導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇病案管理相關(guān)制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量提升；認(rèn)識(shí)分析；新時(shí)期

中圖分類號(hào)：R192 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）030-000-01

病案管理是醫(yī)療管理工作的重要內(nèi)容，同時(shí)也是有效解決醫(yī)療糾紛案件的重要依據(jù)。新時(shí)期的病案管理工作面臨著新的特點(diǎn)和挑戰(zhàn)，需要結(jié)合國(guó)家有關(guān)政策的規(guī)定和現(xiàn)代醫(yī)療管理水平發(fā)展的要求，對(duì)于病案管理工作質(zhì)量提升進(jìn)行優(yōu)化，提高醫(yī)療管理工作水平，以此來適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

一、當(dāng)前病案管理工作中存在的主要問題

當(dāng)前病案管理工作中存在的問題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。首先，病案管理工作人員的整體素質(zhì)不高，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的病案管理人T學(xué)歷普遍比較低、不具備相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)，在病案管理工作中無(wú)法對(duì)病案和相關(guān)信息進(jìn)行有效的收集和整理，病案信息缺乏科學(xué)合理的編輯和分類，病案管理工作的整體水平不高。其次，病案管理手段簡(jiǎn)單也是目前病案管理工作中存在的主要問題，病案的管理集中在病案信息收集、病案裝訂、登記和保管等工作方面，這不僅忽視了病案管理工作的質(zhì)量，而且也影響了相關(guān)科室之間的病案信息之間的溝通交流和利用。另外，醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員沒有認(rèn)識(shí)到病案管理工作的重要性，在病案管理工作中缺乏有效地指導(dǎo)和關(guān)注，這導(dǎo)致了相關(guān)工作人員工作態(tài)度不積極、病案管理工作不到位，當(dāng)問題出現(xiàn)的時(shí)候無(wú)法提供可靠、完整和有效地病案信息，使自己處在比較被動(dòng)的狀態(tài)。

二、新時(shí)期提高病案質(zhì)量管理認(rèn)識(shí)的做法和建議

（一）強(qiáng)化對(duì)病案管理工作的認(rèn)識(shí)

強(qiáng)化對(duì)病案管理工作的認(rèn)識(shí)主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。首先要提高臨床醫(yī)師的相關(guān)法律意識(shí)，我國(guó)的相關(guān)法制建設(shè)在不斷完善，在醫(yī)療安全管理和醫(yī)療糾紛等問題上出臺(tái)了相應(yīng)的制度和規(guī)定，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員必須強(qiáng)化自身的法制觀念，加強(qiáng)法制教育，從法律角度上認(rèn)識(shí)到病案管理工作的重要性，提高病案書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。其次，醫(yī)療質(zhì)量管理部門要提高對(duì)病案質(zhì)量管理監(jiān)督的認(rèn)識(shí)，新時(shí)期的病案不僅僅代表著一種信息資源，而且還是一種非常重要的法律依據(jù)，隨著醫(yī)療糾紛問題的不斷發(fā)生，病案管理在醫(yī)療事故處理和醫(yī)療糾紛處理方面發(fā)揮著十分重要的作用，因此必須強(qiáng)化和提高對(duì)病案質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識(shí)，提高病案質(zhì)量。

（二）做好臨床醫(yī)生的培訓(xùn)教育工作

做好臨床醫(yī)生的培訓(xùn)教育工作主要是強(qiáng)化和提升臨床醫(yī)生尤其是資歷較淺的臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)教育工作，通過實(shí)踐表明，基礎(chǔ)教育工作不僅是提高臨床醫(yī)生基本醫(yī)學(xué)理論、基本醫(yī)學(xué)技術(shù)和基本醫(yī)學(xué)操作技能的有效方法，而且還能夠彌補(bǔ)資歷較淺醫(yī)師在臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足方面的缺陷。通過不斷的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)能夠有效地更新臨床醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)，促使臨床醫(yī)生能夠及時(shí)地掌握醫(yī)學(xué)研究的前沿理論和相關(guān)新技術(shù)的發(fā)展，這也是提高和強(qiáng)化病案質(zhì)量的重要措施。另外醫(yī)院可以組織臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療專家和臨床醫(yī)師開展病案書寫、病案管理和病案內(nèi)容等有關(guān)的專題培訓(xùn)講座，或者是在醫(yī)院內(nèi)部開展優(yōu)秀病案展評(píng)活動(dòng)，通過多種方式來提高臨床醫(yī)生對(duì)病案質(zhì)量管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量。

（三）構(gòu)建病案管理信息系統(tǒng)

為了優(yōu)化病案信息資源服務(wù)的水平，提高病案管理，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分利用信息技術(shù)，構(gòu)建病案管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案管理工作的數(shù)字化和信息化。大量的病案信息檢索要求使得傳統(tǒng)的人工檢索已經(jīng)不能滿足新時(shí)期病案管理工作的要求，必須借助信息手段對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化和提升。信息系統(tǒng)的構(gòu)建還能夠有效地實(shí)現(xiàn)病案信息的資源共享。有條件的醫(yī)院和醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)盡快地實(shí)現(xiàn)病案管理信息系統(tǒng)的構(gòu)建，提升病案信息服務(wù)的工作水平。

（四）完善病案管理工作制度

構(gòu)建完善的病案管理工作制度是提升病案管理工作質(zhì)量的重要保障。尤其是要構(gòu)建完善的病案借閱管理制度，避免病案丟失現(xiàn)象的發(fā)生。病案的借閱要通過相關(guān)職能部門的審批之后才能進(jìn)行，借閱應(yīng)當(dāng)是由科室的主任提出申請(qǐng)，經(jīng)由病案科的主任同意之后才能夠辦理相應(yīng)的借閱手續(xù)，借出去的病案資料應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間歸還。如果是因?yàn)獒t(yī)療糾紛和傷殘?jiān)u定等需要借閱病案的，需要經(jīng)過職能部門的批準(zhǔn)才能夠辦理相應(yīng)的借閱手續(xù)。另外，病案的借閱必須進(jìn)行嚴(yán)格的登記，包括資料的頁(yè)碼數(shù)、借閱日期和歸還日期、借閱人和審批人等信息都要進(jìn)行詳細(xì)的記錄，以防重要資料的丟失。在病案書寫方面，要制定相應(yīng)的規(guī)范和獎(jiǎng)懲制度，要按照醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定和制度對(duì)病案書寫定期進(jìn)行相應(yīng)的檢查，對(duì)高質(zhì)量的病案書寫要給與一定的獎(jiǎng)勵(lì)，包括物質(zhì)上的獎(jiǎng)勵(lì)和精神上的獎(jiǎng)勵(lì)，為了進(jìn)一步強(qiáng)化書寫制度的落實(shí)和執(zhí)行，可以考慮將病案書寫加入到年終考核或者是職位晉升因素當(dāng)中，如果出現(xiàn)了因病案書寫問題導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和問題，需要對(duì)相應(yīng)的責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)格的處罰，要定期對(duì)病案管理結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，開展互檢互評(píng)、相互學(xué)習(xí)的活動(dòng)，以此來強(qiáng)化對(duì)病案書寫規(guī)范的認(rèn)識(shí)，提高病案質(zhì)量。

三、結(jié)語(yǔ)

新時(shí)期，病案管理工作面臨著新的要求和挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的病案管理工作中存在著重視程度不高、管理人員素質(zhì)能力水平較低以及管理手段簡(jiǎn)單等問題，需要結(jié)合新時(shí)期病案管理工作的要求，從意識(shí)強(qiáng)化、制度制定、數(shù)字化信息系統(tǒng)構(gòu)建以及教育培訓(xùn)等方面采取措施，不斷提高相關(guān)人員對(duì)病案管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，自覺的執(zhí)行相關(guān)的制度規(guī)定，提高自身的病案書寫和管理能力，使得病案管理在技術(shù)、管理和服務(wù)上都更上一層樓。

參考文獻(xiàn)：

[1]付婷，程煒.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理對(duì)提高病案書寫質(zhì)量的分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，（6）：252-253.

[2]何麗麗，田園.醫(yī)療質(zhì)量管理干預(yù)對(duì)提高病案撰寫質(zhì)量的分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，（6）：265-266.

