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急診科接治的患者多是突發(fā)性的急、危、重癥患者，其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大，是差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的好發(fā)地，一旦出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛，法律不會(huì)因急診工作的特殊性而給醫(yī)護(hù)人員免責(zé)。在患者權(quán)益日益擴(kuò)大的今天，急診科作為醫(yī)院的重點(diǎn)科室，在工作中要特別強(qiáng)調(diào)尊重患者的知情同意權(quán)，正確理解醫(yī)療事故的含義和醫(yī)療糾紛的處理原則，工作中所執(zhí)行的每一項(xiàng)操作都要向患者解釋清楚，征得患者同意和認(rèn)可，不論工作多忙都要及時(shí)認(rèn)真的書寫好病歷記錄，尤其是應(yīng)做好病情轉(zhuǎn)歸的記錄，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)人員處于被動(dòng)。為防患于未然，以利于急救工作的開(kāi)展，結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和我院的急診工作實(shí)際從筆者觀點(diǎn)提出如下幾點(diǎn)防范意見(jiàn)和應(yīng)對(duì)措施。

1明確工作職責(zé)和工作范圍

根據(jù)工作性質(zhì)制定各級(jí)工作人員的崗位職責(zé)，使醫(yī)護(hù)人員做到職責(zé)分明、相互協(xié)調(diào)，確保醫(yī)護(hù)工作的連續(xù)性、時(shí)間性、科學(xué)性、準(zhǔn)確性，使急救工作在相對(duì)穩(wěn)定的情況下能夠隨時(shí)接診救治患者，達(dá)到急救工作組織嚴(yán)密，井然有序，真正做到人在其位，各負(fù)其責(zé)。

2全科室管理制度，嚴(yán)格科室管理

（1）急診工作首先要急患者所急，所有的搶救工作均要有相應(yīng)的時(shí)間要求，工作中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)時(shí)間的觀念性，諸如醫(yī)護(hù)人員的接診時(shí)間、值班時(shí)間、搶救起止時(shí)間、治療處置時(shí)間、留觀后確診時(shí)間、轉(zhuǎn)入病房或轉(zhuǎn)院時(shí)間、患者死亡時(shí)間等均要有準(zhǔn)確的時(shí)間記錄。（2）要求醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)書寫門診急診病歷，查體詢問(wèn)病史要仔細(xì)、全面、系統(tǒng)，對(duì)患者的任何蛛絲馬跡都不能放過(guò)，對(duì)患者拒絕的檢查、治療、病情轉(zhuǎn)軌情況要在病歷上準(zhǔn)確的做好記錄，并請(qǐng)患者簽字為證。（3）凡遇多發(fā)傷、跨科室的疾病或診斷未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，負(fù)責(zé)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。對(duì)生命體征不穩(wěn)，需轉(zhuǎn)科的病員，必須先搶救，待生命體征平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)入行相關(guān)科室，并做好轉(zhuǎn)科記錄。如需轉(zhuǎn)院要電話通知相關(guān)醫(yī)院做好搶救準(zhǔn)備，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)院派救護(hù)車急診患者。

2.4搶救工作應(yīng)注意的問(wèn)題（1）醫(yī)護(hù)人員對(duì)急診患者的診斷、緊急處理、治療護(hù)理要嚴(yán)肅認(rèn)真、迅速及時(shí)、準(zhǔn)確，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度和責(zé)任感執(zhí)行救治；（2）搶救工作在遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，匯報(bào)給醫(yī)院負(fù)責(zé)人協(xié)助解決；（3）一切搶救記錄均應(yīng)書寫準(zhǔn)確、清晰、不能有涂改并詳細(xì)注明執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行者；（4）各類急救藥物的空瓶、輸液空瓶、輸血袋等均應(yīng)集中存放，以便于統(tǒng)計(jì)查對(duì)，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生；（5）搶救時(shí)醫(yī)護(hù)人員要密確配合，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)護(hù)士必須口述一遍醫(yī)師確認(rèn)后再執(zhí)行，并及時(shí)記錄在病歷上，事后由醫(yī)師記。

