導語：如何才能寫好一篇社會醫(yī)療保險類型，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：醫(yī)療保險；住院費用；公費醫(yī)療；補償比

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）28-0038-02

以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險為支柱的三大社會醫(yī)療保險在我國建立，標志著覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險體系初步建成，老年人群因生理和健康原因，易受疾病風險影響，是醫(yī)療服務利用較多、醫(yī)療費用較高的社會群體之一。關于醫(yī)療保險和老年人的醫(yī)療服務利用及醫(yī)療費用成為研究熱點。本文關注的問題是，不同類型的醫(yī)療保險對中老年人的住院醫(yī)療費用及其住院自付醫(yī)療費用產(chǎn)生何種作用和影響，其影響是否因醫(yī)保類型而有差異。

一、數(shù)據(jù)、方法和描述性統(tǒng)計量

數(shù)據(jù)來自中國健康與養(yǎng)老追蹤調查2013年數(shù)據(jù)，調查對象為45歲及以上中老年人家庭和個人，用于研究樣本共16 948人。簡單分析樣本發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療保險類型的中老年人其住院總醫(yī)療費用和住院自付醫(yī)療費用存在差別，在中老年人的住院總醫(yī)療費用方面，公費醫(yī)療最高為36 165.38元，其次為城職保16 792.39元、城居保13 197.33元，新農(nóng)合最低為10 066.42元，最高的公費醫(yī)療為最低的新農(nóng)合的3.6倍，城職保為農(nóng)合的1.7倍；在中老年人住院自付醫(yī)療費用方面，最高的公費醫(yī)療為11 090.24元，其次為城職保為6 361.03元，城居保為7 970.21元，最低的新農(nóng)合為6 042.42元，最高的公費為最低的新農(nóng)合的1.8倍，城職保為新農(nóng)合的1.3倍。使用對數(shù)線性模型估計醫(yī)療保險類型與住院醫(yī)療費用的關系。因變量為住院醫(yī)療費用和住院自付醫(yī)療費用。自變量為醫(yī)療保險類型，包括公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，均為虛擬變量?？刂谱兞堪▊€體社會經(jīng)濟特征、健康狀況、家庭特征，主要有年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、收入水平、子女數(shù)量、患有大病、慢性病數(shù)目、醫(yī)療服務可及性、自評健康狀況。

二、實證研究、結果及相關分析

將住院總醫(yī)療費用和住院自付醫(yī)療費用對自變量回歸，結果（見下表）。由于本文主要關注醫(yī)療保險類型，因此只列出醫(yī)保類型的回歸系數(shù)估計結果。

在上表中，不同醫(yī)療保險類型的參保人之間，在住院醫(yī)療費用上有顯著差異，在住院自付醫(yī)療費用上也存在顯著差異。與新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人相比，參加職工醫(yī)保的中老年人的主要醫(yī)療費用高出93%，城居保高出57%，公費人群高出142%。在住院自付醫(yī)療費用方面，與享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保者相比較，享受城職保的中老年人的住院自付醫(yī)療費用高出41%，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保者高出66%，而享受公費醫(yī)療中老年人高出10%。對比發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保報銷前，住院醫(yī)療費用方面，公費醫(yī)療人群比新型農(nóng)村合作醫(yī)療人群高142%，報銷后，公費人群的自付住院費用只比新型農(nóng)村合作醫(yī)療高10%。在對各類醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用實際補償比例進行分析后發(fā)現(xiàn)，參加公費的參保人的實際住院醫(yī)療費用補償比例為64%，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人的住院費用實際補償比為61%，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實際住院補償比為42%，參加新型農(nóng)村合療的中老年人參保人的主要醫(yī)療費用實際補償比例為41%，在四種保險狀態(tài)類型中最低。醫(yī)療保險補償相對降低了醫(yī)療服務的價格，在參保者收入不變的情形下，使得參保人可能消費更多的產(chǎn)品和醫(yī)療服務，從而使不同醫(yī)療保險類型的參保者之間的主要醫(yī)療費用體現(xiàn)出明顯的區(qū)別。總結而言，不同醫(yī)療保險對中老年人住院總醫(yī)療費用、住院自付醫(yī)療產(chǎn)生的影響有所差異，這種差異應從醫(yī)療保險費用補償機制角度分析，即較高的補償比相對降低了醫(yī)療服務的實際價格，鼓勵參保人使用更多、更高質量的醫(yī)療服務，使得住院總醫(yī)療費用有明顯差異。

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1研究方法

1.1調查方法

2011年5-6月，采用整群隨機抽樣方法，選定寶安區(qū)、南山區(qū)和福田區(qū)3個調查地區(qū)。各區(qū)分別選取3所社區(qū)健康服務中心，共計9所社區(qū)健康服務中心。由經(jīng)過培訓的調查員對前來社康中心就診的社區(qū)居民進行問卷調查。

1.2問卷內容

社區(qū)居民調查問卷包括4部分：①基本情況：包括了性別、戶籍類型、參保類型、文化程度和職業(yè)等12個條目；②認知情況：包括了預防接種及社會醫(yī)療保險支付等8個條目；③預防接種納入社會醫(yī)療保險態(tài)度：包括了接種二類疫苗意愿以及利用社保支付預防接種意愿等11個條目；④預防接種納入社會醫(yī)療保險行為：包括了7個條目。

1.3統(tǒng)計分析采用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，利用SAS9.2進行統(tǒng)計分析。單因素分析中，計量資料的比較采用t檢驗以及方差分析，計數(shù)資料及分類資料的比較采用檢驗。當P值小于0.05時，認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2研究結果

2.1基本情況

共發(fā)放調查問卷1062份，有效問卷1005份，有效率94.6%。測量Cronbach’sα系數(shù)為0.74，內部一致性較好。調查對象女性居多，青年占絕大多數(shù)，文化程度多在大專及以上，職業(yè)以管理、技術人員為主，戶籍人口和流動人口各半，家庭收入多在5000~10000之間，醫(yī)保類型多為參加綜合醫(yī)療保險。具體情況如表1所示。

2.2認知情況

問卷中設置了6個問題以調查對二類疫苗納入社保支付信息的了解程度：①г自費疫苗是否屬于國家免疫規(guī)劃疫苗？②下列疫苗中哪一種屬于自費疫苗？③您看到過“社會醫(yī)療保險支付預防接種”的相關報道嗎？④深圳市綜合醫(yī)療保險個人賬戶可用于支付參保人的預防接種費用嗎?⑤深圳市綜合醫(yī)保個人賬戶支付預防接種費用是否有賬戶累計額限制？⑥深圳市綜合醫(yī)保個人賬戶是否可用于支付參保人家屬的預防接種費用每道題答對計1分，答錯或者答不知道計0分，平均分為1.75±1.57分。按照個人基本情況變量分組對預防接種知識得分進行單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，不同性別、文化程度、職業(yè)、戶籍、家庭平均月收入、醫(yī)保類型的調查對象，對二類疫苗納入社保支付信息的了解程度存在顯著差異，具體情況如表1所示。

2.3意愿情況

調查對象對使用社保支付二類疫苗支持程度較高，900人（89.6%）認為將預防接種納入社保支付范圍有必要，主要原因包括：個人健康需要和降低接種費用等。認為二類疫苗納入社保支付范圍沒有必要的原因包括：很少接種疫苗不需要、支付方式繁瑣和納入的疫苗不實用等。單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度、職業(yè)3個因素對深圳居民是否愿意使用社保支付二類疫苗有顯著性意義（P<0.05）。具體情況如表2所示。

3討論

深圳市2007-2008年傳染病暴發(fā)疫情監(jiān)測顯示，報告病例數(shù)最多的前5位病種中，包括二類疫苗可預防的流感、水痘和感染性腹瀉[6]。這些疾病具有高度傳染性，極易在幼托機構、中小學和工廠發(fā)生暴發(fā)，影響社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展[7]。深圳市醫(yī)療保險保障范圍由單純提供醫(yī)療服務向醫(yī)療和預防保健服務過渡，投入到預防接種這樣的利國、利民、利己的低成本高效益的多盈項目是優(yōu)先選擇。深圳市已經(jīng)將少部分人群接種二類疫苗納入了社會醫(yī)療保險支付范圍，2008年《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定“綜合醫(yī)療保險個人賬戶積累額達到1個月市上年度在崗職工月平均工資的，其超過部分可用于支付其本人的預防接種費用”[8]，但目前覆蓋人群遠達不到社保參保人的五分之一。單因素分析表明，不同群體對預二類疫苗納入社保支付信息的了解程度存在顯著差異：女性比男性了解的信息更多；文化程度越高越了解；流動人口了解信息顯著少于戶籍人口；參加勞務工醫(yī)保者比參加綜合醫(yī)保者了解信息更少；管理、專業(yè)技術人員信息了解更多。2008深圳市相關政策出臺后通過電視、報紙等多種渠道向公眾宣傳，但因為實施時間較短，滿足條件的參保人較少，大多數(shù)公眾并不知情。絕大多數(shù)調查對象對二類疫苗納入社保支付持支持態(tài)度，單因素分析發(fā)現(xiàn)，青年人、高中及以上文化程度者、管理、技術人員及服務業(yè)人員認為有必要將二類疫苗納入社保支付范圍的比例顯著較高。隨著人們健康觀念的改變，人們預防接種的需求也日益增長。醫(yī)療保險應該向更為積極的健康干預發(fā)展[9]。預防接種作為一種投入產(chǎn)出高的健康保障領域，有計劃支出一定比例的社保基金投入其中，可以提高資金使用效率以及提高居民健康水平[10]。

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醫(yī)療保險應用型人才是指掌握醫(yī)學、管理學、金融保險學等基礎理論，具備一定的計算機與財務知識，熟悉醫(yī)療保障領域的基本理論、法規(guī)與政策，能夠運用醫(yī)療保險專業(yè)技能和方法，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度設計與運營管理的應用型人才。醫(yī)療保險應用型人才的職業(yè)崗位與醫(yī)療保障制度模式緊密相關，由職業(yè)崗位要求所決定的人才內涵也將隨著醫(yī)療保障制度的變遷而不斷演變?？傮w來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構思到制度設計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉化為醫(yī)療保障實踐的過程。按照醫(yī)療保險人才在這個過程中所發(fā)揮作用的性質不同可以劃分為理論型和應用型兩大類人才。理論型醫(yī)療保險人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應用型醫(yī)療保險人才把發(fā)現(xiàn)的規(guī)律、創(chuàng)造的知識變成可以實施或接近實施的制度形態(tài)，主要承擔醫(yī)療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。同時，依據(jù)應用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將醫(yī)療保險應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同層次的人才類型。專家型人才主要依靠所學專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉化為制度方案與政策設計；管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，將醫(yī)療保障制度與政策轉化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規(guī)則;實務型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務流程，依靠熟練實務技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。基于醫(yī)療保險人才內涵以及對不同類型的應用型人才職能的基本認知，可以歸結出醫(yī)療保險不同層次應用型人才應具備的知識能力要素。

