導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇病案管理相關(guān)規(guī)定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關(guān)鍵詞】電子病案；紙質(zhì)病案；管理

在信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)不斷推廣的情況下，電子病案的信息可以快速的被傳送到目的地，不但有利于提高醫(yī)院各個(gè)部門(mén)的工作效率，還能大大提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。但是，電子病案環(huán)境下的紙質(zhì)病案管理還存在很多問(wèn)題，必須采取有效策略，才能真正促進(jìn)醫(yī)院更長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

一、電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案管理存在的主要問(wèn)題

對(duì)當(dāng)前不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)調(diào)查和研究發(fā)現(xiàn)，電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案管理存在的主要問(wèn)題有如下幾個(gè)方面：

（一）知情同意書(shū)遺失問(wèn)題

在實(shí)施相關(guān)規(guī)定和管理?xiàng)l例以后，電子簽名與傳統(tǒng)簽名具有的法律效力是一樣的，但是，電子簽名技術(shù)方面存在的問(wèn)題，致使輸血同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)等必須在打印出來(lái)的情況下，才能獲得醫(yī)生、患者雙方的簽名，最終導(dǎo)致各種同意書(shū)的存放非常凌亂、分散。與此同時(shí)，每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)水平不一樣，部分醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)不夠強(qiáng)，使得各種知情同意書(shū)出現(xiàn)大量遺失問(wèn)題，給電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理效果帶來(lái)很多問(wèn)題。

（二）知情同意書(shū)內(nèi)涵質(zhì)量問(wèn)題

在電子病案、紙質(zhì)病案分開(kāi)管理的情況下，很多醫(yī)護(hù)人員只對(duì)電子病案的管理給予高度重視，從而影響紙質(zhì)病案的管理質(zhì)量，最終導(dǎo)致各種知情同意書(shū)出現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)量問(wèn)題。例如：病?；颊叩牟∥Ｍㄖ荒芗皶r(shí)送達(dá)到患者家屬手上，自動(dòng)出院同意書(shū)沒(méi)有及時(shí)出去；手術(shù)同意書(shū)的手術(shù)名稱不完整，手術(shù)中放置的各種醫(yī)療器械條形碼沒(méi)有按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行粘貼，等等。因此，不高度重視上述多種知情同意書(shū)存在內(nèi)涵質(zhì)量問(wèn)題，則有可能引發(fā)各種醫(yī)療糾紛，最終降低醫(yī)院的整體形象。

二、電子病案環(huán)境下對(duì)紙質(zhì)病案的管理策略

（一）注重醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)和責(zé)任心的有效增強(qiáng)

在電子病案環(huán)境下進(jìn)行紙質(zhì)病案的管理時(shí)，需要注重醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)和責(zé)任心的有效增強(qiáng)，才能真正提升他們的綜合素質(zhì)，最終提高醫(yī)院的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。在實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需要學(xué)習(xí)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例”、“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”等多種法律法規(guī)，并對(duì)各種病案的真實(shí)性、法律性、責(zé)任性等有比較充分的認(rèn)識(shí)，才能真正降低各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，最終保障醫(yī)護(hù)人員、患者的切身利益。

（二）注重病案夾的正確運(yùn)用

在患者進(jìn)入醫(yī)院接受各種治療時(shí)，會(huì)形成對(duì)應(yīng)的同意書(shū)、檢查報(bào)告和檢查單等，是紙質(zhì)病案管理的重要內(nèi)容。因此，電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理，需要注重病案夾的正確運(yùn)用，才能避免簽名單遺漏、丟失等問(wèn)題出現(xiàn)，最終促進(jìn)紙質(zhì)病案管理的規(guī)范化、制度化發(fā)展。

（三）注重紙質(zhì)病案交接要素表、登記本的合理制定

一般情況下，紙質(zhì)病案交接要素表主要包括類別、頁(yè)數(shù)兩個(gè)項(xiàng)目，其中，類別包含有各種不同性質(zhì)的知情同意書(shū)、護(hù)理知情同意書(shū)、門(mén)診檢查報(bào)告等。因此，患者在出生時(shí)，必須由主管醫(yī)師來(lái)簽訂各種知情同意書(shū)，并將其填寫(xiě)在交接要素表對(duì)應(yīng)的頁(yè)數(shù)上，才能真正實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案交接要素表、登記本的合理制定，最終全面提高電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理效果。與此同時(shí)，在醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不斷增強(qiáng)的情況下，通過(guò)合理制定紙質(zhì)病案的交接要素表、登記本等，病案不完整、遺漏等現(xiàn)象可以得到及時(shí)消除，對(duì)于提高紙質(zhì)病案的整體質(zhì)量有著極大作用。

（四）注重病案的及時(shí)收回

在患者出院以后，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須在七十二小時(shí)之內(nèi)將患者的資料及時(shí)收回，并對(duì)紙質(zhì)病案的各種要素進(jìn)行核對(duì)，才能在紙質(zhì)病案交際登記本得到簽字確認(rèn)后，確保紙質(zhì)病案交際登記本相關(guān)內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性等，如患者姓名、病案號(hào)、病案頁(yè)數(shù)、回收時(shí)間和出院時(shí)間等。與此同時(shí)，在病案得到及時(shí)收回后，需要將交接要素表交接到病案室進(jìn)行保管，而交接登記本需要交到科室進(jìn)行保管，以免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)各個(gè)部門(mén)可以明確承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

（五）注重各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制

在進(jìn)行電子病案環(huán)境下對(duì)紙質(zhì)病案的管理時(shí)，需要對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行有效控制，如患者治療期間的病案號(hào)、姓名、簽字等，如果出現(xiàn)不合格情況，則必須立即收回病案，才能真正提高醫(yī)療安全性和降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。與此同時(shí)，知情同意書(shū)在填寫(xiě)時(shí)，必須嚴(yán)格按照相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行操作，才能真正保證各種知情同意書(shū)的完整性和可靠性等，最終促進(jìn)醫(yī)院更快、更好發(fā)展。另外，每個(gè)月按時(shí)進(jìn)行紙質(zhì)病案的收回，并及時(shí)核對(duì)出院患者的登記表，才能在制定相關(guān)信息反饋表的基礎(chǔ)上，避免病案遺漏、丟失等現(xiàn)象出現(xiàn)，最終全面提高病案的質(zhì)量。

（六）注重獎(jiǎng)懲機(jī)制的科學(xué)構(gòu)建

根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展情況來(lái)看，在有序開(kāi)展電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理工作時(shí)，注重獎(jiǎng)懲機(jī)制的科學(xué)構(gòu)建，為醫(yī)護(hù)人員提供更多發(fā)展機(jī)會(huì)和晉升機(jī)會(huì)，對(duì)于提高紙質(zhì)病案的管理質(zhì)量有著極大作用。因此，在電子病案環(huán)境下，根據(jù)紙質(zhì)病案的實(shí)際管理情況，合理確定登記表上負(fù)責(zé)人的檢查次數(shù)，并對(duì)不同崗位的人員進(jìn)行嚴(yán)格審查，才能在年終評(píng)優(yōu)、年終獎(jiǎng)勵(lì)等活動(dòng)中，真正增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和服務(wù)意識(shí)，最終促進(jìn)醫(yī)院更長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

結(jié)束語(yǔ)：

綜上所述，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革力度不斷加大的情況下，對(duì)電子病案環(huán)境下紙質(zhì)病案的管理給予高度重視，對(duì)于提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量有著極大作用。因此，全面落實(shí)上述幾個(gè)方面的管理策略，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)和管理意識(shí)，才能真正提高紙質(zhì)病案的可靠性、完整性等，最終促進(jìn)醫(yī)院穩(wěn)定、健康發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

[1]鮑培培.電子病案與紙質(zhì)病案共存的探討[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，12：57-59.

[2]叢慶華，任宏梅，于平川，呂輝.醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)建立與運(yùn)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，06：157-158.

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案管理；醫(yī)療保險(xiǎn)工作；關(guān)系；研究

0引言

從醫(yī)療保險(xiǎn)工作來(lái)分析，醫(yī)院病案記錄著病人診療過(guò)程中的全部醫(yī)療信息，真實(shí)、完整地反映了投保者的病情的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后情況，是投保者身心健康狀態(tài)的最佳證據(jù)，也是保險(xiǎn)公司處理理賠事件的重要依據(jù)[1]。然而，近幾年，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的改革以及醫(yī)療費(fèi)用償付方式的變化，醫(yī)院病案管理工作也越來(lái)越繁瑣[2]。因此，為了滿足醫(yī)療保險(xiǎn)工作需求，有必要加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，以促進(jìn)二者的同步發(fā)展。

1醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)工作的關(guān)系

病案是病人診療過(guò)程中所有資料的“綜合體”，其內(nèi)容包括病人的發(fā)病原因、各項(xiàng)檢查、治療方法、用藥與手術(shù)情況以及各項(xiàng)護(hù)理記錄，等等[3]。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)公司來(lái)講，醫(yī)院病案能為疾病類型及其并發(fā)癥評(píng)估的制定以及醫(yī)療保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的修改提供參考依據(jù)，有助于保險(xiǎn)賠付費(fèi)用的評(píng)估，以及對(duì)病人身份識(shí)別、騙保行為、醫(yī)保報(bào)銷范圍外病種等的審核，能夠起到有效的防騙保作用。由此可見(jiàn)，醫(yī)院病案的真實(shí)性、完整性，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利開(kāi)展具有重要作用。而從醫(yī)院方來(lái)講，為了滿足醫(yī)療保險(xiǎn)工作對(duì)醫(yī)院病案管理的要求，院方需不斷創(chuàng)新管理理念，尋找新的管理模式，以提高病案管理質(zhì)量。因此認(rèn)為，醫(yī)院病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)工作之間的相輔相成、互補(bǔ)的關(guān)系[4]。

