導語：如何才能寫好一篇病案管理相關規(guī)定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】電子病案；紙質病案；管理

在信息網(wǎng)絡技術不斷推廣的情況下，電子病案的信息可以快速的被傳送到目的地，不但有利于提高醫(yī)院各個部門的工作效率，還能大大提高醫(yī)院的服務質量。但是，電子病案環(huán)境下的紙質病案管理還存在很多問題，必須采取有效策略，才能真正促進醫(yī)院更長遠發(fā)展。

一、電子病案環(huán)境下紙質病案管理存在的主要問題

對當前不同性質的醫(yī)療機構進行相關調查和研究發(fā)現(xiàn)，電子病案環(huán)境下紙質病案管理存在的主要問題有如下幾個方面：

（一）知情同意書遺失問題

在實施相關規(guī)定和管理條例以后，電子簽名與傳統(tǒng)簽名具有的法律效力是一樣的，但是，電子簽名技術方面存在的問題，致使輸血同意書、手術同意書等必須在打印出來的情況下，才能獲得醫(yī)生、患者雙方的簽名，最終導致各種同意書的存放非常凌亂、分散。與此同時，每個醫(yī)護人員的素質水平不一樣，部分醫(yī)護人員的法律意識不夠強，使得各種知情同意書出現(xiàn)大量遺失問題，給電子病案環(huán)境下紙質病案的管理效果帶來很多問題。

（二）知情同意書內涵質量問題

在電子病案、紙質病案分開管理的情況下，很多醫(yī)護人員只對電子病案的管理給予高度重視，從而影響紙質病案的管理質量，最終導致各種知情同意書出現(xiàn)內涵質量問題。例如：病?；颊叩牟∥Ｍㄖ荒芗皶r送達到患者家屬手上，自動出院同意書沒有及時出去；手術同意書的手術名稱不完整，手術中放置的各種醫(yī)療器械條形碼沒有按照相關規(guī)定進行粘貼，等等。因此，不高度重視上述多種知情同意書存在內涵質量問題，則有可能引發(fā)各種醫(yī)療糾紛，最終降低醫(yī)院的整體形象。

二、電子病案環(huán)境下對紙質病案的管理策略

（一）注重醫(yī)護人員法律意識和責任心的有效增強

在電子病案環(huán)境下進行紙質病案的管理時，需要注重醫(yī)護人員法律意識和責任心的有效增強，才能真正提升他們的綜合素質，最終提高醫(yī)院的服務水平和服務質量。在實踐過程中，醫(yī)護人員需要學習“醫(yī)療機構管理條例”、“醫(yī)療事故處理條例”等多種法律法規(guī)，并對各種病案的真實性、法律性、責任性等有比較充分的認識，才能真正降低各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，最終保障醫(yī)護人員、患者的切身利益。

（二）注重病案夾的正確運用

在患者進入醫(yī)院接受各種治療時，會形成對應的同意書、檢查報告和檢查單等，是紙質病案管理的重要內容。因此，電子病案環(huán)境下紙質病案的管理，需要注重病案夾的正確運用，才能避免簽名單遺漏、丟失等問題出現(xiàn)，最終促進紙質病案管理的規(guī)范化、制度化發(fā)展。

（三）注重紙質病案交接要素表、登記本的合理制定

一般情況下，紙質病案交接要素表主要包括類別、頁數(shù)兩個項目，其中，類別包含有各種不同性質的知情同意書、護理知情同意書、門診檢查報告等。因此，患者在出生時，必須由主管醫(yī)師來簽訂各種知情同意書，并將其填寫在交接要素表對應的頁數(shù)上，才能真正實現(xiàn)紙質病案交接要素表、登記本的合理制定，最終全面提高電子病案環(huán)境下紙質病案的管理效果。與此同時，在醫(yī)護人員責任心不斷增強的情況下，通過合理制定紙質病案的交接要素表、登記本等，病案不完整、遺漏等現(xiàn)象可以得到及時消除，對于提高紙質病案的整體質量有著極大作用。

（四）注重病案的及時收回

在患者出院以后，相關醫(yī)護人員必須在七十二小時之內將患者的資料及時收回，并對紙質病案的各種要素進行核對，才能在紙質病案交際登記本得到簽字確認后，確保紙質病案交際登記本相關內容的準確性、完整性等，如患者姓名、病案號、病案頁數(shù)、回收時間和出院時間等。與此同時，在病案得到及時收回后，需要將交接要素表交接到病案室進行保管，而交接登記本需要交到科室進行保管，以免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時各個部門可以明確承擔相應的責任。

（五）注重各個環(huán)節(jié)的質量控制

在進行電子病案環(huán)境下對紙質病案的管理時，需要對各個環(huán)節(jié)的質量進行有效控制，如患者治療期間的病案號、姓名、簽字等，如果出現(xiàn)不合格情況，則必須立即收回病案，才能真正提高醫(yī)療安全性和降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。與此同時，知情同意書在填寫時，必須嚴格按照相關法律規(guī)定進行操作，才能真正保證各種知情同意書的完整性和可靠性等，最終促進醫(yī)院更快、更好發(fā)展。另外，每個月按時進行紙質病案的收回，并及時核對出院患者的登記表，才能在制定相關信息反饋表的基礎上，避免病案遺漏、丟失等現(xiàn)象出現(xiàn)，最終全面提高病案的質量。

（六）注重獎懲機制的科學構建

根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展情況來看，在有序開展電子病案環(huán)境下紙質病案的管理工作時，注重獎懲機制的科學構建，為醫(yī)護人員提供更多發(fā)展機會和晉升機會，對于提高紙質病案的管理質量有著極大作用。因此，在電子病案環(huán)境下，根據(jù)紙質病案的實際管理情況，合理確定登記表上負責人的檢查次數(shù)，并對不同崗位的人員進行嚴格審查，才能在年終評優(yōu)、年終獎勵等活動中，真正增強醫(yī)護人員的責任心和服務意識，最終促進醫(yī)院更長遠發(fā)展。

結束語：

綜上所述，在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革力度不斷加大的情況下，對電子病案環(huán)境下紙質病案的管理給予高度重視，對于提升醫(yī)院的服務質量有著極大作用。因此，全面落實上述幾個方面的管理策略，增強醫(yī)護人員的責任意識和管理意識，才能真正提高紙質病案的可靠性、完整性等，最終促進醫(yī)院穩(wěn)定、健康發(fā)展。

【參考文獻】

[1]鮑培培.電子病案與紙質病案共存的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2014，12：57-59.

[2]叢慶華，任宏梅，于平川，呂輝.醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)建立與運用[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，06：157-158.

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關鍵詞：醫(yī)院病案管理；醫(yī)療保險工作；關系；研究

0引言

從醫(yī)療保險工作來分析，醫(yī)院病案記錄著病人診療過程中的全部醫(yī)療信息，真實、完整地反映了投保者的病情的發(fā)生、發(fā)展與預后情況，是投保者身心健康狀態(tài)的最佳證據(jù)，也是保險公司處理理賠事件的重要依據(jù)[1]。然而，近幾年，隨著醫(yī)療保險行業(yè)的改革以及醫(yī)療費用償付方式的變化，醫(yī)院病案管理工作也越來越繁瑣[2]。因此，為了滿足醫(yī)療保險工作需求，有必要加強醫(yī)院病案管理，以促進二者的同步發(fā)展。

1醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作的關系

病案是病人診療過程中所有資料的“綜合體”，其內容包括病人的發(fā)病原因、各項檢查、治療方法、用藥與手術情況以及各項護理記錄，等等[3]。對于醫(yī)療保險公司來講，醫(yī)院病案能為疾病類型及其并發(fā)癥評估的制定以及醫(yī)療保費標準的修改提供參考依據(jù)，有助于保險賠付費用的評估，以及對病人身份識別、騙保行為、醫(yī)保報銷范圍外病種等的審核，能夠起到有效的防騙保作用。由此可見，醫(yī)院病案的真實性、完整性，對醫(yī)療保險工作的順利開展具有重要作用。而從醫(yī)院方來講，為了滿足醫(yī)療保險工作對醫(yī)院病案管理的要求，院方需不斷創(chuàng)新管理理念，尋找新的管理模式，以提高病案管理質量。因此認為，醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險工作之間的相輔相成、互補的關系[4]。