2.5對(duì)留觀患者應(yīng)做到以下幾點(diǎn)（1）所有留觀患者必須建立病歷，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查看患者，做好病情變化的記錄和處理經(jīng)過(guò)。（2）護(hù)士要及時(shí)巡視病房，進(jìn)行重點(diǎn)觀察，對(duì)發(fā)現(xiàn)的病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理，做好記錄。（3）對(duì)要求離院的留觀患者，分管醫(yī)師要詳細(xì)向患者說(shuō)明注意事項(xiàng)和隨診時(shí)間，并請(qǐng)患者簽字。

2.6院前急救的處理（1）在接到急救信號(hào)后需在5min內(nèi)出診，出診的醫(yī)護(hù)人員要通過(guò)電話及時(shí)和患者聯(lián)系，掌握患者的大體情況，在安慰患者的同時(shí)，可做出初步處理的決定；（2）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后要根據(jù)患者的情況進(jìn)行就地?fù)尵群退屯t(yī)院救治，遇有特殊情況要及時(shí)與醫(yī)院急診科聯(lián)系；（3）對(duì)于自殺、他殺、交通事故等涉及法律問(wèn)題的傷員，醫(yī)護(hù)人員在積極救治的同時(shí)，要增強(qiáng)法制觀念，提高警惕，及時(shí)通知110、122工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理；（4）若系昏迷患者在積極救治的同時(shí)，需與陪送者共同檢查其財(cái)物寫好清單，至少有兩人簽字后由值班護(hù)士保存。

3以預(yù)防為主，將防范措施納入急診管理中

（1）為確保急診患者的就醫(yī)安全，從患者到達(dá)就診科或接到急救電話開(kāi)始，醫(yī)護(hù)人員就應(yīng)樹(shù)立為患者服務(wù)的急救意識(shí)，積極采取措施進(jìn)行急救，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。（2）針對(duì)工作實(shí)際找出急診科易發(fā)生差錯(cuò)事故的原因和薄弱環(huán)節(jié)，在日常工作中經(jīng)常向醫(yī)護(hù)人員敲警鐘，不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心。主任、護(hù)士長(zhǎng)在排班時(shí)要注意新老搭配，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性，避免醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期處于緊張疲勞狀態(tài)而發(fā)生查錯(cuò)事故。（3）防范措施：充分發(fā)揮工作中把關(guān)者的積極性，科內(nèi)要重點(diǎn)抓好差錯(cuò)好發(fā)人員、好發(fā)時(shí)間的管理，營(yíng)造好的工作環(huán)境，做到工作分工協(xié)調(diào)“兩不誤，兩促進(jìn)”，在易發(fā)查錯(cuò)事故的時(shí)間段（中午、夜間、清晨）及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員注意工作質(zhì)量，為防止各種遺忘性差錯(cuò)的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員要自覺(jué)進(jìn)行交接班前的自查，以便于及時(shí)發(fā)行問(wèn)題進(jìn)行糾正。

4急診工作中應(yīng)講究語(yǔ)言藝術(shù)的作用

（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡可能的了解患者的第一需要，讓急、危、重患者到院后有一種安全感，并能從醫(yī)護(hù)人員的語(yǔ)言中得到安慰和鼓勵(lì)，以更好地配合醫(yī)生治療。（2）醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情不能亂加評(píng)論，不明白、不清楚的問(wèn)題要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，更不能在患者面前談?wù)撚嘘P(guān)治療護(hù)理中的缺點(diǎn)和醫(yī)護(hù)人員的作法，以免產(chǎn)生不利影響，造成患者的誤解。（3）對(duì)某些失去理智的患者及家屬，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以高度的同情心冷靜的與其交談，以寬容的態(tài)度穩(wěn)定患者的情緒，多站在患者的角度解釋問(wèn)題使患者能夠面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療。（4）醫(yī)護(hù)人員在回答患者的問(wèn)題時(shí)一定要注意語(yǔ)言的審慎性，要實(shí)事求是，恰如其分地回答如：目前患者情況還比較好，但病情是一個(gè)復(fù)雜多變的過(guò)程，還要看以后的進(jìn)展情況等，決不能信口開(kāi)河、草率回答，而給醫(yī)療糾紛埋下隱患。