2醫(yī)院病案管理在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在的問(wèn)題

2.1病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待提升。部分病案的首頁(yè)所登記的病人的姓名、年齡等個(gè)人信息并未進(jìn)行核查，導(dǎo)致其內(nèi)容與投保者的真實(shí)情況不相符。保險(xiǎn)公司在對(duì)投保者進(jìn)行理賠時(shí)，會(huì)對(duì)病人病案內(nèi)容的真實(shí)性產(chǎn)生質(zhì)疑，所以會(huì)影響理賠的順利進(jìn)行。2.2病案內(nèi)容不真實(shí)。部分投保者為了騙取保費(fèi)，以張冠李戴的方式將自己的身份提供給親朋好友讓其就診，或有意向醫(yī)生隱瞞了自己的真實(shí)病情，或謊稱入院的原因，導(dǎo)致病案的內(nèi)容缺乏真實(shí)性。而保險(xiǎn)公司通常無(wú)法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)而導(dǎo)致其利益受損。2.3政策未及時(shí)調(diào)整。早在2002年，我國(guó)就已頒布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》，其中明確規(guī)定了對(duì)病案的查閱、復(fù)印以及復(fù)制的條件[5]。而部分醫(yī)院卻遲遲未響應(yīng)這些規(guī)定進(jìn)行內(nèi)部調(diào)整，仍然遵循傳統(tǒng)的操作模式，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法及時(shí)獲得病案信息。

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361003 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（福建廈門(mén)）

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.96

摘 要 回顧2009～2012年病案復(fù)印過(guò)程中存在的誤解和糾紛，分析原因，制定改進(jìn)措施。通過(guò)完善病案復(fù)印相關(guān)制度，提高法律意識(shí)、加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，應(yīng)用信息化技術(shù)、良好的服務(wù)態(tài)度、關(guān)注細(xì)節(jié)、保護(hù)隱私等措施。病案復(fù)印中發(fā)生的矛盾或糾紛明顯減少。

關(guān)鍵詞 病案復(fù)印 糾紛 對(duì)策

Abstract Riview misconceive and dissension when copying medical record，analysis the reason，then work out promotion measure.Perfecting regulation，improving law consciousness，increasing medical record quality，using imformation technology，better attitude，managing details，protectiving privacy，etc.These measures cut down the conflict and dissension.

Key words Medical record copy；Disputes；Countermeasures

病案資料復(fù)印服務(wù)工作是醫(yī)院病案管理工作的重要組成部分[1]。隨著醫(yī)療保障制度的完善，患者維權(quán)意識(shí)、健康意識(shí)的提高，病案資料復(fù)印的社會(huì)需求日益增多，原因有異地醫(yī)保、新型農(nóng)保、醫(yī)療保險(xiǎn)、法律取證、后續(xù)治療、醫(yī)療糾紛、勞動(dòng)保障等。病案復(fù)印數(shù)迅速上升，隨之出現(xiàn)的問(wèn)題越來(lái)越多，糾紛矛盾也隨之增多。

風(fēng)險(xiǎn)因素的分析

病案里患者基本信息與事實(shí)不一致：患者的基本信息一般有姓名、性別、婚姻狀況、年齡、籍貫等。造成這兩者之間不統(tǒng)一的原因一般有以下幾種：①醫(yī)療保險(xiǎn)登記地址與病案中記錄的不同；②同音異形字；③出于某種原因使用別人名字；④出生年月和身份證登記日期不同；⑤用既往名稱或別名等。在患者進(jìn)行報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)或是法律取證等的時(shí)候這些問(wèn)題都或輕或重的造成了一定的困難。

復(fù)印患者病案隱私外泄：不管是什么原因進(jìn)行病案復(fù)印，都必須出具有效的身份證明。在進(jìn)行復(fù)制病案時(shí)，往往不是患者本人，還包括患者、公共安全部門(mén)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等，并且有時(shí)在審查過(guò)程中有部分證件缺少、偽造證明和臨床醫(yī)生的研究中對(duì)病案的查閱以及醫(yī)療記錄沒(méi)有及時(shí)被歸檔等，在這些過(guò)程中都有使病案資料外泄的危險(xiǎn)。

“死檔”病案無(wú)法復(fù)印資料：因病案資料外借或某些原因病案資料上架錯(cuò)誤，病案資料無(wú)法復(fù)印，給復(fù)印者帶來(lái)不便或麻煩，不可避免的造成不滿或糾紛。

有些患者不能完全理解醫(yī)療記錄復(fù)印管理制度：固執(zhí)的堅(jiān)信在住院期間本人的一切數(shù)據(jù)，無(wú)需任何申請(qǐng)和審批手續(xù)，隨時(shí)都能進(jìn)行復(fù)印，有時(shí)因手續(xù)不全而不予復(fù)印的患者或其代辦人則非常氣憤甚至與工作人員發(fā)生口角。常見(jiàn)有以下幾種情況：①提供的文件并不完全合格；②代辦人未完整提供二者身份證明，或是提供一些偽造證件等等。

防范對(duì)策

確保規(guī)章制度嚴(yán)格實(shí)施：在工作中確保各項(xiàng)規(guī)章制度得到切實(shí)實(shí)施。在患者或其代辦人進(jìn)行病案復(fù)印的過(guò)程中，層層把關(guān)，專人負(fù)責(zé)接待。按照規(guī)定檢查有效身份證件，填寫(xiě)復(fù)印所需一切表格。在保證履行規(guī)定的前提下，耐心、詳細(xì)的對(duì)缺少部分復(fù)印手續(xù)的人員進(jìn)行解釋說(shuō)明，盡我們一切努力來(lái)使復(fù)印過(guò)程中遇到的困難最小化，為病案復(fù)印人員提供高效、優(yōu)質(zhì)、人文溫馨的服務(wù)。

不斷完善病案復(fù)印相關(guān)制度[2]：及時(shí)印發(fā)通知，要求負(fù)責(zé)病案復(fù)印的工作者嚴(yán)格按照病案資料管理制度進(jìn)行復(fù)印工作，為了讓患者本人和代辦人透徹理解復(fù)印病案所需要的流程，使其能明白在復(fù)印過(guò)程中擁有的權(quán)利，使辦理人感覺(jué)到病案復(fù)印過(guò)程的安靜、溫馨、快捷以及人性化服務(wù)的溫暖，我們除了在病案復(fù)印窗口黏貼復(fù)印流程和小提示以外，還應(yīng)在醫(yī)院其他人流較多的處張貼。不斷提高業(yè)務(wù)流程，從小處、細(xì)節(jié)著手，努力使復(fù)印工作更加順暢。

增強(qiáng)法律意識(shí)，做到知法、懂法、依法辦事：①?gòu)?fù)印申請(qǐng)者提供相應(yīng)的有效身份證明：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等的相關(guān)規(guī)定，患者有權(quán)獲得有關(guān)病歷，在病案復(fù)印時(shí)，申請(qǐng)人須提供相應(yīng)的有效身份證件，包括身份證，戶口薄等。對(duì)只有駕駛證、學(xué)生證、畢業(yè)證或是工作證以及其它手續(xù)不全或證件造假人員，工作人員應(yīng)給予辦理人細(xì)心解釋，這都是為了防止病人信息落入他人之手。隨著農(nóng)村合作醫(yī)療和健康保險(xiǎn)的普及，復(fù)印病案由保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員、律師等代辦的現(xiàn)象較為常見(jiàn)，但也應(yīng)該要求其提供有關(guān)證明材料才予進(jìn)行復(fù)印。為了保護(hù)患者的隱私和合法權(quán)利及利益，不接受意外傷害的責(zé)任方復(fù)印或查詢受害者的相關(guān)病案資料。②病案管理者應(yīng)掌握和了解的法律規(guī)定：病案管理人員必須認(rèn)真研究和病案管理有關(guān)的法律、法規(guī)，這主要包括：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度》等，對(duì)此有關(guān)知識(shí)熟記于心，采用在工作中依法辦事。要保護(hù)患者隱私，不隨意為患者作各種與病情有關(guān)的解釋。③嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行病案復(fù)?。横槍?duì)病案復(fù)印的目的和用途進(jìn)行了解，對(duì)所提交的復(fù)印申請(qǐng)必須材料核實(shí)準(zhǔn)確后應(yīng)盡可能快的進(jìn)行打印或復(fù)印。在所有復(fù)印內(nèi)容上加蓋醫(yī)院公章。對(duì)發(fā)現(xiàn)因筆誤原因造成的錯(cuò)誤，立即與經(jīng)管大夫取得聯(lián)系，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，對(duì)未歸檔病案及時(shí)修改；對(duì)歸檔病案在保證原始病歷記錄清晰可辨情況下進(jìn)行修改，并簽名及修改日期。但患者姓名不能任意修改，經(jīng)核實(shí)，如果確實(shí)是由于入院時(shí)填錯(cuò)，修改時(shí)需要提供患者本人身份證明并填寫(xiě)更名申請(qǐng)表，經(jīng)審核無(wú)誤后將變更申請(qǐng)表格附在病歷最后一頁(yè)。有些患者為了騙取醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷資格，進(jìn)而向醫(yī)務(wù)人員提出更改病歷的情況，此時(shí)醫(yī)生不應(yīng)該無(wú)端修改。

加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，提高病案書(shū)寫(xiě)能力：①加強(qiáng)培訓(xùn)及檢查，提高病案書(shū)寫(xiě)能力：病案書(shū)寫(xiě)及其形成中應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，才能保證歸檔病案質(zhì)量，避免因病歷書(shū)寫(xiě)缺陷以及不能及時(shí)歸檔所造成的病歷復(fù)印等服務(wù)障礙。全院醫(yī)務(wù)人員舉辦《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》及其配套文件培訓(xùn)班，做到全員培訓(xùn)，掌握其要求和內(nèi)容，明確病歷資料復(fù)印的流程和內(nèi)容。以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律教育，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使之高度重視病案的重要性，充分認(rèn)識(shí)病案具有法律作用，自覺(jué)維護(hù)病案的原始性、真實(shí)性和可靠性。病案資料史作為復(fù)印件，也能承擔(dān)法律的依據(jù)。為了減少因病案資料出錯(cuò)，尤其是首頁(yè)內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)該對(duì)新分配的醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，組織病案書(shū)寫(xiě)內(nèi)容考試。醫(yī)院對(duì)電子病案實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，每月對(duì)出院病案資料及所有死亡病案資料抽查，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，并與績(jī)效考核掛溝。加強(qiáng)病案資料管理，促進(jìn)病案質(zhì)量的進(jìn)一步提高，確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。②使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡、身份證識(shí)別儀，保證信息的準(zhǔn)確性：通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家實(shí)名制就醫(yī)規(guī)定和醫(yī)療保險(xiǎn)卡、身份證識(shí)別儀的使用；對(duì)再次住院患者正確核對(duì)患者基本信息；掛號(hào)處、住院處正確錄入患者信息，逐漸減少患者基本信息更改的情況，保證患者基本信息的準(zhǔn)確性。