2醫(yī)院病案管理在醫(yī)療保險工作中存在的問題

2.1病案書寫質量有待提升。部分病案的首頁所登記的病人的姓名、年齡等個人信息并未進行核查，導致其內容與投保者的真實情況不相符。保險公司在對投保者進行理賠時，會對病人病案內容的真實性產(chǎn)生質疑，所以會影響理賠的順利進行。2.2病案內容不真實。部分投保者為了騙取保費，以張冠李戴的方式將自己的身份提供給親朋好友讓其就診，或有意向醫(yī)生隱瞞了自己的真實病情，或謊稱入院的原因，導致病案的內容缺乏真實性。而保險公司通常無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，進而導致其利益受損。2.3政策未及時調整。早在2002年，我國就已頒布了《醫(yī)療機構病案管理規(guī)定》，其中明確規(guī)定了對病案的查閱、復印以及復制的條件[5]。而部分醫(yī)院卻遲遲未響應這些規(guī)定進行內部調整，仍然遵循傳統(tǒng)的操作模式，導致保險公司無法及時獲得病案信息。

篇3

361003 廈門大學附屬第一醫(yī)院（福建廈門）

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.96

摘 要 回顧2009～2012年病案復印過程中存在的誤解和糾紛，分析原因，制定改進措施。通過完善病案復印相關制度，提高法律意識、加強病案書寫質量管理，應用信息化技術、良好的服務態(tài)度、關注細節(jié)、保護隱私等措施。病案復印中發(fā)生的矛盾或糾紛明顯減少。

關鍵詞 病案復印 糾紛 對策

Abstract Riview misconceive and dissension when copying medical record，analysis the reason，then work out promotion measure.Perfecting regulation，improving law consciousness，increasing medical record quality，using imformation technology，better attitude，managing details，protectiving privacy，etc.These measures cut down the conflict and dissension.

Key words Medical record copy；Disputes；Countermeasures

病案資料復印服務工作是醫(yī)院病案管理工作的重要組成部分[1]。隨著醫(yī)療保障制度的完善，患者維權意識、健康意識的提高，病案資料復印的社會需求日益增多，原因有異地醫(yī)保、新型農保、醫(yī)療保險、法律取證、后續(xù)治療、醫(yī)療糾紛、勞動保障等。病案復印數(shù)迅速上升，隨之出現(xiàn)的問題越來越多，糾紛矛盾也隨之增多。

風險因素的分析

病案里患者基本信息與事實不一致：患者的基本信息一般有姓名、性別、婚姻狀況、年齡、籍貫等。造成這兩者之間不統(tǒng)一的原因一般有以下幾種：①醫(yī)療保險登記地址與病案中記錄的不同；②同音異形字；③出于某種原因使用別人名字；④出生年月和身份證登記日期不同；⑤用既往名稱或別名等。在患者進行報銷醫(yī)療費或是法律取證等的時候這些問題都或輕或重的造成了一定的困難。

復印患者病案隱私外泄：不管是什么原因進行病案復印，都必須出具有效的身份證明。在進行復制病案時，往往不是患者本人，還包括患者、公共安全部門、保險機構等，并且有時在審查過程中有部分證件缺少、偽造證明和臨床醫(yī)生的研究中對病案的查閱以及醫(yī)療記錄沒有及時被歸檔等，在這些過程中都有使病案資料外泄的危險。

“死檔”病案無法復印資料：因病案資料外借或某些原因病案資料上架錯誤，病案資料無法復印，給復印者帶來不便或麻煩，不可避免的造成不滿或糾紛。

有些患者不能完全理解醫(yī)療記錄復印管理制度：固執(zhí)的堅信在住院期間本人的一切數(shù)據(jù)，無需任何申請和審批手續(xù)，隨時都能進行復印，有時因手續(xù)不全而不予復印的患者或其代辦人則非常氣憤甚至與工作人員發(fā)生口角。常見有以下幾種情況：①提供的文件并不完全合格；②代辦人未完整提供二者身份證明，或是提供一些偽造證件等等。

防范對策

確保規(guī)章制度嚴格實施：在工作中確保各項規(guī)章制度得到切實實施。在患者或其代辦人進行病案復印的過程中，層層把關，專人負責接待。按照規(guī)定檢查有效身份證件，填寫復印所需一切表格。在保證履行規(guī)定的前提下，耐心、詳細的對缺少部分復印手續(xù)的人員進行解釋說明，盡我們一切努力來使復印過程中遇到的困難最小化，為病案復印人員提供高效、優(yōu)質、人文溫馨的服務。

不斷完善病案復印相關制度[2]：及時印發(fā)通知，要求負責病案復印的工作者嚴格按照病案資料管理制度進行復印工作，為了讓患者本人和代辦人透徹理解復印病案所需要的流程，使其能明白在復印過程中擁有的權利，使辦理人感覺到病案復印過程的安靜、溫馨、快捷以及人性化服務的溫暖，我們除了在病案復印窗口黏貼復印流程和小提示以外，還應在醫(yī)院其他人流較多的處張貼。不斷提高業(yè)務流程，從小處、細節(jié)著手，努力使復印工作更加順暢。

增強法律意識，做到知法、懂法、依法辦事：①復印申請者提供相應的有效身份證明：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等的相關規(guī)定，患者有權獲得有關病歷，在病案復印時，申請人須提供相應的有效身份證件，包括身份證，戶口薄等。對只有駕駛證、學生證、畢業(yè)證或是工作證以及其它手續(xù)不全或證件造假人員，工作人員應給予辦理人細心解釋，這都是為了防止病人信息落入他人之手。隨著農村合作醫(yī)療和健康保險的普及，復印病案由保險業(yè)務員、律師等代辦的現(xiàn)象較為常見，但也應該要求其提供有關證明材料才予進行復印。為了保護患者的隱私和合法權利及利益，不接受意外傷害的責任方復印或查詢受害者的相關病案資料。②病案管理者應掌握和了解的法律規(guī)定：病案管理人員必須認真研究和病案管理有關的法律、法規(guī)，這主要包括：《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度》等，對此有關知識熟記于心，采用在工作中依法辦事。要保護患者隱私，不隨意為患者作各種與病情有關的解釋。③嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行病案復?。横槍Σ“笍陀〉哪康暮陀猛具M行了解，對所提交的復印申請必須材料核實準確后應盡可能快的進行打印或復印。在所有復印內容上加蓋醫(yī)院公章。對發(fā)現(xiàn)因筆誤原因造成的錯誤，立即與經(jīng)管大夫取得聯(lián)系，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對未歸檔病案及時修改；對歸檔病案在保證原始病歷記錄清晰可辨情況下進行修改，并簽名及修改日期。但患者姓名不能任意修改，經(jīng)核實，如果確實是由于入院時填錯，修改時需要提供患者本人身份證明并填寫更名申請表，經(jīng)審核無誤后將變更申請表格附在病歷最后一頁。有些患者為了騙取醫(yī)療保險報銷資格，進而向醫(yī)務人員提出更改病歷的情況，此時醫(yī)生不應該無端修改。

加強病案書寫質量管理，提高病案書寫能力：①加強培訓及檢查，提高病案書寫能力：病案書寫及其形成中應當客觀、真實、準確、及時、完整，才能保證歸檔病案質量，避免因病歷書寫缺陷以及不能及時歸檔所造成的病歷復印等服務障礙。全院醫(yī)務人員舉辦《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》及其配套文件培訓班，做到全員培訓，掌握其要求和內容，明確病歷資料復印的流程和內容。以加強醫(yī)務人員的法律教育，增強醫(yī)務人員的法制觀念，使之高度重視病案的重要性，充分認識病案具有法律作用，自覺維護病案的原始性、真實性和可靠性。病案資料史作為復印件，也能承擔法律的依據(jù)。為了減少因病案資料出錯，尤其是首頁內容，醫(yī)院應該對新分配的醫(yī)務人員、實習生進行崗前培訓，組織病案書寫內容考試。醫(yī)院對電子病案實行實時監(jiān)控，每月對出院病案資料及所有死亡病案資料抽查，對存在問題及時反饋、整改，并與績效考核掛溝。加強病案資料管理，促進病案質量的進一步提高，確保醫(yī)患雙方的合法權益。②使用醫(yī)療保險卡、身份證識別儀，保證信息的準確性：通過嚴格執(zhí)行國家實名制就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)療保險卡、身份證識別儀的使用；對再次住院患者正確核對患者基本信息；掛號處、住院處正確錄入患者信息，逐漸減少患者基本信息更改的情況，保證患者基本信息的準確性。

