近年來，由于種種原因，城鎮(zhèn)貧困現(xiàn)象日益突出，城鎮(zhèn)居民中的貧困面相對擴(kuò)大，除原有的老、弱、病、殘和無固定收入鰥寡孤獨(dú)者外，城市貧困人口中新出現(xiàn)了貧困職工群體。如破產(chǎn)、停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的職工；分流下崗的職工：“農(nóng)轉(zhuǎn)非”或“半邊戶”職工及其他原因致貧的職工等。而這部分貧困職工群體呈增長趨勢，據(jù)國家權(quán)威部門提供數(shù)據(jù)，2001年全國城鎮(zhèn)貧困人口總規(guī)模在1400萬人左右，約占非農(nóng)業(yè)人口的4.5％。這些人基本生活就難以保障，基本醫(yī)療對他們而言，更是難上加難。因此，研究探討建立城鎮(zhèn)貧困人員基本醫(yī)療保障制度十分必要。

一、我國城鎮(zhèn)貧困人口醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局對城鎮(zhèn)17000戶居民家庭的抽樣調(diào)查顯示，2002年，占調(diào)查戶數(shù)5％的貧困戶年人均可支配收入2325元，不及城鎮(zhèn)居民6280元平均收入的36.9％，城鎮(zhèn)貧困居民人均消費(fèi)支出為2320元，比全國城鎮(zhèn)居民平均水平（人均4798元）低51％。該人群以35歲至44歲人口及其家庭成員為主。他們文化水平低，在勞動力人口中從業(yè)比例低，家庭負(fù)擔(dān)重。他們的生活處于基本貧困狀態(tài)，生活不穩(wěn)定，在衣食住行方面常常會有捉襟見肘的情況，許多家庭支大于收。城鎮(zhèn)貧困人口增加或貧困程度加深，雖然原因有諸多方面，但因病致貧，“醫(yī)療貧困”是一個(gè)重要的因素。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步晚，加之社會保障功能不健全，覆蓋面窄、保障水平低，致使相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)貧困人口享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人分別按一定比例繳納。沒有工作單位的城鎮(zhèn)貧困人口，個(gè)人收入只能維持生活，根本無力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；有部分城鎮(zhèn)貧困職工雖然有工作單位，但由于企業(yè)不景氣，甚至處于癱瘓狀態(tài)，更無力支付職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。私營企業(yè)則成了醫(yī)療保險(xiǎn)的“死角”，沒有部門負(fù)責(zé)，也沒有政策渠道解決。據(jù)調(diào)查，目前在私營企業(yè)中有50％以上的人無任何醫(yī)療保險(xiǎn)。由于生活貧困導(dǎo)致他們健康狀況較差，加之收入較低，因而對衛(wèi)生服務(wù)利用水平低。近年來，醫(yī)療費(fèi)用的上漲以及很多人自費(fèi)醫(yī)療的現(xiàn)狀更加重了這一趨勢。據(jù)調(diào)查，城鎮(zhèn)貧困人口利用門診治病每次自付費(fèi)用均為162元左右，占月收入的2／3，而利用住院治病的自付費(fèi)用是他們年收入的1.25倍。由此可見，醫(yī)療費(fèi)用對于收入幾乎只能維持生活必需的消費(fèi)支出的城鎮(zhèn)貧困人口來說是一個(gè)很重的負(fù)擔(dān)。

由于經(jīng)濟(jì)條件上的限制，城鎮(zhèn)貧困人口應(yīng)付非常事件的能力很弱，承受疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較低，一旦需要支付較高醫(yī)療費(fèi)時(shí)，就會面臨吃飯還是吃藥的兩難選擇?；疾λ麄儊碚f是雪上加霜。許多患者無錢就醫(yī)，結(jié)果小病拖成大病、重病，而健康損害又因影響勞動而使貧困進(jìn)一步加重，形成“因貧致病，因病致貧”的惡性循環(huán)。