加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高復(fù)印工作人員綜合修養(yǎng)：復(fù)印服務(wù)質(zhì)量的高低與病案復(fù)印工作人員醫(yī)療專業(yè)和思想素質(zhì)關(guān)系緊密。病歷工作者不僅要掌握相關(guān)法律，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，保護(hù)醫(yī)患雙方的利益，而且還需要掌握相關(guān)管理、醫(yī)學(xué)方面知識(shí)，醫(yī)療專業(yè)知識(shí)尤其需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，能夠閱讀和理解醫(yī)療記錄，如在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)需要異常檢查結(jié)果，這是就需要工作人員必須知道那些屬于必須復(fù)印的檢查報(bào)告，另外，根據(jù)疾病以及用途的不同，對(duì)病案的復(fù)印也要有一定的針對(duì)性，以避免印刷過(guò)多或過(guò)少給患者帶來(lái)的諸多不便。因此，一個(gè)合格的病案復(fù)印工作人不只是簡(jiǎn)單的操作復(fù)印機(jī)，還需要較高的品質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)。

充分發(fā)揮信息化、網(wǎng)絡(luò)化作用，縮短復(fù)印等待時(shí)間：建立數(shù)字化病案工作站、電子病案工作站；配備先進(jìn)打印機(jī)；采購(gòu)高速?gòu)?fù)印機(jī)。根據(jù)復(fù)印申請(qǐng)者提供的資料，準(zhǔn)確判斷病案資料的去處，按照規(guī)定及時(shí)完成病歷數(shù)據(jù)打印或復(fù)印，盡可能的減少?gòu)?fù)印時(shí)間，使服務(wù)變得更加及時(shí)、精確、快捷、高效。條件允許時(shí)增加設(shè)備投入，同時(shí)加強(qiáng)設(shè)備的維護(hù)和管理。定期檢測(cè)各種設(shè)備，使所有設(shè)備始終在較好的性能和運(yùn)行狀態(tài)下工作。對(duì)各項(xiàng)工作急需設(shè)備要有備用設(shè)備，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該做到隨叫隨到，對(duì)所出現(xiàn)的問(wèn)題能夠快速有效的解決。

改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)技能：熱愛(ài)本職工作，從科學(xué)的角度看待自己從事的病案復(fù)印工作，要熱情、主動(dòng)為復(fù)印來(lái)訪人員提供人性化服務(wù)，主動(dòng)了解服務(wù)需求，力所能及地提供方便，讓人感受到親切、溫暖，樹(shù)立良好的形象。擁有嫻熟周到的優(yōu)質(zhì)服務(wù)技能，是改善服務(wù)質(zhì)量提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)、獲取高效服務(wù)的關(guān)鍵所在，最大程度讓患者滿意。

換位思考，主動(dòng)服務(wù)：要換位思考、體察復(fù)印者的感受和情緒，從細(xì)微處著手，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，設(shè)身處地為患者著想，順利構(gòu)建了醫(yī)患和諧關(guān)系。在做好服務(wù)。一切以患者為中心、一切為了復(fù)印者的方便、及時(shí)為患者提供完善的復(fù)印服務(wù)，應(yīng)當(dāng)是病案復(fù)印工作的根本目的和出發(fā)點(diǎn)。

強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，消除不良因素：對(duì)患者提出的許多問(wèn)題總是予以熱心、耐心、細(xì)致地解答，確保及時(shí)消除誤會(huì)、化解糾紛。發(fā)現(xiàn)有不良因素或糾紛，互相補(bǔ)臺(tái)幫忙做好溝通解釋工作，以彌補(bǔ)工作中的缺陷或不足，減少誤會(huì)或糾紛。

討 論

病案復(fù)印人員者應(yīng)熱愛(ài)本職工作、有強(qiáng)烈的職業(yè)責(zé)任感、熟練的專業(yè)知識(shí)、良好的服務(wù)態(tài)度[3]。平時(shí)注意行為修養(yǎng)、關(guān)注細(xì)節(jié)，特別是在整個(gè)復(fù)印過(guò)程中，始終尊重和保護(hù)患者的隱私。保證與各科室以及質(zhì)量控制辦公室的聯(lián)系暢通，以便對(duì)在工作中所發(fā)現(xiàn)的病案質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)要求相關(guān)人員改正。病案復(fù)印工作人員一定要嚴(yán)格依法辦事，促進(jìn)病案復(fù)印工作逐漸走向規(guī)范，盡可能減少因此而造成的各種糾紛矛盾，使患者及醫(yī)院得到權(quán)益均得到很好的保障。良好醫(yī)患關(guān)系的建立也需要病案復(fù)印工作者出一份力，使服務(wù)更加以人為本，為醫(yī)院樹(shù)立更加文明的“窗口”社會(huì)形象。

參考文獻(xiàn)

1 陳秋燕，敖友愛(ài)，鐘月桂.病案復(fù)印的人性化服務(wù)[J].中國(guó)病案，2008，9（8）：7.

篇4

【關(guān)鍵詞】 規(guī)范化；病案；管理；思考；措施

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-1111-02

1 病案管理所存問(wèn)題

第一，管理技術(shù)與管理手段相對(duì)滯后，在很多醫(yī)院，其病案管理仍舊處于一種手工操作的狀態(tài)，病案管理的電子化與信息化程度相對(duì)較低。在病案管理過(guò)程中，對(duì)于計(jì)算機(jī)的應(yīng)用相對(duì)較為狹隘，病案管理信息的載體仍舊以紙張為主。

第二，在管理過(guò)程中，病案信息任意地被調(diào)用。同時(shí)在維護(hù)醫(yī)生知識(shí)產(chǎn)產(chǎn)權(quán)與保護(hù)病案信息上，缺乏相應(yīng)的安全意識(shí)，使得這些信息的安全性與可靠性得不到保障。此外，在填寫(xiě)醫(yī)療信息以及普通信息時(shí)，所填寫(xiě)的內(nèi)容不夠完整與準(zhǔn)確，缺乏一定的科學(xué)性與合理性。

第三，在醫(yī)院管理工作中，仍舊存在一種普遍的現(xiàn)象，即重視效益與忽略病案，對(duì)于病案管理工作的重視度較低，同時(shí)所投入的資金也相對(duì)較少?？傊?，就目前我國(guó)醫(yī)院在病案管理工作的實(shí)踐情況來(lái)看，其管理工作仍舊處于一種比較混亂的狀態(tài)，缺乏合理且規(guī)范化的管理制度對(duì)其工作的實(shí)施予以保障。

2 新時(shí)期規(guī)范化病案管理的相關(guān)措施

2.1 基于ICD規(guī)范病案的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 基于上述的內(nèi)容可得知，從某種角度上來(lái)看，規(guī)范病案其實(shí)就是使病案內(nèi)容更為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生這一行業(yè)是由多種學(xué)科融合而形成的，其所服務(wù)的對(duì)象之間也存在著一定的差距，再加上醫(yī)生自身某種因素的影響，使得在一定程度上加大了病案內(nèi)容規(guī)范化的難度。鑒于此，筆者建議可從以下幾個(gè)方面來(lái)規(guī)范病案內(nèi)容：

第一，按照國(guó)際及我國(guó)疾病的相關(guān)規(guī)定要求，在管理過(guò)程中，將疾病分門(mén)別類進(jìn)行分類，采用先進(jìn)的技術(shù)來(lái)進(jìn)行分類和管理，如應(yīng)用ICD-10，從而促使疾病的診斷更為規(guī)范，且更好地和國(guó)際接軌，ICD不僅可使疾病的名稱更為格式化和標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)還可使疾病信息能夠得到最大范圍共享。在管理中，應(yīng)該提高ICD編碼準(zhǔn)確率，將病歷寫(xiě)好，病歷為臨床醫(yī)生對(duì)于病患在診斷與治療中所做作的記錄與總結(jié)，為醫(yī)療工作實(shí)施的一個(gè)可靠記錄。對(duì)此，在病歷的編寫(xiě)上必須要規(guī)范，同時(shí)臨床醫(yī)生也應(yīng)該學(xué)習(xí)充實(shí)自身的ICD編碼知識(shí)。在分類編碼中，首先應(yīng)該明確主導(dǎo)詞，在明確了主導(dǎo)詞以后，再在字母索引中進(jìn)行編碼的查找，基于類目表中編碼將所查找到的這些編碼進(jìn)行核對(duì)，查看其的正確性。除此之外，還應(yīng)明確瞬間死亡和猝死之間的區(qū)別，疾病與死亡外因不可為主要編碼。

第二，規(guī)范病案的格式，在管理工作中，普及計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件來(lái)提高其管理效率與水平。病案作為病患疾病情況和醫(yī)治的一個(gè)真實(shí)記錄，醫(yī)務(wù)人員必須要認(rèn)識(shí)到病案自身所具備的社會(huì)責(zé)任以及法律效率，由臨床科室來(lái)對(duì)出院病案實(shí)施定級(jí)、檢查以及打分，對(duì)于不合格病案應(yīng)該要求其重寫(xiě)，促使其臨床診斷滿足ICD編碼需求。

第三，在紙質(zhì)病案管理上，工作人員在系統(tǒng)中獲得出院病人信息后，到病房進(jìn)行病案的回收，手工實(shí)施整理裝訂。從系統(tǒng)中導(dǎo)入首頁(yè)上基本信息，編碼人員在管理中只需將醫(yī)師的簽名錄入到其中，對(duì)疾病診斷以及手術(shù)操作等實(shí)施ICD編碼。而系統(tǒng)就會(huì)提供相應(yīng)的國(guó)際疾病分類碼庫(kù)，借助于疾病名稱中的首拼音字母來(lái)實(shí)施編碼，通過(guò)病案掃描來(lái)圖像化處理紙質(zhì)病案，將其轉(zhuǎn)換成為電子文件來(lái)進(jìn)行存儲(chǔ)，這樣不僅減少了病歷上下架次數(shù)以及借閱量，同時(shí)還有效降低了紙質(zhì)病案管理的工作量。

