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【關鍵詞】原發(fā)性痛風；中西醫(yī)結合療法

痛風是臨床常見病、多發(fā)病。采用中西醫(yī)結合治療高尿酸血癥及痛風，可互為補充，達到標本兼治的目的。明確痛風病的診斷，建立包括中西醫(yī)臨床綜合治療方案，是臨床醫(yī)師應熟悉和關注的問題。筆者在痛風專科跟師學習期間，對中西醫(yī)結合診治痛風病積累了點滴學習體會，總結如下，與同道交流。

1痛風病診斷經(jīng)驗

1.1臨床癥狀與鑒別

痛風初起最常見的癥狀是關節(jié)突發(fā)紅腫疼痛，具有以下特點：典型部位疼痛，多累及第1跖趾關節(jié)、手指和膝關節(jié)，其他關節(jié)也有發(fā)生，但多為單關節(jié)；夜間突發(fā)或加重，疼痛多在1天內(nèi)達高峰，部分患者能自行緩解；多發(fā)年齡一般為40～50歲，老年人也是重要的患病人群；男性多發(fā)，女性少見，大多與絕經(jīng)期有關；口服秋水仙堿有明顯止痛效果；疼痛具游走性特征，部位多變，有時伴發(fā)熱；寒、濕、冷、勞累、外傷、飲酒、飲食、情緒是重要誘因。目前，國內(nèi)比較公認的痛風關節(jié)炎的診斷是美國風濕病協(xié)會1977年提出的9條擬診標準。關節(jié)癥狀是痛風診斷的重要依據(jù)，因此需與類風濕關節(jié)炎、風濕關節(jié)炎、銀屑病關節(jié)炎、骨關節(jié)病、外傷性關節(jié)病及假性痛風病等鑒別。痛風病的分期不同，癥狀多變，常累及腎臟，出現(xiàn)腰痛、水腫、高血壓、血尿、蛋白尿、夜尿多等，往往與其他腎臟病并存。在無尿酸結晶的確切診斷時，排除其他原因導致的腎病，如高血壓腎病、腎小管疾病、腎炎、高血脂腎損傷等，考慮高尿酸血癥腎損傷。痛風結石患者發(fā)作時有明顯的腎區(qū)劇烈疼痛、血尿、尿痛等，確診需檢出尿酸鹽結晶，并與其他腎臟病和尿路結石鑒別。無癥狀高尿酸血癥往往不具有內(nèi)科病主癥，現(xiàn)代醫(yī)學對血尿酸高于500μmol/L，主張予以藥物干預，尋找高尿酸血癥的病因及相關因素，中醫(yī)辨證治療。有較長痛風史患者多伴有痛風石沉積，而緩解期無癥狀。

1.2病史

痛風性關節(jié)炎具有急性發(fā)作后數(shù)天內(nèi)自行緩解，間隔數(shù)月甚至數(shù)年再發(fā)的特點，易被漏診。藥物致血尿酸升高、痛風發(fā)作，屬繼發(fā)性痛風病范疇，最常見是噻嗪類利尿藥，作為治療高血壓的常用藥，長期服用易導致痛風發(fā)作。此外，阿司匹林對血尿酸的影響，有認為低劑量升高血尿酸，而高劑量則降低，循證醫(yī)學的證據(jù)尚未有定論［1］。較常見繼發(fā)因素還有癌癥放化療、血液病、其他原因導致腎功能損傷引起血尿酸升高。原發(fā)性高尿酸血癥和痛風系多基因遺傳病，可能與高血壓病、冠心病、2型糖尿病、肥胖、高血脂等并發(fā)，其機理與胰島素抵抗有關［2］。家族史有助于診斷，受涼、勞累、飲食、手術等，均能誘發(fā)關節(jié)炎。

