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反訴人（本訴被告）：寫明基本情況

被反訴人（本訴原告）：同上

反訴請求：

事實與理由：（寫明事情具體起因、經(jīng)過、內(nèi)容、及有關法律、政策依據(jù)等）

證據(jù)和證據(jù)來源：

此致

人民法院

附：本反訴狀副本份

反訴人：

年月日