2.2 規(guī)范病案的借閱及其資料回收 當(dāng)病案資料入庫(kù)保存后，在進(jìn)行病案的查閱時(shí)，必須要辦理相應(yīng)的手續(xù)。在病案管理過(guò)程中，除了涉及到對(duì)于病患進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以外，其他個(gè)人以及機(jī)構(gòu)不得私自進(jìn)行病患病案資料的查閱。此外，還應(yīng)加強(qiáng)病案資料的管理以及歸檔，由病案管理工作人員把所回收的各種病案資料錄入到計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)中去并排號(hào)，通過(guò)計(jì)算機(jī)程序來(lái)管理病案資料，確保在短時(shí)間內(nèi)能夠快速地提取病案，從而提高資料利用率和工作效率，達(dá)到開(kāi)支節(jié)約的目的。

2.3 增強(qiáng)醫(yī)院各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病案管理規(guī)范化重要性的認(rèn)識(shí) 在醫(yī)院的整個(gè)管理工作中，病案管理有著舉足輕重的作用，病案內(nèi)容直接反映了醫(yī)療行為，同時(shí)其病案管理質(zhì)量高低也如實(shí)反映了醫(yī)院整體管理的質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療質(zhì)量等。在規(guī)范化病案管理時(shí)，應(yīng)加大醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)與教育力度，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員病案質(zhì)量意識(shí)，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施分級(jí)教育，做好崗前培訓(xùn)工作，使醫(yī)院各級(jí)醫(yī)護(hù)人員能夠認(rèn)識(shí)到規(guī)范化病案管理的重要性，繼而使其在填寫(xiě)病案內(nèi)容能夠更加認(rèn)真和嚴(yán)謹(jǐn)，從而使病案內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)更為標(biāo)準(zhǔn)化。

2.4 病案管理的規(guī)范化 在規(guī)范化管理過(guò)程中可從以下幾點(diǎn)內(nèi)容出發(fā)：第一，建立和完善其管理制度和監(jiān)控流程，將權(quán)責(zé)具體落實(shí)到各部門(mén)及各醫(yī)護(hù)人員身上，整理且組織好病案管理的整個(gè)信息源，在進(jìn)行病案資料的復(fù)印時(shí)，管理人員必須要對(duì)復(fù)印申請(qǐng)人的身份進(jìn)行核實(shí)，待審核通過(guò)以后，才可復(fù)印資料；第二，加大醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，拓寬其知識(shí)面，不斷提高其綜合素質(zhì)；第三，加大病案管理設(shè)施的投入，所采用的微機(jī)軟件系統(tǒng)應(yīng)具備一定的前瞻性，廣泛應(yīng)用當(dāng)前所出現(xiàn)的各種先進(jìn)技術(shù)，借助于病案電子化或者病案縮微化等相關(guān)技術(shù)，創(chuàng)新與完善病案管理工作，通過(guò)先進(jìn)技術(shù)來(lái)減少病案資料的存儲(chǔ)空間；第四，將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和臨床醫(yī)生個(gè)人收入與晉升掛鉤，以此有效管控病案質(zhì)量，促進(jìn)其病案管理規(guī)范化的進(jìn)程。

除了上述這些內(nèi)容以外，還應(yīng)規(guī)范病案質(zhì)量考核，定期實(shí)施病案評(píng)審工作，構(gòu)建相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于病案質(zhì)量管控采取三級(jí)負(fù)責(zé)制度，即專業(yè)組質(zhì)量控制、科室質(zhì)量控制以及院級(jí)質(zhì)量控制，通過(guò)主動(dòng)管控方式來(lái)實(shí)施管理，將這一工作貫穿于整個(gè)病案管理工作中。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，在醫(yī)院的整個(gè)管理工作中，病案管理為其基礎(chǔ)和核心，要想提高醫(yī)院整體管理質(zhì)量與水平，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革與社會(huì)發(fā)展變化的需求，就必須要規(guī)范醫(yī)院病案管理，加大病案管理各環(huán)節(jié)的規(guī)范化建設(shè)，同時(shí)還應(yīng)提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，以免其在工作中出現(xiàn)誤操作或者違法操作影響病案管理的整體質(zhì)量與水平。

參考文獻(xiàn)

篇5

【關(guān)鍵詞】病案管理現(xiàn)狀；方法

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）07-4809-02

1 醫(yī)院病案現(xiàn)狀

1.1我院是一個(gè)縣級(jí)級(jí)二級(jí)醫(yī)院之一。2000年后病案室配置了幾臺(tái)電腦，日常工作基本上由電腦操作，不僅極大減輕和緩解了病案室忙碌的工作狀況，同時(shí)也提高了病案的管理質(zhì)量。工作分工明確：整理、分類、錄入、調(diào)閱、質(zhì)量控制分別由專人負(fù)責(zé)，目標(biāo)與責(zé)任落實(shí)到人頭，增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心。

1.2加強(qiáng)其他科室的溝通 ：對(duì)病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)不完整，不及時(shí)回報(bào)的化驗(yàn)單及時(shí)通知該科醫(yī)生和護(hù)士，及時(shí)修改和粘貼，與醫(yī)生和護(hù)士的聯(lián)系比較密切，對(duì)于一些醫(yī)學(xué)常識(shí)不高的請(qǐng)教專業(yè)醫(yī)生，避免編碼和分類錯(cuò)誤的發(fā)生。

1.3提高病案管理：病歷質(zhì)量控制一直是醫(yī)院管理的重要目標(biāo)之一，專門(mén)配置了專業(yè)的人員對(duì)每天病歷進(jìn)行審核、復(fù)查，質(zhì)量控制，有問(wèn)題或漏填報(bào)的內(nèi)容及時(shí)通知有關(guān)人員來(lái)修改、補(bǔ)充，爭(zhēng)取在病歷上架前避免一些常識(shí)性錯(cuò)誤的出現(xiàn)和發(fā)生。

1.4病案人員素質(zhì)：病案人員的基本素質(zhì)逐年提高，大專和或本科畢業(yè)的工作人員，每年輪流外出學(xué)習(xí)，進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和病案管理知識(shí)培訓(xùn)。

1.5病歷及時(shí)歸檔：由于電子化管理加快了病案的收取流程，病歷歸檔及時(shí)，患者出院后病案室的工作人員能快速、準(zhǔn)確地將病歷歸檔。

2 病案的重要地位

病案室對(duì)內(nèi)是為醫(yī)務(wù)人員提供有效醫(yī)療信息的職能科室，對(duì)外是為廣大群眾服務(wù)的窗口部門(mén)。雖然病案管理已從人工向電子化轉(zhuǎn)變，但有些具體工作還需人工來(lái)完成。隨著醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，醫(yī)院管理工作的不斷完善，病案室的工作環(huán)境已逐步得到改觀，病案由手工到電子化的轉(zhuǎn)變是減輕病案工作人員的有效手段，現(xiàn)代化的病案管理改變著傳統(tǒng)的工作方式，體現(xiàn)出病案的開(kāi)放性和利用價(jià)值；病案室可提供有價(jià)值的醫(yī)療信息，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理和社會(huì)各界服務(wù)，反映出一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展水平。我院每年接受各級(jí)醫(yī)保檢查、審計(jì)檢查、單病種檢查、婦幼疾病統(tǒng)計(jì)、傳染報(bào)表等，應(yīng)能提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)的參考信息；能提供臨床教學(xué)和科研需要準(zhǔn)確、有效、完整的病歷資料；能提醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、工傷、評(píng)殘、醫(yī)療事故鑒定的重要原始、真實(shí)的病歷資料；為出院后患者提供及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)治療的資料；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療是為廣大公民提供醫(yī)療保障及新醫(yī)改的目標(biāo)之一；社會(huì)的需求和發(fā)展，并使得到更廣泛的開(kāi)發(fā)和利用，體現(xiàn)出病案的社會(huì)性和需求性。掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，提高病案管理水平，對(duì)醫(yī)院管理和發(fā)展起到了較大的推動(dòng)作用。所以病案越來(lái)越成為醫(yī)院重要的信息寶庫(kù)，一要保證病歷檔案的存續(xù)和發(fā)展，二要保證服務(wù)意識(shí)不打折扣。大大提高了病案工作在醫(yī)院管理中的地位和社會(huì)地位[1-5]。

3 病案管理的方法

3.1加強(qiáng)病案質(zhì)控力度 一級(jí)質(zhì)控：一級(jí)質(zhì)控是源頭，科室的病案管理工作中，科主任為本科室病案管理工作領(lǐng)頭人，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助科主任做好病案管理工作。科室設(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對(duì)出院病案進(jìn)行檢查。二級(jí)質(zhì)控：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制組要經(jīng)常對(duì)住院病歷組織人員進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查內(nèi)涵質(zhì)量及完成情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋相關(guān)科室，限時(shí)整改。三級(jí)質(zhì)控：為了加強(qiáng)病案質(zhì)控力度，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)的作用，把病案管理委員會(huì)成員由主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、護(hù)理部主任病案室主任、各臨床科室主任等組成。每月隨機(jī)抽取各科室不低于25%的病案，進(jìn)行深入細(xì)致的評(píng)審， 真正做到對(duì)病案的內(nèi)涵質(zhì)量檢查，對(duì)病案書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)不足。并定期反饋檢查匯總結(jié)果；重點(diǎn)是抓病案質(zhì)量?jī)?nèi)涵建設(shè)。四級(jí)質(zhì)控：繼續(xù)重視終末質(zhì)量監(jiān)控，病案科質(zhì)量控制組對(duì)所有的終末病歷嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行檢查，加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，大大提高了病案質(zhì)量[1-5]。

3.2設(shè)專人分工明確

3.2.1設(shè)專門(mén)人員收取住院病案：專人員對(duì)每天出院病歷進(jìn)行首頁(yè)與住院病歷的匯總，有人負(fù)責(zé)收取，給病歷及時(shí)歸檔提供了極大方便。

3.2.2明確導(dǎo)診人員的責(zé)任：門(mén)診導(dǎo)診人員應(yīng)指導(dǎo)入院患者翔實(shí)填寫(xiě)個(gè)人資料如姓名、性別、地址、聯(lián)系人等，應(yīng)與身份證或其他有效證件相符合。

3.3.3醫(yī)生認(rèn)知法律：醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)病案法律性的認(rèn)識(shí)，了解病案的歸檔常識(shí)，對(duì)自己書(shū)寫(xiě)病歷首頁(yè)第一診斷要認(rèn)真、準(zhǔn)確，醫(yī)院感染、病理診斷不能漏報(bào)，書(shū)寫(xiě)姓名、性別時(shí)要與患者進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，病歷內(nèi)容不應(yīng)有亂畫(huà)和涂改的痕跡，以免患者在復(fù)印病歷時(shí)發(fā)生不必要的爭(zhēng)吵。