解決這種惡性循環(huán)，將是目前乃至今后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中亟待解決的問題。從目前來看，可以采取以下兩種辦法：一是改變貧困狀況。這需要社會多部門的綜合努力，而且需要經(jīng)歷較長的時(shí)間；二是提高健康水平。它是在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展還沒有達(dá)到很高水平的情況下，解決惡性循環(huán)、改變貧困狀況的有效途徑之一。而向貧困人口提供基本醫(yī)療保障，以提高他們對衛(wèi)生服務(wù)的需求，則是維護(hù)和增進(jìn)他們健康的重要手段之一。

近年來，由于種種原因，城鎮(zhèn)貧困現(xiàn)象日益突出，城鎮(zhèn)居民中的貧困面相對擴(kuò)大，除原有的老、弱、病、殘和無固定收入鰥寡孤獨(dú)者外，城市貧困人口中新出現(xiàn)了貧困職工群體。如破產(chǎn)、停產(chǎn)、半停產(chǎn)企業(yè)的職工；分流下崗的職工：“農(nóng)轉(zhuǎn)非”或“半邊戶”職工及其他原因致貧的職工等。而這部分貧困職工群體呈增長趨勢，據(jù)國家權(quán)威部門提供數(shù)據(jù)，2001年全國城鎮(zhèn)貧困人口總規(guī)模在1400萬人左右，約占非農(nóng)業(yè)人口的4.5％。這些人基本生活就難以保障，基本醫(yī)療對他們而言，更是難上加難。因此，研究探討建立城鎮(zhèn)貧困人員基本醫(yī)療保障制度十分必要。

一、我國城鎮(zhèn)貧困人口醫(yī)療保障的現(xiàn)狀

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局對城鎮(zhèn)17000戶居民家庭的抽樣調(diào)查顯示，2002年，占調(diào)查戶數(shù)5％的貧困戶年人均可支配收入2325元，不及城鎮(zhèn)居民6280元平均收入的36.9％，城鎮(zhèn)貧困居民人均消費(fèi)支出為2320元，比全國城鎮(zhèn)居民平均水平（人均4798元）低51％。該人群以35歲至44歲人口及其家庭成員為主。他們文化水平低，在勞動力人口中從業(yè)比例低，家庭負(fù)擔(dān)重。他們的生活處于基本貧困狀態(tài)，生活不穩(wěn)定，在衣食住行方面常常會有捉襟見肘的情況，許多家庭支大于收。城鎮(zhèn)貧困人口增加或貧困程度加深，雖然原因有諸多方面，但因病致貧，“醫(yī)療貧困”是一個(gè)重要的因素。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度起步晚，加之社會保障功能不健全，覆蓋面窄、保障水平低，致使相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)貧困人口享受不到應(yīng)有的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。按現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人分別按一定比例繳納。沒有工作單位的城鎮(zhèn)貧困人口，個(gè)人收入只能維持生活，根本無力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；有部分城鎮(zhèn)貧困職工雖然有工作單位，但由于企業(yè)不景氣，甚至處于癱瘓狀態(tài)，更無力支付職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。私營企業(yè)則成了醫(yī)療保險(xiǎn)的“死角”，沒有部門負(fù)責(zé)，也沒有政策渠道解決。據(jù)調(diào)查，目前在私營企業(yè)中有50％以上的人無任何醫(yī)療保險(xiǎn)。由于生活貧困導(dǎo)致他們健康狀況較差，加之收入較低，因而對衛(wèi)生服務(wù)利用水平低。近年來，醫(yī)療費(fèi)用的上漲以及很多人自費(fèi)醫(yī)療的現(xiàn)狀更加重了這一趨勢。據(jù)調(diào)查，城鎮(zhèn)貧困人口利用門診治病每次自付費(fèi)用均為162元左右，占月收入的2／3，而利用住院治病的自付費(fèi)用是他們年收入的1.25倍。由此可見，醫(yī)療費(fèi)用對于收入幾乎只能維持生活必需的消費(fèi)支出的城鎮(zhèn)貧困人口來說是一個(gè)很重的負(fù)擔(dān)。

由于經(jīng)濟(jì)條件上的限制，城鎮(zhèn)貧困人口應(yīng)付非常事件的能力很弱，承受疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較低，一旦需要支付較高醫(yī)療費(fèi)時(shí)，就會面臨吃飯還是吃藥的兩難選擇?；疾λ麄儊碚f是雪上加霜。許多患者無錢就醫(yī)，結(jié)果小病拖成大病、重病，而健康損害又因影響勞動而使貧困進(jìn)一步加重，形成“因貧致病，因病致貧”的惡性循環(huán)。

