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【摘要】:探討循證醫(yī)學思維結(jié)合PBL在骨外科研究生帶教中的應(yīng)用價值,介紹以下帶教經(jīng)驗:①樹立循證醫(yī)學思維模式;②將PBL教學貫穿整個?？平虒W中;③在臨床教學中進行循證醫(yī)學實踐,同時開展問題式教學.應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)該方法與傳統(tǒng)教學方法相比具有操作性強、教學效果良好等優(yōu)點.

【關(guān)鍵詞】:循證醫(yī)學;PBL;骨外科研究生;臨床教學

骨科研究生的臨床實習是研究生培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié).傳統(tǒng)教學過分強調(diào)系統(tǒng)、完整地掌握知識內(nèi)容,忽視了對學生臨床思維方式的指導和訓練,使學生短期內(nèi)缺乏對疾病的感性認識,無法正確地運用所學的醫(yī)學理論知識與臨床相結(jié)合,在這種模式下培養(yǎng)的學生缺乏獨立思考問題的能力,特別在自我創(chuàng)新能力方面欠缺,很難成長為具有一定開拓進取及創(chuàng)新思維的高端人才[1].在臨床上,骨科疾病具有解剖部位復雜、病種繁多、治療手段多以及與其他多學科存在交叉等問題.這使得學生很難在短期內(nèi)掌握大量的基礎(chǔ)知識及臨床技能[2].為了使臨床骨科研究生在短時間內(nèi)能夠掌握常見骨科疾病的臨床表現(xiàn)、特殊體征、檢查手段,以及常規(guī)診療技術(shù),西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨科于2013—2018年在研究生臨床帶教中應(yīng)用遵循證據(jù)的醫(yī)學(evidenceGbasedmedicine,EBM)聯(lián)合PBL(problemGbasedlearning)的教學方法,發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合教學法具有極強的操作性和良好的教學效果,現(xiàn)介紹如下.