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關(guān)鍵詞：醫(yī)院病案 管理 問題 對(duì)策

醫(yī)院在臨床醫(yī)療和護(hù)理過程中，會(huì)將患者的信息記錄下來，進(jìn)而形成了病案，病案是對(duì)患者病情的客觀描述，也是評(píng)價(jià)診療的主要方式，所以病案的質(zhì)量與醫(yī)院的形象息息相關(guān)。因此，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)病案的管理。但是，受到諸多因素的限制，部分醫(yī)院病案管理質(zhì)量有待提升，為了充分發(fā)揮醫(yī)院病案對(duì)臨床的作用，必須健全醫(yī)院病案管理方法，從而確保病案的真實(shí)性和可靠性。

一、醫(yī)院病案內(nèi)涵

醫(yī)院病案指的是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)期間，對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)記錄，還包含醫(yī)護(hù)人員所開具的處方、藥品和檢驗(yàn)報(bào)告等內(nèi)容。醫(yī)院在服務(wù)過程中，隨著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的增多，病案資料數(shù)量也明顯增加，為醫(yī)院病案管理工作的有序開展帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院為了提高服務(wù)質(zhì)量，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須完善各個(gè)環(huán)節(jié)，加大病案管理力度，從而使得病案為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供參考。

二、醫(yī)院病案管理存在的問題

1.病案管理意識(shí)不足。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，對(duì)醫(yī)療工作的開展予以高度重視，但病案管理意識(shí)不足，造成醫(yī)院病案利用率偏低。由于病案記錄了患者就診和檢驗(yàn)報(bào)告等信息，病案是處理醫(yī)療糾紛和事故的有利依據(jù)，也是醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。然而，部分醫(yī)院病案管理意識(shí)薄弱，對(duì)病案建設(shè)力度不足，而且對(duì)病案未能進(jìn)行合理歸檔，管理人員對(duì)病案的開發(fā)效果不明顯，因而為醫(yī)療糾紛的處理留下了隱患。

2.病案管理手段落后。當(dāng)前，由于部分醫(yī)院的病案管理意識(shí)不足，使得在病案管理時(shí)面臨硬件不足的現(xiàn)象，尤其是病案管理手段落后，病案管理現(xiàn)代化管理水平偏低。醫(yī)院在病案管理過程中，通常會(huì)建立醫(yī)生和護(hù)士工作站，并構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息化和HIS系統(tǒng)，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)信息化管理，在信息化管理作用下，確保醫(yī)院各部門相關(guān)信息都記錄在病案內(nèi)。然而，醫(yī)院病案管理未能與信息管理模塊有機(jī)結(jié)合在一起，病案管理信息儲(chǔ)量小，而且處于人工檢索狀態(tài)，醫(yī)院病案管理效果偏低。

3.病案管理制度不完善。醫(yī)院大部分病案集中在醫(yī)療檔案室內(nèi)，一些一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院病案管理工作由各個(gè)科室負(fù)責(zé)，對(duì)病案進(jìn)行歸檔和管理。然而，由于病案管理制度不完善，將導(dǎo)致各科室的病案資料和醫(yī)療信息難以整合在一起。部分醫(yī)院雖然具備病案管理人員，但缺乏健全的病案管理制度，相關(guān)職能不明確，因而醫(yī)院采取不完善的病案管理模式，未能按照規(guī)范展開管理。在醫(yī)院病案管理制度不健全的情況下，病案管理效率低下，病案沒有得到有效利用。

三、有效解決醫(yī)院病案管理存在問題的對(duì)策

1.提升醫(yī)院病案管理意識(shí)。由于病案記錄了大量的醫(yī)療信息，所以其是醫(yī)療服務(wù)的有利依據(jù)。醫(yī)院為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)該提升醫(yī)院病案管理意識(shí)，確保病案的真實(shí)性和連續(xù)性。醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，服務(wù)對(duì)象逐漸增多，那么，病案數(shù)量也所之增加，因而產(chǎn)生醫(yī)療診斷和醫(yī)療文書，病案管理工作更加復(fù)雜。醫(yī)護(hù)人員在開展醫(yī)療工作過程中，將病案作為理論依據(jù)，為了增強(qiáng)醫(yī)療診療技術(shù)水平，并降低醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生的幾率，醫(yī)院必須將病案作為主要依據(jù)。因此，醫(yī)院需要提升病案管理意識(shí)，對(duì)病案的重要性有所認(rèn)知。

2.完善醫(yī)院病案管理制度。醫(yī)院為了規(guī)范病案管理工作，應(yīng)該完善醫(yī)院病案管理制度，使得病案管理人員在健全的管理制度下能夠有效開展管理工作，提高管理效率和管理質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)院病案管理工作具有科學(xué)性和規(guī)范性。醫(yī)院要結(jié)合《檔案法》相關(guān)內(nèi)容制定醫(yī)院病案管理制度，然后針對(duì)醫(yī)院具體情況，制定管理制度，對(duì)病案的歸檔、移交和保密等工作加以規(guī)范，確保醫(yī)院病案管理各個(gè)環(huán)節(jié)都按照規(guī)章制度有效運(yùn)行。此外，還要完善醫(yī)院病案保管和利用制度，使得病案管理工作具有科學(xué)性，而且病案得到合理的開發(fā)和運(yùn)用。

3.提高現(xiàn)代化病案管理水平。在解決醫(yī)院病案管理過程中，醫(yī)院應(yīng)該提高現(xiàn)代化病案管理水平，通過完善醫(yī)院病案室的硬件設(shè)施，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院病案管理工作的有效開展。在科學(xué)技術(shù)不斷提升的條件下，醫(yī)院在病案管理期間，應(yīng)該加大科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用力度，結(jié)合醫(yī)院基本情況，搭建醫(yī)院信息化管理平臺(tái)，設(shè)計(jì)具有兼容性的醫(yī)院病案管理模塊，并健全醫(yī)院病案室硬件和軟件設(shè)施。此外，為了確保醫(yī)院信息服務(wù)平臺(tái)具有共享性，應(yīng)該對(duì)病案進(jìn)行收集和歸檔，然后實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書和診療信息一體化管理。將科學(xué)技術(shù)與醫(yī)院病案管理信息收集和分析整合在一起，進(jìn)而搭建醫(yī)院病案管理信息收集和分析平臺(tái)，病案管理人員運(yùn)用文獻(xiàn)收集和處理軟件對(duì)病案加以開發(fā)和管理，通過在科學(xué)化管理作用下，能夠通過軟件自動(dòng)進(jìn)行檢索和查閱相關(guān)信息，提高醫(yī)院病案管理效率。

總之，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)該對(duì)病案管理予以高度重視，通過采取有效措施加強(qiáng)病案管理，發(fā)揮病案對(duì)醫(yī)療診療和醫(yī)療服務(wù)的作用，并將病案作為處理醫(yī)療糾紛的主要依據(jù)，從而促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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[2]曾巧平.病案質(zhì)量管理中存在問題與對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（4）：415-416

篇3

為了更好的為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其委托人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，特制定病案服務(wù)管理制度，明確相關(guān)服務(wù)規(guī)范與服務(wù)程序。

一、服務(wù)對(duì)象

病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其委托人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。

二、病案服務(wù)管理制度

（一）依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。

具體細(xì)則參照我院《病案借閱復(fù)印制度》。

（二）制定回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。

具體細(xì)則參照我院《病案及信息安全管理制度》。

（三）病案服務(wù)登記信息必須完整，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。

（四）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。

三、病案服務(wù)規(guī)范與程序

（一）復(fù)印或復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)：

1、患者本人或其人

2、死亡患者的人或其近親屬

3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

4、公安、司法機(jī)關(guān)

（二）為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的具體操作程序：

申請(qǐng)人提出申請(qǐng)?zhí)峁┯嘘P(guān)證明材料病案室復(fù)印申請(qǐng)人繳費(fèi)醫(yī)務(wù)科蓋章

（三）由病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。

受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：

1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；

2、申請(qǐng)人為患者人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者關(guān)系的法定證明材料；

3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料；

5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。

6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。

（四）受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。

由病案室工作人員在病案室，將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制。

（五）復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，由醫(yī)務(wù)科加蓋證明印記。

（六）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后查閱。

閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

（七）病案室復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。

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關(guān)鍵詞：病案管理；問題；解決方案

研究顯示：醫(yī)院病案管理作為醫(yī)院檔案管理體系中的重要構(gòu)成元素，當(dāng)前還存在一定的不足[1]，這些問題使得醫(yī)院對(duì)于病案資料的利用度較低，無(wú)法發(fā)揮病案資料對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)價(jià)值，故而導(dǎo)致了一定的不良事件產(chǎn)生[2，3]。特別是在當(dāng)前新醫(yī)療體制改革的背景促進(jìn)之下，大量的醫(yī)改方案出臺(tái)，相關(guān)配套改革措施進(jìn)一步落實(shí)，對(duì)于醫(yī)療信息化建設(shè)所提出的研究更加的具體[4]。在這一背景下，提升醫(yī)院病案管理工作質(zhì)量無(wú)疑有著重要的意義與價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 對(duì)我院當(dāng)前病案管理工作中存在的問題進(jìn)行分析，針對(duì)問題探究相應(yīng)的解決方案，對(duì)比方案實(shí)施后的效果與價(jià)值。

1.2方法

1.2.1病案管理中存在的問題 病案管理工作當(dāng)中存在的問題可歸納為以下幾個(gè)方面：①思想意識(shí)上不夠重視：當(dāng)前絕大部分醫(yī)院管理的中心為醫(yī)療服務(wù)，對(duì)經(jīng)濟(jì)的關(guān)注高于對(duì)病案管理工作的關(guān)注。病案作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的科技型檔案之一，沒有在醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮相應(yīng)的價(jià)值與功效，一定程度上造成醫(yī)療糾紛等不良事件發(fā)生率的增長(zhǎng)；②病案質(zhì)量低下，信息利用率低：一份完整的病例資料除需要涵蓋患者的一般資料信息以外，還應(yīng)當(dāng)覆蓋包括疾病診斷、疾病治療、以及疾病護(hù)理在內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容，但當(dāng)前部分病案在資料信息上不夠詳實(shí)，書寫記錄不夠規(guī)范，甚至存在胡亂涂改的問題，潛在一定的安全隱患；③管理人員業(yè)務(wù)水平低下：醫(yī)院缺乏集中組織病案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)的故障制度，知識(shí)更新速度較慢，缺乏對(duì)病案管理工作的系統(tǒng)認(rèn)知。