3.3.4錄入：要求錄入人員對(duì)編碼知識(shí)有充分的了解和掌握，否則錄入的疾病名稱與編碼不符，會(huì)造成報(bào)表的差錯(cuò)，使管理上的失誤。

3.3.5整理：整理人員認(rèn)真核對(duì)每天收取病歷的流水號(hào)碼是否與病歷號(hào)碼相符，杜絕封面寫(xiě)錯(cuò)姓名和性別的現(xiàn)象，及時(shí)準(zhǔn)確地做好病案的出院銷號(hào)工作避免給下一道工序帶來(lái)不必要的麻煩。

3.3.6病歷歸檔：病歷整理完整后，有質(zhì)量控制醫(yī)生最后把關(guān)，如沒(méi)有問(wèn)題可上架，負(fù)責(zé)上架的病案人員對(duì)病歷排序要一一核對(duì)，以便順利查找。

3.3.7病歷復(fù)?。耗壳?，復(fù)印病歷已成為病案室工作量最大，任務(wù)最繁重的一項(xiàng)工作，病歷歸檔的及時(shí)與否直接影響復(fù)印病歷的及時(shí)性。有些患者想要及時(shí)復(fù)印病歷回去報(bào)銷或轉(zhuǎn)院，心情很急燥，工作人員要耐心細(xì)致的服務(wù)，有責(zé)任讓他們滿意而歸

3.3實(shí)行獎(jiǎng)懲制度 醫(yī)院病案質(zhì)量控制組和或醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)，質(zhì)控重心放在病案形成的過(guò)程中和病歷的各個(gè)環(huán)節(jié)中去質(zhì)量檢查；醫(yī)務(wù)科帶領(lǐng)負(fù)責(zé)每月對(duì)各環(huán)節(jié)檢查的問(wèn)題進(jìn)行收集、匯總，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，并按《病案評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)病案質(zhì)量評(píng)定等級(jí)，對(duì)每月檢查出的乙級(jí)病歷、按照相關(guān)規(guī)定給予個(gè)人經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)每月檢查出優(yōu)秀病案，給予表?yè)P(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)。掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動(dòng)態(tài)，提高病案管理水平，對(duì)醫(yī)院管理和發(fā)展起到了較大的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)

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篇6

Abstract： At present， there are still some problems in hospital medical record information management work， such as， medical staff's sense of medical record responsibility is not strong， medical case missing， and so on. These problems not only affect the medical record management， but also affect the future development of the hospital， so hospitals should take appropriate measures. Hospital management is facing the new situation， the doctor-patient relationship becomes increasingly tense， so to do well the hospital long-term development， it is necessary to do well the management of the medical record， which is the basic work of the hospital， but also an important task in the hospital.

關(guān)鍵詞： 醫(yī)院病案；信息管理；問(wèn)題及措施

Key words： hospital medical record；information management；problems and measures

中圖分類號(hào)：R197.324 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2012）30-0292-02

0 引言

隨著時(shí)代的發(fā)展，我國(guó)的各行各業(yè)都在進(jìn)行完善，在醫(yī)療方面，病案管理的重要性凸現(xiàn)出來(lái)，隨著病歷的增多，為病案管理工作帶來(lái)了諸多的困難，因此，醫(yī)院要對(duì)病案管理工作采取一定的措施進(jìn)行科學(xué)管理。醫(yī)院的病案是患者在醫(yī)院治療的全部病歷的記載，這是患者在看病、治病過(guò)程中的文字記錄，每一份病案都有其的專業(yè)性和特殊性，這就是大量的病案間的區(qū)別所在，而對(duì)于患者檔案的管理也是一項(xiàng)工作量較大的任務(wù)，對(duì)其進(jìn)行有效管理在醫(yī)療、科研教學(xué)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)上都具有重要的作用，這也是醫(yī)院與患者發(fā)生糾紛、健康保險(xiǎn)、交通事故及司法辦案時(shí)的的法律依據(jù)，因此，它涉及到方方面面的情況，病案信息管理的好壞直接影響著它著醫(yī)院的診療和醫(yī)院的管理水平。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展以及社會(huì)法律知識(shí)的普及，患者對(duì)法律也有了深刻的了解，在發(fā)生糾紛時(shí)，患者會(huì)用法律武器保護(hù)自己，而病案信息就是醫(yī)療糾紛事件中的關(guān)鍵證據(jù)，因此，病案信息受到了越來(lái)越多的人的重視，病歷檔案不再僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的資料，而是社會(huì)各方面可以共同監(jiān)督和利用的法律文書(shū)。

1 病案信息管理工作存在的問(wèn)題

1.1 醫(yī)院里的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案欠缺責(zé)任意識(shí)

醫(yī)院的病案具有法律效力，因此，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員要具有法律的意識(shí)，但有一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案的重視程度不是很高，沒(méi)有意識(shí)到病案所具有的法律責(zé)任；對(duì)病案質(zhì)量高低與否意識(shí)比較淡薄，在實(shí)際操作中，一些醫(yī)務(wù)人員在記錄時(shí)態(tài)度不夠認(rèn)真，沒(méi)有做好及時(shí)的記錄且記錄的內(nèi)容也不夠全面，欠缺細(xì)致認(rèn)真的工作態(tài)度，這樣不僅為管理人員帶來(lái)一定的困難，也為醫(yī)院帶來(lái)糾紛，使醫(yī)院比較被動(dòng)。病案的要求是要有客觀性、真實(shí)性、完整性，在這方面，一些醫(yī)務(wù)人員還是不夠完善的[1]。

1.2 醫(yī)院的病案管理缺乏系統(tǒng)管理

目前，很多醫(yī)院還沒(méi)有把病案管理納入到醫(yī)院檔案管理的體系中，對(duì)病案信息的重視程度并不高，病案信息資料分散、缺少必要的檢查單，查詢不易等，這些都不利于醫(yī)務(wù)人員參詳病史。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員耽誤許多時(shí)間，以致不能馬上對(duì)病人的病情作出判斷，這樣很有可能會(huì)威脅到病人的生命安全。我院對(duì)病案的質(zhì)量控制比較嚴(yán)格，從科級(jí)到院級(jí)質(zhì)控等有一整套病案質(zhì)控規(guī)定。

1.3 醫(yī)院的病案有遺失的現(xiàn)象發(fā)生

在醫(yī)院里，醫(yī)生借閱患者的病案參考，有時(shí)會(huì)轉(zhuǎn)借予實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生查閱，這樣就為回收工作帶來(lái)一定的困難，病案借閱后，并沒(méi)有及時(shí)歸還，隨著臨床醫(yī)師調(diào)動(dòng)科室或辦公室、實(shí)習(xí)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生離開(kāi)醫(yī)院，所借閱的病案則無(wú)從查找，導(dǎo)致一些病案在這個(gè)過(guò)程中遺失。

1.4 病案管理人員配備不足

由于醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研任務(wù)繁重，醫(yī)院的病歷檔案管理人員配備不足。病案管理是一項(xiàng)細(xì)致的工作，管理人員要掌握最基本的管理技能，例如病案的整理、編目、首頁(yè)錄入、寫(xiě)袋、裝袋、上架等工作，而很多病案管理人員雜事較多，并且大多由其他管理部門(mén)抽調(diào)，很多管理人員缺乏工作經(jīng)驗(yàn)且業(yè)務(wù)水平不高，在這些細(xì)節(jié)上的工作很容易造成一些錯(cuò)誤，加之人員不足，以致管理人員工作壓力較大，精力難以集中進(jìn)行檔案管理工作，特別是并非與醫(yī)院有關(guān)專業(yè)出身的管理人員，欠缺醫(yī)學(xué)理論和素質(zhì)，以致醫(yī)院的整體管理工作不夠完善[2]。

1.5 病案信息的編碼問(wèn)題

由于醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員的疏忽，以致編碼混亂，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)患者多個(gè)編號(hào)的現(xiàn)象，醫(yī)院對(duì)患者不能通過(guò)病案進(jìn)行大概的了解，為醫(yī)生對(duì)患者的診治工作帶來(lái)一定的困難。

2 病案信息管理的重要性

2.1 病案信息利于醫(yī)療糾紛的裁決

醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，患者用法律保護(hù)自己，醫(yī)院就要用病案信息來(lái)維護(hù)自己的信譽(yù)，但病案信息出現(xiàn)了問(wèn)題，那么醫(yī)院就會(huì)負(fù)有一定的法律責(zé)任，醫(yī)院的病案信息是司法鑒定的重要依據(jù)，病案信息記載的內(nèi)容和其他材料是醫(yī)院對(duì)患者進(jìn)行診治的全過(guò)程，因此，它是作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件和有效的證據(jù)材料，保護(hù)著患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

2.2 病案信息利于醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)

我國(guó)正在建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是我國(guó)社會(huì)發(fā)展的重要工作之一。病案信息就是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行保險(xiǎn)的重要依據(jù)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，需要被保人提供檢查的處方、收費(fèi)清單以及檢查報(bào)告證件等，這其中就包含了病案信息[3]。

2.3 病案信息利于法律的監(jiān)督與保障

病案信息是患者的疾病發(fā)生和發(fā)展的過(guò)程記錄，是患者就醫(yī)診治的全部過(guò)程的記載。這是患者作為醫(yī)療病史的有效的證據(jù)，是為保護(hù)自身利益的有效法律證據(jù)，依據(jù)病案，法院解決糾紛時(shí)，可以據(jù)此要求醫(yī)院為受害者提供人身賠償，病案信息在刑事傷害案、工傷案件、交通事故等案件上也屬于重要的證據(jù)文件。

2.4 病案信息利于醫(yī)院提高醫(yī)療工作

病案信息是醫(yī)療工作的重要信息，為科研工作提供基礎(chǔ)性的材料，研究人員通過(guò)病例進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程及診治情況，提高醫(yī)療水平，醫(yī)療信息的提高利于醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3 醫(yī)院病案管理中需要重視的環(huán)節(jié)