加強業(yè)務學習，提高復印工作人員綜合修養(yǎng)：復印服務質量的高低與病案復印工作人員醫(yī)療專業(yè)和思想素質關系緊密。病歷工作者不僅要掌握相關法律，增強自我保護意識，保護醫(yī)患雙方的利益，而且還需要掌握相關管理、醫(yī)學方面知識，醫(yī)療專業(yè)知識尤其需要加強學習，能夠閱讀和理解醫(yī)療記錄，如在醫(yī)療保險報銷時需要異常檢查結果，這是就需要工作人員必須知道那些屬于必須復印的檢查報告，另外，根據(jù)疾病以及用途的不同，對病案的復印也要有一定的針對性，以避免印刷過多或過少給患者帶來的諸多不便。因此，一個合格的病案復印工作人不只是簡單的操作復印機，還需要較高的品質和專業(yè)素質。

充分發(fā)揮信息化、網(wǎng)絡化作用，縮短復印等待時間：建立數(shù)字化病案工作站、電子病案工作站；配備先進打印機；采購高速復印機。根據(jù)復印申請者提供的資料，準確判斷病案資料的去處，按照規(guī)定及時完成病歷數(shù)據(jù)打印或復印，盡可能的減少復印時間，使服務變得更加及時、精確、快捷、高效。條件允許時增加設備投入，同時加強設備的維護和管理。定期檢測各種設備，使所有設備始終在較好的性能和運行狀態(tài)下工作。對各項工作急需設備要有備用設備，專業(yè)技術人員應該做到隨叫隨到，對所出現(xiàn)的問題能夠快速有效的解決。

改善服務質量，提高服務技能：熱愛本職工作，從科學的角度看待自己從事的病案復印工作，要熱情、主動為復印來訪人員提供人性化服務，主動了解服務需求，力所能及地提供方便，讓人感受到親切、溫暖，樹立良好的形象。擁有嫻熟周到的優(yōu)質服務技能，是改善服務質量提供優(yōu)質服務、獲取高效服務的關鍵所在，最大程度讓患者滿意。

換位思考，主動服務：要換位思考、體察復印者的感受和情緒，從細微處著手，增強主動服務意識，設身處地為患者著想，順利構建了醫(yī)患和諧關系。在做好服務。一切以患者為中心、一切為了復印者的方便、及時為患者提供完善的復印服務，應當是病案復印工作的根本目的和出發(fā)點。

強調團隊協(xié)作精神，消除不良因素：對患者提出的許多問題總是予以熱心、耐心、細致地解答，確保及時消除誤會、化解糾紛。發(fā)現(xiàn)有不良因素或糾紛，互相補臺幫忙做好溝通解釋工作，以彌補工作中的缺陷或不足，減少誤會或糾紛。

討 論

病案復印人員者應熱愛本職工作、有強烈的職業(yè)責任感、熟練的專業(yè)知識、良好的服務態(tài)度[3]。平時注意行為修養(yǎng)、關注細節(jié)，特別是在整個復印過程中，始終尊重和保護患者的隱私。保證與各科室以及質量控制辦公室的聯(lián)系暢通，以便對在工作中所發(fā)現(xiàn)的病案質量問題及時要求相關人員改正。病案復印工作人員一定要嚴格依法辦事，促進病案復印工作逐漸走向規(guī)范，盡可能減少因此而造成的各種糾紛矛盾，使患者及醫(yī)院得到權益均得到很好的保障。良好醫(yī)患關系的建立也需要病案復印工作者出一份力，使服務更加以人為本，為醫(yī)院樹立更加文明的“窗口”社會形象。

參考文獻

1 陳秋燕，敖友愛，鐘月桂.病案復印的人性化服務[J].中國病案，2008，9（8）：7.

篇4

【關鍵詞】 規(guī)范化；病案；管理；思考；措施

文章編號：1004-7484（2014）-02-1111-02

1 病案管理所存問題

第一，管理技術與管理手段相對滯后，在很多醫(yī)院，其病案管理仍舊處于一種手工操作的狀態(tài)，病案管理的電子化與信息化程度相對較低。在病案管理過程中，對于計算機的應用相對較為狹隘，病案管理信息的載體仍舊以紙張為主。

第二，在管理過程中，病案信息任意地被調用。同時在維護醫(yī)生知識產(chǎn)產(chǎn)權與保護病案信息上，缺乏相應的安全意識，使得這些信息的安全性與可靠性得不到保障。此外，在填寫醫(yī)療信息以及普通信息時，所填寫的內容不夠完整與準確，缺乏一定的科學性與合理性。

第三，在醫(yī)院管理工作中，仍舊存在一種普遍的現(xiàn)象，即重視效益與忽略病案，對于病案管理工作的重視度較低，同時所投入的資金也相對較少。總之，就目前我國醫(yī)院在病案管理工作的實踐情況來看，其管理工作仍舊處于一種比較混亂的狀態(tài)，缺乏合理且規(guī)范化的管理制度對其工作的實施予以保障。

2 新時期規(guī)范化病案管理的相關措施

2.1 基于ICD規(guī)范病案的書寫內容 基于上述的內容可得知，從某種角度上來看，規(guī)范病案其實就是使病案內容更為標準。醫(yī)療衛(wèi)生這一行業(yè)是由多種學科融合而形成的，其所服務的對象之間也存在著一定的差距，再加上醫(yī)生自身某種因素的影響，使得在一定程度上加大了病案內容規(guī)范化的難度。鑒于此，筆者建議可從以下幾個方面來規(guī)范病案內容：

第一，按照國際及我國疾病的相關規(guī)定要求，在管理過程中，將疾病分門別類進行分類，采用先進的技術來進行分類和管理，如應用ICD-10，從而促使疾病的診斷更為規(guī)范，且更好地和國際接軌，ICD不僅可使疾病的名稱更為格式化和標準化，同時還可使疾病信息能夠得到最大范圍共享。在管理中，應該提高ICD編碼準確率，將病歷寫好，病歷為臨床醫(yī)生對于病患在診斷與治療中所做作的記錄與總結，為醫(yī)療工作實施的一個可靠記錄。對此，在病歷的編寫上必須要規(guī)范，同時臨床醫(yī)生也應該學習充實自身的ICD編碼知識。在分類編碼中，首先應該明確主導詞，在明確了主導詞以后，再在字母索引中進行編碼的查找，基于類目表中編碼將所查找到的這些編碼進行核對，查看其的正確性。除此之外，還應明確瞬間死亡和猝死之間的區(qū)別，疾病與死亡外因不可為主要編碼。

第二，規(guī)范病案的格式，在管理工作中，普及計算機的應用，通過計算機軟件來提高其管理效率與水平。病案作為病患疾病情況和醫(yī)治的一個真實記錄，醫(yī)務人員必須要認識到病案自身所具備的社會責任以及法律效率，由臨床科室來對出院病案實施定級、檢查以及打分，對于不合格病案應該要求其重寫，促使其臨床診斷滿足ICD編碼需求。

第三，在紙質病案管理上，工作人員在系統(tǒng)中獲得出院病人信息后，到病房進行病案的回收，手工實施整理裝訂。從系統(tǒng)中導入首頁上基本信息，編碼人員在管理中只需將醫(yī)師的簽名錄入到其中，對疾病診斷以及手術操作等實施ICD編碼。而系統(tǒng)就會提供相應的國際疾病分類碼庫，借助于疾病名稱中的首拼音字母來實施編碼，通過病案掃描來圖像化處理紙質病案，將其轉換成為電子文件來進行存儲，這樣不僅減少了病歷上下架次數(shù)以及借閱量，同時還有效降低了紙質病案管理的工作量。

2.2 規(guī)范病案的借閱及其資料回收 當病案資料入庫保存后，在進行病案的查閱時，必須要辦理相應的手續(xù)。在病案管理過程中，除了涉及到對于病患進行醫(yī)療活動的相關醫(yī)務人員以外，其他個人以及機構不得私自進行病患病案資料的查閱。此外，還應加強病案資料的管理以及歸檔，由病案管理工作人員把所回收的各種病案資料錄入到計算機軟件系統(tǒng)中去并排號，通過計算機程序來管理病案資料，確保在短時間內能夠快速地提取病案，從而提高資料利用率和工作效率，達到開支節(jié)約的目的。

2.3 增強醫(yī)院各級醫(yī)護人員對于病案管理規(guī)范化重要性的認識 在醫(yī)院的整個管理工作中，病案管理有著舉足輕重的作用，病案內容直接反映了醫(yī)療行為，同時其病案管理質量高低也如實反映了醫(yī)院整體管理的質量、服務質量以及醫(yī)療質量等。在規(guī)范化病案管理時，應加大醫(yī)護人員專業(yè)技能培訓與教育力度，增強醫(yī)護人員病案質量意識，對不同級別的醫(yī)護人員實施分級教育，做好崗前培訓工作，使醫(yī)院各級醫(yī)護人員能夠認識到規(guī)范化病案管理的重要性，繼而使其在填寫病案內容能夠更加認真和嚴謹，從而使病案內容的書寫更為標準化。