1.2.2 病案管理問題的解決方案 針對(duì)病案管理工作中存在的幾點(diǎn)問題，建議從以下幾個(gè)方面入手，對(duì)病案管理工作加以完善：①促進(jìn)病案管理規(guī)范性的提升：病案作為能夠直接反應(yīng)患者疾病臨床治療干預(yù)情況的第一手資料，醫(yī)師大多是通過借閱的方式展開對(duì)病案信息的研究。病案的借閱管理，在醫(yī)學(xué)教學(xué)研究、公檢法和保險(xiǎn)等方面都有涉及，所以需要對(duì)病案的借閱過程進(jìn)行規(guī)范化的管理。在病案的借閱中，不能夠把病案的原文本給相關(guān)部門。要借用一些掃描的文件。從這一角度上來說，建議醫(yī)院方面購(gòu)置專門的掃描儀和打印機(jī)設(shè)備儀器，這樣能夠有效的防止把病案帶出病案室，一方面為患者保守秘密，另一方面還提供了借閱的服務(wù)；②促進(jìn)循環(huán)性監(jiān)控工作制度的全面落實(shí)，推行基于三等級(jí)的循環(huán)監(jiān)控機(jī)制：加強(qiáng)"三級(jí)循環(huán)監(jiān)控"是加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)的重要措施，即主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師、科主任對(duì)主治醫(yī)師、職能部門對(duì)科主任的監(jiān)控體系的建設(shè)，各級(jí)都要把握好質(zhì)量關(guān)卡，積極加強(qiáng)監(jiān)控和反饋，及時(shí)修改審閱病案，對(duì)病案的質(zhì)量管理可以起到良好的效果；③引入質(zhì)量管理理念的方法，提高相關(guān)病案信息資源的利用率：在醫(yī)院病案管理工作中引入ISO質(zhì)量管理體系，促進(jìn)病案管理中，有關(guān)醫(yī)療文書的書寫、診療資料的記錄等關(guān)鍵工作環(huán)節(jié)流程得到規(guī)范。特別是針對(duì)分類、等級(jí)處理后的病案資料而言，需要安排專人進(jìn)行保管，嚴(yán)禁對(duì)這部分資料數(shù)據(jù)進(jìn)行涂改、偽造、或竊?。虎芗訌?qiáng)對(duì)信息資源的開發(fā)質(zhì)量：改變被動(dòng)的服務(wù)方式，提高病案信息資料開發(fā)的主動(dòng)性，通過統(tǒng)計(jì)、歸總等方式，定期面向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理層人員提供階段性的病案信息，拓展病案資料的利用途徑，將病案信息的利用范圍進(jìn)一步擴(kuò)展至包括醫(yī)院管理、醫(yī)療保健、醫(yī)療糾紛、以及醫(yī)療科研等多個(gè)方面當(dāng)中；⑤重視對(duì)病案管理工作人員綜合素質(zhì)與技能的提升：醫(yī)院方面需要根據(jù)工作人員的不同工作崗位，制定對(duì)應(yīng)的教育培訓(xùn)工作計(jì)劃，特別重視對(duì)病案管理專門性人才的培訓(xùn)，定期在崗學(xué)習(xí)、專家講學(xué)、外派參加學(xué)習(xí)班等均是人才培養(yǎng)的有效手段，將學(xué)習(xí)情況與晉升、與績(jī)效掛鉤，及時(shí)結(jié)合行業(yè)發(fā)展需求，更新相關(guān)人員的病案管理理念與知識(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析與計(jì)算，計(jì)數(shù)資料以%表示，以X2檢驗(yàn)，可信區(qū)間95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，當(dāng)P

2結(jié)果

在醫(yī)院落實(shí)相關(guān)病案管理措施后，病案質(zhì)量完善率、患者滿意率均明顯高于實(shí)施前數(shù)據(jù)，投訴率明顯低于實(shí)施前，數(shù)據(jù)對(duì)比存在顯著差異，P

3討論

在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量迅速提升的背景之下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開展過程當(dāng)中所形成的病案資料無(wú)論是從數(shù)量，還是從完備性方面上來說，都取得了相當(dāng)長(zhǎng)足的進(jìn)步。有關(guān)研究中指出：健全、有效的病案管理工作制度與措施有助于維護(hù)醫(yī)院醫(yī)療環(huán)境的和諧、穩(wěn)定，在降低醫(yī)療糾紛以及不良事件發(fā)生率方面意義重大。

本次研究過程當(dāng)中，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院病案管理在思想意識(shí)、在信息利用度、在人員業(yè)務(wù)水平等多個(gè)方面存在的問題，展開了積極的探索與創(chuàng)新，在重視對(duì)相關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的宣傳與學(xué)習(xí)基礎(chǔ)之上，促進(jìn)了醫(yī)院檔案管理工作體系與病案管理工作的進(jìn)一步融合，同時(shí)通過引入質(zhì)量管理理念的方法，提高了相關(guān)病案信息資源的利用率，在加強(qiáng)對(duì)信息資源開發(fā)質(zhì)量的同時(shí)，更進(jìn)一步重視對(duì)病案管理工作人員綜合素質(zhì)與技能的提升。在以上相關(guān)措施的引導(dǎo)下，病案管理措施實(shí)施后，病案質(zhì)量完善率、患者滿意率均明顯高于實(shí)施前數(shù)據(jù)，投訴率明顯低于實(shí)施前，數(shù)據(jù)對(duì)比存在顯著差異，P

綜上所述：當(dāng)前醫(yī)院在病案管理工作的開展中還存在一定的問題與不足，需要通過對(duì)病案管理規(guī)范性的提升、推行基于三等級(jí)的循環(huán)監(jiān)控機(jī)制、提高信息利用率、加強(qiáng)信息資源開發(fā)、提升病案管理人員綜合素質(zhì)與技能等多項(xiàng)措施的落實(shí)，進(jìn)一步提高病案管理的工作質(zhì)量與水平。

參考文獻(xiàn)：

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[2]唐麗華，沈玉梅，朱崇光，等.質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（12）：57-59.

篇5

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案局；措施；完善

隨著我國(guó)公檢法制度的逐步完善和保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展，人們對(duì)病案資源的利用越來越普遍。尤其是2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，更促使這一趨勢(shì)得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。面對(duì)這一新的形勢(shì)，病案資料必須實(shí)行規(guī)范化管理，確保病案資料形成時(shí)書寫的規(guī)范性和完整性、回收的及時(shí)性，提供利用時(shí)的有效性，使病案資料能夠充分體現(xiàn)它的法律價(jià)值與社會(huì)價(jià)值，在社會(huì)服務(wù)和醫(yī)學(xué)、教學(xué)研究及等方面發(fā)揮更大的作用。

近年來，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的快速成長(zhǎng)，醫(yī)院的病案管理工作由過去單一的回收工作發(fā)展到現(xiàn)在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在病案管理工作仍采用簡(jiǎn)單手工操作，檢索途徑單一、查找資料困難、貯存空間有限、配備設(shè)備差，從而使病案信息資料得不到充分利用；病案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)、業(yè)務(wù)單一；大多數(shù)醫(yī)院都沒有相應(yīng)增加病案管理人員；有些醫(yī)院病案復(fù)印、借閱制度不健全，甚至還有醫(yī)院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復(fù)印管理制度，病案缺失或丟失現(xiàn)象屢見不鮮等諸多問題，必須引起我們的足夠重視，并采取切實(shí)可行的措施加以解決。

1.加強(qiáng)醫(yī)療文書質(zhì)量控制

醫(yī)療文書（病歷）是病案的最初形成，要想使病案更加科學(xué)化、規(guī)范化，就必須采取多種措施來加強(qiáng)病歷的質(zhì)量控制。例如，我院采取了每星期一、三、五查房與不定時(shí)查房相結(jié)合的辦法，對(duì)各臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量跟蹤監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)，病歷書寫質(zhì)量也是檢查內(nèi)容之一，對(duì)所查出的問題以“醫(yī)院信息”方式每月給予公示，并督促整改。這一作法提高了病歷書寫質(zhì)量，促進(jìn)了病歷內(nèi)涵建設(shè)。同時(shí)，還制定病歷書寫質(zhì)量考核制度：由科主任和病歷質(zhì)控醫(yī)師制定一套符合本科室病歷質(zhì)量管理制度，把好“出科關(guān)”；每月一次對(duì)各科進(jìn)行在架病歷檢查評(píng)分；病案室負(fù)責(zé)“入庫(kù)關(guān)”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質(zhì)量管理小組除對(duì)每份病歷按百分制進(jìn)行檢查評(píng)分、等級(jí)評(píng)定外，發(fā)現(xiàn)的問題反饋給書寫者，同時(shí)對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質(zhì)量檢查總結(jié)》發(fā)至臨床各科室。

2.建立病案管理體系

醫(yī)院病案管理工作應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造條件，以每100張病床配備一位病案管理人員為標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應(yīng)該督促醫(yī)護(hù)人員規(guī)范病歷的書寫，嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》來對(duì)醫(yī)護(hù)人員書寫的病案進(jìn)行詳細(xì)檢查。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)依照相關(guān)法律法規(guī)的要求，根據(jù)本醫(yī)院的實(shí)際情況，確立病案管理人員和醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規(guī)章制度，例如，病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存制度等以及病案借閱和復(fù)印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責(zé)制度等，做到有章可循、有法可依。

