導語：如何才能寫好一篇基本醫(yī)療保險管理辦法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

狀態(tài):有效 日期:2007-12-29 生效日期: 2007-12-29

部門: 河北省人民政府

文號: 冀法審[2007]67號

第一條 為進一步 加強和規(guī)范城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點零售藥店管理，根據(jù)《國務院建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》和《河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，制定本辦法。

關聯(lián)法規(guī)：

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門資格審定，并經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方藥外配和非處方藥購買服務的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫(yī)療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。

第三條 定點零售藥店審查和確定的原則是：統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局、擇優(yōu)定點、支持連鎖；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員購藥和便于管理。

第四條 定點零售藥店應具備以下條件：

（一）遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規(guī)，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量，一年內無違法、違規(guī)經(jīng)營行為；

（二）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應的《營業(yè)執(zhí)照》，并專業(yè)從事藥品零售業(yè)務（不含藥品專柜），經(jīng)營范圍為各類藥品、醫(yī)療器械（器具）〔（食）藥監(jiān)械、管械準字號〕、計劃生育用品、保健品（國家衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局健字號）、消毒用品（*衛(wèi)消*字號）、中草藥個具（原枝、原具）等與治療保健、輔助治療有關的商品，不經(jīng)營食品、日用百貨、日用雜品、健身器材、日用化妝品、小家電、工藝美術等商品；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督檢查合格；

（四）實施《藥品質量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證；

（五）開業(yè)滿1年（以領取《營業(yè)執(zhí)照》的時間為準），實際營業(yè)面積80平方米以上（不含辦公、倉庫等附屬用房，省直定點藥店100平方米以上，其它地區(qū)自訂），非自有房屋租期不少于3年；

（六）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)取得相應職業(yè)資格證書（醫(yī)藥商品購銷員、中藥購銷員、中藥調劑員），持證上崗；

（七）基本醫(yī)療保險用藥目錄品種備藥率在60％以上；

（八）能為參保人員提供24小時購藥服務，并設有明顯的夜間售藥標志及售藥窗口；

（九）建立健全與基本醫(yī)療保險相適應的內部管理制度，配有必要的專（兼）職管理人員，并建立與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構相配套的計算機管理系統(tǒng)。

關聯(lián)法規(guī)：

第五條 具備以上條件，愿意承擔基本醫(yī)療保險服務的零售藥店，應向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）定點零售藥店申請書；

（二）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》的副本及復印件；

（三）同級食品藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（四）藥品經(jīng)營品種價格清單及上一年度業(yè)務收支情況（有資質的審計單位出具的審計書）；

（五）《藥品質量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認證證書復印件；

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師以上人員的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件及復印件；

（七）本單位職工參加社會保險證明，參保人員名單；

（八）營業(yè)員及專業(yè)技術人員名冊、職業(yè)資格證書；

（九）藥店內部各項管理規(guī)章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書。

第六條 審查基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格的辦法及程序。定點零售藥店資格審定工作采取本統(tǒng)籌地區(qū)審批的辦法，省勞動保障廳、設區(qū)市勞動保障局、縣（市、區(qū)）勞動保障部門分別審批省直、市本級、縣級統(tǒng)籌地區(qū)定點零售藥店資格。勞動保障行政部門根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料進行審查，符合條件的確定為定點零售藥店。具體審批程序如下：

（一）愿意承擔基本醫(yī)療保險購藥服務的零售藥店，向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請，并按規(guī)定及要求報送相關材料。

（二） 勞動保障行政部門對零售藥店申請定點報送的材料進行審查，零售藥店提交的書面材料不符合要求的，應通知其在10個工作日內做出補正，逾期不補正的視為撤回申請。并在此基礎上進行現(xiàn)場核查，勞動保障部門應自收到上報材料之日起30個工作日內做出審核決定。審查合格的，由勞動保障行政部門以書面形式通知申請定點的藥店。

（三）對審查合格符合定點條件的藥店，發(fā)放《城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店證書》。

第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在獲得定點資格的零售藥店中確定定點零售藥店，被確認的定點零售藥店必須按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要求配備計算機和網(wǎng)絡系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求進行藥品數(shù)據(jù)庫的對照和調整的驗收工作；驗收合格報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門，由勞動保障行政部門發(fā)放《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點零售藥店》標牌，并向社會公布。

第八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點零售藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制的辦法以及雙方的責任、權利和義務等，協(xié)議有效期為1年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議，但須提前1個月通知對方，并報統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。協(xié)議到期后定點零售藥店應及時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構續(xù)簽協(xié)議。

關聯(lián)法規(guī)：

第九條 定點零售藥店的定點資格有效期為自批準之日起3年，到期驗證續(xù)效。定點資格有效期期滿前2個月內，定點零售藥店可向勞動保障行政部門提出續(xù)效申請，并按本辦法第 五條的規(guī)定提供有關資料。到期不提出續(xù)效申請的視作放棄續(xù)效。

續(xù)效的條件和程序按照本辦法第 四條、第 六條有關規(guī)定。準予續(xù)效的零售藥店繼續(xù)作為定點零售藥店。不予續(xù)效及放棄續(xù)效的零售藥店，自動喪失定點零售藥店資格，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構停止與其結算醫(yī)療保險費用。

第十條 定點零售藥店的地址、經(jīng)營范圍等經(jīng)有關部門批準同意變更的，定點零售藥店應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第 五條規(guī)定的有關資料，到勞動保障行政部門重新辦理資格審查手續(xù)。

