導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇臨床醫(yī)師論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公文云整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨機(jī)抽取南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)卓越醫(yī)師班一半學(xué)生共26人（男、女各13人）為實(shí)驗(yàn)組，同班級(jí)另一半學(xué)生共26人（男、女各13人）為對(duì)照組。在進(jìn)行ECS教學(xué)前先對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行臨床技能理論和實(shí)踐的摸底考核，然后對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行ECS模擬教學(xué)，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)課堂教學(xué)。教學(xué)結(jié)束后再對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行臨床技能的理論和實(shí)踐考核。ECS模擬教學(xué)的程序如下：學(xué)生自由分為5個(gè)小組，每小組5~6人，由兩名經(jīng)過(guò)ECS培訓(xùn)的教師授課。教師通過(guò)計(jì)算機(jī)程序，運(yùn)用模擬人設(shè)置一個(gè)臨床常見病例作為教學(xué)病案，將教學(xué)病案的主訴及部分簡(jiǎn)單病史在課堂上發(fā)給學(xué)生，組內(nèi)閱讀病史并進(jìn)行討論，教學(xué)病案的討論點(diǎn)包括患者的主要不適癥狀、進(jìn)一步的病史采集（包括現(xiàn)病史及既往史）、查體時(shí)發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及相應(yīng)的診斷治療等，討論之后，小組同學(xué)分工合作，對(duì)模擬人進(jìn)行問(wèn)診（由教師控制ECS模型，通過(guò)語(yǔ)音系統(tǒng)模擬病人的聲音）、詳細(xì)的體格檢查，再綜合病史、體格檢查及床旁心電監(jiān)護(hù)儀提供的信息等，對(duì)患者做出相應(yīng)的診斷，并討論治療措施，然后每組由一個(gè)學(xué)生將組內(nèi)討論意見匯總并進(jìn)行匯報(bào)，模擬早晨交班的病情匯報(bào)。最后教師分別對(duì)每組學(xué)生在各個(gè)診治階段的表現(xiàn)及最后的匯報(bào)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)后各小組再次進(jìn)行討論與總結(jié)，總結(jié)各階段的不足、失誤與收獲。課后對(duì)學(xué)生進(jìn)行ECS模擬教學(xué)的滿意度和必要性的問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷調(diào)查主要包括病史采集、體格檢查、臨床操作、團(tuán)隊(duì)合作、愛傷意識(shí)及是否愿意進(jìn)行ECS模擬人授課等方面的內(nèi)容。所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0forwindows（SPSSInc，Chicago，USA）統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組之間的比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05來(lái)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組學(xué)生的男、女性別比沒(méi)有差別，摸底考核顯示兩組學(xué)生對(duì)臨床技能（包括理論考試及實(shí)踐操作）的掌握程度無(wú)明顯差別，但實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生在進(jìn)行了ECS教學(xué)后，無(wú)論在理論知識(shí)或臨床實(shí)踐操作較之以前都表現(xiàn)出明顯的進(jìn)步，其臨床技能考核成績(jī)顯著高于本組學(xué)生之前的摸底考核成績(jī)，也顯著高于對(duì)照組的臨床技能考核成績(jī)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而未參加ECS教學(xué)的對(duì)照組學(xué)生在臨床技能方面進(jìn)步不明顯。

2.閱卷調(diào)查顯示，參加ECS教學(xué)后，絕大多數(shù)（80%以上）學(xué)生自我感覺(jué)臨床技能（包括病史采集、體格檢查、臨床操作方面）有所提高，團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)有所增強(qiáng)。在“愛傷意識(shí)”培養(yǎng)方面，有70%的學(xué)生認(rèn)為ECS模擬人能促進(jìn)其“愛傷意識(shí)”的培養(yǎng)，20%的學(xué)生則認(rèn)為ECS模擬人教學(xué)不利于“愛傷意識(shí)”的培養(yǎng)，另有10%的學(xué)生表示不太確定。課后100%的學(xué)生都表示愿意接受這樣的教學(xué)形式且要求更多的開展ECS模擬人教學(xué)課程。

三、討論

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，全民自我保護(hù)意識(shí)逐步提高，加之近年來(lái)醫(yī)療體制改革和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，學(xué)生能直接在病人身上進(jìn)行技能操作與訓(xùn)練的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，學(xué)生人數(shù)增多、臨床教學(xué)資源不足、醫(yī)療糾紛增多等問(wèn)題越來(lái)越明顯。隨著大眾對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床操作技能的要求越來(lái)越高，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在臨床技能的掌握方面難以滿足社會(huì)的需要，急需一批具有良好職業(yè)素質(zhì)、基礎(chǔ)扎實(shí)、專業(yè)突出、實(shí)踐能力強(qiáng)和富有創(chuàng)新精神的卓越醫(yī)師隊(duì)伍。在臨床技能教學(xué)中，模型是很重要的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室教具，而現(xiàn)有的功能單一的模型如穿刺模型、心肺聽診模型、腹部觸診模型等已無(wú)法滿足廣大醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床操作技能訓(xùn)練的需要，生理驅(qū)動(dòng)模型系統(tǒng)如ECS模擬人則日益受到人們的重視。近年來(lái)，國(guó)際模擬教學(xué)取得了一定的成績(jī)，我校也引進(jìn)了ECS模擬人并將其運(yùn)用于卓越醫(yī)師班學(xué)生的臨床技能教學(xué)。在此過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)，相較于單一功能的模型來(lái)說(shuō)，ECS有很多優(yōu)點(diǎn)：（1）可以自行編寫軟件程序從而模擬不同年齡、不同性別、不同職業(yè)的各種病人，并且根據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)和教材對(duì)象，設(shè)計(jì)不同的疾病情景，模擬病人全身狀態(tài)的改變，如血壓、呼吸、脈搏、瞳孔大小等，一方面培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)臨床病癥細(xì)心觀察的能力，另一方面能使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中對(duì)于疾病、對(duì)于病人形成整體的印象，將各學(xué)科如病理學(xué)、生理學(xué)等的知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來(lái)，有助于更好地理解與掌握所學(xué)知識(shí)。（2）通過(guò)ECS內(nèi)置的語(yǔ)音系統(tǒng)可讓教師模擬病人與學(xué)生進(jìn)行交流，如問(wèn)診等，使兩者之間產(chǎn)生互動(dòng)，且通過(guò)設(shè)置仿真的醫(yī)療情境，如模擬ICU、心電監(jiān)護(hù)儀上患者生理參數(shù)的變化，能逼真地展示臨床環(huán)境中的診療過(guò)程及救治效果，為學(xué)生創(chuàng)造一種交互式情境教學(xué)和實(shí)踐的機(jī)會(huì)。（3）通過(guò)計(jì)算機(jī)程序的設(shè)置可使模擬人對(duì)不同的臨床處理做出相應(yīng)不同的反應(yīng)，對(duì)于學(xué)生在診療討論過(guò)程中出現(xiàn)的分歧，可以按照不同的分歧意見予以不同的診療處理。觀察不同的診療措施在疾病的救治過(guò)程中的不同效果，從而選擇出最為迅速、有效的診療措施。學(xué)生在進(jìn)行了錯(cuò)誤的處理導(dǎo)致病人病情加重甚至死亡后，還能重新啟動(dòng)軟件并進(jìn)入該步處理前的疾病狀態(tài)，使學(xué)生重新做出正確的判斷與診療措施，可以避免以后面對(duì)真實(shí)的患者時(shí)不正確的操作對(duì)臨床患者造成難以挽回的傷害。此外由于軟件的無(wú)限可重復(fù)性，能使所有學(xué)生的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)均等，保證了教學(xué)質(zhì)量。（4）在整個(gè)的病案討論、病史采集、體格檢查、臨床診療過(guò)程中，教師的作用主要是引導(dǎo)，更為重要的是學(xué)生能自己思考、討論及動(dòng)手操作，這區(qū)別于傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，能真正激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力和興趣。通過(guò)模擬病例的討論，促進(jìn)了學(xué)生之間的交流。在病史采集時(shí)，學(xué)生需做到邊問(wèn)邊想，發(fā)掘了學(xué)生獨(dú)立思考的能力；體格檢查及臨床診療時(shí)，學(xué)生需體貼病人，積極思考，根據(jù)不同的表現(xiàn)調(diào)整診斷與治療的措施。總而言之，整個(gè)過(guò)程都需要學(xué)生分工合作、積極溝通、互相學(xué)習(xí)，活躍的課堂氛圍可以使學(xué)生的注意力和興趣被長(zhǎng)時(shí)間吸引到尋找答案的學(xué)習(xí)活動(dòng)中，一改以往“各干各的”的學(xué)習(xí)訓(xùn)練方式，充分鍛煉了學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通的能力，為今后成為高素質(zhì)的卓越醫(yī)師奠定了良好的基礎(chǔ)。

篇2

急診臨床診療實(shí)踐過(guò)程可分五步：一是，患者急診就醫(yī)時(shí)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和患者臨床癥狀、體征極其發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并如何處理需要解決的問(wèn)題。即確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題。二是，通過(guò)醫(yī)學(xué)檢索學(xué)知識(shí)搜索臨床發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題文獻(xiàn)，通過(guò)文獻(xiàn)以此獲得解決急診臨床實(shí)踐中問(wèn)題得科學(xué)依據(jù)。三是，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對(duì)急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)

注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項(xiàng)高、尖、專的專項(xiàng)技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗(yàn)；加強(qiáng)對(duì)本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，做好臨床實(shí)踐中的帶教工作；開展專業(yè)技能大賽，加強(qiáng)技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動(dòng)態(tài)和技術(shù)推廣，組織討論會(huì)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實(shí)踐中遇到的難題進(jìn)行討論，集思廣益解決問(wèn)題，相互傳授經(jīng)驗(yàn)等；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識(shí)，為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。