二、新醫(yī)改對醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的新要求

新醫(yī)改就我國醫(yī)療保障改革目標、體系框架、制度運營、監(jiān)督管理以及信息技術平臺建設等方面提出了指導性改革要求，從而對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)，特別是應用型人才培養(yǎng)提出了新要求。

1.強調理論聯(lián)系實踐，突出知識的應用性。

新醫(yī)改要求做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，改進異地就醫(yī)結算服務，其目的是提高醫(yī)療保障制度的彈性，更大范圍地覆蓋不同群體特征的民眾，方便民眾就醫(yī)，體現(xiàn)醫(yī)療保障制度在緩解“看病貴、看病難”等方面發(fā)揮的功能和作用。因此，醫(yī)療保險從業(yè)人員必須理論聯(lián)系實踐，準確把握現(xiàn)行醫(yī)療保障制度特征，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險制度銜接和異地就醫(yī)服務與管理過程中存在的各種問題與障礙，運用管理學和醫(yī)療保險專業(yè)理論、知識和技能，創(chuàng)新醫(yī)療保障制度和政策設計，改進管理方案和運營規(guī)則，構建高效的醫(yī)療保障信息平臺，有效化解制度銜接問題，消除各種就醫(yī)結算障礙。

2.融合不同學科知識，集成多種專業(yè)技能。

新醫(yī)改要求強化對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。這就要求醫(yī)療保險從業(yè)人員必須熟悉醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務會計等業(yè)務內容。醫(yī)療保險從業(yè)人員必須掌握不同學科的知識與專門技能，能夠將醫(yī)學、管理學、經(jīng)濟學、理學、法學等學科知識相融合，把保險技能、醫(yī)學技能、風險管理技能系統(tǒng)集成，善于運用醫(yī)療保障信息系統(tǒng)開展工作，對醫(yī)療服務實施有效監(jiān)控，提高醫(yī)療保險基金的使用效率。

3.不斷學習，勇于創(chuàng)新。

新醫(yī)改要求發(fā)揮市場力量，創(chuàng)新醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理模式，發(fā)展以商業(yè)保險及多種形式的補充保險。醫(yī)療保障經(jīng)辦管理模式的不斷創(chuàng)新必將對醫(yī)療保險職業(yè)崗位的內涵和外延產(chǎn)生影響，也對從業(yè)人員的知識、技能和素質提出新的要求。作為醫(yī)療保險應用型人才，只有不斷學習新知識、新技能，才能具備與醫(yī)療保障的實踐要求相適應的知識、能力和素質結構。只有通過不斷學習并在實踐中不斷應用和驗證，才能將不同學科知識不斷融合，技能不斷集成，具備適應崗位變動的能力。我國醫(yī)療保障改革碰到的許多新問題可能是前所未有的，其復雜程度之高，很難從教科書上或國外經(jīng)驗直接獲得答案，需要醫(yī)療保險從業(yè)人員在實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查閱資料，探索規(guī)律，總結經(jīng)驗，從中找出解決問題的方法。醫(yī)療保險從業(yè)人員需要具備自主學習能力和開拓創(chuàng)新精神，在醫(yī)療保障制度設計、政策法規(guī)、運營管理、技術工具等方面善于學習、善于借鑒、善于總結、不斷創(chuàng)新、大膽實踐。

4.增強社會責任意識，凝聚團隊協(xié)作精神。

醫(yī)療保障制度的改革是新醫(yī)改核心內容之一，是關系民生的重大改革。醫(yī)療保險應用型人才不僅要有較高的專業(yè)素養(yǎng)，還要有高度的社會責任意識才能保證改革沿著正確方向推進，使醫(yī)療保障制度惠及廣大的參保人群，改善人民群眾的健康狀況。同時，醫(yī)療保障制度是一項業(yè)務范圍廣、利益關系復雜的疾病風險保障制度，涉及制度設計、政策規(guī)劃、管理決策、組織實施和評估評價等工作，這些工作單憑一己之力是無法完成的，需要大量不同層次的醫(yī)療保險從業(yè)人員通過合理分工、明確功能、精心組織、有序協(xié)作向民眾提供廣覆蓋、分層級、多樣化、高效率的醫(yī)療保障服務。因此，醫(yī)療保險應用型人才高度的社會責任意識和團隊協(xié)作精神是確保醫(yī)療保障制度改革取得成功的必要條件。

三、新醫(yī)改背景下完善醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的措施

1.制定基于醫(yī)療保險應用型人才內涵的培養(yǎng)方案。

高校應用型人才培養(yǎng)方案的制定需要依據(jù)高等教育改革綱要，結合辦學理念、辦學資源與辦學定位，圍繞社會對人才的需求特征和學生全面發(fā)展的具體需要，明確人才培養(yǎng)目標，構建“按社會需求設專業(yè)，按就業(yè)要求設課程，結合課程與學生特點靈活施教”的人才培養(yǎng)體系，形成科學合理、切實可行的人才培養(yǎng)方案。具體來說，醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)方案需要回應醫(yī)療保障改革的基本要求，既要加強基礎理論課程教學，也要重視以實際應用能力培養(yǎng)為核心的實踐教學，使學生具備較扎實的理論基礎和良好的學習能力和動手能力，適應新醫(yī)改對醫(yī)療保障改革的新要求，避免出現(xiàn)“功底淺薄，后勁不足”的現(xiàn)象。同時，鑒于當前大多數(shù)高校醫(yī)療保險專業(yè)歸類于管理學科，習慣于依據(jù)管理學專業(yè)特點制定培養(yǎng)方案，一定程度上忽視了醫(yī)療保險專業(yè)的交叉學科和跨學科特點。因此，在制定培養(yǎng)方案時，有必要適當?shù)瘜I(yè)的學科特點。高校應在牢牢把握醫(yī)療保險應用型人才內涵的基礎上，從職業(yè)崗位所需的知識能力要素結構來設置培養(yǎng)目標、培養(yǎng)規(guī)格以及相應的教學內容，突出針對性和應用性。

2.優(yōu)化醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設置。

課程體系是實現(xiàn)培養(yǎng)目標和培養(yǎng)規(guī)格的基本載體。醫(yī)療保險專業(yè)課程體系應包括通識基礎課程、大類學科基礎課程、專業(yè)核心課程和專業(yè)方向和跨學科選修課程。其中通識基礎課程要充分考慮學生未來發(fā)展需要，培養(yǎng)學生具備基本的知識結構、技能和素質。同時也可以考慮開設通識課程選修課，進一步拓展學生的基本素質;大類學科基礎課程則著重為學生打造較為扎實的醫(yī)學、經(jīng)濟學、管理學、金融保險學等學科的基礎理論知識和基本技能;專業(yè)核心課程要保持相對穩(wěn)定，一般保留7門課程，以交叉學科課程為主(如醫(yī)療保險學、保險精算學、保險統(tǒng)計學、醫(yī)院管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理等課程)，反映專業(yè)的交叉性學科特征。教學內容強調理論性和實務性相結合，突出多學科知識的融合性和應用性，體現(xiàn)醫(yī)療保險職業(yè)崗位對知識、能力和素質的基本要求;專業(yè)方向和跨學科選修課程可以根據(jù)學生的個性和興趣，實施多元化的課程設置以供學生自主選擇，達到擴充學生的理論知識視野和培養(yǎng)職業(yè)素養(yǎng)的目的，使學生更加明確醫(yī)療保險職業(yè)與崗位對知識、能力和素質的具體要求，為將來選擇就業(yè)，從事職業(yè)活動作好準備。

3.培養(yǎng)學生社會責任意識、綜合實踐能力和創(chuàng)新能力。

實踐教學是鞏固理論知識、培養(yǎng)學習興趣、培育職業(yè)精神、拓展實踐能力和創(chuàng)新能力的重要手段和基本途徑。醫(yī)療保險應用型人才培養(yǎng)的關鍵環(huán)節(jié)在于實踐教學，在制定培養(yǎng)方案時需要專門設置實踐教學內容，構建與理論課程體系相配套、相銜接的實踐教學體系，在實踐教學的過程中培養(yǎng)和提高學生的動手能力和創(chuàng)新能力。實踐教學體系由實驗課、實訓課、學科競賽、學生科研、畢業(yè)實習(論文設計)等多個環(huán)節(jié)構成，包括專業(yè)核心課程和專業(yè)方向課程開設的實驗課;涵蓋基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、保險經(jīng)營、醫(yī)療保險、社保管理、衛(wèi)生監(jiān)管、醫(yī)院管理與病案管理等課程內容的實訓課或短期實訓;以專題演講、程序設計、數(shù)學建模、市場營銷等形式組成的學科競賽內容以及由“三下鄉(xiāng)”、“挑戰(zhàn)杯”、大學生科研活動以及畢業(yè)實習與畢業(yè)論文指導等形式構成的社會實踐與專業(yè)綜合實踐活動。經(jīng)過這些實踐教學活動，培養(yǎng)學生的社會責任意識、團隊精神、職業(yè)技能，達到“鞏固知識、訓練技能、激活創(chuàng)新、服務社會”的目的。

4.提升學生自主學習能力與問題分析解決能力。

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模式下產(chǎn)生的政策處方也許不能達到他們的目的。因此作為行為經(jīng)濟學，它在經(jīng)濟學分析中融入心理學的見解，確定傳統(tǒng)理性假設的重要差異，并且能借此提高我們對推動醫(yī)療保險的參保率的理解和改善政策設計。