3.1 醫(yī)院要規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療活動(dòng)的全部記錄，因此，病歷的書(shū)寫(xiě)要規(guī)范，便于醫(yī)務(wù)人員的調(diào)閱，從而掌握患者的病情，進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，以對(duì)患者進(jìn)行合理治療和合理用藥。病案書(shū)寫(xiě)必須要標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，醫(yī)務(wù)人員要結(jié)合患者的病情和發(fā)展規(guī)范病歷的書(shū)寫(xiě)格式。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按要求書(shū)寫(xiě)病歷，做到書(shū)寫(xiě)格式統(tǒng)一規(guī)范，力求記錄信息準(zhǔn)確無(wú)誤。

3.2 醫(yī)院要健全考核評(píng)價(jià)制度

病歷的質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也反映著醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)的水平的高低，因此，醫(yī)院可成立病案質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，健全病案質(zhì)量管理監(jiān)控體系，制定病案質(zhì)量考核細(xì)則，從而提高醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)水平。質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組通過(guò)對(duì)病歷的前期、中期和終末質(zhì)量控制，有效的提高病歷檔案的質(zhì)量[4]。

3.3 醫(yī)院的管理人員要注重病案的收集、整理和保管工作

醫(yī)院的管理人員要保證病案的完整性。對(duì)于病案要定期檢查和整理，合理分配工作，病案的整理歸檔要嚴(yán)格按照檔案管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行組卷、分類、編號(hào)、編目、登記和保管，將每份病案的基本信息輸入計(jì)算機(jī)，既備份了病歷的主要信息，又方便了查找利用。

4 醫(yī)院進(jìn)行病案管理應(yīng)采取的有效措施

4.1 醫(yī)院要強(qiáng)化病案的管理力度，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和管理人員的法律意識(shí)

病案是醫(yī)院進(jìn)行民事訴訟活動(dòng)中最重要的證據(jù)之一。醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案管理的法律意識(shí)要有提高，從而提高病案管理工作的質(zhì)量，逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，以適應(yīng)法律法規(guī)的要求。醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提高對(duì)病案管理的責(zé)任感[5]。我院已建立完善的病案管理人員工作職責(zé)，用制度規(guī)范行為，加強(qiáng)病案管理。

4.2 醫(yī)院要強(qiáng)化病案管理者的培訓(xùn)

醫(yī)院要加強(qiáng)培訓(xùn)提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。管理者要參加病案管理培訓(xùn)，不斷接受在職教育的新知識(shí)的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和自身修養(yǎng)。

4.3 醫(yī)院要落實(shí)病案管理和質(zhì)控制度

醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)要充分認(rèn)識(shí)到病案管理工作的重要性，增加軟硬件設(shè)施的投入和病案管理人員，提高病案管理人員的工作環(huán)境專業(yè)水平。同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的檢查和督導(dǎo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，從根本上提高病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與管理水平[6]。

5 結(jié)語(yǔ)

隨著信息時(shí)代的發(fā)展，各行各業(yè)都采用了信息管理的手段，特別是在醫(yī)院的病案信息管理中，病案信息受到了越來(lái)越多人的關(guān)注，其信息管理也迅速發(fā)展起來(lái)，由于醫(yī)院受到地區(qū)的限制，都有其專門(mén)的管理辦法，因此，醫(yī)院的病案信息管理的發(fā)展程度也不同。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，病案管理人員是一個(gè)特殊的群體，且病案具有量多、分布廣泛的特點(diǎn)，管理起來(lái)一定要有序，且易查找，在管理上，不僅需要簡(jiǎn)單的歸檔分類，還需要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，這樣才容易針對(duì)不同的病人進(jìn)行分類整理，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，管理醫(yī)院的病案信息就需要掌握一定的計(jì)算機(jī)技能，以便病案管理工作的準(zhǔn)確性和高效性，為了滿足醫(yī)院的需要，對(duì)病案管理人員的要求進(jìn)一步提高，它的發(fā)展正逐漸向?qū)I(yè)型、知識(shí)型一類的復(fù)合型人才轉(zhuǎn)變，病案管理人員在新的形勢(shì)下要不斷更新觀念、學(xué)習(xí)掌握病案管理的新知識(shí)和新技能，科學(xué)管理病案，充分利用病案信息，促進(jìn)醫(yī)院的和諧發(fā)展。

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篇7

摘要目的：通過(guò)規(guī)范化輸血培訓(xùn)來(lái)提高輸血護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率，降低缺陷發(fā)生率，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。方法：隨機(jī)抽取實(shí)施規(guī)范化輸血培訓(xùn)前的歸檔護(hù)理文件98份設(shè)為對(duì)照組；實(shí)施規(guī)范化輸血培訓(xùn)后的歸檔護(hù)理文件104份設(shè)為試驗(yàn)組，通過(guò)實(shí)施發(fā)放文件資料、簡(jiǎn)化和修訂輸血相關(guān)護(hù)理記錄單、召開(kāi)專題會(huì)議、組織開(kāi)展專題講座等規(guī)范化輸血培訓(xùn)的方式，使全院護(hù)理人員能夠從思想上認(rèn)識(shí)到輸血安全的重要性，加強(qiáng)輸血護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制。結(jié)果：試驗(yàn)組的輸血?dú)w檔病歷的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P<0.05），各項(xiàng)輸血護(hù)理文件缺陷發(fā)生情況低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施規(guī)范化輸血培訓(xùn)可以明顯提高輸血護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)合格率，減少書(shū)寫(xiě)缺陷發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 規(guī)范化輸血培訓(xùn)；輸血；護(hù)理文件；質(zhì)量控制

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.069

輸血治療已成為臨床非常重要的一種治療手段，正確合理地輸血能挽救生命。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們的法律意識(shí)普遍增強(qiáng)，近年來(lái)醫(yī)療糾紛明顯增多，輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來(lái)越多，輸血安全也引起廣泛關(guān)注，臨床輸血病案文書(shū)是輸血過(guò)程的原始記錄，是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療是否得當(dāng)?shù)闹匾罁?jù)。因此在臨床輸血治療過(guò)程中，為確保輸血安全，護(hù)理人員輸血相關(guān)記錄應(yīng)做到書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013年1~3月全院共輸血469人次，從中隨機(jī)抽取98份歸檔病歷作為對(duì)照組。2013年4~6月全院共輸血465人次，從中隨機(jī)抽取104份歸檔輸血病歷作為試驗(yàn)組。

1.2方法兩組輸血病歷均由護(hù)理部病歷檢查組用輸血護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。抽查輸血相關(guān)護(hù)理記錄單：輸血領(lǐng)血單，配發(fā)血記錄單，輸血安全護(hù)理記錄單。

1.2.1對(duì)照組全院護(hù)士按照要求書(shū)寫(xiě)輸血病歷，未經(jīng)過(guò)規(guī)范化輸血培訓(xùn)。

1.2.2試驗(yàn)組全院護(hù)士經(jīng)過(guò)規(guī)范化輸血培訓(xùn)，具體內(nèi)容如下：

作者單位：239300天長(zhǎng)市安徽省天長(zhǎng)市人民醫(yī)院門(mén)診部

趙娟：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

1.2.2.1制定制度與流程伍偉健等［1］認(rèn)為輸血程序涉及范圍廣，步驟繁多，容易出現(xiàn)人為錯(cuò)誤。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和本機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，參考國(guó)際同行的經(jīng)驗(yàn)，制定本機(jī)構(gòu)的輸血政策和輸血程序，規(guī)范臨床用血。由我院護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血護(hù)理質(zhì)量控制小組共同制定輸血管理制度、操作及處理流程。

1.2.2.2發(fā)送輸血相關(guān)材料將《臨床輸血相關(guān)管理制度》《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程》《臨床輸血技術(shù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》《臨床輸血相關(guān)法律法規(guī)》《臨床輸血相關(guān)知識(shí)》打印成冊(cè)，每個(gè)臨床科室發(fā)放1份，要求護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)，每季度由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組織臨床輸血相關(guān)管理制度專項(xiàng)檢查。

1.2.2.3召開(kāi)專題會(huì)議為了扎實(shí)落實(shí)安全輸血管理制度，先后4次召開(kāi)不同層次和級(jí)別人員的專題會(huì)議。針對(duì)存在的問(wèn)題反復(fù)討論磋商，并不斷提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.2.2.4組織開(kāi)展專題培訓(xùn)我院對(duì)全院護(hù)士就輸血相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了20學(xué)時(shí)系統(tǒng)的專題培訓(xùn)，并計(jì)劃定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床用血全員培訓(xùn)，每年不少于2次，特別是新上崗的人員，培訓(xùn)率要達(dá)到100%。內(nèi)容包括輸血相關(guān)法律法規(guī)、護(hù)士在輸血過(guò)程中的主要職責(zé)、臨床輸血各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量考核與

管理、輸血病歷書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題及改進(jìn)方法等，以提高全體護(hù)士輸血方面知識(shí)及輸血操作的技能水平，并提高輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

1.2.2.5修改和規(guī)范輸血相關(guān)護(hù)理記錄單繁瑣的輸血相關(guān)護(hù)理記錄單，容易使護(hù)士工作中忙而出錯(cuò)，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)與輸血科多次商討研究在不違反輸血技術(shù)規(guī)范的前提下簡(jiǎn)化和修訂輸血相關(guān)護(hù)理記錄單［2］：去除標(biāo)本采集記錄單，將標(biāo)本采集者、核對(duì)者、送檢者簽名修改到臨床用血申請(qǐng)單下方;配發(fā)血記錄單下方增加核對(duì)與輸注；輸血領(lǐng)血單與配發(fā)血記錄單由護(hù)士粘貼在專項(xiàng)化驗(yàn)回報(bào)單上，順序先貼配發(fā)血記錄單，后貼輸血領(lǐng)血單，不能與其他化驗(yàn)單混貼，便于檢查；輸血安全護(hù)理記錄單合并簡(jiǎn)化成一頁(yè)，便于書(shū)寫(xiě)。簡(jiǎn)化后的輸血護(hù)理記錄單盡可能以打勾的方式，一目了然，便于護(hù)士填寫(xiě)，避免了條理不清，忙中出錯(cuò)。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組輸血?dú)w檔病歷的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及各項(xiàng)輸血相關(guān)記錄單缺陷發(fā)生情況。歸檔病歷中所有輸血相關(guān)護(hù)理記錄按照我院輸血相關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥90分為合格，＜90分為不合格。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，并進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組輸血護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)總體質(zhì)量比較（表1）