三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中的局限性

循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)決策方法，其要點(diǎn)是將已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問(wèn)題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯(cuò)綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時(shí)靈活處理其他相關(guān)影響因素。因?yàn)榧痹\科的診療工作的自身特點(diǎn)為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學(xué)是以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實(shí)踐工作以外需要大量閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然，在急診醫(yī)療實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。

四、結(jié)語(yǔ)

篇3

1中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性

1.1同質(zhì)性較差是中醫(yī)循證評(píng)價(jià)的核心問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵在于臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的同質(zhì)性較差是普遍存在的一個(gè)問(wèn)題。現(xiàn)階段的循證系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，一類組方相似的中藥復(fù)方常常被認(rèn)為相似的干預(yù)措施。嚴(yán)格意義上來(lái)說(shuō)，中藥復(fù)方可隨證加減，即使方名是同一個(gè)，但某一味藥不同便不是同一個(gè)方子，按循證醫(yī)學(xué)的理念不能進(jìn)行嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。事實(shí)上，不同中藥復(fù)方的療效差異可能很大，即使藥物組成一樣的方劑，如果劑量有差異，療效亦不盡相同。如何在循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中體現(xiàn)中藥復(fù)方組方特點(diǎn)值得進(jìn)一步研究。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中的辨證分型異質(zhì)性問(wèn)題更為普遍。如納入標(biāo)準(zhǔn)同為氣虛血瘀證，不同的研究者對(duì)癥狀、舌、脈等中醫(yī)辨證要素的選擇有所差異，甚至差異很大，將這些研究納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)而得出結(jié)論的普適性有待商榷，這也是定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在中醫(yī)研究中爭(zhēng)論不休的原因之一。此外，中藥的療效受諸多因素制約和影響，如中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等多方面因素。進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)分析之前，納入臨床試驗(yàn)中這些因素的一致性至關(guān)重要。故臨床試驗(yàn)頂層設(shè)計(jì)方案應(yīng)對(duì)有關(guān)中藥產(chǎn)地、種植方式、提取工藝、炮制方法等方面作出規(guī)范，使得臨床療效的評(píng)價(jià)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論具有更好的可信度。

1.2從經(jīng)方入手進(jìn)行中醫(yī)臨床試驗(yàn)現(xiàn)階段中醫(yī)臨床試驗(yàn)中所選用的絕大部分為辨證論治的時(shí)方，對(duì)時(shí)方的系統(tǒng)評(píng)價(jià)勢(shì)必存在異質(zhì)性大的問(wèn)題。經(jīng)方在中醫(yī)臨床中有著不可撼動(dòng)的地位，張仲景《傷寒雜病論》是在繼承古代醫(yī)家醫(yī)籍精華的前提下，經(jīng)過(guò)其本人大量臨證實(shí)踐，將辨證論治與方證理論融為一體，完成當(dāng)時(shí)中醫(yī)臨床最佳證據(jù)的生成、實(shí)踐與評(píng)價(jià)，可以說(shuō)《傷寒雜病論》成書過(guò)程具有循證理念，是古代循證研究的真實(shí)案例。為提高中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的科學(xué)性與可信性，最大程度減少同一系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)間的異質(zhì)性，中醫(yī)臨床試驗(yàn)的選方用藥，可否從藥味較少的“經(jīng)方”入手，對(duì)一組“癥候群”進(jìn)行循證研究？比如《傷寒雜病論》中關(guān)于胸痹心痛的經(jīng)典方瓜蔞薤白白酒湯主“喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。中醫(yī)臨床試驗(yàn)是否可以從這個(gè)“癥候群”入手進(jìn)行患者的納入和干預(yù)研究，將瓜蔞薤白白酒湯作為改善癥候群的基本方藥，多個(gè)高度相似的臨床試驗(yàn)在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中有著良好的同質(zhì)性，則結(jié)論的證據(jù)級(jí)別必然有所提高。

2中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的方法學(xué)問(wèn)題

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)越來(lái)越被流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家所認(rèn)可，被學(xué)術(shù)界廣泛接受，其設(shè)計(jì)本身的特點(diǎn)決定其有很多優(yōu)勢(shì):內(nèi)在真實(shí)性較高、能夠證明因果關(guān)系以及提供未來(lái)研究方向。隨機(jī)臨床試驗(yàn)特別是雙盲、安慰劑對(duì)照，是評(píng)價(jià)臨床療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是中醫(yī)藥被全球廣泛接受的重要方法學(xué)之一。

2.1隨機(jī)方法以及方案隱藏國(guó)內(nèi)大部分中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未對(duì)隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配方案的隱藏進(jìn)行描述，如只有“采用隨機(jī)分組”字樣，隨機(jī)方法不明確，大有“隨波逐流”之嫌，一些隨機(jī)方式可能為“隨意”分組。或者隨機(jī)分配方案沒(méi)有隱藏或隱藏不完善，使得研究人員為了達(dá)到某種目的破壞隨機(jī)性，導(dǎo)致夸大治療效果，從而導(dǎo)致在循證隨機(jī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)多數(shù)研究所存在的風(fēng)險(xiǎn)是不確定的，增加了結(jié)果偏倚風(fēng)險(xiǎn)。臨床試驗(yàn)中，研究人員需要全程控制偏倚，隨機(jī)化是重要控制措施。簡(jiǎn)單隨機(jī)或區(qū)組隨機(jī)等隨機(jī)方式應(yīng)該十分具體，以便衡量臨床療效的可靠性；隨機(jī)方案的隱藏措施應(yīng)該具體明確；設(shè)立隨機(jī)方案的專屬信封，隨機(jī)系統(tǒng)單獨(dú)管理并設(shè)立權(quán)限等。運(yùn)用這些綜合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真實(shí)的結(jié)論。

2.2盲法盲法是體現(xiàn)RCT臨床試驗(yàn)科學(xué)性的又一有力依據(jù)，也是循證醫(yī)學(xué)的有力支撐。盲法要求申辦方、臨床監(jiān)查員、醫(yī)生和患者以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等臨床試驗(yàn)的各方面人員對(duì)臨床試驗(yàn)隨機(jī)分組方案均不知曉。當(dāng)前臨床試驗(yàn)多以臨床醫(yī)生為研究主體，這些醫(yī)生絕大多數(shù)工作在臨床一線。繁重的醫(yī)療工作以外又從事臨床試驗(yàn)研究，很容易造成一名臨床試驗(yàn)研究者身兼數(shù)職，如既是方案設(shè)計(jì)者、主要研究者，又擔(dān)當(dāng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員等。這種做法勢(shì)必會(huì)造成盲法難以實(shí)施，造成研究者有意無(wú)意地選擇性偏倚，如將病情較輕的病人納入試驗(yàn)組，造成試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組的夸大效應(yīng)。另外，中醫(yī)的很多干預(yù)措施很難做到盲法對(duì)照，比如一些關(guān)于針灸的臨床試驗(yàn)的假針灸組較為牽強(qiáng)。盲法的質(zhì)量控制對(duì)于臨床試驗(yàn)的質(zhì)量至關(guān)重要，盲法的低使用率，必然導(dǎo)致選擇性偏倚乃至安慰劑效應(yīng)的產(chǎn)生。

2.3對(duì)照循證醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)核心理念是對(duì)照。中藥臨床試驗(yàn)和西藥中的化學(xué)藥物臨床試驗(yàn)相比有其特殊性，即大多數(shù)的研究者或申辦方力求得到中藥的非劣效性或與陽(yáng)性藥物的等效性的結(jié)論。對(duì)照試驗(yàn)如果在非劣效性或等效性試驗(yàn)中采用隨機(jī)且盲法的陽(yáng)性對(duì)照藥物，研究者可能將療效處于臨界狀態(tài)的特殊病例歸于有效病例，造成結(jié)果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰劑是臨床試驗(yàn)成功與否的關(guān)鍵因素[9]。臨床試驗(yàn)的安慰劑對(duì)照具有良好的說(shuō)服力，然而設(shè)立安慰劑的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的局限性主要在于倫理學(xué)方面：一些疾病具有臨床有效藥物治療，安慰劑對(duì)照有可能導(dǎo)致疾病難以治療或危及生命，選用安慰劑對(duì)照顯然存在倫理問(wèn)題。另外，安慰劑的制作工藝有待提高，許多患者得知有可能服用安慰劑后，采用“望、聞、嚼”等手段，試圖分清陽(yáng)性藥物和安慰劑。患者考慮到安慰劑可能使病情惡化而中途退出臨床試驗(yàn)，導(dǎo)致依從性較差，這對(duì)安慰劑的生產(chǎn)提出了更高的要求，因此一些雙盲試驗(yàn)應(yīng)使試驗(yàn)藥物及對(duì)照藥在劑型、外觀以及色、香、味等感官指標(biāo)方面盡量一致。

2.4隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在的其他問(wèn)題由于中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，中醫(yī)藥研究中有很多非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及臨床個(gè)案。循證醫(yī)學(xué)中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究方法已經(jīng)比較成熟，然而，循證的臨床試驗(yàn)證據(jù)并不只有RCT。國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)存在一些低質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，甚至假RCT，這些臨床試驗(yàn)可信度低，論證強(qiáng)度弱，此時(shí)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)、Nof1(單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì))等臨床試驗(yàn)方案是一個(gè)替代選擇，是實(shí)力較弱和資金較少的單位節(jié)約樣本和資金可以考慮的一些設(shè)計(jì)方法。逐步探索和挖掘?qū)Ψ请S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行定量綜合，將為中醫(yī)藥的循證評(píng)價(jià)提供新的方法和思路。