【關鍵詞】醫(yī)療保險 行為經(jīng)濟學 參保意愿 醫(yī)療政策

一、引言

就傳統(tǒng)經(jīng)濟學理論而言，它在擴大醫(yī)療保險覆蓋面的方法中是有內在邏輯與潛在的盲點。當社會效益不能同私人利益和市場產(chǎn)出相匹配的時，標準經(jīng)濟學方法把針對醫(yī)療保險覆蓋率的公共政策確定作為一種獨有的角色。大致上，標準經(jīng)濟學理論在決定覆蓋范圍上是專注于價格和信息所扮演的角色。當社會開始關注低收入或者患病人群的資源重新分配、以及解決可購性的問題時，相關政策能夠控制價格和轉移對象，例如通過補助或者公共計劃以達到更理想的政策覆蓋率?；蛘弋斝畔栴}導致醫(yī)療保險市場缺乏平滑功能時，原因例如逆向選擇或道德風險，國家政策能夠通過例如授權等類似的管理條例或政策來處理這些問題產(chǎn)生的后果。目前越來越多的證據(jù)表明第三因素，即個人決策的心理狀態(tài)，它在推動承保范圍覆蓋效果上扮演一個核心角色。隱晦的說，標準方法采用的是依照購買決策或參加醫(yī)療保險的通常假設，并通過完全最優(yōu)個人人簡單反映了一個合理的估計。但是通過行為經(jīng)濟學和心理學的成果指出個人很難在他們私人利益中做出最優(yōu)選擇（即使他們不能對大量的社會目標進行區(qū)分）。此外，心理行為上的因素也同傳統(tǒng)經(jīng)濟學因素相互影響，比如價格和信息復雜化了他們的政策措施和最終的效果。

二、醫(yī)療保險覆蓋模式與不完全參保

在美國大約每六個人中就有一個人缺少醫(yī)療保險。這一數(shù)據(jù)表明其主要問題是可支付能力的問題，因為在2011年作為雇主資助的家庭政策，其平均每年的醫(yī)療保費是超過了15000美元。大約三分之二的未參保人群的家庭收入是中等偏下，并且大部分未參保個體是成年人，對于他們，公共政策并不是那么的慷慨大方。因此，醫(yī)療保險改革應當專注于可負擔能力的平衡以及權衡控制提高覆蓋率的成本。除了收入因素之外還有一些因素導致保險的非完全覆蓋，因為大部分未參保人群是已經(jīng)能夠參加公共或私人保險（他們的成本是非常的低）。最近的估算數(shù)據(jù)顯示大約85%的具有參保資格的兒童是沒有參加私人保險并且大約50%的未參加私人保險的成年人在CHIP已經(jīng)注冊或是參加了醫(yī)療補助計劃。許多未參保者是有資格參保但是并沒有參與這項計劃。

該表展示的是比較醫(yī)療補助計劃和CHIP以及其他重要的公共醫(yī)療保險計劃（不同類型的醫(yī)療補助）。表一對比了以參保險人群為根據(jù)的參保率。大約99%和96%的有資格參保的個人是分別參加了國家老年人醫(yī)療保險制度A部分（醫(yī)院）和B部分（內科）。國家老年人醫(yī)療保險制度的一些數(shù)據(jù)特點也許是高參保率的原因。因為國家老年人醫(yī)療保險制度的參保資格與參保模式并不意味著有關而是主要在參保資格年齡的要求上（65歲），而參保成本是非常低（國家老年人醫(yī)療保險制度B部分的保費是同保險模式有關，而與參保注冊資格沒有關聯(lián)）。沒有任何程序是要求證明其參保資格，然而對于殘疾人群而言，參保過程是非常的不同。在醫(yī)療保險D部分代表的是一種混合情況，在這一部分里面一些具備參保資格的個人僅當他們選擇該項計劃后才被納入保險范圍，而另外一些人（同樣是具備該資格的人）能是無意識地被參保。相對應的，相比醫(yī)療保險其他部分而言，D部分的參保率是更低，但是比醫(yī)療補助計劃的參保率稍高一些。估計有93%合格的參保個體已經(jīng)參加了國家老年人醫(yī)療保險制度D部分，而這部分個體沒再有再參加處方藥保險。

對此現(xiàn)狀存在兩問題，第一個問題，僅承擔不起保費這一結論是不足以解釋觀測到的覆蓋率不足問題。對于這些被拒絕參保的人群而言可行的政策實際上是能夠承擔這筆費用，并有估計表明政策能夠承擔大約25%到75%的未參保人群的費用。即使是家庭年收入在75000美元以上，也仍然有8%的個人是未參保，并且這部分人群也是占了未參保人群的20%。第二個問題，標準模型預測在低薪模式下雇主部分的醫(yī)療保險費最終是由低收入勞動者自己負擔。

表1 美國醫(yī)療保險各種類覆蓋率

三、醫(yī)療保險參保的心理學分析

醫(yī)療保險覆蓋面的傳統(tǒng)經(jīng)濟學分析集中于市場力量的作用和市場失靈，典型的是給予以個人決策為背景的假設。這一標準假設是個人最佳地評估他們的醫(yī)療保險選擇的成本和收益是基于固定偏好和選擇他們能獲得的最好的收益，但這受到他們財富和收入的約束。行為分析將給予的假設作為前提并且考慮個人決策在醫(yī)療保險覆蓋率和參保率中的作用。

（一）過多選擇和其復雜性

心理學的過度選擇是指當選擇的數(shù)量不斷擴大的時有眾多的選擇而使得人們變得不知所措并因此未選擇任何東西。一項關于當個人被給予眾多的選擇的實驗表明他們是不太可能做出購買行為，而這與標準假設是相互矛盾的。關于這個解釋有若干證據(jù)，例如，在退休計劃中當雇主提供多種選擇時，雇員往往不大可能會參加退休計劃。過多選擇的特殊狀況與心理學更為普遍的研究結果有聯(lián)系，這種聯(lián)系即個人因難以選擇而猶豫或者放棄，并且在這種情況下個人有時候會試圖完全地避免選擇。選擇一個醫(yī)療保險計劃是種復雜的選擇，在這種困境中明顯的顯示在美國醫(yī)療保險D部分個人是正在最佳地選擇計劃。這種復雜性的結果是它也許會抑制參保率當個人猶豫拖延或者放棄選擇。

（二）缺乏對成本和收益的理解

如果投保的復雜性決策并沒有完全使我們對選擇放棄，那么當它導致保險覆蓋的成本和收益的錯誤理解時它可能仍然會影響參保率。并且個人容易誤解復雜的價格時間表。在某些情況下，人們可能無法感知一些價格，這對獲取社會效益產(chǎn)生直接影響。在醫(yī)療保險的中，多種因素也許會導致個人很難去正確理解價格和成本。例如，個人在雇主資助計劃（然而，新的法律通過要求雇主向雇員披露該計劃的全部成本來改變這一現(xiàn)狀）中很難去斷定保費的真實成本。為了獲得預期準確的預期成本的預測，人們也許也是不容易弄懂醫(yī)療保險價格的多層次性，它包括保費和各種費用平攤條款。

此外，醫(yī)療保險計劃本身的知識有時候是一種有限的方式，這種方式能束縛保險覆蓋率的提高。例如，Currie和Gruber （1996） 發(fā)現(xiàn)對于在其他福利項目中有更多經(jīng)驗的具有參保資格的女性而言，她們在醫(yī)療補助計劃中的參保率更高，這也可能反映了她們沒有足夠的經(jīng)驗去更好地理解這類計劃。對于醫(yī)療保險在減少風險方面的優(yōu)勢而言，個人可能很難達到一個準確的、一致的、主觀的評價。人們傾向于高估幸福醫(yī)療狀況變化的影響，但是相反，這也能增加保險參保率。

（三）關于風險的誤解

存在一類特殊的困境，即個人與參保決定，該困境可能是正確評估與各種潛在醫(yī)療狀況有關的風險。例如，人們傾向于更注重低概率事件，然后才是高概率事件。同時個人在做風險評估時有自我偏見，例如，有證據(jù)顯示人們傾向于過于樂觀以及低估不良結果的可能性。對風險的誤解影響了投保決策。實驗證據(jù)表明，假定的保險購買決策對風險的認知是敏感的（Johnson et al. 1993）。在任何特定的情況下這些認知是如何影響保險覆蓋率的大小和趨勢最終都是實證問題。注意，這兩種動力可能應用到“年輕”（指的是大量未參保的年輕人）的情況中，但是現(xiàn)在還不清楚這種情況是否是被預計作為占據(jù)主導地位。雖然更愿意接受風險僅僅是反映其偏好，但這也有可能是因為一定程度上的易錯以及有偏見的風險認知。

（四）偏見與自控能力的局限性

過度選擇、缺乏理解和風險的誤解能使得人們很難去做出最優(yōu)決策，但是對于最優(yōu)的覆蓋類型而言這并不是唯一的，甚至是并不是最重要的行為障礙，即個人也很難發(fā)現(xiàn)最優(yōu)選擇行為或者很難完成他們的決定。例如，一組關于個人行為上的研究結果表明，人的毅力是有限的并且隨著時間的變化所做的決定是不一致的。人們有時候因為即時成本而延緩自身行為，以及人們傾向于更加關注當前的損失和收益，而其次才是再去考慮未來的損失和收益。時間的不一致性和現(xiàn)時偏向型偏好影響著醫(yī)療保險參保決策。個人的時間非一致性偏好也許是淺視或拖延的。這也許會降低醫(yī)療保險參保率，因為相比累積增長的收益，人們是更加注重現(xiàn)時所產(chǎn)生保費成本。這一證據(jù)是符合現(xiàn)時偏向型偏好，即相比后期支付中對成本分擔的預期水平的敏感度而言，在短期支付中消費者對保費更加敏感。

（五）渠道因素的敏感性

一組與心理學和行為經(jīng)濟學密切相關的研究數(shù)據(jù)表明，人類行為受各種上下文線索所影響，或決策是通過渠道因素而形成。這些語境因素能讓渠道行為朝向或偏離一個特定的決策結果。這一決策結果似乎是微不足道的成本，有時也被稱作為麻煩成本，相比標準模型決策所認為的，它可能會產(chǎn)生更大的影響。例如在雇主資助的退休保險計劃中自動被參保注冊將大幅提高保險參保率。 對于醫(yī)療保險覆蓋率而言，渠道因素的關鍵意義是減少復雜性，提供信息以及進一步提高醫(yī)療保險選擇，這可能僅是一個部分解決增加醫(yī)療保險參保率的方案，如果有障礙，即使是非常小的障礙，但仍然堅持自身意圖而參保。這類型的行為因素有助于解釋信息活動中普遍的一些非利好消息，