定點零售藥店名稱、法人代表等變更的，應自批準之日起15個工作日內到勞動保障行政部門辦理備案手續(xù)。

定點零售藥店不按時辦理以上手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應停止其結算醫(yī)療保險費用。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴格執(zhí)行國家、省有關藥品管理和藥品價格管理的法律、法規(guī)；嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策規(guī)定。公開向社會作出藥品質量、價格、服務“三承諾”，在所有藥品實行明碼標價的基礎上，應在“商品標價牌”上對醫(yī)療保險藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點零售藥店實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構聯(lián)接的服務器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務器IP地址經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構設定后，不得擅自修改；定點零售藥店應按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關信息。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡的行為時，應立即切斷該定點零售藥店的網(wǎng)絡聯(lián)接，并及時報警，由公安部門依法進行處理。

第十三條 定點零售藥店為參保人員提供的基本醫(yī)療保險用藥服務包括處方外配服務和非處方藥品自購服務。處方藥品外配服務是指定點零售藥店藥師根據(jù)定點醫(yī)療機構的外配處方，為參保人員提供《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內處方藥品的行為；非處方藥品自購服務是指定點零售藥店藥師根據(jù)參保人員醫(yī)療需要，指導其購買使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》范圍內非處方藥品的行為。

第十四條 定點零售藥店應認真落實基本醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定，規(guī)范供藥行為。定點零售藥店應對外配處方進行審核，外配處方上的姓名應當與醫(yī)療保險憑證上的姓名一致，外配處方必須由定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具。向參保人員提供處方外配服務時，應有藥師審核簽字。凡發(fā)現(xiàn)外配處方的姓名與醫(yī)?？ú灰恢拢瑹o定點醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章（簽字），有配伍禁忌或字跡不清、涂改，以及違反基本醫(yī)療保險用藥規(guī)定的，應予退回并做好記錄。

向參保人員提供非處方藥品自購服務時，應有藥師指導并簽字，同時做好記錄。 定點零售藥店對參保人員用藥服務的處方及相應資料，應保存2年以上以備核查。

第十五條 定點零售藥店應配備一名專（兼）職人員負責本店基本醫(yī)療保險用藥服務的管理，協(xié)同醫(yī)療保險管理部門做好相應的管理工作。對藥品流轉及參保人員的藥品費用單獨建賬，并按規(guī)定及時、準確地向醫(yī)療保險管理部門提供參保人員的藥品費用等有關信息。

第十六條 定點零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點零售藥店的名義進行藥品促銷廣告宣傳；不得以返現(xiàn)金、禮券、日用生活品、積分、贈物、換取購物卡、旅游及抽獎等進行醫(yī)療消費的促銷活動。

第十七條 勞動保障行政部門負責對定點零售藥店進行定期綜合監(jiān)督檢查，必要時可會同藥監(jiān)、物價等有關部門聯(lián)合檢查。對有下列行為之一的定點零售藥店，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或取消其定點資格。

（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應的《營業(yè)執(zhí)照》內容變更未及時上報的；

（二）營業(yè)期間無藥師在崗的，營業(yè)人員未取得職業(yè)資格證書的；

（三）醫(yī)療保險藥品備藥率低于60％的；

（四）藥師未按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方的，無處方配處方藥的；

（五）非法獲取處方，并偽造醫(yī)師開方配處方藥的；

（六）為參保人員進行配藥服務時“搭車配藥”的；

（七）對醫(yī)保藥品的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導過度醫(yī)療消費的；

（八）利用參保人員的醫(yī)療保險證、IC卡，采用以藥易藥、以藥易物等手段,直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險基金的；

（九）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險基金或為個人騙取醫(yī)療保險基金提供便利條件的；

（十）為未取得定點資格的零售藥店或醫(yī)療機構提供醫(yī)療保險IC卡劃卡服務的； （十一）將定點藥店承包、出租、轉讓給其他單位或個人經(jīng)營的；

（十二）違反《藥品管理法》及相關法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（十三）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡，造成網(wǎng)絡癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（十四）少報、瞞報醫(yī)療保險繳費人數(shù)和基數(shù)的，未按規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費。 （十五）參保人員與非參保人員購藥不執(zhí)行同一價格的；

（十六）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為的。

關聯(lián)法規(guī)：

第十八條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應將其法定代表人、出資人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負責人、營業(yè)員等相關人員的花名冊及變動情況及時報本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門、醫(yī)療

保險經(jīng)辦機構備案；

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應及時將檢查中發(fā)現(xiàn)的定點單位違規(guī)違紀違法的有關情況報勞動保障行政部門備案；

（三）勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構及時將有關情況記載于相關備案單位及人員的名下，進行跟蹤管理；

（四）被依法取消定點的零售藥店，不得重新確定為定點單位。

篇2

    第二條  本市基本醫(yī)療保險診療項目范圍通過制定《北京市基本醫(yī)療保險診療項目目錄》（以下簡稱《診療項目目錄》）進行管理。確定《診療項目目錄》應根據(jù)臨床診斷治療的基本需要，結合本市經(jīng)濟狀況和醫(yī)療技術發(fā)展水平，科學合理，方便管理。

    第三條  診療項目是指各種醫(yī)療技術勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行的診斷、治療項目。

    納入本市《診療項目目錄》的，應是定點醫(yī)療機構為參保人員提供的定點醫(yī)療服務范圍內的，臨床診療必需、安全有效、費用適宜的，并由物價部門制定了收費標準的診療項目。