解決這種惡性循環(huán)，將是目前乃至今后相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中亟待解決的問題。從目前來看，可以采取以下兩種辦法：一是改變貧困狀況。這需要社會多部門的綜合努力，而且需要經(jīng)歷較長的時(shí)間；二是提高健康水平。它是在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展還沒有達(dá)到很高水平的情況下，解決惡性循環(huán)、改變貧困狀況的有效途徑之一。而向貧困人口提供基本醫(yī)療保障，以提高他們對衛(wèi)生服務(wù)的需求，則是維護(hù)和增進(jìn)他們健康的重要手段之一。

內(nèi)容提要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革的核心是基本醫(yī)療保險(xiǎn)。福利制度創(chuàng)新、社會公正目標(biāo)、衛(wèi)生改革、構(gòu)建和諧社會和提高生活質(zhì)量“不約而同”聚焦如何擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，建立全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架，以改善國民的健康狀況。在描述當(dāng)前四分五裂的醫(yī)療保障狀況，分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在諸多結(jié)構(gòu)性弊端的基礎(chǔ)上，本文首次提出“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”的改革思路，探討“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”模式的優(yōu)點(diǎn)，指明以“一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)”為醫(yī)保改革的突破口，建立全民性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生改革，基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)覆蓋率，一個(gè)制度、多種標(biāo)準(zhǔn)，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險(xiǎn)議題

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心是醫(yī)療體制改革，醫(yī)療體制改革核心是基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療保障制度建設(shè)。改革開放以來，作為社會經(jīng)濟(jì)體制改革重要組成部分的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)運(yùn)而生，而且它與社會福利、社會保障制度改革的關(guān)系密切?？傮w來說，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革分為兩大階段，1998年以前是醫(yī)療體制改革為主的第一階段，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制改革、醫(yī)療服務(wù)能力擴(kuò)張和探索醫(yī)療保障制度框架，是改革的主線。1998年國務(wù)院實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2000年“同步推進(jìn)”城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革。2002年實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作，標(biāo)志真正進(jìn)入醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合、系統(tǒng)改革、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)和整體設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度框架，成為此時(shí)體制改革的主線?？v觀醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程，目前已進(jìn)入整體制度設(shè)計(jì)、政策實(shí)施和模式選擇的關(guān)鍵時(shí)刻，設(shè)計(jì)選擇何種醫(yī)療保險(xiǎn)、健康照顧、醫(yī)療保障、社會福利制度和社會政策模式，至關(guān)重要，其中尤以醫(yī)療保險(xiǎn)制度最為重要，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)藥衛(wèi)生體制和福利制度運(yùn)作的主要產(chǎn)出，直接關(guān)系億萬國民的身心健康狀況、生活質(zhì)量和社會福利水平，關(guān)系國民素質(zhì)與社會質(zhì)量。因此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)是公共政策與社會政策議程的核心議題。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革核心議題是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與醫(yī)療保障制度建設(shè)，如何進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)與政策模式選擇，實(shí)施醫(yī)療保障制度創(chuàng)新是當(dāng)務(wù)之急，刻不容緩。工業(yè)化、城市化和社會現(xiàn)代化以來，預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、工廠衛(wèi)生狀況、家庭衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生議題引起社會各界廣泛關(guān)注，政府承擔(dān)改善公共、環(huán)境衛(wèi)生的責(zé)任。十九世紀(jì)中葉以來，在如何利用商業(yè)保險(xiǎn)原理和社會互助原則，將人們組織起來，預(yù)防疾病和抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，確保有競爭性勞動者的社會需要推動下，英國工會組織首創(chuàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其后德國俾斯麥政府率先將社會保險(xiǎn)制度化，建立完備的工傷、失業(yè)、養(yǎng)老和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)已成為世界各國醫(yī)療保障制度的主體，成為絕大多數(shù)人預(yù)防疾病的主要方法。綜觀當(dāng)前世界各國都在積極探索改革現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，例如，非洲醫(yī)療保健體系改革創(chuàng)新方向是廣泛實(shí)施法定保險(xiǎn)計(jì)劃；美洲大陸醫(yī)療保險(xiǎn)改革動向是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋范圍，提高效率；亞洲和太平洋地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方向是擴(kuò)大保險(xiǎn)覆蓋率，多元化籌集保險(xiǎn)資金；歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)改革趨勢是調(diào)整醫(yī)療待遇，將社會市場型競爭機(jī)制引入健康照顧領(lǐng)域。顯而易見，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是世界各國醫(yī)療保障制度建設(shè)和健康照顧服務(wù)體系的最主要形態(tài)，這意味醫(yī)療保險(xiǎn)既是人們享受健康照顧的基本途徑，又是醫(yī)療保障制度安排的“國際慣例”。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀與四分五裂的醫(yī)療保障