3.實(shí)現(xiàn)全程病案質(zhì)量管理

以往傳統(tǒng)的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質(zhì)量及利用則與病案管理人員無(wú)多大關(guān)系。在這種情況下，病案管理人員對(duì)有缺陷的病案大都采取“不干預(yù)”的態(tài)度，致使病案管理質(zhì)量得不到保障。為此，醫(yī)院要求病案管理人員必須從以往傳統(tǒng)的管理方式―單一登記、收編、保管，即終末環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)椴“纲Y料的開發(fā)和協(xié)助質(zhì)控科對(duì)質(zhì)量管理的全面控制，將病案的管理質(zhì)量、病案的書寫質(zhì)量、病案的開發(fā)利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。具體而言，病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次，病案送回時(shí)要進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時(shí)指出、追回、糾正并要報(bào)告病案室負(fù)責(zé)人。認(rèn)真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風(fēng)、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對(duì)封存病案需專人負(fù)責(zé)保存，封存病案需經(jīng)信息科長(zhǎng)（或病案室主任）和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)共同簽字方可索取與借出，借出時(shí)間不得超過兩周。超過兩周時(shí)，專管人員負(fù)責(zé)向借出人追回病案。

4.實(shí)現(xiàn)病案管理信息化

目前，很多醫(yī)院對(duì)病案的加工基本上僅限于病案首頁(yè)，就是對(duì)疾病分類ICD-10的操作，這只是初步的、基本的信息管理。病案還存在著豐富的信息有待于開發(fā)，病案信息還可以與其他管理信息相結(jié)合，而發(fā)揮更大的信息作用。

在當(dāng)今的E時(shí)代環(huán)境下，衛(wèi)生是E衛(wèi)生，病案也必然需要E病案，電子病歷的概念絕不是一般的利用計(jì)算機(jī)的錄入、輸出功能。目前，我院已全部實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的電子病歷。電子病案的真正意義不僅限于病案本身的管理，它包含了一部分醫(yī)療工作的信息處理，但是由于病案信息涉及的內(nèi)容種類繁多，來源廣泛，存儲(chǔ)要求高，電子病案系統(tǒng)的全面發(fā)展還會(huì)面對(duì)許多困難，就我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院目前的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來看，主要以藥品和財(cái)務(wù)為方向，醫(yī)技科室還沒完全實(shí)行計(jì)算機(jī)管理，所以病案管理想要達(dá)到信息化，建立一個(gè)非常完善的、滿足各方面需求的電子病案信息管理系統(tǒng)還需要長(zhǎng)時(shí)間的努力。

5.加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)

病案管理人員素質(zhì)是提高病案管理質(zhì)量的基礎(chǔ)，直接影響到醫(yī)院病案管理水平，病案管理人員不僅要具備醫(yī)學(xué)病案專業(yè)知識(shí)及豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還要掌握相關(guān)學(xué)科如統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用及醫(yī)學(xué)外語(yǔ)等知識(shí)。因此，醫(yī)院要重視病案管理人員綜合素質(zhì)和專業(yè)知識(shí)的提高。在日常工作中，醫(yī)院應(yīng)該把病案管理作為具有較強(qiáng)科學(xué)性、專業(yè)性、技術(shù)性的綜合學(xué)科來抓，重點(diǎn)引進(jìn)和培養(yǎng)既掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，又熟悉醫(yī)學(xué)病案專業(yè)的復(fù)合型人才。 [科]

【參考文獻(xiàn)】

篇6

精細(xì)化管理是全新的一種管理理念，如今被廣泛運(yùn)用并且給多個(gè)行業(yè)帶來了良好的管理效果。醫(yī)院內(nèi)部的病案是患者醫(yī)療就診過程中極其重要的資料，是對(duì)患者病程和醫(yī)療行為的真實(shí)記錄，是回顧病情的關(guān)鍵信息，同時(shí)也是醫(yī)院教學(xué)、科研等工作的重要資源和參考資料。本文主要針對(duì)醫(yī)院病案管理中存在的不足，研究精細(xì)化管理在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用，旨在提高醫(yī)院管理病案資源的水平，推進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：

病案管理；精細(xì)化管理；應(yīng)用探討

醫(yī)院病案是醫(yī)生診治患者過程的客觀記錄，具有極高的科學(xué)性和真實(shí)性，它完整記錄了患者診療的效果、治療經(jīng)過、疾病發(fā)展的過程等各個(gè)方面，也是醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院寶貴的文化資源。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生的不斷進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，醫(yī)療有關(guān)的法律制度也得到逐步完善，而病案在醫(yī)院司法取證、糾紛理賠、醫(yī)療管理等方面起著至關(guān)重要的作用。精細(xì)化管理實(shí)際上是文化管理，最早在發(fā)達(dá)國(guó)家管理企業(yè)時(shí)被提出，是推進(jìn)行業(yè)由粗放式生產(chǎn)模式轉(zhuǎn)變成精細(xì)化運(yùn)作的一個(gè)管理方式，可以有效提升企業(yè)的生產(chǎn)效率與管理效率。醫(yī)院必須在充分了解當(dāng)前病案工作現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，了解存在的病案管理問題，并且分析產(chǎn)生問題的原因，改進(jìn)病案管理方式，逐步提高管理病案的規(guī)范化水平，才能加入市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)，應(yīng)用精細(xì)化管理模式不斷提高醫(yī)院綜合實(shí)力。

一、醫(yī)院病案管理中的問題

1.病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低。

現(xiàn)代醫(yī)院的管理當(dāng)中，有很多人員均是其他專業(yè)改行后才從事病案管理工作。雖然這部分病案管理工作者具備一些臨床和護(hù)理方面的專業(yè)理論知識(shí)，但是掌握的知識(shí)面還是比較狹窄，有的學(xué)歷偏低，沒有接受過完整的檔案管理知識(shí)培訓(xùn)，更不具有檔案管理的實(shí)際技能。另一方面，隨著國(guó)內(nèi)農(nóng)村合作醫(yī)療體制的不斷完善，住院看病的人數(shù)不斷增多，所以病例數(shù)量也相應(yīng)增加。各個(gè)醫(yī)療部門和機(jī)構(gòu)又比較忽視檔案管理工作，醫(yī)院檔案管理工作者薪水不高，工作任務(wù)十分繁重，很少病案人員能有進(jìn)修和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，評(píng)定職稱難度比較大，些都造成了病案管理人員工作積極性不高，在崗位工作的時(shí)間也不穩(wěn)定，因此會(huì)對(duì)醫(yī)院病案學(xué)科的發(fā)展不利。

2.醫(yī)院管理人員不夠重視檔案病案管理。

現(xiàn)今大部分醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)管理者不夠重視醫(yī)院的病案工作，沒有認(rèn)識(shí)到病案管理工作對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用，只是將醫(yī)院經(jīng)營(yíng)當(dāng)做核心，對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)支出比較多，而沒有投入病案的管理，這就導(dǎo)致了病案的管理缺乏科學(xué)合理性。醫(yī)院的信息化建設(shè)，實(shí)際上需要依靠具有連續(xù)性和完整性的病案資源作為基礎(chǔ)，病案的開發(fā)利用促進(jìn)著醫(yī)院的良好發(fā)展。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)等對(duì)醫(yī)院病案的重視程度對(duì)醫(yī)院病案的發(fā)展具有決定性的影響，如果不夠重視醫(yī)院病案的管理工作，醫(yī)院病案的管理水平就會(huì)長(zhǎng)期得不到提升。

3.病案管理制度不完善。

因?yàn)獒t(yī)院病案管理的規(guī)范制度不健全，各個(gè)科室醫(yī)生也不夠重視，沒有提高對(duì)病案管理工作重要性的認(rèn)識(shí)，也沒有采用科學(xué)合理化的手段管理病案。醫(yī)院中存在著歸檔不及時(shí)，醫(yī)務(wù)人員借出長(zhǎng)期不還的現(xiàn)象，造成了不能及時(shí)提供病案給需要的科室和部門，影響了病案的開發(fā)利用。

4.病案管理?xiàng)l件落后。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)過于重視醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，對(duì)病案管理的投入資金不足，沒有改進(jìn)病案室的環(huán)境條件。目前有很大部分醫(yī)院的病案室還是舊居民房和地下室等，辦公、閱覽和存儲(chǔ)等工作都是集中在病案室里進(jìn)行。病案室空間小，環(huán)境差，沒有必要的防潮、防火等基本安全設(shè)施，有很多病案已經(jīng)產(chǎn)生霉變。計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理工作中應(yīng)用的不夠全面，一些打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等基礎(chǔ)設(shè)備數(shù)量少，缺乏可識(shí)別條形碼技術(shù)和先進(jìn)的存儲(chǔ)硬件。

二、精細(xì)化管理在病案管理中的應(yīng)用

1.健全病案精細(xì)化管理體制。

建立比較完善的病案精細(xì)化管理體制，是開展醫(yī)院病案管理工作的基礎(chǔ)保障，依靠制度來約束工作人員的行為。首先要做的是確定好各個(gè)科室部門和病案室人員負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容，保障全部出院病案的整理、裝訂、歸檔等工作。病案管理者應(yīng)該熟練掌握國(guó)際疾病分類、手術(shù)分類的編碼方法，提升編碼水平，并且及時(shí)將病案首頁(yè)錄入病案管理系統(tǒng)，便于對(duì)各種病案的查詢、借閱等管理工作。其次，要健全每項(xiàng)工作規(guī)范和工作流程，包括有病案崗位責(zé)任制度、病案服務(wù)制度、病案保存制度、病案流通制度、病案歸檔流程等，落實(shí)好病案精細(xì)化管理的工作。最后，應(yīng)該保證每份病案的每個(gè)流程均有專人檢查和管理，最好是實(shí)行病案室責(zé)任分工制度和分科室工作制度，管理病案的每位工作人員負(fù)責(zé)管理幾個(gè)科室，病案的各項(xiàng)工作均是由其負(fù)責(zé)。除此之外，病案的外調(diào)工作也需要有專業(yè)人員負(fù)責(zé)，一定要根據(jù)病案相關(guān)制度規(guī)范來管理，減少和避免病案在流通過程中發(fā)生丟失和損壞等不良事件。

