導(dǎo)語：醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療管理體系研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：21世紀(jì)以來，我國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們對自身身體健康狀況的關(guān)注也與日俱增。但是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚未完全完成，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面較小，很多居民的健康需求不能得到滿足。從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系出發(fā)，為解決“治病難”這一問題提供相應(yīng)的建議如；第一，設(shè)置特定的管理機(jī)構(gòu)以及人才基地，與定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)良性互動；第二，重視服務(wù)管理，完善全程服務(wù)管理機(jī)制建設(shè)；第三，進(jìn)一步引進(jìn)信息技術(shù)、完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；管理體系

從歷史的角度觀望，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革已經(jīng)取得了可觀的效果，但是縱觀全球醫(yī)療體系的建構(gòu)和發(fā)展，現(xiàn)在的制度建設(shè)只是處于初級階段，對于真正解決醫(yī)療問題依舊力不從心，而只有在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際應(yīng)用能夠有效使得人們的身體健康得到保障，體系建設(shè)才算完善。

一、研究背景及研究意義

截至90年代末期，我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)依舊存在很大的缺口，這就導(dǎo)致體系很難發(fā)揮其應(yīng)有的作用，進(jìn)一步深化改革勢在必行。1997年7月，我國開始大規(guī)模的醫(yī)療制度改革，起初主要是針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度改革，直到后來的十年間，改革范圍逐漸擴(kuò)展到了山區(qū)、農(nóng)村等各個(gè)群體，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，切實(shí)可行的保障了我國全體居民的醫(yī)療健康需求。醫(yī)療保險(xiǎn)整體覆蓋范圍大大擴(kuò)張后，我國的醫(yī)療保障費(fèi)用支付也在不斷攀升。從其他醫(yī)療保險(xiǎn)制度先進(jìn)的國家經(jīng)驗(yàn)來看，如果有一個(gè)有效的保險(xiǎn)制度，不但參保人的醫(yī)療費(fèi)用支出將占只到醫(yī)療總費(fèi)用的20%，可以大大緩解參保人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)，醫(yī)療基金也能得到更高效的利用。實(shí)際情況中，屢見不鮮的問題是國內(nèi)許多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會出現(xiàn)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)誘導(dǎo)需求或是合謀參保人騙取醫(yī)療基金的情況。這就會導(dǎo)致由于醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的各方因其視角的不同而盲目追求片面利益，導(dǎo)致整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行效率大大降低。

二、國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)建現(xiàn)狀概述

國內(nèi)普遍認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用增長的罪魁禍?zhǔn)自谂c醫(yī)生的不正當(dāng)行為，認(rèn)為醫(yī)生過度追求自己的經(jīng)濟(jì)利益而導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的膨脹。不同的聲音也認(rèn)為，是醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)造成了這一切，而解決這些問題的主要辦法是提高所有參保者的相關(guān)意識，建立起全民監(jiān)管的氛圍。而通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理由于采用了第三方付費(fèi)機(jī)制，導(dǎo)致信息缺乏透明度，從而使供方誘導(dǎo)需求的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。另一方面，由于醫(yī)保政策對藥品檢查使用等方面有很多限制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對患者產(chǎn)生很多不良情緒。還由于部分參保者對醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不是完全的認(rèn)識，從而提出超過規(guī)則的要求，導(dǎo)致很多比如高自付費(fèi)用比例醫(yī)療費(fèi)用等問題的出現(xiàn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國機(jī)構(gòu)管理體系的關(guān)鍵制度，主要包括對相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入設(shè)置、建立完善的服務(wù)關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程的考核、參保條目變更管理，其關(guān)鍵在于引入醫(yī)療服務(wù)需方主導(dǎo)，打破供方長久以來的強(qiáng)勢地位，與其相互競爭，從而促使供方系統(tǒng)發(fā)生大整改，最終讓所有參保患者獲得最大效益。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系存在的不足