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進(jìn)社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國連年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個(gè)特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設(shè)備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。

城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題是重大的民生問題。近年來，省委、省政府高度重視，采取一系列措施，大力推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系建設(shè)，先后建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為解決城鎮(zhèn)群眾看病就醫(yī)問題發(fā)揮了重要作用。但目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面還比較窄，相當(dāng)一部分城鎮(zhèn)職工、退休人員和城鎮(zhèn)居民沒有納入覆蓋范圍，基本醫(yī)療需求難以保障。為認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔20*〕6號)和《關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(20*—2011年)的通知》(國發(fā)〔20*〕12號)精神，結(jié)合*省實(shí)際，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)提出以下意見。

一、加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的目標(biāo)和任務(wù)

*省行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會團(tuán)體等的職工及退休人員、靈活就業(yè)人員都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，各類學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。到2011年，全省要基本建立起政策體系健全、管理規(guī)范、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋面達(dá)到*%以上，基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。

各級政府要高度重視城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)，認(rèn)真研究制定本地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋目標(biāo)和工作進(jìn)度計(jì)劃，逐級分解指標(biāo)，認(rèn)真組織實(shí)施，力爭用2年左右時(shí)間全面完成擴(kuò)面任務(wù)(全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋計(jì)劃表見附件)。省人力資源和社會保障廳要加強(qiáng)指導(dǎo)、考核和監(jiān)督檢查，定期通報(bào)擴(kuò)面工作進(jìn)展情況，督促各級抓好落實(shí)。

二、進(jìn)一步完善政策，增強(qiáng)制度吸引力

各地要進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的包容性、連續(xù)性和吸引力，讓城鎮(zhèn)職工和居民“進(jìn)得來、留得住”。要進(jìn)一步探索完善城鎮(zhèn)困難企業(yè)職工和非全日制就業(yè)人員參保辦法，區(qū)分不同情況確定靈活的參保政策，盡快納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。要認(rèn)真研究醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，制定參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)、跨制度轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的辦法，方便各類人員參保。

摘要：醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則。醫(yī)療事業(yè)改革的完全市場化取向背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則，要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動誠信體系的建立，強(qiáng)化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會問題，報(bào)告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個(gè)階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進(jìn)社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

按照率先建立比較完善的城鎮(zhèn)社會保險(xiǎn)體系的總體要求，建立和完善面向城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障制度，逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，是構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容?，F(xiàn)就推進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作提出如下意見：

一、提高對建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度重要性的認(rèn)識

近年來，我省各級政府高度重視醫(yī)療保障工作，全省以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助等為補(bǔ)充的城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系基本建立；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已在全省全面推行，并取得積極進(jìn)展。但是，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題，由于缺乏系統(tǒng)性制度安排，使得部分群眾就醫(yī)難的問題日顯突出，成為深化醫(yī)療保障制度改革的重點(diǎn)。各級政府要從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想，堅(jiān)持以人為本，建設(shè)和諧社會的高度，充分認(rèn)識建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的重要性和迫切性，切實(shí)履行政府職責(zé)，在不斷完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、充分發(fā)揮其保障功能的基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)的試點(diǎn)工作，妥善解決城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障問題，維護(hù)廣大人民群眾的基本醫(yī)療保障權(quán)益。