2.4 病案管理的規(guī)范化 在規(guī)范化管理過程中可從以下幾點內容出發(fā)：第一，建立和完善其管理制度和監(jiān)控流程，將權責具體落實到各部門及各醫(yī)護人員身上，整理且組織好病案管理的整個信息源，在進行病案資料的復印時，管理人員必須要對復印申請人的身份進行核實，待審核通過以后，才可復印資料；第二，加大醫(yī)護人員業(yè)務學習，拓寬其知識面，不斷提高其綜合素質；第三，加大病案管理設施的投入，所采用的微機軟件系統(tǒng)應具備一定的前瞻性，廣泛應用當前所出現(xiàn)的各種先進技術，借助于病案電子化或者病案縮微化等相關技術，創(chuàng)新與完善病案管理工作，通過先進技術來減少病案資料的存儲空間；第四，將病歷書寫質量和臨床醫(yī)生個人收入與晉升掛鉤，以此有效管控病案質量，促進其病案管理規(guī)范化的進程。

除了上述這些內容以外，還應規(guī)范病案質量考核，定期實施病案評審工作，構建相應的獎懲機制，對于病案質量管控采取三級負責制度，即專業(yè)組質量控制、科室質量控制以及院級質量控制，通過主動管控方式來實施管理，將這一工作貫穿于整個病案管理工作中。

3 結束語

綜上所述，在醫(yī)院的整個管理工作中，病案管理為其基礎和核心，要想提高醫(yī)院整體管理質量與水平，適應當前醫(yī)療衛(wèi)生改革與社會發(fā)展變化的需求，就必須要規(guī)范醫(yī)院病案管理，加大病案管理各環(huán)節(jié)的規(guī)范化建設，同時還應提高病案管理人員的綜合素質，以免其在工作中出現(xiàn)誤操作或者違法操作影響病案管理的整體質量與水平。

參考文獻

篇5

【關鍵詞】病案管理現(xiàn)狀；方法

【文章編號】1004-7484（2014）07-4809-02

1 醫(yī)院病案現(xiàn)狀

1.1我院是一個縣級級二級醫(yī)院之一。2000年后病案室配置了幾臺電腦，日常工作基本上由電腦操作，不僅極大減輕和緩解了病案室忙碌的工作狀況，同時也提高了病案的管理質量。工作分工明確：整理、分類、錄入、調閱、質量控制分別由專人負責，目標與責任落實到人頭，增強了工作人員的責任心。

1.2加強其他科室的溝通 ：對病歷內容書寫不完整，不及時回報的化驗單及時通知該科醫(yī)生和護士，及時修改和粘貼，與醫(yī)生和護士的聯(lián)系比較密切，對于一些醫(yī)學常識不高的請教專業(yè)醫(yī)生，避免編碼和分類錯誤的發(fā)生。

1.3提高病案管理：病歷質量控制一直是醫(yī)院管理的重要目標之一，專門配置了專業(yè)的人員對每天病歷進行審核、復查，質量控制，有問題或漏填報的內容及時通知有關人員來修改、補充，爭取在病歷上架前避免一些常識性錯誤的出現(xiàn)和發(fā)生。

1.4病案人員素質：病案人員的基本素質逐年提高，大專和或本科畢業(yè)的工作人員，每年輪流外出學習，進行繼續(xù)醫(yī)學教育培訓和病案管理知識培訓。

1.5病歷及時歸檔：由于電子化管理加快了病案的收取流程，病歷歸檔及時，患者出院后病案室的工作人員能快速、準確地將病歷歸檔。

2 病案的重要地位

病案室對內是為醫(yī)務人員提供有效醫(yī)療信息的職能科室，對外是為廣大群眾服務的窗口部門。雖然病案管理已從人工向電子化轉變，但有些具體工作還需人工來完成。隨著醫(yī)院的建設和發(fā)展，醫(yī)院管理工作的不斷完善，病案室的工作環(huán)境已逐步得到改觀，病案由手工到電子化的轉變是減輕病案工作人員的有效手段，現(xiàn)代化的病案管理改變著傳統(tǒng)的工作方式，體現(xiàn)出病案的開放性和利用價值；病案室可提供有價值的醫(yī)療信息，為醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理和社會各界服務，反映出一個醫(yī)院的發(fā)展水平。我院每年接受各級醫(yī)保檢查、審計檢查、單病種檢查、婦幼疾病統(tǒng)計、傳染報表等，應能提供準確數(shù)據(jù)供醫(yī)院領導和上級衛(wèi)生部門的參考信息；能提供臨床教學和科研需要準確、有效、完整的病歷資料；能提醫(yī)療保險、商業(yè)保險、工傷、評殘、醫(yī)療事故鑒定的重要原始、真實的病歷資料；為出院后患者提供及時就醫(yī)，及時治療的資料；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療是為廣大公民提供醫(yī)療保障及新醫(yī)改的目標之一；社會的需求和發(fā)展，并使得到更廣泛的開發(fā)和利用，體現(xiàn)出病案的社會性和需求性。掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動態(tài)，提高病案管理水平，對醫(yī)院管理和發(fā)展起到了較大的推動作用。所以病案越來越成為醫(yī)院重要的信息寶庫，一要保證病歷檔案的存續(xù)和發(fā)展，二要保證服務意識不打折扣。大大提高了病案工作在醫(yī)院管理中的地位和社會地位[1-5]。

3 病案管理的方法

3.1加強病案質控力度 一級質控：一級質控是源頭，科室的病案管理工作中，科主任為本科室病案管理工作領頭人，護士長協(xié)助科主任做好病案管理工作?？剖以O兼職質控醫(yī)師、質控護士對出院病案進行檢查。二級質控：醫(yī)院醫(yī)療質量控制組要經(jīng)常對住院病歷組織人員進行檢查，重點檢查內涵質量及完成情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋相關科室，限時整改。三級質控：為了加強病案質控力度，充分發(fā)揮領導的作用，把病案管理委員會成員由主管業(yè)務副院長、醫(yī)務科長、護理部主任病案室主任、各臨床科室主任等組成。每月隨機抽取各科室不低于25%的病案，進行深入細致的評審， 真正做到對病案的內涵質量檢查，對病案書寫中存在的問題進行總結，及時改進不足。并定期反饋檢查匯總結果；重點是抓病案質量內涵建設。四級質控：繼續(xù)重視終末質量監(jiān)控，病案科質量控制組對所有的終末病歷嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行檢查，加強病歷環(huán)節(jié)和終末質量控制，大大提高了病案質量[1-5]。

3.2設專人分工明確

3.2.1設專門人員收取住院病案：專人員對每天出院病歷進行首頁與住院病歷的匯總，有人負責收取，給病歷及時歸檔提供了極大方便。

3.2.2明確導診人員的責任：門診導診人員應指導入院患者翔實填寫個人資料如姓名、性別、地址、聯(lián)系人等，應與身份證或其他有效證件相符合。

3.3.3醫(yī)生認知法律：醫(yī)生應提高對病案法律性的認識，了解病案的歸檔常識，對自己書寫病歷首頁第一診斷要認真、準確，醫(yī)院感染、病理診斷不能漏報，書寫姓名、性別時要與患者進行仔細核對，病歷內容不應有亂畫和涂改的痕跡，以免患者在復印病歷時發(fā)生不必要的爭吵。

3.3.4錄入：要求錄入人員對編碼知識有充分的了解和掌握，否則錄入的疾病名稱與編碼不符，會造成報表的差錯，使管理上的失誤。

3.3.5整理：整理人員認真核對每天收取病歷的流水號碼是否與病歷號碼相符，杜絕封面寫錯姓名和性別的現(xiàn)象，及時準確地做好病案的出院銷號工作避免給下一道工序帶來不必要的麻煩。

3.3.6病歷歸檔：病歷整理完整后，有質量控制醫(yī)生最后把關，如沒有問題可上架，負責上架的病案人員對病歷排序要一一核對，以便順利查找。

3.3.7病歷復?。耗壳?，復印病歷已成為病案室工作量最大，任務最繁重的一項工作，病歷歸檔的及時與否直接影響復印病歷的及時性。有些患者想要及時復印病歷回去報銷或轉院，心情很急燥，工作人員要耐心細致的服務，有責任讓他們滿意而歸

3.3實行獎懲制度 醫(yī)院病案質量控制組和或醫(yī)院病案質量管理委員會，質控重心放在病案形成的過程中和病歷的各個環(huán)節(jié)中去質量檢查；醫(yī)務科帶領負責每月對各環(huán)節(jié)檢查的問題進行收集、匯總，對病案質量進行評估，并按《病案評審標準》對病案質量評定等級，對每月檢查出的乙級病歷、按照相關規(guī)定給予個人經(jīng)濟處罰。對每月檢查出優(yōu)秀病案，給予表揚和獎勵。掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動態(tài)，提高病案管理水平，對醫(yī)院管理和發(fā)展起到了較大的推動作用。

參考文獻

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篇6

Abstract： At present， there are still some problems in hospital medical record information management work， such as， medical staff's sense of medical record responsibility is not strong， medical case missing， and so on. These problems not only affect the medical record management， but also affect the future development of the hospital， so hospitals should take appropriate measures. Hospital management is facing the new situation， the doctor-patient relationship becomes increasingly tense， so to do well the hospital long-term development， it is necessary to do well the management of the medical record， which is the basic work of the hospital， but also an important task in the hospital.