（六）社會比較的影響

標準經(jīng)濟學模型的另一個差異表明人們也許并不是一直都是利己主義的。他們也關心他人的福利，公平和社會準則。反過來，公平觀念和社會準則也是能影響決策和個人行為。在其他領域，研究發(fā)現(xiàn)，凸顯社會準則能鼓勵利社會行為，例如通過對個體與他們的鄰居的行為進行比較。

有一些證據(jù)表明這些影響對醫(yī)療保險覆蓋的作用。例如，站在雇主的角度，發(fā)現(xiàn)這些證據(jù)是符合計劃選擇的社會影響。對于醫(yī)療保險覆蓋率而言，社會比較的影響的意義是增加覆蓋率也許在社會水平中會自我強化―越來越多的人參保，擁有醫(yī)療保險標準的個人也許會變得更加強壯和更具影響力。同樣，如果保險覆蓋面是授權允許和給予鼓勵參保的社會態(tài)度更多的支持，他們也許僅比罰款更有效。在其他的情況下這是真實存在的，例如收入的守法納稅。

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篇5

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

（一）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善

在社會信息技術的不斷發(fā)展下，信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險管理工作中發(fā)揮了重要的作用，通過完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠減少醫(yī)療保險工作不必要的麻煩。但是實際情況是，很多醫(yī)院醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)療保險辦公室無法對醫(yī)療保險行為進行及時的監(jiān)控，做不到事中監(jiān)控、事后監(jiān)管工作。一些具有醫(yī)療保險待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險管理工作的正確認識，導致其難以及時享受到醫(yī)療保險待遇。

（二）醫(yī)保政策普及性不夠

醫(yī)療保險工作開展的質量對醫(yī)院醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要影響意義，需要醫(yī)院醫(yī)保管理工作人員加強對醫(yī)保政策的普及和宣傳，提升醫(yī)保在社會上的影響力，從而進一步促進醫(yī)保政策制度的貫徹落實。但是在醫(yī)療保險制度的不斷改革下，政府和社會保險部門相應出臺了更多的醫(yī)療保險政策，加大了醫(yī)療保險工作的難度。復雜化的工作影響，新醫(yī)療保險政策也無法得到有效的宣傳。

（三）醫(yī)療保險管理機構不完善

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展落后于醫(yī)療保險體制改革發(fā)展，醫(yī)療保險管理機構采用的是收支平衡、總量控制的管理手段，具體來說醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療保險改革標準要求為患者提供更為完善的醫(yī)療服務，但是在實際操作中因醫(yī)保資金有限，無法支付醫(yī)院的醫(yī)療費用，導致醫(yī)院在為患者提供服務的時候，受到資金的限制，無法充分滿足患者的就醫(yī)需要。另外，醫(yī)院遇到的參?；颊哳愋洼^多，包括城鎮(zhèn)職工、學生醫(yī)保、工傷保險、生育保險等多種類型的醫(yī)療保險，不同醫(yī)療保險對應不同的需求，在具體的操作執(zhí)行上存在很多困難，不利于醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開展。

（四）醫(yī)院醫(yī)?；鸬挠邢扌院歪t(yī)療保險服務無限性之間的矛盾

醫(yī)療服務是一種主動和被動結合的醫(yī)療消費模式，具有無限性的特點，但是受醫(yī)院醫(yī)保資金限制的影響，在政府資金投入不足的情況下，無法為參保人員提供完善化的醫(yī)療保險服務。另外，在醫(yī)保制度的深化發(fā)展下，醫(yī)療患者能夠自己選擇所需要就醫(yī)的醫(yī)院，具有很強的流動性，和醫(yī)保固定化的量化指標之間存在沖突。

二、對醫(yī)療保險管理的完善措施

（一）建立完善化的醫(yī)院醫(yī)療保險信息系統(tǒng)

醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門需要加強對數(shù)字化、信息化管理工作的重視，醫(yī)療保險管理部門根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的實際情況加強對持卡就醫(yī)政策、及時結算業(yè)務的推行。同時，還可以借助信息技術簡化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險管理工作的效率，滿足更多參保人員的需求，促進醫(yī)院醫(yī)療保險事業(yè)更好的發(fā)展。三、結束語綜上所述，在醫(yī)療改革的深化發(fā)展下，對醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作進行調整是十分必要的，需要引起有關人員的高度重視。在醫(yī)院發(fā)展的過程中，需要有關人員根據(jù)自身發(fā)展實際情況優(yōu)化醫(yī)療保險管理工作，提升醫(yī)療保險工作的管理水平。

（二）加強對醫(yī)院醫(yī)療保險的政策宣傳

第一，加強對醫(yī)院醫(yī)療保險最新動態(tài)的掌握。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要將最新出臺的醫(yī)療保險政策及時向院領導匯報，組織相關科室，結合醫(yī)院發(fā)展實際制定出適合醫(yī)院建設發(fā)展的醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度，優(yōu)化醫(yī)療保險管理流程，保證每一名參保人員都能享受到自己的基本權益。第二，提升醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)療保險政策的重視。醫(yī)院需要提升醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)療保險制度的重視，在最大限度上減少醫(yī)療保險拒付現(xiàn)象的出現(xiàn)。在條件允許的情況下，可以每年舉辦醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險拒付常見問題分析，從而更好的促進醫(yī)療保險事業(yè)建設發(fā)展。第三，開展醫(yī)院醫(yī)療保險培訓。加強對醫(yī)院全體工作人員的醫(yī)療保險政策講座，對醫(yī)院全體人員開展全方位的醫(yī)療保險政策培訓。

（三）加強對醫(yī)療保險管理工作的清醒認識

醫(yī)療保險制度在實行之后，醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作涉及到醫(yī)院、參保人員、醫(yī)療保險組織的共同利益。為了促進醫(yī)療保險管理工作的順利開展，需要有關人員加強對醫(yī)患人群、對醫(yī)療保險管理要求的了解，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務人員醫(yī)療管理面臨的困境，及時找到解決困境的策略。另外，針對醫(yī)療保險制度實施之后，醫(yī)院內外部經(jīng)營發(fā)展環(huán)境的變化，需要參?；颊哌M一步提升自己的維權理念和消費意識，醫(yī)院也要重新布置自己的醫(yī)療保險管理戰(zhàn)略，積極轉變思想觀念，提升醫(yī)護人員的服務意識。

（四）完善醫(yī)療保險制度管理機制

第一，完善醫(yī)院醫(yī)療保險管理組織機構。醫(yī)院醫(yī)療保險制度要更加規(guī)范、有序，實現(xiàn)對醫(yī)療保險各項工作的明確分工，根據(jù)不同工作職責對不同人員加強監(jiān)督管理。醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室需要加強學習各項醫(yī)療保險政策制度，保證及時解答患者咨詢各項政策。同時還需要在醫(yī)院內部全面落實醫(yī)療保險制度管理機制，調動社會各種積極力量完善醫(yī)院醫(yī)療保險制度體系。第二，完善醫(yī)院醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，提升醫(yī)院醫(yī)療保險制度的服務性。醫(yī)院醫(yī)療保險制度的制定需要實現(xiàn)定點醫(yī)療管理和傳統(tǒng)醫(yī)療管理服務的結合，構建高效的醫(yī)院醫(yī)療保險服務管理模式。

篇6

命定位，具有重要現(xiàn)實意義。 二、社會醫(yī)療保險面臨時代背景變遷帶來的新挑戰(zhàn)。衛(wèi)生醫(yī)療服務的模式變化和自身改革使得包括醫(yī)療保險在內的衛(wèi)生醫(yī)療領域面臨重大調整，而這些變革是社會發(fā)展的必然，是經(jīng)濟體制改革深入到一定程度的必由之路。社會醫(yī)療保險的改革和發(fā)展要與這個大背景相適應，重新考慮功能使命定位，在社會發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療體制改革中，發(fā)揮越來越重要的作用。以下三個方面的時代背景變遷將關系到未來社會醫(yī)療保險的發(fā)展，值得重視。

（一）現(xiàn)代健康觀和醫(yī)學模式的變化，對于傳統(tǒng)的醫(yī)療服務產(chǎn)生了巨大的影響，將深刻影響到衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障的服務模式。第一，醫(yī)療服務從治療服務擴大到預防服務，預防保健的思想貫穿在生命的全過程，重視三級預防。第二，醫(yī)療服務從技術服務擴大到社會服務。醫(yī)生除診治疾病外，還應當通過社會醫(yī)學診斷，發(fā)現(xiàn)居民的健康問題，進行健康指導和健康促進，指導人們形成健康的生活習慣和行為方式。第三，從生理服務擴大到心理服務?，F(xiàn)代醫(yī)學模式要求衛(wèi)生服務的整體性，在進行軀體照顧的同時，也要對普通人群和病人進行心理服務，了解影響病人的心理因素，加強心理護理和心理康復工作，不斷豐富心理服務的內容和措施。這些影響的結果是，各國越來越重視預防和早期治療，越來越重視健康宣傳和咨詢服務。 （三）社會發(fā)展客觀上要求提高國民健康素質和健康指標，而不再滿足于患病后在經(jīng)濟上減輕一些負擔。1997年初，我國做出關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定，提出了到2000年基本實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健的目標，到2012年在全國建立起比較完善的衛(wèi)生體系，國民健康的主要指標在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)達到或接近世界中等發(fā)達國家的平均水平，在欠發(fā)達地區(qū)達到發(fā)展中國家的先進水平的目標。同時，我國提出的建設小康社會的目標，也內在地包涵了提高居民健康水平的要求，按照小康社會的內涵，國家有關部門曾對小康社會下的醫(yī)療衛(wèi)生服務的標準提出了16個基本監(jiān)測指標和臨界值，其中嬰兒死亡率和人均預期壽命等指標與健康水平有直接的關系。由此可見，這些發(fā)展目標不僅對治病，更重要的是對防病、對維護居民健康提出了更高的要求。