    第四條  本市《診療項目目錄》的組織制定工作由市勞動和社會保障局負責。

    第五條  本市成立《診療項目目錄》評審領導小組，評審領導小組由市勞動和社會保障局、市物價局、市衛(wèi)生局、市財政局、市中醫(yī)管理局等部門組成。

    市《診療項目目錄》評審領導小組，負責確定《診療項目目錄》評審專家組成員名單；對《診療項目目錄》增補和刪除的診療項目進行審定；負責《診療項目目錄》審定和實施過程中的協(xié)調工作。

    第六條  《診療項目目錄》評審領導小組下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，負責確定本市《診療項目目錄》的具體工作。

    第七條  本市《診療項目目錄》實行專家評審制度，《診療項目目錄》評審領導小組辦公室負責組織專家進行評審。

    第八條  本市基本醫(yī)療保險診療項目名稱采用物價部門規(guī)定的收費項目名稱。

    第九條  納入本市《診療項目目錄》中的診療項目分為“甲類目錄”和“乙類目錄”?！凹最惸夸洝钡脑\療項目是臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目。

    “乙類目錄”的診療項目是可供臨床診療選擇使用，效果確定，但需適當控制使用的診療項目?！耙翌惸夸洝敝械牟糠猪椖?，按照臨床適應癥、醫(yī)院級別與?？铺攸c、醫(yī)療技術人員資格等予以限定。

    第十條  本市參保人員使用《診療項目目錄》中的診療項目發(fā)生的費用按以下規(guī)定支付：

    （一）使用“甲類目錄”的診療項目發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

    （二）使用“乙類目錄”的診療項目發(fā)生的費用，先由參保人員自付一定比例，其余部分按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

    第十一條  已列入北京市物價局、衛(wèi)生局的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》（1999年）合訂本（以下簡稱《醫(yī)療服務收費標準》）的診療項目，經(jīng)專家評審后列入《診療項目目錄》。

    第十二條  凡本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構開展《醫(yī)療服務收費標準》以外的診療項目，并要求列入《診療項目目錄》的，向市勞動和社會保障局提出申請，填寫《診療項目目錄》申請表，并提交以下材料：

    （一）市衛(wèi)生行政部門批準使用的文件；

    （二）市物價管理部門的價格批準文件；

    （三）衛(wèi)生部門核發(fā)的《大型醫(yī)用設備配置許可證》、《大型醫(yī)用設備應用質量許可證》及《大型醫(yī)用設備上崗合格證》；

    （四）其他有關的技術材料和證明文件。

    第十三條  市勞動和社會保障局對有關材料審核后，由《診療項目目錄》評審領導小組組織專家進行評審。

    第十四條  本市《診療項目目錄》在國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍調整的基礎上，根據(jù)本市醫(yī)療保險基金的支付能力和醫(yī)學技術的發(fā)展水平進行調整，原則上每兩年調整一次。

篇3

隨著國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫(yī)療保險已無法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國有大型企業(yè)，職工較多，人員復雜，迫切需要企業(yè)社會保險管理部門，在新形勢、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫(yī)療保障制度，以適應國有大型企業(yè)發(fā)展，增強企業(yè)醫(yī)療保障能力，進一步減輕職工醫(yī)療費個人負擔，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補充醫(yī)療保險起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險制度，不斷總結企業(yè)補充醫(yī)療保險的成功經(jīng)驗與教訓的情況下，對國有大型企業(yè)補充醫(yī)療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的關鍵點

一是企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平問題。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險各自優(yōu)勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據(jù)利用、信息共享等方面實現(xiàn)有效銜接，保證補充醫(yī)療保險業(yè)務順利運行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過渡。四是補充保險基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫(yī)療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫(yī)療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫(yī)療保險涉及企業(yè)人事、財務、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，同步建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保持公司新舊醫(yī)療保險制度平穩(wěn)過渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業(yè)保險，解決基本醫(yī)療保險最高支付限額以上醫(yī)療費用報銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費用個人負擔。四是應用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點在補充醫(yī)療保險的保費籌集、費用審核、就醫(yī)流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務流程，確保業(yè)務規(guī)范運作。

四、管理技術主要創(chuàng)新點和效果

篇4

第二條本辦法適用于具有我市城鎮(zhèn)戶口的靈活就業(yè)人員。

本辦法所稱靈活就業(yè)人員系指男50周歲、女40周歲以下城鎮(zhèn)個體工商戶和以非全日制、臨時性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員。

與原工作單位解除勞動關系且已參加基本養(yǎng)老保險人員也適用本辦法。

第三條符合參保條件的靈活就業(yè)人員，應到市勞動保障部門所屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)。

第四條靈活就業(yè)人員申請參保所需材料有：養(yǎng)老保險手冊；個體工商執(zhí)照，從業(yè)人員登記表；街道、社區(qū)或用人單位的從業(yè)經(jīng)歷證明；戶口簿、身份證及其復印和近期1寸免冠照片。

第五條城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按4%的比例繳納；只建統(tǒng)籌金，不設個人帳戶。

第六條靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險的同時，必須參加超限額補充醫(yī)療保險，繳費標準為：城鎮(zhèn)職工參加超限額補充醫(yī)療保險的單位繳費和個人繳費之和，統(tǒng)籌金承擔部分與城鎮(zhèn)職工標準相同。

