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【摘要】目的 探討電腦骨創(chuàng)傷治療儀在治療骨科疾病中的應(yīng)用。方法 對(duì)100例骨折術(shù)后及腰椎間盤突出病人使用電腦骨創(chuàng)傷治療儀，做好皮膚護(hù)理，治療儀使用護(hù)理，飲食護(hù)理，心理護(hù)理。 結(jié)果 100例病人中，7例病人感覺疼痛沒有改善，22例病人感覺疼痛輕微改善，71例病人感覺疼痛明顯改善。100例使用電腦骨創(chuàng)傷治療儀平均為7天，每天2次，每次20分鐘。結(jié)論 對(duì)骨科疾病的病人使用中頻脈沖電治療儀，有效緩解患者傷口疼痛、促進(jìn)傷口血液循環(huán)，加速骨愈合，提高疾病治愈效果，提高病人生活質(zhì)量，提高了護(hù)理質(zhì)量，值得臨床廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 骨折 電腦骨創(chuàng)傷治療儀 護(hù)理

電腦骨創(chuàng)傷治療儀是新型治療骨折、骨創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)疾病的醫(yī)療儀器。臨床適用于股骨、脛骨、腓骨、股骨頸、骼骨、尺骨、橈骨等的骨折、骨創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)炎、肩周炎等疾病的治療。它有治療機(jī)理科學(xué)、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)副作用、使用安全、操作簡(jiǎn)便、患者無(wú)痛苦的優(yōu)點(diǎn)。我院創(chuàng)傷骨科中心D區(qū)于2011年11月-2011年12月使用濟(jì)南創(chuàng)博科技有限公司生產(chǎn)的電腦骨創(chuàng)傷治療儀，獲得良好效果，介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：100例患者中，男87人，女23人，年齡20-75歲。脛腓骨骨折術(shù)后10例，胸椎骨折術(shù)后30例，髓核摘除術(shù)后35例，肱骨骨折術(shù)后15例。

1.2 電腦骨創(chuàng)傷治療儀使用方法

1.2.1 保持床單位清潔干燥，協(xié)助病人取合適。

1.2.2 治療儀水平安裝于治療床附近，保證耦合器能方便地放置于患者治療部位。

1.2.3 接通電源；連接耦合器；打開電源開關(guān)；按醫(yī)囑放置耦合器；選擇合適的頻率、工作方式（調(diào)頻／調(diào)幅）、磁場(chǎng)結(jié)構(gòu)（順磁／逆磁）；設(shè)定治療時(shí)間；按啟動(dòng)鍵開始治療。

2. 護(hù)理

2.1 保持病室安靜、安全；床單位清潔、干燥。

2.2 協(xié)助病人取治療，注意病人的遮擋和保暖。

2.3 評(píng)估病人局部情況，治療期間定時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)異常情況，立即停止治療并給予對(duì)癥處理。

2.4 耦合器放置位置正確，防止耦合器偏位、壓迫傷口等。

2.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給予豐富蛋白質(zhì)、維生素的飲食、增強(qiáng)抵抗力。

2.6 做好心理護(hù)理和健康教育

2.7 治療后，用2％戊二醛擦拭耦合器消毒，晾干后備用。

3. 結(jié)果

100例病人中，7例病人感覺疼痛沒有改善，22例病人感覺疼痛輕微改善，71例病人感覺疼痛明顯改善。100例使用電腦骨創(chuàng)傷治療儀平均為7天，每天2次，每次20分鐘。

4. 討論

4.1 電腦骨創(chuàng)傷治療儀治療骨科疾病的優(yōu)勢(shì)主要有以下幾點(diǎn)：1、能增強(qiáng)組織通透性、促進(jìn)水腫吸收，降低血液粘滯度，抑制炎癥介質(zhì)的致炎作用，抑制纖維化過程，使創(chuàng)口不易形成硬結(jié)，手術(shù)刀口愈合良好。2、影響炎癥致痛介質(zhì)的活性，降低神經(jīng)末梢反應(yīng)性，對(duì)中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)痛作用。3、能改善微循環(huán)，增加骨膜血流，促進(jìn)成骨細(xì)胞的生成，加速骨愈合。

4.2 在治療過程中，如果出現(xiàn)局部皮膚潮紅、皮膚瘙癢、皮疹等不適情況，應(yīng)立即停止治療。原因可能有三點(diǎn)：1.耦合器與皮膚接觸不緊密，導(dǎo)致局部形成電勢(shì)差，產(chǎn)生電離作用。2.耦合器的生物相容性不符合要求，導(dǎo)致產(chǎn)生過敏反應(yīng)?？蓪Ⅰ詈掀髦萌爰兠薏继缀髮?shí)施治療。3.耦合器的清潔消毒不夠。

4.3 中頻脈沖電治療儀使用注意事項(xiàng)有：1.在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。2.在通電前檢查各插頭是否正確牢固，輸出插頭是否擦緊，無(wú)誤后方可開機(jī)。3.啟動(dòng)前進(jìn)行各參數(shù)的選擇，治療開始后，各參數(shù)不能進(jìn)行切換。4.機(jī)械手表、電子表、磁卡等對(duì)磁場(chǎng)敏感的物體、儀器應(yīng)遠(yuǎn)離耦合器。5.耦合器為易損配件，小心使用，防止摔碰。

4.4 治療時(shí)，病人的既要符合治療的需要，又不過分妨礙病人生理功能。禁忌將病人任意安置在超過忍受限度的強(qiáng)迫上，以免發(fā)生意外。

4.5 在治療區(qū)域內(nèi)有創(chuàng)傷出血或出血傾向者慎用、心臟病患者，在治療心臟附近區(qū)域時(shí)應(yīng)慎用、治療區(qū)域內(nèi)有腫瘤的患者，謹(jǐn)慎使用、使用心臟起搏器的患者，嚴(yán)禁使用、遠(yuǎn)離對(duì)磁場(chǎng)敏感的物品和儀器設(shè)備。

5. 小結(jié)

在治療骨科疾病的過程中，促進(jìn)傷口愈合，減輕病人疼痛是醫(yī)護(hù)工作者的工作目標(biāo)之一，應(yīng)用電腦骨創(chuàng)傷治療儀有效地減輕了病人的疼痛，促進(jìn)了病人傷口的愈合，提高了護(hù)理質(zhì)量，提高了病人的生活質(zhì)量，同時(shí)減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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【關(guān)鍵詞】電子病歷；運(yùn)營(yíng)效益.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；賠付糾紛；逆向選擇

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與電子病歷

（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的組成部分，是單位和個(gè)人自愿參加的，消費(fèi)者依一定數(shù)額交納保險(xiǎn)金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。目前，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)總體上有四種：定額給付類、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷類、醫(yī)療補(bǔ)貼類和收入補(bǔ)貼類。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為保險(xiǎn)服務(wù)過程中涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。（2）電子病歷。電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)能提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持。它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供優(yōu)越于紙張病歷的服務(wù)和功能，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。電子病歷的存儲(chǔ)采用虛擬打印技術(shù)，利用各業(yè)務(wù)系統(tǒng)的打印功能，通過虛擬打印接口，將患者的病案資料從各系統(tǒng)中調(diào)出，以PDF格式按ID號(hào)集中存儲(chǔ)于電子病歷歸檔服務(wù)器中。電子病歷可以直接進(jìn)行查詢，及時(shí)獲得所需的信息資源，而不像紙質(zhì)病歷要翻閱大量的信息，進(jìn)行繁瑣的查找。并且電子病歷種類齊全，輸寫清晰規(guī)范。不容易造假與被修改。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)效益低的原因

（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛多賠付率高。從保險(xiǎn)公司的理賠數(shù)據(jù)看，醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)理賠糾紛最多的原因則是，消費(fèi)者購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)沒有如實(shí)告知，隱瞞既往病史；保險(xiǎn)公司根據(jù)條例屬于不賠，但一旦走法律程序，敗訴的往往是強(qiáng)者即保險(xiǎn)公司。目前在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上，有近1/3的醫(yī)療險(xiǎn)種是虧損的，個(gè)別險(xiǎn)種賠付率很高。如生命人壽湖北分公司2010年1至4月份醫(yī)療險(xiǎn)的保費(fèi)收入近45萬(wàn)元，但理賠近72萬(wàn)元，賠付率為159%。太平洋保險(xiǎn)公司湖北分公司去年醫(yī)療險(xiǎn)的賠付率為120%，另一家大型保險(xiǎn)公司去年的醫(yī)療險(xiǎn)賠付率為150%。高賠付率使得保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)受損，嚴(yán)重阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。（2）效益低的根本原因則是信息不對(duì)稱與道德風(fēng)險(xiǎn)。一是經(jīng)營(yíng)過程的信息不對(duì)稱導(dǎo)致的逆向選擇。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱指保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱，即保險(xiǎn)公司不了解被保險(xiǎn)人的實(shí)際健康風(fēng)險(xiǎn)狀況，因此難以針對(duì)他們實(shí)行差別費(fèi)率。如此以來(lái)，保險(xiǎn)公司將按照客戶的平均水平收取非健康體的保費(fèi)，在這一平均保費(fèi)水平下，非健康體“高風(fēng)險(xiǎn)者”將樂于購(gòu)買保險(xiǎn)，而“低風(fēng)險(xiǎn)者”將退出保險(xiǎn)市場(chǎng)，最后市場(chǎng)上將只剩下“高風(fēng)險(xiǎn)者”與保險(xiǎn)公司進(jìn)行交易。這一過程不斷持續(xù)的最終結(jié)果是只有那些身體狀況最差者才愿意購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，留在市場(chǎng)上的“高風(fēng)險(xiǎn)者”必然導(dǎo)致保險(xiǎn)公司的高賠付。這就是信息不對(duì)稱導(dǎo)致的逆選擇。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中逆選擇的主要表現(xiàn)形式有：投保人隱瞞病史、帶病投保，不履行如實(shí)告知義務(wù)等。二是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主體間的道德風(fēng)險(xiǎn)。首先，投保方的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方支付的特點(diǎn)，由保險(xiǎn)公司支付投保人的部分或全部的醫(yī)療費(fèi)用,因此投保人在用藥，檢查期間的要求就會(huì)提高，甚至?xí)岢鰺o(wú)理的要求，造成極大地浪費(fèi)，形成過度消費(fèi)。甚至?xí)峁┎徽鎸?shí)的費(fèi)用記錄，做出不必要的保健服務(wù)來(lái)騙取保險(xiǎn)公司的賠償費(fèi)，甚至提供造假病歷，騙保費(fèi)造成保險(xiǎn)公司的巨大損失。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。主要表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度供給行為，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)給患者開出無(wú)必要的檢查單以及不需要的醫(yī)療服務(wù)，給患者開貴藥，好藥，通過增加患者的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)實(shí)現(xiàn)自己的經(jīng)濟(jì)利益。最后，醫(yī)患合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。由于保戶若是想得到高額的賠償費(fèi)用，只有得到醫(yī)生的幫助才能實(shí)現(xiàn)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想取得高額的經(jīng)濟(jì)利益，也需要為保戶患者提供過度的醫(yī)療服務(wù)，開高額的醫(yī)藥費(fèi)，醫(yī)患合謀的行為即滿足了患者想得到高額補(bǔ)償?shù)男睦?，也滿足了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，使得保險(xiǎn)公司不可避免的造成巨大的損失。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)借助于電子病歷的必要性與可行性