關鍵詞： 醫(yī)院病案；信息管理；問題及措施

Key words： hospital medical record；information management；problems and measures

中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）30-0292-02

0 引言

隨著時代的發(fā)展，我國的各行各業(yè)都在進行完善，在醫(yī)療方面，病案管理的重要性凸現(xiàn)出來，隨著病歷的增多，為病案管理工作帶來了諸多的困難，因此，醫(yī)院要對病案管理工作采取一定的措施進行科學管理。醫(yī)院的病案是患者在醫(yī)院治療的全部病歷的記載，這是患者在看病、治病過程中的文字記錄，每一份病案都有其的專業(yè)性和特殊性，這就是大量的病案間的區(qū)別所在，而對于患者檔案的管理也是一項工作量較大的任務，對其進行有效管理在醫(yī)療、科研教學、醫(yī)療統(tǒng)計上都具有重要的作用，這也是醫(yī)院與患者發(fā)生糾紛、健康保險、交通事故及司法辦案時的的法律依據(jù)，因此，它涉及到方方面面的情況，病案信息管理的好壞直接影響著它著醫(yī)院的診療和醫(yī)院的管理水平。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展以及社會法律知識的普及，患者對法律也有了深刻的了解，在發(fā)生糾紛時，患者會用法律武器保護自己，而病案信息就是醫(yī)療糾紛事件中的關鍵證據(jù)，因此，病案信息受到了越來越多的人的重視，病歷檔案不再僅僅是醫(yī)療機構內部的資料，而是社會各方面可以共同監(jiān)督和利用的法律文書。

1 病案信息管理工作存在的問題

1.1 醫(yī)院里的醫(yī)務人員對病案欠缺責任意識

醫(yī)院的病案具有法律效力，因此，醫(yī)院的醫(yī)務人員要具有法律的意識，但有一些醫(yī)務人員對病案的重視程度不是很高，沒有意識到病案所具有的法律責任；對病案質量高低與否意識比較淡薄，在實際操作中，一些醫(yī)務人員在記錄時態(tài)度不夠認真，沒有做好及時的記錄且記錄的內容也不夠全面，欠缺細致認真的工作態(tài)度，這樣不僅為管理人員帶來一定的困難，也為醫(yī)院帶來糾紛，使醫(yī)院比較被動。病案的要求是要有客觀性、真實性、完整性，在這方面，一些醫(yī)務人員還是不夠完善的[1]。

1.2 醫(yī)院的病案管理缺乏系統(tǒng)管理

目前，很多醫(yī)院還沒有把病案管理納入到醫(yī)院檔案管理的體系中，對病案信息的重視程度并不高，病案信息資料分散、缺少必要的檢查單，查詢不易等，這些都不利于醫(yī)務人員參詳病史。在這種情況下，醫(yī)務人員耽誤許多時間，以致不能馬上對病人的病情作出判斷，這樣很有可能會威脅到病人的生命安全。我院對病案的質量控制比較嚴格，從科級到院級質控等有一整套病案質控規(guī)定。

1.3 醫(yī)院的病案有遺失的現(xiàn)象發(fā)生

在醫(yī)院里，醫(yī)生借閱患者的病案參考，有時會轉借予實習醫(yī)生或進修醫(yī)生查閱，這樣就為回收工作帶來一定的困難，病案借閱后，并沒有及時歸還，隨著臨床醫(yī)師調動科室或辦公室、實習醫(yī)生或進修醫(yī)生離開醫(yī)院，所借閱的病案則無從查找，導致一些病案在這個過程中遺失。

1.4 病案管理人員配備不足

由于醫(yī)院的醫(yī)療、教學、科研任務繁重，醫(yī)院的病歷檔案管理人員配備不足。病案管理是一項細致的工作，管理人員要掌握最基本的管理技能，例如病案的整理、編目、首頁錄入、寫袋、裝袋、上架等工作，而很多病案管理人員雜事較多，并且大多由其他管理部門抽調，很多管理人員缺乏工作經(jīng)驗且業(yè)務水平不高，在這些細節(jié)上的工作很容易造成一些錯誤，加之人員不足，以致管理人員工作壓力較大，精力難以集中進行檔案管理工作，特別是并非與醫(yī)院有關專業(yè)出身的管理人員，欠缺醫(yī)學理論和素質，以致醫(yī)院的整體管理工作不夠完善[2]。

1.5 病案信息的編碼問題

由于醫(yī)務人員或病案管理人員的疏忽，以致編碼混亂，有時會出現(xiàn)一個患者多個編號的現(xiàn)象，醫(yī)院對患者不能通過病案進行大概的了解，為醫(yī)生對患者的診治工作帶來一定的困難。

2 病案信息管理的重要性

2.1 病案信息利于醫(yī)療糾紛的裁決

醫(yī)療糾紛越來越多，患者用法律保護自己，醫(yī)院就要用病案信息來維護自己的信譽，但病案信息出現(xiàn)了問題，那么醫(yī)院就會負有一定的法律責任，醫(yī)院的病案信息是司法鑒定的重要依據(jù)，病案信息記載的內容和其他材料是醫(yī)院對患者進行診治的全過程，因此，它是作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件和有效的證據(jù)材料，保護著患者和醫(yī)務人員的合法權益。

2.2 病案信息利于醫(yī)院實施醫(yī)療保險

我國正在建立和完善醫(yī)療保險制度，這是我國社會發(fā)展的重要工作之一。病案信息就是保險機構進行保險的重要依據(jù)，保險機構在支付醫(yī)療保險費時，需要被保人提供檢查的處方、收費清單以及檢查報告證件等，這其中就包含了病案信息[3]。

2.3 病案信息利于法律的監(jiān)督與保障

病案信息是患者的疾病發(fā)生和發(fā)展的過程記錄，是患者就醫(yī)診治的全部過程的記載。這是患者作為醫(yī)療病史的有效的證據(jù)，是為保護自身利益的有效法律證據(jù)，依據(jù)病案，法院解決糾紛時，可以據(jù)此要求醫(yī)院為受害者提供人身賠償，病案信息在刑事傷害案、工傷案件、交通事故等案件上也屬于重要的證據(jù)文件。

2.4 病案信息利于醫(yī)院提高醫(yī)療工作

病案信息是醫(yī)療工作的重要信息，為科研工作提供基礎性的材料，研究人員通過病例進行分析，總結經(jīng)驗找出某些疾病發(fā)生發(fā)展過程及診治情況，提高醫(yī)療水平，醫(yī)療信息的提高利于醫(yī)療質量的提高。

3 醫(yī)院病案管理中需要重視的環(huán)節(jié)

3.1 醫(yī)院要規(guī)范病歷的書寫

病歷是醫(yī)務人員對患者進行診療活動的全部記錄，因此，病歷的書寫要規(guī)范，便于醫(yī)務人員的調閱，從而掌握患者的病情，進行實時分析，以對患者進行合理治療和合理用藥。病案書寫必須要標準化、規(guī)范化，醫(yī)務人員要結合患者的病情和發(fā)展規(guī)范病歷的書寫格式。醫(yī)務人員嚴格按要求書寫病歷，做到書寫格式統(tǒng)一規(guī)范，力求記錄信息準確無誤。