3中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題

3.1樣本量問(wèn)題中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)大部分在100例患者以下，這與國(guó)際多中心合作的臨床試驗(yàn)的樣本數(shù)有較大差距。循證醫(yī)學(xué)尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義在于合并樣本量以提高研究結(jié)論的可靠性。循證評(píng)價(jià)結(jié)論基于大樣本人群的研究更有說(shuō)服力，而目前中醫(yī)藥研究除了國(guó)家科研經(jīng)費(fèi)所支持的重點(diǎn)和重大項(xiàng)目（如國(guó)家自然科學(xué)基金、973計(jì)劃、行業(yè)專項(xiàng)計(jì)劃、科技支撐計(jì)劃等），其他科學(xué)研究的樣本含量均偏少或過(guò)少。

3.2結(jié)論統(tǒng)計(jì)分析縱向數(shù)據(jù)模型、Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型以及Logistic模型、多層線性模型都是可以用于臨床療效評(píng)價(jià)的統(tǒng)計(jì)方法。而統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的基礎(chǔ)---數(shù)據(jù)集合往往是結(jié)論科學(xué)與否的關(guān)鍵因素。嚴(yán)格意義上RCT試驗(yàn)有全數(shù)據(jù)（FAS數(shù)據(jù)）、意向性治療數(shù)據(jù)（ITT分析數(shù)據(jù)）和“符合方案集”(perprotocol，簡(jiǎn)稱PP)數(shù)據(jù)集合。為了提高臨床試驗(yàn)結(jié)論的可靠性，應(yīng)充分利用臨床試驗(yàn)的所有數(shù)據(jù)信息，許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張?jiān)谒信R床試驗(yàn)在統(tǒng)計(jì)分析時(shí)應(yīng)采用ITT意向性分析和PP分析兩種方法，最大程度避免偏倚。許多中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)未介紹樣本失訪或干擾以及退出病例，僅僅將“有效病例”或“可評(píng)價(jià)病例”納入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，幾乎均未提及全數(shù)據(jù)集。雖然有效病例的受試者對(duì)方案更有依從性，但是脫落或失訪的受試對(duì)象往往可能是試驗(yàn)效果不理想或存在不良事件的證據(jù)之一。忽略了脫落或失訪病例的信息，不進(jìn)行ITT分析會(huì)導(dǎo)致偏倚甚至嚴(yán)重偏倚，破壞原始隨機(jī)性以及由隨機(jī)分配而形成的基線一致性，甚至可能高估試驗(yàn)效應(yīng)，低估不良事件，從而影響研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。對(duì)臨床試驗(yàn)的目標(biāo)變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，統(tǒng)計(jì)者應(yīng)同時(shí)對(duì)ITT數(shù)據(jù)和PP數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。當(dāng)ITT和PP數(shù)據(jù)兩種分析結(jié)論高度一致時(shí)，該臨床試驗(yàn)受失訪、退出影響的偏倚較小，其結(jié)論較為可靠；當(dāng)ITT和PP兩種集合結(jié)論不相符時(shí)，可認(rèn)為該臨床試驗(yàn)可能存在偏倚。

4臨床試驗(yàn)的其他問(wèn)題

現(xiàn)階段中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)研究均局限于短期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，鮮有療效的長(zhǎng)期評(píng)價(jià)，這是因?yàn)檠C系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)---中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)忽略了長(zhǎng)期療效的頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)安全性評(píng)價(jià)也成為中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的短板。

4.1臨床試驗(yàn)的周期和長(zhǎng)期隨訪中醫(yī)藥在慢性病的干預(yù)治療中占有一席之地，然而大部分臨床試驗(yàn)的觀察時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效不得而知。長(zhǎng)期隨訪在中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)中鮮有設(shè)計(jì)，患者的長(zhǎng)期預(yù)后結(jié)論值得商榷，這也是對(duì)中醫(yī)臨床療效的質(zhì)疑原因之一。

4.2安全性評(píng)價(jià)自古以來(lái)，中醫(yī)藥以動(dòng)植物等天然藥物為主，療效肯定且副作用較小。隨著醫(yī)學(xué)研究水平的發(fā)展，近些年中藥的毒副作用引起醫(yī)藥學(xué)家的廣泛重視。中醫(yī)內(nèi)治法或外治法并非無(wú)不良反應(yīng)，相反有些中藥的肝毒性、腎毒性日益受到重視，一些中藥長(zhǎng)期應(yīng)用可能有嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此對(duì)中藥的安全性評(píng)價(jià)應(yīng)作為常規(guī)觀察指標(biāo)。

4.3中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)的姓“中”與姓“西”中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)多數(shù)局限于癥狀、理化指標(biāo)等，而對(duì)中醫(yī)辨證論治、證的要素、證的演變等中醫(yī)藥相關(guān)特點(diǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題卻鮮有評(píng)價(jià)?，F(xiàn)階段應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)藥臨床自身的特點(diǎn)，以中醫(yī)藥基本理論為框架，借鑒循證醫(yī)學(xué)的理念和方法來(lái)發(fā)展具有中醫(yī)特色的循證醫(yī)學(xué)。

循證醫(yī)學(xué)的最終意義在于：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋之中有龐大的醫(yī)學(xué)信息，對(duì)同一問(wèn)題許多研究結(jié)論卻并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪種結(jié)論。因此，需將針對(duì)同一類問(wèn)題的研究綜合在一起，進(jìn)行客觀分析得出結(jié)論，并隨新的臨床試驗(yàn)結(jié)果的出現(xiàn)而隨時(shí)更新，最終為臨床治療實(shí)踐提供真實(shí)可靠的依據(jù)。目前中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)正在面臨多重機(jī)遇和挑戰(zhàn)，無(wú)論是理論還是實(shí)踐，中醫(yī)現(xiàn)代化與循證醫(yī)學(xué)仍然處于起步階段。中西醫(yī)思維方式與診療體系不同，中醫(yī)認(rèn)為同病可以異治，異病同樣可以同治，不同疾病可以出現(xiàn)同一證型，同一疾病也可以出現(xiàn)不同證型，這種與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迥異的思維方式給中醫(yī)循證帶來(lái)了諸多的不確定性。中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)在試驗(yàn)的同質(zhì)性、隨機(jī)對(duì)照方法學(xué)、整體質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)學(xué)等方面存在諸多問(wèn)題，解決問(wèn)題的關(guān)鍵是中醫(yī)藥臨床試驗(yàn)和循證研究應(yīng)該扎根于中醫(yī)藥理論框架。

篇4

血液分析是臨床常用的檢查方法，起初血液細(xì)胞計(jì)數(shù)方法是電容或光學(xué)方法，但是這種測(cè)試技術(shù)受干擾因素較多，因此50年代Culter發(fā)明的阻抗法的靈敏度和精確度程度較高，相對(duì)便宜，血細(xì)胞數(shù)迅速取代阻抗方法。到目前為止，這種技術(shù)方興未艾，但只有通過(guò)測(cè)量細(xì)胞的血液計(jì)算（2步，大小細(xì)胞阻抗三步法），不深入的細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)分析。顯然，這種劃分是不準(zhǔn)確的，80年代以來(lái)，激光法引入了血細(xì)胞分析系統(tǒng)。激光不但具有單色光、穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，而且能射入細(xì)胞的內(nèi)部，檢測(cè)核的形態(tài)和顆粒的情況，以此進(jìn)行細(xì)胞分類。由于這些技術(shù)的應(yīng)用,一些高檔儀器已可做白細(xì)胞的五部分類,如光電公司的激光法Celltacs8108K型,亞培公司的CD-3000、CD-3500采用電阻抗與激光結(jié)合,庫(kù)爾特公司的MAXA、STKS采用電阻抗、射頻及激光技術(shù),東亞公司的NE系列采用電阻抗及射頻技術(shù),SE-9000加用硫化氨基酸可檢測(cè)幼粒細(xì)胞,拜爾公司的TechniconH系列采用化學(xué)反應(yīng)與激光技術(shù)結(jié)合原理進(jìn)行五部分類測(cè)定。全自動(dòng)血液分析儀的生產(chǎn),從標(biāo)本混勻、吸樣、稀釋、分配、測(cè)定及打印結(jié)果,全部自動(dòng)完成,不僅節(jié)省人力、減少繁瑣勞動(dòng),且由于避免了手工吸樣,大大增加了測(cè)定結(jié)果的精密度。在涂片方面，自我涂片染色制劑生產(chǎn)和設(shè)備的應(yīng)用，消除涂片染色手工操作，每小時(shí)可制120涂片檢查，以及血液分析儀根據(jù)血細(xì)胞比容，血液涂片自動(dòng)調(diào)整，推動(dòng)電影速度和角度，可得最佳的血涂片。進(jìn)入當(dāng)代后，現(xiàn)代高端自動(dòng)化系統(tǒng)可全自動(dòng)血液分析儀，網(wǎng)織紅細(xì)胞分析儀系統(tǒng)，自動(dòng)染色涂片，用條形碼閱讀器和條碼識(shí)別，可以輕松地分析功能試驗(yàn)室和全自動(dòng)裝配生產(chǎn)線結(jié)合在一起。使用儀器后可根據(jù)經(jīng)營(yíng)的指示將有用的信息，如樣品的現(xiàn)狀和涂片制備，在屏幕上可以顯示，如果需要可以打印出來(lái)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)、科技的不斷發(fā)展，在中國(guó)的臨床血液檢驗(yàn)分析，必將獲得更大的發(fā)展。