5加強(qiáng)消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生

（1）急診科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的場(chǎng)所，如果醫(yī)護(hù)人員在工作中不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，很易發(fā)生院內(nèi)感染，引起醫(yī)患糾紛。為此，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的每一項(xiàng)操作都應(yīng)做到操作前后洗手，必要時(shí)進(jìn)行手的消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和操作規(guī)程。（2）對(duì)急救物品均應(yīng)注明消毒日期，定期進(jìn)行消毒處理，消毒液及時(shí)檢測(cè)更換，確保消毒滅菌效果。（3）對(duì)搶救室、處置室做到每日清潔消毒，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)，保證室內(nèi)環(huán)境達(dá)標(biāo)。

6加強(qiáng)急救知識(shí)培訓(xùn)，避免技術(shù)性差錯(cuò)的發(fā)生

（1）有計(jì)劃的組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)急救知識(shí)，經(jīng)常組織急救技術(shù)培訓(xùn)，尤其是最常見(jiàn)的氣管插管、心肺復(fù)蘇、電擊除顫等以提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平和實(shí)際操作能力。（2）定期選派醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí)新的急救知識(shí)和技術(shù)，不斷拓寬急救業(yè)務(wù)，提高急救水平。

（3）要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心的培養(yǎng)，使他們養(yǎng)成良好的服務(wù)意識(shí)、自覺(jué)的慎獨(dú)工作精神和技術(shù)操作能力，從而避免一些因責(zé)任心不強(qiáng)而造成的差錯(cuò)事故發(fā)生。

7正確對(duì)待工作中出現(xiàn)的差錯(cuò)

對(duì)日常工作中出現(xiàn)的差錯(cuò)要及時(shí)總結(jié)討論，既要分析客觀原因，更要查找主觀原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，糾正薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)有關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行嚴(yán)懲，以引起醫(yī)護(hù)人員的重視，防止類似事件的發(fā)生。醫(yī)院和科室都要經(jīng)常組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)一些因微小差錯(cuò)引起糾紛的典型案例，在工作中引以為戒，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)冷靜對(duì)待，及時(shí)采取措施，防止事故損害后果的擴(kuò)大，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)院協(xié)助處理。

篇3

1.1臨床術(shù)前診斷和手術(shù)方法急/慢性結(jié)石性膽囊炎21例(其中化膿性膽囊炎4例)，合并輕度膽管擴(kuò)張4例，合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石5例，合并化膿性膽管炎4例，合并輕度胰腺炎1例，合并急性黃疸性肝炎1例。除3例于術(shù)前死亡外，其余33例均施行了手術(shù)治療，首次手術(shù)術(shù)式為開(kāi)腹手術(shù)26例(膽囊切除術(shù)9例，膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)14例，剖腹探查+膽囊切除術(shù)+闌尾切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石+膽總管十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)1例，膽囊切除術(shù)+肝門膽管成形術(shù)+Y膽腸吻合術(shù)1例);腹腔鏡膽囊切除術(shù)7例，其中3例術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，3例在術(shù)后再次剖腹探查。33例施行了手術(shù)治療的醫(yī)療糾紛中，26例經(jīng)歷一次手術(shù)(死亡25例)，7例因術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次剖腹探查(死亡5例)。

