導(dǎo)語：八年制醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著人們生活水平的不斷提高,對(duì)醫(yī)學(xué)精英人才的需求更加迫切,八年制醫(yī)學(xué)教育逐漸成為主流醫(yī)師培養(yǎng)模式,旨在培養(yǎng)一批高素質(zhì)、強(qiáng)能力、優(yōu)潛質(zhì)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新性、實(shí)用性人才.傳統(tǒng)的教學(xué)以“灌輸式”為主要教學(xué)模式,以死記硬背為主要學(xué)習(xí)方式,限制了學(xué)生的臨床思維發(fā)散和創(chuàng)新能力.另外,當(dāng)今醫(yī)患矛盾凸顯,患者自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng),使學(xué)生接觸患者和實(shí)際操作的機(jī)會(huì)越來越少,臨床實(shí)踐能力普遍下滑,僅依靠床邊帶教等傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已無法滿足創(chuàng)新實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才落地生根的日益需求.臨床實(shí)習(xí)又是理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相融合的過渡階段,是學(xué)生向醫(yī)師角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期,在實(shí)習(xí)期間培養(yǎng)出扎實(shí)的臨床基本功、科學(xué)的臨床思維和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言是非常重要的[1],教學(xué)效果的優(yōu)劣將直接影響醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力和信心,并影響醫(yī)學(xué)生一生的從醫(yī)師涯.如何讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)對(duì)臨床上常見的、典型的疾病有更深入的認(rèn)識(shí)和理解,是臨床實(shí)習(xí)需要解決的主要問題.

1研究背景和發(fā)展趨勢(shì)

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problemGbasedlearning,PBL)是近代高等教育的潮流和典范,是以學(xué)生為主的“提出問題—查找資料—討論研究—總結(jié)反思”探究式教學(xué)模式,積極引導(dǎo)教師和學(xué)生從授之以“魚”到授之以“漁”的觀念轉(zhuǎn)變[2G3],以“自發(fā)學(xué)習(xí),自主求證”為主旨,“知行合一,學(xué)以致用”為境界,“終身學(xué)習(xí)”為目標(biāo).通過問題引導(dǎo),激發(fā)學(xué)生對(duì)既往掌握知識(shí)的應(yīng)用,調(diào)動(dòng)學(xué)生的能動(dòng)性,注重學(xué)習(xí)過程,能將理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中,以多元回饋方式評(píng)估反映學(xué)生掌握知識(shí)的效果.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院在八年制教學(xué)中按照人體器官系統(tǒng)將傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行有機(jī)整合,在推行PBL教學(xué)基礎(chǔ)上,融入標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardizedpatients,SP),通過模擬疾病的臨床表現(xiàn)加深學(xué)生對(duì)疾病的理解和掌握[4],給醫(yī)學(xué)生提供了與臨床極其相似的病例,避免了許多醫(yī)患矛盾.解決了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源不足的問題,達(dá)到客觀評(píng)估醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能和人文溝通等綜合素質(zhì)的考核目的,符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)[5].將SP和臨床PBL相結(jié)合的教學(xué)新模式應(yīng)用在八年制臨床實(shí)習(xí)中,充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體、以教師為引導(dǎo)、以問題為中心、以臨床為載體的知識(shí)、能力、素質(zhì)并重的教育理念,培養(yǎng)良好的醫(yī)德和正確的行醫(yī)規(guī)范[6].這種新型教學(xué)方法能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、特色鮮明,值得進(jìn)一步研究推廣.