2血栓與止血實(shí)驗(yàn)診斷迅速在全國(guó)展開

血栓與止血是新興的一門學(xué)科，臨床各科幾乎無(wú)一不涉及血栓與止血問(wèn)題，在發(fā)達(dá)國(guó)家，血栓與止血的檢驗(yàn)已作為常規(guī)，廣泛應(yīng)用于臨床，隨著我國(guó)臨床檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，國(guó)內(nèi)近幾年也有較快的發(fā)展。近年來(lái)，生物化學(xué)，細(xì)胞生物學(xué)和血管內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)的分子生物學(xué)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)血栓與止血及血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附蛋白的功能。不斷揭示血栓與止血，動(dòng)脈粥樣硬化硬化，炎癥和免疫反應(yīng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞一個(gè)重要的病理生理過(guò)程中起著重要作用。對(duì)血小板功能（血小板糖蛋白和凝血功能，花生四烯酸，血小板活化因子，血小板代謝及調(diào)節(jié)功能）的研究，預(yù)防和治療血栓形成和對(duì)新藥物的開發(fā)具有重要價(jià)值的認(rèn)識(shí)。雖然血液凝血反應(yīng)過(guò)程仍然是成立于1964年，麥克法蘭和其他凝血級(jí)聯(lián)理論為骨架，但近年來(lái)多修訂和補(bǔ)充的內(nèi)容。如多組分作為一個(gè)單位來(lái)研究及其輔助因子的蛋白酶凝血凝血反應(yīng)，澄清的結(jié)構(gòu)和功能，更新了觀念許多復(fù)雜的酶。另一個(gè)積極的反應(yīng)是凝血蛋白酶激活反饋，例如加速和擴(kuò)大在反應(yīng)的凝血和負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用、活化凝血的作用，更深刻地揭示凝固行為。經(jīng)典的內(nèi)源性和外源性凝血之間的內(nèi)在聯(lián)系通路的激活不斷發(fā)現(xiàn)，并不能簡(jiǎn)單地理解為凝血機(jī)制外源性和內(nèi)源性的兩種系統(tǒng)。

篇5

1.1找準(zhǔn)定位醫(yī)院部分臨床科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師這一職業(yè)了解不多，藥師在下臨床初期難免遭遇誤解、冷遇或是質(zhì)疑。所以藥師在一開始應(yīng)盡量用直觀、具象的表述解釋自己的工作目的和方式，讓臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)自己將要開展的工作有個(gè)基本了解，避免讓其產(chǎn)生“藥師是來(lái)監(jiān)督用藥”的刻板印象。而如果能讓醫(yī)護(hù)人員了解到藥學(xué)工作的服務(wù)本質(zhì)，也就能淡化他們與藥學(xué)工作者的對(duì)立感。

1.2尊重醫(yī)師年輕藥師工作初期以“學(xué)習(xí)”的心態(tài)參與臨床查房，謹(jǐn)慎有禮的提出自己的不同意見，以開闊的胸懷多向臨床醫(yī)護(hù)請(qǐng)教是融入陌生環(huán)境的應(yīng)有姿態(tài)。這種嚴(yán)謹(jǐn)、謙虛的態(tài)度更容易獲取治療信息，也便于構(gòu)建和諧的團(tuán)隊(duì)關(guān)系。交流過(guò)程中，不要好為人師空談理論，對(duì)于比較確定的問(wèn)題需要和臨床醫(yī)生討論時(shí)，可在合適場(chǎng)合私下找醫(yī)生用請(qǐng)教的句式提出疑問(wèn)，在形成了良好的討論氛圍后，順帶提供出自己了解的數(shù)據(jù)資料或是用藥意見，避免讓醫(yī)生產(chǎn)生“藥師干預(yù)治療”的不適感。

1.3端正態(tài)度臨床藥師雖然沒(méi)有分管相應(yīng)的病人，但下臨床后只有保持高度的責(zé)任感，才會(huì)體現(xiàn)存在感。秉持對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，無(wú)論是給病人做癌痛滴定還是協(xié)助醫(yī)生制定抗菌藥方案，都應(yīng)該用心關(guān)注和監(jiān)護(hù)病人的病情變化。另外，對(duì)一些當(dāng)下無(wú)法立刻解答的問(wèn)題，應(yīng)該盡快查閱文獻(xiàn)資料做出解答，把握點(diǎn)滴機(jī)會(huì)，建立醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)藥師的信任感。

2結(jié)合實(shí)際找準(zhǔn)立足點(diǎn)

在漸漸融入臨床后，藥師應(yīng)該找到自己的立足點(diǎn)，找準(zhǔn)方向，有所側(cè)重的開展一些容易取得收效的藥學(xué)服務(wù)工作。

2.1患者教育一項(xiàng)美國(guó)的1364家綜合性和兒科醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果表明，大多數(shù)醫(yī)院的患者用藥監(jiān)護(hù)工作(89.0%)由護(hù)理人員承擔(dān)，但是也有很多醫(yī)院(68.9%)稱他們的藥師負(fù)責(zé)1%～25%的患者。通常情況下，患者入院評(píng)估、健康宣教、用藥指導(dǎo)、出院教育等工作由臨床藥師分擔(dān)，也深受病人的歡迎，容易快速獲得認(rèn)同。另外，在工作伊始的破冰期，與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系也較為敏感，因此，從病人身上著手是個(gè)不錯(cuò)的選擇。朱立勤等的研究表明:74.2%的患者希望臨床藥師為其提供用藥指導(dǎo)。當(dāng)病人對(duì)臨床藥師的工作有了最直觀、具象、正面的理解以后，他們對(duì)藥師的好評(píng)及需求，也同樣會(huì)慢慢修正醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師刻板的印象。

2.2授課交流授課交流也是藥師與臨床醫(yī)生溝通用藥知識(shí)的良好平臺(tái)，臨床醫(yī)生的時(shí)間被繁重的醫(yī)療工作占據(jù)，對(duì)藥品的了解可能會(huì)存在各自的局限性。藥師可以結(jié)合醫(yī)生的需要，將相關(guān)的知識(shí)總結(jié)出來(lái)，并“夾帶私貨”的提煉出自己的藥學(xué)觀點(diǎn)，宣傳合理用藥理念。例如，我院臨床藥師在《非甾體抗炎藥在心內(nèi)科的合理應(yīng)用》授課中介紹了非甾體抗炎藥的心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其是推廣了“短期使用非甾體抗炎藥同樣也增加有心肌梗死病史的患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)”這一研究結(jié)論，有效影響了臨床醫(yī)師對(duì)非甾體抗炎藥的使用習(xí)慣。對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，80%～99%的護(hù)士認(rèn)為藥師提供有關(guān)藥品正確使用的信息資料很有必要，一項(xiàng)關(guān)于臨床藥師對(duì)護(hù)士進(jìn)行用藥培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)研究顯示:無(wú)論是采取分專題講課還是集中一次講課的方式，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)常用藥物知識(shí)的掌握程度比培訓(xùn)前都有顯著提高?？梢?，臨床對(duì)藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)還是有需求的，并且，貼近臨床工作的專題授課也能顯著促進(jìn)合理用藥工作的開展。

2.3參與科研有條件的醫(yī)院，臨床藥師也可以嘗試將新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展和臨床工作結(jié)合，利用藥學(xué)部門開展的血藥濃度監(jiān)測(cè)、藥物基因組學(xué)檢測(cè)等項(xiàng)目，開展一些藥物臨床研究，或者是與臨床醫(yī)生一起共同申請(qǐng)課題、參與新藥臨床試驗(yàn)、收集病人用藥后的回訪數(shù)據(jù)等，未嘗不是藥學(xué)服務(wù)的一種方式。專家認(rèn)為———臨床藥師通過(guò)獲取臨床信息，了解和熟悉臨床上急需解決的用藥相關(guān)問(wèn)題，更容易有針對(duì)性地開展藥物方面的研究，也更容易將研究成果轉(zhuǎn)化為解決臨床問(wèn)題的實(shí)踐應(yīng)用。

2.4藥師門診美國(guó)的多數(shù)醫(yī)院有藥師門診，主要針對(duì)罹患慢性病、需要長(zhǎng)期服藥的患者。藥師門診和醫(yī)師門診一樣，收費(fèi)20～30美元/小時(shí)，病人可以到醫(yī)院和藥師面對(duì)面交流，也可以通過(guò)電話和藥師交流。目前我國(guó)已有不少醫(yī)院開設(shè)了藥師門診或是藥師參與的綜合門診，較為常見的有抗凝門診、內(nèi)分泌門診、更年期一日門診等形式。以抗凝門診為例，藥師關(guān)注病人抗凝治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括對(duì)患者進(jìn)行疾病及服用藥物方面的相關(guān)教育、確認(rèn)凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT/INR)檢查結(jié)果，了解藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用、用藥依從性、飲食習(xí)慣及改變、決定華法林的服用劑量、預(yù)約下次PT/INR檢查及抗凝藥物門診就診時(shí)間等。因?yàn)槿A法林的出血風(fēng)險(xiǎn)及監(jiān)測(cè)困難，國(guó)人血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)病人的用華法林抗凝的比例極低:住院人群不超過(guò)10%，一般人群不超過(guò)3%，藥師的介入與監(jiān)護(hù)，讓醫(yī)生使用藥物更無(wú)后顧之憂，也為病人提供了更多的便捷與指導(dǎo)。

3發(fā)揮特色提亮閃光點(diǎn)

一些臨床藥師盡管比較年輕，專業(yè)知識(shí)和職業(yè)技能都存在不少短板，但可以有目的性的強(qiáng)化某些方面的知識(shí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短的創(chuàng)造亮點(diǎn)，也能在?？祁I(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)個(gè)人價(jià)值。

3.1特殊人群用藥老年、兒童、妊娠期婦女等特殊人群，有其個(gè)體化的用藥需求及用藥禁忌，是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。臨床藥師在對(duì)其重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中，如若能協(xié)助醫(yī)師提升治療效果、規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，也能取得不俗的工作效果。妊娠狀態(tài)和哮喘疾病互相影響，治療矛盾較普通患者多很多，因此楊勇、童榮生［10］兩位藥師在對(duì)哮喘病人進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)的過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注了妊娠期合并哮喘的患者。結(jié)合美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)的《妊娠期哮喘治療指南》中的治療原則，他們對(duì)入院的妊娠期哮喘病人進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和過(guò)程干預(yù)，對(duì)存在合并感染、先兆流產(chǎn)、發(fā)熱等問(wèn)題的孕婦，分別給予細(xì)致周到的藥學(xué)干預(yù)和用藥教育。這些藥學(xué)服務(wù)探索，也取得了臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可。