（1）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)借助于電子病歷的必要性。第一，可減少商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)與賠付糾紛。如果在投保人投保的時(shí)候，保險(xiǎn)公司能夠及時(shí)掌握投保人的病史，即使不給投保人體檢，通過查電子病歷也可知道投保人的身體健康狀況，那么就不會(huì)出現(xiàn)投保人不如實(shí)告知的情況。而且由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在支付保費(fèi)時(shí)，是根據(jù)投保人出具的有效費(fèi)用證明，按照一定的比例而支付的，所以投保人出具的證明的真實(shí)性尤為重要，但是只憑借著投保人出具的紙質(zhì)證明，并不能保證其的真實(shí)可靠性。通過病人就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷，借助于電子病歷信息的共享，實(shí)現(xiàn)投保人病史相關(guān)信息的查詢，及時(shí)準(zhǔn)確的了解投保人是否符合承保要求，從而判斷是否接受該投保人的投保，進(jìn)而降低了事后賠付糾紛的發(fā)生。電子病歷本身具有真實(shí)可靠性，再加上各種保密處理工作，雖然不能確保信息的100%準(zhǔn)確，但其可信度已上升到了更高的臺(tái)階。當(dāng)保險(xiǎn)公司充分利用電子病歷后，在投保人進(jìn)行投保時(shí)，就可以進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，從而決定是讓投保人參保還是不參保，并且可以大大減少糾紛，減少賠付，從而使賠付額大大降低。第二，實(shí)施電子病歷可提高商業(yè)保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)。通過網(wǎng)絡(luò)了解病人的相關(guān)信息，在速度上也是一種超越，可節(jié)省保險(xiǎn)公司的時(shí)間以及精力和成本。保險(xiǎn)公司的總效益（利潤(rùn)）=保費(fèi)-賠付額-成本（交易成本、體檢成本，勞務(wù)成本，稅，手續(xù)費(fèi)，營(yíng)業(yè)外支出等等）效益就是人們?cè)谟心康牡膶?shí)踐活動(dòng)中所費(fèi)與所得的對(duì)比關(guān)系。交易成本（transaction costs）：在保險(xiǎn)公司沒有使用電子病歷之前，當(dāng)發(fā)生賠付糾紛時(shí)，保險(xiǎn)公司需要派遣人員到醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢有關(guān)投保人的信息，要找醫(yī)生查證交易溝通,會(huì)浪費(fèi)很多時(shí)間即交易成本大，使用電子病歷則直接輸入即可節(jié)省了交易成本。體檢成本：為了達(dá)成承保協(xié)議要對(duì)準(zhǔn)保護(hù)進(jìn)行體檢需要花費(fèi)的費(fèi)用。如保險(xiǎn)公司可以通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行查詢電子病歷了解準(zhǔn)保戶的健康信息，可以節(jié)省很多體檢資金成本。勞務(wù)成本：主要指雇員的工資福利。保險(xiǎn)公司派工作人員去醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解情況時(shí)，所花費(fèi)的費(fèi)用以及付給工作人員的勞務(wù)費(fèi)也包括在內(nèi)。在保險(xiǎn)公司使用電子病歷后，就沒有那么多繁瑣的問題，自然也不會(huì)出現(xiàn)這些勞務(wù)費(fèi)用，這方面的成本就會(huì)大大節(jié)省。隨著各種成本降低，保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)自然就會(huì)提高。（2）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)借助于電子病歷的可行性。一是電子病歷可保護(hù)患者的隱私，不侵害人的權(quán)利。電子病歷的內(nèi)容在復(fù)制，查詢，修改，存儲(chǔ)的時(shí)候都是受限制的，只有同一個(gè)患者的病歷內(nèi)容可以復(fù)制，查詢，檢查，患者之間是不可以復(fù)制的，沒有權(quán)限的醫(yī)生，使用者是不可以做相應(yīng)的操作的，這就預(yù)防了病歷內(nèi)容的過度復(fù)制，防止病歷的內(nèi)容被別人篡改等，可保證患者隱私。二是互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展為保險(xiǎn)公司與電子病歷的結(jié)合提供了可能。目前有不少的保險(xiǎn)公司都擁有自己的一套信息系統(tǒng)，已具備一定程度的信息化能力，已經(jīng)有相應(yīng)的專門人才來(lái)對(duì)這一結(jié)合的系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，這都為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)借助于電子病歷的可行性提供了可能。三是某些地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)或正在建立電子病歷的共享平臺(tái)。比如深圳市衛(wèi)生信息集成化系統(tǒng)，將深圳市各下屬醫(yī)院病人的電子病歷數(shù)據(jù)統(tǒng)一上傳到深圳市衛(wèi)生局，實(shí)現(xiàn)病人電子病歷數(shù)據(jù)在該地區(qū)內(nèi)的共享，并對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)疾病通報(bào)和幫助衛(wèi)生局提供輔助決策。武漢也正在試點(diǎn)電子病歷的共享。武漢市第五醫(yī)院和漢陽(yáng)二橋街社區(qū)醫(yī)院在全市率先實(shí)現(xiàn)電子病歷的共享，兩家醫(yī)院通過信息系統(tǒng)完成對(duì)接，雙方可以通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)患者的電子病歷的共享。并計(jì)劃在2011年實(shí)現(xiàn)30家醫(yī)院的信息共享。在其地區(qū)也正逐漸開展電子病歷的共享研究，并進(jìn)行試點(diǎn)工作，可見，實(shí)現(xiàn)電子病歷的信息共享將是一個(gè)必然的趨勢(shì)。四是國(guó)外許多國(guó)家已有電子病歷的共享系統(tǒng)，為我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)提供了經(jīng)驗(yàn)。目前，荷蘭、英國(guó)、加拿大、奧地利、芬蘭、美國(guó)、澳大利亞、法國(guó)等許多國(guó)家正在逐步地進(jìn)行以HL7為標(biāo)準(zhǔn)的文檔的交互和共享。加拿大卑詩(shī)省衛(wèi)生部投資1億4千萬(wàn)美元建立國(guó)家級(jí)電子健康檔案共享系統(tǒng)，到2012年將完成包括健康檔案共享、醫(yī)務(wù)人員及患者檔案共享、電子病歷共享、藥物治療的電子共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療等類的電子健康檔案系統(tǒng)。美國(guó)田納西州從2005年開始，運(yùn)用電子健康檔案技術(shù)，實(shí)施全州的共享醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。這是一個(gè)省級(jí)范圍的電子健康檔案的建設(shè)。其系統(tǒng)建設(shè)的目標(biāo)也在于為了減少醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐等。另外，荷蘭也建設(shè)了一個(gè)縣市級(jí)范圍的電子健康檔案，主要基于HL7的消息機(jī)制。

四、運(yùn)用電子病歷提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)效益要做的具體工作

（1）運(yùn)用數(shù)據(jù)加密技術(shù)和基本認(rèn)證技術(shù)。要做好電子病歷的保密工作應(yīng)采用數(shù)據(jù)加密技術(shù)，數(shù)字簽名技術(shù)，數(shù)字摘要技術(shù)等。使用對(duì)稱式密鑰加密技術(shù)，因?yàn)槠浒踩员容^高、加密速度比較快，并且適合于對(duì)信息量大的文件進(jìn)行加密。對(duì)稱式密鑰加密的過程為：一是發(fā)送方用自己的私有密鑰對(duì)要發(fā)送的信息進(jìn)行加密；二是發(fā)送方將加密后的信息通過網(wǎng)絡(luò)傳送給接收方；三是接收方用發(fā)送方進(jìn)行加密的那把私有密鑰對(duì)接收到的加密信息進(jìn)行解密，得到信息明文。使用數(shù)字簽名技術(shù)即是指發(fā)送方以電子形式簽名一個(gè)消息或文件，表示簽名人對(duì)該消息或文件的內(nèi)容負(fù)有責(zé)任。數(shù)字簽名系統(tǒng)可以在保證數(shù)據(jù)完整性的同時(shí)保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性，還可以鑒別當(dāng)事人的身份，確保所交換的電子文檔內(nèi)容不被篡改，從而防止作假。使用數(shù)字摘要技術(shù)即為保證信息的完整性，保證傳輸?shù)奈募槐淮鄹?。它采用單向的Hash函數(shù)對(duì)文件中的重要元素進(jìn)行某種變換運(yùn)算，得到固定長(zhǎng)度的摘要碼，即信息摘要。發(fā)送方將數(shù)字摘要與文件一起傳送給接收方，接收方用相同的方法進(jìn)行變換運(yùn)算，如果得到的結(jié)果與發(fā)送來(lái)的摘要碼相同，則表明文件未被篡改。這也是保證信息真實(shí)性的一種方法。（2）要積極探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的利益制約與激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)院盡管通過與保險(xiǎn)業(yè)合作能得到穩(wěn)定的甚至更多的病源，但短期來(lái)看也會(huì)因?yàn)槠渑浜媳ｋU(xiǎn)公司采取某些管理措施導(dǎo)致直接成本增加利益受損。因此，醫(yī)院自身目前還缺乏真正與保險(xiǎn)公司進(jìn)行竭誠(chéng)合作的內(nèi)在動(dòng)力，醫(yī)保合作的有效性缺乏保障。所以必須探索保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的利益制約與激勵(lì)機(jī)制，從而保證醫(yī)保合作的有效性和長(zhǎng)期性。商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院雙方要建立合作伙伴關(guān)系，需要處理好的問題應(yīng)該包括：建立有效的溝通機(jī)制、建立雙方定期召開協(xié)商會(huì)議制度，形成談判機(jī)制、制定科學(xué)合理的費(fèi)用支付體系等。

參考文獻(xiàn)

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關(guān)鍵詞：電動(dòng)車；輕量化；發(fā)動(dòng)機(jī)罩蓋；SMC

中圖分類號(hào)：U463.83+3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-2550（2015）01-0071-05