1如何將循證醫(yī)學思想和PBL教學方法應(yīng)用于骨科研究生教學中

1．1樹立循證醫(yī)學思維模式.循證醫(yī)學(EBM)是指基于現(xiàn)有最佳臨床研究治療的“循證醫(yī)學”,結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗,制定最合適的治療方案,以達到最佳的治療效果.1992年加拿大McMstera大學國際著名內(nèi)科學家SackettDrD領(lǐng)導的循證醫(yī)學工作組,在JAMA等雜志提出了循證醫(yī)學的概念,其在臨床工作中發(fā)揮著越來越重要的作用.與循證醫(yī)學對應(yīng)的是經(jīng)驗醫(yī)學,經(jīng)驗醫(yī)學通常需要花費大量時間來積累臨床數(shù)據(jù)并總結(jié)形成自己的治療經(jīng)驗.經(jīng)驗醫(yī)學具有兩個不可避免的缺點:第一,需要花費大量的時間積累臨床資料并從反復成功與失敗的經(jīng)歷中積累臨床經(jīng)驗;第二,每位教授的臨床經(jīng)驗受到個人學習成長經(jīng)歷、所處醫(yī)院的環(huán)境、指導教師和主觀觀念等多方面的影響,未必完全準確.不同教授因各種原因會有不同的臨床體會,對同一患者甚至可能得出完全不同的診斷結(jié)論及治療方案.例如:骨科最常見的腰椎間盤突出癥的手術(shù)選擇,一些醫(yī)師選擇開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥,而另一些醫(yī)師可能會主張進行椎間盤切除＋植骨融合術(shù).關(guān)于這個問題,使用高水平的循證醫(yī)學證據(jù)和數(shù)據(jù)說話會更有說服力.循證醫(yī)學可以在短時間內(nèi)通過網(wǎng)絡(luò)途徑獲取大量的全球不同診療中心的最新臨床研究結(jié)果,從而得出最有利于患者的治療方案.SackettD是加拿大著名的臨床流行病學家,也是循證醫(yī)學的創(chuàng)始人之一,將循證醫(yī)學定義為謹慎、準確、明智地應(yīng)用最佳研究證據(jù),并結(jié)合每位臨床醫(yī)師的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗,結(jié)合患者的愿望和價值,三者完美結(jié)合,為每位患者制定最佳的診斷和治療計劃[3].循證醫(yī)學理念認為:重視證據(jù),以人為本,不斷學習,批判性吸收等,完全符合當代醫(yī)學教育的宗旨.隨著大數(shù)據(jù)的出現(xiàn),生物醫(yī)學信息學和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的快速發(fā)展為循證醫(yī)學的發(fā)展創(chuàng)造了有利條件,使得循證醫(yī)學成為醫(yī)學教育改革的重點.另一方面,隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的快速發(fā)展,新出現(xiàn)的醫(yī)學技術(shù)和方法,也帶動骨科學診斷治療的飛速發(fā)展,例如PET的出現(xiàn),是早期診斷腫瘤成為可能;椎間孔鏡的出現(xiàn),使椎間盤突出癥的手術(shù)治療實現(xiàn)了微創(chuàng)化;3D打印技術(shù)的出現(xiàn)實現(xiàn)了個體化定制人工關(guān)節(jié);外科手術(shù)機器人的使用等.這些新技術(shù)也給骨科疾病的診治帶來了更多的爭論.比如:骨科3D打印的人工關(guān)節(jié)的應(yīng)用,傳統(tǒng)人工關(guān)節(jié)與3D打印的個性化人工關(guān)節(jié)哪個更好?椎間盤突出癥的手術(shù)治療目前有經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù),椎板開窗椎間盤切除術(shù),半椎板切除椎間盤切除術(shù),椎間盤切除椎間融合釘棒內(nèi)固定等手術(shù)方法,這些手術(shù)方法有何優(yōu)點,哪個更好?面對這些臨床實際問題,傳統(tǒng)醫(yī)學往往更加關(guān)注專家的權(quán)威觀點和個人經(jīng)驗,當出現(xiàn)“公說公有理,婆說婆有理”的局面時,循證醫(yī)學體現(xiàn)了其優(yōu)勢.循證醫(yī)學在大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上更具說服力.將循證醫(yī)學的思想引入骨科研究生的臨床帶教中,要求研究生必須具備國內(nèi)外文獻的檢索能力,在遇到問題時,首先通過互聯(lián)網(wǎng)查閱文獻尋找證據(jù),增加對骨科的興趣[4],提高解決臨床實際問題的能力,該項能力是學生職業(yè)生涯中不可或缺且受益終身的素質(zhì).循證醫(yī)學通過大量國內(nèi)外統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析,通過分級制度證據(jù)確保科學、準確的依據(jù).利用循證醫(yī)學的概念思考問題,可以使未來致力于骨科的學生充分、全面地掌握循證醫(yī)學的科研方法,同時,提高相應(yīng)的臨床技能[5].1．2PBL教學貫穿整個教學過程.PBL是指通過引入“真實生活”案例,在教學開始之前,提出“不良結(jié)構(gòu)”問題,要求學生對問題進行深入研究,先提問,然后分析問題的復雜性,找出問題之間的聯(lián)系,運用所學知識,并通過查閱文獻來形成問題的解決方案.與傳統(tǒng)的基于學科的教學法不同,PBL被定義為“以問題為導向的學習”,在教育上具有極其豐富的內(nèi)涵,重點放在學習的主體上,即學生是課程學習的核心.教師只是學生學習的推動者和參與者.與傳統(tǒng)教學不同,PBL是將學習與問題聯(lián)系起來,以病例為指導,以問題為基礎(chǔ)進行學習,使學生能夠投入到復雜的問題中并致力于解決問題;它設(shè)計真實性任務(wù),強調(diào)將有意義的和復雜的問題設(shè)置到學習中,通過學生之間的團隊協(xié)作一起學習,互相幫助解決問題,形成解決問題和獨立學習的能力.PBL教學方法的本質(zhì)在學習過程中起到指導作用,調(diào)動學生的積極性和主動性,達到掌握知識的目的[6].

2PBL教學法與EBM相結(jié)合的目的

PBL教學方法強調(diào),在教師的指導下,學生組成團隊,通過咨詢數(shù)據(jù)和信息,積極尋找問題,找到解決問題的方法.而循證醫(yī)學強調(diào)通過臨床研究數(shù)據(jù)及客觀的依據(jù)(如隨機對照研究、meta分析等)結(jié)合個人臨床經(jīng)驗來制定最適合患者的診療方案,兩者的結(jié)合可以相互補充,相互促進.目的在于發(fā)揮臨床研究生學習主動性和積極性的同時,培養(yǎng)他們嚴謹?shù)呐R床思維方式,這不僅對臨床工作有益,對其未來開展科學實驗研究和臨床研究也具有重要意義.PBL和EBM概念的結(jié)合是指引導學生在臨床教學中首先提出問題,并指導他們通過咨詢相關(guān)的國內(nèi)外文獻和相關(guān)專業(yè)書籍來回答問題.通過互聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)學雜志信息等多種途徑獲取新知識,提高其獲取文獻的能力.循證醫(yī)學首先提出問題,然后找到基于問題的最佳證據(jù)來支持臨床診斷和治療.例如:腰椎退變性脊柱側(cè)凸是臨床常見病,其治療爭議較大,需要不需要手術(shù),如何手術(shù),是選擇單純減壓,或是選擇減壓、固定融合治療?減壓、固定融合是選用長節(jié)段融合,或短節(jié)段減壓融合?對于仍然存在爭議的臨床和實際問題,在研究生臨床教學過程中,教師可以先提出問題,不要給出自己的看法,讓研究生針對問題,去文獻中尋找不同的臨床研究成果,并探索循證醫(yī)學證據(jù).每周組織由研究生主講的教學活動,讓學生根據(jù)自己所主管的病例,結(jié)合實際情況查閱文獻,就一個專題進行講座,要求做成課件來表達自己的觀點,既達到訓練學生循證醫(yī)學思維方法,又鍛煉了學生的表達能力.最后,每個小組將由指導教師、帶組教授及主治醫(yī)師相互評論,科主任進行總結(jié),允許存在不同的觀點.讓臨床研究生在臨床教學中形成一種自我學習知識的良好氛圍,從而達到提高教學質(zhì)量的目的.