3.2輔助用藥專科醫(yī)生在特定病種的治療上通常已經(jīng)積累了大量的用藥知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，而在輔助用藥的選擇上可能會(huì)存在困惑。如費(fèi)燕等臨床藥師團(tuán)隊(duì)在神經(jīng)內(nèi)科開展工作時(shí)，就抓住了醫(yī)生對(duì)琳瑯滿目的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑存在選擇困惑的現(xiàn)狀，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)的從用藥時(shí)機(jī)、制劑選擇、途徑選取、用量制定等方面，多角度、全方位的協(xié)助臨床醫(yī)師制定用藥方案、實(shí)施全程化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，很好的協(xié)助了臨床發(fā)現(xiàn)、解決?？萍膊』颊咴谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療中遇到的問(wèn)題，促進(jìn)科室合理用藥水平的提高。

篇6

教師的文化素養(yǎng)如何，在一定程度上影響著他是否具有嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)、認(rèn)真執(zhí)教、樂(lè)于奉獻(xiàn)、盡職盡責(zé)的精神和品格，關(guān)系著他能否真正做到教書育人［4］。有著較高文化素養(yǎng)的研究生導(dǎo)師能充分認(rèn)識(shí)到教育的地位，強(qiáng)烈而持久地?zé)釔圩约旱墓ぷ?，承?dān)教育他人的責(zé)任，有利于增強(qiáng)導(dǎo)師的育人動(dòng)機(jī);他們總是自覺(jué)地把培養(yǎng)學(xué)生的思想道德素質(zhì)放在首位，用自身良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)影響教育學(xué)生，使學(xué)生首先學(xué)會(huì)“做人”，為他們?cè)谄渌矫嫒姘l(fā)展創(chuàng)造條件，使其能成為滿足將來(lái)社會(huì)需求的好醫(yī)生，因而有利于促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展;他們的言談舉止會(huì)給予學(xué)生積極的心理暗示，促進(jìn)他們愉快有效地學(xué)習(xí)，從而有利于提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

2提高研究生導(dǎo)師文化素養(yǎng)的方法

2.1嚴(yán)格遴選導(dǎo)師條件

近年來(lái)高等院校研究生不斷擴(kuò)招，有些大學(xué)的研究生人數(shù)甚至超過(guò)本科學(xué)生人數(shù)。為保證有足夠的師資，研究生導(dǎo)師的隊(duì)伍也隨之不斷擴(kuò)大。但對(duì)于導(dǎo)師的遴選，一定不能因?yàn)閿?shù)量缺乏而降低標(biāo)準(zhǔn)，必須在學(xué)位、職稱、臨床經(jīng)驗(yàn)、科研成果、論文質(zhì)量、研究經(jīng)費(fèi)等方面嚴(yán)格要求，保證每一位導(dǎo)師都名副其實(shí)，具有較高的學(xué)科文化素養(yǎng)。暫時(shí)不具備條件的教師因?yàn)閷?dǎo)師遴選的高標(biāo)準(zhǔn)，則會(huì)不斷努力提高自我素質(zhì)和水平，優(yōu)秀的后備力量是導(dǎo)師隊(duì)伍優(yōu)化的有力保障。

2.2加強(qiáng)崗位培訓(xùn)

由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生導(dǎo)師大多沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的高校教師素養(yǎng)訓(xùn)練，教學(xué)能力相對(duì)較弱，這就要求研究生培養(yǎng)管理部門加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)師的崗位培訓(xùn)。通過(guò)舉辦導(dǎo)師教學(xué)能力培訓(xùn)班，邀請(qǐng)教學(xué)名師進(jìn)行教學(xué)方法講座，推薦閱讀教育學(xué)、心理學(xué)的相關(guān)書籍并進(jìn)行考核，舉行各級(jí)教學(xué)比賽，使導(dǎo)師們更好地掌握教學(xué)藝術(shù)，提高教育文化素養(yǎng)。

2.3自覺(jué)學(xué)習(xí)人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使醫(yī)生的任務(wù)不僅是治療疾病，還要開展預(yù)防、保健、康復(fù)及心理干預(yù)等各方面工作，人文素質(zhì)的提高是必然的要求。作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生導(dǎo)師，每日繁忙的醫(yī)療工作結(jié)束后，專業(yè)書籍的閱讀必不可少，同時(shí)也要自覺(jué)重視人文知識(shí)的學(xué)習(xí)。通過(guò)閱讀中國(guó)文化經(jīng)典和西方文化經(jīng)典，可以從中汲取營(yíng)養(yǎng)、開闊視野，豐富自己的認(rèn)識(shí)和思考［5］。讀書對(duì)于文化素養(yǎng)的提高作用是毋庸置疑的，多讀書、讀好書是最直接有效的途徑。

2.4注重師德修養(yǎng)

篇7

1近視和其相關(guān)抗原

1.1ABO抗原近年來(lái)，ABO抗原已被用于免疫遺傳性疾病的探究上，已知的可能和ABO抗原有關(guān)的眼病有原發(fā)性閉角型青光眼、近視性屈光不正、老年性白內(nèi)障及視網(wǎng)膜色素變性［3］。

有關(guān)近視的遺傳方式看法不一，主要觀點(diǎn)有多因子遺傳、隱性遺傳、常染色體隱性遺傳、單因子遺傳、常染色體顯性遺傳等。胡誕寧等［1］對(duì)近視眼患者家族的社會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示，父母雙方均為高度近視者，子代100%為高度近視。而有的資料卻表明，雙親單純性近視或變性近視，子代不一定都出現(xiàn)近視。孫成甲［4］在臨床探究中發(fā)現(xiàn)，父母都有近視而其子女患近視的不足半數(shù)。還有人認(rèn)為中低度近視的發(fā)病有肯定的家族傾向性，和遺傳密切相關(guān)［5］。另外，通常人眼各部分遺傳性不同，軸長(zhǎng)、角膜曲率及晶狀體后曲率遺傳性大，而晶狀體厚度及前曲率和遺傳無(wú)關(guān)，Sorsby［4］認(rèn)為決定近視眼遺傳的主要成分是軸長(zhǎng)。

1.2HLA抗原HLA是比ABO血型系統(tǒng)更為復(fù)雜和重要的強(qiáng)抗原系統(tǒng)。HLA抗原稱人類組織相容性抗原，又稱人類白細(xì)胞抗原，是具有極高度遺傳性的多型性膜抗原［6］。HLA抗原根據(jù)其構(gòu)造、機(jī)能，分為Ⅰ類和Ⅱ類抗原。

目前已知有20多種眼病和HLA抗原有關(guān)［7］。1983年王蓉芳等人［8］發(fā)現(xiàn)HLA-B8陽(yáng)性者易患高度近視，而HLA-B15陽(yáng)性者不易患高度近視。Пучковская［9］發(fā)現(xiàn)，先天性近視和HLA-B7和HLA-B12是有聯(lián)系的，當(dāng)近視患者同時(shí)有HLA-B7和HLA-B8抗原時(shí)，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn)性升高。

至于HLA和疾病相關(guān)的機(jī)理目前學(xué)說(shuō)較多，有擬態(tài)學(xué)說(shuō)、受體學(xué)說(shuō)、免疫應(yīng)答基因、抑制基因?qū)W說(shuō)、連鎖不平衡學(xué)說(shuō)等［10］。目前較為關(guān)注的假說(shuō)是疾病易感基因?qū)W說(shuō)。有人發(fā)現(xiàn)，自身免疫病的易感基因不僅和HLA關(guān)聯(lián)，而且和一個(gè)特定的HLA單位體關(guān)聯(lián)［11］。

1.3S抗原S抗原即視網(wǎng)膜可溶性抗原。S抗原具有強(qiáng)烈的抗原性和致色素膜炎活性［12］，它能誘發(fā)產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)性葡萄膜炎和實(shí)驗(yàn)性視網(wǎng)膜色素變性已被許多學(xué)者所證實(shí)，而有關(guān)近視和S抗原的關(guān)系，目前報(bào)道很少。Стукалов［13］在對(duì)有并發(fā)癥的高度近視患者進(jìn)行免疫探究時(shí)發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜抗原的白細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)的移動(dòng)指數(shù)降低到0.52±0.1。根據(jù)免疫學(xué)理論，假如移動(dòng)指數(shù)等于1或接近1，說(shuō)明機(jī)體對(duì)此抗原無(wú)特異性免疫功能；假如移動(dòng)指數(shù)明顯＜1，表示機(jī)體對(duì)此抗原有特異性免疫功能。這就初步證實(shí)了有并發(fā)癥的高度近視患者的機(jī)體對(duì)視網(wǎng)膜抗原有過(guò)敏功能。近年來(lái)的探究發(fā)現(xiàn)［13］，眼底嚴(yán)重的變性改變不僅見于有并發(fā)癥的高度近視患者，而且也見于中度甚至輕度近視，眼底的中心及周邊都有變性改變，這些都不排除在屈光指數(shù)穩(wěn)定的前提下，近視患者眼底并發(fā)癥的出現(xiàn)和自身免疫性損傷有關(guān)。

1.4膠原(collagen)膠原是組織中主要結(jié)構(gòu)蛋白?，F(xiàn)已證實(shí)，膠原和組織的增生、分化、粘附和運(yùn)動(dòng)以及關(guān)節(jié)、電解質(zhì)平衡等都有密切關(guān)系［14］。

膠原是一個(gè)非常非凡的纖維蛋白群體，它們?cè)诮Y(jié)構(gòu)、功能和組織分布上相互間有差異。在眼組織中，只有Ⅰ～I(xiàn)X型膠原被定位。在所有含有膠原纖維的結(jié)締組織中都含有Ⅰ型膠原［15］，Ⅰ型膠原的功能是給組織以抗張強(qiáng)度。