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般情況下涉及參保人、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行過程當(dāng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療基金，最后參保人接受醫(yī)療服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是三方利益的融合點(diǎn)，因此，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施有效準(zhǔn)確的管理是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，制止不規(guī)范醫(yī)療行為，確保參保人基本權(quán)利的重中之重。然而，由于三方的參與角度以及利益格局存在著不小的差異，因此，在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理過程中存在著諸多問題，下面就這些問題進(jìn)行研究分析。1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得機(jī)制選擇缺乏合理性。醫(yī)療保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初衷是為了方便參保人就醫(yī)的，同時(shí)，在其中適當(dāng)引入一些競爭機(jī)制，使得各種不同種類、不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間展開市場化和多樣化的公平競爭，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能夠得到有效的提高。但是目前的情況是，我國大部分地區(qū)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上不是特別合理，沒有落實(shí)公平競爭的原則，再由于大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷，非常不利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭的形成，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法保障其權(quán)威性的樹立，導(dǎo)致當(dāng)下的準(zhǔn)入機(jī)制名存實(shí)亡，非常不利于保障人們的醫(yī)療權(quán)利。2、考評指標(biāo)體系建構(gòu)不完善。醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了能夠有效的激勵(lì)和約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)行為，在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇之后，還常常準(zhǔn)確評價(jià)對應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和費(fèi)用控制情況。但是當(dāng)下的情況卻是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的考核指標(biāo)體系不夠完善，普遍存在只是對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理，而沒有對醫(yī)療質(zhì)量做出應(yīng)有的重視。因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)的設(shè)置是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制運(yùn)行中比較薄弱的一個(gè)環(huán)節(jié)。因?yàn)槎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療具有很強(qiáng)的專業(yè)性和復(fù)雜性，并不能提供科學(xué)細(xì)化的強(qiáng)操作性指標(biāo)，從而導(dǎo)致考核漏洞的出現(xiàn)，不能保證好的服務(wù)質(zhì)量，其價(jià)格也失去控制，自然就不能真正起到監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約束機(jī)制的形成。3、缺失相應(yīng)的退出機(jī)制。為了能夠加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，滿足人們對與更好的醫(yī)療服務(wù)的需求，醫(yī)保機(jī)構(gòu)便對相關(guān)的服務(wù)協(xié)議進(jìn)行有效的管理。當(dāng)前我國的實(shí)際情況是由于我國的醫(yī)保機(jī)制沒有統(tǒng)一的宏觀區(qū)域規(guī)劃，往往導(dǎo)致諸多城市的本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置非常不合理的情況出現(xiàn)。而且為了滿足自身的利益需求，經(jīng)常出現(xiàn)誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)資源浪費(fèi)和服務(wù)效率低下等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。除此之外，很多偏遠(yuǎn)地區(qū)由于各種因素使其醫(yī)療資源相當(dāng)匾乏，從而一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就形成壟斷現(xiàn)象，從而不擔(dān)心患者資源，而在實(shí)際醫(yī)療操作中就會出現(xiàn)消極執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的情況，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)各種讓患者不滿意的地方。這樣，由于沒有獨(dú)立的第三方的監(jiān)督，沒有相應(yīng)的質(zhì)量管理，再加上醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能夠運(yùn)用權(quán)威的指標(biāo)去評價(jià)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)在普遍存在的卻是退出機(jī)制，基本沒有真正在實(shí)際中實(shí)施，于是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈中參保人處于便處于弱勢地位，越發(fā)的使醫(yī)療服務(wù)市場更加低效。4、激勵(lì)機(jī)制缺位。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)體制下是一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用支付的第三方的角色，如果其在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理中有罰多獎(jiǎng)少情況，就會導(dǎo)致激勵(lì)效應(yīng)的缺失，從而難以發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理方面的重要作用和降低積極性。主要體現(xiàn)是罰多獎(jiǎng)少，管理中沒有適時(shí)地考慮對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際困難以及利益訴求，更多的考慮卻是怎樣對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更強(qiáng)的約束力，導(dǎo)致資金多流出在了懲罰上，而用于激勵(lì)的資金卻很少甚至沒有。在做相關(guān)的調(diào)研過程中，我們也了解到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的方法是以平均定額人頭、住院人次，超出人均費(fèi)用定額以上的那些費(fèi)用則不再進(jìn)行補(bǔ)償而是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同承擔(dān)。在制定其他比如門診次均費(fèi)用或者住院次均費(fèi)用這些標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也不會進(jìn)行補(bǔ)償而是將超支部分按照一定的比例由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這樣下來便會在某種程度上大大加重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。而且由于沒有投入足夠的人力、物力、并且缺乏相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制，就算存在諸如以協(xié)議為載體的信譽(yù)評價(jià)以及等級評價(jià)機(jī)制，但是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)行為還沒有常態(tài)化和制度化，并不能形成長期的激勵(lì)效應(yīng)。