三、國際經(jīng)驗為不斷提升社會醫(yī)療保險功能提供了有力證明。全球醫(yī)療（健康）保障制度多種多樣，但是從保障項目的內容來看，所有類型都可以分為醫(yī)療保障模式和健康保障模式兩種。一般來說，醫(yī)療保障模式的基本特征是保障項目僅包括疾病診治和藥品費用，也有一些國家包括疾病津貼，但不包括預防保健項目的支出。健康保障模式的特征是保障項目一般包括預防、保健、醫(yī)療和護

理康復以及各種醫(yī)療保健補貼在內的“一攬子”衛(wèi)生健康服務項目。如英國、加拿大、西班牙、以及一些原英殖民地國家，南非，澳大利亞、新西蘭等。醫(yī)療保障模式多見于不發(fā)達國家和實行社會保險的國家；健康保障模式多見于發(fā)達國家和實行國家衛(wèi)生健康服務制度的國家。但是這些已經(jīng)發(fā)生變化，一些實行社會醫(yī)療保險制度和采取醫(yī)療保障模式的國家，也紛紛向健康保障轉型，將預防內容納入醫(yī)療保險的項目。德國早在1883年實行了疾病保險，至今一直堅持社會醫(yī)療保險的模式，但醫(yī)療保險內容已發(fā)生了很大變化。醫(yī)療保險的功能使命定位是增進健康、防止疾病，早期發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病、醫(yī)療康復及病人護理等。根據(jù)有關規(guī)定，依據(jù)個案情況，符合醫(yī)學必需的預防性健康檢查項

目由保險公司提供；同時法律規(guī)定醫(yī)療保險公司必須向國民進行健康教育，所有醫(yī)療保險公司用于衛(wèi)生宣傳的經(jīng)費每人每年不能少于5馬克，包括國家醫(yī)療保險公司在內的相關機構，都要開展健康教育，提供健康咨詢。這些措施已經(jīng)取得了顯著的成績。韓國的國家健康保險公司也將預防作為使命之一，非常重視健康檢查,尤其是督促自雇職業(yè)者進行健康檢查。免費對40歲以上者提供兩年一次的健康檢查。符合健康保險目錄要求的被保險人,可以申請每年一次的胃癌、結腸癌、直腸癌檢查,女性可以申請乳腺癌檢查,已診斷有肝臟相關疾病的人可以申請肝癌檢查。國家健康保險公司支付常規(guī)健康檢查的全部費用,但癌癥檢查費用被保險人需承擔50%。日本在應對老齡化方面取得了經(jīng)驗，把工作重點放在提高老人的健康水平以及預防特殊的生活習慣病。日本制定了“特定身體檢查”與“特定保健指導”兩大基本方針。各醫(yī)療系統(tǒng)將使用保險金開展“身體檢查”和“保健指導”。這就意味著，以前僅作為治療疾病使用的保險金，今后可用于疾病預防，這是一項根本性的制度改革。該法案已通過，將于2008年開始實施。我國臺灣省的全民健保定位為向全體居民提供適時、適度的包括疾病預防、診斷治療、健康教育等廣泛性的醫(yī)療服務。以上國家和地區(qū)是公認的典型社會醫(yī)療保險模式，它們已經(jīng)由單純的疾病保障向健康保障轉型，這種現(xiàn)象不是孤立的，在一定程度上應該看作是一種發(fā)展趨勢。

四、我國社會醫(yī)療保險功能使命定位和未來發(fā)展目標。醫(yī)療保障模式和健康保障模式的根本區(qū)別在于保障項目不同，而不在于制度類型和保障水平的高低。提倡健康保障的概念，并不是提倡醫(yī)療高消費，也不意味著增加更多的投入，而是更加科學合理地進行醫(yī)療消費，更加有效地提高健康水平，同時，由于老齡化社會的到來，老年人需要得到越來越多的預防、保健、護理和康復等服務。這些都要求醫(yī)療保障模式向健康保障模式轉變。

（一）應該實行積極的疾病干預政策?！靶〔　焙汀按蟛　辈荒芙厝环珠_，更不能用費用高低來劃分，干預“多發(fā)病和常見病”從健康角度和經(jīng)濟角度看是最有效率的，因此，在社會保險領域應該重新審視對衛(wèi)生醫(yī)療的干預政策，按照社會醫(yī)學所證明的規(guī)律，既要干預“大病”，更要干預“小病”，這樣才能提高健康水平。

（二）探索在社會醫(yī)療保險中引入預防和健康教育的工作機制。社會醫(yī)療保險不能只管去醫(yī)院看病的人、只管得病的人，否則就是對健康群體的一種不公平待遇，是一種消極的干預。現(xiàn)在有了成熟的經(jīng)驗和醫(yī)學科學證明，一些腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是完全可能的，一些簡便易行的預防和自檢或體檢能夠起到很好的作用，而晚期發(fā)現(xiàn)則意味著巨額醫(yī)療費用和預后不良。針對性的預防最有效率，也最可取。

篇7

    一、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度構架

    我國的醫(yī)療制度改革已經(jīng)取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度模式。與此同時，針對基本醫(yī)療保險的制度缺陷，逐步發(fā)展了各種形式的補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫(yī)療救助制度。盡管目前中國的醫(yī)療保險制度還沒有覆蓋農(nóng)村居民，但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。以上各類醫(yī)療保障制度共同構成了中國的醫(yī)療保障體系。

    （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

    國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經(jīng)過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險覆蓋人數(shù)已達1.0094億。全國大部分地區(qū)（98%）都啟動了醫(yī)療保險制度。改革已經(jīng)取得了階段性的成果，其標志是：基本醫(yī)療保險制度的政策體系基本形成；統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)基本建立；醫(yī)療保險制度運行基本平穩(wěn)；醫(yī)療保險的保障機制基本得到發(fā)揮。醫(yī)療保險制度的改革已經(jīng)產(chǎn)生了積極的社會影響。首先，它對促進國企改革和社會穩(wěn)定發(fā)揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業(yè)職工和退休人員。二是促進了參保人員的就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀的轉變，參保人員比過去有了更多的就醫(yī)選擇權。三是推進了醫(yī)療服務和藥品服務市場的競爭和健康發(fā)展?；踞t(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫(yī)療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫(yī)療服務供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務；四是抑制了醫(yī)療費用不合理的增長勢頭。據(jù)統(tǒng)計，1990——1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.

    （二）各種類型的補充醫(yī)療保險

    基本醫(yī)療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度。

    在實踐中，除了國家公務員補充醫(yī)療保險外，各地還摸索出多種形式的企業(yè)補充醫(yī)療保險模式。如社會保險管理機構以社會保險的方式運作的補充醫(yī)療保險；由商業(yè)保險公司舉辦的補充醫(yī)療保險；由工會組織經(jīng)辦的職工互助保險等。

    （三）醫(yī)療救助制度

    城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正式就業(yè)的工作單位（企事業(yè)單位或國家機關）作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯(lián)系。它將沒有在正規(guī)部門就業(yè)的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現(xiàn)行制度之外，其中有相當部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫(yī)療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫(yī)療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局聯(lián)合出臺了《北京市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實施。主要內容是對弱勢群體的醫(yī)療費用予以減免。

    綜上所述，經(jīng)過5年的改革和建設，目前我國的醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實現(xiàn)了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉軌；同時，在新制度下，實行了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫(yī)療服務競爭（定點醫(yī)院），費用控制（結算方式）以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體，以各種形式的補充醫(yī)療保險（公務員補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革也取得了一定的進展，對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展起到了促進作用。

    二、醫(yī)療保險制度評估

    盡管我國的醫(yī)療保險制度的改革和建設已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看，社會醫(yī)療保險制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫(yī)療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫(yī)療保險制度發(fā)展的思路。目前我國醫(yī)療保障制度的主要問題是：

    （一）社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

    截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破一億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于城鎮(zhèn)就業(yè)人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。

    從結構上看，基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)和一些機關事業(yè)單位的職工，還包括部分集體企業(yè)的職工。大量的其他類型企業(yè)的職工，非正式就業(yè)（靈活就業(yè)）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，較早退休的“體制內”人員等），以及農(nóng)民還沒有被制度所覆蓋。

    總體來說，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數(shù)的社會成員還沒有制度上的醫(yī)療保障。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計資料，2000年我國衛(wèi)生總費用已經(jīng)達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫(yī)療保險制度的還是少數(shù)人。

    （二）多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

    盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務等還沒有得到有效的落實。

    （三）醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套

    醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構（主要是醫(yī)院）的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。

    在計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)院的性質是非盈利的和福利性的，其經(jīng)費基本上來源于財政或企業(yè)（單位）撥款，醫(yī)院的其他日常性成本則通過醫(yī)療服務的收費來補償，因此，醫(yī)院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收人為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。

    藥品的生產(chǎn)和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊?；踞t(yī)療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫(yī)療技術的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫(yī)療保險制度的地區(qū)，都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療統(tǒng)籌基金人不敷出的局面，這對于醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展是十分不利的。

    醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構的沖突。

    醫(yī)院和社保機構的矛盾，也導致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障。這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。

    （四）政府對醫(yī)療資源投入不足

    改革以來，政府投人到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。

    目前我國基本醫(yī)療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區(qū)有所不同）。由于沒有醫(yī)療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們的醫(yī)療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫(yī)療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經(jīng)退休老人的醫(yī)療費用，必將使醫(yī)療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區(qū)醫(yī)?；鹉昴瓿У囊粋€重要原因。

    同時，人口老齡化對醫(yī)療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫(yī)療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發(fā)病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫(yī)療保險基金來源的在業(yè)勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫(yī)?；鸲倘?，每個在職職工所要承擔的醫(yī)療保險責任越來越大?！贬t(yī)保基金籌集的有限性和醫(yī)療需求的相對無限性，是醫(yī)療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足的背景下更加突出。

    政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響。醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。

    三、完善醫(yī)療保障體系的構想

    我國未來社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度?；谶@樣一種指導思想，我國醫(yī)療保障制度建設和發(fā)展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫(yī)療保障。而實現(xiàn)公平性的關鍵措施就是完善醫(yī)療保障體系的建設，通過多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)絡的設置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫(yī)療需求。

    （一）建立多層次的醫(yī)療保障體系

    當今世界，健康已經(jīng)成為公民的基本權利。因此，在醫(yī)療保障領域，使所有社會成員都能公平地享受醫(yī)療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管由于社會經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略和生產(chǎn)力發(fā)展水平的制約，目前我國的醫(yī)療保障還不可能是全民統(tǒng)一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫(yī)療保障制度，還是可以實現(xiàn)的。