2具體實(shí)施方案

選擇西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2010級(jí)臨床醫(yī)學(xué)八年制35名臨床實(shí)習(xí)學(xué)生,每組4人,共9組,每輪3周,共14輪,在臨床實(shí)踐教學(xué)中采用SP結(jié)合PBL新型教學(xué)模式.①PBL教師遴選:通過個(gè)人申報(bào)或科室推薦等途徑提出申請(qǐng),由教務(wù)部組織安排cotutou培訓(xùn),學(xué)習(xí)PBL授課規(guī)范、流程和課堂技巧,按時(shí)完成規(guī)定的學(xué)習(xí)內(nèi)容,獲得合格證后方可帶教.②具體實(shí)施方法:帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱,選擇臨床常見的、典型的完整病例兩個(gè),教師每周抽出兩次PBL集中上課時(shí)間,每次兩學(xué)時(shí).每組4名學(xué)生為一個(gè)討論小組,課前2天發(fā)放病例資料,引導(dǎo)學(xué)生提前鞏固相關(guān)知識(shí).第一次課,教師在開始上課后利用半小時(shí)講解核心知識(shí),加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和應(yīng)用,之后由學(xué)生初步接觸SP、進(jìn)行病史采集及體格檢查,注意與SP的溝通,潛移默化地培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神和行醫(yī)規(guī)范素養(yǎng),熟悉病情總結(jié)和病例特點(diǎn),提出主要問題和次要問題,小組成員根據(jù)各自分配的學(xué)習(xí)任務(wù)查找資料、自主學(xué)習(xí),獲取解決問題的信息.第二次課,學(xué)生結(jié)合SP提供的相關(guān)輔助檢查,討論初步診斷與處理原則.同時(shí),SP根據(jù)病例資料中病情發(fā)展情況,提出相關(guān)疑問和訴求,在溝通和交流中培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧.討論完畢后,由教師對(duì)一些共性的問題和爭(zhēng)議大的疑難問題進(jìn)行詳細(xì)的分析,總結(jié)病例的重點(diǎn)、難點(diǎn),使學(xué)生將發(fā)病原因、機(jī)制、鑒別診斷、治療方案和預(yù)后防治等知識(shí)串聯(lián)起來,同時(shí),對(duì)每個(gè)學(xué)生的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評(píng),指出診療思路存在的偏差和問題,提出今后須改進(jìn)的要求,課后教師利用QQ、微信或短信等方式與學(xué)生保持聯(lián)系,多渠道引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注疾病的研究進(jìn)展和臨床實(shí)際問題.

3實(shí)施效果

實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行出科考核和問卷調(diào)查:①理論考核為百分制,以選擇題、簡(jiǎn)答題和案例分析題的方式考核學(xué)生對(duì)典型疾病的定義、病因、病機(jī)、癥狀、分型、診斷及治療原則等的掌握情況.②實(shí)踐考核為百分制,其中學(xué)生通過病史采集、查體和相關(guān)輔助檢查書寫一份完整的大病歷占50分,重點(diǎn)臨床操作1項(xiàng)和化驗(yàn)單判讀占50分.③給學(xué)生發(fā)放綜合能力評(píng)價(jià)表,從自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力和行醫(yī)規(guī)范能力六個(gè)方面進(jìn)行無記名自評(píng),每項(xiàng)10分.④給學(xué)生發(fā)放教學(xué)效果評(píng)價(jià)表,對(duì)SP結(jié)合臨床PBL新型教學(xué)模式的教學(xué)效果進(jìn)行無記名問卷調(diào)查.3．1出科考核結(jié)果理論知識(shí)平均成績(jī)86分,實(shí)踐技能平均成績(jī)89分,說明SP結(jié)合PBL新型教學(xué)模式應(yīng)用于八年制臨床實(shí)踐中,既能提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力,又能加深學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解.3．2學(xué)生綜合能力自評(píng)結(jié)果實(shí)習(xí)結(jié)束后學(xué)生分別從綜合能力自我評(píng)價(jià)的六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,其中自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力的平均得分均高于8．5分,醫(yī)患溝通能力和行醫(yī)規(guī)范能力平均得分7．3分.3．3學(xué)生對(duì)SP結(jié)合PBL教學(xué)效果的評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)結(jié)束后學(xué)生對(duì)新型教學(xué)模式的應(yīng)用效果進(jìn)行無記名調(diào)查問卷,發(fā)放35份,收回35份,回收率100％.調(diào)查內(nèi)容分別從授課滿意度、案例充實(shí)度,教師負(fù)責(zé)度學(xué)生主動(dòng)度、課程合理度和知識(shí)掌握度六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),結(jié)果如表1所示.