四、構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，優(yōu)化體制

1、設(shè)置特定的管理機(jī)構(gòu)以及人才基地，與定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)良性互動。目前我國部分醫(yī)院雖然已經(jīng)開展定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)的構(gòu)建，但是其系統(tǒng)建設(shè)存在管理混雜、專業(yè)性缺乏等問題、因此為了進(jìn)一步解決機(jī)構(gòu)建設(shè)管理外行的問題，監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療部門盡可能提供優(yōu)質(zhì)合理的服務(wù)，醫(yī)院必須設(shè)置特定的管理機(jī)構(gòu)以及人才基地，與定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)良性互動。不僅要保持醫(yī)務(wù)人員的及時(shí)供應(yīng)，同時(shí)也要提高醫(yī)院的管理水平，此外要與高級醫(yī)療部門及時(shí)溝通互動，引進(jìn)高質(zhì)量醫(yī)務(wù)人員，從總體上提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，從而更好地實(shí)現(xiàn)彼此的利益。事實(shí)上，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度才可以說是剛剛起步，而且，在實(shí)際工作中遇到的問題將會只增不減，從這個(gè)角度來看，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保制度的建立者、改革者和管理者，對其長遠(yuǎn)的定位問題就顯得非常之重要。目前，我國醫(yī)保實(shí)際上是機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，在組織和職能上屬于人社局，所以在醫(yī)保機(jī)構(gòu)履行管理功能時(shí)，要盡量得到參保者的配合，因?yàn)橹挥羞@樣，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的整合效益。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理實(shí)踐中，不管是評定資格還是日常監(jiān)管，更多是運(yùn)用行政力量來對話醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣會很容易使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生反感的情緒。同時(shí)，因?yàn)槲覈t(yī)保機(jī)構(gòu)成立的時(shí)間普遍不長，所以其內(nèi)部的工作人員可能來自不同的工作崗位或者可能素質(zhì)上層次不齊，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)工作內(nèi)容和工作流程會或多或少的缺乏深刻一定的認(rèn)知，從而會導(dǎo)致醫(yī)保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體系不是很完善，以致工作人員的實(shí)際專業(yè)能力與角色的作用不相適應(yīng)的情況出現(xiàn)。2、重視服務(wù)管理，完善全程服務(wù)管理機(jī)制建設(shè)。截至目前，我國的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系建構(gòu)已經(jīng)初具規(guī)模，但是全程服務(wù)管理機(jī)制建設(shè)水平卻亟待提高。因此，為了更好地控制患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，相關(guān)醫(yī)療單位必須進(jìn)一步完善服務(wù)管理機(jī)制。首先，通過全程服務(wù)管理體系全面了解患者的情況，有的放矢地提供更合理的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃；其次，通過系統(tǒng)建構(gòu)加強(qiáng)服務(wù)資格審核力度，從源頭上規(guī)避各種不合規(guī)服務(wù)流入；第三，提升醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理水平，通過年度考核以及日常指標(biāo)考察來加強(qiáng)系統(tǒng)的質(zhì)量把控，從總體上把控整個(gè)體系的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)度和質(zhì)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于市場經(jīng)濟(jì)中的特殊行為主體，其公立非營利性質(zhì)要求其系統(tǒng)建設(shè)必須注重服務(wù)管理質(zhì)量。眾所周知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有公益性，其傳統(tǒng)利益補(bǔ)償機(jī)制是由品加成收入、服務(wù)收費(fèi)等構(gòu)成，因此在我國傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)便形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)，藥品費(fèi)用收入已經(jīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入主體部分。