1 引言

目前，實(shí)現(xiàn)汽車節(jié)能減排有兩個(gè)可行方法：一是提高能量利用率或者采用更清潔高效的能源；二是在不降低汽車車身強(qiáng)度和安全性能的前提下，盡量降低汽車車身重量。據(jù)資料介紹，汽車自重減輕100 kg，行駛100 km，可節(jié)油0.3 kg；自重減輕10%，燃料經(jīng)濟(jì)效益提高10%[1]。要降低汽車自重，除了采用結(jié)構(gòu)優(yōu)化設(shè)計(jì)外，目前最有效的手段就是在汽車上大量使用輕量化材料，如塑料基體復(fù)合材料等，其中，片狀模塑料（SMC）便是應(yīng)用最廣泛的一種。

SMC是60年代在西德發(fā)展起來(lái)的一種新型玻璃鋼模壓材料。國(guó)外汽車市場(chǎng)上以美國(guó)使用SMC最多，65%的轎車采用SMC作為發(fā)動(dòng)機(jī)面罩，SMC在汽車上的應(yīng)用，幾乎涵蓋了美國(guó)所有車廠，尤其以重型卡車上面使用最多，原三大車廠莫不如此。歐洲市場(chǎng)以德國(guó)、法國(guó)、英國(guó)、意大利、瑞典為主，在梅賽德斯-奔馳、寶馬、大眾、標(biāo)致、蓮花、菲亞特、曼恩等車廠的轎車、客車和載貨車上大量應(yīng)用。國(guó)內(nèi)市場(chǎng)，隨著上個(gè)世紀(jì)80年代末國(guó)家汽車產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策的重大轉(zhuǎn)型，國(guó)外汽車巨頭紛紛進(jìn)入中國(guó)，帶來(lái)了復(fù)合材料在汽車上的大量應(yīng)用，SMC得到大的發(fā)展，尤其是近幾年來(lái)發(fā)展勢(shì)頭更加迅猛[2]。

在新型電動(dòng)汽車開發(fā)項(xiàng)目中，采用SMC代替?zhèn)鹘y(tǒng)汽車的鋼板作為發(fā)動(dòng)機(jī)罩的內(nèi)、外板結(jié)構(gòu)材料，以實(shí)現(xiàn)輕量化的目的。

2 SMC材料介紹

SMC材料是一種干法制造不飽和聚酯玻璃鋼制品的模塑料。20世紀(jì)60年代初，這種塑料首次在歐洲出現(xiàn)，之后美國(guó)和日本相繼發(fā)展了這種塑料材料的加工工藝。目前，SMC材料被廣泛應(yīng)用于車輛、建筑、電子、電器等行業(yè)中。SMC的制造工藝過程如圖1所示[3]。

SMC具有輕質(zhì)、高強(qiáng)、耐腐蝕、成本低及可大規(guī)模生產(chǎn)等特點(diǎn) [4]，使其在汽車等工業(yè)上替代鋼鐵、減輕自身質(zhì)量的過程中脫穎而出（性能如表1）。

針對(duì)發(fā)動(dòng)機(jī)罩板件的受力特點(diǎn)，某純電動(dòng)車所采用SMC材料在抗彎強(qiáng)度和抗沖擊強(qiáng)度兩個(gè)方面通過調(diào)整材料配比進(jìn)行了增強(qiáng)。其具體材料性能參數(shù)如表2所示。同時(shí)SMC材料相較鋼板而言有很輕的密度，故SMC是代替鋼板材料用作新能源汽車發(fā)動(dòng)機(jī)罩材料的優(yōu)良選擇。

3 某純電動(dòng)車發(fā)動(dòng)機(jī)罩板件方案介紹

3.1 總體方案介紹

純電動(dòng)車發(fā)動(dòng)機(jī)罩外板和內(nèi)板分別采用料厚為2.5 mm和2.0 mm的SMC材料，它們之間通過粘膠連接。與傳統(tǒng)的鋼制發(fā)動(dòng)機(jī)罩板相比，該內(nèi)、外板之間不需鎖加強(qiáng)板、鉸鏈加強(qiáng)板、撐桿安裝支架等結(jié)構(gòu)，且側(cè)面通過雙面膠固定機(jī)罩側(cè)密封條實(shí)現(xiàn)密封，以達(dá)到電動(dòng)汽車前機(jī)艙更高的防水要求，如圖2所示。

3.2 板件結(jié)構(gòu)

某純電動(dòng)車發(fā)動(dòng)機(jī)罩采用抗彎性能跟鋼板相當(dāng)?shù)腟MC材料，考慮到機(jī)罩外板指壓剛的要求，外板料厚定義為2.5mm，里板料厚定義為2mm。機(jī)罩里板通過設(shè)計(jì)沉臺(tái)、十字筋等加強(qiáng)結(jié)構(gòu)，以保證機(jī)罩里板的剛度及強(qiáng)度要求。與傳統(tǒng)的鋼板機(jī)罩里板總成相比，取消了發(fā)動(dòng)機(jī)罩鎖加強(qiáng)板、鉸鏈加強(qiáng)板和撐桿安裝板等加強(qiáng)板件。

3.3 里外板連接

傳統(tǒng)鋼板發(fā)動(dòng)機(jī)罩里、外板之間通過折邊、涂膠結(jié)合的方式連接，同時(shí)鎖加強(qiáng)板、鉸鏈加強(qiáng)板和撐桿安裝支架等與里板之間采用點(diǎn)焊連?；谝环N結(jié)構(gòu)膠良好的耐候性和高強(qiáng)度的粘接性能，某純電動(dòng)車發(fā)動(dòng)機(jī)罩里、外板之間的連接方式與傳統(tǒng)鋼板機(jī)罩不同，其里、外板之間完全采用粘膠連接，如圖5藍(lán)色部分所示。

3.4 側(cè)邊密封防水

一些普通燃料汽車一般采用U形結(jié)構(gòu)的鈑金防止雨水等通過側(cè)面分縫進(jìn)入前機(jī)艙，新型電動(dòng)汽車前機(jī)艙蓋和前翼子板分別采用SMC和PA66等塑料材料，成型方式不同決定了這些零部件局部結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)鈑金件會(huì)不相同；同時(shí)相較于傳統(tǒng)燃料汽車，電動(dòng)汽車前機(jī)艙電器元件更多，相應(yīng)防水密封等級(jí)也更高。某純電動(dòng)車用粘接側(cè)密封條結(jié)構(gòu)在滿足前機(jī)艙防水密封性和非金屬材料成型性基礎(chǔ)上能大大簡(jiǎn)化機(jī)艙側(cè)面分縫斷面結(jié)構(gòu)，減少零件數(shù)量。該防水結(jié)構(gòu)已經(jīng)申請(qǐng)了實(shí)用新型專利，具體如圖6所示。

4 SMC材料在發(fā)動(dòng)機(jī)罩上應(yīng)用的效果

4.1 機(jī)械性能

4.1.1 板件結(jié)構(gòu)和連接方式

該電動(dòng)車發(fā)動(dòng)機(jī)罩板件去掉了鎖加強(qiáng)板、鉸鏈加強(qiáng)板和撐桿安裝支架等結(jié)構(gòu)，使機(jī)罩結(jié)構(gòu)大大簡(jiǎn)化；同時(shí)其里外板之間采用粘膠連接，與傳統(tǒng)機(jī)罩折邊、涂膠、點(diǎn)焊和鉚接結(jié)合的方式相比，連接方式與工藝大大簡(jiǎn)化。

4.1.2 板件剛度強(qiáng)度CAE分析

對(duì)該SMC發(fā)動(dòng)機(jī)罩的自由模態(tài)、安裝剛度、扭轉(zhuǎn)剛度、沖擊剛度和掌壓剛度進(jìn)行CAE分析。

綜上，引擎蓋安裝變形、沖擊分析及掌壓分析均滿足目標(biāo)設(shè)定要求；目前缺少非金屬引擎蓋的扭轉(zhuǎn)剛度目標(biāo)值，但從其模態(tài)頻率及其他工況變形均較小來(lái)判斷，認(rèn)為滿足剛度要求，有待試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

4.2 重量性能

將某純電動(dòng)車發(fā)動(dòng)機(jī)罩重量與一個(gè)與該機(jī)罩形狀大小相同，外板料厚0.7 mm，里板料厚0.6 mm，鎖加強(qiáng)板、鉸鏈加強(qiáng)板和撐桿支架預(yù)估質(zhì)量為1.1 kg的鋼板件發(fā)動(dòng)機(jī)罩重量相比較如表4。

由以上比較可知，SMC材料機(jī)罩與傳統(tǒng)鋼板發(fā)動(dòng)機(jī)罩相比，重量降低至少23%以上。

5 結(jié)論

通過采用SMC替代鋼板作為生產(chǎn)新型電動(dòng)汽車的材料，并結(jié)合SMC材料的成型特性、材料物化性能等采用膠粘連接工藝，使板件結(jié)構(gòu)和連接工藝大大簡(jiǎn)化。

在簡(jiǎn)化板件結(jié)構(gòu)的同時(shí)，SMC材料發(fā)動(dòng)機(jī)罩與傳統(tǒng)鋼板機(jī)罩相比重量減輕至少1.7 kg，為本純電動(dòng)車型降低車身重量，增加續(xù)航里程貢獻(xiàn)了力量。同時(shí)也為車身其他相關(guān)零部件使用SMC材料減重提供了參考。

參考文獻(xiàn)：

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篇4

云南省曲靖市第二人民醫(yī)院胸外科，云南曲靖 655000

[摘要] 目的 研究為縱隔腫瘤患者行電視胸腔鏡術(shù)的手術(shù)效果，總結(jié)其應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧縱隔腫瘤患者84例，按1:1比例將其分成微創(chuàng)組42例（行電視胸腔鏡術(shù)），對(duì)照組42例（行標(biāo)準(zhǔn)開胸術(shù)），比較兩組手術(shù)療效。結(jié)果 ①觀察指標(biāo)：微創(chuàng)組開胸出血量、術(shù)后引流量、帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（13.2±4.3）mL、（355.6±110.8）mL、（3.2±0.5）d、（7.8±2.6）d，對(duì)照組對(duì)應(yīng)為（25.2±11.4）mL、（655.6±135.8）mL、（4.5±1.1）d、（9.6±2.1）d，微創(chuàng)組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；②總有效率：微創(chuàng)組（92.9%）明顯高于對(duì)照組（71.4%），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；③并發(fā)癥：比較兩組并發(fā)癥出現(xiàn)情況，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與對(duì)照組相比，微創(chuàng)組縱隔腫瘤患者的手術(shù)效果更佳，電視輔助胸腔鏡術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[