2.精細(xì)化的病案質(zhì)量管理。

要做到醫(yī)院病案質(zhì)量的精細(xì)化管理，就必須健全病案三級(jí)質(zhì)量管理體系，有針對(duì)性地制定檢查病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，然后在此基礎(chǔ)上開展對(duì)病案質(zhì)量控制管理的工作。質(zhì)控中的第一級(jí)是臨床醫(yī)生，科室臨床醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格遵守病案書寫規(guī)范，提高病案書寫質(zhì)量，積極承擔(dān)有關(guān)的工作職責(zé)，提高遵守病案質(zhì)量制度的意識(shí)。質(zhì)控組織的第二級(jí)是科主任和護(hù)士長(zhǎng)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)要積極履行自身的管理職責(zé)，完善科室相關(guān)病案質(zhì)控制度，科室可以讓一位臨床醫(yī)生和護(hù)理人員相互合作，組成病案質(zhì)量監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)本科室的病案管理工作，認(rèn)真監(jiān)督指導(dǎo)科室內(nèi)病案完成的情況和病案書寫的規(guī)范。病案質(zhì)控組織的第三級(jí)是醫(yī)院病案管理部門，即病案室和醫(yī)務(wù)科，這些病案管理部門要定期抽查科室病案的質(zhì)量，監(jiān)督臨床醫(yī)生的病案書寫規(guī)范程度。

3.精細(xì)化的病案安全管理。

病案安全性管理是進(jìn)行病案管理工作的基礎(chǔ)，在病案受到損壞或者是遺失的情況下，就不能夠給醫(yī)院各個(gè)部門提供需要的信息和資料，為法律案件等提供對(duì)應(yīng)的真實(shí)依據(jù)，所以加強(qiáng)病案安全精細(xì)化工作的重要性不言而喻。首先，應(yīng)該提高對(duì)檔案室的精細(xì)化管理質(zhì)量，要配齊各種防護(hù)設(shè)施和設(shè)備，并且派專業(yè)人員維修和管理，定期維護(hù)和檢查這些防護(hù)設(shè)備的參數(shù)。其次，要加強(qiáng)病案流通管理，最好是能夠建立病案借閱警告系統(tǒng)，當(dāng)病案借閱時(shí)間達(dá)到上限時(shí)就會(huì)發(fā)出相應(yīng)地警告，病案管理工作人員還應(yīng)堅(jiān)持每天對(duì)病案進(jìn)行檢索，及時(shí)發(fā)現(xiàn)沒有在規(guī)定時(shí)間歸還病案的情況，立即聯(lián)系病案借閱人，告知其主動(dòng)歸還。病案管理人員在進(jìn)行病案交接工作時(shí)，應(yīng)該使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行登記，確保病案交接環(huán)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，編制病案差錯(cuò)定位系統(tǒng)，在病案遺失的情況下，就可以確定統(tǒng)一批次所交接的病案號(hào)碼。

4.精細(xì)化的病案管理環(huán)節(jié)。

目前醫(yī)院檔案管理人員在錄入病案首頁(yè)的過程中容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，進(jìn)而顯著降低了病案本該具有的真實(shí)性與可靠性，在實(shí)際中大大影響了病案的使用效率，也在一定程度上相應(yīng)增加了一些醫(yī)療糾紛事件。面對(duì)這種問題，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)該應(yīng)用精細(xì)化環(huán)節(jié)管理策略，不斷對(duì)病案初檢、錄入、掃描、歸檔、質(zhì)量檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范和統(tǒng)一。比如，應(yīng)該嚴(yán)格遵守“三日歸檔”的制度原則，保證借閱人員能夠及時(shí)歸還病案。要嚴(yán)格把關(guān)歸檔病案是否存在不完整的情況，仔細(xì)檢查病案是否缺頁(yè)以及錯(cuò)打、各級(jí)醫(yī)生是否全部完成了簽字、醫(yī)囑執(zhí)行是否漏簽、病案首頁(yè)書寫是夠完整等，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)存在的錯(cuò)誤，并且及時(shí)解決這些病案問題，提醒科室醫(yī)生以后避免發(fā)生這些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤，讓臨床醫(yī)生嚴(yán)格遵守病案書寫制度。

綜上所述，醫(yī)院在新時(shí)期下加強(qiáng)對(duì)病案精細(xì)化管理，在提升醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平上發(fā)揮著重要的作用。醫(yī)院病案管理人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守病案精細(xì)化管理制度，真正落實(shí)病案精細(xì)化管理工作，制定多種有效管理策略，注重病案管理體制、病案安全、病案質(zhì)量和環(huán)節(jié)等方面的精細(xì)化管理，提高醫(yī)院檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，從而為醫(yī)院病案管理水平的提升提供良好的保障，讓病案能夠更好地服務(wù)醫(yī)院以及社會(huì)，發(fā)揮病案的最大價(jià)值。

作者：趙躍玲 單位：株洲市中心醫(yī)院

參考文獻(xiàn)：

[1]梁喜.運(yùn)用精細(xì)化管理模式提高醫(yī)院病案管理的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2015,09:103-105.

篇7

關(guān)鍵詞：病案統(tǒng)計(jì)；信息；服務(wù)

在醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)中，病案管理是負(fù)責(zé)醫(yī)院出院病歷的回收、整理、裝訂、錄入、歸檔和保管工作；統(tǒng)計(jì)工作是對(duì)醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)療資料的利用、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技科室的工作效率和全院的社會(huì)效率、經(jīng)濟(jì)效率等情況進(jìn)行科學(xué)的搜集、整理、分析，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)服務(wù)及統(tǒng)計(jì)監(jiān)督職能。病案、統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院發(fā)展中提供了準(zhǔn)確、及時(shí)而全面的數(shù)據(jù)依據(jù)，為提高醫(yī)院的管理效率起到了巨大的促進(jìn)作用。

一、做好醫(yī)院的病案統(tǒng)計(jì)工作需要做到的幾個(gè)方面

（1）應(yīng)該在醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)中設(shè)置專門的病案統(tǒng)計(jì)部門

在醫(yī)院設(shè)置中，一些中小醫(yī)院都沒有成立單獨(dú)的病案統(tǒng)計(jì)部門，而是將其作為二級(jí)科室，掛靠在其他部門之下，可見醫(yī)院的單位領(lǐng)導(dǎo)并沒有重視到病案統(tǒng)計(jì)工作的重大作用。機(jī)構(gòu)設(shè)置的不獨(dú)立，就會(huì)使得某些工作開展起來流程繁瑣，管理脫節(jié)，或者多頭領(lǐng)導(dǎo)等，影響正常的病案統(tǒng)計(jì)工作的開展。如果讓病案統(tǒng)計(jì)部門獨(dú)立出來，并且擁有一部分的權(quán)力，或者將病案室、統(tǒng)計(jì)室、圖書室、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心這些相關(guān)科室合并成為信息中心，這樣就能有效的促進(jìn)病案統(tǒng)計(jì)工作的開展。同時(shí)提高辦事效率和取得較好的效果，再者可以減少資源的浪費(fèi)，因?yàn)檫@樣設(shè)置能夠最大程度的利用資源整合優(yōu)化資源，提高人員的工作效率，減少重復(fù)勞動(dòng)。另外，需要給病案統(tǒng)計(jì)部門一部分權(quán)力，這也是為了其工作的方便，便于其他部門更好的配合及時(shí)收集和整理到相關(guān)的數(shù)據(jù)。

（2）提高統(tǒng)計(jì)人員自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)

病案統(tǒng)計(jì)工作對(duì)統(tǒng)計(jì)人員的綜合素質(zhì)要求比較高，工作人員是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的智力因素，統(tǒng)計(jì)工作的好壞，與人員的素質(zhì)有直接的關(guān)系。所以提高統(tǒng)計(jì)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)才是根源所在。統(tǒng)計(jì)人員不只是提供簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)信息，而且要通曉對(duì)信息的綜合評(píng)價(jià)，從中分析歸納出醫(yī)院在某一時(shí)期各科室的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，發(fā)展趨勢(shì)，而且能運(yùn)用所掌握的信息，對(duì)過去的工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，對(duì)未來做出預(yù)測(cè)。這就要求統(tǒng)計(jì)人員既要熟悉醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，還必須掌握疾病分類、手術(shù)操作分類、計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)、病案管理等專業(yè)知識(shí)。這樣才能使醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作實(shí)現(xiàn)由單純的醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)向綜合管理統(tǒng)計(jì)過渡，由此形成一套與醫(yī)院管理、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行相適應(yīng)的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系，使統(tǒng)計(jì)廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理決策，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)研究的各個(gè)領(lǐng)域。

（3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，提升統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性