    職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求。基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)平穩(wěn)運行了5年多，覆蓋面在逐步擴大。對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業(yè)由于經(jīng)營困難，繳不起保費，致使這些企業(yè)難以被基本醫(yī)療保險制度所覆蓋。完善基本醫(yī)療保險制度的緊要對策就是做到“應保盡?！?，讓制度外的職工也能進入制度的范圍。針對困難企業(yè)目前參保難的狀況，應對現(xiàn)行政策做出某些調整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業(yè)納入到社會保險體系中來?；踞t(yī)療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規(guī)定的基本醫(yī)療待遇。

    應加快補充醫(yī)療保險制度的建設，妥善解決職工基本醫(yī)療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發(fā)生大額醫(yī)療費用時，可以通過補充醫(yī)療保險途徑得到補償。補充醫(yī)療保險可以有多種形式，但利用市場的優(yōu)勢（商業(yè)保險）來經(jīng)營是比較明智的選擇。

    針對靈活就業(yè)這種新的就業(yè)形式，政府應該建立特殊的醫(yī)療保障制度。對靈活就業(yè)者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。

    發(fā)展醫(yī)療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫(yī)，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權利；不致因貧困而放棄這一基本需求。

    盡快建立與完善我國農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，形成農(nóng)村新型的合作醫(yī)療體系。據(jù)調查，“全國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例已經(jīng)達到35%左右，每年大約有1305萬農(nóng)村人口面臨因生病而傾家蕩產(chǎn)的危險”。隨著我國經(jīng)濟實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經(jīng)開始關注農(nóng)村的醫(yī)療保障制度建設。2003年1月16日國務院頒布的《加快建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

    我國的醫(yī)療保障體系應該是，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員特殊醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)村人口的新型合作醫(yī)療制度所構成。在這個醫(yī)療保障網(wǎng)絡中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫(yī)療服務和保障。

    （二）未來發(fā)展目標

    我國醫(yī)療保障體系近期發(fā)展目標是：到2010年逐步建立起多層次的醫(yī)療保障體系，特別在全國農(nóng)村建立起新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。根據(jù)我國目前的經(jīng)濟和社會發(fā)展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫(yī)療保障體系必然是針對不同人群的各種醫(yī)療保障制度的組合。盡管多層次的醫(yī)療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫(yī)療保險待遇也有所差異，但卻可以在現(xiàn)有條件下，做到使每一個社會成員在發(fā)生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系是我國短時期內醫(yī)療保障制度建設的最佳選擇。

    從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫(yī)療保障制度的最終發(fā)展目標。如前所述，“健康是公民的基本權利”已經(jīng)成為各國政府和社會的共識，對健康權利的尊重和維護是社會進步和文明的體現(xiàn)。每一個公民，無論其職業(yè)、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫(yī)療服務和保障的需求是同樣的。當我國的整體經(jīng)濟實力提高，物質基礎更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認識更加深入的時候，我國就有條件建立起統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度。

    四、政策建議

    我國醫(yī)療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設和完善的目標，提出如下建議：

    （一）加大政府對醫(yī)療服務領域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎

    政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務供方（醫(yī)院）的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。

    對醫(yī)院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強調的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人的服務上面。

    對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業(yè)和個人等共同編制社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應當加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元。關鍵的問題是政府應切實覆行職責。同時，對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。

    （二）醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”，創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境

    醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協(xié)調運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。

    首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構正確定位，通過適當?shù)难a償機制轉變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。第三，調整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要”的醫(yī)療制度改革目標。

    （三）發(fā)展杜區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

    社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務具有“預防、保健、醫(yī)療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設至關重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。

    為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，首先應當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設立的，也可以是由區(qū)級（一、二級）醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務領域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。

    （四）加快社會醫(yī)療保障的立法步伐，為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證

    醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準人資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來甌對于社會醫(yī)療保險管理機構，也要有相應的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。

    （五）扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，真正形成多層次的醫(yī)療保險體系

    為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。

    二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內（工資總額的4%）予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。

篇8

［關鍵詞］城鎮(zhèn)化；醫(yī)療保險；法律保障

［中圖分類號］D922．182［文獻標識碼］A［文章編號］1672－2426（2014）06－0034－03我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度早在1944年時期就已經(jīng)開始，1979年衛(wèi)生部在總結合作醫(yī)療經(jīng)驗的基礎上，與農(nóng)業(yè)部、財政部聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》。在各級政府的支持和扶持下，到1980年，全國約有90％的行政村實行了合作醫(yī)療。［1］而目前，我國施行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度模式主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它是由政府組織引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度區(qū)別于以往的合作醫(yī)療制度，主要在于它以縣（市）為單位統(tǒng)籌，由政府組織，并給予財政補助和支持，資金按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正原則，設立專門機構進行管理，并制定相應的監(jiān)督制度，具有較強的社會化程度和抗風險能力。遼寧省農(nóng)村醫(yī)療保險制度貫徹國家的基本政策和制度，結合自身發(fā)展特點，積極推進農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并在城鎮(zhèn)化過程中，順利解決了部分農(nóng)民的醫(yī)療保險問題。

一、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

根據(jù)2012年人口抽樣調查推算，遼寧省常住人口4389萬人，其中，城鎮(zhèn)人口2881．5萬人，鄉(xiāng)村人口1507．5萬人［2］。在城鎮(zhèn)化進程不斷推進的今天，健全保障城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民的醫(yī)療保障體系是必然趨勢。遼寧省從2000年起啟動了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的制度，為遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展中解決農(nóng)民的醫(yī)療保險發(fā)揮重要作用。

從遼寧省居民醫(yī)療保險層面上看，當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基本格局已經(jīng)確定，三大醫(yī)療制度在城鎮(zhèn)化發(fā)展中，制度分設、基金分立、體制分割并存的局面在解決城鎮(zhèn)化發(fā)展中居民醫(yī)療保險問題方面發(fā)揮重要作用。隨著遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展進程的推進，到2009年年底，全省已有97個涉農(nóng)縣（市、區(qū)）全面建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，參保農(nóng)業(yè)人口達1968萬人。除已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民外，隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，農(nóng)民身份的轉變，進入城鎮(zhèn)居住或務工，未參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民可以選擇參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

二、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度中存在的問題

（一）制度層面，農(nóng)民醫(yī)療保險制度基本建立，但保障范圍有限

目前，遼寧省在城鎮(zhèn)化過程中，農(nóng)民醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本建立，在農(nóng)村，大部分農(nóng)民已經(jīng)自愿選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。而由于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具有戶籍限制，制度設計以不同人群為覆蓋對象，缺乏總體規(guī)劃，導致在城鎮(zhèn)化過程中，由于農(nóng)民身份發(fā)生變化，戶口已由農(nóng)業(yè)戶口轉入非農(nóng)業(yè)戶口，原本在農(nóng)民身份的時候沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的農(nóng)民，他們不能再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。而和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險相比，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費率較高，但由于身份轉變后造成的限制，使得農(nóng)民不能再參保費率低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，同時他們又無能力負擔參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，迫使在城鎮(zhèn)化發(fā)展中身份轉變的這些農(nóng)民放棄參保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。

（二）政策層面，省政府、各市政府推出惠民政策，但實施執(zhí)行難

在城鎮(zhèn)化的發(fā)展過程中，遼寧省政府、各市政府為更好的保障城鎮(zhèn)化中轉變身份后的農(nóng)民的醫(yī)療保險問題得到切實解決，出臺了多重有利保障農(nóng)民醫(yī)療制度的政策措施，但由于農(nóng)民奉行“積谷防饑，小富即安”的觀念，同時在城鎮(zhèn)化過程中取得征地補償款，使得“短視”的農(nóng)民安于現(xiàn)狀，更不愿意拿出部分資金參加政府推出的各種惠民的醫(yī)療保險政策，導致有好的政策出臺后，在實施執(zhí)行階段遇到嚴重阻力，使得無法貫徹落實，農(nóng)民的遠期利益無法得到保障。［3］例如，在實地調研中發(fā)現(xiàn)，遼寧省阜新市政府根據(jù)《關于阜新市“城中村”改造被征地農(nóng)民基本醫(yī)療保險有關問題的通知》，制定了相關參保政策，即城鎮(zhèn)化過程中身份轉變的農(nóng)民可以按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策辦理參保手續(xù)，且在參保時，政府承擔部分費用，但截至目前，仍有部分農(nóng)民不愿意參保。

（三）法律法規(guī)層面，無相應的法律法規(guī)出臺

目前，遼寧城鎮(zhèn)化發(fā)展類型屬于政府主導下的城鎮(zhèn)化。在城鎮(zhèn)化過程中，政府政策先行，為了妥善解決農(nóng)民在城鎮(zhèn)化中遇到的各種問題，政府積極出臺配套的政策文件，但在政策推出之后，卻沒有相應的法律法規(guī)及時跟進和有效實施。導致在農(nóng)民醫(yī)療保障制度方面，遇到問題，無法尋求法律救助，農(nóng)民權益受到損害時，不能訴諸法律解決問題，致使農(nóng)民為了維權，無奈之下選擇上訪等其他方式，這樣既不利于保障農(nóng)民的合法權益，更給政府開展醫(yī)保工作增加了較大的難度。同時，由于沒有明確的法律法規(guī)對制度的實施予以保障，在管理中，缺乏相應的管理規(guī)范，致使政府在對農(nóng)民醫(yī)療保險進行管理中，無法可依，管理效率不高，管理難度較大。更由于沒有法律保障下的政策實施過程中，一旦遇到問題，無法及時有效得到解決，也阻礙了政策的有效貫徹執(zhí)行。由于沒有明確法律規(guī)定在醫(yī)療保障制度中的各政府部門的管理職能，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險分別由人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計生委等部門分塊監(jiān)管，既不利于政策之間的銜接，也增加了行政管理的成本。