人眼的鞏膜組織由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，而每個(gè)纖維束又由膠原纖維組成。在生化探究中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型膠原位于眼球的赤道部和后極部之間［16］。Marshall等［17］對(duì)老年人鞏膜的超微結(jié)構(gòu)進(jìn)行免疫金染色，結(jié)果表明，Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型膠原在鞏膜中是存在的，并且在單個(gè)的膠原纖維內(nèi)聯(lián)結(jié)得很緊密。

鞏膜膠原纖維的直徑范圍很寬，大的和小的纖維可能有不同的功能，這些功能決定了鞏膜的生化特性［15］。大纖維在膠原分子間交叉連接的密度大，所能承受的張力大，而小纖維和四周基質(zhì)之間的接觸面積大，纖維間相互功能強(qiáng)［18］。

然而，當(dāng)患近視時(shí)，鞏膜膠原結(jié)構(gòu)發(fā)生了顯著的變化，非凡是眼球后極部發(fā)生了明顯改變，引起近視程度的加深［19］。Curtin等［20］用電鏡觀察了高度近視患者的鞏膜結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)高度近視患者鞏膜纖維多為板層結(jié)構(gòu)且變薄，交織狀態(tài)變少，纖維直徑明顯變細(xì)，纖維橫斷面中異常的鋸齒樣、星狀纖維明顯增多。以上情況造成了膠原纖維更大的可伸展性，并減弱了膠原纖維之間的穩(wěn)定性，使得鞏膜后極部纖維的周期性波動(dòng)范圍擴(kuò)展到62～70nm［19］。Лазук等［19］認(rèn)為鞏膜膠原抗原結(jié)構(gòu)破壞及改變的原因可能是自身免疫反應(yīng)，為此探究了各種類型進(jìn)展性近視患者的血清和淚液中的膠原抗體。結(jié)果50%～70%的患者在血清中發(fā)現(xiàn)了膠原抗體，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)。在評(píng)價(jià)免疫應(yīng)答程度時(shí)發(fā)現(xiàn)，良性近視患者血清中膠原抗體濃度較高，非凡是學(xué)齡期后天性且無(wú)并發(fā)癥的近視患者指標(biāo)最高，而在并發(fā)有混合型周邊玻璃體脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜變性的快速(年改變率＞1.0D)進(jìn)展性近視患者，包括視網(wǎng)膜漆裂、格子樣變性和視網(wǎng)膜裂孔，在血清中“缺乏”膠原抗體。因此確定，患中、高度近視的兒童和青少年，形成了對(duì)膠原系統(tǒng)的免疫應(yīng)答?？梢猿醪酵茰y(cè)，對(duì)于中、高度進(jìn)展性近視患者來(lái)說(shuō)，對(duì)膠原產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)和血液中循環(huán)免疫復(fù)合物的堆積，造成了鞏膜的損傷，切斷了鞏膜內(nèi)分子間和分子內(nèi)的聯(lián)系，引起膠原免疫遺傳基因的改變，使得近視得以進(jìn)行性發(fā)展，而當(dāng)對(duì)膠原的自身免疫反應(yīng)“起動(dòng)”時(shí)，血清中膠原抗體的存在是確定的保護(hù)因素，因此可以說(shuō)，血液中膠原抗體的含量相對(duì)少時(shí)，非凡是在眼底有不同程度的改變時(shí)，這種相對(duì)低濃度的抗體可以成為鞏膜免疫病理學(xué)改變的標(biāo)志，這種改變也是對(duì)惡性近視的預(yù)告。

2近視患者的體液免疫狀況

Пучковская等［9］對(duì)56名年輕的近視患者進(jìn)行了免疫學(xué)探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgG含量升高，IgM含量下降。而Казанец等［2］的探究結(jié)果是近視患者眼局部和全身IgM水平升高，以局部IgM的升高更為顯著，而IgG變化很小。Стукалов等［13］發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥的高度近視患者血清中IgG降低，IgM升高，免疫復(fù)合物增加到98%±5%.對(duì)于不同類型近視患者的體液免疫狀況還有待進(jìn)一步的探究。

3近視患者的細(xì)胞免疫狀況

Пучковская等［9］的探究結(jié)果顯示，進(jìn)展性近視患者外周血中淋巴細(xì)胞含量較正常人低，T淋巴細(xì)胞的相對(duì)數(shù)和絕對(duì)數(shù)明顯降低。Стукалов等［13］對(duì)有并發(fā)癥的高度近視患者的免疫學(xué)探究結(jié)果顯示，T淋巴細(xì)胞、輔T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞以及B淋巴細(xì)胞的含量明顯降低?？梢酝茰y(cè)，細(xì)胞免疫功能缺陷和近視發(fā)病可能有關(guān)。Пучковская等［9］的實(shí)驗(yàn)性探究也證實(shí)了這一點(diǎn)。他以65只新生家鼠為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，用X射線照射家鼠的胸腺部位，結(jié)果損害了鞏膜組織的正常發(fā)育，導(dǎo)致鞏膜組織中發(fā)生變性改變以及膠原纖維的斷裂，影響了鞏膜的生物力學(xué)特性，成為了軸性近視發(fā)展的基礎(chǔ)，而細(xì)胞免疫即是在胸腺的控制下形成的。

4結(jié)論

綜上所述，機(jī)體免疫狀況的改變?cè)诮暤陌l(fā)病機(jī)理中起著一定的功能。近視患者，尤其是有并發(fā)癥的高度近視患者的細(xì)胞免疫和體液免疫狀況和自身免疫性疾病患者的免疫反應(yīng)指標(biāo)相似。對(duì)于不同類型近視患者的細(xì)胞、體液免疫狀況，ABO抗原、S抗原，以及不同類型的HLA抗原、不同亞型的膠原抗原和近視發(fā)病的關(guān)系，還有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床探究，這無(wú)論對(duì)近視病因的理解，還是在臨床中用免疫方法預(yù)防、猜測(cè)和治療近視都將是有益的。

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19ПазукАВ，СлеповаОС．Исследованиеиммунноиреакдиина

篇8

[論文摘要]目的：調(diào)查分級(jí)護(hù)理在臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，找出分級(jí)護(hù)理實(shí)施中存在的問(wèn)題，分析原因并提出建議。方法：隨機(jī)選取2007年3月至2007年9月在我院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦科、兒科共19個(gè)病區(qū)的住院病人1816例，應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，指定1名中級(jí)職稱以上護(hù)師到病房進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查。結(jié)果：特級(jí)、三級(jí)護(hù)理病人的實(shí)際情況與分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)基本符合；一、二級(jí)護(hù)理病人實(shí)際情況與分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不符合。結(jié)論：分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不完善是臨床病人護(hù)理級(jí)別與分級(jí)護(hù)理制度不符合的主要原因，應(yīng)對(duì)分級(jí)護(hù)理內(nèi)容加以改進(jìn)，使臨床易于操作。

我國(guó)的分級(jí)護(hù)理始于1956年，為張開秀、黎秀芳等老前輩所倡導(dǎo)而成，一直沿用至今。在醫(yī)學(xué)科學(xué)和護(hù)理理論不斷發(fā)展的今天，原有分級(jí)護(hù)理制度中的內(nèi)容在某種程度上已不能適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理的要求[2]，國(guó)內(nèi)也有同行提出，分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容已相對(duì)陳舊，在臨床執(zhí)行中存在諸多問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)我院分級(jí)護(hù)理臨床實(shí)施情況的調(diào)查，研究分析了執(zhí)行分級(jí)護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題并提出解決辦法。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

隨機(jī)選取2007年3～9月在我院內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦科、兒科共19個(gè)病區(qū)住院的病人1816例進(jìn)行分級(jí)護(hù)理實(shí)施情況調(diào)查，其中男961例，女855例，年齡6～78歲，平均年齡43.2歲。調(diào)查特級(jí)護(hù)理病人117例、一級(jí)護(hù)理病人441例、二級(jí)護(hù)理病人1012例、三級(jí)護(hù)理病人246例，本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷1816份，回收1816份，回收率100%。

1.2方法

根據(jù)分級(jí)護(hù)理制度中各級(jí)別護(hù)理的要求，設(shè)定了特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)4種問(wèn)卷調(diào)查表。

1.2.1調(diào)查內(nèi)容

（1）病人一般資料：包括年齡、性別、診斷、住院科室。

（2）護(hù)理實(shí)施內(nèi)容包括以下6個(gè)指標(biāo)：①巡視病房間隔時(shí)間：分為24h專人護(hù)理，15～30min，1h，2h，>3h，12h；②生命體征監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間：分為15～30min，1h，2h，3h，4h，6h，8h，12h；③生活自理能力評(píng)價(jià)：分為完全依賴、部分依賴、自理3個(gè)層次；④基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目：包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理；⑤心理護(hù)理；⑥衛(wèi)生宣教。

1.2.2調(diào)查方法

指定1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的具有中級(jí)以上職稱的護(hù)師深入病房，用各級(jí)別護(hù)理問(wèn)卷調(diào)查表，評(píng)價(jià)相應(yīng)級(jí)別護(hù)理病人的病情，填寫調(diào)查表后收回匯總，統(tǒng)計(jì)出病人病情與級(jí)別護(hù)理的符合情況。

1.3符合率的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

特級(jí)護(hù)理：能夠24h專人護(hù)理、生活自理能力完全依賴的視為100%符合；一級(jí)護(hù)理：每15～30min巡視病人1次，生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合；二級(jí)護(hù)理：每1～2h巡視病人1次，生活自理能力部分依賴的視為100%符合；三級(jí)護(hù)理：每12h巡視病人1次，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，生活完全自理的視為100%符合。