1.2死亡時(shí)間及死亡原因除4例活體醫(yī)療糾紛外，32例為死亡案例，死亡時(shí)間與死亡原因見(jiàn)表2。

1.3醫(yī)療糾紛情況法醫(yī)學(xué)鑒定的啟動(dòng):醫(yī)院和家屬共同委托鑒定要求12例，法院8例，家屬7例，衛(wèi)生局3例，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)2例，律師事務(wù)所2例，街道辦事處1例，公安局1例。涉及鑒定的項(xiàng)目:死因鑒定32例(其中鑒定中心尸體解剖29例，當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)尸體解剖后病理組織會(huì)診3例);醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定10例(其中3例先死因鑒定，后又由法院委托進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定);鑒定結(jié)論認(rèn)為醫(yī)方存在一定程度醫(yī)療過(guò)錯(cuò)5例，主要為術(shù)前準(zhǔn)備不充分、治療方案改變時(shí)未及時(shí)告知、手術(shù)區(qū)域處理不良、術(shù)后并發(fā)癥處理不力、延誤搶救時(shí)期等。

2討論

2.1膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)特點(diǎn)膽囊結(jié)石及結(jié)石性膽囊炎是普外科常見(jiàn)病，自法國(guó)醫(yī)生Langenbuch于1982年開(kāi)創(chuàng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(cholecystectomy，OC)、PhilipeMouret1987年引入腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystecto-my，LC)后［3］，隨著術(shù)式不斷改進(jìn)，二者以其各自優(yōu)勢(shì)發(fā)展成為成熟、安全、有效的膽囊疾病治療方式。但部分患者因合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性化膿性膽管炎、膽道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手術(shù)治療仍可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡(OC死亡率1.9%，LC0.23%［2］)或反復(fù)多次手術(shù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。和臨床研究文獻(xiàn)比較，由于納入本次研究的案例?？菩再|(zhì)明顯，引發(fā)的醫(yī)療糾紛具以下法醫(yī)學(xué)特點(diǎn):(1)醫(yī)療糾紛主要發(fā)生在中老年群體，該群體易同時(shí)罹患其他系統(tǒng)疾病(如冠心病);(2)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3d內(nèi)死亡者最容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛，對(duì)圍手術(shù)期病情的嚴(yán)密檢測(cè)非常重要;(3)單純性結(jié)石性膽囊炎誘發(fā)醫(yī)療糾紛的比率反而更高，需重視術(shù)前對(duì)病情及其它系統(tǒng)功能的評(píng)估;(4)大部分醫(yī)療糾紛發(fā)生在單次手術(shù)后，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥非常重要;(5)手術(shù)并發(fā)癥是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因;(6)二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率高，未表現(xiàn)出與醫(yī)院級(jí)別呈正相關(guān)、倒三角的關(guān)系［4］，醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平直接影響著膽囊疾病的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

2.2膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定主要包括兩個(gè)方面:一是死因鑒定;二是醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。