第七條靈活就業(yè)人員參保后，具備下列條件時，可停止繳納基本醫(yī)療保險費，但超限額補充醫(yī)療保險費應繼續(xù)繳納。

（一）男滿60周歲、女滿50周歲。

（二）參加基本醫(yī)療保險年限，男滿30年、女滿25年（參加醫(yī)療保險前，基本養(yǎng)老保險年限視同醫(yī)療保險繳費年限）。

（三）實際繳納醫(yī)療保險費年限達到15年。

第八條初次參保人員，從繳費之日起6個月后，開始享受基本醫(yī)療保險待遇；一年以后，開始享受超限額補充醫(yī)療保險待遇。

第九條靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險費每年繳納一次，參保人員逾期未繳納醫(yī)療保險費的，補繳時按日加收2‰的滯納金。欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)療保險不予支付，連續(xù)欠費兩年以上的，按棄保對待。

第十條靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，參保人員住院治療和特殊、慢性病門診治療的醫(yī)藥費、統(tǒng)籌金的支付范圍和標準，按《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行；超限額醫(yī)藥費的賠付范圍和標準，按《*市城鎮(zhèn)職工超限額補充醫(yī)療保險暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

第十一條本辦法實施后，符合參保條件的，應在6個月內繳費參保；逾期參保的，須按當時的繳費標準補繳基本醫(yī)療保險費，視為繳費年限。

第十二條用人單位已經(jīng)參加醫(yī)療保險的，職工因故與用人單位解除勞動關系后，須在3個月內按本辦法規(guī)定的繳費標準辦理續(xù)保手續(xù)，逾期未辦理的，按棄保對待。

篇5

醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。從當前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合”的基本原則，借鑒國內外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應當是多元協(xié)調混合型模式，這種模式的關鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險體系

根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應包括以下三個層次：

1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費?；踞t(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔基本醫(yī)療的保障職責，即限于提供適應絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務機構采用成熟的和適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務。

2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當前應重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風險容易預測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設計的險種。如有些病房的設施將比較豪華，相應的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復保健醫(yī)療保險得到相應的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制

基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務管理的正常運行，由財政為國家公務員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。

三、建立科學的醫(yī)療費用支付方式

醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預測性、道德風險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關系。實踐證明，建立科學的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務設施的標準?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學技術發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)。基本醫(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應來確定用藥、診療和醫(yī)療服務設施的范圍和給付標準。

在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術問題，但更是經(jīng)濟學上的問題，可以預計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關系，實行獨立分別運作，分別核算，風險各自負責。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務，個人也要負擔一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)

專用性”，醫(yī)療保險管理機構把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。

3．選擇按病種付費的結算辦法。目前國內普遍采用的醫(yī)療服務機構與醫(yī)療保險機構之間“按服務收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務提供者。美國的預付制和德國的按點數(shù)付費，在本質上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術經(jīng)濟分析科學測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制

政府行政主管部門負責統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關，這就要求醫(yī)療服務部門和基金管理部門在同一個部門的領導下，相配合而不結合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務范圍，將預防、保健與治療以及社區(qū)服務、醫(yī)院服務有機結合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務奠定組織基礎和管理基礎。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。

篇6

【關鍵詞】鐵路企業(yè)；補充醫(yī)療保險；問題分析；對策建議

0 引言

濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業(yè)補充醫(yī)療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補充醫(yī)療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟南局自2005年啟動基本醫(yī)療保險的同時實行企業(yè)補充醫(yī)療保險，以解決參保人員醫(yī)療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫(yī)療費報銷程序不斷被細化，目前執(zhí)行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫(yī)療保險管理辦法》。

1.2 補充醫(yī)療保險辦法實施以來，經(jīng)過多次待遇調整，使補充醫(yī)療保險的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫(yī)療年度內，退休人員超過屬地大病（額）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補充醫(yī)療保險實行全局統(tǒng)一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費用實現(xiàn)了同步一次性結算。利用社保信息系統(tǒng)還實現(xiàn)了全局各級醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續(xù)，規(guī)范了報銷過程。

2 新形勢下企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在的問題

2.1 企業(yè)補充醫(yī)療保險缺乏合理有效的風險控制手段

基金的管理、支付還存在運作風險?，F(xiàn)有的補充醫(yī)保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經(jīng)過準確的測算，醫(yī)療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫(yī)?；鸬倪\轉缺乏良好的制度基礎。醫(yī)療機構普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導消費的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務的全過程，無法對醫(yī)療服務的合理性進行認定，控制醫(yī)療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)療費用大幅度上漲，也使得醫(yī)?；鹂刂品α?，導致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費費用沒有補貼政策

基本醫(yī)療保險只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過度治療的現(xiàn)象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫(yī)保不予報銷，企業(yè)補充也不能給予補助，職工的負擔很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫(yī)療補助資源不能形成共濟機制

工會“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補貼政策雖然比企業(yè)補充醫(yī)療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫(yī)藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費用，企業(yè)補充醫(yī)療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。

2.4 企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質。

3 完善鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的對策建議

3.1 加強基金風險控制

首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內、外部控制。在基金風險的內部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優(yōu)化流程，嚴格執(zhí)行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。對違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機制，財務、審計、監(jiān)察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助不應僅限定在基本醫(yī)療保險范圍以內，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補充醫(yī)療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據(jù)多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數(shù)）計算綜合負擔水平，年終根據(jù)綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫(yī)療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫(yī)療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟能力

建議將工會“三不讓”互助醫(yī)療的住院補貼項目與企業(yè)補充醫(yī)療保險資源進行整合，提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業(yè)補充醫(yī)療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預防保健項目

企業(yè)補充醫(yī)療保險作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補充醫(yī)保政策是確保職工隊伍穩(wěn)定，促進鐵路和諧發(fā)展的需要。

【參考文獻】

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[2]康洽福，周靈，王兆鑫.不同醫(yī)療待遇群體醫(yī)療服務利用分析[M].北京：中國勞動社會保障出版社，2009：134-139.