2結(jié)果

（1）本次調(diào)查中有266例病人的病情與其醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別不符合,屬人為因素導(dǎo)致的，如醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理認(rèn)識(shí)的差異性和受收費(fèi)因素影響，其級(jí)護(hù)理11例、一級(jí)護(hù)理91例、二級(jí)護(hù)理141例、三級(jí)護(hù)理23例。

（2）病人病情與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別符合情況見表1。

3討論

近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行探討的人日漸增多，探討的問(wèn)題愈加深刻，提出的建議應(yīng)引起我們護(hù)理工作者的重視。本次臨床調(diào)查結(jié)果顯示，分級(jí)護(hù)理制度在臨床實(shí)施過(guò)程中確實(shí)存在諸多問(wèn)題。

3.1分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不完善,可操作性不強(qiáng)

分級(jí)護(hù)理制度中有些內(nèi)容較籠統(tǒng)，臨床執(zhí)行中隨意性太大。例如，特級(jí)、一級(jí)護(hù)理對(duì)生命體征監(jiān)測(cè)的間隔時(shí)間沒(méi)有具體的規(guī)定，本次調(diào)查級(jí)護(hù)理的病人間隔15～30min監(jiān)測(cè)生命體征的65l例（61.3%）,1h的22例(20.8%)，2h的19例（17.9%）；一級(jí)護(hù)理的病人中間隔1h監(jiān)測(cè)生命體征的191例（54.6%），2h的52例（14.9%），3h的17例（4.8%），4h的90例（25.7%）；沒(méi)有規(guī)定具體的時(shí)間范圍，形成同樣級(jí)別的護(hù)理，病情監(jiān)測(cè)的時(shí)間卻相差甚遠(yuǎn)。

3.2分級(jí)護(hù)理制度中病情依據(jù)和護(hù)理要求存在矛盾

分級(jí)護(hù)理制度中依據(jù)病人的病情輕重來(lái)決定病人的護(hù)理級(jí)別，并規(guī)定了相應(yīng)的護(hù)理要求。在一級(jí)護(hù)理中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病情與護(hù)理要求不符，有些病人需要給予完全的生活幫助，但不一定需要嚴(yán)密的病情觀察。本次調(diào)查中，骨科一級(jí)護(hù)理病人51例，其中46例（90.2%）為臥床病人，生活自理能力低，需要完全依賴或部分依賴，護(hù)理要求很高，但是生命體征相對(duì)平穩(wěn)，并不需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，給臨床護(hù)理級(jí)別的選擇帶來(lái)問(wèn)題，給臨床醫(yī)生和護(hù)理人員帶來(lái)困惑。

3.3分級(jí)護(hù)理制度中有些內(nèi)容執(zhí)行有一定難度，不切合實(shí)際[4]

分級(jí)護(hù)理制度中要求對(duì)一級(jí)護(hù)理病人每15～30min巡視病房1次，該標(biāo)準(zhǔn)既概念模糊，又不可執(zhí)行。每次巡視病房做什么，全面評(píng)估病人病情，還是監(jiān)測(cè)生命體征，是否需要記錄，無(wú)明確規(guī)定。況且，本次調(diào)查中有此需要的病人僅為33.4%。再說(shuō)，假如一個(gè)病區(qū)有10個(gè)一級(jí)護(hù)理病人，每個(gè)病人巡視1次需要5min，那么需要3個(gè)護(hù)士連續(xù)巡視才能完成，此標(biāo)準(zhǔn)適合特護(hù)的病人應(yīng)用。調(diào)查又發(fā)現(xiàn)一級(jí)護(hù)理巡視病房時(shí)間間隔1h的183例(52.3%)，生命體征監(jiān)測(cè)時(shí)間間隔1h的191例（54.6%），每小時(shí)巡視時(shí)間的例數(shù)與每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的例數(shù)接近，因此取消巡視時(shí)間的規(guī)定，改為病情監(jiān)測(cè)時(shí)間更為合理。

3.4分級(jí)護(hù)理中病情依據(jù)滯后

由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，從前的疑難、危重病例，已經(jīng)能夠很好地控制或治愈，例如腎衰竭病人在分級(jí)護(hù)理中定為一級(jí)護(hù)理，隨著血液透析技術(shù)的開展，不但挽救了病人的生命，而且，定期透析病人還可以繼續(xù)參加工作。各種制度需要隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步進(jìn)行修改，否則就會(huì)給臨床工作帶來(lái)負(fù)面影響。

3.5措施缺乏可操作性

分級(jí)護(hù)理制度中規(guī)定，對(duì)特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)護(hù)理病人要做好基礎(chǔ)護(hù)理。但由于內(nèi)容籠統(tǒng)，不同護(hù)理級(jí)別的病人需求不同，如特級(jí)護(hù)理病人基礎(chǔ)護(hù)理需要護(hù)士做，而一級(jí)、二級(jí)護(hù)理病人需要護(hù)士完全或部分協(xié)助。況且不同的疾病需要的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目不同，如婦產(chǎn)科的病人會(huì)陰護(hù)理多，神經(jīng)科的病人則需要口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。所以，不同護(hù)理級(jí)別、不同疾病不能一概而論。

3.6醫(yī)囑中護(hù)理級(jí)別不準(zhǔn)確

在本次調(diào)查中有266例醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別與病人需求不符，應(yīng)為一級(jí)護(hù)理的病人，醫(yī)囑定為特級(jí)護(hù)理；應(yīng)為二級(jí)護(hù)理的病人，醫(yī)囑定為一級(jí)護(hù)理等等，醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別不準(zhǔn)確的原因仍需要進(jìn)一步探討。

4建議

分級(jí)護(hù)理制度病情依據(jù)不可能涵蓋所有疾病，建議用生命體征監(jiān)測(cè)時(shí)間的長(zhǎng)短，作為病情輕重的依據(jù)，取消巡視病房時(shí)間；另外可以根據(jù)病人的自理能力分為不同的活動(dòng)度，護(hù)士根據(jù)病人的活動(dòng)度給予生活協(xié)助，病情監(jiān)測(cè)與生活護(hù)理應(yīng)分別分級(jí)分度，匹配使用；基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)病人的具體情況分別對(duì)待，以便使分級(jí)護(hù)理制度更實(shí)用、便于操作。

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2劉義蘭.對(duì)分級(jí)護(hù)理制的商榷.護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(12):44-45

篇9

近年來(lái)，現(xiàn)存醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生的晉升職稱考核體系是一種以醫(yī)療和科研并重的考核體系，但實(shí)際上這種體系逐漸演變成了“唯科研”“唯論文”論。很多部門及醫(yī)院把論文，科研成果作為醫(yī)師晉升的必備條件，而缺乏臨床能力的量化指標(biāo)。

“醫(yī)師職稱反映的是臨床工作能力，主要看其處理疾病的嫻熟程度，診斷救治的技術(shù)水平，對(duì)待病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度。一個(gè)勝任工作，深受病人歡迎，具有敬業(yè)精神的醫(yī)師，其能力并不能單用外語(yǔ)、論文、科研成果來(lái)證實(shí)?！狈独f(shuō)，醫(yī)生的職稱評(píng)審脫離臨床實(shí)際，許多學(xué)歷高，科研論文數(shù)量可觀的人不會(huì)看病但可晉升高職稱；而那些診療經(jīng)驗(yàn)豐富，深受患者喜愛的醫(yī)生卻因?yàn)檎撐臄?shù)量不夠而在晉升的路上屢屢受挫，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)生臨床工作積極性。

范利認(rèn)為，逼迫臨床醫(yī)生加大精力忙于從事科研寫論文，只會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量滑坡、科研急功近利、論文造假泛濫、醫(yī)生隊(duì)伍不穩(wěn)等嚴(yán)重危害，將使我們的醫(yī)改面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

針對(duì)現(xiàn)行臨床醫(yī)師職稱晉升考評(píng)制度，范利建議：

首先，標(biāo)準(zhǔn)分開，側(cè)重考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力。臨床醫(yī)師職稱晉升考評(píng)總體思路應(yīng)該大大增加臨床能力考核的權(quán)重，以臨床能力為主，科研學(xué)歷為輔，側(cè)重實(shí)際工作的能力，即處理疾病的能力，看其是否能夠勝任相應(yīng)的職稱要求，完善對(duì)醫(yī)生實(shí)際臨床水平的考察標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)的績(jī)效考評(píng)體系。可以根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行分類，比如社區(qū)醫(yī)院可以不做或少做科研，三甲醫(yī)院應(yīng)該對(duì)研究型和臨床型醫(yī)生晉升職稱評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要有區(qū)別。