3骨科研究生培養(yǎng)中PBL和EBM相結(jié)合的應(yīng)用

以腰椎間盤突出癥這一骨科常見疾病為例進行教學查房,采用PBL和EBM結(jié)合的方法進行臨床教學.帶教教師先自行查閱腰椎間盤突出癥相關(guān)教材和文獻資料等,然后在科室住院患者中找到典型病例,將患者床號、姓名、病史、檢查結(jié)果等基本信息提前一周告知研究生,并結(jié)合病例設(shè)計查房內(nèi)容、提出問題.如患者的癥狀、體征和輔助檢查中哪些支持腰椎間盤突出癥診斷?與腰椎管狹窄癥、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核和腰肌勞損等的區(qū)別?腰椎間盤突出癥的最新影像學檢查方法?如何治療腰椎間盤突出癥?保守治療適應(yīng)癥、手術(shù)治療指征和目前腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的新進展?如何評價腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療等.研究生需要根據(jù)提出的問題全面搜索最新的相關(guān)信息.在查閱資料搜集臨床研究證據(jù)時,可以查閱科室內(nèi)骨科相關(guān)專業(yè)書籍或者前往西安交通大學圖書館查閱館藏圖書,也可以利用網(wǎng)絡(luò)資源,查閱中英文數(shù)據(jù)庫.對查閱文獻進行分析、歸納、總結(jié),記錄文獻源,并根據(jù)研究證據(jù)的分級標準進行分級.在教學查房前,研究生已經(jīng)對腰椎間盤突出癥的診治有了一定的了解,在查房時可以讓研究生自己總結(jié)匯報病例,重點是病史和陽性體征,然后收集和評估以前所提出問題的研究證據(jù).每個醫(yī)師必須發(fā)表意見,提出自己的觀點,分享資料,互相討論.在討論過程中若存在質(zhì)疑或提出新的問題,可以由經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師進行提示或答疑.最后,教師將總結(jié)在這一輪巡視中應(yīng)該熟悉和掌握的關(guān)鍵點和要點.

4教學考核

完成在該科室的實習周期后,臨床研究生出科考核評價采用出科理論考試、骨科基礎(chǔ)專業(yè)技能考試,同時應(yīng)用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓出科考核評分表進行考核評估.每學年按照西安交通大學臨床研究生考核工作要求進行實踐技能考試;并調(diào)查研究生對教師教學的滿意度.

5教學效果

在循證醫(yī)學與PBL相結(jié)合的教學實踐中,骨科臨床研究生出科理論考試,參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓理論考試成績得到了明顯提高.在學校組織的臨床技能考試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的讀片能力、臨床操作技能和患者的醫(yī)患溝通能力明顯進步,改革后患者的投訴率明顯下降,患者滿意度提高.同時,通過調(diào)查表顯示在循證醫(yī)學與PBL相結(jié)合的教學中,研究生對教師教學的滿意度也得到顯著提高.6總結(jié)PBL方法強調(diào)構(gòu)建知識而非被動的接受知識,可以幫助學生發(fā)展完整而嚴格的診斷和治療思維,為提升其自學能力奠定基礎(chǔ),符合教育學發(fā)展規(guī)律,充分體現(xiàn)了以學生為中心的教學思想.循證醫(yī)學從臨床實際問題出發(fā),不盲目服從專家,并強調(diào)證據(jù).骨科臨床研究生在實習期間積極將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床操作,形成獨立的學習意識,不是依靠指導者的指導,而是自己發(fā)現(xiàn)問題,并通過書籍或互聯(lián)網(wǎng)等途徑尋找解決問題的方法.循證醫(yī)學思想與PBL教學方法相結(jié)合,增強了研究生的主觀能動性和查找文獻的能力,提高了學生的信息管理能力.同時,EBM結(jié)合PBL教學法有利于培養(yǎng)研究生的創(chuàng)新精神、團隊協(xié)作能力和批判性思維.

總之,PBL和EBM相結(jié)合的教學方法以問題為指導,以學生為主體,讓學生不再是被動接受帶教教師的經(jīng)驗和問題,不僅可以提高骨科研究生的理論成績,還有助于提高學生臨床分析問題和解決問題的能力,培養(yǎng)其臨床思維和專業(yè)技能以及搜集循證信息的能力,為骨科臨床教學開辟新的教學方法和教學理念,為今后成為合格醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ).

作者:王國毓 程志堅 賀西京 單位:西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科