篇7

為進一步激發(fā)村干部的工作積極性，推進社會主義新農(nóng)村建設、根據(jù)區(qū)委有關文件精神，經(jīng)鄉(xiāng)黨委政府研究，決定在村干部參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的基礎上，將村干部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍。具體實施意見如下:

一、實施對象和參保條件

實施對象為全鄉(xiāng)各行政村黨支部書記、村委會主任及按照鄉(xiāng)規(guī)定職級數(shù)正式聘用、自愿參保的現(xiàn)職村脫產(chǎn)干部(不含因超齡而留用不聘人員)，同時必須符合下列三個條件:

1、男年齡在60周歲以下，女50周歲以下，即未達到國家規(guī)定的法定退休年齡;

2、用人單位已按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險;

3、應同時按規(guī)定參加其他各類社會保險。

二、繳費標準及管理辦法

1、醫(yī)療保險費按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的繳費標準進行繳納，分基本醫(yī)療保險費和大病救助金。

2、醫(yī)療保險費按照繳費基數(shù)的一定比例按月收繳，繳費基數(shù)與城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險繳費基數(shù)一致，保險費按繳費基數(shù)13%的比例繳納，由鄉(xiāng)、村、個人三級按比例共同承擔，個人負擔部分不低于2%。其中，村黨支部書記、村主任的醫(yī)療保險費，鄉(xiāng)、村各承擔5.5%，個人負擔2%，其他村干部的醫(yī)療保險費，鄉(xiāng)、村各承擔5%，個人負擔3%。參保人員每人每月5元的大病救助金由行政村承擔，同時失業(yè)、生育、工傷的保險費集體負擔部分按鄉(xiāng)、村各50%承擔。。

3、參保人員以鄉(xiāng)為單位，到所在地醫(yī)療保險管理部門辦理參保手續(xù)，并與用人單位職工一樣按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費。

三、有關規(guī)定

1、行政村干部參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，實行履行義務與享有待遇相統(tǒng)一，在按規(guī)定繳納保險費后的次月，開始享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇;因村干部個人原因造成中止繳費的，自中止繳費的次月停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。中止繳費后重新繳費的，自中止繳費至重新繳費這段時間，不視作繳費年限。

2、參保人員正常離任后，尚未達到退休年齡的，可由本人按相關規(guī)定參保(農(nóng)口人員應通過已參加醫(yī)保的用人單位或以個體工商戶身份參保)并繳納基本醫(yī)療保險費和大病救助金，鄉(xiāng)、村兩級不再予以補貼。

3、參保人員因工作或生活需要調離本區(qū)的，其醫(yī)療保險關系可按規(guī)定轉入新單位。醫(yī)療保險關系轉移，不影響本人的繳費年限。

4、參保人員在辦理退休時，可選擇在退休后享受基本醫(yī)療保險待遇或住院醫(yī)療保險待遇。享受基本醫(yī)療待遇的，應同時具備下列條件:(1)按有關規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老待遇;(2)基本醫(yī)療保險累計繳費年限和實際繳費年限達到規(guī)定要求。

5、參保人員從參保之日起到法定退休年齡，基本醫(yī)療保險實際繳費年限已達到規(guī)定要求，但累計繳費年限未達到規(guī)定要求的，可按規(guī)定一次性全額補繳醫(yī)療保險費和大病救助金，以達到規(guī)定繳費年限。補繳費用鄉(xiāng)、村不予補助。

6、參保人員到達規(guī)定退休年齡時，不具備辦理退休和按月享受養(yǎng)老待遇條件的，或基本醫(yī)療保險繳費年限不符合規(guī)定條件，又不愿按規(guī)定補繳的，自次月起終止基本醫(yī)療保險關系。

7、對不符合參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險條件或本人不愿參加的，以及參保后在法定退休年齡前自行中斷保險的，在任職期間，可將同等情況下參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險應給予的鄉(xiāng)、村集體實際繳費部分，按參保人員同等比例發(fā)放給本人。

四、獎懲意見

1、參保人員被授予區(qū)級(指區(qū)委、區(qū)政府表彰的)以上榮譽稱號的，其受表彰當年個人應繳醫(yī)療保險費由鄉(xiāng)、村負擔。

2、參保人員受黨紀處分或違法犯罪的，視情節(jié)輕重，醫(yī)療保險集體繳納部分不予補貼或減少補貼。具體是:

(1)受黨內警告處分、黨內嚴重警告處分或拘留以上行政處罰的，分別停止補貼1年、2年集體按比例應繳的醫(yī)療保險費，集體應繳部分由個人承擔。

(2)受撤銷黨內職務及其以上處分以及被判刑或勞教的，停止繳納醫(yī)療保險費集體繳費補貼。受撤銷黨內職務以上處分的，由個人全額續(xù)繳醫(yī)療保險費。被判刑或被勞教的，期間停止繳納醫(yī)療保險費，待其刑滿或勞教期滿后，繼續(xù)由個人全額繳納。不愿續(xù)繳的，保留其個人賬戶，待其到達退休年齡時，一次性退還個人賬戶儲存額。

五、其他

1、本通知未涉及的有關醫(yī)療保險政策問題，按《市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定»、《關于印發(fā)市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施意見的通知»和相關配套文件執(zhí)行。如遇政策變動，以上級有關文件為準。