2.2.1明確死亡原因?qū)鉀Q醫(yī)療糾紛非常重要本組死亡案例均尸體解剖進(jìn)行死因鑒定，由家屬直接啟動(dòng)高達(dá)59.38%，足見(jiàn)隨著法制文明普及和法律素質(zhì)提高，患方對(duì)死因鑒定高度認(rèn)同，蓋因死因鑒定對(duì)解決醫(yī)療糾紛非常重要，是進(jìn)一步醫(yī)方責(zé)任認(rèn)定的基礎(chǔ)和前提。死亡由其他系統(tǒng)疾病、麻醉或手術(shù)操作失誤引起:此類案件多死亡快速，與手術(shù)關(guān)系密切，搶救成功率低。隨著死因確定，部分案例醫(yī)方有無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)就已明確，如術(shù)后因同時(shí)使用兩種批號(hào)造影劑行T管造影導(dǎo)致過(guò)敏性休克死亡、持續(xù)硬膜外麻醉卻將麻醉劑誤注入蛛網(wǎng)膜下腔死亡，醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)不容置疑，醫(yī)患雙方很快就賠償達(dá)成協(xié)議，醫(yī)療糾紛得以順利解決。但部分案例尚需進(jìn)一步判斷醫(yī)方是否存在其它醫(yī)療過(guò)失，甚至可能啟動(dòng)醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。死亡系膽囊手術(shù)并發(fā)癥所致:因手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生損害后果是引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因，本組資料手術(shù)并發(fā)癥類型和其它研究結(jié)果類似［6］。但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是醫(yī)方與患方二者因素共同影響而致［6］，除與膽囊疾病自身復(fù)雜程度、解剖異常、出血體質(zhì)等有關(guān)外，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)技能、責(zé)任感等不足也可能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，此類糾紛如不能協(xié)商解決，后續(xù)常涉及醫(yī)療過(guò)失司法鑒定。死因不明:因患方延誤尸體解剖時(shí)機(jī)致尸體腐敗，尸檢僅能確認(rèn)膽囊結(jié)石，無(wú)法確認(rèn)死因，這種情況對(duì)解決醫(yī)療糾紛相當(dāng)不利，由于直接證據(jù)滅失，僅能根據(jù)病歷進(jìn)行書證審查，推定醫(yī)療行為和死因的因果關(guān)系，醫(yī)患雙方常難以達(dá)成共識(shí)。另一方面，臨床工作者更應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到尸體解剖的重要性，尤其像膽囊手術(shù)、闌尾手術(shù)等普通手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，應(yīng)盡可能規(guī)勸家屬及早同意尸體解剖以明確死因，切忌涂改病歷，特別是自身不存在違反醫(yī)療技術(shù)常規(guī)時(shí)。該鑒定中心曾受理過(guò)一起闌尾炎手術(shù)中死亡的案例，病歷記載闌尾切除并附有病理檢驗(yàn)報(bào)告，但第一次尸體解剖發(fā)現(xiàn)闌尾猶在，第二次尸體解剖明確死因?yàn)槟I上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，由于醫(yī)方病歷有偽造行為，按照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。

2.2.2分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療過(guò)失又稱醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，是指醫(yī)療方不履行或不能很好履行自己的法定或約定義務(wù)，從而給患者造成損害后果的作為和不作為［7］。本組10例醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定案例中，8例由法院委托，2例由律師事務(wù)所委托。但隨著對(duì)鑒定程序合法性的認(rèn)識(shí)提高，有學(xué)者主張醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定作為法庭處理醫(yī)療糾紛民事案件訴訟活動(dòng)中的環(huán)節(jié)之一，只有法院才能啟動(dòng)醫(yī)療過(guò)失鑒定，以保證鑒定結(jié)論的公正性［8］。北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)此進(jìn)行了規(guī)范:“醫(yī)療過(guò)失司法鑒定案件特指人民法院委托鑒定的民事案件。偵查機(jī)關(guān)、當(dāng)事人和律師事務(wù)所委托的案件，原則上不屬于此類案件受理范圍，但醫(yī)患雙方共同委托的除外［9］”。該規(guī)范對(duì)醫(yī)患雙方共同委托啟動(dòng)的鑒定也予以認(rèn)同，值得業(yè)內(nèi)借鑒，將有利于第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療糾紛的處理。醫(yī)療過(guò)失司法鑒定主要分析判斷醫(yī)方診治行為是否存在醫(yī)療過(guò)失，和/或該醫(yī)療過(guò)失行為與損害后果有無(wú)因果關(guān)系，必要時(shí)應(yīng)分析其參與程度。筆者著重闡述較易發(fā)生和引發(fā)爭(zhēng)議的膽囊手術(shù)相關(guān)醫(yī)療過(guò)失鑒定。是否侵犯患者及家屬的知情同意權(quán):我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！弊鹬鼗颊咧橥鈾?quán)、醫(yī)生履行告知義務(wù)應(yīng)貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，但醫(yī)療實(shí)踐中，術(shù)中出現(xiàn)診療變化后醫(yī)方在履行告知義務(wù)時(shí)常存在不足。例如膽囊切除術(shù)后患者因進(jìn)行性黃疸再次剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽管損傷、膽瘺，在并未告知患者家屬術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理措施以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等情況、甚至無(wú)家屬簽署手術(shù)同意書的情況下醫(yī)方行膽腸吻合術(shù)，后患者并發(fā)膽腸吻合口狹窄，由于存在未及時(shí)履行告知義務(wù)的情形，最后認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過(guò)失。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生及其后果的責(zé)任認(rèn)定:手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與醫(yī)療行為是否存在過(guò)失常是鑒定難點(diǎn)和醫(yī)患雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)。由于膽囊手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生常是多因素的結(jié)果，其醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定一定要結(jié)合患者膽囊疾病特征、病情嚴(yán)重程度、自身生理和個(gè)體體質(zhì)、醫(yī)方是否做到術(shù)前預(yù)見(jiàn)及有效防范、術(shù)中是否存在人為操作失誤、術(shù)后是否及時(shí)認(rèn)知及正確處理并發(fā)癥、是否規(guī)范履行告知義務(wù)等［7］來(lái)綜合認(rèn)定。如本組兩例膽囊疾病均較輕，手術(shù)記錄顯示手術(shù)區(qū)無(wú)嚴(yán)重水腫、充血、粘連、膽瘺等影響手術(shù)視野及操作的改變，分別損傷膽管和門靜脈側(cè)枝和主干，這些并發(fā)癥本可在術(shù)中通過(guò)仔細(xì)觀察、嫻熟而精煉的手術(shù)操作技能得以避免，故而認(rèn)定醫(yī)方存在一定醫(yī)療過(guò)失。另一例壞疽性膽囊炎患者，術(shù)中見(jiàn)膽囊周圍部分大網(wǎng)膜粘連緊密，視野不清，分離膽囊時(shí)損傷膽總管，術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)裂口并行T管引流術(shù)，術(shù)后并發(fā)膽管狹窄，但由于該患者本身膽囊炎癥嚴(yán)重，術(shù)中分離膽囊過(guò)程中損傷膽管風(fēng)險(xiǎn)性大，醫(yī)方在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后恪盡職責(zé)，仍可能無(wú)法避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，則不宜認(rèn)定醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)失。