雖然新的醫(yī)保制度開始運(yùn)行后，我國許多地方的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣已經(jīng)被試點(diǎn)的藥品零加成所取代，但是如果財(cái)政補(bǔ)貼沒有相應(yīng)地提高，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能靠醫(yī)療服務(wù)收人來彌補(bǔ)，這將會最終難以維持自身的正常經(jīng)營。相比較，私立醫(yī)院在我國的發(fā)展起步比較晚，相對沒有足夠的醫(yī)療和患者資源，自身的經(jīng)營壓力就會相對較大。因此，不管是私立還是公立醫(yī)院，在其成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，在參保人員就診時(shí)，它們?yōu)榱双@取醫(yī)?；穑踔脸霈F(xiàn)核驗(yàn)人、證、卡驗(yàn)證管理較松、大處方、濫開藥、不合理收費(fèi)、濫檢查、非必要住院等現(xiàn)象非常普遍。由于這些問題的普遍存在，不但增加了非常不合理的費(fèi)用支出，還很容易惡化醫(yī)、患、保之間的關(guān)系，也不利于醫(yī)?；鸬呢?cái)政平衡。3、進(jìn)一步引進(jìn)信息技術(shù)，完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)。隨著信息化時(shí)代的到來，全民醫(yī)保也成為了現(xiàn)實(shí)，信息技術(shù)的應(yīng)用取代了手工審核以及手工報(bào)賬流程，對提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率具有重大的意義。因此，進(jìn)一步引進(jìn)信息技術(shù)，完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)是定點(diǎn)醫(yī)療體系建設(shè)的必要優(yōu)化措施。截至目前，北京、上海已經(jīng)率先開啟了醫(yī)療體系建設(shè)網(wǎng)上預(yù)警功能，其建設(shè)能夠有效避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各種違規(guī)行為。與此同時(shí)，完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)的工作也勢在必行。醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中存在的定價(jià)混亂問題是影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系發(fā)揮效用的關(guān)鍵原因，近些年來，雖然我國也在用自己的方式在實(shí)踐中不斷地探索建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的談判機(jī)制。這中間，隨著我國的基本藥物目錄不斷完善，越來越多的藥品逐漸地納入了談判范圍，切實(shí)為患者減輕了不小的負(fù)擔(dān)。但是由于沒有統(tǒng)一的區(qū)域規(guī)劃，所以在相關(guān)醫(yī)療服務(wù)方面，它們的價(jià)格定價(jià)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)相對不是很有發(fā)言權(quán)，顯而易見的是，這些成本將會在患者就醫(yī)時(shí)通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到患者身上。而且患者并沒有相關(guān)專業(yè)信息，沒有能力辨識收費(fèi)是不是合理，這更是助長了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的此類不良行為。于此同時(shí)，我們也應(yīng)看清現(xiàn)實(shí)，即在醫(yī)療花費(fèi)當(dāng)中，技術(shù)、藥品、材料所占花費(fèi)比例是比較大的，相反的是，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值的診療行為、護(hù)理服務(wù)等花費(fèi)所占比例則微不足道。因此，通過完善醫(yī)師信用體系建構(gòu)相關(guān)機(jī)構(gòu)能將提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任落實(shí)到每一位醫(yī)師身上，能夠有效監(jiān)督醫(yī)師提供科學(xué)合理的治療，從而提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量。

五、小結(jié)

健康權(quán)是社會居民的重要人權(quán)，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，居民要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)也是其基本責(zé)任之一。作為參保人，每個(gè)社會居民都有監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的權(quán)力，可以促使其進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)效率，從而更好地滿足參保人的醫(yī)療需求。

作者:楊郭 澤慧 單位:武漢大學(xué)

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