1.3實驗室及輔助檢查

痛風確診需實驗室檢查：血尿酸超過正常值，男：339～417μmol/L，女：256～357μmol/L；尿常規(guī)，pH降低，常在6.0以下，或有紅、白細胞；24h尿檢查：尿量減少，尿酸減少或正常，也可增多，有尿酸鹽或尿酸結晶為診斷標準；腎功能檢查：血肌酐、尿素氮異常有助于痛風腎病診斷，正常者血尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白、肌酐清除率、尿酸排泄分數(shù)的計算，可早期發(fā)現(xiàn)并確診痛風腎損害，進行早期干預；同時排查繼發(fā)性痛風，加強原發(fā)病的治療；X線攝片檢查，輕者有組織水腫和關節(jié)腔積液，關節(jié)改變不明顯，重者軟骨緣破壞，關節(jié)面不規(guī)則和骨質(zhì)的穿鑿樣變，是與其他關節(jié)炎的鑒別要點；排查相關內(nèi)科疾病，常規(guī)血壓、血脂、血糖、血鈣、CRP（C反應蛋白）、RF（類風濕因子）的檢查也十分重要。

2治療經(jīng)驗

2.1生活調(diào)理

痛風病患者不宜飲酒，尤其在發(fā)作期；飲食低嘌呤，忌吃動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、火鍋湯、毛豆，少食豆制品，蔬菜類除菠菜、韭菜、芹菜、菜花、蘑菇等，一般均可食用；牛奶、雞蛋等可作為攝取蛋白食物，研究認為［1］，減少碳水化合物的攝入，增加少量蛋白質(zhì)可提高胰島素的敏感性，從根本上解決代謝綜合征；增加每天攝水量，保持每天尿量2000ml以上；急性期冷敷可緩解疼痛，絕對休息有助于緩解癥狀，循證醫(yī)學已證實了這兩點［1］；減少心理應激，保持平和心態(tài)，痛風發(fā)病的年輕化與社會壓力有關［3］；緩解期適當運動，減輕胰島素抵抗，降低體重指數(shù)。

2.2西醫(yī)治療

基本治療原則是針對癥狀和高血尿酸。用藥宜從低劑量、循序漸進，密切觀察藥物不良反應，急性期不用降尿酸藥物，以防誘發(fā)和加重關節(jié)癥狀。①非甾體類抗炎藥：急性關節(jié)炎發(fā)作主要用芬必得、扶他林等，本著止痛效果好、副作用小、用量少的原則；②秋水仙堿：是治療痛風特效藥，緩解疼痛療效確切，但副作用大，有報道緩解期和慢性期小劑量使用可預防痛風發(fā)作［4］；③別嘌醇：減少血尿酸合成，用于非急性期，從低劑量、低頻次使用，如無副作用，逐漸加量，維持血尿酸在較低水平，減少痛風發(fā)作和促進痛風石縮小或消除，血尿酸水平穩(wěn)定維持3月后逐漸減量；腎功能異常者相應減量，注意監(jiān)測肝腎功能，每月1次；④苯溴馬隆：增加尿酸排泄，對低排泄型痛風患者可與別嘌醇合用，有痛風結石者慎用，以免加重病情；⑤碳酸氫鈉：堿化尿液，促進尿酸排泄，減少尿酸結晶沉積，尿pH值保持在6.2～6.8之間，適用于各期患者，也可用堿性合劑；⑥對血糖、血脂、血壓等異常者要針對性治療，避免使用減少尿酸排泄的藥物；⑦消除痛風誘發(fā)因素，繼發(fā)性痛風者，積極治療原發(fā)病；⑧聯(lián)合應用抗痛風藥［5］，如別嘌醇與苯溴馬隆、別嘌醇與非甾體抗炎藥、別嘌醇與秋水仙堿等，別嘌醇與苯溴馬隆小劑量聯(lián)合用藥，療效較好，不良反應少。