4討論

在臨床實(shí)習(xí)過程中,填鴨式教學(xué)以被動(dòng)接受知識(shí)為主,忽略了學(xué)生創(chuàng)造能力培養(yǎng)和思維能力拓展,致使實(shí)習(xí)結(jié)束后,大部分學(xué)生對(duì)臨床常見疾病的知識(shí)和診療過程依舊感到茫然[7].如何在有限的時(shí)間內(nèi)更好地掌握重點(diǎn)知識(shí)和基礎(chǔ)操作,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐綜合能力具有重要意義.SP結(jié)合臨床PBL教學(xué)模式是以學(xué)生為主體,SP為引導(dǎo),PBL教師為主導(dǎo),以交流互動(dòng)的方式對(duì)臨床病例進(jìn)行討論學(xué)習(xí)[7G8].對(duì)于長(zhǎng)期習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生而言,這種新教學(xué)模式引入到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,無疑是一個(gè)全新的嘗試.出科考核理論和實(shí)踐平均成績(jī)均高于86分,能有效提高學(xué)生靈活應(yīng)用知識(shí)的能力,不僅能系統(tǒng)地掌握理論知識(shí),又能更好地提高實(shí)踐技能.學(xué)生在綜合能力自評(píng)結(jié)果中,自主學(xué)習(xí)能力、解決問題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力四方面的評(píng)分均高于8．5分,有助于醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師的無縫對(duì)接[9],但是,在醫(yī)患溝通能力和行醫(yī)規(guī)范能力方面評(píng)分偏低,可能因?qū)W生剛步入臨床經(jīng)驗(yàn)不足,加之醫(yī)患關(guān)系緊張,教師也適當(dāng)減少學(xué)生與患者的接觸機(jī)會(huì)[10].希望通過SP的培訓(xùn)和教師的言傳身教使學(xué)生形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的臨床思維方式,提高溝通技巧和行醫(yī)規(guī)范能力[11G12].實(shí)現(xiàn)教學(xué)行為和教學(xué)思想的六個(gè)轉(zhuǎn)變:一是在任務(wù)上從“輸出型”向“培養(yǎng)型”轉(zhuǎn)變;二是在觀念上從“一人發(fā)言”向“師生合作”轉(zhuǎn)變;三是在內(nèi)容上從“理論型”向“實(shí)踐型”轉(zhuǎn)變;四是在要求上從“權(quán)威型”向“學(xué)習(xí)型”轉(zhuǎn)變;五是在方法上從“被動(dòng)學(xué)”向“主動(dòng)學(xué)”轉(zhuǎn)變;六是在評(píng)價(jià)上從“終結(jié)型”向“過程型”轉(zhuǎn)變.從學(xué)生對(duì)新型教學(xué)模式的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)來看,絕大多數(shù)學(xué)生非常滿意新教學(xué)模式,以豐富有趣的臨床病例腳本為主線充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,通過橫向聯(lián)系基礎(chǔ)知識(shí),縱向聯(lián)系臨床知識(shí),在小組協(xié)同合作和相互討論過程中及教師引導(dǎo)下能更加全面、系統(tǒng)地掌握重點(diǎn)知識(shí).教學(xué)相長(zhǎng),教師在培訓(xùn)SP、編寫病例腳本、交流討論過程中也促進(jìn)了自我學(xué)習(xí),提高了帶教能力和熱情,對(duì)教學(xué)效果起決定性作用.但教師和學(xué)生因長(zhǎng)期習(xí)慣傳統(tǒng)教學(xué),教師對(duì)SP培訓(xùn)、腳本撰寫、課程安排和引導(dǎo)方式不夠合理,少部分學(xué)生還不適應(yīng)新教學(xué)模式,認(rèn)為占用時(shí)間多,學(xué)習(xí)壓力大,收獲頗微.實(shí)踐教學(xué)結(jié)果表明,這種互動(dòng)式的新教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中具有一定的可行性,能有效提高教師的授課水平和學(xué)生的臨床綜合素質(zhì),應(yīng)用效果良好.實(shí)現(xiàn)了學(xué)生從死記硬背到靈活應(yīng)用的能力提高,從只會(huì)說病到會(huì)看病的素質(zhì)提高,從實(shí)習(xí)生到臨床醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變,教師從滿堂灌到引導(dǎo)式的方法轉(zhuǎn)變,從書本內(nèi)容到臨床實(shí)例的知識(shí)融合,從只會(huì)說課到會(huì)授課的水平提高.但其也有諸多不足,主要包括學(xué)生素質(zhì)要求高,教師帶教要求高,SP人數(shù)和教案腳本的教學(xué)資源相對(duì)短缺,加之教師身兼多職、工作壓力大,不能全身心地投入到教學(xué)工作中,嚴(yán)重影響教學(xué)效果.為全面提升教學(xué)質(zhì)量,該院開展了師資培訓(xùn)系列講座,新教學(xué)模式研討會(huì),教師技能考核規(guī)范,PBL授課研習(xí)營(yíng)、SP培訓(xùn)考核、原創(chuàng)PBLcase撰寫競(jìng)賽和“授課技巧與教學(xué)培優(yōu)”等活動(dòng),通過多方位、多層次、多渠道地培養(yǎng)教師和SP的教學(xué)能力,不斷改善學(xué)生管理模式,改變教學(xué)觀念,增強(qiáng)教學(xué)意識(shí),創(chuàng)新教學(xué)模式,在互動(dòng)式教學(xué)過程中,使學(xué)生學(xué)習(xí)更有積極性,教師授課更有熱情,互相促進(jìn),共同提高.

作者:屈育莉 馬肖容 劉原 徐孝軍 馬盼 王玲珠 劉瑛 單位:西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院