2.2兩組各項(xiàng)輸血護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷率比較（表2）

3討論

3.1重視輸血安全，防范醫(yī)療糾紛隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施， 2012年衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，并于2012年8月起施行，為提高輸血病案質(zhì)量，保障病人、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛［3］，我院高度重視輸血安全，成立了輸血安全質(zhì)量管理小組，護(hù)理部則重點(diǎn)抓輸血相關(guān)護(hù)理記錄單的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，確保每份輸血病案符合法律要求。

3.2提高護(hù)理人員的法律意識(shí)和對(duì)核心制度的執(zhí)行力通過(guò)各科室護(hù)士長(zhǎng)定期組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)輸血相關(guān)的法律法規(guī)，如《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》及安全輸血查對(duì)制度，不斷強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，使每位護(hù)士真正從思想認(rèn)識(shí)到“每一份病例就是一份法律文書(shū)”，在輸血過(guò)程中護(hù)士要時(shí)刻牢記查對(duì)制度的重要性，確保臨床用血安全。據(jù)報(bào)道［4］，在美國(guó)，導(dǎo)致輸血時(shí)產(chǎn)生致死性急性輸血反應(yīng)的原因，幾乎半數(shù)是由于輸注了與患者ABO血型不配合的紅細(xì)胞引起，這常常是由于患者身份或標(biāo)本確認(rèn)方面出現(xiàn)了差錯(cuò)。

3.3持續(xù)開(kāi)展輸血病案質(zhì)量考核，有效控制輸血病案質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量管理委員決定每季度組織1次輸血相關(guān)護(hù)理記錄單專項(xiàng)質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的輸血相關(guān)問(wèn)題及時(shí)給予糾正，按照護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲，從而督促護(hù)士規(guī)范輸血病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，自實(shí)施規(guī)范化輸血培訓(xùn)后，輸血相關(guān)護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)合格率明顯提高，各項(xiàng)輸血相關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)缺陷數(shù)明顯減少。臨床輸血申請(qǐng)單在輸血安全中有著非常重要的作用，醫(yī)院輸血科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)輸血申請(qǐng)單的審核和把關(guān)，我院規(guī)定申請(qǐng)單填寫(xiě)不完整而又未注明原因的，應(yīng)該拒絕發(fā)血［5］。

3.4定期開(kāi)展規(guī)范輸血專題培訓(xùn)，提高護(hù)士輸血知識(shí)和技術(shù)水平通過(guò)開(kāi)展規(guī)范輸血專題培訓(xùn)及科內(nèi)培訓(xùn)，能明顯提高護(hù)士的輸血知識(shí)和技術(shù)水平，護(hù)理人員對(duì)輸血各個(gè)操作流程能夠較前熟練掌握。通過(guò)護(hù)理部現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)大多數(shù)護(hù)士回答較熟練。通過(guò)定期開(kāi)展輸血專題培訓(xùn)，尤其是對(duì)低年資護(hù)士和新護(hù)士的崗前培訓(xùn)，從機(jī)制上督促護(hù)士自覺(jué)學(xué)習(xí)，提高輸血技術(shù)水平及處置問(wèn)題能力［6］，能不斷強(qiáng)化護(hù)士的輸血安全意識(shí)，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，增強(qiáng)輸血危機(jī)意識(shí)，改變服務(wù)理念，明確護(hù)士在臨床輸血中的職責(zé)，確保臨床用血合理、安全、有效。

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篇8

甲方委托人： 身份證號(hào)：

乙 方 ： 身份證號(hào)：

乙方委托人： 身份證號(hào)：

2014年 月 日7時(shí)50分，甲方駕駛京 8號(hào)波羅轎車由 嶺去 ，行至 縣 公路101KM+700M處時(shí)，與橫過(guò)公路的行人 相撞，撞后，轎車駛?cè)霚蟽?nèi)，造成 受傷，車輛損壞的交通事故。事故發(fā)生后，乙方通過(guò) 縣公安交通警察大隊(duì)支付了甲方伍萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)。經(jīng) 縣公安交通警察大隊(duì)NO.0000 號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定：甲方負(fù)此事故的主要責(zé)任，乙方負(fù)此事故的次要責(zé)任。甲乙雙方經(jīng) 縣公安交通警察大隊(duì)主持調(diào)解，就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議，現(xiàn)依據(jù)國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定，對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下，雙方須謹(jǐn)遵恪守：

一、甲乙雙方在 縣公安交通警察大隊(duì)警 同志的主持下進(jìn)行調(diào)解并達(dá)成協(xié)議，此協(xié)議的調(diào)解過(guò)程符合國(guó)家法律，是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的真實(shí)意思表示，雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時(shí)雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利。

二、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬(wàn)元人民幣，包括先前已經(jīng)支付的伍萬(wàn)元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔(dān)乙方車輛方面的損失，甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協(xié)議簽字時(shí)，乙方通過(guò)主持調(diào)解警官支付甲方下差的陸萬(wàn)元人民幣即視為協(xié)議履行完畢，本案糾紛即時(shí)完結(jié)，甲方確認(rèn)乙方即時(shí)再與本案沒(méi)有任何關(guān)系。甲方及委托人、成年家屬在領(lǐng)取此筆款項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)收回之前的伍萬(wàn)元收條，一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬(wàn)元的收條，甲方及委托人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于乙方處，復(fù)印件留存于交警隊(duì)卷宗中備查。雙方均認(rèn)可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國(guó)家法律規(guī)定的，甲方承諾不再提起任何與本案相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機(jī)關(guān)提起針對(duì)本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利，以后無(wú)論甲方傷情發(fā)生任何變化，乙方均不再負(fù)任何法律責(zé)任。

三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給乙方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，由此造成的乙方向保險(xiǎn)公司索賠失敗，甲方應(yīng)雙倍退還乙方不實(shí)部分。在乙方向投保保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，甲方有義務(wù)協(xié)助乙方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協(xié)議書(shū)的每一頁(yè)下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書(shū)，雙方在協(xié)議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬(wàn)元。

五、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，留存于調(diào)解機(jī)關(guān)卷宗一份。三份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：

甲方委托人： 乙方委托人：

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

篇9

關(guān)鍵詞：檔案 醫(yī)院檔案管理

1 永城市人民醫(yī)院檔案管理目前存在的問(wèn)題

1.1 管理體制未健全，沒(méi)有統(tǒng)一的管理模式

目前我院在管理模式上還未做到統(tǒng)一，由于檔案管理缺乏規(guī)范，不僅造成管理漏洞，還影響了檔案的綜合利用和信息開(kāi)發(fā)，使計(jì)算機(jī)等現(xiàn)代化管理手段的運(yùn)用造成困難。

1.2 專職檔案管理人員少

我院檔案管理人員一身兼多職，常因兼職過(guò)多而無(wú)法將精力放在檔案業(yè)務(wù)上，同時(shí)對(duì)檔案法律法規(guī)、專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)不夠，法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏工作方法，隨意性強(qiáng)，使檔案工作管理處于被動(dòng)狀態(tài)。

1.3 檔案管理過(guò)度分散

我院仍沿用過(guò)往對(duì)檔案分散管理的方法，各科室或各部門(mén)各自保存檔案，沒(méi)有設(shè)置綜合檔案室，造成不少有價(jià)值的檔案散落在各專業(yè)部門(mén)，一方面使大量原始文件資料容易丟失，另一方面檔案利用率低。此外，分散管理還造成重復(fù)保管，造成庫(kù)房、人力、物力、空間等資源浪費(fèi)，檔案資料丟失情況時(shí)有發(fā)生，不利于醫(yī)院對(duì)整個(gè)檔案工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。

1.4 重管輕用，沒(méi)有發(fā)揮檔案應(yīng)有的作用

受舊的管理模式影響，目前我院檔案管理存在重管輕用現(xiàn)象，檔案收集了，卻忽視了最為重要的檔案信息資源開(kāi)發(fā)和再利用。

許多珍貴的檔案沉睡在檔案柜內(nèi)，體現(xiàn)不出其應(yīng)有的價(jià)值。

1.5 重病例檔案，輕其它檔案，綜合檔案管理工作相對(duì)滯后

病例檔案在醫(yī)院檔案管理中有著重要作用，我院對(duì)病案保管較為完善，能及時(shí)收集、歸檔、且有專人負(fù)責(zé)管理，體現(xiàn)出我院對(duì)此工作的重視，但是缺乏對(duì)其它檔案，如文書(shū)檔案、科研檔案、設(shè)備檔案、聲像檔案等的重視，造成了我院綜合檔案管理的不完整性。

2 針對(duì)我院檔案管理目前存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和制定對(duì)策

2.1 健全制度，建立統(tǒng)一管理模式

2.1.1 由于醫(yī)院檔案工作具有其獨(dú)特性，因此要建立符合醫(yī)院實(shí)際情況的檔案管理模式，健全檔案管理制度內(nèi)容十分廣泛，如建立檔案利用、保管等制度，制訂檔案保管期限，歸檔范圍等規(guī)定，并將這些制度和規(guī)定的執(zhí)行納入醫(yī)院崗位責(zé)任制和考核辦法之中。

2.1.2 我院應(yīng)形成一個(gè)由分管院長(zhǎng)全面領(lǐng)導(dǎo)、辦公室主持具體方案，各部門(mén)負(fù)責(zé)人和專、兼職檔案員完成日常檔案歸檔管理事務(wù)的醫(yī)院檔案三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一機(jī)構(gòu)、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一操作、統(tǒng)一保管，這樣不僅有利于檔案的收集和開(kāi)發(fā)利用，有利于解決檔案綜合管理中的人員、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備等問(wèn)題，有利于組織監(jiān)督各職能部門(mén)的檔案工作，還有利于醫(yī)院檔案的安全和完整。

2.1.3 我院應(yīng)建立醫(yī)院檔案、資料圖書(shū)、情報(bào)信息一體化管理模式，這不僅是醫(yī)院檔案動(dòng)態(tài)管理的需要，也是社會(huì)發(fā)展的需要。

2.2 培養(yǎng)高素質(zhì)檔案管理隊(duì)伍，增強(qiáng)全員檔案意識(shí)