2.3導師經(jīng)驗

導師曹克光教授認為，本病發(fā)病特征為濕熱內(nèi)生，郁久成毒，不得泄利；初始未甚可不發(fā)病，積漸日久，或與外邪相合，終致淤結，閉阻經(jīng)絡而致骨節(jié)劇痛，兼夾凝痰變生結節(jié)，久之潰流脂濁，痰瘀膠固，以致僵腫畸形；濕熱下注，煎熬津液，可見石淋、尿血；瘀阻腎絡，可見腰痛、水腫、虛勞等。韋緒性［6］提出痛風濕熱蘊壅、瘀血阻絡的主要病機，目前濕熱和血瘀在腎臟疾病病機的重要性也已確立。痛風不同階段病機不同：急性期關節(jié)紅腫熱痛，多為濕熱痹阻證；間歇期多表現(xiàn)為脾虛濕困證；慢性關節(jié)炎期，多為脾腎虧虛，痰濕瘀阻；痛風長期不愈發(fā)展至后期，約1/3患者合并腎臟損害，此期可分肝腎陰虛和脾腎氣虛，日久則陰虛及氣，氣陰兩虛較多見。①急性期以清熱利濕解毒為主，采用痛風合劑（萆薢、土茯苓、山慈姑）治療，緩解疼痛療效顯著，可替代非甾體類抗炎藥用于急性痛風關節(jié)炎發(fā)作。血淤加雞血藤、當歸等；風盛加威靈仙、防己、秦皮；熱重加黃連、牡丹皮；氣滯加陳皮、枳殼等。痛風合劑有明確的降尿酸作用，可緩解痛風性關節(jié)炎癥狀，防止復發(fā)，并能增加尿酸泄分數(shù)，抑制患者血清黃嘌呤氧化酶的活性［7］。②慢性尿酸鹽腎病屬中醫(yī)學水腫、腰痛、淋證、關格等范疇，治以清熱利濕、活血化瘀，采用痛風合劑合四物湯治療，適加扶助正氣之品；如并發(fā)關節(jié)炎按急性期治療；緩解期及慢性期邪氣已祛，以調(diào)理脾腎為主，脾腎陽虛用濟生腎氣丸加巴戟天、淫羊藿、菟絲子等，肝腎陰虛用六味地黃丸加女貞子、旱蓮草等，脾虛濕重者用四君子湯合二陳湯加減。③尿酸性腎結石屬中醫(yī)學淋證、尿濁、尿血等范疇，治以清熱利濕，通淋排石，用痛風合劑加海金沙、車前子等，并結合現(xiàn)代藥理研究選用青皮、金錢草等，堿化尿液，增加尿酸排泄，減少尿酸在腎小管內(nèi)的聚集和結石發(fā)生。④針對降尿酸藥物造成的不良反應，出現(xiàn)血細胞減少時，宜選用雞血藤、黃芪、當歸、大棗等益氣養(yǎng)血、扶助正氣；肝功能指數(shù)升高，酌情停用西藥，單用中藥治療，以痛風合劑合四逆散清利濕熱、養(yǎng)血疏肝柔肝。治療痛風病雖有相對成熟的治療方法，但應以中醫(yī)理論指導為原則，靈活組方用藥，因人而異、不拘泥于教條，與西醫(yī)提倡的痛風病個體化治療的觀點是一致的。

【參考文獻】

［1］姜林娣，PeterTugwell．痛風和高尿酸血癥處理中的循證醫(yī)學觀點［J］.中華風濕病學雜志，2005，9（2）：120.

［2］李宏超，伍滬生．高尿酸血癥及痛風與代謝綜合征［J］.臨床內(nèi)科雜志，2005，22（12）：797.

［3］趙圣川．痛風的診斷與治療［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2002：8.

［4］曾學軍，鄭文潔．由病例分析看痛風性關節(jié)炎的診治［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2006，5（4）：246.

［5］勞志英．原發(fā)性痛風關節(jié)炎的診斷和藥物治療［J］.中國新藥與臨床雜志，2004，23（9）：632.

［6］韋緒性．中醫(yī)痛證診療大全［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1992：11.

［7］曹克光，臧力學，唐麗，等．痛風合劑治療痛風及高尿酸血癥臨床及機制研究［J］.天津中醫(yī)藥，2005，22（3）：259.