二、試點(diǎn)工作的指導(dǎo)思想和基本原則

（一）推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)思想：以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，按照省委確定的實(shí)施“八八戰(zhàn)略”和建設(shè)“平安浙江”的總體部署，堅(jiān)持以人為本，逐步實(shí)現(xiàn)我省城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障的總體目標(biāo)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，推動我省社會主義小康社會建設(shè)的進(jìn)程。

（二）推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)試點(diǎn)工作的基本原則：一是堅(jiān)持廣覆蓋、?；?，對所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍外的其他城鎮(zhèn)居民作出醫(yī)療保障制度安排，著力保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求；二是堅(jiān)持多層次、多形式，根據(jù)城鎮(zhèn)居民的人群特點(diǎn)和現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，允許采用多種保障方式；三是堅(jiān)持多渠道、能承受，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，建立個(gè)人（家庭）繳費(fèi)和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制；四是堅(jiān)持屬地管理，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相對應(yīng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

摘要：“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)，解決了我國醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)下的醫(yī)療保障制度建設(shè)中，強(qiáng)調(diào)政府的基本責(zé)任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系的叮持續(xù)發(fā)展。

公平始終是社會發(fā)展中的熱點(diǎn)話題，作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎(chǔ)。然而我國醫(yī)療保障體系長期呈現(xiàn)出的碎片式制度結(jié)構(gòu)，卻與公平性目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。2007年7月，國務(wù)院在北京召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作會議，總理指出：“目前中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，財(cái)政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度條件基本具備，時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟?！边@標(biāo)志著我國政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開始“全民醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)進(jìn)程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴(kuò)展到全民覆蓋，同時(shí)也必然引出一個(gè)現(xiàn)實(shí)性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導(dǎo)這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當(dāng)?shù)墓揭暯莵砭舛喾N制度并存帶來的各種差異。

一、“全民醫(yī)?！蹦繕?biāo)提出之前我國醫(yī)療保障制度的公平性問題

長期以來，對于我國醫(yī)療保障制度公平性的質(zhì)疑不絕于耳，該制度的主要癥結(jié)表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應(yīng)的是，79．1％的農(nóng)村被調(diào)查居民沒有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調(diào)查者沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，缺失的情況相當(dāng)嚴(yán)重。

我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的，是一個(gè)受益人群由少到多的過程。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起步最早，從1994年的兩江試點(diǎn)至2006年底，該制度覆蓋人群達(dá)到近1．6億，但是鑒于該制度目標(biāo)人群的局限性，城鎮(zhèn)大量無固定工作單位的非從業(yè)人員沒有被納入到制度中來，其中包括大量的老人、兒童、失業(yè)人員等弱勢人群。雖然不少城市的政策文件中規(guī)定靈活就業(yè)人員也可以自行參加該制度，但是缺乏單位參與籌資這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加上“醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)必須同時(shí)加入”的限制，使得這些弱勢人群憑借自己的能力想邁進(jìn)制度的大門，顯得格外困難。

一、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革評估

(一)基本醫(yī)療保障制度體系框架基本形成

目前，我國的基本醫(yī)療保障制度基本上實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)軌。在體制上，完成了從原來公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌，同時(shí)，在新制度下，實(shí)行了社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、費(fèi)用分擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)競爭、費(fèi)用控制以及社會化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上，初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(如商業(yè)健康保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等)為補(bǔ)充，以社會醫(yī)療救助為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍迅速擴(kuò)大，基金運(yùn)行良好

到2005年末，全國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為13783萬人，其中參保職工10022萬人，參保退休人員3761萬人；2005年全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入1405億元，支出1079億元，年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1278億元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)存750億元，個(gè)人賬戶積累528億元(詳見表1)。

(三)推動了醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的競爭和健康發(fā)展

同志們：

今天，縣政府決定召開全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障（新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障）工作動員會，會議的目的是：認(rèn)真總結(jié)我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作好的經(jīng)驗(yàn)，查找工作中存在的突出問題，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，制定切實(shí)有效的措施，立足早安排、早部署，全面的、有序的推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作。剛才，衛(wèi)生局的局長和社保局的局長分別就如何推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作講了很好的意見，我完全贊同，務(wù)請大家會后抓好落實(shí)。

為進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，全面推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保障目標(biāo)。下面，我講兩點(diǎn)意見。

一、關(guān)于年月以前的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作

（一）基本情況

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作：