關(guān)鍵詞 ] 電視；胸腔鏡手術(shù)；縱隔腫瘤；臨床；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R734　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）08（b）-0148-02

[作者簡(jiǎn)介] 王周清（1975-），男，漢族，云南曲靖宣威市人，本科，主治醫(yī)師，主要從事心胸外科工作。

縱隔腫瘤（Mediastinal tumor）的發(fā)病率比較低，早期有咳嗽、低熱、呼吸困難等臨床癥狀，標(biāo)準(zhǔn)開胸術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床效果欠佳，電視輔助胸腔鏡術(shù)是治療肺周圍病變、自發(fā)性氣胸及胸膜病變的有效方法[1]，近年來(lái)，有臨床醫(yī)師用其治療縱膈腫瘤，但該手術(shù)方法治療縱隔腫瘤的適應(yīng)癥及禁忌癥仍是諸多醫(yī)師爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。本文將研究為縱隔腫瘤患者行電視胸腔鏡術(shù)的手術(shù)效果，總結(jié)其應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)抽取2010年8月—2013年11月縱隔腫瘤患者84例，按1:1比例將其分成微創(chuàng)組42例（男20例，女22例，年齡28~55歲不等，平均43.13歲，腫瘤平均為（3.5±1.5）cm，部位：前20例，中11例，后11例），對(duì)照組42例（男22例，女20例，年齡30~55歲不等，平均44.14歲，腫瘤平均為（3.6±1.2）cm，部位：前21例，中10例，后11例）。比較兩組縱膈腫瘤患者的性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位，具有可比性（P＞0.05）。

1.2一般方法

1.2.1對(duì)照組氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，側(cè)臥位體態(tài)，從腋前線到第4胸椎棘突處做切口，長(zhǎng)度以20~30cm為宜，術(shù)中將肌群切斷（包括斜方肌、前鋸肌、背闊肌等），經(jīng)肋間進(jìn)入患者胸腔，切除腫瘤，術(shù)畢。

1.2.2微創(chuàng)組氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，側(cè)臥位體態(tài)，置3個(gè)trocar，定位切口，直視下延伸小切口，長(zhǎng)度以3~5 cm為宜，借助電鉤打開縱隔胸膜和腫瘤包膜，用手術(shù)鉗固定腫瘤，剝離腫瘤，分離周圍的血管神經(jīng)，切除腫瘤，借助推線器絲線結(jié)扎，切除后將標(biāo)本置于標(biāo)本袋中，從前側(cè)主操作口取出[2]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組縱膈腫瘤患者開胸出血量、術(shù)后引流量、帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，做好相關(guān)記錄。

1.4療效評(píng)定

治愈：實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示病灶消除，生命體征恢復(fù)正常，咳嗽、低熱、呼吸困難等臨床癥狀消失；顯效：病灶切除程度大于50％，癥狀及體征恢復(fù)良好[3]；有效：病灶切除程度小于50％，臨床癥狀有所改善；無(wú)效：病情無(wú)改善或加重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用spss 17.0（Statistical Product and Service Solution）處理與兩組縱膈腫瘤患者相關(guān)的數(shù)據(jù)，觀察指標(biāo)應(yīng)用t檢驗(yàn)，用標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)，有效率及并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，用比率表達(dá)。差異以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組觀察指標(biāo)比較

微創(chuàng)組開胸出血量、術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組，帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；詳見表1。

2.2兩組臨床總有效率比較

微創(chuàng)組13例治愈，17例顯效、9例有效、3例無(wú)效，對(duì)照組對(duì)應(yīng)例數(shù)為8例、9例、13例、12例，微創(chuàng)組總有效率（92.9%）明顯高于對(duì)照組（71.4%），兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

2.3兩組并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（1例肺炎，1例心律失常，1例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙），并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，對(duì)照組共9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（1例肺炎，1例切口感染，2例心律失常，5例肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙），并發(fā)癥發(fā)生率為21.4%，兩組數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05，χ2=6.087）。

3討論

3.1電視胸腔鏡術(shù)的優(yōu)點(diǎn)分析

標(biāo)準(zhǔn)開胸術(shù)能有效治療縱膈腫瘤患者，但其切口大、出血量多，術(shù)后瘢痕大，直接影響患者美觀，此外，部分患者會(huì)留下冰凍肩”等后遺癥[4]。隨著微創(chuàng)心胸外科技術(shù)的日益成熟，出現(xiàn)了電視胸腔鏡術(shù)，為縱膈腫瘤患者行電視輔助下胸腔鏡術(shù)，可最大限度的保留胸部肌肉，此外，手術(shù)切口小，對(duì)患者的肩部影響小，患者出血量小，疼痛感弱，術(shù)后不易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后較佳。

3.2電視胸腔鏡術(shù)的應(yīng)用價(jià)值

研究指出[5-6]，電視輔助下胸腔鏡術(shù)適用于縱隔囊腫、直徑<5 cm的畸胎瘤或?qū)嶓w腫瘤以及直徑<5 cm的非浸潤(rùn)性胸腺瘤。饒展鵬、王正、任康奇[7]探討了電視輔助胸腔鏡手術(shù)在縱隔腫瘤診斷和治療上的臨床應(yīng)用價(jià)值，回顧性分析了深圳市人民醫(yī)院胸外科60例縱隔腫瘤患者的臨床資料，全部患者均型電視輔助胸腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示，平均手術(shù)時(shí)間為2.5 h，平均導(dǎo)管引流的時(shí)間為3 d,60例患者預(yù)后良好，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本文進(jìn)一步研究了為縱隔腫瘤患者行電視胸腔鏡術(shù)的手術(shù)效果，對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)開胸術(shù)，微創(chuàng)組42例行電視胸腔鏡術(shù)，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組開胸出血量、術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組，帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），微創(chuàng)組總有效率為92.9%，與相關(guān)研究結(jié)果近似[8]，提示電視胸腔鏡術(shù)治療縱膈腫瘤患者，療效顯著，此外，本研究中，微創(chuàng)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示電視胸腔鏡術(shù)是一種安全性高的臨床治療方法，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，電視胸腔鏡術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方法，其臨床應(yīng)用價(jià)值值得肯定。

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參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-07-02）

漢字?jǐn)?shù)字的用法

1.數(shù)字作為詞素構(gòu)成定型詞、詞組、慣用語(yǔ)、縮略語(yǔ)或具有修辭色彩的詞句，應(yīng)使用漢字。例如：二倍體、一氧化碳、十一五規(guī)劃、十二指腸等。

2.鄰近的兩個(gè)數(shù)字并列連用表示概數(shù)時(shí)，應(yīng)使用漢字，連用的兩個(gè)數(shù)字之間不加標(biāo)點(diǎn)，如七八公里、五十二三歲、兩三家醫(yī)院等。

3.我國(guó)清朝以前（含清朝）以及非公歷的歷史紀(jì)年要用漢字。例如：清咸豐十年九月二十日、八月十五中秋節(jié)等。

篇5

當(dāng)一定電流或電能量（靜電）通過人體引起損傷、功能障礙甚至死亡，稱為電擊傷，俗稱觸電。輕度電擊者可出現(xiàn)短暫的面色蒼白、呆滯、對(duì)周圍失去反應(yīng)，自覺精神緊張，四肢軟弱，全身無(wú)力。昏倒者多由于極度驚恐所致，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、心室纖顫、瞳孔擴(kuò)大、呼吸心跳停止而死亡。我院急診科收治重度電擊傷1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，36歲，以“電擊后昏迷約2小時(shí)”入院。2小時(shí)前患者在工地上裝修，被電擊后昏迷，工友急呼我院120，當(dāng)時(shí)心電圖示室顫心率，給予除顫，心肺復(fù)蘇治療后轉(zhuǎn)入我院急診科，持續(xù)心肺復(fù)蘇，阿托品、腎上腺素、可達(dá)龍、利多卡因等藥物的應(yīng)用，后心率轉(zhuǎn)為逸搏心率，約50次/分，血壓測(cè)不出，給予多巴胺、異丙腎上腺素微量泵入，心率漸轉(zhuǎn)為竇性。查體：T：36.5℃，Bp100/50mmHg，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，昏迷狀，GCS4分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑5mm，光反射靈敏，左右手部可見一電擊傷口，腹壁發(fā)射存在，生理反射存在，雙側(cè)Babinski征（―），雙側(cè)Chaddock征（―），雙側(cè)Oppenheim征（―），頸軟，雙側(cè)Kernig征（―），Brudzinski征（―）。輔助檢查：腎功：尿素22.75mmol/l，肌酐392umol/l，尿酸894umol/l，肝功：總膽紅素33.1umol/l，總蛋白59g/l，白蛋白32g/l，白球比1.0，電解質(zhì)：Na164.2 mmol/l，Cl123.2 mmol/l，淀粉酶>1300u/l，CR示：兩肺紋理增粗。入院后給予治療上給予脫水、降顱壓、低溫、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染等，患者病情危重，告病危。根據(jù)患者情況及各相關(guān)科室會(huì)診增加診斷：多器官功能障礙、急性腎損傷、急性肝損傷、呼吸窘迫綜合征等，建議行CRRT，方法為：使用BaterAquarius機(jī)型，血液濾過器為HF1200，12h/d，置換液前稀釋3～4L/h，置換液為Port配方，電解質(zhì)濃度采用計(jì)算機(jī)軟件據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)整，血流量根據(jù)置換液調(diào)整為180～300ml/min，抗凝方法采用低分子肝素2000～4000u/4～6h或無(wú)肝素透析，超流量根據(jù)中心靜脈壓、液體進(jìn)出量評(píng)估決定。2天后，患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，呼吸機(jī)輔助呼吸改為面罩吸氧，輔助檢查均趨于好轉(zhuǎn)，15天后，患者康復(fù)出院，1個(gè)月后隨訪患者健康狀況良好，無(wú)任何后遺癥。

2 討論

2.1 高壓電可引起電流的電源點(diǎn)與接地點(diǎn)之間的肌肉或其他內(nèi)部組織的凝固壞死，靜脈凝固所致的嚴(yán)重水腫和肌肉腫脹可引起腔隙綜合征，低血壓，液體和電解質(zhì)紊亂和嚴(yán)重的肌球蛋白尿可引起急性腎功能衰竭。電擊傷后常規(guī)治療主要是心肺復(fù)蘇，監(jiān)護(hù)及給予支持療法，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正休克，改善循環(huán)功能，呼吸支持功能，肝腎支持功能等，嚴(yán)密觀察病情，減少電擊后多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生。