篇8

關鍵詞：新疆；醫(yī)療保險；制度

中圖分類號：F842.7 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）11-0-01

一、新疆醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀

目前，新疆兵團職工醫(yī)保建起以基本醫(yī)療保險為主體，大額醫(yī)療補助、公務員醫(yī)療補助、慢性病門診醫(yī)療等為補充的多層次職工醫(yī)療保障體系。基本醫(yī)療保障覆蓋面不斷鞏固擴大，保障水平穩(wěn)步提高，經(jīng)辦管理和服務能力全面提升。

1.覆蓋面積正逐步擴大?；踞t(yī)療保險參保人員從職工到居民，從企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工到城鎮(zhèn)自由職業(yè)者和靈活就業(yè)人員、進城務工人員、無經(jīng)濟收入的老人、少年兒童、中小學階段的學生、大學生。目前，靈活就業(yè)人員、進城務工人員和城鎮(zhèn)居民可根據(jù)自身經(jīng)濟能力和健康狀況，自主選擇參加現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險、進城務工人員住院醫(yī)療保險等不同的參保形式并享受相應的待遇。截止到2011年11月底，新疆基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到602萬，參保率達到90%，基本實現(xiàn)了參保人群的全覆蓋和應保盡保①。

2.政府補助力度不斷增大，籌資水平和待遇水平不斷提高。2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額在1.2萬元至3萬元之間，政策規(guī)定范圍內統(tǒng)籌基金支付比例達到一半以上。伊犁、阿克蘇、哈密、喀什等地還建立了城鎮(zhèn)居民特殊慢性病的病種支付限額，標準為1000至3000元不等②。今年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療補助金由每人每年60元提高到120-240元不等，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助由每人每年40元提高到200元。醫(yī)療費報銷范圍由住院費用向門診費用拓展③。烏魯木齊地區(qū)職工醫(yī)保門診特殊慢性病報銷范圍由9種達到目前的19種，全區(qū)職工醫(yī)療保險范圍內，報銷比例提高到70%。2011年塔城地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達114656人，參保率為91%，征繳基金收入2028萬元。1-11月，全區(qū)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇人數(shù)10691人，支出醫(yī)療保險基金2838萬元④。

二、存在的問題

1.醫(yī)療準入制度不完善，大量的社區(qū)醫(yī)生水平較低，非法行醫(yī)的也不少見，社區(qū)醫(yī)療信度較差，幾乎所有的病人都愿意直接到大醫(yī)院看病，哪怕是小小的疾病也往大醫(yī)院跑，這就造成了社區(qū)醫(yī)院或者基層醫(yī)院難以為繼，而大醫(yī)院卻熱火朝天的結局，其必然結果是醫(yī)療資源的浪費、醫(yī)療質量的下降和潛在的醫(yī)療風險的產(chǎn)生。

2.對定點醫(yī)療機構的服務缺乏有效的制約機制。醫(yī)療服務機構或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制，出現(xiàn)了為了自己的經(jīng)濟利益只顧自己不顧別人的局面。對于醫(yī)療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。

3.保險范圍窄，社會化程度低。現(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得我區(qū)公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現(xiàn)象。全國醫(yī)保不平衡，啟動城市多，覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業(yè)市場經(jīng)濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經(jīng)濟形式長期并存和發(fā)展。

4.醫(yī)療保險是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)建設中的重要部分。目前，我國的醫(yī)療保險正在推廣實施，其目標是全面覆蓋，包括偏遠山區(qū)，但是我們不能不承認目前的醫(yī)保實際上是低強度前提下的廣覆蓋。

三、對策

1.深化行醫(yī)準入制度的建設和監(jiān)管，提高基層醫(yī)療的水平和服務質量，使其真正能夠擔負起基層醫(yī)療的神圣職責，減輕大醫(yī)院的壓力，使醫(yī)療資源得到合理地分配。

2.同時設立兩種形式的個人賬戶。（1）實際儲存制的個人賬戶，讓職工在年輕時為年老時的健康儲備一定的資金。（2）現(xiàn)存現(xiàn)付制的個人賬戶，以鼓勵職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費用。此賬戶由各個單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶國家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結轉和繼承。總之，既要通過調節(jié)個人自付比例來制約不合理的醫(yī)療消費，又要使節(jié)約醫(yī)療費的職工在個人賬戶上得到適當?shù)睦妗?/p>

3.實行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結合”。即住院和大病實行統(tǒng)籌，同時個人也要承擔部分費用，以利于從利益機制上促使單位、個人關心節(jié)約醫(yī)療費用；而一般的門診、急診就醫(yī)由單位管理，各個單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強求統(tǒng)一。

4.德國的醫(yī)療保險是全世界最好的，醫(yī)療保險是強制執(zhí)行的，全民醫(yī)保，經(jīng)濟收入低者由政府補貼。新疆是欠發(fā)達地區(qū)，人口數(shù)量已達到21813334.在經(jīng)濟落后的情況下，我們要把醫(yī)保推廣到每個人的話，這當然是廣覆蓋低效率的醫(yī)保。這種高強度全覆蓋的醫(yī)保即便是世界經(jīng)濟最發(fā)達的國家之一的德國也有點難以承受，據(jù)說醫(yī)療預算占據(jù)德國財政預算的11%以上，德國政府近期正在借鑒美國的運作方式，醞釀著降低醫(yī)療保險力度（主要是取消諸如美容、理療等的保險）。所以我們要改革醫(yī)療保險制度，要注重醫(yī)保效率、醫(yī)保質量實現(xiàn)量力而行。

我們實行醫(yī)療保險是要從我們自身出發(fā)，不要僅追求數(shù)量，而要重視質量。改善醫(yī)療保險制度，對醫(yī)療服務機構的監(jiān)督要加深。提高人民的醫(yī)療保險的認識并加強法律意識從而達到高強度的醫(yī)療保險。

注釋：

①李敏.天山風訊，2011年12月28日。

②關榮.天山網(wǎng)，2010年4月21。

③李敏.天山風訊，2011年12月28日。

④孫濤.中國廣播網(wǎng)，2011年11月26日。

參考文獻：

[1]郭倩.亞心網(wǎng).2012年11月13日.