3.2 醫(yī)院要健全考核評價制度

病歷的質量體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質量，同時也反映著醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務的水平的高低，因此，醫(yī)院可成立病案質量管理領導小組，健全病案質量管理監(jiān)控體系，制定病案質量考核細則，從而提高醫(yī)務人員和管理人員的業(yè)務水平。質量管理領導小組通過對病歷的前期、中期和終末質量控制，有效的提高病歷檔案的質量[4]。

3.3 醫(yī)院的管理人員要注重病案的收集、整理和保管工作

醫(yī)院的管理人員要保證病案的完整性。對于病案要定期檢查和整理，合理分配工作，病案的整理歸檔要嚴格按照檔案管理的相關規(guī)定進行組卷、分類、編號、編目、登記和保管，將每份病案的基本信息輸入計算機，既備份了病歷的主要信息，又方便了查找利用。

4 醫(yī)院進行病案管理應采取的有效措施

4.1 醫(yī)院要強化病案的管理力度，增強醫(yī)務人員和管理人員的法律意識

病案是醫(yī)院進行民事訴訟活動中最重要的證據(jù)之一。醫(yī)院的醫(yī)務人員對病案管理的法律意識要有提高，從而提高病案管理工作的質量，逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標準化，以適應法律法規(guī)的要求。醫(yī)務人員要加強法律法規(guī)的學習，不斷增強自我保護意識，提高對病案管理的責任感[5]。我院已建立完善的病案管理人員工作職責，用制度規(guī)范行為，加強病案管理。

4.2 醫(yī)院要強化病案管理者的培訓

醫(yī)院要加強培訓提高病案管理人員的業(yè)務素質。管理者要參加病案管理培訓，不斷接受在職教育的新知識的培訓，提高業(yè)務素質和自身修養(yǎng)。

4.3 醫(yī)院要落實病案管理和質控制度

醫(yī)院的領導要充分認識到病案管理工作的重要性，增加軟硬件設施的投入和病案管理人員，提高病案管理人員的工作環(huán)境專業(yè)水平。同時要加強對病案書寫質量的檢查和督導，制定并實施相應的獎懲制度，從根本上提高病案的書寫質量與管理水平[6]。

5 結語

隨著信息時代的發(fā)展，各行各業(yè)都采用了信息管理的手段，特別是在醫(yī)院的病案信息管理中，病案信息受到了越來越多人的關注，其信息管理也迅速發(fā)展起來，由于醫(yī)院受到地區(qū)的限制，都有其專門的管理辦法，因此，醫(yī)院的病案信息管理的發(fā)展程度也不同。對于醫(yī)院來說，病案管理人員是一個特殊的群體，且病案具有量多、分布廣泛的特點，管理起來一定要有序，且易查找，在管理上，不僅需要簡單的歸檔分類，還需要掌握一定的醫(yī)學知識，這樣才容易針對不同的病人進行分類整理，隨著信息技術的發(fā)展，管理醫(yī)院的病案信息就需要掌握一定的計算機技能，以便病案管理工作的準確性和高效性，為了滿足醫(yī)院的需要，對病案管理人員的要求進一步提高，它的發(fā)展正逐漸向專業(yè)型、知識型一類的復合型人才轉變，病案管理人員在新的形勢下要不斷更新觀念、學習掌握病案管理的新知識和新技能，科學管理病案，充分利用病案信息，促進醫(yī)院的和諧發(fā)展。

參考文獻：

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篇7

摘要目的：通過規(guī)范化輸血培訓來提高輸血護理文件書寫合格率，降低缺陷發(fā)生率，以達到持續(xù)改進的目的。方法：隨機抽取實施規(guī)范化輸血培訓前的歸檔護理文件98份設為對照組；實施規(guī)范化輸血培訓后的歸檔護理文件104份設為試驗組，通過實施發(fā)放文件資料、簡化和修訂輸血相關護理記錄單、召開專題會議、組織開展專題講座等規(guī)范化輸血培訓的方式，使全院護理人員能夠從思想上認識到輸血安全的重要性，加強輸血護理文件書寫的質量控制。結果：試驗組的輸血歸檔病歷的護理文件書寫質量優(yōu)于對照組（P<0.05），各項輸血護理文件缺陷發(fā)生情況低于對照組（P<0.05）。結論：實施規(guī)范化輸血培訓可以明顯提高輸血護理文件書寫合格率，減少書寫缺陷發(fā)生率。

關鍵詞 規(guī)范化輸血培訓；輸血；護理文件；質量控制

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.069

輸血治療已成為臨床非常重要的一種治療手段，正確合理地輸血能挽救生命。隨著社會的不斷進步，人們的法律意識普遍增強，近年來醫(yī)療糾紛明顯增多，輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來越多，輸血安全也引起廣泛關注，臨床輸血病案文書是輸血過程的原始記錄，是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療是否得當?shù)闹匾罁?jù)。因此在臨床輸血治療過程中，為確保輸血安全，護理人員輸血相關記錄應做到書寫規(guī)范。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013年1~3月全院共輸血469人次，從中隨機抽取98份歸檔病歷作為對照組。2013年4~6月全院共輸血465人次，從中隨機抽取104份歸檔輸血病歷作為試驗組。

1.2方法兩組輸血病歷均由護理部病歷檢查組用輸血護理文書質量檢查標準進行考核評價。抽查輸血相關護理記錄單：輸血領血單，配發(fā)血記錄單，輸血安全護理記錄單。

1.2.1對照組全院護士按照要求書寫輸血病歷，未經(jīng)過規(guī)范化輸血培訓。

1.2.2試驗組全院護士經(jīng)過規(guī)范化輸血培訓，具體內容如下：

作者單位：239300天長市安徽省天長市人民醫(yī)院門診部

趙娟：女，本科，主管護師，護士長

1.2.2.1制定制度與流程伍偉健等［1］認為輸血程序涉及范圍廣，步驟繁多，容易出現(xiàn)人為錯誤。各醫(yī)療機構應根據(jù)國家法律法規(guī)和本機構的實際情況，參考國際同行的經(jīng)驗，制定本機構的輸血政策和輸血程序，規(guī)范臨床用血。由我院護理部、護理質量管理委員會、輸血護理質量控制小組共同制定輸血管理制度、操作及處理流程。

1.2.2.2發(fā)送輸血相關材料將《臨床輸血相關管理制度》《臨床輸血技術標準操作流程》《臨床輸血技術質量考核標準》《臨床輸血相關法律法規(guī)》《臨床輸血相關知識》打印成冊，每個臨床科室發(fā)放1份，要求護士長組織科內護士學習，每季度由護理質量管理委員會組織臨床輸血相關管理制度專項檢查。

1.2.2.3召開專題會議為了扎實落實安全輸血管理制度，先后4次召開不同層次和級別人員的專題會議。針對存在的問題反復討論磋商，并不斷提出改進意見。

1.2.2.4組織開展專題培訓我院對全院護士就輸血相關知識進行了20學時系統(tǒng)的專題培訓，并計劃定期對醫(yī)護人員進行臨床用血全員培訓，每年不少于2次，特別是新上崗的人員，培訓率要達到100%。內容包括輸血相關法律法規(guī)、護士在輸血過程中的主要職責、臨床輸血各個環(huán)節(jié)的質量考核與

管理、輸血病歷書寫中常見的問題及改進方法等，以提高全體護士輸血方面知識及輸血操作的技能水平，并提高輸血風險意識及風險防范意識。

1.2.2.5修改和規(guī)范輸血相關護理記錄單繁瑣的輸血相關護理記錄單，容易使護士工作中忙而出錯，護理質量管理委員會與輸血科多次商討研究在不違反輸血技術規(guī)范的前提下簡化和修訂輸血相關護理記錄單［2］：去除標本采集記錄單，將標本采集者、核對者、送檢者簽名修改到臨床用血申請單下方;配發(fā)血記錄單下方增加核對與輸注；輸血領血單與配發(fā)血記錄單由護士粘貼在專項化驗回報單上，順序先貼配發(fā)血記錄單，后貼輸血領血單，不能與其他化驗單混貼，便于檢查；輸血安全護理記錄單合并簡化成一頁，便于書寫。簡化后的輸血護理記錄單盡可能以打勾的方式，一目了然，便于護士填寫，避免了條理不清，忙中出錯。

1.3觀察指標比較兩組輸血歸檔病歷的護理文件書寫質量及各項輸血相關記錄單缺陷發(fā)生情況。歸檔病歷中所有輸血相關護理記錄按照我院輸血相關護理文件書寫質量考核標準進行評價，≥90分為合格，＜90分為不合格。

