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[論文關(guān)鍵詞]輸卵管妊娠；腹腔鏡保守手術(shù)；持續(xù)性異位妊娠

[論文摘要]目的：探討腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床療效及術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防。方法：對我院2007年1月1日~2008年2月29日治療的150例腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)患者的臨床治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：150例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。輸卵管通暢率達(dá)80％。結(jié)論：輸卵管妊娠患者行腹腔鏡保守手術(shù)，術(shù)后配合米非司酮治療，能夠有效避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，具有臨床實(shí)用價值。

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥之一，其發(fā)生率有逐年上升的趨勢。隨著診療技術(shù)的提高，輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前即可得到早期診斷。對于有生育要求的婦女，采用保守性手術(shù)可以保留輸卵管，保留生育功能。腹腔鏡技術(shù)近年來在我國廣泛開展，使腹腔鏡保守性手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)。我院2007年1月1日~2008年2月29日采用腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠患者150例，術(shù)后配合米非司酮治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將相關(guān)資料分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

我院于2007年1月1日~2008年2月29日收治輸卵管妊娠186例，其中行腹腔鏡下保守治療150例，年齡17~41歲，未破裂型42例，破裂型20例，流產(chǎn)型88例，未產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦95例，重復(fù)輸卵管妊娠16例，腹部手術(shù)史12例，盆腔炎史40例，人工流產(chǎn)史102例。

1.2術(shù)前診斷及手術(shù)指征

根據(jù)患者有停經(jīng)史、腹痛、陰道不規(guī)則流血、血尿HCG及B超檢查，150例患者均在術(shù)前診斷為異位妊娠。對于年齡小、希望保留生育功能的輸卵管妊娠未破裂或破裂口直徑≤3cm、內(nèi)出血不多、生命體征穩(wěn)定者，可行保守性手術(shù)。

1.3方法

1.3.1手術(shù)方式麻醉方式為靜脈復(fù)合持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻。經(jīng)臍部穿刺和下腹兩側(cè)2個穿刺點(diǎn)（相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置及對側(cè)對應(yīng)處）進(jìn)入手術(shù)器械，清除盆腔積血后觀察盆腔情況，了解妊娠部位、破裂程度、盆腔有無粘連、子宮卵巢形態(tài)后，傘端妊娠者，直接從傘端取出胚胎組織，用水沖洗創(chuàng)面看清出血點(diǎn)，雙極電凝出血；壺腹部、峽部妊娠者，線形電切妊娠包塊最膨脹、最紫藍(lán)且無血管區(qū)，深達(dá)輸卵管管腔，充分暴露妊娠物，用沖洗器在妊娠物與輸卵管之間反復(fù)正壓沖洗分離，待妊娠物大部分剝離后再輕輕完整取出，然后反復(fù)沖洗輸卵管腔，以確保無絨毛組織殘留。創(chuàng)面出血少可邊沖洗邊用雙極電凝出血，出血明顯時，先用雙極貼近妊娠段腹側(cè)輸卵管系膜內(nèi)血管止血，再觀察創(chuàng)面出血情況酌情止血。如果有盆腔粘連、卵巢囊腫，則行粘連松解術(shù)和卵巢囊腫剝除術(shù)。

1．3.2術(shù)后治療和隨訪術(shù)后常規(guī)口服米非司酮50mg，每12小時1次，共3d，術(shù)后24h復(fù)查血β-HCG定量，下降≥70％為正常，以后每周復(fù)查血β-HCG定量直到恢復(fù)正常。月經(jīng)恢復(fù)干凈后3～7d內(nèi)回院行宮腔鏡通液術(shù)。隨訪1年了解妊娠情況。

2結(jié)果

2.1術(shù)后血HCG下降情況

150例手術(shù)均取得成功，無中轉(zhuǎn)開腹，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)為輸卵管妊娠，術(shù)后24h血HCG下降≥70％者有148例，恢復(fù)正常平均需7d，術(shù)后24h血HCG下降<70％者2例，予米非司酮口服治療5d后復(fù)查血HCG下降>80％，恢復(fù)正常時間為12d，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

