導(dǎo)語：臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)內(nèi)容與實(shí)踐一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1治療藥物濃度監(jiān)測

我院藥劑科臨床藥學(xué)室治療藥物濃度監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室，可常規(guī)開展免疫抑制藥、地高辛、甲氨蝶呤等藥物的血藥濃度監(jiān)測，過去僅僅向臨床報(bào)告檢測數(shù)據(jù)，由醫(yī)生自己完成用藥合理性分析，進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整，藥師沒有對數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)分析，報(bào)告單未真正體現(xiàn)臨床藥師的專業(yè)服務(wù)，自從臨床藥師進(jìn)入臨床以后，以藥物個體化治療為目的，以臨床藥師為主體，我院臨床藥師針對不同的檢測藥物探索性地開展了新的工作模式。

1．1免疫抑制藥患者手冊

設(shè)計(jì)了《治療藥物監(jiān)測（TDM）移植患者手冊》，便于患者隨身攜帶，幫助醫(yī)生、藥師及患者本人對用藥過程進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，包括以下內(nèi)容。1．1．1首頁患者基本信息、診斷、移植手術(shù)名稱、移植時間、隨訪醫(yī)生、隨訪藥師、聯(lián)系電話等。1．1．2正文設(shè)計(jì)成表格的形式，按門診日期或住院日期記錄，記錄內(nèi)容包括體質(zhì)量、血壓、心率、24h尿量、體溫、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、藥物濃度；使用藥物表格包括藥物劑量、服藥時間、正在服用的其他藥物等。1．1．3末頁將患者的用藥劑量變化、藥物濃度監(jiān)測結(jié)果變化按照月份做成坐標(biāo)圖的模式，橫坐標(biāo)是時間（月），縱坐標(biāo)是藥物的劑量（mg•d－1），由臨床藥師教育或幫助患者繪制變化曲線，便于觀察患者用藥劑量及監(jiān)測結(jié)果的變化。1．1．4附頁包括免疫抑制劑濃度參考范圍及免疫抑制劑使用中的注意事項(xiàng)等內(nèi)容。1．1．5應(yīng)用實(shí)例某29歲女性患者，因慢性粒細(xì)胞白血病，在我院行骨髓移植術(shù)后1年，平日按50mg•d－1口服環(huán)孢素膠囊，血藥濃度長期維持在150～250ng•mL－1，近日連續(xù)兩次在我院查環(huán)孢素濃度超過400ng•mL－1，藥師查看該患者隨身攜帶的《治療藥物監(jiān)測（TDM）移植患者手冊》，發(fā)現(xiàn)患者近期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因肺炎、肺部真菌感染，使用了伊曲康唑，因伊曲康唑可通過抑制P－糖蛋白和肝臟P450CYP3A4酶的活性，從而影響環(huán)孢素的首過效應(yīng)及代謝，提高其口服生物利用度并降低其清除率，故Olkkola等［1］認(rèn)為，合用伊曲康唑時環(huán)孢素的劑量應(yīng)減少50％，于是建議醫(yī)生將環(huán)孢素日劑量減半，3d后，環(huán)孢素血藥濃度降至200ng•mL－1，重新進(jìn)入正常濃度范圍。并且該藥物調(diào)整、血藥濃度波動過程被記錄在手冊中作為今后用藥參考。

1．2地高辛

根據(jù)此類患者的病情特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了地高辛血藥濃度監(jiān)測申請表、地高辛血藥濃度分析報(bào)告，便于臨床藥師采集所有影響地高辛使用的患者信息，在分析報(bào)告中幫助醫(yī)生判斷地高辛中毒或劑量不足，并給出用藥建議。1．2．1申請表內(nèi)容患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量等基本信息；現(xiàn)病史、診斷、并發(fā)癥、心電圖改變、送檢目的（懷疑中毒、療效不佳等）、合并用藥及用法用量（包括可增加藥物濃度的藥物如胺碘酮等，可降低藥物濃度的藥物如對氨水楊酸等）、所有易導(dǎo)致地高辛中毒的危險(xiǎn)因素（高齡、女性、低體質(zhì)量、肝腎功能減退等），另外包括服用地高辛起始時間、劑量、采血時間、申請人等。1．2．2分析報(bào)告包括五部分內(nèi)容患者基本信息、地高辛正常值范圍、檢測結(jié)果、臨床藥師分析報(bào)告、臨床藥師用藥建議；其中，臨床藥師分析報(bào)告包括4個方面內(nèi)容：（1）判斷血藥濃度是否在正常值范圍；（2）分析患者存在哪些疑似洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)；（3）分析該患者存在的致洋地黃中毒的危險(xiǎn)因素；（4）分析該患者合并用藥的影響；（5）給出綜合分析判斷結(jié)論。臨床藥師用藥建議部分包括：對停藥、維持還是增加用藥的建議；對用藥具體劑量的建議；對用藥監(jiān)護(hù)的建議（包括臨床觀察指標(biāo)、復(fù)查血藥濃度建議等）。1．2．3臨床實(shí)例49歲女性患者，因活動后氣促乏力14年，浮腫少尿2d入院，診斷為風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病、性功能Ⅳ級、房顫，同時合并有慢性腎功能不全、下肢深靜脈血栓形成，長期服用地高辛0．125mg•d－1。心電圖示新發(fā)室早二聯(lián)律，ST－T段改變，用藥后合并有乏力、食欲減退，查地高辛濃度1．86ng•mL－1。臨床藥師分析報(bào)告認(rèn)為：（1）地高辛濃度為正常高值；（2）有新發(fā)室早二聯(lián)律，ST－T段改變，用藥后合并有乏力、食欲減退等癥狀符合洋地黃中毒的臨床表現(xiàn)；（3）患者尚存在：女性、低體質(zhì)量、腎功能不全等中毒危險(xiǎn)因素；（4）因上述臨床表現(xiàn)均為服藥后新發(fā)癥狀，且無其他疾病可以解釋以上新發(fā)癥狀，同時患者存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，故提示為洋地黃中毒可能。建議暫停地高辛，繼續(xù)觀察臨床表現(xiàn)，3d后復(fù)查血藥濃度，根據(jù)檢測結(jié)果重新評估地高辛使用劑量。3d后，患者地高辛濃度為0．8ng•mL－1，以上洋地黃中毒癥狀均有改善。