要確保病案統(tǒng)計(jì)工作所需要的數(shù)據(jù)是真實(shí)有效的，就需要統(tǒng)計(jì)人員具有高度的責(zé)任心，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的時(shí)候不弄虛作假，要堅(jiān)持相關(guān)的規(guī)章制度，按照具體的要求和規(guī)定來填寫相關(guān)的資料。要逐步完善填報(bào)制度和對(duì)原始數(shù)據(jù)的審核制度，從而更好的加強(qiáng)原始資料監(jiān)控管理、專人負(fù)責(zé)審核各科室上報(bào)的原始數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋并督促改正，從源頭上做到數(shù)據(jù)真實(shí)有效。加大對(duì)門診、醫(yī)技、住院等科室數(shù)據(jù)審核力度，應(yīng)盡量采用網(wǎng)絡(luò)傳輸數(shù)據(jù)或電子版數(shù)據(jù)，減少手工填寫。杜絕虛報(bào)、瞞報(bào)、偽造、篡改醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料等違法行為。

二、病案統(tǒng)計(jì)工作的作用和地位

（1）為科室績(jī)效管理提供服務(wù)

科室實(shí)行全成本核算，進(jìn)行績(jī)效考核，其中涉及到的各類指標(biāo)數(shù)據(jù)，如年門診人次、年出院人次、平均住院日、入出院診斷符合率、急危重癥搶救成功率等。這就需要病案統(tǒng)計(jì)人員正確及時(shí)完成月、季、半年、全年的門診、住院、手術(shù)等部門的統(tǒng)計(jì)報(bào)表及分析報(bào)表。通過對(duì)這些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，為科室提供數(shù)字化的科學(xué)依據(jù)。更好的加強(qiáng)對(duì)科室的績(jī)效管理工作。

（2）為單病種費(fèi)用控制提供數(shù)據(jù)支持

單病種費(fèi)用控制這是一項(xiàng)惠及患者利益的好事?；踞t(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算。也就是說，患有規(guī)定疾病的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，可以采用按病種結(jié)算方式進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。每季度、半年及全年都要統(tǒng)計(jì)幾十個(gè)常見單病種的術(shù)前平均住院日、人均總費(fèi)用、人均藥品費(fèi)、人均手術(shù)費(fèi)等一些數(shù)據(jù)，做橫向與縱向的比較。通過對(duì)單病種實(shí)施臨床路徑治療，極大地縮短了病人的診療時(shí)間，提高了病床的周轉(zhuǎn)次數(shù)，降低了病人的住院費(fèi)用，從而有效地控制了單病種的費(fèi)用。既滿意了病人，又提高了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益和工作效率。

（3）為新技術(shù)項(xiàng)目篩選提供查詢服務(wù)

不論在等級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建，還是?？漆t(yī)院的評(píng)審中，新技術(shù)項(xiàng)目都是必查的。在病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)中，充分利用“綜合查詢”這一功能，輸入所需的條件，如限制一個(gè)時(shí)間段，按主要診斷，或手術(shù)名稱編碼查詢所要的項(xiàng)目，只要點(diǎn)擊下“查詢”就可以搜索出所有符合條件的病案信息，供臨床醫(yī)生進(jìn)行篩選。

（4）為錯(cuò)誤信息排查提供指導(dǎo)

由于病案錄入人員工作量大，要是統(tǒng)計(jì)人員粗心或者掌握的相關(guān)知識(shí)不夠全面或者運(yùn)用不夠靈活，那么出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤的情況將會(huì)影響到報(bào)表的準(zhǔn)確性。為了確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，病案信息系統(tǒng)必須有錯(cuò)誤信息排查功能。每月月初統(tǒng)計(jì)人員都要進(jìn)行住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸情況、年齡等主要數(shù)據(jù)的校對(duì)。通過病案統(tǒng)計(jì)信息查詢就可以快速地查出哪條記錄出錯(cuò)，以便糾正修改，極大地提高了工作效率，減少了工作出錯(cuò)率。

（5）病案統(tǒng)計(jì)信息為外單位提供相關(guān)信息服務(wù)

疾控中心、婦幼保健院等外單位有時(shí)候會(huì)來醫(yī)院查看慢性病的上報(bào)率、孕產(chǎn)婦死胎等情況，那就需要根據(jù)他們所列出的疾病統(tǒng)計(jì)編碼范圍，查詢出相應(yīng)的病案信息，供他們進(jìn)行選擇。另外，隨著人們生活水平的提高，對(duì)健康的要求也越來越高，人們的參保率也隨之增長(zhǎng)，病人出院后，病案就成為他們報(bào)銷住院費(fèi)用的依據(jù)。同時(shí)，人們的法律意識(shí)也隨之增強(qiáng)，在醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定中，病案信息的利用率也越來越高。

三、結(jié)語(yǔ)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人們生活水平的不斷提高，病案統(tǒng)計(jì)工作在對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院的快速發(fā)展，不斷完善醫(yī)院的相關(guān)管理的工作中所起到的作用是越來越大的。因此，作為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層要重視病案統(tǒng)計(jì)工作的開展和實(shí)施，并為其順利開展提供必要的條件。通過病案統(tǒng)計(jì)工作，加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)的分析和整理，用橫向和縱向的對(duì)比、過去和現(xiàn)在數(shù)據(jù)的分析預(yù)測(cè)未來的發(fā)展趨勢(shì)?？梢源龠M(jìn)科室的績(jī)效管理工作的更加科學(xué)、全面、公正、公平的實(shí)施；通過數(shù)據(jù)直白的分析，可以及時(shí)找出差距，為今后工作的完善和改進(jìn)不斷的提出整改措施和方法?？傊“附y(tǒng)計(jì)工作具有一定的專業(yè)性。作為醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作者，只有不斷提升自身的綜合素質(zhì)，轉(zhuǎn)變觀念，積極創(chuàng)新，重視數(shù)據(jù)質(zhì)量，對(duì)工作內(nèi)容實(shí)行不斷地?cái)U(kuò)展和延伸，才能使病案統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)院管理中顯示出無(wú)可替代的作用，更好地為醫(yī)院管理服務(wù)。（作者單位：恩施市中心醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1]王樂意。論統(tǒng)計(jì)信息在醫(yī)院管理中的價(jià)值[J].改革與開放，2010，（02）

篇8

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量控制醫(yī)療保險(xiǎn)需求影響

【中圖分類號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2013）11-0556-01

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的全面開展，醫(yī)療保險(xiǎn)給病案質(zhì)量提出了新的要求，社會(huì)保障部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療記錄審計(jì)的具體要求，提出了完整的醫(yī)療記錄規(guī)范，要求其必須準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的基本規(guī)范，重點(diǎn)把握病歷書寫質(zhì)量的幾個(gè)控制點(diǎn)。通過對(duì)醫(yī)療記錄和質(zhì)量控制體系的完善，可以建立質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，保證獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰制度的實(shí)施。因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和病歷書寫相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和其他活動(dòng)的進(jìn)行勢(shì)在必行，只有這樣才能使病案書寫更加規(guī)范化，更好地為醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)。

1病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的正常程序運(yùn)行

當(dāng)前我國(guó)實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)主要有兩種：一種是國(guó)家強(qiáng)制性的法律保障，直接由政府的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織來協(xié)調(diào)管理；另一個(gè)是由個(gè)人自愿購(gòu)買的商業(yè)保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)營(yíng)利機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接收和賠付醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)險(xiǎn)種?？茖W(xué)合理的病案管理與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保存要求能為醫(yī)療保險(xiǎn)的正常程序運(yùn)行提供一個(gè)可靠的依據(jù)。醫(yī)療記錄不及時(shí)，不完整，不僅體現(xiàn)醫(yī)療保健的質(zhì)量是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)模步o理性的臨床診斷和治療帶來更高的難度，而且令教學(xué)和科研工作使用不可靠的數(shù)據(jù)。

病案也可以為衛(wèi)生醫(yī)療成本提供準(zhǔn)確的信息，有利于患者和醫(yī)療醫(yī)院醫(yī)療行為檢查部門的監(jiān)督，也能提供醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和結(jié)算管理的客觀依據(jù)，使社會(huì)保障機(jī)制可以有效地控制醫(yī)療費(fèi)用的開支，杜絕浪費(fèi)，確保資金的合理使用，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的正常程序運(yùn)行。

2病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的糾紛處理

醫(yī)療記錄的保管也會(huì)影響保險(xiǎn)索賠中的糾紛處理。如沒有完善病案管理科學(xué)，不能提供記錄數(shù)據(jù)將直接影響患者得到合理的補(bǔ)償。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，醫(yī)院的發(fā)展與完善，病床周轉(zhuǎn)率普遍提高，也減輕了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的檢查和實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的結(jié)果，患者還未完成。這就需要醫(yī)生來獲得各種檢驗(yàn)報(bào)告來進(jìn)行病人的醫(yī)療記錄，使完整的醫(yī)療記錄得以保證。比如，手術(shù)及麻醉記錄必須詳細(xì)記錄操作的全過程，包括麻醉深度，術(shù)后和術(shù)中輸血，輸液和其他藥物的使用條件。在記錄過程中，必須注意兩點(diǎn)，一是記錄正確，及時(shí)和完整，二是人工材料植入必須填寫“醫(yī)療材料植入使用登記表”，還有詳細(xì)的書面的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)單位和其他信息，因?yàn)槿斯ぶ踩氩牧显诓煌尼t(yī)療保險(xiǎn)支付方式不同。有時(shí)醫(yī)生不相關(guān)的病史采集或筆誤，又或者患者故意隱瞞最終導(dǎo)致保險(xiǎn)索賠失敗。還有治療項(xiàng)目取消部分應(yīng)及時(shí)用紅筆填寫具體時(shí)間，簽上大名，以免造成重復(fù)計(jì)費(fèi)而引起不必要的糾紛。

醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療記錄，是監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查的重要內(nèi)容，是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的住院患者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用直接相關(guān)的依據(jù)，關(guān)系到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

隨著醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)療保險(xiǎn)中有著越來越被廣泛使用的醫(yī)療記錄，住院病案管理作用日益突出。同時(shí)伴隨著醫(yī)療記錄使用次數(shù)的增加，當(dāng)前醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生，迫切需要提高病案質(zhì)量。

3病案管理質(zhì)量的好壞直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和結(jié)算

入院記錄包括主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史，家族史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，診斷，治療計(jì)劃?，F(xiàn)在的疾病，過去的疾病歷史描述對(duì)保險(xiǎn)索賠是很重要的?，F(xiàn)病史的患者和家屬的主訴多種多樣，缺乏邏輯的疾病記錄成為醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛的焦點(diǎn)。疾病既往史是病人的一般狀態(tài)之前的健康記錄，比如有急性，慢性傳染病史，藥物過敏史，手術(shù)或嚴(yán)重的外傷史及其他重要的疾病歷史。根據(jù)發(fā)病時(shí)間序列記錄，還有疾病的鑒別診斷以及相關(guān)疾病在鑒別診斷中也應(yīng)詳細(xì)地記錄，確保無(wú)誤。

醫(yī)療記錄和醫(yī)療檔案是病人的醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)務(wù)人員的診斷和治療全過程的原始記錄，它關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付費(fèi)用，與住院患者和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用還是以此病案質(zhì)量為依據(jù)的。很多情況下，醫(yī)療價(jià)值是通過病歷質(zhì)量反映出來的，所以加強(qiáng)病案質(zhì)量管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，也是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵。

4小結(jié)

病案管理人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的質(zhì)量控制將直接影響醫(yī)療記錄，因此病案質(zhì)量控制工作必須建立一支高水平，高素質(zhì)的管理隊(duì)伍。首先，要加強(qiáng)職業(yè)道德教育，建立以人為本的理念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，努力提高服務(wù)質(zhì)量。其次，進(jìn)行相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，病案管理涉及范圍廣，需要引入多元化的知識(shí)型員工，以適應(yīng)病案管理現(xiàn)代化的新需求。第三，加強(qiáng)全體員工的質(zhì)量意識(shí)教育，提升病案質(zhì)量管理人員的整體素質(zhì)，這也是醫(yī)療技術(shù)水平的整體素質(zhì)的一種反映。因此，提高病案質(zhì)量需要全院醫(yī)療人員共同努力完成的，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須通過多種形式開展素質(zhì)教育，提高全員質(zhì)量意識(shí)，不斷推進(jìn)病案質(zhì)量管理的發(fā)展，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行，有效、客觀地保護(hù)患者的合法權(quán)益。

參考文獻(xiàn)

[1]黃江紅，趙豫，李群.加強(qiáng)病案環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì).2007（04）

篇9

1病案與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

病案是病人診療過程的全部資料“集合體”,包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細(xì)內(nèi)容。因此,在醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)中病案對(duì)核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。同時(shí)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)來說,病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾病的評(píng)價(jià)以及制定和修訂病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供可靠依據(jù),有利于醫(yī)療保險(xiǎn)審核和特殊病種的費(fèi)用分析,對(duì)病人身份識(shí)別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的病種項(xiàng)目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以,病案內(nèi)容是否真實(shí)、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利進(jìn)行的保障,也有效促進(jìn)病案質(zhì)量管理工作的方法途徑,彼此間具有互補(bǔ)互助關(guān)系。

2病案質(zhì)量管理工作對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響

2.1直接影響到病種結(jié)算分類的準(zhǔn)確

醫(yī)療保險(xiǎn)按病種實(shí)行“動(dòng)態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎(chǔ)上,而病種核算則離不開疾病的分類,并且對(duì)各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級(jí)等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響,作為證明病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù),疾病分類工作非常重要,要嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國(guó)際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此,病案管理不嚴(yán)、質(zhì)量不高,往往給醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算帶來不良的后果。

2.2有利于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用核實(shí)

醫(yī)保人員在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)如果是按病種結(jié)算,那么醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在管理方面需面對(duì)著一個(gè)較為困難的問題,就是醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)用核算,特別是各種病種醫(yī)療費(fèi)用隨著時(shí)間和物價(jià)指數(shù)的變化而變化,醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也要在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行調(diào)整,如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下,只有做好病案質(zhì)量管理工作,利用病案中記錄的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)參數(shù)對(duì)醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行綜合測(cè)算,才能更好地了解其費(fèi)用使用情況,逐一進(jìn)行核實(shí),從而提高效率又能保障了醫(yī)保人員的利益。

3提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施

3.1嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)

3.1.1保證紙質(zhì)病案規(guī)范化

病案書寫質(zhì)量的好壞是醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的重要保障。病案是參保人員發(fā)生意外或疾病后,記錄著醫(yī)保病人從入院到出院的所有信息。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過病案調(diào)查了解病人致殘及發(fā)病情況、病情嚴(yán)重程度、治愈情況、各項(xiàng)費(fèi)用以及用藥情況、是否帶病投保、主要診斷、各種檢查報(bào)告單是否與病情相符等等一系列醫(yī)療診治情況,然后才能作出是否賠償及賠償數(shù)額等決定[1]。病案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關(guān),認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保證、身份證,病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息,身份證號(hào)及醫(yī)保號(hào)不能空白或偽造。對(duì)醫(yī)師所寫的各項(xiàng)記錄、檢查、醫(yī)囑進(jìn)行核查,看記錄是否真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范,診斷是否正確,用藥是否合理,從源頭上杜絕病案質(zhì)量問題,以高要求高標(biāo)準(zhǔn)提高病案書寫質(zhì)量,對(duì)檢查過程中出現(xiàn)的問題,要及時(shí)更正補(bǔ)充,確保紙質(zhì)病案的真實(shí)有效[2]。

3.1.2嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)控管理

為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展,醫(yī)院必須有針對(duì)性地加強(qiáng)病案管理和病案書寫質(zhì)量,實(shí)行科學(xué)合理的管理,重點(diǎn)強(qiáng)化各項(xiàng)質(zhì)控制度和要求的落實(shí),才能真正使其發(fā)揮作用。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和現(xiàn)代化管理水平,在病案質(zhì)控管理工作中,落實(shí)三級(jí)責(zé)任制是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵,也是提供病案窗口服務(wù)和減少醫(yī)療糾紛的保證[2]。病案管理人員在收集病歷時(shí)要注意檢查各份病歷以及輔助檢查單是否有科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師的簽字認(rèn)可,材料是否齊全,保證每一份出院病案質(zhì)檢的合格。其次,醫(yī)院職能管理部門是保證病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié);醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院質(zhì)量科等職能管理部門建立并組織專門人員,對(duì)每一份病案進(jìn)行例行檢查,特別是醫(yī)保病案要進(jìn)行定期或不定期檢查,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,確保醫(yī)保管理相關(guān)制度得到貫徹和落實(shí),針對(duì)病案中普遍存在的問題進(jìn)行專項(xiàng)檢查,將病案質(zhì)量監(jiān)控的有效性提前在病案形成過程中。最后,從紙質(zhì)病案的供應(yīng)到電子病案的遠(yuǎn)程共享都必須確保病案質(zhì)量控制在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用。

3.1.3重視病案的修改反饋

一份完整的病案需經(jīng)過收集、整理、編碼、統(tǒng)計(jì)、保管和利用等步驟,必須重視每一個(gè)環(huán)節(jié)操作,特別是病案管理人員及病案質(zhì)控員檢查病案時(shí)對(duì)病案存在的“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題的修改補(bǔ)充,這一過程貫穿整個(gè)病案質(zhì)量管理工作,如有的病案是在未裝訂歸檔前發(fā)現(xiàn)的;有的是在整理過程中發(fā)現(xiàn)的;有的是在歸檔后被抽查發(fā)現(xiàn)的等等,在一定程度上造成病案的返修率較高,然而卻保證了病案質(zhì)量的提高。因此,必須重視病案的返修,強(qiáng)化病案的環(huán)節(jié)檢查,及時(shí)向臨床科室反饋存在的問題,提出改進(jìn)的辦法,為醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷事故、傷殘鑒定等社會(huì)服務(wù)提供了質(zhì)量保障[3]。

3.2保證電子病案信息質(zhì)量

3.2.1建立病案信息資源庫(kù)

病案電子化發(fā)展是時(shí)代的趨勢(shì),也是病案管理工作的必然。目前隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展,檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保病人費(fèi)用,關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟(jì)利益[3]。病案質(zhì)量管理與醫(yī)保工作將更加密切,在紙質(zhì)病案管理的基礎(chǔ)上,將病案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子信息,以計(jì)算機(jī)管理并建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫(kù),對(duì)具有醫(yī)保信息的病人數(shù)據(jù)加以錄入共享,便于日后檢索,以及鄰近地區(qū)醫(yī)保機(jī)構(gòu)查詢,如各種術(shù)前住院日、醫(yī)保費(fèi)用的比例和構(gòu)成,自付費(fèi)用的構(gòu)成等,為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準(zhǔn)備工作。強(qiáng)化電子病案質(zhì)量管理,適應(yīng)醫(yī)保制度改革對(duì)醫(yī)院尤其重要。