篇4

在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，醫(yī)療糾紛很難完全杜絕，一旦形成醫(yī)療糾紛，會(huì)直接或間接地涉及醫(yī)患雙方的權(quán)益、道德和法律責(zé)任問(wèn)題。因此，必須重視醫(yī)療糾紛的防范工作，只有有效地防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生才是解決醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。

一、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德即醫(yī)德，是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有的思想品質(zhì)。高尚的職業(yè)道德，是防范醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)。這不僅僅因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員只有良好的醫(yī)德，才會(huì)自覺(jué)磨練意志，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，從而具有精湛的醫(yī)療技術(shù)，同時(shí)，良好的醫(yī)德也是調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)醫(yī)關(guān)系的杠桿和準(zhǔn)則，是執(zhí)行規(guī)章制度的基礎(chǔ)。作為一名醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德首先就應(yīng)該樹(shù)立“救死扶傷、忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開(kāi)拓進(jìn)取、精益求精、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)”的職業(yè)風(fēng)尚。然而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮的影響下，一些醫(yī)療單位只注重追求經(jīng)濟(jì)利益，放棄了對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育和精神文明建設(shè)，在醫(yī)療單位中出現(xiàn)了諸如紅包、回扣、以物代藥以及亂收費(fèi)等行業(yè)不正之風(fēng)，一些醫(yī)務(wù)人員在對(duì)待病員的態(tài)度上出現(xiàn)冷、硬、頂、氣等現(xiàn)象。綜觀醫(yī)療糾紛的起因，幾乎每一起糾紛中都涉及到醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題，有一些非醫(yī)源性糾紛，則純粹由醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題引起，所以，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，抵制和糾正行業(yè)不正之風(fēng)，使醫(yī)務(wù)人員做到恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德是最基本的要求。首先，應(yīng)堅(jiān)決制止紅包等不正之風(fēng)的出現(xiàn)，嚴(yán)肅紀(jì)律，以法治醫(yī)。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容，認(rèn)真貫徹《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，樹(shù)立忠于職守，盡職盡責(zé)，全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。第三，嚴(yán)禁個(gè)別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患關(guān)系挑撥離間，激化矛盾，撈取私利。第四，切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語(yǔ)、行為和舉止上，講究文明禮貌，對(duì)待病員一視同仁，樹(shù)立“病人至上，廉潔行醫(yī)”的觀念。