三、完善遼寧省農(nóng)民醫(yī)療保障制度的對策

針對目前遼寧省城鎮(zhèn)化過程中，在農(nóng)民醫(yī)療保險制度中存在的問題，結合調研的實際情況，對現(xiàn)存問題提出以下解決對策：

（一）合理統(tǒng)籌，打破身份限制，總體上擴大保障范圍

城鎮(zhèn)化發(fā)展客觀上對醫(yī)療保險制度提出了更高的要求，要求醫(yī)療保險制度具備更強的保障居民權益的能力。為了更好的保障城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民的權益，必須針對現(xiàn)有醫(yī)療保障體制進行合理統(tǒng)籌，現(xiàn)行的醫(yī)療保險多數(shù)實行縣級統(tǒng)籌，抗風險能力較低，要將醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，一方面可以提高醫(yī)療保險基金抗風險能力，提高醫(yī)療保險的信譽，另一方面，有利于參保人員的自由流動。［4］目前，城鎮(zhèn)化發(fā)展使得更多農(nóng)民轉變?yōu)槌擎?zhèn)居民，進入城鎮(zhèn)居住或務工，這樣的情況下，政府不僅要在生活上給予他們應有的扶持，更應在基本的醫(yī)療保險方面為他們提供保障。調研中，阜新市玉龍新城所在的細河區(qū)，為加快全域城鎮(zhèn)化的發(fā)展，讓農(nóng)民在轉變?yōu)槌擎?zhèn)居民的過程中得到實惠和保障，政府負責為轉變身份后的農(nóng)民繳納參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用，其個人不需繳納參保費用，并按照城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險相關規(guī)定，在達到繳費年限后，按規(guī)定比例享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策。［5］如果可以在此政策基礎上，取消身份上的限制，讓身份轉變后的農(nóng)民可以自主選擇參加新農(nóng)合醫(yī)療保險或者是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，可以更好的調動農(nóng)民參保的積極性。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的費率相對較低，可以降低農(nóng)民在參保上的費用和政府所要負擔的參保費用。例如，沈陽市人社局在［2010］124號文件中規(guī)定，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴面工作，對于選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，不得以戶籍等原因設置參保障礙，外地來沈務工的靈活就業(yè)人員和打零工的農(nóng)民工也可以參加我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。在打破身份限制方面，沈陽市做出了表率。

（二）改變自愿選擇參保的模式，完善醫(yī)療保障制度

目前，我國的醫(yī)療保險制度以居民自愿選擇為基礎，在制度設立之初是為了更好的推行政策實施。但正是由于自愿選擇，導致遇到在城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民不愿參保的現(xiàn)象，醫(yī)療保障制度變得力不從心。通過調研發(fā)現(xiàn)，在各地的城鎮(zhèn)化發(fā)展中，農(nóng)民獲得土地征收補償款之后，滿足于眼前的利益，受農(nóng)民長期擔心受窮沒錢的觀念影響，農(nóng)民在得到大筆補償款后，哪怕是拿出一小部分來參保都不愿意，這樣導致政府有再好的政策，實施起來也是阻力重重。［6］所以，為了更好的保障農(nóng)民權益，在參保模式上，可以變自愿為半強制的方式，在選擇參保的險別上，農(nóng)民依然有完全的自，在城鎮(zhèn)中有單位的可以選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，希望以后獲得更好的保障可以選擇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，為繳納較少費率的可以選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。但在參保與否上，強制農(nóng)民必須參保，這樣，在城鎮(zhèn)化的過程中，農(nóng)民身份發(fā)生變化的同時，要求農(nóng)民在取得補償款的同時，選擇一種自認為最合適的參保方式，從而在解決身份變化的同時，解決農(nóng)民的醫(yī)療保險問題，這樣既可以使農(nóng)民的權益得到保障，又可以減輕政府政策推行的阻力。

（三）大力推進相關法律法規(guī)出臺，有效保障農(nóng)民權益

遼寧省在解決農(nóng)民醫(yī)療保險制度上必須做到以法律形式保證實施，而不僅僅是以社會政策的形式來解決制度上存在的問題。遼寧省各市政府應當重視農(nóng)民醫(yī)療保險制度相關法律法規(guī)的建立，為醫(yī)療保險提供完備的法律法規(guī)，即提供相應立法和各種具體的法律制度體系。根據(jù)遼寧省實際情況和城鎮(zhèn)化發(fā)展中遇到的農(nóng)民醫(yī)療保險的問題，結合相關政策，以法制的形式使醫(yī)療保險權益得以充分實現(xiàn)，確立農(nóng)民醫(yī)療保險制度的法律地位。同時建立相應法律法規(guī)對政府管理醫(yī)療保險進行監(jiān)管，更好的保障醫(yī)療保險制度管理分工明確，管理有效，同時，在遇到醫(yī)療保險糾紛的時候可以有明確的法律依據(jù)及時解決問題，使農(nóng)民的權利得到充分有效保障。在遼寧省的醫(yī)療保險制度中，尚有部分問題甚至連政策都并無規(guī)定，這更是對法律法規(guī)及時出臺的強烈要求，為了更好的保障農(nóng)民權益，完善相關立法和法律制度成為當務之急。

農(nóng)民為中華人民共和國的建立做出過巨大的貢獻和犧牲，也為國家的經(jīng)濟發(fā)展不斷貢獻力量，如今，隨著城鎮(zhèn)化進程步伐的加快，農(nóng)民放棄了賴以生存的土地，國家必須切實采取有力措施為農(nóng)民提供社會保障，尤其是大力解決農(nóng)民醫(yī)療保險中存在的法律問題，重視并進一步健全和完善農(nóng)民醫(yī)療保險制度，不僅僅對于深化我國經(jīng)濟體制改革、建立和完善社會主義市場經(jīng)濟有著重要的作用和意義，而且對于減少社會沖突和矛盾、為發(fā)展社會主義法治國家提供安定的社會基礎具有重要意義。

參考文獻：

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［3］許偉．困難群體醫(yī)療保障問題探析［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2007，（6）．

［4］李清宇，蔡秉坤．新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施狀況與法律缺憾初探――以甘肅省山丹縣為例［J］．蘭州交通大學學報，2010，（5）．

篇9

摘要：從1998年到現(xiàn)在我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度不斷完善，但是其中還存在一些問題。就參保而言我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險還存在政府盲目追求新農(nóng)合參合率，最需要補助的低收入者參與度低等問題。就有看病就醫(yī)來說，我們依然存在看不起病的問題。同時，醫(yī)療保險制度設計也存在一些問題。

關鍵詞：城鄉(xiāng)醫(yī)療保險；新農(nóng)合；問題

人的一生都離不開醫(yī)療保健，它是早期人力資本理論中重要的健康投資內容。就個人健康投資而言，醫(yī)療保健包括人們參加的醫(yī)療保險制度以及就醫(yī)行為。前者是預防疾病風險的有力保障，后者是人們面臨失去健康時所采取的一種必需措施，它可以給人們帶來可見的效用和經(jīng)濟利益。我國實行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度幫助我們更好的實現(xiàn)醫(yī)療保健，進一步解決群眾看病貴看病難問題，也是促進社會公平正義，構建社會主義和諧社會的重要步驟。

一、我國醫(yī)療保險現(xiàn)狀

我國的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點三個部分組成。不同類型的醫(yī)療保險制度都是依據(jù)人民的實際情況制定的，參保人員和繳費標準與政府補助標準各不相同。比如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是針對有工作的人員設計的，政府不予以補貼，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療由各級財政依據(jù)本地區(qū)的情況進行補助。這些醫(yī)保制度在一定程度上提高了人們看病就醫(yī)的意識，減輕了人們的負擔。

二、醫(yī)療保險制度存在的問題

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的參保問題

1.對于城鎮(zhèn)居民，雖然我國的這三種醫(yī)療保險基本覆蓋所有的百姓，但是還是有一些人不能夠享受到政策的優(yōu)惠，比如企業(yè)經(jīng)營困難的職工，他們本該參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，但由于企業(yè)經(jīng)營困難，他們的醫(yī)療保險被擱置下來，又因為他們也不符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保標準，也不能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，醫(yī)療保險制度就無法惠及他們。

2.對于農(nóng)村居民主要存在四個問題。第一，由戶籍混亂帶來的參合困難。有的農(nóng)民雖然在本地有房，但在外地買房居住，因而參加外地的新農(nóng)合而給本地政府工作帶來困難。第二，有些政府盲目追求參合率帶來的問題。每年政府會給各鎮(zhèn)下達新農(nóng)合參合率指標。就瀘州市而言，各村為了達到參合標準，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府工作人員直接到基層給農(nóng)民做工作，宣傳成本較大。而且一些有工作的農(nóng)民雖然已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，但為了支持政府的工作還要再次交納新農(nóng)合費用，但一旦這類農(nóng)民需要醫(yī)療費用補償，往往只能享受一種保險的補助。還有一些農(nóng)村小孩，不但要在學校的半強制下參加商業(yè)保險，還要在政府的半強制下“自愿”參加新型農(nóng)村醫(yī)療。這讓一些農(nóng)民陷入了雙重保險甚至是多重保險的境地。第三，由于很多農(nóng)民外出務工造成的參合困難?；谒拇ㄊo州市敘永縣一些村的情況，由于外出務工農(nóng)民在外地就醫(yī)，異地醫(yī)療費用需暫由本人全額墊付，出院后將相關資料交所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構才能申請報銷，申報相對麻煩，而且起付標準相對較高、報銷相對較低，所以外出務工農(nóng)民的參與度不高。并且這些農(nóng)戶常年在外務工，給政府宣傳工作帶來了較大的困難。第四，低收入者參合率低。敘永縣參合情況表明，敘永縣北面（經(jīng)濟條件較好的馬嶺鎮(zhèn)，江門鎮(zhèn)等）的參合率高于敘永縣南面（經(jīng)濟條件較差的兩河鎮(zhèn)，后山鎮(zhèn)等）。這個可能是由于新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，小病仍然是用農(nóng)民個人醫(yī)療賬戶來支出，而經(jīng)濟困難的家庭小病常常采用拖的方式應對，大病即使可以報銷一部分農(nóng)民仍然負擔不起，再加上他們的保險意識不強，所以參與度不高。

（二）看病難，看病貴的問題

1.三級醫(yī)院，二級醫(yī)院，一級醫(yī)院的住院補償依次遞減起付線可以緩減大醫(yī)院的壓力，但是部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的條件沒有跟上，難以解決人們看病的困難。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以預防為主，幫人們進行疫苗接種和就診一些小病，但不具備看大病的人才和設施，村衛(wèi)生站條件更差。所以雖然一級醫(yī)院以下衛(wèi)生院、站等補貼最高，但是不能從根本上解決人們看病的困難。