[2]任敏.任敏大夫個人網(wǎng)站.2012年10月11日.

[3]張敏.中國日報.2012年10　月4日.

篇9

乙方：××定點醫(yī)療機構

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《關于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）、《×××城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》的有關規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，簽訂如下協(xié)議。

第一章　總則

第一條　甲乙雙方應認真貫徹國家的有關規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定。

第二條　甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條　乙方依據(jù)國家有關法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領導負責基本醫(yī)療保險工作，并配備專（兼）職管理人員，與社會保險經(jīng)辦機構共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條　甲方應及時向乙方提供與乙方有關的參保人員名單及相關資料，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條　本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構標牌，設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內容向參保人員公布。

第六條　乙方所使用的有關基本醫(yī)療保險的管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口，能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求（甲方與乙方間的計算機通訊費用（網(wǎng)絡費用）由甲乙雙方協(xié)商解決）。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關的人員培訓。

第二章　就診

第七條　乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質量。

第八條　乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規(guī)定嚴肅處理。

第九條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應事故發(fā)生之日起×日內（具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十條　乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十一條　乙方應為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方和病歷至少應保存2年，住院病歷至少應保存15年。

第十二條　乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結算單等。

第十三條　乙方必須保證為在本醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位。

第十四條　乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關責任由乙方承擔。

第十五條　乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關情況通知甲方。

第十六條　乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規(guī)定及時為參保人員辦理轉診手續(xù)，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的病人轉出，轉出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉入級別較低的定點醫(yī)療機構的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付。

第十七條　實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重復住院的，只按住院一次結算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫行自付。

第十八條　乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協(xié)議）。

第三章　診療項目管理

第十九條　乙方應嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng)籌地區(qū)關于診療項目管理的有關規(guī)定。

第二十條　參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十一條　醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關費用，并將相關項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十二條　在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超時限未答復視為同意。

第四章　藥品管理

第二十三條　乙方應嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市基本醫(yī)療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十四條　乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過24天量的原則給藥。

第二十五條　乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十六條　乙方提供的藥品應有小包裝，符合基本醫(yī)療保險關于劑量的規(guī)定。

第二十七條　乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當?shù)鼗踞t(yī)療保險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第二十八條　報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合gmp標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第二十九條　乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十條　乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費及因此而發(fā)生的相關的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章　費用給付

第三十一條　甲乙雙方應嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險費用結算辦法的有關規(guī)定。

第三十二條　乙方應在每月×日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十三條　甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5％，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十四條　參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第三十五條　參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十六條　甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關舉報。

第三十七條　乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。

第三十八條　實行按病種付費的疾病按統(tǒng)籌地區(qū)費用結算的有關規(guī)定給付。

第三十九條　甲方應在接到乙方費用申報×天內向乙方撥付合理醫(yī)療費用的90％，其余10％留作保證金，根據(jù)年終考核審定結果最遲于次年×月×日前結清。

第六章　爭議處理

第四十條　本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章　附則

第四十一條　本協(xié)議有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。

第四十二條　協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第四十三條　甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前×日通知對方。

第四十四條　協(xié)議期滿前1個月內，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十五條　本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第四十六條　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：統(tǒng)籌地區(qū)社會　乙方：定點醫(yī)療機構

保險經(jīng)辦機構

篇10

關鍵詞：醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構；監(jiān)管

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2013）-12-0006-01

引言：

當今社會，要想更好地健全社保制度，我們必須要加快對醫(yī)療保障制度的改革，只有保證了城鎮(zhèn)職工的最基本醫(yī)療需求，才能夠促進整個城鎮(zhèn)的發(fā)展，進而存進整個社會的發(fā)展。我國在1994年開始在兩江實行醫(yī)療保障制度的改革試點工作，到了1998年就開始在全國的范圍內正式啟動城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度，并且在同年頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，到現(xiàn)在為止，經(jīng)過了十幾年的發(fā)展和努力，我國的醫(yī)療保障制度也在不斷地趨于完善。然而最近幾年，我國基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)在不斷地增加，這使醫(yī)療保障基金管理部門的壓力重大。因此，在保障所有參保人員利益的前提下，避免各種違規(guī)行為出現(xiàn)將是一個重要的問題。