重視檔案，培養(yǎng)專業(yè)人才，加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)，是重視和發(fā)展檔案事業(yè)的根本。我院可通過(guò)組織繼續(xù)再教育，積極參加檔案管理部門(mén)舉辦的實(shí)習(xí)班；鼓勵(lì)檔案員在職自學(xué)，加強(qiáng)新知識(shí)和有關(guān)知識(shí)的補(bǔ)充；大力開(kāi)展檔案管理經(jīng)驗(yàn)交流，請(qǐng)檔案專家講課或組織檔案員外出參加學(xué)習(xí)來(lái)提高檔案管理隊(duì)伍素質(zhì)，同時(shí)要大力宣傳學(xué)習(xí)《檔案法》，從而提高醫(yī)院社會(huì)群體的檔案意識(shí)和法制觀念，使每個(gè)職工和領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到檔案是醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)之一，是重要的信息資源，檔案管理的好壞是一個(gè)單位管理水平和文明程度的體現(xiàn)。

2.3 實(shí)現(xiàn)檔案的集中統(tǒng)一管理

集中統(tǒng)一管理是《檔案法》的要求，是檔案管理體系的核心內(nèi)容，是檔案管理達(dá)標(biāo)升級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院具有門(mén)類多，載體多樣化等特點(diǎn)，因此，正確處理醫(yī)院檔案集中統(tǒng)一與分散的關(guān)系，如圖書(shū)館、病案室、X片室、CT室等可列入檔案管理網(wǎng)，接受綜合檔案室的監(jiān)督和指導(dǎo)。

2.4 多途徑、多渠道地開(kāi)發(fā)檔案信息資源

檔案管理的最終目的就是利用，就是使檔案發(fā)揮其潛在的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。我院檔案管理工作者應(yīng)多途徑、多渠道地開(kāi)發(fā)檔案信息資源，使檔案為我院各項(xiàng)工作，特別是為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)。

2.5 重視管理現(xiàn)代化

檔案管理現(xiàn)代化不僅僅是指先進(jìn)設(shè)備的配置，還應(yīng)包括檔案工作的標(biāo)準(zhǔn)化，管理思想的現(xiàn)代化，管理設(shè)備和管理技術(shù)的現(xiàn)代化。

3 實(shí)現(xiàn)綜合檔案管理的具體措施

檔案管理走法制化、規(guī)范化和現(xiàn)代化管理的正確軌道已成為醫(yī)療衛(wèi)生單位現(xiàn)代化管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。我院要想實(shí)現(xiàn)綜合檔案管理的要求，主要要做到以下幾點(diǎn)：

3.1 強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，完善機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)

3.1.1 成立綜合檔案管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：由單位負(fù)責(zé)人擔(dān)任主要領(lǐng)導(dǎo)，由各職能科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組成員，從而對(duì)檔案管理工作實(shí)行全面領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一行動(dòng)，協(xié)調(diào)發(fā)展。

3.1.2 成立綜合檔案室：綜合檔案室為辦公室隸屬部門(mén)，設(shè)置1-2名專職人員，主要職責(zé)是負(fù)責(zé)檔案收集、歸檔、保管等管理職能，同時(shí)指導(dǎo)和督促各部門(mén)兼職檔案員的規(guī)范工作。

3.1.3 設(shè)立部門(mén)兼職檔案員：各職能科室設(shè)立兼職檔案員一名，主要負(fù)責(zé)對(duì)本科室在日常工作中形成的有價(jià)值材料的收集，定期上送綜合檔案室歸檔，同時(shí)對(duì)科室正在進(jìn)行中的資料進(jìn)行登記和保管。

3.2 建章立制

根據(jù)綜合檔案管理要求，制定各種管理制度，如：文書(shū)檔案管理制度、會(huì)計(jì)檔案管理制度、圖書(shū)資料管理制度、綜合檔案室管理制度，還制定：檔案管理分類方案、檔案管理崗位職責(zé)、檔案工作人員考核辦法等相關(guān)規(guī)定。

3.3 開(kāi)張宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)

一是利用專題會(huì)議，對(duì)單位職工開(kāi)展《檔案法》宣傳，使全體職工了解國(guó)家對(duì)檔案工作的法律法規(guī)；二是利用宣傳欄，重點(diǎn)宣傳開(kāi)展檔案管理的意義和基礎(chǔ)知識(shí)，使職工對(duì)檔案綜合管理認(rèn)識(shí)不斷提高；三是邀請(qǐng)上級(jí)檔案專業(yè)人員對(duì)專職、兼職檔案員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)；四是派出骨干人員參加各級(jí)檔案業(yè)務(wù)培訓(xùn)班及外出參觀，不斷提高檔案人員的業(yè)務(wù)水平；五是將各種制度和規(guī)定匯編成冊(cè)，發(fā)至各部門(mén)學(xué)習(xí)，從而統(tǒng)一思想，為檔案管理規(guī)范化運(yùn)作打基礎(chǔ)。

3.4 改善設(shè)施，重視投入

按照檔案分類保管標(biāo)準(zhǔn)，把綜合檔案室分成文書(shū)檔案、財(cái)會(huì)檔案、專門(mén)檔案等區(qū)域，配備檔案工作必備的空調(diào)機(jī)、吸濕機(jī)、電子計(jì)算機(jī)、復(fù)印機(jī)、裝具等現(xiàn)代檔案管理設(shè)備，為檔案管理提供較好的物質(zhì)條件。

3.5 突出“三率”，狠抓管理

“三率”指的是歸檔率、完整率、合格率。檔案管理是一門(mén)科學(xué)，要掌握檔案的規(guī)律，樹(shù)立現(xiàn)代化意識(shí)，以科學(xué)發(fā)展觀辦事，才能使醫(yī)院檔案工作向現(xiàn)代化管理發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]杜曉蓉.淺談醫(yī)院檔案信息化管理問(wèn)題[J].價(jià)值工程，2011（35）.

篇10

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；臨床路徑；護(hù)理模式；應(yīng)用

自本世紀(jì)90年代以來(lái)，臨床路徑先后被我國(guó)大陸的一些綜合性醫(yī)院所采用，作為一種新型的醫(yī)療質(zhì)量管理方法，由于具有降低醫(yī)療成本、縮短住院天數(shù)、提高滿意度等優(yōu)點(diǎn)，在很多國(guó)家的醫(yī)院得以采用和推廣[1]。本院肝膽外科自2012年1月開(kāi)始將臨床路徑運(yùn)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～12月需行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者210例納入研究。按人院先后順序被隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組（n=105）。對(duì)照組給予傳統(tǒng)的護(hù)理模式進(jìn)行管理，而觀察組給予臨床路徑護(hù)理模式進(jìn)行管理。兩組的一般情況如：年齡、性別、病種構(gòu)成等方面見(jiàn)表1，具有可比性（P>0.05）。

1.2臨床路徑實(shí)施步驟

1.2.1制定臨床路徑 為了保證臨床路徑的科學(xué)性、實(shí)用性和特異性，我科組成立了臨床路徑小組，由科主任、專職醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成，小組成員通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，參照國(guó)內(nèi)外腹腔鏡的治療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合常規(guī)診療和長(zhǎng)期積累的臨床經(jīng)驗(yàn)而制訂了腹腔鏡膽囊切除術(shù)最適宜、最可行、最合理的流程進(jìn)度和治療計(jì)劃，然后嚴(yán)格遵循治療的進(jìn)程詳細(xì)地列出不同治療時(shí)期所需要實(shí)施的治療方案以及護(hù)理方法，根據(jù)治療過(guò)程與合理的進(jìn)度建立一個(gè)把患者當(dāng)做中心的臨床路徑表格。

1.2.2方法 ①對(duì)入院進(jìn)入臨床路徑的患者，首先由主治醫(yī)生和相關(guān)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行共同評(píng)估.根據(jù)臨床路徑上的相關(guān)規(guī)定，以及患者的實(shí)際治療需要進(jìn)行必要的入院介紹，向患者解釋清楚臨床路徑的具體內(nèi)容和作用價(jià)值，進(jìn)而能夠使患者信任、理解、配合。并且還必須在路徑上將已經(jīng)實(shí)施的內(nèi)容做上標(biāo)記且簽字；②主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士每天都必須根據(jù)臨床路徑上的規(guī)定.結(jié)合患者的實(shí)際病情需要進(jìn)行有效的評(píng)估，且將措施完全落實(shí)；③臨床路徑的管理組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)在床旁檢查患者的治療進(jìn)展及措施落實(shí)情況，及時(shí)進(jìn)行督促指導(dǎo)，并在路徑上標(biāo)示；④患者出院前按療程進(jìn)度及病案療效與設(shè)定的臨床路徑成效指標(biāo)對(duì)照評(píng)價(jià)，是否達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，并記錄偏差。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 住院天數(shù)、住院費(fèi)用、排氣時(shí)間及患者滿意度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件分析，采用χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

兩組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、排氣時(shí)間及患者滿意度等臨床指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

由表2可知：觀察組的住院時(shí)間及排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用也少于對(duì)照組，而患者滿意度卻高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

Coffey 在1992年首先提出臨床路徑定義："臨床路徑是由醫(yī)院、護(hù)士和其他工作人員，對(duì)于一個(gè)特定的診斷或程序，在最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間所采取經(jīng)過(guò)最佳排序的措施"[2]。它是一組成員共同對(duì)特定的診斷和手術(shù)做出的最恰當(dāng)?shù)脑\治過(guò)程，是一種綜合性的臨床干預(yù)措施的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)。他的共同內(nèi)涵包括"多專業(yè)協(xié)調(diào)工作"、預(yù)期結(jié)果的制定、服務(wù)時(shí)限、服務(wù)的連續(xù)性、持續(xù)服務(wù)品質(zhì)改進(jìn)等，是涉及精密的服務(wù)計(jì)劃。

在本組資料中，觀察組患者被采用了臨床路徑護(hù)理模式而對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式。觀察組的住院時(shí)間及排氣時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用也少于對(duì)照組，而患者滿意度卻高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

總之，臨床路徑作為一種科學(xué)的護(hù)理模式，應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理中能夠促進(jìn)術(shù)后患者胃腸道恢復(fù)，縮短患者平均住院時(shí)間，降低了住院費(fèi)用，規(guī)范了診療行為，節(jié)約了衛(wèi)生資源，提高了患者滿意度，獲得了良好的社會(huì)效益，在提倡高效率、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)改革中，充分體現(xiàn)了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營(yíng)理念，適合在臨床進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐軍，王鑫揚(yáng).臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量控制中的作用分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2007，19（3）：493-494.

[2]李新宇.臨床路徑在普外科手術(shù)患者護(hù)理中的運(yùn)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（4）：783-784.

[3]李葆華，陳青.臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（17）：2186-2187.