2.2連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是今年來(lái)危重病醫(yī)學(xué)重要進(jìn)展之一，CRRT最大限度的模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式，持續(xù)、等滲、緩慢地清除機(jī)體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，同時(shí)允許液體補(bǔ)充，能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。在歐洲CRRT已經(jīng)成為急性腎功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[1]。CRRT不僅是支持療法，也是預(yù)防療法，也就是說，它既能預(yù)防組織和器官的損傷，又能發(fā)揮器官支持功能，近20年來(lái)，CRRT更多地運(yùn)用到非腎臟適應(yīng)癥的MODS的患者。CRRT的應(yīng)用使輸入晶體置換液48～72L/d來(lái)恢復(fù)由于產(chǎn)生超濾液而丟失的血管內(nèi)容量，通過增加淋巴液的流量（20～40倍）及激活其功能而發(fā)揮作用從而改善預(yù)后，該患者在發(fā)現(xiàn)有出現(xiàn)MODS癥狀時(shí)及時(shí)使用CRRT治療，最大程度降低對(duì)患者各器官的進(jìn)一步損害。經(jīng)研究，早期CRRT治療除了替代腎臟功能之外，更強(qiáng)調(diào)其免疫功能的調(diào)節(jié)[2]。

2.3嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在CRRT治療過程中，嚴(yán)密觀察患者病情變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，密切注意患者的意識(shí)末梢循環(huán)，尿量以及傷口創(chuàng)面的滲出情況，對(duì)合并腦外傷躁動(dòng)的患者加強(qiáng)意識(shí)，瞳孔的觀察，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，避免頭部過度活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

篇6

今天，我和弟弟去看電影《功夫熊貓》。當(dāng)我們走進(jìn)電影院時(shí)，那里人山人海，所以，我們過了好長(zhǎng)時(shí)間才找到座位。

電影開始了，我們開始專心致志地看《功夫熊貓》，影片講述的是一個(gè)燒面師的兒子—阿寶，阿寶是一只肥熊貓，他一點(diǎn)功夫都沒有，卻被龜大仙選做為“龍戰(zhàn)士”，但五斗士都諷刺他。阿寶卻不放棄，每天練功夫都練得腰酸背痛，還要用針灸療傷。后來(lái)，黑豹太郎逃獄了，師父先叫五斗士去打，結(jié)果五斗士輸了，師父又叫阿寶去打黑豹太郎，阿寶大顯身手，使用了無(wú)師自通的絕招—五指奚法，把黑豹太郎打敗了。

看了電影《功夫熊貓》后，我知道了：做事不能放棄，努力堅(jiān)持下去就會(huì)成功。

篇7

著名美食家、作家，著有《寫食主義》《食相報(bào)告》等。

您最喜歡的一部電影是？

《天堂電影院》。各國(guó)各類型電影，只要合胃口，都喜歡，韓國(guó)電影除外。今年我自己也會(huì)拍部美食片，由四個(gè)獨(dú)立短片組成。

最喜歡的演員/導(dǎo)演是？

演員是中國(guó)的李秀明，當(dāng)年那叫一個(gè)青春逼人。導(dǎo)演是日本的小津安二郎。只有他能用最平淡的日常生活素材，在觀眾內(nèi)心最深處引爆一場(chǎng)無(wú)聲的驚心動(dòng)魄。

哪部有關(guān)美食題材的電影印象最佳？

伊丹十三的《蒲公英》（1985年）。它的療傷對(duì)象主要是飽受日本飲食文化壓迫的本國(guó)觀眾。不過在日趨全球化的飲食環(huán)境下，20世紀(jì)80年代日本觀眾之困境，正在轉(zhuǎn)移到中國(guó)觀眾頭上，比如在各種“美食家”和時(shí)尚雜志的影響下，難以自制地不斷質(zhì)疑自己和他人“會(huì)不會(huì)吃”“算不算會(huì)吃”以及“是不是真的會(huì)吃”，等等。

最刺激的關(guān)于食物的影像片段是？

抗美援朝的黑白片《奇襲》，橋頭堡放哨的美國(guó)大兵把一個(gè)罐頭在手里拋來(lái)拋去，還吹了幾聲口哨。雖然沒拍開罐頭吃罐頭的場(chǎng)面，更沒交代罐頭里是魚是肉，但這在一九六零年代給我的刺激，絕不亞于我在八零年代第一次把一個(gè)手機(jī)拿在手里拋來(lái)拋去。另外，在《地道戰(zhàn)》《地雷戰(zhàn)》《小兵張嘎》里，總會(huì)看到那種超人氣食品：明火執(zhí)仗的日軍士兵，一手舉著火把到處放火，一手扛桿步槍，刺刀上，必叉著肥雞一只，燒烤似乎是唯一的方法（許多年以后我才知道，在正式的日本料理中，這叫作“燒鳥”，而且吃得茍且，野蠻而倉(cāng)皇。

據(jù)說您絕非一個(gè)美味的墨守成規(guī)者……

除了《蒲公英》，我不會(huì)漏掉王穎的輕喜劇《最后的假期》。小制作，好萊塢出品。據(jù)說王穎當(dāng)時(shí)專門請(qǐng)來(lái)紐約飲食電視網(wǎng)旗下簽約的七位大廚加盟。當(dāng)然還有“美食電影”殿堂之作的《芭比特的盛宴》、《濃情巧克力》。最愛《最后的假期》，因其所拯救的，不僅包括不懂吃喝也不愛飲食的清教徒和鄉(xiāng)巴佬，而且把救生圈拋向了大都市里更多的欲海饑民。起碼在電影院的那幾十分鐘里，觀眾得以讓口水和思想同時(shí)沖破牢籠，過癮之處，就是它在飲食觀念上極端的“政治不正確”。以黃油為例，《最后的假期》里的臺(tái)詞是：“we all know the secret of life...which is ...butter！”，《朱莉與朱莉婭》里，Paul Child深情地表白：“Julia， you are the butter to my bread……”；至于紐約的80后Julia，則在博客大放厥詞：“當(dāng)你吃到什么東西超乎想象地美味，答案總是黃油，黃油，黃油。黃油，永不嫌多。”如果在這意義上來(lái)做電影類型定位，這些所謂的“美食電影”，幾乎已接近于。

推薦心目中的華語(yǔ)電影TOP10

《小城之春》《馬路天使》《小兵張嘎》《早春二月》《重慶森林》《東邪西毒》《海上花》《英雄本色》《有話好好說》《功 夫》。

篇8

2、【劍法】：劍，從來(lái)都是每一個(gè)俠客的最愛。本作中可使用各類劍法互通，打出行云流水的劍招。(可以格擋、劍反，但無(wú)法使用暗器。)

3、【對(duì)招】：玩家的招式也有可能會(huì)被敵人化解，產(chǎn)生碰撞彈刀效果。

4、【內(nèi)勁對(duì)招】：玩家的招式內(nèi)勁可與敵人的內(nèi)勁碰撞抵消，想象一下降龍掌與無(wú)形劍氣碰撞在一起的效果，同時(shí)內(nèi)勁還可以破壞場(chǎng)景中部分物件。

5、【內(nèi)功與經(jīng)脈】：在游戲中提供了六種不同的內(nèi)功，擁有六種完全不同的玩法，對(duì)于戰(zhàn)斗、療傷都各有不同。例如：“紫霞功”是專為硬核玩家而設(shè)計(jì)，超低的氣血、無(wú)力的格擋，但卻有著充足的真氣與暴擊傷害。而“易筋經(jīng)”則擁有充足的氣血，我佛慈悲，不會(huì)產(chǎn)生暴擊也不會(huì)去攻擊敵人破綻，但是卻能轉(zhuǎn)移受到的傷害，同時(shí)治療傷勢(shì)與抵抗內(nèi)傷都有著非常不錯(cuò)的效果。

篇9

[關(guān)鍵詞]《大叔》；人性；情感；救贖

電影《大叔》是一部動(dòng)作劇情片，導(dǎo)演是曾因細(xì)膩地勾畫出電影《熱血男兒》人物內(nèi)心而大獲好評(píng)的李政范，2010年上映后連續(xù)五周登頂韓國(guó)周末票房榜，成為觀影人數(shù)大幅下降的韓國(guó)本土影片的“救世主”，在口碑及票房雙方面同時(shí)超越了韓國(guó)電影經(jīng)典之作《追擊者》，并獲得韓國(guó)國(guó)會(huì)大獎(jiǎng)“年度最佳電影”。這部影片汲取了好萊塢電影吸引觀眾的殺手锏，有著凌厲剽悍的動(dòng)作設(shè)計(jì)、引人入勝的故事情節(jié)、驚艷震撼的視覺效果、環(huán)環(huán)相扣的敘事風(fēng)格以及豐富細(xì)膩的人物情感刻畫，同時(shí)又突破了傳統(tǒng)動(dòng)作電影的局限，在影片劇情和人物心理編排中加入了糾結(jié)矛盾，在價(jià)值觀的提升上延伸了社會(huì)內(nèi)涵，拍出了同類電影中難得的深刻與溫馨。影片主人公當(dāng)鋪大叔泰植在只身營(yíng)救鄰居女孩小美與黑幫斗智斗勇的過程中，盡展人性的善良與丑惡、正義與邪惡、溫情與冷漠。在那凌厲的身手之下，在那冷峻的外表之下，在那迸發(fā)的鮮血之下，在那紛飛的眼淚之下，讓觀眾們看到世界的真實(shí)。主人公泰植也在這生與死的營(yíng)救之中，完成了自己人性與情感的雙重回歸。

一、劇情綜述

影片《大叔》的男主人公泰植獨(dú)自經(jīng)營(yíng)著一家當(dāng)鋪，他的隔壁住著一對(duì)相依為命的母女。母親是夜總會(huì)的，常常吸毒酗酒，在喝醉的時(shí)候會(huì)拉著女兒小美哭泣著要和她一起死。每當(dāng)這時(shí)，恐懼的小美都會(huì)跑到鄰居大叔泰植家尋求暫時(shí)的解脫與庇護(hù)。某一天，有一批在小美家中丟失，為了尋找，黑道組織闖入了母女兩人的家并綁架了她們，還去泰植家盤問他是否知情，他就這樣無(wú)意中卷入這場(chǎng)販賣。

為了解救鄰居叫小美的小女孩，他意外發(fā)現(xiàn)一個(gè)販賣人體器官的非法組織，以極其殘忍的手段殺人、摘取器官，并從中牟取暴利，這其中有許多和小美同樣命運(yùn)、來(lái)自破碎家庭得不到父母關(guān)愛的兒童，他們被囚禁在黑暗的小屋，只等著長(zhǎng)大一點(diǎn)就要被摘去眼球。小美的處境危在旦夕，泰植單槍匹馬、鋌而走險(xiǎn)、獨(dú)闖江湖。