2.2術(shù)后輸卵管通暢情況

150例腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)治療后1個月均回院行宮腔鏡通液術(shù)，其中患側(cè)輸卵管通暢120例，占80％，通而不暢18例，占8.33%,不通32例,占11.67%,通而不暢和不通組術(shù)后2個月后再行宮腔鏡通液，通而不暢組全部通暢，不通組有4例通而不暢，其余28例均不通。

2.3術(shù)后妊娠情況

術(shù)后所有病例均實(shí)行登記追蹤，隨訪率達(dá)100%，其中有48例發(fā)生宮內(nèi)妊娠，占32%，重復(fù)性異位妊娠6例，占4%。

3討論

3.1腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)的優(yōu)越性

據(jù)報道，腹腔鏡診斷異位妊娠的準(zhǔn)確率達(dá)99%以上[1]，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)以其出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、外觀美、術(shù)后并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，同時手術(shù)視野廣、清晰，可將病灶放大2~3倍，又在完全封閉的盆腔進(jìn)行手術(shù)，避免了空氣暴露，減少輸卵管粘連的發(fā)生，已經(jīng)成為此類患者的最佳選擇，而且，對于癥狀、體征不明顯的早期輸卵管妊娠、輸卵管妊娠流產(chǎn)型，通過結(jié)合HCG定量和B超，作出輸卵管妊娠的明確診斷有時較困難，若結(jié)合腹腔鏡檢查，可使輸卵管妊娠的早期確診率達(dá)99.4%，為治療輸卵管妊娠保守治療提供了較好的手術(shù)時機(jī)。

3.2輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)治療成功的關(guān)鍵和持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防

手術(shù)治療成功的關(guān)鍵是止血和預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，對于少量出血的創(chuàng)面，可直接用雙極止血，輸卵管黏膜部分受損后可再修復(fù)[2]，對于創(chuàng)面出血較多，一般方法難以控制者，采用雙極電凝輸卵管妊娠段腹側(cè)系膜內(nèi)血管，可達(dá)到較好的止血效果，手術(shù)中我們反復(fù)正壓沖洗分離妊娠物與輸卵管之間，使妊娠物大部分剝離后再取出，再反復(fù)沖洗輸卵管腔，以確保無絨毛組織殘留，剝離面予電凝出血，使殘留滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死,術(shù)后常規(guī)輔以米非司酮口服治療，使殘留的絨毛組織變性壞死，加速血HCG下降，防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血HCG水平，及時發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，為保守治療提供保障。因此，術(shù)中盡量完整取出胚胎組織、適度止血、術(shù)后予米非司酮鞏固治療及術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血HCG水平是防治持續(xù)性異位妊娠的關(guān)鍵。

3.3術(shù)后輸卵管復(fù)通率及宮內(nèi)妊娠率

術(shù)后盆腔粘連及輸卵管創(chuàng)面的損壞，都可能造成輸卵管不通而影響再次妊娠，腹腔鏡手術(shù)在完全封閉的盆腔內(nèi)操作，避免了臟器在空氣中暴露及對組織的損傷，盆腔內(nèi)環(huán)境受到干擾小，減少了盆腔粘連的發(fā)生，確保輸卵管腔的暢順；組織被內(nèi)凝后，凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細(xì)胞的遷移，不易發(fā)生術(shù)后組織粘連，減少輸卵管阻塞機(jī)會；再者輸卵管具有較強(qiáng)的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生變?yōu)橛泄δ艿妮斅压躘3，4]。本組病例術(shù)后宮腔鏡通液確證術(shù)后患側(cè)輸卵管復(fù)通率達(dá)80%，由于術(shù)后復(fù)通時間短，宮內(nèi)妊娠也達(dá)32%，治療效果是較好的。

綜上所述，輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)治療安全、微創(chuàng)和有效，術(shù)后患側(cè)輸卵管復(fù)通率高，有利用術(shù)后生育功能的恢復(fù)，是要求保留生育功能的異位妊娠患者的最佳選擇。

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