員牢固樹立“以病人為中心”的服務理念。

2.2 嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，履行崗位職責 建立健全醫(yī)院質量管理制度及規(guī)范操作。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。還要嚴格執(zhí)行醫(yī)療管理制度，重點是核心制度。貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度及診療操作規(guī)范，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。

2.3 加強專業(yè)技術培訓，提高整體醫(yī)療水平 醫(yī)務工作者不但要有扎實的理論知識，更要以精湛的技術、高質量的服務贏得患者的信任和尊重。因此醫(yī)務人員必須不斷提高自身醫(yī)療服務水平，努力提供優(yōu)質高效的服務。醫(yī)院要建立健全各專業(yè)、各崗位的“三基（基礎理論、基本知識、基本技能）”培訓及考核制度，根據(jù)不同層次、不同專業(yè)人員，制定崗位培訓計劃，包括各專業(yè)理論知識、實踐技能等培訓，并定期考核。同時，加強繼續(xù)醫(yī)學教育，不斷更新理念、更新知識，以適應現(xiàn)代醫(yī)院的需要。

2.4 建立和諧的醫(yī)患關系 醫(yī)患關系是社會關系的組成部分，正確處理新時期醫(yī)患關系，構建和諧的人性化醫(yī)患關系，不僅有利于醫(yī)療活動順利開展，而且對于減少社會矛盾，維護社會穩(wěn)定，推動經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，構建社會主義和諧社會具有十分重要的理論和實踐意義。因此在醫(yī)療活動中，要尊重患者的權益，樹立以“患者為中心”的服務理念，提高職業(yè)和專業(yè)素養(yǎng)，以自己的專業(yè)技能和言談舉止贏得患者的信任和尊重，實現(xiàn)醫(yī)患雙方良好溝通，形成和諧的醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.5 改進醫(yī)院設施，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境 醫(yī)院要從服務理念上轉變觀念，對醫(yī)院設施不斷改進，給患者提供一個整潔、舒適、優(yōu)美的環(huán)境，以患者為中心，為就診者提供方便、快捷、高效、優(yōu)質、人性化的服務，營造群眾滿意、放心、優(yōu)質的就醫(yī)環(huán)境，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員的人文關心和一切為患者服務的理念。

2.6 醫(yī)療質量管理是是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒主題，它是一個不斷完善和持續(xù)改進的過程。[1]

2.6.1 不斷完善各類管理工作制度，建立各種工作規(guī)范，明確崗位職責，有效防范醫(yī)療事故的發(fā)生。

2.6.2 做好病案書寫和管理工作 醫(yī)療文書是醫(yī)護人員臨床思維的憑證，是診療過程的原始記錄，有很強的書證作用，在醫(yī)療糾紛中是進行技術鑒定、司法鑒定的依據(jù)。

2.6.2.1 按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，建立病歷書寫和管理制度。定期組織醫(yī)務人員學習《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法規(guī)、規(guī)范，客觀、真實、準確、及時、完整地書寫醫(yī)療文書，切忌涂改、補寫、隱匿、偽造醫(yī)療文書等弄虛作假現(xiàn)象。

2.6.2.2 加強病歷質量控制 健立醫(yī)院四級質控系統(tǒng)，做好各環(huán)節(jié)的病歷質量控制工作，定期不定期進行督導檢查，通報、反饋存在問題及缺陷，及時整改，不斷提高病案甲級率。

2.6.2.3 加強病案管理工作，保護病案及信息的安全性。防止病案丟失、損壞、防盜、防蛀及非法借閱等相關制度。

2.7 暢通投拆渠道 貫徹落實《醫(yī)院投拆管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，規(guī)范投訴處理程序，根據(jù)投訴情況不斷改進醫(yī)療服務質量，提高管理水平。定期組織全院醫(yī)務人員進行法律、法規(guī)及相關知識的培訓，著實提高患者對醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的滿意度。

2.8 加強與媒體的溝通，正確引導輿論 醫(yī)院作為服務行業(yè)的重要窗口，是社會關注的熱點，也是新聞宣傳的焦點。輿論引導工作作為強有力的宣傳工具，在促進社會主義和諧社會建設方面有著不可替代的工作，新聞媒體是我們和患者、社會溝通的橋梁。及時向媒體提供準確、全面的信息，讓媒體了解真實的情況，發(fā)揮正確的輿論引導作用?？傊?，基層醫(yī)院只有建立科學的醫(yī)療質量管理機制，切實加強醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，采取切實有效的措施，防患于未然，為基層醫(yī)院的衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展打下堅實的基礎。