而在這一系列的過程中，謎底也逐漸揭開。原來(lái)，他根本就不是普通人，而是一個(gè)有著加密檔案的前國(guó)家情報(bào)局特種部隊(duì)隊(duì)員，為保衛(wèi)國(guó)家安全執(zhí)行危險(xiǎn)暗殺任務(wù)，榮獲勛章無(wú)數(shù)。在執(zhí)行完最后一次任務(wù)后，他被敵人殘忍地報(bào)復(fù)，身懷六甲的妻子活生生地死在他的面前，他也身受重傷。此后，他一蹶不振，歸隱于鬧市，靜靜地開著一家小典當(dāng)行，長(zhǎng)發(fā)、黑衣、無(wú)言，被周圍人稱為典當(dāng)幽靈，過著不見天日的麻木生活，而鄰居小女孩小美，是惟一走進(jìn)他生活的人。

再三糾結(jié)之后，泰植決心不惜一切代價(jià)救出小美。泰植順利找到了黑幫的窩點(diǎn)，炸掉了地下白粉工廠，殺死了黑幫頭目的弟弟，救出了一批小孩。之后，孤身闖入黑幫大本營(yíng)，救出了危在旦夕的小美。

當(dāng)一切歸于平靜的時(shí)候，泰植給小美買了新書包和新文具，和小美告別。影片也以小美和泰植兩個(gè)人的擁抱結(jié)束，泰植擁抱著小美露出了久違的笑容，令萬(wàn)千觀眾淚流不止。

二、小美對(duì)泰植人性與情感的雙重救贖

電影作為一種藝術(shù)形式，是活動(dòng)的文字和圖畫，是人類思想的重要載體，無(wú)論哪些題材，無(wú)論內(nèi)容如何，無(wú)論通過哪些藝術(shù)表現(xiàn)手法，各國(guó)經(jīng)典之作都有著明確的共同點(diǎn)，其旨在描寫人性。電影《大叔》正是這樣一部作品，它不僅讓人為劇情著迷，為劇中人物擔(dān)憂、哭泣、吶喊，更帶來(lái)一種心靈的震撼，讓我們體察到深埋在人內(nèi)心深處的人性與情感，向我們?cè)忈屃司融H的真正內(nèi)涵。

（一）受傷

作為一名曾經(jīng)優(yōu)秀的特工，泰植在完成任務(wù)后本來(lái)有著明亮的生活，而這一切都被一次人為的意外而中止，他的妻子和還在腹中的胎兒在他面前遭遇車禍離去。

那時(shí)候，他留短發(fā)、穿風(fēng)衣，有著陽(yáng)光一樣的笑容和未來(lái)。

那之后，他留長(zhǎng)發(fā)，不修邊幅，陰沉著一張臉永遠(yuǎn)不會(huì)露出一絲笑容，他沒有朋友獨(dú)來(lái)獨(dú)往，主動(dòng)筑起了與世間的隔閡，抱著“每天的生活只是呼吸而已”的絕望信念經(jīng)營(yíng)著當(dāng)鋪，被周圍的人稱為典當(dāng)幽靈。

他對(duì)生活絕望，從里到外透著頹廢，在路上見到行人會(huì)把帽衫拉高，目光游離，對(duì)一切都充滿了淡漠。他開的典當(dāng)鋪，門面陰暗狹小，街坊鄰居都認(rèn)為他是壞人才故意遮遮掩掩，沒有人理睬過問他。對(duì)生活完全失去信心與信念的泰植，像行尸走肉一樣地生活。

所有人都只看到了泰植的表面，冰冷、漠然、決絕，卻沒有人知道他心里的痛，他受的傷有多深。親眼目睹妻兒在他面前死去，自己卻無(wú)能為力、無(wú)計(jì)可施，更何況，所有的這一切都因自己而起，那份愧疚也足以令泰植痛惜到極點(diǎn)。

失去親人、遭受生命重創(chuàng)的泰植，帶著一顆受傷的心獨(dú)自生活，一個(gè)人默默地舔舐著流血的傷口。在他看似孤寂、黑暗、與世隔絕的外表下，同樣有著一顆渴望愛的心。他既渴望從前的溫暖，又害怕再次走進(jìn)溫暖，因?yàn)樵?jīng)的失去已經(jīng)讓他不敢再愛。在他這看似隱者一樣的生活里，還包含著另外一層含義，那就是對(duì)自我的懲罰。他對(duì)慘死的妻兒始終抱有深深的愧疚與虧欠，只有孤獨(dú)的生活才能讓自己愧疚的內(nèi)心得到一絲寬慰。

（二）喚醒

影片中鄰居女孩小美的出現(xiàn)，對(duì)于泰植來(lái)說是一次生命的轉(zhuǎn)折?？此扑麄兊慕煌降瓱o(wú)奇，卻在這平淡中蘊(yùn)涵著水滴石穿的力量。小美只是在被吸毒的媽媽驅(qū)趕無(wú)處可去時(shí)，才到留著長(zhǎng)發(fā)永遠(yuǎn)黑沉著臉的大叔泰植家去做短暫的停留。他們之間也沒有太多的交流，她在他面前小心翼翼，既希望討他喜歡，又怯于惹他厭煩。他說話也不多，卻會(huì)在行動(dòng)中不經(jīng)意流露出對(duì)小美的疼惜，他在沉默中悄悄把小美喜歡的食物換個(gè)角度擺在孩子眼皮底下，和小美面對(duì)面吃飯時(shí)，靜靜地聽孩子的嘰嘰喳喳，在小美媽媽面前不動(dòng)聲色地打圓場(chǎng)讓小美避過劈頭蓋臉的責(zé)難。

他和她都是生活在社會(huì)邊緣的人，也都是彼此在這冰冷世界里惟一的溫暖。他們都是被愛拋棄的人，所以他們能讀懂彼此的孤寂和無(wú)助。一個(gè)是大叔，一個(gè)是10歲左右的小女孩，只是鄰居，卻在一點(diǎn)一滴的相處中，觸及彼此最柔軟的心房。小美看似是絕對(duì)的弱者，她卻因?yàn)槟欠萑跣『屯?，因?yàn)閷?duì)泰植的信任和依賴，使泰植堅(jiān)硬的心受到觸動(dòng)，勾起了深藏在他心底最深沉的愛、正義與柔軟。小美的主動(dòng)接近，令泰植覺得溫暖，潛意識(shí)里隱隱地將她當(dāng)作女兒看待，但他一直克制自己表現(xiàn)出這種情感。直到偷書包事件引發(fā)了泰植對(duì)小美的愧疚感，在他被小美的陳述感動(dòng)的一瞬間，對(duì)小美的愧疚與對(duì)妻子的愧疚重合起來(lái)，想守護(hù)與補(bǔ)償妻子的那種迫切，瞬間轉(zhuǎn)移到了小美身上。保護(hù)小美使其不受傷害的信念愈來(lái)愈強(qiáng)烈，緊緊關(guān)閉的心門也為了小美再次打開，使自己身上已經(jīng)漸行漸遠(yuǎn)的真情得以回歸。

當(dāng)泰植看到全身器官已被偷走只被粗糙縫合的小美媽媽尸體時(shí)震驚不已；當(dāng)他看到被殘忍摘掉眼球的小小孩童時(shí)心痛不已；當(dāng)他得知小美也會(huì)有同樣的遭遇時(shí)擔(dān)憂不已。而這所有的震驚、心痛、擔(dān)憂累積到一定程度時(shí)，他深埋于心底的善良與正義開始蘇醒，他的內(nèi)心已經(jīng)為最純潔的人性所占據(jù)，他終于決定鋌而走險(xiǎn)，為正義而戰(zhàn)、為親情而戰(zhàn)。

（三）療傷

泰植義無(wú)反顧，赴湯蹈火，置生死于不顧地去救小美，似乎因?yàn)樵谛∶涝馊素?zé)難時(shí)自己的逃避而虧欠小美一個(gè)道歉；又似乎在小美身上找到某種寄托：對(duì)曾因自己一時(shí)疏忽而無(wú)辜夭折的骨肉的寄托，對(duì)繼續(xù)有理由生存下去的意義的寄托，對(duì)這個(gè)世間惟一給予自己溫暖關(guān)懷的寄托；或者是對(duì)這個(gè)鄰家小女孩悲慘命運(yùn)出于正義感的悲憫天性，無(wú)論是何種，人性的復(fù)雜情感在整殤醞釀后，劃歸為簡(jiǎn)單直接地對(duì)某個(gè)信念的堅(jiān)定守候！聽從心的指示去做對(duì)于自己來(lái)說不再后悔、無(wú)愧于心的正確的事！

在營(yíng)救小美的過程中，泰植一個(gè)人單槍匹馬，在槍林彈雨中穿行，危難重重，稍有不慎，便會(huì)萬(wàn)劫不復(fù)。對(duì)于普通人來(lái)說，這幾乎是不可能完成的事情。但是對(duì)于身份為前國(guó)家情報(bào)局特種部隊(duì)隊(duì)員的泰植，卻無(wú)異于另外一種形式的療傷與重生。

在這個(gè)過程中，泰植一點(diǎn)點(diǎn)恢復(fù)過去執(zhí)行任務(wù)時(shí)的感覺，偵察、打探、追蹤、躲避，不再沉浸在過去的悲傷里。拯救小美成了他新的生活目標(biāo)，他不再認(rèn)為自己是沒有明天的人。只有他好好地活在明天，才能使小美好好地活在明天。泰植在一次次與黑道組織交手的戰(zhàn)斗中，取得勝利，這令他重拾以往的信心，對(duì)自己的懷疑也漸漸消失。

泰植中彈受重傷后，他找到從前的朋友為他療傷。當(dāng)朋友幫他取出子彈的時(shí)候，他一次次想起妻子被殺的那一幕，雖然依舊痛苦，但理性已經(jīng)戰(zhàn)勝了感性。他終于明白，這一切都不是自己的錯(cuò)。

在戰(zhàn)斗的日子里，泰植一點(diǎn)點(diǎn)地找回從前的自己，他剪掉了長(zhǎng)發(fā)，穿回昔日的裝束，并要朋友提供槍支，構(gòu)思了復(fù)仇與拯救的計(jì)劃，那個(gè)冷靜縝密的暗殺高手，那個(gè)為正義而戰(zhàn)的特工，又回來(lái)了。

（四）救贖

當(dāng)泰植把黑道組織的黑窩點(diǎn)炸毀以后，影片也來(lái)到。泰植以為小美已死，自己也失去了繼續(xù)活下去的理由，正要舉槍自殺之時(shí)，身后響起了小美的聲音。