1.醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理當中存在的問題

1.1偽造虛假信息的誠實信譽問題

在這里主要提及的有冒名住院、掛床住院、偽造病歷和醫(yī)囑等情況。所謂冒名住院就是說一些非參保人員以參保人員的名義住院的，并且違反規(guī)則享受參保人員的待遇，從而達到套取統(tǒng)籌基金的目的[2]。而有些醫(yī)院為了爭奪病源增加收益，即使發(fā)現(xiàn)了非參保人員冒充參保人員就醫(yī)的，也會視而不見；所謂掛床住院就是說患者本人辦理了住院手續(xù)，但是患者本人卻不會一直呆在醫(yī)院，等到治療結束以后，患者再直接回家或繼續(xù)上班。這一類患者多半都是病情較輕的患者，而病癥也完全可以在門診部門進行治療；所謂偽造病例和醫(yī)囑，就是說參保人員和定點醫(yī)療機構的相關人員聯(lián)合在一起，利用醫(yī)?？ㄞk理虛假的住院信息，并且編造出虛假病例，以達到詐取醫(yī)療保險基金的目的，這是一個性質比較嚴重的問題。

1.2通過“以藥易藥”的方式變通記賬

當前，有很多家定點醫(yī)療機構不遵守醫(yī)療保險政策，將不屬于醫(yī)療保險范圍之內的藥品當做是醫(yī)療保險范圍內的藥品應用，以此來套取醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金，這既是我們所說的“以藥易藥”。有很多參保人員都有這樣的心理，既想使用昂貴的藥物和高新的醫(yī)療項目，又想少花錢，而一些醫(yī)院為了吸收這一類的參?；颊?，從而加大自身的收益，就會做出一些滿足他們不合理要求的決定，因此就出現(xiàn)了以藥易藥的現(xiàn)象[2]。

1.3過度的醫(yī)療服務

目前有很多家定點醫(yī)療機構為醫(yī)保住院患者提供過度的醫(yī)療服務，以此來為醫(yī)?；颊哂浬细嗟馁~目。分析來看，我國當前有很多家醫(yī)院都把自家醫(yī)院醫(yī)生的收入和其所作的業(yè)務相掛鉤，這就為很多工作人員記假賬提供了便利。然而醫(yī)生和患者之間的信息不能相互協(xié)調，很多患者對于自身的病情都并不了解，只是知道住院費用將通過醫(yī)?；饋碇Ц叮虼司蜁a(chǎn)生一種不用花自己的錢的負面心理。而那些對參?；颊咛峁┻^度醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構則“大展身手”，只要患者一入院，無論是否相關，各種檢測和治療便應用到了患者的身上，以此來增加醫(yī)院的經(jīng)濟效益。

2.醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構監(jiān)管的對策

2.1將醫(yī)保定點服務搬進社區(qū)

根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》當中的第五條原則，加強醫(yī)療服務管理，筆者認為，為了進一步強化醫(yī)療管理服務，可以將醫(yī)保定點服務搬進社區(qū)。因為在我國社區(qū)衛(wèi)生服務相對來說比較落后，很多醫(yī)務人員的醫(yī)務水平有限，因此不能夠更好地服務患者，也不能更好地實現(xiàn)雙向轉診[3]。因此，醫(yī)療保險監(jiān)管部門需要從以人為本的角度出發(fā)，不要將目光僅僅局限在基金的管理和醫(yī)療行為的監(jiān)管上，而是要更多地考慮社區(qū)門診和社區(qū)服務站的建設。同時再通過行政政策的有效干預等相關途徑，提高社區(qū)服務站醫(yī)務工作者的水平，這樣就能夠吸引參保人員到社區(qū)衛(wèi)生院就醫(yī)，也就可以緩解參保人員就醫(yī)貴的情況，還能夠將病人進行合理分流，一舉多得。

2.2完善費用的結算辦法，控制費用的支出

對于醫(yī)療保險管理而言，醫(yī)療費用的結算辦法是重要的管理手段。合理有效的結算辦法能夠將醫(yī)療機構的工作積極性調動起來，這樣才能夠讓醫(yī)?；鸢l(fā)揮出其最大的效益?！秶鴦赵宏P于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的第四條原則規(guī)定，要健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制。因此，筆者認為需要對當前的費用結算辦法進行完善，以此來控制費用的支出情況。比如，醫(yī)院可以規(guī)定，按照病種付費，或者按照住院的人次定額付費，也可以重復住院減免付費?？傊偨Y出合理的辦法來對待醫(yī)、保、患者三者之間的關系，才是最重要的。

2.3對社保誠信體系的建立

《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的第七條原則規(guī)定：要加強組織領導工作。筆者認為建立起社保誠信體系需要各個監(jiān)管部門的共同努力，是加強組織領導工作的具體表現(xiàn)?；踞t(yī)療保險制度是一種互助共濟的人道主義，更是我國傳遞社會主義精神文明的一扇窗口，對于社會保險誠信體系的建立具有重要意義，因此決不能允許欺詐行為的踐踏。誠信體系的建立可以有效預防欺詐行為的發(fā)生，對于醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的完善具有重要意義。

3.結語

本研究主要針對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構監(jiān)管中的問題和對策方面的相關問題做出了簡要的分析和探討，并且，筆者在文中也適當?shù)靥峒傲艘恍┳约旱闹饔^看法。筆者認為在定點醫(yī)療機構當中，監(jiān)管工作是非常重要的，因此建立一套完善的監(jiān)管體制，不斷完善監(jiān)管條理對于整個定點醫(yī)療機構具有十分重要的意義，而這些則還需要更多的工作人員付出更多的努力才能實現(xiàn)。

參考文獻：

[1]邢麗君.淺談定點醫(yī)療機構的醫(yī)保監(jiān)管[J].新疆農(nóng)墾經(jīng)濟，2011，12（08）：3214-3615.

[2]吳國揚.完善定點醫(yī)療機構的管理辦法[J].勝利油田黨校學報，2013，05（03）：2143-2144.