1．3甲氨蝶呤

在我院主要對小兒血液病患者化療后在不同時間點(diǎn)進(jìn)行甲氨蝶呤濃度檢測，以幫助醫(yī)生計(jì)算每間隔6h使用四氫葉酸鈣解毒的劑量，雖然針對該藥的分析報(bào)告相對簡單，但因?yàn)槎鄶?shù)患者需要每6h檢測一次濃度，因此及時將結(jié)果反饋給醫(yī)生是十分重要的，藥師可使用電話和醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)及時回報(bào)結(jié)果，并為血液專科醫(yī)生提供諸如“柏林－法蘭克福－明斯特協(xié)作組86方案”等治療監(jiān)測方案作為參考［2］。

2藥物基因組學(xué)指導(dǎo)個體化用藥

藥物基因組學(xué)從基因水平給出了遺傳因素（基因變異）與藥物效應(yīng)之間的關(guān)系。目前，患者對許多藥物的反應(yīng)性（包括藥效反應(yīng)與藥物不良反應(yīng)）與其基因亞型之間關(guān)系已被揭示，這種關(guān)系能輔助臨床人員通過預(yù)先檢測患者基因類型，幫助醫(yī)生為患者選擇療效最佳、劑量最佳的藥物，即通過對患者的藥物相關(guān)基因檢測，開出“基因合適”的藥方，即“基因處方”。這種最恰當(dāng)?shù)乃幏?，可使患者獲得最佳的治療效果，從而達(dá)到真正“用藥個體化”的目的［3］。目前，我院臨床藥學(xué)室運(yùn)用基因測序技術(shù)和藥物基因組學(xué)知識，面向臨床十幾個科室針對血栓栓塞、癲癇、高血壓、高血脂、腫瘤等多種疾病的藥物治療為臨床開展個體化用藥提供服務(wù)，彌補(bǔ)了只根據(jù)血藥濃度進(jìn)行個體化給藥的不足，為以前無法解釋的藥效學(xué)現(xiàn)象找到了答案，為臨床個體化給藥開辟了一個新的途徑。目前已檢測開展的項(xiàng)目分為抗腫瘤藥物組和非抗腫瘤藥物組。

2．1非抗腫瘤藥物基因檢測項(xiàng)目2．1．1基因檢測項(xiàng)目列表見表1。2．1．2臨床實(shí)例2位因房顫需初次使用華法林抗凝的男性患者，年齡均為62歲，身高、體質(zhì)量相似，但對影響華法林初始劑量的相關(guān)基因VKORC1和CYP2C9進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)張某VKORC1－1639GG型、CYP2C9＊1／＊1，王某VKORC1－1639AG型、CYP2C9＊1／＊3型。國際華法林藥物基因組協(xié)會（IWPC）依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［4］，在其網(wǎng)站上公布了計(jì)算華法林劑量的藥理學(xué)公式（www．warfarindosing．org），依照公式，計(jì)算張某的初始劑量為5．7mg•d－1，王某的初始劑量為3．8mg•d－1，兩人劑量差別顯著，醫(yī)生根據(jù)建議劑量用藥，兩人均很快實(shí)現(xiàn)了抗凝國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2～3的控制目標(biāo)。

2．2抗腫瘤藥物基因檢測項(xiàng)目

2．2．1基因檢測項(xiàng)目列表見表2。2．2．2臨床實(shí)例某48歲男性患者，因患非小細(xì)胞肺癌擬選擇抗腫瘤靶向藥物。根據(jù)文獻(xiàn)［5］報(bào)道，EGFR突變可預(yù)測吉非替尼一線用藥療效；KRAS基因突變與西妥昔單抗療效相關(guān)，西妥昔單抗僅可在野生型個體中改善總體生存率［6］；BRAF基因突變與西妥昔單抗療效相關(guān)，野生型個體較突變型個體顯著改善總體生存率［7］?；驕y序?qū)嶒?yàn)室對其BRAF、EGFR、K－ras基因多態(tài)性分別作了檢測，結(jié)果該患者EGFR基因均未突變，BRAF、K－ras基因均為野生型，說明該患者使用西妥昔單抗療效好，使用吉非替尼療效欠佳，臨床藥師推薦選用西妥昔單抗，而不是選用吉非替尼作為首選靶向治療藥物。

3討論

目前在國內(nèi)，許多大型醫(yī)院都具備治療藥物濃度監(jiān)測儀器及藥物基因組實(shí)驗(yàn)室，我院臨床藥師在開展臨床藥學(xué)服務(wù)的工作中，很好地借助臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室的儀器檢測平臺，從血藥濃度監(jiān)測及藥物基因組分析報(bào)告等工作入手，結(jié)合臨床需要，幫助醫(yī)生制定個體化給藥方案，在藥物選擇、藥物劑量調(diào)整，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等方面進(jìn)行了實(shí)踐性探索，保障了臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，為臨床提供了特色化的藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)了臨床藥師的工作價值。

作者：韓勇陳東生張玉工作單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院