二、加強(qiáng)法治教育，增強(qiáng)法律意識(shí)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)是法律經(jīng)濟(jì)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)、明確醫(yī)患關(guān)系的法律地位及醫(yī)療糾紛的法律責(zé)任，對(duì)有效防范與處理醫(yī)療糾紛，有著積極的促進(jìn)作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在嚴(yán)格遵守國(guó)家的憲法和法律的同時(shí)，還必須遵守有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，遵守有關(guān)的診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)。規(guī)章制度是管理科學(xué)的結(jié)晶，各行各業(yè)都有規(guī)章制度，臨床醫(yī)療也不例外，而且因臨床工作的復(fù)雜多變，其規(guī)章制度更詳細(xì)、更全面。這對(duì)于保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生意義重大。

醫(yī)務(wù)人員要做到守法，必須先做到學(xué)法和知法。臨床醫(yī)療和法學(xué)是兩個(gè)專業(yè)性都比較強(qiáng)的學(xué)科，醫(yī)務(wù)人員懂醫(yī)不懂法，對(duì)相關(guān)的法律知識(shí)不甚了解，在日常工作中，法律意識(shí)淡漠，不嚴(yán)格按操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范進(jìn)行檢查和治療，直至出現(xiàn)差錯(cuò)，產(chǎn)生糾紛，才體會(huì)到法律意識(shí)的重要性。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)的培訓(xùn)和教育。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的法制教育和培訓(xùn)，要堅(jiān)持法制宣傳教育和崗位實(shí)際工作相結(jié)合的原則，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，使其能夠做到嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)法律、法規(guī)和部門規(guī)章，保證各項(xiàng)規(guī)章制度落到實(shí)處。如查對(duì)制度是一項(xiàng)重要的醫(yī)療工作制度，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，可以避免許多醫(yī)療過(guò)失行為，如給患者用錯(cuò)藥物、錯(cuò)治患者、錯(cuò)誤輸血等。知法能夠使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在保護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，也依法保護(hù)自身的合法權(quán)益。為了防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，妥善處理醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。比如按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，患者享有知情權(quán)，相應(yīng)的，醫(yī)務(wù)人員就有告知義務(wù)，如果醫(yī)務(wù)人員根本就不知道按照法律規(guī)定自己還有告知義務(wù)，那何談履行好告知義務(wù)。也許到了因?yàn)槲绰男懈嬷x務(wù)而承擔(dān)法律責(zé)任的時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員還對(duì)自己究竟錯(cuò)在哪里充滿疑問(wèn)。所以，知道自己依法應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù)，是保護(hù)權(quán)益、履行義務(wù)的前提。

此外，也應(yīng)對(duì)病員開(kāi)展法制教育，提倡就醫(yī)道德，醫(yī)療單位是公共場(chǎng)所，有其正常的醫(yī)療秩序，是不容任意破壞的。醫(yī)務(wù)人員除了職業(yè)上的特殊性以外，他們與其他公民法律地位是平等的，他們同樣有自身合法權(quán)益要受到法律保護(hù)。有些病員及其家屬，缺乏應(yīng)有的就醫(yī)道德，稍有不滿，就對(duì)醫(yī)務(wù)人員出口、大打出手，造成惡劣的影響，擾亂了醫(yī)療單位的醫(yī)療秩序。對(duì)此，也應(yīng)嚴(yán)格依照法律，對(duì)責(zé)任者予以應(yīng)有的懲治，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。