“大叔，你是專門來(lái)救我的嗎？”當(dāng)小美童真的聲音響起，泰植將持槍的右手背在身后，退后一步，讓小美“別過來(lái)，有血”。當(dāng)小美撲到他懷里哇哇大哭的時(shí)候，他本想撫一下小美的頭發(fā)，卻因?yàn)槭稚先狙桓曳怕洹４藭r(shí)的泰植，已經(jīng)完成了自己內(nèi)心從人性到情感的雙重救贖，他已經(jīng)完全回到從前那個(gè)善良陽(yáng)光的自己。這個(gè)細(xì)節(jié)很恰當(dāng)?shù)卣宫F(xiàn)了他當(dāng)時(shí)心理上的惶恐，他覺得一切血腥都該由自己承擔(dān)，小美和妻子，都應(yīng)該是純凈無(wú)瑕的。

一個(gè)人最難得的是了解自己，沒有誰(shuí)能說明白自己的內(nèi)心，人性應(yīng)該是人類最難以探求的東西。在經(jīng)歷重創(chuàng)之后，泰植已經(jīng)對(duì)這世界不抱有一絲情感，他的所有熾熱都已隨著親人的離去而消逝，他儼然成為現(xiàn)代繁華喧囂社會(huì)中冷漠的隱形人。其實(shí)，外表看似冷漠決絕的泰植本就有著一顆熾熱的心，只是因?yàn)樯?jīng)歷的重創(chuàng)令他收起所有的熱情，捂好自己的傷口，小心翼翼地活著。

但，終究人性難以泯滅。小美的出現(xiàn)，小美媽媽的遭遇和泰植對(duì)販賣人體器官牟取暴利黑幫的發(fā)現(xiàn)，終于喚醒了在泰植身體里沉睡已久的正義和善良，流著鮮血期待著生命的救贖。正是救贖精神的昭示，泰植最終沒有走上與世隔絕的初始之路，而是最終走上了人性與情感的雙重救贖之路。

三、結(jié)語(yǔ)

本部影片圍繞著拯救女孩小美而展開，通過環(huán)環(huán)相扣的故事情節(jié)以及對(duì)男主人公泰植細(xì)膩的心理刻畫、小美與泰植之間諸多溫暖的細(xì)節(jié)，展現(xiàn)出人性之善情感之美。正如影片的主人公泰植一樣，每個(gè)人在人生的旅程上都不可能一帆風(fēng)順，當(dāng)遭受挫折甚至重創(chuàng)之后，也不要讓人性之燈情感之翼蒙上灰塵，對(duì)于我們每個(gè)人而言，我們都是自己命運(yùn)的主導(dǎo)者，人性的救贖應(yīng)該掌控在我們手中。只有讓心中光明的一面主導(dǎo)審判，才能擦拭人性之燈表面的塵埃，重現(xiàn)人性的光輝，重回情感的溫暖國(guó)度，冷漠的圍觀才會(huì)真正離我們遠(yuǎn)去。只有這樣，我們才能實(shí)現(xiàn)人性和情感的自我救贖。

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篇10

[關(guān)鍵詞]《刺客聶隱娘》；敘事策略；鏡語(yǔ)表達(dá)；傳奇

侯孝賢的電影新作《刺客聶隱娘》取材自唐傳奇小說《聶隱娘》。原著小說的傳奇性不僅表現(xiàn)在法術(shù)之奇異玄幻，還表現(xiàn)在情節(jié)之不合常理，人物經(jīng)歷著一連串離奇的事件，但事件之間卻缺乏內(nèi)在的關(guān)聯(lián)，讀者難以知曉主人公行動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)因。根據(jù)唐傳奇改編的電影文學(xué)劇本《刺客聶隱娘》就力圖為人物的行為尋求依據(jù)，從而編織成一個(gè)合乎情理的人物P系網(wǎng)，建構(gòu)起一個(gè)完整而堅(jiān)實(shí)的故事內(nèi)核。從唐傳奇到文學(xué)劇本，再到電影本身，經(jīng)歷了一個(gè)逐漸內(nèi)化的過程，電影摒棄文學(xué)作品中離奇的情節(jié)表象，運(yùn)用鏡頭語(yǔ)言呈現(xiàn)人物的內(nèi)心世界，引導(dǎo)觀眾去探察其“隱而不顯”的行動(dòng)根源，塑造了一個(gè)孤獨(dú)而不乏溫情和大義的女刺客形象。

一、以真實(shí)性為本，摒棄虛幻離奇的情節(jié)

中國(guó)古代小說發(fā)展到唐傳奇階段，才具有了運(yùn)用虛構(gòu)手法“搜奇記逸”的自覺意識(shí)，并追求“敘述宛轉(zhuǎn)”“文辭華艷”的審美特性。中國(guó)傳統(tǒng)小說和戲劇的基本敘事特點(diǎn)是一致的，即注重故事的完整性，講求情節(jié)的曲折離奇。清初戲曲理論家李漁曾提出“結(jié)構(gòu)第一”的主張，把結(jié)構(gòu)問題即情節(jié)的安排擺在戲劇創(chuàng)作的突出地位。張愛玲也曾指出：“中國(guó)觀眾是難應(yīng)付的，一點(diǎn)也不低級(jí)趣味或是理解力差，而是他們太習(xí)慣于傳奇?！碑?dāng)代學(xué)者虞吉也認(rèn)為中國(guó)早期電影“影戲觀”中的“戲”并非戲劇，而是所謂的“傳奇性敘事”。

唐傳奇《聶隱娘》力求將故事的傳奇性和讀者的真實(shí)感相融，拉近故事信息和讀者之間的距離，使讀者信以為真。如聶隱娘跟隨師父學(xué)藝的五年間所發(fā)生的事情，是她在其父追問之下說出來(lái)的，具有追述的性質(zhì)。這些神異的情節(jié)唯有通過當(dāng)事人之口道出才真實(shí)可信。敘述者運(yùn)用了主人公的直接引語(yǔ)，相對(duì)于“講述式引語(yǔ)”和“間接的轉(zhuǎn)述式引語(yǔ)”而言，這種戲劇式的直接引語(yǔ)是“模仿性”最強(qiáng)的話語(yǔ)形式，能夠說服讀者對(duì)離奇性情節(jié)產(chǎn)生信任感。電影有別于小說，電影的表現(xiàn)模式不是“講述”而是“展示”，相對(duì)于文學(xué)敘事，電影畫面更具直觀性、臨場(chǎng)性、能指和所指的同一性。文學(xué)敘事中的這段“追述”在電影中轉(zhuǎn)化為直接展示的行動(dòng)本身，更具真實(shí)感。但在展示的內(nèi)容上，導(dǎo)演基于對(duì)真實(shí)性和“反戲劇化”近乎偏執(zhí)的追求，將刺殺猛獸、藥水化尸、開腦藏器等神異情節(jié)通通拋棄，僅選取其中兩個(gè)相互映襯的刺殺場(chǎng)面。表現(xiàn)一個(gè)“如刺飛鳥般容易”，一個(gè)則“延宕如是”。這兩場(chǎng)戲?qū)τ谒茉炻欕[娘的矛盾人格是具有象征意味的，即作為刺客的身手敏捷、行動(dòng)果敢；以及作為女兒，因缺失親情而引發(fā)的悲憫之情。導(dǎo)演對(duì)武打動(dòng)作的處理極為簡(jiǎn)化，聶隱娘于潛隱中伺機(jī)而動(dòng)，一個(gè)躍起、一個(gè)轉(zhuǎn)身，就能破敵制勝。導(dǎo)演這樣處理的理由很簡(jiǎn)單，就是力圖摒棄虛幻離奇的情節(jié)以回歸真實(shí)：“不會(huì)有人滿天飛不落地，而是有物理作用、有地心引力的實(shí)打，聶隱娘身手即便超凡，仍免不了要落回地上，會(huì)制約人們的一切外在因素，聶隱娘也無(wú)法免除于外。”

“真實(shí)性”是擺在導(dǎo)演藝術(shù)創(chuàng)作原則首位的。包括影片中刺殺田季安、決戰(zhàn)精精兒、與師父決裂的幾場(chǎng)重要的打斗戲，都只有實(shí)打?qū)嵉膸讉€(gè)招式，你進(jìn)我退的幾個(gè)回合，遠(yuǎn)不及《臥虎藏龍》《英雄》《一代宗師》等武俠片中的打斗景觀炫目。因?yàn)閷?dǎo)演強(qiáng)調(diào)以真實(shí)為本，專注于人物形象的塑造，而不追求戲劇性吸引眼球的動(dòng)作奇觀。二、以主人公意志為本，為人物行動(dòng)構(gòu)建內(nèi)在依據(jù)

唐傳奇中的聶隱娘性格模糊，行動(dòng)缺乏內(nèi)在依據(jù)。除了武功法術(shù)高超外，看不到她個(gè)人的情感和意志。比如她和丈夫的關(guān)系，聶隱娘以簡(jiǎn)短決絕的話語(yǔ)決定著自己的婚姻大事，一合一離皆超脫了傳統(tǒng)的道德規(guī)范，完全游離于社會(huì)文化背景之外。傳奇中的父女之情也極為淡薄，其父聶鋒對(duì)女兒的行蹤漠不關(guān)心，對(duì)女兒的婚姻大事更是聽之任之。人物缺乏應(yīng)有的情感根基，人物關(guān)系松散，情節(jié)的推動(dòng)力主要來(lái)自敘述者的意志。而電影則通過場(chǎng)面調(diào)度、主觀視點(diǎn)的設(shè)置、閃回鏡頭的運(yùn)用等方式，為人物的行動(dòng)建構(gòu)起內(nèi)在依據(jù)。