1.4統(tǒng)計學處理應用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件對所收集的數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，并進行兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組輸血護理文件書寫總體質量比較（表1）

2.2兩組各項輸血護理文件書寫缺陷率比較（表2）

3討論

3.1重視輸血安全，防范醫(yī)療糾紛隨著《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權責任法》的實施， 2012年衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》，并于2012年8月起施行，為提高輸血病案質量，保障病人、醫(yī)院、醫(yī)務人員的合法權益，避免醫(yī)療糾紛［3］，我院高度重視輸血安全，成立了輸血安全質量管理小組，護理部則重點抓輸血相關護理記錄單的規(guī)范書寫，確保每份輸血病案符合法律要求。

3.2提高護理人員的法律意識和對核心制度的執(zhí)行力通過各科室護士長定期組織護士認真學習輸血相關的法律法規(guī)，如《臨床輸血技術規(guī)范》《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》《中華人民共和國獻血法》及安全輸血查對制度，不斷強化護士的法律意識和自我保護意識，加強護士的工作責任心，使每位護士真正從思想認識到“每一份病例就是一份法律文書”，在輸血過程中護士要時刻牢記查對制度的重要性，確保臨床用血安全。據(jù)報道［4］，在美國，導致輸血時產(chǎn)生致死性急性輸血反應的原因，幾乎半數(shù)是由于輸注了與患者ABO血型不配合的紅細胞引起，這常常是由于患者身份或標本確認方面出現(xiàn)了差錯。

3.3持續(xù)開展輸血病案質量考核，有效控制輸血病案質量護理質量管理委員決定每季度組織1次輸血相關護理記錄單專項質量檢查，對發(fā)現(xiàn)的輸血相關問題及時給予糾正，按照護理文書書寫質量相關規(guī)定進行獎懲，從而督促護士規(guī)范輸血病案書寫質量。本研究結果顯示，自實施規(guī)范化輸血培訓后，輸血相關護理文件的書寫合格率明顯提高，各項輸血相關護理文件書寫缺陷數(shù)明顯減少。臨床輸血申請單在輸血安全中有著非常重要的作用，醫(yī)院輸血科應加強對輸血申請單的審核和把關，我院規(guī)定申請單填寫不完整而又未注明原因的，應該拒絕發(fā)血［5］。

3.4定期開展規(guī)范輸血專題培訓，提高護士輸血知識和技術水平通過開展規(guī)范輸血專題培訓及科內培訓，能明顯提高護士的輸血知識和技術水平，護理人員對輸血各個操作流程能夠較前熟練掌握。通過護理部現(xiàn)場提問大多數(shù)護士回答較熟練。通過定期開展輸血專題培訓，尤其是對低年資護士和新護士的崗前培訓，從機制上督促護士自覺學習，提高輸血技術水平及處置問題能力［6］，能不斷強化護士的輸血安全意識，激發(fā)學習動力，增強輸血危機意識，改變服務理念，明確護士在臨床輸血中的職責，確保臨床用血合理、安全、有效。

參考文獻

［1］伍偉健，田兆嵩.臨床輸血應遵循的基本程序［J］.中國輸血雜志，2008,21（3）：226-231.

［2］王薇.155醫(yī)院血型標識牌和輸血記錄單的制作和使用要求［J］.實用醫(yī)藥雜志，2011,28（9）：816-817.

［3］季陽，鄭忠偉，莊文.保障我國輸血安全的策略和措施［J］.中國輸血雜志，2007,20（5）：359-361.

［4］丁亞，趙敏.外科影響輸血護理質量因素分析及對策［J］.中國誤診學雜志，2010，10（2）：329-330.

［5］王文勇，陳映紅.3763份臨床輸血申請單調查分析［J］.臨床輸血與檢驗，2012，14（3）：264.

［6］陳顏,傅雪梅，杜鵑,等.四川省臨床護士輸血相關知識調查及對策研究［J］.四川醫(yī)學，2010，31（5）：556-558.

篇8

甲方委托人： 身份證號：

乙 方 ： 身份證號：

乙方委托人： 身份證號：

2014年 月 日7時50分，甲方駕駛京 8號波羅轎車由 嶺去 ，行至 縣 公路101KM+700M處時，與橫過公路的行人 相撞，撞后，轎車駛入溝內，造成 受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過 縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫(yī)療費。經(jīng) 縣公安交通警察大隊NO.0000 號《交通事故認定書》認定：甲方負此事故的主要責任，乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經(jīng) 縣公安交通警察大隊主持調解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊警 同志的主持下進行調解并達成協(xié)議，此協(xié)議的調解過程符合國家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時，乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條，甲方及委托人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后無論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的乙方向保險公司索賠失敗，甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時，甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：

甲方委托人： 乙方委托人：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

篇9

關鍵詞：檔案 醫(yī)院檔案管理

1 永城市人民醫(yī)院檔案管理目前存在的問題

1.1 管理體制未健全，沒有統(tǒng)一的管理模式

目前我院在管理模式上還未做到統(tǒng)一，由于檔案管理缺乏規(guī)范，不僅造成管理漏洞，還影響了檔案的綜合利用和信息開發(fā)，使計算機等現(xiàn)代化管理手段的運用造成困難。

1.2 專職檔案管理人員少

我院檔案管理人員一身兼多職，常因兼職過多而無法將精力放在檔案業(yè)務上，同時對檔案法律法規(guī)、專業(yè)知識學習不夠，法律意識不強，缺乏工作方法，隨意性強，使檔案工作管理處于被動狀態(tài)。

1.3 檔案管理過度分散

我院仍沿用過往對檔案分散管理的方法，各科室或各部門各自保存檔案，沒有設置綜合檔案室，造成不少有價值的檔案散落在各專業(yè)部門，一方面使大量原始文件資料容易丟失，另一方面檔案利用率低。此外，分散管理還造成重復保管，造成庫房、人力、物力、空間等資源浪費，檔案資料丟失情況時有發(fā)生，不利于醫(yī)院對整個檔案工作進行統(tǒng)籌規(guī)劃。

1.4 重管輕用，沒有發(fā)揮檔案應有的作用

受舊的管理模式影響，目前我院檔案管理存在重管輕用現(xiàn)象，檔案收集了，卻忽視了最為重要的檔案信息資源開發(fā)和再利用。

許多珍貴的檔案沉睡在檔案柜內，體現(xiàn)不出其應有的價值。

1.5 重病例檔案，輕其它檔案，綜合檔案管理工作相對滯后

病例檔案在醫(yī)院檔案管理中有著重要作用，我院對病案保管較為完善，能及時收集、歸檔、且有專人負責管理，體現(xiàn)出我院對此工作的重視，但是缺乏對其它檔案，如文書檔案、科研檔案、設備檔案、聲像檔案等的重視，造成了我院綜合檔案管理的不完整性。

2 針對我院檔案管理目前存在的問題進行分析和制定對策

2.1 健全制度，建立統(tǒng)一管理模式

2.1.1 由于醫(yī)院檔案工作具有其獨特性，因此要建立符合醫(yī)院實際情況的檔案管理模式，健全檔案管理制度內容十分廣泛，如建立檔案利用、保管等制度，制訂檔案保管期限，歸檔范圍等規(guī)定，并將這些制度和規(guī)定的執(zhí)行納入醫(yī)院崗位責任制和考核辦法之中。

2.1.2 我院應形成一個由分管院長全面領導、辦公室主持具體方案，各部門負責人和專、兼職檔案員完成日常檔案歸檔管理事務的醫(yī)院檔案三級管理網(wǎng)絡。實現(xiàn)統(tǒng)一領導、統(tǒng)一機構、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一保管，這樣不僅有利于檔案的收集和開發(fā)利用，有利于解決檔案綜合管理中的人員、經(jīng)費、設備等問題，有利于組織監(jiān)督各職能部門的檔案工作，還有利于醫(yī)院檔案的安全和完整。

2.1.3 我院應建立醫(yī)院檔案、資料圖書、情報信息一體化管理模式，這不僅是醫(yī)院檔案動態(tài)管理的需要，也是社會發(fā)展的需要。

2.2 培養(yǎng)高素質檔案管理隊伍，增強全員檔案意識

重視檔案，培養(yǎng)專業(yè)人才，加強干部隊伍建設，是重視和發(fā)展檔案事業(yè)的根本。我院可通過組織繼續(xù)再教育，積極參加檔案管理部門舉辦的實習班；鼓勵檔案員在職自學，加強新知識和有關知識的補充；大力開展檔案管理經(jīng)驗交流，請檔案專家講課或組織檔案員外出參加學習來提高檔案管理隊伍素質，同時要大力宣傳學習《檔案法》，從而提高醫(yī)院社會群體的檔案意識和法制觀念，使每個職工和領導意識到檔案是醫(yī)院管理工作的基礎之一，是重要的信息資源，檔案管理的好壞是一個單位管理水平和文明程度的體現(xiàn)。