篇10

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)十分重視教學(xué)工作，將教學(xué)工作納入到醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中，成立了以分管教學(xué)院長(zhǎng)和科教部、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人為核心的教學(xué)管理領(lǐng)導(dǎo)小組。分管教學(xué)院長(zhǎng)經(jīng)常深入臨床教學(xué)一線，指導(dǎo)、解決教學(xué)中的實(shí)際問(wèn)題，科教部全面負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案的制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)。在此基礎(chǔ)上成立兒內(nèi)科教研室和院級(jí)督導(dǎo)專家考核小組，協(xié)同科教部負(fù)責(zé)對(duì)住院醫(yī)師的年度和階段考試考核。兒內(nèi)科教研組分別由各科室主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、教學(xué)秘書和總住院醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師在本科室輪轉(zhuǎn)時(shí)的日常管理和出科考核。規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師除督促住院醫(yī)師完成日常培訓(xùn)內(nèi)容、指導(dǎo)病歷書寫和管理病人外，還要在臨床思維、學(xué)術(shù)水平及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)。住院醫(yī)師通過(guò)與導(dǎo)師一對(duì)一接觸，不僅在臨床技能上得到幫助，還能學(xué)到很多做人做事的道理，對(duì)于培養(yǎng)獨(dú)立自主的人格、辯證的思維能力和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度有深遠(yuǎn)的影響。因此，嚴(yán)格的導(dǎo)師遴選與考核制度是構(gòu)建高質(zhì)量?jī)嚎谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的重要保障［2］。在選拔規(guī)范化培訓(xùn)導(dǎo)師時(shí)，首先要求導(dǎo)師必須擁有扎實(shí)的理論知識(shí)、臨床技能和一定的學(xué)術(shù)水平，其次還需具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度、愛崗盡業(yè)、嚴(yán)于律己、勇于創(chuàng)新、富有團(tuán)隊(duì)精神等基本素質(zhì)。對(duì)導(dǎo)師的考核從其工作目標(biāo)完成情況和住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量?jī)煞矫鎭?lái)進(jìn)行，制定完善的獎(jiǎng)懲管理辦法。對(duì)考核優(yōu)秀的責(zé)任導(dǎo)師，從物質(zhì)和精神等多方面進(jìn)行表彰，以增強(qiáng)其榮譽(yù)感、使命感和社會(huì)責(zé)任感；對(duì)于考核不合格的責(zé)任導(dǎo)師取消資格和相應(yīng)待遇。住院醫(yī)師應(yīng)完成日?？己?、輪轉(zhuǎn)考核、年度考核、階段考核和專業(yè)理論考試。住院醫(yī)師應(yīng)每天將完成的培訓(xùn)內(nèi)容如參加疑難病例討論、所完成的技術(shù)操作、參加搶救、學(xué)術(shù)活動(dòng)等如實(shí)填入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床實(shí)踐登記手冊(cè)。規(guī)培生導(dǎo)師定期審核，并為住院醫(yī)師下階段實(shí)踐提出建議及整改措施，作為住院醫(yī)師定期考核和階段考試的依據(jù)。住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室時(shí)，由該教研組住院醫(yī)師培訓(xùn)管理小組（科主任、高年資主治醫(yī)師、教學(xué)秘書三人以上）按照培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則要求，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行理論、技能考核，并做好記錄。各教研組有理論考試試卷、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，技能考核項(xiàng)目評(píng)分表并有監(jiān)考老師兩人簽名備案?？平滩?、兒內(nèi)科教研室和院級(jí)督導(dǎo)專家考核小組，負(fù)責(zé)對(duì)住院醫(yī)師的年度和階段考試考核?？己瞬患案裾邔⑦M(jìn)行補(bǔ)考，補(bǔ)考仍不及格者延長(zhǎng)規(guī)范化培訓(xùn)時(shí)間，直至考核合格。

醫(yī)院目前晉升職稱評(píng)定制度上存在重文憑、輕實(shí)踐，重論文、輕臨床的傾向，導(dǎo)致部分青年醫(yī)師認(rèn)為只有攻讀學(xué)位、才是青年醫(yī)師成才之道，熱衷于考研，從而忽視了臨床技能培訓(xùn)。還有部分高學(xué)歷規(guī)培生一分配到醫(yī)院便確定?？疲嗈D(zhuǎn)時(shí)只關(guān)注與自己專業(yè)“有關(guān)”的知識(shí)，對(duì)通科知識(shí)的掌握重視不夠，容易導(dǎo)致規(guī)培生臨床思維局限、知識(shí)結(jié)構(gòu)不完善。此外，部分臨床科室工作量大，重臨床人力使用，輕臨床技能培訓(xùn)，把住院醫(yī)師培訓(xùn)簡(jiǎn)單地作為臨床基本人力使用，在臨床工作中更多采用家長(zhǎng)式的一言堂和命令式的培訓(xùn)方式，忽視了住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性和臨床思維的培訓(xùn)。個(gè)別臨床科室人員緊張時(shí)，讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在本科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)，出科滯留，或要求已經(jīng)在其他科室輪轉(zhuǎn)的本科室醫(yī)師回本科室“頂班”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致住院醫(yī)師不能完全按照輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行，輪轉(zhuǎn)計(jì)劃難以按時(shí)保質(zhì)完成。臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論及基本技能一直是對(duì)臨床住院醫(yī)師考核的重要內(nèi)容。由于種種因素的制約，使臨床技能的考核流于形式。由于部分科主任對(duì)醫(yī)生培訓(xùn)的重要性未能給予足夠的重視，加上科室日常工作繁忙和部分考核老師礙于情面，使得考核不夠規(guī)范，考核缺乏統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別帶教教師僅根據(jù)個(gè)人印象進(jìn)行評(píng)分，難以真實(shí)、具體的體現(xiàn)出受培訓(xùn)醫(yī)師的真實(shí)成績(jī)，導(dǎo)致規(guī)范化培訓(xùn)流于形式，質(zhì)量下降。盡管對(duì)住院醫(yī)師科研和教學(xué)能力培養(yǎng)作了探索式的嘗試，但投入的精力財(cái)力甚少，缺乏必要的實(shí)踐和完善的管理機(jī)制。住院醫(yī)師主動(dòng)參加院內(nèi)外科研交流的意識(shí)不強(qiáng)，不愿意在申請(qǐng)課題、論文撰寫中投入精力，對(duì)英語(yǔ)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不高，帶教實(shí)習(xí)過(guò)程中對(duì)教學(xué)相長(zhǎng)的重要性認(rèn)識(shí)不足，臨床實(shí)習(xí)帶教中只是簡(jiǎn)單完成日常臨床工作，啟發(fā)實(shí)習(xí)生臨床思維不足。

醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐密切結(jié)合的學(xué)科，醫(yī)學(xué)實(shí)踐性的特點(diǎn)決定了學(xué)歷不能代替臨床實(shí)踐技能，臨床醫(yī)學(xué)高學(xué)歷只是一個(gè)人接受教育程度以及掌握何種專業(yè)知識(shí)的證明。成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生不僅要具有豐富的理論知識(shí)，還必須具有高水平的臨床實(shí)踐技能，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正是實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐充分結(jié)合的最佳途徑。加強(qiáng)醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)宣傳力度，全院各級(jí)各類部門明白規(guī)范化培訓(xùn)的意義和重要性，保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)順利完成。帶教教師的教學(xué)水平和培訓(xùn)意識(shí)對(duì)培訓(xùn)質(zhì)量起著至關(guān)重要的作用，提高帶教教師教學(xué)水平和積極性對(duì)帶教教師在住院醫(yī)師進(jìn)入基地參加培訓(xùn)期間起著至關(guān)重要的作用。要強(qiáng)化教師的教學(xué)意識(shí)，醫(yī)院及科室領(lǐng)導(dǎo)首先要重視教學(xué)，在制定醫(yī)院科室管理改革方案中，充分考慮對(duì)教學(xué)的影響，人事部門可將住院醫(yī)師考核成績(jī)納入帶教教師的績(jī)效考核中，在職稱晉升和獎(jiǎng)金分配時(shí)考慮相應(yīng)的權(quán)重，充分調(diào)動(dòng)教師的積極性，以促進(jìn)帶教教師水平和工作積極性的提高［3］。醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵是對(duì)其技能的培訓(xùn)，而培訓(xùn)是否達(dá)到要求、起到作用，關(guān)鍵在于考核，考核是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)最能體現(xiàn)規(guī)范化的內(nèi)容之一［4］。制訂有效、合理的量化考核指標(biāo)是對(duì)培訓(xùn)效果的重要評(píng)價(jià)措施，也是促進(jìn)培訓(xùn)工作質(zhì)量提高的重要保證，時(shí)刻做到“以考促訓(xùn)”［5］。對(duì)考核不及格者，延長(zhǎng)輪轉(zhuǎn)時(shí)間，直到考核通過(guò)為止。各臨床科室加強(qiáng)對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的出科技能操作考核，進(jìn)一步完善考核方法，科教部等管理部門注意監(jiān)督、抽查，將出科技能考核納入科室的績(jī)效考核中。組織住院醫(yī)師積極參與院內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)，開闊視野，激發(fā)創(chuàng)新意識(shí)。醫(yī)院已組織住院醫(yī)師參加科研論文寫作專題講座與培訓(xùn)，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的教師結(jié)合自己寫作的實(shí)際情況講述科研論文寫作技巧，使住院醫(yī)師在論文寫作方面受益匪淺。同時(shí)還要求規(guī)培生導(dǎo)師除了對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行臨床實(shí)踐指導(dǎo)外，還要充分了解其個(gè)性、特點(diǎn)和興趣，幫助住院醫(yī)師進(jìn)行科研選題和論文寫作。此外，鼓勵(lì)住院醫(yī)師開展讀書報(bào)告活動(dòng)，多閱讀多學(xué)習(xí)，一方面可以培養(yǎng)住院醫(yī)師檢索文獻(xiàn)、收集處理信息的能力，更重要的是可以從他人的論文中學(xué)習(xí)他人的研究思路，并找出其研究中的不足進(jìn)行討論，借鑒他人的研究方法，尋找新的科研切入點(diǎn)，逐步形成和完善自己的學(xué)術(shù)思想和見解。鼓勵(lì)住院醫(yī)師參與臨床教學(xué)的過(guò)程，通過(guò)教學(xué)可以進(jìn)一步完善和提高自身的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能水平，優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，鍛煉語(yǔ)言交流能力和教學(xué)水平。同時(shí)不定期開展青年教師講課比賽，組織專家“點(diǎn)評(píng)”教學(xué)內(nèi)容、方法及教學(xué)技巧，提高整體教學(xué)水平。

人才培養(yǎng)是醫(yī)院醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的根本保證，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的必然要求，是保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作尚處于起步階段，還有很多不完善之處，不斷探索適合我院情況的規(guī)范化培訓(xùn)方法，將始終是我們努力的方向。（本文作者：張偉、李曉靜、王曉鷗、劉瑤、周文智 單位：成都市婦女兒童中心醫(yī)院）