場(chǎng)面調(diào)度旨在建構(gòu)人物關(guān)系，表達(dá)創(chuàng)作意圖。影片中磨鏡少年雖出場(chǎng)不多，但每一次出場(chǎng)都表明他與聶隱娘情感關(guān)系的遞進(jìn)。磨鏡少年是倭國(guó)人，導(dǎo)演選用日本演員妻夫木聰扮演，基本沒有臺(tái)詞，演員陽(yáng)光燦爛的笑容，就能夠很好地詮釋磨鏡少年的性格特點(diǎn)和象征意義。觀眾無(wú)須借助語(yǔ)言，通過兩位演員表情和肢體的互動(dòng)，就能感受到他們心靈的逐漸靠近。導(dǎo)演在片尾更是鮮明地以酣暢淋漓的樂聲預(yù)示了二人攜手天涯的美好未來(lái)。影片中聶隱娘療傷的長(zhǎng)鏡頭最能表現(xiàn)微妙的人物關(guān)系。聶隱娘與精精兒決斗后負(fù)傷回到村子的茅草屋，畫面主體是聶隱娘裸著右肩的正面近景，她始終皺眉不語(yǔ)，她背后的磨鏡少年為她療傷貼藥，忙碌的身影始終處在虛焦中。固定鏡頭持續(xù)了較長(zhǎng)時(shí)間，當(dāng)“太習(xí)慣于傳奇”的觀眾開始對(duì)孤男寡女同處一室做聯(lián)想時(shí)，鏡頭開始向左搖，觀眾這才看到負(fù)傷的聶鋒倚靠在墻角，他的目光一直聚集在女兒的傷口上，泛著淚光的眼里流露出痛心和愧疚。這一鏡頭變化，打破了觀眾的期待心理，使觀眾從“影像傳奇敘事”的思維定勢(shì)中跳脫出來(lái)。此時(shí)，聶隱娘開口說話，鏡頭向右搖回聶隱娘。畫面中的三個(gè)人物處在一個(gè)封閉狹窄的空間，背景是黑暗的，火光把人物的臉照亮，烘托出油畫般強(qiáng)烈的對(duì)比效果，肅穆而溫暖。鏡頭的橫向搖動(dòng)將父女間十多年的隔膜打破，目光成為最灼人的情感維系，沉默是最好的表達(dá)。而聶隱娘與背后的少年形成前實(shí)后虛的關(guān)系，少年成為聶隱娘的鏡像，那只撫在肩頭的手則穿破虛實(shí)的界限，將人物融為一體。導(dǎo)演通過演員調(diào)度和鏡頭調(diào)度，含蓄而有節(jié)制地傳遞情感，處理人與人、人與環(huán)境的關(guān)系。觀眾只有深入體察，才能夠走進(jìn)主人公的內(nèi)心世界。

為了能讓觀眾跟隨主人公的視聽深入她的內(nèi)心，導(dǎo)演大量運(yùn)用了主人公內(nèi)視覺聚焦，即主觀視點(diǎn)。如影片從聶隱娘的視點(diǎn)刻畫了兩個(gè)親情場(chǎng)面，一是大僚和他的幼子，二是田季安和其大兒。即使這兩個(gè)刺殺目標(biāo)是殘暴的惡人，在他們面對(duì)孩子時(shí)卻是那么溫和。由于聶隱娘自幼缺少親情護(hù)佑，自然會(huì)被眼前的溫情場(chǎng)面所感染。她長(zhǎng)久地凝視，也帶動(dòng)觀眾潛入她的內(nèi)心，對(duì)她產(chǎn)生心理上的同情并最終認(rèn)同她“延宕”和“不殺”的行為。再如聶隱娘偷聽田季安與胡姬對(duì)話的段落，導(dǎo)演讓聶隱娘看和聽，同時(shí)也讓觀眾站在聶隱娘的角度看和聽，用人物的內(nèi)視角，把觀眾整合在人物的立場(chǎng)上，具有人物的感受。同時(shí)，紗簾的波動(dòng)、燭光的明暗象征了聶隱娘心理的波動(dòng)，也觸動(dòng)了觀眾的情緒。

整部電影基本上是線性敘事，只運(yùn)用了一處閃回。聶隱娘在盆中沐浴沉思，畫外響起慷慨的琴聲，隨即出現(xiàn)嘉誠(chéng)公主撫琴的中景畫面，并用不同比例的畫幅突出其形式感和陌生化效果（與序幕中的黑白影像一樣體現(xiàn)了自覺的修辭意識(shí)）。閃回畫面先是公主的畫外音，說青鸞舞鏡故事，接著轉(zhuǎn)變成公主近景，她垂目自述，閃回結(jié)束。下一個(gè)畫面回到現(xiàn)實(shí)時(shí)空，聶隱娘在奴婢的服侍下更衣，畫外音中的琴聲被悲涼的簫聲代替。公主撫琴的閃回畫面再次出現(xiàn)，彈琴的動(dòng)作沒有發(fā)出琴聲，卻與嗚咽的簫聲形成音畫對(duì)位。接下來(lái)切至兩朵白牡丹在風(fēng)中輕輕搖曳的畫面。通過聶隱娘內(nèi)視覺聚焦的閃回畫面，觀眾就能夠深刻體察她對(duì)嘉誠(chéng)公主的復(fù)雜情感，自覺建構(gòu)起劇中人物之間的糾葛，也能夠領(lǐng)悟到聶隱娘的痛哭不僅是因?yàn)樽约罕弧扒选保€是因?yàn)榧握\(chéng)公主的香銷玉殞?！耙粋€(gè)人，沒有同類”的讖語(yǔ)既是公主的寫照，也是聶隱娘自己的宿命。

三、以靜觀為本，還原生活常態(tài)之奇

“影像傳奇敘事”追求故事外在的矛盾沖突和內(nèi)在的起承轉(zhuǎn)合，引導(dǎo)觀眾追隨情節(jié)發(fā)展，傳奇敘事模式多用“概略”法，以加快故事時(shí)間的進(jìn)程，必然導(dǎo)致敘事節(jié)奏加快。電影《刺客聶隱娘》就大量運(yùn)用了“休止”和“場(chǎng)景”，讓敘述速度減慢。導(dǎo)演掌控著整部電影的敘述節(jié)奏，打破外在的運(yùn)動(dòng)性，形成一種靜觀的態(tài)勢(shì)，呈現(xiàn)日常生活世界中的奇觀。

影片中運(yùn)用許多“休止”空鏡頭。影片取景常用中景、遠(yuǎn)景，將山巒、原野、峽谷、寒湖、村落、白樺林拍得靜謐安詳，其間配以蟬噪、鳥鳴等自然元聲以及開門吱呀、柴火噼啪的生活音響，如實(shí)再現(xiàn)了現(xiàn)實(shí)生活中動(dòng)靜有常的自然狀態(tài)。觀眾凝神于具體現(xiàn)象，直觀其本質(zhì)，就能獲得現(xiàn)象的還原。這正是海德格爾所認(rèn)為的“作為無(wú)蔽的真理的一種現(xiàn)身方式”的美。自然景物取得某種自主的物質(zhì)真實(shí)性的美，以自己的方式敞開了存在者的存在，將人們帶到一種無(wú)遮蔽的境地。影片中有一個(gè)最值得稱道的自然場(chǎng)景――聶鋒受傷后療傷的村子：畫面中湖心小島上一排光禿d的樹木向天空伸展，小島四周是平靜的湖面，水中隱現(xiàn)著樹木的倒影，湖面上有寒氣在氤??；面采用平行構(gòu)圖，小島的線條將畫面一分為二，給人以沉穩(wěn)平衡的心理感受。背景是群山間的村落，幾縷炊煙冉冉升起。清晨的自然光線，使畫面呈現(xiàn)清冷的色調(diào)。蟲鳥的鳴叫嘈嘈切切，突然一聲厚重的牛叫如龍吟虎嘯般穿透清晨的薄霧，驚起下一個(gè)空鏡中林間的宿鳥。鏡頭追隨群鳥在天空中的劃痕，以水平方向左搖，構(gòu)圖發(fā)生了微妙的變化，天空和湖水逐漸成為畫面主體。當(dāng)天空中的飛鳥遠(yuǎn)去，只剩幾個(gè)游動(dòng)的黑點(diǎn)時(shí)，一只孤鳥突然從畫面右側(cè)扇動(dòng)著翅膀起飛，緊貼著湖面，平行穿越畫面。那只沖破寂靜、一意孤行的黑鳥，不正是聶隱娘的化身嗎？影片自然而然地引出她與精精兒決斗的場(chǎng)景。導(dǎo)演引導(dǎo)觀眾在靜觀凝視中捕捉自然界神奇的瞬間，自然與人事相互映射，昭示著主人公命運(yùn)的玄機(jī)。

觀眾在靜觀時(shí)會(huì)喪失對(duì)敘事進(jìn)程的感知和反應(yīng)，而打破“影像傳奇敘事”模式之下的反應(yīng)慣性陷入暫時(shí)的茫然。在觀看影片中大量生活場(chǎng)景時(shí)，這種感覺尤為突出。影片中聶田氏和田元氏各自有一段閑散的梳妝時(shí)間，整個(gè)過程顯得漫長(zhǎng)無(wú)聊，情節(jié)的推進(jìn)僅僅是她們?cè)谑釆y過程中接受稟報(bào)。本應(yīng)是過場(chǎng)戲，但導(dǎo)演卻給予了異常豐滿的展示時(shí)間。另一個(gè)突出的場(chǎng)景是聶隱娘沐湯：導(dǎo)演用固定長(zhǎng)鏡頭，表現(xiàn)一個(gè)老嫗不斷地向浴盆中投放各種香料的過程，其間雜以腳步聲、倒水聲、室外的鳥叫聲，使日?，嵤戮哂芯坝^效應(yīng)。導(dǎo)演追求的效果可用德勒茲的“純視聽情境”加以闡述。當(dāng)“運(yùn)動(dòng)一影像”的感知一運(yùn)動(dòng)情境被抑制時(shí)，行動(dòng)無(wú)法展開或失效，“時(shí)間一影像”開始現(xiàn)身，獲得“純視聽情境”。作為新型的視覺符號(hào)和聽覺符號(hào)，“視聽情境建立在‘任意空間’之上，它要么是脫節(jié)的，要么是空蕩的”。影片中扮演奴婢以及田季安三個(gè)兒子的演員，總顯得目光游離、動(dòng)作機(jī)械，導(dǎo)演其實(shí)是特意捕捉和制造出這樣“出神”和“離魂”的狀態(tài)。為了排斥表演的動(dòng)作性、戲劇性，還原日常性，他寧愿犧牲人物的鮮活度。劇中扮演田興的演員，因有過度表演的問題，他的戲份被大量刪減。

運(yùn)用“長(zhǎng)鏡頭”保持故事r空的完整性和真實(shí)性，是侯孝賢電影的一大標(biāo)志，這也與巴贊的長(zhǎng)鏡頭理論不謀而合。巴贊界定意大利新現(xiàn)實(shí)主義的真實(shí)性是一種新的美學(xué)形式，“這種新形式被假定為散漫、省略、游移或飄忽不定，并通過單元和疏松的關(guān)聯(lián)與難以把握的時(shí)間發(fā)揮作用。真實(shí)不再被重現(xiàn)或復(fù)制，而是被‘直擊’”。前文兩個(gè)父子游戲的生活場(chǎng)景可謂平淡無(wú)奇，毫無(wú)戲劇性可言，但這份雋永的舐犢之情隨著時(shí)間的綿延，可浸染觀眾的內(nèi)心。影片中這樣的“沉寂時(shí)間”隨處可見，比如田季安發(fā)現(xiàn)田元氏的陰謀后，與她對(duì)質(zhì)的鏡語(yǔ)表達(dá)等。