2.3 實現(xiàn)檔案的集中統(tǒng)一管理

集中統(tǒng)一管理是《檔案法》的要求，是檔案管理體系的核心內容，是檔案管理達標升級的標準。醫(yī)院具有門類多，載體多樣化等特點，因此，正確處理醫(yī)院檔案集中統(tǒng)一與分散的關系，如圖書館、病案室、X片室、CT室等可列入檔案管理網(wǎng)，接受綜合檔案室的監(jiān)督和指導。

2.4 多途徑、多渠道地開發(fā)檔案信息資源

檔案管理的最終目的就是利用，就是使檔案發(fā)揮其潛在的社會效益和經(jīng)濟效益。我院檔案管理工作者應多途徑、多渠道地開發(fā)檔案信息資源，使檔案為我院各項工作，特別是為醫(yī)療、教學、科研服務。

2.5 重視管理現(xiàn)代化

檔案管理現(xiàn)代化不僅僅是指先進設備的配置，還應包括檔案工作的標準化，管理思想的現(xiàn)代化，管理設備和管理技術的現(xiàn)代化。

3 實現(xiàn)綜合檔案管理的具體措施

檔案管理走法制化、規(guī)范化和現(xiàn)代化管理的正確軌道已成為醫(yī)療衛(wèi)生單位現(xiàn)代化管理的一個重要環(huán)節(jié)。我院要想實現(xiàn)綜合檔案管理的要求，主要要做到以下幾點：

3.1 強化領導，完善機構，明確職責

3.1.1 成立綜合檔案管理工作領導小組：由單位負責人擔任主要領導，由各職能科室負責人擔任領導小組成員，從而對檔案管理工作實行全面領導，統(tǒng)一行動，協(xié)調發(fā)展。

3.1.2 成立綜合檔案室：綜合檔案室為辦公室隸屬部門，設置1-2名專職人員，主要職責是負責檔案收集、歸檔、保管等管理職能，同時指導和督促各部門兼職檔案員的規(guī)范工作。

3.1.3 設立部門兼職檔案員：各職能科室設立兼職檔案員一名，主要負責對本科室在日常工作中形成的有價值材料的收集，定期上送綜合檔案室歸檔，同時對科室正在進行中的資料進行登記和保管。

3.2 建章立制

根據(jù)綜合檔案管理要求，制定各種管理制度，如：文書檔案管理制度、會計檔案管理制度、圖書資料管理制度、綜合檔案室管理制度，還制定：檔案管理分類方案、檔案管理崗位職責、檔案工作人員考核辦法等相關規(guī)定。

3.3 開張宣傳和業(yè)務培訓

一是利用專題會議，對單位職工開展《檔案法》宣傳，使全體職工了解國家對檔案工作的法律法規(guī)；二是利用宣傳欄，重點宣傳開展檔案管理的意義和基礎知識，使職工對檔案綜合管理認識不斷提高；三是邀請上級檔案專業(yè)人員對專職、兼職檔案員進行業(yè)務培訓；四是派出骨干人員參加各級檔案業(yè)務培訓班及外出參觀，不斷提高檔案人員的業(yè)務水平；五是將各種制度和規(guī)定匯編成冊，發(fā)至各部門學習，從而統(tǒng)一思想，為檔案管理規(guī)范化運作打基礎。

3.4 改善設施，重視投入

按照檔案分類保管標準，把綜合檔案室分成文書檔案、財會檔案、專門檔案等區(qū)域，配備檔案工作必備的空調機、吸濕機、電子計算機、復印機、裝具等現(xiàn)代檔案管理設備，為檔案管理提供較好的物質條件。

3.5 突出“三率”，狠抓管理

“三率”指的是歸檔率、完整率、合格率。檔案管理是一門科學，要掌握檔案的規(guī)律，樹立現(xiàn)代化意識，以科學發(fā)展觀辦事，才能使醫(yī)院檔案工作向現(xiàn)代化管理發(fā)展。

參考文獻：

[1]杜曉蓉.淺談醫(yī)院檔案信息化管理問題[J].價值工程，2011（35）.

篇10

關鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術；臨床路徑；護理模式；應用

自本世紀90年代以來，臨床路徑先后被我國大陸的一些綜合性醫(yī)院所采用，作為一種新型的醫(yī)療質量管理方法，由于具有降低醫(yī)療成本、縮短住院天數(shù)、提高滿意度等優(yōu)點，在很多國家的醫(yī)院得以采用和推廣[1]。本院肝膽外科自2012年1月開始將臨床路徑運用于腹腔鏡膽囊切除術患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～12月需行腹腔鏡膽囊切除術患者210例納入研究。按人院先后順序被隨機分為觀察組及對照組（n=105）。對照組給予傳統(tǒng)的護理模式進行管理，而觀察組給予臨床路徑護理模式進行管理。兩組的一般情況如：年齡、性別、病種構成等方面見表1，具有可比性（P>0.05）。

1.2臨床路徑實施步驟

1.2.1制定臨床路徑 為了保證臨床路徑的科學性、實用性和特異性，我科組成立了臨床路徑小組，由科主任、專職醫(yī)生、責任護士組成，小組成員通過查閱國內外文獻資料，參照國內外腹腔鏡的治療護理標準，結合常規(guī)診療和長期積累的臨床經(jīng)驗而制訂了腹腔鏡膽囊切除術最適宜、最可行、最合理的流程進度和治療計劃，然后嚴格遵循治療的進程詳細地列出不同治療時期所需要實施的治療方案以及護理方法，根據(jù)治療過程與合理的進度建立一個把患者當做中心的臨床路徑表格。

1.2.2方法 ①對入院進入臨床路徑的患者，首先由主治醫(yī)生和相關的責任護士進行共同評估.根據(jù)臨床路徑上的相關規(guī)定，以及患者的實際治療需要進行必要的入院介紹，向患者解釋清楚臨床路徑的具體內容和作用價值，進而能夠使患者信任、理解、配合。并且還必須在路徑上將已經(jīng)實施的內容做上標記且簽字；②主治醫(yī)生和責任護士每天都必須根據(jù)臨床路徑上的規(guī)定.結合患者的實際病情需要進行有效的評估，且將措施完全落實；③臨床路徑的管理組長、護士長隨時在床旁檢查患者的治療進展及措施落實情況，及時進行督促指導，并在路徑上標示；④患者出院前按療程進度及病案療效與設定的臨床路徑成效指標對照評價，是否達到預期的目標，并記錄偏差。

1.2.3評價指標 住院天數(shù)、住院費用、排氣時間及患者滿意度。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件分析，采用χ2檢驗，P

2 結果

兩組住院天數(shù)、住院費用、排氣時間及患者滿意度等臨床指標比較見表2。

由表2可知：觀察組的住院時間及排氣時間均短于對照組，住院費用也少于對照組，而患者滿意度卻高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P

3 討論

Coffey 在1992年首先提出臨床路徑定義："臨床路徑是由醫(yī)院、護士和其他工作人員，對于一個特定的診斷或程序，在最適當?shù)臅r間所采取經(jīng)過最佳排序的措施"[2]。它是一組成員共同對特定的診斷和手術做出的最恰當?shù)脑\治過程，是一種綜合性的臨床干預措施的醫(yī)療服務計劃標準。他的共同內涵包括"多專業(yè)協(xié)調工作"、預期結果的制定、服務時限、服務的連續(xù)性、持續(xù)服務品質改進等，是涉及精密的服務計劃。

在本組資料中，觀察組患者被采用了臨床路徑護理模式而對照組采用傳統(tǒng)護理模式。觀察組的住院時間及排氣時間均短于對照組，住院費用也少于對照組，而患者滿意度卻高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P

總之，臨床路徑作為一種科學的護理模式，應用于腹腔鏡膽囊切除術患者的護理中能夠促進術后患者胃腸道恢復，縮短患者平均住院時間，降低了住院費用，規(guī)范了診療行為，節(jié)約了衛(wèi)生資源，提高了患者滿意度，獲得了良好的社會效益，在提倡高效率、低費用的醫(yī)療服務改革中，充分體現(xiàn)了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營理念，適合在臨床進一步的推廣和應用。

參考文獻：

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