2.從下圖1可以顯示，地區(qū)越發(fā)達的地方，新農(nóng)合的人均籌資越多，這與當?shù)厝藗兊母辉３潭群臀飪r水平相關。但是總體來看，越發(fā)達的地方補償受益人次占參加新農(nóng)合人數(shù)的比例越高這不得不引發(fā)我們的思考。下圖可以看出（補償受益人次）/（參加新農(nóng)合人數(shù)）>1 的地區(qū)有北京、上海、江蘇、浙江、山東等較發(fā)達地，而（補償受益人次）/（參加新農(nóng)合人數(shù)）

（三）醫(yī)療保險制度設計存在問題

1.三種醫(yī)療保險制度都采取了大病統(tǒng)籌的做法，而人們大病報銷的住院費和醫(yī)藥用受到醫(yī)院等級和可報銷藥品種類的限制。如有的重病人需要依靠輸入營養(yǎng)等價格較貴的藥品維持生命，但是營養(yǎng)液不在可報銷藥品范圍內。又如有的病人的病只能在大型醫(yī)院就醫(yī)，而大型醫(yī)院的報銷比例最小。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險工作涉及社會保障部門、民政部門、衛(wèi)生部門等多個部門，可能造成工作重疊，效率降低，相互之間推卸責任等問題。

三、對策

首先要加快一卡通的普及，簡化醫(yī)療報賬的程序，使信息整合一體化，城鄉(xiāng)一體化。同時將參保人員按生活狀況劃分等級，直接將一定的補貼費用按等級劃入一卡通，切實兼顧老百姓的小病，預防大病。其次要完善醫(yī)療保險制度，可以依據(jù)實際情況改部分自愿參保為強制參保，保障偏遠地區(qū)人民的利益。其實這些都是知易行難的問題，還需要決策者綜合各方面因素協(xié)調各方的利益來不斷完善醫(yī)療保障體系?？上驳氖墙陙恚瑥脑黾訄箐N藥品的范圍到即將實行大病補充保險，我國社會醫(yī)療保險制度不斷完善，相信隨著醫(yī)保改革的不斷深化，這些問題能得到解決。（作者單位：西南財經(jīng)大學）

參考文獻

[1]王俊華.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度銜接模式比較研究[J].蘇州大學學報，2003（06）：21-24

篇10

北京大學健康與社會發(fā)展研究中心課題組在京、津、渝、魯、晉、遼等地調研中發(fā)現(xiàn)，雖然地區(qū)不同、經(jīng)濟發(fā)展水平各異，但各地城鄉(xiāng)居民中都存在期望參加三大醫(yī)保中其他種類醫(yī)保的愿望。

本文數(shù)據(jù)來自遼寧省的實證研究。調查分為深入訪談和問卷調查。對區(qū)縣級醫(yī)保中心、市級衛(wèi)生行政部門的管理人員進行深入訪談；對樣本地內居民進行問卷調查。共收集有效問卷600份。

滿意度總體分析

截至2010年底，遼寧省基本社會醫(yī)療保險參保人數(shù)為4009.8萬人，占全省人口的91.7%。按照居民實際參加的社會醫(yī)療保險進行分類，計算各類居民在醫(yī)保的報銷比例、報銷程序、繳費、定點醫(yī)療機構和總體評價方面的滿意度（共21個變量，見表1），結果顯示，居民對三種社會醫(yī)療保險各方面的滿意度基本一致，對所參加醫(yī)保總體上均表示滿意，并愿意繼續(xù)參加（見圖1）。

其中，對于報銷比例的總體滿意度，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參加者都表示一般；對于報銷程序和醫(yī)保繳費額度的總體滿意度，三類參保居民均表示滿意；對于定點醫(yī)療機構的總體滿意度，三類居民均表示一般。三類參保者均認為，門診、大病和住院的報銷比例應該提高，尤其是在對門診報銷比例方面的滿意度最低；且普遍對報銷程序不了解；對定點醫(yī)療機構的收費均評價一般，這也是對定點醫(yī)療機構各方面評價最低的一項。

三類參保居民滿意度差別，主要集中在報銷比例和起付線上。對起付標準，城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合參加者表示滿意，城鎮(zhèn)居民表示一般；在對報銷比例上，城鎮(zhèn)職工表示滿意，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參加者表示一般；在住院、大病報銷比例上，城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合參加者表示一般，城鎮(zhèn)居民表示不滿意。

在對報銷時間和報銷程序的滿意度上，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參加者雖都表示滿意，但各自滿意度均值存在一定差異。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，對報銷時間和報銷手續(xù)滿意度高，而新農(nóng)合參加者滿意度較低。

三類參保居民對“報銷手續(xù)”、“報銷地點”、“報銷時間”知曉率，在“報銷中是否感覺報銷手續(xù)繁瑣”上回答不知道的，分別有17.20%、31.50%、18.80%，在“報銷中是否感覺報銷地點遠”上回答不知道的，分別有11.70%、21.30%、16.40%，在“報銷中是否感覺報銷的時間長、進度慢、不及時”上回答不知道的，分別有16.30%、31.50%、17.60%。

滿意度聚類分析

為細致研究居民對三大醫(yī)保的滿意程度，按照居民對三大醫(yī)保制度的報銷比例、報銷程序、繳費和醫(yī)療機構不同方面的滿意度進行分類。利用600個樣本中的21個相同變量進行聚類分析，可將人群分為3類（見圖2）。

第一類人群的人口學特征具有個人年收入高、家庭年收入高、家庭年支出多、年齡大、男性多的特點，對所參加的醫(yī)保總體滿意。此類人群認為很有必要同時提高門診和大病的報銷比例，使其收益水平等得到實質性提高。

第二類人群的人口學特征為家庭年醫(yī)療支出少、個人年收入少，家庭年支出少、家庭人數(shù)多、農(nóng)村戶籍人口多、受教育程度低，對所參加的醫(yī)?？傮w比較滿意。此類人對報銷比例的規(guī)定和報銷程序均不了解。

第三類人群的人口學特征為家庭年醫(yī)療支出多、家庭年收入少、家庭人數(shù)少、城鎮(zhèn)戶籍人口多、受教育程度高、年齡小，對所參加的醫(yī)?？傮w滿意度最低。此類人群對報銷比例及報銷程序不知道，對報銷比例不滿意，對繳費額度的滿意度一般。

對醫(yī)療保險的總體滿意度評價，第一類人表示滿意并愿意繼續(xù)參加，第二類和第三類人評價一般，愿意繼續(xù)參加。

對報銷比例的總體滿意度，第一類人和第二類人評價一般，第三類人不滿意。

對報銷程序的總體滿意度，第一類人滿意，第二類人和第三類人表示不知道。

對繳費額度的總體滿意度，第一類人和第二類人滿意，第三類人評價一般。

對定點醫(yī)療機構的總體滿意度，三類人都評價一般。

選擇意愿分析

如允許居民自由選擇醫(yī)療保險種類，需要分析居民的選擇情況和做出選擇的原因，及其帶來的政府支出變化等一系列問題。

因此，調查對“您目前享受的社會醫(yī)療保險制度是什么”和“最適合您的社會醫(yī)療保險制度是什么”兩道問題的結果進行列聯(lián)表分析（見圖3）。

期望參加的醫(yī)療保險與實際參加的醫(yī)保類型相同的居民數(shù)量，均未在同列中占最大比例，這部分人僅占居民總數(shù)的26.50%。由此反映出，現(xiàn)有按戶籍和就業(yè)情況劃分的醫(yī)保，只能滿足約1/4居民的需求。

73.50%的被調查者希望參加的醫(yī)保與實際參加的醫(yī)保類型不一致：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保者中，有27.20%（65人）選擇了城鎮(zhèn)居民水平的醫(yī)保，5.86%（14人）選擇了新農(nóng)合水平的醫(yī)保，55.65%（133人）選擇了其他水平的醫(yī)保。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保者中，12.26%（11人）選擇了城鎮(zhèn)職工水平的醫(yī)保。10.11%（9人）選擇了新農(nóng)合水平的醫(yī)保，43.82%（39人）選擇了其他水平的醫(yī)保。新農(nóng)合參保者中，2.04%（6人）選擇了城鎮(zhèn)職工水平醫(yī)保，1.60%（4人）選擇了城鎮(zhèn)居民水平醫(yī)保，60.80%（152人）選擇了其他水平的醫(yī)保。結果顯示，現(xiàn)階段的醫(yī)保不能滿足遼寧省大部分居民的需求。

采用逐步判別分析，篩選出影響居民選擇的人口學變量，并建立居民選擇醫(yī)保的模型。分析結果表明，按現(xiàn)行戶籍劃分的醫(yī)保模式只能部分地滿足居民的醫(yī)保需求，居民對醫(yī)保的選擇受多因素影響，并非單一條件即可決定。家庭年醫(yī)療支出、職業(yè)、年齡、受教育程度和是否參加商業(yè)保險，是影響居民選擇醫(yī)保的重要因素。

自由選擇的可行性分析

使用問卷調查中的數(shù)據(jù)進行彌散測算，得出選擇各類醫(yī)保水平的人數(shù)比例：選擇城鎮(zhèn)職工水平醫(yī)保的占7.83%，選擇城鎮(zhèn)居民水平醫(yī)保的占17.00%，選擇新農(nóng)合水平醫(yī)保的占18.83%，選擇其他水平醫(yī)保的占56.33%。將其作為權重，可得遼寧居民正在享受和期望的醫(yī)保水平的加權值（見表2）。

其中，實際發(fā)生的報銷比例是全年實際報銷額占實際醫(yī)療支出的比例。其影響因素包含自費醫(yī)藥、不能跨區(qū)域報銷、政策執(zhí)行不利以及居民自身原因可報銷但未報銷等?？晒┻x擇的水平指的是，按照課題組在遼寧預調時，當?shù)匕傩账岢龅南Ｍ碛斜本┦鞋F(xiàn)行的三大基本社會醫(yī)療保險，由此分別算得的平均水平。

將此三大醫(yī)保的平均水平，作為統(tǒng)一制度框架下可選擇的三種醫(yī)保水平，是考慮到在省級成功構建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度后，要逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，均衡地區(qū)間的醫(yī)保水平，實現(xiàn)國民同等待遇，保障國民在醫(yī)療保障上的平等性。