3.2.2實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子病案的遠(yuǎn)程共享

遠(yuǎn)程醫(yī)療是目前各大醫(yī)院紛紛開展的全新醫(yī)療服務(wù),也是未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)。隨之而來的是由遠(yuǎn)程醫(yī)療產(chǎn)生的電子病案,特別是醫(yī)保病人的遠(yuǎn)程醫(yī)療病案,必須認(rèn)真仔細(xì)地做好收集、整理與相應(yīng)證明手續(xù),確保遠(yuǎn)程醫(yī)療資料的準(zhǔn)確性、客觀性和科學(xué)性,如遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)視頻、醫(yī)療費(fèi)用、電子病案?jìng)髡娴?其生成的主要原始資料也是病案資料。因此,對(duì)遠(yuǎn)程電子病案進(jìn)行整理分類及計(jì)算機(jī)錄入工作時(shí),也需納入病案收集范圍及病案信息資源庫(kù)目錄內(nèi),對(duì)以后資料的查詢、醫(yī)療保險(xiǎn)取證以及處理醫(yī)療糾紛尤為重要。醫(yī)保電子病案的遠(yuǎn)程共享對(duì)實(shí)現(xiàn)病人遠(yuǎn)程查詢提供了便利,也為醫(yī)療遠(yuǎn)程診治開拓了新的病案管理領(lǐng)域。

3.3建立病案質(zhì)量管理制度

病案管理人員要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)病案書寫資料的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和科學(xué)性進(jìn)行審核,加強(qiáng)病案質(zhì)量的檢查。同時(shí)嚴(yán)格遵循病人出院后24小時(shí)內(nèi)回收病歷,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案,杜絕各種醫(yī)師代簽與冒名簽字等違規(guī)行為[4]。另外,病案室可采取全面檢查與個(gè)別科室抽查相結(jié)合的方法,定期與臨時(shí)檢查相結(jié)合,嚴(yán)格執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度,對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)打分,考核科室病案質(zhì)量,并與科室以及個(gè)人獎(jiǎng)懲相掛鉤。以制度作為后盾,以質(zhì)量作為目的,妥善保管病案,完整真實(shí)地提供病案,確保病案在醫(yī)療保險(xiǎn)中具有的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和切實(shí)的證據(jù)作用。

3.4完善病案借閱制度

篇10

1醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因

社會(huì)因素、醫(yī)療因素，患者及家屬都是引發(fā)醫(yī)療糾紛的因素。在此著重談一談與醫(yī)務(wù)工作者關(guān)系密切的醫(yī)療因素，在臨床醫(yī)療過程中常存在一些引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患：

1.1不執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)看診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不落實(shí)，主要表現(xiàn)個(gè)別急診病人無(wú)病歷、會(huì)診無(wú)記錄；收住病人的首次病程記錄、住院病歷、出院小結(jié)的主訴、病史記錄常出現(xiàn)矛盾；各項(xiàng)檢查資料的診斷、時(shí)間等內(nèi)在關(guān)系不一致；個(gè)別醫(yī)生推收病人，重要技術(shù)操作實(shí)行之前未簽名；不執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師制度，個(gè)別醫(yī)生把自己分管床位當(dāng)做自己權(quán)力范圍，不向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示。

1.2不執(zhí)行術(shù)前制定的手術(shù)方案在施行手術(shù)過程中，隨便改變手術(shù)部位：如某醫(yī)院例1，有位患者，手術(shù)通知書是下肢手術(shù)，上臺(tái)后手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為是小手術(shù)，違章先行上肢手術(shù)，接著下肢，術(shù)中出現(xiàn)出血性休克，引起右下肢缺血性肌攣縮。例2，有位患者因車禍致右髕骨、脛腓骨開放性骨折，股骨閉合性骨折，手術(shù)通知單方式是施行髕骨、脛腓骨手術(shù)，但術(shù)者上臺(tái)后為顯示自己的實(shí)力，行股骨骨折內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果下不了臺(tái)。

1.3責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)不良造成漏診、誤診在就診過程中不重視物理檢查，不望診、不聽診、不觸診、不叩診；管床醫(yī)師對(duì)自己分管的病人不做仔細(xì)檢查，對(duì)病情發(fā)展不認(rèn)真思考研究；如某醫(yī)院例1：有位顱腦外傷病人，經(jīng)搶救后急診清醒，訴“胸部疼痛”，管床醫(yī)師既不照片，也不認(rèn)真進(jìn)行檢查分析，認(rèn)為是“胸部軟組織挫傷”后病人疼痛加重。病人一再要求拍片示“肋骨骨折”；例2：一股骨頸骨折病人，門診擬“腰椎間盤突出”收住院，主治醫(yī)師接診病人，科主任查房二次，做了CT，磁共振，腰椎檢查，住院多天后最后從照片確診“股骨頸骨折”轉(zhuǎn)外科治療。

1.4不執(zhí)行有關(guān)處方規(guī)定開大處方有些醫(yī)生為了單純追求處方提成，不是根據(jù)病情需要開藥，基本是問病開藥，也不做相關(guān)的診療物理檢查，造成病人及家屬意見大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很重。

1.5醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行工作過程中，對(duì)制度不落實(shí)，發(fā)錯(cuò)藥，輸錯(cuò)液體現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

2提高病案管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的保證

2.1做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量醫(yī)療訴訟舉證最主要的依據(jù)是病案，病案的質(zhì)量顯得尤為重要，對(duì)出院病歷歸檔病案室后，加強(qiáng)終末病歷的質(zhì)量檢查工作，對(duì)入庫(kù)前的每一份病歷均進(jìn)行認(rèn)真、仔細(xì)檢查，對(duì)不合格的病案堅(jiān)決退回科室，限期修正完善，確保每一份病案質(zhì)量都是合格的、優(yōu)秀的，有效預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，從實(shí)質(zhì)上提高了病案質(zhì)量。

2.2建立健全病案管理制度為加強(qiáng)病案管理質(zhì)量，必須建立一整套病案管理制度，如：各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)賬到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、歸檔都有一套嚴(yán)格的簽收、核對(duì)制度，從而徹底杜絕病案的丟失。

2.3做好病案的復(fù)印及封存病歷的保管工作因醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，當(dāng)事人或家屬要求封存病案，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門對(duì)病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)將封存病歷存放、保管。自2002年新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來越多，對(duì)復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料進(jìn)行認(rèn)真審核后，才將允許復(fù)印的客觀病歷內(nèi)容復(fù)印后加蓋復(fù)印章并做好登記。

2.4樹立良好職業(yè)道德，做好窗口服務(wù)工作病案室工作以前主要對(duì)內(nèi)負(fù)責(zé)本院醫(yī)療、科研、教學(xué)病歷調(diào)閱之需，內(nèi)部員工大多數(shù)了解工作程序和要求，所以工作容易開展。目前對(duì)外接待工作多于對(duì)內(nèi)，主要為病歷需求者要求辦理查詢、復(fù)印病歷。病案室不屬于患方的直接治療部門，但當(dāng)患者對(duì)醫(yī)院的治療、護(hù)理、收費(fèi)等不滿時(shí)，可將不滿的情緒發(fā)泄到我們病案室的工作人員身上，此時(shí)我們每位工作人員，從某種意義上來說要充當(dāng)“救火”隊(duì)員的角色，我們就應(yīng)注意觀察患者和家屬表情，在工作過程中要特別注意語(yǔ)氣技巧，認(rèn)真傾聽患者的抱怨，多向患者解釋，加強(qiáng)與患者、家屬的溝通，化解醫(yī)患矛盾和不必要的誤解，做到協(xié)調(diào)人際關(guān)系、平息矛盾，從而維護(hù)醫(yī)院的聲譽(yù)和形象，使患方心情由不好變好，心情好的更好，讓他們滿意而歸。

3提高醫(yī)療管理質(zhì)量是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵

3.1各臨床科室必須重視醫(yī)療安全，建立防范醫(yī)療衛(wèi)生糾紛事故責(zé)任制；認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和有關(guān)文件，結(jié)合本科室實(shí)際，認(rèn)真組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全和實(shí)行醫(yī)院感染等管理的全員教育，加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)；對(duì)新出臺(tái)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等內(nèi)容，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)理解，并貫徹執(zhí)行，吸取教訓(xùn)，查找科室引發(fā)醫(yī)療糾紛及事故的隱患，防范于未然。

3.2科室領(lǐng)導(dǎo)要把工作重點(diǎn)放在醫(yī)療質(zhì)量管理上，狠抓“三基“，“三嚴(yán)”的教育和訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的思想和技術(shù)素質(zhì)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，樹立“質(zhì)量第一、服務(wù)第一”思想。學(xué)習(xí)掌握好與患者溝通的藝術(shù)和技巧，加強(qiáng)年青醫(yī)生的臨床技能訓(xùn)練，提高工作責(zé)任心和責(zé)任感。

3.3完善各項(xiàng)規(guī)章制度和各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)的落實(shí)。做到制度管人，凡開展新技術(shù)、新項(xiàng)目、新醫(yī)療法、施行大型手術(shù)等，必須向上管理部門報(bào)告、審批；搶救急、危、重病人，應(yīng)按急診有關(guān)規(guī)定先搶救病人，需緊急手術(shù)時(shí)施行手術(shù)，不能強(qiáng)調(diào)先交費(fèi)，先交按押金等手續(xù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。