三、建立完善的崗前培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度

四、提高醫(yī)務(wù)人員的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)

醫(yī)務(wù)人員努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高診療護(hù)理水平是防止醫(yī)療糾紛發(fā)生的根本所在。醫(yī)療是高技術(shù)集中的特殊服務(wù)事業(yè)，醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的是復(fù)雜、繁多的疾病和人體活動(dòng)不斷運(yùn)動(dòng)的特殊性。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，人們對(duì)疾病和人體的研究和認(rèn)識(shí)，還有許多的未知數(shù)和變數(shù)，這就決定了醫(yī)療活動(dòng)的復(fù)雜性和危險(xiǎn)性。實(shí)踐中，不少的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)務(wù)人員的診療護(hù)理水平不高，面對(duì)復(fù)雜或以外情況不能解決，導(dǎo)致病員發(fā)生不應(yīng)有的損害后果而引起的。

醫(yī)務(wù)工作是關(guān)系人民生命健康的特殊行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員必須加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，這是減少醫(yī)療過(guò)失，防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵所在。因?yàn)橐磺嗅t(yī)療過(guò)程都是發(fā)生在醫(yī)療技術(shù)基礎(chǔ)之上的，沒(méi)有高超的醫(yī)療技術(shù)水平，救死扶傷就是一句空話。除醫(yī)務(wù)人員自身應(yīng)增強(qiáng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性外，作為醫(yī)院也要對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立和完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，嚴(yán)格考核，開(kāi)展科研，進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，團(tuán)結(jié)協(xié)作，使醫(yī)療水平不斷提高，更好地為病人服務(wù)。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，制定防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案

醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或者配備專職或兼職人員，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴，向其提供咨詢服務(wù)。根據(jù)不同的規(guī)模和等級(jí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備條件的，可以設(shè)置單獨(dú)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，不能設(shè)置單獨(dú)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備專職或兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控工作，保證責(zé)任落實(shí)到具體部門，落實(shí)到具體人，確保醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)和醫(yī)療安全。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門要監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真履行工作職責(zé)，嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，恪守職業(yè)道德。在監(jiān)督過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的違紀(jì)違章行為應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正和處理。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或人員應(yīng)接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投訴并及時(shí)受理投訴。對(duì)于患者投訴的問(wèn)題，要做必要的核實(shí)，對(duì)于問(wèn)題重大，矛盾突出的，還要做好調(diào)查工作。如果確實(shí)是由于醫(yī)療方的原因引起患者投訴的，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門或人員要立即采取措施，告知臨床和相關(guān)部門及有關(guān)工作人員，妥善處理，消除醫(yī)療糾紛隱患和減輕損害后果。

另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案。除了設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門或人員、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、提高義務(wù)人員技術(shù)水平、改善服務(wù)態(tài)度外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)制定切實(shí)可行的應(yīng)急預(yù)案。所謂預(yù)案是指事前制定的一系列應(yīng)急反映程序，明確應(yīng)急機(jī)制中各成員部門及其人員的組成、具體職責(zé)、工作措施以及相互之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，預(yù)案在其針對(duì)的情況出現(xiàn)時(shí)啟動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括兩種：防范醫(yī)療事故預(yù)案和處理醫(yī)療事故預(yù)案。在兩種預(yù)案中應(yīng)建立相應(yīng)的工作機(jī)制，明確組織機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)。在防范醫(yī)療事故預(yù)案中要明確領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和承擔(dān)具體工作的相關(guān)部門，分別明確工作職責(zé)和工作范圍，針對(duì)容易引起醫(yī)療糾紛的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等因素制定各項(xiàng)預(yù)防措施;在處理醫(yī)療事故預(yù)案中也要明確領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和承擔(dān)具體工作的相關(guān)部門，明確醫(yī)療糾紛發(fā)生后各部門的職責(zé)和應(yīng)采取的措施。

六、建立完善的社會(huì)監(jiān)督制度